Förändring mot ökad knäkontroll

Transkript

1 Förändring mot ökad knäkontroll Det förekommer skador hos oss, men just nu finns det inte utrymme för skadeförebyggande träning inom ramen för den ordinarie träningen. Det vore ju bra, men vi måste prioritera att spela boll. Det är det ungarna tycker är roligt och det är därför dom är här. Men vi ska se över träningsplaneringen inför hösten och då hoppas finna en lösning, för det är ju kanske viktigt eller När vi diskuterar innehållet i träningen är det självklart att skadeförebyggande träning ska ingå. Det är precis lika naturligt som t.ex. att konditionsträna. Lina Wahlgren GIH, Gymnastik- och idrottshögskolan, Stockholm Ingemar Wedman GIH, Gymnastik- och idrottshögskolan, Stockholm Artrosinformatörsprojektet År 2003 startades Artrosinformatörsprojektet, vilket är ett treårigt samarbetsprojekt mellan Reumatikerförbundet (huvudman), Riksidrottsförbundet SISU Idrottsutbildarna och GIH, Gymnastik- och idrottshögskolan. Projektet drivs gemensamt med stöd från Allmänna Arvsfonden och med finansiellt bidrag från Pfizer Foundation. Avsikten med projektet är att informera och utbilda inom området artros. Projektets huvudsyften är att: förebygga artros och dess effekter på grund av idrottsskador förbättra vård och rehabilitering vid artros Projektets huvudmål är att: öka kunskapen om sambandet mellan skador och artros inom idrotten öka kunskapen om artros och behandlingsalternativ inom vården etablera artrosinformatörer verksamma inom vården och idrottsrörelsen utveckla träningsprogram som minskar skador med risk för artros som följd (1) Projektets verksamhet bedrivs med två inriktningar, dels en inom idrotten och dels en inom vården. Det bör dock påpekas att dessa områden inte är skilda då den idrottsskadade ofta hamnar inom vården, samt att den rehabiliterande träningen och den förebyggande träningen utgörs av fysisk aktivitet. Processutvärdering Innehållet i projektet och därmed också utvärderingskomponenten preciserades under hösten GIH kom att ansvara för utvärderingen. Under januari 2004 rekryterades Lina Wahlgren som projektassistent med Professor Ingemar Wedman som handledare från GIH. I utvärderingsuppdraget ingick att följa projektet i en s.k. processutvärdering (2) under projektets två första år. Det centrala i processutvärderingsuppdraget är att följa projektets verksamhet under projekttidens gång. På sätt och vis utgör processutvärderingen och utvärderarna en del i projektet. Arbetet utförs i form av en kontinuerlig feedback till berörda parter, så som ledningsgrupp och projektledare. Intryck och erfarenheter redovisas ur utvärderarnas ögon. Med detta hoppas utvärderarna åstadkomma en gynnsam effekt och i sin helhet ska processutvärderingen upplevas som ett stöd för projektet och dess genomförande. Processutvärderingen grundar sig på skriftlig dokumentation från projektet, e-postkonversationer inom projektet, samtal/intervjuer med företrädare för projektet och personer i dess närhet samt närvaro / observation vid projektaktiviteter. Naturligtvis ingår även att följa litteratur och liknade som rör projektets intresseområden. Artros Bäst beskrivs artros som ledsvikt, orsakat av obalans mellan nedbrytande och uppbyggande processer i ledbrosket. Riskfaktorer som kan orsaka artros är ålder (degenerativa processer), ärftlighet, kön (kvinnor har ökad risk) och överbelastning av lederna. Ytterligare en möjlig riskfaktor utgör muskelsvaghet. Inom vissa yrkeskategorier och elitidrotter kan 49

