Kunskapsbaserad och jämlik vård förutsättningar för en lärande hälso- och sjukvård (SOU2017:48)

Transkript

1

2 Vår beteckning: SBU2017/657 Er beteckning: S2017/03403/FS Kunskapsbaserad och jämlik vård förutsättningar för en lärande hälso- och sjukvård (SOU2017:48) Remissvar Statens beredning för medicinsk och social utvärdering

3 Innehållsförteckning Kunskapsbaserad och jämlik vård förutsättningar för en lärande hälso- och sjukvård (SOU2017:48)... 1 Sammanfattning... 3 En fullödig utvärdering ska belysa etik och ekonomi inte bara effekt... 5 En sammantagen bedömning... 5 Kunskapsstyrning eller kunskapsstöd?... 6 Risken för dubbelarbete... 6 Vårdprogram är inte HTA-rapporter... 6 Horisontella och vertikala prioriteringar... 7 Fler upplysningstjänstsvar med koppling till den föreslagna nationella kunskapstjänsten... 7 Förstärkt verksamhet avseende vetenskapliga kunskapsluckor och forskningssamhället... 8 SBU delar med sig av metodkunskap... 9 HTA-nätverket... 9 Utvärdering av metoder och insatser inom hälso- och sjukvården och den sociala omsorgen är ett vetenskapligt forskningsämne Rådet för styrning med kunskap är viktigt för brukare och klienter Myndigheternas uppdrag och instruktioner Grunderna för den statliga styrningen Ett nationellt kansli för samråd och statlig styrning Kommunikationsaspekter Målgruppsanpassad kommunikation En nationell digital kunskapstjänst SBU påverkar vården Professionen är viktig Referenser Bilaga Etiska aspekter på interventioner i hälso- och sjukvården Bilaga Vikten av hälsoekonomi Bilaga SBU:s produkttyper

4 Sammanfattning Varje möte med en patient eller en brukare ska vara grundat på bästa möjliga kunskap. SBU har det samlade ansvaret för oberoende systematiska kunskapsöversikter inom hälso- och sjukvård, tandvård, social omsorg och funktionsnedsättningsområdet. SBU:s fullständiga utvärderingar innehåller alla delar; effekt, etik och ekonomi. Sverige kommer att behöva fler fullständiga utvärderingar om våra gemensamma resurser ska räcka till en god, säker och jämlik hälso- och sjukvård, tandvård och social omsorg. SBU har valt att fokusera remissvaret framför allt på de delar som berör SBU direkt och indirekt. Utredningen föreslår att SBU inte längre ska göra fullständiga utvärderingar, vilket skulle innebära att SBU:s produktion av produkttypen SBU Utvärderar på sikt skulle fasas ut. SBU menar att utredningen har gjort en ofullständig analys av verksamheternas behov av fullödiga beslutsunderlag satt i relation till effekterna av vad en avveckling av den delen av SBU:s uppdrag skulle innebära. Läs vidare sid 5 och sid 11 samt Bilaga 1, 2 och 3, sid Utredningen föreslår att SBU ska stärka och utveckla sitt arbete med Upplysningstjänsten och att den kopplas till den föreslagna nationella kunskapstjänsten. SBU instämmer med detta liksom med förslaget att SBU även ska utveckla och öka produktionen av kommenterade internationella utvärderingsrapporter (produkttypen SBU Kommenterar). Förslagen ligger helt i linje med SBU:s egen strategi de närmaste åren. Läs vidare sid 7. Utredningen påtalar SBU:s viktiga arbete med vetenskapliga kunskapsluckor och lyfter i förslagen att detta arbete kan utvecklas och få mer kraft. SBU instämmer med utredningen i att denna del av SBU:s verksamhet är viktig och att det finns stora vinster att utveckla arbetet med de vetenskapliga kunskapsluckorna. SBU har sedan starten arbetat med att belysa vikten av praktiknära forskning, detta arbete intensifierades 2009 då identifieringen av vetenskapliga kunskapsluckor påbörjades. SBU har i två rapporter belyst vikten av att ett strukturerat arbete med vetenskapliga kunskapsluckor. Läs vidare sid 8. SBU instämmer med utredningen när det gäller myndighetens ansvar för utbildning, utveckling och metodstöd. Redan idag bedriver SBU undervisning samt handledning och vi ser inga hinder för att denna del av verksamheten utökas. Läs vidare sid 9. SBU anser att Rådet för styrning med kunskap ska fortsätta att vara ett strategiskt råd för både hälso- och sjukvård, tandvård och social omsorg. Det vore ett steg tillbaka att åter dela upp ansvaret för kunskapsstyrning och avstå från att utnyttja de fördelar som ett sammanhållet arbete kan ge. En uppdelning i ämnesområdena riskerar dessutom att försvåra samarbetet mellan huvudmännen, ett samarbete som behövs för att åstadkomma en kunskapsbaserad och jämlik hälso- och sjukvård, tandvård och social omsorg. SBU föreslår att regeringen avvaktar Statskontorets rapport om Rådet innan beslut om eventuella förändringar gällande Rådets uppdrag eller sammansättning. Läs 3

5 vidare sid 12. SBU anser inte att Socialstyrelsen bör ges rollen av att samordna andra myndigheter; det är viktigt att fullt ut behålla samtliga myndigheters fristående ställning. SBU uppfattar inte att det varit något allvarligt problem med dubbelarbete eller motstridiga budskap. SBU vill lyfta fram att en framgångsfaktor för god kvalitet i vården är att ställningstaganden baseras på kunskapsbaserade underlag. Rådet för styrning med kunskap arbetar redan med samordning och samverkan mellan myndigheterna. Läs vidare sid 13. SBU stöder förslaget att det i hälso- och sjukvårdslagen tydliggörs att vården ska utövas av personal som har goda förutsättningar att utföra arbetet i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Läs vidare sid 13. SBU anser inte att det behövs något nytt nationellt kansli. Det skulle riskera att bli ett hinder för samordning och samverkan genom att införa ytterligare en nivå i ett redan komplext system. Idag hanterar Rådet för styrning med kunskap på ett praktiskt sätt viss samordning mellan myndigheterna. Läs vidare sid 14. SBU delar utredningens syn på att det finns ett stort utbud av kunskapsstöd från flera olika aktörer, men menar att de olika sammanställningarna inte riktas till samma mottagargrupper inom vården. Myndigheternas olika uppdrag leder till bevakning av olika aspekter av vården. SBU håller med om att kunskapsstöden är ojämnt fördelade över professionerna och att brukarcentrerat perspektiv behöver lyftas fram. Läs vidare sid 6. SBU stöder även utredningens förslag om att utveckla ett gemensamt verktyg för innehållshantering. Utredningen poängterar att samtliga myndigheter behöver utveckla sökbarheten för redan framtagen kunskap och utmönstra inaktuella underlag. Läs vidare sid 15. 4

