Händelseanalys Akut kejsarsnitt, kvinnan dog i samband med ingreppet Juni 2010

Transkript

1 Ärendenummer NU i MedControl Ärendenummer Socialstyrelsen /2010 för Lex Maria-anmälan Diarienummer NU sjukvården 57:110/10 för Lex Maria- anmälan Händelseanalys Akut kejsarsnitt, kvinnan dog i samband med ingreppet Juni 2010 Analysledare: 1 G.C, E.J, M.B Lednings och verksamhetsstöd, An/Op/Iva NU-sjukvården

2 Sammanfattning Uppdrag Identifiera systemfel och ge förslag på åtgärder som kan förebygga att liknande händelse inte händer igen. En kartläggning om handläggning av patienten varit optimal skall också utföras. Händelseförlopp Händelsen gäller en gravid kvinna med behandlad Bipolär sjukdom, underfunktion av sköldkörteln och uttalad fetma, BMI 45. När kvinnan är på barnmorskebesök på MVC i graviditetsvecka 30+4 skickas en remiss för narkosbedömning pga högt BMI. Denna remiss besvaras inte av narkosläkare. Fem veckor senare kommer patienten och maken på Maria Aurora besök, för genomgång och information inför förlossningen. Patienten poängterar att hon vill ha en så naturlig förlossning som möjligt utan venkateter eller elektrod på barnets huvud. Läkaren beskriver risker och vad som eventuellt behöver göras för att minska dessa. En skriftlig förlossningsplan görs i patientens journal. Muntlig information lämnas till patienten och maken. Läkaren skriver en ny remiss till narkosläkare. Patienten kommer på ett planerat besök på specialistmödravården i graviditetsvecka 36+5 för viktskattning. Läkaren noterar att remiss är skickad för narkosbedömning men att patienten inte blivit kallad. Lördagen den 6 mars klockan 17.45, skrivs patienten in på förlossningsavdelningen och kvarstannar (graviditetsvecka 37+2). På natten till måndagen den 8 mars har patienten svåra smärtor och får smärtlindring. Vid 2-tiden får hon spontan fostervattensavgång. Smärtorna ökar igen och patienten är uppgiven. CTGbedömning och signering görs av förlossningsläkaren. Patienten får allt svårare att hantera smärtorna, är uppgiven och vill avsluta förlossningen. Förlossningsläkare tillkallas och försöker lugna och förklara för makarna att det är bättre att vänta med ett eventuellt kejsarsnitt till morgonen, när det finns mer personal att tillgå,. Fyra timmar efter fostervattensavgång tillåter patienten barnmorskan att sätta skalpelektrod på barnet och venkateter på patienten. Hon har fortfarande svåra smärtor och får epiduralbedövning trots patologiskt CTG. Vid 8-tiden kontaktar nästa barnmorska förlossningsläkaren pga. svårtolkad CTG-kurva. Läkaren bedömer CTG-kurvan som påverkad av smärtlindringen. Pågående förlossningsjour bedömer CTG-kurvan som långvarigt patologisk. Beslut tas om skalpblodprov för mätning av barnets ph.. Svaret visar att barnet inte syresätter sig tillräckligt och läkarna beslutar att avsluta förlossningen med ett urakut kejsarsnitt på barnindikation. Kejsarsnittet förlöper komplikationsfritt tills barnet är framfött och slutning av buken påbörjas. I samband med detta ger narkosläkaren bedövnings- och smärtstillande läkemedel i epiduralkatetern för god smärtlindring och underlättande av andningen efter operation. Därefter observerar narkosläkaren att patientens blodtryck sjunker och ordinerar läkemedel mot detta. Samtidigt kontrolleras blödningen som inte är större än normalt. Patientens blodtryck fortsätter att sjunka och ytterligare läkemedel samt infusion ges. Trots åtgärder blir patientens hjärtslag långsamma och oregelbundna. 2

3 Buken sluts omgående och avancerad hjärtlungräddning påbörjas. Trots intensiva åtgärder under 45 minuter går kvinnans liv inte att rädda Barnet vårdades första tiden på neonatalavdelningen pga. syrebrist och infektion. Är nu hemma och mår bra. Resultat Det finns inget orsakssamband mellan dödsfallet och de händelser som har beskrivits och analyserats i händelseförloppet. Dödsorsaken är okänd och det finns inget belägg för att utfallet skulle ha blivit annat om man hade beslutat att förlösa med kejsarsnitt tidigare eller mer planerat. De bakomliggande orsaker och åtgärdsförslag som analyserats fram är förbättringsarbeten som kan hjälpa verksamheterna att bli bättre inom olika rutiner, arbetssätt och att lära av den inträffade händelsen. Dessa åtgärder kan inte garantera att en liknande händelse inte inträffar igen. Att lära från denna analys är att vi behöver stärka beredskapen för att bättre vårda överviktiga kvinnor under graviditet och förlossning. Detta gäller även vid psykisk sjukdom eller skörhet.. 3

4 Innehållsförteckning Sammanfattning 2 Uppdrag 2 Händelseförlopp 2 Resultat 3 1 Uppdragsgivare Initieringsdatum och startdatum Återföringsdatum 5 2 Uppdrag Ärendenummer 5 3 Deltagare i analysteam 5 4 Metodik 5 5 Bakgrund 6 6 Resultat Händelseförlopp Bakomliggande orsaker Bifynd / andra upptäckta risker Vårdskadekostnader Åtgärdsförslag 10 7 Tidsåtgång 12 8 Uppdragsgivarens kommentarer Åtgärder Återkoppling Uppföljning 13 9 Förklaringar på termer och begrepp Litteraturförteckning Bilagor 14 4