2 Flera av lagbollspelen innbär ökad belastning på knäna med risk för bestående broskskador. Flickor är en utsatt grupp och förebyggande träning och adekvat information är väsentligt. Foto Pressens Bild överbelastning av lederna ske. Basket, handboll och fotboll är exempel på idrotter som innefattar axial kompressionskraft och i vissa fall även vridvåld vilket medför hög ledbelastning och därmed också en ökad risk för artros i förlängningen. Artros som uppträder tidigt i livet är dock oftast en sekundär effekt av tidigare ledskada. (3) En person som fick sin ledskada i 20-års ålder har ibland som åring en knäled som en 70-åring (4). Fysisk aktivitet en bra behandling! Artros utvecklas långsamt (10-15 år) och operativ behandling förekommer sällan. Till de vanligaste symptomen räknas ledsmärta, stelhet och inskränkt rörlighet. Det finns idag inte någon behandling som kan minska artrosens fortskridande utan behandlingen syftar istället till att minska smärta och stärka patientens funktion. (5) Måttlig och adekvat fysisk aktivitet förefaller dock vara en bra behandling utifrån dagens forskning (3). Generellt sett är det svårt att motivera människor till fysisk aktivitet. Därtill har artrospatienter ont och tror ofta att deras symptom kommer att förvärras av fysisk aktivitet. Det är därför viktigt att informera patienterna om att de initialt kommer 50 att uppleva ökad smärta i anslutning till fysisk aktivitet, men att leder inte slits av belastning, utan att måttlig belastning tvärtom ökar hållfastheten. (6) I sammanhanget är det intressant att kopplingen mellan fysisk aktivitet och artros kan ses utifrån tre aspekter: som orsak till vid behandling av för att förebygga. Artros en reumatisk sjukdom Ett samlingsbegrepp för de 80-tal diagnoser som omfattar rörelseorganen och i vissa fall även en del av kroppens inre organ är reumatiska sjukdomar. Artros räknas till de reumatiska sjukdomarna. Reumatikerförbundet driver reumatikernas frågor i samhället genom att informera om de reumatiska sjukdomarna och dess konsekvenser samt påverka beslutsfattare på alla nivåer (7). Idag har fler än en miljon svenskar någon form av reumatisk sjukdom eller reumatiska symptom, enligt Reumatikerförbundet, och artros är den vanligaste ledsjukdomen. (8, 9) Sjukdomar innebär inte bara personligt lidande utan även en negativ belastning på samhällsekonomin. År 2001 uppgick den samhällsekonomiska kostnaden till miljoner kronor för artros spondylos (10). Artrosinformatörer Vårdsidans arbete i projektet har resulterat i en utveckling och genomförande av artrosinformatörsutbildning och idag finns ca 20 utbildade artrosinformatörer. En artrosinformatör är en specialutbildad patient som själv har artros och som undervisar vårdpersonal om sjukdomen. Tillsammans med en läkare eller sjukgymnast besöker de vårdcentraler för att där utbilda personalen om sjukdomen och hur det är att leva med artros. (11) Skador inom idrotten Hos barn (upp till 16 år) är den största anledningen till skador utövande av idrott. Utav dessa skador drabbar upp till 90 % benen, och inom fotboll, handboll och innebandy är knäskador den vanligaste skadan. Inom dessa tre idrotter ligger knäskadefrekvensen på 12 till 40 skador per matchtimmar. Hos tjejer (kvinnor) är incidensen av främre korsbandsskador fyra till sex gånger större hos än hos killar (män). (12) Riskfaktorer för (knä)skador Riskfaktorerna för (knä)skador, inom fotboll, handboll och innebandy, kan delas in i yttre och inre faktorer. Till

