2017 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2018 för Vårdgivare Marieberg Mårten Hedberg

Transkript

1 2017 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2018 för Vårdgivare Marieberg Mårten Hedberg Mårten Hedberg Reviderad

2 Innehållsförteckning Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Struktur för uppföljning/utvärdering Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Uppföljning genom egenkontroll Samverkan för att förebygga vårdskador Riskanalys Informationssäkerhet Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Hantering av klagomål och synpunkter Sammanställning och analys Samverkan med patienter och närstående Resultat Övergripande mål och strategier för kommande år Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 Patientsäkerhetsberättelsen ska beskriva verksamhetens patientsäkerhetsarbete under föregående kalenderår, vilka åtgärder som vidtagits för att öka patientsäkerheten och vilka resultat som uppnåtts. 2

3 Sammanfattning Vardaga bedriver vård och omsorg i särskilt boende samt daglig verksamhet. De personer som bor och vistas på verksamheterna har biståndsbeslut enligt Socialtjänstlagen (SoL) och den övervägande delen av insatser är enligt SoL Där Vardaga har ansvar att bedriva hälso- och sjukvård ska årligen en patientsäkerhetsberättelse upprättas. De personer som bor och vistas på verksamheterna har biståndsbeslut enligt Socialtjänstlagen (SoL) och den övervägande delen av insatser är enligt SoL. Där Vardaga har ansvar att bedriva hälso- och sjukvård ska årligen en patientsäkerhetsberättelse upprättas. Alla patienter har genom ankomstsamtal vid inflytt samt löpande under vistelsen möjlighet att påverka sin vardag. Alla patienter har en omvårdnadsansvarig sjuksköterska som har det yttersta ansvaret för patienten och dess säkerhet. Alla närstående informeras och inbjuds delta i processen. Sjuksköterska gör en riskbedömning kring varje patient inom de första 24 timmarna. Enheten registrerar i Senior Alert samt i palliativa registret. Varje år genomförs två stycken omfattande egenkontroller på enheten där medarbetarna är involverade. Vi har ett kvalitetssystem för att säkerställa avvikelsehanteringen och förenkla uppföljningsprocessen. Synpunkter och klagomål har hanterats genom detta kvalitetssystem. Lokala rutiner och processbeskrivningar upprättats fortlöpande och förankras hos medarbetarna, dels genom våra rådsfunktioner och dels vid ledningsgrupp, arbetsplatsträffar, avdelningsmöten och planeringsdagar. Detta resulterar i sin tur till snabba åtgärdstider. Anhörigråd hålls regelbundet för att informera anhöriga om hur arbetet fortskrider. Patientsäkerhetsarbetet är ständigt pågående och kommer fortsätta utvecklas under 2018 för att våra patienter ska få en god, trygg och säker vård. 3

4 Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Qualimax är företagets ledningssystem för kvalitet, miljö och arbetsmiljö. Företagets ledning fastställer kvalitets- miljö och arbetsmiljöpolicy, övergripande mål, beskriver roller och ansvar, säkrar resurser och kompetens samt följer upp och utvärderar målen. Företaget ger direktiv och säkerställer så att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt, med mål, organisation, rutiner, metoder och vård- och omsorgsprocesser som säkerställer kvaliteten. En trygg och säker hälso- och sjukvård erhålls genom ett systematiskt kvalitetsarbete i hälso- och sjukvården. Vardaga har satt upp mål och strategier som ett led i arbetet: Arbeta med att alla har kunskap om rapporteringsskyldigheten kring händelser, vårdskada Arbeta för att alla boende ska ha en korrekt omvårdnadsdokumentation Säkerställ att alla boende har en risk- och preventionsbedömning när de flyttar in, över tid och minst var 6e månad. Alla boende där man finner en risk ska ha en hälsoplan upprättad med mål och åtgärder och den ska kontinuerligt följas upp och revideras Alla boende som samtycker, ska registreras i kvalitetsregister som Senior Alert och BPSD (vid demens) Säkerställ att alla boende får en bra sista tid i livet och att alla som avlider på boendet, registreras i Palliativa registret. Säkerställa och effektivisera samverkan i vårdprocessen för den boende genom tydlig mötesstruktur och bra teamarbete mellan alla yrkeskategorier. Vardagas teammöten. Säkerställ att de boende som är i behov av inkontinensskydd har ett korrekt individuellt utprovat och ordinerat skydd av en sjuksköterska med förskrivning Arbeta aktivt och konsekvent med personlig kompetensutveckling av alla medarbetare och frigöra den samlade kompetensen hos befintlig person Arbeta för en säker läkemedels- och delegeringsprocess Följa basal hygien i vård och omsorg Mål och strategier för 2018 Verksamheten skall fortsätta utveckla dokumentationen enligt ICF och KVÅ. Palliativa ombuden fortsätter sitt arbete med den palliativa vården och hur förbättringsarbetet skall fortgå med fokus på resultat av Svenska palliativregistrets kvalitetsindikatorer. Enheten registrerar regelbundet i Palliativa registret för att utveckla arbetet med den palliativa vården på enheten. Läkaren har regelbundet brytpunktsamtal med anhöriga. All personal har fått utbildning i företagets avvikelsesystem Qualimax. Representanter har utsetts i varje yrkeskategori som träffas en gång i månaden för snabb uppföljning och bearbetning av inträffade avvikelser på enheten. Gruppchef i verksamheten har fått individuell tid för att kunna hantera uppföljningsprocessen i avvikelsesystemet. 4

