Landstingsstyrelsens förslag till beslut

Transkript

1 FÖRSLAG 2005:61 LS Landstingsstyrelsens förslag till beslut Inriktningsbeslut om ny hälso- och sjukvårdsstruktur för Stockholms läns landsting Föredragande landstingsråd: Dag Larsson Ärendet Utredningen om Stockholms SjukvårdsStruktur, 3 S, har inkommit med förslag till ny hälso- och sjukvårdsstruktur för Stockholms läns landsting samt uppförande av nytt universitetssjukhus. Förslag till beslut Landstingsstyrelsen föreslår landstingsfullmäktige besluta att koncentrera den högspecialiserade vården till Karolinska Universitetssjukhuset att flytta ut specialiserad vård från Karolinska Universitetssjukhuset till Danderyds sjukhus, Södersjukhuset och S:t Görans sjukhus att överföra akutverksamhet som inte kräver akutsjukhusens resurser till närsjukvården att separera den akuta och elektiva vården där så är möjligt och särskilda enheter för planerad vård etableras antingen inom sjukhusen eller som fristående enheter Bilagor 1 Preliminär beslutstidplan för hälso- och sjukvårdens fortsatta utveckling 2 Tabell. Närsjukvårdens utbudsstruktur utifrån ett befolkningsperspektiv 3 PM. Förutsättningar och utgångspunkter för den kommande Utredningen rörande utbyggnad av ett universitetssjukvårdssystem i Stockholm 4 Landstingsdirektörens tjänsteutlåtande Utredning om Stockholms läns SjukvårdsStruktur (3S)

2 FÖRSLAG 2005:61 2 LS att utveckla nya, effektivare samarbetsformer med kommuner/stadsdelar, privata specialister och akut sjukhus inom ramen för den nya närsjukvårdsstrukturen att utveckla närsjukvården enligt de fyra koncepten vårdguide, husläkarmottagningar/vårdcentraler, närsjukvårdscentra (inkl befintliga närsjukhus) samt närakuter att respektive koncept i princip skall ha lika öppettider, bokningsrutiner för telefon och besök, telefonnummer för bokning och rådgivning samt basutbud av tjänster att närsjukvården dygnet runt skall ha akutverksamhet samt resurser för akuta hembesök att uppdra åt landstingsstyrelsen att beakta ovanstående förändringar vid utformning av förslag till budgetdirektiv respektive förslag till budget att godkänna de av 3S-utredningen föreslagna principerna för utveckling av ett akademiskt sjukvårdssystem att uppdra åt AB Storstockholms Lokaltrafik att utreda hur ett nytt universitetssjukhuset bör försörjas med kollektivtrafik samt att lämna förslag på möjliga åtgärder för att förbättra kollektivtrafikförsörjningen till Karolinska- Huddinge att uppdra åt landstingsstyrelsen att i samverkan med andra intressenter utreda möjligheterna att successivt stärka forskningsparken Novums attraktivitet för kommersiella företag att i övrigt godkänna vad som anförs i landstingsrådsberedningens/landstingsstyrelsens skrivelse. Landstingsstyrelsen har under förutsättning av fullmäktiges beslut för egen del beslutat att uppdra åt landstingsstyrelsens förvaltning att fortsätta utredningsarbetet avseende sjukvårdsstrukturen i de frågor som framgår av 3S-utredningens förslag, att förklara 3S utredningens arbete slutfört. Hälso- och sjukvårdens framtida struktur i Stockholms län skall byggas utifrån patienternas krav, förväntningar och vårdbehov. Utgångspunkten är patientperspektivet. Målsättningen är att invånarna i landstinget oberoende av var de bor skall kunna tillförsäkras närsjukvård, specialiserad och högspecialiserad vård med så hög kvalitet och tillgänglighet som möjligt.

3 FÖRSLAG 2005:61 3 LS Samverkan mellan närsjukvård och akutsjukvård och mellan olika vårdgivare (privata och offentliga, landsting och kommun) blir viktig för att garantera kontinuitet, säkerhet och kostnadseffektivitet i vården. Hälso- och sjukvården i vårt län skall också ligga i framkant av den globala medicinska och medicinsk-tekniska utvecklingen. Nya metoder för diagnostik och behandling utvecklas i snabb takt med möjlighet att behandla svåra sjukdomstillstånd hos allt yngre och allt äldre patienter. Vården blir mer specialiserad och kompetens- och resurskrävande. Samtidigt kan den med stöd av ny skonsam teknik ofta ges som öppenvård. Sjukhusvård med vårdtillfällen, där såväl diagnostik som behandling och eftervård utfördes, ersätts mer av vårdprocesser med flera vårdgivare inblandade. Förutom i sin roll som vårdgivare är universitetssjukhusen viktiga resurser när det gäller att genom framgångsrik forskning stärka och utveckla regionens och Sveriges konkurrens- och attraktionskraft. Förmågan att i den internationella konkurrensen kunna upprätthålla en medicinsk forskning i världsklass kan inte tas för given. Nyckeln till fortsatt framgång är profilering och koncentration av den forskningsnära hälso- och sjukvården. Då kan den kraftsamling åstadkommas som är en förutsättning för att garantera fortsatt spetskompetens. Utredningen om Stockolms läns SjukvårdsStruktur (3S-utredningen) innebär i flera avseenden en bekräftelse av den utveckling som redan är på gång inom landstingets hälso- och sjukvård. Utredningen utgör en naturlig grund för det fortsatta förändringsarbetet. Det gäller inte minst närsjukvården och det redan pågående utvecklingsarbetet när det gäller att förbättra tillgängligheten, att integrera fler specialiteter i närsjukvården, att förbättra tillgången till akut omhändertagande, att effektivisera samspelet mellan olika landstingsfinansierade vårdgivare, att öka samverkan med kommuner och andra intressenter etc. Landstinget befinner sig här redan på rätt väg. Den nu aktuella fullmäktigebehandlingen innebär inte att konkreta ställningstaganden tas till förändringar av sjukvårdsstrukturen. Precis som hittills kommer genomförandebeslut att fattas successivt och avsikten är att så långt möjligt integrera förändringsbesluten i det årliga budgetarbetet (se tidplan, bilaga 1). Arbetet med att få fram ett budgetförslag för 2004 som var i balans krävde att ett antal frågor behandlades med förtur inom 3S-utredningen. Flera av de förslag som då togs fram ingick i 2004 års budgetbeslut. Omstruktureringen av landstingets sjukvård har därför i praktiken inletts även i dessa avseenden. Framför allt gäller det bildandet av Karolinska Universitetssjukhuset,

4 FÖRSLAG 2005:61 4 LS varigenom organisatoriska förutsättningar skapades för samordning och profilering av universitetssjukvården. I budget för 2005 fattade fullmäktige ytterligare beslut om koncentration av den högspecialiserade vården. Det är emellertid högst angeläget att fullmäktige nu slår fast den principiella grunden för den fortsatta utvecklingen, så att förändringsarbetet kan påskyndas och systematiseras ytterligare. Den övergripande färdriktning som fullmäktige härmed tar ställning till handlar om vikten av att på ett strukturerat sätt samordna närsjukvårdens uppdrag med den förändring som bedöms angelägen inom akutsjukvården i stort och i synnerhet den stora förändring som följer av ett uppförande av ett nytt universitetssjukhus med ett förändrat uppdrag. Utveckling av sjukvårdsstrukturen De centrala principerna för inriktningen på utvecklingsarbetet med den framtida hälso- och sjukvårdsstrukturen kan sammanfattas på följande sätt: Den högspecialiserade vården koncentreras till Karolinska Universitetssjukhuset Specialiserad vård flyttas ut från Karolinska Universitetssjukhuset till Danderyds sjukhus, Södersjukhuset och S:t Görans sjukhus Akutverksamhet som inte kräver sjukhusens resurser överförs till närsjukvården Den akuta och elektiva vården separeras där så är möjligt och särskilda enheter för planerad vård etableras antingen inom sjukhusen eller som fristående enheter Närsjukvården skall utvecklas enligt de fyra koncepten vårdguide, allmänläkarmottagningar/vårdcentraler, närsjukvårdscentra samt närakuter Respektive koncept skall i princip ha standardiserade och lika öppettider, bokningsrutiner för telefon och besök, telefonnummer för bokning och rådgivning samt basutbud av tjänster Närsjukvården skall dygnet runt ha akutverksamhet samt resurser för akuta hembesök Nytt effektivare samarbete med kommuner/stadsdelar, privata specialister och akutsjukhus skall utvecklas inom ramen för den nya närsjukvårdsstrukturen.

5 FÖRSLAG 2005:61 5 LS Nytt universitetssjukhus i Solna Verksamheten vid universitetssjukhuset bör koncentreras på den forskningsnära hälso- och sjukvården och uppgifter överföras till övriga akutsjukhus samt till en utvecklad och kraftigt förstärkt närsjukvård. Det medför att universitetssjukhuset inte bör innehålla lika stora volymer bassjukvård som hittills varit fallet. Detta förändrade uppdrag till Karolinska Universitetssjukhuset måste gå hand i hand med verksamhetsförändringar även inom övriga akutsjukhus och inom närsjukvården. Genom särskilt beslut om att påbörja arkitekttävling för uppförandet av ett nytt universitetssjukhus i Solna tas det första steget i vad som i fortsättningen är huvudspåret för utvecklingen av den framtida universitetssjukhusvården. Ett långsiktigt projekt som byggandet av ett helt nytt universitetssjukhus måste emellertid alltid ha beredskap för omvärldsförändringar som kan påverka planeringen. Den medicinska forskningen vinner ständigt nya rön och beprövad erfarenhet om hälso- och sjukvårdens organisering utvecklas kontinuerligt. Principbeslutet om att bygga ett nytt universitetssjukhus i Solna innebär ett godkännande av fortsatt utrednings- och planeringsarbete med utgångspunkt i det nya verksamhetsuppdrag som, enligt 3S-utredningens förslag, skall gälla för Karolinska Universitetssjukhuset. Det handlar således inte om det slutliga beslutet om att bygga ett nytt universitetssjukhus. Byggnationsfrågan kommer att återkomma till fullmäktige för beslut om ramar för projektet i form av mer preciserat verksamhetsinnehåll, lokalvolymer, investeringskostnad och tidplan. Det beräknas kunna ske vid årsskiftet 2007/2008. Senare bör det också bli aktuellt att till fullmäktige föra fram frågan om hur resterande del av landstingets mark och fastigheter i Solna skall nyttjas. Innan beslut kan fattas om kollektivtrafikförsörjningen till Karolinska Universitetssjukhuset i Solna, krävs ytterligare studier rörande kollektivtrafikförsörjningen generellt sett. SL ges därför i uppdrag att genomföra en sådan utredning och därefter återkomma till fullmäktige. Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge beräknas komma att få oförändrad eller något ökad vårdvolym under den kommande 10-årsperioden. Sjukhuset behåller en större andel av den specialiserade akuta och planerade vården jämfört med Karolinska Universitetssjukhuset Solna. I närtid

6 FÖRSLAG 2005:61 6 LS genomförs två stora investeringar: nya lokaler för rättspsykiatrin och en helt ny huvudentré för sjukhuset. När det gäller forskningsparken Novum vid Karolinska Universitetssjukhuset i Huddinge kan konstateras att det finns behov av att stärka attraktionskraften för kommersiellt verkande företag. Den lokalmässiga potentialen vid Novum är dock otillräcklig för en sådan expansion eftersom lokalerna i allt väsentligt redan är ianspråktagna av de landstingsfinansierade forskningsstiftelserna. En utredning skall därför tillsättas för att studera möjligheterna att successivt utveckla forskningsparken i syfte att få till stånd fler kommersiella etableringar. Utredningsuppdraget bör ges till landstingsstyrelsen och arbetet skall bedrivas i samverkan med externa intressenter och berörda landstingsenheter såsom Locum AB Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge utvecklas inom profilområdena infektion, immunologi, organ- och celltransplantation, geriatrik, medicinsk endokrinologi och metabolism, medicinsk näringslära och klinisk och utvecklingen mot centra of excellence förstärks. Den nära samverkan med Novumstiftelserna skall fortsätta utvecklas liksom med Södertörns högskola. Sjukhusets ansvar för ett mångkulturellt upptagningsområde bör speglas i den utbildnings- och forskningsaktivitet som bedrivs vid sjukhuset. Samverkan med Södertörns högskola kan härvid få särskild betydelse. Eftersom Karolinska Universitetssjukhuset är ett sammanhållet sjukhus med två enheter, är det naturligt att verksamheter och kompetenser under det fortsatta profileringsarbetet kan flytta mellan sjukhusen. Ambitionen måste hela tiden vara att optimera kompetens- och resursutnyttjandet. På motsvarande sätt måste det gemensamma patientunderlaget vid de båda sjukhusen utgöra basen för forskning och undervisning. Ett större antal patienter med folksjukdomar kommer att vårdas vid Huddinge. Studentutbildningen kommer därför att vara mer omfattande vid Huddinge, medan enheten vid Solna kommer bedriva mer postgraduate utbildning och specialistutbildning. Det akademiska sjukvårdssystemet Den nya sjukvårdsstrukturen skall skapa förutsättningar för utveckling av en nationellt och internationellt konkurrenskraftig sjukvård och forskning. Genom att samla högspecialiserad vård och resursintensiv forskning till Karolinska Universitetssjukhuset kan centers of excellence utvecklas såväl inom forskning som sjukvård. Ett universitetssjukvårdssystem skall utvecklas där olika vårdgivare vävs samman med gemensamma forsknings- och utbildningsuppdrag. Systemet

7 FÖRSLAG 2005:61 7 LS skall stödja utvecklingen av centers of excellence, skapa underlag för god klinisk forskning och utveckling och för undervisning av studenter, AT-läkare och specialister. För att utveckla idéerna om det akademiska sjukvårdssystemet igångsätts ett särskilt utredningsarbete i nära samverkan med Karolinska Institutet. Utredningen skall bland annat belysa vilka delar av Stockholms sjukvård som skall ingå i universitetssjukvårdssystemet och bära det akademiska ansvaret i framtiden, vilken forskning och undervisning som skall ske utanför Karolinska universitetssjukhuset och hur sådan forskning och undervisning skall organiseras. Utredningens förslag kommer att föreläggas fullmäktige för beslut. Närsjukvårdens struktur och innehåll Den vision för utvecklingen av en ny närsjukvårdsstruktur som beskrivs här utgår från ett antal centrala värden: Tillgänglighet. När vi behöver stöd från vården så ska det gå fort och utan krångel. Antingen det handlar om sjukvårdsrådgivning per telefon, bokning av läkarbesök, eller akut omhändertagande. Närhet. Den vardagssjukvård som vi behöver oftare behöver finnas så nära oss som möjligt. Närheten behöver inte för alla grupper vara geografisk utan handlar också om tillgänglighet i tid och om kunskap om hur man snabbt får tillgång till rådgivning. Synlighet. Det skall också vara lätt för alla att förstå hur man når fram till vården. Idag finns en alltför stor osäkerhet bland många medborgare om vart de skall vända sig. Helhet. Vårdens insatser skall utformas efter varje patients enskilda behov. Som patient skall man kunna lita på att det finns starka vårdkedjor och att var och ens behov tillgodoses utifrån en helhetssyn på den enskilde patienten. Tydlighet. Det skall vara klart vilka regler som gäller, exempelvis vad gäller öppettider, bokning och rådgivning. Alla skall också kunna ta del av och ha kunskap om de rättigheter vi har som patienter. Jämlikhet. Alla skall kunna räkna med att behandlas utifrån lika kriterier oavsett vilken vårdgivare man vänder sig till. Valfrihet. Som patient skall du kunna välja den vårdgivare i närsjukvården du vill vårdas hos.

8 FÖRSLAG 2005:61 8 LS Som patienter behöver vi olika typer och grader av service för att känna oss trygga. För många av oss är det viktigaste att snabbt få träffa en läkare när man blir sjuk, även om man får åka en sträcka för att träffa en läkare som man aldrig ser igen. Andra värdesätter högre att alltid få träffa samma läkare. Ibland för att hälsan kräver en regelbunden och återkommande läkarbehandling. En del patienter är i stort behov av att ha servicen väldigt nära, kanske som besök i det egna hemmet. Något som är särskilt viktigt att beakta är frågor om den fysiska tillgängligheten för personer med olika typer av funktionshinder. För att alla skall uppleva det förtroende för vården som gör oss trygga, måste närsjukvården klara av att tillgodose patienternas olika behov. Närsjukvårdsvisionen handlar just om att svara upp mot alla dessa olika krav och dessutom möta de framtida vårdbehoven. Närsjukvårdskonceptet Närsjukvårdens basutbud skall beskrivas genom följande begrepp: Vårdguiden Vårdcentraler/allmänläkarmottagningar Närsjukvårdscentra Närakuter Huvudportal för hela hälso- och sjukvården skall vara Vårdguiden på internet och via telefon. Vårdguiden utgör den första vårdnivån och tillhandahåller både sjukvårdsupplysning och sjukvårdsrådgivning. Vårdcentraler/allmänläkarmottagningar är huvudingång till sjukvården - men det finns också andra ingångar för vissa behovsgrupper och genom närakuterna. Ett närsjukvårdscentrum är en funktionell enhet enligt tidigare beskrivning där samverkan sker med vårdcentraler/allmänläkarmottagningar. Ett närsjukhus och/eller en närakut kan vara en del av ett närsjukvårdscentrum. Närakuter är ett komplement till det akuta omhändertagande som sker vid vårdcentraler/allmänläkarmottagningar samt akutsjukhusen, särskilt de tider då ordinarie vårdcentral/allmänläkarmottagning inte är öppen. Med dessa fyra koncept kan vårdorganisationen göras begriplig för medborgarna. Det är alltid begreppen vårdcentral/allmänläkarmottagning, närsjukvårdscentrum samt närakut som skall kommuniceras till befolkningen.

9 FÖRSLAG 2005:61 9 LS All kommunikation kring koncepten skall vara grafiskt enhetliga i linje med Vårdguidens profil. Vårdguiden och närakuterna skall användas i den breda hänvisningsinformationen medan närsjukvårdscentra och allmänläkarteam kräver en målgruppsanpassad kommunikation. Kommunikationen skall innefatta aktiviteter för att uppnå vårdorganisationens engagemang, samverkan med kommuner och stadsdelar samt för att inhämta medborgarnas synpunkter. Vårdcentralen Basen i hälso- och sjukvården är sedan länge vårdcentralen. Den utgör grunden även i framtidens struktur. Genom valfrihet skall befolkningen ha rätt att lista sig på allmänläkare eller motsvarande. Vårdcentralerna/allmänläkarmottagningarna skall nås via telefon, genom besök på mottagning eller via hembesök. Möjlighet att boka tid via internet skall utvecklas. Allmänläkarens basuppdrag omfattar att utan begränsning svara för befolkningens behov av hälso- och sjukvård för fysiska och psykiska sjukdomar/besvär som inte kräver annan särskild kompetens. I uppdraget skall även ingå hembesök och hälsofrämjande arbete. Utöver basuppdraget kan vårdcentraler/allmänläkarmottagningar ha andra åtaganden som till exempel läkarinsatser i särskilda boenden, hemsjukvård, äldretjänst för multisjuka med dygnet runt åtagande och samverkan med komplementär- /alternativmedicinska verksamheter. I basuppdraget för vårdcentraler/allmänläkarmottagningar skall ställas standardiserade krav på tillgänglighet vardagar mellan minst kl Övrig tid skall verksamheten vara tillgänglig genom olika samverkanslösningar, exempelvis i form av närakuter. Man skall kunna nå verksamheten per telefon och via internet och man skall kunna boka tid direkt på mottagningen. Tydliga och enkla gemensamma bokningssystem på telefon och internet skall utvecklas. Fast läkare respektive distriktssköterska skall erbjudas alla patienter. Möjlighet skall finnas att vid behov skrivas in i hemsjukvård eller särskilt team för äldre multisjuka. Närsjukvårdscentra Ett antal Närsjukvårdscentra bildas. Där skall tillgång till kompetens finnas inom bland annat allmän internmedicin/geriatrik, gynekologi, psykiatri, barnläkare, ortoped, öron-näsa-halssjukdomar, beroendevård, allmän kirurgi/urologi, habilitering, rehabilitering samt lab och röntgen.

10 FÖRSLAG 2005:61 10 LS Ett närsjukvårdscentrum skall bygga på nära samarbete med allmänläkare/distriktssköterska och med närakut. Även akutsjukhusen och kommunala verksamheter kan vara samverkanspartners i närsjukvårdscentran. Samspel mellan vårdgivare i nätverk är en viktig del i närsjukvårdsuppdraget. Vårdgivarnas förmåga att samspela med varandra är ofta helt avgörande för att uppnå den önskvärda vårdkvaliteten. För att åstadkomma denna utveckling behöver önskade resultat och effekter av vården beskrivas, ersättningssystem och incitament utvecklas. Effektivare samordning skall också skapas mellan kommun och landsting samt andra samarbetspartners. Närakuter Närakuter skall vara komplement till vårdcentraler/allmänläkarmottagningar samt akutsjukhusens akuter och syftar till att öka tillgängligheten till akut omhändertagande i närsjukvården. Närakuterna vänder sig särskilt till dem som tidigare inte varit i kontakt med vården och till dem som inte har behov av kontinuitet och samordning. Till närakuten skall sökande kunna vända sig utan att ringa i förväg. Självklart skall det också vara möjligt att ringa för att beställa tid eller få råd. Alla närakuter skall vara öppna för besök mellan kl alla dagar samt finnas tillgängliga övrig tid. Närakuter ger allmänläkarmottagningar/vårdcentraler större möjlighet att arbeta med vård som kräver hembesök, kontinuitet och samordning. Avsikten är att detta skall bidra till att tillgängligheten för de kroniskt sjuka patienterna ökar. Satsningen på närakuter innebär utökade utrednings- och behandlingsmöjligheter, större möjlighet att färdigutreda och färdigbehandla patienten vid första besöket, inte minst genom möjlighet till röntgen och lab. Strukturerat samarbete med sjukhus eller andra slutenvårdsformer skall möjliggöra direktinläggning. I vissa fall kan man på närakuter även öka graden av slutbehandling, till exempel i de fall där röntgenundersökningar är ett viktigt led i diagnostiken. I dessa fall avlastas akutsjukhusen. Det akuta omhändertagandet i närsjukvården Befolkningen skall alltid kunna få kontakt med närsjukvården per telefon, på mottagning, i hemmet dygnet runt - året runt. Allmänläkarteamet har huvudansvaret för akut omhändertagande dagtid.

11 FÖRSLAG 2005:61 11 LS Närakuterna skall ha specialister i allmänmedicin i första linjen, tillgång till laboratoriemedicin och röntgen, tillgång till andra specialister och tillgång till korttidsplatser samt i viss utsträckning mobila team. Förstärkt hemsjukvård är en viktig del i närsjukvårdens framtida akuta omhändertagande. Detta innebär verksamhet dygnet runt med kompetens inom omvårdnad, allmänmedicin, psykiatri och geriatrik och tillgång till akutteam för hembesök med kort varsel framför allt för äldre men även för barn och ungdom. För äldre är det särskilt viktigt med akuta bedömningar i hemmet och möjlighet till direktinläggning i geriatrik. För äldre multisjuka införs successivt en ny vårdtjänst med dygnet-runtåtagande. Många intagningar till sjukhus kan undvikas genom en hög beredskap för akuta hembesök framför allt hos allt fler äldre i eget boende. Även psykiatrisk akutsjukvård skall finnas i form av mobila team. Akutsjukhusens roll visavi närsjukvården Den prehospitala vården (ambulanssjukvård, sjukvårdsrådgivning, SOS Alarm) och den allmänna internmedicinen vid akutsjukhusen är viktiga aktörer i den framtida närsjukvården. Även övriga specialiteter svarar för konsultationer i närsjukvården. Dessa funktionella samband behöver vidareutvecklas inom varje närsjukvårdsomr åde. Kunskapsöverföringen mellan akutsjukhusen och närsjukvården skall utvecklas att omfatta länets samtliga vårdverksamheter.

12 FÖRSLAG 2005:61 12 LS Behandling i landstingsstyrelsen Landstingsrådsberedningen behandlade ärendet den 6 april Landstingsstyrelsen behandlade ärendet den 19 april Vid behandlingen i landstingsstyrelsen yrkades bifall dels till landstingsrådsberedningens förslag, dels till m-, fp- och kd-ledamöternas förslag. Landstingsstyrelsens beslut fattades utan omröstning. M-, fp- och kd-ledamöterna reserverade sig: Landstingsstyrelsen föreslår landstingsfullmäktige besluta att uppdra åt landstingsstyrelsen att analysera och beskriva vårdbehoven, att uppdra åt landstingsstyrelsen att etablera en organisation med verksamhetsförutsättningar som är fria från traditionella gränser mellan vårdgrenarna, att uppdra åt landstingsstyrelsen att öppna för samverkan med privata vårdgivare och skapa möjligheter för vårdens medarbetare att antingen knoppa av eller erbjudas större möjligheter till inflytande och utveckling genom intraprenader, att uppdra åt landstingsstyrelsen att ta fram en beskrivning över hur utbyggnaden av närsjukvården skall ske och i vilken takt utbyggnaden kan göras, att överföra akutverksamhet som inte kräver akutsjukhusens resurser till närsjukvården, att separera den akuta och elektiva vården där så är möjligt och särskilda enheter för planerad vård etableras antingen inom sjukhusen eller som fristående enheter, att utveckla nya, effektivare samarbetsformer med kommuner/stadsdelar, privata specialister och akutsjukhus inom ramen för den nya närsjukvårdsstrukturen, att närsjukvården dygnet runt skall ha tillgång till akutverksamhet samt resurser för akuta hembesök, att godkänna de av 3S-utredningen föreslagna principerna för utveckling av ett akademiskt sjukvårdssystem, att uppdra åt AB SL att utreda hur ett nytt universitetssjukhus bör försörjas med kollektivtrafik samt att lämna förslag på möjliga åtgärder för att förbättra kollektivtrafikförsörjningen till Karolinska-Huddinge, att uppdra åt landstingsstyrelsen att i samverkan med andra intressenter utreda möjligheterna att successivt stärka forskningsparken Novums attraktivitet för kommersiella företag Huvudsyftet med 3S-utredningen var att lägga fram förslag till en ny sjukvårdsstruktur i Stockholms län. Initialt handlade utredandet om

13 FÖRSLAG 2005:61 13 LS frågeställningen, fortsätta lappa och laga på KS eller bygga en ny byggnad som motsvarar dagens och morgondagens behov, ur medicinsk och vårdmässig synvinkel och med kostnadseffektivitet för ögonen. Vi kan sluta upp kring slutsatsen att en ny sjukhusbyggnad är det mest ekonomiskt rationella mot bakgrund av åldern och skicket på befintliga byggnader. Däremot anser vi inte att ställningstagande kring framtidens sjukvård kan eller får begränsas till en lokalfråga. Innan beslut tas om nybyggnationen måste de framtida vårdbehoven analyseras. Utgångspunkten måste vara patienterna inte strukturen eller forskningen. Med patienternas framtida vårdbehov i fokus kan vi påbörja formandet av en sjukvårdsstruktur för framtiden. Utvecklingen inom behandlingsmetoder och medicinteknik är enorm. Vi kan idag rutinmässigt behandla åkommor som för inte alls länge sedan betraktades som en dödsdom. De goda behandlingsresultaten har givit oss en ökad livslängd men det ställer också stora krav på vården och på de resurser som vården kräver. Det ligger i vårdens natur att den inte kan eller bör vara jämnt fördelad. Vårdbehoven hos en mycket liten andel patienter behöver ta en stor andel av sjukvårdsresurserna i anspråk. Detta skall ställas i relation till det faktum att de allra flesta av oss har ett mycket begränsat vårdbehov. Vårdbehoven varierar också över livscykeln. För att framtidens sjukvård skall motsvara behoven hos såväl sällanpatienter som hos patienter med stora, återkommande eller kontinuerliga vårdbehov går det inte att erbjuda en lösning som skall passa för alla. Tillgänglighet är och kommer att vara ett ledord för god vård. Innebörden av god tillgänglighet varierar dock mellan olika patienter och patientgrupper. Kontinuitet är för vissa avgörande för att uppleva en trygghet i relation till vården på samma sätt som flexibilitet är avgörande för andra. För att kunna tillgodose den variation i vårdbehov som invånarna i Stockholms län har krävs en väl utvecklad mångfald. Primärvård skall finnas, med tillräckliga resurser för att möta behoven nära och direkt och en specialistsjukvård med utmärkt kvalitet som kan möta de större vårdbehoven som kräver mer avancerade insatser. Utmaningen ligger i att erbjuda förutsättningar för nya spännande allianser mellan det vi hittills betecknat som primärvård och övriga vårdinstanser, både i relation till sjukhusen och den kommunala vården. Det skall vara målet för den nya närsjukvården. 3 S-utredningen har i rutor och siffror försökt ge svar på frågan var vården skall bedrivas. Frågan behöver visserligen besvaras men innan det går att hitta ett korrekt svar måste vi först hitta svaret på frågan; vilka är behoven?

14 FÖRSLAG 2005:61 14 LS Vi tror att den medicinska och medicintekniska utvecklingen möjliggör att mer vård i framtiden kommer att kunna utföras närmare patienten i en för patienten känd miljö och av kända vårdgivare. Vi tror också att delar av den så viktiga patientnära forskningen kan bedrivas ute i de olika vårdverksamheterna. Detta kan vara gynnsamt för möjligheten att tillvarata forskningsresultat ute i vården, en implementeringsprocess som tyvärr inte alltid fungerar tillfredsställande idag. Även utbildningen behöver lokaliseras där den genomförs på bästa sätt för patienterna. Lika lite som en dogmatisk centralisering av all vård till akutsjukhusen tror vi på en dogmatisk utflyttning av vården så att allt görs överallt. Behoven hos olika patientgrupper måste styra. Strukturen skall vara förutsättningen för att så kan ske. Kontinuitet, närhet, tillgänglighet och specialistkompetens är några av de kritiska faktorer som måste vägas in. För att kunna möta dessa behov hos patienterna är det också viktigt att ha personal som är tillfreds med sin arbetssituation. Växeltjänstgöring för läkare skall vara möjlig vid såväl akutsjukhus som inom närsjukvården. Förutsättningarna för medverkan från privatpraktikerna behöver belysas och förbättras. Vården är dess personal och utan den går det över huvud taget inte att möta patienternas behov. Stimulerande arbetsmiljöer som är utvecklande och där personalens kapacitet tas tillvara är nödvändigt. Tyvärr har vi den senaste tiden fått se ett flertal prov på den totala motsatsen. Att allianspartierna har insett fördelarna med privata alternativ i vården är knappast någon hemlighet. För att kunna möta de framtida vårdbehoven klarar vi oss inte utan de drivkrafter som finns i den privata vården. Men inte heller frågan om huvudmannaskap får bli ett mål i sig. Som medel för att uppnå goda resultat, stimulerande arbetsmiljöer och ett sunt förvaltande av medborgarnas resurser är alternativa driftformer oundgängliga. Det pågår en process som innebär att det som är högspecialiserad vård idag är vardagssjukvård i morgon. Om behoven bäst kan tillgodoses i närsjukvården är det där behoven skall mötas. En väl utbyggd närsjukvård måste därför stå beredd att hantera den så kallade vardagsvården, de enklare och återkommande åkommor som utgör merparten av all vård som bedrivs. Utvecklingen av närsjukvården med patientens behov som utgångspunkt innebär inte en utan flera lösningar. Den stora missnöjdhet som idag kan ses hos patienterna grundar sig i att en enda lösning skall försöka passa till alla. Det säger sig självt att det inte är görbart. Framtida krav på kontinuitet, öppettider, lokalisering och utbudet av kompetenser måste styras av vad patienterna efterfrågar. Det ställer stora krav på landstinget som upphandlare och finansiär att lämna utrymme för de olikheter som därmed är nödvändiga.

15 FÖRSLAG 2005:61 15 LS Om framtidens behov innebär ökade krav på närsjukvården bygger utvecklingen där på samarbete mellan olika vårdgivare. Utrymme måste finnas för allt från husläkarteam, geriatrik (specialiserad äldresjukvård), kommunal äldreomsorg, psykiatri, medicinsk service (röntgen/laboratorieprov), basal och avancerad hemsjukvård, paramedicin (t ex sjukgymnastik) ända till öppen specialistvård och närsjukhus. Om närsjukvården skall kunna ta hand om planerad vård och akuta åkommor krävs att det finns tillgång till vårdplatser vid närsjukhusen. Även de lokala förutsättningarna påverkar vårdbehoven i detta avseende varför närsjukvården kan behöva organiseras på olika sätt i olika delar av länet. För att på ett bra sätt möta behoven måste närsjukhuset även ha ett nära samarbete med akutsjukhusen för att bland annat kunna uppfylla behoven av gemensamma vårdprogram och vårdkedjor. Man måste komma överens om vilka undersökningar och förberedelser som skall göras på respektive enhet. Att som idag upprepa samma undersökningar vid förflyttning mellan enheter är varken kostnadseffektivt eller gynnsamt för patienten. Möjligheten att utföra operationer/behandlingar inom närsjukvården bör utvecklas, främst inom dagkirurgiska operationer, ett område som utvecklats mycket under senare år och kommer att utvecklas än mer. Även större utredningar, t ex inom hjärtsjukvården och eftervård kan utföras i närsjukvården. De framtida patientbehoven ställer även krav på en väl utvecklad hemsjukvård som är bemannad dygnet runt med kompetens inom omvårdnad, allmänmedicin, psykiatri och geriatrik. Akutteam skall finnas för att göra hembesök med kort varsel. Vårdbehov hos nya patientgrupper kan göra dem aktuella för den avancerade hemsjukvården vilken därmed kan behöva utökas för att till exempel möta behoven före och efter operation. Medborgarnas förtroende för sjukvården påverkar vårdens förutsättningar. Den som känner förtroende för att vården finns tillgänglig vid behov behöver inte söka vård för säkerhets skull innan det egentliga behovet uppstått. En plan måste därför tas fram omgående med en beskrivning över hur utbyggnaden av närsjukvården skall ske och i vilken takt utbyggnaden kan göras. De utbudsbegränsningar, remisstvång och selektering av vårdkrävande patienter som nu genomförs utgår inte ifrån det nödvändiga patientperspektivet. Vilket vårduppdrag skall det nya Universitetssjukhuset ha? Vilka patienter skall sjukhuset behandla? Vilken forskning skall där bedrivas? Alla dessa frågor måste besvaras med utgångspunkt i patientbehoven. Det får inte vara en process som utgår från organisationens behov.

16 FÖRSLAG 2005:61 16 LS Det framstår som allt mer tydligt att de farhågor vi lyfte fram i samband med sammanslagningen av de två universitetssjukhusen har infriats. Stor oro bland personalgrupperna är resultatet av den stora och otympliga administrativa koloss som skapats. Något som drabbar inte bara personalen utan i förlängningen även patienterna. Det är inte vår målsättning att ytterligare röra runt i den gryta som där kokar men situationen är idag sådan att den inte går att lämnas därhän. Såväl personalens som patienternas situation måste vara vägledande för hur framtiden för sjukhuset skall arrangeras. Akutsjukhusen skall i första hand erbjuda högspecialiserad och akut vård. Det är vård som den enskilde behöver mer sällan. Mycket talar för att framtidens krav medför att akutsjukhusen inte bör innehålla lika stora volymer bassjukvård som hittills varit fallet vid Karolinska Universitetssjukhuset. Flera frågor är ännu outredda och kräver sina svar innan det är möjligt att fatta väl övervägda beslut kring hur den högspecialiserade vården skall utformas. Innan beslut om utformningen av en ny sjukhusbyggnad måste följande belysas: Vilket vårduppdrag skall Karolinska Universitetssjukhuset ha och vilken uppdelning bör finnas mellan Huddinge och Solna utifrån ett patientperspektiv? Vilken storlek på sjukhusen är rimlig som en följd av en utbyggd närsjukvård? Hur skall regionsjukvårdsuppdraget se ut? Vilka vårdbehov kräver ett nationellt respektive internationellt perspektiv och vilken roll spelar Stockholms läns landsting i detta? Hur skall den kliniska forskningen utformas i samarbete med Karolinska Institutet? Hur kan BioCity och Novum forskningscenter nyttjas i framtiden för att möta patientbehoven? Var skall denna forskning bedrivas för att patienternas behov bäst skall kunna tas tillvara? Hur skall forskningen kring de stora folksjukdomarna utformas? Hur bör IT-stödet utformas i såväl högspecialiserad vård som närsjukvård för att bäst möta patienternas samlade vårdbehov? Det är med stor oro vi har kunnat se hur utredningens förslag har fragmentiserats och bit efter bit genomförts utan en genomgripande analys av helheten. För detta bär den regerande vänsteralliansen hela ansvaret. Detta förfarande rycker undan förutsättningarna för att de beslut vi fattar idag skall kunna motsvara sjukvårdsbehoven i morgon.

17 FÖRSLAG 2005:61 17 LS Allt som kvarstår är beslut kring själva sjukvårdsbyggnaden. Ett beslut som i dagsläget är svårt att fatta utan de nödvändiga kunskaperna om hur vårdbehoven ser ut den dag det nya sjukhuset står färdigt. De åtgärder som krävs i nuläget är primärt följande; 1. Analysera och beskriv vårdbehoven. Det är en förutsättning för hållbara lösningar. Det är också i linje med Hälso- och sjukvårdslagens anspråk på landstingets som huvudman för hälso- och sjukvården i länet. 2. Etablera en organisation med verksamhetsförutsättningar som är fria från traditionella gränser mellan vårdgrenarna. Utan svar på punkt 1 tvingas vårdens medarbetare anpassa insatserna till en uppifrån bestämd struktur i stället för att i första hand tillgodose vårdbehoven på bästa och mest effektiva sätt. 3. Öppna för samverkan med privata vårdgivare och skapa möjligheter för vårdens medarbetare att antingen knoppa av eller erbjudas större möjligheter till inflytande och utveckling genom intraprenader. All erfarenhet av initiativen i denna riktning under den förra mandatperioden ger evidensbaserat underlag för en fortsättning.

18 FÖRSLAG 2005:61 18 LS Ärendet och dess beredning Utredningen om Stockholms SjukvårdsStruktur, 3 S, har den 28 september 2004 inkommit med förslag (bilaga) till ny hälso- och sjukvårdsstruktur för Stockholms läns landsting samt uppförande av nytt universitetssjukhus. Utredningen har fortlöpande rapporterat sitt arbete i landstingsstyrelsens allmänna utskott. Landstingsdirektören har i tjänsteutlåtande den 28 september 2005 (bilaga) föreslagit landstingsstyrelsen dels föreslå landstingsfullmäktige besluta att godkänna de av 3 S utredningen föreslagna principerna för utveckling, genomförande och uppföljning av landstingets sjukvårdsstruktur, att uppdra åt landstingsstyrelsen att beakta principerna vid utformning av kommande förslag till budgetdirektiv respektive förslag till budget, att uppdra åt landstingsstyrelsen att fatta beslut om ledningsorganisation och projektorganisation för det fortsatta arbetet, att uppdra åt Locum AB att i samarbete med landstingsstyrelsens förvaltning och Stockholms läns sjukvårdsområde redovisa behov av investeringar och andra lokalmässiga insatser inom närsjukvården, att uppdra åt Locum AB att i samarbete med landstingsstyrelsens förvaltning och Stockholms läns sjukvårdsområde redovisa behov av investeringar och andra lokalmässiga insatser inom närsjukvården, att fortsätta planeringen för ett nytt universitetssjukhus på Karolinska Universitetssjukhuset Solnas område, at uppdra till SL att planera för en med det nya sjukhusets uppförande samordnad utbyggnad av tunnelbanan, att som utgångspunkt för det fortsatta arbetet fastställa de preliminära lokalbehoven för sjukhuset i enlighet med förslag i bifogad rapport, att uppdra till landstingsstyrelsen att upphandla arkitekttjänster och övriga tekniska konsulttjänster genom en inbjuden formgivningstävling avseende utformning av ny sjukhusbyggnad och nya forskningslaboratorier, att uppdra till landstingsstyrelsen att fastställa förslag till tävlingsprogram för en inbjuden formgivningstävling samt utse ordförande och vice ordförande i tävlingsjuryn, att uppdra till landstingsstyrelsen att förelägga landstingsfullmäktige förslag till beslut om genomförande samt projektramar baserat på programhandlingar för byggprojektet dels - under förutsättning av fullmäktiges beslut för egen del besluta uppdra åt landstingsstyrelsens förvaltning att fortsätta utredningsarbetet avseende sjukvårdsstrukturen i de frågor som framgår av detta tjänsteutlåtande, att förklara 3 S utredningens arbete slutfört.

19

20

21

22

23

24

25 TJÄNSTEUTLÅTANDE Utredningen om Stockholms SjukvårdsStruktur, 3 S LS Landstingsstyrelsen Förslag till ny hälso- och sjukvårdsstruktur för Stockholms läns landsting samt uppförande av ett nytt universitetssjukhus ÄRENDET Förslag från 3 S utredningen om ny hälso- och sjukvårdsstruktur för Stockholms läns landsting samt förslag till uppförande av ett nytt universitetssjukhus. FÖRSLAG TILL BESLUT Landstingsstyrelsen föreslår landstingfullmäktige besluta att att att att godkänna de av 3 S utredningen föreslagna principerna för utveckling, genomförande och uppföljning av landstingets sjukvårdsstruktur uppdra åt landstingsstyrelsen att beakta principerna vid utformning av kommande förslag till budgetdirektiv respektive förslag till budget uppdra åt landstingsstyrelsen att fatta beslut om ledningsorganisation och projektorganisation för det fortsatta arbetet uppdra åt Locum AB att i samarbete med landstingsstyrelsens förvaltning och Stockholms läns sjukvårdsområde redovisa behov av investeringar och andra lokalmässiga insatser inom närsjukvården Bilagor 1. Den framtida närsjukvården 2. Det nya universitetssjukhuset och den framtida akutsjukvårdsstrukturen 3. Byggnation av nytt universitetssjukhus 4. Patienternas vårdkontakt vid olika sjukdomstillstånd 5. Ekonomiska frågeställningar

26 (39) LS att att att att att att fortsätta planeringen för ett nytt universitetssjukhus på Karolinska Universitetssjukhuset Solnas område uppdra till SL att planera för en med det nya sjukhusets uppförande samordnad utbyggnad av tunnelbanan som utgångspunkt för det fortsatta arbetet fastställa de preliminära lokalbehoven för sjukhuset i enlighet med förslag i bifogad rapport uppdra till landstingsstyrelsen att upphandla arkitekttjänster och övriga tekniska konsulttjänster genom en inbjuden formgivningstävling avseende utformning av ny sjukhusbyggnad och nya forskningslaboratorier uppdra till landstingsstyrelsen att fastställa förslag till tävlingsprogram för en inbjuden formgivningstävling samt utse ordförande och vice ordförande i tävlingsjuryn uppdra till landstingsstyrelsen att förelägga landstingsfullmäktige förslag till beslut om genomförande samt projektramar baserat på programhandlingar för byggprojektet Landstingsstyrelsen beslutar under förutsättning av fullmäktiges beslut att att uppdra åt landstingsstyrelsens förvaltning att fortsätta utredningsarbetet avseende sjukvårdsstrukturen i de frågor som framgår av detta tjänsteutlåtande förklara 3 S utredningens arbete slutfört. BAKGRUND I slutet av 2001 tillsattes Universitetssjukhusutredningen (SNUS). Utredningens uppdrag var att undersöka möjligheterna att skapa ett nytt universitetssjukhus. Bakgrunden var i första hand de stora investeringsbehov, inte minst avseende Karolinska Universitetssjukhuset sjukhuset i Solna, som hade konstaterats. I november 2002 lade utredningen fram sin rapport och bland de överväganden och förslag som då presenterades kan följande nämnas. Den unika uppgiften för ett universitetssjukhus är att bedriva omfattande forskning och utbildning av yppersta kvalitet. Till universitetssjukhuset bör även den högspecialiserade vården lokaliseras.

27 (39) LS Karolinska sjukhuset ska vara ett specialsjukhus för hela länet. Inte ett länsdelsjukhus för nordvästra delen av länet. Sjukhuset ska därför inte innehålla stora volymer bassjukvård. En omdaning av Karolinska sjukhuset till ett modernt och internationellt konkurrenskraftigt universitetssjukhus måste gå hand i hand med förändringar inom andra delar av landstingets sjukvårdssystem. För Karolinska sjukhuset medför det nya verksamhetsuppdraget att antalet slutenvårdsplatser bör kunna minska. Akutmottagningen bör endast omhänderta vissa ambulanspatienter, patienter som kommer på remiss eller som hänvisats dit av sjukvårdsrådgivningen. Ett nytt universitetssjukhus bör lokaliseras till KS-området eftersom det ger den nödvändiga närheten till Karolinska Institutet. Som synes fann utredningen det nödvändigt att sätta in frågan om ett nytt universitetssjukhus i ett samlat sjukvårdsstrukturellt sammanhang. Skälen till det var uppenbara. Planering och uppförande av ett nytt sjukhus är en kostsam och tidskrävande process och måste därför utgå från en bedömning av det framtida sjukvårdssystemet; en bedömning som baseras inte endast på den medicinska och medicintekniska utvecklingen som sådan utan också på vad som är önskvärt ur ett medborgar- och patientperspektiv. Landstingsstyrelsen lade i mars 2003 fast direktiven för det fortsatta arbetet m a a universitetssjukhusutredningens rapport. Av direktiven framgår att huvuduppdraget är att fortsätta utredningsarbetet utifrån den principiella plattform som SNUS-utredningen presenterade. Förslaget till ny sjukvårdsstruktur ska utvecklas och nybyggnation av ett universitetssjukhus ska studeras med inriktningen att den ska ske på KS-området. I en långsiktig utbyggnadsplan för närsjukvården ska de överväganden och förslag som lämnats av Primärvårdsutredningen konkretiseras. Genomförande Utredningen, som antog namnet Utredningen om Stockholms SjukvårdsStruktur, 3 S, har letts av en grupp bestående av landstingsdirektören (ordf), bitr landstingsdirektören, beställardirektören, VDn för Locum AB samt rektor/prorektor för Karolinska Institutet. Till ledningsgruppen har, för kortare eller längre perioder, adjungerats andra personer. Utredningsarbetet har drivits i två delprojekt med var sin styrgrupp. Ett har avsett det nya universitetssjukhuset och akutsjukvårdsstrukturen i övrigt medan det

28 (39) LS andra varit inriktat på närsjukvården. De två styrgruppernas uppdrag avslutades i o m att utredningen våren 2004 presenterade de två preliminära delrapporterna. Inom ramen för delprojekten har ett stort antal arbetsgrupper varit engagerade med att ta fram underlag och förslag. Sammantaget har flera hundra personer aktivt deltagit i arbetet. I närsjukvårdsprojektet har flera företrädare för länets kommuner varit aktivt involverade. Utöver de två delprojekten har Locum AB haft utredningens uppdrag att genomföra ett antal förberedande aktiviteter i första hand avseende byggnationen av ett nytt universitetssjukhus. Diskussioner har förts med Solna kommun om detaljplan för KS-området och tre arkitektföretag har haft parallella uppdrag att skissa hur ett nytt sjukhus kan fogas in i den aktuella miljön. Locum AB har också aktivt deltagit i projektarbetet om överdäckning av Norra stationsområdet. Utredningens överväganden och förslag när det gäller byggnation av det nya universitetssjukhuset presenteras i separat rapport. Landstingsstyrelsens allmänna utskott har löpande informeras om utredningsarbetet. Information har även lämnats till hälso- och sjukvårdsutskottet samt sjukvårdsberedningarna. De fackliga organisationerna har kunnat följa utredningsarbetet via en särskild referensgrupp och information har lämnats till handikapp- och patientorganisationer. Båda delprojekten har arrangerat ett antal konferenser och seminarier där utredningsarbetet har diskuterats och stämts av och studiebesök har genomförts. Med början i maj 2004 genomfördes ett 10-tal seminarier som vände sig till anställda inom den landstingsfinansierade sjukvården, kommunerna och Karolinska Institutet. En sammanställning av de synpunkter som kom fram vid seminarierna kommer att redovisas i särskilt dokument. Den 7 september 2004 deltog ett stort antal av landstingets förtroendevalda i en sammankomst där 3 S-utredningens bedömningar och slutsatser redovisades i seminarieform. Av praktiska skäl är inte allt det underlagsmaterial som tagits fram av 3 S bifogat denna rapport. Men stora delar av det finns tillgängligt bl a via landstingets hemsida. Budgetarbetet hösten 2003 mm Under ett par månader hösten 2003 gavs utredningsarbetet en mer kortsiktig inriktning. Arbetet med att få fram ett budgetförslag för 2004 som var i balans krävde nämligen att ett antal frågor behandlades med förtur, de s k snabbspåren.

29 (39) LS Flera av de förslag som då togs fram finns nu med i 2004 års budget. Omstruktureringen av landstingets sjukvård har därför i praktiken inletts i några viktiga avseenden. Framför allt gäller det bildandet av Karolinska Universitetssjukhuset varigenom organisatoriska förutsättningar har skapats för den samordning och profilering av universitetssjukvården som SNUS-utredningen pläderade för. Den långsiktiga utvecklingen av sjukhusen i Norrtälje och Södertälje och deras samverkan med primärvården och kommunerna studeras f n särskilt. Resultatet från dessa arbeten har inte kunnat beaktas i denna rapport utan kommer att läggas fram vid kommande årsskifte. I augusti 2004 uppdrog landstingsstyrelsen åt sin förvaltning att i koncernledningens förslag till budget för 2005 och planering för inarbeta vissa förslag till koncentration av högspecialiserad vård. UTREDNINGENS ÖVERVÄGANDEN OCH FÖRSLAG EN SAMMANFATTNING 3 S utredningens förslag innebär i flera avseenden en bekräftelse av den utveckling som redan är på gång inom landstingets hälso- och sjukvård. Det gäller inte minst närsjukvården. Utredningens förslag innebär här inte något principiellt avsteg från redan pågående utvecklingsarbete när det gäller att förbättra tillgängligheten, att integrera fler specialiteter i närsjukvården, att förbättra tillgången till akut omhändertagande, att effektivisera samspelet mellan olika landstingsfinansierade vårdgivare, att öka samverkan med kommuner och andra intressenter etc. Landstinget befinner sig här, enligt utredningen, på rätt väg. Vad det nu handlar om är att systematisera förändringsarbetet, att tydliggöra ansvaret och att, så långt de ekonomiska förutsättningarna medger, skynda på utvecklingen. Det handlar också om att på ett strukturerat sätt samordna närsjukvårdens uppdrag med den förändring som bedöms angelägen inom akutsjukvården. I andra avseenden är utredningens förslag mer omvälvande. Det tydligaste exemplet på det är självfallet förslaget om att bygga ett nytt universitetssjukhus i Solna. Inte ett sjukhus som verksamhetsmässigt endast ersätter det nuvarande utan ett universitetssjukhus som ska koncentreras till högspecialiserad vård, forskning och utbildning. Detta förändrade uppdrag till Karolinska Universitetssjukhuset måste gå hand i hand med verksamhetsförändringar även inom övriga akutsjukhus och inom närsjukvården. Det förslag till ny sjukvårdsstruktur som 3 S utredningen föreslår kan, när det genomförts, i sina huvuddrag karaktäriseras på följande sätt.

30 (39) LS Ökade möjligheter att få (enklare) akuta sjukdomstillstånd omhändertagna i närmiljön/närsjukvården Nyetableringar av närsjukvårdsenheter har skett och befintliga enheter/lokaler har i vissa fall byggts ut och moderniserats för att svara upp mot den nära sjukvårdens förändrade verksamhetsinnehåll Bättre möjligheter att få råd om vart i sjukvårdssystemet man ska vända sig vid sjukdom Tillgång till fler medicinska specialiteter inom närsjukvården Ökade möjligheter att få besök av läkare i hemmet Äldre personer, ofta med flera olika sjukdomar ska i ökad utsträckning slippa nyttja sjukhusens akutmottagningar och istället få den vård som krävs inom närsjukvården Ett nytt, modernt universitetssjukhus har tagits i drift där vård, forskning och utbildning integrerats på ett för landstinget nytt och mer effektivt sätt Universitetssjukhuset, som vårdmässigt är koncentrerat till högspecialiserad vård, stärker regionens förutsättningar vad gäller attraktivitet, tillväxt mm För att upprätthålla och utveckla de medicinska yrkesgruppernas erfarenhet och kompetens har behandling av sällan förekommande sjukdomstillstånd koncentrerats till en eller ett fåtal sjukhus i länet Samtliga nu befintliga (akut) sjukhus har fortfarande akutmottagningar men mottagningarnas uppgift kan ha förändrats Ett akademiskt sjukvårdssystem har etablerats för forskning och undervisning med Karolinska Institutet och Karolinska Universitetssjukhuset som centrum i nätverket. Sjukvårdssystemet kan illustreras enligt bilden nedan.

31 (39) LS Bilden beskriver de nivåer som finns inom hälso- och sjukvården i Stockholms län både inom landstingets och kommunernas ansvar. I rutorna beskrivs de olika huvudfunktionerna. Pilarna 1 och 2 visar hur patienter principiellt bör komma in i systemet - ut kommer man från alla rutor. Pilarna 3 och 4 visar på nära samverkan mellan primärvården och psykiatri resp geriatrik. Pilen 5 visar på ett ständigt utbyte mellan nivåerna vad gäller olika sjukdomsgrupper som en tid kan vara rena primärvårdsfall men i nästa när en ny behandlingsmetod introduceras kan vara t ex högspecialiserad och vice versa. Pilen 6 är tänkt att illustrera ett flerårigt överförande av akuta fall från sjukhusens akuter till närakuter. Pilarna 7 och 9 visar på ett allt bättre omhändertagande vid första kontakt och hjälp till självhjälpsstrategi. Pilen 8 visar på en inriktning mot ett allt mer strukturerat omhändertagande av äldre tillsammans med kommunerna i närsjukvården. Pilarna 10 illustrerar den ständiga förändring som sker inom sjukhusvården där pendlingen mellan specialiserad och högspecialiserad hela tiden pågår. Pilen 11 visar på överföring av öppenvård vid sjukhus till specialister i närsjukvården.

32 (39) LS Pil 12 visar på överföring från specialister i öppenvård till primärvård. Ny hälso- och sjukvårdsstruktur Den sjukvårdsstruktur, i vid bemärkelse, som idag erbjuds länets invånare är i stora behov av reformering. Det behövs en ny vårdstruktur där närsjukvården utvecklas och akutsjukhusen får förändrade uppdrag. Samtidigt måste förbättrade betingelser skapas för forskning, undervisning och utveckling av vården. Skälen för detta är flera. Den snabba medicinska och medicintekniska utvecklingen är en viktig sådan. Nya metoder för diagnostik och behandling utvecklas med möjlighet att behandla svåra sjukdomstillstånd hos allt yngre och allt äldre patienter. Vården blir mer specialiserad och kompetens- och resurskrävande. Samtidigt kan den med stöd av ny skonsam teknik ofta ges som öppen vård. Sjukhusvård med vårdtillfällen då såväl diagnostik som behandling och eftervård utfördes har ersatts av vårdprocesser med flera vårdgivare inblandade. Målsättningen med 3S-utredningens förslag är att invånarna i landstinget oberoende av var de bor ska kunna tillförsäkras närsjukvård, specialiserad och högspecialiserad vård med så hög kvalitet och tillgänglighet som möjligt. Samverkan mellan närsjukvård och akutsjukvård och mellan olika vårdgivare (privata och offentliga, landsting och kommun) blir viktig för att garantera kontinuitet, säkerhet och kostnadseffektivitet i vården. Närsjukvården Invånarna i ett avgränsat geografiskt område ska kunna få sitt samlade behov av hälso- och sjukvård och social omvårdnad nära där de bor eller vistas utom den vård som behöver akutsjukhusets specifika kompetens och resurser. Närsjukvårdens uppdrag omfattar hälsofrämjande, förebyggande, diagnostiserande, behandlande, rehabiliterande, omvårdande och stödjande insatser. För att kunna ge dessa samordnade insatser i närsjukvården är kommunal medverkan en förutsättning. Närsjukvården får då mera karaktär av närvård. Det finns i dag ett antal goda exempel på hur en effektiv närsjukvård kan byggas upp och det pågår många insatser för att främja denna utveckling. Ett av problemen för framgång är att i dag utgår närsjukvårdens struktur och arbetssätt snarare från professionens och organisationens krav än från befolkningens ohälsa, sjuklighet och vårdbehov. Närsjukvården måste, för att bli framgångsrik, i större utsträckning byggas utifrån förändringar av ohälsa, sjuklighet och vårdbehov i befolkningen. Vanliga sjukdomar, som inte kräver högspecialiserad kompetens, ska i största möjliga utsträckning tas omhand i närsjukvården. För patienten är det viktigt med tidig upptäckt och att vårdinsatserna sätts in tidigt i sjukdomsförloppet

33 (39) LS och är samordnade mellan olika vårdgivare. Det ska också vara lätt att få kontakt med vården när man behöver den. Närsjukvården ska vara nära både i tid och rum men också nära genom att den bidrar till att skapa trygghet och tillit. Vårdgivarna i närsjukvården ska uppfattas som ett självklart och attraktivt förstahandsalternativ. I närsjukvården får de allra flesta vårdsökande hjälp med sina problem oavsett om det handlar om akuta och tillfälliga besvär eller om mer långvariga och kroniska sjukdomar. Viktiga och prioriterade patientgrupper i närsjukvården är barn och ungdom, äldre multisjuka och personer med psykisk ohälsa/sjukdom eller missbruk. I närsjukvården arbetar vårdgivarna i ett vårdnätverk så att patienterna får tillgång till rätt kompetens för sina olika vårdbehov och vårdinsatserna är samordnade. I vårdnätverket samarbetar offentliga och privata vårdgivare inom såväl kommun som landsting. Det krävs således en tydlig struktur för samverkan mellan de i närsjukvården viktigaste samarbetspartnerna. Närsjukvården måste säkerställa fungerande vårdprocesser för enkla och relativt okomplicerade sjukdomstillstånd. Samtidigt måste förmågan stärkas när det gäller att ta hand om mer komplicerade sjukdomstillstånd och komplexa problem som kräver tillgång till mångprofessionell kompetens och samordnade insatser från olika vårdgivare. Närsjukvårdens framtida styrka blir beroende av dess flexibilitet att välja rätt typ av samverkan för olika behov. Graden av samverkan styrs av behov och överenskommelser. Sammansatta behov möts med samordnade insatser. Detta är särskilt viktigt för vissa äldre, psykiskt sjuka, missbrukare och barn i behov av särskilt stöd. Närsjukvården säkerställer att bedömningar görs såväl utifrån den enskildes medicinska som sociala behov. Samordningen har mer karaktären av en vårdfläta än vårdkedja insatserna vävs samman till en helhet istället för att avlösa varandra en efter en. Samordningen mellan huvudmännen bör ge både kvalitativa vinster och ekonomiska fördelar. För många är husläkarteamet den naturliga porten in i närsjukvården men det är inte den enda. För ungdomar kan det vara skolhälsovården eller ungdomsmottagningen och för de äldre kan det vara den kommunala äldrevården. Arbetet med att utveckla närsjukvården i den riktning som här beskrivits i allmänna termer är, som nämnts, redan på gång i flera avseenden. Konkreta förändringar avseende närsjukvården

34 (39) LS I den nya sjukvårdsstrukturen ska ett allt större antal av befolkningens kontakter med hälso- och sjukvården gå via närsjukvården och framför allt husläkarteamen. För att klara av detta kommer man att behöva utveckla olika stödsystem gällande bl a kompetensfrågor, logistik, lokaler, dokumentation och arbetssätt. De största insatserna för att få systemet att fungera på ett för medborgarna optimalt sätt måste ske inom området kompetensutveckling. Medicinska programarbeten samt arbetet med läkemedelsstrategin ska leda till effektivare vårdkedjor och utnyttjande av ny effektiv behandling samt utmönstring av ineffektiva metoder. Gemensam vårddokumentation är en förutsättning för ett väl fungerade system där patienterna verkligen blir medaktörer. Att kunna leda förändringsarbete blir en grundläggande egenskap hos ledare i vården och för att få till stånd detta behövs stora insatser. Inom närsjukvården ska väsentligt fler läkarbesök än idag göras och utöver detta en mängd kontakter både via besök, telefon och Internet med olika befattningshavare i vården. Sjukvårdsupplysning och rådgivning blir en allt viktigare funktion där husläkarteamen är den naturliga första kontakten men där en central funktion avlastar och stöttar. Den centrala funktionen via telefon och Internet (Vårdguiden) ökar nu kontinuerligt sina kontakter med befolkningen och passerar i år två miljoner kontakter och beräknas öka mot tre miljoner inom något år. Funktionen Mina vårdkontakter beräknas underlätta hantering av en mängd rutinärenden i vården när allt fler patienter ansluter sig. Uppbyggnad av akut omhändertagande i närsjukvården fortsätter med flera centra som sammantaget ska ta hand om patienter per år. Investeringar kommer att krävas för att starta ytterliggare 5-6 verksamheter inom en tvåårsperiod och modernisera de som är igång. En speciell satsning är under planering i Skärholmen där Stockholms stad och landstinget planerar gemensamma lokaler. Huvudansvaret för det akuta omhändertagandet dagtid åligger husläkarteamet. Inom ramen för den ökande andelen prestationsbaserad ersättning bör förlängt öppethållande inte bara för akuta utan även planerade besök kunna möjliggöras. För att motsvara behoven av akuta mottagningsbesök dagtid kan olika metoder användas. 1. Den akuta verksamheten skiljs från planerade mottagningsbesök vilket kräver översyn av befintlig organisation och arbetssätt.. 2. Husläkarna erbjuder s k öppen mottagning där befolkningen kan söka utan att ringa före.

