Flickan från Ibiza. Sokratisk dialog med kvinnlig missbrukare NILS HOLMBERG

Transkript

1 NILS HOLMBERG Flickan från Ibiza Sokratisk dialog med kvinnlig missbrukare Den terapiform som blivit känd under namnet kognitiv terapi har genomgått en snabb utveckling under de senaste 20 åren. Från att i början ha varit inriktad på behandling av depressioner (Beck 1976) har metoden omvandlats till att tillfredsställa behoven både hos patienter med personlighetsstörningar (Beck et al. 1990) och patienter med missbruksproblem (Beck et al. 1993). Medan den kognitiva terapin som metod ännu under 70-talet var mycket kortvarig, fokuserad och oerhört strukturerad har de nya målgrupperna inneburit förändringar i behandlingens längd och innehåll, samtidigt som det tvingat fram en förnyelse av teoribildningen kring psyket (se t.ex. Perris & McGorry 1998; Clark et al. 1999). Vissa aspekter har emellertid bibehållits oförändrade oberoende av behandlingens objekt. Hit hör t.ex. det samarbetsinriktade förhållandet mellan patient och terapeut, det att man utgår ifrån de faktorer som vidmakthåller problembeteendet samt strävan att arbeta målinriktat, med hjälp av behaviorala och kognitiva interventioner. Man anser numera att speciellt den kognitiva terapi som sker på individplanet baserar sig på att man konceptualiserar det enskilda patientfallet, vilket gör att såväl patienten som terapeuten får en helhetsbild av problemen (Beck 1995; Koerner & Linehan 1997). Kognitiv terapi inom missbrukarvården Den kognitiva terapin har under de senaste åren också i Finland utvecklats till en av de viktigaste psykoterapeutiska behandlingsmetoderna. Det finns många orsaker till att såväl experterna som personer i behov av psykoterapi visat allt större intresse för metoden. Den viktigaste torde vara att den kliniskt visat sig ge goda resultat i behandlingen av olika typer av psykiska problem, t.ex. depression (Clark et al. 1999), tvångssymptom (Salkovskis 1996), ätproblem (Vitousek 1996) och bor- NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 17, 2000 ( 3 ) 187

2 derline-störningar (Linehan et al. 1994), av vilka fr.a. de sistnämnda ofta inbegriper missbruksproblem (Skodol et al. 1999). Det som skiljer den kognitiva terapin från den psykodynamiska är att den är avsevärt mer målinriktad. Det har också sagts att kognitiv terapi svarat på behovet att behandla problembeteenden snabbt och effektivt. Det finns också forskare som betraktar det nya århundradets kognitiva terapi som en mötesplats för beteendeterapi och dynamisk terapi, på grund av att den i allt större utsträckning har börjat intressera sig för patienter med mera genomgripande störningar (som inte kan hjälpas med korttidsterapi). Den mångsidiga men samtidigt strukturerade arbetsmetoden svarar också mot terapeuternas behov av större variation ifråga om terapeutiska arbetsredskap. Mångsidigheten gör det också möjligt att bättre beakta patientens individualitet. En tredje orsak till den kognitiva terapins popularitet är att det i ett postmodernt samhälle kanske är lättare för både terapeuten och patienten att acceptera en behandlingsmodell som framhäver vikten av att förstå den innebörd problembeteendet har för patienten själv, och att man som utgångspunkt för terapin har en strävan att upprätta ett jämbördigt samarbetsförhållande mellan patient och terapeut. I den kognitiva terapin för missbrukare framhäver man sambandet mellan det addiktiva beteendet och de kognitiva faktorerna. Till dessa samband hör framför allt de föreställningar och förväntningar man personligen har i anslutning till sitt alkohol- och narkotikabruk. Undersökningar har ju visat att människors förväntningar och tolkningar har ett starkt samband med deras förutsättningar att klara av ifrågavarande situationer (Bandura 1977; Marlatt & Gordon 1985). Den kognitiva metoden bygger alltså på att man analyserar och ifrågasätter de tankemönster som vidmakthåller beroendet. Om en person betraktar sig som ett offer för ödet och sitt drickande som ett utslag av ryggradslöshet är han eller hon mindre benägen att förändra sitt beteende än om han/hon tolkar sitt missbruk som ett dysfunktionellt beteende som går att lära bort. Det första skedet i en kognitiv terapi blir därför att bearbeta den rigida tolkning klienten gjort av sitt problem, och ersätta den med en mer fruktbar modell som framhäver växelverkan mellan olika inre och yttre faktorer. Den kognitiva terapin kan hjälpa missbrukare på tre olika sätt: 1) den minskar på frekvensen och styrkan av problembeteendet genom att försvaga de tankemönster som bidrar till att förstärka det; 2) den lär missbrukaren nya coping-strategier, med vars hjälp han eller hon kan reglera sina begär också på lång sikt, och 3) den hjälper patienten att skapa en ny typ av relation till sig själv och till andra genom att förbättra självförståelsen, ge en mer accepterande relation till det egna jaget och utvidga gränserna för de egna upplevelserna. Målsättningen är till en början att hjälpa klienten att byta ut sitt tidigare svartvita och av återvändsgränder präglade tänkande till en mera frågande och kontemplativ orientering. Med dess hjälp kan han eller hon lära sig att omvärdera sina dysfunktionella tankar. Det är dock inte meningen att göra patienten till en svarsautomat som vet allt om missbruksproblem. Däremot kan denne lära sig att reflektera över sig själv och ifrågasätta sitt eget handlande. Med detta som utgångspunkt kan han eller hon sedan fatta meningsfulla beslut och motivera dessa för sig själv i olika risksituationer. En inlärning av dylika personliga copingstrategier är på lång sikt en grundförutsättning för att det skall kunna ske en förändring. Den kognitiva terapins arbetsmetod kan betraktas som ett teamarbete mellan två personer, där terapeut och patient fattar gemensamma beslut genom att tillsammans bedöma t.ex. för- och nackdelar med olika handlingsalternativ. För att den terapeutiska alliansen skall utvecklas på ett gynnsamt sätt bör tera- 188 NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 17, 2000 ( 3 )