6 En fullödig utvärdering ska belysa etik och ekonomi inte bara effekt Utredningen föreslår att SBU:s produktion av produkttypen SBU Utvärderar på sikt ska fasas ut. SBU menar att utredningen har gjort en otillräcklig analys av sjukvårdens behov av fullödiga beslutsunderlag satt i relation till effekterna av vad en avveckling av den delen av SBU:s uppdrag skulle innebära. Det är förståeligt att utredningen inte till fullo haft möjlighet att sätta sig in i SBU:s uppdrag och hur SBU arbetar. Därför har vi valt att kortfattat redogöra för hur SBU bedriver sitt arbete. Om hälso- och sjukvården och den sociala omsorgen ska kunna fatta välgrundade beslut om att införa eller utmönstra metoder och insatser, behövs det fullödiga beslutsunderlag. Sådana underlag innehåller tre viktiga delar, tre E:n, som speglar de viktigaste aspekterna för brukare, professioner och samhälle: Effekt insatsens inverkan på hälsa och välfärd, dokumenterad på ett vetenskapligt tillförlitligt sätt som belyser balansen mellan nytta och risk. Etik förenlighet med etiska värden analyseras på ett etiskt professionellt och strukturerat sätt utifrån till exempel gällande lagstiftning, yrkesetiska regler, brukares synpunkter och närståendes situation. Ekonomi beräknad kostnadseffektivitet av hälsointerventioner och ekonomisk analys av insatser i den sociala omsorgen. En sammantagen bedömning De tre delarna är olika men delvis beroende av varandra. Till exempel: ju mer tillförlitliga och relevanta kunskaper vi har om effekter, desto tydligare och mer användbar kan den ekonomiska analysen bli. Men har inte nyttan och riskerna utvärderats och vägts samman på ett tillförlitligt sätt är det sällan möjligt att ge rimligt säkra besked om kostnadseffektivitet. Beslutsunderlaget skulle kunna liknas vid en trebent pall, där vart och ett av benen är lika viktigt. Tas ett av dem bort välter pallen. Den ekonomiska analysen hänger även ihop med de etiska aspekterna, och vice versa. Effektanalyserna ger även underlag för att i de etiska analyserna kunna väga nytta mot risker. Hur kostnaderna för en insats ser ut i förhållande till effekterna, och var dessa kostnader och effekter uppstår, kan ha betydelse för resursfördelning och rättvisa. Insatsens betydelse för värden som autonomi och integritet kan i sin tur ha betydelse för människors betalningsvilja. Ett beslut som bara grundas på effektdata eller enbart på ekonomiska beräkningar kan mycket väl bli ett dåligt beslut, om det finns viktiga etiska aspekter som måste analyseras. En insats kan ha stor effekt men samtidigt hota viktiga etiska värden, till exempel om den är integritetskränkande eller om den kostar så mycket att andra, minst lika angelägna insatser trängs undan. Ett komplett underlag ska ge kunskap om såväl effekt som etik och ekonomi men här haltar det ofta. Systematiska översikter gäller vanligen bara effekter, ibland enbart positiva effekter och inga negativa. Kostnadseffektivitet berörs vanligen inte. Etiska aspekter bedöms sällan trots att hälso- och sjukvårdslagen anger att vårdgivaren ska se till att metoden har bedömts från individ- och samhällsetiska aspekter innan en ny diagnos- eller behandlingsmetod som kan ha betydelse för människovärde och integritet börjar tillämpas. 5

7 Att det idag finns olika aktörer som kan ta fram systematiska översikter av behandlingseffekter är glädjande men det räcker inte. Det behövs även professionell hälsoekonomisk och etisk analys för att beslutsunderlagen ska bli hållbara. Många aktörer har dock inte omedelbar tillgång till en kritisk massa av sådan kompetens i dagsläget. Till exempel finns hälsoekonomisk kompetens bara på ett fåtal ställen i landet. SBU:s fullständiga utvärderingar innehåller information om effekt, etik och ekonomi. Sverige kommer att behöva betydligt mer av sådan allsidig utvärdering framöver om våra gemensamma resurser ska räcka till en god, säker och jämlik hälso- och sjukvård, tandvård och social omsorg. Kunskapsstyrning eller kunskapsstöd? Med statlig kunskapsstyrning avser utredningen i regel produktion av kunskapsstöd antingen i statens regi eller via statliga medel till t.ex. kvalitetsregister. Den egentliga statliga styrningen är ju begränsad till vissa (kunskapsbaserade) regleringar. En viktig fråga som inte berörs i utredningen är landstingens förmåga att prioritera utifrån kunskap. Inget nämns i utredningen angående kunskapsunderlag för prioriteringar och inget sägs om den prioriteringsplattform som riksdagen beslutat om. Den förutsätter god tillgång på kunskap om effekter, biverkningar, hälsoekonomi och etiska och sociala konsekvenser. Systematiska horisontella prioriteringar är den stora utmaningen här saknas en fördjupad analys av erfarenheter hittills och de svårigheter som horisontella prioriteringar (utöver de politiska processerna) mött. Över huvud taget nämns inget om behovet av etisk kunskap och underlag för att kunna göra etiska överväganden i samband med prioriteringar. Risken för dubbelarbete SBU har idag bevakning både nationellt och internationellt för att undvika att lägga resurser på områden som redan är noggrant utvärderade. I utredningen nämns risken för att SBU skulle bidra till dubbelarbete genom myndighetens HTA-rapporter. Det redovisas inget underlag för detta. Tvärtom, SBU tar fram kunskapsunderlag utan rekommendationer eller riktlinjer, medan andra myndigheter tar juridiskt bindande beslut, utfärdar föreskrifter och allmänna råd och ger ut riktlinjer och behandlingsrekommendationer. SBU:s rapporter utgör därför snarare ett underlag för andra myndigheters arbete än en överlappande produkt. Andra internationella organisationer arbetar också aktivt med återanvändning (re-use) av bland andra SBUrapporter. Därför kommer SBU att fortsätta producera rapporter med tabeller och sammanfattning på engelska för att bidra till andras publikationer vilket minskar risken för dubbelarbete både nationellt och internationellt. Vårdprogram är inte HTA-rapporter Utredningen skiljer på kunskapsstyrning via vårdprogram som med visst stöd och med hjälp av till exempel SBU:s utvärderingar, kan tas fram av landstingen i samverkan, och den kunskap som är nödvändig för mer strategiska beslut till stöd för politiker och andra beslutsfattare. Utredningen framhåller arbetet i RCC (Regionala Cancercentrum) som föredömligt. SBU menar att de nationella vårdprogrammen som utarbetats inom RCC har ett pedagogiskt vårdförloppsorienterat upplägg. SBU ser dock flera centrala tillkortakommanden och kvalitetsbrister i processen för vårdprogrammens framtagande. Framför allt tycks den vetenskapliga litteraturen som ligger till grund för vårdprogrammens rekommendationer inte ha samlats in, granskats och sammanvägts på något systematiskt sätt. Därmed har viktiga principer för en evidensbaserad vård frångåtts. Flertalet vårdprogram anger att de använt det 6