5 Omvårdnadspersonalen och HSL-personalen har informerats om vikten att kontinuerligt uppdatera dokumentationen så att den anpassas till den boendes aktuella status. Enheten samarbetar läkarorganisation Örbydoktorn. Vardagas MAS har regelbundet samverkansträffar med Örbydoktorn för att säkerställa att läkarsamverkan sker på ett optimalt sätt på enheten. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Ansvarsfördelning för att säkerställa patientsäkerhetsarbetet VD har ett övergripande ansvar för styrning av företaget samt att kommunicera kvalitetspolicy och mål. Affärsområdeschefen ansvarar för att följa upp varje regions kvalitetsarbete månadsvis. Regionchefen har ansvaret i regionen att kommunicera krav och rutiner samt att följa upp kvaliteten i varje enskild verksamhet och säkra verksamhetschefens kompetens. Verksamhetschefen (4 kap. 2 hälso-och sjukvårdslagen (2017:30) samt hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80) ansvarar för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet, god kvalitet och effektivitet. Verksamhetschefen har det löpande ansvaret för att verksamheten uppfyller ställda krav utifrån god och säker vård. Verksamhetschefen ansvarar för att legitimerad personal har rätt kompetens. Legitimerad personal följer kontinuerligt upp sitt dagliga arbete. Legitimerad personal ansvarar för att utföra risk- och preventionsbedömningar för respektive patient. De ansvarar också för att insatser av hälso- och sjukvård utförs och måluppfyllelse fortlöpande utvärderas. Vårdgivaren (juridiskt bolag) är ansvarig för rapportering och utredning av vårdskada. På kvalitetsavdelningen har vårdgivaren utsedda personer som har uppdraget att upprätta och utvärderar riktlinjer för hälso- och sjukvården, inneha anmälningsansvar och ansvarar utifrån patientsäkerhetsförordningen (2010:1369) 7 kap. 3, patientsäkerhetslagen (2010:659) 3kap 3, 5, 6,7, i förekommande fall. Vårdgivaren har uppdaterat styrdokument utifrån nya författningar kring utredning och anmälan av vårdskada. HSLF-FS 2017:40 och 41 Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Alla medarbetare har kunskap om hur Vardagas rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta till verksamhetschef som i sin tur tar ställning om information till överordnad chef och uppdragsgivaren. Vid risk för vårdskada utreder vårdgivare och lämnar vidare till anmälningsansvarig. Kvalitetsrådet är verksamhetschefens forum där man systematiskt arbetar med ett ständigt förbättringsarbete och identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom verksamheten. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och förbättringsförslag. 5