35 (39) LS Vid sidan av husläkarteamen spelar närakuter, närsjukvårdscentra och närsjukhus en viktig kompletterande roll i det akuta omhändertagandet. Närakuterna ska tillhandahålla specialister i allmänmedicin och ha tillgång till laboratoriemedicin och röntgen under jourtid. Dessutom skall de ha tillgång till bedömning av andra specialister liksom till korttidsplatser och eventuellt mobila team. Strategiska lokaliseringar för närakuter är i första hand Täby sjukhus (utvecklas) Löwenströmska sjukhuset Solna Centrum Jakobsbergs sjukhus Brommaplan (utvecklas) Ersta/Rosenlund (utvecklas) Skärholmen (utvecklas) Farsta (utvecklas) Sabbatsberg/Odenplan (utvecklas) Järva (utvecklas) Nacka Handen Närakut Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge. Närsjukhusen, som enligt socialstyrelsens definition tar emot akut sjuka och skadade som inte behöver allmän intensivvård eller akuta operationer och som tar emot åldriga patienter med återkommande sjukvårdsbehov, framför allt då omvårdnadsbehov dominerar, är en annan viktig pusselbit i närsjukvården. Sedan tidigare finns på flera håll i länet gamla s k. annexsjukhus som nu gjorts om till vårdgallerior med specialister och tillgång till korttidsplatser och elektiv kirurgi. Här finns även diagnostiska center inom både röntgen och fysiologi och närakuter. Aktuella lokaliseringar är Täby sjukhus, Löwenströmska sjukhuset, Jakobsbergs sjukhus, Bromma sjukhus (äldrevård), Ersta/Rosenlund, Sabbatsberg, S :t Görans sjukhus (psykiatri och beroendevård), Dalen, Nacka och Handen. De behöver emellertid kompletteras med närsjukvårdscentra som kan bestå av följande verksamheter. Husläkarverksamhet inkl BVC och MVC Basal och avancerad hemsjukvård Specialsjuksköterskor inom astma, hjärtsvikt/hypertoni och inkontinens Lokal psykiatri/beroendevård för vuxna och barn Rehabilitering, kurator, sjukgymnast, arbetsterapeut, dietist och logoped Geriatrik med korttidsplatser

36 (39) LS Specialister i öppenvård (i första hand gynekologer, barnläkare och ortoped samt eventuellt t ex hudläkare, kirurger, kardiologer, ÖNHläkare och ögonläkare) Konsulter inom endokrinolog-, reumatologi- och neurologi (några gånger per halvår) Denna form av vårdutbud bör finnas i/på Tumba, Huddinge, Nynäshamn, Hallunda. Vällingby, Brommaplan, Rinkeby, Kista (utvecklas), Tappström, Odenplan, Wollmar Yxkullsgatan, kring Serafen, Högdalen, Fruängen, Liljeholmen, Globen, Farsta, Skärholmen, Hökarängen (äldrevård), Solna Centrum (utvecklas) och Lidingö (utvecklas). Flera av ovan nämnda närakuter, närsjukhus och närsjukvårdscentra är redan etablerade enheter. Men det finns behov av att komplettera vårdutbudet bl a vad gäller ytterligare specialiteter genom samverkan med närbelägna akutsjukhus eller närsjukhus. Ett konkret exempel på denna utveckling är det kommande närsjukvårdscentrat vid Brommaplan (klart vid årsskiftet 2004/2005). Det kommer att bestå av en primärvårdsjour samt specialister som flyttat ut från S:t Görans sjukhus. Ett annat konkret exempel är det närvårdsprojekt som satts igång i Skärholmen och som bl a innebär en samordning av tre vårdcentraler. För Skärholmen finns dessutom planer på att bygga ett nytt hus tillsammans med Stockholms stad i samband med en större ombyggnad av Skärholmens centrum. En samlokalisering av den vård som idag bedrivs på ett flertal olika adresser skulle då bli möjlig. Etablerandet av Ersta sjukhus som ett närsjukvårdscentrum, i samverkan med Rosenlunds närsjukhus, förtjänar också det att lyftas fram som en utveckling som ligger i linje med 3 S utredningens synsätt och förslag. Beträffande Norrtälje och Södertälje sjukhus roll i närsjukvården pågår särskilda utredningar för att klargöra uppdragen. En förstärkt hemsjukvård som är verksam dygnet runt är en förutsättning för en god vård i närsjukvårdsområdet. Kompetens ska finnas inom omvårdnad, allmänmedicin, psykiatri och geriatrik. Varje närsjukvårdsområde bör ha tillgång till ett akutteam som med kort varsel kan göra hembesök för bedömning av vårdbehov men också genomföra temporära sjukvårdsinsatser i avvaktan på att lämplig (a) andra vårdgivare kan kopplas in för tidigare inte kända vårdbehövande. Även andra förändringar än de ovan nämnda kan bli aktuella inom närsjukvården.

37 (39) LS Akutsjukvården Den framtida strukturen för akutsjukvården kan beskrivas på följande sätt. Högspecialiserad vård koncentreras till Karolinska Universitetssjukhuset samtidigt som det sker en profilering och samordning av sjukhusets verksamheter i Solna och Huddinge En utflyttning sker av specialiserad vård från Karolinska Universitetssjukhuset till Danderyds sjukhus, Södersjukhuset och S:t Görans sjukhus. Akutverksamhet som inte kräver sjukhusens resurser överförs till närsjukvården. Södertälje sjukhus och Norrtälje sjukhus akutsjukvårdsuppdrag utvecklas i samverkan med Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge och Danderyds sjukhus och tillsammans med respektive närsjukvårdsområden. De privata öppenvårdsspecialisterna knyts närmare den offentliga vården med gemensamma vårdprogram, efterutbildningsaktiviteter och för utbildning av studenter. Den akuta och elektiva vården separeras där så är möjligt och särskilda enheter eller produktionslinjer för planerad vård etableras inom sjukhusen eller som fristående enheter. Ambulanssjukvården integreras med den övriga akutsjukvården och den medicinska kompetensen i ambulanserna utnyttjas mer flexibelt för insatser inom såväl akutsjukvården som närsjukvården. Jour- och beredskapsverksamheten samordnas inom och mellan sjukhusen och även privata öppenvårdsspecialister engageras i verksamheten. Med stöd av en gemensam sammanhållen vårddokumentation (GVD) stärks den medicinska säkerheten och resursförbrukningen minskar. Denna karaktäristik av den framtida akutsjukvården innebär, jämfört med vad som är tänkt att ske inom närsjukvården, en mer dramatisk omställning. En närmare beskrivning av sjukhusens uppdrag och det akademiska sjukvårdssystemet återfinns nedan samt i bilagorna 1 och 2.

38 (39) LS Ett akademiskt sjukvårdssystem Forskning Den unika uppgiften för ett universitetssjukhus är att bedriva forskning och utbildning vid sidan av sjukvårdsuppdraget. Vid universitetssjukhuset ska sjukvårdsuppdraget på bästa sätt stödja forskning och utbildning. Med den definition av högspecialiserad vård som utredningen tillämpar innefattas även utvecklingen av ny diagnostik och ny behandling av folksjukdomar i begreppet högspecialiserad vård. Underlag för att bedriva forskning på folksjukdomar kommer att finnas inom universitetssjukhuset, som sammantaget får slutenvårdsplatser (exkl Astrid Lindgrens Barnsjukhus) och en tillräckligt tilltagen öppenvårdsverksamhet, för att fullfölja uppdraget i samverkan med andra sjukhus genom multicenterstudier och forskning i nätverk. Klinisk forskning och uppföljning kommer emellertid at behöva ske på alla vårdnivåer inom sjukvården och även inom den kommunala vården. Det kommer att ske genom att vissa forsknings- och utbildningsresurser koncentreras till några starka forskningscentra inom närsjukvården och övrig akutsjukvård samt genom att det skapas forskningsnätverk utgående från universitetssjukhuset. Karolinska Institutet och Karolinska Universitetssjukhuset får ett stort ansvar för att stödja en sådan utveckling. Samtidigt som ett nytt sjukvårdssystem växer fram kommer därför ett akademiskt sjukvårdssystem för forskning och utveckling att skapas. Det är viktigt att det bedrivs högkvalitativ forskning inom närsjukvården. För att nå upp till den standard som krävs för att få internationell slagkraft krävs att dessa resurser koncentreras till en, kanske två, högst tre kliniska kunskapscentra. Detta kan ge den kritiska massa av professionell kompetens som behövs och som inte är möjlig om forskningsuppdraget sprids ut på för många centra. Dessa forskningsintensiva centra kan i sin tur bli nav för de övriga kompetenscentra som huvudsakligen har en utbildningsprofil. Ett forskningsnätverk kan också innebära att dessa senare kunskapscentra ingår i större patient och uppföljningsstudier. Implementering av forskningsresultat och utvecklingsarbete ska givetvis bedrivas inom hela närsjukvården. Undervisning Koncentration av högspecialiserad vård och teknikintensiv forskning till Karolinska Universitetssjukhuset innebär att en större andel av grundutbildningen av studenter (läkare och andra vårdstuderande) måste ske på andra sjukhus och inom närsjukvården. Om delar av undervisningen ska kunna flyttas ut krävs ett system där de akademiska lärarna bedriver sin undervisning utanför

39 (39) LS universitetssjukhuset. Det akademiska sjukvårdssystem, som bryggar över från universitetssjukhuset till närsjukvården ska således även omfatta utbildning av studenter. I detta akademisk sjukvårdssystem blir målet att bibehålla och stärka sambandet mellan klinisk patientnära forskning och undervisning. I det gemensamma förarbetet mellan landstinget och KI inför ALF avtalet togs ett förslag fram för att stärka den kliniska utbildningen. En särskild beredningsgrupp arbetar nu med ett förslag hur den kliniska utbildningen skall kunna stärkas genom ett mindre antal Utbildningscentra, som skulle kunna lokaliseras på Danderyds sjukhus, Södersjukhuset och Karolinska Universitetssjukhuset. Dessa är tänkta att fungera som paraplyn under vilket alla verksamma lärare och handledare oavsett organisatorisk tillhörighet kan samarbeta kring pedagogik och examination och utveckla tvärprofessionellt samarbete. Utbildningsverksamheten ska också vända sig till landstingsanställd personal. På sikt kan Utbildningscentra utgöra hemvist för en professor i klinisk medicinsk pedagogik Framtida hälso- och sjukvårdspersonal behöver vid sidan av ämneskunskap också kunskap om det sammanhang vari hälso- och sjukvård bedrivs. Ett viktigt nästa steg blir därför att utveckla akademiska utbildningsmiljöer i närsjukvården. Dessa bör väljas utifrån ett antal kvalitetskriterier (stabil struktur, en minsta kritisk massa). KIs lärare och studerande får då kontakt med nya patientgrupper, det akademiska tänkandet inom vården kan stärkas och personalen kontinuerligt tillföras ny kunskap. Genom minskningen av vårdvolymer och förändringar i patientsammansättning vid universitetssjukhuset kommer utbildningen av AT-läkare och ST-läkare i ökad utsträckning att behöva ske utanför universitetssjukhuset. Även för denna utbildning är det viktigt med ett ökat samarbete mellan närsjukvård, akutsjukhus och universitetssjukhus så att olika typer av vård ingår i utbildningen, dvs framför allt ST-läkarna kan under sin utbildning behöva tjänstgöra vid olika enheter och sjukhus. För Karolinska Universitetssjukhuset kommer förändringarna att innebära en ökad fokusering på specialistutbildning, forskarutbildning och efterutbildning av specialister. Samverkan mellan närsjukvården och akutsjukvården Stockholms nya sjukvårdsstruktur 3S baseras på en nära samverkan mellan akutsjukvård och närsjukvård, mellan landsting och kommun och mellan privata och offentliga vårdgivare. Nedan beskrivs hur samverkan mellan akutsjukvård och närsjukvård kommer att fördjupas inom ramen för det nya sjukvårdssystemet.

40 (39) LS Processorientering och kontinuerlig kunskapsöverföring En tydlig utvecklingslinje är att vårdens olika nivåer blir mer tätt sammanvävda med varandra. En och samma patient kan under en vårdprocess utredas, behandlas och rehabiliteras inom den högspecialiserade vården vid universitetssjukhuset, specialiserade vården vid något av akutsjukhusen, inom närsjukvården och den kommunala hemsjukvården. Utvecklingen påskyndas genom en väl fungerande kunskapsöverföring och kompetensutveckling inom sjukvården. Behandlingar som utvecklats inom den högspecialiserade vården måste spridas och tillämpas inom övrig akutsjukvård och närsjukvård. Med konsultstöd från akutsjukhusen kan fler patienter omhändertas inom närsjukvården. Arbetet med att utveckla sammanhållna vårdkedjor pågår och har pågått sedan ganska lång tid tillbaka. Med sammanhållna vårdkedjor från prevention, diagnostik, behandling och vård till uppföljning och rehabilitering kan den medicinska säkerheten och resursutnyttjandet förbättras. Fokus riktas mot vårdprocesserna inom ett vårdområde (eller specialitet) och mindre mot den organisatoriska enhet där vården ges. Ett sådant koncept kan leda till en mer processorienterad organisation och till att beställning av vård delvis inriktas på vårdprocesser istället för enskilda vårdgivare. En organisation baserad på sammanhållna vårdprocesser kan ge ökade möjligheter att fördela resurser till vården efter ett behovsperspektiv. Samtidigt underlättas uppföljning och kvalitetskontroll av vårdproduktionen då relationen mellan insatta resurser och resultat tydliggörs i processerna. Kravet på tillämpning av standardiserade och evidensbaserade vårdprogram och styrande läkemedelsrekommendationer blir allt starkare. På många håll inom vården tillämpas alltjämt föråldrade, overksamma eller direkt skadliga behandlingsmetoder. Förutom att detta är till men för den enskilda patienten innebär det ett slöseri med resurser. I den mer processorienterade strukturen, där olika vårdformer knyts samman, blir gemensamma vårdprogram en viktig komponent. Med en gemensam digital vårddokumentation (och gemensam läkemedelslista) ökar den medicinska säkerheten och optimeras resursanvändningen. Den gemensamma vårddokumentationen ger dessutom möjlighet att utveckla beslutsstöd med interaktiva vårdprogram, processtöd för att minska ledtiderna (väntetiderna till och mellan olika undersökningar och behandlingar) och den ger bättre möjlighet till uppföljning av vårdprocessernas resultat och kvalitet.

41 (39) LS Sjukvård i nätverk Det senaste decenniet har synen på öppen och sluten vård drastiskt förändrats. Endast de patienter som av medicinska skäl kräver sluten vård erbjuds vårdplatser på akutsjukhuset. Övriga patienter i behov av sluten vård erbjuds vård inom närsjukvården vid geriatriska vårdenheter och inom hemsjukvården. Samtidigt blir öppen vården vid sjukhusen alltmer kvalificerad och avancerade centra för diagnostik och behandling utvecklas. Utvecklingen går mot ett läge där allt mer sluten vård sker inom närsjukvårdens ram medan öppen vården ökar i anslutning till universitets- och akutsjukhusen eller vid fristående specialiserade centra, dvs särskilda diagnostiska och terapeutiska centra för diagnostik och behandling inom dagvård och öppenvård. Enheterna kan ha olika karaktär och profil och kan drivas av offentliga eller privata vårdgivare. Verksamheten kan domineras av elektiv öppenvårdskirurgi, dialysvård, eller huvudsakligen ha diagnostisk karaktär (röntgen, laboratorier). Med telemedicinskt stöd kan kostnadseffektiva nätverk för sjukvård utvecklas. Då även avancerad medicinsk information överförs i realtid mellan olika vårdgivare har det blivit möjligt att skapa vårdprocesser där flera vårdgivare är engagerade och där kompetens och resurser gemensamt utnyttjas för att öka kvalitet och tillgänglighet. Den interna kommunikationen inom sjukhusen utvecklas, bl a när det gäller digital bildkommunikation och trådlös IT kommunikation, liksom primärvårdens kommunikation med akutsjukvården (konsultstöd). På motsvarande sätt ger telemedicinska lösningar inom närsjukvården nya möjligheter till kommunikation med såväl primärkommunal äldreomsorg som akutsjukhus. Då kunskapsöverföring och kvalitetsuppföljning får större betydelse förstärks samtidigt samverkan mellan olika vårdgivare. Detta underlättas genom utveckling av ett akademiskt sjukvårdssystem samtidigt med det nya sjukvårdssystemet. Olika vårdgivare vävs samman med gemensamma utbildnings- och forskningsuppdrag. Akademiskt sjukvårdssystem Då Karolinska Universitetssjukhuset ges ett sjukvårdsuppdrag som i större utsträckning baseras på högspecialiserad och specialiserad vård måste utbildningsuppdraget, som redan nämnts, spridas till flera sjukhus och närsjukvården. Grundutbildning av studenter måste ske på många ställen inom sjukvården där patienter med de vanliga folksjukdomarna tas om hand. Även klinisk forskning och uppföljning måste ske på olika håll inom sjukvården och även inom den kommunala vården. Karolinska Institutet och Karolinska

42 (39) LS Universitetssjukhuset får ett stort ansvar för att stödja en sådan utveckling. Forskare bör ges möjlighet till tjänstgöring vid universitetssjukhuset under kortare eller längre perioder och resurser vid universitetssjukhuset (kompetens och utrustning) ska kunna ställas till förfogande vid forskningsprojekt vid andra sjukhus och inom närsjukvården. En utveckling längs dessa linjer innebär en påtaglig förändring jämfört med vad som gäller idag. Ambulanssjukvård Ambulanssjukvården genomgår en snabb utveckling. Då ambulanssjukvården får ökad medicinsk kompetens kan patienter bedömas och behandlas på plats och patienter med akuta sjukdomar och skador direkt transporteras till akutsjukhus med adekvata resurser eller till geriatrisk klinik. Målsättningen är att omflyttning av patienter mellan sjukhusen endast ska ske i mycket begränsad omfattning och att onödiga transporter till akutsjukhus ska kunna undvikas. Enligt utredningens förslag ska ambulanssjukvårdens resurser samordnas med den nya vårdstrukturen så att de samlade resurserna kan utnyttjas på ett effektivare sätt. Den mobila medicinska resurs som ambulanssjukvården erbjuder kan i större utsträckning utnyttjas för medicinska insatser på plats. Oberoende av om patienten kontaktar ambulanssjukvården eller spontant söker en akutmottagning ska hon snabbt kunna bedömas och prioriteras för transport direkt till sjukhus med adekvata akutresurser. Vid behov ska behandling kunna inledas före och under transport. Patienter ska också kunna bedömas och behandlas på plats om ambulanstransport till sjukhus inte bedöms nödvändig. Ökat nyttjande av telemedicin kommer att bli ett viktigt kvalitetshöjande verktyg inom ambulanssjukvården. Sjukvårdsrådgivning Patienternas tillgång till vårdutbudet måste stödjas av en lätt tillgänglig sjukvårdsupplysning och rådgivning. Telefonrådgivningen kompletteras med sjukvårdsupplysning och rådgivning via hemsidor (Vårdguiden). Inom närsjukvården inrättas för de olika närsjukvårdsområdena kompletterande sjukvårdsrådgivning. Sjukvårdsrådgivningen har olika funktioner. Genom att ringa ett telefonnummer gemensamt för hela landstinget skulle vårdsökande vid akuta sjukdomstillstånd och skador snabbt kunna få adekvat hjälp. Det kan gälla såväl vid behov av prioriterad ambulanstransport som önskemål om hembesök av läkare eller sjuksköterska eller råd om egenvård.

43 (39) LS Vårdsökande som inte har akuta sjukdomstillstånd eller skador men som önskar kontakt med sjukvården skulle även de kunna ringa ett telefonnummer för att få information om kontaktvägar till olika vårdgivare, aktuella öppettider, telefonnummer etc. Upplysningen skall även kunna förmedla tidbokning för besök direkt eller genom vidarekoppling av samtalet till respektive vårdgivare. Landstingsstyrelsens hälso- och sjukvårdsutskott har givit ett särskilt utredningsuppdrag avseende sjukvårdsrådgivningen. Målet med en väl utvecklad sjukvårdsrådgivning är att de vårdsökande skall få tillgång till rätt vård i rätt tid. En kategorisering och prioritering av de vårdsökande kommer dock alltid att bli nödvändig framför allt vid akuta vårdkontakter. Även här spelar sjukvårdsrådgivningen en viktig roll. Akutsjukhusens uppdrag Karolinska Universitetssjukhuset Högspecialiserad vård definieras som sådan vård (diagnostik och/eller behandling) som kräver särskild kompetens eller resurser och därför måste koncentreras. Högspecialiserad vård avser utveckling av ny diagnostik och ny behandling av såväl sällan förekommande sjukdomar som folksjukdomar. Högspecialiserad vård är ett dynamiskt begrepp som förändras över tiden. Högspecialiserad vård är multidisciplinär till sin karaktär och kräver tillgång till särskild professionell kompetens liksom till avancerad och dyrbar utrustning. Samverkan med annan högspecialiserad vård är viktig för att gemensamt kunna utnyttja kompetenser och resurser. Att sprida ut denna vård till flera olika enheter blir ineffektivt. Då högspecialiserad vård innefattar utvecklingen av ny diagnostik och behandling är en nära relation till teknisk och medicinsk grundforskning och klinisk forskning av betydelse. Den högspecialiserade vården bör därför huvudsakligen lokaliseras till universitetssjukhuset. Vid större volymer kan högspecialiserad vård fördelas på ytterligare sjukhus eller till annat sjukhus om sambandet med annan högspecialiserad vård är svagare. Samtidigt som en koncentration av högspecialiserad vård föreslås ske till Karolinska Universitetssjukhuset sker en samordning av verksamheter inom sjukhuset. Styrelsen för universitetssjukhuset har redan fattat vissa beslut om

44 (39) LS detta. Samordningen utgår från befintlig verksamhet och den högspecialiserade vård (riks- och regionsjukvård) och de centres of excellence som idag kan identifieras vid de båda sjukhusen. De verksamheter och profilområden som har en potential att utvecklas och bli nationellt (och även internationellt) ledande ska ges infrastrukturellt stöd och resurser. Sambandet mellan olika forskningscentra kartläggs och de centra där samlokalisering är av betydelse för gemensamt resursutnyttjande och multidisciplinär forskning och utveckling identifieras. Istället för att eftersträva jämnast möjliga fördelning av forskningscentra och högspecialiserad vård mellan de två geografiskt åtskilda delarna sjukhusen bör en profilering ske. Karolinska Universitetssjukhuset Solna Vid en profilering av Karolinska Universitetssjukhuset Solna respektive Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge är det angeläget att se på respektive enhets särskilda förutsättningar och profil. Närheten mellan Karolinska Universitetssjukhuset Solna, KI och KTH måste utnyttjas och de synergieffekter som kan uppnås genom fördjupat interdisciplinärt forsknings- och utvecklingsarbete ska tas till vara. Då forskningslaboratorier byggs i direkt anslutning till en ny flexibel vårdbyggnad med modern infrastruktur kan detta ske. Den framstående forskningsverksamhet och de centra of excellence som idag finns vid Karolinska Universitetssjukhuset Solna ska ges utvecklingsmöjligheter och stöd. I 3S utredningen och genom Karolinska Institutets s k aktivitetsparametrar har de olika profilområdena inom universitetssjukvården kartlagts. Vid Karolinska Universitetssjukhuset i Solna finns flera profilområden inom de stora folksjukdomarna som barnmedicin, kardiovaskulär vård, klinisk onkologi med patologi/cytologi, diabetes/metabolism och reumatologi. Ett traumacentrum har utvecklats. Dessutom finns stark klinisk genetisk forskning och klinisk neurovetenskaplig forskning. Barnsjukvården vid Karolinska Universitetssjukhuset Solna (Astrid Lindgrens Barnsjukhus) är ett viktigt profilområde med hög vetenskaplig aktivitet. Då verksamheten är mycket forsknings- och utvecklingsintensiv är närhet till andra discipliner inom forskning och sjukvård av stor betydelse. Om en ny sjukhusbyggnad som ersätter gamla Karolinska Universitetssjukhuset Solna byggs i den sydvästra delen av tomten måste en diskussion föras om hur sambandet med Astrid Lindgrens Barnsjukhus kan utvecklas. Liksom vid övriga Karolinska Universitetssjukhuset Solna bör barnverksamheten begränsas vad gäller akut bassjukvård. Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge

45 (39) LS Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge beräknas komma att få oförändrad eller något ökad vårdvolym under den kommande 10-årsperioden även om antalet slutenvårdsplatser minskar. Detta är naturligt med tanke på att sjukhuset är det enda stora akutsjukhuset i den södra länsdelen och kompletteras här med Södertälje sjukhus. Sjukhuset behåller en större andel av den specialiserade akuta och planerade vården jämfört med Karolinska Universitetssjukhuset Solna. Sjukhusets profilområden inom infektion, immunologi, organ- och celltransplantation, geriatrik, medicinsk endokrinologi och metabolism, medicinsk näringslära och klinisk farmakologi tydliggörs och utvecklingen mot centra of excellence förstärks. Den nära samverkan med Novumstiftelserna utvecklas liksom med Södertörns högskola. Sjukhusets ansvar för ett mångkulturellt upptagningsområde bör speglas i den utbildnings- och forskningsaktivitet som bedrivs vid sjukhuset. Samverkan med Södertörns högskola kan härvid få särskild betydelse. Då Karolinska Universitetssjukhuset är ett sammanhållet sjukhus med två enheter är det naturligt att under det fortsatta profileringsarbetet verksamheter och kompetenser flyttar mellan sjukhusen. Målet måste hela tiden vara att optimera kompetens- och resursutnyttjandet. Härvid måste sambanden med annan verksamhet beaktas enligt ett clustertänkande. På motsvarande sätt måste det gemensamma patientunderlaget vid de båda sjukhusen utgöra basen för forskning och undervisning. Ett större antal patienter med folksjukdomar kommer att vårdas vid Huddinge. Studentutbildningen kommer därför att vara mer omfattande vid Huddinge medan enheten vid Solna bedriver mer postgraduate utbildning och specialistutbildning Sammantaget kommer verksamheten vid Huddinge att genomgå mindre förändringar jämfört med dagens bild än vad som blir fallet vid Solna. Den modernare infrastrukturen vid Huddinge har inneburit att fler verksamheter redan kunnat samordnas än i Solna med ett effektivare gemensamt resursutnyttjande som resultat (ex operations-, intensivvårds- och röntgenverksamheterna). Danderyds sjukhus Sjukvårdsuppdraget kommer att öka såväl vad avser akut som planerad vård. Då Karolinska Universitetssjukhuset Solnas akutmottagning begränsas kommer en stor del av patienterna (framför allt de ambulanstransporterade) att föras till Danderyds sjukhus. Samtidigt övertas specialiserad kirurgisk, ortopedisk och urologisk vård från Karolinska Universitetssjukhuset Solna. Den rehabiliteringsmedicinska vården som idag bedrivs vid Karolinska Universitetssjukhuset Solna, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge och Danderyds sjukhus samordnas till en klinik med placering vid Danderyds sjukhus.

46 (39) LS Då huvuddelen av den högspecialiserade vården koncentreras till Karolinska Universitetssjukhuset kommer behovet av utbildningsplatser för ST och AT läkare samt studenter öka vid Danderyds sjukhus. Forskning kring de stora folksjukdomarna kommer att bli en viktig uppgift för sjukhuset och utbytet och samverkan med Karolinska Universitetssjukhuset fördjupas inom detta område. Samverkan med Norrtälje sjukhus är en viktig uppgift för Danderyds sjukhus. Sjukhusets vårdvolymer ökar på både kort och lång sikt. I det korta perspektivet behövs förutom fler vårdplatser också utökad kapacitet vid akutmottagning, operationsavdelning och postoperativ avdelning. Södersjukhuset Liksom vid Danderyds sjukhus ökar behovet av utbildningsplatser för ST och AT läkare och studenter då universitetssjukhusets verksamhet fokuseras på den högspecialiserade vården. Även vid Södersjukhuset kommer forskning på de stora folksjukdomarna och akuta sjukdomar och skador vara ett profilområde. Utbytet och samverkan med Karolinska Universitetssjukhuset fördjupas. Handkirurgi överförs till Karolinska Universitetssjukhuset Solna och audiologi till Rosenlunds sjukhus. Venhälsan knyts organisatoriskt till Karolinska Universitetssjukhuset. Kärlkirurgi koncentreras till Södersjukhuset och Karolinska Universitetssjukhuset Solna. Specialiserad vård inom gynekologi, kirurgi, ortopedi och urologi övertas från Karolinska Universitetssjukhuset samtidigt som högspecialiserad vård överförs till universitetssjukhuset. Förlossningsverksamheten utökas successivt med upp till förlossningar vilket också förutsätter en utökad neonatalverksamhet. Sjukhusets totala vårdvolym blir större än dagens. S:t Eriks Ögonsjukhus Genom att verksamhetsmässigt samordna utvecklingen av den högspecialiserade ögonsjukvården som bedrivs av ögonsjukhuset med Karolinska Universitetssjukhuset ges ökade möjligheter till internationellt konkurrenskraftig forskning genom närheten till övrig neurovetenskaplig forskning både på universitetssjukhuset och Karolinska Institutet. Den av SNUS-utredningen aktualiserade frågan om lokalisering av S:t Eriks Ögonsjukhus AB till Karolinska Universitetssjukhusets område i Solna har studerats vidare. Slutsatsen är att en sådan omlokalisering är fullt möjlig.

47 (39) LS Norrtälje sjukhus och Södertälje sjukhus Norrtälje sjukhus och Södertälje sjukhus utvecklas som akutsjukhus i samverkan med närsjukvården, ambulanssjukvården och övriga akutsjukhus. Tillsammans med Danderyds sjukhus respektive Södersjukhuset och Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge ska gemensamma vårdprogram utarbetas. Sjukhusens framtida sjukvårdsuppdrag (akut och elektiv vård) kommer att tydliggöras i särskild utredning. Båda sjukhusen ingår i det akademiska sjukvårdssystemet och medverkar i utbildning av studenter och den kliniska forskningen. S:t Görans sjukhus Sjukvårdsuppdraget utökas inom specialiserad vård medan viss högspecialiserad vård (bl.a. kärlkirurgi, esophaguskirurgi och högspecialiserad abdominell kirurgi) överförs till Karolinska Universitetssjukhuset. Akutverksamheten ökar då Karolinska Universitetssjukhuset Solna akutmottagning begränsas. Även viss geriatrisk vård kommer att behöva utökas för omhändertagande av äldre multisjuka patienter som tidigare omhändertogs vid Karolinska Universitetssjukhuset Solna. S:t Görans sjukhus medverkar vid klinisk forskning i samverkan med universitetssjukhuset och med utbildning av studenter, AT och ST läkare. Detta blir särskilt angeläget då Karolinska Universitetssjukhuset Solna koncentrerar sin verksamhet på högspecialiserad vård och forskning. Vårdvolymerna ökar såväl inom akut vård som planerad specialiserad vård. Utökningen kan bli relativt omfattande beroende på fördelningen av vårduppdrag mellan Danderyds sjukhus och S:t Görans sjukhus. Landstingsstyrelsen uppdrog den 21 september 2004 åt landstingsdirektören att ta upp förhandlingar med S:t Görans sjukhus om ett nytt vårdavtal där uppdraget till sjukhuset anpassas till 3 S-utredningens förslag. Andra privata vårdgivare Avtal med privata specialister utvecklas för att bättre integrera de privata vårdgivarna med den offentliga vårdens verksamhet. Samverkan i gemensamma vårdprocesser, medverkan i jour- och beredskap, deltagande i utbildning av studenter och AT/ST läkare eftersträvas. Diagnostiska och terapeutiska centra utvecklas med gruppläkarmottagningar och dagkirurgisk verksamhet. De privata specialisternas medverkan inom närsjukvården får ökad betydelse.

48 (39) LS Förändringar av patientflöden Under de kommande åren kommer vårdplatsbehovet vid akutsjukhusen och inom närsjukvården förändras. Vårdplatsbehovet påverkas såväl av de nya verksamhetsuppdragen för sjukhusen och närsjukvården som av den fortgående medicinska utvecklingen med överföring av slutenvård till dagvård och öppen vård och den åldrande befolkningens ökade vårdbehov. En samlad och tillförlitlig beskrivning av exakt vilka förändringar av patientflöden och därmed av vårdplatsernas antal och fördelning - som utredningens förslag medför är av naturliga skäl inte möjlig. Det handlar om en förändringsprocess som sträcker sig över många år där alla konkreta komponenter i förändringen ännu inte är klarlagda. Även medborgarnas/patienternas rätt att själva välja vårdgivare påverkar i hög grad en flödesanalys. De sifferuppgifter rörande det mer kortsiktiga perspektivet och de bedömningar av det långsiktiga dito som redovisas måste därför behandlas med viss försiktighet. Befintligt vårdplatsantal vid respektive sjukhus har analyserats. Vårdplatsbegreppet är ofta otydligt definierat. Som slutenvårdsplatser avses här platser för heldygnsvård men ej vårdplatser som utnyttjas för dagvård, uppvakning eller korttidsobservation. Förändring i vårdplatsbehov har beräknats för fyra perioder. Periodiseringen skall ge en uppfattning om storleken och förändringstakten av vårdplatsbehovet. De aktuella förändringarna kommer dock att löpa parallellt och uppdelningen blir därför delvis fiktiv. För närsjukvården anges därför en successiv förändring under den kommande fem års perioden med utbyggnad av geriatrisk vård på vissa håll inom länet, vårdplatser för kroniskt sjuka och avancerad hemsjukvård. Vid akutsjukhusen kommer samtidigt med minskat behov av slutenvårdsplatser behovet av dagvårds- och öppenvårdslokaler att öka. A. Under 2005 sker en begränsning av akutverksamheten vid Karolinska Universitetssjukhuset Solna. Samtidigt sker en omfördelning av specialiserad och högspecialiserad vård mellan Karolinska Universitetssjukhuset och de övriga sjukhusen. B. Under åren 2006 och 2007 har de samlade effekterna av ett mer rationellt vårdplatsutnyttjande vid Karolinska Universitetssjukhuset Solna inräknats (sjukhusgemensamma vårdplatser).

49 (39) LS C. Efter utvärdering av steg A ovan fullföljs under perioden 2007 till 2010 förändringen av akutverksamheten vid Karolinska Universitetssjukhuset Solna och begräsning av den elektiva bassjukvården. Vid Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge kommer utvecklingen av närakutverksamheten att leda till viss minskning av det akuta bassjukvårdsflödet under perioderna respektive Även vid de övriga akutsjukhusen kan en viss vårdplatsreduktion uppkomma då närsjukvården (geriatrik och hemsjukvård) successivt byggs ut. D. Vårdplatsreduktionen fr o m 2005 och fram till 2010 avser den fortgående medicinska utvecklingen med successiv överföring av slutenvård till dagvård och öppen vård. Eventuella förändringar vid Astrid Lindgrens barnsjukhus med begränsning av det akuta bassjukvårdsuppdraget har inte inräknats i tabellen nedan. Norrtälje och Södertälje sjukhus utveckling som akutsjukhus kan eventuellt påverka vårdplatsbehovet vid framför allt Danderyds sjukhus och Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge, men det har inte kunnat beaktas i det här sammanhanget. Behovet av slutenvårdsplatser förändras även marginellt då handkirurgin överförs från Södersjukhuset till Karolinska Universitetssjukhuset. Detta har inte medräknats i nedanstående tabell som endast ska ses som en uppskattning av det framtida vårdplatsbehovet. Uppmärksammas bör att samtidigt som det totala antalet slutenvårdsplatser minskar sker en ökning av dagvård och öppenvård vid akutsjukhusen. Antal vårdplatser (vpl) Karolinska, exkl ALB DS SÖS StG Närsjukvården Solna Huddinge Summa förändring Befintligt antal vpl Ca A. År B. Åren C. Åren Exkl ALB (181 vpl) och externa vårdplatser vid Danderyds sjukhus och Löwenströmska (57 vpl) 2 Inkl geriatrik (66 vpl) och barnsjukvård (60 vpl) 3 Härutöver finns ca 830 ASiH-platser, dvs platser i hemmet

50 (39) LS D. Åren S:a förändring Antal vpl 2010, cirka I bilaga 4 finns en beskrivning av patienternas vårdkontakt vid några olika sjukdomstillstånd. Det nya universitetssjukhuset i Solna Den snabba medicinska och tekniska utvecklingen och de allt starkare sambanden mellan preklinisk och klinisk forskning och sjukvård ställer stora krav på sjukvårdens infrastruktur. Genom att samla högspecialiserad vård och resursintensiv forskning till Karolinska Universitetssjukhuset skapas goda förutsättningar att fördjupa samverkan mellan KI, KTH, Stockholms Universitetet och sjukvården. Utredningen har studerat tre alternativ (ny sjukhusbyggnad, partiell nybyggnation och successiv upprustning av befintliga byggnader) vad gäller att få till stånd ett nytt, modernt universitetssjukhus i Solna (se bilaga 3). Det är dock utredningens mening att det endast finns ett alternativ som på ett effektivt sätt harmonierar med universitetssjukhusets uppdrag. Det är detta alternativ som beskrivs närmare nedan. I planerna för en ny sjukhusbyggnad på Karolinska Universitetssjukhuset Solnatomten utgör integrationen mellan fakultet och sjukhus en viktig komponent. Lokaler och resurser ska kunna samutnyttjas. Den nya sjukhusbyggnaden ska kännetecknas av stor generalitet med möjlighet till flexibelt lokalutnyttjande. Det nya sjukhuset blir mindre och mer profilerat än dagens Karolinska Universitetssjukhuset Solna. Sjukhuset dimensioneras för ca 500 vårdplatser (exkl ALB)och omfattande öppenvård. Intensivvård, intermediärvård och postoperativ vård svarar för 20 % - 25 % av vårdplatserna och dagvård för ca 20 %. Till sjukhuset dockas en större laboratoriebyggnad och ett patienthotell för anhöriga och patienter. Den nya universitetssjukhusbyggnaden med ca 500 vårdplatser föreslås bli lokaliserad invid Solnavägen i sydvästra hörnet av Karolinska sjukhusområdet. Byggnaderna placeras så att en stark samverkan kan uppnås mellan sjukvården och forskningen samt mellan sjukhusområdet och Karolinska Institutet på andra sidan Solnavägen. Förslaget till det nya forskningslaboratoriet i anslutning till sjukhuset är tänkt att ersätta de tidigare planerade laboratoriebyggnaderna Solna-

51 (39) LS och Hagalaboratorierna. Förberedelser görs även för integration av gatustruktur och kvartersstorlekar inför den planerade bebyggelsen av Norra stationsområdet. Sjukhuset ska dock kunna fungera utan att en överdäckning av Norra stationsområdet kommer till stånd. I anslutning till det nya sjukhusets entré föreslås en platsbildning invid Solnavägen med tunnelbaneuppgång och busshållplatser. Parkering föreslås bli förlagd i garage under mark. I det kommande programarbetet kommer fokus att ligga på ett program som underlättar utvecklingen av ett nationellt och internationellt konkurrenskraftigt universitetssjukhus för sjukvård, forskning och undervisning genom bättre lokalsamband som underlättar multidisciplinärt samarbete och optimal resursutnyttjande. Sjukhusets fysiska omfattning uppgår till m 2 bruttoarea inklusive en gemensam administration med Karolinska Institutet och de nya forskningslaboratoriernas vars omfattning föreslås uppgå till m 2. Därutöver tillkommer befintliga kliniska laboratorier om m 2, nybyggnad för teknikoch försörjningsfunktioner om m 2 samt garage för ca 2300 bilar om m 2. Totalt för sjukhuset således m 2 bruttoarea. För sjukhuset finns även behov av ett patienthotell i anslutning till nybyggnaden som kan uppföras och drivas i annan regi. Programarbetet kommer att inriktas på att få en byggnad med hög kostnadseffektivitet och god driftekonomi med stöd av modern infrastruktur. Den nya sjukhusbyggnaden förbereds för framtida förändringar i såväl sjukdomspanorama som sjukhusets organisation och funktionssammansättning. Byggnadsstrukturen föreslås bli separerad från lokalernas inredning vilket innebär att sjukhuset kan inredas helt efter vårdens behov utan att byggnadens struktur påverkas. Maximal flexibilitet skapas då för verksamheterna eftersom samtliga plan i byggnaden kommer att ha identiska tekniska egenskaper. Under programskedet kommer olika modeller som möjliggör återkommande lokalanpassning till den medicinska och tekniska utvecklingens krav och behov genom generell och flexibel lokalutformning att vidareutvecklas. Den kalkylerade investeringsutgiften de närmaste tio åren för ett nytt universitetssjukhus samt för åtgärder i befintlig bebyggelse redovisas i tabellen nedan. Investeringssiffrorna baseras på schablonberäkningar. Investering, nytt universitetssjukhus Ny byggnad Ny utrustning Ränta under byggtid Mkr mkr mkr 900 mkr

52 (39) LS Bokförda värden, rivning S:a nytt universitetssjukhus Fastighetsägarinvesteringar i befintlig bebyggelse 280 mkr mkr mkr S:a investeringar Karolinska Universitetssjukhuset Solna mkr Noteras ska att de fastighetsägarinvesteringar, dvs åtgärder som krävs för att vidmakthålla byggnadernas funktionalitet, som bedöms krävas i befintlig bebyggelse inte ger hela bilden av investeringsbehovet. Därtill kommer investeringar som kan behöva ske av verksamhetsmässiga skäl. Även om dessa måste hållas på en absolut miniminivå kan de inte helt undvikas. Hur stora de kan tänkas bli under den kommande tioårsperioden går det ännu inte att bedöma. Det investeringsbehov som f n är känt uppgår till storleksordningen 140 mkr. Om nivån på fastighetsägarinvesteringarna skall kunna hållas på mkr förutsätts att fastighetsunderhållet kan ligga på ca 130 kr/kvm i snitt per år. Till ovan redovisade investeringar skall läggas flytt- och evakueringsåtgärder som kan komma att krävas omlokalisering av S:t Eriks ögonsjukhus till Solna samt patienthotell och forskarbostäder (som förutsätts finansieras av annan part). Hyran för det nya sjukhuset, baserad på en byggkostnad på mkr, kan beräknas till ca kr/kvm, vilket kan jämföras med dagens hyra på knappt kr/kvm. Alternativen partiell nybyggnation och successiv upprustning av befintliga byggnader ger både en högre hyra än nybyggnadsalternativet. En utförsäljning av hela resterande sjukhusområde, vilket dock inte torde vara aktuellt, beräknas ge en reavinst på knappt 870 Mkr baserad på en köpeskilling på ca Mkr. Byggnationen av ett nytt universitetssjukhus bör tid- och byggnadsmässigt samordnas med en ny tunnelbanesträckning från Odenplan. Planering för detta pågår inom SL och utredningen föreslår nu att bolaget får ett konkret uppdrag att driva denna fråga vidare. Någon säker uppgift om vad investeringsuppgiften kan komma att uppgå till finns ännu inte. Men underhandsuppgifter talar om storleksordningen 800 mkr.

53 (39) LS Nästa steg i arbetet med det nya universitetssjukhuset förutsätter anlitande av arkitekter och tekniska konsulter. Upphandling av tjänster från dessa föreslås ske genom en formgivningstävling. Primära kriterier i det fortsatta arbetet blir att säkerställa att attraktiv patientmiljöer och arbetsmiljöer blir ett kännemärke för det nya sjukhuset. En detaljerad planering av universitetssjukhuset innehåll måste också ske. Kostnaderna för det närmast i tiden liggande planeringsarbetet beräknas till 80 mkr enligt följande. Aktivitet Formgivningstävling inkl arvoden och priser Programhandlingar inkl erforderliga utredningar Utveckling av befintligt KS Solna-område samt plankostnader Kostnad 10 mkr 65 mkr 5 mkr I det förslag till budget och investeringsplan som landstingsstyrelsens förvaltning ska lägga fram i mitten av oktober kommer dessa medel att inarbetas. I dagsläget bedöms att inflyttning i det nya universitetssjukhuset kan påbörjas 2012 och vara avslutad ca tre år senare. Under programskedet kommer en säkrare tidplan att tas fram som också blir ett styrinstrument för det fortsatta arbetet. I ett tidigt skede i utredningen om det nya universitetssjukhuset har hållbarhetsfrågorna haft en central roll. Som vägledning och styrinstrument för det fortsatta arbetet har i denna utredningsetapp en hållbarhetsstrategi för 3S tagits fram. I det fortsatta programarbetet kommer strategierna att brytas ner till konkreta mål som blir styrande i det fortsatta arbetet. Övriga fastighets- och lokalfrågor Genomförandet av utredningens förslag kommer att kräva vissa investeringar även vid andra akutsjukhus, inkl Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge, och inom närsjukvården. Akutsjukhusen Följande investeringsbehov är f n möjliga att identifiera.

54 (39) LS Akutsjukhus Investering Kommentar Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge 70 mkr Diverse anpassningsåtgärder Danderyds sjukhus mkr (100 mkr) Lokalanpassningar främst avseende akutvården Se kommentar nedan Södersjukhuset mkr BB-, vård- och neonatalavdelningar Se även kommentar nedan SUMMA mkr När det gäller S:t Görans sjukhus, Norrtälje sjukhus och Södertälje sjukhus finns det f n ingen bedömning av investeringsbehovet. För det förstnämnda sjukhuset kommer frågan att tas upp i förhandlingarna om nytt vårdavtal. Bedömningen av vilka investeringar som kan behöva ske i Norrtälje respektive Södertälje får anstå tills pågående utredningsarbete rörande de två sjukhusen har slutförts. För Danderyds del pågår planering av en ny byggnad som skall innehålla akutmottagning, centraloperation mm Denna investering, som är kostnadsberäknad till ca 450 mkr, bedöms krävas oberoende av 3 S utredningens förslag. Eventuellt kan dock den nya byggnaden behöva förses med ytterligare ett våningsplan vilket ökar investeringen med ca 100 mkr. För Södersjukhusets del gäller att upprustning av bl a operationslokaler kan bli nödvändig helt oberoende av 3 S-utredningens förslag. Närsjukvården Locum AB och landstingsstyrelsens förvaltning har i uppdrag att definiera vilka fastigheter och lokaler som är strategiska för landstingets verksamhet. I rapporten redovisas förslag till strategiska lokaliseringar av närsjukhus och närsjukvårdscentra. I detta skede kan konstateras att de patientströmmar som initialt förutsätts flytta från sjukhusens akutmottagningar till närsjukvården endast kräver begränsad lokalmässig kapacitetsökning jämfört med akutsjukhusens investeringsbehov. Utökningen av lokaler sker främst i Stockholms kommun, medan lokalpåverkan i kranskommunerna bedöms som ringa. Inom Stockholms kommun kommer verksamheten inom fem närsjukvårdscentra att utökas. Exempelvis kommer Brommaplans närsjukvårdscentrum att kompletteras med specialistläkare från S:t Görans sjukhus, jourläkarmottagning från Spånga, familjecenter i samarbete med stadsdelsförvaltningen, BUP från Vällingby centrum

55 (39) LS samt ev röntgen. Tillkommande årshyror uppskattas till Mkr. Investeringar för fast utrustning för nyetableringar inom olika närsjukvårdscentra uppskattas till Mkr. I Skärholmens centrum planeras ett närsjukhus. En sammanläggning av den vård som idag bedrivs på ett 15-tal olika adresser blir då möjlig. Planer finns på att bygga ett nytt hus tillsammans med Stockholms stad i samband med den stora ombyggnaden och utvecklingen av Skärholmens centrum. Tillkommande årshyra uppskattas till ca 15 Mkr och kostnader för fast utrustning till 50 Mkr. Nuvarande lokaler för närsjukvård motsvarar inte alltid de krav som den nya sjukvårdsstrukturen ställer. Förutom höjda krav på tillgänglighet i form av bl a öppethållande och telefonservice bör närsjukvården erbjuda mer attraktiva lokaler för att patienterna ska finna fullgoda alternativ till sjukhusens akutmottagningar. Närsjukhusen, vårdcentralerna och närsjukvårdscentra bör ges effektivare lokaler, mer enhetlig profil och ökad fysisk tillgänglighet. Lokalerna ska vara representativa och erbjuda patient- och arbetsmiljöer som bidrar till hälsa, effektivitet och god ekonomi. Lokalprogram och standards bör utarbetas så att patienterna kan garanteras en god service och ett fullgott och säkert fysiskt omhändertagande. Denna typ av satsningar, som under alla förhållanden bör göras, har inte kunnat kostnadskalkyleras i dagsläget. Även inom andra områden måste successiv uppgradering troligen ske för att inrymma ökat antal patienter och funktionalitet för specialister. Insatserna kommer att få varierande karaktär beroende på om berörda fastigheter är i landstingets ägo eller hyrs in från andra fastighetsägare. I egna fastigheter kan investeringar erfordras, i inhyrda lokaler måste förhandlingar föras med andra fastighetsägare om nödvändiga investeringar och hyreskonsekvenser. Utredningen föreslår att Locum AB får i uppdrag att i samråd med landstingsstyrelsens förvaltning och Stockholms läns sjukvårdsområde inventera och sammanställa vilka investeringsbehov och andra insatser som krävs i dessa lokaler. Lokalmässiga konsekvenser av att FoUU-verksamhet skall bedrivas på vissa ställen inom närsjukvården skall studeras. Uppdraget ska slutföras i sådan tid att det kan beaktas vid fastställande av investeringsplan för perioden Arbetet med att definiera de strategiska lokalerna utgår inledningsvis från utredningens förslag beträffande sjukhusens och närsjukvårdens uppdrag och dagens lokalbestånd, men bör kompletteras med analyser utifrån flera kriterier såsom

56 (39) LS Demografiska data rörande befolkningssammansättning, befolk-ningsutveckling, hälsotillstånd och social struktur Kommunikationer Tillgång till lämpliga lokaler oavsett ägarförhållanden Möjligheter till samlokalisering och samarbete i linje med de ambitioner som 3S-utredningen föreslagit Ekonomi Det hade självfallet vari önskvärt att i det här sammanhanget kunna ge en samlad bedömning av vilka (drifts) ekonomiska effekter som utredningens förslag medför. Det är dock, delvis av samma skäl som nämnts ovan rörande patientflödesförändringarna, inte görligt. Den konkreta ekonomiska analysen liksom prövningen av de olika förändringsstegens ekonomiska hållbarhet måste ske successivt och i första hand inom ramen för det årliga budgetarbetet. Utredningen redovisar i bilaga 5 ett antal ekonomiska frågeställningar av mer generell art. En sammanfattning av dessa finns nedan. Dagens sjukvårdskostnader Under 1990-talet har svensk hälso- och sjukvård genomgått stora förändringar. Kostnadsutvecklingen har påverkats av det förändrade vårdbehovet, utbudet, efterfrågan men även av den medicinsk teknologiska utvecklingen. I dag ligger andelen av BNP för svensk hälso- och sjukvård nära genomsnittet för EUländerna. År 2002 uppgick siffran till 9,2 % av BNP. Den totala hälso- och sjukvårdskostnaden uppgick år 2002 till 130 miljarder kronor. Stockholms läns landsting, Region Skåne och Västra Götalandsregionen är relativt jämförbara. Detta i kombination med att liknande strukturförändringar genomförs gör det intressant att jämföra respektive landsting/regions sjukvårdskostnader, kostnadsnivå och vårdutnyttjande. Nettokostnaden per invånare i Stockholms läns landsting är kronor och ligger 7 % högre än genomsnittet.

57 33 (39) LS % 40% 30% 20% 10% 0% -10% -20% Skillnad i vårdproduktion mellan SLL och snittet i Skåne/VG år % 2% 41% 5% 27% -11% Ant läkarbesök totalt Ant läkarbesök i primärvården Ant läkarbesök i spec. somatiskt vård Antal vårdtillfällen Antal vårdtillfällen per vårdplats Medelvårdtid Stockholms läns landsting har en genomgående högre produktion av antalet läkarbesök och antal vårdtillfällen. Vårt landsting ligger t ex 22 % högre i antal läkarbesök när antalet jämförs med det genomsnittliga värdet i Region Skåne och Västra Götalandsregionen. Medelvårdtiden i länet är lägre och ligger 11 % under det genomsnittliga värdet. Framtidens sjukvårdskostnader Framtidens kostnadsutveckling är till stor del beroende av hur behovet, utbudet och efterfrågan av vård samt hur den medicinsk teknologiska utvecklingen hanteras. Om inte utbudet anpassas till det verkliga behovet och om inte den framtida patientens efterfrågan hanteras och bemöts med t ex rätt information och rådgivning är risken stor att en negativ kostnadsutveckling sker inom vården som en följd av en över- och/eller underutnyttjad vård. Att följa, styra och påverka dessa faktorer samt hanteringen av den medicinsk teknologiska utvecklingen kommer att vara avgörande för hur de framtida kostnaderna inom sjukvården utvecklas. Generella resonemang kring kostnadseffektiv sjukvård För att skapa en kostnadseffektiv sjukvård krävs ett effektivt resursutnyttjande. Detta innebär att vårdstrukturen bör byggas så att vården kan maximera vårdproduktionen och på så sätt nå skalfördelar, så att bästa möjliga kvalitet kan nås till lägsta möjliga resursåtgång. Genom bra information, rådgivning, rätt prioritering och samarbete kan patienten vårdas på rätt vårdnivå, antalet undersökningar minimeras och ett effektivt flöde av patienter uppnås. På så sätt används utrustning, lokaler, personal med rätt kompetensnivå på det mest effektiva sättet.

58 (39) LS Finansiering av ett nytt universitetssjukhus I bilagan 5 beskrivs olika finansieringsalternativ, bl a PPP-finansiering. Vilken finansieringsform som bör väljas vid byggnation av ett nytt universitetssjukhus får läggas fast i sett senare skede då arbetet med ett mer förfinat underlag kommit längre. Genomförande, fortsatt utredningsarbete samt ledningsorganisation Genomförande Omdaningen av landstingets sjukvårdsstruktur är en process som redan pågår. De första stegen togs, som redan nämnts, genom de beslut landstingsfullmäktige fattade förra hösten avseende budget 2004 och planering för Besluten om att skapa Karolinska Universitetssjukhuset genom sammanläggning av de två tidigare universitetssjukhusen, den stegvisa begränsningen av akutmottagningen vid Karolinska Universitetssjukhuset Solna, förändringar inom medicinska specialiteter såsom audiologi, hud m fl är alla att se som led i förverkligandet av 3 S-intentionerna. Ytterligare steg har tagits genom det uppdrag landstingsstyrelsen gav den 24 augusti 2004 avseende koncentration av den högspecialiserade vården. Genomförandet av alla de förändringar som ska utmynna i en ny sjukvårdsstruktur är en process som kommer att omfatta flera år. Helt kommer den inte att vara klar förrän det nya universitetssjukhuset i Solna tas i drift om 8-10 år och även tiden därefter kan komma att innehålla förändringar till följd av de förslag som nu läggs fram. Med tanke på genomförandets utsträckning i tiden är det inte lämpligt och knappast heller möjligt att nu låsa en exakt plan för det återstående genomförandet. Det måste ske flexibelt och med hänsynstagande till de förändrade omständigheter som säkert kommer att uppstå under processen. Några principiella grunder för genomförandet bör dock anges redan nu. Samtliga strukturellt viktiga förändringar ska läggas fast genom politiska beslut. I första hand är det fullmäktige som fattar dessa beslut. Förändringsprocessen ska präglas av en nära dialog med personalen och deras fackliga organisationer. Förslag till och beslut om strukturella förändringar ska så långt möjligt koncentreras till det årliga budgetarbetet. Det kan inte uteslutas att beslut kommer att behöva tas även vid andra tillfällen men det ska vara en strävan att integrera de sjukvårdsstrategiska frågorna i

59 (39) LS budgetarbetet. Därigenom sätts frågorna in i ett verksamhetsmässigt och ekonomiskt helhetsperspektiv. En parlamentarisk grupp bör ha i uppgift att leda dels planering och byggnation av det nya universitetssjukhuset, dels planering och genomförande av viktigare strukturförändringar På central tjänstemannanivå ansvarar koncernledningen för samordning mm av genomförandet. Ansvaret för att samordna, följa och vid behöv stödja genomförandet som krävs från centralt håll i landstinget måste ligga på koncernledningen. Därigenom tryggas det samarbete mellan beställar- och ägarfunktionerna som är helt nödvändig. Förändringarna ska konfirmeras i överenskommelser/avtal mellan beställare och utförare. Genomförandeansvaret följer linjeorganisationen. Ansvaret för arbetet med att konkret genomföra beslutade förändringar åligger respektive sjukvårdsproducent. Tidigt i planeringsarbetet måste effekterna för forskning och utbildning analyseras och respektive vårdansvarig måste ges ett tydligt forsknings- och utbildningsuppdrag. Arbetet med dessa frågor måste ske i nära samverkan med Karolinska Institutet. Ett tydligt ansvar måste finnas för koordination inom närsjukvården. Närsjukvården ska, som framgår av närsjukvårdsutredningen, präglas av en långt gående samordning och samverkan mellan olika aktörer. Utifrån av beställaren formulerade krav, som grundas på befolkningens hälsotillstånd och vårdbehov, åvilar detta ansvar Stockholms läns landstings sjukvårdsområde. Ett betydelsefullt inslag i genomförandeprocessen blir att tillsammans med i första hand Karolinska Institutet diskutera och lösa de ekonomiska mellanhavanden som byggnationen av ett nytt universitetssjukhus aktualiserar. Avsikten är nämligen, som framgår av utredningens förslag, att vissa lokaler ska samutnyttjas av landstinget och institutet medan institutet helt för egen del ska kunna nyttja andra lokaler. Till detta kommer att det nya sjukhuset ska innehålla laboratorier för forskningsändamål. Fortsatt utredningsarbete Några frågor måste belysas och utredas ytterligare innan beslut kan fattas.

60 (39) LS Område Samverkan (LSS) Investeringar FoUU Sjukvårdsrådgivning Hudsjukvård Geriatrik Hematologi Intensivvård Samordning av verksamheten mellan Karolinska Universitetssjukhuset och Södersjukhuset inkl åtgärder mot kostnadsutvecklingen för läkemedel Laboratoriemedicin Medicinsk endokrinologi och metabolism Njurmedicin Onkologi Ortopedi Psykiatri Att utreda Samverkan kring patienter med varaktiga och omfattande fysiska eller psykiska funktionshinder (enligt LSS) Kartläggning av investeringsbehov Utformning av FoUU-verksamheternas lokalisering mm Strategi för sjukvårdsupplysningens utformning, ansvar mm Sammanhållen struktur/organisation för dermatologi/ vene-reologi. Former för forskningssamverkan mellan Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge och närsjukvården Analys av aktuell bemanningssituation samt förslag till åtgärder Förutsättningslös översyn av den framtida laboratorieverksamheten Utarbetande av vårdprogram Samordnad upphandling av utrustning och material för dialysvården. Utvärdering av hemodialysen i hemsjukvården Samordnade vårdprogram för palliativ onkologi Ev etablering av en särskild elektiv enhet (inkl kostnadsanalys, samverkansfrågor mm) Samverkan mellan närsjukvården och Karolinska Universitetssjukhuset Radiologi Långsiktig och samordnad investeringsplan för avancerad röntgenutrustning Ögonsjukvård Öronsjukvård Ambulanssjukvården Samordningsbehov mellan Karolinska Universitetssjukhuset och S:t Eriks ögonsjukhus vad gäller den högspecialiserade ögonsjukvården Program för samordning av verksamheten mellan Karolinska Universitetssjukhuset och privata vårdgivare Organisation mm Särskild ledningsorganisation

61 (39) LS Det fortsatta arbetet med att genomföra strukturförändringarna inom hälso- och sjukvården, att utreda ännu öppna frågeställningar samt, inte minst, att planera och uppföra ett nytt universitetssjukhus i Solna måste ledas och samordnas från landstingscentralt håll. Förslag till såväl politisk ledningsorganisation som lednings- och projektorganisation på tjänstemannaplanet kommer att framläggas senare, dock före årsskiftet 2004/2005. Uppföljning Koncernledningen liksom varje berörd annan enhet inom hälso- och sjukvården har ansvar för att följa upp strukturförändringarna. Det avser såväl att det genomförs på avsett sett som vilka effekter de får för patienter, anställda, landstingets ekonomi mm. När det gäller förändringar av det slag som utredningen föreslår finns det goda skäl att vid sidan av den löpande, reguljära uppföljningen även genomföra särskilda utvärderingsaktiviteter. Utredningen för därför diskussioner med Karolinska Institutet (Medical Management Centrum) om att genomföra vetenskapliga studier med inriktning på den nya akutsjukhusstrukturen. Hälso- och sjukvården i det långsiktigt hållbara samhället En av de bärande principerna i utredningens förslag är att skapa förutsättningar för en mer långsiktigt hållbar utveckling av vården. Den medicinska och tekniska utvecklingen ska tas till vara och vård med hög kvalitet, god tillgänglighet och kontinuitet ska skapas inom de givna ekonomiska ramarna. Forskning, undervisning och sjukvård samordnas inom ramen för ett akademiskt sjukvårdsystem i nära samverkan mellan Karolinska Institutet, övriga universitet och högskolor och landstinget. Återkommande och ostrukturerade förändringar av verksamheters styrning, organisation och innehåll måste undvikas liksom förgävesinvesteringar i lokaler och utrustning. I ett långsiktigt hållbart samhälle finns också en långsiktigt hållbar hälso- och sjukvård. Dess viktigaste uppgift är att bereda alla medborgare lika möjlighet till ett liv med god hälsa, såväl fysiskt som mentalt. God hälso- och sjukvård innebär i första hand att uppkomst av sjukdom och lidande förhindras, och i andra hand att dessa tillstånd botas eller lindras. Framtida hälso- och sjukvård bör fungera som ett samspel mellan individen och samhället där båda parter inser sina

62 (39) LS respektive roller och agerar utifrån sina egna förutsättningar. Hälso- och sjukvårdens resultat bör inte mätas i vårdtillfällen eller operationer, utan i termer som reflekterar det fysiska och mentala hälsotillståndet hos medborgarna. Metoderna för att åstadkomma detta utvecklas kontinuerligt. I ett långsiktigt hållbart samhälle tar individen ett större ansvar för sin egen hälsa än idag. Kunskapen om livsstilens inverkan på hälsan är större och beaktas i högre utsträckning. Därmed minskar förekomsten av kostrelaterade sjukdomar som bl.a. övervikt, diabetes, hjärtinfarkt, stroke och många typer av cancer. Det långsiktigt hållbara samhället spelar en viktig roll i hälsovården genom att motverka socialt utanförskap, överutnyttjande i arbetslivet, diskriminering och utslagning av lågpresterande medborgare. Insikten om att samhällsstrukturen har en betydande inverkan på hälsotillståndet i befolkningen stimulerar kontinuerligt till åtgärder som även ger sociala minoriteter möjlighet till en dräglig tillvaro. De förebyggande samhällsinsatserna börjar redan under moderns graviditet och följs sedan av aktiv barnavård, skolhälsovård och kunskapsinriktad hälsoinformation till den vuxna individen. Även daghem, förskola, skola och postgymnasial utbildning har viktiga roller i det förebyggande hälsoarbetet. Med ovanstående som utgångspunkt blir frågan om hälso- och sjukvårdens organisation och metodik helt underordnad dess resultat och effekter. Hälso- och sjukvårdens enda mål ska vara att medverka till god hälsa hos befolkningen under beaktande av demokratiska spelregler, hållbar samhällsutveckling, jämställdhet och högtstående etik. Den ska inte vara ett instrument för särintressen. Hälso- och sjukvården har sålunda en nyckelroll i det långsiktigt hållbara samhället. Det sociala ansvaret riktas emellertid inte bara utåt, mot medborgarna, utan också inåt, till de egna medarbetarna. Även som arbetsgivare måste hälsooch sjukvården motverka utanförskap och utslagning och verka för jämställd utveckling av alla medarbetare efter deras förutsättningar. Trivsel på arbetsplatsen är en självklar förutsättning för en god yrkesprestation. En långsiktigt hållbar samhällsutveckling kan inte ske utan omställning av samhällsekonomin. En ökad livslängd med bättre hälsa än idag måste leda till ett längre yrkesaktivt liv, eftersom samhället inte förmår försörja en alltför stor andel icke producerande medborgare. Den minskade utslagningen och utanförskapet gör dock att samhällets välfärdskostnader minskar. En betydligt större del av hälso- och sjukvårdskostnaderna läggs på förebyggande insatser. Den medicintekniska utvecklingen leder till fortsatt förkortade vårdtider, och tumörsjukvården kommer i ett längre perspektiv att kräva mindre resurser. Betydelsen av en god terminalvård kommer att uppvärderas på bekostnad av rent livsförlängande tekniska insatser. Den medicintekniska utvecklingen kommer även

63 (39) LS fortsättningsvis att erbjuda förbättrad diagnostik och terapi, men till skillnad från idag införlivas ny metodik i hälso- och sjukvården först efter en medicinskt/ekonomisk prioritering enligt allmänt accepterad modell. All förändring av hälso- och sjukvård föregås av en noggrann genomlysning av dess medicinska, sociala, ekonomiska och ekologiska konsekvenser. Hälso- och sjukvården i det långsiktigt hållbara samhället kommer genom de förebyggande åtgärderna att kosta mindre än idag. Förskjutningen mot förebyggande insatser leder till mindre sjukvårdskonsumtion per capita och därmed till mindre resursförbrukning i form av resor, lokalbehov, medicinteknisk utrustning., personal och läkemedel. Sören Olofsson

64 BILAGA 1 Den framtida närsjukvården 3 S utredningen September 2004

65 2 Förord Utifrån de politiska direktiven har närsjukvårdsutredningens uppgift varit att ta fram underlag för ställningstaganden som ska möjliggöra att en gemensam bild skapas inom Stockholms Läns Landsting av närsjukvårdens innehåll och uppdrag utifrån ett patient/individ- och befolkningsperspektiv. Rapporten den framtida närsjukvården presenterades i april Härefter har ett omfattande förankringsarbete skett i form av en seminarieserie för vårdens producenter och för handikapp- och samverkansorganisationer. Synpunkter har även lämnats via e-post. Utifrån detta har rapporten kompletterats med bl. a avsnitt om konkretiseringar av närsjukvården, konsekvenser av sjukhusens förändrade uppdrag, geriatrikens uppdrag i närsjukvården och hur samverkan mellan primärvård och psykiatri ska ske. Utgångspunkten är att närsjukvården ska formas utifrån patientens/individens och befolkningens behov samt utifrån lokala förutsättningar. Därför kommer det att se lite olika ut i Stockholms Läns Landsting.