8 internationellt utarbetade evidensgraderingssystemet GRADE men det är mycket oklart hur evidensgraderingen har gått till. Då utredningen lyfter RCC som gott exempel, borde även statens roll i etableringen av RCC och hur de erfarenheterna ska tas tillvara diskuteras. SBU:s metod lämpar sig väl för den typ av systematiska vetenskapliga underlag (HTArapporter) där också hälsoekonomiska och etiska analyser bör ingå, liksom belysning av samhälleliga aspekter. Dessutom har SBU lång erfarenhet av utredningar av särskilt komplexa, kontroversiella och känsliga frågor inom vård och omsorg, som kan vara svårare att producera av landstingen och professionerna själva. Det kan också gälla områden där det förekommer praxisskillnader i landet. SBU arbetar oberoende och transparent och med en hög grad av brukar- och professionsinflytande vilket bidrar till att SBU:s vetenskapliga utvärderingar betraktas som mycket trovärdiga (1). Resultaten bygger enbart på vetenskaplig grund och kan ofta accepteras även av professionsföreträdare som företräder olika syn på en verksamhet. Horisontella och vertikala prioriteringar Utredningen föreslår att de nationella riktlinjerna ska innehålla underlag för både horisontella och vertikala prioriteringar. Horisontella prioriteringar innebär att rekommendationerna i olika riktlinjer måste samordnas och en prioriteringsfunktion med övergripande ansvar för hela sjukvården måste tillskapas. SBU vill uppmärksamma att en sådan utveckling också skulle innebära krav på tydligare underlag. Detta gäller särskilt hälsoekonomiska underlag, men också mer utvecklade etikutvärderingar som säkerställer att intentionerna i den etiska plattformen för prioriteringar i hälso- och sjukvården följs. Fler upplysningstjänstsvar med koppling till den föreslagna nationella kunskapstjänsten Utredningen föreslår att SBU ska stärka och utveckla sitt arbete med Upplysningstjänsten och att den kopplas till den föreslagna nationella kunskapstjänsten. SBU instämmer med detta och att SBU även ska utveckla och öka produktionen av kommenterade internationella utvärderingsrapporter, SBU Kommenterar. Förslagen ligger helt i linje med SBU:s egen strategi de närmaste åren. Bland annat har en resursomfördelning till dessa enheter redan genomförts. Antalet frågor från området social omsorg inklusive funktionsnedsättningsområdet, har ökat markant under 2017 vilket SBU mött med rekrytering av ämnessakkunniga projektledare. Inför ett SBU-projekt undersöks alltid möjligheten att kommentera en redan publicerad översikt, som ett resurseffektivt alternativ till att producera en egen översikt. Ibland bedöms detta som möjligt, men ibland svarar den utländska översikten inte mot kraven på överförbarhet till svenska förhållanden eller mot SBU:s krav på kvalitet och tillförlitlighet. Det är klokt och resurseffektivt, att som utredningen påpekar (sid 384 5), återanvända kunskapsstöd som utvecklats i andra länder förutsatt att sjukvårdssystem och andra förhållanden är tillräckligt lika för att tillåta detta. Det är dock oklart vad utredningen syftar på när det föreslås att SBU:s upplysningstjänst ska underlätta sökningar i redan publicerade kunskapsunderlag (sid 471). Detta ingår redan i upplysningstjänstens arbetssätt. SBU utvecklar kontinuerligt sina processer för att ge så relevanta och snabba svar som möjligt. Två nya rapportformer är till exempel SBU Kartlägger och SBU Bereder. SBU Kartlägger innehåller en sammanställning och kvalitetsgranskning över alla systematiska översikter inom ett bredare område. Ämnessakkunniga deltar i arbetet med stöd av medarbetare på SBU samt representanter för patienter/brukare. Rapporterna granskas av 7

9 oberoende experter. Några exempel på rapporter är: Behandling av luftvägsinfektioner hos barn med läkemedel och andra preparat en kartläggning av systematiska översikter (2) och Behandling och bedömning i rättspsykiatrisk vård en kartläggning av systematiska översikter (3). Att ta fram kunskapsunderlag till andra myndigheter är en viktig del av SBU:s arbete. Dessa underlag publiceras som SBU Bereder, beredning av frågor för andra myndigheters eller uppdragsgivares verksamhet eller beslut, exempelvis till nationella riktlinjer. Vetenskapligt kunskapsunderlag tas fram av medarbetare på SBU i samarbete med ämnessakkunniga. Arbetsprocessen för att ta fram underlaget varierar beroende på frågeställning och behov. Exempel på rapporter är: Patientdelaktighet i hälso- och sjukvården (4) och Värdering av effektivitet i klinisk vardag statistiska strategier för att hantera skillnader i behandlingseffektivitet mellan randomiserade kliniska prövningar och praktik (5). Trots att SBU instämmer i att det är angeläget att utveckla och utöka produktionen av snabbare, avgränsade rapportformer, vill SBU understryka att det inte ska ske på bekostnad av fullständiga utvärderingar som går ut på att generera ny värdefull kunskap till hälso- och sjukvården. Inom ramen för SBU:s arbete med det nationella HTA-nätverket höjs kompetensen när det gäller att skilja på trovärdiga kunskapsunderlag från mindre underbyggda underlag. När det gäller social omsorg har SBU gjort en rad utbildningsinsatser, framför allt i ett stort program för socialtjänsten där vi arbetar på fyra nivåer gentemot socialchefer, FoU-utvecklare, metodstödjare och lärosäten. Förstärkt verksamhet avseende vetenskapliga kunskapsluckor och forskningssamhället Utredningen påtalar SBU:s viktiga arbete med vetenskapliga kunskapsluckor och lyfter i förslagen att detta arbete kan utvecklas och få mer kraft. SBU instämmer med utredningen i att denna del av SBU:s verksamhet är viktig och att det finns stora vinster med att utveckla denna verksamhet. SBU har sedan starten arbetat med att belysa vikten av praktiknära forskning, detta arbete intensifierades 2009 då identifieringen av vetenskapliga kunskapsluckor påbörjade. SBU har i två rapporter, vilken den senaste publicerades under våren 2017 (6, 7), belyst vikten av att ett strukturerat arbete med vetenskapliga kunskapsluckor (insatser inom hälso- och sjukvård och social omsorg vilka saknar evidens). Den databas av vetenskapliga kunskapsluckor som SBU kontinuerligt bygger upp och utvecklar kan användas för att påtala viktiga enskilda luckor men även som ett redskap att belysa större områden vilka behöver ett strukturerat stöd för att bygga upp en forskningsstruktur. Ett annat problem inom forskningen är att de som slutligen påverkas av den inte har stora möjligheter att påverka forskningsagendan. SBU håller inte med utredningen att största behovet av kunskapsstöd föreligger inom områden där kunskap saknas (sid 380). Det kan vara viktigt att identifiera kunskapsluckor i syfte att fokusera forskningsresurser på sådana områden, men kunskapsstöd gör störst nytta där det finns kunskap att sammanställa och sprida. Genom SBU:s databas kan prioriteringar av vetenskapliga kunskapsluckor inom olika områden göras av brukare, närstående och kliniker. SBU har inom ramen för sitt arbete med vetenskapliga kunskapsluckor slutfört och publicerat en sådan prioritering inom ADHD och planerar att göra fler inom andra områden. Intresset kring SBU:s arbete med de vetenskapliga 8