3 peuten kunna lyssna aktivt, ha värme och empati, och ett genuint intresse för patienten (Linehan 1997). Ett missbruksberoende är ofta ett trilskande syndrom, till vilket det stundom hör sådant som snedsteg och återfall under behandlingen, ett asocialt beteende och det att patienten låter bli att följa behandlingsföreskrifterna. För att det terapeutiska samarbetet skall fungera är det viktigt att terapeuten konceptualiserar de faktorer som kan tänkas störa processen (Beck, J.S. 1995), så att han/hon lättare kan intervenera i syfte att motverka dessa. Patientens beteende ger också viktig information när det gäller att konceptualisera dysfunktionella tankemönster. Ett av den kognitiva terapins unika drag är dess struktur. Missbrukarens terapitimme inkluderar ofta 1) en s.k. agenda, 2) en bedömning av patientens sinnesstämning, 3) en kort resumé av föregående timme, 4) val och behandling av frågor på agendan, 5) ett kort sammandrag av terapeutens synpunkter, 6) hemuppgifter och 7) feedback av patienten (Liese et al. 1994). Den sokratiska dialogen och de tre frågorna Bedömningen av patientens sinnesstämning i början av sessionen ger terapeuten möjlighet att gripa tag i de affektiva problemen genast i början av timmen så att man kan påverka dem, i stället för att göra det mot slutet då man kanske har mindre tid. Ifall patienten t.ex. har betydande problem som har med sinnesstämningen att göra är det skäl att ge dessa en permanent plats på agendan, och återkomma till dem varje gång. Så är ju fallet t.ex. ifråga om patienter med personlighetsstörningar. I början av terapitimmen är det bra att kolla om patienten använt droger efter föregående session, och att gå igenom de situationer som aktiverat patientens addiktiva tankemönster, och som eventuellt kan leda till återfall. Det finns många olika tekniker för att bearbeta patientens addiktiva tankemönster. Den viktigaste är den sokratiska dialogen, också kallad styrd intervju (guided discovery). Den ger patienten en möjlighet att i sitt eget tänkande hitta inkonsekvenser som han/hon tidigare varit omedveten om. Man riktar därigenom uppmärksamheten mot patientens tankeprocesser och det sätt på vilket dessa sammanhänger med patientens övriga beteende (Miller & Rollnick 1991). Här en förteckning över de tio frågor som hör till den sokratiska metoden: 1. Vad tänker/tror du om det? 2. Vad betyder det för dig? 3. Vad händer inom dig? Vad tänker du på nu? 4. Vad finns det som talar för/mot den övertygelsen? 5. Kunde du tänka på något annat sätt om den saken? 6. Om det där vore sant, vad skulle det då betyda för dig? 7. Finns det något annat du tänker på? 8. Hur förklarar du det? 9. Vilka är för- och nackdelarna med de val du gjort? 10. På vilket sätt tolkar du det? Nyckeln till den styrda intervjun är att terapeuten är medveten om hur patientens tankemönster ökar sannolikheten för alkohol- och narkotikamissbruk (Beck et al. 1993). En ofta använd metod i början av behandlingen är en analys av för- och nackdelar. Den kan användas framför allt då patienten i samband med behandlingen själv funderar på vilka motiv han/hon har för sitt missbruk. Om patienten är välmotiverad till en förändring, kan det hända att han/hon har svårigheter att hitta sådant som talar för ett fortsatt bruk. Det är trots det viktigt att terapeuten fortsätter med att fråga om vilka fördelar bruket har, eftersom tankar och föreställningar kring detta ändå seglar upp till ytan i de stunder patienten är mindre motiverad. NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 17, 2000 ( 3 ) 189

4 Så länge missbrukaren använder någon drog är han/hon i första hand koncentrerad på dess fördelar och på abstinensens avigsidor. Syftet med en dylik cost-benefit analys är att rikta in missbrukarens uppmärksamhet på problembeteendets avigsidor och drogfrihetens fördelar. En annan av den kognitiva terapins tekniker är de s.k. tre frågorna (Liese et al. 1994). Terapeuten ber patienten beskriva de föreställningar som utlöser missbruk. Efter att man skrivit ner flera olika tankar av den här typen ställer terapeuten tre frågor. Syftet med dessa är att bearbeta de tankemönster som leder till fortsatt missbruk. Den första frågan i denna trefrågors-teknik lyder: Hurdan evidens talar för att din uppfattning av frågan är OK?. Den andra frågan lyder: Kan du tolka det annorlunda?. Och den tredje: Om den här tanken stämmer, vilka konsekvenser har det?. Ifall tekniken används på rätt sätt är det lättare för patienten att omvärdera det tankemönster som leder till missbruk (dvs. att ifrågasätta de addiktiva tankemönstren). Enligt den kognitiva terapin har en missbrukare scheman/grundläggande antaganden (basic beliefs) och automatiska tankar som vidmakthåller missbruket (Beck et al. 1993). Dessa antaganden aktiveras i s.k. risksituationer. Dessa kan vara både av yttre natur (såsom fester, veckoslut, det att man träffar andra missbrukare etc.) och av inre natur (t.ex. emotionella reaktioner, fysiska förnimmelser och självkänsla), eller olika kombinationer av dessa. Kognitiva terapeuter som forskat i missbruksproblematik har funnit åtminstone tre olika s.k. addiktiva övertygelser: 1) övertygelser med lindring som mål, 2) föregripande eller anticipatoriska antaganden, och 3) permissiva antaganden. Till den första kategorin hör tankar som hävdar att känslan av olust försvinner eller lindras av en drog, t.ex.: Jag kopplar av bättre om jag röker en cigarrett ; Jag är mindre osäker om jag först tar en drink. Till den andra kategorin hör förväntningar om att drogen skall skänka en känsla av välbefinnande och tillfredsställelse, t.ex.: Då jag tagit kokain känner jag mej fantastiskt klar i huvudet ; Då jag rökt cannabis känner jag mej underbart mjuk. Till den tredje kategorin hör allt det som ger absolution, såsom Det skadar ju inte nån annan ; Jag arbetar som en galning, och förtjänar en nattmössa eller Jag hinner sluta nästa vecka. På individnivå uppträder addiktiva övertygelser som automatiska tankar. Dessa är förkortade versioner av grundantaganden och kan ha formen av korta och liksom stenograferade impulser av typen Drick nu bara! eller Ååh, ett kallt stop!. Dessa automatiska tankar aktiverar i sin tur suget. De flesta missbrukare har mycket motstridiga tankar om sitt eget missbruk, dvs. är ambivalenta (Miller & Rollnick 1991). Denna ambivalens syns t.ex. i att alla upplevelser av sug inte behöver leda till missbruk. De flesta kan ju då och då motstå sitt begär och undvika att använda. Enligt den kognitiva modellen kan en människa motstå sina impulser då han/hon aktiverar sina kontrollantaganden (control beliefs). Exempel på det är Jag har inte råd att förlora mitt jobb eller Den här substansen tar kål på mig. En individ som väljer missbruk som reaktion på sina begär har ogiltigförklarat sina kontrollantaganden med hjälp av sina permissiva antaganden, t.ex. genom att säga åt sig själv Nå, en till gör ingen skada eller Nästa vecka skärper jag mig. Det är först sedan missbrukaren givit sig själv tillåtelse att använda som han/hon koncentrerar sig på de instrumentella strategierna, dvs. de beteendemönster som möjliggör själva konsumtionen. Också alldeles små snedsteg kan utlösa eller aktivera ytterligare addiktiva tankemönster och en därpåföljande ond cirkel av återfall, och kognitiva terapeuter brukar därför rekommendera att deras patienter åtminstone till att börja med helt avstår från 190 NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 17, 2000 ( 3 )