66 3 Innehållsförteckning Sid Förord 2 1 Sammanfattning 5 Vad är närsjukvård? 5 Varför behövs en utveckling av sjukvårdsstrukturen? 5 Närsjukvård idag. 5 och imorgon 6 Samverkan 7 FoUU och kompetensutveckling 7 Kännetecken för närsjukvården 7 För att uppnå detta krävs 8 För att gå från ord till handling krävs 8 2 Inledning 9 3 Mål för närsjukvården 11 4 Var är närsjukvård idag. 11. och imorgon? 11 5 Förändringskrav på hälso- och sjukvården 13 6 Sjuklighet, ohälsa och vårdbehov 14 Sjukligheten minskar men ohälsan ökar 14 Barn- och ungdomar, äldre och personer med psykisk ohälsa och sjukdom 15 ska prioriteras 7 Närsjukvårdens omfattning och uppdrag 17 Förebyggande insatser, diagnostik och behandling av vanliga sjukdomar ingår I uppdraget.men också hög tillgänglighet, akut omhändertagande, vägledning och stöd I boendet för äldre.liksom vårdplatser, rehabilitering, alternativ medicin och stöd för egenvård Uppdraget kräver bred och mångsidig kompetens men också specialistkunskap Samverkan en viktig framgångsfaktor 26 Individen I fokus för samordnade insatser vid komplexa problem 26 Hälsofrämjande och förebyggande insatser 27 Äldrevård 27 Psykiatrisk vård 28 Primärvård och psykiatri 29 Missbruks- och beroendevård 30 Barn och ungdomar som behöver särskilt stöd 30

67 4 Personer med varaktiga och omfattande fysiska eller psykiska funktionshinder 31 enligt lagen om LSS Samverkan inom landstingsfinansierade verksamheter 31. och mellan vårdcentraler. 32..och mellan privata specialister, primärvård och sjukhus 32 9 Kompetensutveckling och FoUU 33 Kliniskt kunskapscentrum för kompetensutveckling 34 FoUU närsjukvården FoUU och geriatrik Akutsjukvård och närsjukvård - likvärdiga partners i framtidens hälso- och sjukvård 36 Hur kan närsjukvården möta sjukhusens nya uppdrag? Det akuta omhändertagandet i närsjukvården 39 Närakuter 39 Närsjukhus 41 Närsjukvårdscentra Utveckling av beskrivningssystem och ersättningsmodeller som stödjer närsjukvårdsutvecklingen Kvalitetsindikatorer i närsjukvården Uppföljning av närsjukvården 45

68 5 Närsjukvård trygghet och tillgänglighet nära dig 1. Sammanfattning Vad är närsjukvård? Invånarna i ett avgränsat geografiskt område ska kunna få sitt samlade behov av hälso- och sjukvård och social omvårdnad nära där de bor eller vistas utom den vård som behöver akutsjukhusets specifika kompetens och resurser. Närsjukvårdens uppdrag omfattar hälsofrämjande, förebyggande, diagnostiserande, behandlande, rehabiliterande, omvårdande och stödjande insatser. För att kunna ge dessa samordnade insatser i närsjukvården är kommunal medverkan en förutsättning. Närsjukvården får då mera karaktär av närvård. Varför behövs en utveckling av sjukvårdsstrukturen? Sjukdomsbördan i befolkningen har under senare år ändrat karaktär. Vi ser minskade hälsoproblem med hög dödlighet som hjärtinfarkt och ökade hälsoproblem med låg dödlighet som psykisk ohälsa (depressioner, stresstillstånd och missbruk), allergier och värk i rörelseorganen. De långa sjukskrivningarna har ökat markant och de dominerande grupperna är patienter med psykisk ohälsa och värk i rörelseorganen. Under kommande år sker en ökning av andelen äldre-äldre i befolkningen, vilket också kommer att påverka sjukdomsbördan i befolkningen. Allt fler överlever cancer och lever med sin sjukdom under många år. Den yngre generationen har mycket höga förväntningar på sjukvården där det upplevda behovet av snabba insatser sällan stämmer med prioriteringen i den medicinska bedömningen. Allt fler drabbas av livsstilsrelaterad ohälsa som komme r att leda till sjukdom om man inte i tid sätter in rätt insatser. Många söker för upplevda hälsoproblem utan medicinsk sjukdomsdiagnos och där insatserna inte heller ligger inom det traditionella landstingsåtagandet. Strukturerad lokal samordning mellan landsting och kommuner/stadsdelar blir därför alltmer en nödvändighet för att möta den förändrade behovsbilden. Närsjukvård i dag Det pågår idag många insatser för att få tillstånd en fungerande närsjukvård och det finns goda förutsättningar att utveckla en välfungerande närsjukvård. Trots detta kvarstår stora problem med framför allt bristande tillgänglighet till närsjukvårdssystemet. Idag utgår närsjukvårdens struktur och arbetssätt snarare från professionens och organisationens krav än från av beställaren formulerade krav utgående från befolkningens ohälsa, sjuklighet och vårdbehov. Detta leder till ett ojämnt fördelat och svåröverblickbart vårdutbud med bl a olika öppethållanden och till vissa del olika vårdtjänster inom till synes likartade vårdverksamheter.

69 6 Närsjukvården karaktäriseras också i dag av relativt fragmenterade vårdprocesser där varje yrkesgrupp och aktör gör sitt bästa inom ramen för sitt avtal men där sambanden mellan de olika yrkesgrupperna och aktörerna är outvecklade. Det finns ingen på producentsidan som tar ett ansvar för helheten. Denna brist på samordning och helhetssyn skapar osäkerhet hos patienter och vårdpersonal, och leder också till att befolkningen har bristande tilltro till närsjukvårdens kompetens och kvalitet. En konsekvens av detta är att patienter söker eller remitteras till en annan kompetens än den som är relevant för patienten... och i morgon Närsjukvården måste i större utsträckning byggas utifrån förändringar av ohälsa, sjuklighet och vårdbehov ibefolkningen Vanliga sjukdomar ska i största möjliga utsträckning tas omhand i närsjukvården. För patienten är det viktigt med tidig upptäckt och att vårdinsatserna sätts in tidigt i sjukdomsförloppet och är samordnade mellan olika vårdgivare. Det ska också vara lätt att få kontakt med vården när man behöver den. Närsjukvården ska vara nära både i tid och rum men också nära genom att den bidrar till att skapa trygghet och tillit. Vårdgivarna i närsjukvården ska uppfattas som ett självklart och attraktivt förstahandsalternativ. I närsjukvården får de allra flesta vårdsökande hjälp med sina problem oavsett om det handlar om akuta och tillfälliga besvär eller om mer långvariga och kroniska sjukdomar. Under arbetet med att definiera patient- och sjukdomsgrupper har det utkristalliserats en samsyn mellan yrkesprofessionerna, oavsett organisatorisk tillhörighet, om att viktiga och prioriterade patientgrupper i närsjukvården är barn och ungdom, äldre multisjuka och personer med psykisk ohälsa/sjukdom eller missbruk. Förebyggande insatser och alternativa behandlingsmetoder för patienter med livsstilsrelaterade sjukdomar måste också förbättras. För många patienter som är mitt i livet är det viktigt med hög tillgänglighet för tillfälliga besvär. Det upplevda behovet av snabba insatser stämmer sällan med prioriteringen i den medicinska bedömningen. Närsjukvården har ändå en uppgift att möta detta behov på ett så kostnadseffektivt sätt som det är möjligt. Den enskildes behov är avgörande för hur närsjukvårdens insatser ges. För många är husläkarteamet den naturliga porten in i närsjukvården men det är inte den enda. För ungdomar kan det vara skolhälsovården eller ungdomsmottagningen och för de äldre kan det vara den kommunala äldrevården. I närsjukvården arbetar vårdgivarna i ett vårdnätverk så att patienterna får tillgång till rätt kompetens för sina olika vårdbehov och vårdinsatserna är

70 7 samordnade. I vårdnätverket samarbetar offentliga och privata vårdgivare inom såväl kommun som landsting. Närsjukvården måste säkerställa fungerande vårdprocesser för enkla och relativt okomplicerade sjukdomstillstånd. Samtidigt måste förmågan stärkas när det gäller att ta hand om mer komplicerade sjukdomstillstånd och komplexa problem som kräver tillgång till mångprofessionell kompetens och samordnade insatser från olika vårdgivare. Sjukvårdens olika vårdproducenter måste ha tillit till varandras kompetens. Samverkan Det krävs en tydlig struktur för samverkan mellan de i närsjukvården viktigaste samarbetspartnerna såsom andra vårdcentraler, privata eller offentligt drivna, andra specialister i öppen vård och rehabenheter. Den basala psykiatrin, geriatriken och barn och ungdomspsykiatrin ingår även i samverkan. Kommuner, stadsdelar, försäkringskassa, skol- och företagshälsovård och apotek är andra viktiga partners Det måste även finnas tydliga samverkansformer mellan närsjukvård och sjukhusvård så att sjukvårdssystemet utgör en helhet för befolkningen. Närsjukvårdens framtida styrka blir beroende av dess flexibilitet att välja rätt typ av samverkan för olika behov. Graden av samverkan styrs av behov och överenskommelser. Sammansatta behov möts med samordnade insatser. Detta är särskilt viktigt för vissa äldre, psykiskt sjuka, missbrukare och barn i behov av särskilt stöd. Närsjukvården säkerställer att bedömningar görs såväl utifrån den enskildes medicinska som sociala behov. Samordningen har mer karaktären av en vårdfläta än vårdkedja insatserna vävs samman till en helhet istället för att avlösa varandra en efter en. Samordningen mellan huvudmännen bör ge både kvalitativa vinster och ekonomiska fördelar. FoUU och kompetensutveckling Forskning, utbildning och utveckling är en naturlig och viktig del av närsjukvårdsuppdraget. FoUU måste därför förläggas i närsjukvården och utgå från invånarnas behov i de olika geografiska områdena. Forskningen ska innefatta metodkunskap kring att arbeta i fungerande, tvärprofessionella och gränsöverskridande nätverk där ett lärande med regelbunden utvärdering, aktiv analys och uppföljning kan ske. Kunskap om hälsokommunikation och hälsopedagogik måste utvecklas, liksom utnyttjandet av gruppmetodik. Kännetecken för närsjukvården Vård nära patienterna, det vill säga där människor bor eller vistas Ett väl fungerande akut omhändertagande som efter bedömning av vårdbehovet innebär att man kan prioritera och hänvisa patienten till lämplig vårdgivare

71 8 Snabba insatser med rätt kompetens som bidrar till en ökad trygghet Helhetssyn och vägledning utifrån patienternas behov och lokala förutsättningar Sammanhållen vård till patienter med komplexa medicinska och psykosociala problem. För att uppnå detta krävs Hög tillgänglighet Tidig upptäckt och tidiga insatser Snabb bedömning i hemmet av framför allt äldre patienter Samverkan mellan aktörer och organisationer inom och utom sjukvården Möjlighet att få kontakt med närsjukvården per telefon. Detta innebär att närsjukvården ska ha hög tillgänglighet och kompetens för bedömning, rådgivning för egenvård och hänvisning Tillgång till vårdplatser för patienter med omvårdnadsbehov som tillfälligt inte kan tillgodoses inom hemsjukvård (exempelvis vid tillfällig svikt, rehabilitering, palliativ vård/vård i livets slutskede) Utveckling IS/IT-stöd för gemensam vård-/patientdokumentation. För att gå från ord till handling krävs Att ett nytt arbetssätt utvecklas vid husläkarmottagningar mot mer samverkan inom närsjukvårdsområdet och med fler gemensamma vårdprocesser. Att sjukhus och närsjukvård arbetar tillsammans för att skapa en sammanhängande sjukvårdsstruktur. Att kommuner och landsting gör en gemensam kartläggning av befolkningens behov i varje närsjukvårdsområde i dialog med vårdproducenterna Att kommuner och landsting gör en gemensam kartläggning av befintliga resurser i varje närsjukvårdsområde i dialog med vårdproducenterna Att det utformas en lokal handlingsplan utifrån de prioriterade behoven och med hänsyn tagen till de lokala möjligheterna Att en arena för professionell dialog mellan närsjukvård och sjukhusvård skapas exvis AMDSIS/SPESAM 1 kring fördelning av olika patient- och sjukdomsgrupper. Att vårdprogram och beslutsstöd anpassas till närsjukvårdens uppdrag. 1 AMDSIS=Allmänläkare och Danderyds Sjukhus i samverkan. SPESAM= Specialister i samverkan

72 9 2. Inledning Den s k 3 S-utredningen omfattar följande två delutredningar: - den framtida närsjukvården - det nya universitetssjukhuset och den framtida strukturen för akutsjukvården Landstingsstyrelsen fastställde den 18 mars 2003 direktiv för det fortsatta arbetet med 3 S- utredningen. En ledningsgrupp för detta arbete har etablerats med landstingsdirektören (ordf), bitr landstingsdirektören, beställardirektören, VDn för Locum AB samt Karolinska Insitutete rektor/prorektor. Utredningen om det nya akutsjukhuset och den framtida strukturen för akutsjukvården har letts av chefläkare Bo Brismar, koncernledningens stab. Här beskrivs omdaningen av Karolinska sjukhuset till ett modernt och internationellt konkurrenskraftigt universitetssjukhus och de förändrade uppdragen för övriga akutsjukhus. Detta påverkar andra delar av landstingets sjukvårdssystem bl.a. närsjukvården. Den måste stärkas så att den i ökad utsträckning kan ta hand om patienter från såväl universitetssjukhusen som övriga akut sjukhus. De senare måste från universitetssjukhusen ta över bassjukvård och viss specialiserad vård. Hälso- och sjukvårdsutskottet fastställde den 22 april 2003 särskilda direktiv för utredningen av den framtida närsjukvården. Dessförinnan hade en förstudie gjorts som resulterade i delrapporten, Närsjukvård trygghet och tillgänglighet nära dig. Denna rapport beskriver vad närsjukvård är och anger några utgångspunkter för fortsatt utveckling. Av hälso- och sjukvårdsutskottets direktiv framgår önskemål att utredningen belyser ett antal konkreta frågeställningar. Svaren på dessa frågeställningar från de olika delprojekten finns sammanfattade i särskilt dokument. Arbetet under andra fasen har präglats av omfattande dialoger och hearings med stor delaktighet från verksamhetsföreträdare från offentliga och privata vårdgivare, och från beställare i landstinget samt primärkommuner. För ledning och samordning av projektet har det funnits en styrgrupp bestående av: Aina Daléus, chef Beställaravdelning Söder, BKV (Beställarkontor Vård), ordförande Christina Thorstensson, chef Beställaravdelning Norr, BKV Eva Fellenius, chef Gemensam Utveckling & Projekt, BKV Bo Nyström, medicinsk rådgivare, Beställaravdelning Stockholm, BKV, tillika biträdande projektchef Dirk Müller, direktör utvecklingskansliet LSF, sedemera stf produktionsdirektör Södra Länets Produktionsområde Regina Rodau, produktionsdirektör, Stockholms Produktionsområde

73 10 Mikael Ohrling, produktionsdirektör Södra Länets Produktionsområde, sedemera chef VO Medicin SÖS Jan-Åke Zetterström, produktionsdirektör Norra Länets Produktionsområde (deltog tiden ) Rolf Lamborn, KSLs kansli Dr.Ulf Leander, Praktikertjänst, Läkarhuset i Farsta. Projektledare för följande fem delprojekt: Patientgrupper, vårdbehov, mål och uppdrag Ann Fjellner, läkare Gemensam utveckling & Projekt, BKV Samverkan, inkl IS/IT-stöd Gun Ivergård, utvecklingssamordnare på Beställaravdelning Stockholm, BKV Rehabilitering och samarbete med försäkringskassan Britt Arrelöv, läkare/sakkunnig på Beställaravdelning Norr, BKV Kompetensutveckling och FoUU Jan Sundquist, Professor Allmänmedicinska Institutionen i Stockholm Krav på den sjukhusbundna vården Lena Lindén, medicinskt sakkunnig Beställaravdelning Söder, BKV. Projektchef: Lena Lindén Projektstöd: Stefan Rudholm,Grufman-Reje Kristina Helles, Grufman-Reje Information/Kommunikation: Birgitta Dunér, kommunikationskonsult, BKV Anne von Stapelmohr, kommunikationsstrateg Landstingsstyrelsens förvaltning Miljösamordnare: Eva Jacobsson, BKV Delrapporterna har utformats i dialog med framför allt MPB 1 (= Medicinsk Program Beredning). Samråd har skett med övriga politiker, fack, patientoch handikapporganisationer vid konferenser 7/ och 26/ Utöver detta även i gängse samverkansfora på BKV. Rapporterna från de olika delprojekten utgör underlag för såväl svaren på frågeställningarna i HSU:s direktiv som den sammanfattande slutrapporten från närsjukvårdsutredningen. I arbetet med att fram de olika underlagen har cirka 300 personer varit involverade. Det är således en betydande vetenskaplig kunskap och erfarenhetskunskap som ligger till grund för de olika delprojektens analyser, överväganden och förslag. Man kan också säga att arbetet med att utveckla och stärka närsjukvården redan har påbörjats. Efter det att materialet presenterades har en seminarieserie genomförts med seminarier med vårdproducenter inom både kommun och landsting, såväl offentliga som privata. Två seminarier har genomförts kring FoUU- frågor

74 11 och ett med Samverkansorganisationerna. Synpunkterna härifrån liksom från andra källor (e-post mm) har inarbetats i rapporten. Facklig samverkan har skett på sedvanligt sätt. 3. Mål för närsjukvården Målen för närsjukvården är formulerade så här: Ökad tillgänglighet på telefon och för besök Tidig upptäckt och tidiga insatser Skapa trygghet hos patienter och befolkning Stärka allmänmedicinens roll och bredda närsjukvården med fler medicinska specialister Behovsbaserade vårdinsatser för att överbrygga hälsoklyftor Sammanhållen vård och förstärkta vårdkedjor De mål som formulerats för närsjukvården är inriktningsmål. Inriktningsmål är som regel inte mätbara eller tidsbestämda. Det är därför viktigt att man formulerar effektmål så att det går att följa upp att kraven på åtgärder och förändringar för utvecklingen närmare de angivna inriktningsmålen. Effektmålen ska vara konkreta, mätbara, tidsbestämda och realistiska. I ett av delprojekten finns förslag till effektmål och kritiska framgångsfaktorer för fyra av de angivna inriktningsmålen. 4. Vad är närsjukvård... i dag Det pågår idag många insatser för att få tillstånd en fungerande närsjukvård och det finns goda förutsättningar att utveckla en välfungerande närsjukvård. Trots detta kvarstår stora problem med framför allt bristande tillgänglighet till närsjukvårdssystemet. Idag utgår närsjukvårdens struk tur och arbetssätt snarare från professionens och organisationens krav än från av beställaren formulerade krav utgående från befolkningens ohälsa, sjuklighet och vårdbehov. Detta leder till ett ojämnt fördelat och svåröverblickbart vårdutbud med bl a olika öppethållanden och till vissa del olika vårdtjänster inom till synes likartade vårdverksamheter. Närsjukvården karaktäriseras också i dag av relativt fragmenterade vårdprocesser där varje yrkesgrupp och aktör gör sitt bästa inom ramen för sitt avtal men där sambanden mellan de olika yrkesgrupperna och aktörerna är outvecklade. Det finns ingen på producentsidan som tar ett ansvar för helheten. Denna brist på samordning och helhetssyn skapar osäkerhet hos patienter och vårdpersonal, och leder också till att befolkningen har bristande tilltro till närsjukvårdens kompetens och kvalitet. En konsekvens av detta är att patienter söker eller remitteras till en annan kompetens än den som är relevant för patienten. och i morgon? Folkhälsorapporten 2003 visar att vi lever längre men mår sämre. Medellivslängden ökar tack vare nedgången i dödlighet i hjärt- och

75 12 kärlsjukdom och andra stora folksjukdomar samt låg spädbarnsdödlighet. Däremot rapporterar fler människor att de mår sämre i allt yngre åldrar. Stora skillnader finns mellan könen och mellan olika sociala grupper i länet. En stor del av den åtgärdbara sjukligheten är dessutom livsstilsrelaterad. Många söker för upplevda hälsoproblem utan medicinsk sjukdomsdiagnos och där åtgärderna inte heller ligger inom det traditionella landstingsåtagandet. Dessa förhållanden medför stora krav på förändringar av bland annat synsätt, arbetssätt, kompetens och struktur inom hälso- och sjukvården. En strukturerad lokal samordning mellan landsting och kommuner/stadsdelar blir därför alltmer en nödvändighet för att möta den förändrade behovsbilden. Närsjukvården måste i högre utsträckning byggas utifrån förändringar av sjuklighet och ohälsa i befolkningen och kunna möta patienternas förväntningar och tillgodose deras vårdbehov. Vanliga sjukdomar ska i största möjliga utsträckning tas omhand i närsjuk vården. Närsjukvården ska medverka i det hälsofrämjande arbetet men också svara för förebyggande, stödjande och omvårdande insatser, diagnostik, behandling och rehabilitering. För patienterna är det viktigt med tidig upptäckt och att vårdinsatserna sätts in tidigt i sjukdomsförloppet och är samordnade mellan olika vårdgivare. För att kunna ge dessa samordnade insatser i närsjukvården är kommunal medverkan en förutsättning. Närsjukvården får då mera karaktär av närvård. Närsjukvården ska vara nära för att bidra till att skapa trygghet och tillit. Vårdgivarna i närsjukvården ska uppfattas som ett självklart och attraktivt förstahandsalternativ. I närsjukvården får de allra flesta vårdsökande sina vårdbehov tillgodosedda hjälp med sina problem oavsett om det handlar om akuta och tillfälliga besvär eller om mer långvariga och kroniska sjukdomar. Den enskildes behov är avgörande för hur närsjukvårdens insatser ges. För många är husläkarteamet den naturliga porten in i närsjukvården men det är inte den enda. För ungdomar kan det vara skolhälsovården eller ungdomsmottagningen och för de äldre kan det vara den kommunala äldrevården. Det handlar om att få de olika vårdgivarna att fungera i ett vårdnätverk så att patienterna får tillgång till rätt kompetens för sina olika vårdbehov och att vårdinsatserna är samordnade. I vårdnätverket samarbetar offentliga och privata vårdgivare inom såväl kommun som landsting. Verksamheten omfattar även delar av våra akutsjukhus. All kompetens behöver inte finnas på plats vid varje vårdcentral eller närsjukvårdsenhet. Det är tillgängligheten till kompetens som är viktig och kraven på tillgång till olika kompetens kan lösas genom samverkan mellan de olika aktörerna i vårdnätverket. Närsjukvården måste säkerställa fungerande vårdprocesser för enkla och relativt okomplicerade sjukdomstillstånd. Samtidigt måste förmågan stärkas

76 13 när det gäller att ta hand om mer komplicerade sjukdomstillstånd och komplexa problem som kräver tillgång till mångprofessionell kompetens och samordnade insatser från olika vårdgivare. Sjukvårdens olika vårdproducenter måste ha tillit till varandras kompetens. 5. Förändringskrav på hälso- och sjukvården För att kunna möta den framtida utvecklingen av ohälsa och sjuklighet i befolkningen krävs en förskjutning av ansvar, uppgifter och resurser från specialiserad sjukhusvård till närsjukvård. Närsjukvården har också ett ansvar för att medverka i folkhälsoarbetet. Dessa förändringskrav kan illustreras med följande bild: HÄLSA Hälsofrämjande åtgärder OHÄLSA Sjukdomsförebyggande SJUKDOM Diagnos och Behandling NÄRSJUKVÅRD FOLKHÄLSOARBETE S y m p t o m D i a g n o s SJUKHUSVÅRD Samhällsorienterad - Hållbar utveckling - Hälsans bestämningsfaktorer Helhetsorienterad Diagnosorienterad Folkhälsoarbetet tar sikte på att få till stånd en hållbar samhällsutveckling där de hälsofrämjade insatserna inriktas mot att påverka hälsans bestämningsfaktorer. Exempel på sådana faktorer är levnadsvanor som t ex matvanor, fysisk aktivitet, alkohol- och tobakskonsumtion, familjeförhållanden och socialt nätverk, utbildning och sysselsättning, social position och inkomst. Närsjukvården kan genom kunskap om orsakssamband mellan dessa bestämningsfaktorer och ohälsa och sjuklighet bidra i det hälsofrämjande arbetet även om åtgärderna ligger utanför hälso- och sjukvårdens ansvarsoch kompetensområde. Närsjukvården har en stor uppgift i att svara för tidig upptäckt och tidiga insatser när det gäller ohälsotillstånd som är på väg att övergå eller har övergått i symptom på sjukdom. Även sjukdomsförebyggande insatser för att förhindra till exempel återinsjuknande i en andra hjärtinfarkt är en uppgift för närsjukvården. Närsjukvården har också möjligheter att slå larm och uppmärksamma riskfaktorer för ohälsa och att identifiera riskgrupper. För patienter med vanliga sjukdomstillstånd ska närsjukvården erbjuda bedömning och diagnostik samt utföra och koordinera behandlingsinsatser och andra åtgärder. Närsjukvårdens insatser är ofta individ- och situationsanpassade där det många gånger inte enbart handlar om att behandla sjukdom utan också stödja det friska hos patienten.

77 14 Den specialiserade och högspecialiserade sjukhusvården är inriktad på att ta hand om patienter med akuta livshotande tillstånd och allvarliga sjukdomar. Det krävs ofta tillgång till intensivvård och välutrustade operationssalar samt avancerad radiologisk och laboratoriemedicinsk kompetens och utrustning. Utöver detta har akutsjukhusen en viktig roll att med sin kunskap stödja det hälsofrämjande och preventiva arbetet i närsjukvården. 6. Sjuklighet, ohälsa och vårdbehov Sjukligheten minskar men ohälsan ökar Sjukdomsbördan i befolkningen har som tidigare nämnts under senare år ändrat karaktär med minskade hälsoproblem med hög dödlighet som hjärtinfarkt och ökade hälsoproblem med låg dödlighet som psykisk ohälsa (depressioner, stresstillstånd och missbruk), allergier, övervikt/fetma och värk i rörelseorganen. De långa sjukskrivningarna har ökat markant och de dominerande grupperna är patienter med psykisk ohälsa och värk i rörelseorganen. Under kommande år sker en ökning av andelen äldre-äldre i befolkningen, vilket också kommer att påverka sjukdomsbördan. Det är viktigt att beakta genusperspektivet eftersom folksjukdomarna skiljer sig åt mellan könen. Männen drabbas i högre utsträckning av hjärt-kärlsjukdomar och skador med dödlig utgång medan kvinnor i högre utsträckning drabbas av psykisk ohälsa och smärtor i rörelseorga nen med funktionsnedsättning som följd. Hjärt-kärlsjukdomar förmodas dock vara underdiagnostiserade/-behandlade hos kvinnor. Under senare år har en ökning av KOL (kronisk obstruktiv luftvägssjukdom) och lungcancer noterats hos kvinnor som en följd av ökad tobakskonsumtion. Bland ungdomar finns en klar överrepresentation av ätstörningar, psykisk ohälsa, stress och depression hos unga kvinnor. Hos unga män dominerar aggressionsproblem och alkoholmissbruk. Det finns en underdiagnostik av depressioner hos främst män men också generellt i befolkningen. Förvirrings- och demenstillstånd uppges vara vanligare hos äldre kvinnor liksom osteoporos och frakturer efter fallolyckor. När det gäller cancersjukdomar finns en naturlig uppdelning utifrån könet med bröstcancer hos kvinnor och prostatacancer hos män. Förekomst av cancersjukdomar i befolkningen ökar bland annat till följd av förbättrade behandlingsmetoder inklusive palliativa metoder, med längre överlevnad men också genom en ökad incidens på grund av den ökande andelen äldre i befolkningen. Det finns även skillnader i sjukdomsbörda beroende på etniska och socioekonomiska förhållanden. Invandare och flyktingar har sämre hälsa generellt. En större andel av männen röker. Övervikt/fetma är mer vanligt förekommande hos barn och kvinnor. Barnen har sämre tandstatus. Den psykiska hälsan är också sämre, särskilt hos unga kvinnor. Ungdomar från utomeuropeiska länder löper kraftigt ökad risk att begå självmord. En högre

78 15 andel av män som vårdas för psykisk sjukdom i slutenvård kommer från socialt utsatta områden. Barn- och ungdomar, äldre och personer med psykisk ohälsa och sjukdom ska prioriteras Bedömning, diagnostik, behandling och rehabilitering av patienter med vanliga sjukdomar är en huvuduppgift för närsjukvården. Det handlar ofta om patienter med smärta, reumatiska besvär, övervikt, hjärt-kärlsjukdomar, KOL, stroke, lättare skador, sjukdomar i rörelseorganen, diabetes, astma/allergi och demens. Till skillnad från besöken vid akutsjukhusen utgörs en stor del av besöken inom närsjukvården av patienter som söker för upplevda hälsoproblem utan fastställd medicinsk diagnos. Patienter med livsstilsrelaterad ohälsa och sjukdom ökar. Viktiga grupper är patienter med psykisk ohälsa, sjukdom eller missbruk, kroniska sjukdomar inklusive livsstilsrelaterad ohälsa och smärtproblematik. Under arbetet med att definiera patient- och sjukdomsgrupper har det utkristalliserats en samsyn mellan yrkesprofessionerna, oavsett organisatorisk tillhörighet, om att viktiga och prioriterade patientgrupper i närsjukvården är barn och ungdom, äldre multisjuka och personer med psykisk ohälsa/sjukdom eller missbruk. Förebyggande insatser och alternativa behandlingsmetoder för patienter med livsstilsrelaterade sjukdomar måste också förbättras. Närsjukvården ska tillgodose huvuddelen av barns och ungdomars behov av hälsofrämjande insatser och prevention, utredning/behandling och rehabilitering vid somatisk och psykisk ohälsa/sjukdom samt tandvård. Viktiga grupper är barn till socio- ekonomiskt utsatta föräldrar inklusive ensamstående mödrar, kroniskt sjuka barn, barn med akuta infektionssjukdomar, ungdomar med psykisk ohälsa, missbruk och ätstörningar, barn med fysisk eller psykisk funktionsnedsättning. För att vårdkedjan skall fungera på bästa möjliga sätt måste barnläkarmottagningarna snabbt kunna ta emot patienter som hänvisas från husläkare. Barnläkarna i öppenvård kan i ökad omfattning ta hand om bl.a. infektionskänsliga barn, barn med astma, ätstörningar, funktionshinder, neuropsykiatriska störningar och tarmsjukdomar. Även gips- och suturtagningar, bråckoperationer, borttagande av hudförändringar och suturering av sårskador kan i större omfattning ske i närsjukvården. En möjlig modell för ökad samordning kring barn skulle kunna vara att inrätta barncentra med kompetens inom både barn- och ungdomspsykiatri, habilitering, barn- och ungdomsmedicin, BVC och kommunernas olika verksamheter.. Den kunskap vi har om hälsotillståndet hos våra ungdomar gör att vi måste fundera på ett ändrat och utökat åtagande för ungdomsmottagningarna med kompetensförstärkning från BUP och ett utökat samarbete med lokala beroendemottagningar. Tillgängligheten under sommarmånaderna måste förbättras.

79 16 En viktig patientgrupp för närsjukvården är äldre patienter med sviktande funktioner från flera organsystem som kan medföra problem med syn, hörsel, nutrition, yrsel och balanssvårigheter med fysisk inaktivitet, förvirring, trötthet, allmän kraftlöshet, sömnstörning, urin- och avföringsinkontinens. Dessa symtom och problem kan vara svåra att avgränsa från sjukdomsorsakade tillstånd. Ytterligare en grupp är äldre patienter med svikt från flera organsystem och flera medicinska diagnoser. Närsjukvården är viktig för äldre patienter med mycket stort omvårdnadsbehov men med ett litet medicinskt utredningsbehov och som behöver kortvarig vård dygnet runt. När det gäller patienter med psykisk ohälsa och psykisk sjukdom ska man inom närsjukvården ta hand om patienter med tillfälliga besvär av lindrig natur, ångest, nedstämdhet, oro och sömnproblem. Men även patienter i akut kris, äldre med akuta förvirringstillstånd, patienter med långvariga funktionshinder, patienter med nedstämdhet, självmordstankar, vanföreställningar, nydebuterade psykotiska symtom, missbruk, ätstörningar och självdestruktivt beteende är exempel på vårdbehov som närsjukvården har ett ansvar för. I en av de specialitetsrelaterade utredningarna inom 3S Psykiatri beskrivs att de specialiserade psykiatriska vårdtjänsterna måste erbjudas i ännu högre grad än i dag, nära patienten, det vill säga tillsammans med primärvårdsverksamheten, habiliteringen och kommunernas verksamheter. Detta innebära att psykiatrisk specialistkompetens, såväl medicinsk som psykologisk och social ska finnas att tillgå i nära samarbete med dessa verksamheter. Det är också angeläget att välfungerade samarbeten och vårdprocesser utvecklas mellan de psykiatriska teamen i närsjukvården och en mer koncentrerad specialiserad och högspecialiserad vård. Hemsjukvård ska kunna ges till alla patientgrupper där detta är mest fördelaktigt. Detta innebär att barn med kroniska sjukdomar inklusive cancersjukdomar eller akuta infektionssjukdomar med behov av intravenös behandling ska kunna erbjudas behandling i hemmet. Likaså är det inte ålder (>65 år) eller diagnos (palliativ behandling vid cancer) som avgör om den vuxne erbjuds sjukvård/rehabilitering i hemmet, utan avgörande ska vara att behovet på ett, från patientsynpunkt, bättre sätt tillgodoses via hemsjukvård. Vilken organisation som erbjuder tjänsten beror på det lokala utbudet och var kompetensen finns. Samhällets kostnader inom socialförsäkringssystemet för främst sjukskrivningar på grund av besvär i rörelseorganen och psykisk ohälsa har successivt ökat och tar en allt större del av statsbudgeten. I debatten kring orsaker och förslag på åtgärder för att bryta den snabba kostnadsutvecklingen har de intygsskrivande läkarnas roll och sjukvårdshuvudmannens ansvar allt mer diskuterats. De utfärdade läkarintygen är ett viktigt underlag för beslut inom försäkringskassan rörande rätt till sjukpenning, ersättning vid arbetsskada och förtidspension samt för insättande av rehabiliteringsinsatser. En stor del av arbetet med intyg och bedömningar sker av läkare verksamma inom när-

80 17 sjukvården. De flesta medicinska bedömningar som görs i samband med sjukskrivningsbeslut är enkla och inte särskilt belastande för läkarna. Men det finns en växande problematik, särskilt inom närsjukvården, med en ökning av antalet patienter som önskar bli sjukskrivna. Detta gäller särskilt patientgrupper med objektivt svårvärderade symtom. 7. Närsjukvårdens omfattning och uppdrag All hälso- och sjukvård som idag bedrivs inom primärvård inkl sjukvårdsrådgivning samt den primärkommunala hälso- och sjukvården kan betecknas som närsjukvård. En betydande del av psykiatri, beroendevård, barn och ungdomspsykiatri, geriatrik, palliativ vård/vård i livets slutskede, rehabilitering, habilitering och hjälpmedelsverksamhet är också närsjukvård liksom även diagnostiska centra och merparten av privata specialister i öppen vård. Även delar av öppenvården på akutsjukhusen, särskilt utanför Karolinska Universitetssjukhuset kan betraktas som närsjukvård. Förebyggande insatser, diagnostik och behandling av vanliga sjukdomar ingår i uppdraget Varje enskilt patientbesök i vården kan vara hälsofrämjande om man är lyhörd och har ett preventivt tänkande. Det krävs också ett annat angreppssätt med mer hälsofrämjande och förebyggande insatser av team med mångprofessionell kompetens. Ett hälsofrämjande synsätt är viktigt för att minska uppkomst av livsstilsrelaterade sjukdomar. Genom ett mer systematiskt förebyggande arbete riktat mot riskgrupper i befolkningen i samarbete med olika kompetenser och aktörer i närsjuk vården kan stora hälsovinster göras för befolkningen. Som exempel kan nämnas barn till psykiskt sjuka föräldrar som löper större risk för psykisk sjukdom. Här kan samarbete med förskola och skola underlätta tidiga stödinsatser. I det förebyggande arbetet gäller det att utnyttja befintliga arenor som till exempel bibliotek, apotek och medborgarkontor för hälsoinformation och stöd till egenvård. Det kan också handla om att erbjuda hälsosamtal/-kontroller till äldre eller gruppundervisning till patient- och pensionärsorganisationer kring vikten av fysiskt aktivitet, rätt kost, fallprevention, influensavaccination etcetera. Äldres tandhälsa är även nödvändigt att följa upp. För patienter med kroniska sjukdomar kan närsjukvården bidra med trygghet, god tillgänglighet, närhet och sammanhållen vård. Genom fokusering på den kroniskt sjukes behov, och vilken kompetens som behövs för att möta dessa, har närsjukvården med dess breda yrkeskompetens och många samarbetspartners alla möjligheter att tillgodose befolkningens behov av insatser vid kronisk sjukdom.

81 18 Genom ett annat angreppssätt med utvecklande av sjuksköterskeledd mottagningsverksamhet, teamverksamhet och gruppundervisning för några av de större folksjukdomarna (diabetes, astma, hjärtsvikt med mera) kan patienten ges bättre redskap att kontrollera sin sjukdom och därigenom minska komplikationer till sjukdomen. Närsjukvården har ett särskilt ansvar för de patienter som på grund av nedsatt autonomi och kronisk sjukdom inte kan föra fram sina egna behov. För många patienter som är mitt i livet är det viktigt med hög tillgänglighet för tillfälliga besvär. Det upplevda behovet av snabba insatser stämmer sällan med prioriteringen i den medicinska bedömningen. Närsjukvården har ändå en uppgift att möta detta behov på ett så kostnadseffektivt sätt som det är möjligt.. men också hög tillgänglighet, akut omhändertagande, vägledning och stöd i boendet för äldre Genom hög tillgänglighet med korta väntetider såväl vid telefonkontakt som för besök kan närsjukvården möta vårdbehov i ett tidigt skede och därmed minska antalet besök vid sjukhusens akutmottagningar. En lätt tillgänglig vård har stor betydelse för upplevelse av trygghet. Att veta vart man ska vända sig och att snabbt komma fram på telefon är viktigt för många patienter, men särskilt för barn/barnfamiljer och äldre. Behov av akut omhändertagande av mitt-i-livet patienter finns också hos i övrigt relativt friska personer. Patienterna har ofta mindre medicinska besvär som endast kräver kortvarigt omhändertagande. För att närsjukvården ska vara ett förstahandsalternativ för en större andel av befolkningen måste omhändertagandet vid akuta behov för de olika patientgrupperna förbättras. Närsjukvården har stora möjligheter att tillgodose detta. Det finns mycket positiva erfarenheter hos både patienter och medarbetare av att skilja det akuta omhändertagandet från de planerade besöken vid vårdcentral. Det finns även exempel hur mindre vårdcentraler/enheter genom samarbete kan lösa detta. Det finns också andra goda exempel på förändringar som har förbättrat det akuta omhändertagandet. Det som är viktigt är att patienterna har möjlighet att under dagtid snabbt få tillgång till allmänmedicinsk specialistkompetens. Under kvällstid samt under helger dagtid behöver varje närsjukvårdsområde minst en närakut/jourmottagning med tillgång till röntgen och laboratorium och ibland till kompletterande specialistkompetens. Husläkarna på närakuter/motsvarande måste vid behov ha möjlighet till snabba konsultinsatser från olika specialister i närsjukvården En förstärkt hemsjukvård, verksam dygnet runt, är en förutsättning för en god vård i närsjukvårdsområdet. Kompetens ska finnas inom omvårdnad samt inom allmänmedicin, psykiatri, geriatrik och rehabilitering.

82 19 För äldre patienter med långvariga och sammansatta vårdbehov är ett proaktivt förhållningssätt mycket viktigt. Försämringar kan i många fall upptäckas tidigt och mötas med insatser i hemmet. De som bor i eget boende kan med fördel skrivas in i ett så kallat äldreteam. Här erbjuds regelbunden uppsökande verksamhet i samverkan med landsting/kommun utifrån den enskildes behov. Varje närsjukvårdsområde bör ha tillgång till ett akutteam som med kort varsel kan göra hembesök för bedömning av vårdbehov men också genomföra temporära sjukvårdsinsatser i avvaktan på att lämplig (a) andra vårdgivare kan kopplas in för tidigare inte kända vårdbehövande. För att närsjukvårdens akutmottagning ska vara ett reellt alternativ för den äldre behovsgruppen behövs möjlighet till direktinläggning på geriatrisk vårdavdelning eller befintliga lokala sjukhem i kommunen med förstärkt vård från hemsjukvården. Men det som är allra viktigast för de äldre är tillgång till akuta vårdbehovsbedömningar i hemmet och samverkan med kommunerna så att akut biståndsbedömning och akuta kommunala insatser kan sättas in. Distriktsläkare/husläkare och distriktssköterskor utgör basen i närsjukvården och ska i de flesta fall vara det naturliga förstahandsvalet vid akut vårdbehov på grund av psykisk ohälsa. Det är viktigt att husläkare och distriktssköterskor får tillgång till kontinuerligt psykiatriskt konsultationsstöd från de psykiatriska öppenvårdsteamen i närsjukvården. Detta stöd ska inkludera möjlighet till fortlöpande utbildningsaktiviteter men ska även finnas till hands vid behov av snabb konsultation, vilket ibland kan vara nödvändigt för att husläkarteamen ska kunna handlägga patienter som söker akut på ett optimalt sätt. Vid sidan av husläkarteamen ska den basala områdesbaserade psykiatrin erbjuda befolkningen snabb hjälp vid t ex krisinterventioner, där problemens art och grad är sådana att husläkarteamen inte klarar av att handlägga detta. Lokal överenskommelser och riktlinjer ska underlätta att vård ges av rätt vårdgivare samt att samverkan och informationsöverföring kan ske mellan husläkarteamen, den områdesbaserade psykiatrin och andra aktörer på ett adekvat sätt. För barnfamiljer är tillgängligheten till sjukvården mycket väsentlig och det måste finnas stora möjligheter till snabb rådgivning. En särskild barnsjukvårdsrådgivning är redan beslutad inom ramen för Vårdguiden. En större del av rådgivningen gällande sjuka barn kan ske via barnavårdscentralerna. BVC-sjuksköterskorna har stor kunskap om barnet och familjen och utgör en viktig resurs när det gäller rådgivning. Samarbete mellan BVC-sjuksköterska och husläkare ökar möjligheterna för ett effektivt omhändertagande av barnen. Det är viktigt att husläkarteamen har ett väl fungerande konsultsamarbete med sin barnläkarmottagning. Detta innebär att rådfrågning kan ske och att

83 20 remisshantering underlättas. Akuta besök vid okomplicerade tillstånd ska i första hand ske hos familjeläkare/husläkare som är kompetenta och väl skickade att behandla barnen. Barnläkare i öppenvård ska behålla sin specialistkompetens som pediatriska generalister. Barnklinikens subspecialiserade kliniker är i första hand en remissinstans för barnläkare i öppenvård. Akuta sjukdomar hos spädbarn under 12 mån och akuta sjukdomar hos de kroniskt sjuka barnen måste prioriteras på BUMM (barn och ungdomsmedicinsk mottagning). Andelen akutbesök på barnläkarmottagningarna i närsjukvården får dock inte öka på ett sådant sätt att möjligheterna till behandling av pediatriska specialistbarn minskar. En alltför stor akutverksamhet på barnläkarmottagningarna skulle också riskera att tunna ur pediatrikerns specialistkompetens. Ett fungerande akut omhändertagande av patienter med sammansatta vårdbehov i närsjukvården kräver IT-lösningar som gör viktiga uppgifter angående aktuella sjukdomar samt pågående medicineringar/behandlingar och pågående vårdinsatser tillgängliga för den som akut handlägger patienten. I närsjukvården spelar medicinsk rådgivning och hänvisning per telefon en viktig roll. Den ökar patienternas trygghet, stödjer egenvård, förbättrar tillgängligheten genom hänvisning till rätt medicinskt motiverad kontakt i vårdnätverket. I ett alltmer komplext sjukvårdssystem kan det vara svårt för patienten att själv hitta rätt. Det kan röra sig om omvårdnadsbehov, sjukvårdsbehov av akut eller kronisk karaktär, eller service p.g.a. handikapp eller sjukdom. Det vanligaste är att patineten ringer sin vårdcentral men för de som inte hittar till sin husläkare ska det finnas ett telefonnummer. I Stockholms Läns Landsting har Vårdguiden en nyckelroll med dess olika funktioner och möjligheter till vidareutveckling t ex inom ramen för Mina vårdkontakter. För att stärka och guida patienten om möjligt till egenvård eller till en lämplig kontakt i vårdnätve rket, men även för att kunna dirigera direkta vårdinsatser till patienten krävs goda kontakter med samtliga vårdgivare i närområdet. Därför bör en sluss-/rådgivningsfunktion finnas i varje närsjukvårdsområde. Genom att ringa ett telefonnummer, exempelvis via Vårdguiden, ska det gå att dygnet runt få kontakt med denna samordningsfunktion som bör vara gemensam för aktörerna i närsjukvårdsområdet inkl kommunernas verksamheter. Denna funktion ska ha mandat att vid akuta behov aktivera olika stöd och vårdinsatser i hemmet. Slussfunktionen kan med fördel knytas till någon dygnetruntöppen verksamhet i närsjukvårdsområdet som exempelvis närakut, SAH-enhet eller jourmottagning inom primärvården. Akutmottagningarna måste också få större möjlighet att hänvisa personer från akuten som är uppenbara fall för närsjukvården. En distriktssköterska på sjukhusens akutmottagningar kan hänvisa patienter som inte behöver tillgång till sjukhusens specifika kompetens till ett snabbt fortsatt omhändertagande i närsjukvården.

84 21. liksom vårdplatser, rehabilitering, alternativ medicin och stöd för egenvård Behov av vårdplatser i närsjukvården finns i första hand inom vården av äldre sjuka patienter. För äldre patienter med sviktande organsystem och mindre allvarlig medicinsk åkomma kan korttidsplatser för observation, utredning och behandling möjliggöra fortsatt eget boende. Närsjukvårdens vårdplatser kan också behövas för äldre patienter med mycket stort omvårdnadsbehov men med ett mindre medicinskt utredningsbehov som behöver kortvarig vård dygnet runt. Patienten kan komma från akutsjukhus som medicinskt utskrivningsklar alternativt från hemmet. Vårdplatser kan bl.a. finnas inom de geriatriska klinikerna, inom den avancerade hemsjukvården eller inom kommunens särskilda boenden. Äldre patienter med svikt från flera organsystem och flera medicinska diagnoser däribland äldre multisjuka utgör en riskgrupp för hög konsumtion av sjukhusbunden vård. Där kan en vårdplats i närsjukvården vara ett bättre alternativ. För psykiatriska patienter som är i behov av intensivare utredning och/eller behandling eller rehabilitering än vad som är möjligt i gängse öppenvård, men inte i behov av den omvårdnad och tillsyn som heldygnslutenvård innebär, kan så kallade mellanvårdsformer utvecklas i större omfattning än i dag. Detta beskrivs i delprojekt- Psykiatri i specialitetsrelaterade utredningen inom 3S. Exempel kan vara: Mobila verksamheter som bedriver avancerad vård i hemmet (inte bara besöker ) Dagvård med hög omhändertagande nivå Ett av uppdragen för närsjukvården är rehabilitering. När det gäller personer i yrkesverksam ålder (16-64 år) definieras begreppet rehabilitering oftast utifrån målet att återgå till arbete efter sjukskrivning på grund av sjukdom eller skada. Inom denna definition ingår i rehabiliteringsprocessen såväl medicinska som sociala och arbetsmässiga insatser. Alla individer kan dock inte rehabiliteras till arbete. Det innebär att det krävs en vidare definition av begreppet rehabilitering om alla involverade aktörers mål ska kunna omfattas av definitionen. Istället för rehabiliteringsprocess kan man snarare tala om en tillfrisknandeprocess. I denna process ingår de tre arenorna, den privata arenan, arbetsarenan och sjukvårdsarenan samt en vidare krets aktörer än man vanligen talar om i samband med rehabilitering. En lyckad rehabilitering innebär att individen uppnått ökad förmåga till egenförsörjning och/eller ett självständigt liv utifrån den använda definitionen av begreppet rehabilitering. Målet för den som inte kan rehabiliteras till arbete och egenförsörjning är ökad förmåga till självständigt liv och delaktighet i samhällslivet utifrån förmåga.

85 22 Att använda begreppet funktionell rehabilitering innebär att man ser på helheten istället för att försöka separera mellan vad som kan kallas medicinsk och vad som kan kallas yrkesinriktad rehabilitering. Begreppet täcker även alla grupper av patienter, det vill säga de som kan rehabiliteras till arbete och de som inte kan detta. Viktiga framgångsfaktorer för en lyckad rehabilitering är förutom en motiverad och välinformerad patient, att insatserna individualiseras utifrån en multiprofessionell utgångspunkt och att en av de inblandade rehabiliteringsaktörerna har ett särskilt uppdrag att stödja patienten samt att samordna alla insatser. På övergripande nivå krävs att de olika aktörernas roller och uppdrag är tydliga och att det finns en samordningsfunktion för samverkan. En person eller organisation kan inte själv klara av att leva upp till eller åstadkomma allt detta. Det ligger i sakens natur att samverkan i tvärprofessionella team och med olika verksamheter måste till. Inom rehabiliteringsområdet finns en risk att vård och behandling inte ges på lika villkor i samma utsträckning som inom andra områden. Dagens aktiviteter bygger mycket på lokala entusiaster och det finns exempel på mycket bra verksamheter inom vissa områden av länet, medan andra saknar sådan verksamhet. Den framtida rehabiliteringen inom närsjukvården bör därför innehålla ett grundkoncept med ett baserbjudande av aktiviteter till hela befolkningen. Ersättningssystem som stimulerar ett stödjande arbetssätt är en förutsättning. Tid för individualisering, teamarbete och samordning med andra aktörer är av väsentlig betydelse. Användningen av komplementär-/alternativmedicin, har ökat väsentligt de senaste åren. I Stockholms län noterades i en enkätstudie 2000 att 49 % av befolkningen nyttjat alternativmedicin och 77 % ville att samarbetet mellan komplementär- och alternativ vård och vanlig sjukvård skulle öka. Kunskap om dessa metoder och deras användning saknas dock i stor utsträckning inom den traditionella sjukvården. Framför allt finns inom områden där skolmedicinen i dag saknar effektiva behandlingsmetoder ett behov av att hitta framgångsrika alternativa behandlingar. Inom landstinget finns behov av utökade informations- och utbildningsinsatser om användandet av alternativmedicin i syfte att öka samverkan samt för att ge förutsättningar för metodutveckling. Även patientsäkerheten kräver en förbättrad samverkan, eftersom metoder och läkemedel som används inom båda områdena kan påverka varandra. Vid KI pågår ett planeringsarbete för att starta ett Centrum för Integrativ Medicin med uppgift att bedriva forskning och undervisning enligt sedvanligt strikta vetenskapliga kriterier. Målsättningen är att visa vilka alternativa behandlingsmetoder som är effektiva enligt samma metodik som används inom evidensbaserad medicin, och att förstå mekanismerna bakom eventuella behandlingseffekter. Här finns goda möjligheter för landstinget att inom ALF samverkan ingå i ett samarbete.

86 23 Det finns både internationellt och nationellt erfarenhet av så kallade självhjälpsgrupper. Det är dock ännu inte så vanligt i vårt land. I dessa grupper träffas individer med likartad problematik och ger stöd till varandra. Grupperna startas på initiativ av enskilda individer med ett visst intresse eller av patientorganisationer och leds av deltagarna själva. Det finns exempel i Sverige på särskilda organisationer som stödjer den/de som önskar att starta en självhjälpsgrupp. Egenvård är den första vårdnivån. Kunskap i egenvård skulle även i högre grad kunna nå den unga generationen genom utbildning under hela skoltiden. Det kan finnas anledning för landstinget att på olika sätt stödja nätverk och aktörer utanför sjukvården som kan medföra att landstingets resurser avlastas. Med stöd avses då inte bara rent ekonomiskt stöd utan det kan vara utbildning eller tillgång till handledning. Denna typ av stöd bör utvärderas avseende kostnadseffektivitet på samma sätt som sjukvårdens resurstilldelning utvärderas. Vårdguiden kan fylla en viktig funktion genom att informera om olika typer av ohälsa och när det finns anledning att söka vård och på vilket sätt detta i så fall bör ske. I många fall är individen beredd att ta ett ökat ansvar för sin egen hälsa. Det är en viktig utgångspunkt för en gemensam mötesplats för egenvård och hälsofrågor en mötesplats i närsjukvården. Helhetssyn och samverkan mellan olika kompetenser och hälsoaktörer är en annan. Denna mötesplats i egenvårds- och hälsofrågor kan till exempel arrangeras i ett hälsotorg. Hälsotorget kan ge förutsättningar för ett nytt arbetssätt där framför allt vården och apoteken integrerar sina verksamheter på ett för den enskilde mer effektivt och tillgängligt sätt. En distriktssköterska från den lokala vårdcentralen finns vissa tider på apoteket. Apoteken i Stockholms län har varje år 8 miljoner möten med receptkunder och 12 miljoner besök rörande egenvård. Alla dessa kundmöten utgör en stor potential för att i samverkan arbeta för förbättrad folkhälsa, förstärkt egenvård och förbättrad läkemedelsanvändning. Erfarenheterna från utvärderade hälsotorgsprojekt är goda. Befolkningen känner till sina lokala hälsotorg, man är nöjd med informationen och man säger sig ha fått ökad motivation att ta ansvar för sin hälsa. Konceptet finns på flera platser inom SLL. Anhöriga har fått ta ett allt större ansvar för vård och omsorg. För att stödja dem och för att möjliggöra ökad delaktighet och kunskap ska närsjukvården erbjuda utbildning till både patienter och närstående. En allt viktigare uppgift för närsjukvården blir mötet med patienter från andra kulturer. Det transkulturella mötet mellan vårdgivare och patient måste utvecklas och bli föremål för större uppmärksamhet. För att tillgodose alla behovsgrupper i närsjukvården behövs en välfungerande tolkförmedling och vårdinformation på olika språk och med hänsyn tagen till olika befolkningsgruppers förväntningar på vården.

87 24 Det är viktigt att beakta könsaspekter vid bemanning av vårdverksamheterna i närsjukvården, exempelvis efterfrågas kvinnliga gynekologer för en del etniska grupper. Man bör även fundera över samlevnads/familjeaspekterna när det gäller planering av ungdomsmottagningar, BUP och familjerådgivning med möjlighet till särskild rådgivning för män respektive kvinnor. För ungdomar kan tillgång till kontakt via e-post vara bra. Kulturella möten i det svenska samhället kan ge upphov till kriser. Det är viktigt med god samverkan med kommun och olika invandrarföreningar i närsjukvårdsområdet. Inom äldrevården måste man tillgodose den mångkulturella befolkningens behov av språklig och kulturell kompetens vid vårdavdelningar och särskilda boenden. Även missbruksvården ska vara kulturellt anpassad. För en förbättrad folkhälsa i ett mångkulturellt område är samverkan med flyktingmottagningen viktig. Uppdraget kräver bred och mångsidig kompetens men också specialistkunskap Närsjukvårdens utbud och insatser ska dimensioneras och organiseras utifrån de vårdbehov och förutsättningar som finns lokalt i de olika närsjukvårdsområdena. Därför kommer närsjukvården att se olika ut i kranskommunerna och t ex i innerstan. Det handlar om att få de olika vårdgivarna att fungera i ett nätverk så att patienterna får tillgång till rätt kompetens vid rätt tillfälle för sina olika vårdbehov och att vårdinsatserna är samordnade. Vissa kompetenser och funktioner är nödvändiga för att närsjukvården ska uppfattas som det mest attraktiva förstahandsvalet. Sådana funktioner är exempelvis: Husläkare/familjeläkare och distriktssköterskor med bred och mångsidig allmänmedicinsk kompetens. Akut- och jourverksamhet med god tillgänglighet och med möjlighet till hembesök. Läkare, sjuksköterskor och annan personal med specialistkompetens inom bland annat geriatrik, gynekologi, pediatrik, kirurgi, ortopedi, kardiologi, hud, psykiatri, öron-näsa-hals, ögon, röntgen och laboratoriemedicin genom samverkan med andra vårdgivare och akutsjukhusen. Mödrahälsovård, barnhälsovård och tandvård. Boendestödjare, biståndsbedömare, socialsekreterare, sjuksköterskor och annan primärkommunal personal. Sjukgymnaster och arbetsterapeuter med rehabiliteringskompetens. Dietister. Kuratorer, psykologer och beteendeterapeutisk kompetens. Specialistkompetens på konsultbasis från bl a gastroenterologi, reumatologi, onkologi, neurologi, infektion, endokrinologi, lungmedicin och urologi. Rådgivning och hälsoupplysning som ger stöd till egenvård.

88 25 Vägvisar- och hänvisningsfunktion som hjälper patienten att hitta rätt i vårdnätverket. Hemsjukvård och avancerad sjukvård i hemmet med möjlighet till sluten vård vid tillfällig medicinsk svikt. Korttidsplatser för redan kända äldre patienter vid tillfällig försämring av sjukdomstillståndet och för avlastning av närstående. IT-stöd och gemensam vårddokumentation. All kompetens behöver inte finnas på plats vid varje vårdcentral eller annan närsjukvårdsenhet. Det är tillgängligheten till kompetens som är viktig och kraven på tillgång till olika kompetens kan lösas genom samverkan mellan de olika aktörerna i vårdnätverket. Exempel på kompetenser som krävs för gränsöverskridande arbetssätt För samverkan kring barns och undomars hälsa- och sjukvård tex familjecentraler, ungdomsmottagningar och mini-marior krävs det socialmedicinsk kompetens från den kommunala individ och familjeomsorgen och skolhälsovården liksom ett nära samarbete med barn och ungdomspsykiatrin. För samverkan kring rehabilitering för mitt-i-livet befolkningen krävs ofta ett team med kompetens från både allmänmedicin, paramedicin, och ofta psykiatrisk och ortoped/ortopedmedicinsk kompetens liksom socialmedicinsk kompetens från både kommun, försäkringskassa och arbetsförmedling. Det kan även krävas samverkan med alternativ medicinsk kompetens av olika slag. För samverkan kring psykiatri/missbruk krävs både kompetens från husläkarteam förstärkt med närpsykiatrin och kommunens socialmedicinska kompetens. För personer med funktionshinder behövs även kompetens kring habilitering som ofta kan vara mycket specialiserad tex. sjukgymnaster med specialistkompetens i barn och barnuroterapeuter. För samverkan kring de äldre krävs geriatrisk, geropsykiatrisk och rehabiliterande kompetens inom både kommun och landsting liksom kunskap kring nutrition. Apoteket kan även bidra med farmaceutisk kompetens. Vissa enheter bör ta ett större ansvar för vissa sjukdomar genom att vårdcentraler gemensamt etablerar resurser och kompetens t.ex. inom astma,hjärtsvikt- och inkontinensvården. Närsjukvården måste också utveckla ett fungerande samarbete med den mer specialiserade och högspecialiserade vården vid sjukhusen. Ett viktigt uppdrag för sjukhusen är att stödja utvecklingen av närsjukvården.