5 1 Uppdragsgivare Områdeschef Leif Dolonius Anestesi/Operation/IVA. Områdeschef Sven-Åke Carlsson Kvinnokliniken. 1.1 Initieringsdatum och startdatum Analysledaren kontaktades den 29 mars Återföringsdatum Uppdrag Identifiera systemfel och ge förslag på åtgärder som kan förebygga att liknande händelser inte händer igen. En kartläggning om handläggning av patienten varit optimal skall också utföras. 2.1 Ärendenummer Ärendenummer i MedControl är NU Deltagare i analysteam Följande personer deltog i arbetsgruppen; Namn Roll / titel Enhet Mikael Rådström Sakkunnig anestesiläkare Anestesi Anna-Lena Nordh Sakkunnig anestesisjuksköterska Anestesi Elisabeth Almström Sakkunnig obstetriker Förlossningen Annelie Stockhem Sakkunnig barnmorska Förlossningen Graciela Carlson Analysledare Lednings och verksamhetsstöd Marie Brokopp Analysledare Lednings och verksamhetsstöd Elisabeth Johansson Analysledare Anestesi 4 Metodik Analysen har bestått av faktainsamling via patientjournaler från Obstetrix (Mödrahälsovården och Förlossning), Melior och Orbit. Aktuella rutiner och PM från berörda kliniker har tagits fram och gåtts igenom (se bilagor). Litteratursökning har genomförts efter för händelsen relevanta artiklar. Se litteraturförteckning. Särskild granskning har gjorts av CTG-registrering och de läkemedel som administrerats före och under ingreppet av sakkunniga som inte varit inblandade i händelsen. I analysen har ingått intervjuer av sammanlagt 18 personer. Dessa var: Förlossningsläkare och barnmorska som arbetade den 8 mars. Narkosläkare som administrerade epiduralbedövningen. Förlossningsläkare och förlossningsbakjour som beslutade om urakut kejsarsnitt. 5

6 Ansvarig barnmorska och undersköterska samt biträdande avdelningschef från förlossningen. Ansvarig narkosläkare samt tillkallade kollegor. Ansvarig narkossjuksköterska samt kollega. Operatör samt assisterande operatör. Operationsjuksköterska och undersköterska. Maken. 5 Bakgrund Utmaningen för förlossningsvården är att minimera de medicinska riskerna utan att för den skull övervaka och ingripa i förlossningens förlopp, så att upplevelsen av förlossningen påverkas på ett negativt sätt. Om en kvinna väljer att föda under former som av läkare och barnmorskor bedöms vara förenade med ökad risk för hennes och barnets hälsa är det dessa personers skyldighet att informera om riskökningen. När kvinnan efter information gjort sitt val är läkare och barnmorskor skyldiga att respektera detta. (Socialstyrelsens Handläggning av normal förlossning State of the Art, artikelnr ). 6 Resultat Det finns inget orsakssamband mellan dödsfallet och de händelser som har beskrivits och analyserats i händelseförloppet. Dödsorsaken är okänd och det finns inget belägg för att utfallet skulle ha blivit annat om man hade beslutat att förlösa med kejsarsnitt tidigare eller mer planerat. De bakomliggande orsaker och åtgärdsförslag som analyserats fram är förbättringsarbeten som kan hjälpa verksamheterna att bli bättre inom olika rutiner, arbetssätt och att lära av den inträffade händelsen. Dessa åtgärder kan inte garantera att en liknande händelse inte inträffar igen. Att lära från denna analys är att vi behöver stärka beredskapen för att bättre vårda överviktiga kvinnor under graviditet och förlossning. Detta gäller även vid psykisk sjukdom eller skörhet. 6.1 Händelseförlopp Händelsen som beskrivs nedan bygger på fakta som framkommit dels vid intervjuer av direkt och indirekt involverade medarbetare, experter/sakkunnig samt genomgång av journaler och andra handlingar. Vilka som intervjuats samt vilken dokumentation som legat till grund för analysen redovisas under Metodik. Händelsen gäller en gravid kvinna med bipolär sjukdom och hypothyreos (underfunktion av sköldkörteln) som hon medicinerar för. Hon har även uttalad fetma BMI 45 (Body Mass Index). I slutet av graviditeten har hon ont i bäckenfogarna (foglossning). Detta innebär att patienten har svårt för att röra sig och är mycket sängliggande. Vid barnmorskebesök på MVC (mödravårdscentralen) då patienten är gravid i vecka 30+4 skickar barnmorskan en remiss för narkosbedömning pga. högt BMI enligt rutin. Denna remiss besvaras inte av narkosläkare. (H1) 6

7 Patienten och maken kommer på Maria Aurora besök, för genomgång och information om förlossningen. Vid läkarbedömning går man igenom patientens förlossningsbrev/plan där patienten poängterar att hon vill ha en så naturlig förlossning som möjligt. Hon vill inte ha venkateter eller elektrod på barnets huvud. Läkaren beskriver risker och vad som eventuellt behöver göras för att minska dessa. En skriftlig förlossningsplan görs endast i patientens journal. Muntlig information lämnas till patienten och maken. Läkaren skriver en ny remiss till narkosläkare för kontakt och bedömning inför antingen smärtlindring vid förlossning eller eventuellt kejsarsnitt. (H2) Patienten kommer på ett planerat besök på specialistmödravården i graviditetsvecka 36+5 för viktskattning. Läkaren noterar att remiss är skickad för narkosbedömning men att patienten inte blivit kallad. (H3) Fyra dagar senare, lördagen den 6 mars klockan 17.45, skrivs patienten in på förlossningsavdelningen (graviditetsvecka 37+2). Cirka två och en halv timma senare kontaktas förlossningsläkare av barnmorskan. Läkaren granskar CTG (Cardiotocografi) och kontaktar bakjoursläkare som i sin tur bedömer att CTG är avvikande. Narkosläkare kontaktas åter för bedömning inför förlossning. (H4) Under lördagsnatten och söndag förmiddag bedöms patienten vara i latensfas och vilar. På natten till måndagen den 8 mars har patienten svåra smärtor och får smärtlindring. Vid 2-tiden får hon spontan fostervattensavgång. Smärtorna ökar igen och patienten är uppgiven. CTGbedömning och signering (i Milou på CTG-rgistreringen) görs av förlossningsläkaren. Barnmorskan planerar tillsammans med patienten ytterligare smärtlindring genom att andas lustgas. Patienten får allt svårare att hantera smärtorna, är uppgiven och vill avsluta förlossningen. Förlossningsläkare tillkallas och samtalar med patienten och maken. Han försöker lugna och förklara för dem att det är bättre att vänta med ett eventuellt kejsarsnitt till morgonen, när det finns mer personal att tillgå,. Det dröjer cirka fyra timmar från fostervattensavgång tills barnmorskan kan sätta skalpelektrod på barnet och venkateter på patienten. (H5) Patienten har fortfarande svåra smärtor och förlossningsläkaren beslutar att patienten behöver smärtlindras med epiduralbedövning trots patologiskt CTG. (H6) Klockan 7 tar ny barnmorska över patienten som nu är lugnare. Vid 8-tiden kontaktar barnmorskan förlossningsläkaren pga. svårtolkad CTG-kurva. Läkaren sitter och rapporterar till pågående jour men bedömer CTG-kurvan som påverkad av smärtlindringen. (H7) Pågående förlossningsjour bedömer CTG-kurvan som långvarigt patologisk. Vid ronden beslutar förlossningsläkaren tillsammans med bakjouren att skalpblodprov ska tas för mätning av barnets ph.. Patienten flyttas från mjuk säng till förlossningssäng. (H8) Svaret visar att barnet inte syresätter sig tillräckligt och läkarna beslutar sig för att avsluta förlossningen med ett urakut kejsarsnitt på barnindikation. (H8) Vid narkosinledningen uppmärksammar narkosläkaren att patienten har hög hjärtfrekvens och tolkar det som Bricanylpåverkan. (H9) Kejsarsnittet förlöper komplikationsfritt tills barnet är framfött och slutning av buken påbörjas. I samband med detta ger narkosläkaren bedövnings- och smärtstillande läkemedel i 7

