Arbetsmiljö i privattandvården

Transkript

1 Arbetsmiljö i privattandvården Prevent

2 Prevent förmedlar kunskap om hur man genom ett hälsofrämjande arbetsmiljöarbete kan skapa framgångsrika företag där alla är säkra och mår bra. Prevent vill inspirera och stödja arbetsplatsernas arbetsmiljöarbete. Det gör vi genom att: informera om arbetsmiljöfrågor utbilda och genomföra seminarier runt om i landet ta fram enkla och användbara produkter och metoder. Prevent är en ideell organisation som ägs av Svenskt Näringsliv, LO och PTK, det vill säga fack och arbetsgivare tillsammans. Besök kunskaper för en bättre arbetsdag! 2016 Prevent Arbetsmiljö i samverkan Svenskt Näringsliv, LO & PTK Upplaga 2:1 Projektledare Britt-Marie Larsson, Gunilla Wallin Text Göran Öhman Grafisk form Anders Kretz Foton Bengt Alm Distribution Prevent, Box 20133, Stockholm Telefon E-post info@prevent.se Webb ISBN

3 Innehåll Förord Organisation Ansvar och befogenheter i arbetsmiljön Systematiskt arbetsmiljöarbete (SAM) Rehabiliteringsansvaret Arbetsmiljöverkets tillsyn Social arbetsmiljö Stress och ohälsosam arbetsbelastning Arbetsklimatet Fysisk arbetsmiljö Lokaler Belysning Ventilation och klimat Ljud och vibrationer Anestesigaser Utrustning Ergonomi Arbetsställningar och skaderisker Bildskärmsarbete Kemikaliehantering Kemiska arbetsmiljörisker Personlig skyddsutrustning Eksem, sensibilisering och allergier Hygien och smittskydd Hygienrutiner inom tandvården Smittskydd

4 8 Röntgen Miljöskydd Miljöbalken Miljökrav på tandvården Kvalitetssystem i tandvården Säkerhet Riskbedömning Våld och hot Brandskydd IT-säkerhet Sjukdom och arbetsskada Vad är en arbetsskada? Arbetsskadeförsäkringen Åtgärder vid olycksfall Första hjälpen och krisstöd Missbruk av alkohol och droger

5 Förord Den här skriften tar upp de vanligaste frågorna om arbetsmiljön inom privattandvården. Perspektivet är den lilla mottagningen med sina förutsättningar för organisation och ledarskap, arbetsklimat, fysisk arbetsmiljö, hantering av kemikalier, hygien, allergirisker och risker för arbetsskador. Denna mångfald av faktorer i arbetsmiljön kan inte lösas systematiskt och långsiktigt, om det inte finns kunskap om hur problemen ser ut och om vad som bör prioriteras. Arbetet med arbetsmiljö, miljöskydd och kvalitet har många beröringspunkter med varandra. De kan med fördel integreras så att kvalitetsarbetet blir överordnat och kommer att innefatta de övriga. Vid framtagning av grunddokumentet 2002, som uppdaterats till nuvarande form och innehåll, har deltagit representanter för parterna: HTF (Unionen), Privattandläkarna, SRAT, Vårdföretagarna. Då den sakliga uppdateringen 2016 inte inneburit några avgörande förändringar av skriftens syfte, upplägg eller innehåll har den denna gång gjorts av författaren Göran Öhman utan medverkan av parterna. Prevent Arbetsmiljö i privattandvården 5

6 1 Organisation Frågorna kring arbetsorganisation och samarbete är viktiga i dagens arbetsliv. Hur väl samarbetet fungerar blir avgörande för kvaliteten på det utförda arbetet. Det är speciellt viktigt eftersom tandvården genomgående arbetar i små grupper eller team och arbetsplatserna som regel är små. Var och en är därmed starkt beroende av kollegans eller medarbetarens insats. Låg personalomsättning, låg sjukfrånvaro, god stämning och hög flexibilitet blir resultatet av ett väl fungerande samarbete. Det är särskilt viktigt med en väl fungerande arbetsmiljö på små arbetsplatser. Man arbetar nära och riskerar att nöta på varandra hela dagarna. Möjligheten att byta arbetsuppgifter är också små eftersom yrkesrollerna oftast är starkt specialiserade. Ansvar och befogenheter i arbetsmiljön Arbetsgivaren har ansvaret för arbetsmiljön Arbetsgivaren är alltid skyldig att se till att arbetet kan utföras utan risk för ohälsa eller olycksfall. Det innebär bland annat att arbetsgivaren ska förvissa sig om att den som ska utföra ett arbete får tillräckliga instruktioner och förstår uppgifterna. Medarbetarna ska inte bara veta vilka risker som kan finnas utan också kunna undvika riskerna. Inom privattandvården är arbetsgivaren oftast densamme som tandläkaren. I ett större företag har tandläkaren enligt anställningsavtalet ett delegerat ansvar för mottagningens arbetsmiljö. Prevent Arbetsmiljö i privattandvården 6

7 Organisation Uppgifter och befogenheter Det är arbetsgivaren som bestämmer hur arbetsuppgifter och befogenheter ska fördelas. Den som har befogenheter att rätta till en brist i arbetsmiljön har också ansvar för att få bort bristen. Det går bra att delegera arbetsuppgifter och befogenheter men arbetsgivaren har alltid kvar sitt ansvar för arbetsmiljön, även när olika uppgifter i arbetsmiljöarbetet fördelats. I ett litet företag, till exempel en privat tandläkarmottagning, kan Prevent Arbetsmiljö i privattandvården 7

8 Organisation arbetsgivaren (tandläkaren) på ett enkelt sätt klargöra vem som ska göra vad i det systematiska arbetsmiljöarbetet. Se också AFS 2001:1 Systematiskt arbetsmiljöarbete. Delegering av uppgifter Delegering av arbetsuppgifter inom tandvården regleras av Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om delegering (SOSFS 1997:14). Förutsättningar för delegering av arbetsuppgifter: Den arbetsuppgift som ska delegeras ska vara klart definierad. Ett beslut om delegering är personligt. Den som tar emot en delegering ska inte bara vara formellt utan också reellt kompetent för den arbetsuppgift som beslutet avser. Ett delegeringsbeslut ska utfärdas att gälla för en viss tid högst ett år eller för ett bestämt tillfälle. Det kan alltså inte utfärdas att gälla tills vidare. Med formell kompetens avses legitimation för yrket eller godkänd högskoleutbildning som leder till yrkesexamen enligt särskild examensbeskrivning. Utöver sådan utbildning kan formell kompetens förvärvas genom fastställd specialistutbildning eller genom särskilda kurser inom yrket. Mottagaren ska också vara reellt kompetent för den aktuella uppgiften. Hen ska genom erfarenhet i sin praktiska yrkesverksamhet eller genom fortbildning ha visat sig reellt kompetent för den uppgift som ska delegeras. I delegeringen ska den arbetsuppgift som delegeringen avser klargöras samt vilka teoretiska och praktiska kunskaper som krävs för att kunna utföra arbetsuppgiften på ett fullgott sätt. Om uppgiftsmottagaren inte anser sig ha tillräckliga kunskaper och erfarenheter för uppgiften, får den inte delegeras. Varje delegeringsbeslut ska dokumenteras. Av dokumentationen ska framgå: vilken arbetsuppgift som delegerats Prevent Arbetsmiljö i privattandvården 8

9 Organisation vem som delegerat uppgiften till vem uppgiften delegerats tiden för delegeringsbeslutets giltighet datum när beslut fattats. Den som delegerar och den som mottar en arbetsuppgift ska underteckna delegeringsbeslutet. En delegering kan när som helst avbrytas på initiativ av endera parten. Skyddsombudets ställning Arbetstagarna företräds i arbetsmiljöfrågor av lokala och regionala skyddsombud som har givna roller i arbetsmiljöarbetet genom bestämmelser i arbetsmiljölagen och arbetsmiljöförordningen. På ett arbetsställe, där minst fem arbetstagare sysselsätts, ska det av arbetstagarna utses ett lokalt skyddsombud. Om verksamheten, av olika anledningar, inte har något lokalt skyddsombud kan de regionala skyddsombuden vara ett stöd i arbetsmiljöarbetet. Denne har då samma rättigheter som ett lokalt skyddsombud. Information om skyddsombudets roll och uppgifter finns på Arbetsmiljöverkets uppgifter Arbetsmiljöverket är en statlig myndighet med uppdrag att övervaka arbetsmiljön och genomföra inspektioner på arbetsplatserna. Det är arbetsgivaren som är ansvarig för arbetsmiljön och Arbetsmiljöverket kontrollerar att arbetsgivaren följer arbetsmiljölagen och de föreskrifter som är tillämpliga på arbetsstället/mottagningen. Arbetsmiljöverket kan utfärda förbud och förelägganden vid krav på åtgärder. Arbetsmiljöverkets föreskrifter, informationsmaterial, webbutbildningar med mera finns på hemsidan Företagshälsovården Företagshälsovården (FHV) är en oberoende resurs som hjälper arbetsgivaren och de anställda att skapa en bra arbetsmiljö och att förebygga olyckor och arbetsrelaterade sjukdomar. Prevent Arbetsmiljö i privattandvården 9

10 Organisation FHV arbetar ofta som en arbetsmiljökonsult och utför de uppdrag som den får av arbetsgivaren. FHV har inte ansvar för att eventuella brister rättas till, men kan hjälpa till att upptäcka dem och ge förslag till åtgärder. FHV utför även medicinska kontroller, till exempel för dem som arbetar med härdplaster i fyllnadsmaterial. Information om avtal och tjänster finns på respektive företagshälsovårds hemsida. Systematiskt arbetsmiljöarbete (SAM) Enligt arbetsmiljölagen har arbetsgivaren huvudansvaret för arbetsmiljön i verksamheten. Föreskrifterna om systematiskt arbetsmiljöarbete (AFS 2001:1) utvecklar och preciserar hur arbetsgivaren ska gå till väga för att uppfylla sitt ansvar. Andra föreskrifter från Arbetsmiljöverket kompletterar reglerna om arbetsmiljöarbetet, till exempel när det gäller rutiner, kunskaper och riskbedömning. Föreskrifterna finns att hämta på Arbetsmiljöverkets hemsida Föreskrifterna ska finnas på mottagningen, alternativt vara möjliga att hämta från hemsidan. Det sista förutsätter att medarbetarna har tillgång till internet från arbetsplatsen. Syftet med kraven i arbetsmiljölagen, arbetsmiljöförordningen och föreskrifterna är att förebygga ohälsa och olycksfall i arbetet och att uppnå en tillfredsställande arbetsmiljö. En tillfredsställande arbetsmiljö utmärks av till exempel möjlighet till inflytande, handlingsfrihet och utveckling, variation, samarbete och sociala kontakter. Ohälsa kan vara både sjukdomar enligt medicinska, objektiva kriterier och kroppsliga och psykiska funktionsstörningar av olika slag, som inte är sjukdom i objektiv mening. Exempel på det senare är olika former av stressreaktioner och belastningsbesvär. Sådana tillstånd kan leda till sjukdom. Styrkan i upplevelserna, varaktigheten och förmågan att fungera normalt avgör om risk för ohälsa föreligger. För att förebygga olyckor och sjukdomar i arbetet måste arbetsgivaren och de anställda känna till vilka risker som finns i verksamheten och arbetsgivaren ska vidta de åtgärder som Prevent Arbetsmiljö i privattandvården 10

11 Organisation behövs för att undanröja riskerna. En bra arbetsmiljö minskar risken för att någon ska drabbas av olyckor eller sjukdomar i arbetet. Olika förbättringar ger en ökad trivsel på arbetsplatsen. Följdeffekter blir färre sjukskrivningar och mindre stress, men också mindre driftstörningar och bättre kvalitet. En bra arbetsmiljö skapar attraktiva arbetsplatser. Det gör det lättare att rekrytera och behålla personal. Undersök arbetsmiljön på mottagningen Gå tillsammans igenom mottagningens arbetsmiljö det är viktigt att alla deltar och ta reda på vilka risker som finns. En bra utgångspunkt är att använda de föreskrifter som gäller för tandvården. Det kan också vara bra att använda en checklista för att göra genomgången systematisk och minska risken för att viktiga frågor tappas bort. En checklista kan hämtas på Prevents hemsida www. prevent.se. Gå in under Checklistor och enkäter, Privattandvården. Riskbedömning Gör en bedömning av identifierade risker och brister i verksamhetens arbetsmiljö. Använd checklistans indelning i grönt-gultrött, där rött markerar risker som kan medföra allvarlig skada och därför kräver någon typ av åtgärd för att minska risken. Grönt anger att risken bedöms vara så låg att den inte kräver någon åtgärd, det vill säga att frågan antingen är hanterad och under kontroll eller inte relevant i verksamheten. Gul markering används för risker som är ganska allvarliga och som kräver någon typ av åtgärd. Om riskbedömningen leder till flera gulmarkerade risker är det lämpligt att göra en bedömning och prioritering av vilka åtgärder som är mesta akuta. Rätta till fel och brister Risker som kan leda till olyckor eller sjukdomar bör snarast rättas till. Det som inte kan åtgärdas direkt noteras i en hand- Prevent Arbetsmiljö i privattandvården 11

12 Organisation lingsplan, med beslut om vad som ska göras, vem som ansvarar för att det blir gjort och när det ska vara klart. Följ upp åtgärderna Viktigast av allt är uppföljningen. När åtgärderna är klara kontrolleras att det blev som det var tänkt. Om riskerna finns kvar eller om nya risker uppstått måste ytterligare åtgärder vidtas. Det finns många faktorer som kan påverka arbetsmiljön och som behöver diskuteras vid en genomgång av riskerna i arbetet. De flesta kommer att belysas i denna skrift. Det är också viktigt att ta hänsyn till att vi som människor har individuella förutsättningar för ett arbete. Alla ska kunna få möjlighet att verka i ett arbete utifrån sina egna möjligheter och begränsningar, som bland annat innebär att en del personer är särskilt känsliga för exponering för vissa ämnen, vissa fysiska belastningar osv. Det kan då krävas extra omsorg vid genomgång av arbetsmiljön så att riskerna hålls på en acceptabel nivå för alla medarbetare. Om riskerna är få och under kontroll kan fokus förskjutas från problemlösning mot möjligheter till ytterligare förbättringar av arbetsmiljön. Exempel på faktorer som påverkar arbetsmiljön: Arbetsledning, samarbete och inflytande. Arbetsmängd och arbetstempo. Arbetsorganisation och ansvarsfördelning. Information och kommunikation. Arbetsuppgifternas innehåll. Utvecklingsmöjligheter. Arbetsställningar och arbetsrörelser. Belysning, buller, vibrationer. Ventilation och klimat. Farliga ämnen, skyddsutrustning. Prevent Arbetsmiljö i privattandvården 12

13 Organisation Vid bedömning av riskerna för att någon kan komma att drabbas av ohälsa i arbetet kan företagshälsovård eller arbetsoch miljömedicinsk klinik behöva anlitas. Efter genomgången av arbetsmiljön ska det alltid finnas en skriftlig dokumentation av: Riskbedömningar. Sammanställning av ohälsa, skador och tillbud på arbetsplatsen. Handlingsplaner med uppföljning. Instruktioner för att undvika allvarliga risker. Mål för arbetsmiljöarbetet kan vara att stärka och förbättra information, kommunikation, lärande, ledarskap, inflytande och delaktighet. Rehabiliteringsansvaret Rehabilitering är ett samlingsbegrepp för alla de åtgärder av medicinsk, psykologisk, social och arbetslivsinriktad art som kan hjälpa sjuka och skadade att återfå bästa möjliga funktionsförmåga och förutsättningar för ett normalt liv. Den arbetslivsinriktade rehabiliteringen står arbetsgivaren för och omfattar det stöd och de åtgärder som genomförs på arbetsplatsen för att underlätta återgång i arbete. En tidig återgång är ofta gynnsamt för en framgångsrik rehabilitering. Därför bör både arbetsuppgifter och arbetstid prövas vid upprättande av en rehabiliteringsplan. Om en medarbetare, oavsett orsak, drabbas av ohälsa, har arbetsgivaren ansvaret för att behovet av eventuella anpassningsåtgärder undersöks, det vill säga att en rehabiliteringsutredning initieras. Utredningen kan även initieras av medarbetaren själv. Utredningen bör initieras av arbetsgivaren så fort behovet kan identifieras, exempelvis vid upprepad korttidsfrånvaro (till exempel tre tillfällen under sex månader) eller vid längre sjukskrivning (på två veckor eller mer), om det inte är uppenbart obefogat. Arbetsmedicinsk kompetens kan behöva Prevent Arbetsmiljö i privattandvården 13

14 Organisation konsulteras för denna bedömning, till exempel från en företagshälsovård. Försäkringskassan upprättar, med utredningen som underlag, en rehabiliteringsplan om sjukskrivningen blir lång. Arbetsgivarens övergripande ansvar för arbetsmiljön inkluderar skyldighet att organisera anpassning och rehabilitering. Det gäller även vid missbruk av alkohol och droger. Det är viktigt, och mindre kostsamt, för arbetsgivaren att agera på ett tidigt stadium. En förebyggande rehabilitering kan motiveras genom lägre sjukfrånvarokostnader. Sjukfrånvarokostnader inkluderar både sjuklön och kostnader för att kompensera frånvaron, till exempel genom att vikarie behöver anlitas, eller att medarbetare behöver arbeta övertid för att hinna med allt. En viktig förebyggande insats efter längre tids sjukskrivning är ett väl utformat program för återgång i arbete. Se till att återgången kan ske utan onödig fördröjning genom att medarbetaren får börja på deltid så snart det är möjligt. Vid behov undersöks nödvändigheten av arbetsanpassning. Det gäller framför allt om vissa arbetsuppgifter ska undvikas från början. Omplaceringsmöjligheterna är begränsade på en liten mottagning. Det bör göras en förutsättningslös prövning av vilka möjligheter som finns. Det innebär dock inte något krav på att skapa nya arbetsuppgifter eller en ny tjänst. Arbetsmiljöverkets tillsyn Arbetsmiljöverket ansvarar för tillsynen av arbetsmiljön. Genom besök på arbetsplatserna kontrolleras att arbetsgivaren följer arbetsmiljölagen och de föreskrifter som utfärdats för förtydligande av hur lagen ska tillämpas och efterlevas. Några att de frågor som brukar beröras vid ett tillsynsbesök är följande: Företagets arbetsmiljöpolicy Innehållet i arbetsmiljöpolicyn, mål för det systematiska arbetsmiljöarbetet (SAM) och mål för att främja hälsa och motverka ohälsa. Prevent Arbetsmiljö i privattandvården 14

15 Organisation Uppgiftsfördelning inom arbetsmiljöområdet Fördelning av arbetsuppgifter, befogenheter och resurser på mottagningen. Finns tillräcklig kompetens för att lösa alla uppgifter? Undersökning av risker och brister Bedömning av riskerna i arbetsmiljön, till exempel risker i kemikaliehantering och -exponering, arbetsbelastning med mera. Inträffad ohälsa, olycksfall eller allvarligt tillbud behöver ibland utredas för att hitta bakomliggande orsaker. Allvarliga olyckor och tillbud är anmälningspliktiga till Arbetsmiljöverket. Regeln är straffbelagd där ansvarig chef riskerar åtal om inte anmälan är gjord omgående. Arbetsorganisation. Finns en balans mellan krav och resurser? Medarbetarnas möjlighet att påverka sin arbetssituation. Handlingsplan vid förändringar i arbetsmiljön. Åtgärder Förebygga ohälsa och olycksfall. Kunskap för att säkerhet och hälsa ska tryggas. Introduktion, instruktion, utbildning vid nyanställning eller ändrad organisation, ändrade metoder eller teknik. Överföring av kunskaper, kompetensutveckling. Ledarskap och delegering av uppgifter. Handlingsplaner, åtgärder, prioriteringar, ansvar och uppföljning. Sjukfrånvaro samt rehabiliterings- och anpassningsverksamhet Statistik, årlig sammanställning. Rutiner vid rehabilitering. Prevent Arbetsmiljö i privattandvården 15