10 kunskapsluckorna är starkt ökande och det finns en stor utvecklingspotential och vinster med detta arbete för att, i slutändan, öka nyttan av de forskningsmedel som delas ut. Att arbetet kring vetenskapliga kunskapsluckor redan nu kommit långt måste i stor utsträckning tillskrivas det faktum att det placerades på just SBU. Genom SBU:s roll som nav inom arbetet med systematiska översikter och HTA inhämtas vetenskapliga kunskapsluckor från majoriteten av de HTA-rapporter som publiceras i Sverige. Genom samverkan med Socialstyrelsen inhämtas även kunskapsluckor från nationella riktlinjer och arbete pågår för att hämta in vetenskapliga kunskapsluckor från andra myndigheter under Rådet för styrning med kunskap. SBU:s gedigna erfarenhet inom brukarmedverkan underlättar arbetet med prioritering av vetenskapliga kunskapsluckor och SBU:s goda internationella anseende är av vikt för att sprida viktiga forskningsbehov även utanför Sverige. Det är dock viktigt för ett effektivt arbete med vetenskapliga kunskapsluckor att SBU även fortsättningsvis behåller sin starka ställning som navet inom HTA samt att myndigheten fortsätter att publicera fullständiga HTA-rapporter vilka spänner över hela sjukdoms- och omsorgsområden. Dessa rapporter ger en enhetlig syn av kunskap och kunskapsbehov och möjliggör att viktiga kunskapsluckor synliggörs vilka annars skulle kunna missas. SBU delar med sig av metodkunskap SBU instämmer med utredningen när det gäller myndighetens ansvar för utbildning, utveckling och metodstöd. SBU arbetar idag med undervisning och handledning till regionala aktörer via HTA-nätverket som omfattar alla regioner i Sverige. Utbildning inom HTA-området är en viktig del av SBU:s arbete som mycket väl kan öka i framtiden. Därutöver bedriver SBU idag undervisning inom områden där SBU har stark metodkompetens, till exempel systematisk litteratursökning, hälsoekonomi, digital teknik för att hantera stora mängder information, syntes av resultat från kvantitativa studier och studier med kvalitativ metodik samt gradering av osäkerhet i resultaten. SBU:s instruktion rymmer i sin nuvarande formulering möjligheter till utökade undervisnings- och utbildningsinsatser. HTA-nätverket HTA-nätverket har funnits sedan 2007 och har sedan 2013 årligen fått särskilt regeringsanslag för att stärkas. HTA-nätverket har från och med hösten 2017 ledamöter från alla Sveriges regioner och landsting, inte bara från dem med egen HTA-verksamhet. Inom ramen för regeringsuppdraget har, förutom ansvaret för HTA-nätverket, SBU erbjudit metodutbildning om HTA, bland annat systematisk litteratursökning, kvalitetsgranskning av hälsoekonomiska studier och etisk analys med stöd av den etiska vägledningen som SBU tagit fram (8). I flera regionala HTA-projekt har SBU meddelat metodstöd i form av till exempel kvalitetsgranskning av studier, nätverksmetaanalyser och evidensgradering. De senaste åren har vi även tagit fram flera SBU-rapporter i samverkan med en eller flera regionala HTAenheter. Det senaste exemplet är rapporten SBU Kommenterar: Intraoperativ strålbehandling med Intrabeam som tilläggsbehandling vid bröstcancer (9) som utarbetats tillsammans med Metodrådet i sydöstra sjukvårdsregionen och CAMTÖ, HTA-enheten i region Örebro län. Ytterligare en viktig del av uppdraget har varit att åka ut i landet och undervisa om HTA, personal från SBU har till exempel varit i Västernorrland, Dalarna och Skåne. I utredningen föreslås att landstingen i samverkan själva ska producera en stor del av kunskapsstöden. Det framgår dock inte i vilken takt är det tänkt att ske, eller om det är 9