5 att använda alkohol och narkotika (Beck et al. 1993). Kognitiva terapeuter hjälper alltid sina patienter att identifiera addiktiva tankemönster och ändra på dem (och ersätta dem med kontrollantaganden), något som i sista hand borde leda till att det addiktiva beteendet upphör. Det finns åtminstone fem viktiga element i den kognitivt inriktade behandlingen av missbrukare: 1) en adekvat konceptualisering av ifrågavarande problembeteende, 2) en samarbetsinriktad terapirelation, 3) en strukturering av terapin, 4) att lära patienten den kognitiva modellen, och 5) utnyttjande av kognitiva och behaviorala tekniker. Till konceptualiseringen av en enskild patient hör att man insamlar information om patienten och integrerar denna med hjälp av en kognitiv referensram (Beck, J.S. 1995). Av betydelse för behandlingsplanen är uppgifter om den socioekonomiska bakgrunden, eventuella psykiatriska diagnoser, psykometriska uppgifter (t.ex. MAST eller DAST, eller EuropASI, som i dag rekommenderas i behandlingen av missbrukare), uppgifter om utvecklingspsykologisk och kognitiv profil (t.ex. DAS, dvs. en kartläggning av de dysfunktionella attityderna), att man integrerar dessa uppgifter och tar ställning till de implikationer de har för behandlingen. Man har också nytta av en analys av patientens förändringsstadium (Miller & Rollnick 1991). Patienter som befinner sig i olika stadier av förändring är betjänta av olika terapeutiska ingrepp. Fallet Laila En 29-årig kvinna som här kallas Laila sökte sig till behandling. Hon hade en relativt lång karriär bakom sig som användare av kokain, alkohol och marijuana (det egentliga missbruket hade varat i fem år). Hon bodde ensam, men hade stadigt sällskap. Hon hade en fast arbetsplats och flera goda vänner. I den psykiatriska bedömningen konstaterades att hon förutom sitt beroende inte hade några medicinska eller andra svåra psykiska problem. (Diagnosen var alkohol- och narkotikaberoende. Både MAST- och DAST-poängen tydde på medelsvårt beroende, BDIpoängen var 18.) Förändringsprocess-frågorna visade att Laila alldeles uppenbart befann sig i kontemplationsstadiet. Den inledande informationen (psykiatrisk status, yrkesstatus, socialt nätverk och boendeform) gjorde prognosen mycket god. Så är det ju inte alltid. Patienter med dubbeldiagnos kan t.ex. vara betydligt mottagligare för missbruk under behandlingen, som en följd av sina negativa och rigida grundantaganden om sin egen kompetens eller attraktivitet (Layden et al. 1993). Dessa antaganden leder ofta till tänkande av typ Jag klarar ändå inte av det eller Ingen bryr sig om mej. Laila hade använt alkohol och narkotika sedan gymnasiet. Efter att först ha använt alkohol, och ibland marijuana, utvidgade hon rusmedelsrepertoaren med kokain, sedan hon tillbringat ett långt sommarlov på Ibiza där modedrogerna nummer ett den sommaren utgjordes av ecstacy och kokain. Jag var på fel plats vid fel tidpunkt, konstaterar hon; Det var just en sommar av kärlek på Ibiza, då E och kokain fanns överallt, speciellt på klubbarna i San Antonio. Då hon återvände till Finland hade hon svårt att lämna kokainet. Det var lättare att spola E, eftersom det var så svårt att få tag i. Drogkonsumtionen som ökat på Ibiza började minska igen inom ett år, eftersom Laila började få koncentrationssvårigheter på jobbet, var ofta sjukskriven och fick ekonomiska svårigheter. För de flesta missbrukare varierar motivationsnivån under psykoterapeutisk behandling. Också Laila upplevde flera snedsteg och återfall i det första skedet av terapin. Trots dessa motgångar var det motbjudande för henne att observera att även droger man använder i s.k. bättre kretsar, såsom kokain, NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 17, 2000 ( 3 ) 191