3 de inre, individrelaterad riskfaktorerna räknas bl.a. kön (kvinnor/tjejer har ökad risk), inadekvat rehabilitering efter tidigare skada reskada, muskelsvaghet, muskelimbalans och psykosociala faktorer, som exempelvis stresstålighet och utåtriktad aggression. Intressant i sammanhanget är att den som spelar ojust skadar sig oftare än den som utsätts för ojustheten i ojusta situationer. I gruppen yttre, miljörelaterade riskfaktorer placeras planens/golvets kvalitet och typ av skor m.m. Inom området specifika riskfaktorer för tjejer kan anatomiska förutsättningar, så som större Q-vinkel och pronation, felaktigt styrkeförhållande mellan fram- och baksida av lår och överrörliga leder, återfinnas. Dessutom kan möjligen hormonella faktorer ha en negativ påverkan på skadefrekvensen hos tjejer. (12, 13) (Se även: Svensk Idrottsforskning, 2005:1; Svensk IdrottsMedicin, 2005:1) Artos är alltså en sjukdom som ökar i förekomst i takt med att livslängden ökar samt i takt med ökad övervikt och inaktivitet. Tjejers växande utövande av kontaktidrotter ( killidrotter ) (14) leder dessutom till ökad förekomst av knäskador och därmed ökad förekomst av artros i yngre åldrar som följd. Om det är så att tjejer har andra förutsättningar för utövandet av vissa idrotter och att dessa förutsättningar dessutom leder till skador kan man fråga sig om det är lämpligt att tjejer kliver in i dessa killidrotter utifrån samma form och regler. Skadeförebyggande träning med målet - knäkontroll Tanken var från projektstart att artrosinformatörer skulle utbildas och verka inom idrotten på samma sätt som inom projektets vårdsida. Idrottssidan såg detta som en omöjlighet. Det var inte eftersträvansvärt att indirekt förmedla budskapet idrott kan vara farligt, d.v.s. man kan skada sig när man är fysiskt aktiv och kanske i förlängningen utveckla artros, till idrottande ungdomar. Dessutom ansågs kopplingen mellan den aktive och kunskapen om artros för lång. Istället valde idrottssidan att närma sig problemet på sitt eget sätt och inriktade sig på stegen före artros. I fokus hamnade skadeförebyggande träning med knäkontroll som central term. Därtill försöker man lyfta fram den prestationshöjande faktorn, vilket en skadefri spelare kan representera, som ett motiverande inslag. Utifrån kunskapsläget föll det sig naturligt att projektets idrottssida inriktade sig på knän och tjejer inom killidrotter. Vidare begränsades arbetet till att i första skedet innefatta målidrotterna fotboll, handboll, innebandy och basket. Sjukgymnasterna en central grupp Sjukgymnasterna kom tidigt att utgöra en central grupp i sammanhanget och via Riksidrottsförbundets engagemang i projektet kontaktades sjukgymnasterna på EIC, Elitidrottscentrum, på Bosön. Dessa bildade tillsammans med de fyra (fotboll, handboll, innebandy och basket) specialförbundens sjukgymnaster en projektgrupp. Anette von Porat (doktorand vid avdelningen för sjukgymnastik vid ortopeden i Lund och idrottsskadecentrum i Helsingborg) har inom ramen för projektet tagit fram litteratursammanställningen: Knäskador och artros: en sammanställning av riskfaktorer och skadeförebyggande program inom fotboll, handboll och innebandy (12). Sammanställning visar bl.a. att en framgångsrik skadeförebyggande träning bör fokusera på knäkontroll och bålstabilitet och att övningarna bör vara enkla och grenspecifika så att de går att väva in i den ordinarie träningen. Med sammanställningen som grund tog projektgruppen fram ett material innehållande ett antal övningar, vilka syftar till att förebygga knäskador inom idrotten. Mottagare av materialet kom att bli ungdomsidrotten istället för endast damidrotten, som tanken var från början, eftersom det numerärt är fler killar som skadar sig inom idrotten. För att nå framgång med materialet framkom en önskan om att det framtagna materialet skulle innehålla rörliga bilder. Cd-romen Projektgruppens arbete resulterade i cd-romen: Knäkontroll förebygg skador prestera bättre (15) som producerades i samarbete SISU Idrottsböcker. De fyra specialförbunden: Svenska fotbollsförbundet, Svenska handbollsförbundet, Svenska basketförbundet och Svenska innebandyförbundet har alla stöttat produktionen finansiellt. Cd-romen innehåller fyra grenspecifika instruktionsfilmer och vänder sig främst till tränare och ledare. De sex övningarna, 