89 26 8. Samverkan en viktig framgångsfaktor Individen i fokus för samordnade insatser vid komplexa problem Genom samverkan mellan landsting och kommun breddas kompetens och utbud. Det är särskilt viktigt för äldre, kroniskt sjuka, personer med psykisk sjukdom och funktionshinder samt barn som behöver särskilt stöd. Lika viktigt är att samverkan inom landstinget är välfungerande och att primärvård, geriatrik, psykiatri, beroendevård, privata specialister sinsemellan finner sina former för samverkan. Även samverkan med andra samarbetspartners som försäkringskassa, apotek, arbetsförmedling med flera behöver utvecklas. En tydlig struktur för samverkan behövs som omfattar många samarbetsparter, även försäkringskassa, apotek, arbetsförmedling med flera engagerar politiker, producenter, administratörer, intresseorganisationer med flera involverar alla nivåer tar upp generella och specifika frågor, utveckling och policies fungerar som stöd till samordnade insatser med den enskilde individen i fokus täcker in flera gränsytor för samverkan och där alla är införstådda med mervärdet. Samverkan är inget mål i sig utan det är resultatet som räknas, det vill säga att sammansatta behov möts med samordnade insatser. Utgångspunkten är patient- och medborgarperspektiv och inte ett organisatoriskt perspektiv. Graden av samverkan beror på behov och överenskommelser. Närsjukvårdens framtida styrka blir beroende av dess flexibilitet att välja rätt typ av samverkan för olika behov. För att underlätta bedömningen av samverkansbehovet kan följande indelning användas: Känna till - kunskap om den andra organisationens existens och att den genomför aktiviteter riktade till målgruppen men ingen direkt kontakt Konsultation envägskommunikation mellan de agerande, till exempel man efterfrågar något från den andre Samråd en översiktlig information av de agerandes aktiviteter så att dessa inte kolliderar eller motverkar varandra Samarbete samplanering av aktiviteter för att förstärka effekterna av dessa och utnyttja de gemensamma resurserna på ett mer optimalt sätt Sammansmältning/integration då organisationerna lägger samman sina resurser för att på så vis uppnå största möjliga effekt av insatta resurser. För att arbeta fram en gemensam bild av behovet av samordnade insatser när det gäller särskilda frågor och prioriterade grupper behöver så många samarbetsparter som möjligt "sätta sig ner runt bordet" för att bidra med sin bild till helheten utifrån lokala förutsättningar och behov.

90 27 I det följande ges förslag till punkter i en inledande checklista som kan användas i den lokala dialogen om samverkan mellan landsting och kommun samt för samverkan inom landstinget. Dialogen bygger på följande steg: En gemensam kartläggning kring Hur många personer i aktuell målgrupp som finns i området? Hur ser vård- och omsorgsbehoven ut? Hur ser landstingets och kommunens utbud ut? Vilka resurser finns? Bedömning av behov av samordnade insatser kring särskilda frågor och prioriterade grupper Göra patient- och intresseorganisationer delaktiga Tydlig struktur för samverkan och framtida utvecklingsområden. Hälsofrämjande och förebyggande insatser De nationella folkhälsomålen har givit folkhälsofrågorna en bredare ansats. Folkhälsa lyfts in i fler samhällsektorer med syfte att åstadkomma en hälsosam samhällsplanering på bred bas. Närsjukvårdsområdet är en viktig lokal arena för dessa frågor. Länets nya folkhälsorapport Folkhälsan i Stockholms län 2003 har ett bredare upplägg än tidigare och behandlar de elva nationella målområdena för folkhälsa. Kommunens och landstingets delvis olika perspektiv kompletterar varandra. Kommunen står ofta för ett hälsofrämjande perspektiv med fokus på friskfaktorer medan landstinget fokuserar på sjukdomsförebyggande perspektiv och tidiga insatser. Förslag till checklista: inventera vilka samarbetspartners och samverkansfora som finns göra lokal genomgång, tolkning och analys av länets Folkhälsorapport 2003 ta fram lokalt handlingsprogram som definierar lokala folkhälsomål och strategier prioritera särskilda frågor och grupper utifrån lokala förutsättningar och behov, årliga planer som inkluderar gemensam uppföljning Äldrevård Inom äldrevården har behovet av samverkan ökat på grund av kortare vårdtider i slutenvård och hårdare prioritering i äldreomsorgen. Närsjukvården ska tillgodose den största delen av äldres behov av vård och omsorg. Den sammantagna kompetensen inom närsjukvården säkerställer bedömningar av både medicinska och sociala behov. I Stockholms län bedrivs geriatrisk verksamhet både som integrerade delar av akutsjukhusens verksamhet och som fristående lokala geriatriska verksamheter. Både landstings- och privat drift av verksamheten förekommer. I närsjukvården är geriatriska verksamheter med stark lokal förankring och

91 28 behovsanpassad inriktning på verksamheten en viktig och nödvändig komponent. Geriatriken i närsjukvården skall kunna tillgodose en betydande del av behovet av slutenvård och slutenvårdsrehabilitering samt vissa behov av öppenvårdsinsatser för äldre. I äldregruppen dominerar mål-/behovsgrupperna äldre i hög ålder och/eller äldre med långvariga, omfattande och sammansatta vårdbehov ( s.k. multisjuka ). Verksamheten måste ha god kännedom om, god samverkan med och ett gott samarbete med vårdgrannar och kommuner inom närsjukvårdsområdet. Möjligheten att genomföra en bra planering i samverkan med kommunen och vårdgrannar vid utskrivning till ordinärt eller särskilt boende underlättas av att den geriatriska verksamheten är lokalt baserad och är en integrerad del av närsjukvården. Både akut och planerad vård inom geriatrikens kompetensområde skall kunna erbjudas. I uppdraget ingår utredning, diagnostik, behandling vård och rehabilitering av kroppsliga och psykiska sjukdomstillstånd som inte kräver akutsjukhusets resurser. Palliativ vård och vård i livets slutskede, utredning och diagnosticering av oklara förvirringstillstånd och fullständiga demensutredningar är viktiga uppgifter. Äldrevården skall vara lättillgänglig med möjlighet till direktinläggning från primärvård och kommunal hälso- och sjukvård, snabb övertagande av patienter med behov av geriatrisk vård från akutsjukhusen och med rimliga väntetider till planerad utredning och vård. Den lokalt inriktade geriatriken inom närsjukvården är också väl lämpad att utföra andra angelägna vårduppdrag inom närsjukvården. Till dessa hör läkarinsatser inom kommunala särskilda boenden och insatser inom basal och avancerad hemsjukvård. Förslag till checklista: kartlägga vårdbehov och vårdutbud säkerställa rutinerna för vårdplanering kring utskrivningsklara patienter utveckla "ett telefonnummer och 24-timmars tillgänglighet när det sviktar" genomföra läkemedelsgenomgångar av äldres läkemedel koordinera insatserna kring hemsjukvård och hemtjänst, rehabilitering och hjälpmedel, mellanvårdsformer samordna insatserna för äldre multisjuka, äldre med psykisk sjukdom gemensam utbildning, metodutveckling, uppföljning, vårddokumentation involvera äldre, anhöriga och pensionärsföreningar/råd Psykiatrisk vård För patienter med psykisk ohälsa och sjukdom har behovet av samverkan ökat på grund av färre slutenvårdsplatser, kortare vårdtider och hårdare prio-

92 29 riteringar inom den kommunala socialpsykiatrin. I närsjukvården finns bred kompetens att möta personer med psykisk sjukdom och funktionshinder men samarbetet behöver utvecklas åt flera håll. För att klara målet "tidig upptäckt tidiga insatser" behöver primärvården involveras på bättre sätt. Kommunal missbruksvård och socialpsykiatri samt landstingets specialiserade beroendevård och psykiatri behöver utveckla samarbetet sinsemellan, särskilt när det gäller psykiskt sjuka missbrukare. Närsjukvården har en viktig preventiv roll, bland annat genom att skapa förutsättningar för den enskilde individen att göra goda val. Förslag till checklista: kartlägga vårdbehov och vårdutbud stärka samverkan psykiatri missbruks- och beroendevård säkerställa rutinerna för vårdplanering för utskrivningsklara patienter utveckla samverkan psykiatri primärvård utökat samarbetet kring stödboenden, hembesök/hemsjukvård, minska externa placeringar och öka boende på hemmaplan samordna insatserna för barn till psykiskt sjuka, unga vuxna, äldre med psykiska besvär, personer med kombinerad missbruk och psykiatrisk problematik, personer med LPT/rättspsykiatrisk vård och särskild utskrivningsprövning gemensam utbildning, metodutveckling, uppföljning, vårddokumentation involvera brukar-, patient- och intresseorganisationer. Primärvård och psykiatri Patienter som drabbats av psykisk ohälsa och psykisk sjukdom är ofta mycket utsatta och ett fungerande samarbete mellan de olika vårdorganisationerna inom både kommun och landsting är nödvändigt för att få till stånd en god vård. Andelen av befolkningen som lider av psykisk ohälsa är så stor att närsjukvården måste anpassa en del av sina arbetssätt och organisationsformer utifrån denna nya situation. Det innebär framför allt ett ökat behov av kompetensutveckling för primärvårdens personal men även en ökad konsultation och samverkan kring patienter med psykiatrisk sjukdom. Vi vet att vissa av dessa faktorer sannolikt är påverkbara och genom att tidigt stödja familjer med svaga sociala nätverk redan på MVC/BVC kan en framtida psykisk ohälsa hos barnen sannolikt minskas. Begreppet familjecentral kan utvidgas till att även innefatta tillgång till psykiatrisk kompetens i vissa fall. Men vanligtvis handlar det om en flexibel samverkan mellan primärvård/psykiatri utifrån befolkningens behov och den lokala organisationen. Samlokalisering kan underlätta men det viktigaste är att alla resurser inom ett närsjukvårdsområde används för att möta den psykiska ohälsan. Lös-

93 30 ningarna kan se lite olika ut beroende på vilken kompetens som finns inom husläkarteamet och vilka behov som finns Ibland kan det handla om enheldeltidsspsykiater men oftare om regelbundna konsultationer. Kuratorerna på vårdcentraler är givetvis en del av psykiatrins kontaktlänkar till primärvården och snart finns det tillgång till psykosocial kompetens på de flesta husläkarmottagningar.. För patienter med mer socialmedicinska problem är det viktigt att tillvarata socialtjänstens kompetens liksom stöd från föreningar och frivilligorganisationer i närområdet. Psykiatrisk kompetens är även viktig vid läkemedelsgenomgångar på särskilda boenden. Missbruks- och beroendevård Sedan 1998 finns en gemensam länspolicy för samverkan mellan kommunal missbrukarvård och landstingets specialiserade missbruksvård. En stor del av landstingets missbruksvård har sedan dess förändrats från att vara en slutenvårdsorganisation till att bli en nätverksbaserad verksamhet med små lokala mottagningar, samlokaliserade med socialtjänstens missbrukarvård. Den länsgemensamma policyn har på relativt kort tid lett fram till konkreta resultat kring samverkan i samlokaliserade lokala beroendemottagningar. Nästa steg är att i närsjukvården utveckla samverkan med psykiatrin för målgruppen psykiskt sjuka missbrukare och med primärvården för att klara närsjukvårdens mål kring tidig upptäckt - tidiga insatser. Närsjukvården har en viktig samhällsroll kring preventiva insatser och skapa förutsättningar för den enskilde individen att göra goda val. För att minska barns och ungdomars alkohol- och narkotikamissbruk behövs riktade samordnade insatser. Förslag till checklista: kartlägga vårdbehov och vårdutbud utveckla förebyggande insatser särskilt vad gäller ungdomar stärka samverkan mellan missbruks- och beroendevård och psykiatri involvera primärvården mer kring "tidig upptäckt tidiga insatser" samordna insatserna för personer med missbruk och psykiska problem gemensam utbildning, metodutveckling, uppföljning, vårddokumentation involvera patient- och intresseorganisationer Barn och ungdomar som behöver särskilt stöd Sedan 2001 finns en gemensam länspolicy för samverkan kring barn och ungdomar som behöver särskilt stöd. Policyn omfattar fem riktlinjer och utgår från gemensamma grundläggande värderingar. Samverkansorgan mellan kommun och landsting ska finnas där både basnivå och specialistnivå deltar.

94 31 Den så kallade BUS-policyn har lett till snabb utveckling av samverkan utifrån grundläggande värderingar och riktlinjer. Gemensamma regionala bilder över barn och ungdomars behov behövs. Den registerstudie som samhällsmedicin, i samverkan med KSL, nyligen tagit fram kring gemensamma resurser för barn och ungdomar ger kunskap för att utveckla verksamheterna så att landsting och kommun på ett bättre sätt kan möta framtida behov. Den nätverksorganisation som skapats på såväl lokal som regional nivå stämmer väl med tanken om att byggandet av närsjukvård främst handlar om att bygga nätverk och inte nya hus. I dag ingår vanligtvis representanter för förskola, grundskola, socialtjänst, handikappomsorg, BUP, habilitering och barnmedicin i dessa nätverk. I närsjukvården kan samverkan utvidgas med representanter för exempelvis primärvård, allmänpsykiatri och beroendevård. Utvecklingen går mot ökat antal tonåringar, ökad segregation och ökad alkohol- och drogkonsumtion. Folkhälsorapporten och andra utredningar visar också på en ökad psykisk ohälsa hos unga i länet och då framförallt hos unga flickor. Förslag till checklista: kartlägga behov och resurser främja förebyggande insatser utvidga samarbetet till flera behovsgrupper utveckla gemensam vårdplan ansvar och kostnader för barn och ungdomar med sammansatt problematik som behöver placeras utanför det egna hemmet gemensam utbildning, metodutveckling, uppföljning, dokumentation involvera patient- och intresseorganisationer Personer med varaktiga och omfattande fysiska eller psykiska funktionshinder enligt lagen om LSS I närsjukvårdsutredningens direktiv ingick inte att se hur samverkan kring denna behovsgrupp skulle ske. Det är viktigt att konkretisera vilka olika vårdtjänster som ska ges i närsjukvården respektive sjukhusvården liksom hur samverkan mellan kommun/landsting kan utvecklas. För barn och ungdomar sker samverkan strukturerat inom ramen för BUS men för vuxengruppen finns fortfarande många otydligheter i ansvars- och arbetsfördelningen. Naturligtvis är grundtanken att dessa har samma behov av insatser som den övriga befolkningen men det är viktigt att skapa struktur kring insatser som kräver primärkommunal samverkan. Det är viktigt att ta fram ny kunskap, nya arbetssätt och metoder utifrån ett närsjukvårdstänkande. Därför föreslås att BKV får i uppdrag att ta fram direktiv för en fördjupad utredning kring denna behovsgrupp. Samverkan inom landstingsfinansierade verksamheter. På samma sätt som tidigare behöver en gemensam bild tas fram för samverkan mellan olika vårdproducenter inom varje närsjukvårdsområde.

95 32 Förslag till checklista: gemensam kartläggning av behov och resurser för vilka behovsgrupper är samverkan särskilt viktig? insatser för att förhindra onödig inläggning på akutsjukhusen lokalt akut omhändertagande samarbete mellan vårdcentraler för bättre tillgänglighet och resursutnyttjande privata specialister som del i närsjukvården centrumbildningar med olika inriktning primärvård som första linje för psykisk ohälsa äldrevård i samverkan samarbete psykiatri beroendevård primärvård gemensam utbildning, metodutveckling, uppföljning, vårddokumentation involvera patient- och intresseorganisationer och mellan vårdcentraler Samverkan mellan vårdcentraler kan illustreras med ett exempel på samverkan i norra Botkyrka där de tre vårdcentralerna har etablerat gemensamma resurser för akut omhändertagande, telefonrådgivning/växel, hälsoteam och rehabiliteringsråd. Åtagandet i samverkansöverenskommelsen innebär: Ökad tillgänglighet genom gemensam telefonväxel gemensam norra BOTkyrkaAKUT gemensam information Ökat resursutnyttjande genom distrikts/sjuksköterskeledd gruppverksamhet (diabetes, hypertoni/hjärtsvikt, smärta, astma/allergi för hela norra Botkyrkas befolkning) gemensamma rehabiliteringsteam med särskild samordnare arbetsformerna för kuratorer, psykologer i verksamheterna optimeras, ökad samverkan mellan psykiatriska kliniken och primärvården hälsohus medverkan i familjecentral enligt uppdrag. alla personalkategorier samverkar i egna nätverksgrupper mellan de tre vårdcentralerna Åtagandet för de gemensam samverkansuppdragen leds och samordnas av ett lokalt ledningsråd. och mellan privata specialister, primärvård och sjukhus Samverkan mellan privata specialister och sjukhus innebär att en del av de utredningar och beha ndlingar som i dag görs inom den sjukhusbundna öp-

96 33 penvården istället utförs av privata specialister inom närsjukvårdens nätverk. Detta sker redan på många håll, och innefattar också exempelvis viss dagkirurgi inom flera specialiteter. Samarbetet grundas på kompetens, förtroende, kommunikation,gemensamma vårdprogram och fortlöpande kunskapsöverföring klinik privat specialist. Inom nätverket är den privata specialisten en lätt tillgänglig resurs som kan fungera som första konsultinstans för husläkarna. Efter utredning/behandling kan de flesta patienter återgå till sin husläkare, medan en del som kräver sjukhusets resurser vidareremitteras dit. I idealfallet kan då direktinläggning ske på kliniken för exempelvis operation. Ett exempel kan illustrera hur detta kan genomföras i praktiken. Sedan några år samarbetar Urologkliniken på Södersjukhuset med de privata specialisterna i området. Kliniken har skaffat sig en god uppfattning om resurser och inriktning hos de olika specialisterna, vilket sedan ligger till grund för fördelning av inkommande remisser. Remitterande läkare och patient underrättas sedan per brev att remissen skickats vidare. Detta har lett till att remisserna allt oftare skickas direkt till lämplig privat specialist som gör utredningen/behandlingen. Om utredningen visar att patienten behöver opereras tas han/hon som regel in direkt på urologkliniken efter telefonkontakt. Systemet är kostnadseffektivt och fungerar mycket smidigt till glädje för alla inblandade, inte minst patienterna. 9. Kompetensutveckling och FoUU I takt med utbyggnaden av närsjukvården måste man se till att skapa förutsättningar för fortbildning och kompetensutveckling av närsjukvårdens olika yrkesgrupper. Men det är också viktigt att en större del av grundutbildningen och ST-utbildningen av läkare förläggs i närsjukvården. Den kliniska och patientnära forskningen och utvecklingen samt utbildningen kan förbättras om den blir en naturlig och viktig del av närsjukvården Den tilltagande specialiseringen gör att universitetssjukhusens patienter inte ger en tillräckligt representativ och varierad bild av sjukdomspanoramat i befolkningen för utbildningsändamål. För stora studentgrupper, till exempel blivande läkare, sjuksköterskor och sjukgymnaster, spelar kliniskt arbete en viktig roll i utbildningen. Genom återkommande placeringar på samma vårdcentral kan det bli möjligt att följa patienter under längre tid. Samverkan med andra aktörer i närsjukvården försäkringskassan, socialtjänsten, arbetsförmedlingen och apotek kan upplevas och studeras. Möjligheterna att träna samverkan och få kunskap om andras kompetens är stora. Detta kan även verka rekryterande för både kommun och landsting. Inom äldrevård och äldreomsorg är det en ytterligare utmaning att få till stånd gemensam praktik för sjuksköterskor och socionomer som går på socionomutbildningarna med äldreinriktning.

97 34 Kliniskt kunskapscentrum för kompetensutveckling och utbildning. Nätverket av vårdcentraler och den kommunala hälso- och sjukvården kan fungera som ett kliniskt kunskapscentrum (KKC) för forskning, utbildning, implementering och kunskapsspridning i ett närsjukvårdsområde.detta kan även öka förutsättningarna för s k interprofessionell utbildning, dvs samtidig utbildning av studenter inom olika program. Dessa kliniska kunskapscentra med sitt lokala nätverk av vårdcentraler kommer att få stor betydelse i grundutbildningen för alla kategorier av studenter. Ansvaret för detta har både landstinget och Karolinska Institutet. De förändrade uppdragen för sjukhusen med mer specialisering och mindre vårdvolymer gör att närsjukvården kommer att behöva ta emot fler studenter än idag. I ALF samarbetet föreslås att ca fyra geografiskt åtskilda utbildningscentra bildas, med lika representation från KI och SLL. Dessa får till uppgift att samordna utbildningen mellan akutsjukhusvård och närsjukvård och att fördela utbildnings- och praktikplatser. De flesta av de tio grundutbildningsprogram på KI behöver lärare och utbildningsplatser inom alla nivåer av sjukvården. Det är angeläget att man etablerar ett antal kliniska kunskapscentra för utbildning, implementering och kunskapsspridning i närsjukvården. För att höja kvaliteten bör dessa koncent reras till en fast struktur vid högst en vårdcentral i varje närsjukvårdsområde, som i sin tur etablerar nätverk med övriga verksamheter i området. Samordning kan ske via disputerade forskningsledare/lektorer med praktisk och lokal förankring i ett nätverk av vårdcentraler och andra specialistmottagningar ute i ett närsjukvårdsområde. Det är också viktigt att det bedrivs högkvalitativ forskning inom närsjukvården. För att nå upp till den standard som krävs för att få internationell slagkraft krävs att dessa resurser koncentreras till en, kanske två, högst tre av de kliniska kunskapscentra. Detta kan ge den kritiska massa av professionell kompetens som behövs och som inte är möjlig om forskningsuppdraget sprids ut på för många centra. Dessa forskningsintensiva centra kan i sin tur bli nav för de övriga kompetenscentra som huvudsakligen har en utbildningsprofil. Ett forskningsnätverk kan också innebära att dessa senare kunskapscentra ingår i större patient och uppföljningsstudier. Implementering av forskningsresultat och utvecklingsarbete ska givetvis bedrivas inom hela närsjukvården. Några framgångsfaktorer i arbetet med kompetensutveckling och FoUU i närsjukvården är: Forskning, utbildning och utveckling ska utgå från invånarnas behov i de olika geografiska områdena Forsknings- och utvecklingsarbetet ska ha patientnära frågeställningar.

98 35 Utveckling och utbildning ska innefatta metodkunskap kring att arbeta i fungerande, tvärprofessionella och gränsöverskridande nätverk där ett lärande med regelbunden utvärdering, aktiv analys och uppföljning kan ske Medicinsk och social forskning behöver komma närmare varandra Kunskap om hälsokommunikation och aktuell forskning om hur kunskap används och tillämpas av vårdpersonal och av medborgarna Förmåga att omsätta forskningsresultat i klinisk tillämpning Att kunna avsätta tid för forskning, utbildning och kompetensutveckling inom närsjukvården Att kunskap kring det transkulturella mötet i vården utvecklas Att samverkan mellan skolmedicin och komplementär/alternativ medicin måste stärkas Att rekryteringsmöjligheter av allmänmedicinsk kompetens och annan strategiskt viktig personal förbättras. Forskning och utveckling i närsjukvården kräver en tydlig struktur. Ett exempel finns inom Centrum för allmänmedicin men det behövs även forskningskompetens kring äldrevård, psykiatri, barns och kvinnors hälsa och kring folkhälsoarbete. Det kräver även samverkan med kommunernas FoU enheter, där socialmedicinsk kompetens finns, liksom samverkan med vårdhögskolor, andra högskolor (t ex Södertörn)och andra universitet (t ex KTH och Stockholms Universitet). Det behövs metoder och verktyg för tvärprofessionell vårdprocessutveckling för att de goda exemplen ska spridas och för att möta den nya ohälsan. Sjuksköterskor och andra yrkesgrupper kan utvecklas professionellt genom att koppla klinisk tjänstgöring med vårdutvecklingsuppdrag/forskning. Inom kommunen finns kliniska adjunkter som arbetar deltid med forskning och inom f.d. Sydvästra sjukvårdsområdet finns sedan flera år deltidsarbetande vårdutvecklingsledare (VUL) inom olika professioner som undersköterska, distriktssköterska, arbetsterapeut samt inom olika ämnesområden med ansvar för fortbildning. En liknande modell skulle kunna byggas upp i andra delar av Stockholm i samverkan med de kliniska adjunkter som finns inom den kommunala hälso- och sjukvården. Det skulle även kunna omfatta andra yrkesgrupper såsom barnsjuksköterskor, barnmorskor, sjukgymnaster och logopeder. FoUU i närsjukvården - FoUU och geriatrik FoUU - verksamheter som säkerställer behoven av FoUU inom samtliga lokala geriatriska verksamheter i regionen kan lämpligen bedrivas i nätverksform med utgångspunkt från en regional centrumbildning för FoUU inom geriatrik. Centrumbildningen kan antingen vara en helt fristående verksamhet som exempelvis Allmänmedicin Stockholm inom det allmänmedicinska området eller knutet till en geriatrisk verksamhet med FoUU inriktning inom ramen för KUS verksamhet. Det är viktigt att ta till vara

99 36 äldrevårdscentralerna Hökarängen och Solna för att utveckla äldreforskningen i samverkan med kommunerna/stadsdelarna. Man kan också tänka sig en mer processinriktad forskning som skär över flera institutioner, både medicinska och socialmedicinska. Här styrs forskningen mer utifrån vårdens behov än de traditionella institutionsgränserna. 10. Akutsjukvård och närsjukvård - likvärdiga partners i framtidens hälso- och sjukvård Den nya strukturen för hälso- och sjukvård som föreslås i 3 S-utredningen måste upplevas som en helhet för befolkningen. Därför är det viktigt att tydliggöra vissa krav för samverkan. Sjukhusen och närsjukvården måste se varandra som fullvärdiga partners. Tillsammans ger man bättre vård än var för sig. Av detta följer att den utredning och bedömning som är genomförd i närsjukvården bör respekteras och ligga till grund för det fortsatta omhändertagandet på akutsjukhuset. Det kan t.ex. avse utförda röntgenundersökningar. Det bör även innefatta möjlighet till direktinläggning på avdelning i vissa fall. Det kan t.ex. gälla kroniskt sjuka barn vid försämring. Det är ett gemensamt ansvar att skapa tilltro/tillit till hela systemet. Båda parter måste dela med sig av sin olika kompetens. Sjukhusen har också ett ansvar för att ta reda på vilken kompetens som finns i närsjukvården, både avseende medicinsk service och vårdresurser inom kommun och landsting. På så sätt utnyttjas bäst och kostnadseffektivast den kompetens som finns i närsjukvården. Växeltjänstgöring och auskultation kan bidra till kunskapsutveckling. Sjukhusen måste även erbjuda lättillgänglig hjälp, till exempel akuta konsultationer och akut medicinsk service. Kompetensen i första linjen på akutmottagningen måste vara hög och alltid på specialistnivå. Sjukhusets val av läkemedel har stor påverkan i närsjukvården. Följsamheten till kloka listan måste vara lika hög hos båda. Närsjukvården är en viktig och naturlig del i FoUU-arbetet. Både grundutbildning, ST- utbildning och andra yrkeskategoriers utbildningar måste förläggas här, liksom klinisk forskning och patientnära forskning. Det verkar statushöjande och rekryterande för både kommun och landsting. Privata specialister bör arbeta i grupp i ett organiserat nätverk med avtal och utgöra en del av en gemensam resurs. I förlängningen kan beställaren fundera på ett gemensamt uppdrag för sjukhus och privata specialister. (se 3Sakutsjukhusdelen t.ex. Dermatologi Stockholm)

100 37 Samverkan bygger på gemensamma värderingar, professionellt förtroende, ömsesidighet och ett gemensamt intresse för närsjukvård. En fördjupad samverkan kan utvecklas mot ett partnerskap mellan närsjukvården och sjukhusen. Det kan bygga på följande förutsättningar och villkor: Gemensam tillgång till adekvat/aktuell medicinsk information. Gemensam läkemedelslista för varje patient som parterna överenskommer att alltid uppdatera i samband med varje medicinändring. Gemensamt utnyttjande av föreslagen läkemedelslista, kloka listan. Gemensamt grund- och vidareutbildningsansvar. Gemensamt ansvar för patientrelaterad forskning. Gemensamt ansvar för uppdatering av uppgifter för vårdkoordinering till ansvarig sambandscentral /vårdkoordinator. Gemensamt ansvar för att de samlade resurserna utnyttjas kostnadseffektivt. Gemensamt ansvar för att rätt partner identifieras för vårdkontakt. Rätt partner = lägsta kostnad med rätt kvalitet. Gemensamt ansvar för uppföljning av vårdkvaliteten till exempel i form av vårdresultat, gemensamma patientenkäter med mera. Husläkarteamet är basen i närsjukvården men det stora åtagandet kräver att ett nytt arbetssätt utvecklas vid husläkarmottagningarna mot mer samverkan inom närsjukvårdsområdet. Det måste finnas ett strukturerat samarbete med sjukhusen, liknande AMDSIS eller SPESAM. Det måste även finnas ett strukturerat arbetssätt med andra professioner, specialister, organisationer som kan utnyttjas för att möta befolkningens vårdbehov. Det är också önskvärt att öka andelen sjuksköterskeledda verksamheter inom närsjukvården. Det kan t ex gälla astma, diabetes och hjärt/kärlsjukdomar. Mottagningarna kan vara gemensamma för ett större område inom närsjukvården. För att möjliggöra detta behöver man precisera ansvars- och rollfördelningen mellan husläkarna och specialiserade sjuksköterskor i närsjukvården. Sjuksköterskebesöket ersätter här det årliga läkarbesöket för okomplicerade fall. Sjukhusen utanför Karolinska Universitetssjukhuset har en viktig roll för närsjukvården. I många fall kan deras öppenvårdsmottagningar utgöra den specialistresurs som utnyttjas av husläkarna. Andra specialister kan använda sjukhusens operationslokaler för egna patienter som behöver opereras. Vårdavdelningarna kommer även att utgöra basen för närsjukvårdens behov av slutenvårdsresurser. Denna utveckling är särskilt tydlig när det gäller sjukhusen i Södertälje och Norrtälje. För att vårdprocesserna ska fungera smidigt krävs även ett gemensamt IS-IT system för landstingsdrivna, kommunala och privata enheter. Utöver tillgång till vårddokumentation bör även möjligheter till tidsbokning finnas.

101 38 Hur kan närsjukvården möta sjukhusens nya uppdrag? Närsjukvården måste svara upp med den kompetens och tillgänglighet som befolkningen kräver. Det måste vara lätt att få tid hos olika vårdgivare i närsjukvården. Genom att ha en god telefon-/internettillgänglighet som uppnås genom samverkan med t.ex. Vårdguiden att via sjukvårdsrådgivningen el motsv kunna direktboka patienter som behöver akutbesök på jourmottagningar/närakutmottagningar. att utnyttja mobila resurser samordnat med kommuner, där det behövs. att ha bra kontroll på patienter med ett utökat behov av samordnade insatser. att ha tillgång till gemensam vårddokumentation att ha tillgång till vårdplatser inom t ex geriatrik, avancerad hemsjukvård eller inom kommunernas särskilda boende att utnyttja öppenvårdsspecialisternas kompetens på ett mer systematiskt sätt öka människors kunskap om egenvård. Kompetens och resurser måste utnyttjas mer optimalt. Detta oberoende på om det är offentliga eller privata landstingsfinansierade vårdgivare eller om kompetens och resurser finns på akutsjukhus eller inom närsjukvården. Sjukhusen bör koncentrera sig på den vård som kräver akutsjukhusets resurser. Öppenvårdspecialister i närsjukvården kan i större utsträckning utnyttjas som en gemensam resurs inom den specialiserade vården. Se exemplet från SÖS urologklinik! För att detta ska vara möjligt krävs även att dessa specialister återremitterar patienterna till husläkarna när deras kompetens inte längre behövs. De behöver fortsättningsvis givetvis fungera som konsultstöd. Det är viktigt att husläkarna behåller sin generalistkompetens. Vissa delar av länet behöver förstärkning av husläkare för att klara åtagandet. Specialister från innerstan behöver även flytta till ytterområdena. Det är också önskvärt att öka andelen sjuksköterskeledda verksamheter inom närsjukvården. Det kan t ex gälla astma, diabetes hjärta/kärl. Mottagningarna kan vara gemensamma för ett större område inom närsjukvården. För att möjliggöra detta behöver man precisera ansvars- och rollfördelningen mellan husläkarna och specialiserade sjuksköterskor i närsjukvården och tillgång till gemensam vårddokumentation.

102 39 Sjuksköterskebesöket ersätter här det årliga läkarbesöket för okomplicerade fall. I både region Skåne och i Västerbotten har närsjukvården ett större ansvar för det akuta omhändertagandet i första linjen. En närakutmottagning som är baserad på intermedicinsk/geriatrisk kompetens och kompetens inom allmänmedicin omhändertar med stöd av andra specialistläkare inom närsjukvården då i princip alla akutfall utom s.k. blåljusfall. Närakutmottagningen är oftast belägen på eller i närheten av sjukhusen. En sådan förändring kräver att närsjukvården tar över ansvar för vissa vårdplatser och patienter som idag drivs resp. sköts av specialistkliniker vid sjukhusen. Förmodligen har ett flertal av dessa patienter ett större behov av den kompetens som finns i närsjukvården än akutsjukhusens långt drivna specialistkompetens. Det gäller framför allt äldre. 11. Det akuta omhändertagandet i närsjukvården Närsjukvården har inom ramen för sitt uppdrag ett dygnet runt ansvar för det akuta omhändertagandet. I detta kapitel introduceras delvis nya begrepp som närakut, närsjukhus och närsjukvårdscentra. Dessa begrepp kommer successivt att få ett fastare innehåll. Huvudansvaret dagtid åligger husläkarteamet. Inom ramen för den ökande andelen prestationsbaserad ersättning bör förlängt öppethållande inte bara för akuta utan även planerade besök kunna möjliggöras. För att motsvara behoven av akuta mottagningsbesök dagtid kan olika metoder användas. 1. Den akuta verksamheten kan skiljas från planerade mottagningsbesök vilket kräver översyn av befintlig organisation och arbetssätt.. 2. Husläkarna kan erbjuda s k öppen mottagning där befolkningen kan söka utan att ringa före. 3. Att erbjuda sk Open access Dagens arbete idag - eller ökad tillgänglighet enl bl a Genombrottsmetoden. Närakuter Som ett komplement till husläkarteamen förstärks det akuta omhändertagandet i närsjukvården med närakuter som är öppna mellan 8.00 och Dessa tillhandahåller ett akut omhändertagande med specialister i allmänmedicin i första linjen och med tillgång till laboratoriemedicin och röntgen under jourtid. Dessutom skall det finnas tillgång till bedömning av andra specialister vid behov liksom tillgång till korttidsplatser och eventuellt även mobila team. Lokaliseringar av närakuter kommer i första hand att bli

103 40 Norra länet Täby sjukhus (utvecklas) Löwenströmska sjukhuset Solna Centrum Jakobsbergs sjukhus Stockholms Stad Brommaplan (utvecklas) Ersta-Rosenlund (utvecklas) Skärholmen (utvecklas) Farsta (utvecklas) Sabbatsberg/Odenplan (utvecklas) Järva (utvecklas) Södra länet Nacka, Handen Närakut Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge En förstärkt hemsjukvård som är verksam dygnet runt är en förutsättning för en god vård i närsjukvårdsområdet. Kompetens ska finnas inom omvårdnad, allmänmedicin, psykiatri och geriatrik Varje närsjukvårdsområde bör ha tillgång till ett akutteam som med kort varsel kan göra hembesök hos framför allt äldre, men i mån av kapacitet även hos barn och ungdomar, för bedömning av vårdbehov. Teamen kan också genomföra temporära sjukvårdsinsatser i avvaktan på att lämplig(a) andra vårdgivare kan kopplas in för tidigare inte kända vårdbehövande. För att närsjukvårdens akuta omhändertagande ska vara ett reellt alternativ för den äldre behovsgruppen behövs möjlighet till direktinläggning på geriatrisk vårdavdelning eller befintliga lokala sjukhem i kommunen med förstärkt vård från hemsjukvården. Men det som är allra viktigast för de äldre är tillgång till akuta vårdbehovsbedömningar i hemmet och samverkan med kommunerna så att akut biståndsbedömning och akuta kommunala insatser kan sättas in. Distriktsläkare/husläkare och distriktssköterskor utgör basen i närsjukvården och ska i de flesta fall vara det naturliga förstahandsvalet vid akut vårdbehov på grund av psykisk ohälsa. Det är viktigt att husläkare och distriktssköterskor får tillgång till kontinuerligt psykiatriskt konsultationsstöd från de psykiatriska öppenvårdsteamen i närsjukvården. Dessutom finns tillgång till psykosocial kompetens på de flesta vårdcentraler. För de psykiskt sjuka bör det akuta omhändertagandet som kräver mer än allmänmedicinsk kompetens kunna ske som i dag med hjälp av att den psykiatriska verksamheten inom närsjukvårdsområdet har en akut tillgänglighet på normal arbetstid

104 41 antingen via akuta mottagningsbesök eller hembesök via mobila team. På jourtid kan såsom i dag mobila team svara för den större delen av jourverksamheten Närsjukhus Närsjukhus Tar emot akut sjuka och skadade som inte behöver allmän intensivvård eller akuta operationer Tar emot åldriga patienter med återkommande sjukvårdsbehov, framför allt då omvårdnadsbehov dominerar. (Socialstyrelsen 1994) Sedan tidigare finns på många håll i länet gamla s k. annexsjukhus som nu gjorts om till vårdgallerior med många specialister och tillgång till korttidsplatser och elektiv kirurgi. Här finns även diagnostiska center inom både röntgen och fysiologi och närakuter. De är alla exempel på vårdnätverk i närsjukvården och blir nu en integrerad del av framtidens närsjukvårdscentrum I Norra Länet finns: Täby sjukhus Löwenströmska sjukhuset, Jakobsbergs sjukhus I Stockholms Stad finns: Bromma sjukhus (äldrevård) Ersta-Rosenlund Sabbatsberg S:t Göran (psykiatri och beroendevård), Dalen I Södra Länet finns: Nacka Handen Närsjukvårdscentra Utöver de närsjukvårdscentra som finns kring närsjukhusen kan ytterligare centra etableras. Exempel på sådana är Norra länet

105 42 Solna Centrum (utvecklas) Lidingö (utvecklas) Stockholms Stad Vällingby, Brommaplan, Rinkeby, Kista (utvecklas), Tappström, Odenplan, Wollmar Yxkullsgatan, kring Serafen, Högdalen, Fruängen, Liljeholmen, Globen Hökarängen (äldrevård) Farsta Skärholmen Södra länet Tumba Huddinge, Nynäshamn Hallunda. Beträffande Norrtälje och Södertälje sjukhus roll i närsjukvården pågår särskilda utredningar för att klargöra uppdragen för såväl sjukhusen som för närsjukvården. Vid ett närsjukvårdscentrum kan bl. a följande verksamheter finnas.. o Husläkarverksamhet inkl BVC och MVC o Basal- och avancerad hemsjukvård och fotvård o Specialsjuksköterskor inom astma, hjärtsvikt/hypertoni och inkontinens o Lokal psykiatri/beroendevård för vuxna och barn o Rehabilitering, kurator, sjukgymnast, arbetsterapeut, dietist och logoped o Geriatrik med korttidsplatser o Tillgång till i första hand gynekologer, barnläkare och ortoped. Gastroenterologer, hudläkare, kirurger, urologer, kardiolo ger, ÖNHläkare och ögonläkare kommer mera sällan att finnas här. o Endokrinolog-, reumatolog- och neurologkonsult utifrån behov några gånger per termin.

106 Utveckling av beskrivningssystem och ersättningsmodeller som stödjer närsjukvårdsutvecklingen Landstinget har fastlagt en utvecklingsstrategi för ersättningssystemen (LS ) som är relevant för närsjukvårdsutvecklingen och som kan tjäna som utgångspunkt för den fortsatta utvecklingen av närsjukvårdens ersättningssystem. Utvecklingsstrategin innebär dels förstärkta beskrivningssystem och dels en ny principiell tredelad ersättningsmodell. Förstärkta beskrivningssystem handlar om att så många delar som möjligt av vårdapparaten skall använda nationella/landstingsgemensamma klassifikationer av diagnoser, åtgärder, vårdkontakter och självkostnadsberäkningar när de beskriver/rapporterar sin verksamhet. Den tredelade ersättningsmodellen innebär att man kombinerar en fast uppdragsersättning med en rörlig prestationsrelaterad ersättning och slutligen en målrelaterad ersättning. En ny sjukvårdstruktur kräver anpassning och utveckling av dagens ersättningssystem. Ett antal principiella mål för en sådan utveckling kan beskrivas: - Ersättningssystemen bör aktivt stödja, och får absolut inte hindra, en utveckling mot ökat samarbete och uppbyggande av funktionella vårdkedjor i närsjukvården. - Ersättningsmodellerna i närsjukvården bör vara så enhetliga som möjligt mellan olika vårdgrenar för att förenkla samverkan och underlätta ekonomisk jämförelse. Några konkreta exempel på en möjlig eller önskad utveckling av ersättningssystemen som stödjer närsjukvårdsutvecklingen. - Idag ersätts akutbesök på vårdcentral, närakuter och jourmottagningar på en mängd olika sätt. Nivån på ersättningen per besök varierar också stort. Med utgångspunkt i den nya ersättningsmodellen för husläkare som ersätter alla läkarbesök, inklusive akutbesök på vårdcentral, med samma belopp borde det vara möjligt att skapa en enhetlig och jämförbar ersättning för akutbesök i öppenvården. En sådan skulle i sin tur troligen underlätta flexibilitet, jämförelse och konkurrens mellan olika sätt att organisera akutomhändertagande i närsjukvården. - Målrelaterad ersättning som utbetalas efter uppnådda mål kan användas för att stödja olika former av önskad utveckling inom närsjukvården. Ersättning för samverkan mellan vårdaktörer är ett exempel. Ett annat exempel är att det i 2005 års husläkaravtal finns en målrelaterad ersättning knuten till mottagningens täckningsgrad, dvs vilken andel av befolkningen som faktiskt har besökt mottagningen under året. Den ersättningsform som mest stödjer samverkan är resultatbaserad ersättning.

107 Kvalitetsindikatorer i närsjukvården Enligt hälso- och sjukvårdslagen är det övergripande målet för hälso- och sjukvården en god hälsa och en vård på lika villkor. Vidare fastsälls i lagen att all hälso- och sjukvårdsverksamhet ska bedrivas så - att den uppfyller kraven på god vård, - att kvaliteten i hälso- och sjukvården systematiskt och fortlöpande utvecklas. Målen för närsjukvården är konkretiserade i sex mål som tidigare redovisats i avsnitt 3. För att veta huruvida målsättningen utifrån HSL respektive de sex målen för närsjukvården uppnås måste man mäta/följa upp närsjukvårdens resultat. Kvalitetsindikatorer är avsedda för att mäta och följa upp vårdens kvalitet i syfte att synliggöra kvaliteten för olika intressenter inom hälso- och sjukvården. Det bakomliggande syftet med detta är att initiera kvalitetsförbättringar. Kvalitetsindikatorer kan användas för att belysa kvaliteten i vården av en enskild patient, en viss verksamhets kvalitet eller kvaliteten i en vårdkedja för en grupp av patienter. En allsidig och nyanserad bild av kvaliteten i hälso- och sjukvården speglar kvaliteten utifrån olika aspekter. Inom Beställarverksamheten finns redan beslut på att beskriva den goda vården utifrån följande sex kvalitetsområden: o Kunskapsbaserad och ändamålsenlig hälso- och sjukvård handlar om att säkra att vården är evidensbaserad och utförs i enlighet med förekommande vårdprogram och metoder, att resultaten i det korta (kliniska utfall) och det långa (patientnytta/hälsoeffekter) perspektivet motsvarar uppsatta mål. o Säker hälso- och sjukvård innebär att skador i samband med vård undviks genom ett aktivt förebyggande arbete. o Patientfokuserad hälso- och sjukvård innebär att skapa en vård som ges med respekt och lyhördhet för individens specifika behov, önskemål och värderingar. o Effektiv hälso- och sjukvård avses att vården utformas och ges i samverkan med övriga vårdaktörer så att onödig förbrukning av alla slags resurser undviks. o Jämlik hälso- och sjukvård innebär att vården skall tillhandahållas och fördelas på lika villkor. o Hälso- och sjukvård i rimlig tid sätts som mål att inga patienter skall behöva vänta oskälig tid på de vårdinsatser de har behov av. Uppföljning och redovisning av kvalitet måste genomföras så att olika intressenters behov av information om hälso- och sjukvårdens kvalitet och

108 45 resultat tillfredsställs. Det innebär att information måste kunna aggregeras på olika nivåer för att bli användbar för olika intressenter. Det ställer stora krav på tydligt definierade kvalitetsindikatorer, formerna för datainsamling och datakällors tillgänglighet. Utveckling av kvalitetsindikatorer bör alltid ske med: beaktande av evidensbaserad grund, beaktande av andra aktörers val av kvalitetsindikatorer, konsensusförfarande med olika intressenter, tydliggörande av för vem och för vad måttet har nytta. Vid utvecklingen av kvalitetsindikatorer bör man ställa krav på sådana egenskaper som gör att de blir trovärdiga och praktiskt användbara för dem som skall använda dem. 14. Uppföljning av närsjukvården Ur uppföljnings- och utvärderingsperspektiv är det särskilt angeläget att man tidigt kommer igång med att följa upp tre av inriktningsmålen (s 13), nämligen de som är väsentliga ur patientens och befolkningens perspektiv och som också utgör basen för närsjukvården: Skapa trygghet hos patient och befolkning Ökad tillgänglighet Tidig upptäckt och tidiga insatser För att säkerställa en jämlik vård är det betydelsefullt att närsjukvården upplevs tillgänglig i både tid och rum, för såväl patienter med de vanligaste sjukdomarna som för de patienter som tillhör de prioriterade grupperna. Uppföljningen av tillgängligheten bör omfatta såväl tillänglighet via telefon, Mina vårdkontakter som tillgänglighet till besök. En god tillgänglighet är också en viktig förutsättning för tidig upptäckt och tidiga insatser och därmed minska antalet besök vid sjukhusens akutmottagningar. Närsjukvårdens förmåga till tidig upptäckt och tidiga åtgärder och närsjukvårdens bidrag till att minska akutbesöken vid sjukhusen bör kontinuerligt följas upp och utvärderas. När man följer upp tillgänglighet rekommenderas att man följer såväl den faktiska som den upplevda tillgängligheten både ur patientens och befolkningens perspektiv samt gör jämförelser inom och mellan de olika närsjukvårdsområdena. Närsjukvården skall medverka till att förbättra befolkningens hälsotillstånd. Ur uppföljningsperspektiv rekommenderas att man försöker följa upp hur närsjukvården påverkar hälsoläget på befolkningsnivå. Givetvis bör man också följa upp vilka effekter som närsjukvården åstadkommer på patientnivå för att säkerställa att man bedriver en kunskapsbaserad, ändamålsenlig

109 46 och säker hälso- och sjukvård. För att påskynda kunskapsspridningen och säkerställa en jämlik hälso- och sjukvård bör också jämförelser göras inom och mellan de olika närsjukvårdsområdena för att kunna överbrygga eventuella hälsoklyftor. På en mer detaljerad nivå rekommenderas att man i uppföljningen och utvärderingen särskilt uppmärksammar hur uppdraget för närsjukvården utvecklas. Uppdraget omfattar hälsofrämjande, förebyggande, diagnostiserande, behandlande, rehabiliterande, omvårdande och stödjande insatser. Primärt berör uppdraget i huvudsak patienter med de vanligaste sjuk domarna, det vill säga patienter med smärta, reumatiska besvär, övervikt, hjärt-kärlsjukdomar, KOL, stroke, lättare skador, sjukdomar i rörelseorganen, diabetes, astma/allergi och demens. Vidare föreslås att man följer hur hälsa och sjukdom utvecklas bland individer som tillhör de prioriterade grupperna för närsjukvården, dvs barn och ungdom, äldre multisjuka och personer med psykisk ohälsa/sjukdom eller missbruk samt kontinuerligt följer upp hur dessa patienter tas omhand inom de olika närsjukvårdsområdena över tid. I uppföljningen bör det också ingå att följa hur patientströmmarna inom SLL förändras över tid för de patienter som drabbas av de vanligaste sjukdomarna och för de patienter som tillhör de prioriterade grupperna samt analys av effekterna av eventuellt förändrade kontaktmönster för att säkerställa att det bedrivs en effektiv hälso- och sjukvård. För att säkerställa att det bedrivs en effektiv hälso- och sjukvård förordas också att en försöksverksamhet påbörjas som syftar till att försöka följa närsjukvårdsområdenas utveckling när det gäller produktivitet och effektivitet. En bra uppföljning är en viktig förutsättning för att långsiktigt och systematiskt kunna utveckla och förbättra närsjukvården. För att säkerställa en långsiktig och stabil utveckling av uppföljning och utvärdering kommer landstingets övergripande uppföljningsmodell för hälso- och sjukvården att användas.

110 47 Närsjukvården är: Framtidsanpassad - Utvecklingsperspektiv Stockholms framtida sjukvårdsstruktur bygger på att det finns en väl utvecklad samverkan inom närsjukvården och mellan närsjukvård och sjukhusvård. Nya behovsbilder växer fram med färre dödlighetssjukdomar, mer livsstilsrelaterade sjukdomar och ohälsa/besvär orsakade av bristande tillit och trygghet. Nya kunskaper och bredare lösningar med tvärprofessionell kompetens efterfrågas alltmer. En framtida utveckling från närsjukvård till närvård för samman medicinsk och social kunskap närmare patient och medborgare. Sätter individen i fokus - Patient- och medborgarperspektiv Tilliten till närsjukvård kommer att bedömas på dess tillgänglighet och kvalitet. Kvalitet för patient och medborgare är att det finns ett sammanhållet utbud med professioner som samverkar, en gemensam ingång till närsjukvården, samlande koordinatorsfunktion/kontaktperson. Närsjukvården stödjer den enskildes aktiva delaktighet i alltmer komplicerade vård- och omsorgsprocesser. Möjliggör samordnade insatser - VerksamhetsperspektivNärsjukvården ger bättre möjligheter till samordnade insatser och nätverksarbete mellan funktioner, kompetenser och den enskilde. Nätverkens storlek och sammansättning bestäms av behovsbilden. Gemensamt ansvar stärks kring vårdplanering, samlade bedömningar/insatser, vårdflätor, övergångar från en vårdform till en annan. Målet tidig upptäckt - tidiga insatser uppfylls lättare. Främjar personal- och kompetensförsörjning - Personalperspektiv Det vidgade verksamhetsperspektivet ger möjlighet till fördjupning och breddning av kunskaper och metoder. Detta fångas upp i det sammanhållna FoU arbetet. Dessa faktorer är viktiga för att rekrytera och behålla personal i framtiden. Främjar gemensam planering och gemensamt ansvar - Organisatoriska perspektiv Närsjukvården utgår från patient- och medborgarperspektiv - och ej från organisationstänkande. Närsjukvården främjar gemensam planering och gemensamt åtagande samtidigt som landsting och kommun har olika uppdrag, lagar och regelverk. Nya ramstrukturer skapas som ger större flexibilitet på individnivå. Genom detta minskas stuprörstänkande och incitamenten att gå i takt ökar. Främjar ekonomisk samordning och helhet minskar suboptimering - Ekonomiska perspektiv gemensamma verksamhetsanalyser medför även gemensamma ekonomiska analyser. Strukturella förändringar, helhetsperspektiv och samordning bör förutom kvalitativa vinster även ge ekonomiska fördelar.

111 Bilaga 2 Det nya universitetssjukhuset och den framtida akutsjukvårdstrukturen 3 S utredningen September

112 Disposition sid Sammanfattning Stockholms nya sjukvårdstruktur 4 Den medicinska och medicintekniska utvecklingen Patientperspektivet Koncentration av högspecialiserad vård Akutsjukhusen får nya uppdrag Ambulanssjukvård Katastrofberedskap Forskning Undervisning Den nya universitetssjukhusbyggnaden Internationella erfarenheter Uppdraget 10 Utredningen om nytt universitetssjukhus SNUS utredningen Genomförandet 11 Utredningsorganisation Referensgrupper Delutredningar Budget 2004 snabbspår och strukturåtgärder Fusion Karolinska sjukhuset Huddinge universitetssjukhus Seminarier Preliminär rapport och rådslag Studieresor Nulägesanalys 14 Aktuell utveckling en trendanalys 15 Medicinsk och medicinteknisk utveckling Samband forskning undervisning sjukvård Vårdprocessutveckling Gemensam vårddokumentation Styrsystem Ersättningssystem Utveckling av en ny sjukvårdstruktur Koncentration av högspecialiserad vård Akut och planerad vård Öppen och sluten vård Prehospital vård och ambulanssjukvård Katastrofberedskap Telemedicin Folkhälsoperspektivet Sjukvårdsrådgivning, hänvisning, kategorisering och prioritering Samverkan universitetssjukhus akutsjukhus närsjukvård Samverkan med andra landsting 2

113 Forskning, undervisning och kompetensutveckling 32 Forskning Undervisning Kompetensutveckling och kunskapsspridning Internationella erfarenheter 36 Förslag till framtida struktur inom olika specialiteter 40 Profilområden inom landstingets sjukvård och forskning 46 Akutsjukhusens nya uppdrag 47 Karolinska Universitetssjukhuset Danderyds sjukhus Södersjukhuset S:t Eriks ögonsjukhus Södertälje sjukhus Norrtälje sjukhus S:t Görans sjukhus Ersta sjukhus Andra privata vårdgivare Beräknade flödesförändringar 52 Vårdplatsbehov vid sjukhusen och inom närsjukvården under den kommande fem års perioden 55 En ny sjukhusbyggnad vid Karolinska Universitetssjukhuset Solna. 56 Utveckling av Stockholms framtida sjukvårdsstruktur under den kommande års perioden Fortsatt strukturutveckling enligt 3S utredningens intentioner Utvecklingen vid Karolinska Universitetssjukhuset Solna och Huddinge Stockholm Bioscience och Vetenskapsstaden 60 Bakgrund Stocksholm Bioscience Vetenskapsstaden Södertörnsregionen Stockholms Bioregion Universitetssjukhusets betydelse Referenser 63 3

114 SLL:s nya sjukvårdstruktur en sammanfattning av 3S utredningens förslag Den medicinska och medicintekniska utvecklingen Den medicinska och medicintekniska utvecklingen är mycket snabb. Nya metoder för diagnostik och behandling utvecklas med möjlighet att behandla svåra sjukdomstillstånd hos allt yngre och allt äldre patienter. Vården blir mer specialiserad och kompetens- och resurskrävande. Samtidigt kan den med stöd av ny skonsam teknik (minimalinvasiv teknik) ofta ges som öppen vård. Sjukhusvård med vårdtillfällen då såväl diagnostik som behandling och eftervård utfördes har ersatts av vårdprocesser med flera vårdgivare inblandade. Utvecklingen ställer krav på en ny vårdstruktur där akutsjukhusen får förändrade uppdrag och närsjukvården utvecklas. Samtidigt måste optimala betingelser skapas för forskning, undervisning och utveckling av vården. Patientperspektivet Målsättningen med 3S utredningens förslag till ny sjukvårdsstruktur är att invånarna i landstinget oberoende av var de bor skall kunna tillförsäkras högspecialiserad och specialiserad vård och närsjukvård med så hög kvalitet och tillgänglighet som möjligt. Förslagen skall också skapa förutsättningar för ökad samverkan mellan olika vårdgivare (privata och offentliga, landsting och kommun) och en bättre kontinuitet i vården. Genom att upphandla vårdprocesser istället för enstaka vårdåtgärder och reformera ersättningssystemet kan samverkan mellan vårdgivare stimuleras. Sjukvårdsrådgivning och information om de olika sjukhusens uppdrag och närsjukvårdens resurser förstärks (se även närsjukvårdsutredningen). Då ambulanssjukvården får ökad medicinsk kompetens kan patienter bedömas och behandlas på plats och patienter med akuta sjukdomar och skador direkt transporteras till akutsjukhus med adekvata resurser eller till geriatrisk klinik. Omflyttning av patienter mellan sjukhusen skall endast ske i mycket begränsad omfattning och onödiga transporter till akutsjukhus skall undvikas. Koncentration av högspecialiserad vård Högspecialiserad vård koncentreras huvudsakligen till Karolinska Universitetssjukhuset. Med högspecialiserad vård avses i 3S utredningen sådan vård (diagnostik och/eller behandling) som kräver särskild kompetens eller resurser och därför måste koncentreras. Detta kan gälla såväl sällan förekommande vård som folksjukdomar. Det kan avse en hel specialitet (ex neurokirurgi), delar av en specialitet (ex. onkologisk gynekologi), en behandlingsmetod (ex. akut PCI vid infarkt, benmärgstransplantation), introduktion av ny teknik (ex. minimalinvasiv kirurgi) eller nya läkemedel (ex. immunterapi vid reumatologisk sjukdom) Viss sjukvård är och förblir högspecialiserad medan annan vård kan spridas till andra vårdgivare då diagnostik och behandling utprövats och etablerats. Begreppet högspecialiserad vård är således dynamiskt och varierar över tiden. De olika delrapporterna beskriver synen på högspecialiserad vård inom olika specialiteter (se 4

115 . Sambandet mellan volym (erfarenhet) och kvalitet har dokumenterats i Socialdepartementets utredning av högspecialiserad vård och beskrivs i 3S utredningens preliminära rapport bilaga 3. För att uppnå och bibehålla kompetens och erfarenhet krävs en minsta kritiska volym i verksamheten. Inom kirurgiska discipliner kan detta gälla den enskilde kirurgens vana men ofta är organisationens (klinikens och teamets) erfarenhet av lika stor betydelse. Vid större volymer kan högspecialiserad vård fördelas på flera sjukhus (ex kärlkirurgi till Karolinska Solna och Södersjukhuset) eller till annat sjukhus om sambandet med annan högspecialiserad vård är svagare (ex rehabiliteringsmedicin till Danderyds sjukhus). Högspecialiserad vård kännetecknas av att den som regel är multidisciplinär till sin karaktär och kräver tillgång till avancerad och dyrbar utrustning. Samverkan med annan högspecialiserad vård är därför viktig för att gemensamt kunna utnyttja kompetenser och resurser. Att sprida ut denna vård till flera olika sjukhus blir ineffektivt. Såväl nationellt som internationellt samlas istället den högspecialiserade vården i s.k. clusterbildningar. Då definitionen av högspecialiserad vård innefattar utvecklingen av ny diagnostik och behandling är en nära relation till teknisk och medicinsk grundforskning och klinisk forskning av betydelse. En stor del av utrustningen (ex laboratorier) och kompetensen (multidisciplinär) kan samutnyttjas och förutsättningar skapas för ett snabbt kunskapsöverförande mellan grundforskning, klinisk forskning och sjukvård. Det är av denna anledning som den högspecialiserade vården bör lokaliseras till universitetssjukhuset. Akutsjukhusen får nya uppdrag I den framtida sjukvårdstrukturen kommer samtliga akutsjukhus få nya och delvis förändrade uppdrag. Karolinska Universitetssjukhuset får ett sjukvårdsuppdrag som tydligare relateras till forsknings- och undervisningsuppdraget. Sjukhuset utvecklas med en profilering av Karolinska Universitetssjukhuset Solna respektive Huddinge. Verksamheterna vid de båda enheterna samordnas och utvecklas i enlighet med övriga strukturförändringar i 3S utredningens förslag. Då den högspecialiserade vården koncentreras till Karolinska universitetssjukhuset kommer samtidigt akut bassjukvård och viss specialiserad vård föras över från Karolinska Universitetssjukhuset till närsjukvården och andra akutsjukhus främst Södersjukhuset, Danderyds sjukhus och S:t Görans sjukhus. Specialiserad akutvård koncentreras till Karolinska Universitetssjukhuset och de stora akutsjukhusen. Samtidigt kommer Norrtälje sjukhus och Södertälje sjukhus utvecklas som akutsjukhus i samverkan med närsjukvården och ambulanssjukvården. Allt mer av den specialiserade och högspecialiserade vården sker i öppen vård eller som dagvård. Detta minskar behovet av slutenvårdsplatser samtidigt som andelen öppenvård vid universitetssjukhuset och de övriga akutsjukhusen ökar. Diagnostiska och terapeutiska centra etableras vid sjukhusen men också som fristående enheter. Särskilda enheter för planerad kirurgi utvecklas fristående eller vid något eller några av sjukhusen. 5