6 kunde ge henne svårigheter, speciellt som hon ansåg att de egentliga knarkarna var en negativ referensgrupp som hon ville ta avstånd ifrån. Vi hade under de tidigare sessionerna konstaterat att Laila löpte risk för återfall om det fanns droger i hennes näromgivning. Många av hennes vänner använde kokain då och då. Dylika situationer utlöste hennes addiktiva tankemönster, typ Jag har mer kul om jag använder ; Jag känner mig sexig och avslappnad om jag använder ; Jag är mer pop om jag använder på samma sätt som de andra och Utan mjuka alternativ (marijuana) är livet ett enda friskis & svettis. Under de två första terapitimmarna var Laila en aning försiktig och reserverad. Den första frågan på hennes agenda var hennes sinnesstämning, den andra sammanhängde med risken för snedsteg eller återfall och det tredje berörde problemen med pojkvännen Henka. Samtliga tre är med andra ord viktiga frågor på agendan och utgör en helhet. Patienten uppmuntras att mer utförligt behandla dessa frågor och eventuellt också ta upp nya, så att agendan inte saknar aktuella ämnen. Terapeuten försöker också reformulera de frågor som patienten tar fram till mer hanterbara problem (Liese et al. 1994). Laila valde t.ex. som första fråga på agendan sin lust att igen använda droger. Det här omformades till en vilja att försäkra sig om att hon inte skulle göra så. Laila bekräftade att det var det hon egentligen ville. I terapin tänkte Laila först att hon kunde undvika sina problem med drogernas hjälp. Hon fick hjälp med att omvärdera den tanken. Först tillfrågades hon vilka hennes föreställningar var och vilka tankar som rörde sig i henne just då. Dessutom tillfrågades hon vilka problem hon kan undvika med hjälp av drogerna. Vad betyder att undvika och att bli kvitt för henne?; Vad händer om hon bara undviker problem hela tiden?; Vad händer med själva problemet?, etc. Laila tänkte att hon med hjälp av droger blir av med svårigheter. Utmaningen är nu att guida patienten till slutsatsen att hon faktiskt inte kan fly sitt ansvar utan endast undvika det för en stund, vilket gör att problemen kvarstår, eller blir ännu värre. Laila fick hjälp med att analysera för- och nackdelarna med sitt drogbruk med hjälp av ett fyrfält. Terapeuten bad patienten fylla i samtliga fyra rutor, dvs. för- och nackdelarna med att använda respektive vara drogfri. Typiska svar på frågorna om abstinensens fördelar var: Jag kommer att spara pengar ; Det känns fysiskt bättre. Abstinensens avigsidor utmålas däremot med följande ord: Abstinensbesvären får mig alldeles ur led, och jag hör inte till gänget på samma sätt som förut. Man börjar ifyllandet av fyrfältet med problembeteendets fördelar och avslutar med dess avigsidor, i syfte att minska suget. Detta ökar nämligen då patienten erinrar sig fördelarna med det senaste goda fixet och minskar på motsvarande sätt då han/hon i stället erinrar sig avigsidorna i det senaste dåliga fixet. Laila räknade upp följande nackdelar: att hon använt kreditkortet fast det inte funnits pengar på kontot ( vilket egentligen är jämförbart med bedrägeri ), mindervärdeskänslorna, självföraktet ( då jag ser mej själv i spegeln på morgonen ), förlusten av tjejkompisarna ( de vill inte hålla kontakt med mej ), att hon glidit in i kretsar hon inte vill tillhöra ( jag sticker ut till förorterna för att få min fix ). Då hon ombads titta på fyrfältet konstaterade hon att det var ganska snedvridet. Då jag frågade vad hon menade svarade hon: Nå, det är ju ganska klart att om man ser på frågan såhär är nackdelarna givetvis större än fördelarna, det finns ju överhuvudtaget inga fördelar på lång sikt, alla positiva effekter är ju på kort sikt, medan abstinensens fördelar i stället alla är såna som gäller på längre sikt.. Vilket för henne innebar att hon, för att uppnå dessa långsiktiga fördelar, var tvungen att bli drogfri. På detta sätt förstärktes också hennes konsekvenstänkande. 192 NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 17, 2000 ( 3 )

7 I följande dialog ser vi hur tekniken med tre frågor kan tillämpas i praktiken: Terapeuten: Vi har pratat om dina impulser, och du har berättat att de inte längre är lika starka som i början av vår terapi. Vad skulle du vilja prata om nu? Patienten: Om Henka. T: OK, vad tror du om det, om ert förhållande, vad är det som händer eller håller på att hända? P: Jag är bergsäker på att han har träffat nån, alltså nån annan kvinna. T: Nå, vad är det som talar för det, alltså att han skulle ha träffat nån? Vad har du för bevis? P: Jag ringde honom för ett par dagar sedan. Han lät mycket lycklig i telefonsvararen. Han sa var han kommer att vara vid en bestämd tidpunkt, och jag fick bara en stark känsla av att nu har han hittat nån annan. T: Och sen då? Finns det nåt annat som talar för det? P: Nå, han var alldeles sprickfärdig av lycka, riktigt sådär happy. T: Skulle det finnas nåt annat sätt att uppfatta situationen, kan det handla om nåt annat? Finns det ett annat sätt att tolka saken? P: (tvekande) Kanske han hade haft en bra dag på jobbet. T: Vad menar du? P: Nå, han är försäljare, och kanske han just innan hade fått ett lyckat telefonsamtal, och alltså gjort ett bra deal före han talade in meddelandet. T: Kan du se situationen annorlunda? P: (suckar) Kanske hälsningen var åt mej? T: Finns det ytterligare tolkningsmöjligheter? Nu har du redan kommit på att han kanske hade haft en lyckad dag, och att han kanske hade väntat på att du skulle ringa. P: Nej, jag kommer nog inte på nåt annat. T: Nå, men om han faktiskt skulle ha träffat nån annan, vad skulle det betyda för dej? P: Att det är förbi, att vårt förhållande är slut. T: Och om det skulle vara sant, att ert förhållande skulle vara slut, vad skulle det betyda för dej? P: Jag skulle vara helt ur gängorna, och nere, om det blev slut mellan oss. T: Du blir alltså helt nere om det blir slut. Vad betyder det för dej, om det skulle gå så? I den här dialogen beskrivs hur man med hjälp av de tre frågorna hjälper patienten att själv omvärdera de föreställningar hon har, utgående från det meddelande som fanns i telefonsvararen (i det här skedet gick man inte in på hennes grundantagande om att inte vara älskad och omtyckt som eventuellt fanns i bakgrunden). Patienten fick först fundera på vad det är som talar för övertygelsen, och sedan ge alternativa tolkningar av situationen, och slutligen bedöma vilka konsekvenserna skulle vara ifall antagandet skulle vara riktigt. Hennes reaktion på tekniken med de tre frågorna var mycket snabb och kreativ. Så är det inte alltid. Framför allt patienter som lider av långvariga psykiatriska problem har ofta svårigheter att finna alternativ till sina dysfunktionella tankemönster, även om det skulle finnas mycket lite, eller ingenting alls, som talar för dem (Padesky & Greenberg 1995; Linehan 1993). När en session inom den kognitiva terapin närmar sig sitt slut är det bra att ställa specifika frågor om de frågor som funnits på agendan. Efter denna feedback kan man övergå till att planera hemuppgifter, vilkas syfte är att uppmuntra patienten att sträva vidare mot sina målsättningar. Laila uppmanades att följa ett veckoschema för att hon skulle kunna följa med de händelser och beteenden som under veckan kunde antingen öka eller minska sannolikheten för återfall. Man kunde också ha utvecklat andra tänkbara hemuppgifter under terapitimmarna, t.ex. minneslappar om alkohol- och narkotikabrukets för- och nackdelar, en cost-benefit analys för specifika valsituationer eller anteckna de tankar och känslor man har i samband med problemsituationer (på en s.k. DTR-blankett). Under följande session berättade Laila att hon gjort sina hemuppgifter och att hon haft hjälp av dem. Hon berättade också att hon var på bättre humör. Hon hade varit drogfri för andra veckan i rad och hade märkt att det hade hjälpt att prata med Henka (det fanns ingen annan kvinna). Samtidigt hjälpte tera- NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 17, 2000 ( 3 ) 193