6 Erfarenheterna av det inträffande återförs till medarbetare, patient, närstående eller andra intressenter. Kvalitetsrådet beslutar om kvalitetshöjande åtgärder. För att undvika vårdskador, arbetar verksamheten aktivt med riskanalyser och handlingsplaner. Varje månad följs kvalite och patientsäkerhet i varje led i företaget och underlag för detta är tillgängliga kvalitetsdata. Verksamhetens arbete för struktur för uppföljning och utvärdering På Marieberg har verksamheten kvalitetsråd en gång i månaden, där representanter för samtliga yrkeskategorier finns representerade. Kvalitetsrådet leds av verksamhetschefen som även loggför mötena i Qualimax. Avvikelser skrivs av all omvårdnadspersonal och graderas 1-4 där graden av vårdskada registreras. Nivå 3-4 är av allvarlig art. Avvikelserna följs upp regelbundet av gruppchefer och verksamhetschefen på enheten. Uppföljningen av avvikelserna dokumenteras i Qualimax alla avvikelser har en egen logg. En del avvikelser, sådana som är av en allvarligare karaktär eller sådant som man kan se ha förekommit vid flera tillfällen, förs vidare för uppföljning på kvalitetsråden. Representanterna på kvalitetsrådet återkopplar sedan till personalen på den egna avdelningen. All personal har möjlighet att läsa uppföljning av de avvikelserna som de själva har skrivit i Qualimax. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Vårdgivarens oberoende kvalitetsavdelning har under året reviderat och implementerat nya riktlinjer, rutiner, blanketter och checklistor angående patientsäkerhet. Dessutom har systematisk uppföljning av avvikelser genomförts och återkopplats till ansvariga för uppföljning av vidtagna åtgärder. Under året har patientsäkerhetsarbetet bedrivits genom ett aktivt arbete med att rapportera händelser och systematiskt följa upp dessa i ledningssystemet. Verksamheterna registrerar i kvalitetsregister där samtycke finns och i Palliativa registret. Samtliga verksamheter ska delta i PPM-studier. Riskbedömningar för trycksår, fall, nutrition, munhälsa och inkontinens görs i Senior Alert. Marieberg har under 2017 deltagit i PPM-studier gällande trycksår. Enheten registrerar i Senior Alert och palliativa registret. 6

7 Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Egenkontrollen ska göras med den frekvens och i den omfattning som krävs för att vårdgivaren ska kunna säkerställa verksamhetens kvalitet. Egenkontroll har genomförts två gånger under det gångna året, maj och november. Egenkontrollen består av ett stort antal frågor som besvaras av verksamhetschefen tillsammans med legitimerade medarbetare. Frågorna besvaras i Q-maxit, IT-stödet för ledningssystemet Qualimax. Syftet med egenkontrollen är att identifiera områden för förbättringsarbete i verksamheten. Utifrån egenkontrollen dokumenteras allt förbättringsarbete löpande i Förbättringsloggen i Q-maxit. Egenkontrollen utgör bland annat ett underlag för MAS/kvalitetsutvecklaren inför tillsyn. Tillsyn genomförs årligen av MAS utifrån hälso- och sjukvården. Tillsynen är en kontroll av efterlevnaden av riktlinjer, rutiner och en uppföljning av vidtagna åtgärder utifrån identifierade risker och händelser. På Marieberg har uppföljning av resultatet från egenkontrollen genomförts i olika forum så som APT, planeringsdag och kvalitetsråd. Verksamhetschefen har under 2017 haft kvalitetssamtal med all personal med frågor som fokuserar på kvalitetsförbättring för våra kunder. Resultatet från dessa samtal registreras i förbättringsloggen för vidare arbete. Detta har fallit väl ut, eftersom kvaliteten ständigt förbättras med hjälp av medarbetarnas förslag. Externa tillsynser har gjorts av Kungsholmens sdf (Stockholm stad), Ingen tillsyn har krävt åtgärder. Loggkontroll utförs varje månad samt vid både extern och intern tillsyn, för att säkerställa dokumentation. Inga ärenden har funnits hos patientnämnden under Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Läkarsamverkan och samverkansöverenskommelse Enligt gällande regelverk finns samverkansöverenskommelse upprättad med berörd läkarorganisation. Överenskommelsen reglerar insatsernas omfattning och innehåll bland annat avseende tillgänglighet, uppföljning av behandlingsinsatser, läkemedelsanvändning, medicinsk vårdplanering samt utbildningsinsatser till medarbetarna. Överenskommelse om läkarsamverkan ger förutsättning för tydlighet och ömsesidig förståelse. På Marieberg finns ett samverkansavtal mellan Örbydoktorn som är patientansvariga på enheten. Det ingår i Örbydoktorns uppdrag att tillgodose läkarinsatser för samtliga boende. 7