1. Enbensknäböj 2. Bäckenlyft 3. Knäböj på två ben 4. Plankan 5. Utfallssteg och 6. Hopp/Landning, stegras i fyra nivåer och kompletteras med en parövning. Tränarna rekommenderas att börja med övningarna när spelarna är i årsåldern och att utföra övningarna som en del av uppvärmningen, under varje träning. Övningarna syftar till att utveckla ett rörelsemönster som ökar spelarnas chanser att förbli skadefria. För att skapa variation rekommenderas tränarna vidare att endast välja ett par övningar per gång och utföra dessa under minuter i tre set med 8-15 repetitioner. På cd-romen finns övningarna även i PDF-format så att de vid behov går att skriva ut. Förutom övningarna innehåller cd-romen tre faktabaserade expertintervjuer och även Anette von Porats sammanställning i PDF-format. År 3 implementering Idrottssidans projektledare, Anders Wahlström SISU Idrottsutbildarna, beskriver arbete med projektet enligt följande: År 1 förberedelser, År 2 produktion och År 3 implementering. Idag har arbetet med att implementera materialet påbörjats och det förefaller som om specialförbundens tränar- och ledarutbildningar är ett centralt forum. Sjukgymnastgruppen har flyttat fokus från produktionen till att nu utforma en tänkt utbildning av utbildarna. I implementeringen ligger beteendeförändring med syftet att öka den skadeförebyggande träningen. Implementeringsprocessen infattar olika målgrupper, från SF-, DF- och klubbnivå (tränare/ledare) till den indirekta, slutliga målgruppen den aktive. Den transteoretiska modellen I anslutning till nya och förändrade beteenden finns skäl att överväga hur förändringen ska ske. Det traditionella sättet är att ger man information och man vet att mottagarna kan upprepa informationen så sker också en förändring av beteendet. Vi vet idag att så fungerar det inte. I samband med förändring av rökning, kostintag och fysisk aktivitet har den trasteoretiska modellen av Prochaska m.fl. (se nedan) utvecklats och används. Den innebär i korthet att människans mottaglighet för information varierar och att informationen måste anpassas efter det. Vi gör här ett försök att introducera denna modell även på förändring av träning. Den transteoretiska modellen (The stages of Change Model) omfattar beteendeförändringsprocessen och består av de tre dimensionerna: 1. The organizing construct (The stages of change), 51

4 2. The dependent variable dimen sion och 3. The independent variable dimen sion (The process of change)(16). The organizing construct (The stages of change) är en temporär dimension och besvarar frågan, När?, d.v.s. var en person befinner sig i beteendeförändringsprocessen. Processen ses som spiralformad och delas in i fem stadier Förnekelsestadiet: Människor som befinner sig i detta stadium förnekar att de har problem och funderar inte på att ändra sitt beteende. 2. Begrundandestadiet: Människor som befinner sig i detta stadium har börjat inse att deras nuvarande livsstil kan innebära problem och har för avsikt att någon gång i framtiden (inom sex månader) förändra sitt beteende. 3. Förberedelsestadiet: Människor som befinner sig i detta stadium funderar konkret på hantering av problemet och på att starta förändring (inom de närmsta månaderna). 4. Handlingsstadiet: Människor som befinner sig i detta stadium har startat förändringsarbetet i praktiken. (Här befinner man sig i ca sex månader.) 5. Aktivitetsstadiet: Människor som befinner sig i detta stadium har uppnått regelbundenhet och rutin kopplade till hantering av problemet. (En mer eller mindre bestående förändring.) Förflyttning mellan stadierna kan ske både framåt och bakåt och återfall kan sägas utgöra ett eget stadium. (16, 17) Ytterligare ett sjätte stadium har på senare år lagts till modellen. 