8 peuten henne att inse att det hade varit en befriande upplevelse att övergå från ambivalens till ett klart beslut om att avstå från droger. När patienten själv berättar om den här förändringen borde terapeuten kunna hjälpa honom/henne att tolka förändringen med hjälp av den kognitiva modellen. Eller i detta fall: då själva uppfattningen om det skedda hade förändrats skedde det också en förändring i Lailas humör. Under därpåföljande session märkte vi att Lailas livsstil nästan helt saknade sådant som kunde skänka henne njutning och välbehag, vilket i sista hand kunde ge upphov till återfall. Följande hemläxa blev därför att göra upp en plan för nästa vecka som skulle innehålla sådana aktiviteter som tidigare ägnats alltför liten uppmärksamhet. Syftet var att sträva till en mer balanserad livsstil där förhållandet mellan livets jag måste och jag vill skulle vara i balans (Wanigaratne et al. 1990). Såsom vi tidigare konstaterade är konceptualiseringen av det enskilda fallet en viktig del av den kognitiva terapin (Beck, J.S. 1995). I följande dialog samlar terapeuten sådan bakgrundsinformation om patienten som hjälper när det gäller att förstå hans/hennes nuvarande problem. En kognitiv profil som bygger på patientens utvecklingshistoria ger terapeuten ett vidare perspektiv på patientens problem, i det här fallet också i anslutning till patientens droghistoria och konsumtionsmönstren ifråga om alkohol och narkotika inom familjen. I den kognitiva profilen kombineras patientens utveckling med hans/hennes nuvarande tankar om sig själv, om sin privata värld och sin framtid. I den terapeutiska behandlingen av missbrukare intresserar man sig också för sättet på vilket patientens addiktiva tankemönster uppstår, och vilken form av missbrukskultur de hör ihop med (Liese et al. 1994; Collin 1997). Denna kultur kan vara främmande för terapeuten och därför ge upphov till negativa reaktioner hos denne. Vissa patienter aktualiserar frågan om terapeutens kulturella kompetens (Padesky & Greenberg 1995), också när klienten inte motsvarar den stereotypa bilden av narkomaner. I Lailas fall definierade den remitterande läkaren henne som en överklasstjej som snobbar med droger. Det finns också asociala subkulturer med en strikt beteendekodex och tankemönster som försvårar patientens försök att bryta sig ut. Att behandla dessa tankemönster kan vara oerhört motbjudande för patienten emedan referensgruppen erbjuder en klar identitet, låta vara att den är asocial (Holmberg 1996a). I Lailas fall bestod missbrukets sociala kontext länge av relativt välbärgade studentkretsar som för henne representerade en tolerant och alternativ livsstil. I följande dialog ser vi hur hennes föreställningar om alkohol- och narkotikabruk genomgick en förändring, och vilka personliga betydelser hon började ge olika typer av substanser: Patienten: Nu skulle jag vilja prata om suget, som jag ibland ännu känner av. Terapeuten: OK, vi börjar. Berätta först för mej vilka droger du oftast använde, då när du använde dem oftare. P: Nå, efter Ibiza har det varit kokain. T: Aha. P: Jag har också tyckt om mari(juana), i själva verket redan före Ibiza. Vi använde det på våra fester under gymnasietiden, tillsammans med kompisarna. Det var helt oskyldigt, många av oss hade varit i USA som utbyteselev, och där lärt sej att använda också annat än sprit. Det var en slags insidegrej; du visste att det var förbjudet, men visste också att den finländska knarkpropagandan är helt överdriven. Inte tappar man kontrollen efter ett par bloss. Det hade vi ju själva sett i USA, där många alldeles välbärgade medelklassmänniskor då och då kunde ta sej ett par bloss för att koppla av, utan att de fördenskull skulle förlora sitt jobb och hamna in på drogavgiftning. T: Så det betydde alltså nåt alldeles speciellt för dej? P: Ja, det att man liksom såg saker och ting klarare, att man hade sett också annat, och att man 194 NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 17, 2000 ( 3 )

9 kunde använda dem utan att förlora kontrollen. T: Vilket betyder att... P:... att de andra inte visste nånting, att de egentligen inte visste lika mycket om det här. Att de var insnöade. T: Begränsade? Trångsynta? P: Ja, just det. T: Och då blev man själv... P:... mer liberal och vidsynt. T: Men sen förändrades situationen... P: Ja, det skedde på nåt vis helt obemärkt, och jag tror att det uttryckligen hade att göra med den där resan till Ibiza. Jag hade visserligen prövat på kokain redan tidigare, för det fanns i våra kretsar, men där nere i södern började blåsorna i näsan nog bli alltför vanliga. T: Så nu har ditt största bekymmer att göra med att du vill sluta använda droger. Samtidigt som du vill veta varför du alls började använda dem. Låt oss tala lite om din barndom, och din uppväxt. Fanns det alkohol- eller andra drogproblem i din familj? P: Nej. Mina föräldrar drack rätt lite alkohol, pappa tog ibland en drink efter jobbet och mamma kunde ibland dricka vin till maten, men det var allt. Jag har några gånger sett pappa glatt på luvan, men aldrig i nån deprimerande fylla. T: Jaha. Men kommer du på nån enskild händelse, nån viktig händelse som skulle ha varit förknippad med droger? P: Jag kommer ihåg första gången jag använde mari. Det var... jag minns det alldeles tydligt. Vi var ett litet gäng, och ville alla pröva, och det var faktiskt nånting, jättekul, alltså fun, verkligt fun. T: Så verkar det ju, av dina miner att döma. P: Ja, det var faktiskt i en klass för sig. T: OK, nu märker vi hur dessa tankar och föreställningar påverkar hela dej, hur de positiva känslorna vaknar och hur starkt du upplever dem. När vi skall försöka förstå ditt drogproblem märker vi för det första att dina minnesbilder av de första gångerna är såpass positiva att de ännu uppväcker starkt positiva känslor. Vi skulle nu kunna börja med att titta lite närmare på din droghistoria, vill du berätta mer om den? P: När vi började så var det kul, vi prövade olika grejer med kompisarna, vi var på picknick till Sveaborg (en ö strax utanför Helsingfors; ö.a.), och firade långa lördagskvällar där om somrarna, och kom tillbaka med sista färjan. Det var på nåt vis självklart att man skulle pröva, annars var man helt out, eller annars bara en tråkmåns. T: Dina jämnåriga kompisar hade åsikter om att använda som du snappade upp; på vilket sätt fungerade grupptrycket? P: Att det var, ja du vet, cool och häftigt, och framför allt att det var nånting helt annat än den vanliga bärsen, den som sammetsbrallorna lapade i sig på Vanhan Kellari (en källarkrog i Gamla Studenthuset där studentvänstern höll till på 70-talet; ö.a.). T: Och vilken uppfattning/ideologi växte då fram? P: Att det var smart att knarka så smått, att det var så man skulle göra om man ville vara in. T: OK, låt oss då titta närmare på de villkorliga antagandena. Dvs. de som är av typen om så, t.ex. om jag använder, så... vad då?, om du förstår, kan du ge ett exempel? P: Om jag använder är jag med i svängen, och om jag använder har jag många vänner. T: Vad var det egentligen som då på den tiden talade för dessa uppfattningar? Vilka var bevisen då? P: Det att jag faktiskt hade kul, och att det faktiskt accepterades. Alltså av dem vars åsikter uppenbarligen då betydde mycket för mej. T: När du nu minns den här tiden och talar om den, väcker det då suget? Just nu? P: Nej. T: Så ditt småleende är närmast ett nostalgiskt småleende? P: Ja. T: Jag funderar på vilka uppfattningar du nu har som hindrar dej från att använda droger, och som t.ex. får dej att sitta här och diskutera i stället för att vara nånstans därute och, som du säjer, småknarka? P: Det är slutspurten antar jag, att jag höll på att köra in i en bergvägg. T: Vad menar du? P: Det att ju längre jag använde, desto svårare blev allting. T: Och det är förknippat med helt andra känslor än i början? P: (suckar) Ja. T: Nå, vilka var tankarna som underlättade användningen tidigare? De som fick dej att fortsätta trots motgångarna. P: Det viktigaste var säkert tanken att jag inte i fortsättningen skulle göra bort mej på samma sätt, att samma vägg inte skulle komma emot på nytt. Att allt det roliga och det oskyldiga skulle komma tillbaks, och att det skulle vara lika lätt att kontrollera som tidigare. NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 17, 2000 ( 3 ) 195