8 Sjuksköterskorna på Marieberg har eget medicinskt ansvar vilket innebär att de i varje situation ska kunna bedöma och avgöra när läkare behöver rådfrågas eller tillkallas. Läkaren ska vidta de åtgärder som patientens tillstånd kräver och hon bestämmer med patientens medgivande vilka vård- och behandlingsinsatser som ska ske. Det ligger sedan på Mariebergs hälso- och sjukvårdspersonal att utifrån sitt medicinska ansvar följa de ordinationer som läkaren meddelat för att ge den boende en god och säker vård. Läkaren har fasta besökstider varje vecka där hon tillsammans med ansvarig sjuksköterska går igenom kundens hälsotillstånd utifrån individuella behov samt besöker kunder som har behov av detta. Sjuksköterska ansvara för att förbereda besöket. Ansvarig läkare för verksamheten finns tillgänglig dagtid och ska i första hand kontaktas vid akuta problem. Övrig tid kontaktas jourhavande läkare från Örbydoktorn. Samverkan mellan yrkesgrupper runt patienten Legitimerade medarbetare har tillsammans med omsorgsmedarbetare kontinuerliga uppföljningar utifrån patientens pågående hälso- och sjukvårdsinsatser, aktuella instruktioner och ordinationer. Genom dokumentationssystemet används en rapportfunktion mellan hälso- och sjukvårdspersonal och omsorgspersonal, där samtliga yrkesgrupper håller sig informerade om förändringar och åtgärder kring kunderna. Varje avdelning har dessutom regelbundna teammöten varje vecka där alla yrkeskategorier deltar för att forma vården utifrån varje boendes individuella behov och önskemål. Vid statusförändringar görs också uppföljningar och vårdplaneringar där berörda yrkesgrupper deltar. Klicka här för att beskriva mellan yrkesgrupper t ex. teammöten. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 På Marieberg förs ett aktivt arbete för att på ett tidigt stadium uppmärksamma risker och brister som skulle kunna leda till vårdskador. Alla yrkesgrupper arbetar aktivt med förbättringsområden enligt vårt kvalitetssystem, samtliga avvikelser får uppföljning och leder till förbättringsarbete på enheten. Hälso- och sjukvårdspersonal uppdaterar kontinuerligt rutiner utifrån detta arbete. Det sker också ett systematiskt arbete med riskanalyser, konsekvensbedömningar och handlingsplaner vid risk för vårdskada. Under 2017 har ett kontinuerligt arbete kring arbetsmiljö pågått. Riskanalys för medarbetare har gjorts kring varje kund uppdateras vid förändringar och lokala handlingsplaner har utarbetats och arbetats kring. Vidare har hälso- och sjukvårdspersonalen börjat göra en riskbedömning boende redan samma dag som boende flyttar in mot tidigare 14 dagar. 8