8 epiduralkatetern för att ge god smärtlindring och underlätta andningen efter operation. Narkosläkaren observerar att patientens blodtryck sjunker något och ordinerar läkemedel mot detta. Samtidigt kontrolleras blödningen som inte är större än normalt. Patientens blodtryck fortsätter att sjunka och ytterligare läkemedel samt infusion (vätskeersättning direkt i blodbanan) ges. Plötsligt blir patientens hjärtslag långsamma och oregelbundna och åtgärder vidtas. (H10) Buken sluts omgående och avancerad hjärtlungräddning påbörjas. Patienten defibrilleras upprepade gånger men ingen cirkulation uppnås. Samtidigt försöker tillkallad narkosläkare att lägga in en kateter för att stimulera hjärtat direkt med pace-maker. Även en hjärtläkare har tillkallats men har inget övrigt att föreslå. Efter 45 minuters resultatlös avancerad hjärtlungräddning beslutar närvarande läkare att ge upp och dödförklara patienten. Barnet vårdades första tiden på neonatalavdelningen pga. syrebrist och infektion. Är nu hemma och mår bra. 6.2 Bakomliggande orsaker Procedurer, rutiner & riktlinjer 1. Det finns inga rutiner för att bevaka att nya remisser som skannas i Melior blir mottagna av narkosläkare. 2. Ny rutin att bedöma gravida med högt BMI införes utan att organisera arbetet för att säkerställa följsamhet 3. Personalen har följt gängse rutin med muntlig information till patienten vid Maria Aurora besök 4. Nyttan med att göra narkosbedömning vid högt BMI innan förlossning är inte vetenskapligt belagd. 5. Remisser skickas inte för bedömning mellan sjukhusen även om bedömande läkare tjänstgör på båda sjukhusen. 6. Det finns ingen bevakning av långdragna förlossningar på anestesikliniken. Narkosläkarna är vana att tillkallas vid speciella patientfall/situationer. 7. Situation var extrem med mycket ångestladdad patient. 8. Personalen är ovan att bemöta krav från välinformerade patienter. 9. Otydliga kriterier för när bakjour ska kontaktas av jourhavande förlossningsläkare. 10. På Anestesi/operation/Intensivvård följer narkosläkarna inte alltid hjärtlarmsrutinen Kommunikation & information: 1. När patienten efter information gjort sitt val är förlossningsläkare och barnmorskor skyldiga att respektera detta. 2. Det saknas ett standardiserat sätt att kommunicera på i akuta situationer. Kulturellt/Traditioner: 1. Det är upp till varje läkare att avgöra när bakjour ska kontaktas. 8

9 Utbildning & kompetens: 1. CTG är en svårbedömd metod. 2. Överrapportering gjordes utan att CTG visas 6.3 Bifynd / andra upptäckta risker Vid journalgranskning och intervjuer har det framkommit en mängd olika frågeställningar och förbättringsförslag. Dessa presenteras nedan. Vid intervjun med maken framkommer att paret under hela graviditeten upplevt att man fått kämpa för att få utredningar och undersökningar gjorda för att kontrollera barnets tillväxt. Paret har dessutom inte känt att kvinnan bemötts på lika villkor på grund av hennes övervikt. Detta gäller i allmänhet och speciellt vid besöket på specialistmödravården i Göteborg. Kvinnan hade under graviditeten studerat i olika faktaböcker och läst på nätet om graviditet och förlossning. Vid kontakter med sjukvården bemöttes hon mer som ifrågasättande än att det var ett uttryck för hennes ångest. Kvinnosjukvården behöver bli bättre på att bemöta gravida med psykiatriska diagnoser. EDA-journalen som Narkosläkaren och förlossningsbarnmorskan dokumenterar i saknas. EDA-journalen förkommer fortfarande som pappersjournal och skannas sedan in i ett annat journalsystem. Denna hantering måste ses över. Se över rutiner för hur och i vilket journalsystem narkosläkarna ska dokumentera narkosbedömning av kejsarsnitt. Inskannade pappersdokument är ofta otydliga och svåra att läsa, ibland saknas delar av texten. Se över rutin för inskanning av dokument. Det finns studier som visar frekventa biverkningar vid snabbt givna intravenösa injektioner av Syntocinon. Enligt rutin späds Syntocinon och ges långsamt då det finns risker för hjärtstillestånd. (se bifogat PM) Rättsmedicinsk undersökning efterfrågades men gjordes inte. Eda-lokalisation ej redovisad på obduktion då slangarna var borttagna. Vissa specifika läkemedel hämtades på avd 43 hjärtavdelning. Se över rutin vid hjärtlarm, vilka läkemedel ska finnas i akutväskan? Psykiatrisk bedömning av patienten innan förlossning ej gjord. Undersöka möjligheten att barnmorskorna sätter venkateter i vänster arm då det kan vara en fördel vid akuta situationer då det är flera personer som behöver komma åt patienten. Narkosläkaren bör försäkra sig om att epiduralkatetern inte ligger spinalt innan patienten sövs. Patienten fick byta säng inför kejsarsnittet då denna inte motsvarade kraven för hennes vikt. På förlossningsavdelningen finns bara 2 sängar för tunga patienter. Om sängen ej håller gäller inte försäkringen. Olika journalsystem för förlossning (Obstetrix) och anestesi (Orbit, Melior) leder till både avsaknad av dokumentation och dubbeldokumentation och därför risk att man missar viktig information. Förslag till handläggning vid bipolär sjukdom och graviditet är en samordning mellan psykiatri och kvinnoklinik inför förlossningen innefattande medicinering under graviditet, förlossning och tiden därefter. Kontakt mellan ansvarig psykiater och läkare på kvinnoklinik är att rekommendera. Ett skriftligt behandlingprogram bör upprättas. ( SFOG; Barnafödande och psykisk sjukdom Rapport nr 62, 2009) 9