11 sannolikt att det även kommer att kunna ske i de mindre landstingen. Här finns en uppenbar risk för ökande skillnader mellan landstingen/regionerna i kunskapsstödens kvalitet. Ytterligare ett förslag i utredningen är att Socialstyrelsen får i uppdrag att utveckla former för arbetet med att stötta landstingen i deras kunskapsstödsproduktion för till exempel metoder för patientmedverkan, systematiska sökningar och hälsoekonomiska analyser. Här blir det oklart hur SBU:s roll som stödjande och undervisande gentemot landstingen ska vara i förhållande till Socialstyrelsen, eller hur prioriteringen av vilka kunskapsunderlag som behöver tas fram ska göras. Att ta fram ett fullödigt beslutsunderlag kräver en kritisk massa av ämneskompetens i exempelvis hälsoekonomi och etik för att kunna genomföra utvärderingar, och för att ha spetskompetens inom utvärdering krävs internationella kontakter på utvärderingsområdet. SBU menar att det vore ineffektivt att göra detta spritt på olika regionala aktörer. Spetskompetens inom evidensgradering, hälsoekonomi, etik och sociala frågor krävs ofta för att göra fullständiga utvärderingar. Sådan kompetens kräver internationellt engagemang och kan knappast byggas upp effektivt på lokal och regional nivå. De regionala HTA-enheterna gör ett oerhört viktigt arbete som inte bara används inom den egna regionen utan ofta även av andra regioner. Men när det handlar om HTA-rapporter som spänner över ett helt sjukdomsområde eller som rör kontroversiella frågor (eller som behandlar en kontroversiell fråga), behövs en statlig aktör såsom SBU. En annan viktig anledning till att ha en statlig aktör som genomför oberoende utvärderingar är att kunna ta sig an frågor där det finns praxisskillnader i landet. Exempel på publikationer från SBU: SBU Utvärderar: Behandling av armfraktur hos äldre (10) SBU Utvärderar: Behandling av hetsätningsstörning (11) SBU Utvärderar: Preventiva insatser vid akut smärta från rygg och nacke Effekter av fysisk träning, manuell behandling och beteendepåverkande åtgärder (12) SBU Utvärderar: Skakvåld Triadens roll vid medicinsk utredning av misstänkt skakvåld (13) SBU Utvärderar: Operation vid besvär av sten i gallblåsan och akut gallblåseinflammation (14) SBU Kartlägger: Behandling och bedömning i rättspsykiatrisk vård En kartläggning av systematiska översikter (15) Skillnaden mellan vad en statlig aktör kan ta sig an och vad de regionala HTA-aktörerna gör kan illustreras av några av de senast publicerade regionala HTA-rapporterna: Vitamin B12-injektioner mot kroniskt trötthetssyndrom (myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome) (16) Ataluren vid Duchennes muskeldystrofi (17) Portfria perifera venkatetrar och risk för infektion (18) Handtransplantation efter amputation på grund av icke-malign orsak (19) Gradvis utsläckande med eller utan föräldrars närvaro som behandlingsmetod av sömnproblem hos barn i förskoleåldern (20) Läkemedelssäkerhet hur skall läkemedelsförråd på en slutenvårdsavdelning organiseras på ett optimalt sätt? (21) Temperaturmätning med temporalisscanner: systematisk översikt och metaanalys (22) 10

12 De utvärderingar som tas fram av de regionala HTA-enheterna har ofta ett regionalt perspektiv och innehåller inte alltid fullständiga hälsoekonomiska aspekter och sällan en etisk analys. Preliminära resultat från en enkät som skickades ut till medlemmarna i HTA-nätverket i augusti i år visar att många av medlemmarna inte ser att de har några möjligheter att själva ta fram fullständiga utvärderingsrapporter (4 av 10 inga eller små möjligheter, 4 av 10 vissa möjligheter, 1 av 10 stora möjligheter, 1 av 10 vet ej). I enkäten framgår det även att endast cirka hälften har kompetens att utföra och etiska analyser. En majoritet av medlemmarna uppger att de använder SBU-rapporter för spridning samt för kunskapsstyrning och implementering. Bristen på personer med kompetens att utföra etisk analys framgår även i de två utredningar som följt det tillägg som gjordes till i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) i mars 2010 (2010:211) (23, 24). I syfte att främja ett ordnat införande av nya metoder i hälso- och sjukvården beslutade riksdagen om ett tillägg som innebar att nya metoder för diagnostik eller behandling som kan ha betydelse för människovärde och integritet skulle genomgå en bedömning utifrån individ- och samhällsetiska aspekter innan de började tillämpas i hälso- och sjukvården (2 h HSL). Vårdgivarna gavs ansvar att se till att etiska bedömningar av nya metoder har genomförts. Under 2013 gjorde Socialutskottets uppföljnings- och utvärderingsgrupp en uppföljning av den nya bestämmelsen i HSL som redovisades i oktober 2013 (23). Uppföljningen visade på ett svagt och varierande genomslag för bestämmelsen och endast ett fåtal landsting gjorde en etisk analys vid prövning av nya metoder. De flesta landstingen efterlyste nationellt stöd för att bygga upp processer men också mer vägledning i komplicerade etiska frågor, antingen från statliga aktörer eller via exempelvis Sveriges Kommuner och Landsting (SKL). I Socialstyrelsens rapport Etisk bedömning av nya metoder i hälso- och sjukvården (uppföljning av tillämpningen av 2 h i hälso- och sjukvårdslagen) (24) redovisas de nationella aktörernas roller och samarbetsformer. Socialstyrelsen har i uppdrag att följa tillämpningen av 2 h i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) om etiska bedömningar av nya metoder i hälsooch sjukvården. Socialstyrelsen har också i uppdrag att ta fram ett stöd för vårdgivarna i deras tillämpning av bestämmelsen samt belysa utvecklingen av samarbetsformer och uppdrag mellan de olika nationella aktörerna. Flertalet av de aktörer som Socialstyrelsen har samrått med har framfört att innebörden av bestämmelsen är svårfångad. Förarbetena till bestämmelsen ger endast litet stöd i tolkning och avgränsning av de olika begrepp som används. Socialutskottet gjorde en uppföljning av bestämmelsen 2013 och konstaterade att det finns skilda uppfattningar i landstingen om hur bestämmelsen ska uttolkas och tillämpas. Flera av de parter Socialstyrelsen samrådde med lyfte möjligheten för SBU att fortsätta sprida och utbilda kring den etiska vägledningen (4). Utvärdering av metoder och insatser inom hälso- och sjukvården och den sociala omsorgen är ett vetenskapligt forskningsämne Utredningen föreslår en avveckling av den egna produktionen av fullständiga vetenskapliga utvärderingar (HTA-rapporter). HTA är ett vetenskapligt forskningsämne i likhet med hälsooch sjukvårdens, tandvårdens och den sociala omsorgens specialistområden. Den vetenskapliga höga kompetensen hos SBU:s medarbetare har varit direkt avgörande för SBU:s framgångsrika mångåriga metodutveckling inom HTA-disciplinen. Att ligga i forskningens framkant kräver en levande diskurs där olika metodutvecklingssteg prövas mot varandra för att 11