9 Informationssäkerhet HSLF-FS 2016:40, 7 kap. 1 Vårdgivaren har en IT- policy och en informationssäkerhetspolicy som beskriver de regler och rutiner kring information som gäller för alla medarbetare i Ambea/Vardaga. Ambea/Vardaga a r ett företag med erfarenhet av att hantera personuppgifter i olika typer av system. Personuppgiftsansvarig ansvarar fo r att Personuppgiftslagens (PuL) besta mmelser efterlevs. Samtycke inha mtas vid registerha llning och driftsleveranto ren, Enfo, sa kersta ller att informationen a r sa krad och ej kan missbrukas. Allting är anpassat i enlighet med GDPR. Logganalyser genomförs av IT- avdelningen minst en ga ng per a r utifra n syfte att gallra. Intern revision leds av dataskyddsombudet och vid misstanke om intra ng genomfo rs logganalyser/spa rning. Ambea/Vardaga arbetar aktivt fo r att minimera risk fo r informationssäkerheten. Vardaga har styrande dokument för informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården. Genom att följa styrdokument för egenkontroll och loggkontroll av hälso- och sjukvårdsdokumentation säkrar verksamheten informationen. På Marieberg genomför vi loggkontroll av dokumentationssystemet på vårdtagare och på legitimerad personal. Avvikelser/synpunkter/förbättringsförslag från olika revisioner, tillsyner, egenkontroller och uppföljningar dokumenteras i förbättringsloggen och följs upp i våra olika mötesforum. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 2011:9 5 kap. 4 Rapportering av händelser/ Avvikelser Vårdgivaren har i sitt ledningssystem processer och riktlinjer för rapporteringsskyldighet. På Marieberg har alla medarbetare kunskap om Vardagas styrdokument för rapportering av avvikelser och är skyldiga att rapportera i direkt åtgärd av en händelse. Alla är medvetna om vikten av att aktivt arbeta med att identifiera och synliggöra risker, för att i sin tur kunna förhindra att avvikelser sker. Verksamhetschefen och gruppcheferna får mail när en ny avvikelse registrerats. Handlar avvikelsen om fall hamnar den automatiskt hos arbetsterapeut och sjukgymnast. Sjuksköterskorna får avvikelser som rör läkemedel. Detta för att behandlingstiden skall vara snabb och effektiv. Vid allvarligare tillbud får verksamhetschefen avvikelsen. Allvarligare avvikelser går även automatiskt till överordnande chef samt företagets MAS/kvalitetsutvecklare. Uppdragsgivaren informeras också vid allvarligare tillbud. Avvikelser följs upp genom kvalitetsrådet som sedan fördelar ut dem till aktuellt verksamhetsråd/mötesforum. Varje avvikelse avslutas av verksamhetschefen. Vid datorstopp finns blanketter på varje avdelning för registrering av avvikelser 9

10 Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Vårdgivaren har i sitt ledningssystem processer och riktlinjer för synpunkter och klagomål. Alla medarbetare har kunskap om Vardagas hantering av synpunkter och klagomål och alla är ansvariga för att rapportera och direkt åtgärda ett klagomål. Synpunkter, klagomål och förbättringsförslag är ett led i det ständiga kvalitetsarbetet. Återkoppling om åtgärd ska alltid ske snarast, utan fördröjning till berörd part. Verksamhetschefen och legitimerade medarbetare informeras snarast. Om klagomålet bedöms som allvarligt rapporteras detta direkt till överordnad chef, MAS/kvalitetsutvecklaren och uppdragsgivaren informeras omedelbart. Vid synpunkter och klagomål på Marieberg informeras alltid verksamhetschef. VC eller gruppchef tar genast en kontakt med den person som framfört klagomålet och kommer överens om hur frågan ska hanteras. Vid behov informeras även uppdragsgivaren och MAS/Kvalitetsutvecklaren. Utifrån hur man tillsammans kommer överens om att hantera frågan följs ärendet sedan upp med den person som framfört synpunkten. Synpunkter och klagomål leder alltid till förbättringsåtgärder enligt vårt kvalitetssystem. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 På Marieberg använder vi vårt kvalitetssystem för att sammanställa, utvärdera och förbättra de avvikelser som inkommer. Varje månad sammanställs statistik över antalet avvikelser. Detta ger en bra översikt över vad som måste förbättras och utvecklas på enheten. Inför varje arbetsplatsträff granskas statistiken på kvalitetsråd och problemområden diskuteras och lyfts på arbetsplatsträff. På Marieberg arbetar vi aktivt och löpande med förbättringsarbete. Under 2017 har vi inte haft några ärenden från IVO. 10

11 Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Samverkan med patient och närstående Verksamheten arbetar med boende- och närståenderåd. Närståenderådet leds av verksamhetschefen och rådet träffas minst två gånger per år. Dessutom sker kontinuerligt närståendeträffar. Vardaga har en kundombudsman. Kundombudsmannen tar emot synpunkter och klagomål från patienter och närstående och är oberoende. På Marieberg hålls boenderåd var tredje månad efter de boendes önskemål. Där boende kan komma med förbättringsförslag på exempelvis aktiviteter och boendemiljö. På Marieberg bjuds närstående att vara så delaktiga i verksamheten som de själva och den boende vill. I samband med inflyttning går vi igenom med den boende och dennes närstående vilka förväntningar och tankar som finns. Det görs också en plan för hur delaktighet och information mellan parterna ska hanteras och hur kontakterna ska följas upp. Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Antal avvikelser gällande hälso- och sjukvård tagna från Q-maxit. 11