16 Organisation Arbetsanpassning vid behov. Förebyggande rehabilitering, det vill säga rehabilitering för att förebygga sjukdom eller skada. Samverkansformer i arbetsmiljöarbetet Skyddsombud, lokala och regionala. Arbetsgivarens och arbetstagarnas ansvar. Kunskap om vem som gör vad. Samordningsansvar Vid flera arbetsgivare. Vid förändringar. Vid gemensamma lokaler. Företagshälsovård När anlitas företagshälsovård? Vilken företagshälsovård anlitas? Prevent Arbetsmiljö i privattandvården 16

17 2 Social arbetsmiljö På en liten arbetsplats, som en tandläkarmottagning, är arbetsgivaren (tandläkaren) både chef och nära medarbetare i det dagliga arbetet. Förmågan att hantera konflikter och att respektera den enskildes integritet är än viktigare på en liten arbetsplats. Balansgången mellan att vara chef och kollega kan vara besvärlig. Chefen ska få saker och ting att hända, och detta måste ibland ske utan att alla är till hundra procent överens. Ledarskapet är viktigt för den sociala arbetsmiljön. En bra chef är tydlig, det vill säga ger utförlig information om viktiga saker, står för sådant som är beslutat och förklarar konsekvenser av olika beslut. Det är viktigt att träffa och prata med medarbetarna ofta, även formellt i planerade möten på mottagningen. Ett gott ledarskap förutsätter att chefen mår bra. För att må bra behöver tandläkaren få möjlighet att dryfta ledarskapsfrågor som att lyssna, kommunicera, informera och hantera konflikter. Önskvärda mål- och utvecklingssamtal med överordnad chef kan för tandläkare ersättas av dialog och erfarenhetsutbyte i ett kollegialt nätverk. Erfarenheter visar att tandläkare med egen mottagning mer ser sig som kollegor som har glädje av samarbete, än som konkurrerande verksamheter som stänger igen dörren för varandra. Generellt har medarbetarens möjligheter att påverka sitt eget arbete och sin arbetssituation ett tydligt samband med hälsan ju bättre beslutsutrymme desto bättre hälsa. Om kraven är rimliga och det sociala stödet är bra är hälsan ofta god hos medarbetarna. Prevent Arbetsmiljö i privattandvården 17

18 Social arbetsmiljö Stress och ohälsosam arbetsbelastning Möjligheterna att påverka sin egen arbetssituation och ta egna initiativ är många gånger helt avgörande för upplevelsen av arbetet. Det är därför viktigt att kunna utveckla och ta till vara sin sociala kompetens och förmåga till kommunikation. Att dessutom lära sig hantera sin egen upplevelse av stress är viktigt. Stress är mycket individuell. Det den ene upplever som belastande, påverkar inte alls den andre. Forskare har uttryckt stress som»en ickespecifik reaktion på stimuli, vilka som helst«. Andra ger mer precisa beskrivningar. Det gemensamma är att det är en reaktion och det går att avläsa denna reaktion på sig själv eller med hjälp av andra i omgivningen. Det gäller bara att vara uppmärksam på de signaler som den egna kroppen skickar ut. Det är inte alls ovanligt att dessa signaler nonchaleras av både individen själv och omgivande personer. Då kan de fysiska reaktionerna fortsätta och det allmänna hälsotillståndet blir så småningom sämre, med olika symptom som följd. Exempel på stressreaktioner kan vara: Spända muskler som ger smärta i nacke eller axlar. Slarv med måltider som ger magbesvär. Huvudvärk, eksem, koncentrationssvårigheter. Sömnsvårigheter och svårigheter att koppla bort arbetet på ledig tid. Högt blodtryck. Arbetsklimatet Ju mer öppet ett arbetsklimat är desto lättare är det att tala om sina reaktioner och upplevelser. Händelser i hemmet och på fritiden påverkar i hög grad hur man mår. En dålig relation hemma, en traumatisk upplevelse, dålig nattsömn eller oro för nära anhörig kan göra att man mår dåligt. Det syns oftast Prevent Arbetsmiljö i privattandvården 18

19 Social arbetsmiljö på ansiktsuttryck och beteende. En god regel är att berätta för chef och kollegor att man mår dåligt och eventuellt varför. Därmed kan missförstånd undvikas och mycket energi sparas. Det kan vara så enkelt som att»bry sig om«varandra, fråga»hur mår du?«eller»du verkar bekymrad«. Vi har ofta inställningen att inte lägga oss i andras angelägenheter. Det är naturligtvis en lovvärd inställning, men det får inte tas som ett argument för att strunta i andra som uppenbarligen mår dåligt eller känner sig illa hanterade på något sätt. Ansvaret för detta ligger både på chefer och på arbetskamrater. Det här är speciellt viktigt i en verksamhet där man arbetar nära andra människor, både medarbetare och patienter. Dessutom märker patienter, mer än man kanske tror, hur stämningen är på mottagningen. Det kan även påverka patientens upplevelse av resultatet och om man vill komma tillbaka i fortsättningen. Vi vet tillräckligt mycket om stress för att kunna agera. Men vi måste också veta vad vi vill med våra liv och med vårt arbetsliv. Vad krävs för att jag ska få en bra balans mellan mitt arbete och mitt privatliv? Det finns många exempel på stressorer i arbetslivet: För stor arbetsbörda i förening med upplevd bristande kontroll och/eller stöd. Brist på tid för att göra jobbet bra, alternativt för hög personlig ambitionsnivå i förhållande till verksamhetens målsättning. Stort ansvar men små befogenheter, bristande kompetens eller resurser. Oklara förväntningar på arbetsinsats. Oklarhet om mål och mening. Inget stöd från chef eller arbetskamrater. Ingen bekräftelse eller belöning för väl utfört arbete. Brist på inflytande/egen makt över arbetssituationen. Utsatthet för våld eller hot om våld. Prevent Arbetsmiljö i privattandvården 19

20 Social arbetsmiljö Utsatthet för diskriminering, mobbning, annan kränkande särbehandling. Dålig fysisk miljö. Underutnyttjande av kapacitet och kunskap. Rädsla för felbehandling som kan medföra stora kostnader eller riskera patientens hälsa. Rädsla för att mista jobbet. Stress kan vara både positiv och negativ. Höga krav i kombination med låg kontroll ger negativ stress. Positiv stress, som kan innebära en stimulans som stärker individen och ökar arbetsglädjen, är höga krav i kombination med hög grad av kontroll. Vid positiv stress är det viktigt att sätta gränser och veta när man ska säga nej. Det måste också finnas tid för återhämtning. Annars kan positiv stress övergå i negativ. Vi reagerar olika starkt på olika stressorer. Exempel på förmågor som ökar motståndet mot stress, och som kan stärkas hos var och en, är konsten att: kommunicera fatta beslut lösa problem tänka kritiskt stå på sig motstå kamrattryck hantera egen oro, nedstämdhet anpassa sig till nya miljöer känna sig själv. Ett stabilt privatliv, bra socialt nätverk och ett tryggt arbete skapar en god grund som ökar motståndskraften mot negativ stress. I balansen mellan arbete och fritid eftersträvar vi en känsla av sammanhang i tillvaron. Det är viktigt att livet känns begripligt, hanterbart och meningsfullt. Om det inte är så, vad kan vara viktigare att ta itu Prevent Arbetsmiljö i privattandvården 20

21 Social arbetsmiljö med än detta? En god psykosocial arbetsmiljö skapas om ett antal kriterier är uppfyllda. Det finns anledning fundera över dessa. Hur fungerar det på vår mottagning, hur har vi det som team, hur har vi det individuellt? Följande kriterier är värda att tänka på: Ett bra arbetsklimat med möjlighet till samarbete både internt och externt. God trivsel med arbetskamrater och arbetsledning. Bra sammanhållning och stödjande insatser vid problem och kriser. Möjligheter att lösa interna konflikter på ett konstruktivt sätt. Möjlighet att själva kunna påverka arbetssituation och arbetsuppgifter. Möjlighet att ta ansvar för kompetensområden och för ständigt lärande i yrket. Om det finns brister i balansen mellan krav och resurser eller för hög arbetsbelastning som orsakar stress, ska man i verksamheten diskutera vilka åtgärder till förbättringar som kan göras på kort och lång sikt och lägga in dessa åtgärder i en handlingsplan. Prevent Arbetsmiljö i privattandvården 21

22 3 Fysisk arbetsmiljö Lokaler Vid planering av nya och förändrade lokaler bör en beskrivning för den framtida verksamheten tas fram. Hur många ska arbeta i lokalerna? En inriktning på delegerat arbete förutsätter flera behandlingsrum per tandläkare. Ska alla kunna arbeta samtidigt eller är det aktuellt med en solo-group-lösning? I en kravspecifikation beskrivs de olika rummens användningsområde, inredning och utrustning. Kommunikationen med medarbetare och patienter liksom flödet av material mellan rummen ska fungera effektivt. Det kan underlätta om man ser på verksamheten som en eller flera processer som ska pågå samtidigt. Underdimensionerad steril och otillräckliga förrådsutrymmen blir svårarbetade i längden. Se också mottagningen med patientens ögon. Hur lätt är det att hitta? Finns hinder för patienter med begränsad rörlighet? Ligger reception och väntrum så att de kommunicerar? Känner du dig välkommen som patient? Vid projektering av nya lokaler rekommenderas en tidig kontakt med en arkitekt som har vana från tandläkarmottagningar av olika storlek. Titta på andra mottagningar som arkitekten ritat. Vad har blivit bra? Hur kan vi undvika att göra om misstag genom att lära av andra? Finns det framtida expansionsmöjligheter om det behövs ett behandlingsrum till? En ny mottagning ska byggas för morgondagen, inte för att optimera dagens behov. Prevent Arbetsmiljö i privattandvården 22

23 Fysisk arbetsmiljö En mottagning för en till tre tandläkare bör ha: Ett tillräckligt stort väntrum för patienterna. En tillräckligt stor reception. Ofta behövs större yta än vad man tror. Tillräckligt antal behandlingsrum med plats för ytterligare en tandhygienist utöver dagens behov. Steril med diskdesinfektor i lämplig arbetshöjd och förvaring som skiljer på rent, höggradigt rent och sterilt. Utrustningen kan kräva mer bänkyta idag och i framtiden jämfört med tidigare. Förråd av förbrukningsmaterial ska vara nära till hands. Därutöver kan förråd av volymvaror och skrymmande varor förvaras på annat ställe. Utrymme för städutrustning, med utslags- och/eller sköljvask. Personalutrymmen för omklädning, klädförvaring och förvaring av värdesaker. Pausutrymme med pentry, bord och stolar, tillräckligt stort även för mottagningens personalmöten. Fast takmonterad projektor för anslutning av dator. Personaltoalett och handikappanpassad patienttoalett. Behandlingsrummen ska ha plats för nätverksansluten dator eller terminal. Platt skärm placerad på ledad arm så att även patienten kan titta på skärmen i upprätt ställning i behandlingsstolen. Om det är svårt att få god ergonomi vid installation av dator i ett befintligt behandlingsrum kan det vara bättre att lösa den patientinformativa delen i en separat hörna av mottagningen där terapiplanering kan diskuteras i lugn och ro. Viktigt att tänka på vid lokalplanering är bland annat: Golvbeläggning. Färgval. Prevent Arbetsmiljö i privattandvården 23

24 Fysisk arbetsmiljö Rumsstorlekar. Flödesorienterad rumsplacering. Receptionsdiskens höjd, stående och/eller sittande arbete, insyn/sekretess. Arkivskåp ska vara ordentligt förankrade så de inte kan stjälpa. De ska kunna låsas. Utrymme för förvaring av gångkläder. Värdesaker ska kunna förvaras i låsbart skåp. Förvaring av smutstvätt. Sugmotor och kompressor ska förses med separata luftkanaler så att förorenad luft inte återförs till behandlingsrummet via kompressorn. Sugmotor och kompressor bör placeras utanför mottagningen i angränsande källarutrymmen eller motsvarande. Rummet bör vara ljudisolerat och maskinerna stå på vibrationsdämpande fötter eller stativ. Behandlingsrum Behandlingsrum bör användas bara för undersökning och behandling av patienter. Personal bör kunna förflytta sig mellan behandlingsrummen och andra rum inom tandläkarmottagningen utan att behöva passera igenom patienternas väntrum. Storleken på behandlingsrum är beroende av utrustning, inredning och antalet personer som vistas där. Minimimått för behandlande personal och utrustning: Sköterskesidan: minst 600 mm mellan unit och vägg/skåp, minst 700 mm mellan sidan på behandlingsstol och skåpsida. Minst 500 mm mellan behandlingsstolens huvudändekant i nedfällt läge och vägg/skåp bakom. Minst 550 mm mellan fotände i nedfällt läge och vägg/skåp. Tandläkarsida: minst 600 mm mellan stolssida och skåp. Ytterligare utrymme krävs om narkos/lustgas används vid behandlingen. Prevent Arbetsmiljö i privattandvården 24

25 Fysisk arbetsmiljö Det är önskvärt att behandlingsrummen har norr- eller österläge ur klimat- och ljussynpunkt. Om rummen har syd- eller västerläge bör fönstren ha solavskärmning med utvändig markis. Golvbeläggningen ska vara utförd av plast- eller linoleummatta med svetsade skarvar och uppvikt sockel. Behandlingsstol, unit och övrig utrustning ska kunna anpassas för arbete såväl med som utan assistans. Tandläkare bör från belysningssynpunkt sitta med sidan eller ryggen mot fönstret. Arbets- och avställningsytor liksom tvättställ ska finnas i nära anslutning till teamets arbetsområde. Hurtsar och lådor kan placeras under arbetsbänken, men ska vara så placerade att de inte hindrar benutrymme. Vid datoriserad journal och inskrivning direkt i behandlingsrummet är ergonomin viktig. Arbetet ska möjliggöra en avspänd arbetsställning, med rätt arbetshöjd och utan vriden ställning för bålen. Då kan inskrivning av journalanteckningar ge en välkommen paus från behandlingsarbetet. I de fall särskilda tandhygienistrum finns måste tandhygienisten lätt kunna flytta sig från höger till vänster sida om patienten. Utrustningen ska vara anpassad för arbete utan assistans. Steril Rummet ska vara noggrant planerat så att rätt genomflöde för instrument och material erhålls. Diskning och desinfektion bör ske maskinellt i diskdesinfektor. Diskdesinfektor bör stå på förhöjd sockel för bättre arbetshöjd vid i och urplockning. För manuell desinfektion och rengöring behövs diskbänk med disklåda och vask. Rummet ska ha väl tilltagna arbetsytor för instrumentkontroll och för packning. Rummet ska ha god allmänbelysning. Packbord bör dessutom vara försett med extra belysning med förstoringsglas. Prevent Arbetsmiljö i privattandvården 25

26 Fysisk arbetsmiljö Om möjligt bör rummet placeras i norrläge. Rummet bör vid behov ha utrustning för kylning av rumsluften. Imkåpa ansluten till frånluftskanal över autoklav och diskdesinfektor rekommenderas för effektivare bortförsel av överskottsvärme. Väntrum och reception Från receptionen bör man ha bra uppsikt över entré, väntrum och kapphyllor. Det bör finnas plats för arkivskåp, telefon, skrivplats, dator, skrivare och betalterminal. Skåpen ska vara låsbara och förankras väl för att undvika att de stjälper. Vid placering av bildskärmar i receptionen måste speciell hänsyn tas till belysningsförhållanden och ergonomiska faktorer. Patienter ska inte kunna läsa information på bildskärm i receptionen. Arbetsbordet innanför disken kan med fördel vara höjoch sänkbart. Det ger möjlighet att välja mellan sittande eller stående arbete. Då flera receptionister delar arbetsplats är det viktigt att utrustningen är flexibel och lätt att ställas in efter individens behov. Personalutrymmen Matrum ska finnas för måltidsuppehåll och kaffepaus. Matutrymmet dimensioneras med hänsyn till antalet personer på arbetsplatsen och nödvändig inredning. I matutrymmet eller i separat pentry ska det finnas anordning för att värma mat, koka kaffe och diska. Personalrummet används ofta vid mottagningsmöten. Det bör därför finnas plats för whiteboard, blädderblock, projektorvisning och dylikt. Privata gångkläder förvaras skilt från arbetskläder. För förvaring av personliga värdesaker ska tillgång finnas till låsbart skåp. Prevent Arbetsmiljö i privattandvården 26

27 Fysisk arbetsmiljö Toalettutrymmet ska vara stort och får inte stå i direkt förbindelse med matrummet. Det är olämpligt att upplåta personaltoaletten till patienter. Städutrymme Städning och rengöring ska utföras regelbundet och enligt fastställda rutiner. För städning och rengöring ska det finnas utrymme för städutrustning och utslags- eller sköljvask. Utrymme för avfall ska finnas lättillgängligt och ha sådan storlek och utformning och vara beläget så att hantering och hämtning av avfall underlättas. Tvättutrymme Om det finns plats kan utrymme för tvätt och klädvård ordnas i anslutning till personalrum. Arbetskläder ska inte tas hem för tvättning. Belysning Tandvårdsteamets arbete är i många moment synkrävande. Det är ett precisionsarbete i ett detaljrikt område, där kontrastförhållandena ofta är dåliga. Stora krav ställs därför på såväl allmän- som operationsbelysning i arbetsområdet. Tänk på att dåliga belysningsförhållanden medför en onödig synansträngning genom försämrad kontrast, låg synhastighet (ögats inställning av skärpa och anpassning till ljus tar längre tid) och stor förbrukning av psykisk energi (tröttheten kommer tidigare). Otillfredsställande belysning kompenseras ofta med mer ansträngande arbetsställningar, som påverkar kvalitet och arbetsbelastning och kan orsaka försämrad säkerhet för patienten. Med tilltagande ålder försämras synförmågan, ögonlinsen grumlas långsamt samtidigt som syncellerna degenererar. Detta medför att en äldre person behöver mer ljus än en yngre. Linsgrumling medför även att ögats känslighet för bländning i synfältet ökar. Prevent Arbetsmiljö i privattandvården 27

28 Fysisk arbetsmiljö Sådana förändringar börjar märkas redan i åldrarna år. Om arbetstagare får synbesvär, trots användning av korrektionsglas för normalbruk, ska arbetsgivaren om det behövs tillhandahålla lämpliga synhjälpmedel. Så kallade terminalglas är motiverade om synavståndet till bildskärmen avviker från normalt läsavstånd så att normala läsglasögon inte ger fullgod synskärpa. Tandläkare använder ofta lupp monterad på glasögonbågar. Lupp ger ett snävare område för hög synskärpa. Det ökar risken för statisk belastning då huvudet låses i en fast position. Det är således viktigt att synavståndet vid luppanvändning väljs så att muskulatur i nacke och axlar inte överbelastas. Rätt användning av lupp minskar flexion i nacke och även behovet av vriden ställning av huvudet. Bristande synhjälpmedel, till exempel glasögon som inte är anpassade för aktuellt synavstånd (jämför läsglasögon och terminalglasögon som är slipade för synskärpa på olika avstånd), kompenseras ofta med en felaktig arbetsställning. Tänk på att äldre patienter ofta kommer tidigt och behöver bra ljus i väntrummet för att kunna läsa. De kan också bli bländade om de kommer från ett halvmörkt väntrum till ett behandlingsrum i fullt ljusflöde. Det kan förvärra stressen hos den som upplever obehag vid tandläkarbesöket. Prevent Arbetsmiljö i privattandvården 28