10 T: Du snappade alltså upp alla dessa signaler av dina kompisar, det här om att det är smart att använda mjuka droger, och framför allt att använda dem på ett kontrollerat sätt. Under många år insamlade du alltmer evidens på att det är smart, och du fick stöd av din kamratkrets. Men hemma då? Vilka signaler fick du därifrån, när det gällde dej själv och livet i allmänhet? I den här dialogen försökte terapeuten lyfta fram endel faktorer som påverkat patientens alkohol- och narkotikavanor, och då med betoning på de föreställningar och tankar som gjort droger till ett lockande alternativ. Samtidigt analyserades de positiva respektive negativa betydelser som förknippas med olika användargrupper (om användarroller och -stereotypier; se Holmberg 1995). Kognitiv terapi fungerar bäst då terapeuten har lärt sin patient att använda den kognitiva modellen i analysen av sitt beteende. Man kan också beskriva den här inlärningsprocessen som en form av socialisation. Som tecken på en lyckad socialisation betraktar Beck (1995) det att patienten förstår sambandet mellan de kognitiva processerna å den ena sidan och emotionella och beteendereaktioner å den andra, och att patienten tror sig fungera mer funktionellt sedan han/hon omvärderat och omformat sina dysfunktionella kognitioner. Eller i ett nötskal: då patienten tror att han/hon kan påverka symptomen genom att påverka kognitionerna har han/hon lärt sig den kognitiva modellens grunder. Då patienten har begripit modellens innebörd ser han/hon med nya ögon på sina skadliga beteendemönster, sin depression, sin ångest och, i detta fall, sitt alkohol- och narkotikabruk. Under terapin fick Laila genom analysen av sina egna tankeprocesser nya perspektiv på sina reaktionsmönster. Med hjälp av en lista över olika typer av kognitiva störningar gavs de icke-önskvärda tankemönstren ett namn (svart-vitt tänkande, felaktiga generaliseringar, godtyckliga slutledningar, en uteslutning av allt det positiva, etc.), och man analyserade konsekvenserna av dessa i olika problemsituationer. Såsom det i många andra sammanhang har påpekats strävar kognitiv terapi inte enbart till positivt tänkande utan till att tänkandet skall vara funktionellt och rationellt. Man har självfallet ofta nytta av att tänka positivt men det är som målsättning alltför ensidigt, och kan för vissa patienter leda till att de förtränger problematiska känslor eller gör dem till sin motsats. Laila gick i terapi en gång i veckan under ett års tid, varefter vi beslöt att hon kunde återkomma vid behov. Hon ringde ett halvt år senare och bokade tid: T: Hur har det gått för dej? P: Nå, delvis har det gått riktigt bra, jag har ett intressant jobb och sådär. Ja och så blev det sen slut mellan Henka och mej, vi beslöt det tillsammans. Han hade svårt att smälta att jag var helt drogfri. Han ville, som han uttryckte det, ha en alldeles vanlig tjej. T: Och du var inte vanlig längre? P: Just det, han började förvåna sej över mina nya intressen, t.ex. meditation och jogging, och att springa på bio. Han sa en gång att du lever ju som en patient. Det såra mej nog ganska mycket. T: Lever som patient. Vad menade han egentligen med det? P: Nå, han menade säkert att jag inte kunde göra nånting ex tempore, utan att det ingick i mitt veckoschema. Men jag behövde stadig mark under fötterna, innan jag kunde börja improvisera. T: Du låter sorgsen när du säger det. P: Men det är faktiskt just så det känns. Som om jag hade sprungit runt i cirkel i många år, och aldrig stannat upp och stoppat världen för att fundera vart jag egentligen är på väg. T: Du sa i början att det delvis har gått riktigt bra. Den andra sidan av medaljen är kanske just det här att du också är nedstämd? P: Jo, jag har faktiskt, speciellt efter Henkas kommentarer, varit lite vingklippt. Jag går nog på jobb och sköter det jag skall, men ibland på kvällarna gråter jag i min ensamhet och tänker på vad som nu skall ske. T: Och ibland saknar du farten du hade tidigare? P: Precis. På sistone har jag tänkt på att skaffa mej nåt som skulle pigga upp, så att man skulle ha nånting annat än all den här präktigheten. Att 196 NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 17, 2000 ( 3 )