10 Se över rutiner för när debriefing/samtal borde genomföras mellan berörda, som varit med vid svåra händelser. Vid intervjuerna av personalen framkom att flera hade behov av avlastningssamtal ganska snart efter händelsen, helst inom ett dygn. Det erbjöds avlastningssamtal med personal från sjukhuskyrkan och det gjordes en debriefing efter en månad då resultat från obduktionen hade kommit. Inom NU-sjukvården finns det en facklig representant från Vårdförbundet som kan leda dessa samtal. Hon är utbildad samtals- och debriefingledare. Sjukhuskyrkan kan vid behov ta en aktiv roll i avlastningssamtal och debriefing. 6.4 Vårdskadekostnader Nuvarande bemanning tillåter inte att förlossningsvården har beredskap för komplicerade oförberedda förlossningar vilket leder till begränsad möjlighet att övervaka och stödja den födande kvinnan. Efter händelsen har tid för personalen åtgått för till organiserade och spontana avlastningssamtal. Kostnaden för en månads neonatalvård för barnet blev kr. NU-sjukvården ersätts för komplicerat kejsarsnitt med kr. Ersättning för en normal förlossning är kr Lönekostnad för barnmorska inklusive sociala avgifter är 256 kr/ timma. Dyngskostnad för vård på neonatalavdelningen är 9426 kr. Dygnskostnad för vård på BB-enheten inklusive förlossningen är 9230 kr. 6.5 Åtgärdsförslag ID Vad Detaljer Ansvarig Klart 1 Att lägga bevakning i Melior av nya remisser till Narkosläkaren och att sekreterare bevakar att inkomma remisser blir besvarade. Enhetschef AnOpIva Dec Att fler narkosläkare ansvarar för att bedöma remisser högt BMI. Denna rutin är införd Mikael Rådström * 3 Säkerställa att nya rutiner för narkosbedömning följs genom att utse ansvarig för uppföljning 4 Att förutse riskförlossning för att undvika suboptimal vård under förlossningen. PM för gravid med högt BMI. Medicinskt ansvarig opverksamheten AnOpIva Elisabeth Almström Dec 2010 Dec 2010 * 5 Vid samtal med paret inför riskförlossningen kan narkosläkare delta vid behov Kan kopplas till besök på Maria Aurora eller SMVC Ansvarig läkare S-MVC Sept 2010 * 6 Patienten skall ha en kopia av skriftlig förlossningsplan Ansvarig läkare/ barnmorska Hösten 2010 * 10

11 7 Dokumentera när patienten inte medverkar till ny Förlossningsplan. Dokumenteras i patientjournalen. Detta görs redan 8 Vid inskrivning av riskpatient på förlossning ska barnmorskan kontrollera att narkosbedömning är gjord. Rutin att kolla även i Meliorjournalen Sven Åke Carlsson Lilian Olsson-Fors Hösten 2010 * 9 Att förlossningen hör av sig till narkosläkare direkt när patienten kommer in. Barnmorskan ringer. Sven Åke Carlsson Lilian Olsson-Fors 10 Se över rutin för vad som rapporteras mellan narkosläkarna vid jourbyten. 11 Skriva upp aktuella konsulter till narkosläkare på Whiteboard tavla på Intensivvårdsavd Leif Dolonius Leif Dolonius * 12 Följa fastställda kriterier för när bakjour ska kontaktas på förlossningen. Sven Åke Carlsson 13 Att ansvarig läkare vid överrapportering även visar CTGkurvan vid avvikelser. 14 Att Barnmorskorna ansvarar för att narkosläkare/sjuksköterska får läkemedelslistan och en rapport om patienten. 15 Att narkosläkaren dokumentera varför man inte kan göra narkosbedömning Denna rutin finns redan Görs redan Sven Åke Carlsson Elisabeth Almström Sven Åke Carlsson Lilian Olsson-Fors Leif Dolonius 16 Förändring mot mer flexibel bemanning på förlossnings-avdelningen för att få bättre överensstämmelse mellan personal- och patienttillgång. Schemaändring för att öka patientsäkerheten nattetid. Avdelningschef tillsammans med HR * 17 Förändring av rådande arbetsrutiner för barnmorskor så att de kan tillbringa mer tid åt stöd till den födande kvinnan. Acceptans för att möta patienternas behov av mentalt stöd vid stark oro. Sven Åke Carlsson Lilian Olsson-Fors Pågående process 11

12 18 Medvetandegöra och träna personalen på bemötande av ifrågasättande patienter Sven Åke Carlsson Lilian Olsson-Fors 19 Planera och prioritera kontinuerlig fortbildning i CTG-tolkning för barnmorskor och läkare som arbetar i förlossningsvården 20 Förändra/förbättra dokumentationsrutiner vid avvikande CTG på förlossningen.. Detta är infört Gemensamt språk. Följa givna riktlinjer 24 Tillkalla kardiolog vid behov Leif Dolonius Arbete pågår * 7 Tidsåtgång Tidsåtgång Tid i timmar För analysledare 80h * 3 = 240 För analysteam 6h*4 = 24 För involverade medarbetare (intervjuer, 45 min * 18 = 13,5 återkoppling etc) SUMMA 277,5 I uppdraget har ingått att göra en grundlig analys. Två kliniker och händelsens allvarlighetsgrad har gjort att många har varit involverade, därav antalet intervjuer. Det har varit en erfaren och två analysledare under handledning. Analysteamet har haft en begränsad tid till analysarbetet därav den utökade tiden för analysledarna. 8 Uppdragsgivarens kommentarer 8.1 Åtgärder AN/OP/IVA och KK tänker arbeta med åtgärdsförslag 1, 3, 5, 6, 8, 11, 16, 17 och 20. Tidsplan som överensstämmer med åtgärdsförslagen. 8.2 Återkoppling Händelseanalysen återförs till berörda enheter på KK AN/OP/IVA vid arbetsplatsträffar och motsvarande. Patientens make är kallad för samtal för genomgång av händelseanalysen. 12