29 Fysisk arbetsmiljö Belysningsstyrka Faktorer som påverkar valet av belysningsstyrka är: Omgivande ytors reflektionsförmåga beroende på färgval (välj ljus färg, men inte vit). Kontrasten mellan betraktat föremål och bakgrund, det vill säga hur tydligt föremålet avtecknar sig. Tidsåtgång för arbetsuppgiften. Synförmågan, vilken förändras med stigande ålder. Styrkan på belysningen påverkar också temperaturen. Ju fler lysrör, desto mer värme produceras. LED-lysrör ger låg värmeutveckling och minskar samtidigt elkostnaden. Rekommenderad belysningsstyrka Belysningsstyrkan omkring behandlingsstolen bör vara minst lux. Belysningsstyrkan på tändernas facialytor bör vara minst lux. Belysningsstyrkan från operationslampan bör ligga i intervallet lux. Fiberoptik på borrutrustningen kan vara ett bra komplement för att få god belysning. Platsbelysning för skrivbord, instrumentbord och arbetsbänkar bör vara cirka lux. Som jämförelse: En solig sommardag är det lux, en vinterdag är det ca lux. Luminans Ytors och föremåls luminanser bestämmer ljusretningen i ögat och därmed det subjektiva ljusintrycket. (Luminens = en ytas ljushet, i samma belysning ger en ljus yta högre luminans än en mörk yta.) Luminansfördelningen påverkas av: De omgivande ytornas läge och ljusreflekterande egenskaper, som i sin tur påverkas av om de är mörka eller ljusa, matta eller blanka. Prevent Arbetsmiljö i privattandvården 29

30 Fysisk arbetsmiljö Ljusets riktning, hur det infaller mot och reflekteras i en yta. Armaturens placering och ljusfördelning. Fönstrens storlek och placering. Direkt solljus kan förändra luminansfördelningen negativt. Det centrala synfältet ska alltid vara starkare belyst än det perifera, eftersom blicken har en tendens att dra sig till ljusare områden. Bländning Bländning medför obehag och nedsättning av förmågan att se föremål. Bländning kan bero på: För höga luminanser. För stora luminanskontraster, skillnader mellan ljusare och mörkare partier i synfältet. Felaktig ljusinfallsvinkel. Bländning kan orsakas av direktljus från lampor, solen eller enbart från himlen genom ett fönster. Ljuset kan också komma från reflexer i blanka ytor. I det förra fallet talar man om direkt bländning, i det senare om indirekt bländning (reflexbländning). Undvik både direktljus i synfältet och ytor med hög reflektionsfaktor. Ett intryck av»för starkt«ljus beror ofta på bländning. Vid tandvårdsarbete är det alltid nödvändigt med en noggrann placering av armaturerna. Belysningen ska placeras så att synfältet om möjligt belyses från sidan eller snett bakifrån. Färgbedömning Färgtemperatur används för att beskriva en ljuskällas färgegenskap. Färgtemperaturen anges i Kelvingrader (K), ju högre temperatur desto blåvitare upplevs ljuskällan. Färgtemperaturen för allmänbelysningen omkring behandlingsstolen bör vara cirka K (motsvarande lysrör av dagsljustyp). När temperaturen överstiger K kan ljuset upplevas som kallt om det får en blå ton, vilket en del upplever som Prevent Arbetsmiljö i privattandvården 30

31 Fysisk arbetsmiljö obehagligt att arbeta i under längre perioder. Problemet kan minskas genom lämplig färgsättning. Väggar och skåp bör vara målade med en bruten färg. Helt vita ytor ökar känslan av kallt ljus. Färggivningsindex (Ra) hos en ljuskälla är ett mått på förmågan att återge färger. Ljuskälla med en god färggivningsförmåga ska ha ett Ra-index på De synergonomiska kraven bör kunna uppfyllas med hjälp av enbart det artificiella ljuset. Dagsljusets enda funktion är att skapa en naturlig kontakt mellan omvärlden och behandlingsrummet. Placering av belysning Viktigt att tänka på vid planering av belysning i behandlingsrummet: Belysningen planeras och inritas alltid sist, efter att utrustningen monterats/placerats. Armaturerna bör ge både direkt och indirekt belysning. En lämplig fördelning är 65 procent uppljus och 35 procent nedljus. Armaturer ska hängas ca 0,5 meter från tak för att ge ett fördelat indirekt ljus, och ca 2 meter över golvet, räknat från armaturens underkant. Armaturen placeras så att den passar vid olika arbetspositioner, samt både sittande och stående behandling av patient. Moderna armaturer har effektiva reflektorer som både ger en asymmetrisk ljusfördelning och ett effektivare utnyttjande av lysrör som gör att antalet lysrör kan minskas jämfört med tidigare. Underhåll Belysningen måste rengöras ett par gånger om året för att ljusminskningen inte ska bli för stor. Belysningsstyrkan försämras dels på grund av ljuskällornas åldrande, dels på grund av nedsmutsning. Beträffande lampbyte är det ofta fördelaktigt med grupp- Prevent Arbetsmiljö i privattandvården 31

32 Fysisk arbetsmiljö byte (det vill säga att samtliga lysrör byts samtidigt), trots att det innebär utbyte av fungerande ljuskällor. Den ekonomiska livslängden för dagens fullfärgsrör är fem till sex år om högfrekvensdon används. HF-donen är skonsammare för rören än konventionella glimtändare. HF-don ger också ett flimmerfritt ljus. Ljushärdning De vanligaste tandfyllningarna av kompositplaster som används, härdas vid bestrålning med synligt ljus. Risken för ögonskador vid exponering för härdljus rör överexponering för synligt ljus samt verkningar av eventuell ultraviolett strålning. Överexponering för synligt ljus kan ge upphov till bestående brännskador i näthinnan samt fotokemiska skador (blåljusskador) som är tillfälliga. Andelen UV-ljus är mycket låg, mindre än 1/50 av UVstrålningen utomhus i Sverige. Risken för brännskada på näthinnan är obefintlig vid förnuftig hantering, det vill säga att bestrålning av oskyddat öga på kortare avstånd än cirka 10 cm ska undvikas. Blåljusskada kan uppkomma efter direkt betraktning av fiberänden. Skaderisken är beroende av den sammanlagda exponeringstiden under en arbetsdag. Den längsta säkra exponeringstiden för den apparat som ger mest strålningseffekt är 3,5 minuter sammanlagt under en period på 24 timmar. Reflexer från tänder ger ett spritt ljus och är ofarliga. Reflexer i plana speglar kan jämställas med att betrakta fiberänden/ ljusledaränden. Skyddsglasögon eller motsvarande kan behövas i de fall där fiberänden eller dess reflex i en plan spegel betraktas mer än 3,5 minuter per dag. Enklast är givetvis att se åt ett annat håll under själva härdningen. Skyddsglasögon ska i första hand dämpa den kortvågiga synliga strålningen inom våglängdsområdet nm (nanometer). Detta kan enklast åstadkommas med genomfärgade gula eller orange plast- eller glasfilter. Här kan vilket filter som helst användas, om det ser gult eller orange ut när man ser igenom det i dagsljus. Den som tycker att reflexer från tänderna bländar rekommenderas att använda skyddsglasögon. Prevent Arbetsmiljö i privattandvården 32

33 Fysisk arbetsmiljö Hur känslig man är för bländningseffekter är individuellt men beror även på allmänbelysning och operationsbelysning. Ju mer övrigt ljus som finns, desto mindre blir bländningen från härdljuslamporna. Ventilation och klimat Ventilation Ventilationen ska tillföra friskluft och hålla luftens halt av föroreningar på en godtagbar nivå samtidigt som lufttemperatur, luftfuktighet och lufthastighet hålls inom acceptabla gränser. Man skiljer på allmän ventilation (för allmän»vädring«och klimatbehandling) och processventilation (för att ta hand om föroreningar från maskiner och processer). För behandlingsrum gäller att tillförd friskluft bör uppgå till minst 7 liter/sekund och person, med ett tillägg av 0,35 liter per sekund och kvadratmeter. Med normalt tre personer i behandlingsrummet blir det minst ca 25 liter/sekund eller 90 kubikmeter i timmen. Till- och frånluft bör vara balanserad, det vill säga mängderna till- och frånluft är lika stora. Det är viktigt att tilluftsdonen är utformade så att lufthastigheten vid arbetsplatsen inte överstiger 0,15 meter per sekund, vilket annars kan upplevas som drag. Arbete med lustgasanestesi ska ske så att exponering för anestesigaser blir så låg som möjligt. Detta innebär förutom god allmänventilation oftast att någon typ av utsug krävs för att inte komma upp i ohälsosamma koncentrationer av anestesigaser i luften. Sug och kompressor förses med separata luftkanaler så att förorenad luft inte återförs till mottagningslokalerna genom kompressorn. Utblåset från sugmotorer måste placeras utanför mottagningslokalerna. Sterilrum förses med erforderlig ventilation och lämpligen separat frånluftsutsugning för varma maskiner. Om luften inte kan föras bort effektivt bör luften kunna kylas, till exempel genom ett rumsbundet kylaggregat. För mottagningar i äldre fastigheter, som ibland kan sakna mekanisk ventilation, är det svårt att installera en acceptabel Prevent Arbetsmiljö i privattandvården 33

34 Fysisk arbetsmiljö ventilation till rimliga kostnader. Ett aggregat för luftkonditionering som monteras i ett fönster kan då vara en nödlösning, om inblåsningen kan anordnas så att drag inte uppstår. Det finns också väggmonterade aggregat som kan försörja ett eller två rum och som tar uteluft via ett hål i vägg eller fönster. Val av åtgärd bör först diskuteras med fastighetsägaren, om det innebär ett ingrepp i fasaden. Grundprinciper vid otillfredsställande ventilation: Mottagningens ventilation är både en fastighetsfråga och en verksamhetsfråga. Är lokalerna enligt kontraktet uthyrda för bedrivande av tandvård, ska lokalerna uppfylla vissa grundkrav, bland annat ska det finnas mekanisk ventilation med balanserad till- och frånluft. Vid installation av ventilationsanläggning i fastigheten ska fastighetsägaren stå för kostnaden. Den belastar då hyran i skälig grad. Om ventilationsanläggningen inte kan installeras i fastigheten utan endast inom mottagningens lokaler är det rimligt med en fördelning av kostnaden. Det blir en förhandlingsfråga. Anläggningen bör dock tillhöra fastigheten, ägas av fastighetsägaren. När Arbetsmiljöverket har anledning att ställa krav på förbättrad ventilation riktas detta normalt både till verksamhetsansvarig och till uthyrare. Termiskt klimat De flesta upplever C som behagligt vid tandvårdsarbete. En högre temperatur kan tillfälligtvis accepteras sommartid vid hög utomhustemperatur. För hög temperatur orsakar obehag och vissa funktionella förändringar som kan påverka hela kroppen. Överproduktion av värme (det vill säga mer värme produceras än avges av kroppen) leder till trötthet och sömnighet, försämrad arbetsförmåga och ökad risk för att göra fel. Nedkylning förorsakar spänningstillstånd. Tankeförmåga, koncentration och finmotorik påverkas negativt. Det är med andra ord av stor vikt att man upprätthåller ett bekvämt in- Prevent Arbetsmiljö i privattandvården 34

35 Fysisk arbetsmiljö omhusklimat för personligt välbefinnande och maximal arbetsförmåga. Det är viktigt att man kan påverka lufttemperaturen på arbetsplatsen då olika personer föredrar lite varmare eller lite kallare under arbetet. Temperaturregleringen i varje rum måste vara enkel att förstå och utföra. Problem med för hög temperatur på grund av direkt solinstrålning kan åtgärdas med avskärmningar. Tänk dock på att dessa måste sitta utanför fönstret för att få fullgod effekt. Luftrörelse drag Man bör tänka på följande: Luftdrag som kommer bakifrån, är mer obehagligt än det som kommer framifrån. Nacken och fötterna är speciellt känsliga för luftdrag. Ett»svalt«drag är mera obehagligt än ett»varmt«drag. Allmänna erfarenheter har visat att för sittande eller stående arbete i en lufttemperatur av C känns luftrörelse på mer än 0,20 m/s besvärande. När precisionsarbete utförs kan en luftrörelse på 0,15 m/s upplevas som besvärande. Luftfuktighet Om relativa luftfuktigheten är mellan 30 och 70 procent kan man inte subjektivt uppfatta graden av luftfuktighet. Problem med torr luft förkommer mest vintertid. En hög lufttemperatur inomhus vintertid medför låg relativ fuktighet. Om luftfuktigheten är mindre än 30 procent kan vissa besvär uppstå, bland annat statisk elektricitet. Upplevelsen av torr luft till exempel genom ökad slemhinneirritation beror oftast på förhöjd temperatur. De flesta kan känna av en höjning av temperaturen med ett par grader, exempelvis från 23 till 25 C. Prevent Arbetsmiljö i privattandvården 35

36 Fysisk arbetsmiljö Ljud och vibrationer Buller Buller i arbetsmiljön påverkar människan på många olika sätt. Redan vid låga nivåer (40 60 db(a)) uppstår ökad muskelspänning och höjning av blodtrycket. Vid medelhöga ljudnivåer försvåras möjligheterna till samtal och vid höga nivåer (mer än 85 db(a)) finns risk för permanenta hörselskador. Ljud i tandvårdsarbetet kommer främst från borrutrustning (speciellt high-speed-borr) och sugenhet/sugmunstycke. Bullermätningar visar att det ljud som uppstår vid borrning, slipning och ultraljudsinstrument för tandsanering, inklusive ljud från sug vid enstaka frekvenser, är i nivå med vad som kan ge hörselskada vid mer än två timmars exponering per dag. Tandläkare arbetar i regel mindre än 2 timmar per dag med den här typen av aktiviteter. Det finns dock skäl att beakta bullerexponering på samma sätt som statisk belastning vid planering av dagens arbete. Inplanering av patienter ska ge utrymme för variation av arbetsställning, hörselvila och möjlighet till återhämtning. Hörselskydd ska användas om hörselskaderisk inte kan uteslutas. I övrigt kan hörselskydd, till exempel öronproppar, rekommenderas vid arbeten som av erfarenhet är bullerbelastande. Även om bullret inte är hörselskadligt så är det mycket tröttande. Hörselskydd som dämpar de höga frekvenserna behöver inte dämpa talfrekvenserna i samma utsträckning. Det går normalt att föra samtal med patienten utan att ta ur öronpropparna. Ett alternativ kan också vara att använda öronpropp i det öra som är mest exponerat för buller genom att det under behandlingsarbetet vänds mot bullerkällan. Observera att felfunktion hos utrustning kan ge ökad bullernivå och risken för bullerskada kan drastiskt öka om felet orsakar rena toner i bullerspektrat. Det är därför viktigt att genast reagera på en förändring av»ljudbilden«. Prevent Arbetsmiljö i privattandvården 36

37 Fysisk arbetsmiljö Störande ljud De effekter som kan uppstå av störande ljud är stress, samtalssvårigheter mellan tandläkare, sköterska och patient samt nedsatt koncentration. Störningseffekten ökar om arbetet kräver intensiv uppmärksamhet och koncentration. Tänk på att radio och liknande kan vara störande (maskerar talet) både för personal och patient och är därmed en stressfaktor. Bullrande utrustning, till exempel kompressor och sugmotor, ska avskärmas och, om möjligt, placeras i separat utrymme. Den bakomliggande ljudnivån, från exempelvis ventilation och trafik, bör inte överstiga 40 db(a). Ultraljud och infraljud Människan uppfattar normalt ljud med en frekvens mellan 20 och Hz. Frekvenserna över Hz kallas för ultraljud och frekvenserna under 20 Hz för infraljud. Ultraljud förekommer inom tandvården från high-speedborr, tandsaneringsinstrument och ultraljudsbad. Ultraljud förekommer även som övertoner av hörbart ljud vid borrning och vid slipning av proteser. Fullhandsfattning av handstycket är ur bullersynpunkt bättre än pennfattning. Skillnaden kan uppgå till db. Vid tandstensborttagning med tandsaneringsapparat har höga ljudnivåer uppmätts. Man bör inte använda sådan utrustning utan hörselskydd mer än 1 2 timmar per dag, för att inte riskera skador på hörseln. Man ska heller inte beröra verktygets spets när den är i drift eftersom vävnadsskador kan uppstå. Också vid ultraljudsbad uppnås så höga ljudnivåer att problem kan uppstå. Det gäller om badet är i drift större delen av arbetsdagen och någon person har sin arbetsplats omedelbart intill den. I så fall ska ultraljudsbadet avskärmas med en enkel kåpa eller placeras mer avskilt eftersom ultraljudet har kort räckvidd (2 3 m). Vätskan i badet får inte beröras under drift eftersom vävnadsskador kan uppstå. På badet ska det finnas en skylt som upplyser om detta. Vanliga hörselskydd har god effekt mot ultraljud. Infraljud kan förekomma inom tandvården, framför allt från kompres- Prevent Arbetsmiljö i privattandvården 37

38 Fysisk arbetsmiljö sor men även från sugmotor och ventilationssystem. Uppmätta infraljudsnivåer är dock så låga att några skaderisker inte föreligger. Det lågfrekventa hörbara ljudet kan däremot upplevas som störande och tröttande. Vibrationer Arbete med olika typer av handhållna vibrerande maskiner kan leda till besvär i form av känsel- och cirkulationsstörningar i fingrar och händer. Det mest uppmärksammade symptomet på vibrationsskada är»vita fingrar«som uppstår på grund av störningar i blodcirkulationen. Högfrekventa vibrationer från borrar och ultraljudsinstrument kan medföra känselskador i fingrarna efter lång användningstid. För att förebygga skador bör de delar av högvarviga borrar och ultraljudsinstrument som man håller i isoleras med ett dämpande material av plast eller gummi. Materialet måste kunna steriliseras. Vid inköp av ny utrustning bör vibrationsvärden (accelerationsdata) efterfrågas för att kunna jämföra olika utrustningar, och även möjligheten att minska vibrationerna med dämpade grepp. Anestesigaser Lustgas används ibland i tandvården vid behandling av tandvårdsrädda patienter. Användningen är begränsad och exponeringen för lustgas innebär inte någon hälsorisk. Dock bör man se till att allmänventilationen är god och att skötselanvisningarna för utrustningen följs för att minimera läckaget av anestesigasen. Tekniska brister och otätheter i kopplingar, slangar, andningsblåsor och ventiler kan orsaka onödigt läckage i lokalen. Detta kan undvikas genom goda rutiner och väl underhållen utrustning. Arbete med anestesigas ska planeras och utföras så att exposition för anestesigas blir så låg som möjligt. Punktutsug kopplat till masken (så kallad dubbelmask) finns i olika utformningar. I tandvården är näs- och hakmask konstruerad för åtkomlighet i arbetsområdet. Intubering minskar läckaget runt patientens mun vid användningen. Prevent Arbetsmiljö i privattandvården 38

39 Fysisk arbetsmiljö De skriftliga hanterings- och skyddsinstruktioner som behövs för arbetet ska finnas tillgängliga på mottagningen. De kan innehålla information om hur aktuell utrustning hopfogas, täthetskontrolleras, sköts och används så att expositionen blir så låg som möjligt. Arbete med anestesigas får utföras endast av personer som har erforderliga kunskaper om riskerna med arbetet och om hur de ska förebyggas. Arbetsmiljökunskaperna för tandläkare bör minst omfatta innehållet i Arbetsmiljöverkets föreskrifter om anestesigaser (AFS 2001:7) och även omfatta konkreta kunskaper bland annat om: förebyggande åtgärder, arbetsmetoder som ger så låg exponering som möjligt, skötsel och underhåll av utrustning, korrekt kontroll av täthet, eliminering av läckage, överskottsutsugets och punktutsugets funktion och kontroll av deras kapacitet samt ventilationens betydelse och funktion. Anestesigasutrustning ska kontrolleras innan den tas i bruk och därefter genomgå teknisk översyn minst en gång per kalenderår. I övrigt ska en justering av utrustning och mätning av läckageflödet ingå, för att minimera utsläpp av anestesigas vid avsedd användning. Resultatet av mätningen ska antecknas i protokoll. Personen som utför översyn, justering och kontroll ska ha erforderliga kunskaper och tillgång till nödvändig utrustning. Vid arbete där anestesigaser används ska arbetsgivaren se till att riskbedömning genomförs. Exponeringsmätning ska utföras, om det inte med hänsyn till arbetets utförande och omfattning klart framgår att tillämpliga hygieniska gränsvärden inte överskrids. Prevent Arbetsmiljö i privattandvården 39