13 slutligen ligga till grund för ett förbättrat vetenskapligt arbetssätt. Förslaget att sluta ta fram fullständiga utredningar och att samtidigt bedriva undervisning och metodutveckling saknar förankring i vedertagna vetenskapliga teorier om lärande och utveckling och skulle inte leda till den utväxling utredningen skisserar. Den som ska utveckla och lära ut vetenskaplig metod måste behärska och delta i metodutveckling för att pedagogiken ska hålla hög standard. Att bygga upp en nationell organisation med hög vetenskaplig kapacitet, metodkunskap och opartiskhet med forskare förankrade i landstingen ledde till att SBU bildades för 30 år sedan. Om landstingen ska utveckla denna kompetens kommer det kräva resurser. Utredningens förslag leder till ökade krav på berörda myndigheter att utveckla sina arbetssätt vilket anses ske inom befintliga ramar och strukturer. Att ta fram en fullständig utvärdering över all välgjord forskning som har gjorts inom ett område för att bedöma evidensen av effekter och risker för en viss metod kräver både tid och en hög grad av såväl klinisk som vetenskaplig och metodologisk kompetens. Denna sammantagna kompetens finns sällan på samma ställe inom sjukvården. Det finns också en risk för resursslöseri om olika grupper på olika ställen i vården gör samma utvärderingar av varierande kvalitet. Om aktörerna dessutom kommer fram till olika resultat kan det leda till större skillnader och öka ojämlikheter. Dessa argument talar för en mer centraliserad produktion av kunskapsstöd än den som utredningen föreslår. En av de viktigaste anledningarna till att ha en statlig aktör som genomför oberoende utvärderingar är att kunna ta sig an frågor där det finns praxisskillnader i landet eller kontroverser. Eftersom SBU strävar efter att sätta samman projektgrupper med representanter från olika delar av landet ökar möjligheten att viktiga frågeställningar blir belysta ur ett nationellt perspektiv. Rådet för styrning med kunskap är viktigt för brukare och klienter SBU anser att Rådet ska fortsätta att vara ett strategiskt råd för samverkan kring både hälsooch sjukvård och social omsorg. I Rådets dialog med Huvudmannagruppen lyftes särskilt att gränssnittet mellan dessa två områden kan hamna mellan stolarna och att vård och insatser till patienter och brukare riskerar att inte betraktas från ett helhetsperspektiv. Ett exempel är den kommunala hälso- och sjukvården. Rådets arbete med en tydlig strategi för samverkan med patienter och brukare är ett viktigt led i att ge dessa grupper ett reellt inflytande över de strategiska frågorna i den statliga kunskapsstyrningen. SBU anser att förordningens bärande tanke om en sammanhållen vård och omsorg fortfarande är aktuell och angelägen. SBU tror inte att renodling av Rådets arbete till att bara omfatta social omsorg kommer att stärka arbetet med kunskapsstyrning inom den sociala omsorgen. Att begränsa Rådets uppgifter till att bara omfatta den sociala omsorgen riskerar snarare att ge ett minskat fokus på de frågor där social omsorg och hälso- och sjukvård behöver en större grad av integration. SBU anser att det kan finnas anledning att se över vilka myndigheter som fortsättningsvis ska ingå i Rådet, men anser i övrigt att Rådets uppgifter även i fortsättningen bör innefatta både hälso- och sjukvård och social omsorg. SBU understryker tanken att se vård och omsorg i ett helhetsperspektiv och vill i detta sammanhang också påminna om det arbete med myndighetsgemensam brukar- och patientmedverkan som initierats via Rådet för att stärka dessa gruppers inflytande. 12

14 Statskontoret kommer i december 2017 med en rapport med en utvärdering av Rådets verksamhet. SBU föreslår att regeringen avvaktar Statskontorets rapport innan man beslutar om eventuella förändringar gällande Rådets uppdrag eller sammansättning. Myndigheternas uppdrag och instruktioner SBU delar inte utredningens uppfattning om att SBU:s, Läkemedelsverkets och Socialstyrelsens uppdrag och ansvar är otydligt (sid 476). SBU:s uppdrag att ta fram utvärderingar är tydligt i förhållande till de båda andra myndigheterna, som enligt sina instruktioner ska avge rekommendationer och riktlinjer. De andra myndigheterna har också regulatoriska och styrande (föreskrifter) uppgifter som SBU helt saknar. SBU delar inte heller utredningens uppfattning avseende förslaget att ändra Socialstyrelsens instruktion i syfte att ge Socialstyrelsen en särställning, och ge denna myndighet en roll av att (i vissa frågor) samordna andra myndigheter. SBU anser inte att det är rimligt att betrakta Socialstyrelsen som den centrala kunskapsstyrningsmyndigheten, och ställer sig även tveksamma till att Socialstyrelsen utvecklas mot en stabsliknade roll i förhållande till regeringen. Utredningen föreslår vidare förändringar i ett antal myndigheters instruktioner och därmed i dessa myndigheters uppdrag. Förändringar som det finns tveksamheter kring om de är förenliga med traditionell svensk förvaltningstradition, då de innebär att ett antal myndigheters fristående ställning avseende beslut om hur man fullgöra sina uppdrag påverkas. Socialstyrelsens samordnande roll motiveras av utredningen med att det är viktigt att myndigheterna agerar samstämmigt gentemot sina avnämare och undviker dubbelarbete. Idag är det uppgifter för Rådet med styrning med kunskap, att agera samordnat, effektivt och målgruppsanpassat, och borde kunna vara det också i framtiden. Utredningen skriver att det förekommit att myndigheterna dubbelarbetat och kommit med motstridiga budskap men inte gett något konkret exempel på detta vilket kanske hade behövts för att motivera ändringarna i instruktionerna. SBU och Socialstyrelsen har formulerat en avsiktsförklaring med syftet att öka samarbetet och tydligheten mellan våra myndigheter. Den signerades i januari år 2017 och kommer att utvärderas under nästa år. Grunderna för den statliga styrningen SBU delar utredningens bedömning att den beskrivning av utgångspunkterna som återges i förarbetena till hälso- och sjukvårdslagen 1983 är en god grund för en utvecklad kunskapsstyrning. SBU vill i detta sammanhang särskilt betona värdet av att vården är av god kvalitet, och menar att detta bygger på att vården utgår från kunskapsbaserade underlag i sina ställningstaganden. Vidare stöder SBU utredningens förslag att det i hälso- och sjukvårdslagen införs en ytterligare aspekt av begreppet god vård, där det framgår att vården ska utövas av personal som har goda förutsättningar att utföra arbetet i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. SBU vill framhålla att myndigheten har trettio års erfarenhet av vetenskaplig kunskapssammanställning till hälso- och sjukvården, och ser det som angeläget att denna kompetens tas väl tillvara och utvecklas även i framtiden. 13