13 8.3 Uppföljning Individuell uppföljning utifrån åtgärdens art. 9 Förklaringar på termer och begrepp I rapporten förekommer följande begrepp och en förklaring kan vara av värde vad som avses med de olika begreppen. Negativ händelse händelse som medfört vårdskada (SOSFS 2005:12) Vårdskada lidande, obehag, kroppslig eller psykisk skada, sjukdom, eller död som orsakas av hälso- och sjukvården och som inte är en oundviklig konsekvens av patientens tillstånd (SOSFS 2005:12) Negativ händelse händelse som medfört vårdskada (SOSFS 2005:12) Tillbud händelse som hade kunnat medföra vårdskada (SOSFS 2005:12) Risk möjlighet att en negativ händelse ska inträffa (Socialstyrelsens termbank) Orsak Bakomliggande orsak Händelseanalys Felhändelse Vårdskadekostnader CTG Patologiskt Apgar score apgarpoäng Latensfas tillstånd, händelse eller handling, eller utebliven handling, som har gett eller kan ge upphov till en negativ händelse eller tillbud orsak, oftast på systemnivå, som om den åtgärdas minskar risk systematisk identifiering av orsaker till negativ händelse och tillbud en beskrivning av något, som man först i efterhand kan konstatera, gick fel i en delhändelse de merkostnader som en negativ händelse genererat, exempelvis förlängd vårdtid och/eller vård på högre vårdnivå cardiotocografi, kardiotokografi, elektroder som mäter fostrets hjärtaktivitet sjukliga förändringar enhet för bedömning av det nyfödda barnets tillstånd Regelbundna sammandragningar med högst 10 minuters intervall. Mer eller mindre smärtsamma sammandragningar med ingen eller ytterst liten förändring på livmodermunnens öppningsgrad. 13

14 10 Litteraturförteckning 1. (Socialstyrelsens Handläggning av normal förlossning State of the Art, artikelnr ). 2. SFOG; Barnafödande och psykisk sjukdom Rappport nr 62, Bilagor Bilaga 1: Händelsediagram - grafisk Bilaga 2: CTG-bedömning Bilaga 3: Larmrutiner vid hjärtstopp inom NU-sjukvården Bilaga 4: Latensfas, handläggning Bilaga 5: Rutin Oxytocin vid förlossning Bilaga 6: Gravida med BMI 40 14

15 Händelsekedja Ärendenummer NU i MedControl Ärendenummer Socialstyrelsen /2010 för Lex Maria-anmälan Diarienummer NU sjukvården 57:110/10 för Lex Maria- anmälan Händelseanalys 1 (7) , måndag, Gravid kvinna i vecka 30+4 med Bipolär sjukdom, hypothyreos och uttalad fetma ( BMI 45) som väntar sitt första barn , måndag H1: Barnmorska på MVC skickar remiss 1 för narkosbedömning p g a högt BMI. Besvaras ej , onsdag, kl H2: Patienten kommer på Maria Aurora besök. Vid läkarbedömning görs genomgång av patientens förlossningsbrev/plan. En skriftlig förlossningsplan görs endast i patientens journal. Muntlig information till patienten och maken. Orsaksanalys Med facit i hand - vad gick fel? Pappersremissen kan ha förkommit internt Endast en narkosläkare ansvarar för rutinen Bedömning av remissen har inte prioriterats av narkosläkare Patienten har inte fått skriftlig information efter samtalet. R e Patienten har minte ändrat sin egen förlossningsplan Patienten har inte tagit till sig informationen Narkosläkaren arbetar på två sjukhus, hinner inte med alla remisser. Personalen har inte försäkrat sig om att patienten tagit till sig informationen Bakomliggande orsaker Procedurer, rutiner & riktlinjer Det finns inga rutiner att bevaka remisser i Melior Procedurer, rutiner & riktlinjer Ny rutin införes utan att organisera arbetet för att säkerställa följsamhet Procedurer, rutiner & riktlinjer Personalen har följt gängse rutin för information till patienten Åtgärdsförslag Analysledare: G.C, E.J, M.B Lednings och verksamhetsstöd, An/Op/Iva NU-sjukvården Att lägga bevakning i MELIOR av nya remisser till Narkosläkaren och att sekreterare bevakar att inkomma remisser blir besvarade. Mall i Obstetrix för att skriva förlossningsplan av vilken patienten får en kopia

16 Händelseanalys , tisdag, kl Orsaksanalys 2 (7) Händelsekedja H3: Patienten kommer för viktskattning och läkaren noterar att remiss är skickad för narkosbedömning men patienten har inte blivit kallad. Med facit i hand - vad gick fel? Endast en narkosläkare ansvarar för rutinen Remissen besvaras ej på helg. Indikationen för bedömning upplevs som tveksam av ansvarig narkosläkare. Bedömning av remissen ska inte prioriteras under jourtid. Bakomliggande orsaker Procedurer, rutiner & riktlinjer Rutinen för narkosbedömning har inte följts. Procedurer, rutiner & riktlinjer Remisser skickas inte mellan sjukhusen. Även om man tjänstgör på båda sjukhusen. Åtgärdsförslag Säkerställa att nya rutiner för narkosbedömning följs genom att utse ansvarig för uppföljning. Att flera narkosläkare ansvarar för att bedöma remisser högt BMI Att förlossningen hör av sig till narkosläkare direkt när patienten kommer in. Vid samtal inför riskförlossning kan narkosläkare delta vid behov 16

17 Händelseanalys Orsaksanalys 3 (7) Händelsekedja , lördag, kl H4: Förlossningsläkare 5 bedömer CTG och kontaktar bakjour läkare 6 som bedömer att CTG är avvikande. Narkosläkare kontaktas åter för bedömning, den görs ej. Med facit i hand - vad gick fel? Patienten blir inte narkosbedömd innan narkosåtgärd. Narkosläkaren kan varit upptagen. Ej prioriterat detta Väntar tills det blir dags att lägga bedövning. Bakomliggande orsaker Procedurer, rutiner & riktlinjer Det finns ingen bevakning på långvariga förlossningar av narkosläkarna. De är vana att tillkallas vid speciella patientfall/situationer. Åtgärdsförslag Vid inskrivning av riskpatient på förlossning ska barnmorsk an kontrollera att narkosbedömning är gjord. Skriva upp aktuella konsulter till narkosläkare på Whiteboard tavla på Intensivvårdsavd. Att narkosläkaren dokumenterar varför man inte kan göra narkosbedömning Se över rutin för vad som rapporteras mellan narkosläkarna vid jourbyten. 17