12 Resultat 2017 Område: Mål: Ge en säker och högkvalitativ hälsooch sjukvård som uppfyller de krav och mål enligt HSL Strukturmått: Dessa förutsättningar behövs för att vi ska nå vår målsättning Processmått: Processer och aktiviteter vi utfört för att nå vår målsättning Resultatmått: Andel (%) av rappoerterade avvikelser som medfört vårdskada som tex fraktur, smitta, sår. Måluppfyllelse: Resultat kopplat till målet Fall Att alla patienter ska ha en dokumenterad fallriskbedömning. På nyinflyttade boende ska bedömningen vara gjord inom tre dygn. Rutiner och riktlinjer för fallprevention Avvikelsehantering Kompetens hos hälsooch sjukvårdspersonal Ett konstruktivt kvalitetsarbete för att förebygga fall och fallskador Vi går igenom alla fall och prevention på teammöte samt kvalitetsråd Vid behov installeras rörelselarm efter samtycke av boende Sjuksköterskan gör riskbedömning fall direkt vid inskrivning Tät tillsyn av boende?????????????? % av fallen har lett till sårskada,???? frakturer har uppkommit på verksamheten under Fortsätta arbetet med att minska användandet av läkemedel som kan kopplas till fall. Basal hygien i vård och omsorg Att följa basal hygien i vård och omsorg enligt författningen, gällande meddelandeblad och styrdokument Rutiner och riktlinjer för basal hygien i vård och omsorg Kompetens hos all personal Handledning/utbild ning Självskattning av följsamheten Ansvarig sjuksköterska och hygienombud genomför självskattningar för att följa upp efterlevnaden av basala hygienrutiner Vi vågar säga till om någon inte följer rutinerna kring hygienen. Medarbetarna gör 1 gång/år hygienutbildning Ingen smitta på grund av bristande hygien i vård- och omsorg har skett under 2017.??????????? Alla medarbetare ska ha en aktuell utbildning i basala hygienrutiner oavsett anställningsform Rapporteringsskyldighet Att alla medarbetare känner till och kan rapportera händelser enligt rutiner och riktlinjer Rutiner och riktlinjer för hantering av händelser. Vi följer verksamhetsåret och informerar därmed regelbundet om rapporteringsskyldighet samt Lex Sara och Lex Maria Inga händelser som krävde rapportering har inträffat under året Kontinuerligt arbete med att informera om att rapportering är en del i ett kvalitetsarbete. 12

13 Läkemedelshantering och delegeringsprocessen Att alla medarbetare: kan överlämna läkemedel på ett säkert sätt En säker läkemedelshanter ing Korrekt delegeringsförfarande av leg personal Ett konstruktivt kvalitetsarbete kring läkemedelshanteringen Omvårdnadsansvarig sjuksköterska gör regelbundet uppföljningar på delegeringar hos medarbetarna och säkerställer kompetensen via prov. OAS är delaktig i kvalitetsrådet där vi löpande utvärderar läkemedelshanteringen och delegeringar. Apoteket granskar årligen vår läkemedelshantering Cirka?% av händelser som är inrapporterade 2017 handlar om läkemedelshantering såsom utebliven dos, utebliven signering etc. Ett ytterligare utvecklingsområde där fler medarbetare behöver förstå vikten av att en läkemedelsavvikels e är ett led i ett kvalitetssäkringsar bete. Trycksår Inga nya trycksår uppkomna i verksamheten Rutiner och riktlinjer för riskoch preventionsbedömn ing Utbildning i sårvård Samverkan vid teammöte Vi gör punktprevalensmätningar två gånger per år. OAS dokumenterar i Senior Alert. Sjuksköterskan ansvarar för att göra en riskbedömning i samband med inskrivning och sätter därmed omgående in åtgärder där det behövs, t.ex. tryckutjämnande madrass. Ett trycksår har uppkommit på Marieberg under 2017, detta i vård i livets slut trots att förebyggande insatser fanns. För närvarande finns inga trycksår på Marieberg. Att inga trycksår uppstår under Medarbetarna dokumenterar riskerna och följer upp åtgärderna löpande på teammöte. Dokumentation En tillräcklig, väsentlig och korrekt dokumentation Rutiner och riktlinjer för hur man dokumenterar Handledning/utbildning Egenkontroll två ggr/år Sjuksköterskan följer företagets styrdokument och uppdaterar därmed riskanalyserna, status samt vårdplaner 2 gånger/år eller vid förändring. Under 2017 har vi jobbat mycket med dokumentation och vid tillsyn har inga åtgärder efterfrågats gällande dokumentationen. Fortsatta mål att säkerställa dokumentationen under Loggkontroller 13