40 4 Utrustning Medicintekniska produkter Verksamhetschefen, inom tandvården normalt tandläkaren, som ansvarar för användningen av de medicintekniska produkterna på mottagningen, ska svara för: att endast säkra och medicinskt ändamålsenliga produkter används och att det finns CE-märkning, att produkterna är kontrollerade och korrekt installerade innan de tas i bruk, att personalen är kompetent att hantera produkterna, att produkterna underhålls regelbundet, att bruksanvisningar och teknisk dokumentation finns tillgängliga, Prevent Arbetsmiljö i privattandvården 40

41 Utrustning att produkterna utrangeras när de inte längre får användas. Generellt bör utrustningen vara utformad så att tandvårdsteamet kan arbeta ergonomiskt rätt, det vill säga den måste vara flexibel och justerbar så den kan anpassas till olika personer. Utrustningen ska medge goda arbetsställningar både vid arbete med och utan assistans. Behandlingsstolen Behandlingsstolens konstruktion måste göra det möjligt för teamet att i bekväm arbetsställning komma nära patientens munhåla samt kunna utföra sitt arbete genom naturliga arbetsrörelser och på bästa möjliga synavstånd. Beroende på behandlingstyp och arbetsmoment intar tandvårdsteamet olika positioner runt patientens mun. Tillgång till fritt utrymme för benen kan variera beroende på den aktuella arbetsställningen. Teamet måste ha utrymme för sina ben under behandlingsstolen vid såväl dess huvud- som ryggstöd. För att lätt kunna ändra behandlingsstolens höjd och patientens behandlingsläge bör reglagen vara lättåtkomliga i samtliga arbetspositioner och kunna manövreras både av tandläkare och tandsköterska. Av hygieniska skäl är fotmanövrering att föredra. Armstödet på behandlingsstolen tillgodoser patientens behov av stöd men bör vara fällbart eller löstagbart för att inte hindra arbetet. Det är viktigt att lätt kunna nå sug, preparationsinstrument, flerfunktionsspruta, instrumentbricka och belysningskälla. Dessa bör placeras inom bekväm räckvidd och på lämplig höjd, så att naturliga och snabba rörelser underlättas. Patientens krav på komfort kan anses vara tillgodosett om: Stolen är bekväm att ligga i på samtliga lägen under kortoch långtidsbehandling. I- och urstigning av stolen är lätt. Prevent Arbetsmiljö i privattandvården 41

42 Utrustning Stolens inställning Viktigt för teamets knäutrymme under behandlingsstolen: 1. Det vertikala avståndet mellan golv och undersida på ryggstödet då detta är i horisontellt läge (liggande patient) bör vara cm. 2. Rygg- och huvudstödets tjocklek bör vara högst 7 cm. Detta innebär att det minsta avståndet mellan patientens munhåla och golvet blir cm. För rätt sitthöjd bör följande beaktas: 3. Vid halvliggande patient (30 grader) bör munhålan i regel vara cm över golvet. 4. Vid sittande patient (45 grader) bör munhålan i regel vara 125 cm över golvet. Arbetsstolen Det är nödvändigt att arbetsstolen utgör en lämplig enhet tillsammans med behandlingsstolen. Vid val av stol är det viktigt att tänka på att: Stolen ska vara lätt att ställa in. Sittdynan ska vara plan (eller något konkav) med framkanten mjukt avrundad. Stolen kan ha en ursparing i framkant för att ge benplats om man använder»saxning«av ben. Stolsitsen bör kunna tippas framåt. Sitsen bör vara klädd med ett material som förhindrar att man glider på stolen, men ändå är lätt att rengöra och tål desinfektionsmedel. Stolen bör vara utrustad med ryggstöd, som kan ställas in mot ländsvanken på ett sådant sätt att överkroppen kan få stöd under arbetet eller ge stöd när man rätar upp ryggen från en framåtböjd arbetsställning. Prevent Arbetsmiljö i privattandvården 42

43 Utrustning Kombinationen av hjultyp och golvbeläggning bör resultera i ett lätt motstånd vid rullningen. Stabiliteten kan ökas om hjulen är försedda med lås eller broms. Fotring bör undvikas. Stolen ska kunna regleras lätt, både vad gäller ryggstöd och sitsens höjd och lutning. Olika arbetsuppgifter kräver olika utformning av stolen i fråga om hjul, armstöd eller sitslutning. Trögrullande hjul rekommenderas i allmänhet. Utformning av handinstrument Vid användning av handinstrument krävs styrka utövad väsentligen av fingrarnas böjmuskler med hjälp av tummen och dess muskulatur och precision utövad av ett flertal mindre handmuskler. Handen har svårt att samtidigt prestera såväl styrka som precision. Kombination av styrkekrävande rörelser och precisionskrävande eller snabba rörelser bör därför undvikas när det är möjligt. Ergonomiskt väl utformade handinstrument är nödvändiga, framför allt för långvariga arbetsoperationer, speciellt då hand- eller fingergreppet är statiskt. Vid inköp av handinstrument är det viktigt att beakta att instrumentet: Är väl balanserat i handen. Har en greppvänlig utformning. Har så stor greppyta som möjligt. Har en greppyta där friktionen är så stor som möjligt utan att man försvårar rengöringen. Inte har onödigt blanka och reflekterande ytor. Spegeln används ofta under längre tid som ett slags spatel för att hålla undan mungipa, kind eller tunga. Därmed ökas det statiska inslaget i fingergreppet. Spegelskaften bör därför ha väl tilltagna dimensioner, utan att de därmed hindrar sikten. Skaftet bör vara så lätt som möjligt. Tandstensinstrument kan vara de mest besvärliga ur grepp- Prevent Arbetsmiljö i privattandvården 43

44 Utrustning synpunkt, då det oftast är ett långvarigt och enformigt arbete att ta bort tandsten. Det förutsätter ett kraftfullt statiskt grepp för att åstadkomma ett tillfredsställande tryck mot tandytan och motverka vridkrafter. Därför förordas väl utformade tjocka skaft till dessa instrument. Styrkekrävande instrument förekommer bara undantagsvis och det typiska exemplet är extraktionstången. För att man ska få maximal greppstyrka bör det finnas cirka två cm mellanrum mellan fingertopparna och handflatan. Tångskänklarna ska ha greppytor som ger god friktion. Skötsel och underhåll För all utrustning gäller det att följa fabrikantens rekommendationer för skötsel och underhåll. Läs tillhörande instruktionsböcker noga. Regelbundet underhåll ger en säkrare funktion och längre livslängd. Skötselinstruktionerna måste normalt följas för att leverantörens/tillverkarens garantier ska gälla. Elinstallationer skyddas mot överbelastning, kortslutning och brandrisk genom säkringar. Misstänker man kortslutning är det viktigt att lokalisera felet. Var uppmärksam på skadade sladdar, kontrollera särskilt sladdar som är utsatta för nötning, till exempel vid leder på armar till röntgen och operationsbelysning. Jordfelsbrytare är en god investering och borde finnas på varje mottagning. Egenkontroll, besiktning Viss utrustning kräver speciell uppmärksamhet enligt lagar och föreskrifter. De viktigaste är följande: Amalgamavskiljare Amalgamavskiljare av sedimenteringstyp byts en gång per år. Centrifuger ska tömmas och kontrolleras enligt skötselinstruktionen, som ska finnas tillgänglig. Kontrollera att avskiljaren är godkänd enligt kommunens krav. Autoklav Autoklav ska besiktigas en gång per år av fackman. Auto- Prevent Arbetsmiljö i privattandvården 44

45 Utrustning klav för sterilt gods ska vara validerad. Vid nyinvestering bör datum för validering bestämmas i anslutning till köp. Efter validering görs årlig processkontroll så kallad revalidering. Dagligen, eller vid varje körning av förpackat gods, ska autoklaven kontrolleras med kemisk indikator eller genom avläsning av godkänd process och registrering med skrivare. Samtliga kontroller ska journalföras i separat loggbok. Diskdesinfektor Vid användning av diskdesinfektor för att få höggradigt rena instrument, ska temperaturnivån kontrolleras en gång per vecka. Minimitemperaturen ska vara 85 C under 90 sekunder i slutfasen av programmet. Diskdesinfektorn ska kontrolleras en gång per år av fackman. Vid användning av diskdesinfektorn som diskmaskin (ej höggradigt rent enligt definition), med efterföljande autoklavering, gäller ej dessa krav. Kylanläggning Kylanläggning ska kontrolleras mot risk för läckage, av ackrediterat kontrollorgan minst en gång per kalenderår. Leverantören kan själv ha ackreditering eller ange vem som kan utföra årlig kontroll. Kraven gäller ej så kallade enhetsaggregat, det vill säga fabriksplomberade aggregat som inte kräver särskild installation på plats. Röntgenutrustning Panoramaröntgen, det vill säga utrustning för odontologisk röntgendiagnostik med maximal rörspänning överstigande 75 kilovolt, kräver tillstånd för innehav och användning från Strålsäkerhetsmyndigheten (SSM) och ska kontrolleras minst en gång per år. Kontrollen kräver mätutrustning och ska utföras av fackman. Se SSMFS 2008:31, tabell 2. För konventionell röntgenutrustning, med rörspänning av högst 75 kilovolt, utförs kontrollen i enlighet med SSMFS 2008:31, tabell 3. Tillstånd för innehav och användning ingår i tandläkarens legitimation. Utrustningen måste vara CEmärkt och kontrollen ska utföras av fackman, eller av tandläkare som har tillräcklig kompetens för detta. Prevent Arbetsmiljö i privattandvården 45

46 5 Ergonomi Arbetsställningar och skaderisker Ingen arbetsställning är så bra att människan kan inta den under längre tid. Kroppen måste få omväxling genom att variera arbetsställningen. För tandvårdsteamet är det oftast bättre att arbeta sittande än stående. Sittande arbetsställning ger bättre precision och stabilitet. Ju mindre man behöver luta sig framåt desto mindre belastande är det. Arbetsställningen bör varieras under behandlingstillfället. Ta korta pauser när arbetssituationen tillåter. Tänk på att tandläkaren och tandhygienisten arbetar med patientbehandling ett helt yrkesliv. Patienten sitter normalt i behandlingsstolen högst någon timme om året. Det är bättre med kort pina för patienten än lång pina för tandläkaren. Tandvårdsteamet utgör en riskgrupp där besvär eller skador i händer, armar, axlar och rygg är vanliga. I många arbetsmoment överväger det statiska muskelarbetet som leder till trötthet och smärta. God arbetsteknik och träning är viktiga medel i strävan att undvika arbetsskador. Genom att vara lyhörd för kroppens smärtsignaler och ändra arbetsteknik kan skador ofta förebyggas. Växla arbetsställning genom att planera in olika typer av patientbehandlingar under arbetsdagen. Växla mellan sittande och stående Växling mellan sittande, stående och gående är gynnsamt för muskler och leder. Vid längre arbetsmoment i stående eller Prevent Arbetsmiljö i privattandvården 46

47 Ergonomi sittande arbetsställning överväger det statiska muskelarbetet, som leder till trötthet och smärta. En medvetet varierad arbetsställning minskar risken för belastningsbesvär och påverkar blodcirkulationen positivt. Även korta avbrott, så kallade mikropauser, är nödvändiga vid fixerade arbetsställningar. Den negativa effekten av långvarigt sittande eller stående kan aldrig helt kompenseras av en bra ergonomiskt utformad arbetsplats. En bra arbetsstol ska tillåta flera bra arbetsställningar. Det ska vara enkelt och gå snabbt att ställa om sitthöjd, sittvinkel och ryggstöd. En del personer föredrar en framåtvinklad stolsits eftersom den ger större svank och därmed mindre belastning av ländryggen. Stående arbete innebär övervägande statiskt muskelarbete i stora delar av kroppen. Detta kan, förutom besvär i ben och fötter, leda till besvär från rygg och axlar. Situationen kan försämras om man måste sträcka sig framåt eller i sidled för att nå arbetsområdet. Stå stadigt med vikten jämnt fördelad på båda benen så nära arbetsområdet som möjligt. Undvik att böja och vrida kroppen samtidigt. Vid både sittande och stående arbetsställning är det olämpligt med en bakåtböjd, sidoböjd eller vriden huvudställning under längre tid. Belastningen på nacken ökar också kraftigt om huvudet hålls i en framåtböjd ställning. En ökning av Prevent Arbetsmiljö i privattandvården 47

48 Ergonomi huvudets framåtböjning från 10 till 35 grader kan fördubbla belastningen på nackens muskler. Arbetsrörelser Alla instrument och all kringutrustning som sugar, flerfunktionssprutor med mera, bör placeras så att de är lättåtkomliga. Utrustningen bör kunna nås utan extrema sträck- och vridrörelser. Arbetshöjden och utrustningen måste anpassas till grundarbetsställningen. Arbetet får aldrig kräva att man under en längre tid måste hålla armen över axelhöjd. Tänk på att arbeta med sänkta axlar. Tandläkare och tandsköterska För att minska den statiska belastningen behöver man tänka på att: Inte sitta i en låst ställning som gör det svårt att ändra position. Inte tvingas sitta obekvämt med benen snett placerade. Undvika långa arbetspass i framåtböjd arbetsställning. Framåtböjd arbetsställning ger ökad belastning på nacke och ländrygg. Utnyttja varje möjlighet till paus för att räta på ryggen. Prevent Arbetsmiljö i privattandvården 48

49 Ergonomi Undvika att böja och vrida kroppen samtidigt och att böja huvudet för långt framåt. Rekommendationer vid sittande arbete: Behandlingsstolens rygg bör vara horisontell. Arbetsstolen bör stå nära intill patienten. Placera arbetsredskapen så att du lätt kan nå dem och placera inte brickbordet för högt. Rikta in patientens huvud så att insynen i munhålan blir bra. Vid arbete i överkäken placeras en kudde under patientens skulderparti och huvudet vinklas uppåt-bakåt. Stöd underarm på patientens överkropp eller huvud. Arbeta med överarmarna nära kroppen. Rekommendationer vid stående arbete: Stå stadigt med vikten jämnt fördelad på båda benen. Stå så nära patienten som möjligt. Ställ in patientens huvud så att insynen blir bra. Räta upp dig och slappna av så att belastningen på kroppen inte blir så stor. Byt rörelsemönster regelbundet. Tandhygienist Arbetsuppgifterna består bland annat av tandstensborttagning med handinstrument, som kräver en kombination av styrka och precision. Vid tandstensborttagning under längre arbetspass, kan statisk belastning av en muskel eller muskelgrupp uppstå, med muskeltrötthet och/eller smärta som följd. Dessa långvariga arbetsmoment ger tandhygienisten begränsade möjligheter till en naturlig variation av arbetsställningen. Variera arbetsställning så mycket som möjligt genom att ta till vara möjligheten att använda alla arbetspositioner. Växla arbetsuppgifter genom att varva med olika typer av patientbehandling, instruktion och administrativa uppgifter. Prevent Arbetsmiljö i privattandvården 49

50 Ergonomi För att undvika stor belastning på musklerna bör avlastning med hjälp av stödytor på patientens överkropp eller huvud utnyttjas. Information och instruktion Låt patienten sitta upp i behandlingsstolen vid informationsoch instruktionstillfällen. Sitt själv snett framför patienten men undvik att vrida överkroppen. Låt patienten vända sig mot dig. Det är inte nödvändigt att låta patienten sitta kvar i behandlingsstolen. Ha om möjligt en särskild iordningställd instruktionsplats, där du sitter mitt emot patienten. Det ger variation i arbetsställningen och förbättrar rådgivningsinsatsen. Detta gäller även för profylaxsköterska. Rörelsehindrad patient Patienter med begränsad rörlighet kan vara besvärliga att förflytta till en lämplig behandlingsbar position. För att minimera risken för belastningsskador vid patientförflyttning, till exempel mellan rullstol och behandlingsstol, krävs utbildning i förflyttningsteknik samt i hantering av hjälpmedel och utrustning. De olika förflyttningshjälpmedel som kan komma till användning är vridplatta, glidbräda, glidmatta och golv- eller takmonterad patientlyft. Förutom förflyttning av patient till behandlingsstol kan patienten ibland undersökas och behandlas i rullstol eller säng. Bildskärmsarbete Bildskärmsarbete är arbete där en bildskärm med tillhörande utrustning används. Brister i den fysiska utformningen av bildskärmsarbetsplatsen eller brister i uppläggning och organisation av bildskärmsarbetet kan medföra sådana fysiska och psykiska belastningar att besvär och ohälsa uppstår i arbetet. Många som mer kontinuerligt arbetar vid bildskärm har besvär från ögonen i form av trötthet, sveda och gruskänsla samt huvudvärk i anslutning till arbetet. Prevent Arbetsmiljö i privattandvården 50

51 Ergonomi Besvär från muskler och leder är också vanliga, framför allt i nacke, skuldror och armar. Vid bildskärmsarbete är det viktigt att beakta syn- och belysningsförhållanden så att de inte ger upphov till en olämplig arbetsställning. Arbetsbordet ska medge avlastning av armar och händer och vara tillräckligt stort för en flexibel placering av skärm, tangentbord, mus och eventuella dokument. Bordet ska kunna ställas in efter den arbetandes kroppsmått. Synundersökning Arbetsgivare ska se till att arbetstagare som normalt ska arbeta vid bildskärm mer än en timme under arbetsdagen genomgår synundersökning. Undersökningen ska utföras av en person med tillräckliga kvalifikationer, till exempel en legitimerad optiker. Synundersökning ska därefter ordnas med regelbundna intervall, samt när medarbetare uppger besvär som kan ha samband med synkraven i arbetet. Arbetsgivaren ska tillhandahålla särskilda glasögon, som är utprovade för bildskärmsarbetet, om synundersökning visar att sådana behövs och att glasögon för normaltbruk inte kan användas. Synavståndet till skärmen är ofta av praktiska skäl 60 till 90 cm. Normala läsglas vid ålderssynthet är som regel anpassade till ett läsavstånd på 35 till 50 cm. Om arbetsförhållandena innebär att synavståndet varierar mycket, från cirka 35 cm till ca 200 cm, kan så kallade närprogressiva glas behövas om full synskärpa inte kan uppnås med enkelslipade glas. Synavstånd till bildskärm, tangentbord, manus, och eventuellt något ytterligare normalt förekommande avstånd, ska mätas upp före besök hos optiker så att glasögonen provas ut mot bakgrund av de förutsättningar som gäller. Variation genom pauser och växling till andra arbetsuppgifter ska eftersträvas och syftar till att hindra att belastningen över en arbetsdag leder till alltför stor trötthet eller andra besvär. Prevent Arbetsmiljö i privattandvården 51