116 De största förändringarna av patientflöden uppkommer då akutverksamheten vid Karolinska Universitetssjukhuset Solna begränsas till patienter som inkommer med ambulanstransport (prioritet 1 och 2), patienter som är under behandling eller vård vid sjukhuset och patienter som remitteras till sjukhuset för specialiserad och högspecialiserad vård. Förändringarna innebär att antalet besök vid akutmottagningen minskar från idag till mindre än besök. Som en konsekvens av det minskade akutflödet minskar också antalet akuta vårdtillfällen vid Karolinska Universitetssjukhuset Solna med ca och vårdplatsbehovet med vårdplatser. Ungefär hälften av öppenvårdsbesöken kan omhändertas inom närsjukvården medan den övriga hälften hänvisas till Södersjukhuset, Danderyds sjukhus och S:t Görans sjukhus akutmottagningar. Den fortsatta förändringen och profileringen av Karolinska Universitetssjukhuset Solna genomförs successivt och då den är genomförd i sin helhet 2010 beräknas sjukhuset ha ca 500 slutenvårdsplatser (exkl ALB) och en omfattande specialiserad och högspecialiserad öppenvård och dagvård. Samtidigt som vårdvolymen minskar vid Karolinska Universitetssjukhuset Solna får de tre stora akutsjukhusen Södersjukhuset, Danderyds sjukhus och S:t Görans sjukhus utökade vårduppdrag med större volymer akut och planerad specialistvård. Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge kommer att få väsentligen oförändrad vårdvolym under den kommande femårsperioden. Sjukhuset behåller en större andel av den specialiserade akuta och planerade vården jämfört med Karolinska Universitetssjukhuset Solna. Inom närsjukvården tillskapas under den kommande femårsperioden ett 100-tal vårdplatser för vård av äldre och kroniskt sjuka patienter som idag vårdas vid akutsjukhusen. Ambulanssjukvård Ambulanssjukvården genomgår en snabb utveckling. Rekryteringen av sjuksköterskor som ambulanspersonal skapar nya möjligheter till bedömning och behandling av patienter på plats och under transport till sjukhus. Genom en nära samverkan med närsjukvård och akutsjukvård kan en förstärkt ambulanssjukvård bli en viktig komponent i utvecklingen av sjukvårdstrukturen. Med sjuksköterskebemannade ambulanser minskar behovet av akutbilar och likaså insatser med sjukvårdsgrupper från akutsjukhus i en katastrofsituation. Då specialiserad akutsjukvård koncentreras kommer ambulanssjukvården i vissa fall få samma roll som närsjukvårdens och de mindre sjukhusens akutmottagningar. Oberoende av om patienten kontaktar ambulanssjukvården eller spontant söker en akutmottagning skall hon snabbt kunna bedömas och prio riteras för transport direkt till sjukhus med adekvata akutresurser. Vid behov skall behandling kunna inledas före och under transport. Patienter skall också kunna bedömas och behandlas på plats om ambulanstransport till sjukhus inte bedöms nödvändig. Katastrofberedskap Idag kan samtliga akutsjukhus inom landstinget vara mottagande sjukhus i händelse av en katastrof. När akutsjukhusens uppdrag differentieras ökar betydelsen av en regional medicinsk katastrofledning för styrning av patienterna till rätt instans i förhållande till de drabbades behov. Det är tveksamt om Karolinska universitetssjukhuset och de större akutsjukhusen i framtiden skall sända sjukvårdsgrupper utan dessa sjukhus bör istället inrikta sin beredskap på att 6

117 ta hand om skadade och sjuka (bl.a. smittade). Behovet av resursförstärkning i ett skadeområde är störst vid händelser med stora skadeutfall i länets glesbygd. Denna resursförstärkning kan organiseras på annat sätt bl.a. genom ökat engagemang av närsjukvården, förstärkning av ambulanssjukvården och samverkan med närliggande landsting. Det psykologiska omhändertagandet får allt större betydelse vid olyckor och katastrofer. Närsjukvårdens resurser bör samordnas och med stöd av psykologisk expertis medverka såväl i det primära omhändertagandet av katastrofdrabbade som i det uppföljande arbetet. Forskning Den unika uppgiften för universitetssjukhuset är att bedriva forskning och utbildning vid sidan av sjukvårdsuppdraget. Vid universitetssjukhuset skall sjukvårdsuppdraget utformas på bästa sätt för att stödja forskning och utbildning. Med den definition av högspecialiserad vård som avses i 3S utredningen innefattas även utvecklingen av ny diagnostik och utveckling av ny behandling av folksjukdomar. Underlag för att bedriva forskning på folksjukdomar kommer att finnas inom universitetssjukhuset, som sammantaget får slutenvårdsplatser (exkl ALB) och en tillräckligt tilltagen öppenvårdsverksamhet för att fullfölja uppdraget i samverkan med andra sjukhus genom multicenterstudier och forskning i nätverk. Klinisk forskning och uppföljning måste ske i hela sjukvårdssystemet och även inom den kommunala vården. För att höja kvaliteten och effektiviteten på forskningen måste den dock koncentreras till ett mindre antal resursstarka enheter. Karolinska Institutet och Karolinska universitetssjukhuset får ett stort ansvar för att stödja en sådan utveckling. Samtidigt som ett nytt sjukvårdssystem växer fram bör ett akademiskt sjukvårdssystem skapas. Sambandet mellan preklinisk och klinisk forskning är av stor betydelse. Genom att samla högspecialiserad vård och resursintensiv forskning till Karolinska Universitetssjukhuset skapas goda förutsättningar att fördjupa samverkan mellan KI, KTH, Stockholms Universitetet, Södertörns högskola och sjukvården. I planerna för en ny sjukhusbyggnad på Karolinska Universitetssjukhuset Solna tomt ingår också en större laboratoriebyggnad ( kvm) som en viktig komponent. Avsikten är att här kunna samla medicinsk och teknisk forskning enligt de koncept som utarbetats för Solna- och Hagalaboratorierna. Förutsättningar skapas därvid för ett ökat engagemang av aktiva kliniker i den medicinska grundforskningen. Undervisning Ett av universitetssjukhusets primära uppdrag är att bedriva utbildning av läkare. Då Karolinska Universitetssjukhuset enligt 3S utredningens intentioner ges ett sjukvårdsuppdrag som i större utsträckning baseras på högspecialiserad och specialiserad vård måste utbildningsuppdraget spridas till flera sjukhus och närsjukvården. Redan idag sker delar av Karolinska institutets läkarutbildning med klinisk tjänstgöring vid andra sjukhus (framför allt Södersjukhuset och Danderyds sjukhus). Koncentrationen av högspecialiserad vård och teknikintensiv forskning till Karolinska universitetssjukhuset och en minskning av antalet slutenvårdsplatser innebär att en större andel av grundutbildningen av studenter (läkare och andra vårdstuderande) kommer att behöva ske inom öppen vård, på andra sjukhus och inom närsjukvården där akut bassjukvård och vård och behandling av de 7

118 stora folksjukdomarna intar en mer dominerande plats. Om detta skall kunna genomföras och utbildningen få hög kvalitet krävs en större rörlighet där lärare vid Karolinska universitetssjukhuset även medverkar vid undervisning utanför sjukhuset. Dessutom bör akademiska positioner (lärartjänster) inrättas utanför universitetssjukhuset. Detta kan med fördel ske genom till KI adjungerade tjänster. Det akademiska sjukvårdssystem som utvecklas för den kliniska forskningen kommer då även att omfatta utbildning av studenter i linje med ambitionen att integrera forskning och utbildning. Karolinska Institutet och Karolinska Universitetssjukhuset får ett gemensamt ansvar för att utbildningen samordnas och utförs på ett optimalt sätt inom det akademiska sjukvårdssystemet. Utbildningen av AT-läkare och ST-läkare kommer av samma skäl som studentundervisningen att i ökad utsträckning behöva ske utanför universitetssjukhuset. Vid Karolinska Universitetssjukhuset kommer det att ske en fokusering på specialistutbildning, forskarutbildning och efterutbildning av specialister. Efterutbildningsprogrammen får en allt större betydelse p.g.a. den mycket snabba medicinska och tekniska utvecklingen. Kravet på kompetensutveckling och möjlighet till rotationstjänstgöring med auskultation vid universitetssjukhuset kommer att öka. Karolinska Universitetssjukhuset får härvid ett stort ansvar som kunskapsförmedlare. Den nya universitetssjukhusbyggnaden Med en ny sjukhusbyggnad som ersätter Karolinska Universitetssjukhuset Solna skapas förutsättningar att utveckla en internationellt konkurrenskraftig universitetssjukvård. Sjukhusbyggnaden utformas och dimensioneras för att möta den snabba medicinska och tekniska utvecklingens krav (se LOCUM rappport). Sambandet mellan preklinisk och klinisk forskning och sjukvård tillgodoses. Samverkan mellan Karolinska Universitetssjukhuset Solna, KI, KTH och Stockholms Universitetet fördjupas med gemensamt utnyttjande av forskningslaboratorier i anslutning till sjukhuset. I planerna för en ny sjukhusbyggnad på Karolinska Universitetssjukhuset Solna tomten utgör också integrationen mellan KI och sjukhuset en viktig komponent. Administrativa lokaler och resurser skall kunna samutnyttjas. Den nya sjukhusbyggnaden skall kännetecknas av stor generalitet med möjlighet till flexibelt lokalutnyttjande. Med stöd av modern infrastruktur skall en god driftekonomi uppnås. Utformningen av det nya universitetssjukhuset skall motsvara högst ställda krav på attraktiv patientmiljö och arbetsmiljö. Sjukhuset skall framgångsrikt kunna konkurrera med andra universitetssjukhus nationellt och internationellt om såväl remisspatienter som forskare och kvalificerad sjukvårdspersonal. Det nya sjukhuset blir mindre och mer profilerat än dagens Karolinska Universitetssjukhus Solna. Sjukhuset dimensioneras för ca 500 vårdplatser (exkl ALB) och en omfattande dagvård och öppenvård. Intensivvård, intermediärvård och postoperativ vård svarar för 20 % - 25 % av vårdplatserna. Till sjukhuset dockas en större laboratoriebyggnad och ett patienthotell för anhöriga och patienter. 8

119 Internationella erfarenheter USA Den amerikanska universitetssjukvården befinner sig en mycket dynamisk utveckling. Akademiska nätverk etableras för att möjliggöra en nödvändig centralisering av teknikintensiv och multidisciplinär forskning samtidigt som grundutbildning av studenter decentraliseras. Närheten mellan tvärdisciplinär grundforskning, klinisk forskning och specialiserad sjukvård betonas och särskilda laboratoriebyggnader byggs dockade till universitetssjukhusen. Då en ökad andel av vården ges som öppen vård etableras patient- och anhörighotell i anslutning till akutsjukhusen. 3S utredningens förslag på en ny universitetssjukhusbyggnad med verksamhet fokuserad på specialiserad och högspecialiserad vård och ett nära samband med multidisciplinär forskning är helt i överensstämmelse med utvecklingen inom universitetssjukvården i USA. Även sjukhusets tänkta lokalutformning och dimensionering med ca 500 vårdplatser varav minst 20 % disponeras som intensivvårdsplatser och intermediärvårdplatser och en stor andel dagvård och öppenvård motsvarar de amerikanska erfarenheterna och kraven. Europa Den europeiska sjukvården befinner sig i en finansiell kris. En snabb medicinsk och teknisk utveckling med nya och mer avancerade behandlingsmetoder för allt fler såväl äldre som yngre patienter har resulterat i en kostnadsökning och stigande budgetunderskott. För att möta de växande problemen genomförs nu i samtliga studerade länder genomgripande förändringar av såväl sjukvårdens organisation och struktur som finansierings- och ersättningssystem. Ersättningssystemen prestationsrelateras för såväl sjukvård som forskning och undervisning samtidigt som rambud getering införs. Kravet på prioriteringar blir allt tydligare och försäkringssystemen utvecklas och reformeras. Mindre lokala sjukhus läggs ned eller omdanas, högspecialiserad vård koncentreras, sjukvård i nätverk utvecklas och sjukhus profileras eller fusioneras. Allt mer av den specialiserade och högspecialiserade vården överförs till dagvård och dagvården svarar nu för hälften av sjukhusens verksamhet. Den fysiska närheten mellan olika kliniker och mellan sjukvård och forskning betonas som nödvändig för att möjliggöra ett multidiscplinärt angreppssätt och ett effektivt utnyttjande av kunskap och resurser. Samordning mellan universitetssjukhus och medicinsk fakultet med gemensam ledning och organisation underlättar utvecklingen då synergieffekter för sjukvård och forskning kan tas tillvara. Vid nybyggnation av sjukhus betonas betydelsen av generalitet och flexibilitet. Sjukhus med en modern infrastruktur och funktionella lokaler där sambanden mellan specialiteter och mellan forskning och sjukvård kunnat utvecklas uppvisar positiva effekter för såväl sjukvård (högre produktivitet) och forskning (högre aktivitet) som för arbetsmiljö (lägre sjukfrånvaro) och patientmiljö (högre patienttillfredställelse). 9

120 Uppdraget Landstingsstyrelsen beslutade den 18 mars 2003 att uppdra åt universitetssjukhusutredningen att fortsätta utredningsarbetet med inriktningen att ett nytt universitetssjukhus med det av utredningen föreslagna uppdraget skall byggas på KS-området utveckla förslaget om ny sjukvårdstruktur bl.a. med avseende på uppdragen till de olika vårdformerna samt vilka åtgärder som krävs för att förverkliga strukturen utarbeta förslag till hur resurskoncentration genom profilering av Karolinska sjukhuset respektive Huddinge Universitetssjukhus AB kan åstadkommas samt hur samordningen mellan universitetssjukhusen samt visavi Karolinska Institutet bör utformas utarbeta förslag till hur samarbete och samordning med andra universitetssjukhus, främst Akademiska sjukhuset i Uppsala, bör utformas pröva om S:t Eriks Ögonsjukhus AB bör lokaliseras till KS-området uppdra åt utredningen att pröva samtliga investeringar inom sjukvården. Utredningen om nytt universitetssjukhus (den s k SNUS utredningen) Utredningen om nytt universitetssjukhus, som utgjorde underlag för landstingsstyrelsens beslut (LS ), sammanfattade sina överväganden enligt nedan Frågan om ett nytt universitetssjukhus måste belysas och bedömas mot bakgrund av ett vitt spektrum aspekter. Sjukhuset måste vara väl anpassat till de förutsättningar och krav som bl a den medicinska och medicintekniska utvecklingen ställer. Universitetssjukhusets verksamhetsmässiga uppdrag och ramar är av stor vikt för regionen och landstingets hela sjukvårdsstruktur. Men det är även av nationellt intresse. Ett framgångsrikt universitetssjukhus är en viktig resurs när det gäller att stärka och utveckla Sveriges konkurrens- och attraktionskraft inom främst de biomedicinska och biotekniska områdena. Den unika uppgiften för ett universitetssjukhus är att bedriva omfattande forskning och utbildning av yppersta kvalitet. Landstingets åtagande är att i samverkan med den medicinska fakulteten skapa goda betingelser för detta. Forskningen och utbildningen måste omsorgsfullt balanseras visavi sjukhusets vårduppgift. All forskning och utbildning varken kan eller bör ske endast vid den fysiska anläggningen universitetssjukhuset. Forskare och lärare måste därför ges tillgång till hela sjukvårdsystemet i en nätverksorganisation. Till universitetssjukhuset bör även den högspecialiserade vården lokaliseras. Dels för att den har ett nära samband med forskning och utbildning, dels för att måste koncentreras till ett fåtal enheter av kompetens- och andra effektivitetsskäl. Karolinska sjukhuset skall inte vara ett länsdelsjukhus för nordvästra delen av länet av utan ett specialsjukhus för hela länet. Det bör därför inte innehålla stora volymer bas- 10

121 sjukvård. Anledningen är bl a att universitetssjukhusets långt drivna subspecialisering är svår att kombinera med effektiva vårdprocesser inom bassjukvård. För Karolinska sjukhuset medför en inriktning enligt ovan att antalet slutenvårdsplatser bör kunna minska. Dessutom bör relationen akut vård planerad vård, som idag är ca 65/35, förskjutas mot en minskad andel akut vård. Akutmottagningen bör endast omhänderta vissa ambulanspatienter, patienter som kommer på remiss eller som hänvisats dit av sjukvårdsrådgivningen. Kriterier för vilka dessa patienter är får utarbetas. En omdaning av Karolinska sjukhuset till ett modernt och internationellt konkurrenskraftigt universitetssjukhus måste gå hand i hand med förändringar inom andra delar av landstingets sjukvårdssystem. Närsjukvården måste stärkas så att den i ökad utsträckning kan ta hand om patienter från såväl universitetssjukhusen som övriga akutsjukhus. De senare måste från universitetssjukhusen ta över bassjukvård och viss specialiserad vård. Det finns funktionella och ekonomiska motiv för att det skall finnas endast ett universitetssjukhus i länet. Bl a talar de allt högre kostnaderna för forskningen i den riktningen. Enligt utredningen är tiden ännu inte mogen för att ta ett sådant steg. Däremot måste i nära samverkan med Karolinska Institutet - en resurskoncentration komma till stånd i form av en profilering mellan Karolinska sjukhuset och Huddinge Universitetssjukhus AB. En gemensam ledning för de två sjukhusen bör övervägas. Ett nytt universitetssjukhus bör lokaliseras till KS-området eftersom det ger den nödvändiga närheten till Karolinska Institutet. Genomförandet Utredningsorganisation Utredningen omfattar två delutredningar Det nya universitetssjukhuset och den framtida akutsjuk vårdstrukturen respektive Närsjukvård. De båda utredningarna har letts av en gemensam ledningsgrupp med landstingsdirektör Sören Olofsson (ordförande) och bitr landstingsdirektör Göran Stiernstedt, landstingskontoret, beställardirektör Lars-Bertil Arvidsson och hälso- och sjukvårdsdirektör Aina Daléus, beställarkontor vård och direktör Ingemar Ziegler, LOCUM. Till ledningsgruppen adjungerades landstingsdirektören Barbro Naroskyin, Upplands läns landssting (t.o.m samt rektor Hans Wigzell, Karolinska Institutet. (t.o.m ) och prorektor Hans Forsberg, Karolinska Institutet (fr.o.m ). Ansvarig för utredningen av det nya universitetssjukhuset och den framtida akutsjukvårdstrukturen och utarbetandet av den preliminära rapporten har varit en styrgrupp med bitr landstingsdirektören Göran Stiernstedt (ordförande), direktör Olle Olofsson, beställarkontor vård, VD Cecilia Schelin-Seidegård, Huddinge Universitetssjukhus (Karolinska Universitetssjukhuset), bitr. sjukhusdirektör Per Gillström Karolinska Sjukhuset (Karolinska Universitetssjukhuset), sjukhusdirektör Maj-Len Sundin, Karolinska Sjukhuset, (t.o.m ), VD Carola Lemne, Danderyds sjukhus (fr.o.m ), VD Christina Söderholm, Södersjukhuset (fr.o.m ), professor Sten Lindahl, Karolinska Institu- 11

122 tet, professor Åke Seiger, Karolinska Institutet och chefläkare Bo Brismar, landstingskontoret (projekt ledare). Sjukhusdirektör Erik Hemmingsson har varit adjungerad till styrgruppen t.o.m En referensgrupp med representation från närsjukvårdsutredningen och offentliga och privata vårdgivare bildades 1 november 2003 och ersatte den tidigare projektledningsgruppen. Referensgruppen har bestått av chefläkare Bo Brismar (projektledare), VD Per Anders Flordal Norrtälje sjukhus, VD Harald Abelin S:t Eriks sjukhus, VD Birgir Jacobsson S:t Görans sjukhus, verksamhetschef Naomi Clyne, Södertälje sjukhus och medicinskt sakkunnig Lena Lindén, närsjukvårdsutredningen. Ett projektkansli inrättades med projektadministratör Liselotte Ekstrandh som ansvarig. Handläggare från bl.a. beställarkontor vård har medverkat vid datainsamling och bearbetning. Till utredningsarbetet har knutits sakkunniga från SPESAK- organisationen och Stockholms Medicinska Råd (SMR) som har medverkat som projektledare för delprojekt eller som experter i utredningarna. Externa projektledare har engagerats i några av delutredningarna. Avstämning har kontinuerligt gjorts mot landstingets miljöenhet och miljödirektören Åke Wennmalm, finansavdelningen och finansdirektören Helena Holmstedt, IT-avdelningen och ITdirektören Ulf Jacobsson, informationsavdelningen och kommunikationsdirektören Monika Kraft samt mot LOCUM. Referensgrupper En facklig referensgrupp med representanter från SACO, Vårdförbundet, SKTF och Kommunal bildades för kontinuerlig avstämning av utredningsarbetet. Vårdsakkunniga har medverkat i särskild referensgrupp. Delutredningar Utredningsarbetet har genomförts med flera delutredningar. I ett 25-tal specialitetsrelaterade utredningar har verksamheten inom olika specialiteter analyserats avseende aktuell fördelning av vad som bedrivs inom högspecialiserad och specialiserad vård och närsjukvård. Möjlighet till koncentration av den specialiserade vården till färre sjukhus (enheter) för att uppnå positiva marginalkostnadseffekter och kvalitetsvinster har beskrivits liksom möjlighet att överföra vård till öppen vårds specialister och närsjukvården. De specialitetsrelaterade utredningarna har även haft i uppdrag att lämna förslag till åtgärder som resulterar i en kostnadsreduktion jämfört dagens kostnadsläge med %. Härvidlag skulle särskilt kostnadsutvecklingen för läkemedel beaktas. Arbetet har utförts av verksamhetsföreträdare, specialistsakkunniga och i vissa av utredningarna med stöd av externa konsulter. Profilområden inom sjukvård respektive forskning har kartlagts med stöd av KI och en omfattande enkätundersökning till de verksamhetsansvariga. Avsikten har varit att beskriva aktuella centers of excellence och områden med stor utvecklingspotential. Budget 2004 snabbspår och strukturåtgärder 12

123 Uppdraget att utarbeta underlag för beslut om budget i balans har påverkat arbetet inom 3S-utredningen. Flera av specialitetsutredningarna fick tilläggsuppdrag att utreda strukturförändringar som snabbt skulle kunna resultera i kostnadsreduktion. Även mer omfattande strukturförslag utarbetades (förändring av Norrtälje och Södertälje sjukhus till närsjukhus, fusion mellan Karolinska sjukhuset och Huddinge Universitetssjukhus samt begränsad akutmottagning för Karolinska sjukhuset) med beaktande av de utvecklingslinjer som skisserats i förarbetena till 3S utredningen. Fusion Karolinska sjukhuset Huddinge Universitetssjukhus I Utredningen om nytt universitetssjukhus gjordes bedömningen att det finns funktionella och ekonomiska motiv för att det skall finnas endast ett universitetssjukhus i länet. Den 1 januari 2004 fusionerades de båda universitetssjukhusen HS och KS till Karolinska Universitetssjukhuset med gemensam ledningsorganisation. Uppdraget till den nya ledningen är att utveckla Karolinska Universitetssjukhuset till ett internationellt konkurrenskraftigt universitetssjukhus. Samordningsvinster skall tas till vara då kompetenser och resurser kan samlas och koncentreras med profilering av de båda ingående enheterna Karolinska Universitetssjukhuset Solna respektive Huddinge. Utvecklingen av Karolinska Universitetssjukhuset har genomförts parallellt med det fortgående strukturutvecklingsarbetet inom ramen för 3S utredningen och avstämning mellan de båda aktiviteterna har skett kontinuerligt. Seminarier Den 4-5 juli 2003 medverkade projektledningen i ett internationellt symposium vid Leiden University Medical Center och den 28 oktober 2003 arrangerades ett internationellt seminarium för att belysa den internationella utvecklingen av universitetssjukvården. Vid det senare medverkade experter från Holland, Tyskland och Finland. En hearing genomfördes 18 februari 2004 med externa experter och landstingets sjukvårdspolitiker som deltagare. Preliminär rapport och rådslag Inom ramen för 3S utredningen presenterades två preliminära rapporter Det nya universitetssjukhuset och den framtida akutsjukvårdstrukturen respektive Närsjukvård. Båda rapporterna finns tillgängliga på Rapporterna har varit föremål för en omfattande förankringsprocess. Under maj juni har ett 10 -tal seminarier (rådslag) genomförts tillsammans med företrädare för KI, landstingets sjukvård och kommunal vård och omsorg då rapporterna presenterats och diskuterats. Sammanlagt har ett tusental medarbetare deltagit i seminarierna och lämnat synpunkter som bearbetats och sammanställts. Materialet finns i sin helhet tillgängligt på Rådslagen stödjer grundprinciperna i 3S utredningen. Flera frågeställningar har dock krävt en fördjupning och förtydligande av delar av rapporten. De preliminära rapporterna har också diskuterats vid ett politikerseminarium med 300 deltagare september Synpunkter från detta seminarium har beaktats i slutrapporten. 13

124 Studieresor I anslutning till 3S utredningen har studieresor företagits till USA, Norge, Nederländerna och Tyskland (för reseberättelser se Studieresan till USA hade som målsättning att studera framgångsrika koncept för universitetssjukvård medan resan till Norge, Nederländerna och Tyskland hade ett något bredare syfte med studium av även sjukvårdssystemens utveckling i respektive länder. Intryck från dessa resor redovisas i sammandrag under kapitlet Internationella erfarenheter (sid 36). Studieresorna stödjer grundprinciperna i 3S utredningen och tankarna kring utformningen av det nya universitetssjukhuset i Solna (se LOCUM rapport). Nulägesanalys Akutsjukhusen har idag likartade uppdrag och verksamheter. Incitament saknas att samordna verksamheter för att optimera ett gemensamt resursutnyttjande och därmed öka kostnadseffekiviteten. Vid Karolinska Universitetssjukhuset Solna och Huddinge bedrivs såväl högspecialiserad vård som omfattande bassjukvård och akutvård. Profileringen av de båda enheterna är bristfällig liksom samverkan med övriga akutsjukhus och närsjukvården. Högspecialiserad vård utförs på flera sjukhus och hos större privata vårdgivare. Konkurrens råder mellan sjukhusen om såväl specialiserad kompetens som resurser. Akutsjukvården har genomgått en snabb utveckling mot allt kortare vårdtider. Medelvårdtiden vid medicinska vårdavdelningar uppgår nu till knappt 4 dygn och vid kirurgiska avdelningar till 4,5 dygn. Detta gäller även den högspecialiserade vården där allt fler diagnostiska och terapeutiska åtgärder utförs polikliniskt. Utvecklingen har möjliggjorts bl.a. genom medicinska och tekniska framsteg inom bildbehandling och minimalinvasiv metodik. Vårdtillfälle har som begrepp ersatts av vårdprocess med flera vårdgivare inblandade. Samtidigt som vårdtiderna blivit kortare har en allt större andel av verksamheten fått akut karaktär (ca 75 % av alla vårdtillfällen). Även mer avancerade utredningar och behandlingar utförs nu i det akuta skedet av ett sjukdomsförlopp. Detta har inneburit att akutsjukhusens kompetens och resurser måste finnas tillgänglig under en stor del av dygnet under veckans alla dagar. Specialistkompetensen vid sjukhusen utnyttjas inte optimalt. Vid en kartläggning av jour- och beredskapsverksamheten 2003 har man kunnat identifiera sammanlagt ca 250 jour- och beredskapslinjer vid Stockholms akutsjukhus till en sammanlagd kostnad av ca mkr per år. Till detta kommer ett okänt antal jourlinjer inom verksamheter utanför sjukhusen (jourcentraler etc.). För att upprätthålla en jourlinje krävs i genomsnitt 5 läkares arbetstid till en årskostnad av nära 5 mkr. En outnyttjad beredskapslinje kostnadsberäknas till 0,5 mkr per år. Flera studier visar att % av alla sökande vid akutmottagningarna (30 % - 40 % av de som hemsänds) inte är i behov av akut omhändertagande vid sjukhus utan skulle ha erhållit lika bra eller bättre omhändertagande inom primärvården (SLL 2000). Omhändertagande av patienter på lägsta effektiva omhändertagandenivå (LEON- principen) är satt ur spel. 14

125 Specialistkompetensen inom öppenvården utnyttjas inte heller optimalt. Stockholms läns landsting har i dag mer än dubbelt så många öppenvårdsspecialister som något annat landsting. Vårdinnehållet (specialiserad vård respektive allmänvård) varierar för specialister verksamma vid sjukhusens öppenvårdsmottagningar och fristående öppenvårdspecialister och för specialister verksamma inom olika specialiteter. Även utnyttjandet av medicinsk service uppvisar variationer som inte kan relateras till vårdinnehållet vid de olika mottagningarna. Stockholms läns landsting är idag en av Europas mest välförsedda regioner med avancerad röntgenutrustning (MR kameror). Denna utrustning finns till stora delar inom öppenvården utanför akutsjukhusen och utnyttjas ofta på medicinskt tveksamma indikationer. Aktuell utveckling en trendanalys Medicinsk och medicinteknisk utveckling Den medicinska och medicintekniska utvecklingen går mycket snabbt och den får stor betydelse för utvecklingen av den framtida sjukvårdstrukturen och inriktningen och omfattningen av den högspecialiserade vården. Forskningsgenombrott sker inom flera områden (ex genforskningen) och nya metoder för diagnostik och behandling introduceras. Utvecklingen inom genteknik ger nya möjligheter att diagnostisera sällsynta och ibland ärftliga sjukdomar Med stöd av mikroteknik, digital bildbehandling och videoteknik ersätts tidigare mer smärtsamma diagnostiska metoder och allt fler ingrepp sker i öppen vård. Även avancerade operationer utförs i dagkirurgi. Utvecklingen gör det också möjligt att behandla allt äldre patienter med svåra sjukdomar och skador. Utveckling av olika typer av markörer ökar precisionen vid diagnostik och val av behandling av t ex tumörsjukdomar. En snabb utveckling av nya och avancerade läkemedel pågår ständigt. Läkemedel introduceras som ger bättre behandlingsresultat och ökad livskvalitet men de nya läkemedlen är i många fall mycket kostsamma. Nya behandlingsmöjligheter ställer krav på nya resurser med investeringar, lokalförändringar och kompetensutveckling av personalen. Samtidigt innebär det att omfördelning av resurser behöver göras. Universitetssjukhusets långtgående subspecialisering blir svår att kombinera med optimala och kostnadseffektiva vårdprocesser inom elektiv och akut bassjukvård. Universitetssjukhusets resurser bör därför endast i begränsad omfattning nyttjas för sådan vård. Sjukhusets vårdinnehåll bör istället koncentreras till högspecialiserad vård och viss specialiserad vård och dessa verksamheter skall dimensioneras så att de stödjer universitetssjukhusets två övriga uppdrag - forskning och utbildning. Även den akuta och planerade specialiserade vården koncentreras till färre sjukhus då den kräver särskild kompetens och utrustning. Samtidigt sker en decentralisering av vissa undersökningar och behandlingar till närsjukvård och privata vårdgivare. Vårdtiderna vid sjukhusen blir allt kortare. Vårdtillfället som tidigare omfattade såväl diagnostik som vård och behandling vid sjukhuset har ersatts av vårdprocesser med flera vårdgivare inblandade. Sjukhusets hotellfunktion har minskat och sjukhuset har blivit en av flera aktörer i en vårdkedja. Närsjukvårdens utveckling har samtidigt inneburit att allt fler vårdplat- 15

126 ser inrättas lokalt inom närsjukvården för omhändertagande av äldre och kroniskt sjuka. Avancerad sjukvård i hemmet får också ökad betydelse. Den medicinska och tekniska utvecklingen kan upplevas som paradoxal. Samtidigt som nya metoder och tekniker i fler avseenden är kostnadseffektiva med kortare vårdtider, mer öppen vård och bättre behandlingsresultat innebär den medicinska utvecklingen att nya sjukdomar och fler patienter kan behandlas i allt lägre och högre åldrar. Indikationerna för olika åtgärder förskjuts och vidgas vilket medför ökade vårdbehov och krav på ökade resurser. Samband forskning undervisning sjukvård Sambandet mellan sjukvård, forskning och undervisning blir allt viktigare. Då den högspecialiserade vården vanligtvis är forskningsnära och innovationsdrivande är en samordning och koncentration av verksamheten nödvändig. Detta påpekas också i socialdepartementets översyn av den högspecialiserade vården (Socialdepartementet 2003). Detta har också varit utgångspunkten för det nya ALF avtalet där samverkan mellan landstinget och KI på alla nivåer poängteras. I avtalsförslaget framhålls vikten av att resurserna koncentreras till ett mindre antal enheter och att gemensamma strategiska satsningar görs. Samtidigt betonas att forskning, utveckling och undervisning måste ske i hela sjukvårdssystemet. Detta gäller inte minst forskning och undervisning kring de stora folksjukdomarna. Den snabba kunskapsutvecklingen ställer stora krav på kunskapsspridning och kontinuerlig kompetensutveckling och efterutbildning. Här har universitetssjukhuset ett stort ansvar att såväl generera ny kunskap som att sprida kunskap i vårdprogram och efterutbildningsinsatser. Möjlighet till s.k. rotationstjänstgöring för läkare och annan vårdpersonal måste tillgodoses. Vårdprocessutveckling En tydlig utvecklingslinje är att vårdens olika nivåer blir mer tätt sammanvävda med varandra. En och samma patient kan under en vårdprocess utredas, behandlas och rehabiliteras inom den högspecialiserade vården vid universitetssjukhuset, specialiserade vården vid något av akutsjukhusen, inom närsjukvården och den kommunala hemsjukvården. En fortsatt integrationen mellan olika vårdnivåer och specialiteter blir därför allt viktigare då vården skall rationaliseras och utvecklas. En förutsättning för att detta skall kunna ske är en väl fungerande kunskapsöverföring och kompetensutveckling inom sjukvården. Behandlingar som utvecklats inom den högspecialiserade vården måste spridas och tillämpas inom övrig akutsjukvård och närsjukvård. Organisatoriska enheter som överbryggar traditionella gränser mellan specialiteter och vårdnivåer måste bildas så att vården kan byggas upp efter ett vårdkedjetänkande. Med sammanhållna vårdkedjor från prevention, diagnostik, behandling och vård till uppföljning och rehabilitering skulle den medicinska säkerheten och resursutnyttjandet kunna förbättras. Fokus riktas mot vårdprocesserna inom ett vårdområde (eller specialitet) och mindre mot den organisatoriska enhet där vården ges. Ett sådant koncept kan leda till en mer processorienterad organisation (matrisorganisation). Beställning av vård inriktas på vårdprocesser istället för enskilda vårdgivare (bild 1). För att stödja en sådan utveckling behöver formen för att utöva ett ansvarstagande för vårdprocesser/vårdområden definieras. Syftet är att utforma vårdprocesser som optimalt utnyttjar tillgängliga resurser. Härmed avses såväl för- 16

127 delningen av specialiserad/högspecialiserad vård och närsjukvård på olika vårdgivare som en ändamålsenlig organisation för det akuta omhändertagandet (inkl jour- och beredskapslinjer). Bild 1 En processorienterad organisation beställare vårdgivare processansvariga centra En organisation baserad på sammanhållna vårdprocesser skulle ge ökade möjligheter att fördela resurser till vården på ett kostnadseffektivt sätt. Samtidigt underlättas uppföljning och kvalitetskontroll av vårdproduktionen då relationen mellan insatta resurser och resultat tydliggörs i processerna. Inom ramen för projektet Skånsk livskraft utvecklas nu i Region Skåne ett sådant koncept (Region Skåne 2003). Utvecklingen mot en mer processorienterad organisation skall ses i ett längre tidsperspektiv och kommer att ske olika snabbt inom olika delar av vården. Gemensam vårddokumentation Då sjukvården blir mer processorienterad måste samtidigt behovet av kommunikation mellan de olika vårdgivarna i en vårdkedja tillgodoses. Vi har inom landstinget mer än 25 olika journalsystem som inte kommunicerar med varandra. Detta medför att uppgifter ofta saknas om undersökningar och åtgärder som tidigare vidtagits av annan aktör i vårdkedjan. Patienterna utsätts för onödiga och/eller dubblerade utredningar och behandlingar (ex dubbelförskrivning av läkemedel). Ibland saknas också viktiga uppgifter av direkt betydelse för sjukvårdens säkerhet ex tidigare inträffade allergiska reaktioner och biverkningar till givna läkemedel. I en undersökning från Skåne (Grufman Reje 2002) fann man vid journalgenomgångar att nära ½ av de uppgifter som varit av betydelse för behandlingen och vården av patienterna saknades. Samtidigt förekom en omfattande dubbeldokumentation av ibland irrelevanta data. Dokumentationen var ofta klinikorienterad och mer sällan processorienterad. Med en gemensam digital vårddokumentation (och gemensam läkemedelslista) ökar den medicinska säkerheten och optimeras resursanvändningen. Den gemensamma vårddokumentationen ger dessutom möjlighet att utveckla beslutsstöd med interaktiva vårdprogram, processtöd för att minska ledtiderna (väntetiderna till och mellan olika undersökningar och behandlingar) och den ger bättre möjlighet till uppföljning av vårdprocessernas resultat och 17

128 kvalitet. Utveckling av datoriserade gemensamma journalsystem är nu ett prioriterat område inom den amerikanska hälso- och sjukvården för att öka kostnadseffektivitet och medicinsk säkerhet (Valusek 2000, Adams et al 2003, Sung 2003). En gemensam vårddokumentation förutsätter att regler för behörighet och informationsskydd utformas så att samtidigt patienternas krav på integritet och vårdens behov av information tillgodoses. För närvarande pågår ett arbete lokalt inom landstinget och centralt inom Socialstyrelsen för ett säkert införande av gemensam vårddokumentation (prop 1999/2000, SLL 2003). Styrsystem Mångfalden av vårdgivare skiljer Stockholms läns landsting från nästan alla andra delar av landet. Samtidigt som mångfalden i grunden är positiv, då den tillvaratar kunskaper och engagemang hos många olika aktörer kräver den mer av formella styrsystem och incitament. Patienter med olika behov och förväntningar liksom professionella grupper med olika uppgifter, kompetenser och synsätt har ett komplext samspel och ibland motstridiga intressen. Olika styrsignaler kommer ibland i konflikt med varandra, både på grund av reella intressekonflikter och på grund av oavsiktliga oklarheter. En förutsättning för att en ny sjukvårdstruktur ska kunna förverkligas är att styrsignalerna blir mer samstämmiga än de är idag. Det är viktigt att vårdgivare uppmuntras att samordna sina insatser och ta samlat ansvar så att patienterna blir väl omhändertagna under hela vårdprocesser. God ekonomi i hela vårdsystemet ska premieras snarare än suboptimerad ekonomi i den enskilda vårdenheten, sjukhuset eller förvaltningen. Ersättningssystem Ersättningssystemet måste utvecklas och anpassas till den nya sjukvårdstrukturen. Systemet skall stödja verksamhetsutvecklingen och det måste i högre grad relateras till de resultat som skall värderas vårdens kvalitet och tillgänglighet snarare än enskilda aktiviteter (antal undersökningar, besök eller vårdtillfällen). Inom landstinget utvecklas nu ersättningsmodellerna i denna riktning. Ersättningar för olika delar av vården t ex närsjukvård och vård vid akutsjukhus synkroniseras så att incitamenten stödjer samverkan och lämplig arbetsfördelning. Landstinget planerar också försöksverksamhet med att låta vissa vårdgivare ta ett samlat ansvar för en hel vårdprocess, både när det gäller kvalitet och ekonomi (ex processen mödravård förlossning - eftervård och processen bröstcancervård). Tanken med detta är att flytta stora delar av samordningsansvaret från uppdragsgivaren (beställaren) till vårdgivaren (producenten). Beställaren kan på så sätt fokusera mer på helhet och resultat, samtidigt som vårdgivaren får ökade möjligheter och incitament till gränsöverskridande samordning. Utveckling av en ny vårdstruktur 18

129 Den framtida sjukvårdstrukturen kan illustreras enligt bild 2. Vårdinnehållet karakteriseras av tre perspektiv specialiseringsgrad, om vården ges som sluten vård eller öppen vård (med dagvård som en mellanform) och om vården ges akut eller förplanerad. Patienter med kroniska sjukdomar pendlar ofta mellan planerat och akut omhändertagande. Närsjukvården som beskrivs i 3S närsjukvårdsutredning har en virtuell eller geografisk (lokal) dimension och beskriver vård nära patienten. Den omfattar alla tre perspektiven. Den omfattar såväl allmän vård (generalistvård) som specialistvård, den kan vara akut eller planerad och den kan bedrivas i öppen vård eller sluten vård eller som hemsjukvård. Bild 2. Vårdens olika perspektiv högspecialiserad vård specialiserad vård specialiseringsgrad allmän vård (generalistvård) egen vård närsjukvård öppen vård (dagvård) sluten vård akut vård (kronisk) planerad vård Vid utvecklingen av en ny sjukvårdstruktur måste samverkan mellan universitetssjukhus, akutsjukhus och närsjukvård förbättras och sjukhusen få tydligare uppdrag och profilering. Samtidigt som universitetssjukhuset ges ett sjukvårdsuppdrag som skall stödja forskningsuppdraget måste övriga akutsjukhus uppdrag och roller definieras. Undervisning och forskning skall ske i hela sjukvårdssystemet. Forskningsframsteg och medicinsk och teknisk utveckling måste snabbt kunna omsättas i den kliniska verksamheten. Då kunskapsöverföring och kvalitetsuppföljning får större betydelse blir universitetssjukhusets roll och ansvar som kunskapscentrum i sjukvårdsnätverket allt viktigare. Samverkan med och avgränsningen mot närsjukvården får stor betydelse. Målet är att med bibehållen (eller ökad) kvalitet åstadkomma en struktur som medger ökad kostnadseffektivitet. Av särskild vikt är att patienter omhändertas på rätt vårdnivå och att evidensbaserade vårdprogram följs. Detta betonas också i vårdförbundets förslag till vårdpolitisk idé (Vårdförbundet 2004). Utnyttjande av medicinsk service (röntgen och laboratorier) skall kunna motiveras av frågeställningar där undersökningsresultatet får avgörande betydelse för beslutsprocessen.?som en konsekvens av strukturförändringen kommer behovet av vård och rehabilitering i hemmet att öka. Inte minst de äldre patienterna kommer att vara i stort behov av omvårdnad när de skrivs ut från sjukhusen. Ett väl utvecklat samarbete mellan akutsjukhus, närsjukvård och kommun blir därför allt viktigare om fungerande vårdprocesser skall kunna skapas. Detta belyses särskilt i 3S närsjukvårdsutredning. 19

130 Inom flera landsting bedrivs ett strukturutvecklingsarbete som har stora likheter med det som pågår inom Stockholmsregionen. Under 1990-talet har antalet akutsjukhus i landet minskat från 89 till 69 genom sjukhussammanslagningar och genom att akutsjukhus omdanats till s.k. närsjukhus. Strävan har varit, liksom i Stockholms läns landsting, att koncentrera den specialiserade akutvården till färre sjukhus, för att ge underlag för effektivare resursutnyttjande och högre kvalitet. Enligt Landstingsförbundets analys av utvecklingen i svensk hälso- och sjukvård (2004) är de strukturförändringar som skett under 1990-talet bara inledningen på en mer genomgripande förändring av sjukvården. Den akuta vården kommer att koncentreras ytterligare, akut och planerad vård i högre grad bedrivas åtskilt och sjukhusen bli mer differentierade. Koncentration av högspecialiserad vård En av huvudprinciperna i 3S utredningen är att högspecialiserad vård skall koncentreras till Karolinska Universitetssjukhuset. Definition Definitionen av högspecialiserad vård har i debatten varit otydlig. Ibland används begreppen riks- och regionsjukvård synonymt med begreppet högspecialiserad vård och avser då huvudsakligen sjukdomstillstånd som är speciella till sin karaktär eller sällan förekommande. I den nationella utredningen av högspecialiserad vård (Socialdepartementet 2003) definieras högspecialiserad vård som sjukvård som samordnas till en enhet med en sjukvårdsregion (regionsjukvård) eller riket (rikssjukvård) som upptagningsområde. I 3S utredningen avses med högspecialiserad vård sådan vård (diagnostik och/eller behandling) som kräver särskild kompetens eller resurser och därför måste koncentreras. Detta kan gälla såväl sällan förekommande vård som folksjukdomar. Det kan avse en hel specialitet (ex neurokirurgi), delar av en specialitet (ex. onkologisk gynekologi), en behandlingsmetod (ex. akut PCI vid infarkt, benmärgstransplantation), introduktion av ny teknik (ex. minimalinvasiv kirurgi) eller nya läkemedel (ex. immunterapi vid reumatologisk sjukdom) Viss sjukvård är och förblir högspecialiserad medan annan vård kan spridas till andra vårdgivare då diagnostik och behandling utprövats och etablerats. Begreppet högspecialiserad vård är således dynamiskt och varierar över tiden. De olika delrapporterna i 3S utredningen beskriver synen på högspecialiserad vård inom olika specialiteter (se Högspecialiserad vård kännetecknas av att den som regel är multidisciplinär till sin karaktär och kräver tillgång till avancerad och dyrbar utrustning. Samverkan med annan högspecialiserad vård är därför viktig för att gemensamt kunna utnyttja kompetenser och resurser. Att sprida ut denna vård till flera olika sjukhus blir ineffektivt. Det blir kostsamt och det blir svårt att etablera och framför allt upprätthålla tillräcklig kompetens. Såväl nationellt som internationellt samlas därför den högspecialiserade vården i s.k. clusterbildningar. Även om den högspecialiserade sjukvården endast utgör 5-10 % av det totala vårdutbudet fyller den en viktig funktion i vårdstrukturen. Då definitionen av högspecialiserad vård innefattar utvecklingen av ny diagnostik och behandling är en nära relation till teknisk och medi- 20

131 cinsk grundforskning och klinisk forskning av betydelse. Det är av denna anledning som den högspecialiserade vården bör lokaliseras till universitetssjukhuset. En stor del av utrustningen (ex laboratorier) och kompetensen (multidisciplinär) kan samutnyttjas mellan fakultet och sjukhus och förutsättningar skapas för ett snabbt kunskapsöverförande mellan grundforskning, klinisk forskning och högspecialiserad vård. Samtidigt är det viktigt att framhålla att en ensidig omfördelning av högspecialiserad vård till universitetssjukhuset varken är önskvärd eller volymmässigt möjlig. Den måste kombineras med att annan specialiserad vård eller allmänvård som bedrivs vid universitetssjukhuset överförs till andra sjukhus eller närsjukvården. Samband volym kvalitet Sambandet mellan volym (erfarenhet) och kvalitet har dokumenterats i Socialdepartementets utredning av högspecialiserad vård och beskrivs i 3S utredningens preliminära rapport bilaga 3. För att uppnå och bibehålla kompetens och erfarenhet krävs en minsta kritiska volym i verksamheten. Inom kirurgiska discipliner kan detta gälla den enskilde kirurgens vana men ofta är organisationens (klinikens och teamets) erfarenhet av lika stor betydelse. I den internationella litteraturen finns en stor mängd vetenskapliga studier som belyser värdet av att koncentrera högspecialiserad vård. Motivet är framförallt de samband mellan volym och bättre medicinska resultat som kunnat påvisas för flera högspecialiserade verksamheter. Detta gäller särskilt inom kirurgin. I en WHO rapport (WHO 1997) framgår att sjukhus och läkare som producerar stora volymer av vissa behandlingar får bättre resultat än de som arbetar i mindre skala. Volymens betydelse sägs vara mer tydligt påvisad för sjukhus än för enskilda läkare. I en aktuell rapport från USA (Birkmeyer et al 2002 ) studerades sex olika kardiovaskulära ingrepp och åtta cancerkirurgiska ingrepp (totalt 2,5 miljoner ingrepp) under perioden Studien visar att mortaliteten sjönk när mängden operationer ökade för samtliga 14 studerade kirurgiska ingrepp. Skillnaderna mellan sjukhus med hög resp. låg volym varierade med typ av ingrepp. En rad andra studier pekar på samma resultat, t.ex. vad gäller lungcancer, prostatacancer, akut hjärtinfarkt och ingrepp i kroppspulsåderns nedre del (Kizer 2002, Christian et al 2003, Begg et al 2002). En norsk expertgrupp inom Senter for Medisinsk Metodevurdering fann att dokumentationen är bäst för kirurgiska behandlingar av cancersjukdomar, hjärt-kärlsjukdomar och vissa hjärtsjukdomar. Studierna som huvudsakligen är amerikanska visar för dessa diagnoser på bättre överlevnad eller mindre komplikationer när ingreppen utförs vid sjukhus som har en större volym. Samtidigt finns ett mindre antal studier som visar att sjukhusets storlek eller antal behandlingar inte är utslagsgivande för alla diagnoser. I en WHO rapport 2002 redovisas att av 16 studier som gjorts av sambandet mellan antal ingrepp per läkare och resultat så fann nio ingen signifikant skillnad, sex visade på ett bättre resultat vid högre antal ingrepp, medan en visade att läkare som gjorde mer än 200 kataraktoperationer på ett år hade högre grad av komplikationer. I rapporten redovisas också fyra studier som studerat både sjukhusstorlek och läkarvolym. Dessa fyra studier rapporterade signifikant samband mellan volym och sjukhusstorlek men att samma samband inte kunde dokumenteras för individuella läkare. 21

132 Sammanfattningsvis kan sägas att samband mellan volym och vårdkvalitet är väl dokumenterat i synnerhet inom de specialiteter där de hantverksartade inslagen är mer frekventa. Samband torde också finnas för andra typer av specialiteter, t.ex. vad gäller diagnostisering av sällsynta åkommor. Med anledning av det stora antalet studier som påvisat samband mellan volym och medicinska resultat rekommenderar Leapfrog Group, som består av 80 allmänna och privata försäkringsköpare och som sammanlagt försäkrar 25 miljoner personer att man väljer sjukhus som utför behandlingar över vissa miniminivåer, t.ex. minst 400 PCI (PTCA) ingrepp per år. ( I de danska riktlinjerna för planering av specialiserad vård redovisas också vid vilka sjukhus som specialiteter skall finnas företrädda och vilka resurser och kompetenser som krävs för behandling av olika skador och sjukdomstillstånd. Även i den finska förordningen om riks- och regionsjukvård anges minsta kritiska volym för högspecialiserad vård som ex behandling av kranskärl med ballongdilatationer och operationer som gäller konstgjorda höft- och knäleder. Rekommenderade tröskelvärden för vissa typer av behandlingar har också lämnats för trusternas verksamhet i Storbritannien (Ferguson et al, 1996). Allt större krav ställs nu på att rekommendationerna blir bindande och att National Health Service (NHS) kontrollerar att de efterlevs (Soljak 2002). Det har i Sverige inte genomförts någon systematisk analys av sambanden mellan verksamhetsvolymer och kvalitet. Sverige hävdar sig dock väl i internationella jämförelser. De positiva effekterna av koncentration av barnhjärtkirurgi till två enheter är väl kända. Inom ramen för arbetet med nationella riktlinjer finns vissa volymbedömningar och de registeransvariga för 10 av 36 kvalitetsregister anser att ett samband mellan volym och kvalitet kan dokumenteras, medan 8 uppger att registren ännu ej har den omfattningen att några slutsatser kan dras (Socialdepartementet 2003). Från övriga register kan för närvarande inga slutsatser dras om samband mellan volym och kvalitet. Socialdepartementet föreslår i utredningen av den högspecialiserade vården att i de regioner där det i dag bedrivs högspecialiserad vård vid flera enheter bör en samordning ske då annars negativa effekter uppkommer genom högre kostnader och sämre effektivitet. Universitetssjukhuset (regionsjukhuset) bör vara ett centralt nav för den högspecialiserade vården i regionen, det skall ansvara för forskning och det skall tillse att den högspecialiserade vården blir tillgänglig i hela vårdkedjan. Dessutom skall universitetssjukhuset (regionsjukhuset) ansvara för samordning av gemensamma vårdprogram. För vissa spetsfunktioner är Sverige för litet för att alla regioner samtidigt skall kunna utveckla och vidmakthålla kompetens. En profilering och uppdragsfördelning mellan regionerna blir därför nödvändig för vissa högspecialiserade verksamheter. I vissa enstaka fall kan man t.o.m. behöva repliera på vårdgivare i andra länder. Akut och planerad vård Akut vård Akutsjukvården har under den senaste 10-årsperioden genomgått en snabb utveckling mot allt kortare vårdtider vid akutsjukhusen. Samtidigt som vårdtiderna blivit kortare har en allt större 22

133 andel av verksamheten fått akut karaktär (ca 75 % av alla vårdtillfällen). Även mer avancerade utredningar och behandlingar utförs nu i det akuta skedet av sjukdomsförloppet och ungefär en fjärdedel av de akut inlagda patienterna opereras akut. Sammantaget har utvecklingen inneburit att akutsjukhusens kompetens och resurser måste finnas tillgänglig under en stor del av dygnet under veckans alla dagar och att behovet av samverkan med primärvård och kommun även under jourtid (kvällar, nätter och helger) ökat. Flera studier visar att % av alla sökande vid akutmottagningarna (30 % - 40 % av de som hemsänds) inte är i behov av akut omhändertagande vid sjukhus utan skulle ha erhållit lika bra eller bättre omhändertagande inom primärvården (SLL 2000). Vid en analys av verksamheten vid Karolinska Universitetssjukhuset Solna akutmottagning bedömde kassa/sjusköterska/läkare att cirka 30 % av patienterna kunde ha omhändertagits av distriktsläkare eller liknande och av samtliga sökande bedömdes drygt hälften (53 %) tillhöra prioriteringsgrupp 3. Vid en studie vid Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge 2002 visade det sig att över 85 % av öronpatienterna sökte vid akutmottagningen spontant utan att ha sökt vid vårdcentral eller fått remiss eller hänvisning via sjukvårdsrådgivningen. Majoriteten av dessa patienter var inte i behov av akutmottagningens resurser utan bedömdes som primärvårds- eller egenvårdsfall. Endast 10 % av alla öronpatienter genomgick provtagning, 6 % röntgen-undersökning och 5 % erhöll läkemedelsbehandling. Motsvarande förhållanden anses föreligga för majoriteten barnpatienter och endast 12 % av de sökande inläggs efter besök på barnakutmottagningarna vid Karolinska Universitetssjukhuset Solna och Huddinge. De akutsökande patienterna kräver en omfattande resursinsats vid akutsjukhusen och en aktuell kartläggning i Stockholms läns landsting visar att jour- och beredskapsorganisationen idag upprätthålls av ca 250 jourlinjer till en kostnad av sammanlagt mkr. Jour- och beredskapslinjerna svarar förutom omhändertagande av akutsökande även för inneliggande patienter vid sjukhusen och rådgivning till andra vårdgivare. Då en stor del av verksamheten avser akutsökande patienter som inte är i behov av akutsjukhusets resurser blir kostnadseffektiviteten låg. För att möta problemet har några av akutsjukhusen rekryterat och utbildat akutläkare. Någon utvärdering av akutläkarverksamheten har ännu inte skett. Samtidigt har en centralisering av traumaverksamheten genomförts och det s.k. ATLS konceptet introducerats för att öka kvaliteten vid akut omhändertagande av svårt skadade. Då den specialiserade akutsjukvården ställer höga krav på såväl tekniska resurser som snabb eller i vissa fall omedelbar tillgång till kompetens inom flera discipliner måste den koncentreras. Planerad vård Planerad (elektiv) vård bedrivs alltmer som öppen vård eller dagvård och den upptar nu endast % av det totala antalet vårdplatser vid akutsjukhusen. Vid ungefär hälften av de planerade vårdtillfällena genomförs operation. Genom att bedriva den planerade vårdprocessen skild från den akuta vårdprocessen kan effektivare flöden utvecklas. Särskilda öppen vårds centra för diagnostik och behandling bör etableras i anslutning till akutsjukhusen eller skilda från dessa. För patienter som bor långt från sjukhuset och som genomgår upprepade utredningar och/eller behandlingar men inte är i behov av kvalificerad medicinsk vård eller övervakning måste plats erbjudas på patienthotell. 23

134 I Stockholms läns landsting har renodlat elektiva sjukhus utvecklats av huvudsakligen privata ägare (ex Ersta och Sophiahemmet), delvis som en följd av ersättningssystemets utformning. Vid akutsjukhusen har samtidigt en strävan varit att söka särskilja de elektiva och akuta vårdflödena. Detta har framför allt gällt inom opererande specialiteter medan inom de medicinska specialiteterna slutenvården helt dominerats av akutpatienter (mer än 90 % av patienterna i slutenvård) varför separation av flödena inte bedömts som meningsfullt. Stockholms läns landsting har mer än dubbelt så många öppenvårdsspecialister som något annat landsting. De privata öppenvårdspecialisterna arbetar huvudsakligen med planerad vård och deltar inte i akutsjukvårdens jour- och beredskapsorganisation. De medverkar endast i undantagsfall vid utbildning av studenter. Om en separation av akuta och elektiva flöden skall bli kostnadseffektiv måste avtalen med öppenvårdsspecialisterna utformas så att de engageras i jourorganisationen, deltar i undervisning av vårdstuderande och medverkar i vårdprogramsarbete och efterutbildningsprogram. Om nya enheter för sluten elektiv vård etableras måste på motsvarande sätt läkare och övrig personal (t.ex. operations-, röntgen- och anestesisjuksköterskor) medverka i jourarbete vid akutsjukhusen. Erfarenheterna av att skilja akut och planerad vård inom opererande specialiteter har vid flera kliniker såväl i Stockholm som i övriga landet varit mycket god. Produktiviteten har ökat och den kirurgiska kvaliteten har utvecklats. Samtidigt har möjligheterna till god klinisk forskning stärkts tack vare bättre planerbarhet och tillgång till större patientvolymer. Mot bakgrund av de goda erfa renheterna profileras nu sjukhusen i Hässleholm, Trelleborg, Landskrona, Ängelholm och Ystad som närsjukhus och som kvalificerade elektiva kirurgiska enheter (Skånsk livskraft 2003). Dessa sjukhus övertar en stor del av den planerade operationsverksamheten (dagkirurgi och kirurgi med korttidsvård och ledproteskirurgi) från de fyra kvarvarande akutsjukhusen UMAS, UsiL, Helsingborgs lasarett och Centralsjukhuset Kristianstad. Storleken på sjukhus eller enheter som enbart bedriver elektiv kirurgi varierar beroende på vilka typer av ingrepp som utförs. Elektiv vård med dagkirurgi kan också utföras vid gruppmottagningar eller vid närsjukhus. Organisationen av denna typ av privata eller offentligt drivna enheter kan se olika ut och de kan vara inriktade på att uteslutande genomföra kirurgiska åtgärder eller till att vara en del i närsjukvårdskoncept. Öppen och sluten vård Begreppen öppen och sluten vård har under det senaste decenniet fått en helt ny innebörd som en konsekvens av den medicinska och medicin tekniska utvecklingen. Under 1960 och talen var öppen vård synonymt med mindre resurskrävande basal vård och den utfördes vid sjukhusens polikliniker och inom primärvården. Patienterna erhöll i stor utsträckning såväl diagnostik, behand ling som eftervård inneliggande vid sjukhuset och vid de öppna mottagningarna utfördes enklare nybesök och återbesök. Under och 1990 talen utvecklades som komplement till mottagningarna särskilda medicinska och kirurgiska behandlingsenheter där polikliniska operationer utfördes. Samtidigt utvecklades primärvården med målsättning att bl.a. ta över så stor andel som möjligt av den öppna vården från sjukhusen. Inom de kirurgiska disciplinerna drevs i vissa fall utvecklingen så långt att kontinuitets- och kvalitetsproblem har 24

135 uppstått då patienter i tidigt postoperativt skede överförs till primärvården för kontroll och eftervård. Det senaste decenniet har synen på öppen och sluten vård drastiskt förändrats. Endast de patienter som av medicinska skäl kräver sluten vård (behov av kvalificerad medicinsk behandling och/eller övervakning) erbjuds vårdplatser på akutsjukhuset. Övriga patienter i behov av sluten vård (patienter i behov av eftervård och kroniskt eller terminalt sjuka patienter) erbjuds vård inom närsjukvården vid geriatriska vårdenheter och inom hemsjukvården. Samtidigt blir öppen vården vid sjukhusen alltmer kvalificerad och avancerade centra för diagnostik och behandling utvecklas. Vi går alltså mot en utveckling där allt mer sluten vård sker inom närsjukvårdens ram medan öppen vården ökar i anslutning till universitets- och akutsjukhusen eller vid fristående specialiserade centra. Vid en dimensionering av det framtida universitetssjukhuset (och även de övriga akutsjukhusen) kommer detta att påverka behovet av slutenvårdsplatser samtidigt som behovet av lokaler och utrustning för högspecialiserad och specialiserad dagvård och öppenvård ökar. Begreppet sjukhusvård blir allt svårare att definiera och det får också allt mindre relevans. Den sjukhuspolitiska debatten i media som ofta handlat om att försvara sitt sjukhus borde istället fokusera på vilket vårdinnehåll man slår vakt om och hur befolkningen på bästa sätt får tillgång till högspecialiserad, specialiserad och allmän (generalist) vård vare sig den skall ges i öppen eller sluten vård, akut eller planerat. Detta beskrivs också mer utförligt i närsjukvårdsutredningen. Prehospital vård och ambulanssjukvård Ambulanssjukvården utvecklas snabbt såväl vad gäller kompetens som utrustningsnivå. Enligt Socialstyrelsens krav skall senast 1 oktober 2005 samtliga ambulanser där man vill bedriva kvalificerad hälso- och sjukvård ha tillgång till legitimerad sjukvårdspersonal (sjuksköterska eller läkare). Ambulanssjukvården får därmed en större betydelse inom akutsjukvården och den blir också alltmer samordnad med övrig akutsjukvård. Ur patientperspektiv är det angeläget att adekvata åtgärder vidtas utan onödig fördröjning och att den prehospitala sjukvården är en naturlig del av det akuta medicinska omhändertagandet. I flera landsting drivs ambulanssjukvården därför helt eller delvis i egen regi (14 landsting år 2001) och inom dessa landsting har en integrering med den övriga akutsjukvården kunnat genomföras. Utnyttjandet av ambulanssjukvårdens resurser måste tydligare anpassas till och samordnas med den nya vårdstrukturen så att de samlade resurserna kan utnyttjas på ett effektivare sätt. Detta måste bli föremål för fortsatt utredning och analys. I Stockholms läns landsting finns förutom ambulanser även sjuksköterskebemannade akutbilar och ambulanshelikopter. Försök har även gjorts med läkarbemannade akutmotorcyklar sommartid. Den mobila medicinska resurs som ambulanssjukvården erbjuder skulle i större utsträckning kunna utnyttjas för medicinska insatser på plats (inom närsjukvårdens ram) samtidigt som transportfunktionen renodlas. Detta leder till en mer differentierad syn på ambulanssjukvården efter internationell modell (ex SAMU organisationen i Frankrike). Genom en nära samverkan med primärvård och akutsjukvård kan en förstärkt amb ulanssjukvård bli en viktig komponent i utvecklingen av sjukvårdstrukturen. Då specialiserad akutsjuk- 25