15 Ett nationellt kansli för samråd och statlig styrning SBU delar inte utredningens uppfattning avseende förslaget att inrätta ett nationellt kansli för att bistå regeringen avseende samråd och statlig styrning. Utredningen har inte något färdigt förslag på organisationen av det föreslagna kansliet, utan lämnar åt en genomförandekommitté att utarbeta formerna. Som möjlig lösning nämns en kommitté, eller så kallad bokstavutredning, och som huvudsaklig uppgift nämns stöd till regeringen och då specifikt till ansvarigt statsråd. SBU menar att ett kansli, av den typ som skisseras, snarare riskerar att bli ett hinder för samordning och samverkan. Ett nytt kansli skulle innebära ytterligare en nivå i ett redan komplext system. Enligt myndighetsförordningen ansvarar varje myndighets ledning inför regeringen, och ska härvid säkerställa att verksamheten bedrivs effektivt och enligt gällande rätt. Därmed finns redan en tydlig styrning av myndigheterna, där regeringen förfogar över möjlighet till samordning, uppföljning och stöd inför förändringar. Dessutom finns viss samordnad styrning via Rådet för styrning med kunskap. Kommunikationsaspekter Målgruppsanpassad kommunikation Kommunikation anpassad till målgruppen är avgörande för större genomslag. För att vården ska kunna fatta välgrundade beslut behövs det beslutsunderlag som bygger på bästa tillgängliga vetenskaplig grund. I enlighet med SBU:s instruktion arbetar myndigheten med att erbjuda fullödiga beslutsunderlag som bygger på bästa tillgängliga kunskap till vård och omsorg. Detta sker på en rad olika sätt som genom digitala kanaler, yrkes-, patient- och brukarorganisationer, personliga möten samt genom HTA-nätverket. Sedan juli 2015 då SBU fick i uppdrag att ta fram utvärderingar för den sociala omsorgen har SBU gjort ett mycket omfattande arbete för att etablera myndigheten som ett viktigt kunskapsstöd för området. Givet det utökade uppdraget är kostnaderna för de olika kommunikationsinsatserna rimliga i förhållandet till myndighetens totala budget. En nationell digital kunskapstjänst SBU stöder utredningens förslag att det behövs en gemensam nationell digital kunskapstjänst. Här har SBU en naturlig roll i att medverka i uppbyggnaden av tjänsten och i att leverera kvalitetssäkrade kunskapsunderlag. SBU ser även att kunskapsunderlagen bör förtydligas och kommuniceras utifrån användarnas behov, där digitaliseringen öppnar för nya möjligheter. Vi ser en potentiell möjlighet i det myndighetsgemensamma pilotprojektet med fokus på digitalisering och tjänstedesign. Här undersöks konkret hur yrkesverksamma inom primärvården vill få tillgång till kunskapsstöd. Pilotprojektet har även kontakt med företrädare för SKL:s satsning på nationellt kliniskt kunskapsstöd för att öka förutsättningarna för kunskapsbaserad och jämlik vård. SBU har möjlighet att bidra till utvecklingen av en nationell digital kunskapstjänst där fria resurser finns, det vill säga resurser som inte är licensierade eller kommersiella. På så sätt blir kvalitetssäkrade kunskapsunderlag lättare att hitta. I detta arbete bör underlag från de källor som landsting, universitet och myndigheter redan idag har upphandlat (såsom Eira och Bibsam) inkluderas. SBU stöder även utredningens förslag om att utveckla ett gemensamt verktyg för innehållshantering. Utredningen poängterar att samtliga myndigheter behöver utveckla sökbarheten för redan framtagen kunskap och utmönstra inaktuella underlag. SBU har på uppdrag av Socialdepartementet tagit fram förslag och mallar för märkning i rapporten Märk 14

16 väl! Nyttan av bättre innehållsmärkning, taggning och struktur i vårdens kunskapsdokument från 2013 (25). Detta är en modell som SBU har implementerat och som ligger till grund för den metadatamärkning som Socialstyrelsen för närvarande arbetar med att genomföra. Modellerna kommer att vara kompatibla. SBU påverkar vården SBU genomför regelbundna uppföljningar om genomslag av våra rapporter varav en analys publicerades i en vetenskaplig tidskrift (26). Analysen visade att genomslag ofta tar lång tid. Men med utökat digitalt fokus i myndigheternas arbetssätt kan tiden för genomslag sannolikt förkortas. Enligt SBU:s regelbundna SCB-undersökningar har myndigheten ett högt förtroende bland både professionen och beslutsfattare inom hälso- och sjukvården (1). SBU ser även kontinuerligt över formerna för våra produkter, exempelvis genom kortfattade sammanställningar som kommentarer på utländska översikter, SBU:s upplysningstjänst samt patient- och brukarversioner, vilka både förenklar och effektiviserar implementering av vetenskapliga resultat. Något som vi mäter i trafik till vår webbplats. SBU förekommer ofta i media där resultaten från myndighetens utvärderingar presenteras. Här kan SBU:s anseende som en trovärdig expertmyndighet ge genomslag åt fakta som stöds av högkvalitativ forskning, vilket är särskilt angeläget idag med tanke på debatten kring faktaresistens. Professionen är viktig I utredningen konstateras på flera ställen att professionen, liksom brukarföreträdare, måste delta i utformningen av kunskapsstöd. SBU delar helt denna uppfattning och arbetar redan på detta sätt. Exempelvis deltog under år 2016 cirka 230 sakkunniga från hälso- och sjukvårdens och den sociala omsorgens professioner i olika SBU-projekt med att sammanställa vetenskapliga underlag. Under samma år deltog 18 olika anhörig- och brukarorganisationer i SBU:s projekt. SBU har även lett ett projekt för ökad myndighetsgemensam brukarsamverkan under Rådet för styrning med kunskap. SBU:s modell för samverkan med brukare är mycket uppmärksammad internationellt. Utredningen visar att det finns behov och efterfrågan inom professionen att få ökad tillgång till SBU-rapporter, samt att urval och ämnen bör breddas. SBU:s expertis är en viktig kvalitetssäkring i en rad olika områden, som exempelvis kunskapsunderlag till de nationella kliniska kunskapsstöden och underlag till nationella riktlinjer. Referenser 1. Statistiska centralbyrån (2015). Vad anser läsarna om Vetenskap & Praxis och SBU:s arbete? Undersökning genomförd på uppdrag av SBU. 2. SBU. Behandling av luftvägsinfektioner hos barn med läkemedel och andra preparat En kartläggning av systematiska översikter. Stockholm: Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU); SBU-rapport nr 251. ISBN SBU. Behandling och bedömning i rättspsykiatrisk vård. En kartläggning av systematiska översikter. Stockholm: Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU); SBU-rapport nr 264. ISBN