52 6 Kemikaliehantering Kemiska arbetsmiljörisker Kemiska arbetsmiljörisker orsakas av kemiska riskkällor på arbetsplatsen. Kemiska riskkällor är ämnen eller kemiska produkter som är hälsofarliga, brandfarliga, explosiva, har skadlig temperatur, tränger undan syret i luften eller kan orsaka farliga reaktioner. På mottagningen ska det finnas en förteckning över kemiska riskkällor och säkerhetsdatablad för de kemiska produkter som hanteras (AFS 2014:43 Kemiska arbetsmiljörisker). Hygieniskt gränsvärde för en högsta godtagbar genomsnittshalt av en luftförorening i inandningsluften har fastställts i föreskrifterna om hygieniska gränsvärden. Höga halter av föroreningar beror många gånger på oförsiktig eller felaktig Prevent Arbetsmiljö i privattandvården 52

53 Kemikaliehantering hantering. Samtidig exponering för flera hälsofarliga ämnen kan ge förstärkt (synergi-) effekt. Dålig ventilation förorsakar onödigt höga koncentrationer. Förvaring av kemikalier och preparat ska ske i väl märkta förpackningar, i första hand originalförpackningarna från leverantören. Förvaringen ska vara åtskild från livsmedel. I tandvårdsarbetet används många olika kemiska produkter. Behovet av information är stort när det gäller sammansättning, hantering, första hjälpen med mera. Den som i sitt arbete har kontakt med en kemisk produkt ska ha tillräcklig kunskap om riskerna som den medför och vilka åtgärder som ska vidtas vid användningen. Goda kunskaper är en förutsättning för att kunna hantera produkten på ett riktigt sätt och minska risken för skador och ohälsa. Arbetsgivaren är skyldig att informera om de hälso- och olycksfallsrisker som kan förekomma på grund av kemiska riskkällor och om hur dessa risker undviks. I säkerhetsdatabladet finns information om hantering av kemiska produkter. Det är leverantörens ansvar att tillhandahålla säkerhetsdatablad antingen bifogat med leveransen eller on-line samt att märka produkten enligt gällande regler. Föreskrifterna om kemiska arbetsmiljörisker behandlar krav på säkerhetsdatablad, märkning av kemiska produkter, kunskap om risker, hantering och skyddsutrustning. Ansvarig tandläkare och de medarbetare som använder kemiska produkter ska ha tillräcklig kunskap om de risker som användningen innebär och det ska vid behov finnas skriftliga instruktioner för hantering. Om tillräcklig kunskap saknas bör en utbildning genomföras. Utbildningen ska innehålla moment som ger kunskap för en säker hantering av kemiska produkter och minskad risk för ohälsa. Utbildningen bör utformas utifrån de kemiska produkter som finns på mottagningen och innehålla följande moment: Grundläggande kunskap om kemiska risker. Riskbedömning. Klassificering och märkning. Prevent Arbetsmiljö i privattandvården 53

54 Kemikaliehantering Säker hantering av kemiska produkter. Riskfyllda moment i hanteringen. Lokaler, utrustning och ventilation. Personlig skyddsutrustning. Nödvändiga skyddsåtgärder för ett säkert arbete. Säkerhetsdatablad och märkning Säkerhetsdatabladen ska innehålla information om den kemiska produktens farliga egenskaper. Det ska finnas en beskrivning av hur ämnet eller blandningen lagras, hanteras och bortforslas på ett säkert sätt. Det ska vara möjligt för användarna att ordna nödvändiga åtgärder till skydd för människors hälsa, säkerheten på arbetsplatsen och till skydd för miljön. Informationen i säkerhetsdatabladen ska ge arbetsgivaren det underlag som behövs för att kunna uppfylla kraven i arbetsmiljölagstiftningen. Säkerhetsdatabladen ska ge möjlighet att identifiera vilka kemiska riskkällor man har och bedöma riskerna för arbetstagarnas säkerhet och hälsa vid användningen. När en leverantör uppdaterat ett blad ska det aktivt förmedlas till alla som de levererat den kemiska produkten till de senaste tolv månaderna. Leverantörer av kemiska ämnen och produkter är skyldig att tillhandahålla informationen på svenska för de produkter som saluförs i Sverige. Under rubriken»förebyggande åtgärder«anges vilka åtgärder som behöver vidtas vid hantering av produkten, exempelvis»sörj för god ventilation«eller»undvik kontakt med huden«. Om det finns risk för direktkontakt med starkt frätande ämne kan anges:»ögonspolningsmöjlighet ska finnas vid arbetsplatsen«. Vid rubriken»personlig skyddsutrustning«anges om exempelvis skyddshandskar och skyddsglasögon ska användas vid hantering av ämnet. Prevent Arbetsmiljö i privattandvården 54

55 Kemikaliehantering Leverantörens märkning av kemiska produkter Den som släpper ut en kemisk produkt på marknaden ska avgöra om den ska klassificeras som en farlig kemisk produkt och hur den är farlig. CLP-förordningen fastställer kriterierna för detta. CLP-förordningen om klassificering, märkning och förpackning av ämnen och blandningar trädde i kraft Klassificering enligt CLP Vid klassificeringen avgör man vilka faroklasser produkten ingår i och vilka farokategorier: Faroklass: Typen av fysikalisk fara, hälsofara eller miljöfara. Farokategori: Indelning inom varje faroklass som anger hur allvarlig faran är. Märkning enligt CLP För varje klassificering som en kemisk produkt tillhör finns angivet vilka märkningselement som ska finnas på etiketten: Signalord: Ett ord som anger farans relativa allvarlighet. Det kan vara»fara«för de mer allvarliga farokategorierna eller»varning«för de mindre allvarliga farokategorierna Faroangivelse: En fras som tilldelas en faroklass och farokategori som beskriver den typ av fara som den kemiska produkten är förknippad med. Det finns 88 olika faroangivelser. Faropiktogram: En grafisk komposition med en symbol som ger information om faran. Det finns 9 olika faropiktogram: Giftig, Frätande, Hälsofarlig, Skadlig, Miljöfarlig, Explosiv, Brandfarlig, Oxiderande och Gas under tryck. Förteckning På mottagningen ska det finnas en förteckning över de kemiska riskkällor som hanteras på mottagningen. I förteckningen ska anges produktens namn, typ av farlighet, om hygieniskt gränsvärde finns, förvaringsplats och om det gäller särskilda regler för hanteringen av produkten. De farliga produkterna och ämnena anges i systematisk ordning, till exempel alfabetisk. Förteckningen ska hållas aktuell och uppdateras minst en gång om året. Säkerhetsdatablad för förtecknade kemikalier kan lämpligen samlas i en pärm (alternativt digitalt), systematiskt insatta enligt förteckningen. Prevent Arbetsmiljö i privattandvården 55

56 Kemikaliehantering Säkerhetsdatabladen ska vara tillgängliga för dem som arbetar med kemikalierna eller på annat sätt kommer i kontakt med dessa. I förteckningen bör det finnas uppgift om på vilket sätt varje produkt är farlig, om det innehåller ämnen som är giftiga, frätande, allergiframkallande, reproduktionsstörande eller är brandfarliga. Förvaring Förvara alltid kemiska produkter så att hälso- och olycksfallsrisker undviks. Håll behållare väl slutna. Förvara alltid produkten i originalförpackning om det är möjligt, undvik ompaketering. Giftiga och frätande kemiska produkter ska förvaras på ett sådant sätt att obehöriga inte kan komma åt dem. Detta innebär att det kan vara nödvändigt att hålla produkterna inlåsta. Alla hälsofarliga produkter ska förvaras åtskilda från matvaror. Brukslösning eller ompaketerad kemisk produkt ska vara märkt i enlighet med originalförpackning. Om produkten kan orsaka cancer eller allergi ska detta framgå av märkningen. Undantag görs endast för produkt under arbete eller ständig uppsikt. Dosera alltid enligt leverantörens anvisningar. Blanda aldrig olika kemikalier och produkter utan kunskap om att detta är Prevent Arbetsmiljö i privattandvården 56

57 Kemikaliehantering riskfritt. Vissa typer av kemikalier måste förvaras åtskilda, exempelvis syror och baser. Under avsnitt 10 i säkerhetsdatabladet finns information om vilka typer av ämnen som produkten kan reagera med. Användning av så kallat spraypreparat kan sprida aerosoler av hälsofarliga ämnen i luften. Dessa finfördelade vätskor kan bli hängande i luften under lång tid och vid inandning absorberas av kroppen. Undvik därför om möjligt användning av spraypreparat. Förpackningar som kan gå sönder vid ett fall i golvet bör förvaras på bekväm arbetshöjd för att minska risken för olycksfall. Riskbedömning God hygien minskar riskerna för skador. Kemikalier på bar hud tvättas omedelbart bort med tvål och vatten. Tänk på att kemikalier på hud eller handske lätt överförs till andra ytor. Kom ihåg att skyddshandskar i tandvården är optimerade för smittskydd och har begränsad motståndskraft mot kemikalier. På grund av det stora antalet kemiska produkter som används inom tandvården kan det vara svårt att ha god kännedom om varje ämnes giftighet och skadeverkan. Då man från leverantörshåll ständigt utvecklar nya produkter gäller det att använda informationen i säkerhetsdatabladen och göra riskbedömning innan produkten tas i bruk. Vidare bör man ur arbetsmiljösynpunkt begränsa antalet produkter till ett minimum och bara använda produkter som är noggrant kontrollerade ur arbetshygienisk synpunkt. Riskerna finns framför allt vid: Inandning av luftförorening från kemiska produkter (ånga, aerosol, damm). Hudkontakt med ämnet vid direkt beröring eller oavsiktliga stänk. Att ha de kemiska riskerna under kontroll är en del av arbetsgivarens ansvar för arbetsmiljön. Arbetsgivaren ska se till att det finns rutiner så att reglerna om kemiska arbetsmiljörisker följs. En riskbedömning av hanteringen är grunden vid Prevent Arbetsmiljö i privattandvården 57

58 Kemikaliehantering produktval, planering av ny eller ändrad hantering, underhåll av utrustning, avfallshantering, städning och uppsamling av utspillda ämnen, val av skyddsåtgärder och planering av olycksberedskapen. Utgångspunkt för riskbedömningen är att exponeringen för farliga kemiska ämnen ska minimeras. Hygieniska gränsvärden anger högsta godtagbara halt i inandningsluften. Om luftföroreningar kan misstänkas ska exponeringen utredas. Luftföroreningar kan till exempel bildas genom att flyktiga vätskor avdunstar, genom att damm virvlar upp vid pulverhantering, vid slipning av material, vid uppvärmning eller vid sprutning som finfördelar en vätska i luften. Med riskbedömningen som grund tas beslut om: vilken produkt som ska väljas, när valmöjlighet finns, eventuell arbetsmetod, utrustning och plats för hanteringen, vilka skyddsåtgärder som ska vidtas, vilka instruktioner som ska ges till arbetstagarna och hur eventuellt spill och avfall ska hanteras. Resultatet av riskbedömningen och besluten om skyddsåtgärder ska skrivas ner eller dokumenteras på annat sätt. Berörda medarbetare ska hållas informerade om och ha tillgång till dokumentationen. Risker som identifierats ska elimineras eller reduceras till en godtagbar nivå med tillämpning av följande principer i nämnd ordning: 1 Farliga kemiska ämnen byts ut mot ämnen som i avsedd hantering medför mindre risk för hälsa och säkerhet. 2 Arbetsmetoder, processer och tekniska anordningar väljs och utformas så att risken i hanteringen reduceras. 3 Personlig skyddsutrustning används. Instruktioner och rutiner De hanterings och skyddsinstruktioner som behövs ska vara skriftliga och finnas tillgängliga på arbetsplatsen. Där farli- Prevent Arbetsmiljö i privattandvården 58

59 Kemikaliehantering ga kemiska produkter hanteras eller bildas ska rutiner finnas som innebär att: lämpliga arbetsmetoder används, utrustning underhålls och god ordning upprätthålls. Ett utspilld farlig kemisk produkt som kan medföra ohälsa eller olycksfall ska samlas upp på ett säkert sätt. Hanteringen av avfall som utgör farlig kemisk produkt ska planeras så att den kan omhändertas säkert med hänsyn till de risker som avfallet kan medföra. Hälsorisker vid användning av härdplaster De flesta härdplastkomponenter verkar irriterande på ögon, hud och luftvägar. Irritation kan uppkomma vid exponering för ånga, aerosol och damm av sådana produkter. Exponering kan även öka risken för astma hos personer med känsliga luftvägar. Även damm från bearbetning av härdad akrylat kan orsaka liknande effekter på grund av rester av ohärdad komponent i slutprodukten. Det är akrylatkomponentens innehåll av akrylatmonomerer som utgör den största hälsorisken, men även innehåll av oligomerer och prepolymerer kan öka hälsorisken. Exempel på polymera material inom tandvården: Fyllningar; kompositer, ljushärdande glasjonomerer, kompomerer. Primer/adhesiver/glaze. Resinbaserade cement. Protesbasmaterial. Kompositbaserat fasadmaterial. Provisoriska akrylatbaserade konstruktioner. Bettskenor, ortodontisk apparatur. Akrylatkomponenter är i regel sensibiliserande vid hudkontakt, det vill säga de kan orsaka allergiskt kontakteksem. Prevent Arbetsmiljö i privattandvården 59

60 Kemikaliehantering Metakrylater är i allmänhet mindre sensibiliserande än motsvarande akrylater. Tandvårdspersonal handskas visserligen med små mängder material per tandfyllning men arbetet kan upprepas ett flertal gånger per dag. De ohärdade akrylatkomponenterna som används i tandvården är ofta mycket allergena och kravet på att ha precision i arbetet gör det omöjligt att använda de kraftiga skyddshandskar som idag finns på marknaden och som skulle behövas för ett fullgott skydd. För att undgå hudkontakt behöver arbetsmetoder och material anpassas så att hudkontakt med akrylatkomponenterna inte sker. Det är också viktigt att undvika inandning av ångor och slipdamm. Generellt kan sägas att färdigtillverkade härdplaster, som är helt uthärdade, inte innebär några hälsorisker vid normal användning. Många utgångsämnen som används vid framställning av härdplaster är emellertid mycket reaktiva och ofta biologiskt aktiva. Sålunda kan vissa hartser framkalla starka hudallergiska effekter och bland härdarna finns också många föreningar, som kan ge upphov till hudallergier. Många av härdarna kan även ge upphov till irritationer på hud, i andningsvägar och i ögon. Ofullständigt härdade produkter kan innehålla restmängder av allergiframkallande ämnen. Krav på utbildning Arbete med härdplaster får ledas och utföras endast av personer som genomgått särskild teoretisk och praktisk utbildning om risker och skyddsåtgärder vid sådant arbete. Arbetsgivaren ska förvissa sig om att arbetstagaren har den kompetens som behövs och vet vad han har att iaktta för att undgå riskerna i arbetet. Skriftliga hanterings- och skyddsinstruktioner ska finnas tillgängliga på arbetsplatsen och vara anpassade för arbetet. Det kan vara lämpligt att arbeta in hanterings- och skyddsinstruktionerna i arbetsinstruktionerna så att det blir ett sammanhållet dokument. Ofta kan instruktionerna helt eller delvis hämtas från de hanteringsanvisningar som lämnats av leverantören, om anvisningarna är korrekta. Prevent Arbetsmiljö i privattandvården 60

61 Kemikaliehantering Det är viktigt att arbetsgivaren förvissar sig om att hanterings- och skyddsinstruktionerna till fullo uppfattats och förståtts av arbetstagarna. Krav på läkarundersökning Arbetstagare som ska arbeta med härdplaster/akrylater ska genomgå läkarundersökning, om det inte gjorts tidigare. Läkarundersökningen ska minst omfatta anamnes beträffande luftvägsbesvär, handeksem och benägenhet för överkänslighetsreaktioner. En lungfunktionskontroll ska göras med spirometri och uppkomsten av eksem på händer eller annat ställe på kroppen ska kontrolleras. Bestämmelserna om läkarundersökning syftar till att upptäcka arbetstagare med sjuklighet eller svaghet, som gör dem särskilt mottagliga för ohälsa eller olycksfall vid exponering för härdplastkomponent. Personer med astma, obstruktiv bronkit, rinit, återkommande eller pågående handeksem, bör informeras om risken att besvären förvärras vid exposition. Kontaktallergi för härdplastkomponent är inte ovanlig och kan också förvärvas utanför arbetslivet. Eftersom alla former av handeksem försämras vid kontakt med hudirriterande faktorer är det olämpligt att personer med ofta återkommande eller pågående handeksem arbetar med hantering av hudirriterande härdplastkomponenter. Det är viktigt att den medicinska bedömningen görs av läkare som är väl förtrogen med de medicinska riskerna vid hantering av härdplastkomponenter. Handeksem eller andra hudförändringar som misstänks ha samband med arbetet utreds lämpligast på sådan dermatologisk mottagning som har möjligheter att epikutantesta (lapptest) med avseende på eventuell kontaktallergi för dentala material. Dokumenterade rutiner Det ska finnas i förväg uppgjorda rutiner för rengöring och uppsamling av kemikaliespill. Avfall och spill som innehåller allergiframkallande ämnen ska omgående omhändertas och placeras i en märkt avfallsbehållare med tättslutande lock. Prevent Arbetsmiljö i privattandvården 61

62 Kemikaliehantering Ohärdat material ska inte lagras i behandlingsrum utan tas omhand efter dagens slut. I avfallsbehållaren läggs en plastpåse av sådant material att ohärdade härdplastkomponenter inte läcker ut. Efter behandlingsdagens slut försluter alltid tandvårdspersonal påsen. Det ska inte göras av städpersonal. Avfallet får inte komma i kontakt med huden hos vare sig tandvårdspersonal eller städpersonal. Det är inte lämpligt att använda härdljuslampa för att härda överblivet material. Det vore att införa ytterligare ett riskmoment i hanteringen. Om avfallet avger luftförorening ska behållaren ha utsug eller stå i utrymme med undertryck i relation till omgivande utrymmen. Andningsskydd, ögonskydd, skyddshandskar och skyddskläder ska användas när det behövs. All skyddsutrustning ska vara individuellt utprovad så att den väl passar användaren. Möjlighet till ögonspolning ska finnas i omedelbar närhet av plats där det finns risk för ögonskadande stänk. Ögonspolningsanordning ska normalt vara fast ansluten och ge tempererat vatten. Anordning för montering på vattenkran bör därför väljas. Vid behov kompletteras med ögonduschflaskor. De är möjliga att använda för sittande eller liggande person och därmed även för patient. Oberoende av vilken typ av anordning för ögonspolning som väljs är det viktigt att den uppfyller vissa funktionskrav: Prevent Arbetsmiljö i privattandvården 62

63 Kemikaliehantering Att den är lätt att utlösa. Att den ger fria händer att hålla isär ögonlocken. Att den ger en effektiv spolning under tillräckligt lång tid (minst 15 min). Att den ger tempererad spolvätska vid lång spoltid. Spolning i 15 minuter kräver normalt tre stycken 1-litersflaskor, om fast installerad utrustning saknas. Ögonsduschflaskor har en stödring som hjälper till att hålla isär ögonlocken. Allergiriskerna inom tandvården vid bearbetning av tandvårdsmaterialen gör att det är önskvärt att punktutsug används under hela patientbehandlingen. Blandningsmetod och behållare ska hindra att arbetstagare kommer i hudkontakt med eller inandas ångor från farliga kemiska produkter. Personlig skyddsutrustning I regel ska arbetsplatsen ordnas så att man inte behöver använda särskild personlig utrustning mot olycksfall eller ohälsa. Om betryggandeskydd inte kan nås på annat sätt, ska personlig skyddsutrustning användas. De skador man vill skydda sig emot kan bland annat bero på smitta, kemiska risker, mekaniska risker och ljud. Arbetsgivaren ska tillhandahålla personlig skyddsutrustning och arbetstagaren är skyldig att använda föreskriven utrustning samt vårda den väl. Välj lämplig skyddsutrustning Hörselskydd, skyddshandskar, ögonskydd och andningsskydd är exempel på personlig skyddsutrustning. Risken för ohälsa eller olycksfall måste värderas, så att lämplig skyddsutrustning kan väljas. Skyddsfunktionen är den viktigaste egenskapen hos den personliga skyddsutrustningen. Inom ramen för bibehållen säkerhet ska utrustningen vara lätt och bekväm att bära. Hörselskydd ska väljas efter bullerdämpningsbehov och trivselkänsla. Det finns ett stort antal Prevent Arbetsmiljö i privattandvården 63

