2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Agaten

Transkript

1 2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Agaten Ann-Charlotta Adamsson Verksamhetschef Agaten Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall Kvalitetsavdelningen

2 Innehållsförteckning Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Struktur för uppföljning/utvärdering Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Uppföljning genom egenkontroll Samverkan för att förebygga vårdskador Riskanalys Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Hantering av klagomål och synpunkter Sammanställning och analys Samverkan med patienter och närstående Resultat Patientsäkerhetsplan 2016 Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 Patientsäkerhetsberättelsen ska beskriva verksamhetens patientsäkerhetsarbete under föregående kalenderår, vilka åtgärder som vidtagits för att öka patientsäkerheten och vilka resultat som uppnåtts. 2/15

3 Sammanfattning Vardaga bedriver vård och omsorg i särskilt boende i Göteborg på Agaten. De personer som bor hos oss på Agaten har biståndsbeslut enligt Socialtjänstlagen (SoL). Vi har ansvaret för att bedriva hälso- och sjukvård enligt Hälso och sjukvårdslagen (HSL). Där Vardaga har ansvar att bedriva hälso- och sjukvård ska årligen en patientsäkerhetsberättelse upprättas. Verksamheten arbetar aktivt för att säkerställa och utveckla patientsäkerheten. Qualimax är Vardagas ledningssystem för kvalitet, miljö och arbetsmiljö. I Q-maxit registreras avvikelser, tillbud och klagomål samt synpunkter. Våra kvalitetsråd och teammöten används som forum för att bearbeta avvikelser och riskbedömningar. Genom dessa möten får patientsäkerheten ett viktigt fokus i verksamheten. Under 2015 har egenkontroller genomförts genom kollegialgranskning. Vardagas kvalitetsavdelning har genomfört kvalitetstillsyner och medicinskt ansvarig sjuksköterska i Göteborgs Stad Centrum har gjort uppföljningar i verksamheten. Verksamheten har åtgärdat de brister som uppkommit i förbättringsloggen i Q-maxit inom uppsatt tidsintervall för att säkerställa verksamhetens kvalitet. Gällande preventionsarbetet kring risker och vårdskador sker riskbedömning kontinuerligt och sjuksköterskan dokumenterar detta enligt gällande rutiner som föreligger. Ett förbättringsområde som föreligger är arbetet med de för verksamheten aktuella register. Närstående informeras löpande vad som händer i verksamheten genom närståendeträffar, månadsbrev och inbjudan till aktiviteter och festligheter. De kontaktas alltid efter överenskommelse. Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Qualimax är företagets ledningssystem för kvalitet, miljö och arbetsmiljö. Företagets ledning fastställer kvalitets- miljö och arbetsmiljöpolicy, övergripande mål, beskriver roller och ansvar, säkrar resurser och kompetens samt följer upp och utvärderar målen. Företaget ger direktiv och säkerställer så att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt, med mål, organisation, rutiner, metoder och vård- och omsorgsprocesser som säkerställer kvaliteten. 3/15