6. Vidmakthållandestadiet: Människor som befinner sig i detta stadium har fullt ut tagit till sig det nya beteendet, vilket nu är en vana, ett beteende som sker automatiskt (18). (Ett exempel på vidmakthållande från beteendeförändring mot en ökad fysisk aktivitet skulle kunna vara att man alltid väljer trapporna utan eftertanke istället för hissen.) För att åstadkomma en beteendeförändring är det angeläget att använda The organizing construct för att definiera var människor befinner sig i förändringsprocessen så att rätt interventioner används vid rätt tidpunkt. The dependent variable dimension och The independent variable dimension används därefter i arbetet med människor i de olika stadierna. (16, 17) Förändring mot skadeförebyggande träning Nedan görs ett försök att koppla det skadeförebyggande arbetet inom Artrosinformatörsprojektet med den transteoretiska modellens dimension The organizing construct, genom fiktiva exempel på klubbnivå (tränare/ledare). 1. Förnekelsestadiet: Vi har inga problem med skador. Visst skadar sig tjejerna ibland, men nej, det känns inte som ett problem för oss. Det går nog inte att förebygga skador. Det är liksom en naturlig del av idrotten. 2. Begrundandestadiet: Det förekommer skador hos oss, men just nu finns det inte utrymme för skadeförebyggande träning inom ramen för den ordinarie träningen. Det vore ju bra, men vi måste prioritera att spela boll. Det är det ungarna tycker är roligt och det är därför dom är här. Men vi ska se över träningsplaneringen inför hösten och då hoppas finna en lösning, för det är ju kanske viktigt 3. Förberedelsestadiet: Jo, skadeförebyggande träning ingick ju i min stegutbildning och då fick jag ju även den där cd-romen. Så vid nästa tränarmöte, där vi lägger upp en träningsplanering, så ska jag se till att övningarna kommer att ingår. 4. Handlingsstadiet: Tjejerna har fått se delar av cd-romen och sen har vi lyft in lite olika övningar i samband med uppvärmningen. Det känns bra. Visst har det varit lite svårt för vissa att utföra övningarna korrekt, men det är väl kanske just dom som behöver stärka sin kapacitet. Jag försöker motivera dem genom att påpeka att övningarna kan påverka deras prestation på planen positivt. Och jag hoppas verkligen att vi även kommer att se resultat i form av minskad skadefrekvens så småningom. 5. Aktivitetsstadiet: Vi har kört övningarna regelbundet ett tag nu och det känns som ett naturligt inslag i träningen. Det har t.o.m. förekommit att vi kört några övningar under uppvärmningen innan match alltså inte de som är direkt uttröttande men det som passar 6. Vidmakthållandestadiet: När vi diskuterar innehållet i träningen är det självklart att skadeförebyggande träning ska ingå. Det är precis lika naturligt som t.ex. att konditionsträna. Återfall: Tanken var ju att vi skulle göra övningarna varje träning och det gjorde vi i ett antal veckor också. Och det funkande bra, men så började den riktiga säsongen och det föll liksom bort Kanske var det i samband med den där turneringen då vi var tvungna att träna lite extra på straffar tiden räcker helt enkelt inte Ovanstående exempel kan te sig lite simpla, men med största sannolikhet kan dessa tränare och ledare återfinnas i den riktiga världen. Det är därför viktigt att vara medveten om beteendeförändringsprocessens komplexitet i samband med implementering av budskap och produkter, så att riktade interventioner kan genomföras. En bra produkt genererar inte automatiskt en beteendeförändring, men det underlättar troligtvis. I sammanhanget bör nämnas att cd-romen innefattar en rad aspekter som syftar till att främja en beteendeförändring, t.ex. fokuseringen på prestation en skadefri spelare gynnar i viss mån den idrottsliga prestationen, vilket inom idrotten värld skulle kunna tänkas utgöra en motivationshöjande