136 vård koncentreras kommer ambulanssjukvården i vissa fall få samma roll som närsjukvårdens och de mindre sjukhusens akutmottagningar. Oberoende av om patienten kontaktar ambulanssjukvården eller spontant söker en akutmottagning skall hon snabbt kunna bedömas och prioriteras för transport direkt till sjukhus med adekvata akutresurser. Vid behov skall behandling kunna inledas före och under transport. Patienter skall också kunna bedömas och behandlas på plats om ambulanstransport till sjukhus inte bedöms nödvändig. Med sjuksköterskebemannade ambulanser minskar behovet av akutbilar och likaså insatser med sjukvårdsgrupper från akutsjukhus i en katastrofsituation. Då det medicinska innehållet i ambulanssjukvården får allt större betydelse blir medicinsk ledning av verksamheten viktig. Verksamhetschefen för ambulanssjukvården skall tillsammans med övriga verksamhetsföreträdare inom akutsjukvården optimera det samlade resursutnyttjandet. För att bibehålla och utveckla kompetensen måste sjuksköterskepersonalen i ambulansen ges kontinuerlig vidareutbildning i akutsjukvård vilket bäst sker genom rotationstjänstgöring vid akutsjukhus. Patienternas tillgång till det alltmer komplexa vårdsystemet måste stödjas av en lätt tillgänglig sjukvårdsupplysning och rådgivning. Telefonrådgivningen kompletteras med sjukvårdsupplysning och rådgivning via hemsidor (Vårdguiden). Inom närsjukvården inrättas för de olika närsjukvårdsområdena kompletterande sjukvårdsrådgivning (se närsjukvårds-utredningen). Larmfunktionen för ambulanssjukvården utgör fortfarande ett stort problem då den handläggs skild från akutsjukvården. Tjänsten som omfattar såväl bedömning och prioritering av larm som utlarmning av ambulanser sköts till stor del av personal som saknar kvalificerad sjukvårdsutbildning (icke legitimerad personal). Incitament saknas för ett kostnadseffektivt resursutnyttjande och integrering med akutsjukvårdens övriga resurser. Situationen blir alltmer ohållbar då de utlarmade resursernas betydelse i akutsjukvårdsprocessen ökar. Genom att ställa ökade krav på medicinsk kompetens i larmtjänsten och samordna denna med sjukvårdsrådgivningen skulle sannolikt ett effektivare resursutnyttjande kunna åstadkommas. Katastrofberedskap Hälso- och sjukvårdens katastrofmedicinska organisation och beredskap baseras på en analys av risker, förväntade skadeutfall, resursbehov och tillgänglig kapacitet. Riskscenariot förändras kontinuerligt. Katastrofrisker vid transport av farligt gods och fartygsoch färjeolyckor ökar p.g.a. den växande Östersjötrafiken. Även risker för våld, sabotage och terrordåd ökar. Särskilt allvarlig är risken för störningar i den tekniska försörjningen då vården blir allt mer teknikberoende och datoriserad. Resurser måste avsättas för att reducera risken för störningar i sjukvårdens försörjningssystem för el, tele- och datakommunikation samt vatten. Infektioner som t.ex. SARS, influensa, större antal oklara fall med feber och/eller luftvägssymtom, vinterkräksjuka eller andra utbrott av mag-tarminfektion ökar kravet på epidemiberedskap. Gränskontroll av resande från utlandet och transport och primär bedömning av misstänkt smittade patienter kräver stora resurser. Isolering av sjuka och smittade med stängning av vårdenheter kan bli nödvändig för att förhindra smittspridning. Vid större utbrott, eller om flera vårdenheter drabbas kan kapacitetsproblem förutses. 26

137 Idag kan samtliga akutsjukhus inom landstinget vara mottagande sjukhus i händelse av en katastrof. När akutsjukhusens uppdrag differentieras ökar betydelsen av en regional medicinsk katastrofledning för styrning av patienterna till rätt instans i förhållande till de drabbades behov. Akutsjukhusen (med undantag för S:t Görans sjukhus och Södertälje sjukhus) skall även kunna sända ut sjukvårdsgrupp till skadeplatsen. Då rekrytering av akutsjuksköterskor till ambulanssjukvården inneburit en väsentlig kompetensökning har sjukvårdsgruppernas uppgift blivit mer av kvantitativ än kvalitativ karaktär. Det är tveksamt om Karolinska universitetssjukhuset och de större akutsjukhusen i framtiden skall sända sjukvårdsgrupper utan dessa sjukhus bör istället inrikta sin beredskap på att ta hand om skadade och sjuka (bl.a. smittade). Behovet av resursförstärkning i ett skadeområde är störst vid händelser med stora skadeutfall i länets glesbygd. Denna resursförstärkning kan organiseras på annat sätt bl.a. genom ökat engagemang av närsjukvården, förstärkt ambulanssjukvård och samverkan med närliggande landsting. Det psykologiska omhändertagandet får allt större betydelse vid olyckor och katastrofer. Detta visar inte minst erfarenheterna från senare års katastrofer (våld, terror, kommunikationsolyckor m.fl.) där de psykologiska följdverkningarna i flera fall på sikt överskridit de somatiska. Närsjukvårdens resurser (sjukvårdens och kommunens) bör samordnas och med stöd av psykologisk expertis medverka såväl i det primära omhändertagandet av katastrofdrabbade som i det uppföljande arbetet. Genom att samla de skadade till färre mottagande sjukhus underlättas det psykologiska omhändertagandet med möjlighet till högre kvalitet och effektivitet. Koncentrationen av högspecialiserad vård till Karolinska universitetssjukhuset och utflyttning och koncentration av akutsjukvård till framför allt Södersjukhuset, Danderyds sjukhus och S:t Görans sjukhus kommer inte att leda till några kapacitetsproblem att omhänderta patienter vid katastrof med stort skadeutfall. Stockholmssjukhusens akutmottagningar omhändertar dagligen mer än patienter varav 30 % är lågt prioriterade (patienter som inte kräver kvalificerat akut omhändertagande). Genom en omfördelning och prioritering av verksamheten kan en stor reservkapacitet frigöras. Även inom intensivvården föreligger goda möjligheter att öka kapaciteten genom att tillfälligt förstärka bemanningen och nyttja samtliga tillgängliga platser. Det nya nationella krishanteringssystemet och den nya lagstiftningen för extraordinära händelser öppnar också möjligheter för utökad samverkan med stora akutsjukhus i angränsande landsting (Uppsala, Eskilstuna, Västerås och Linköping). Telemedicin Med telemedicinskt stöd kan kostnadseffektiva nätverk för sjukvård utvecklas. Då även avancerad medicinsk information överförs i realtid mellan olika vårdgivare har det blivit möjligt att skapa vårdprocesser där flera vårdgivare är engagerade och där kompetens och resurser gemensamt utnyttjas för att öka kvalitet och tillgänglighet. En av regeringen tillsatt arbetsgrupp har utrett telemedicins möjligheter att bidra till sjukvårdens strukturutveckling (Socialdepartementet 2002). Ett stort antal områden för telemedicin och televård har identifierats. Som exempel anges att den interna kommunikationen inom sjukhusen kan utvecklas (ex digital bildkommunikation med röntgenavdelning) liksom primärvårdens kommunikation med sjukhus (kompetensstöd). På motsvarande sätt kan inom närsjukvården telemedicinska lösningar ge nya möjligheter till primärkommunal äldreomsorgs kommunikation med närsjukvård och akutsjukhus. 27

138 Telemedicinska koncept har tillämpats med mycket goda erfarenheter vid utvecklingen av partnerskapet mellan Gotlands sjukvård och Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge. Telemedicin ses här som en integrerad del i strukturutvecklingen och inte som ett teknikprojekt. Med samma målsättning har ett flertal telemedicinska projekt initierats i landstinget. Med digitaliserad röntgenverksamhet har teleradiologiska kommunikationssystem utvecklats mellan sjukhusen och till bakjoursansvariga läkare i hemmet med effektivare kompetensutnyttjande som resultat. Inom den avancerade hemsjukvården sker uppkoppling till akutsjukhusen och ino m ambulanssjukvården överförs bl.a. EKG till mottagande sjukhus för bedömning av patienter med misstänkt hjärtinfarkt. Den snabbt ökande telemedicinska kommunikationen till och mellan sjukhus leder till att medicinska telefonväxlar måste inrättas vid sjukhusen så att information kan tas emot och sedan spridas vidare till ansvariga läkare och sjuksköterskor. Folkhälsoperspektivet En fortsatt snabb medicinsk och medicinteknisk utveckling med nya behandlingsmetoder och läkemedel ger möjlighet att behandla allt fler sjukdomstillstånd hos allt yngre och allt äldre patienter. Samtidigt ökar antalet äldre. Gruppen över 85 år ökade med nära 40 % under talet. Då fler äldre överlever sina sjukdomstillstånd och sedan drabbas av nya sjukdomar och skador ökar sjukligheten i samhället. Det samlade behovet av vårdinsatser växer. Trots sjukvårdens insatser upplever fler, särskilt yngre kvinnor, en ökad ohälsa. Alkoholkonsumtionen stiger och övervikt med åtföljande komplikationer som diabetes, hypertoni och hjärtsjukdom blir allt valigare (Folkhälsorapport 2003). Tillgängligheten har en avgörande betydelse för vårdkonsumtionen. Det finns en stark koppling mellan närheten till vårdinrättningar, särskilt sjukhus, och tendensen att söka vård. Människor i storstadsområden söker betydligt oftare vård än människor i glesbygd. Här finns en inbyggd motsättning mellan å ena sidan utbudsstyrning och å andra sidan valfrihet och vårdgarantier. Den svåra pedagogiska uppgiften är att förklara att den upplevda trygghet som närhet till ett sjukhus ger, inte är detsamma som en reell trygghet med tillgång till kvalificerad vård. En annan viktig pedagogisk uppgift är att förändra den vanligt förekommande synen på läkaren som den i alla lägen bästa vårdgivaren. För vissa sjukdomstillstånd kan andra vårdyrkeskategorier som till exempel sjuksköterskor vara den lämpligaste vårdgivaren. Gemensamma och samordnade insatser från den högspecialiserade och specialiserade vården och närsjukvården blir nödvändiga om de tre perspektiven behov, efterfrågan och utbud skall kunna mötas och täcka varandra på ett rimligt sätt (bild 3) Denna problemställning diskuteras utförligt i närsjukvårdsutredningen. bild 3 De tre perspektiven behov, efterfrågan och utbud 28

139 Behov Efterfrågan Utbud Sjukvårdsupplysning och rådgivning blir viktiga instrument för att hjälpa patienterna hitta rätt i sjukvårdsnätverket och för att bättre anpassa utbudet efter behov enligt LEON principen lägsta effektiva omhändertagandenivå. Remissinstrumentet måste utvecklas och utnyttjas pragmatiskt. Vanligtvis är allmänspecialisten inom närsjukvården den naturliga första läkarkontakten men vid vissa tillstånd och besvär kan direkt kontakt med annan specialist vara mer kostnadseffektiv. Det kan gälla patienter med ögonbesvär, gynekologiska besvär eller barn under 1 år. En nära samverkan mellan allmänspecialisten och andra specialister inom närsjukvården och mellan närsjukvård och annan specialiserad och högspecialiserad vård vid sjukhusen blir därför viktig om perspektiven behov, utbud och efterfrågan på ett bättre skall kunna mötas. Sjukvårdsrådgivning, hänvisning, kategorsering och prioritering Den framtida sjukvårdstrukturen baserad på en nätverksstruktur och flera vårdenheter som samverkar i vårdprocesser kan av många patienter upplevas som komplex och svår att överblicka. Väl fungerande informations- och styrsystem blir nödvändiga för att hjälpa patienterna hitta rätt och för optimera verksamhetens kostnadseffektivitet. Målsättningen skall vara att patienterna snabbt får tillgång till den vård som deras sjukdomstillstånd kräver. Krav på tydlighet, tillgänglighet, kontinuitet och kvalitet måste kunna tillgodoses. Ambulanslarm (SOS Alarm) och sjukvårdsrådgivning (Vårdguiden på telefon) Genom att ringa ett telefonnummer gemensamt för hela landstinget och med hög svarstillgänglighet skulle vårdsökande vid akuta sjukdomstillstånd och skador snabbt kunna få adekvat hjälp. Det skulle gälla såväl vid behov av prioriterad ambulanstransport som önskemål om hembesök av läkare eller sjuksköterska eller råd om egenvård. Idag är denna larm- och rådgivningsfunktion delad på två verksamheter SOS Alarm för rekvisition av ambulanstransporter respektive Vårdguiden per telefon för sjukvårdsrådgivning. En samordning av dessa två funktioner blir nödvändig om akutsjukvårdens samlade resurser skall kunna utnyttjas effektivt. Då ambulanssjukvården förstärks kompetensmässigt och tydligare integreras i den övriga akutsjukvården ökar samordningsbehovet ytterligare. Samtliga samtal skall dokumenteras i patientens samlade vårddokumentation (GVD). Med en samlokalisation och integration av Vårdguidens sjukvårdsrådgivningsfunktion med SOS Alarms ambulanslarmfunktion kan önskvärda samordningsvinster uppnås. En sådan lösning skulle innebära att ambulansfunktionen vid SOS Alarm tydligare separeras från övrig larmverksamhet och att sjukvårdsrådgivningen separeras från sjukvårdsinformationen (upplysningen) vid Vårdguiden per telefon. 29

140 Formerna för en samordning av ambulansfunktionen vid larmcentralen och sjukvårdsrådgivningen vid Vårdguiden bör bli föremål för fortsatt utredning. Sjukvårdsupplysning Vårdsökande som inte har akuta sjukdomstillstånd eller skador men som önskar kontakt med sjukvården skall också kunna ringa ett telefonnummer för att få information om kontaktvägar till olika vårdgivare, aktuella öppettider, telefonnummer etc. Upplysningen skall även kunna förmedla tidbokning för besök direkt eller genom vidarekoppling av samtalet till respektive vårdgivare. Samtalen dokumenteras ej. Närjukvårdskoordinering Inom ramen för närsjukvårdsutvecklingen kommer en koordineringsfunktion för samordning av de samlade resurserna (landstingets och kommunens, privata och offentliga vårdgivare) att bli nödvändig. Detta gäller särskilt för äldre multisjuka och kroniskt sjuka patienter, psykiskt sjuka och handikappade och barn med ett mångfacetterat behov av medicinskt och socialt stöd. Aktuella patientgrupper listas efter definierade kriterier och får särskilt telefonnummer till en koordinator som väl känner patientens aktuella situation och vårdbehov. Koordinator kan vara patientens husläkare eller annan utsedd medarbetare inom sjukvården eller kommunens socialtjänst. Internetbaserad sjukvårdsinformation Internetbaserad sjukvårdsinformation får allt större spridning. Vårdguiden har utvecklat en vårdinformation på nätet som fått stort genomslag tack vare hög kvalitet och aktualitet. Denna tjänst bör utvecklas med länkar till kompletterande informationskällor och samordnas med övrig sjukvårdsinformation inom landstinget och Apoteksbolaget. Vid akutsjukhusen och större närsjukvårdsenheter bör internetbaserad sjukvårdsinformation vara tillgänglig för patienter och anhöriga som med stöd av sakkunnig personal skall kunna få mer kunskap om aktuell sjukdom och behandling. Det är väl känt att en ökad kunskap hos patienter och anhöriga leder till bättre följsamhet till givna ordinationer och därmed ökad kostnadseffektivitet i vården. Kategorisering och prioritering Målet med en väl utvecklad sjukvårdsrådgivning är att de vårdsökande skall få tillgång till rätt vård i rätt tid. En kategorisering och prioritering av de vårdsökande kommer dock alltid att bli nödvändig framför allt vid akuta vårdkontakter. Begreppet triage används allmänt för denna funktion som kräver hög medicinsk kompetens. Då ambulanssjukvården kompetensförstärks genom sjuksköterskebemanning och tydligare integreras i akutsjukvården kommer dess triage funktion att utvecklas. Fler patienter kan diagnostiseras och behandlas på plats eller direkt transporteras till adekvat vårdinstans. Med stöd av telemedicin kan även avancerad behandling ges under transport till specialiserade och högspecialiserade sjukhus för definitiv vård. Även vid akutmottagningarna utvecklas triagefunktionen. Patienter som inte är i behov av akutsjukhusets resurser skall efter bedömning av triage sjuksköterska kunna hänvisas till när- 30

141 sjukvården. Funktionen får särskilt stor betydelse vid Karolinska Universitetssjukhuset Solna då akutmottagningen där stänger för patienter som ej kommer med ambulans eller med remiss/hänvisning. Hänvisning och remisskrav Hänvisning och remissförfarande införs inom den planerade vården. Målsättningen är att patienten i första hand skall söka inom närsjukvården för bedömning och vid behov få remiss till annan specialist. En förutsättning för att remisskravet skall nå allmän acceptans är väl fungerande vårdkedjor med evidensbaserade vårdprogram. Ansvariga processägare bör utses för olika symtom- och sjukdomsgrupper och processägarna skall svara för att vårdprogram implementeras och följs upp. Styr- och ersättningssystemen utvecklas för att stödja processutvecklingen. Samverkan universitetssjukhus akutsjukhus närsjukvård Målsättningen med de förslag som presenteras i 3S utredningen är att skapa en sjukvårdsstruktur som ger patienterna tillgång till vård med hög kvalitet och god kontinuitet oberoende av var i landstinget de är bosatta. En förutsättning för att detta skall lyckas är att samverkan mellan olika vårdgivare fördjupas. Det gäller samverkan mellan närsjukvård och akutsjukvård, mellan offentliga och privata vårdgivare och mellan landsting och kommun. Då sjukvården blir mer processorienterad och baseras på sammanhållna vårdkedjor kommer en sådan samverkan att bli allt naturligare. Utvecklingen går mot en ökad integration där olika vårdgivare samordnar sina resurser för att optimera utbudet av högspecialiserad, specialiserad och allmän vård. Utbudet skall på bästa sätt svara mot befolkningens behov och efterfrågan inom givna ekonomiska ramar. Tillgänglighet, kontinuitet och kvalitet skall tillgodoses. Detta kan endast ske genom en förbättrad producentsamordning. Begrepp som sjukhusvård, prehospital vård och husläkare omprövas och vi skapar vårdprocesser där olika vårdgivare och kompetenser samverkar. I 3S närsjukvårdsprojekt beskrivs utförligt hur olika specialister i öppenvård kan samverka inom närsjukvården för att öka den lokala tillgängligheten till specialiserad vård. Specialisterna bidrar med konsultstöd och blir en naturlig länk till den specialiserade och högspecialiserade vården vid universitets- och akutsjukhusen. Med sammanhållna vårdkedjor från prevention, diagnostik, behandling och vård till uppföljning och rehabilitering blir det naturligt att samverkan mellan närsjukvård och akutsjukvård fördjupas. Samtidigt införs gemensam vårddokumentation och gemensam läkemedelslista som ytterligare knyter samman de olika vårdgivarna. Då kunskapsöverföring och kvalitetsuppföljning får större betydelse förstärks också samverkan mellan olika vårdgivare. Ett akademiskt sjukvårdssystem (universitetssjukvårdssystem) utvecklas där olika vårdgivare vävs samman med gemensamma utbildnings- och forskningsuppdrag. Universitetssjukhuset har ett stort ansvar som kunskapscentrum i detta nätverk. Den snabba kunskapsutvecklingen ställer krav på ett kontinuerligt kunskapsutbyte mellan universitetssjukhus, akutsjukhus och närsjukvård. Detta framhåller också Landstingsrevisorerna i sin rapport Nya former för efterutbildning med möjlighet till rotationstjänstgöring vid akutsjukhus och universitetssjukhus blir nödvändiga om nya behandlingsmetoder skall kunna introduceras och gamla mindre effektiva metoder avvecklas. Då Karolinska Universitetssjukhu- 31

142 set enligt 3S utredningens intentioner ges ett sjukvårdsuppdrag som i större utsträckning baseras på högspecialiserad och specialiserad vård måste utbildningsuppdraget spridas till flera sjukhus och till resursstarka enheter inom närsjukvården. Förutom grundutbildning av studenter skall forskning kunna ske vid dessa enheter inom ramen för universitetssjukvårdssystemet. De privata vårdgivarna utgör en stor och viktig resurs inom landstingets sjukvårdsutbud och måste på ett bättre sätt samordnas med de offentliga vårdgivarna. Befolkningen i Stockholms läns landsting gör mer än dubbelt så många besök hos öppenvårdspecialister som inom något annat landsting (2 028 respektive 928 år 2000). Även inom primärvården görs fler besök än i övriga landsting (1 326 respektive 1 224). En stor andel av öppenvårdspecialisterna bedriver verksamhet utanför sjukhusen och många som enskilda privata vårdgivare. Då de privata öppenvårdsspecialisterna samlas till gruppmottagningar vid fristående enheter för diagnostik och behandling kan de på ett bättre och tydligare sätt engageras i utbildning, efterutbildning och gemensamma vårdprogram De kan även engageras för jourverksamhet vid sjukhusen och som konsulter i närsjukvården. Samverkan med andra landsting Såväl Ansvarskommittén (2003) som Socialdepartementet (2003) framhåller i sina utredningar att den högspecialiserade vården (riks- och regionsjukvården) är för kompetenskrävande och dyr och rör alltför få patienter för att det ska vara rationellt för varje landsting att själv bedriva den. Ansvarskommittén påpekar att brister i styrning och samordning av främst rikssjukvården kan komma att kräva en ändrad ansvarsfördelning med ökad statlig styrning. Regeringen har därför i tilläggsdirektiv givit ansvarskommittén i uppdrag att se över strukturoch uppgiftsfördelningen inom sjukvården och lämna förslag på annan kommun-, landstingsoch länsindelning. Enligt förslag från Socialdepartementets utredning om den högspecialiserade vården bör en statlig myndighet (Socialstyrelsen) ges mandat att fatta tvingande beslut, genom att ackreditera sjukhus för att bedriva högspecialiserad vård och en rikssjukvårdsnämnd inrättas med bemyndigande att genomföra verksamhetsrevisioner av systemkaraktär. I Mälardalsregionen finns egentligen inte underlag för mer än ett universitetssjukhus. Ett konkurrenskraftigt universitetssjukhus behöver enligt internationella bedömningar minst 2-4 miljoner invånare i upptagningsområdet för att få tillräckligt underlag för att bedriva internationellt konkurrenskraftig forskning och för att upprätthålla kompetens och erfarenhet inom olika högspecialiserade områden. Ett stort underlag är också nödvändigt för att klara den ofta mycket resurskrävande och investeringstunga verksamheten. Mot denna bakgrund blir en framtida samverkan mellan Karolinska Universitetssjukhuset och Uppsala Akademiska sjukhus av stor betydelse. Inom vissa verksamheter (ex transplantrationskirurgi) är även samverkan med andra regioner (ex Sahlgrenska Universitetstessjukhuset) angelägen för att gemensamt kunna utveckla verksamheten. 32

143 Forskning, undervisning och kompetensutveckling Forskning En femtedel av all forskning och utveckling i Sverige har anknytning till vården. Enbart läkemedelsindustrin satsade1997 enligt Vetenskapsrådets beräkningar (Vetenskapsrådet 2002) 6,5 miljarder kr på FoU motsvarande ca en sjundedel av all FoU inom näringslivet. Av de medel som avsätts till forskning i statsbudgeten går ca en femtedel, drygt 3 miljarder, till medicinsk forskning och forskarutbildning. Huvuddelen av denna forskning bedrivs vid universitetssjukhusens medicinska fakulteter. Därtill kommer den forskning och utveckling hälsooch sjukvårdshuvudmännen själva bedriver och som uppskattas till flera miljarder kr årligen. Tyngdpunkten i denna verksamhet ligger dock snarare på utvecklingsarbete än traditionell forskning. Vetenskapsrådet konstaterar att finansieringen av forskning i högre grad styrs mot riktade satsningar avsedda att lösa specifika problem eller för att flytta fram forskningsfronten inom något speciellt område. Stöd till centers of excellence, d.v.s. stöd till större grupperingar av framstående forskare prioriteras. Detta är helt i linje med Karolinska Institutets forskningsstrategi och budgetplanering. (Karolinska Institutet 1999, 2003) Forskning och undervisning bedrivs inom SLL vid såväl Karolinska Universitetssjukhuset som vid övriga akutsjukhus, inom primärvård och hos övriga vårdgivare. Enligt den sammanställning som görs av FoU kansliet fördelades aktivitetsersättningen för FoUU 2004 med 82 % till Karolinska Universitetssjukhuset, 2 % Danderyds sjukhus, 2 % Södersjukhuset, 1 % S:t Eriks ögonsjukhus, 6 % produktionsområdena och 7 % till samhällsmedicin. Fördelningen av ersättning speglar relativt väl forskningsaktiviteten. FoU ersättningen svarar för endast 6-8 % av den totala omsättningen vid Karolinska Universitetssjukhuset. Det nationella ALF avtalet mellan staten och de svenska landstingen om samarbete om grundutbildningen av läkare och medicinsk forskning och utveckling fastställdes juni ALF-avtalet syftar till att stärka samverkan mellan sjukvård och fakultet. I avtalet sägs att landsting och fakultet skall utveckla organisatoriska lösningar för det fördjupade samarbetet och att gemensamma ledningsorgan bör utvecklas där landstingets och universitetets ledningsnivåer är representerade och verkar på jämbördiga villkor. Betydelsen av samverkan mellan sjukvård och fakultet betonas också i Socialdepartementets utredning av den högspecialiserade vården. I utredningen sägs att forskningens närvaro i vården är central för att utveckla vårdens kvalitet och att forskning måste bedrivas vid samtliga vårdenheter i en sjukvårdsregion. Vidare framhålls att den kliniska forskningen bör samordnas från universitetssjukhuset och att forskarutbildning måste vara en av universitetssjukhusets viktiga uppgifter. Universitetssjukhuset bör inom regionen vara drivande när det gäller etablering av nya vårdmetoder, vårdkvalitet och effektivitet. Inom varje specialitet bör en regionalt ansvarig samordnare utses för den kliniska forskningen. Dennes roll bör vara att förmedla kontakter mellan fakultet och sjukvård och vara en kontaktyta utåt. Man föreslår också att det i varje sjukvårdsregion skall utses en person inom varje kliniskt forskningsområde med samordningsansvar för det kliniska forskningsarbetet inom området. Detta gäller inte enbart de medicinska professionerna utan också omvårdnadsområdet. Med utgångspunkt från det nationella ALF avtalet har ett regionalt avtal slutits mellan Stockholms läns landsting och Karolinska Institutet. I avtalet sägs att en väl integrerad infrastruktur måste skapas för forskning, utveckling och utbildning. Den kliniskt inriktade medicinska 33

144 forskningen skall ha en tydlig koppling till hälso- och sjukvårdens behov. Ett vetenskapligt synsätt skall genomsyra vården på alla nivåer. Tiden för överföring av vetenskapliga rön till klinisk praxis skall kortas väsentligt. Forskningen skall hävda sig väl internationellt och hålla GCP-standard. Kompetensutveckling i hälso- och sjukvården skall stärkas genom ett gemensamt ansvarstagande för utbildningen. Samverkan organiseras utifrån tre nivåer koncernledningsnivå, verksamhetsledningsnivå och verksamhetsnivå. Enligt avtalet skall den gemensamma ledningsgruppen mot bakgrund av noggrann omvärldsanalys, göra övergripande strategiska satsningar. Ledningsgruppen fastställer vilka enheter som ingår i universitetssjukvården och utformar erforderliga regler för denna. Landstinget har nu också inrättat ett särskilt utskott för FoUU- frågor direkt under landstingsstyrelsen. Utskottet har till uppgift att bereda frågor om landstingets strategiska inriktning på forskning, utveckling och utbildning och föreslå vilka resurser som gemensamt skall hanteras mellan la ndstinget och KI. Vidare skall utskottet utarbeta förslag om inriktning och prioriteringar av övriga FoUU- satsningar. Universitetssjukvården skall utformas med särskild hänsyn till behoven för forskning, utbildning och utveckling. Parterna är enligt avtalet ense om att gemensamt genomföra ett utredningsarbete i syfte att koncentrera resurser genom att minska antalet enheter i universitetssjukvården. Med en koncentration av resurser, såväl inom forskning som högspecialiserad vård skall internationellt konkurrenskraftiga centers of excellens skapas. Samverkan mellan landstinget och KI får stor betydelse i ett europeiskt perspektiv. Ett gemensamt sjukvårds Europa utvecklas och inom några få år innefattar den europeiska gemenskapen ett enda sjukvårdområde där Stockholmsregionen måste kunna hävda sig och attrahera patienter, forskare och extern finansiering. Inget sjukhus eller verksamhet inom Stockholmsregionen är tillräckligt starkt för att ensamt möta denna utmaning. Genom att samla och koncentrera specialiserad och högspecialiserad vård och forskning och genom ett fördjupat samarbete mellan KI och landstinget kan Stockholms regionen bättre möta den internationella konkurrensen. Enligt 3S utredningen är universitetssjukhusets uppgift att bedriva forskning och utbildning av betydande omfattning och av yppersta kvalitet. Sjukvårdsuppdraget vid universitetssjukhuset skall på bästa sätt stödja forskningsuppdraget. Detta har lett till frågan om spjutspetsforskning endast skall kunna ske på högspecialiserad sällan förekommande vård och inte på folksjukdomarna och om all forskning skall ske på universitetssjukhuset. Med den definition av högspecialiserad vård som avses i 3S utredningen innefattas även utvecklingen av ny diagnostik och utveckling av ny behandling av folksjukdomar. Underlag för att bedriva forskning på folksjukdomar kommer att finnas inom universitetssjukhuset, som sammantaget får slutenvårdsplatser (exkl ALB) och en tillräckligt tilltagen öppenvårdsverksamhet för att fullfölja uppdraget i samverkan med andra sjukhus genom multicenterstudier och forskning i nätverk. Forskning och utveckling skall ske i hela sjukvårdssystemet och även inom den kommunala vården. För att höja kvaliteten och effektiviteten på forskningen måste den dock koncentreras till ett mindre antal resurstarka enheter (se närsjukvårdsrapporten). Samtidigt som ett nytt sjukvårdssystem växer fram bör ett akademiskt sjukvårdssystem (universitetssjukvårds- 34

145 system) skapas. Karolinska Institutet och Karolinska universitetssjukhuset får ett stort ansvar för att stödja en sådan utveckling. Forskare skall ges möjlighet till tjänstgöring vid Karolinska Universitetssjukhuset under kortare eller längre perioder och resurser vid Karolinska (kompetens och utrustning) skall kunna ställas till förfogande vid forskningsprojekt vid andra sjukhus och inom närsjukvården. Forskningspatienter som ingår i olika studier skall kunna följas upp oberoende av var i sjukvårdssystemet de behandlas. Sambandet mellan preklinisk och klinisk forskning har också lyfts fram i debatten. Genom att samla högspecialiserad vård och resursintensiv forskning till Karolinska Universitetssjukhuset skapas goda förutsättningar att fördjupa samverkan mellan KI, KTH, Stockholms Universitetet, Södertörns högskola och sjukvården. I planerna för en ny sjukhusbyggnad på Karolinska Universitetssjukhusets Solnatomt ingår också en större laboratoriebyggnad ( kvm) som en viktig komponent. Avsikten är att här kunna samla medicinsk och teknisk forskning enligt de koncept som utarbetats för Solna- och Hagalaboratorierna. Förutsättningar skapas därvid för ett ökat engagemang av aktiva kliniker i den medicinska grundforskningen. Undervisning Ett av universitetssjukhusets primära uppdrag är att bedriva utbildning av läkare. Då Karolinska Universitetssjukhuset enligt 3S utredningens intentioner ges ett sjukvårdsuppdrag som i större utsträckning baseras på högspecialiserad och specialiserad vård har frågan uppkommit hur utbildningsuppdraget skall kunna genomföras. Om utbildningen decentraliseras till andra sjukhus skulle sambandet mellan forskning och undervisning kunna brytas. Redan idag sker delar av Karolinska institutets läkarutbildning med klinisk tjänstgöring vid andra sjukhus (framför allt Södersjukhuset och Danderyds sjukhus). Koncentrationen av högspecialiserad vård och teknikintensiv forskning till Karolinska universitetssjukhuset innebär att en större andel av grundutbildningen av studenter (läkare och andra vårdstuderande) måste ske på andra sjukhus och inom närsjukvården där akut bassjukvård och vård och behandling av de stora folksjukdomarna intar en mer dominerande plats. Om detta skall kunna genomföras och utbildningen få hög kvalitet krävs en större rörlighet där lärare vid Karolinska universitetssjukhuset även medverkar vid undervisning utanför sjukhuset. Dessutom bör akademiska positioner (lärartjänster) inrättas utanför universitetssjukhuset. Detta kan med fördel ske genom till KI adjungerade tjänster. Det akademiska sjukvårdssystem som utvecklas för den kliniska forskningen kommer då även att omfatta utbildning av studenter. Med ett sådant system stärks sambandet mellan klinisk patientnära forskning och undervisning. Detta skulle ge en kvalitetshöjning av undervisningen jämfört med dagens situation där undervisningsåtagandet har svårt att konkurrera med forskningsaktiviteterna inom universitetssjukhuset. Karolinska Institutet och Karolinska Universitetssjukhuset får ett gemensamt ansvar för att utbildningen samordnas och utförs på ett optimalt sätt inom det akademiska sjukvårdssystemet. Utbildningen av AT-läkare och ST-läkare skall av samma skäl som studentundervisningen till stor del ske utanför universitetssjukhuset. Vid Karolinska Universitetssjukhuset fokuseras insatserna istället på specialistutbildning, forskarutbildning och efterutbildning av specialister. Kompetensutveckling och kunskapsspridning 35

146 Det senaste decenniet har präglats av en nästan explosionsartade kunskapsutveckling med forskningsgenombrott inom bl.a. genom- och proteomikforskningen och ny medicinsk teknik. Resultat från grundforskning och patientnära forskning omsätts allt snabbare i klinisk tillämpning. Nya metoder för diagnostik och behandling introduceras kontinuerligt. Kravet på tillämpning av standardiserade och evidensbaserade vårdprogram och styrande läkemedelsrekommendationer blir allt starkare. På många håll inom vården utnyttjas alltjämt föråldrade, overksamma eller direkt skadliga behandlingsmetoder. Förutom att detta är till men för den enskilda patienten innebär det ett slöseri med resurser. Efterutbildning blir därför inte en fråga om den enskilde medarbetarens intresse eller ansvar utan här kommer arbetsgivaren i ökad utsträckning behöva ställa krav på att efterutbildning sker genom obligatoriskt deltagande i efterutbildningsprogram eller genom rotationstjänstgöring vid mer specialiserad enhet. Behovet av kontinuerlig fortbildning och efterutbildning måste tillgodoses i hela sjukvårdssystemet. Karolinska Universitetssjukhuset får härvid ett stort ansvar som kunskapsförmedlare. Universitetssjukhusets uppdrag kommer att successivt förändras från grundutbildning av studenter till vidareutbildning av specialister. Möjlighet till rotationstjänstgöring med auskultation vid universitetssjukhuset blir allt viktigare för kunskapsutbyte och kompetensspridning. Med en mer processorienterade vårdstruktur (matrisorganisation) underlättas en sådan utveckling. Internationella erfarenheter (se även reseberättelser USA Verksamheten vid fyra universitetssjukhus studerades Nortwestern Memorial Hospital Chicago, Mayo Clinic Rochester, UCLA och UCSF. Sjukvård Uppdragen var vid samtliga sjukhus tydligt fokuserade på specialiserad och högspecialiserad vård, forskning och utveckling. Nätverk med andra sjukhus och privata specialister hade etablerats för att öka antalet remisspatienter. De egna regionerna svarade för % av alla patienter medan övriga patienter remitterades från andra regioner eller från utlandet (< 3 %). Akutverksamheten var begränsad och andelen akuta vårdtillfällen uppgick till %. De nybyggda sjukhusens vårdplatsantal uppgick till varav % var intensivvårdsplatser. En stor del av verksamheten (> 50 %) bedrevs som öppen vård. Vid de nybyggda sjukhusen utformades därför delar av byggnaderna som diagnostiska och terapeutiska centra. I anslutning till sjukhusen byggdes patienthotell. Medicinsk och teknisk utveckling Den snabba medicinska och tekniska utvecklingen påverkade de nybyggda sjukhusens utformning. Stora satsningar gjordes för att säkerställa en störningsfri teknisk försörjning. Sjukhuskropparna byggdes för att medge största möjliga flexibilitet, publika och professionella zoner hölls åtskilda och sjukhusgemensamma funktioner orienterades horisontellt i byggnaderna. Operations- och röntgenavdelningarna förlades i direkt anslutning till varandra 36

147 med tanke på utvecklingen av interventionell radiologi med krav på kombinerade operationsoch röntgenrum. Utvecklingen av trådlös datakommunikation innebar att sjusköterskefunktionen kunde decentraliseras. En stor del av arbetet flyttades ut från de centrala sjuksköterskestationerna på vårdavdelningarna till vårdrummen där den datoriserade journalinformationen var lätt tillgänglig. Forskning Forskningsuppdraget intog en framträdande roll vid de aktuella sjukhusen. Flertalet läkare hade akademiska positioner och ca 20 % av tjänstgöringstiden avsattes för FoUU aktiviteter. Vid flera av sjukhusen var fakulteten integrerad med sjukhuset och lokaler och resurser samutnyttjades. I anslutning till de nya sjukhusen byggdes särskilda forskningslaboratorier där tvärvetenskaplig kompetens och investeringstung laboratorieutrustning samlades. Betydelsen av närhet mellan grundforskning klinisk forskning och sjukvård poängterades som en förutsättning att utveckla centers of excellence. Akademiska nätverk hade utvecklats med andra sjukhus i regionerna för att ge underlag för särskilda forskningsprojekt. Vid Mayokliniken hade också ett nätverk med akademiska vårdcentraler knutna till universitetssjukhuset etablerats. Undervisning Inom utbildning var fokus inriktat på postgraduate- och forskarutbildning medan grundutbildning av läkare och sjuksköterskor var begränsad. Sådan utbildning var istället decentraliserad till andra sjukhus i det akademiska nätverket men samordnades av universitetssjukhuset. Patientperspektivet Vid samtliga studerade sjukhus poängterades patientperspektivet. Genomgående baserades vårdavdelningarna på enbäddsrum som på de nybyggda sjukhusen kunde omvandlas till intensivvårdsrum. På vårdrummen fanns även viloplats (bädd) för anhöriga. Omvårdnadsaspekterna betonades och sjukhusen strävade efter att erhålla s.k. Magnet standard vilket bl.a. innebär att sjuksköterskor efter delegation ges möjlighet att arbeta självständigt (ex sjuksköterskeledda mottagningar). Stora satsningar gjordes på att öka patienternas och anhörigas kunskap om aktuell sjukdom. Inom sjukhusens publika zoner hade därför medicinska informationscentra etablerats med ett 10-tal nätanslutna datorer där patienter och anhöriga kunde göra informationssökning med stöd av medicinska informatörer. 37

148 Norge Besök gjordes vid Rikshospitalet i Oslo. Sjukvården i Norge Helsereformen 2002 har resulterat i en strukturomvandling av den norska sjukvården. Reformen som uteslutande var en organisationsreform följs nu upp med en reformering av ersättningssystemet. För att möta stora budgetunderskott inom regionerna bl.a. beroende på överproduktion av vård införs rambudgetering där en mindre del av sjukhusbudgeterna blir prestationsrelaterade. Rikshospitalet Rikshospitalet är i flera avseenden ett intressant studieobjekt, inte minst beträffande den nya sjukhusbyggnaden i Gaustad. Motivet att bygga ett helt nytt sjukhus som ersättning för det gamla har stora likheter med vad som presenterats i SNUS- och 3S-utredningarna. Målsättningen har varit att skapa ett nationellt och internationellt konkurrenskraftigt universitetssjukhus med fokus på specialiserad och högspecialiserad vård, forskning och undervisning. Sambandet mellan grundforskning och klinisk forskning har tillgodosetts. Den nya sjukhusbyggnaden har byggts med betoning på generella lösningar för att möjliggöra flexibilitet och anpassning till den snabba medicinska och tekniska utvecklingens krav och behov. Erfarenheterna från de första tre åren visar att man lyckats uppnå de uppställda kraven med högre kostnadseffektivitet, ökad forskningsaktivitet och bättre patient- och arbetsmiljö. Nederländerna Besök gjordes vid Leiden University Medical Center (LUMC). Sjukvården i Nederländerna En fullständig integration mellan universitetens medicinska fakulteter och universitetssjukvården har genomförts för att nå synergistiska effekter och ökad konkurrenskraft. Samtidigt som högspecialiserad vård och forskning centraliseras för att skapa centers of excellence utvecklas samarbete med andra sjukhus för grundutbildning av studenter och klinisk forskning. Leiden University Medical Center (LUMC) LUMC har en uttalad målsättning att bli ett av de ledande universitetssjukhusen i Europa. Sjukhusets profilering är mycket tydlig med stark fokusering på uppdraget. För att optimera verksamheten har sjukvårdsuppdraget begränsats och profilerats mot högspecialiserad och specialiserad vård som stödjer forskningsuppdraget. Även grundutbildningen av studenter har begränsats till förmån för specialist- och postgraduate utbildningar. Samordningen mellan fakultet och sjukhus har varit av stor betydelse för verksamheten. Forskningsanslagen har mer än fördubblats den senaste 10-års perioden. Den fysiska närheten 38

149 mellan forskningslaboratorier och sjukvård betonas också som en framgångsfaktor för att snabbt kunna omsätta resultat från grundforskning och klinisk forskning till sjukvården. Akademiska sjukvårdssystem har utvecklats med regionens sjukhus för såväl sjukvård som forskning och undervisning. Tyskland Besök gjordes vid Heidelberg University Hospital, Charité University Hospital och vid svenska ambassaden Berlin. Sjukvården i Tyskland Sjukvården i Tyskland befinner sig i en alvarlig ekonomisk och strukturell kris. Vården är fortfarande starkt sjukhusorienterad med betoning på sluten vård, stort antal vårdplatser och långa medelvårdtider. Incitament till förändring har saknats. Samgåendet med det forna Östtyskland har accentuerat problemen. Den reformering av finansierings- och ersättningssystemen som nu genomförs kommer att dramatiskt påverka sjukvårdens och sjukhusens framtid. Medelvårdtiderna skall minska, sluten vård ersättas med dagvård och dagvård med öppen vård. Den tidigare hierarkiska och slutna strukturen överges till förmån för en mer dynamisk nätverksbaserad organisation. Svagpresterande enheter läggs ned och klinikledningar som inte svarar upp mot fastställda mål byts ut. Samtidigt som flera företrädare för universitetssjukhusen kände sig hotade av de aktuella reformerna såg andra det som helt nödvändigt att genomföra de aktuella förslagen. Forskning och undervisning har missgynnats och tappat internationell konkurrenskraft då fakultetsmedel använts för att täcka underskott i den anslagsfinansierade sjukvården. Då prestationsrelaterad budgetering nu införs för såväl sjukvård som forskning kan detta missförhållanden åtgärdas och de positiva effekterna av att fakultet och universitetssjukhus är integrerade tas tillvara. Heidelberg University Hospital Den pågående omstruktureringen av tysk sjukvård innebär att Heidelberg universitetssjukhus måste ompröva sin strategi och tydliggöra sitt uppdrag. Upptagningsområdet måste vidgas och profileringen mot specialiserad och högspecialiserad vård bli tydligare om man skall kunna hävda sig nationellt och internationellt. Då sjukhuset kommer att få väsentligt mindre antal vårdplatser tas en ny plan fram för den fortsatta utvecklingen av sjukhuset och flera ombyggnadsplaner har stoppats. Den nya sjukhusbyggnaden för medicin speglade väl de framtida behoven med stark betoning på öppen vård och dagvård. Närheten mellan akutintag, interventionslaboratorier, intensivvård och observation har skapat en god logistik med hög kostnadseffektivitet för hjärtsjukvården. Även närheten mellan grundforskning, klinisk forskning och sjukvård har tillgodosetts med laboratorielokaler i direkt anslutning till vårdlokalerna. Charité University Hospital Den tyska sjukvårdskrisen var särskilt tydlig i Berlin och vid Charité. Här sker nu en genomgripande omstrukturering av vården med stöd av det nya ersättningssystemet. Prestationsrela- 39

150 terade styrsystem införs, vården konkurrensutsätts, vårdtiderna halveras och genom fusioner och nedläggningar av sjukhus skall vårdplatsantalet minska med 40 % under den kommande femårsperioden. Även forskningen konkurrensutsätts och får prestationsrelaterad budgetering. Förslag till framtida struktur inom olika specialiteter Inom ramen för 3S utredningen har ett 25-tal specialitetsrelaterade utredningar genomförts. Delutredningarna har haft som uppgift att beskriva nuläge och utveckling inom respektive verksamhetsområde och komma med förslag till framtida struktur. Flera av delutredningarna beskriver en snabb medicinsk och medicinteknisk utveckling. Nya läkemedel introduceras med möjlighet att tidigt stoppa svår sjukdomsutveckling (ex inom reumatologi) och förbättra överlevnaden (ex inom onkologi och hematologi). Med hjälp av förfinad diagnostik och avancerad medicinsk teknik utvecklas operationsmetoder med möjlighet att radikalt avlägsna tumörer (ex vid cancer i bukspottskörtel och prostata) eller operera patienter med kärlskador (ex aortaneurysm) utan svåra komplikationer. I flera av utredningarna påpekas att den mycket snabba medicinska och medicintekniska utvecklingen medför att den högspecialiserade vården måste koncentreras så att nya metoder för diagnostik och behandling kan utvecklas och testas. Samtidigt blir kunskapsöverföring och efterutbildning allt viktigare så att metoderna då de utprövats kan spridas vidare i sjukvårdssystemet. Karolinska Universitetssjukhusets betydelse och ansvar som kunskapscentrum betonas. Genom att fördjupa samverkan mellan Karolinska Universitetssjukhuset, KI och KTH ser man möjligheter att skapa internationellt konkurrenskraftig högspecialiserad vård och forskning. I många av delutredningarna påpekas att vården idag upplevs som fragmenterad med bristande samordning mellan olika vårdgivare. Enhetliga vårdprogram baserade på evidensbaserad kunskap måste implementeras på ett tydligare sätt och olika vårdområden (specialitetsområden) hållas samman bättre än idag. I flera av delutredningarna föreslås att specialitetsföreträdare med samordningsansvar utses för de olika specialiteterna med uppgift att medverka vid upphandling av definierade vårdprocesser. Samordnad upphandling av tyngre utrustning (röntgen, dialys, endoskopi) och materiel rekommenderas för att minska kostnaderna. Samtidigt betonas i flera delutredningar att hänvisnings- och remissinstrumentet måste utnyttjas på ett mer flexibelt sätt. Inom ögonsjukvården är t.ex. idag optikerna en betydelsefull samverkansgrupp i mötet med patienterna. Inom neurologi diskuteras att patienterna vid kontakt med neurologklinik genom att själva beskriva sina symtom kan bedömas och hänvisas utifrån symtombild till neurologmottagning alternativt allmänläkare. Inom handkirurgi föreslås flera remissvägar beroende på skada och symtombild. För många av de patienter som i dag söker akutmottagning är allmänläkare den bästa första kontakten och remiss- och hänvisningskrav föreslås till akutmottagningarna. I flera av delutredningarna föreslås att med stöd av specialister konsultationsronder genomförs inom närsjukvården för bedömning av remissbehov (ex inom dermatologi, neurologi, reumatologi). Inom radiologi framhålls att avancerad röntgenteknik (MR och CT) idag utnyttjas inom öppen vård på allt för vida indikationer. Utvecklingen har varit starkt kostnadsdrivande. Förslag framförs att uppdraget till de privata röntgenenheterna tydliggörs i kommande kontrakt och att styrande vårdprogram införs där indikation för olika undersökningar specificeras. Remiss till planerad neuroradiologisk undersökning bör endast göras av specialist inom neurologi. 40

151 I några av delutredningarna diskuteras fördelarna med att skilja planerad och akut vård (ortopedi) och att utveckla särskilda centra för diagnostik och behandling (ögonsjukvård). Flera delutredningar poängterar vårdens förändrade karaktär där allt mer avancerad verksamhet görs i öppen vård med följd att vårdplatsbehovet inom den högspecialiserade och specialiserade vården minskar samtidigt som behovet av vårdplatser för äldre och kroniskt sjuka ökar inom närsjukvården. Inom flera specialiteter finns ett stort inslag av privata vårdgivare. Man föreslår att dessa på ett bättre sätt ges möjlighet att samverka med den offentligt drivna vården. Med gemensamma vårdprogram, medverkan i sjukhusens efterutbildningar och jourverksamhet och genom att bereda plats för studentundervisning kan de privata vårdgivarna få en större betydelse som ett värdefullt komplement till akut- och närsjukvården. De kan också genom att medverka som specialistkonsulter förstärka närsjukvården. Nedanstående förslag till framtida strukturförändringar inom olika vårdområden/specialiteter baseras på underlag från de olika delutredningarna och den analys av sjukvårdens aktuella situation och utveckling som redovisats i tidigare avsnitt. Audiologi Audiologins framtida organisation har behandlats inom ramen för de s.k. snabbspåren. Tung hörselrehabilitering av vuxna med viss uppföljande och kompletterande diagnostik koncentreras till Rosenlund sjukhus. Verksamheten knyts inledningsvis organisatoriskt till Karolinska Universitetssjukhuset då den även omfattar viss högspecialiserad vård och då sambandet med annan högspecialiserad vård och forskning bör beaktas. Den enkla hörapparatutprovningen förs över till privata entreprenörer. Barnsjukvård De små barnen (barn under ett år) samt barn med kroniska sjukdomar prioriteras när det gäller tillgång till pediatrisk specialistkompetens. Omhändertagande av barn med allvarliga sjukdomstillstånd bör koncentreras till Karolinska Universitetssjukhuset Solna som blir den enda högspecialiserade akutmottagningen. Barnakutmottagningen vid Danderyds sjukhus kan stängas nattetid (22-08) och samtidigt bör särskild sjukvårdsrådgivning för barn inrättas. En profilering av barnsjukvården mellan Karolinska Universitetssjukhuset Solna och Huddinge genomförs och viss ej högspecialiserad barnsjukvård överförs från Karolinska Universitetssjukhuset till Sachsska barnsjukhuset.. Dermatologi Den dermatologiska verksamheten i landstinget bör kunna ges en mer sammanhållen struktur. Konceptet Stockholm dermatologi bör bli föremål för fortsatt utredning. Danderyds sjukhus och Södersjukhuset samordnar och profilerar verksamheterna dermatologi och venereologi vid de båda sjukhusen. Karolinska Universitetssjukhuset skall samtidigt samordna dermatologi vid Karolinska Universitetssjukhuset Solna och Huddinge. 41

152 Geriatrik Huvuddelen av den geriatriska vården drivs inom närsjukvården. Forskningsuppdraget för geriatrik vid Karolinska Universitetssjukhuset breddas och samverkan med övrig geriatrisk verksamhet i landstinget fördjupas. Samverkansforme rna bör bli föremål för fortsatt utredning. Gynekologi För att möta de förväntade behoven utökas förlossningskapaciteten vid Södersjukhuset successivt med upp till förlossningar. Den avancerade onkologiska kirurgin koncentreras till Karolinska Universitetssjukhuset samtidigt som gynekologisk kirurgi för benign sjukdom överförs från Karolinska Universitetssjukhuset till Danderyds sjukhus och Södersjukhuset. Akutmottagningen för gynekologi föreslås stängd vid Danderyds sjukhus nattetid och akuta patienter omhändertas efter kl 21 endast vid Södersjukhuset och Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge. Omhändertagande av kvinnor som utsatts för våldtäkt koncentreras till Södersjukhuset där särskild kompetens och erfarenhet utvecklats. En sådan koncentration av omhändertagandet underlättar också samverkan med bl.a. polis och kvinnojourer. Handkirurgi Den handkirurgiska verksamheten överförs från Södersjukhuset till Karolinska Universitetssjukhuset Solna. Samtidigt införs en tydligare nivåstrukturering av verksamheten med förslag till remisshantering (hänvisning) enligt nedanstående bild. Samma koncept kan tillämpas inom flera specialiteter. Bild 4. Omhändertagande av patienter inom handkirugi akuta remisser efter tel kontakt högspec handkir elektiva remisser från primärvård, ortopedi, reumatologi, barn jourfall på akutmottagn ortopedi spec handkir ÖPV elektiva remisser från primärvård, ortopedi allmänvård specialiseringsgrad egen vård Hematologi 42

153 En samordning av den hematologiska verksamheten inom Karolinska Universitetssjukhuset påskyndas. Läkemedelskostnadsutvecklingen måste beaktas och hur denna skall mötas bör bli föremål för fortsatt utredning. Hjärtsjukvård Den avancerade hjärtinfarktvården koncentreras till färre enheter. Detta gäller i första hand patienter med ST-höjningsinfarkter, alvarliga livshotande arytmier och patienter med svår svikt. Patienter med ST-höjningsinfarkt bör inte tas in på det lokala sjukhuset utan överförs eller hellre direkttransporteras med ambulans till enhet med angiografiberedskap. Patienter med instabil angina och icke-q-vågs infarkt överförs senast inom ett dygn till sådan enhet för snar angiografi och eventuell revaskularisering. Infektionssjukvård, smittskydd och hygien Karolinska Universitetssjukhuset skall ansvara för samordning och vårdprogram för infektionssjukvården. Inom Karolinska Universitetssjukhuset bör verksamheten samordnas till en klinik. HIV vården skall enligt tidigare beslut samordnas och överföras organisatoriskt till Karolinska Universitetssjukhuset. Intensivvård Bemanningsläget inom intensivvården måste förbättras. Den aktuella situationen bör - analyseras och åtgärder snarast vidtas för att åtgärda problemen. Konsekvenserna av de förslagna strukturförändringarna måste samtidigt beaktas. Kirurgi Högspecialiserad kirurgi esofaguscancer, lever- och avancerad gallvägskirurgi, kirurgi för pankreascancer (periampullär cancer), avancerad tarmkirurgi (avancerad kirurgi vid inflammatorisk tarmsjukdom och svåra fall av rectalcancer) och specialiserad endokrinkirurgi koncentreras till en enhet inom Karolinska Universitetssjukhuset. Karolinska Universitetssjukhuset ansvarar för vårdprogram och samordnar utredning av de aktuella patientgrupperna. Kirurger från berörda sjukhus ges möjlighet att medverka vid operation på Karolinska Universitetssjukhuset. Kärlkirurgi koncentreras till Karolinska Universitetssjukhuset Solna och Södersjukhuset. Dessa enheter har också ansvar för att lösa närvaron/insatser med kärlkirurger vid de enheter som inte har huvuduppdraget inom kärlkirurgi i samråd med berörda enheter. Bröstcancerkirurgi bör samordnas och bedrivas vid sammanlagt högst fyra enheter. Funktionell rektumkirurgi koncentreras till Danderyds sjukhus. Karolinska Universitetssjukhuset och Danderyds sjukhus ges i uppdrag att samordna obesitaskirurgi och medicinskt omhändertagande av patienter med obesitas. Omhändertagande av stora trauma och allvarliga skallskador centraliseras även fortsättningsvis till Karolinska Universitetssjukhuset Solna. 43

154 Medicinsk endokrinologi och metabolism Vid Karolinska Universitetssjukhuset skapas ett (virtuellt) kompetenscentrum för utveckling av såväl högspecialiserad sjukvård som forskning och utbildning inom medicinsk endokrinologi och metabolism. Karolinska Universitetssjukhuset ges i uppdrag att bearbeta konceptet och ge förslag till organisation för verksamheten. Medicinsk gastroenterologi Vård av patienter med svåra leversjukdomar och svår inflammatorisk tarmsjukdom koncentreras till Karolinska Universitetssjukhuset. Sluten vård av övriga patienter med leversjukdomar och inflammatorisk tarmsjukdom koncentreras till Karolinska Universitetssjukhuset, Danderyds sjukhus och Södersjukhuset och långtidsuppföljning av patienter med ulcerös colit till Danderyds sjukhus och Södersjukhuset. Proctitpatienter omhändertas inom närsjukvården med stöd av gemensamt utarbetade vårdprogram. Neurosjukvård Den neurologiska verksamheten inom Karolinska Universitetssjukhuset samordnas. En stor del av länets neurologi, speciellt stroke, behöver inte samlas under Karolinska Universitetssjukhuset utan kan utföras decentraliserat. Telemedicinsk teknik bör utnyttjas inom neuroradiologi och neurofysiologi. Det neurologiska specialiststödet till primärvården bör utvecklas. Remittering till neuroradiologisk undersökning bör knytas till specialiserad neuroverksamhet. Njurmedicin Basal dialysvård bör överföras från Karolinska Universitetssjukhuset till andra sjukhus och fristående enheter. Karolinska Universitetssjukhuset skall ansvara för gemensamma vårdprogram. Den njurmedicinska verksamheten inom Karolinska Universitetssjukhuset samordnas. Upphandling av utrustning och materiel bör samordnas och ske gemensamt för dialysvården. Den nuvarande hemodialysen i hemsjukvård bör utvärderas. Onkologi Karolinska Universitetssjukhuset ges i uppdrag att samordna den onkologiska verksamheten till en klinik enligt konceptet Comprehensive Cancer Center (Karolinska sjukhuset 2003). Organisationen av den sena palliativa vården inom närsjukvårdens ram bör samtidigt ses över och utvecklas i samverkan mellan samtliga sjukhus, närsjukvård och kommunala aktörer. Ortopedi 44

155 Den sällan förekommande resurskrävande ortopedin bör koncentreras till Karolinska Universitetssjukhuset. Vårdprocesser för planerad och akut ortopedi bör separeras. Då akutverksamheten vid Karolinska Universitetssjukhuset Solna begränsas kommer ett stort antal patienter som idag omhändertas vid akutmottagningens ortopediska enhet att överföras till närsjukvården och andra akutsjukhus. Plastikkirurgi Brännskadevård är av stor betydelse för Stockholmsregionen och landstinget har ett stort eget patientunderlag. Samverkan mellan brännskadevård och plastikkirurgi inom FoU är dessutom mycket värdefullt. Karolinska Universitetssjukhuset Solna ges i uppdrag att även fortsättningsvis bedriva brännskadevård. Samtidigt bör förutsättningarna för en regional samordning av brännskadevården utredas. Med stöd av vårdprogram och konsultverksamhet bör icke högspecialiserad plastikkirurgi föras ut till andra vårdgivare. Psykiatri En uppdelning av psykiatrins organisatoriska tillhörighet till närsjukvård respektive universitetssjukhus är nödvändig. Patienter med psykisk ohälsa, psykisk sjukdom och psykiskt funktionshinder skall få huvuddelen av sin vård inom närsjukvårdens ram. Vid universitetssjukhuset bör konkurrenskraftig högspecialiserad psykiatri och klinisk forskning samlas. Den högspecialiserade psykiatrin skall handha patienter med svårare och ovanligare psykisk sjukdom och de som kräver avancerad vård både vad gäller öppen och sluten vård. Psykiatrins ställning inom Karolinska Universitetssjukhuset och samverkan med närsjukvården utreds vidare med utgångspunkt från det framtagna förslaget. Radiologi Högspecialiserad radiologi koncentreras och röntgenverksamheten inom Karolinska Universitetssjukhuset samordnas. Lokalisering av högspecialiserad och specialiserad radiologi relateras till den aktuella kliniska verksamhetens behov. Rondsystemet (remiss svar) bör utvecklas med stöd av den digitala tekniken liksom utnyttjande av teleradiologi. Digitalisering av röntgenverksamheten Karolinska Universitetssjukhuset Solna påskyndas. Rehabilitering Rehabiliteringsmedicinsk vård och FoUU - verksamhet som idag bedrivs vid tre kliniker (Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge och Solna och Danderyds sjukhus) samordnas till en rehabiliteringsmedicinsk klinik med placering vid Danderyds sjukhus. Smärtcentrum vid Karolinska Universitetssjukhuset Solna och Spinalis verksamhet kvarstår som självständiga enheter men i nära samverkan med den rehabiliteringsmedicinska kliniken. Samarbetet 45

156 med andra sjukhus och med rehabiliteringsverksamheten inom närsjukvården utvecklas. Samverkan skall även ske med privata rehabiliteringssjukhus, ryggcentra och rehabiliteringsteam finansierade av landstinget och Försäkringskassan. Reumatologi Verksamheten vid de båda reumatologiska klinikerna vid Karolinska Universitetssjukhuset samordnas. Samtidigt bör samverkan mellan specialiserad vård och närsjukvård utvecklas med stöd av Karolinska Universitetssjukhuset, reumatologer vid övriga sjukhus och öppenvårdspecialister. Urologi Högspecialiserad urologi (kirurgi för muskelinvasiv urinblåsecancer och njurstensbehandling) koncentreras till Karolinska Universitetssjukhuset. Kirurgi för prostatacancer koncentreras till färre sjukhus. Robotkirurgi koncentreras till Karolinska Universitetssjukhuset. Annan akut och elektiv specialiserad urologi överförs till Södersjukhuset och Danderyds sjukhus. Ögonsjukvård Högspecialiserad ögonsjukvård samordnas med utvecklingen av Karolinska Universitetssjukhuset Solna. Relationen till annan högspecialiserad vård och FoU skall härvid beaktas. Den organisatoriska formen för samordningen utreds vidare liksom organisationen av den icke högspecialiserade ögonsjukvården. Öronsjukvård Den högspecialiserade öronsjukvården koncentreras och samordnas inom Karolinska Universitetssjukhuset. Samverkan mellan den offentliga och privata öronsjukvården bör utvecklas. Karolinska Universitetssjukhuset ges i uppdrag att tillsammans med beställaren svara för samordning och vårdprogram. Profilområden inom landstingets sjukvård och forskning Som ett komplement till de specialitetsrelaterade utredningarna har två profilutredningar genomförts avseende sjukvård respektive forskning. Profilområde sjukvård ansågs föreligga om andelen utomläns- eller utlandsvård omfattade minst 10 % respektive 5 % av verksamheten. Vid en enkätundersökning till berörda vårdgivare kunde sammanlagt 59 medicinska profilområden identifieras vid Stockholmssjukhusen. Fyra profilområden inom sjukvård rapporterades från kliniker utanför Karolinska Universitetssjukhuset eller S:t Eriks ögonsjukhus. Kriteriernas användbarhet som indikatorer på högt profilerade områden som skulle kunna göra anspråk på status som riksspecialitet har dock klara begränsningar. De rapporterade profilområdena är också av mycket olika stor- 46