64 Kemikaliehantering olika proppar och kåpor att välja bland. Skyddsglasögon eller visir kan väljas efter behov. De ska ha tillräckligt bra skydd åt sidorna så att stänk och splitter inte kan komma in i ögonen. Vanliga glasögon ger ett sämre skydd om de inte kompletteras med sidoskydd. Skyddshandskar används som skydd mot infektion och smitta samt som skydd mot hudirriterande ämnen, till exempel lösningsmedel och desinfektionsmedel. Handsken ska ge största möjliga skydd mot de aktuella riskerna, största möjliga bekvämlighet och minsta möjliga störning av handens funktion. Stora krav ställs ofta på känsel och precision, handskar ska därför finnas att tillgå i rätt storlek. På grund av risken för kontaktallergi vid användning av gummihandskar (latexhandskar), kan det vara svårt för dem som har känslig hud att välja lämpliga handskar. I dessa fall rekommenderas plasthandskar eller nitrilhandskar, som är lågallergena gummihandskar. Hög proteinhalt och puder i latexhandskar ökar risken för sensibilisering och därmed latexallergi. Den som föredrar latexhandskar framför vinyl- eller nitrilhandskar bör därför söka efter en opudrad handske med deklarerat låg proteinhalt. Dessa tunna undersöknings- och operationshandskar står emot kemikalier i högst 1 2 minuter. Säkerhetsrutiner Rutiner för härdplaster (akrylater) Undvik kontaminering av ytor. Undvik kontaminering av instrument. Undvik hudkontakt med ohärdat material. Kladdiga penslar, quick-sticks och handskar läggs direkt i särskild avfallsbehållare. Rutiner vid patientbehandling Använd skyddsglasögon eller visir. Visir skyddar ögon, luftvägar och hela ansiktet från damm och stänk. Rengör visiret ofta. Använd sug vid allt arbete med ohärdat material. Använd vattenbegjutning och sug vid puts. Vid blästring, håll sug tätt intill så att aerosoldimman elimineras. Prevent Arbetsmiljö i privattandvården 64

65 Kemikaliehantering Undvik hudkontakt. Kläm ihop droppflaskan innan droppen kläms ut, då sugs överskottet in när man släpper taget. Se till att flaskorna är torra på utsidan. Stäng locket ordentligt. Vanliga handskar skyddar endast kort tid. Byt dem snarast vid kontaminering. Tänk på att latex är allergiframkallande. Använd utsug vid slipning av proteser, bettskenor med mera. Rikta härdlampan rätt så att ljuset inte kommer i ögonen eller kylluften riktas mot näsa/mun. Vid stänk i ögon, skölj genast och rikligt med vatten. Använd ögondusch, flaska eller fast monterad. Hantering av avfall Allt ohärdat restmaterial och kontaminerat material hanteras som avfall. Lägg penslar, quick-stick och dylikt direkt i avfallsbehållare. Avfall ska omgående omhändertas och placeras i särskild avfallsbehållare. Behållaren ska vara tät (glas eller metall) och vara tydligt och varaktigt märkt med texten»hälsofarligt avfall. Innehåller akrylat. Kan ge allergi vid Hudkontakt«. Vid förvaring i behandlingsrum används i första hand plastpåse (fryspåse) i rostfri burk med överfallslock. Burken ska vara märkt. Vid dagens slut, eller när sopsäcken ska tas ut, knyts plastpåsen ihop och läggs i sopsäcken. Rutiner för rengöring och uppsamling av ohärdat härdplastmaterial vid spill eller olyckshändelse Arbetslokaler, inredning och utrustning rengörs så ofta och i den omfattning som behövs för att hälsorisker ska undvikas. Spill ska omgående omhändertas och placeras i särskild avfallsbehållare. Behållaren ska vara tät och vara tydligt och varaktigt märkt enligt ovan. Utspilld monomer, till exempel bonding, ska torkas upp genast. Använd torr pappersduk för vätska. Torka efter med duk fuktad med vatten. Kontaminerad duk läggs i behållare med lock. Prevent Arbetsmiljö i privattandvården 65

66 Kemikaliehantering Eksem, sensibilisering och allergier Tandläkare arbetar så gott som ständigt med skyddshandskar, tvättar händerna ofta och har hög grad av kontakt med irriterande och sensibiliserande ämnen. Vid eksem på händer är det viktigt att en utredning snarast görs för att klarlägga orsaker till eksemet och möjliggöra en läkning. Rutiner för handtvätt bör ses över liksom belastande vanor på fritiden. Handdiskning, tvätt och annan våt hantering kan vara droppen som får bägaren att rinna över. Vid utredning kan lapptest göras med standardserie, som innehåller metaller, gummikemikalier, parfym och konserveringsmedel och med en dental serie med vanliga dentala material och kemiska ämnen från den egna arbetsplatsen. De vanligaste kontaktallergenen för tandläkare är metaller, gummikemikalier, akrylater, essentiella oljor, antiseptika, lokalbedövningsmedel, antibiotika och kolofonium. Det allergiska kontakteksemet kännetecknas av att från det ögonblick individen provoceras för ett ämne, där tidigare sensibilisering skett, dröjer det ofta upp till två till tre dygn innan hudreaktionen uppträder. Detta gör det ofta svårt för den drabbade att själv diagnostisera hudreaktionen. Misstänks en kontaktreaktion av allergisk eller icke-allergisk art mot ett eller flera ämnen bör detta därför utredas vid en arbets- och miljödermatologisk klinik. Överhuvudtaget ska eksem på händer snarast utredas med avseende på eventuell sensibilisering. En akrylatutlöst reaktion är ofta lokaliserad på toppen av pekfinger och tumme. Greppytorna blir kontaminerade av bonding eller annat material om inte skyddshandsken tas av direkt. Reaktionen gör att fingertopparna svullnar och spricker sönder. Svårläkta djupa sprickor uppstår i huden. Exponeringen kan ha pågått i en minut men läkningen kan ta tre veckor. För typ I-reaktionen gäller att den uppträder som en generell reaktion och tiden mellan provokation till klinisk manifestation är kort, från någon minut upp till cirka 15 minuter. Symptom på latexallergi är nässelutslag, hösnuva eller astma. Prevent Arbetsmiljö i privattandvården 66

67 Kemikaliehantering Dessutom kan puder i handsken sprida latexallergen i lokalen när handsken tas av. Latexhandskar utgör en stor allergirisk enligt ovan. Överkänslighet och allergier mot dessa ökar. Användning av latexhandskar kan innebära en allergirisk även för patienter. Med dagens kunskap finns det ingenting som talar för att akrylater skulle ge en allergisk reaktion i andningsvägarna. Isocyanatinnehållande material innebär däremot en förhöjd risk för lungpåverkan och ska inte användas. Akrylatångor verkar irriterande på känsliga luftvägar. Det finns därför anledning att poängtera vikten av god ventilation och klok hantering, såsom att vända bort härdljuslampans returluft från operatören under härdningen. Använd bläster med försiktighet i samband med bondingmaterial. Inte minst för att undvika att akrylathaltig aerosolbildning inandas och därmed orsakar en överkänslighetsreaktion. De flesta som utvecklat kontaktallergi mot härdplaster (akrylater) kan, om man vidtar rätt åtgärder, fortsätta sitt arbete. Rätt åtgärder innebär åtgärder som framför allt förhindrar exponering av bar hud eller via kontaminerad skyddshandske. Cirka en procent av verksamma svenska tandläkare har utvecklat kontaktallergi mot härdplaster. Hur många som genom åren slutat på grund av allergi är inte känt. Det är viktigt att de som har besvär tidigt utreder orsakerna så att rätt åtgärder kan sättas in. Gör arbetsskadeanmälan till Försäkringskassan. Allergin behöver inte vara utredd och bekräftad innan anmälan. Biverkningar av dentala material hos patienter och tandvårdspersonal ska anmälas till Läkemedelsverket och till leverantören. Skyddsåtgärder Det viktigaste av allt är att undvika hudkontakt med härdplastkomponenter. Vid risk för kontaminering ska skyddshandskar användas. Vinyl-, nitril-, polyeten- eller lågallergena latexhandskar kan användas. Handskar utan puder är att rekommendera. Ohärdade lågmolekylära akrylater penetrerar snabbt handskar. Kontamineras de av komposit, bonding el- Prevent Arbetsmiljö i privattandvården 67

68 Kemikaliehantering ler andra ohärdade plastkomponenter ska de bytas så snart som möjligt. Dubbla handskar kan öka säkerheten. Visir ger bäst skydd mot stänk. Vid stänk i ögonen ska ögonspolning ske i 15 minuter och läkare uppsökas. Föreskrifterna säger att ögonskydd, munskydd av tjockare kvalitet och handskar ska användas enligt leverantörens säkerhetsdatablad. Praktisk hantering Härdplaster i täta luktfria förpackningar kan förvaras i behandlingsrummet. God allmänventilation är viktig. Följ anvisningar och råd i bruksanvisningar och säkerhetsdatablad. Använda penslar eller stickor för applicering av primer och bonding slängs direkt i tät avfallsbehållare, utan mellanlandning på bricka eller dylikt. Arbetsrelaterade eksemsjukdomar Atopi innebär ärftlig benägenhet att utveckla barneksem/ böjveckseksem, allergisk astma och rinokonjuktivit (slemhinnemanifestation av atopi). Personer med atopisk bakgrund reagerar lättare med typ I-allergi (bland annat mot pollen, pälsdjur eller latex) samt har sämre barriärfunktion i huden vilket gör att de lättare utvecklar traumiterativa (upprepade traumata) handeksem. Traumiterativt handeksem är ett icke-allergiskt handeksem, som orsakas av upprepad nötning eller våt kemikaliebelastning på huden som skadar hudbarriären. Stark individuell känslighet. Kliniskt kan ett kontaktallergiskt handeksem och ett traumiterativt eksem likna varandra och dessutom existera samtidigt. Kontaktallergi typ IV-allergi innebär fördröjda allergiska reaktioner i huden av eksemtyp. Är bakgrund till kontaktallergiskt eksem. Diagnosen sker genom lapptest. Exempel: akrylatallergi. Kontakturtikaria typ I-allergi innebär snabbt uppträdande urtikariella reaktioner. Förmedlas av antikroppar av typ E. Diagnos genom pricktest eller antikroppsmätning i serum. Det senare kallas RAST (radio allergo sorbent test) och är ett blodprov som mäter specifika IgE-antikroppar vid till exempel utredning av kontakturtikaria mot latex och allergi mot pollen/pälsdjur. Prevent Arbetsmiljö i privattandvården 68

69 7 Hygien och smittskydd Att arbeta med hygienfrågorna inom tandvården har idag blivit en del av det kontinuerliga kvalitetsarbetet som bedrivs på mottagningen. För kvalitetsutveckling inom området ska det finnas skriftliga rutiner för hur arbetet ska bedrivas, rutiner för hur apparater ska kontrolleras samt dokumentation av de kontroller som utförs. Hygienrutiner inom tandvården Rutinerna beskrivs i det kvalitetssystem som varje verksamhet ska ha enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om kvalitetssystem i hälso- och sjukvården. Inom ramen för kvalitetsarbetet ska en hygienplan upprättas. Planen ska följas upp regelbundet, till exempel genom användning av hygienindikatorer, och uppdateras vid behov. Prevent Arbetsmiljö i privattandvården 69

70 Hygien och smittskydd Tandvårdens polikliniska karaktär med täta patientbyten och med behandlingar av varierande svårighetsgrad ställer stora krav på välfungerande och genomtänkta hygienrutiner. En aktuell hälsodeklaration för patienterna ska finnas. Basala hygienrutiner är viktiga för att minimera risken för smittöverföring. Alla patienter och all personal kan vara bärare av smittsamma mikroorganismer. Alla patienter ges tandvård oavsett känd eller okänd smittrisk. Patogena mikroorganismer i blod, i saliv och i sekret från slemhinna eller sår kan överföras från patient till patient, från patient till tandvårdspersonal eller från tandvårdspersonal till patient. Överföringen kan framför allt ske genom direkt kontakt eller indirekt via händer och instrument. Mikroorganismer som normalt finns i munhålan kan under vissa omständigheter ge upphov till infektioner även på andra ställen i kroppen. Rutiner för skötsel av instrument Sterila instrument Här avses i första hand instrument som i samband med kirurgiska, parodontala och endodontiska ingrepp penetrerar hud eller slemhinna. Det är viktigt att instrumenten är rengjorda för att steriliseringsprocessen ska vara effektiv. Rengöring och en inledande smittrening sker effektivast i validerad diskdesinfektor. I den mån instrumenten rengörs manuellt utförs smittrening dessförinnan genom nedsänkning i godkänd desinfektionslösning. Enbart rengöring kan ske i vanlig diskmaskin. För sterilisering används validerad autoklav. Vid sterilisering i vakuumautoklav förpackas instrumenten i autoklavpåsar som försluts exempelvis med svetsning. Förpackningen märks med datum och löpnummer samt med sista förbrukningsdag så den kan hänföras till en enskild steriliseringsomgång. Vidare förses varje förpackning med så kallad Processindikator (autoklavtejp) som visar att den värmebehandlats. De steriliserade förpackningarna förvaras så att de skyddas från damm och fukt. Längsta förvaringstid i svetsad förpackning är sex månader och för förpackning försluten med vikning och tejp en månad. Prevent Arbetsmiljö i privattandvården 70

71 Hygien och smittskydd Höggradigt rena instrument Här avses instrument som används intraoralt men inte är avsedda att avsiktligt penetrera hud eller slemhinna. Instrument, utan förorenade inre delar, kan bli höggradigt rena efter enbart behandling i diskdesinfektor. Höggradig renhet uppnås inte med vanlig diskmaskin. Höggradig renhet förutsätter att instrumenten transporteras och förvaras så att de skyddas från fukt och damm. Hand- och vinkelstycken, trevägssprutor och tandsaneringsinstrument (ultraljud eller liknande) kräver speciell uppmärksamhet. Mikroorganismer från munhålan sugs på olika sätt in i dessa instrument. För att bli rena från smitta måste instrumenten rengöras och desinfekteras både utvändigt och invändigt mellan varje patient. En tillfredsställande yttre rengöring och desinfektion kan ske med exempelvis diskdesinfektor kompletterad med någon form av inre rengöring och desinfektion. En inre grovrengöring sker genom att instrumentet spolas igenom med vatten från utrustningen innan det kopplas bort. Härigenom rensas också utrustningens vattensystem från eventuella mikroorganismer från munhålan. Invändig rengöring av vinkelstycken utförs bäst med hjälp av speciell rengöringsapparatur som förutom att den rengör också smörjer. Med hjälp av viss rengöringsapparatur kan höggradig renhet uppnås. För att få hand- och vinkelstycken, trevägssprutor Prevent Arbetsmiljö i privattandvården 71

72 Hygien och smittskydd och tandsaneringsinstrument sterila krävs att de behandlas i en autoklav med pulserande förvakuum omfattande flera pulser, som effektivt evakuerar luften inuti instrumentet innan steriliseringsprocessen startar. Rena instrument Instrument och föremål som endast berör intakt hud och inte förs in i patientens mun blir rena genom diskning. Smittskydd Personlig skyddsutrustning vid smittrisk Handskar Det är särskilt viktigt att använda skyddshandskar när det bedöms att det föreligger smittorisk. Eftersom denna bedömning är svår att göra är det säkrast att alltid bära handskar vid patientarbete. För att förhindra att smitta överförs till nästa patient byts handskarna mellan varje patient. Skyddshandskar kan inte tvättas eller desinfekteras då detta försämrar handskens skyddande egenskaper. Handhygien En viktig förutsättning för att minska smittspridning är en god handhygien. Tvål och vatten ska användas för att avlägsna synlig smuts. Alkohol (etanol, 70 volymprocent eller propanol, 60 volymprocent, med tillsats av återfettningsmedel) är det effektivaste sättet att döda de mikroorganismer som förorenat händerna och är samtidigt skonsamt mot huden. Stänkskydd Visir eller skyddsglasögon och munskydd eller andningsskydd minskar risken för smittöverföring genom blod- eller salivstänk. Plastförkläden ska användas vid risk för stänk, till exempel vid användning av roterande instrument. Prevent Arbetsmiljö i privattandvården 72

73 Hygien och smittskydd Övriga åtgärder Avtryck och tandtekniska arbeten Avtryck och tandtekniska arbeten rengörs från blod och synlig smuts samt, om materialet så tillåter, desinfekteras innan de sänds till tandtekniskt laboratorium och när de återkommer från laboratoriet. Tandtekniska arbeten rengörs på laboratoriet före leverans till tandläkare. Utrustning För desinfektion av de delar av utrustningen som kontaminerats under behandlingen, till exempel operationslampans handtag, kan isopropanol, 45 volymprocent eller etanol, 70 volymprocent, med tillsats av tensider användas. Unitvatten Utrustningens vattenledningar kan vara belagda med mikrobiell biofilm som kan härbärgera patogena mikroorganismer. Antalet mikroorganismer kan reduceras genom att arbetsdagen inleds med en genomspolning av vattensystemet under minst tre minuter. Nyare tandläkarutrustningar är ofta försedda med utrustning för regelbunden rengöring av kanalsystemet för att förebygga uppbyggnad av ny biofilm. Även äldre utrustningar kan förses med utrustning för regelbunden rengöring, eller användning av klortabletter i separata flaskor, för att förebygga kontaminering. Vattenrening är oftast ett krav från kommunen och det bör därför uppfattas som standardkrav. Den mikrobiella renheten i unitens vatten bör kontrolleras regelbundet, minst en gång per år. Åtgärder för att minska antalet mikroorganismer görs om antalet heterotrofa mikroorganismer överstiger normen för dricksvatten (100 cfu/ml). Sug Det patientnära sugstycket byts mellan varje patient och vid arbetsdagens slut rengörs sugsystemet med ett kombinerat rengörings- och desinfektionsmedel. Avfall Exempel på smittförande avfall från tandläkarpraktik är skärande eller stickande föremål liksom avfall som uppstår i sam- Prevent Arbetsmiljö i privattandvården 73

74 Hygien och smittskydd band med behandling av patient med känd eller misstänkt sjukdom, där avfallet kan medföra smittrisk. Vid oklarheter om hantering av smittförande avfall kontaktas kommunens miljöenhet eller hygiensektionen vid närmaste sjukhus. Desinfektion Vid desinfektion med fuktig värme inaktiveras HIV-virus vid 56 C, munnens normala bakterier vid C, tuberkelbakterier vid 72 C och hepatit B-virus vid 85 C. På marknaden finns automatiska, typgodkända diskdesinfektorer som uppnår dessa temperaturer under tillräckligt lång tid. Diskdesinfektorerna har ett speciellt anpassat rengörings- och desinfektionsprogram där temperaturen är +85 C till +93 C under en till tre minuter i en avslutande hetvattenfas. För kemisk desinfektion utnyttjas så få preparat som möjligt. Endast preparat där desinfektionsmedlets effekt är väl dokumenterad ska användas och tillverkarens råd och anvisningar ska följas. De bäst dokumenterade desinfektionsmedlen är alkoholer och persyror/peroxider. För desinfektion av utrustning och instrument används i första hand alkoholer (isopropanol, 45 volymprocent eller etanol, 70 volymprocent) som har ett brett antimikrobiellt spektrum. Etanol ger en mer uttalad denaturering (trapping) och har en något sämre antimikrobiell kapacitet än isopropa- Prevent Arbetsmiljö i privattandvården 74