faktor i samband med utförandet av den skadeförebyggande träningen. Ytterligare ett sätt att marknadsföra en produkt är att synas i rätt forum och även här har idrotten lyckats (se: Idrott & Kunskap, 2005:2; Svensk idrott, 2005:10). Olika förutsättningar för tjejer och killar? Intresset för det projektarbete som pågår kring artros och knäskador har visat på ett stort behov av ökad uppmärksamhet mot skaderisker vid idrott. Det förefaller dessutom vara så att kvinnliga utövare av vissa idrotter, relativt sett, är mer drabbade än manliga utövare. Man kan fråga sig varför det är på det sättet. Flera förklaringar kan nämnas av vilka en kanske är att de match- och träningsmoment som används har en

5 manlig förebild, vilket delvis strider mot den kvinnliga kroppens funktioner och anpassningsförmåga. Bättre träningsformer är också det förslag som idrotten inom projektet har anvisat via särskilda övningar i träningen, allt visat via en cd-rom. Cd-romen och övningarna kommer att prövas och i viss mån utvärderas. Idrottens ansvar En annan fråga som inställer sig är på vilket sätt idrottsrörelsen ska ställa sig till förekomsten av skador som direkt kan relateras till ett idrottsutövande. Ska man bortse från det hela och anse att det är sådant som händer vid olika aktiviteter, inklusive idrottsaktiviteter. Eller finns det skäl att i den utbildning som sker på allvar uppmärksamma också skaderiskerna med aktiviteten. De röster vi har hört från idrotten i vårt utvärderingsarbete är att det inte är särskilt framsynt att uppmärksamma skador vid idrott. Idrott är ett tävlings- eller ett lekmoment och en källa till fysisk aktivitet, rörelse. Det är det viktiga. Att det också kan ge upphov till skador får man tyst acceptera. Man kan möjligen skapa ett intresse för andra träningsmoment via den cd-rom som nu har utvecklats. Dock bör man avstå från att uppmärksamma skador som kan kopplas till idrotten. Från Reumatikerförbundet är synen en annan. Inom detta förbund uppmärksammar man skadan och försöker att finna lindring av påföljden, artros och man vill gärna medverka i att minska förekomsten av skador. Man bortser inte från skadan eller hur den har orsakats. Denna skiljelinje mellan idrottsrörelsen och Reumatikerförbundet kan leda till många och långa diskussioner. Från vår utgångspunkt förefaller det emellertid självklart att idrotten i ökad utsträckning måste uppmärksamma skador som inträffar i anslutning till idrottsaktiviteter. Att skadorna som i detta fall inträffar oftare för tjejer gör vikten av uppmärksamhet ändå tydligare. Kanske är det med dessa skador på så sätt att skadan känns mindre om det oftare är tjejer (kvinnor) som får den jämfört med att killar (män) får den. Skador inom idrotten bör uppmärksammas Vår uppfattning är att skador i anslutning till idrott måste lyftas fram och bearbetas. Det kan självklart ske i anslutning till de utbildningar som idrotten genomför och till de verksamheter som den utbildar för. Ett bra förfaringssätt är att vara öppen för den statistik skadefrekvensen representerar och notera den i de utbildningar som genomförs. Tolkningen av skaderisken bör sedan kopplas till rimliga åtgärder i förväg för att lindra skadorna eller att helt motverka dem. Det kan t.ex. ske via en ökad uppmärksamhet om skaderisker i anslutning till idrott. Att överlåta sådana åtgärder till vården och omsorgen förefaller vara lättjefullt för att inte säga ohållbart. Ett steg i rätt riktning Vi tror att det engagemang som idrotten visat i det projekt vi följer och utvärderar är en rimlig väg att gå för idrotten. Många andra sådana verksamheter kan bedrivas med idrotten som ansvariga projektledare och inte som i detta fall med Reumatikerförbundet som projektägare. Kanske kan vi på så sätt skapa en idrott där riskerna