18 Händelseanalys kl Orsaksanalys 4 (7) Händelsekedja H5: Det dröjer 4 timmar från fostervattenavgång tills barnmorska 5 sätter skalpelektrod på barnet, och venkateter på patienten. Med facit i hand - vad gick fel? Patienten och maken har inte förstått riskökningen för barnet med att vänta med skalpelektrod. Barnmorska5 och förlossningsläkare 7 har inte bedömt att patienten är i aktiv förlossningsfas. Barnmorska 5 och Förlossningsläkare 7 har inte följt kriterierna för aktiv förlossning. Patienten vägrar venkateter eller elektrod på barnet. Patient medverkar inte. Trots upprepad information styr hon utifrån sina egna önskemål om naturlig förlossning. Bakomliggande orsaker Omgivning & organisation Extrem situation med mycket ångestladdad patient Kultur & Tradition Ovana att bemöta krav från pålästa patienter. Kommunikation &information När patienten efter information gjort sitt val är Förlossningsläkare och barnmorskor skyldiga att respektera detta. Åtgärdsförslag Förändring mot mer flexibel bemanning på förlossningsavdelningen för att få bättre överensstämmelse mellan personal- och patienttillgång. Att förutse riskförlossning för att undvika suboptimal vård under förlossningen. Medvetandegöra och träna personalen på bemötande av ifrågasättande patienter. Förändring av rådande arbetsrutiner för barnmorskor så att de kan tillbringa mer tid åt stöd till den födande kvinnan. Dokumentera när patienten inte medverkar till ny Förlossningsplan. 18

19 Händelseanalys , måndag, kl Orsaksanalys 5 (7) Händelsekedja H6: Förlossningsläkare 7 beslutar att patienten behöver smärtlindras trots patologiskt CTG. Med facit i hand - vad gick fel? CTG ej bedömt och skalpprov ej taget inför åtgärd. Patienten har påverkat Förlossningsläkare 7 bedömning som har fokuserat mer på smärtlindring än på CTG. Bakomliggande orsaker Kulturellt/Traditioner Varje läkare har ansvar utifrån sin erfarenhet och kompetens när bakjour ska kontaktas. Utbildning & kompetens CTG är en svårbedömd metod. Åtgärdsförslag Följa fastställda kriterier för när bakjour ska kontaktas på förlossningen. Planera och prioritera kontinuerlig fortbildning i CTG-tolkning för barnmorskor och läkare som arbetar i förlossningsvården. 19

20 100308, måndag, 8.00 Händelseanalys , måndag, , måndag, ca (7) Händelsekedja H7: Barnmorska 6 kontaktar Förlossningsläkare 7 pga. svårtolkad CTG, läkaren bedömer det som påverkan av smärtlindringen. H8: Preterminal CTG kurva. Förlossningsläkare 8 beslutar om skalpprov istället för akut kejsarsnitt. H9: Patienten har hög hjärtfrekvens tolkades som Brikanylpåverkan trots att patienten inte hade fått läkemedlet vid induktion. Med facit i hand - vad gick fel? Läkaren bedömde CTG utifrån smärtlindring Skiftbyte fördröjer beslut om kejsarsnitt. Narkosläkaren förutsatte att den höga hjärtfrekvensen orsakas av Brikanyl. CTG kan visa ett avvikande mönster efter smärtlindring. Narkosläkaren bedömde utifrån erfarenhet, observerade inte undantag. Orsaksanalys Bakomliggande orsaker Utbildning & kompetens CTG är en svårbedömd Metod. Procedurer, rutiner & riktlinjer Överrapportering gjordes utan att CTG visades Procedurer, rutiner & riktlinjer Säkerställa om CTG förändringen var orakad av syrebrist eller smärtlindring Kommunikation & information Det saknas ett standardiserat sätt att kommunicera på i akuta situationer. Åtgärdsförslag Att ansvarig läkare vid överrapportering även visar CTG-kurvan vid avvikelser Förändra/förbättra dokumentationsrutiner vid avvikande CTG på förlossningen. Att Barnmorskorna ansvarar för Att narkosläkare/sjuksköterska får Läkemedelslistan och en rapport om patienten. Strukturera samtalen så att information inte glöms bort eller Misstolkas genom personlig kommunikation med berörda 20

21 100308, måndag, H10 : Patientens hjärtfrekvens minskar och läkemedel mot detta ges med viss effekt på hjärtfrekvens men ej tillräcklig cirkulation. Hjärtlarm utlöses ej. Händelseanalys , måndag, Kejsarsnitt förlöst kvinna Dör i hjärtstillestånd. Pojken föds v.37+4, vikt 4640 Apgarscore Orsaksanalys 7 (7) Händelsekedja Med facit i hand -vad gick fel? Hjärtlarm utlöstes inte Tillräcklig kompetens var närvarande Bakomliggande orsaker Procedurer, rutiner & riktlinjer Hjärtlarmsrutinen följs inte då narkosläkare är närvarande Åtgärdsförslag Tillkalla kardiolog vid behov 21

22 Ärendenummer NU i MedControl Ärendenummer Socialstyrelsen /2010 för Lex Maria-anmälan Diarienummer NU sjukvården 57:110/10 för Lex Maria- anmälan Händelseanalys CTG bedömning utifrån CTG och journal. I denna bedömning inte hänsyn tagen till andra omständigheter som kan ha påverkat handläggningen / E Almström kl Inkomst CTG: Frekvens 145, variabilitet mestadels < 5, inga accelerationer, inga decelerationer. Bedömning: Avvikande. Variabiliteten svårbedömd vid yttre registrering, speciellt vid adipositas. Adekvat åtgärd: Fortsatt registrering. Obstetriska riskfaktorer obesitas och misstänkt stort barn. Narkosbedömning ska göras enl tid planering. Kl Frekvens 145, variabilitet mestadels <5 men periodvis normal, inga accelerationer, inga decelerationer. Sammandr med 3-5 min intervall, kan inte registreras. Bedömning: Avvikande Adekvat åtgärd: Fortsatt registrering. Kl Kl 03 Frekvens 160 till 145. Variabilitet mestadels normal. Inga accelerationer, inga decelerationer. Bedömning: Avvikande-normal. Sammantaget nu 7 tim CTG registrering sedan inkomsten med avvikande-normalt CTG som inte försämrats. Ingen progress av förlossningen, som är i latensfas. Adekvat åtgärd: Vila över natten, intermittent CTG. CTG kontroll 8 min. Bedöms normal Kl Frekvens 140. Variabilitet <5 (osäker pga yttre reg och adipositas), accelerationer finns, inga deceleratione Bedöms avvikande-normal Kl Frekvens 155. variabilitet<5, inga accelerationer, inga decelerationer. Bedöms avvikande. Adekvat åtgärd: Pat fortsatt i lantensfas, trött. CTG fortsatt avvikande- normalt. Ytterligare sovdos kan vara indicerad. Analysledare: G.C, E.J, M.B Lednings och verksamhetsstöd, An/Op/Iva NU-sjukvården