4 En trygg och säker hälso- och sjukvård erhålls genom ett systematiskt kvalitetsarbete i hälso- och sjukvården. Vardaga har satt upp mål och strategier som ett led i arbetet: Arbeta med att alla har kunskap om rapporteringsskyldigheten kring händelser, vårdskada Arbeta för att alla boende ska ha en korrekt omvårdnadsdokumentation Säkerställ att alla boende har en risk- och preventionsbedömning när de flyttar in, över tid och minst var 6e månad. Alla boende där man finner en risk ska ha en omvårdnadsplan upprättad och den ska följas och kontinuerligt följas upp och revideras Alla boende som samtycker, ska registreras i kvalitetsregister som Senior Alert och BPSD (vid demens). Säkerställ att alla boende får en bra sista tid i livet och att alla registreras i Palliativa registret som avlider på boendet. Säkerställa och effektivisera samverkan i vårdprocessen för den boende genom tydlig mötesstruktur och bra teamarbete mellan alla yrkeskategorier, såsom kvalitetsråd och teammöten. Säkerställ att de boende som är i behov av inkontinensskydd har ett korrekt utprovat och ordinerat skydd av en sjuksköterska med förskrivningsrätt. Arbeta aktivt och konsekvent med personlig kompetensutveckling av alla medarbetare och frigöra den samlade kompetensen hos befintlig person. Arbeta för en säker läkemedels- och delegeringsprocess. Följa rutiner och säkerställa basal hygien i vård och omsorg Verksamhetens mål och strategier under 2015 har varit att aktivt arbeta med de olika områdena. När det gäller risk- och preventionsbedömningar arbetar vi utifrån Vardagas styrdokument för hälso- och sjukvård. Verksamheten har påbörjat registrering i Senior alert och registrering i BPSD-registret har vi inte startat. Vi har samarbetat med BPSDteamet som utgår från Mölndals sjukhus vid flera tillfällen under året. I våra teammöten, kvalitetsråd samt APT säkerställs det att vi åtgärdar, följer upp och utvecklar patientsäkerheten efter behov. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Ansvarsfördelning för att säkerställa patientsäkerhetsarbetet VD har ett övergripande ansvar för styrning av företaget samt att kommunicera kvalitetspolicy och mål. Affärsområdeschefen ansvarar för att följa upp varje regions kvalitetsarbete månadsvis. Regionchefen har ansvaret i regionen att kommunicera krav och rutiner samt att följa upp kvaliteten i varje enskild verksamhet och säkra verksamhetschefens kompetens. 4/15

5 Verksamhetschefen ( 29) ansvarar för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet, god kvalitet och effektivitet. Verksamhetschefen har det löpande ansvaret för att verksamheten uppfyller ställda krav utifrån god och säker vård. Verksamhetschefen ansvarar för att legitimerad personal har rätt kompetens. Legitimerad personal följer kontinuerligt upp sitt dagliga arbete. Legitimerad personal ansvarar för att utföra risk- och preventionsbedömningar för respektive patient. De ansvarar också för att insatser av hälso- och sjukvård utförs och måluppfyllelse fortlöpande utvärderas. Vårdgivare (juridiskt bolag) är ansvarig för rapportering och utredning av vårdskada. På kvalitetsavdelningen har vårdgivaren utsedda personer som har uppdraget att upprätta och utvärderar riktlinjer för hälso- och sjukvården samt inneha anmälningsansvar för allvarlig vårdskada. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Alla medarbetare har kunskap om hur Vardagas rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta till verksamhetschef som i sin tur tar ställning om information till överordnad chef och uppdragsgivaren. Vid risk för vårdskada utreder vårdgivare och lämnar vidare till anmälningsansvarig. Kvalitetsrådet är verksamhetschefens forum där man systematiskt arbetar med ett ständigt förbättringsarbete och identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom verksamheten. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och förbättringsförslag. Erfarenheterna av det inträffande återförs till medarbetare, patient, närstående eller andra intressenter. Kvalitetsrådet beslutar om kvalitetshöjande åtgärder. För att undvika vårdskador, arbetar verksamheten aktivt med riskanalyser och handlingsplaner. Varje månad följs kvalite och patientsäkerhet i varje led i företaget och underlag för detta är tillgängliga kvalitetsdata. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Vårdgivarens oberoende kvalitetsavdelning har under året reviderat och implementerat nya riktlinjer, rutiner, blanketter och checklistor angående 5/15