14 Vård i livets slut En ökad kompetens gällande vård i livets slut för att säkra den boendes sista tid. Dokumentera i en omvårdnadsplan/ NVP/LCP Rutiner och riktlinjer för vård i livets slut Utbildning för leg. Personal och palliativa ombud Använd palliativa registret Lokal rutin kring vård i livets slut finns. Palliativa ombuden har genomgått kompetensutveckling i palliativ vård som anordnats av Stockholm stad. Sjuksköterskan följer de styrdokument som gäller kring vård i livets slut. Vi registrerar i palliativa registret. Statistiken används som underlag i förbättringsarbete. Under 2017 visar statistik alla fått adekvata insatta läkemedel vid vård i livets slut. Sjuksköterskorna skall tillsammans med läkaren sträva efter att 100% skattningar registreras i svenska palliativregistret Vi erbjuder brytpunktssamtal samt efterlevandesamtal. 14

15 Boende äter med god aptit på Marieberg. Vi har börjat med mat som hemma som innebär att vi bereder stor del av maten i våra egna kök. MNA (kost/ nutrition/vikt) Alla patienter ska ha en dokumenterad MNA bedömning Nyinflyttade patienter skall bedömas inom tre dygn Rutiner och riktlinjer för risk- och preventionsbedömning Kompetens hos hälsooch sjukvårds- och övrig personal. Handledning/utbildning i klinisk nutrition Information och material finns för sjuksköterskorna som har ansvar för att utbilda och stötta omvårdnadspersonalen. MNA genomförs två gånger per år och vid behov. Vikt tas enligt rutin var tredje månad eller vid behov. Antal rapporterade avvikelser? Boende äter med god aptit på Marieberg. Vi har börjat med mat som hemma som innebär att vi bereder stor del av maten i våra egna kök. Fortsätta följa de riktlinjer som finns inom nutrition samt arbeta aktivt för att förebygga undernäring. Logopedbedömning genomförs vid behov. Munhälsa Alla boende ska erbjudas en god munvård Följa rutiner och riktlinjer för risk- och preventionsbedömning Dokumentera i Senior Alert ROAG Handledning och utbildning i munvård Flexident utbildar alla medarbetar i munhälsa. ROAG utförs och registreras i Senior alert på alla brukare. Inga avvikelser skrivna under 2017 på munhälsa. Flexident kommer regelbundet och gör munhälsobedömnin gar. Utföra riskbedömningar enligt ROAG och därefter göra en strukturerad utredning, åtgärder, uppföljning och analys. Inkontinens Alla boende som är i behov av inkontinensskydd har ett korrekt utprovat och ordinerat skydd av sjuksköterska med förskrivningsrätt Följa styrdokument och riktlinje Sjuksköterska med förskrivningsrätt träffar regelbundet kontinensombuden. Omvårdnadsansvarig sjuksköterska gör utredning och individuella ordination av inkontinenshjälpmedel i onemed guide. Vi arbetar löpande med kvalitetssäkring och har inga avvikelser skrivna kring inkontinens Alla boende ska ha ett individuellt utprovat inkontinenshjälpmedel. Kontinensombuden på varje avdelning ansvarar för beställning. 15