för skador är färre och mindre allvarliga och kanske får vi då också tränare som väl känner till de risker som idrottsaktiviteter är förenade med och därmed också lägga en grund för att förebygga riskerna. Då finns också den plattform som många studerande, på lärarlinjen GIH, ger uttryck för idag. Ett stort antal blivande lärare i idrott och hälsa fick svara på påståendet om att man bör förbjuda kvinnlig fotboll med tanke på riskerna för skador. Nästan alla svarade nej men många angav också att idrotten måste anpassas till de förutsättningar som gäller. Det är inte självklart att den manliga träningen och tävlingen alltid är en bra förebild för kvinnliga idrottare. Det finns många skäl att uppmärksamma de risker för skador idrottsaktiviteter kan innebära. De som ansvarar för övning och träning måste i större grad uppmärksamma att skadefrekvensen kan variera för olika grupper av personer, t.ex. olika för män och kvinnor. Dessutom kan man överväga olika sätt att åstadkomma en praktisk förändring av träningsbeteendet. Den transteoretiska modellen kan vara en sådan modell att nyttja. Referenser 1. Artrosinformatörsprojektet, Verksamhetsplan, (Otryckt källa - i författarnas ägo) 2. Berg, Lars & Bjärås, Gunilla, Utvärdering av hälsofrämjande och förebyggande arbete en metodbok, (Lund: Studentlitteratur, 1996); Jarlbro, Gunilla, Hälsokommunikation en introduktion, 2. uppl. (Lund: Studentlitteratur, 2004); Jerkedal, Åke, Utvärdering steg för steg: Om projekt och programbedömning, (Stockholm: Nordstedts Juridik AB, 1999) 3. Roos, Ewa, Artros, i FYSS: Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling, YFA, red. Ståhle, Agneta (fhi: 2003:44), s Lohmander, Stefan, Många vägar leder till artros: Kunskapen om riskfaktorer och sjukdomsmekanismer ökar snabbt, i Läkartidningen 99 (2002:45) s , i Artros, Läkartidningen, särtryck (2002), gästred. Lohmander, Stefan 5. Lohmander, Stefan, Artros är vanligt, mycket vanligt: Vad kan vi göra åt det?, i Läkartidningen 99 (2002:44) s , i Artros, Läkartidningen, särtryck (2002), gästred. Lohmander, Stefan 6. Roos, Ewa, Fysisk aktivitet kan påverka tidig artros: Både styrke- och konditionsträning ger smärtlindring och bättre funktion, i Läkartidningen 99 (2002:45) s , i Artros, Läkartidningen, särtryck (2002), gästred. Lohmander, Stefan 7. Reumatikerförbundet, Reumatikerförbundet < asp?sida=3501> ( ) 8. Reumatikerförbundet, Artros < reumatikerforbundet.org/start.asp?sida=3899> ( ) 9. Reumatikerförbundet, Sjukdom och forskning < start.asp?sida=3529> ( ) 10. Schmidt, Andrea, Husberg, Magnus & Bernfors, Lars, Samhällsekonomiska kostnader för reumatiska sjukdomar (Linköpings universitet: Centrum för utvärdering av medicinsk teknologi, 2003:5) 11. Reumatikerförbundet, Artrosinformatörsprojektet < org/start.asp?sida=4024> ( ) 12. von Porat, Anette, Knäskador och artros: en sammanställning av riskfaktorer och skadeförebyggande program inom fotboll, handboll och innebandy < darna.se/files/{eea1d2be-35ac-4b A9CF6CA5A1F}.pdf > ( ) 13. Bradley, Nori L., Youth Soccer, and Related Issues: Literature Review, Complied for: The Arthritis Society, BC & Yukon Division (December 2000) 14. Engström, Lars-Magnus, Hur fysiskt aktiva är barn och ungdomar?, Svensk Idrottsforskning (2002:3) s SISU Idrottsutbildarna (Artrosinformatörsprojektet), Knäkontroll förebygg skador prestera bättre (SISU Idrottsböcker, 2005) (Cd-rom) 16. Green, Geoffrey W., m.fl. Dietary application of the Stages of Change Model, Journal of the American dietetic association, 99 (1999:6, June) s Faskunger, Johan, Motivation för motion: en handbok för hälsovägledning steg för steg (Stockholm: SISU Idrottsböcker, 2001) 18. Prochaska, James O., Staging: A Revolution in Helping People Change, Manga Care, 12, 9 Suppl (2003, Sept) s