6 patientsäkerhet. Dessutom har systematisk uppföljning av avvikelser genomförts och återkopplats till ansvariga för uppföljning av vidtagna åtgärder. Under året har patientsäkerhetsarbetet bedrivits genom ett aktivt arbete med att verksamheten har schemalagda teammöten med omvårdnadspersonal, paramedicinare och sjuksköterskan samt chefer för uppföljning av patientsäkerheten. Verksamhetschefen ansvarar för att följa upp avvikelserna. Vidare informeras viktiga händelser på kvalitetsråden. Boende och närstående uppmuntras och informeras att inkomma med synpunkter och klagomål samt bjuds in till närståendeträffar. De informeras även om möjligheten att kontakta Vardagas oberoende kundombudsman. Verksamheten registrerar i Senior Alert där samtycke finns och i Palliativa registret. Verksamheten rapporterar vårdrelaterade infektioner, trycksår, fall- och läkemedelsavvikelser till medicinskt ansvarig sjuksköterska enligt Göteborgs Stads riktlinjer. Riskbedömningar görs fortlöpande. Risk- och preventionsbedömningar har varit ett av Vardags fokusområde under året. Varje kvartal följer verksamheten upp basala hygienrutiner och dokumenterar åtgärder i förbättringsloggen i Q-maxit. Under året har verksamheten haft läkemedelsgenomgång med apotekare. Samtliga medarbetare har uppdaterat sina kunskaper gällande läkemedel för att säkerställa en tillräcklig kunskap för läkemedelsdelegering. Checklista är framtagen som stöd för att minska risken för missade doser. Under året har all personal genomgått utbildning i munhälsa ROAG, smärtskattningsskala Abby Pain, basala hygienrutiner samt förflyttningsteknik. Samtliga medarbetare har gått en tredagar utbildning genom Demensakademin Personcentrerad vård av äldre och personer med demens. Vi har påbörjat arbetet med bemötandeplaner. Verksamheten arbetar utifrån de riktlinjer som gäller för individuellt förskrivna inkontinenshjälpmedel. Vi erbjuder nattmål för att undvika lång nattfasta, vilket dokumenteras i genomförandeplanen. Uppföljning av nattfastan sker varje månaden. Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Egenkontrollen ska göras med den frekvens och i den omfattning som krävs för att vårdgivaren ska kunna säkerställa verksamhetens kvalitet. 6/15

7 Egenkontroll av verksamheten sker två gånger per år, under maj och november. Fr.o.m har vi tillämpat kollegialgranskning, vilket har upplevts som positivt och lärorikt samt gett en mer objektiv uppföljning. Verksamheten har arbetat med de förbättringsområden som inte blev godkända vid uppföljningen. Fokusområden under året har varit risk- och preventionsbedömning. Verksamheten har uppnått alla målen kopplat till detta område. Vi har haft två uppföljningar från Vardagas kvalitetsavdelning under året. Brister som uppdagats har förts vidare till förbättringsloggen där de har åtgärdats inom given tidsram. Medicinskt ansvarig sjuksköterska från SDF Centrum har genomfört uppföljningar i verksamheten. Resultaten har lagts in i förbättringsloggen för åtgärd och uppföljning. Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Läkarsamverkan och samverkansöverenskommelse Besök av namngiven läkare sker i verksamheten varje vecka på bestämd dag samt vid behov. Övrig tid samt jourtid, alla årets dagar, kontaktas läkare enligt jourschema. Samverkan med uppdragsgivare Verksamhetschefen har under året haft samverkansträffar med uppdragsgivare och medicinskt ansvarig sjuksköterska vid behov av uppföljning av hälso- och sjukvården avseende avvikelser, händelser och risker samt genomförda kvalitetsuppföljningar. Återkoppling har lämnats då händelser inträffat och klagomål från patient eller närstående inkommit. Samverkan mellan yrkesgrupper runt patienten Legitimerade medarbetare har tillsammans med omvårdnadspersonal kontinuerliga uppföljningar utifrån boendes pågående hälso- och sjukvårdsinsatser, aktuella instruktioner och ordinationer. Samverkande samtal mellan HSL-personal och omvårdnadspersonal sker i det dagliga arbetet och i mer strukturerad form på teammöten. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Verksamheten använder sig av risk och preventionsbedömningar kontinuerligt i det dagliga arbetet. Kvalitetsråd, teammöten samt arbetsplatsträffar är också forum för en mer djupare analys kring olika orsaker som kan vara tänkbara risker i verksamheten. 7/15