11 man åtminstone en gång till skulle få uppleva hur blodet pulserar i en... T: Men de här tankarna bekymrar dej också? P: Jo, och det är väl därför jag har kommit hit. Jag vill inte börja använda igen, men jag vill ha nånting som skulle ha den kraft och ge den kick som jag upplevde då när det fungerade. Nu känns det bara ensamt och klibbigt. T: Kommer du ihåg att vi talade om den där vågdalen, som kunde komma när man en längre tid varit drogfri? Att den är en viktig fas i rehabiliteringen? P: Nu när du säger det, nu minns jag. Jag kom bara inte att tänka på att... T:... det kunde vara början till något nytt? P: (tvekande) Vet du... jag har upplevt den här vågdalen så att den aldrig tar slut, att den blir bara djupare och djupare och blir allt mörkare, och att man aldrig kommer upp ur den. T: En ganska tröstlös tanke. P: Verkligen. T: Och nu vill du komma upp snabbare med hjälp av droger, dvs. du tror att det skall finnas ett snabbare sätt, och att du inte skall få gå fram i din egen takt. P: (fundersamt) Precis som om pappa skulle stå där och ropa åt mej att hördu flicka lilla, kan du inte komma lite fortare ur din jämmerdal. T: Vad skulle du vilja säga åt honom, där han står och är så krävande? P: (snyftande) Jag skulle vilja säga att det här är en viktig tid för mej, och att jag därför inte vill skynda på, att jag avancerar i min egen takt, och att jag har rätt att gå igenom det här på det här sättet. T: Kanske du vill komma hit ibland, så vi kan fundera på de här frågorna tillsammans? P: Kanske det, för det är precis som om jag skulle ha trott att jag måste kämpa mej igenom det här på egen hand. Och att jag inte skulle kunna dela det med nån annan. Att jag inte längre kan besvära dej med mina problem. Igen den här känslan av krav. Att den andra blir otålig och arg, om jag inte klarar av det ensam. I slutet av timmen beslöt vi att träffas en gång i veckan, under ett halvt år framöver, för att kunna behandla Lailas då och då återkommande depressiva perioder, och de prestationskrav och tankemönster som bidrog till dem. Samtidigt gick vi igenom olika sätt att muntra upp sig själv, utan att det skulle resultera i negativa konsekvenser på lång sikt. I den psykiatriska bedömning som gjordes i slutet av behandlingen kunde man konstatera att sinnesstämningen förbättrats avsevärt (BDI 3), och att MAST- och DAST-testerna var onödiga (Laila hade då varit drogfri över ett och ett halvt år). Patienten hade under det sista året lärt sig att hantera olika typer av risksituationer med hjälp av nya coping-tekniker som hon flexibelt tillämpade på basis av en förändrad jaguppfattning och mindre svartvita föreställningar om andra människor och om framtiden. Lailas förmåga att analysera sina inre känslor och hennes sätt att motverka sina addiktiva tankemönster i situationer som aktiverade dem vittnade om hennes från början mycket goda kapacitet. Lailas drogproblem bör ses som en del av en större helhet som karaktäriseras av identitetsproblem som sammanhänger med en sen pubertet, och till vilka hör olika autonomistrategier innehållande avsevärda mängder trots (om missbruk och identitetsfrågor; se Holmberg 1995 & 1996b). Att hon valde just marijuana och kokain vittnar om att hon hörde till en specifik konsumentgrupp som missbrukarvården sällan når. I den drogkultur hon föredrog drog man också en klar gräns i förhållande till andra missbrukare (Laila betraktade sig inte som en narkoman utan som en fördomsfri representant för sitt eget samhällsskikt). Allt detta gjorde det viktigt att hålla sig till den sokratiska dialogen, eftersom den gav Laila en möjlighet att ge olika upplevelser personlig mening. Ett annat sätt att närma sig henne hade lätt aktiverat motståndsstrategierna från ungdomsåren, och fått henne att försöka hitta hedervärda utvägar med hjälp av oppositionella argument. Som metod är den sokratiska dialogens huvudsyfte alltså att utveckla patientens självreflexion. Detta var avsikten redan hos metodens skapare Sokrates, då han försökte lära sina elever att bättre reflektera över sitt eget tänkande. NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 17, 2000 ( 3 ) 197

12 Nya utvecklingslinjer Kognitiv terapi innehåller emellertid också annat än sokratisk dialog. Man betonar också vikten av att behandlingsmetoderna utvecklas med hjälp av forskning och utvärdering (Beck et al. 1993). Utan behandlingsforskning skulle vi t.ex. inte ha de mini-interventioner som är avsedda för missbrukare i ett tidigt skede av missbruk. Man skulle i stället låta missbrukare i lugn och ro utveckla sitt alkohol- och narkotikabruk tills det mognar, dvs. man skulle anse det vara meningsfullt att ingripa först då missbrukaren uppfyller kriterierna för alkoholism eller narkomani. Behandlingsforskningen har emellertid visat att man med hjälp av fokuserad terapi och konsultationer väsentligt kan påverka användningen av alkohol och narkotika, speciellt då det handlar om missbrukare vars prosociala nätverk ännu fungerar. Teoretiskt vilar den terapeutiska modellen på teorin om social inlärning, sådan den utvecklats av Bandura (1977). I stället för att definiera problembeteendet svartvitt talar man om addiktivt beteende. Det är fråga om ett inlärt beteendemönster som i likhet med andra beteendemönster kan analyseras och förändras. En tumregel inom kognitiv terapi är att ju fler psykosociala problem patienten har, desto starkare inriktning på det behaviorala, dvs. beteendet, har interventionerna. (Laila hade däremot avsevärd beredskap för en mer kognitiv arbetsmetod.) Också Linehan (1993) har konstaterat att enbart de kognitiva teknikerna sällan räcker till för att åstadkomma beteendeförändringar, och att det därför också behövs konkreta beteendeövningar och -experiment. Utan dessa kan det gott hända att missbrukaren, även om denne förbättrat sin självkännedom avsevärt under behandlingen, fortfarande är oförmögen att hantera olika typer av konflikt- och risksituationer på ett fungerande och flexibelt sätt. Många personer med alkohol- och narkotikaproblem har ju vitt omfattande emotionella problem (Beck 1999). Man har med utgångspunkt i modellen utvecklat olika behandlingsprogram vars syfte är att hjälpa missbrukare som samtidigt också lider av andra problem att förändra sitt beteende (Kallio 1999; Ross & Fabiano 1985; Tuomola 1998). En central del av den kognitiva beteendeterapin för missbrukare handlar uttryckligen om att hejda skadliga spiraler, och ersätta dessa med mer ändamålsenliga tanke- och beteendemönster. Modellen ger alltså en möjlighet att öva in nya sociala färdigheter och att reparera det sociala nätverket i situationer där patienterna tidigare som en följd av sina addiktiva tankemönster börjat använda droger. Jämfört med andra terapeutiska modeller fäster man större uppmärksamhet vid det addiktiva beteendet, och fr.a. vid de faktorer som i nuet påverkar klienten (Beck et al. 1993). Enligt Marlatt (Marlatt & Gordon 1985; Marlatt 1996) är det viktigt att betona skillnaden mellan de ursprungliga orsakerna till det addiktiva beteendet och de faktorer som vidmakthåller detta beteende. Genom att först påverka de sistnämnda kan patienten lära sig effektiva tekniker för att omforma sitt addiktiva beteende, och först därefter kan det bli möjligt för honom/henne att analysera det sätt på vilket det egna tankemönstret utvecklingsmässigt har vuxit fram. Den nuvarande trenden inom den här terapimodellen kan sägas representera en ny generation inom kognitiv psykoterapi (Vallis 1991). Den kognitiva terapins teori har utvecklats också som en följd av den kritik som riktats mot dess tidigare utformning. De nya utvecklingslinjerna framhäver känslorna, de utvecklingspsykologiska faktorerna och psykets hierarkiska strukturering. Den fokuserade arbetsmetoden är emellertid ännu ett alldeles centralt arbetsredskap även om man, jämfört med de ursprungliga teorierna, betraktar människan som en betydligt mer komplex helhet. Översättning: Thomas Rosenberg 198 NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 17, 2000 ( 3 )