23 Kl Frekvens 150, variabilitet nedsatt normal, accelerationer finns, inga decelerationer. Bedöms avvikande normal. Adekvat åtgärd: Ett dygns latensfas med sammandragningar med 5-10 min intervall. CTG avvikande-normalt. Ej indikation för akut sectio pga misstanke asfyxi. Inte heller indikation för iduktion. I första hand avvakta med fortsatt obs av pat på förlossningsavdelningen. Kl Frekvens 155, variabilitet normal, inga accelerationer, inga decelerationer. Bedöms avvikande Adekvat åtgärd: Pat har åter smärtsamma sammandragn med 3 min intervall. Temp 38 grader. Oförändrat status. Fortsatt övervakning och smärtlindring OK. kl Frekvens 145, inskränkt variabilitet som tidigare. Ingen värkregistrering Bedöms avvikande som tidigare. Adekvat åtgärd: Spontan vattenavgång kl , klart vatten. Förlossningen övergår i aktiv fas. Finns nu möjlighet att sätta skalpelektrod för säkrare bedömning av variabilitet och intern värkmätare för att kunna registrera värkarna. Kl Frekvens 140. Variabilitet<5, inga accelerationer, inga decelerationer. Bedömning: Avvikande. Adekvat åtgärd: Pat i aktiv fas. Skalpelektrod och IUP kunde sättas för bättre bedömning, i stället avbruten registrering till Kl Skalpelektrod nu satt. Verifierar inskränkt variabilitet, som varat mer än en tim. Frekvens normal, gräns till tackykardi 150. Bedömning: Patologiskt CTG. Adekvat åtgärd: Cx nu öppen 3 cm. Skalpprov bör tas pga patologiskt CTG med tidigare lång tids avvikande mönster, innan ytterligare Ketogan och EDA ges. Ketogan givet 6 tim tidigare innebär inte att asfyxi kan uteslutas. ST-analys inte tillförlitlig då den påbörjats med patologiskt CTG. Bedömning av CTG saknas i journalen. Bakjour kan rådfrågas pga sammantaget svår klinisk situation. Indikation för akut sectio finns om skalpprov inte kan tas, även utifrån total klinisk bild med avsaknad av förlossningsprogress. 2

24 Kl Övergång till preterminalt mönster med tillkomst av decelerationer som trorligen är sena? Adekvat åtgärd: Skalpprov bör tas pga patologiskt CTG alternativt beslut om akut sectio. (skalpprov nu endast för bedömning av grad av brådska). Samråd bör ske med bakjour och narkosläkare samt 7.45 överlämning till pågående förlossningsläkare att utan dröjsmål bedöma fallet inklusive CTGkurva. Kl Bedömning:Fortsatt preterminal kurva. Adekvar åtgärd: Akut sectio snarast. Fördröjning av beslut under morgonmöte?! Skalpprov i detta läge inte nödvändigt för sectobeslut och tveksamt ifall det innebär fördröjning av sectio. PH som slutligen tas kl är 7,17 och asfyxi hos barnet kan bedömas som mindre uttalad än vad enbart CTG ger misstanke om. Tidsram för sectio skulle då kunna medge spinalbedövning om det är fördel utifrån mammarisk. CTG och ph utgör dock indikation för urakut sectio. Sammanfattning: Lång latensfas med avvikande CTG. Från patologiskt CTG som övergår i preterminalt mönster. Inre registrering med skalpelektrod och IUP hade varit av värde tidigare liksom skalpblodprov. Sectiobeslutet fördröjs och blir urakut trots lång tids patologisk kurva. KK / Elisabeth Almström 3

25 OP/IVA-kliniken L Dolonius Angående larmrutiner vid hjärtstopp inom NU-sjukvården From ersätts gällande hjärtstoppsrutin vid Uddevalla med följande: Vid hjärtstopp på vårdavdelningar larmar ansvarig sköterska telefonväxeln. Telefonväxeln larmar ut följande team: Medicinjour Narkosjour Narkossjuksköterska Ansvarig sköterska på respektive avdelning bistår med halvautomatisk defibrillator och avdelningens akutvagn (akutbricka med intubationsutrustning). Vid hjärtstopp utanför vårdavdelningar s.k. Grå zon, utlarmas följande team: Medicinjour Narkosjour Narkossjuksköterska Sjuksköterska från Akutmottagningen Sjuksköterska från akutmottagning medtar halvautomatisk defibrillator, rullvagn och akutläkemedel. Narkossjuksköterska medtar revivator och intubationsutrustning. Grå zon vid Uddevalla sjukhus är följande: Entréhallar/trapphus Apotek Matsal Bibliotek Postadress Telefon Telefax NU-SJUKVÅRDEN leif.dolonius@vgregion.se Uddevalla sjukhus UDDEVALLA

26 Hjärtstoppsrutinen på NÄL förändras med tillägget att narkossjuksköterska utlarmas vid s.k. hjärtstoppslarm. Följande team utlarmas på NÄL: Hjärtstopp på medicinavdelningar: Medicinjour 1 och 2 Narkosjour Narkossjuksköterska Hjärtstopp på kirurgavdelningar: Medicinjour 1 och 2 Narkosjour Narkossjuksköterska Kirurgjour Hjärtstopp i s.k. Grå zon innefattar på NÄL bl.a. mottagningar på plan 1, entréhallar/trapphus, apotek, matsal. Telefonväxeln har upprättad förteckning om vilka utrymmen som är definierade som s.k. Grå zon. Följande team utlarmas: Medicinjour 1 och 2 Narkosjour Narkossjuksköterska Sjuksköterska från Akutmottagningen NU-sjukvården Leif Dolonius Magnus Kronvall Verksamhetschef Verksamhetschef OP/IVA kliniken Medicinkliniken 1 Hasse Johansson Verksamhetschef Medicinkliniken 2 Tom Brokopp Verksamhetschef Akutkliniken Postadress Telefon Telefax NU-SJUKVÅRDEN leif.dolonius@vgregion.se Uddevalla sjukhus UDDEVALLA