8 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 2011:9 5 kap. 4 Rapportering av händelser/ Avvikelser Vårdgivaren har i sitt ledningssystem processer och riktlinjer för rapporteringsskyldighet. Alla medarbetare ska ha kunskap om Vardagas rutiner för rapportering av avvikelser i Q-maxit. Avvikelserna ska hanteras och åtgärdas direkt. HSL-personalen rapporterar om risk för vårdskada i Q-maxit, informerar ledning och omvårdnadspersonal om risker. Vid tillbud/risk skrivs avvikelse som dokumenteras, sammanställs och utreds av verksamhetschef, vilken ansvarar för analys och vidtagande av åtgärder samt återkoppling. När en avvikelser bedöms som en allvarlig hälso- och sjukvårdavvikelse rapporteras detta till MAS, Vardagas kvalitetsutvecklare samt regionledningen. Boende och närstående informeras. Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Vårdgivaren har i sitt ledningssystem processer och riktlinjer för synpunkter och klagomål. Alla medarbetare har kunskap om Vardagas rutiner för hantering av synpunkter och klagomål och alla är ansvariga för att rapportera och direkt åtgärda ett klagomål. Synpunkter, klagomål och förbättringsförslag är ett led i det ständiga kvalitetsarbetet. Återkoppling om åtgärd ska alltid ske snarast, utan fördröjning till berörd part. Verksamhetschefen och legitimerade medarbetare informeras snarast. Om klagomålet bedöms som allvarligt rapporteras detta direkt till överordnad chef, MAS/kvalitetsutvecklare och uppdragsgivaren informeras omedelbart. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 Medarbetarna informeras fortlöpande på APT om vikten av att rapportera och dokumentera avvikelser, synpunkter och klagomål. Återkoppling sker tillberörd part och tas upp i kvalitetsrådet. Verksamheten har haft klagomål på städning, fotvård, aktiviteter och utevistelse. Samtliga ärenden har åtgärdats och återkopplats. Ingen utredning enligt Lex Maria eller Lex Sarah har gjort under året. 8/15

9 Samtliga medarbetare har uppdaterat sina kunskaper gällande läkemedel för att säkerställa en tillräcklig kunskap för läkemedelsdelegering. Vid läkemedelsavvikelse sker alltid samtal mellan sjuksköterska och berörd omvårdnadspersonal för att utreda orsak. Det är alltid patientansvarig sjuksköterska som beslutar om och när omvårdnadspersonal är redo för läkemedelsdelegering. Vi arbetar ständigt med att förbättra våra rutiner. Vi har förbättrat introduktionsutbildningen för sommarvikarier och nyanställda. Vid alla former av fallavvikelse utreds orsak och möjlig förändring. Vi arbetar med fallprevention direkt vid inflyttning som följs upp på teammöten. Vårt arbete med fallriskbedömningar utgår från Senior Alert. Vi erbjuder gymnastik där balansövningar ingår. Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Samverkan med patient och närstående Verksamheten har erbjudit kontinuerliga träffar med närstående dels på individnivå genom kontaktman om den enskilde så önskar och dels genom närståendeträffar som leds av verksamhetschefen. Kontakten med närstående ser vi som mycket viktig. Under året har vi varje månad skickat ut ett brev till samtliga närstående med information om vad som är på gång i verksamheten. Närstående bjuds in till aktiviteter, utflykter och festligheter. Intresse för att bilda närståenderåd har varit lågt, en anmälan har inkommit. Vardagas Kundombudsman tar emot synpunkter och klagomål från patienter och närstående och är oberoende från våra verksamheter. Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 3 Antal avvikelser gällande hälso- och sjukvård. Frågeställning Läkemedel Fall Synpunkter och klagomål 0 5 Trycksår uppkomna i verksamheten 1 3 Resultat 2015 Område: Mål: Ge en säker och högkvalitativ hälsooch sjukvård som uppfyller de krav och mål enligt HSL Strukturmått: Dessa förutsättningar behövs för att vi ska nå vår målsättning Processmått: Processer och aktiviteter vi utfört för att nå vår målsättning Resultatmått: Andel (%) av rapporterade avvikelser. Måluppfyllelse: Resultat kopplat till målet 9/15