17 4. SBU. Patientdelaktighet i hälso- och sjukvården. En sammanställning av vetenskapliga utvärderingar av metoder som kan påverka patientens förutsättningar för delaktighet. Stockholm: Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU); SBUrapport nr 260. ISBN SBU. Värdering av effektivitet i klinisk vardag Statistiska strategier för att hantera skillnader i behandlingseffektivitet mellan randomiserade kliniska prövningar och praktik. Ett regeringsuppdrag från Socialdepartementet Aktivitet 1.2 i den Nationella läkemedelsstrategin Stockholm: Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU); SBU-rapport nr 256. ISBN Kunskapsbehov och vetenskapliga kunskapsluckor. Rapport till Socialdepartementet Dnr STY2015/ SBU. Behov av praktiknära forskning och vetenskaplig utvärdering. Stockholm: Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU); SBU-rapport nr 263. ISBN SBU Kommenterar: Intraoperativ strålbehandling med Intrabeam som tilläggsbehandling vid bröstcancer SBU. Behandling av armfraktur hos äldre. En systematisk översikt och utvärdering av medicinska, hälsoekonomiska, sociala och etiska aspekter. Stockholm: Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU); SBU-rapport nr 262. ISBN SBU. Behandling av hetsätningsstörning. Stockholm: Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU); SBU-rapport nr 248. ISBN SBU. Preventiva insatser vid akut smärta från rygg och nacke. Effekter av fysisk träning, manuell behandling och beteendepåverkande åtgärder. Stockholm: Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU); SBU-rapport nr 245. ISBN SBU. Skakvåld Triadens roll vid medicinsk utredning av misstänkt skakvåld. Stockholm: Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU); SBUrapport nr 255. ISBN SBU. Operation vid besvär av sten i gallblåsan och akut gallblåseinflammation. Stockholm: Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU); SBUrapport nr 259. ISBN SBU. Behandling och bedömning i rättspsykiatrisk vård. En kartläggning av systematiska översikter. Stockholm: Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU); SBU-rapport nr 264. ISBN HTA-centrum, Västra Götalandsregionen. Vitamin B12-injektioner mot kroniskt trötthetssyndrom (myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome) HTA%20B12%20vid%20MECFS% %20f%C3%B6r%20publicering.pdf. 17. HTA-centrum, Västra Götalandsregionen. Ataluren vid Duchennes muskeldystrofi HTA/Ataluren%20vid%20DMD% %20publicerad.pdf. 18. HTA-enheten CAMTÖ. Portfria perifera venkatetrar och risk för infektion

18 sv/%c3%96rebro%20l%c3%a4ns%20landsting/forskning/forskningsenheter/camt%c 3%96/Perifera%20venkatetrar.pdf. 19. HTA-centrum, Västra Götalandsregionen. Handtransplantation efter amputation på grund av icke-malign orsak n-malignant% pdf. 20. Regionala HTA-rådet Uppsala/Örebroregionen. Gradvis utsläckande med eller utan föräldrars närvaro som behandlingsmetod av sömnproblem hos barn i förskoleåldern %96/Regional%20HTA-rapport%202016,%20Gradvis%20utsl%C3%A4ckande.pdf. 21. Region Skåne. Läkemedelssäkerhet hur skall läkemedelsförråd på en slutenvårdsavdelning organiseras på ett optimalt sätt? HTA-enheten CAMTÖ. Temperaturmätning med temporalisscanner: systematisk översikt och metaanalys %96/ %20Temporalistermometer.pdf pdf. 25. Märk väl! Nyttan av bättre innehållsmärkning, taggning och struktur i vårdens kunskapsdokument dnr UTV2013/ Rosén M, Werkö S. Does health technology assessment affect policy-making and clinical practice in Sweden? Int J Technol Assess Health Care 2014;30: Epub 2014 Aug 4. 17

19 Bilaga 1 Etiska aspekter på interventioner i hälso- och sjukvården SBU menar att utredningen är bristfällig avseende vikten av etisk analys i utvärdering av metoder i hälso-och sjukvården och tandvården och vill anföra följande. Åtgärdens påverkan på hälsa Enligt hälso- och sjukvårdslagen (HSL) är ett av huvudmålen för vården en god hälsa för befolkningen. För att kunna bedöma om en åtgärd över huvud taget ska användas måste det först slås fast om åtgärden har en positiv inverkan på en patientgrupps hälsa i vid bemärkelse. I detta ingår också att värdera om det för patientgruppen finns negativa konsekvenser av åtgärden som, trots en positiv effekt, inte gör det motiverat att använda den. Om det saknas vetenskapligt stöd för att bedöma effekten uppstår särskilda etiska frågeställningar som bör beaktas. Det kan till exempel finnas etiska och/eller metodologiska problem med att bedriva vidare forskning för att stärka det vetenskapliga underlaget. Då är frågan om det kan finnas etiska skäl att använda en åtgärd även med bristande vetenskapligt stöd. För att alla ska ha samma möjligheter att uppnå en god hälsa betonas det i HSL att vården ska ges efter behov. Detta refererar till den etiska plattformen för prioriteringar och dess behovsoch solidaritetsprincip. Detta innebär att den som har ett mindre allvarligt tillstånd kan få stå tillbaka för den med ett mer allvarligt tillstånd, vilket har betydelse för hur en åtgärds kostnadseffektivitet värderas. Behovets storlek (tillståndets svårighetsgrad) ska också balanseras mot åtgärdens effekt. Tillståndets svårighetsgrad har även betydelse för i vilken utsträckning de etiska problem som åtgärden för med sig, för både patient och närstående, kan accepteras. Om det handlar om en effektiv åtgärd riktad mot ett svårt, och därmed mer angeläget tillstånd, finns det skäl att acceptera större etiska problem eller göra andra avvägningar än om det handlar om ett lindrigare tillstånd. Åtgärdens förenlighet med etiska värden Efter att ha analyserat åtgärdens risk/nyttaprofil bör det bedömas om den är förenlig med gällande etiska värden i hälso- och sjukvården. Om inte, kan åtgärden anses vara olämplig att använda. Det bör också övervägas om åtgärden för att vara mer förenlig med dessa etiska värden kan modifieras eller endast erbjudas under vissa omständigheter. I vissa fall kan det dock vara så att en viss oförenlighet accepteras, vilket beror på exempelvis hur svårt tillståndet som ska åtgärdas är, hur god effekt åtgärden har och i vilken mån det finns alternativ till åtgärden. De etiska värden som tas upp under denna rubrik har sin förankring i svensk hälso- och sjukvårdslagstiftning. Vid bedömningen av åtgärdens förenlighet med dessa värden kan viss vägledning ges av svensk lagstiftning och andra deklarationer samt riktlinjer och styrdokument som den svenska staten accepterat eller som är vedertagna inom den svenska hälso- och sjukvården. Här ingår även med påverkan på tredje part, framför allt närstående, när det gäller dessa etiska värden. Detta har inte explicit stöd i svensk hälso- och sjukvårdslagstiftning men förefaller vara en viktig del av vårdens etiska praxis och kan därför behöva vägas in. Vid konflikt mellan hur åtgärden påverkar dessa etiska värden för patienten i relation till tredje part ges det dock normalt företräde för hänsyn till patientens intresse. 18