13 LITTERATUR Bandura, A. (1977): Social Learning Theory. Englewood Cliffs, N.J.: Prentice-Hall Beck, A.T. (1976): Cognitive therapy and the Emotional Disorders. New York: International Universities Press Beck, A.T. (1999): Prisoners of Hate: The Cognitive Basis of Anger, Hostility and Violence. New York: Guilford Press Beck, A.T. & Wright, F. & Newman, C. & Liese, B. (1993): Cognitive Therapy of Substance Abuse. New York: Guilford Press Beck, J.S. (1995): Cognitive Therapy: Basics and Beyond. New York: Guilford Press Clark, D.A. & Beck, A.T. & Alford, B.A. (1999): Scientific Foundations of Cognitive Theory and Therapy of Depression. New York: Guilford Press Collin, M. (1997): Altered state. London: Serpent s Tail Holmberg, N. (1995): Identifikationsprocesser och behandling av alkoholproblem. Helsinki: Helsingin Yliopisto, Sosiaalipsykologian laitoksen tutkimuksia 1 Holmberg, N. (1996a): Kognitiivinen terapia ja epäsosiaalinen käyttäytyminen (Kognitiv terapi och asocialt beteende). Psykologia 31: Holmberg, N. (1996b): I våra kvarter. Missbruk och kulturella föreställningar. Nordisk Alkoholtidskrift 13: Holmberg, N. (1998): Kognitiivinen käyttäytymisterapia (Kognitiv beteendeterapi). I: Salaspuro, M. & Kiianmaa, K. & Seppä, K.: Päihdelääketiede (Alkohol- och narkotikamedicin). Helsinki: Duodecim Holmberg, N. (1995): Kenen joukoissa seisot (I vems led marscherar du?). Alkoholipolitiikka 60: Kallio, T. (1999): Kalterit taakse. Vankien päihdehuollon kehittämisprojektin loppuraportti (Med gallren bakom sig. Slutrapport från utvecklingsprojektet inom fångvårdens missbrukarvård). A-klinikkasäätiö, Järvenpään sosiaalisairaala. Helsinki: A-klinikkasäätiön raporttisarja nro 30 Koerner, K. & Linehan, M.M. (1997): Case formulation in Dialectical Behavior therapy for borderline personality disorder. I: T.D. Eells (ed.): Handbook of Psychotherapy Case Formulation. New York: Guilford Press Layden, M.A. & Newman, C. & Freeman, A. & Morse, S.B. (1993): Cognitive Therapy of Borderline Personality Disorder. Needham Heights, MA.: Ally and Bacon Liese, B. & Wright, F. & Beck, A.T. (1994): Treating Substance Abuse. A clinical demonstration of cognitive therapy. New York: Guilford Publications Linehan, M.M. (1993): Cognitive-Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder. New York: Guilford Press 1993 Linehan, M.M. (1997): Validation and psychotherapy. I: A.C. Bohart & L.S. Greenberg (eds.): Empathy Reconsidered. New Directions in Psychotherapy. Washington, D.C.: American Psychological Association Linehan, M.M. & Tutek. D. & Heard, H.L. & Armstrong, H.E. (1994): Interpersonal outcome of cognitive-behavioral treatment for chronically suicidal borderline patients. Am.J.Psychiatry 151: Marlatt, G.A. & Gordon, J. (1985): Relapse Prevention. Maintenance strategies in the treatment of addictive behaviors. New York: Guilford Press Marlatt, G.A. (1996): Models of relapse and relapse prevention: a commentary. Experimental and Clinical Psychopharmacology 4: Miller, W.R. & Rollnick, S. (1991): Motivational Interviewing. Preparing people to change addictive behavior. New York: Guilford Press Padesky, C. & Greenberg, D. (1995): Clinician s Guide to Mind over Mood. New York: Guilford Press Perris, C. & McGorry, P. (1998): Cognitive psychotherapy of psychotic and personality disorders: handbook of theory and practice. New York: John Wiley Ross, R.R. & Fabiano, E.A. (1985): Time to think. A cognitive model of delinquency prevention and offender rehabilitation. Johnson City, Tennessee: The Institute of Social Sciences and Arts Salkovskis, P.M. (1996): The cognitive approach to anxiety: threat beliefs, safety seeking behavior and the special case of health anxiety and obsessions. I: P.M. Salkovskis (ed.) Frontiers of Cognitive Therapy. New York: Guilford Press Skodol, A.E. & Oldham, J.M. & Gallagher, P.E. (1999): Axis II comorbidity of substance abuse disorders among patients referred for treatment of personality disorders. Am. J. Psychiatry 156: Tuomola, P. (1998): Päihdeongelmien hoito NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 17, 2000 ( 3 ) 199

14 kognitiivisen terapian avulla (Missbrukarvård med hjälp av kognitiv terapi). Suomen Lääkärilehti 4: Vallis, T. (1991): Theoretical and conceptual bases of cognitive therapy. I: Vallis, T.M. & Howes, J.L. & Miller, P. (eds.): The Challenge of Cognitive Therapy: Applications to non-traditional populations. New York: Plenum Press Vitousek, K.M. (1996): The current status of cognitive-behavioral models of anorexia nervosa and bulimia nervosa. I: P.M. Salkovskis (ed.): Frontiers of Cognitive Therapy. New York: Guilford Press Wanigaratne, S. & Wallace, W. & Pullin, J. & Keaney, F. & Farmer, R. (1990): Relapse Prevention for Addictive Behaviours. A manual for therapists. Oxford: Blackwell. 200 NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 17, 2000 ( 3 )