10 Fall Att alla patienter ska ha en dokumenterad fallriskbedömning. På nyinflyttade boende ska bedömningen vara gjord inom tre dygn. fallprevention Avvikelsehantering Kompetens hos hälsooch sjukvårdspersonal Ett konstruktivt kvalitetsarbete för att förebygga fall och fallskador Alla boende har en dokumenterad fallriskbedömning. Samtliga medarbetare registrerar i Q-maxit Sjukgymnast arbetsterapeut ansvarar för att på teammöten ta upp och diskutera de fall som har skett under veckan Sjuksköterska går igenom det medicinska såsom läkemedel bltr mm 62 % En liten ökning av fall från föregående år. Sjuksköterskan har startat upp arbetet i Senior alert Utförda riskbedömningar samt åtgärder i Senior Alert Basal hygien i vård och omsorg Att följa basal hygien i vård och omsorg enligt författningen, gällande meddelandeblad och styrdokument basal hygien i vård och omsorg Kompetens hos all personal Handledning/utbildn ing Självskattning av följsamheten Webbaserad utbildning Basala hygienrutiner skall göras av all personal en gång om året. Gruppchef säkerställer att all personal lämnar in diplom för genomförd utbildning.. Sjuksköterska tillsammans med utsedda hygienombud genomför regelbundna självskattningar varje kvartal. 0 Självskattning hygien görs varje kvartal. 90 % av all personal har genomgått webbaserad utbildning i Basal vårdhygien. Rapporteringsskyldighet Att alla medarbetare känner till och kan rapportera händelser enligt rutiner och riktlinjer hantering av händelser. APT-möten och kvalitetsråd är forum för diskussion hur man hanterar händelser. Checklista vid ny- anställning ska användas. 0 Alla medarbetare rapporterar i Q- maxit. Checklistor lämnas till gruppchef underskrivna. 10/15

11 Att alla medarbetare: kan överlämna läkemedel på ett säkert sätt En säker läkemedelshanteri ng Korrekt delegeringsförfarande av leg personal Ett konstruktivt kvalitetsarbete kring läkemedelshanteringen Vid inskrivning går läkare tillsammans med sjuksköterska igenom den boendes läkemedelslista. Årlig uppföljning för omvårdnadspersonal gällande läkemedels- delegering. Checklista framtagen som stöd för att minska risken för missade doser. 26 % av samtliga HSL-avvikelser är läkemedelsavvikelser varav missade doser utgör största delen. Läkemedelshantering och delegeringsprocessen Samtliga medarbetare har genomgått delegeringsutbildning. Missade doser har minskat efter införandet av checklistan. Trycksår Inga nya trycksår uppkomna i verksamheten Rutiner och riktlinjer för riskoch preventionsbedömni ng Utbildning i sårvård Riskbedömningar i Senior alert fungerar som diskussionsunderlag för åtgärder på teammöten. HSL-personal arbetar aktivt med risk- och preventionsbedömningar. 3 trycksår Nya sår har uppkommit. Samverkan vid teammöte Dokumentation En tillräcklig, väsentlig och korrekt dokumentation hur man dokumenterar Handledning/utbildning Dokumentations stödjare finns utsedda både i SOL och HSL Rutiner finns angående dokumentation Loggkontroller utförs enligt rutin av verksamhetschef. 0 Vi har en korrekt dokumentation. Vård i livets slut En ökad kompetens gällande vård i livets slut för att säkra den boendes sista tid. Dokumentera i en omvårdnadsplan/ NVP/LCP Egenkontroll två ggr/år Loggkontroller vård i livets slut Utbildning för leg. Personal och palliativa ombud Använd palliativa registret Egenkontroll sker två ggr/år och förs vidare till förbättringsloggen. Alla dödsfall som sker på enheten registreras i Palliativa registret. Statistik hämtas från palliativa registret för att få ett underlag till förbättringsarbete 0 Trygg och god vård i livets slut. 11/15

12 MNA (kost/ nutrition/vikt) Alla patienter ska ha en dokumenterad MNA bedömning Nyinflyttade patienter skall bedömas inom tre dygn risk- och preventionsbedömning Kompetens hos hälsooch sjukvårds- och övrig personal. Handledning/utbildning i klinisk nutrition Alla boende har en dokumenterad MNAbedömning. Följer de rutiner och riktlinjer som gäller för MNA. Vi väger och mäter nattfastan en gång varje månad. 0 Rutiner och riktlinjer följs. Nattfastan mäts varje månad. Munhälsa Alla boende ska erbjudas en god munvård Följa rutiner och riktlinjer för risk- och preventionsbedömning Samtliga medarbetare har fått utbildning i munhälsa ROAG. 0 God munhälsa Dokumentera i Senior Alert ROAG Handledning och utbildning i munvård Inkontinens Alla boende som är i behov av inkontinensskydd har ett korrekt utprovat och ordinerat skydd av sjuksköterska med förskrivningsrätt Följa styrdokument och riktlinje Utsedd sjuksköterska med förskrivningsrätt träffar regelbundet kontinensombud 0 Alla boende har ett utprovat och ordinerat inkontinensskydd. Samtycke till att registreras i kvalitetsregister Alla boende som samtycker, ska registreras i kvalitetsregister Följa styrdokument och riktlinje Alla boende tillfrågas vid inflytt om registrering i olika kvalitetsregister. Samtliga har gett samtycke. Samarbete och intern kommunikation Ett ökat samarbete och en säkerställd intern informationsöverföring arbetssätt och informationsöverföring Teammöten för att skapa forum för information delning och samarbete Det finns ett bra samarbete internt och man följer de riktlinjer som gäller för informationsöverföring. Verksamheten har kontinuerliga teammöten 0 Schemalagda teammöten 12/15