75 Hygien och smittskydd nol. Persyror och peroxider är också effektiva desinfektionsmedel men är korrosiva mot metaller. Desinfektionsmedel är i allmänhet hudirriterande och stänk kan ge sveda i ögonen med risk för frätskador. Hudvård Arbete med desinfektionsmedel utan skyddshandskar liksom riklig handtvätt och olämpliga hudrengöringsmedel ökar risken för hudskador. Efter handtvätt kan den naturliga mängden hudfett minska beroende på hur starkt fettlösande hudrengöringsmedlet är. Hudens hornlager kan därför uttorkas vilket kan ge upphov till ett icke allergiskt kontakteksem. Hudrengöringsmedel kan också ha en direkt retverkan på huden, med risk för uppkomst av ett icke allergiskt kontakteksem. Om huden skadats på detta sätt kan allergiframkallande ämnen som till exempel metylmetakrylat, nickel, formaldehyd och parfymerade produkter lättare ge upphov till ett allergiskt kontakteksem. Eksemet kan läka, men allergin som sådan kvarstår hela livet. Så fort man kommer i kontakt med det allergiframkallande ämnet blossar eksemet upp på nytt. Det icke allergiska kontakteksemet är inte lika allvarligt som det allergiska. Eksemet blir bra om man sköter om huden. Tvål används lämpligen i flytande form och portioneras helst ut i doseringsapparat. Då undviker man kontaminering av smittoämnen. Välj i första hand ett rengöringsmedel utan parfym eller andra ämnen som kan framkalla allergiska reaktioner. Vid ömtålig hud bör en hudvänlig tvål med lågt ph-värde användas. Efter tvättning är det viktigt att återfetta huden. Detta bör ske ofta för att hjälpa huden att återfå fuktbalansen och förhindra uttorkning och sprickbildning. Om skada uppkommit Vid stick- eller skärskada: Avbryt pågående arbete, tvätta det skadade området med tvål och vatten, desinfektera sedan med etanol eller klorhexidinsprit. För att förebygga stickskador ska alltid sprutor med integrerat kanylskydd användas. Om skada ändå inträffar gör en arbetsskadeanmälan. Prevent Arbetsmiljö i privattandvården 75

76 Hygien och smittskydd Vid stänk på slemhinnor/ögon: Skölj med rikligt med vatten. Vid känd eller misstänkt blodsmitta: Till icke vaccinerade ges specifikt immunglobulin. Kontakta omedelbart företagshälsovård eller infektionsklinik för bedömning och för att ta nollprov. Prevent Arbetsmiljö i privattandvården 76

77 8 Röntgen Bestämmelser I Sverige ska allt arbete med strålning följa Strålskyddslagen. I lagen regleras tillstånd, radiologisk ledningsfunktion, åldersgräns, stråldoser, tekniska kontroller, strålskärmning med mera. Strålsäkerhetsmyndigheten utfärdar föreskrifter och fungerar som tillsynsmyndighet. För verksamhet med odontologisk röntgendiagnostik, med användning av apparater med en högsta rörspänning som inte överstiger 75 kv och som är avsedda för intraoralt placerade bildmottagare, ska den radiologiska ledningsfunktionen innehas av legitimerad tandläkare. För verksamhet med odontologisk panoramaröntgen ska Prevent Arbetsmiljö i privattandvården 77

78 Röntgen den radiologiska ledningsfunktionen innehas av legitimerad tandläkare med särskild utbildning för panoramaröntgen. Fakta om strålning Röntgenstrålning är en elektromagnetisk vågrörelse, vilket betyder att den är av samma karaktär som synligt ljus, dock med betydligt högre energi. Röntgenstrålning stoppas (absorberas) alltid till viss del då den passerar genom något material. Lägre strålningsenergi absorberas lättare än högre och tyngre material absorberar mer strålning än lättare. Den absorberade dosen är ett mått på den energi som tillförs genom bestrålning. Dosekvivalent är ett mått som också tar hänsyn till biologisk effekt och anges i enheten Sievert (Sv). Stråldos När röntgenstrålning absorberas i vävnad, kan den överförda energin orsaka oönskade biokemiska reaktioner, vilka vid höga stråldoser kan ge akuta strålskador. Redan vid lägre stråldoser kan det finnas risk för cancer och genetiska skador. Den genomsnittliga årliga stråldosen från naturlig strålning (från berggrunden och rymden) som befolkningen i Sverige utsätts för idag är 1 2 msv. Den genomsnittliga stråldos som någon under sitt yrkesverksamma liv får utsättas för är 15 msv/år och maximala årsdosen är 50 msv. Högsta totala stråldosen under en graviditet är 1 msv. Om det finns risk för att man uppnår minst 3/10 av den maximala stråldosen ska personalen vara försedd med en personlig stråldosregistrering, vanligtvis i form av en liten stråldosfilm i hållare fäst på rock eller dylikt. Man har genom mätningar beräknat att en person som vid exponering befinner sig på 2 meters håll från patienten och under primärstrålknippet erhåller en dos av 0,3 msv/år vid exponeringar. Kontroll av utrustning För att kunna kontrollera strålkvalitet och expositionsrat krävs speciell mätutrustning och kunskap. I mån av tid gör Strålskyddsmyndighetens personal detta Prevent Arbetsmiljö i privattandvården 78

79 Röntgen efter förfrågan. Annars kan konsulterande firmor inom området anlitas. Utrustningar och tillhörande kringutrustning ska kontrolleras från strålskyddssynpunkt i minst den omfattning och med de tidsintervall som framgår av Strålskyddsmyndighetens föreskrifter. Strålskydd Byggnadsmaterialens strålskärmande förmåga omräknas till att motsvara en viss tjocklek i mm bly. För en röntgenapparat <75 kv ska väggar och bjälklag mot intilliggande arbetsrum eller lägenhet ha en tjocklek motsvarande minst 0,5 mm bly. Det betyder till exempel 5 cm betong, 15 cm lättbetong eller 8 gipsskivor (tjocklek 13 mm). Ytterligare exempel och alternativ finns i Strålskyddsmyndighetens föreskrifter. Personalens placering vid exponering Personalen ska i första hand söka skydd bakom strålskärmad vägg eller motsvarande. Om det inte finns någon vägg eller annat skydd, ska ett avstånd på minst två meter från patient och röntgenapparat iakttagas. Lämplig sektor att stå i är sektorn grader relativt primärstrålriktningen. Om filmens läge måste fixeras med handen och patienten inte själv klarar detta (till exempel ett litetbarn) bör detta göras av anhörig eller annan person som inte yrkesmässigt utsätts för strålning. Att personalen håller filmen är inte att rekommendera. Detta medför att handen och med stor sannolikhet även andra delar av kroppen träffas direkt av strålning. Den omedelbara närheten till patienten innebär alltid exponering för spridd strålning och därmed en onödig stråldos. Ett adekvat strålskydd ska alltid placeras på patienten. Apparaten ska vändas bort efter exponering och strömmen ska brytas. Om röntgenröret genom olyckshändelse ändå startar, minskar risken att någon träffas av primärstrålningen. Röntgenapparat ska även vara försedd med rektangulärt riktmedel, vilket ger mindre stråldos. Prevent Arbetsmiljö i privattandvården 79

80 9 Miljöskydd Miljöbalken Bestämmelserna i miljöbalken syftar till att främja en hållbar utveckling, som ska ge nuvarande och kommande generationer en god och hälsosam miljö. En sådan utveckling bygger på insikten att naturen har ett skyddsvärde och att människans rätt att förändra och bruka naturen är förenad med ett ansvar att förvalta naturen väl. Mycket av det vi människor gör privat och i yrkeslivet har en miljöpåverkan. Många verksamheter hänförs till begreppet miljöfarlig i miljöbalken på grund av sin miljöpåverkan. Det räcker med att en olyckshändelse skulle kunna medföra olägenhet för omgivningen för att verksamheten ska anses som miljöfarlig. Tandvård är enligt miljöbalken en miljöfarlig verksamhet. I miljöbalken finns bland annat bestämmelser om vem som har ansvaret för gamla utsläpp och föroreningar i byggnader. Både den som idag driver en tandvårdsmottagning och tidigare verksamhetsutövare har ett ansvar för exempelvis avloppsrör som är förorenade med amalgam och kvicksilver. Tidigare verksamhetsutövare har en del i ansvaret endast om de bidragit till föroreningen. Tänk även på att en verksamhetsutövare i regel har en informationsskyldighet gentemot fastighetsägaren enligt hyreslagen. Upplys din fastighetsägare om att avloppsrören kan vara förorenade, så att hen inte utför åtgärder som står i strid mot miljöbalkens regler. Om avloppsrören byts ut ska de gamla rören omhändertas som farligt avfall. Detsamma gäller slam och spolvatten som uppkommer om rören högtrycksspolas. Prevent Arbetsmiljö i privattandvården 80

81 Miljöskydd Anmälan måste göras till Miljöförvaltningen i kommunen innan byte eller spolning sker. Anmälan ska göras enligt 28 förordningen om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd, (SFS 1998:899). Anmälningsblankett tillhandahålls normalt av Miljökontoret i kommunen. När nya avloppsrör installeras bör dessa vara av plast eller rostfritt stål eftersom de är lättast att rengöra och demontera. Miljökrav på tandvården Kommunerna har ansvaret för miljötillsynen inom tandvården. Besluten tas av politikerna i Miljö- och hälsoskyddsnämnden. Miljöförvaltningens inspektörer utför det praktiska tillsynsarbetet. Nedan följer en sammanställning av hur kraven på tandvården ser ut i de flesta kommuner. Det är lämpligt att ta fram de krav som den egna kommunen lämnat till mottagningen för jämförelse. I en del mindre kommuner har miljöförvaltningen inte ställt några krav. Då kan den här sammanställningen tjäna som vägledning för hur det bör fungera. Syftet är bland annat att minska utsläpp av kvicksilver och kemikalier från tandläkarmottagningarna. Miljöförvaltningen i Stockholm har tagit fram»tandvårdens miljöguide«, en komplett och bra redovisning, som finns presenterad i skrift och på internet: Sök på»tandläkare«. Informationen används av övriga kommuner som ett referensmaterial vid tillsynen inom tandvården. Amalgamavskiljare När det gäller amalgamavskiljare anslutna till unit eller vid central uppsamling gäller följande krav på egenkontroll av utrustningen: Att avskiljaren är godkänd enligt dansk eller tysk testmetod. Att avskiljaren är installerad enligt tillverkarens anvisningar. Att avskiljaren är anpassad till verksamhetens omfattning. Prevent Arbetsmiljö i privattandvården 81

82 Miljöskydd Det gäller särskilt vid central uppsamling där flera unitar är anslutna till uppsamlingstank med en eller flera avskiljare. Att unitens flöde inte överstiger avskiljarens kapacitet (maxflöde), se installationsanvisning. Att avskiljaren töms eller byts regelbundet, se tillverkarens anvisningar. Tömningen dokumenteras och bytet verifieras med följesedel/fakturakopia. Att backventiler på avskiljaren inte läcker. Att desinfektionsmedel regelbundet hälls i avskiljaren, efter leverantörens rekommendationer, för att hindra bakterietillväxt. För centrifuger rekommenderas årlig funktionskontroll av avskiljaren. Anlita servicefirma med rätt kompetens. Sedimenteringsavskiljare byts normalt en gång per år. Unit En salivsug med elpump ger ett mindre vattenflöde än en vattensug (ejektorsug) och ger därmed en bättre avskiljningsgrad i avskiljaren. Grovsilen bör tömmas och rengöras dagligen. Innehållet ska hanteras som höghaltigt avfall. Grovsilen kan ersättas av en partikelfälla som inte töms utan byts ut en eller två gånger per år. Räfflade sugslangar bör ersättas av sugslangar med slät insida för att förhindra att amalgamrester ansamlas i slangens veck. Rengöring Instrument och övrig utrustning med amalgamrester ska endast diskas vid avlopp som är anslutna till amalgamavskiljare. Vid användning av diskmaskin, -desinfektor och autoklav ska instrumenten noggrant rengöras från kvicksilver innan disk/sterilisering. Fenolbaserade desinfektionsmedel bör ersättas av mer miljöanpassade produkter. Prevent Arbetsmiljö i privattandvården 82

83 Miljöskydd Kvicksilverhaltigt avfall Kvicksilverhaltigt avfall är klassat som farligt avfall och får därför endast transporteras av företag med transporttillstånd. För att underlätta sluthantering och upparbetning av kvicksilvret sorteras det amalgamhaltiga avfallet lämpligen i lågrespektive höghaltigt avfall: Låghaltigt avfall Slangar från uniten. Amalgamförorenade dukar. Amalgamförorenad bomull. Tömda amalgamkapslar. Höghaltigt avfall Kvicksilverspill och överblivet amalgam. Amalgammodeller. Fasta rester och sediment från avloppssystem, vattenlås, grovsilar, golvbrunnar och avskiljare. Höghaltigt kvicksilvermaterial och amalgamrester förvaras i väl märkt burk med tättslutande lock. Om avfallet fuktas med saneringsvätska som Merconvap upphör kvicksilveravgången i det närmaste helt. Låghaltigt kvicksilver, till exempel från amalgamdukar eller utbytta sugslangar, samlas upp i separata märkta plastburkar med tättslutande lock. Hantering av härdplastavfall Engångsinstrument och ohärdat eller kontaminerat material läggs direkt i en avfallsbehållare. Avfall ska omgående omhändertas och placeras i avfallsbehållare. Behållaren ska vara tät (glas eller metall) och vara tydligt och varaktigt märkt med texten»hälsofarligt avfall, innehåller akrylat. Kan ge allergi vid hudkontakt«. Vid förvaring i behandlingsrum används i första hand plastpåse (fryspåse) i rostfri burk med överfallslock. Burken ska vara märkt enligt ovan. Vid dagens slut, eller när sopsäcken ska tas ut, knyts plastpåsen ihop och läggs i sopsäcken. Prevent Arbetsmiljö i privattandvården 83

84 Miljöskydd Röntgenavfall Röntgenfilm är silverhaltig och hanteras som farligt avfall när den ska kasseras. Blyfolie är metallskrot. Farligt avfall Varje typ av farligt avfall ska hanteras särskilt, utan att blandas med varandra eller med annat avfall. Till farligt avfall räknas smittförande avfall (blodsmittat material, skärande och stickande avfall), radioaktivt avfall, läkemedelsavfall och miljöfarligt avfall. Till smittförande avfall räknas avfall efter behandling av blodsmittad patient, efter ingrepp i allvarligt infekterad vävnad eller bakteriologiskt substrat med växt från rotkanalskontroller. Smittförande avfall innesluts i autoklavpåsar och oskadliggörs genom autoklavering på standardprogram i ångautoklav. Den autoklaverade påsen läggs i separat plastpåse som tillsluts och kastas tillsammans med hushållsavfallet. Kasserade läkemedel och läkemedelsrester återlämnas till apotek. Läkemedel kan även läggas i kanylburken, om det motsvarar högst 20 procent av burkens innehåll. Till farligt avfall räknas också lampor och lysrör, batterier, el, elektronik och kemikalierester. Avfall som inte hämtas av transportör med tillstånd att transportera farligt avfall får köras till kommunens miljöstation, men endast om anmälan först gjorts till länsstyrelsen. Anmälan gäller i fem år. Avloppssystemet Vattenlås och rördelar som misstänks vara kvicksilverkontaminerade ska vid utbyte tas om hand som farligt avfall. Alla vattenlås och golvbrunnar där amalgamrester kan finnas ska tömmas regelbundet, dock minst två gånger per år. Resterna ska hanteras som höghaltigt avfall. När tandläkarmottagningen upphör ska miljöförvaltningen informeras minst sex veckor i förväg. Fastighetsägaren bör informeras om att avloppssystemet innehåller sedimenterat kvicksilverhaltigt avfall. Detta ska vid ingrepp hanteras som farligt avfall, det vill säga tas omhand och lämnas till särskild mottagare i samråd med kommunens miljöförvaltning. Rören Prevent Arbetsmiljö i privattandvården 84

85 Miljöskydd får inte högtrycksspolas eller rensas utan att sedimentet samlas upp. Saneringen ska föregås av en anmälan till kommunens miljöförvaltning minst sex veckor i förväg. Drifts- och skötselinstruktioner bör finnas för skötsel av amalgamavskiljare, grovsilar, partikelfällor och slangar liksom för hantering av kemikalier och annat farligt avfall. Konventionellt avfall Den största delen avfall är så kallat konventionellt avfall, vilket bör källsorteras så långt det går enligt gällande regler i respektive kommun. Ej källsorterat konventionellt avfall behandlas som hushållsavfall och läggs i sopsäcken. Konventionellt avfall är avfall källsorterat för återanvändning, återvinning eller energiåtervinning genom förbränning. Det är till exempel förpackningar och annat av glas, plast, papper, wellpapp och metall. Möjligheten att källsortera beror på tillgängligt utrymme i lokalerna och i fastigheten, samt om det finns mottagare för sorterat avfall. Det kan skilja avsevärt när det gäller möjligheterna till förvaring av sorterat avfall i fastigheten. Avfall som källsorteras: 1. Papper, tidningar och omslagspapper. 2. Wellpapp respektive kartong. 3. Glas utom returglas, ofärgat respektive färgat, utan lock eller kapsyler. 4. Metall, konservburkar, kapsyler, plåtlock. 5. Hårdplast, dunkar, burkar (ursköljda). 6. Mjukplast, påsar, plastfolie, frigolit. 7. Komposterbart, organiskt avfall. 8. Grovsopor, möbler, keramik/porslin med mera. Batterier, lysrör, lampor, kyl- och frysskåp, elektronikskrot, elutrustning och kemikalierester räknas som farligt avfall och hanteras separat. Egen transport av farligt avfall kräver anmälan till länsstyrelsen. Farligt avfall kan också hämtas från fastigheten av företag som har tillstånd att transportera farligt avfall. Prevent Arbetsmiljö i privattandvården 85

86 Miljöskydd Elektronikavfall med producentansvar En producent ska utan ersättning ta emot en elektrisk eller elektronisk produkt som lämnas till producenten i samband med köp av en elektrisk eller elektronisk produkt, som i normal användning fyller väsentligen samma funktion som den återlämnade produkten. Skyldigheten att ta emot produkter gäller vid varje försäljningstillfälle för lika många produkter som säljs. Producenten, eller den som producenten anlitar, är inte förhindrad att ta emot fler produkter som avfall än det antal som omfattas av försäljningen. Förordningen om producentansvar för elutrustning ska tillämpas på följande elektriska och elektroniska produkter: 1. Varor för användning i hushåll eller därmed jämförbar användning samt handverktyg och trädgårdsredskap. 2. IT-utrustning och kontorsutrustning. 3. Telekomutrustning. 4. TV-, audio- och videoutrustning. 5. Kameror och fotoutrustning. 6. Klockor. 7. Spel och leksaker. 8. Ljuskällor och armaturer för ljuskällor. 9. Medicinteknisk utrustning. 10. Laboratorieutrustning. Undantag: Elektriska och elektroniska produkter som ingår i bilar, som omfattas av förordningen om producentansvar för bilar, och batterier, som omfattas av förordningen om batterier. Utrangering av gamla datorer När datorerna blir äldre och bedöms omoderna får ofta andra personer inom eller utanför verksamheten köpa eller överta dessa. Vid sådana tillfällen kan det vara förståndigt att inte inkludera hårddisken i detta. Oavsett hur mycket som raderas på en hårddisk kan det finnas kvar spår av gamla filer. Om inte raderingen gjorts på ett professionellt sätt kan i princip all information som lagrats på disken återfås. Prevent Arbetsmiljö i privattandvården 86