157 lek, från verksamheter med enbart högspecialiserad vård och få patienter per år till vitt definierade verksamheter med både spjutspetsområden och bred basverksamhet. Profilområden inom forskning kartlades med stöd av de årliga klinikvisa FoUU-enkäterna. Som mått på framgångsrik forskningsaktivitet valdes de externa forskningsresurserna då de baseras på hur externa forskningsfina nsiärer valt att premiera forskningsprojekt inom Karolinska Universitetssjukhuset. Med detta material som bakgrund har de allra starkaste forskningsverksamheterna definierats som de forskningsområden vilka under en 3-årsperiod genererat mer än 40 mkr i externa anslag. Sammanlagt 14 profilområden, sju vid vardera Karolinska Universitetssjukhuset Solna och Huddinge uppfyllde kriterierna. Profilområdena var följande: - Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge - geriatrik, infektion, klinisk farmakologi, klinisk immunologi, klinisk virologi, medicinsk näringslära - Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge och Solna metabolism/endokrinologi/diabetes - Karolinska Universitetssjukhuset Solna barnmedicin, klinisk patologi/cytologi, onkologi, kardiologi, reumatologi, klinisk genetik Fem starka forskningsverksamheter finns inom laboratoriespecialiteterna. En fortsatt analys av materialet får stor betydelse inom Karolinska Universitetssjukhuset och KI vid satsningen på centers of excellence där sjukvårdsuppdrag och forskning skall stödja varandra. Profilområden inom sjukvård som saknar framgångsrik forskning kan på sikt vara hotade om inte åtgärder vidtas som stimulerar forsknings- och utvecklingsarbete. På motsvarande sätt måste profilområden inom forskning ges det sjukvårdsuppdrag som främjar en fortsatt utveckling inom området. Akutsjukhusens nya uppdrag I den framtida sjukvårdstrukturen kommer samtliga akutsjukhus få nya och delvis förändrade uppdrag. Detta har skapat frågor kring de enskilda akutsjukhusens utveckling och roller. Då den högspecialiserade vården koncentreras till Karolinska universitetssjukhuset kommer samtidigt akut bassjukvård och viss specialiserad vård föras över från Karolinska till närsjukvården och andra akutsjukhus främst Södersjukhuset, Danderyds sjukhus och S:t Görans sjukhus. Specialiserad akutvård (ex akut PCI vid infarkt, kärlkirurgi, strokevård, traumavård) koncentreras till Karolinska Universitetssjukhuset och de stora akutsjukhusen. Samtidigt kommer Norrtälje sjukhus och Södertälje sjukhus utvecklas som akutsjukhus i samverkan med närsjukvården och ambulanssjukvården. Vid något eller några av sjukhusen tillskapas elektiva enheter. Viss specialiserad elektiv vård överförs från Karolinska Universitetssjukhuset till Södersjukhuset, Danderyds sjukhus och S:t Görans sjukhus. Då allt mer av den specialiserade och högspecialiserade vården sker i öppen vård eller som dagvård etableras diagnostiska och terapeutiska centra vid sjukhusen eller som fristående enheter. De största förändringarna av patientflöden uppkommer då akutverksamheten vid Karolinska Universitetssjukhuset Solna successivt begränsas till patienter som inkommer med brådskande ambulanstransport, patienter som är under behandling eller vård vid sjukhuset och patienter som remitteras till sjukhuset för huvudsakligen högspecialiserad vård. Förändringarna innebär i ett första steg att antalet besök vid akutmottagningen minskar från idag till ca

158 besök. Som en konsekvens av det minskade akutflödet minskar antalet akuta vårdtillfällen vid Karolinska Solna med ca En stor del av de patienter som inte inkommer med ambulans kan istället omhändertas vid närsjukvårdens akutmottagningar, inom en utbyggd hemsjukvårdsorganisation eller genom direktinläggning av äldre och kroniskt sjuka patienter vid geriatriska kliniker (se flödesbild sid 53). Det minskade vårdplatsbehovet för akut bassjukvård ger bl.a. lokalutrymme för övertagning av den handkirurgiska verksamheten från Södersjukhuset. Överföringen av högspecialiserad vård till Karolinska Universitetssjukhuset och samtidigt utflyttning av viss specialiserad vård till de övriga akutsjukhusen leder endast till begränsade nettoeffekter på vårdvolymerna vid berörda sjukhus. Detsamma gäller de genomförda och planerade omflyttningarna av verksamheter mellan Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge och Solna. Sammantaget kommer dock vårdvolymen vid Karolinska Universitetssjukhuset minska väsentligt och vårdplatsbehovet reduceras med ca 200 vårdplatser under den kommande femårsperioden. Södersjukhuset, Danderyds sjukhus och S:t Görans sjukhus får ökade vårdvolymer. Sjukhusen får ett utökat utbildningsansvar för studenter inom ramen för det akademiska sjukvårdssystemet och de blir också viktiga tjänstgöringsplatser för AT- läkare och ST- läkare. Södersjukhuset får tillsammans med Karolinska Universitetssjukhuset ansvar för kärlkirurgin medan rehabiliteringsmedicin samordnas till en klinik placerad vid Danderyds sjukhus. Norrtälje sjukhus och Södertälje sjukhus utvecklas som akutsjukhus i samverkan med närsjukvården och ambulanssjukvården. Genom en ökad integration med närsjukvården kan det arbete som inletts vid de båda sjukhusen med att skapa gemensamma vårdkedjor utvecklas och de samlade resurserna bättre utnyttjas. Då viss akutsjukvård koncentreras till de stora akutsjukhusen (ex. viss infarktvård, strokevård och traumavård) kommer Norrtälje sjukhus och Södertälje sjukhus att på ett tydligare sätt behöva integreras i akutsjukvårdsprocessen. Tillsammans med övriga akutsjukhus ska gemensamma vårdprogram skapas som garanterar patienterna ett optimalt omhändertagande. Karolinska Universitetssjukhuset Profileringen av Karolinska Universitetssjukhuset Solna respektive Huddinge genomförs inom ramen för budgetuppdrag Samtidigt som en koncentration av högspecialiserad vård sker till Karolinska Universitetssjukhuset kommer framför allt akut bassjukvård men också viss specialiserad vård flyttas ut från sjukhuset till andra sjukhus. Inom Karolinska Universitetssjukhuset sker en samordning av verksamheter. Samordningen utgår från befintlig verksamhet och den högspecialiserade vård (riks- och regionsjukvård) och de centres of excellence som idag kan identifieras vid de båda sjukhusen. De verksamheter och profilområden som har en potential att utvecklas och bli nationellt (och även internationellt) ledande skall ges infrastrukturellt stöd och resurser. Sambandet mellan olika forskningscentra kartläggs och de centra där samlokalisering är av betydelse för gemensamt resursutnyttjande och multidisciplinär forskning och utveckling identifieras. Istället för att eftersträva jämnast möjliga fördelning av forskningscentra och högspecialiserad vård mellan de båda sjukhusen bör en profilering ske. 48

159 Karolinska Universitetssjukhuset Solna samverkan med KI campus och KTH fördjupas. Förutsättningar skapas för experimentell grundforskning, tidig klinisk forskning, högteknologisk utveckling och multidisciplinärt samarbete. Utbildningsuppdraget relateras till sjukhusets forsknings- och sjukvårdsuppdrag och inriktas på forskarutbildning, viss specialistutbildning och efterutbildning av specialister. Sjukhuset blir ett attraktivt postgraduate center. Även fortsättningsvis kommer grundutbildning av studenter att bedrivas vid sjukhuset men i mindre omfattning än idag. Sjukvårdsuppdraget fokuseras på högspecialiserad och specialiserad vård och endast en begränsad del bassjukvård kommer att utföras vid sjukhuset. Högspecialiserad vård övertas från de övriga sjukhusen. Då en stor del av den akuta bassjukvården inte längre skall utföras vid sjukhuset reduceras som ett första steg verksamheten vid akutmottagningen. Inom den förplanerade vården överförs viss specialiserad ortopedi, kirurgi och urologi till andra sjukhus. Handkirurgi övertas från Södersjukhuset och på sikt överförs högspecialiserad och specialiserad ögonsjukvård från S:t Eriks ögonsjukhus. Exempel på profilområden inom den högspecialiserade vården och forskningen blir cancervård, kardio-vaskulär vård, klinisk neurovetenskap, barnmedicin, reumatologi och klinisk genetik. Den sammanlagda vårdvolymen minskar. Akutverksamheten reduceras till ca patienter per år vilket beräknas leda till ca färre akuta vårdtillfällen och en vårdplatsreduktion med vårdplatser. Överföringen av högspecialiserad vård till Karolinska Universitetssjukhuset Solna och samtidig utflyttning av specialiserad vård till de övriga akutsjukhusen leder endast till en begränsad nettominskning av vårdvolymen. Den fortsatta förändringen och profileringen av sjukhuset beräknas successivt minska behovet av slutenvårdsplatser till totalt ca 500 (exkl ALB) år Samtidigt ökar andelen specialiserad och högspecialiserad dagvård och öppen vård vid sjukhuset. Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge samverkan med Södertörns högskola, KTH syd och Novumstiftelserna utvecklas. Sjukhuset har idag ett antal starka profilområden som kan utvecklas till centers of excellence tack vare den koncentration av högspecialiserad vård och forskning som nu sker. Exempel på profilområden är infektion, immunologi, organ- och celltransplantation, genterapi, geriatrik, medicinsk endokrinologi och metabolism, medicinsk näringslära och klinisk farmakologi. Profilen som Karolinska institutets stora undervisningssjukhus förstärks. Liksom vid Karolinska Universitetssjukhuset Solna fokuseras sjukvårdsuppdraget på högspecialiserad och specialiserad vård. På grund av det geografiska läget kommer sjukvårdsuppdraget att bli bredare än vid Karolinska Universitetssjukhuset Solna och omfatta en större volym specialiserad vård och akutvård. Akutmottagningen inriktas dock mot specialiserad och högspecialiserad verksamhet. I samverkan med närsjukvården utvecklas en närakut skild från sjukhuset dit patienter med allmänmedicinska problem hänvisas. Vårdvolymerna vid Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge blir sammantaget väsentligen oförändrade. Danderyds sjukhus 49

160 Då huvuddelen av den högspecialiserade vården koncentreras till Karolinska Universitetssjukhuset kommer behovet av utbildningsplatser för ST och AT läkare samt studenter öka vid Danderyds sjukhus. Forskning kring de stora folksjukdomarna kommer att bli en viktig uppgift för sjukhuset och utbytet och samverkan med Karolinska Universitetssjukhuset fördjupas inom detta område. Sjukvårdsuppdraget kommer att öka såväl vad avser akut som planerad vård. Då Karolinska Universitetssjukhuset Solna akutmottagning begränsas kommer en stor del av patienterna (framför allt de ambulanstransporterade) att föras till Danderyds sjukhus. Samtidigt övertas specialiserad kirurgisk, ortopedisk och urologisk vård från Karolinska Universitetssjukhuset Solna. Den rehabiliteringsmedicinska vården som idag bedrivs vid Karolinska Universitetssjukhuset Solna och Huddinge och vid Danderyds sjukhus samordnas till en klinik med placering vid Danderyds sjukhus. Sjukhusets vårdvolymer ökar på både kort och lång sikt. I det korta perspektivet behövs förutom fler vårdplatser också utökad kapacitet vid akutmottagning, operationsavdelning och postoperativ avdelning. Södersjukhuset Liksom vid Danderyds sjukhus ökar behovet av utbildningsplatser för ST och AT läkare och studenter då Karolinska Universitetssjukhusets verksamhet fokuseras på den högspecialiserade vården. Även vid Södersjukhuset kommer forskning på de stora folksjukdomarna och akuta sjukdomar och skador vara ett profilområde. Utbytet och samverkan med Karolinska Universitetssjukhuset fördjupas. Handkirurgi överförs till Karolinska Universitetssjukhuset och audiologi till Rosenlunds sjukhus. Venhälsan knyts organisatoriskt till Karolinska Universitetssjukhuset. Kärlkirurgi koncentreras till Södersjukhuset och Karolinska Universitetssjukhuset Solna. Specialiserad vård inom gynekologi, kirurgi, ortopedi och urologi övertas från Karolinska Universitetssjukhuset samtidigt som högspecialiserad vård överförs till Karolinska Universitetssjukhuset. Förlossningsverksamheten utökas successivt med upp till förlossningar vilket också förutsätter en utökad neonatalverksamhet. Sjukhusets totala vårdvolym (inkl förlossning) ökar. S:t Eriks Ögonsjukhus Genom att samordna utvecklingen av den högspecialiserade ögonsjukvården med Karolinska Universitetssjukhuset ges ökade möjligheter till internationellt konkurrenskraftig forskning genom närheten till övrig neurovetenskaplig forskning både vid Karolinska universitetssjukhuset och Karolinska Institutet. Den av SNUS-utredningen aktualiserade frågan om lokalisering av S:t Eriks Ögonsjukhus AB till Karolinska Universitetssjukhusets område i Solna har studerats vidare. Slutsatsen är att en sådan omlokalisering är fullt möjlig. Södertälje sjukhus 50

161 Södertälje sjukhus utvecklas som akutsjukhus i samverkan med närsjukvården, ambulanssjukvården och övriga akutsjukhus. Tillsammans med Södersjukhuset och Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge skall gemensamma vårdprogram utarbetas. Sjukhusets framtida sjukvårdsuppdrag (akut och elektiv vård) kommer att tydliggöras i särskild utredning. Sjukhuset ingår i det akademiska sjukvårdssystemet och medverkar i utbildning av studenter och den kliniska forskningen. Norrtälje sjukhus Norrtälje sjukhus utvecklas som akutsjukhus i samverkan med närsjukvården, ambulanssjukvården och övriga akutsjukhus. Tillsammans med Danderyds sjukhus och Karolinska Universitetssjukhuset Solna skall gemensamma vårdprogram utarbetas. Sjukhusets framtida sjukvårdsuppdrag (akut och elektiv vård) kommer att tydliggöras i särskild utredning. Sjukhuset ingår i det akademiska sjukvårdssystemet och medverkar i utbildning av studenter och den kliniska forskningen. S:t Görans sjukhus Utredningens förslag kan leda till ett förändrat uppdrag för S:t Görans sjukhus vilket bör bli föremål för särskild analys. Nedanstående beskrivning skall ses som en tänkbar utveckling. S:t Görans sjukhus medverkar vid klinisk forskning i samverkan med Karolinska Universitetssjukhuset och med utbildning av studenter, AT och ST läkare. Detta blir särskilt angeläget då Karolinska Universitetssjukhuset Solna koncentrerar sin verksamhet på högspecialiserad vård och forskning. Sjukvårdsuppdraget utökas inom specialiserad vård medan viss högspecialiserad vård (bl.a. kärlkirurgi, esophaguskirurgi och högspecialiserad abdominell kirurgi) överförs till Karolinska Universitetssjukhuset. Akutverksamheten ökar då Karolinska Universitetssjukhuset Solna akutmottagning begränsas. Även viss geriatrisk vård kommer att behöva utökas för omhändertagande av äldre multisjuka patienter som tidigare omhändertogs vid Karolinska Universitetssjukhuset Solna. Vårdvolymerna ökar huvudsakligen inom akut vård. Utökningen kan bli relativt omfattande beroende på fördelningen av vårduppdrag mellan Danderyds sjukhus och S:t Görans sjukhus. Ersta sjukhus Sjukvårdsuppdraget påverkas endast marginellt då en mindre volym av högspecialiserad vård överförs till Karolinska Universitetssjukhuset. Andra privata vårdgivare Avtal med privata specialister utvecklas med målsättning att bättre integrera de privata vårdgivarna med den offentliga vårdens verksamhet. Samverkan i gemensamma vårdprocesser, 51

162 medverkan i jour- och beredskap, deltagande i utbildning av studenter och AT/ST läkare eftersträvas. Diagnostiska och terapeutiska centra utvecklas med gruppläkarmottagningar och dagkirurgisk verksamhet. De privata specialisternas medverkan inom närsjukvården får ökad betydelse. Beräknade flödesförändringar Begränsning av akutmottagningen Karolinska Universitetssjukhuset msolna Aktuell verksamhet Vid akutmottagningen för vuxna vid Karolinska Universitetssjukhuset Solna omhändertas ca patienter. Ungefär 20 % av patienterna remitteras till akutmottagningen av distriktsoch privatläkare eller sjuksköterska och % (ca ) inkommer med ambulans. De ambulanstransporterade fördelas efter prioriteringsgrad enligt 25 % prioritet 1, 40 % prioritet 2 och 35 % prioritet 3. Cirka 30 % av alla sökande vid vuxenakutmottagningen läggs in för fortsatt vård. Andelen inlagda fördelas olika mellan olika specialiteter med högst andel för medicin- infektion- neurologi med % inlagda, kirurgi 35 % och ortopedi 20 %. Av samtliga inlagda svarar medicin specialiteterna för 55 %, kirurgi 25 %, ortopedi 10 % och övriga för 10 %. Av de ambulanstransporterade inläggs ca 50 % - lägre för prioritet 3 och högre för prioritet 2 och 1. Begränsad akutverksamhet Akutmottagningen begränsar verksamheten till ambulanstransporterade patienter prioritet 1 och 2 samt patienter som inkommer till akutmottagningen efter remiss. Patienter med akut vårdbehov informeras att i första hand kontakta Vårdguiden (sjukvårdsrådgivningen) för information, råd och hänvisning. Ambulanstransporterade patienter prioritet 3 hänvisas till DS, Södersjukhuset och S:t Göran. Spontant sökande patienter omhändertas beroende på aktuell besvärsbild inom närsjukvården eller vid något av akutsjukhusen DS, Södersjukhuset och S:t Göran. Flödeseffekter Av de ca patienter som inkommer med ambulanstransporter prioritet 3 uppskattas transporter (85 90 % ) kunna omdirigeras. Resterande kan behöva omhändertas vid Karolinska Universitetssjukhuset Solna då patienterna nyligen vårdats eller behandlats vid sjukhuset då annars kontinuiteten i vården skulle påverkas negativt. De ambulanstransporterna motsvarar ca vårdtillfällen. Av de icke ambulanstransporterade (drygt ) inkommer idag mindre än på remiss eller efter hänvisning. Effekterna av ett remiss/hänvisningskrav till akutmottagningen blir beroende av hur det utformas och hur konsekvent det tillämpas. Besöksmängden kommer sannolikt att minska med patienter. Av dessa kan ca häften omhändertas inom närsjukvården medan hälften ( patienter) omhändertas vid annat akutsjukhus. Av den senare gruppen beräknas minst 20 % kräva inläggning. Inom närsjukvården 52

163 kommer en större andel av de hänvisade ambulanstransporterade patienterna inläggas medan det omvända gäller för öppenvårdsbesöken. Omfördelningen innebär att ca akuta vårdtillfällen motsvarande ca 90 vårdplatser (medelvårdtid 4,3 dagar, 90 % årsbeläggning av vårdplatser) kan frigöras vid Karolinska Universitetssjukhuset Solna. Flödesbild ambulanstransporterade Karolinska Solna övriga besök Karolinska Solna ca ca omdirigeras vårdtillfällen hänvisas vårdtillfällen DS ambulanstrp vårdtillfällen besök vårdtillfällen SÖS 500 ambulanstrp 200 vårdtillfällen besök 600 vårdtillfällen S:t G ambulanstrp 900 vårdtillfällen besök vårdtillfällen Närsjv 500 ambulanstrp 300 vårdtillfällen besök vårdtillfällen besök egenvård (telefonråd) Koncentration av högspecialiserad vård till Karolinska Universitetssjukhuset och överföring av viss planerad specialiserad vård till Danderyds sjukhus, Södersjukhuset och S:t Görans sjukhus En koncentration av högspecialiserad vård till Karolinska Universitetssjukhuset och överföring av viss planerad specialiserad vård till de andra större akutsjukhusen leder endast till mer begränsade flödesförändringar. Sammantaget blir det en marginell minskning av antalet vårdtillfällen vid Karolinska Universitetssjukhuset jämfört med de relativt stora flödesförändringar som inträder då akutflödet begränsas vid Karolinska Universitetssjukhuset Solna. Kirurgi Högspecialiserad kirurgi överförs till Karolinska Universitetssjukhuset. Ca 70 patienter med tumörer inom esophagus övertas årligen från Danderyds sjukhus och Ersta för operation, 50 patienter med tumörer inom galla-lever-pancreas från Södersjukhuset, 80 patienter för endokrin kirurgi från Södersjukhuset och 40 från Danderyds sjukhus. Avancerad ändtarmskirurgi bedrivs redan idag uteslutande vid Karolinska Universitetssjukhuset och eventuell överflyttning av patienter från de övriga sjukhusen blir marginell. Kärlkirurgi koncentreras till Södersjukhuset och Karolinska Universitetssjukhuset. Från S:t Görans sjukhus överförs 275 slutenvårdstillfällen och 900 öppenvårdsbesök och från Danderyds sjukhus 175 slutenvårdstillfällen och 600 öppenvårdstillfällen. Vården fördelas lika mellan Södersjukhuset och Karolinska Universitetssjukhuset. Detta innebär att Karolinska tillförs 225 slutenvårdstillfällen och Södersjukhuset lika många. 53

164 Urologi Inom urologi övertas ca 15 patienter med invasiva blåstumörer årligen från Södersjukhuset och ett mindre antal patienter med njurstensbesvär från Danderyds sjukhus för att behandlas i den s.k. njurstenskrossen vid Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge. Gynekologi Inom gynekologi överförs ca 150 patienter med utbredda tumörer till Karolinska universitetssjukhuset från Danderyds sjukhus och Södersjukhuset. Samtidigt överförs 290 patienter med benigna tillstånd från Karolinska Universitetssjukhuset till de båda andra sjukhusen för operation i sluten vård. Dessutom överförs ett större antal patienter för dagkirurgiska operationer (ca årligen). Ortopedi Inom ortopedi är redan i dag den högspecialiserade vården koncentrerad till Karolinska Universitetssjukhuset. Elektiv icke högspecialiserad vård överförs från Karolinska Universitetssjukhuset till Södersjukhuset, Danderyds sjukhus och S:t Göran. Sammanfattande flödesbild I nedanstående flödesbild sammanfattas de olika flödesförändringarna och effekterna på olika sjukhus uppdrag. Bilden skall kompletteras med de förändringar som blir aktuella inom ortopedi och urologi med huvudsakligen utflyttning av elektiv vård från Karolinska och flytt av handkirurgi från Södersjukhuset till Karolinska Universitetssjukhuset. Samtidigt som slutenvård och dagvård överförs mellan sjukhusen kommer viss tillhörande öppenvård att omfördelas. Målsättningen är dock att bygga upp gemensamma vårdprocesser vilket innebär att såväl diagnostik som uppföljande kontroller kan ske vid remitterande enhet. högspecialiserad vård specialiserad vård akutvård totalt Karolinska vtf vtf vtf vtf dagv dagv DS vtf vtf vtf vtf + rehabilitering dagv +rehab +500 dagv SÖS + 5 vtf + 145vtf vtf vtf dagv dagv S:t G vtf vtf vtf Ersta - 35 vtf - 35 vtf Närsjukv vtf vtf Vårdplatsbehov vid sjukhusen och inom närsjukvården under den kommande fem års perioden 54

165 Under den kommande fem års perioden kommer vårdplatsbehovet vid akutsjukhusen och inom närsjukvården förändras. Vårdplatsbehovet påverkas såväl av de nya verksamhetsuppdragen för sjukhusen och närsjukvården som av den fortgående medicinska utvecklingen med överföring av slutenvård till dagvård och öppen vård och den åldrande befolkningens ökade vårdbehov. Befintligt vårdplatsantal vid respektive sjukhus har analyserats. Vårdplatsbegreppet är ofta otydligt definierat. Som slutenvårdsplatser avses här platser för heldygnsvård (7-dygn, 5-dygn och intensivvård) me n ej vårdplatser som utnyttjas för dagvård, uppvakning eller korttidsobservation. Förändring i vårdplatsbehov har beräknats för fyra perioder. Periodiseringen skall ge en uppfattning om storleken och förändringstakten av vårdplatsbehovet. De aktuella förändringarna kommer dock att löpa parallellt och uppdelningen blir därför delvis fiktiv. För närsjukvården anges därför en successiv förändring under den kommande fem års perioden med utbyggnad av geriatrisk vård, vårdplatser för kroniskt sjuka och avancerad hemsjukvård. Vid akutsjukhusen kommer samtidigt med minskat behov av slutenvårdsplatser behovet av dagvårds- och öppenvårdslokaler öka. Under period A (2005) sker en förändring av akutverksamheten vid Karolinska Universitetssjukhuset Solna med begränsning till ambulanstransporterade patienter prioritet 1 och 2 samt patienter som söker efter hänvisning eller remiss. Samtidigt sker en omfördelning av specialiserad och högspecialiserad vård mellan Karolinska Universitetssjukhuset och de övriga sjukhusen. Under period B ( ) har de samlade effekterna av ett mer rationellt vårdplatsutnyttjande vid Karolinska Universitetssjukhuset Solna inräknats (sjukhusgemensamma vårdplatser). Efter utvärdering av steg A fullföljs under period C ( ) förändringen av akutverksamheten vid Karolinska Universitetssjukhuset Solna (del av ambulanstransporter prioritet 2 omdirigeras, striktare tillämpning av remisshanteringen) och begränsning av den elektiva bassjukvården. Vid Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge kommer utvecklingen av närakutverksamheten leda till viss minskning av det akuta bassjukvårdsflödet under perioderna B och C. Även vid de övriga akutsjukhusen kan en viss vårdplatsreduktion uppkomma då närsjukvården (geriatrik och hemsjukvård) successivt byggs ut. Vårdplatsreduktionen under period D (fram till 2010) avser den fortgående medicinska utvecklingen med successiv överföring av slutenvård till dagvård och öppen vård. Eventuella förändringar vid Astrid Lindgrens barnsjukhus under den kommande fem års perioden med begränsning av det akuta bassjukvårdsuppdraget har inte inräknats i det aktuella underlaget. Norrtälje och Södertälje sjukhus utveckling som akutsjukhus kan påverka vårdplatsbehovet vid framför allt Danderyds sjukhus och Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge. Behovet av slutenvårdsplatser förändras även marginellt då handkirurgi överförs från Södersjukhuset till Karolinska Universitetssjukhuset. Detta har inte medräknats i nedanstå- 55

166 ende tabell som endast skall ses som en uppskattning av det framtida vårdplatsbehovet vid de olika sjukhusen. Antal vårdplatser (7-dygns, 5-dygns, intensivvård) Karolinska DS SÖS S:tG Närsjukvård Solna * Huddinge** Befintligt Förändring A oförändrat B oförändrat oförändrat oförändrat + 20 C D Total förändring Ant vpl efter förändring *** * exkl ALB 181 vpl, exl externa vpl vid DS och Löwenströmska 57 vpl ** inkl geriatrik 66 vpl, inkl barnsjukvård 60 vpl *** samtidigt som det totala antalet slutenvårdsplatser minskar ökar andelen dagvård och öppenvård vid sjukhusen En ny sjukhusbyggnad vid Karolinska Universitetssjukhuset Solna. Genom att ersätta de gamla sjukhusbyggnaderna på Karolinska Universitetssjukhusets Solna tomt med en ny sammanhållen huskropp i nära anslutning till KI campus kan sambandet mellan fakultet och universitetssjukhus stärkas och den östvästliga axeln KI Karolinska Universitetssjukhuset Solna KTH utvecklas (se LOCUM rapport). Sjukvård och forskning kan få de lokallösningar, samband och infrastruktur som är nödvändiga för att utveckla internationellt konkurrenskraftig vård, forskning och undervisning. Samtidigt kan en attraktiv arbetsmiljö för forskare och specialister skapas liksom en god patientmiljö. Sjuk huset blir kärnan i en utvidgad campusmiljö och en integrerad del i den framväxande stadsbilden över Norra stationsområdet mellan Solna och Stockholm. Forskningsaktiviteter som idag utförs i forskningslaboratorier på KI Campus respektive KTH kan beroende på behov av multidisciplinärt samarbete och relationen till den kliniska forskningen och vården överföras till nya forskningslokaler i anslutning till den nya sjukhusbyggnaden. Härigenom skapas förutsättningar för att utveckla forskningscentra ( centers of excellence ). Den nya universitetssjukhusbyggnaden dimensioneras för ca 500 slutenvårdplatser (exkl ALB) och omfattande dagvård och öppenvård verksamhet. Intensivvård, intermediärvård och 56

167 postoperativ vård beräknas för % av vårdplatserna och dagvård för ca 20 %. Ytan kring varje vårdplats skall även inkludera vissa utrymmen för undervisning/forskning (bearbetning av undersökningsresultat) och enklare laboratorieutrymmen (sköljrumskaraktär) medan tyngre laboratorieutrustning samlas i forskningslaboratorier som ansluter till huskroppen på respektive våningsplan. Vårdrummen som domineras av enbäddsrum skall även medge anhörigplats. Till sjukhuset dockas ett patienthotell för anhöriga och patienter. Hotellet utnyttjas av patienter som genomgår upprepade undersökningar och/eller behandlingar och som inte kräver medicinsk övervakning och vård. Det blir av särskild betydelse då sjukhuset tar emot patienter från hela regionen och även utomläns- och utlandspatienter. Den fortsatta verksamheten vid ALB bör utredas vidare. Då avståndet mellan ALB och den nya sjukhusbyggnaden är långt (ca 500 m) är en kulvertanslutning varken funktionellt eller ekonomiskt försvarbar. Till huvudbyggnaden skall även terapicenter (ex strålbehandling) kunna dockas. De planerade Solna- och Hagalaboratorierna sammanförs till forskningslaboratorier som ansluts direkt till huvudbyggnaden. Nybyggnaden för vård inklusive lokaler för gemensam administration, konferenscenter och bibliotek beräknas till ca kvm och de direkt anslutande forskningslaboratorierna till ca kvm. Utveckling av Stockholms framtida sjukvårdsstruktur under den kommande 10- års perioden Fortsatt strukturutveckling enligt 3S utredningens intentioner Den framtida medicinska och tekniska utvecklingen kommer att behöva mötas med en fortgående strukturutveckling av vården. Denna utveckling måste ses som en kontinuerlig process där målbilden hela tiden förändras beroende på de nya förutsättningar som forskning och utveckling ger. De förslag som presenteras i 3S utredningen skall ses mot denna bakgrund. Genom att studera utvecklingen de senaste 10 åren har en trendanalys gjorts ( se sid 15 ). I denna poängteras behovet av flexibilitet. Begreppet högspecialiserad vård har fått en dynamisk innebörd. Vård som idag betraktas som högspecialiserad och koncentreras till Karolinska Universitetssjukhuset kommer då diagnostik och behandlingsmetoder utprövats spridas till övriga sjukhus. På motsvarande sätt kommer utveckling av ny diagnostik och behandling för folksjukdomar under ett visst skede kunna betraktas som högspecialiserad vård innan den blir mer allmänt tillgänglig.. Kravet på kunskapsöverföring mellan universitetssjukhus och övriga sjukvården blir därmed stort och ett akademiskt sjukvårdssystem (universitetssjukvårdssystem) etableras för forskning, undervisning och kompetensutveckling (se sid 35). Specialiserad och högspecialiserad vård koncentreras till universitetssjukhuset för att medge effektivt kompetens- och resursutnyttjande. De övriga akutsjukhusen får ett stort ansvar för akut och planerad vård i samverkan med universitetssjukhuset och närsjukvården. Vårdprocesser utvecklas engagerande privata och offentliga vårdgivare och med samverkan mellan landsting och kommun. Närsjukvården förstärks för att tillgodose behovet av tillgänglighet och kontinuitet för de patientgrupper vars sjukdomstillstånd inte kräver universitetssjukhusets 57

168 eller akutsjukhusens resurser. Med en processutveckling av vården kommer styr- och ersättningssystemen att behöva reformeras. Behovet av vårdplatser inom akutsjukvården kommer sannolikt att minska då alltmer specialiserad och högspecialiserad vård kan ske idagvård och öppen vård. Denna vård kommer att kunna bedrivas vid akutsjukhusen eller vid fristående diagnostiska och terapeutiska enheter beroende på behovet av samverkan mellan olika specialister och tillgång till avancerade resurser. Vårdplatserna vid sjukhusen kommer att till en större del utgöras av sjukhusgemensamma akutvårdplatser, intensivvårdsplatser och vårdplatser för avancerad övervakning och specialiserad vård. Enbäddsrum med möjlighet till anhörigbädd blir vanligare och patient/anhörighotell etableras vid universitetssjukhuset. För att möta kommande vårdgaranti etableras särskilda enheter för planerad vård fristående eller i anslutning till akutsjukhusen. Samtidigt kommer inom närsjukvården behovet av vårdplatser öka för omhändertagande av äldre och kroniskt sjuka patienter som sviktar i kända sjukdomstillstånd. Även hemsjukvården behöver utvecklas för att möta önskemålen från den allt större grupp patienter som önskar mer avancerad vård och även terminal vård i hemmet. Stora krav kommer att ställas på informationssystemen så att patienter i rätt tid får rätt vård. Sjukvårdsrådgivning och larmcentral för ambulanssjukvården måste samordnas då ambulanssjukvården integreras i akutsjukvården. Central sjukvårdsrådgivning inom landstinget och lokal sjukvårdsrådgivning inom närsjukvården måste utvecklas gemensamt för uppnå ett samlat effektivt resursutnyttjande. Informationsenheter skapas vid sjukhusen och vid större närsjukvårdsenheter där patienter och anhöriga med sakkunnig hjälp kan söka information på nätet avseende aktuell sjukdom och behandling. Med förbättrad information och rådgivning kan ett ökat antal patienter klaras med egenvård och de patienter som behöver sjukvård få ett mer optimalt omhändertagande. De olika alternativen inom sjukvården akut respektive planerad vård, akutsjukvård vid sjukhusen respektive närsjukvård tydliggörs. Då patientströmmarna till Karolinska Universitetssjukhuset Solna akutmottagning skall begränsas måste alternativen vara attraktiva och tillgängliga. Ett begränsat antal resursstarka närsjukvårdsenheter etableras med närakutmottagning, specialister i allmän vård och andra specialiteter och konsulter från akutsjukhuset. Vid dessa enheter finns även tillgång till basal röntgen (skelett, lungor) och laboratorium och vid några av dem även vårdplatser för geriatriska patienter och kroniskt sjuka. Dessa resursstarka närsjukvårdsenheter måste få en tydlig identitet med enhetliga och väl kända öppettider. Utvecklingen vid Karolinska Universitetssjukhuset Solna och Huddinge Fusionen mellan Karolinska Sjukhuset och Huddinge Universitetssjukhus är i linje med de tankar som presenterades i den s.k. SNUS utredningen. Ett nationellt och internationellt universitetssjukhus måste ha ett upptagningsområde på minst 2 miljoner invånare och för vissa högspecialiserade verksamheter upp till 4 miljoner invånare. Karolinska Universitetssjukhuset har genom fusionen blivit ett universitetssjukhus med stor samlad kompetens och resurser och därmed goda utvecklingsmöjligheter. Detta skall utnyttjas i det fortsatta profileringsarbetet och sjukhuset måste betraktas som ett sjukhus med två geografiskt åtskilda delar. Anledningen till att en nybyggnation föreslås som ersättning för de gamla utspridda huskomplexen på Karolinska Universitetssjukhusets Solnatomt är närheten till Karolinska Institutet, KTH 58

169 och Universitetet. Alternativet hade varit att helt koncentrera verksamheten till Huddinge som med en modernare infrastruktur är mer utvecklingsbart än det gamla Karolinska Universitetssjukhuset Solna. Karolinska Universitetssjukhuset Solna Vid en profilering av Karolinska Universitetssjukhuset Solna respektive Huddinge är det angeläget att se på respektive enhets särskilda förutsättningar och profil. Närheten mellan Karolinska Universitetssjukhuset Solna, KI och KTH måste utnyttjas och de synergieffekter som kan uppnås genom fördjupat interdisciplinärt forsknings- och utvecklingsarbete skall tas till vara. Då forskningslaboratorier byggs i direkt anslutning till en ny flexibel vårdbyggnad med modern infrastruktur kan detta ske. Den framstående forskningsverksamhet och de centra of excellence som idag finns vid Karolinska Universitetssjukhuset Solna skall ges utvecklingsmöjligheter och stöd. I 3S utredningen har de olika profilområdena inom universitetssjukvården kartlagts (se sid 46). Vid Karolinska Universitetssjukhuset Solna finns flera profilområden inom de stora folksjukdomarna som barnmedicin, kardiovaskulär vård, klinisk onkologi med patologi/cytologi, diabetes/metabolism och reumatologi. Ett traumacentrum har utvecklats. Dessutom finns stark klinisk genetisk forskning och klinisk neurovetenskaplig forskning. En fortsatt profilering inom dessa områden är därför naturlig och lokaliseringen av den samlade thoraxkirurgin till Karolinska kan ses mot denna bakgrund. Barnsjukvården vid Karolinska Universitetssjukhuset Solna (Astrid Lindgrens Barnsjukhus) är ett viktigt profilområde med hög vetenskaplig aktivitet. Då verksamheten är mycket forsknings- och utvecklingsintensiv är närhet till andra discipliner inom forskning och sjukvård av stor betydelse. Om en ny sjukhusbyggnad som ersätter gamla Karolinska Universitetssjukhuset Solna byggs i den sydvästra delen av tomten (mot Solnabron och Norra Stationsområdet) måste en diskussion föras om hur sambandet med Astrid Lindgrens Barnsjukhus kan utvecklas. Liksom vid övriga Karolinska Universitetssjukhuset Solna bör barnverksamheten begränsas vad gäller akut bassjukvård. Vårdplatsbehovet vid Karolinska Universitetssjukhuset Solna beräknas minska med vårdplatser under 2005 och med ytterligare ca 100 vårdplatser fram till år 2010 då sjukhuset beräknas ha ca 500 vårdplatser exkl ALB. Samtidigt ökar andelen specialiserad och högspecialiserad öppen vård och dagvård vid sjukhuset. I den fortsatta fastighetsplaneringen för Karolinska Universitetssjukhuset Solna måste förändringen av vårduppdrag och vårdplatsstruktur beaktas så att inte investeringar görs förgäves. Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge kommer att få väsentligt oförändrad eller något ökad vårdvolym under den kommande 10-årsperioden. Detta är naturligt med tanke på att sjukhuset är det enda stora akutsjukhuset i den södra länsdelen och kompletteras här med Södertälje sjukhus. Sjukhuset behåller en större andel av den specialiserade akuta och planerade vården jämfört Karolinska Universitetssjukhuset Solna. Sjukhusets profilområden inom infektion, immunologi, organ- och celltransplantation, genterapi, geriatrik, medicinsk endokrinologi och metabolism, medicinsk näringslära och klinisk farmakologi tydliggörs och utvecklingen mot centra of excellence förstärks. Den nära samverkan med Novumstiftelserna utvecklas liksom med Södertörns högskola och KTH syd. Sjukhusets ansvar för ett mångkulturellt upptagningsområde bör speglas i den utbildnings- och forskningsaktivitet som bedrivs vid sjukhuset. Samverkan med Södertörns högskola kan härvid få särskild betydelse. 59

170 Då Karolinska Universitetssjukhuset Solna och Huddinge är ett sammanhållet sjukhus med två enheter är det naturligt att under det fortsatta profileringsarbetet verksamheter och kompetenser flyttar mellan sjukhusen. Målet måste hela tiden vara att optimera kompetens- och resursutnyttjandet. Då den nya sjukhusbyggnaden vid Karolinska Universitetssjukhuset Solna begränsas till ca 500 vårdplatser (exkl ALB) kommer verksamhet som idag bedrivs vid Solna behöva omlokaliseras till Huddinge. Härvid måste sambanden med annan verksamhet beaktas enligt ett clustertänkande. På motsvarande sätt måste det gemensamma patientunderlaget vid de båda sjukhusen utgöra basen för forskning och undervisning. Ett större antal patienter med folksjukdomar kommer att vårdas vid Huddinge. Studentutbildningen kommer därför att vara mer omfattande vid Huddinge medan enheten vid Solna bedriver mer postgraduate utbildning och specialistutbildning Sammantaget kommer verksamheten vid Huddinge att genomgå mindre förändringar jämfört dagens bild än vad som blir fallet vid Solna. Den modernare infrastrukturen vid Huddinge har inneburit att fler verksamheter redan kunnat samordnas än vid Karolinska Universitetssjukhuset Solna med ett effektivare gemensamt resursutnyttjande som resultat (ex operations-, intensivvårds- och röntgenverksamheterna). Stockholm Bioscience och Vetenskapsstaden Bakgrund Den medicinska forskningen blir allt mer beroende av nära samarbete mellan företrädare för olika discipliner som biomedicinare, epidemiologer, tekniker, biokemister, fysiker, beteendevetare, matematiker, experter inom informationsteknologi, m.fl. Framgångsrika forskningsprojekt omfattar oftast hela spektret från grundforskning till tillämpad klinisk forskning. Forskare inom kompletterande discipliner bearbetar gemensamt komplicerade frågeställningar och tillgång till avancerad utrustning och teknologiplattformar har blivit en förutsättning för internationellt konkurrenskraftig forskning. Produktutvecklingen inom läkemedelsindustrin har förändrats på ett genomgripande sätt. Tidigare tog de stora läkemedelsbolagen hand om hela produktutvecklingen fram till det färdiga läkemedlet som nästan uteslutande var kemiska substanser. En ökande andel av dagens nya läkemedel bygger på bioteknik och utvecklas inom ett växande antal bioteknikföretag. Ett intimt samspel med akademisk forskning, bioteknikföretagen och den mogna läkemedelsindustrin är en viktig förutsättning för utvecklingen av de nya läkemedlen och för bioteknikindustrins tillväxt. Omvänt får universiteten genom interaktionen med företag, bättre förutsättningar för finansiering av forskningen och utbytet ger också bättre möjligheter att följa forskningsfrontens landvinningar (Region- och trafikplanekontoret, 2003). Sverige är en internationellt framträdande biotekniknation inom såväl forskning som företagande. Stockholm Uppsala regionen är Sveriges starkaste bioregion med sju universitet och högskolor, två stora universitetssjukhus och ca 200 företag inom bioteknik/ diagnostik/läkemedel/medicinsk teknik. Den akademiska forskningen är inom flera fält världsledande och mer än hälften av landets vetenskapliga publikationer publiceras av Stockholmsregionens forskare. Konkurrensläget har dock skärpts och om inte Sverige inom en snar framtid kraft- 60

171 samlar och gör storskaliga satsningar på samma nivå som görs i t ex Oxford, Cambridge, Helsingfors och München riskerar Sveriges roll att marginaliseras. Stockholm BioScience Karolinska Institutet, Kungliga Tekniska Högskolan (KTH) och Stockholms universitet vill genom det gemensamma projektet Stockholm BioScience realisera visionen att i den nya stadsdelen vid Karolinska Institutet och Karolinska Universitetssjukhuset Solna skapa ett internationellt attraktivt kluster för biovetenskaplig forskning och företagande, där världsledande flerdisciplinär forskning lägger grunden för nya innovationer och företag. Kraften bakom Stockholm BioScience vision är universitetens starka internationella position inom biovetenskaplig forskning och utbildning, men också deras strategiska lokalisering till Sveriges främsta bioteknikregion mätt i såväl forskning, företagande, klinisk tillämpning som riskkapital. Stockholm BioScience är en långsiktig satsning. En del av strategin omfattar utveckling av multidisciplinära forskningssatsningar som utgör viktiga komponenter i den helhetssyn inom forskningen som växer fram. Det gäller att med ett systemperspektiv studera sambanden mellan gener, proteiner, cellfunktioner och kliniska tillstånd. Att locka företag att etablera sina verksamheter i nya forsknings- och kontorslokaler i den nya stadsdelen hör också till Stockholm BioScience mission. Den viktigaste attraktionskraften utgörs av närheten till ledande forskning vid universiteten och sjukhuset och till andra företag med kompletterande verksamheter. Det geografiska läget nära innerstadens mångfald och goda kommunikationer stärker attraktionskraften ytterligare. Vetenskapsstaden Stiftelsen Vetenskapsstaden 1 står för närvarande inför en reformering av sin verksamhet. Stockholms stad och Stockholms läns landsting går gemensamt med KI, KTH och Stockholms universitet in med ny finansiering. Målet med den nya verksamheten är att etablera Vetenskapsstaden som Europas tätaste kluster av FoU-relaterad verksamhet med dragningskraft på studenter, lärare och forskare liksom på kunskapsintensiva företag. Vetenskapsstaden omfattar det geografiska område som sträcker sig från Norra Djurgården Frescati via Albano/Kräftriket, Roslagstull, Norra station ner till Karlbergskanalen. Vetenskapsstadens fokusområden inkluderar alla vetenskapsgrenar som finns representerade på universiteten i Stockholm och kommer att såväl fysiskt som innehållsmässigt bidra till att ge Stockholm en starkare profil som vetenskapsstad. Södertörnsregionen Landstinget har sedan början av 1980-talet framgångsrikt satsat på kunskapsintensiva verksamheter i området Huddinge/Flemingsberg. Utvecklingen av Novumstiftelserna och området kring Södertörns Högskola/Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge kommer att gå hand i 1 Stiftelsen Vetenskapsstadens stiftare är KTH - Kungliga Tekniska Högskolan, Stockholms universitet, Handelshögskolan, Karolinska Institutet, Lärarhögskolan och Södertörns Högskola samt Stockholms stad och fyra stiftelser. Sedan 1995 medverkar även Stockholms läns landting. 61

172 hand med projektet Vetenskapsstaden. Geografisk täthet är en viktig drivkraft för utvecklingen. Novum Forskningspark och Vetenskapsstaden har var sin unika täthet som båda måste utvecklas. De båda projekten kan gemensamt skapa förutsättningar för en internationellt konkurrenskraftig forskningsmiljö och en dynamisk utveckling av Stockholmsregionen. Stockholm Bioregion Stockholms stad, Karolinska Institutet och AstraZeneca ingick i november 2003 ett avtal i syfte att främja en regional satsning inom biomedicin i Stockholm genom att samla regionens aktörer i bildandet av Stockholm Bioregion ideell förening. De tre parterna har garanterat en finansiering om 5 mkr per år under 5 år. Stockholm BioRegion omfattar hela Stockholmsregio nen; Strängnäs, Södertälje, Huddinge och Stockholm. Prioriterade insatsområden är kompetensförsörjning, utveckling av innovativa miljöer såsom Stockholm BioScience, nätverksskapande åtgärder och marknadsföring av Stockholmsregionen som ledande region inom området. I satsningen ingår också samverkan med Uppsalaregionen. Universitetssjukhusets betydelse Norra Stockholm med KI, Karolinska Universitetssjukhuset Solna, KTH och Stockholms universitet i stark geografisk närhet har stora förutsättningar att utvecklas till ett internationellt konkurrenskraftigt centrum för bioteknisk grundforskning, kliniska tillämpningar, vårdutveckling och företagande. Viktig spetskompetens inom kompletterande forskningsfält finns redan på plats och kan utvecklas vidare och skapa förutsättningar för forskningsgenombrott och nya tillämpningar. Det finns redan idag en lång rad företag i närområdet och den planerade infrastrukturutvecklingen inom Norra station öppnar nya möjligheter. Planerna på en ny universitetssjukhusbyggnad får stor betydelse för den fortsatta utvecklingen av området. En ny sammanhållen sjukvårdsbyggnad med tillhörande forskningslaboratorier och med en väl utvecklad infrastruktur och stor flexibilitet skapar goda förutsättningar att möta den snabba medicinska och tekniska utvecklingens krav (se LOCUM rapport). En ny sjukhusbyggand i anslutning till Karolinska Institutet kommer också kunna erbjuda en konkurrenskraftig och attraktiv arbetsmiljö för forskare och specialister, en god patientmiljö och samtidigt hög kostnadseffektivitet och produktivitet. Vetenkapsstaden med universiteten, en ny stadsdel med forskning, företag, bostäder och samhällsservice gör Stockholm till en attraktiv mötesplats för forskare, företagare, vårdpersonal, studenter m.fl. Här finns goda möjligheter att skapa ett högklassigt nationellt centrum som kan konkurrera med de bästa regionerna/klustren i världen. 62

173 Referenser Adams K and Corrigan J (editors). Priority areas for national action: transforming health care quality. Committee on identifying priority areas for quality improvement. Academies press Ansvarskommittén. Hälso- och sjukvården och dess utmaningar. Underlags PM Fi 2003:02 Ansvarskommittén. Fortsatta uppgifter för ansvarskommittén. Tilläggsdirektiv. Pressmeddelande Statsrådsberedningen 28 juni ALF-avtalet. Resurser, samverkan, fördelning. Bengt Norrving Rapport Avtal mellan svenska staten och vissa landsting om samarbete om grundutbildning av läkare, medicinsk forskning och utveckling av hälso- och sjukvården Avtal mellan Stockholms läns landsting, SLL och Karolinska Institutet, KI, om samarbete om grundutbildningen av läkare, medicinsk forskning och utveckling av hälso- och sjukvård. LS Begg C B et al. Variations in morbidity after radical prostatectomy. New Engl J Med 346: , 2002 Birkmeyer J et al. Surgeon volume and operative mortality in the United States. New Engl J Med 349: : 1128, 2002 Christian CK et al. The leapfrog volume criteria may fall short in identifying high-quality surgical centers. Annals of Surgery. 15: ,2003 Ferguson B et al. Concentration and choice in the provision of hospital services, summary report to NHS executive. Oktober Folkhälsorapport. Folkhälsan i Stockholms län Samhällsmedicin Stockholm Grufman Reje. Ändamålsenlig vårddokumentation. Rapport. Maj Hellqvist A. Centrumus en studie av centrumstrukturen vid Universitetssjukhuset i Linköping. Linköping Karolinska Institutet Forskningsstrategi Karolinska Institutet Karolinska Institutet. Budgetunderlag Karolinska Institutet Karolinska Sjukhuset. Solnalaboratorierna vid Karolinska Sjukhuset. Förstudie maj Karolinska Sjukhuset. The Karolinska Comprehensive Cancer Center. Scientific report

174 Kizer K W. The volume outcome conundrum. New Engl J Med 349: , 2002 Landstingsförbundet. Svensk hälso- och sjukvård under 1990-talet. Utvecklingstendenser Landstingsförbundet. Den medicinska utvecklingens konsekvenser för sjukvårdens resursbehov. Landstingsförbundet Landstingsförbundet. Statistik om hälso- och sjukvård samt regional utveckling Statistisk årsbok för landsting Landstingsförbundet Landstingsförbundet. Patienter i sluten vård Landstingsförbundet Landstingsförbundet. Utvecklingen i svensk hälso- och sjukvård. Landstingsförbundet Landstingsrevisorerna. Universitetssjukhusens roll I hälso- och sjukvårdssystemet vad gäller kunskapsöverföring och samverkan med andra vårdnivåer en jämförande och granskande analys mellan regionerna. Rapport 7, 2004 Lanstingsstyrelsen. Rapport från utredningen om nytt universitetssjukhus. LS MFR. Den kliniska forskningens chans till renässans. MFR Regeringskansliet. Nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården. Prop 1999/2000:149, avsnitt ; Socialstyrelsen dnr /2001. Region- och trafikplanekontoret. Hållbar utveckling för forskningen? En rapport om forskningen i Stockholmsregionen. Rapport 5, Senter for Medisinsk Metodevurdering. Patientvolum og behandlingskvalitet. Rapport Skånsk livskraft vård och hälsa. Region Skåne 2002, Socialdepartementet. VårdITiden. Danderyds sjukhus 2002:3.Socialdepartementet 2002 Socialdepartementet. Högspecialiserad sjukvård kartläggning och förslag. Danderyds sjukhus 2003: Soljak M (Editorial). Volume of procedures and outcome of treatment. BMJ 325: , 2002 Stockholms läns landsting. Förvaltningsremiss: Revisionsrapporten Jämförelser av sjukhusens effektivitet Etapp 2. Revisionskontoret. RK Stockholms läns landsting. Stockholms medicinska råd. Medicinskt programarbete. Programområde akut omhändertagande. Årsrapporter Stockholms läns landsting. Rapport från utredningen om nytt universitetssjukhus

175 Stockholms läns landsting. IT strategi för hälso- och sjukvården inom Stockholms läns landsting. Utkast Stockholms läns landsting. FoUU kansliet. ALF- och SLL-medel för forskning, utveckloing och utbildning, FoUU Sung N S. Clinical practice lags behind medical research: a newsmaker interview with nancy S Sung. JAMA 289: , , 2003 Sveriges Läkarförbund. Svensk sjukvård i framtiden finansiering, styrning och struktur. Remissutgåva Valusek J R. Decision support: a paradigm addition for patient safety. Journal of Healthcare Information Management 16: 34-39, 2000 Vetenskapsrådet. Finansiering av svensk grundforskning. Vetenskapsrådets rapportserie. Rapport Vårdförbundet. Förslag till vårdpolitisk idé. Vårdförbundet WHO. European Health Care Reform. WHO WHO. Hospitals in a changing Europe. European Observatory on Health Care Systems. WHO

176 1(46) Bilaga 3 Byggnation av nytt universitetssjukhus 3 S utredningen September 2004 Locum AB BESÖKSADRESS TELEFON TELEFAX INTERNET ORG.NR Box Sjukhusbacken 14 Växel Central Stockholm Stockholm Direkt Direkt E-post pontus.werlinder@locum.sll.se Bolagets säte: Stockholm

177 LOCUM AB 3S-fastighetsavsnitt Karolinska Solna 2(46) LOC INNEHÅLLSFÖRTECKNING INNEHÅLLSFÖRTECKNING...2 SAMMANFATTNING INLEDNING Uppdraget Det nya universitetssjukhuset Rapporten MILJÖ LOKALBEHOV Universitetssjukhuset Patienthotell Forskarbostäder TEKNISKA FÖRSÖRJNINGSFUNKTIONER Bedömning av energibehov Det robusta sjukhuset Funktionssäker teknik TRAFIKTEKNISKA FÖRUTSÄTTNINGAR Biltrafik Parkering Kollektivtrafik Gång- och cykeltrafik Akuttransporter Helikoptertrafik NYTT UNIVERSITETSSJUKHUS, OLIKA ALTERNATIV Alternativ Ny sjukhusbyggnad Alternativ Partiell nybyggnation Alternativ Successiv upprustning av befintliga byggnader TIDPLAN Alternativ Ny sjukhusbyggnad Alternativ Partiell nybyggnation Alternativ Successiv upprustning av befintliga byggnader EKONOMI Investeringar Alternativ Ny sjukhusbyggnad Alternativ Partiell nybyggnation Hyror Alternativ Ny sjukhusbyggnad Alternativ Partiell nybyggnation Alternativ Successiv upprustning av befintliga byggnader Värdering av KS-området utanför det nya sjukhuset Alternativ Ny sjukhusbyggnad Alternativ Partiell nybyggnation Alternativ Successiv upprustning av befintliga byggnader (Nollalternativet) Sammanfattning av ekonomi VAL AV ALTERNATIV NYTT SJUKHUSOMRÅDE Parallella utredningsuppdrag för nybyggnadsalternativ Tomtens disposition Områdets identitet och yttre miljö NYBYGGNADER Sjukhusbyggnadens struktur...30

178 LOCUM AB 3S-fastighetsavsnitt Karolinska Solna 3(46) LOC Tekniska egenskapskrav på byggnaden Förslag på initial användning/disposition av byggnaden Laboratoriebyggnader Säkerhetszoner Den fysiska miljön för patienter och personal FRAMTIDA ANVÄNDNING AV BEFINTLIG BEBYGGELSE Områdets möjligheter och begränsningar Befintlig bebyggelse som ingår i Universitetssjukhuset (huvudalternativet) Laboratoriekvarteret Norrbackabyggnaden Thoraxbyggnaden Övrig befintlig bebyggelse Kvaliteter att ta tillvara BESLUTSSTRUKTUR OCH ORGANISATION Beslutsstruktur Projektorganisation FORMGIVNINGSTÄVLING Upphandling Tävlingen Tidplan DETALJPLANEPROCESSEN Översiktsplanering Gemensamma planeringsförutsättningar för Norra Stations- KI och KS området Detaljplanering FORTSATT ARBETE...40 Bilaga A...41 A. VÄRDERING AV KS OMRÅDET UTANFÖR DET NYA SJUKHUSET...41 A.1. Värdering av kvarvarande delar vid utbyggnadsalternativ Ny sjukhusbyggnad...42 A.1.1. Grupp 1 byggnader...42 A.1.2. Grupp 2 byggnader...43 A.1.3. Grupp 3 byggnader...43 A.1.4. Byggrätter...43 A.2. Värdering av kvarvarande delar vid utbyggnadsalternativ Partiell ombyggnad...44 A.2.1. Grupp 1 byggnader...45 A.2.2. Grupp 2 byggnader...45 A.2.3. Grupp 3 byggnader...45 A.2.4. Byggrätter...45 A.3. Värdering av kvarvarande delar vid utbyggnadsalternativ Nollalternativet...46 A.4. Sammanfattning...46

179 LOCUM AB 3S-fastighetsavsnitt Karolinska Solna 4(46) LOC SAMMANFATTNING Landstingsstyrelsen beslutade att uppdra åt utredningen om nytt universitetssjukhus att fortsätta utredningsarbetet med inriktningen att nybyggnation av ett universitetssjukhus skall ske på Karolinska sjukhusområdet med utgångspunkt i det av utredningen föreslagna nya uppdraget för universitetssjukhusvården. I ett tidigt skede i utredningen om det nya universitetssjukhuset har hållbarhetsfrågorna haft en central roll. Som vägledning och styrinstrument för det fortsatta arbetet har i denna utredningsetapp en hållbarhetsstrategi för 3S tagits fram. I det fortsatta programarbetet kommer strategierna att brytas ner till konkreta mål som blir styrande i det fortsatta arbetet. Det nya universitetssjukhuset med ca 500 vårdplatser (exkl. Astrid Lindgrens barnsjukhus) föreslås bli lokaliserad invid Solnavägen i sydvästra hörnet av Karolinska sjukhusområdet. Byggnaderna placeras så att en stark samverkan kan uppnås mellan sjukvården och forskningen samt mellan sjukhusområdet och Karolinska Institutet på andra sidan Solnavägen. Förslaget till det nya forskningslaboratoriet i anslutning till sjukhuset är tänkt att ersätta de tidigare planerade laboratoriebyggnaderna Solna- och Hagalaboratorierna. Förberedelser görs även för integration av gatustruktur och kvartersstorlekar inför den planerade bebyggelsen av Norra stationsområdet. Sjukhuset ska dock kunna fungera utan att en överdäckning av Norra stationsområdet kommer till stånd. I anslutning till det nya sjukhusets entré föreslås en platsbildning invid Solnavägen med tunnelbaneuppgång och busshållplatser. Parkering föreslås bli förlagd i garage under mark. I det kommande programarbetet kommer fokus att ligga på ett program som underlättar utvecklingen av ett nationellt och internationellt konkurrenskraftigt universitetssjukhus för sjukvård, forskning och undervisning genom bättre lokalsamband som underlättar multidisciplinärt samarbete och optimalt resursutnyttjande. Sjukhusets fysiska omfattning uppgår till m 2 bruttoarea inklusive en gemensam administration med Karolinska Institutet och de nya forskningslaboratoriernas vars omfattning föreslås uppgå till m 2. Därutöver tillkommer befintliga kliniska laboratorier om m 2, nybyggnad för teknik- och försörjningsfunktioner om m 2 samt garage för ca 2300 bilar om m 2. Totalt för sjukhuset således m 2 bruttoarea. För sjukhuset finns även behov av ett patienthotell i anslutning till nybyggnaden som kan uppföras och drivas i annan regi. Programarbetet kommer att inriktas på att få en byggnad med hög kostnadseffektivitet och god driftekonomi med stöd av modern infrastruktur. Den nya sjukhusbyggnaden förbereds för framtida förändringar i såväl sjukdomspanorama som sjukhusets organisation och funktionssammansättning. Byggnadsstrukturen föreslås bli separerad från lokalernas inredning vilket innebär att sjukhuset kan inredas helt efter vårdens behov utan att byggnadens struktur påverkas. Maximal flexibilitet skapas då för verksamheterna eftersom samtliga plan i byggnaden kommer att ha identiska tekniska egenskaper. Under programskedet kommer olika modeller som möjliggör återkommande lokalanpassning till den medicinska och

180 LOCUM AB 3S-fastighetsavsnitt Karolinska Solna 5(46) LOC tekniska utvecklingens krav och behov genom generell och flexibel lokalutformning att vidareutvecklas. Investeringen för det nya universitetssjukhuset baseras på en kalkylerad byggkostnad på Mkr vilket ger en hyra på ca Mkr/år eller kr/m². En utförsäljning av resterande sjukhusområde beräknas ge en reavinst på knappt 870 Mkr baserad på en köpeskilling på ca Mkr. Nästa steg i arbetet förutsätter anlitande av arkitekter och tekniska konsulter. Upphandling av tjänster från dessa föreslås ske genom en formgivningstävling. En av de primära kriterierna i det fortsatta arbetet blir att säkerställa att attraktiv patientmiljöer och arbetsmiljöer blir ett kännemärke för det nya sjukhuset I dagsläget bedöms att inflyttning kan starta 2012 och ske successivt med slutlig inflyttning Under programskedet kommer en säkrare tidplan att tas fram som också blir ett styrinstrument för det fortsatta arbetet.