13 där sjuksköterska, chef, paramedicinare samt omvårdnadspersonal deltar. Rehabiliterande synsätt Att förbättra boendes egen livskvalitet och funktionsförmåga fysiskt, psykiskt och socialt. Att hjälpa boende nå egen självständighet och delaktighet. Rutiner och riktlinjer Kompetens hos HSL- och övrig personal. Samtliga boende har en uppdaterad genomförandeplan ADL-status finns på samtliga boende. Att skapa förutsättningar för egenvård. Medicinsk Tekniska Produkter En trygg och säker användning av MTP användning av MTP. Anvisningar och manualer ska finnas tillgängligt för personalen. Kompetens hos förskrivare/ordinatörer Handledning/utbildning för all personal. Paramedicinare följer de rutiner och riktlinjer som gäller vid användning av MTP. Utbildning/handledning sker för all, personal när behov av eller när ny MTP ska användas. 0 Inga skador där MTP varit involverat. Patientsäkerhetsplan 2016 för Agaten 13/15

14 Företagets systematiska kvalitetsarbete består under året av flera aktiviteter där varje verksamhet som bedriver hälso- och sjukvård följer dem. Vardagas verksamheter ska under 2016 aktivt arbeta med patientsäkerhet, med utgångspunkt i: Vårdgivarens områden för ökad patientsäkerhet Risk och preventionsbedömningar alla boende ska ha en risk och preventionsbedömning gjord i samband med inflytt och över tid Konstruktivt kvalitetsarbete utifrån riskbedömning per boende Basala hygienrutiner All personal ska följa de basal hygien i vård och omsorg Dokumentation Alla boende ska ha en korrekt omvårdnadsdokumentation Läkemedel- och delegeringsprocessen Det ska vara en säker läkemedels- och delegeringsprocess Minska läkemedelsavvikelser Rapportering av händelser Vårdskada Vård i livets slut Alla som avlider i våra verksamheter ska ha den optimala sista tiden. Verksamhetens mål för 2016 och metod för att uppnå målen Vi genomför riskbedömningar inom14 dagar efter inflyttning. Vid uppenbara risker görs bedömningarna omgående. Vi arbetar med bedömningsmallarna Norton, MNA, ROAG och Downton. Följa de rutiner som finns vid inflyttning. Fortlöpande ska dokumentationen vara aktuell. Det som ordineras av patientansvarig sjuksköterska, sjukgymnast och arbetsterapeut ska framgå i boendes genomförandeplan (SoL). Uppföljning av ordinerade åtgärder gör vi i samråd på teammöten eller utifrån den boendes behov. All personal genomgår en webbaserad hygienutbildning 1 ggr/år. Vid ny delegering ska även den delegerade personalen genomgå den webbaserade hygienutbildningen. Hygienrond var 3:e månad. Följa rutiner och checklista när ny boende flyttar in. Fortlöpande ska dokumentationen vara aktuell och dokumentation som inte är aktuell avslutats. Patientansvarig sjuksköterska ska ha kontinuerliga samtal med omvårdnadspersonal vid avvikelser. En arbetsmall/checklista med en överblick över samtliga boendes läkemedelstider per våning och arbetspass har framtagits. Alla vårdskador dokumenteras, följs upp och utreds enligt gällande rutiner. Vid vård i livets slut ska varje boende bemötas med respekt och värdighet och få sina behov tillgodosedda samt bästa möjliga omvårdnad. Vi registrerar dödsfall i Palliativa registret, följer upp/utvärderar samtliga områden i registret för ständiga förbättringar. 14/15

15 15/15