16 Samtycke till att registreras i kvalitetsregister Alla boende som samtycker, ska registreras i kvalitetsregister Följa styrdokument och riktlinje Samtycke inhämtas i samband med att boende flyttar in på Marieberg och dokumenteras i Safedoc. 100% inhämtade samtycken. Fortsatt 100% inhämtade samtycke. Samarbete och intern kommunikation Ett ökat samarbete och en säkerställd intern informationsöverföring Rutiner och riktlinjer för arbetssätt och informationsöverföring Teammöten för att skapa forum för information delning och samarbete Vi har teammöte varje tisdag samt en läsrapport som inleder varje pass. Vi har en tydlig rutin vi följer och vi gör regelbundna loggkontroller att det efterlevs. Arbete sker efter gällande rutin Arbeta för att vi arbetar enligt rutin och att kommunikationen fungerar väl även 2017 Patientsäkerhetsplan 2018 för verksamheten Företagets systematiska kvalitetsarbete består under året av flera aktiviteter där varje verksamhet som bedriver hälso- och sjukvård följer dem. Vardagas verksamheter ska under 2018 aktivt arbeta med patientsäkerhet, med utgångspunkt i: Vårgivarens områden för ökad patientsäkerhet Risk och preventionsbedömningar alla boende ska ha en risk och preventionsbedömning gjord i samband med inflytt och över tid (minst var 6e månad) Konstruktivt kvalitetsarbete utifrån riskbedömning per boende Verksamhetens mål för 2018 och metod för att uppnå målen Målet för 2018 är att 100% av alla brukare skall ha en risk- och preventionsbedömning. Omvårdnadsansvarig sjuksköterska och kontaktman gör bedömningen vid inflytt och uppföljning var sjätte månad eller vid behov. Målet är att 100% skall få en individanpassad riskprofil utifrån risk- preventionsbedömningen. På våra teammöten går vi varje vecka igenom helheten kring varje boende. Kontaktpersonen och 16

17 Fallförebyggande arbete Basala hygienrutiner All personal ska följa basal hygien i vård och omsorg Dokumentation Alla boende ska ha en korrekt omvårdnadsdokumentation (utifrån ICF där det finns i systemet) Läkemedel- och delegeringsprocessen Det ska vara en säker läkemedels- och delegeringsprocess omvårdnadsansvarig sjuksköterska ansvarar för att riskbedömningarna är aktuella. Avvikelser från dessa tas upp på kvalitetsråden och vi jobbar aktivt med kvalitet på våra kvalitetsråd och ledningsmöten. Målet är att alla boende ska få en riskbedömning för fall minst en gång var 6e månad, de med en identifierad risk ska ha en hälsoplan med planerade åtgärder för att minimera fallrisken. På team-möten lyfter paramedicin aktuella fall. Vi kommer att fortsätta att göra egenkontroller under Hygienmöten kommer hållas där vikten av följsamheten till våra basala hygienrutiner belyses. Alla medarbetare gör webbaserad utbildning i basala hygienrutiner. Under 2017 var hygiensjuksköterska i verksamheten och förelästa om att arbeta efter hygienrutiner utifrån resistent infektionssjukdom som då en boende hade på boendet. Under 2018 planeras hygienombud att utbildas. Målet är att 100% av alla brukare skall ha en korrekt omvårdnadsdokumentation. Dokumentationsansvarig sjuksköterska finns som ansvarar för fortbildning och kvalitet. Då vi har en hög andel avvikelser kring läkemedelshantering kommer vi att satsa på att implementera våra nya rutiner på avdelningen kring vem som ansvarar för delegeringen respektive pass. Sjuksköterska ansvarar för att följa upp Minska läkemedelsavvikelser Rapportering av händelser Vårdskada Vård i livets slut Alla som avlider i våra verksamheter ska ha den optimala sista tiden. Arbeta för att ha palliativa ombud i verksamheten. Vi arbetar aktivt med avvikelser på kvalitetsråd och förbättrar rutiner utifrån detta. Under 2018 har vi som mål att minska läkemedelsavvikelser med cirka 20 %. Alla läkemdelsavvikelser skall registreras i Q-maxit och följs upp i kvalitetsråd och på team-möte. Målet är att alla händelser skall registreras i Q-maxit. Alla medarbetare är skyldiga att rapportera händelser i Q-maxit. Vi kommer under 2018 aktivt arbeta tillsammans med vår läkarorganisation för att nå bästa möjliga vård i livets slut. Under 2018 kommer palliativa ombud utbildade genom Stockholmsstad, Kungsholmens stadsdelsförvaltning 17

18 tillsammans med specialistsjuksköterska i vård av äldre arbeta för bästa möjliga vård i livets slut på Marieberg. Alla boende ska ha adekvat symtomlindring vid vård i livets slut efter socialstyrelsens föreskrifter, brytpunksamtal samt en palliativ hälsosplan. 18