27 NU-SJUKVÅRDEN Kvinnokliniken Latensfas, handläggning Nr-utgåva Gäller fr o m Ersätter nr Utarbetat av: Fastställd av (datum, namn) Sida 1(2) O PM Catarina Larsson , Elisabeth Almström Original i orginalpärm Elisabeth Almström Latensfas Latensfasen är i regel förlossningens längsta fas. För förstföderskor varar den i genomsnitt i 8½ timma och för omföderskor 3 timmar. I förlossningsvården är det viktigt att skilja mellan latensfas och aktiv fas, d v s att definiera den aktiva förlossningens start för att undvika onödiga ingrepp. Latensfasen kan för den gravida kvinnan leda till en ond cirkel av trötthet, spänning, rädsla, uppgivenhet samt en oro för att inte ha krafter till det aktiva förlossningsarbetet. Målsättning Att ge bra information till alla blivande mödrar om förlossningens start. Att personal på barnmorskemottagningar och förlossningsavdelningen följer samma riktlinjer. (Informationsbroschyr att lämna ut på BMM och förlossning). Vid telefonrådgivning och besök på förlossningen ska de olika faserna i förlossningsförloppet definieras för att kunna bemöta kvinnan på ett adekvat sätt och ge relevant vård. Definition av förlossningens latensfas Regelbundna sammandragningar med högst 10 minuters intervall. Mer eller mindre smärtsamma sammandragningar med ingen eller ytterst liten förändring på cervix öppningsgrad. Definition av förlängd latensfas Enligt SFOG:s Diagnoshandbok för kvinnosjukvården: Smärtsamma, regelbundna sammandragningar som varar > 18 timmar. Enligt Friedman (1962): > 20 timmar för förstföderskor och > timmar för omföderskor. Definition av aktiv fas Enligt State of the Art (2001) skall två av följande kriterier uppfyllas: Regelbundna, smärtsamma sammandragningar (3-4/10 min). Vattenavgång. Cervixdilatation 3-4 cm. För förstföderskor har även cervix utplåningsgrad betydelse för bedömning.

28 NU-SJUKVÅRDEN Kvinnokliniken Latensfas, handläggning Nr-utgåva Gäller fr o m Ersätter nr Utarbetat av: Fastställd av (datum, namn) Sida 2(2) O PM Catarina Larsson , Elisabeth Almström Original i orginalpärm Elisabeth Almström Telefonrådgivning Var tydlig med information till kvinnan om vad latensfasen innebär. Tänk på dygnsrytmen: röra på sig/vila Äta och dricka Dusch/bad, tablett Pamol 1 gram Varm rispåse/handduk, massage, andning och avslappning TENS om man har tillgång till detta Se till att kvinnan har bra stöd hemma Vid förändring så som vattenavgång, blödning eller tilltagande sammandragningar skall kvinnan ringa åter Om kvinnan kommer för kontroll, förbered henne på ev hemgång om aktiv fas ej föreligger Bedömning på förlossningsavdelningen Noggrann anamnes för att kunna definiera tidpunkt för start av latensfas. Bedömning och handläggning enligt tidigare nämnda kriterier. Planering tillsammans med patienten, ev ny bedömning efter cirka två timmar. Tydlig information om att förlossningens aktiva fas ej har påbörjats. Om kvinnan går hem kan hon få med sig sovdos. Om kvinnan stannar kvar på förlossningen ges omvårdnad och smärtlindring/sovdos efter behov. Sovdos/smärtlindring Om kvinnan går hem: Vid normal graviditet, inga riskfaktorer, normalt CTG ges utan läkarordination: Tabl Pamol 1 g + tabl Bricanyl 5 mg + tabl Oxascand 25 mg. Om kvinnan stannar på förlossningen: Vid normal graviditet, inga riskfaktorer, normalt CTG ges sovdos som ovan utan läkarordination. Utifrån individuella behov finns följande olika alternativ på sovdos: Tabl Pamol 1 g + tabl Bricanyl 5 mg + inj Ketogan 5 mg eller supp Ketogan. Om patienten bedöms vara på väg in i aktiv fas utesluts tabl Bricanyl 5 mg. Kombinera gärna med alternativa behandlingsmetoder som t ex akupunktur. Catarina Larsson Barnmorska Elisabeth Almström Överläkare

29

30 NU-SJUKVÅRDEN Kvinnokliniken Gravida med BMI > 40 Nr-utgåva Gäller fr o m Ersätter nr Utarbetat av: Fastställd av (datum, namn) Sida 1(1) O Mona Söderlund , Elisabeth Almström Original i orginalpärm Gravida med BMI > 40 Antalet kvinnor med kraftig övervikt ökar och kvinnor med högt BMI har en ökad risk för preeklampsi, gestationsdiabetes och att få stora barn. I vissa studier har man även sett att sectiofrekvensen är hög. Viktökning under graviditeten har också betydelse och en viktökning under sex kilo innebär färre komplikationer. Patienter med BMI > 40 ska kallas till läkarbesök på planeringsrond efter screening. Vi bör informera patienten om ovanstående risker och att viktökning under graviditeten bör vara liten. Försök ha motiverande samtal med patienten. Att hon är överviktig vet hon redan. Efterhör hennes egna frågor och funderingar kring graviditeten och förlossning. Finns det möjlighet så ordna dietistkontakt via remiss. Narkosläkare har önskemål om att träffa patienten för bedömning. Adressera remissen till Sekretariatet AnOPIVA-kliniken, NÄL, för preoperativ bedömning och bedömning av möjligheter att lägga ryggbedövning. Beräknad partus ska anges på remissen. Pat kommer att kallas senare under graviditeten. Ref: Cedergren. Optimal Gestational Weight Gain for Body Mass Index Categories. Mona Söderlund Överläkare Elisabeth Almström Överläkare