87 Miljöskydd VIKTIGT Detta ska alla medarbetare i tandvården känna till: Samtliga tandvårdsmottagningar som avlägsnar amalgam ska ha respektive tandläkarstol samt en vask eller motsvarande ansluten till en godkänd amalgamavskiljare. Rengöring av amalgamkontaminerad utrustning ska utföras i en vask som är ansluten till en godkänd avskiljare. Det är viktigt att amalgamavskiljaren sköts och töms på ett föreskrivet sätt. Desinfektionsmedel ska användas, men av en typ som inte skummar eller lakar ut kvicksilver. Särskilda regler gäller för hantering av farligt avfall och kemikalier. En journal ska föras över tömning av amalgamavskiljare, vattenlås, uppkommen mängd farligt avfall samt anlitad avfallstransportör. Transportdokument eller fakturor från transporter av farligt avfall ska sparas i minst tre år. Kemiska produkter ska lagras så att det inte finns risk för spridning till avlopp. När en tandvårdsmottagning ska etableras i en ny lokal bör anmälan göras till miljöförvaltningen i kommunen minst sex veckor före start av verksamheten. Avloppsrör från tandläkarstol och diskbänk kan, beroende på ålder och rörmaterial, innehålla stora eller mycket stora mängder kvicksilver och amalgam. Om kvicksilverförorenade avloppsrör ska saneras eller avlägsnas ska en anmälan sändas in till miljöförvaltningen i god tid innan arbetet påbörjas. Om en tandvårdsmottagning ska läggas ner eller flytta måste en anmälan sändas till miljöförvaltningen i god tid innan verksamheten avvecklas. Anmälan ska innehålla ett åtgärdsförslag om hur förorenade avloppsrör ska hanteras. Var noga med att anlita företag som har kunskap om sanering av förorenade avloppsrör. En amalgamfyllning vanligen minst 2 gram amalgam innehåller lika mycket kvicksilver som 200 lysrör eller lågenergilampor. För att minska risken att en tappad tand med amalgamfyllning spolas ned i toaletten eller slängs i hushållssoporna kan patienten erbjudas att ta med tanden till mottagningen där den omhändertas som farligt avfall. Prevent Arbetsmiljö i privattandvården 87

88 10 Kvalitetssystem i tandvården All hälso- och sjukvård ska omfattas av system för planering, införande, uppföljning och utveckling av kvaliteten i verksamheten. All personal ska medverka i den systematiska och fortlöpande kvalitetsutvecklingen av verksamheten. Ett kvalitetssystem ger ett systematiskt förhållningssätt som underlättar kontakter med myndigheter, sjukvårdshuvudmän och organisationer. Det stärker dessutom mottagningens konkurrensförmåga. Ett kvalitetssystem för tandvården bör innehålla följande grundläggande delar: Ledningsansvaret på mottagningen är tydliggjort. Aktuella lagar och föreskrifter finns samlade på mottagningen. Mätbara mål definieras. Avvikelser noteras och åtgärdas. Vårdkvalitet bedöms. Föreskrifter för journalhantering följs. Behov av kompetensutveckling bedöms och åtgärdas. Nätverk etableras och utvecklas. Patientsynpunkter hämtas in, presenteras och återförs. Dokumenterade och daterade rutiner finns för hygien och informationssäkerhet. Utrustning kontrolleras och underhålls regelbundet. Prevent Arbetsmiljö i privattandvården 88

89 Kvalitetssystem i tandvården Arbetet med arbetsmiljö och miljöskydd gås igenom regelbundet och systematiskt. Ledningssystem för kvalitet och miljö Utvecklingen inom hälso- och sjukvården och tandvården går mot en ökad integrering av kvalitets-, arbetsmiljö- och miljöledningssystem. Det finns större likheter än skillnader mellan metoder och rutiner för dessa system. Erfarenheterna hittills talar för att både det systematiska arbetsmiljöarbetet och miljöarbetet i övrigt ska utföras i anslutning till det övriga kvalitetsarbetet. Prevent Arbetsmiljö i privattandvården 89

90 11 Säkerhet Riskbedömning Att göra en riskbedömning innebär att ge svar på vilka hot och risker som kan drabba verksamheten och medarbetarna. Vad är det för hot och risker som en tandläkarmottagning kan utsättas för? Stöld eller skadegörelse till följd av inbrott. Var ligger mottagningen? Är läget utsatt? Andra tillgrepp när mottagningen är öppen. Är receptionen öppen och obevakad? Våld eller hot från patienter, anhöriga eller andra. Strömavbrott som gör att utrustningen stannar och inmatade data som inte sparats går förlorade. Stick- (kanylspets) eller skärskador, smittorisker vid behandling av blodsmittad patient, eller annan arbetsskada, till exempel cykel- eller halkolycka på väg till eller från arbetet. Med hjälp av resultatet från en riskbedömning vidtas åtgärder som minskar riskerna. Målet kan vara att minska sannolikheten för att hot eller skada ska inträffa eller minska konsekvenserna om det ändå inträffar. Riskbedömningen kan göras med fokus på säkerhetsfrågor, men är lika relevant när det gäller risker i arbetsmiljön eller risken för patientskador i det kliniska arbetet. På Prevents hemsida finns checklistor och andra hjälpmedel som kan användas för att göra en systematisk bedömningen av risker inom olika delar av verksamheten. Prevent Arbetsmiljö i privattandvården 90

91 Säkerhet Våld och hot Skador på grund av våld har ökat under senare år framför allt bland sjukvårdspersonal, hemvårdare och socialtjänstemän. Våldet har blivit grövre, vapen används i allt högre utsträckning och statistiken visar även en kraftig ökning av antalet rån. Mycket lidande kan förhindras med förebyggande åtgärder. Det är framför allt viktigt att göra en bedömning av risken för våld och hot både för arbetsplatsen som helhet och för enskilda arbetssituationer, till exempel vid arbete med viss patient eller transport av pengar. Arbetsmiljöverkets föreskrifter om våld och hot i arbetsmiljön innehåller bland annat: Exempel på frågor som kan ställas i samband med en kartläggning. Exempel på säkerhetsrutiner. Förslag till åtgärder vid värdetransporter. Förslag till åtgärder i anslutning till en akut våldshändelse. Om riskbedömningen visar att det finns risk för våld eller hot ska åtgärder vidtas som dels förebygger händelser, dels underlättar stöd och hjälp för drabbade om det ändå inträffar. Arbetstagare som utsätts för våld eller hot om våld ska snabbt få hjälp och stöd för att förebygga eller lindra såväl fysisk som psykisk skada. Tillbud och händelser med hot om våld ska dokumenteras och utredas. Brandskydd Grundläggande kunskaper om brandskydd är viktigt för att kunna förebygga brand och för att förhindra allvarliga skador av brand. Förebyggande åtgärder på företag är ordning och reda, fria utrymningsvägar och rutiner för larm och utrymning. De vanligaste brandorsakerna är elektriska fel (20 procent) och anlagd brand (30 procent). En eld släcks genom kylning, kvävning eller genom att brandmaterial elimineras. Brandsläckare är bra om man vet var den finns och hur den används. Pul- Prevent Arbetsmiljö i privattandvården 91

92 Säkerhet versläckare är generellt sett effektivast, det fina pulvret tränger in överallt och kväver branden. Samtidigt kräver inträngningsförmågan ett omfattande städarbete efter användning. Kolsyresläckare är bra vid brand i elektrisk utrustning och vätskor. Skum kan användas om strömmen bryts innan släckning av elektrisk utrustning. Brandvarnare ska finnas i varje hem. Det kan också vara lämpligt på en tandläkarmottagning om personalutrymmen med pentry och kaffebryggare finns i lokaler som inte har ständig uppsikt. Pentry och kaffebryggare bör ha timer så att strömmen bryts automatiskt efter inställd tid. Med en brandvarnare finns det som regel tid både till att utrymma och göra en släckinsats. De första fem minuterna brukar vara avgörande för om branden kan begränsas. Vissa brandförlopp kan dock ha en betydligt kortare startsträcka. Utrymning I händelse av fara ska mottagning och personalutrymmen kunna utrymmas innan kritiska förhållanden uppstår. I regel ska det finnas minst två av varandra oberoende utrymningsvägar. Utrymningsvägarna ska hållas fria från hinder. Prevent Arbetsmiljö i privattandvården 92

93 Säkerhet Skyltar, nödbelysning och larm vid utrymning Skyltar och andra vägledande markeringar för utrymning ska finnas, om det inte är uppenbart onödigt. Om det behövs ska vägledande markeringar vara belysta eller genomlysta. Utrymningsvägar som kräver belysning för att göra en säker utrymning möjlig ska ha nödbelysning som lyser upp dem tillräckligt vid strömavbrott. Utrymningslarm ska finnas i sådan omfattning som är nödvändig med hänsyn till byggnadens och lokalens storlek och användning. Det ska kunna utlösas manuellt och om det behövs även automatiskt. Larm behövs dock inte där riskerna för olycksfall eller akut ohälsa är små och uppenbart inte är nödvändig för personalens säkerhet och hälsa. Utrymningsplan I byggnader ska, i den omfattning som behövs och på lämpligt belägna platser, finnas anslag med utrymningsplan. Utrymningsplaner behövs dock inte för arbetslokaler vars storlek, läge och överskådlighet är sådan att en utrymningsplan uppenbarligen saknar betydelse för personalens säkerhet vid en utrymning. Checklista brand Finns brandlarm? Hur låter det? Görs återkommande larm- och utrymningsövningar? Informera dig om utrymningsvägar, två av varandra oberoende, i anslutning till den egna arbetsplatsen. Var återsamlas personalen vid en utrymning? Var finns närmaste släckutrustning? Informera dig om hur den används. Vad finns det för risker på din arbetsplats? Används kaffebryggare eller annan elektrisk utrustning, levande ljus, finns skadade kablar och eluttag? Kontrollera att: Alla utrymningsvägar (dörrar, korridorer och trapphus) är fria från hinder och brännbart material. Alla dörrar i utrymningsvägarna är lätt öppningsbara utan nyckel eller redskap. Prevent Arbetsmiljö i privattandvården 93

94 Säkerhet Skyltningen av utrymningsvägarna är tydlig hela vägen ut. Brandavskiljande dörrar är hela och tättslutande. Släckutrustningen är funktionsduglig och finns i tillräcklig omfattning. Det ska inte vara längre än 25 meter till närmaste släckare. Det finns handbrandsläckare (kolsyra) för känslig elektrisk utrustning (datarum, kopiatorer med mera). Brandfarliga vätskor och gaser är placerade på avsedd förvaringsplats (skyltat plåtskåp eller avskilt brandtekniskt rum). Det finns timer kopplad till kaffebryggare och spisar. Dörrar till kontorsrum, datarum och förråd är stängda vid arbetstidens slut. Rädda Larma Släck Att rädda människor och djur som hotas av brand är det viktigaste man kan göra. Ibland räcker det med att i tid varna dem som är i fara. Var medveten om riskerna om du gör en egen räddningsinsats det är lätt att överskatta hur mycket rök och värme man tål. För att larma ring larmnumret 112. Berätta: vad som hänt var det brinner varifrån du ringer. Det kan ta tio långa minuter innan brandkåren kommer men under tiden hinner du: kalla på hjälp från grannar börja flytta undan saker flytta bilen så att brandkåren kommer fram. Möt brandkåren och ge en kort beskrivning av läget. Att släcka kan vara enkelt om du är med när elden startar. En våt handduk eller filt kan räcka för att kväva en brand. Ryck ned brinnande gardiner och trampa på branden. Har branden hunnit längre använd brandsläckare eller, ännu hellre, en smidig vattenslang kopplad till en kran. Om du inte kan släcka själv. Försök begränsa och stänga in branden. Exempelvis kan en stängd dörr fördröja en brand i minuter. Prevent Arbetsmiljö i privattandvården 94

95 Säkerhet IT säkerhet I den dagliga tillvaron kommer datorutrustningen att vara utsatt för ett antal olika hot. Man kan dela in de olika typerna av hot i tre grupper: Fysiska hot. Här räknas in faktorer som stöld, vandalisering, brand, komponentfel, översvämning med flera. Logiska hot. I det här fallet menas obehörig användning, manipulering, hindrande av tjänst och liknande. Organisatoriska hot. Här menas hot som uppstår på grund av dåliga eller inga rutiner, vårdslöshet med behörigheter, oklar ansvarsfördelning, otillräcklig kunskap, oförstånd med mera. Minimera riskerna Nedan ges rekommendationer för hur dessa hot kan minskas på den enskilda mottagningen. Mycket handlar om att tänka efter före, en del handlar om teknik. Datasäkerhet är att bland annat skydda datorn mot intrång och att ha ett effektivt antivirusprogram. Det kan även vara daglig säkerhetskopiering (backup) av vissa datafiler och att låsa in kopian på ett säkert ställe. Den IT-ansvarige på mottagningen bör ställa sig dessa frågor: Finns ett aktivt och uppdaterat antivirusprogram? Finns skydd mot intrång via internet, det vill säga en uppdaterad brandvägg? Finns en rutin för säkerhetskopiering/backup av systemet och vet vi att den fungerar? Kan vi även återställa data från kopian? Har vi säkra rutiner, till exempel kryptering, vid arbete på distans? Råder det osäkerhet på någon punkt bör fakta snarast kontrolleras. Tag hjälp av datatekniker vid problem. Många gånger diskuteras informationssäkerhet med tek- Prevent Arbetsmiljö i privattandvården 95

96 Säkerhet niken som utgångspunkt men informationssäkerhet handlar även om skydd av information. Informationssäkerhet fokuserar på informationen medan IT-säkerhet fokuserar på mediet och tekniken. Ett grundläggande skydd som alla ska ha är ett virusskydd, en rutin för säkerhetskopiering och en brandvägg (om mottagningen är uppkopplad till internet via bredband). Placering av datorutrustning Datorutrustningen ska vara placerad så att obehöriga personer inte kan se vad som står på bildskärmen. Utrustningen ska kunna säkras när den lämnas obevakad. Skärmsläckare med inloggningskod, en låst dörr eller annan lämplig lösning bör användas så att ingen obehörig kan ta del av information eller stjäla utrustningen. Server ska förvaras i låst utrymme eller på annat sätt vara skyddad mot obehörig åtkomst eller stöld. Rekommendationer Finns det ett separat låsbart utrymme för huvuddatorn (dator där databasen ligger) är detta att föredra. Huvuddatorn bör sättas fast med en låsbar hållare (CPU-hållare) med lås av cylindertyp som är godkänd av Stöldskyddsföreningen. Den låsbara hållaren bör förankras i golv eller under bordsskivan. Att använda sig av skärmsläckare i kombination med lösenord för att logga in i datorn är ett bra sätt att hindra obehöriga från att ta del av information när datorn lämnas obevakad. Fysisk säkerhet En mottagning som behandlar personuppgifter ska ha ett tillfredsställande skydd mot inbrott, stöld och andra händelser som kan förstöra utrustningen. Några viktiga skyddsåtgärder som ska ses över är till exempel: Låsutrustning till mottagningen. Galler för fönster (om mottagningen ligger i markplanet). Prevent Arbetsmiljö i privattandvården 96

97 Säkerhet En fungerande larmutrustning för till exempel rök, brand, vatten och inbrott. Brandsläckningsutrustning. Tillträdeskontroll (kodlås eller liknande). Regler för vem eller vilka som har tillträde till lokalen utanför arbetstid ska finnas dokumenterade. Om en städfirma eller annan leverantör anlitas ska ett sekretessavtal tecknas som specificerar städarnas eller annan leverantörs ansvar och skyldigheter. För att höja säkerheten är det bra att regelbundet byta tillträdeskod, till exempel två gånger per år eller när personal i verksamheten slutar. En annan del av den fysiska säkerheten är att se till att inga känsliga uppgifter ligger framme på skrivborden och att inga viktiga dokument hamnar i papperskorgen utan att de först förstörs. Tänk även på att ta bort dokument som ligger kvar i skrivaren. Det är inte bara papper som kan vara bärare av information. Dvd-skivor, hårddiskar, minneskort och andra lagringsmedia ska förstöras innan de kastas eller går till skrotning. Detta bör göras genom att formatera hårddiskar eller ta sönder dessa. Det finns även speciella hårddiskförstörare. Internet Ett vanligt e-postmeddelande kan innehålla datavirus. Det är dock vanligare att en bifogad fil till e-post innehåller datavirus. Om filen öppnas kommer viruset in i datorn. För alla som har patientjournaler i datorn kan detta sluta illa. För att skydda sig mot så kallade datavirus ska därför ett antivirusprogram finnas installerat på alla internetanslutna datorer på mottagningen. För att höja säkerheten kan man välja att installera internet på en dator som inte är inkopplad på nätverket. Man bör även följa rekommendationen att aldrig öppna bifogade filer som är okända eller har okända avsändare. Prevent Arbetsmiljö i privattandvården 97

98 12 Sjukdom och arbetsskada Vad är en arbetsskada? En arbetsskada är en skada som har uppstått på grund av olycksfall eller någon annan skadlig inverkan i arbetet. En arbetsskada är till övervägande del en juridisk definition. Det medicinska underlaget vilar på läkarens diagnos, exponering för skadlig faktor och kunskap om forskningsresultat. Olycksfall Ett olycksfall är en skada som uppkommit i samband med en särskild händelse (olycksfallsmoment) och är relativt kortvarig, i viss mån ovanlig och oförutsedd. Se också Tillbud nedan. Observera att vid ett allvarligt tillbud eller olycksfall ska en omedelbar anmälan göras till Arbetsmiljöverket. Färdolycksfall Råkar man ut för ett olycksfall och skadar sig under direkt färd till eller från arbetet betraktas det som arbetsskada. Att lämna eller hämta på förskola räknas som»normal färdväg«. Tröskeln hemma räknas som gräns. Arbetssjukdom I arbetsmiljön kan det finnas olika skadliga faktorer som kan ge upphov till skador eller sjukdomar. För att en faktor ska anses vara skadlig krävs att den med hög grad av sannolikhet kan ge upphov till en arbetssjukdom. Läkarvetenskapen ska vara samstämmig i sin uppfattning. Exempel på faktorer i arbetet som kan ge upphov till arbets- Prevent Arbetsmiljö i privattandvården 98

99 Sjukdom och arbetsskada sjukdomar är psykiskt påfrestande förhållanden, buller, vibrationer eller skakningar, tungt eller ensidigt arbete eller olika kemiska ämnen. Smitta En del smittsamma sjukdomar kan under vissa förhållanden betraktas som arbetsskador. Dit hör till exempel gulsot och den så kallade sjukhussjukan. En förutsättning är att överföringen av smitta har förekommit i arbete med omhändertagande av smittförande person. Försäkringen gäller alltid för smittsamma sjukdomar som beror på olycksfall i arbetet. Tillbud Ett tillbud är en oönskad händelse eller situation som kunnat leda till ett olycksfall, hälsobesvär eller sjukdom. Tillbud visar var det finns arbetsmiljörisker i arbetet. Ett tillbud bör alltid utredas och bedömas för att hindra upprepning. Ett allvarligt tillbud, där någon kunde ha skadats svårt, ska utan dröjsmål anmälas till Arbetsmiljöverket. Arbetsskadeförsäkringen Den som förvärvsarbetar som fast eller tillfälligt anställd är försäkrad för arbetsskada enligt lag. Skadas man på arbetsplatsen eller på väg till eller från arbetet kan man få ersättning från arbetsskadeförsäkringen. Alla arbetsskador ska anmälas till försäkringskassan och till AFA Försäkring. Försäkringskassan (FK) Den som drabbas av en arbetsskada kan få ersättning från försäkringskassan för inkomstförlust i form av livränta. Försäkringskassan kan även ersätta vissa kostnader. Vid dödsfall kan livränta och begravningshjälp utbetalas till efterlevande. Prevent Arbetsmiljö i privattandvården 99