181 LOCUM AB 3S-fastighetsavsnitt Karolinska Solna 6(46) LOC INLEDNING 1.1. Uppdraget Landstingsstyrelsen beslutade att såvitt avser fastighetsfrågorna att uppdra åt utredningen om nytt universitetssjukhus att fortsätta utredningsarbetet med inriktningen att nybyggnation av ett universitetssjukhus ska ske på KS-området med utgångspunkt i det av utredningen föreslagna nya uppdraget för universitetssjukhusvården. Vid samma tillfälle beslutade landstingsstyrelsen att uppdra till utredningen att belysa och lämna förslag på nytt universitetssjukhus som från projektering till drift genomsyras av miljö och hållbarhetsperspektivet Det nya universitetssjukhuset Utredningen om nytt universitetssjukhus, numera 3S-utredningen- Stockholm nya Sjukvårds Struktur, redovisade i april våren 2004 sin rapport Det nya universitetssjukhuset och den framtida akutsjukvårdsstrukturen. Med utgångspunkt från denna har fastighetsmässiga utredningar och överväganden gjorts som redovisas i föreliggande rapport. Uppgiften för det nya universitetssjukhuset är att bedriva vård, forskning och utbildning av betydande omfattning och av yppersta kvalitet. För att möjliggöra detta ställs bestämda krav på hur universitetssjukhuset utformas. Sjukvårdsuppdraget måste på bästa sätt stödja forskningsuppdraget. Likaså bör utbildningsuppdraget anpassas till verksamhetens forskningsoch sjukvårdsuppdrag. Enligt 3S-utredningen bör universitetssjukhuset inrikta sin verksamhet på högspecialiserad vård. Skälen till detta är de allt viktigare sambanden mellan forskning och högspecialiserad vård och samtidigt nödvändigheten av koncentration. En stor del av utrustning och kompetens (multidisciplinär) kan samutnyttjas och förutsättningar skapas för ett snabbt kunskapsöverförande mellan grundforskning, klinisk forskning och högspecialiserad vård. Vid universitetssjukhuset ska forskningsmiljöer skapas där grundforskare och kliniker kan samverka och kopplingen mellan grundforskning och klinisk forskning stärkas. Kraftsamlingen i forskningscentra garanterar en bättre verkningsgrad av forskningsresurserna. Det är mot denna bakgrund som planeringen av det nya universitetssjukhuset ska ses. Universitetssjukhuset ska vara inte bara nationellt utan också internationellt konkurrenskraftigt och det ska inta en central roll vid utvecklingen av Stockholmsregionen till ett biomedicinskt och bioteknologiskt kraftcentrum. Forskningsaktiviteter som idag utförs i forskningslaboratorier på KI Campus resp. Kungliga tekniska högskolan (KTH) ska kunna överföras till de nya forskningslokalerna vid sjukhuset beroende på behov av multidisciplinärt samarbete och relationen till den kliniska forskningen och vården.

182 LOCUM AB 3S-fastighetsavsnitt Karolinska Solna 7(46) LOC Vetenskapligt samarbete i regionen Avsikten är att skapa förutsättningar för forskningscentra ( Centers of excellence ) med en dynamisk och flexibel miljö i anslutning till den högspecialiserade och specialiserade vården. Vid utformningen av det nya sjukhuset skall integrationen mellan fakultet (KI) och sjukhuset tydliggöras. Vissa funktioner som administrativa lokaler, bibliotek och hörsalar/aula samordnas i gemensamma lokaler Rapporten Rapporten avhandlar ett antal frågeställningar i första hand kring den nya sjukhusbyggnaden och de forskningslaboratorier som föreslås uppföras i direkt anslutning till sjukhuset. Rapporten belyser även översiktligt konsekvenserna avseende sambandet med Norra stationsområdet samt potentiella intäkter från försäljning av byggnader och förväntade tillkommande byggrätter som inte behövs för landstingets verksamheter. 2. MILJÖ Byggandet av ett nytt universitetssjukhus i Stockholm kommer att få stora effekter i regionen. Ett nytt stort sjukhus med tillhörande markområden och försörjningsanläggningar innebär att nya och viktiga kvalitéer tillförs ett område som idag är relativt hårt exploaterat med hög befolkningstäthet och begränsad tillgång till grönområden.

183 LOCUM AB 3S-fastighetsavsnitt Karolinska Solna 8(46) LOC Trafikanläggningarna vid Norra Stationsområdet och i dess närområde utgör en barriär som skiljer norra Vasastan från Solna. Investeringar i omfattande nybebyggelse öppnar möjligheter för förbättrade kontakter via fler nytillkommande bebyggelsekvarter och sammanbindande gång-, cykel- och lokalgatunät på ömse sidor om Norra Stationsområdet. Utbyggnad av ett nytt universitetssjukhus innebär också möjligheter att skapa nya och allmänt tillgängliga vistelse- och parkmiljöer i ett område som idag är relativt otillgängligt. Potentialen inom befintliga delar av sjukhusområdet får helt nya ändamål i form av arbetsplatser och service ska utredas. Redan i de initiala delarna av utredningen har hållbarhetsfrågorna haft en central roll. Som vägledning och styrinstrument för det fortsatta arbetet har i denna utredningsetapp en hållbarhetsstrategi för 3S tagits fram. Strategin som är framtagen i samråd mellan Locum och Landstingskontoret utgår från följande policy. Vi eftersträvar en långsiktigt hållbar utveckling Vi tar ett tydligt samhällsansvar och eftersträvar ett individuellt fysiskt och mentalt välbefinnande i vårdverksamheten Vi gör strategiska investeringar i en långsiktig hållbar fastighetsstruktur som stöder vårdens olika verksamheter Vi ger förutsättningar för långsiktigt hållbara persontransporter och varuflöde Vi tillhandahåller en resurssnål och säker försörjning av värme, el, vatten och media för vårdens behov En policy som i det fortsatta arbetet kommer att brytas ner i konkreta mål som sedan löpande följs upp. De hållbarhetsfrågor som nu bör få hög prioritet är utveckling av energisnåla och miljövänliga tekniklösningar som stöder framtida krav på hållbarhet och energieffektivitet. 3. LOKALBEHOV 3.1. Universitetssjukhuset I rapporten Det nya universitetssjukhuset och den framtida akutvårdsstrukturen anges storleken för det nya sjukhuset till ca 500 antal vårdplatser exkl. ALB. Intensivvård, intermediärvård och postoperativ vård svarar för % av vårdplatserna och dagvård för ca 20 %. Ytan kring varje vårdplats skall även inkludera vissa utrymmen för undervisning/forskning för bearbetning av undersökningsresultat samt enklare laboratorieutrymmen av sköljrumskaraktär. Tyngre laboratorieutrustning ska samlas i forskningslaboratorier i anslutning till sjukhusbyggnaden. Byggnaden för vård inklusive lokaler för gemensam administration, konferenscenter och bibliotek föreslås omfatta m 2 och de direkt anslutande byggnaderna för forskningslaboratorier m 2.

184 LOCUM AB 3S-fastighetsavsnitt Karolinska Solna 9(46) LOC Någon mer precis behovsanalys för det nya sjukhuset är för närvarande inte möjlig att göra. Kunskapen om såväl den forskning och sjukvård som planeras i de nya byggnaderna är ännu inte så tydlig att den kan ligga till grund för funktionsstudier. Med erfarenheter från planering av andra universitetssjukhus har emellertid följande tentativa sammanställning av lokalareor upprättats för olika verksamheter/funktioner. I ett senare skede kan andra bedömningar om areabehoven komma att göras. Huvudbyggnad för vård inkl. administrationsbyggnad KI/Karolinska Solna Verksamhet/funktion 400 vårdplatser 70 teknikplatser Kommentarer m 2 BTA % av total Vårdavdelningar ,3 400 vpl x 45 m² (hög area-standard) IVA, HIA, NIVA, THIVA, lätt- IVA (intermediära vpl) vpl x 70 m² (hög area-standard) 4,0 Mottagningar ,5 Kapacitet: besök Diagnostik/interventional Kapacitet analog med mottagningskapacitet och bäddar ,5 radiologi Dagvårdsavdelningar, behandlingsavdelningar, rehabilitering Kapacitet analog med mottagningskapacitet och bäddar (cirka 60-9,5 100 dagvårdsplatser) Strålningsbehandling ,8 Strålningsbunkrar Operation, traumacentrum 25 op.salar x 320 m² BTA (50-60 m² ,3 (specialutrustade opsalar) per opsal, hög areastandard) Patientnära forskning ,8 Bedside forskning, apparatrum, exp Kontor, exp, administration ,9 Hög kontorskapacitet Personalcentrum, personallokaler Viss omklädning på avdelningar 2,4 Restauranger, cafeterior ,6 Restaurang också i FoU-center Utbildning, konferens Stor kapacitet, inkl aula med ,5 platser. Servicecentrum, hyresgäster ,6 Inklusive butiker på entréplanet Försörjning, MTA, sterilc ,2 Lokala försörjningsfunktioner Gemensamma kommunikationer, trapp- och hisshallar trädgårdsgallerior Innehåller även invändiga ,5 Övrigt ,6 Fastighetsskötsel, mm Totalt sjukvårdsbyggnad inkl Motsvarande 268 m² BTA per vpl vid ,0 administration 470 vpl

185 LOCUM AB 3S-fastighetsavsnitt Karolinska Solna 10(46) LOC Laboratoriebyggnader De befintliga kliniska- och forskningslaboratorierna (CMM och L1-L7) Nya forskningslaboratorier Totalt laboratorier Kliniska- och forskningslaboratorierna är under successiv upprustning Ersätter planerade Solna- och Hagalaboratorierna Tillkommande service och teknikfunktioner Tekniska rum (fläktrum, undercentraler, schakt, etc.) i Huvud-/adm.byggnaden Ca garageplatser på plan U2-U3 under nybyggnaderna Försörjningscentrum inkl. centralkök, verkstäder o apotek Driftcentrum (4500 m²), gemensamma tekniska installationer Kommunikationer, försörjningskulvertar m 2 BTA Kommentar m² per bilplats inkl. ramper, körytor och tekniska rum Kapacitet endast för sjukhuset Kapacitet endast för sjukhuset Endast inom sjukhuset Totalt service- och teknikfunktioner Totalt för samtliga funktioner Jämförelser mellan redovisning av lokalbehov i rapport från utredningen om nytt universitetssjukhus (SNUS) och nu bedömt lokalbehov Verksamhetsareor SNUS-rapport, Solnavägen SNUS-rapport, Befintligt bebyggelseområde Aktuellt förslag Nybyggnad för vård ( ) (75 000) ( ) Ombyggnad av Thorax och Norrbacka för vård Ombyggnad ALB och huvudbyggnad Nybyggnad av lab (15 000) (15 000) (40 000) Befintliga lab Summa verksamhetsareor ( ) ( ) ( )

186 LOCUM AB 3S-fastighetsavsnitt Karolinska Solna 11(46) LOC Serviceareor Serviceutrymmen som förråd, försörjningscentral, driftcentral SNUS-rapport, Solnavägen SNUS-rapport, Befintligbebyggelseo mråde Aktuellt förslag Kulvertar Parkering Summa serviceareor Totalt för sjukhuset ( ) ( ) ( ) Kommentar: 1. Siffrorna inom parentes anger omfattningen av nybyggnad. Areabehovet för primärverksamheterna sjukvård och forskning har omfördelats något men sammantaget är de i stort desamma som redovisades i SNUS-rapporten men med större andel nybyggnad. Den stora skillnaden ligger i att servicearean samt garagearean nu bedöms bli avsevärt större än tidigare i detta projekt. I SNUS-rapporten var utgångspunkten att kulvertar och försörjningskvarter (inklusive parkering) skulle byggas och försörja det befintliga och sedermera det nya sjukhuset. Projekt för detta skulle drivas separat från det nya sjukhuset och vara färdigställt när nybyggnaden startade. De stora projekten för ett nytt försörjningskvarter och kulvertnät utgår och ersätts dels av försörjning för det nya sjukhuset som ingår i detta projekt och dels ett mindre separat projekt för att säkerställa försörjningen i det befintliga sjukhuset fram tills det nya sjukhuset står färdigt. Vidare ingick i planeringen att Solnalaboratorierna (och eventuellt Hagalaboratorierna) skulle byggas som egna projekt och förse det nya sjukhuset med erforderlig laboratoriearea. I nuläget utgår både Solna- och Hagalaboratorierna som projekt och ytan ökas istället från till m 2 BTA i detta projekt. Den parkering som förutsågs byggas i Solnalaboratoriet utgår och bidrar även den till den utökade parkeringsarean i detta projekt. Ytor för Astrid Lindgrens Barnsjukhus (ALB) ingår ej i dagens ytor utan utgångspunkten är att ALB lever kvar i samma form som idag med sina m 2 BTA i existerande byggnad. Vidare förutsätts ALB fungera som en solitär med egen försörjning av varor och media. Alternativt kan ALB utgå och de högspecialiserade delarna integreras i nybyggnaden med tillkommande m 2 BTA Radiumhemmet utgår som egen byggnad och adekvata delar av den ingår i nybyggnaden varför m 2 BTA har tillkommit för strålningsbunkrar Patienthotell Till sjukhuset ska ett patienthotell anslutas för anhöriga, patienter och eventuellt andra hotellgäster. Sjukhusets behov bedöms uppgå till 50 rum. Hotellet är tänkt att nyttjas av patienter som genomgår upprepade undersökningar och/eller behandlingar och där inte medicinsk

187 LOCUM AB 3S-fastighetsavsnitt Karolinska Solna 12(46) LOC övervakning och vård krävs. Det blir av särskild betydelse då sjukhuset tar emot patienter från hela regionen och även utomläns- och utlandspatienter. Hotellets uppgift är främst att erbjuda patienter som genomgår behandlingar respektive före och efter operationer och där medicinsk övervakning och vård ej krävs, en möjlighet att övernatta i sjukhusets närhet. Rummen behöver inte vara utrustade som ordinära vårdrum. En inomhusförbindelse till det nya sjukhuset måste finnas om patienten ex. hastigt insjuknar och behöver vård. Bland gästerna på patienthotellet kommer det att finnas långväga tillresta patienter till Karolinska Solna, t.ex. cancerpatienter. Även förstföderskor samt vissa patienter från barnsjukhuset kan behöva hotellrum. Hälften av rummen skall vara tillräckligt stora för att fungera som dubbelrum, så att en personlig assistent, familjemedlem kan övernatta. Erforderligt antal rum uppskattas till ca 50 st. Direkt förbindelse inomhus mellan det nya sjukhuset och patienthotellet är ett krav för verksamheten. Övriga utrymmen som bör finnas i hotellet är restaurang, reception, kiosk och konferenslokaler. Investeringen görs av annan part och ingår ej i kostnadsberäkningen Forskarbostäder Det framtida behovet av forskarlägenheter inom Karolinska Solna beräknas uppgå till ca stycken och bör vara av varierande storlek eftersom många forskare har familj. En ungefärlig lägenhetsfördelning bör vara 40 % 1: or, 40 % 2: or samt 20 % 3: or. Ett alternativ är att uppföra en nybyggnad om ca m 2 i anslutning till det nya sjukhuset för såväl patienthotell som forskarbostäder. Ett annat alternativ kan vara att temporärt inrymma funktionerna inom befintlig Norrbackabyggnad. Ombyggnadsåtgärder krävs i så fall för detta. 4. TEKNISKA FÖRSÖRJNINGSFUNKTIONER Att utforma en strategi för mediaförsörjningen inom Karolinska sjukhusområdet är en komplex fråga med hänsyn till osäkra prognoser och kontinuerligt förändrade förutsättningar. Stockholms läns landstings övergripande krav på en ekologiskt hållbar utveckling och krav på robust och funktionssäker teknik blir tillsammans med kraven på totalekonomin styrande för vägvalet. Det befintliga distributionssystemet, som innehåller många olika media såsom värme, kyla, el, tryckluft, ånga och medicinska gaser, har vuxit fram över tiden till ett allt mer komplext och kostsamt system. För det nya sjukhuset planeras därför helt nya faciliteter. Tidigare planering med ett större separat projekt för det befintliga sjukhuset och sedermera det nya sjukhuset utgår. Befintliga faciliteter anpassas i ett mindre projekt för att säkerställa det nuvarande sjukhusets funktion Bedömning av energibehov Hållbar utveckling och låg resursanvändning handlar idag i första hand om att hitta vägar för att minimera elanvändningen. Utvecklingen sedan 1970-talet visar att energi för uppvärmning har

188 LOCUM AB 3S-fastighetsavsnitt Karolinska Solna 13(46) LOC minskat samtidigt som elanvändningen inom lokalsektorn i stället ökar och i dag är snarare kylbehovet styrande för utformningen av byggnadens energisystem. Behovet av kyla kan minska till lägre nivåer med hjälp av bättre och effektivare system för solavskärmning, dagsljustekniker, fasadernas lutning och andra passiva metoder som t.ex. förvärmning och kylning av intagsluften via markkanaler. Hybridventilation och genomtänkt behovsstyrning kan även minska elanvändningen för ventilationen. Vid planeringen och byggande kan energitalen minskas betydligt genom att använda de passiva och aktiva tekniker som står till buds. Kyla i form av frikyla från mark, vatten eller från evaporativa system och system med kyl/värmepumpar med ett borrhålslager som utnyttjas över året får höga totalverkningsgrader. Sammantaget finns det ett stort antal möjligheter som kan minska byggnadens energibehov Det robusta sjukhuset Den tekniska, organisatoriska och ekonomiska utvecklingen inom sjukvårdsverksamheten och inom fastighets- och teknikområdet ger nya möjligheter. Samtidigt blir systemen mer sårbara och riskutsatta. I takt med att tekniska system blir alltmer komplexa och inbördes beroende, organisationer drar upp nya gränser, specialisering ökar etc., blir de tänkbara konsekvenserna av olika störningar allt svårare att överblicka. För att resultaten ska bli bra och kostnadseffektiva måste funktionssäkerhet och frågor om robusthet finnas med redan i den tidiga planeringen av nya eller förändrade verksamheter, funktioner och tekniska system. Sjukhusbyggnader är i många fall stora, komplexa och med betydande sammanbyggnadsgrad. Där pågår samhällsviktig verksamhet, som dessutom ofta är svår att evakuera. Det medför bl.a. att säkerhet mot brand och spridning av rök eller andra skadliga ämnen måste lösas med hänsyn till detta och att ett begränsat teknikberoende är att föredra. Vid säkerhetsplanering måste man ta hänsyn till att oväntade händelser inträffar. Förebyggande åtgärder kan naturligtvis inte helt undanröja konsekvenser av stora olyckor, speciellt inte vid terroristangrepp som utnyttjar svagheter av olika slag. Robusthet i ett system är systemets förmåga att tillgodose ett behov trots störning av visst slag. Det kan uppnås på olika sätt. En viss form av robusthet är om exempelvis reservelverk tar över elförsörjningen vid elavbrott, eller teletrafiken går över alternativ telestation vid teleavbrott. Försörjningen tillgodoses, men annorlunda än normalt. Kravet på hållbar utveckling måste även vägas in vid val av systemlösningar. Möjligheten att klara försörjningen av energi på ett miljöriktigt sätt med en hög andel förnybar energi varierar beroende på vilka systemval man gör.

189 LOCUM AB 3S-fastighetsavsnitt Karolinska Solna 14(46) LOC Funktionssäker teknik Försörjningen av el, värme, kyla och ånga kan ske utifrån tre olika systemlösningar. Dels genom fjärrleveranser, dels genom lokal områdesproduktion samt dels genom husegna system. Dessa tre modeller för försörjning av ett område med media kan renodlas var för sig för att fullt utnyttja de fördelar som varje system har i sig. Mer sannolikt är dock att tänka sig hybridlösningar med en blandning av olika upplägg. Generellt för planering av teknisk försörjning i det nya universitetssjukhuset gäller att mediasystem skall vara åtskilda från persontransporter Det är av vikt att fastighetsnäten som framledes kommer att överföra stora mängder information journaler etc, är väl skyddade mot sabotage och brand. Elektromagnetisk strålning och skalskydd behöver också analyseras ur miljö- och säkerhetsaspekter. För att klara avbrott i elförsörjningen bör sjukhuset ges en reservkraftsfunktion motsvarande helst 110 procent av normalt effektuttag men minst 70 procent av maximalt effektuttag (maxeffekt). Vid val av täckningsgrad för reservkraft bör man också ta hänsyn till framtida ökat elberoende. 5. TRAFIKTEKNISKA FÖRUTSÄTTNINGAR 5.1. Biltrafik Under 2004 har trafikförsörjningen till KS-området utretts. Ett medelvärde för olika alternativa nybyggnader har beräknats. Inom KS-området planeras även för till sjukhuset kompletterande verksamheter, såsom forskning, forskarbostäder, annan vård och patienthotell. Till detta kommer framtida byggrätter i området. KS-områdets trafikalstring antas öka med ca fordon/dygn. Vid en framtida överdäckning av Norra stationsområdet finns önskemål om sydgående ramper till/från Essingeleden och Klarastrandsleden för en bättre kontakt med Karolinska Solna Parkering Med de antaganden som gjorts i dagsläget för anställda, besökande och deras val av färdmedel kommer parkeringsbehovet till Karolinska Solna att uppgå till ca 2200 resp bilplatser beroende på hur omfattande sjukhusverksamheten blir. Mellan 300 till 500 parkeringsplatser för cyklar erfordras Kollektivtrafik Karolinska sjukhusområdet med Karolinska Institutet är redan idag en viktig målpunkt för kollektivtrafiken. Med en utbyggnad kommer mellan och kollektivresor att alstras. Framförallt blir en ny tunnelbanedragning av största vikt för områdets attraktivitet och

190 LOCUM AB 3S-fastighetsavsnitt Karolinska Solna 15(46) LOC tidsmässiga närhet till staden. Tidsplaneringen av en ny tunnelbanesträckning och samordningen med nybyggnaden av universitetssjukhuset är synnerligen viktig för delområdets attraktivitet, särskilt om överdäckningen av Norra Station dröjer. Bussförbindelserna med Solna och vidare förbindelser norröver behöver även förbättras. Busshållplatsen vid platsbildningen, med arbetsnamnet Karolinska plan, behöver ett bra samband med framtida tunnelbana liksom över och under Solnavägen och de båda huvudområdena Karolinska Solna och KI. Citybanan är beräknad att öppnas Bra kontakt mellan Citybanan och Karolinska Solna krävs för goda förbindelser till den andra delen av universitetssjukhuset, Karolinska Huddinge. Pendeltågets framtida station vid Odenplan kommer också att ha en uppgång vid Vanadisplan. Förlängning av tunnelbanan kan behöva utföras tidigare med anledning av det nya sjukhuset samt exploateringen av Norra Stationsområdet. Inga samhällsekonomiska analyser har gjorts under senare år men denna förlängning anses vara ett av de mest samhällsekonomiskt lönsamma i regionen. I detta sammanhang är det viktigt, som nämnts ovan, med beslut som samordnar tunnelbanans förlängning med nybyggnaden av universitetssjukhuset. Då tunnelbanedragningen är förlagd under sjukhuset finns det stora samordningsvinster ex vad gäller tunnelbaneuppgångar i sydvästra delen av sjukhusområdet och uppgång längre mot nordost. Anläggningsarbete med sprängning under sjukhusbyggnaden som utförs i ett senare skede kan störa verksamheten. En senareläggning av tunnelbanan till efter sjukhusets färdigställande är möjlig men kommer att generera högre kostnader dels för tunnelbanan pga. uteblivna samordningsvinster som nämnts ovan, dels för sjukhuset med en uppdimensionering av parkeringsanläggningarna. Karolinska plans utformning kommer troligtvis att bli lidande med en större andel buss- och biltrafik till sjukhuset. Slutlig utformning av tunnelbanestation samt ev. ytterligare stationer på sträcken behöver inte utformas i ett första steg utan kan avvakta utbyggnad av Norra stationsområdet och medfinansiering från densamma. Stomlinje 3 går idag till den befintliga huvudentrén vid Karolinska vägen men kan komma att förlängas till Solna centrum. Bussar kommer då att stanna utefter Solnavägen. För att fortsättningsvis försörja kollektivtrafikförbindelse till norra delen av sjukhusområdet bör stomlinje 2 förlängas till Karolinska vägen. Stomlinje 2 är sen tidigare planerad att vända vid Norrtull men skulle kunna förlängas genom Norra Stationsområdet och dras via Vanadisplan så att en god bussförbindelse upprättas mellan sjukhusområdet och den nya pendeltågsstationen Gång- och cykeltrafik Karolinska sjukhusområdet är så geografiskt omfattande att det behöver goda gång- och cykelvägar i alla riktningar. För kollektivresande till den kommande pendeltågsstationen vid Odenplan/Vanadisplan är en gen och bekväm gångförbindelse till uppgången vid Vanadisplan nödvändig. Denna kontakt är viktig också om Norra stationsområdet inte byggs ut. Den föreslagna gångförbindelsen under Solnavägen bör kunna byggas redan innan tunnelbanan tas i drift. Inom området bör de stora personflödena separeras i plan från gods- och trafikflödet.

191 LOCUM AB 3S-fastighetsavsnitt Karolinska Solna 16(46) LOC Akuttransporter Antalet ambulans- och helikoptertransporter till KS/ALB har inventerats. Antalet akuta ambulanstransporter till Karolinska Solna minskar väsentligt till ca då akutens verksamhet begränsas medan antalet helikoptertransporter ökar till ca 1000 per år då sjukhusets betydelse som nationellt centrum för olika verksamheter förstärks. Ambulansernas vägval grundar sig på att hela regionen är ett upptagningsområde, dvs. att universitetssjukhusets två delar fungerar som en enhet med olika verksamheter i Solna och Huddinge. De flesta akuttransporterna väntas därför komma från Essingeleden och Klarastrandsleden Helikoptertrafik En framtida helikopterplatta måste troligen förläggas relativt högt för att klara inflygningsvinkeln. En fördel med att förlägga helikopterplattan högt är att vindförhållandena vid landning blir stabilare. En annan fördel är att ett högt läge ur bullersynpunkt kan gynna en framtida boendemiljö i närområdet. En etablering av en helikopterbas vid Karolinska sjukhusområdet är komplicerad på grund av den yta som erfordras för verksamheten (80x90 meter) samt med anledning av störningar för omgivande bostäder i det framtida Norra stationsområdet. Skyddande byggnader kan erfordras för att klara bullerkraven. Inflygningar som bedöms som realistiska är via E4 och Brunnsviken alternativt parallellt med E4 samt via Karolinska institutet, stambanan och Ulvsundasjön. Om bostäder vid Norra station byggs kan dock bullret närmast inflygningsytorna bli störande. 6. NYTT UNIVERSITETSSJUKHUS, OLIKA ALTERNATIV Vid en jämförelse mellan alternativa lokallösningar för utveckling av Karolinska Solna måste såväl fastighetsekonomi som driftekonomi under de kommande åren beaktas. I 3S utredningen har den pågående strukturutvecklingen av vården beskrivits med de krav som den medicinska och tekniska utvecklingen ställer på anpassning av lokaler och infrastruktur. Sjukvård och forskning ska samtidigt ges de lokallösningar, samband och infrastruktur som är nödvändiga för att utveckla internationellt konkurrenskraftig vård, forskning och undervisning. Utvecklingen av Karolinska Solna ställer följande krav på sjukhusbyggnaden underlätta utvecklingen av ett nationellt och internationellt konkurrenskraftigt universitetssjukhus för sjukvård, forskning och undervisning genom bättre lokalsamband (multidisciplinärt samarbete och resursutnyttjande) möjliggöra återkommande lokalanpassning till den medicinska och tekniska utvecklingens krav och behov genom generell och flexibel lokalutformning logistiska lösningar som möjliggör separerade patient-, personal- och varuflöden värnande om patienters integritet

192 LOCUM AB 3S-fastighetsavsnitt Karolinska Solna 17(46) LOC stor omsorg om patientmiljön i mänsklig skala vid utformning av behandlings- och vårdplatser med möjligheter till dagsljus, utblickar, kontakt med omgivningen och konstnärlig utsmyckning. attraktiv arbetsmiljö som stärker sjukhusets konkurrenskraft hos kvalificerade forskare och sjukvårdspersonal hög kostnadseffektivitet och god driftekonomi med stöd av modern infrastruktur hög miljöprofil för att kunna möta högt ställda krav på hållbar utveckling Följande alternativ till det nya sjukhusets lokalisering har studerats. De presenteras översiktligt nedan. Alternativens konsekvenser avseende tidplaner och kostnader redovisas under respektive kapitel. 1. Ny sjukhusbyggnad vid Solnavägen (huvudalternativ) 2. Partiell nybyggnad i befintlig struktur 3. Successiv upprustning av befintliga byggnader 6.1. Alternativ Ny sjukhusbyggnad Det nya sjukhuset är tänkt att lokaliseras till områdets sydvästra del, vilket även öppnar för möjligheter till samverkan med andra intressenter i närområdet. Genom att ersätta de gamla sjukhusbyggnaderna på KS tomten med en ny sammanhållen huskropp i nära anslutning till KI campus kan sambandet mellan fakultet och universitetssjukhus stärkas och den östvästliga axeln KI Karolinska Solna KTH utvecklas vilket stimulerar utvecklingen av Karolinska Solna till ett nationellt och internationellt konkurrenskraftigt universitetssjukhus. Sjukhuset blir kärnan i en utvidgad campusmiljö. Samtidigt blir det en integrerad del med den nya stadsstruktur som planeras på Norra stationsområdet mellan Solna och Stockholm. En sammanhållen nybyggnation kan tillgodose behovet av generalitet och flexibilitet och därmed effektivt tillgodose sjukvårdens behov av funktionella lokaler. Framtida ombyggnationer bör kunna genomföras till lägre kostnader eftersom byggnadsstruktur och systemlösningar förberetts för detta.. En för såväl sjukvård som laboratorier gemensam nybyggnad medger också att de eftersträvade sambanden mellan vård och forskning kan tillgodoses på ett optimalt sätt. Vid utformning av en nybyggnad kan integrationen mellan fakultet (KI) och sjukhuset tydliggöras. Vissa funktioner som administrativa lokaler, bibliotek och hörsalar/aula kan samordnas i gemensamma lokaler i sjukhuskroppen. En nybyggnad av sjukhuset bedöms kunna möta samtliga uppställda krav för det nya universitetssjukhuset.

193 LOCUM AB 3S-fastighetsavsnitt Karolinska Solna 18(46) LOC Alternativ Partiell nybyggnation Om endast delar av den nuvarande sjukhusbyggnaderna ersätts med nya byggnader måste en prioritering ske mellan de olika krav som utvecklingen av Karolinska Solna ställer. Flera av de äldre byggnaderna kräver omfattande ombyggnationer eller måste ersättas med helt nya lokaler för att tillgodose arbetsmiljökrav och acceptabel patientmiljö (t ex Neurohuset, Radiumhemmet). Möjligheterna att inom ramen för befintlig bebyggelse kunna möta den medicinska och tekniska utvecklingens lokalbehov är begränsade. Behov av framtida lokalanpassning kommer också att försvåras då bristande generalitet i byggnaderna leder till stora ombyggnadskostnader. Genomgripande om- och nybyggnation måste ske av operations-, intensivvårds- och röntgenavdelningarna. Behovet av forskningslokaler kan tillgodoses genom byggnation av tidigare planerade Solnaoch Hagalaboratorierna. Det viktiga sambandet mellan den kliniska verksamheten och forskningen blir dock svårare att upprätthålla genom de större avstånden mellan forskningslaboratorier och vårdlokaler. Även den önskade integrationen mellan fakultet och sjukhus med gemensamt utnyttjande av olika funktioner blir svår att uppnå. Dagens brister i sjukhusets infrastruktur med utspridda funktioner leder till sämre kostnadseffektivitet och dålig driftekonomi. De bristande funktionssambanden leder också till långa transportvägar i kulvertar för patienter och personal. Förslaget utgår från att projekten för nytt försörjningskvarter och kulvertnät genomförs helt eller delvis. En partiell ombyggnation av Karolinska Solna möter endast delvis de uppställda kraven. Även om vissa lokaler genomgår ombyggnation eller ersätts med nya kommer de utspridda lokalerna att försvåra sambandet mellan olika funktioner Alternativ Successiv upprustning av befintliga byggnader Att enbart utnyttja befintliga byggnader är inget realistiskt alternativ. Lokalerna på befintligt område uppfyller inte kraven för att bedriva effektiv vård ens i den form som den bedrivs idag och ger mycket små förutsättningar att kunna tillgodose kraven på det nya sjukhuset, avseende såväl sjukvårdsfunktionernas inbördes samband som sambandet med forskningslaboratorierna. Bristerna med detta alternativ utgjorde också ett av skälen till att denna utredning startades. Det alternativ som ligger närmast till hands att använda som jämförelse är det s.k. nollalternativet som utgick från att bibehålla och upprusta större andel av byggnaderna.. Detta alternativ baserades på fastighetsutvecklingsplanens (FUP) maxalternativ, som av Karolinska sjukhuset bearbetades till ett eget förslag i oktober Förslaget till förnyelse utgick från att

194 LOCUM AB 3S-fastighetsavsnitt Karolinska Solna 19(46) LOC högspecialiserad vård och bassjukvård även fortsättningsvis fanns i en integrerad organisation inom sjukhuset. Antalet vårdplatser uppgick till ca 1300 (varav 100 teknikplatser). Förslaget byggde vidare på att ny byggbar mark togs i anspråk och äldre icke funktionell bebyggelse ersattes med ny. Totalt efter utbyggnad skulle sjukhuset uppgå till ca m²bta. En successiv ombyggnad av Karolinska Solna möter i stort sett inga av de uppställda kraven för det nya universitetssjukhuset och vad avser nollalternativet så gäller samma bedömning. 7. TIDPLAN 7.1. Alternativ Ny sjukhusbyggnad En tänkbar genomförandeplan pekar på att ett idrifttagande skulle kunna ske successivt från 2012 och med slutlig inflyttning i början av år Tidplanen bygger på att successiva ställningstaganden sker varefter landstinget definierar sjukhusets innehåll. Under år 2005 föreslås upphandling av arkitekt och teknikkonsulter genomföras, vilket beräknas ta ca 1 år. Efter detta formuleras programhandlingar innehållande byggnadsprogram, teknikprogram och en genomförandeplan. En investeringskalkyl utarbetas på basis av dess handlingar. Med detta som underlag kan ett genomförandebeslut för projektet fattas vid årsskiftet Tidplanen för ett drifttagande är direkt kopplat till hur den slutliga utformningen av sjukhuset kommer att ges, vilka behov av förberedande arbeten, eventuella evakueringar och provisorier som kan komma att erfordras för genomförandet. Nya försörjningsfunktioner och infrastrukturella åtgärder måste ordnas innan enskilda nya byggnader och delar av byggnader kan tas i drift. En successiv och slutlig inflyttning kan komma att ske både tidigare och senare än den nu indikerade tidpunkterna. Alternativa tidplaner med tider för drifttagande kan frammanas genom en målstyrning av vilka funktioner och verksamheter som måste placeras i de nya byggnaderna genom att man utformar byggnaderna efter de reella behoven av att flytta in vid en given tidpunkt. Färdigställandetiden för helt färdigt universitetssjukhuset är framflyttad ca 3 år jämfört med föregående utredningsetapp. Orsakerna är den initialt förskjutna beslutsprocessen samt att nybyggnadernas omfattning har ökat från tidigare antagna m 2 till m 2. Den ursprungliga tidplanen utgick från att beslut att gå vidare skulle komma i januari 2004 vilket ger minst ett års försening. Den utökade nybyggnadsomfattningen motsvarar de ytterligare två åren. Med en genomarbetad tid- och produktionsstyrning bedöms dock att inflyttning kan, som tidigare nämnts, börja successivt från 2012 såsom tidigare planering men med slutlig inflyttning I den tidigare utredningsetappen avsågs att nyttja det nuvarande läget på försörjningskvarteret på KS-området. Planeringen utgick från att försörjningskvarteret kunde byggas i en tidigare etapp

195 LOCUM AB 3S-fastighetsavsnitt Karolinska Solna 20(46) LOC (inkl. anslutande kulvertar och parkering) och stå färdigt innan det nya sjukhusbygget påbörjades. I nuvarande planering ingår försörjningsfunktionerna och parkering i nybyggnaden vilket medför att nuvarande försörjningskvarteret utgår som projekt i sin tidigare form och fokuseras nu på att säkerställa försörjningen för det befintliga sjukhuset i en övergångsperiod. Den tidigare planerade lösningen vilken skulle innebära att båda tillfartsvägarna till sjukhusområdet skulle blockeras samtidigt,är inte längre aktuell Den framtida planeringen av genomförandeprocessen kan ge andra tider än här angivna, dels beroende på hur lösningarna utvecklas, dels om ytor och övergripande funktioner ändras. Detaljplanearbetet kan även försenas genom överklagande. Tidplanen ska därför ses som indikativ. En mer detaljerad tidplan kommer att utarbetas på basis av programhandlingar och kommer även att bli ett styrinstrument för det fortsatta projektet. Möjligheterna att genomföra projektet med successiva inflyttningstider kommer då att studeras. Aktivitet Planfrågor - Nytt US - Försörjningsfunktioner Arbete rapport del 2 - Underlag Beslut gå vidare? Arkitekt och teknikkonsultupphandling - Tävlingsprogram - Tävling - Beslut vinnare? Verksamhetsfrågor - Behovsanalys - Förstudier / logistik - Verksamhetsprogram Program och projektering - Byggnadsprogram - Tekniskt program - Byggnad - Verksamhetsdelar Genomförande - Förberedelser och provisorier - Upphandlingar successivt - Byggande - Inredn. utrustn. - Driftstart Ev. åtgärder inom bef. KS. Försörjningsfunktioner - Utredningar, klarläggande av alternativ - Program - Genomförande - Initial parkeringslösning Beslutstillfällen - Utredningsetapp II - Arkitekt- och tekniktävlan, vinnare - Program, innehåll, slutkalkyl och genomförande - Löpande beslut styrgrupp Indikativ tidplan för universitetssjukhuset Alternativ Ny sjukhusbyggnad 7.2. Alternativ Partiell nybyggnation Alternativet presenterades i SNUS-rapporten. I denna utredningsetapp har ingen ny bedömning gjorts. Förhållandet mellan detta alternativ och nybyggnadsalternativet är ej förändrat.

196 LOCUM AB 3S-fastighetsavsnitt Karolinska Solna 21(46) LOC Genomförandetiden antas därför fortfarande ligga proportionellt till nybyggnadsalternativet och hamnar i intervallet år. Alternativet förutsätter successiva omflyttningar inom området med stora störningar för verksamheten. För övrigt gäller samma reservationer som för huvudalternativet Alternativ Successiv upprustning av befintliga byggnader Som tidigare nämnts är detta ej ett realistiskt alternativ. För nollaternativet kan en tidplan på år bedömas som rimlig beroende på ambition. 8. EKONOMI Alla siffror som anges i detta kapitel är i kostnadsläge juni Investeringar Åtgärder inom övriga befintliga Karolinska sjukhusområdet är inte medräknade i alternativen. Ej heller behov av ersättningslokaler och evakueringar under ett genomförandeskede då detta beror på den slutliga utformningen och genomförandeplanen. En väl genomtänkt neddragning och koncentration av verksamheten under sjukhusets planerings- och byggskede minimerar behovet av dessa evakueringar och ersättningslokaler Alternativ Ny sjukhusbyggnad Byggnadskalkylen bedöms i nuläget ligga på ca miljoner kronor. Siffran bygger på i denna rapport angivna preliminära ytor, funktioner och avser endast nybyggnader för universitetssjukhuset och försörjning till ALB som en solitär. Den kalkylerade kostnadsökningen mellan de olika utredningsetapperna beror i huvudsak på att ytorna har utökats för nybyggnad av laboratorier med ca m 2, parkering med ca m 2 samt rivning med ca m 2. Kostnader för att försörja ett nytt universitetssjukhus, alternativt även delar av befintliga byggnader, beror på vilka volymer som skall försörjas och på vilket sätt. Den kalkylerade kostnaden är baserad på att endast ny försörjning skapas för universitetssjukhuset och att denna primärt sker genom en traditionell teknik via fjärrleveranser av media. I den tidigare utredningsetappen (SNUS) låg försörjningsfunktionerna i ett nybyggt försörjningskvarteret med tillhörande parkering och kulvertanslutning till det nya sjukhuset. Byggkostnaderna för försörjningskvarter, parkering och kulvertar ingick delvis i förra utredningsetappens kalkyl och avsågs att drivas som ett separat projekt med färdigställande innan nya sjukhusbygget och skulle även försörja det befintliga sjukhuset i övergångsperioden. För att få en bättre jämförelse bör de projekt som utgår och de nya som tillkommer beaktas och ingår därför i ekonomisammanställningen nedan. Genom den förändrade strategin frigörs även ytan för det nuvarande försörjningskvarteret och där tillkommande byggrätter.

197 LOCUM AB 3S-fastighetsavsnitt Karolinska Solna 22(46) LOC Kostnader för att bygga patienthotell samt forskarbostäder är ej inkluderade i kalkylen då det förutsätts att annan part står för denna investering. En preliminär kalkyl för detta, baserat på ett lokalbehov på ca m 2 bedöms uppgå till ca Mkr. Ett alternativt utförande genom att anpassa Norrbacka för ändamålet blir indikativt ca 160 Mkr för motsvarande yta. Eventuella kostnader för att inrymma Astrid Lindgrens Barnsjukhus (ALB) i det nya sjukhuset är ej inkluderade i kalkylerna. Kostnaderna att försörja ALB som en solitär eller via en kulvertanslutning till det nya sjukhuset ingår i kalkylen och uppskattas till Mkr beroende på lösning. En utökning av ytan för ett nytt universitetssjukhus med m 2 BTA för att inrymma de högspecialiserade delarna på ALB (nuvarande ALB m 2 BTA) bedöms uppgå till ca 650 Mkr eller Mkr netto. Ytterligare kostnader som ska tas med i investeringen är: räntekostnader på ca 900 Mkr bokförda värden på byggnader som rivs 280 Mkr. kostnader för åtgärder på befintlig bebyggelse Mkr (baserat på att en underhållsnivå på 130 kr/m² upprätthålls vilket motsvarar 450 Mkr för perioden) Bokförda värdet på befintliga byggnader som även fortsättningsvis ingår i det nya sjukhuset uppgår till ca 430 Mkr. Kostnader som ej är inkluderade är: moms som ej påverkar kostnaderna så länge projektet ligger i landstingets regi. utrustning och lös inredning som uppskattas till storleksordningen % av byggkostnaden dvs i storleksordningen Mkr. flytt- och evakueringskostnader för verksamheter omgivande infrastruktur och tunnelbana Alternativ Partiell nybyggnation I denna utredningsetapp har ingen ny särbedömning gjorts för detta alternativ. Förhållandet mellan detta alternativ och nybyggnadsalternativet är ej förändrat sedan förgående utredningsetapp. De förändringar i ytor som anges i nybyggnadsalternativet anses proportionellt även gälla för detta alternativ. Med dessa förutsättningar kommer investeringsnivån för detta alternativ fortsatt ligga 10-15% högre än nybyggnadsalternativet, vilket innebär ca miljoner kronor. Ytterligare kostnader som ska räknas med i investeringen är: räntekostnader på ca Mkr bokförda värden på byggnad som rivs 300 Mkr.

198 LOCUM AB 3S-fastighetsavsnitt Karolinska Solna 23(46) LOC kostnader för åtgärder på befintlig bebyggelse Mkr (för den del som ej ingår i sjukhuset och med en underhållsnivå på 130 kr/m²) Bokförda värdet på befintliga delar som ingår i det nya sjukhuset uppgår till ca Mkr. Det som anges avseende patienthotell, forskarbostäder och övriga reservationer i nybyggnadsalternativet gäller även för detta alternativ. ALB-byggnaden ingår som en del av sjukhuskomplexet i detta alternativ men verksamhetsmässigt gäller samma reservation som i nybyggnadsalternativet Alternativ Successiv upprustning av befintliga byggnader Som beskrivits tidigare är detta inget alternativ. Det som kan nämnas i sammanhanget är alternativet att genomföra en upprustning/ombyggnad/tillbyggnad i enlighet med upprustningsplanen som togs fram i FUP dvs nollalternativet och som beräknades till miljoner kronor. Ytterligare kostnader som tillkommer är: räntekostnader på ca Mkr bokförda värden på byggnad som rivs 400 Mkr. Bokförda värdet på befintliga delar som ingår i detta alternativ uppgår till ca Mkr. Reservationer samma som i nybyggnadsalternativet 8.2 Hyror Alternativ Ny sjukhusbyggnad Den bedömda investeringen, räntekostnaden samt det bokförda värdet för de byggnader som rivs för att ge plats åt nybyggnaden, kommer för det nya sjukhuset att ge en genomsnittlig hyresnivå på ca kr/m 2 LOA eller som totalhyra ca Mkr/år inkl. hyran för befintliga byggnader som ingå, allt i kostnadsläge Jämfört med dagens hyra för Karolinska Solna är det en dryg dubblering av hyran både räknad i kr/m 2 LOA och som totalhyra Alternativ Partiell nybyggnation Den något högre investeringen, längre tidplanen, större räntekostnader, högre andel befintliga byggnader som rivs, större andel bevarade byggnader som ingår i nya komplexet och successiva om- /inflyttningen samt den högre driftskostanden (pga större andel äldre byggnader) beräknas ge en hyreskostnad som ligger minst 15% högre än nybyggnadsalternativet dvs. ca Mkr/år.

199 LOCUM AB 3S-fastighetsavsnitt Karolinska Solna 24(46) LOC Alternativ Successiv upprustning av befintliga byggnader Alternativet är som tidigare nämnts ej aktuell. För att få en adekvat jämförelse bör hyresnivån för det befintliga sjukhuset efter genomförd upprustning och ombyggnad i enlighet med tidigare upprustningsplan, nollalternativet. Hyreskonsekvensen av en sådan investering ger en högre totalhyra då ytan för detta alternativ är större. Totalhyran uppskattas till ca Mkr/år Värdering av KS-området utanför det nya sjukhuset I syfte att komplettera den ekonomiska bedömning av kostnaden för byggnationen av ett nytt universitetssjukhus i Solna behöver en bedömning göras av värdet för de delar av fastigheten som inte kommer att ianspråktas och som kan bli föremål för alternativ användning eller försäljning. De kvarvarande byggnaderna kan delas in i tre grupper. 1. Byggnader som bedöms behövas under övergångsperiod även efter det att det nya sjukhuset är byggt och tagits i drift. 2. Byggnader som har stort historiskt, arkitektoniskt eller funktionellt värde vars framtida användning utvecklas utifrån dessa. 3. Byggnader som saknar värden enligt ovan och som kan ersättas av annan bebyggelse. För de tre utbyggnadsalternativen ser det ut som följer där även en värdering har gjorts av de byggrätter som kan vara aktuella för respektive alternativ. All värdering utgår från antaganden som görs idag och är väldigt osäkra. Marknadsvillkor, räntor, konjunktur etc. är faktorer som har stor inverkan på vad värdet kan bli vid aktuellt försäljningstillfälle. Alla siffror är, som tidigare nämnts, i 2004 års nivå vilket även medför att det bokförda värdet på byggnaderna kommer att vara väsäntligt lägre. (se även bilaga A) Alternativ Ny sjukhusbyggnad Bokfört värde Marknadsvärde Reavinst/förlust Grupp 1 0 Mkr 0 Mkr 0 Mkr Grupp Mkr + 400**Mkr 1142 Mkr 357 Mkr Grupp Mkr 0 Mkr Mkr* Byggrätter 750 Mkr 750 Mkr Summa 1 135Mkr Mkr 867 Mkr * Akutvårdsbyggnad F4 skrivs av på 10 år och har därför reducerat siffran med 110 Mkr ** Investeringsbehov för att inrymma nya verksamheter i byggnaderna

200 LOCUM AB 3S-fastighetsavsnitt Karolinska Solna 25(46) LOC Alternativ Partiell nybyggnation Bokfört värde Marknadsvärde Reavinst/förlust Grupp 1 0 Mkr 0 Mkr 0 Mkr Grupp 2 16 Mkr+ 57**kr 73 Mkr 0 Mkr Grupp Mkr 0 Mkr -360 Mkr Byggrätter 0 Mkr Mkr Mkr Summa 433 Mkr Mkr 940 Mkr ** Investeringsbehov för att inrymma nya verksamheter i byggnaderna Alternativ Successiv upprustning av befintliga byggnader (Nollalternativet) Alternativet med Successiv upprustning av befintliga byggnader är som tidigare nämnts ej aktuell. För nollalternativet i fastighetsutvecklingsplanen används hela sjukhusområdet varför försäljning eller alternativ användning ej är aktuellt Sammanfattning av ekonomi Ny Sjukhusbyggnad Partiell nybyggnation Nollalternativet Byggkalkyl Mkr Mkr Mkr Försörjning ingår med 700 Mkr 700 Mkr Mkr Kulvertnät utgår 350 Mkr ingår Investering befintliga Mkr Mkr ingår byggnadr Räntekostnad 900 Mkr Mkr Mkr Bokförda värden på 280 Mkr 300 Mkr 400 Mkr byggnader som rivs Summa Mkr Mkr Mkr Investeringsbehov totalt Ny Partiell Nybyggnation Nollalternativet Sjukhusbyggnad Total investering Mkr Mkr Mkr Bokförda värden på byggnader som ingår i 430 Mkr Mkr Mkr alternativet Hyreskostnad/år Mkr Mkr Mkr

201 LOCUM AB 3S-fastighetsavsnitt Karolinska Solna 26(46) LOC Försäljningsintäkt Mkr Mkr 0 Mkr Reavinst för området efter ombyggnad inkl. byggrätter Totalekonomisk sammanställning 867 Mkr 940 Mkr 0 Mkr Av tabellerna ovan framgår den totala kostnadsbilden för ett nytt universitetssjukhus i Solna. Ett betydelsefullt inslag i genomförandeprocessen blir att tillsammans med i första hand Karolinska Institutet diskutera och lösa de ekonomiska mellanhavanden som byggnationen av ett nytt universitetssjukhus aktualiserar. Avsikten är nämligen, som framgår av utredningens förslag, att vissa lokaler ska samutnyttjas av landstinget och institutet medan institutet helt för egen del ska kunna nyttja andra lokaler. Till detta kommer att det nya sjukhuset ska innehålla laboratorier för forskningsändamål. I nollalternativet från KS (daterad oktober 2002) angavs att KI själva skulle stå för forskningslokaler motsvarande 15 % av totala ytan eller 21 % av totala investeringen. 3S Ny Sjukhusbyggnad SNUS Nollalternativet Byggkalkyl Mkr Mkr Mkr Försörjning ingår med 700 Mkr 700 Mkr Mkr Kulvertnät ingår med 0 Mkr 175 Mkr Mkr Investeringar i befintliga Mkr Mkr ingår Mkr byggnader Räntekostnad 900 Mkr 800 Mkr Mkr Bokförda värden på byggnader som rivs 280 Mkr 300 Mkr 400 Mkr Summa Mkr Mkr Mkr Jämförelse med SNUS 9. VAL AV ALTERNATIV Vid universitetssjukhuset måste forskningsmiljöer skapas där grundforskare och kliniker kan samverka och kopplingen mellan grundforskning och klinisk forskning stärkas. Kraftsamlingen i forskningscentra garanterar en bättre verkningsgrad av forskningsresurserna. Den fysiska närheten mellan forskningslaboratorier och sjukvårdsverksamhet är av avgörande betydelse. Sjukhusbyggnaden måste kännetecknas av en stor grad av generalitet med möjlighet till flexibelt lokalutnyttjande. Detta är nödvändigt för att kunna möta den snabba medicinska och tekniska utvecklingens krav på återkommande lokalförändringar. Sjukhuset måste samtidigt ha en väl utvecklad infrastruktur för att medge kostnadseffektiv drift och hög produktivitet.

202 LOCUM AB 3S-fastighetsavsnitt Karolinska Solna 27(46) LOC Ovanstående viktiga funktionskrav tillgodoses till fullo endast av alternativet Ny sjukhusbyggnad. De viktiga sambanden mellan sjukvård, klinisk forskning och grundforskning kan inte åstadkommas lika effektivt i befintlig bebyggelsestruktur i de bägge alternativen Partiell nybyggnation respektive Successivt upprustning av befintligt sjukhus. Ur investeringssynpunkt är nybyggnadsprojektet också att föredra framför de övriga alternativen och tiden för ett genomförande av projektet är flera år kortare än för de övriga. Eftersom samtliga viktiga aspekter såsom funktion, miljö, ekonomi och tid talar för alternativet Ny sjukhusbyggnad fokuseras den fortsatta redovisningen på detta alternativ. 10. NYTT SJUKHUSOMRÅDE Parallella utredningsuppdrag för nybyggnadsalternativ Norra stationsprojektet med överdäckning av trafikleder och järnväg får stor påverkan på det nya sjukhuset. Att hävda sjukhusets intressen i detta stora stadsstrukturprojekt kräver kunskap om såväl sjukhusstrukturen som vilka krav på omgivningen sjukhuset bör ställa respektive vilka krav omgivningen kan komma att ställa på sjukhuset. Hur bygger man ett storsjukhus integrerat i en stadsstruktur och vilka mervärden kan man uppnå? För att få ett allsidigt underlag för Landstinget/Locums medverkan i detta arbete inbjöds tre arkitektkontor att parallellt studera förutsättningarna för byggandet av ett nytt universitetssjukhus i den framväxande nya stadsdelen. De parallella utredningsuppdragen påbörjades under oktober 2003 och har delredovisats vid ett antal tillfällen genom seminarier där representanter från de deltagande kontoren, sjukvården, stadsstrukturgruppen samt Locum har deltagit. Slutredovisning skedde i april Huvuduppgiften var att upprätta strukturskisser för sjukhuset inom ramen för dels rapporten från utredningen om nytt universitetssjukhus 15 november, 2002, dels de övergripande stadsmiljöstudier som redovisats ovan. Avsikten med utredningsarbetet har däremot inte varit att utforma det nya sjukhuset, utan att få belyst ett antal viktiga grundförutsättningar inför beslut i landstingsfullmäktige Tomtens disposition Planeringen av sjukhuset utgår ifrån att Norra stationsområdet bebyggs och att en överdäckning av E4 och järnvägsspåren kommer till stånd. Sjukhuset kommer därvid att utgöra en enklav i den framväxande staden och möjligheterna att integrera sjukhuset i stadens struktur med kvartersoch gatusystem kommer att tillvaratas. Överdäckningen kan dock komma att fullföljas med en annan tidplan än sjukhusprojektet. Sjukhuset med tillhörande servicefunktioner kommer därför att placeras på landstingets mark med entréförhållanden i sådana lägen att överdäckningen inte utgör en nödvändighet för ett väl fungerande sjukhus. För de stora nybyggnaderna för sjukvård om m 2 och laboratorier om m 2 föreslås en lokalisering i anslutning till Solnavägen, i första hand på Karolinska sjukhusets område. För att manifestera samverkan med forskningen och understryka den öst-västliga axeln kan även mindre markområde på Karolinska Institutets område väster om Solnavägen nyttjas.

203 LOCUM AB 3S-fastighetsavsnitt Karolinska Solna 28(46) LOC Disposition av universitetssjukhuset med skisserade framtida kvarter över Norra Stationsområdet Platsbildningen Karolinska plan

204 LOCUM AB 3S-fastighetsavsnitt Karolinska Solna 29(46) LOC I anslutning till huvudentréerna för Karolinska Solna och KI planeras en allmän platsbildning med arbetsnamnet Karolinska plan som bör ges karaktären av en samlingspunkt för sjukvård, forskning och boende men också utformas som knutpunkt för kollektivtrafik med omstigning mellan tunnelbana och buss. Tillsammans med konferenscenter, kommersiell service och eventuellt patienthotell i anslutning till platsen bör denna Karolinska plan kunna fyllas av liv och rörelse. Figur 1 Förstärkt kontakt mellan de olika områdena KI och KS genom nya förbindelser under och över Solnavägen Karolinska plans uppgift är också att överbrygga Solnavägen så att det fysiska sambandet mellan de bägge institutionsområdena på ömse sidor om Solnavägen tillgodoses på ett attraktivt och säkert sätt. Lokaler för sjukvård, forskning och undervisning integrerade i samma byggnadskropp Forskningslaboratorierna förläggs i direkt kontakt med sjukhusbyggnaden för att stimulera samverkan mellan sjukvård och forskning. Befintliga laboratoriebyggnader kan nyttjas till den del verksamheten ingår i det nya sjukhuset. Nya försörjnings- och teknikbyggnader föreslås få en placering antingen på nuvarande plats utmed Karolinska vägen eller i nytt läge närmare sjukhusbyggnaden. I anslutning till samt med inomhusförbindelse med sjukhusbyggnaden placeras ett patienthotell. En förutsättning för verksamheten är att den drivs av annan huvudman. Kommersiell hotellverksamhet samt konferensservice skulle även kunna inkluderas.

205 LOCUM AB 3S-fastighetsavsnitt Karolinska Solna 30(46) LOC Områdets identitet och yttre miljö Sjukhusbyggnaderna kommer att ingå som integrerade kvarter i staden. För att undvika den storskalighet och dominerande uttryck som sjukvårdsbyggnader ofta har är det viktigt att en anpassning sker till stadsrummens skala och karaktär. Samtidigt ska sjukhusets olika byggnader ha ett släktskap och vara tydligt urskiljbara i stadsmiljön. Speciell viktigt är det att sjukhusets olika entréer har en gemensam identitet. Det betyder emellertid inte att de enskilda byggnaderna inte kan ha en utformning med stor inbördes variation. Sjukhuset liksom laboratoriebyggnaderna skall ges ett arkitektoniskt uttryck som svarar upp mot de verksamheter i världsklass som avses bedrivas i dem. Den yttre miljön inom sjukhusområdet utformas för anhöriga, forskare och personal. Den skall också vara en del av stadens gaturum och skall liksom parken även vara tillgänglig för offentligt bruk. Uteplatser för möten mellan patienter och anhöriga utformas i första hand på sjukhusets innegårdar. 11. NYBYGGNADER Såvitt avser nybyggnader föreslås det nya sjukhuset utgöras av en sjukhusbyggnad om m2, laboratoriebyggnader om m2 samt försörjnings-, teknikbyggnader och kulvertar enbart för sjukhusets behov om m2 samt bilgarage under mark om m Sjukhusbyggnadens struktur Verksamheten i sjukhuset kommer indirekt att styras av forskningens behov och förändrad forskningsinriktning kommer att leda till behov av anpassningar av sjukvården. Andra sjukdomspanorama och nya tekniska landvinningar kommer också att kräva anpassning respektive ombyggnad av lokaler. Stor flexibilitet kommer därför att eftersträvas som innebär att lokalerna snabbt ska kunna ges en annan utformning. Om det ska kunna ske till rimliga kostnader är det angeläget att sjukhusbyggnaden planeras och förbereds för både frekventa och omfattande förändringar i byggnaden. Sjukhusbyggnaden bör kännetecknas av en hög grad av generalitet. Det innebär att byggnaden har egenskaper som gör det möjligt att använda den på olika sätt, att den kan inredas efter verksamhetens specifika behov. Byggnaden är således föränderlig, eller flexibel om man så vill, och byggnadens generalitet ger ramarna för hur flexibiliteten kan nyttjas. Även en lokal kan ha generella egenskaper, vilket innebär att den kan användas för olika ändamål. Den blir då inte specifikt anpassad för något av dessa ändamål. För att förbereda för framtida förändringar föreslås att delar av byggnaden ges en struktur som inte behöver förändras över tiden. Delar såsom grund, stomme, tak och fasader, schakt för

206 LOCUM AB 3S-fastighetsavsnitt Karolinska Solna 31(46) LOC installationer av tekniska system, hissar och trappor påverkas inte av hur byggnaden inreds och utnyttjas och dessa delar kan därmed sägas ha en lång livslängd (byggnadsanknutna delar). Typplanlösningar för våningsplan innehållande operation respektive vårdavdelning Lokalerna kan anpassas till aktuell verksamhet utan att dessa delar av byggnaden kommer att påverkas. Andra delar i byggnaden såsom innerväggar, ytskikt på golv, väggar och tak, ventilation, försörjning med medicinska gaser, el- och teleinstallationer från centrala schakt till den enskilda lokalen samt övriga inventarier är mer relaterade till verksamheten i lokalen (verksamhetsanknutna delar). Lokalens livslängd blir därmed i allmänhet kortare och den knyts till verksamhetens varaktighet. För att tillgodose sjukvårdens behov av flexibilitet samt för att ge utrymme för framtida, i dag helt okända, verksamheter föreslås de byggnadsanknutna delarna ges tekniska egenskaper som erbjuder möjligheter att inrymma och tillgodose olika verksamheters krav i princip var som helst i byggnaden dvs. utan att de långlivade delarna av byggnaden behöver förändras Tekniska egenskapskrav på byggnaden Byggnadens våningsplan ska ges enhetliga tekniska egenskaper avseende våningshöjd, fria ytor mellan bärande delar, bjälklagens bärighet, utrymme för tekniska installationer i schakt samt vertikala och horisontella kommunikationer. Härigenom kan lokaler som vårdrum, skrivrum, laboratorier, lokaler för mottagning, diagnostik och behandling placeras utan hänsyn till byggnadens struktur och helt styras av verksamhetens behov och samband. Merkostnaden för denna högre grad av generalitet relativt en mer konventionell byggnadsstruktur anpassad efter aktuella verksamhetskrav är begränsad (ca 2 % av byggkostnaden)

207 LOCUM AB 3S-fastighetsavsnitt Karolinska Solna 32(46) LOC eftersom i huvudsak endast själva byggnadsstrukturen berörs. Lokalernas och inventariernas utformning är i allt väsentligt desamma. Vissa verksamheter inom sjukvården ställer emellertid exceptionella krav på lokaler. Det kan vara utrymmeskrävande verksamhet som erfordrar mycket hög rumshöjd, skydd mot radioaktiv strålning, extremt tunga laster etc. Det skulle leda till mycket höga kostnader om dessa exceptionella krav skulle vara dimensionerande för byggnaden i sin helhet, för att därigenom uppnå maximal flexibilitet. Ett sätt att lösa detta är att dimensionera upp en del av byggnaden som skall kunna möta dessa krav. Allt kan dock inte förutses. Ett bättre alternativ bör därför vara att speciella åtgärder vidtas lokalt i byggnaden om och när detta blir aktuellt Förslag på initial användning/disposition av byggnaden Det nya sjukhuset måste kännetecknas av ett flexibelt lokalnyttjande. Byggnadsstrukturen avses därför initialt inredas så att olika funktioner hålls samman i våningsplanen horisontellt medan teman (verksamhetsområden och specialiteter) flexibelt kan förändras i det vertikala planet. De sjukhusgemensamma resurserna (funktionerna) för operation, röntgen, laboratorier och vårdavdelningar sektioneras tydligt för respektive verksamhetsområde som kan växa eller minska. Byggnadsstrukturen avses initialt inredas så att olika funktioner hålls samman i våningsplanen horisontellt medan teman (verksamhetsområden och specialiteter) flexibelt kan förändras i det vertikalt