Kartläggning av metoder för patientsäkerhetsarbete

Transkript

1 Kartläggning av metoder för patientsäkerhetsarbete en granskning av insatser för patientsäkerhetskultur och metoder för identifiering och analys av risker mot patientsäkerheten

2 Du får gärna citera Socialstyrelsens texter om du uppger källan, exempelvis i utbildningsmaterial till självkostnadspris, men du får inte använda texterna i kommersiella sammanhang. Socialstyrelsen har ensamrätt att bestämma hur detta verk får användas, enligt lagen (1960:729) om upphovsrätt till litterära och konstnärliga verk (upphovsrättslagen). Även bilder, fotografier och illustrationer är skyddade av upphovsrätten, och du måste ha upphovsmannens tillstånd för att använda dem. ISBN Artikelnr Publicerad oktober

3 Förord Socialstyrelsen fick av regeringen år 2011 i uppdrag att ta fram ett förslag till en nationell strategi för patientsäkerhetsarbete (S2011/5702/FS). Inom ramen för uppdraget ombads Socialstyrelsen också att ta fram ett kunskapsunderlag om metoder för patientsäkerhetsarbete. Regeringens avsikt var att ge beslutsfattare i kommuner, landsting och regioner stöd för styrning och prioriteringar av ett systematiskt patientsäkerhetsarbete. Kunskapsunderlaget har utförts i form av en kartläggning med en beskrivning av metoder för ett systematiskt patientsäkerhetsarbete, den teoretiska bakgrunden till dem, hur de tillämpats i hälso- och sjukvården och det vetenskapliga stödet för deras effekter på patientsäkerheten. Kunskapsunderlaget riktar sig främst till beslutsfattare inom hälso- och sjukvården, men även andra som arbetar med patientsäkerhetsfrågor ska kunna dra nytta av det. De som arbetat med kartläggningen är utredare Henrik Alm, informationsspecialist Ann Kristine Jonsson och utredare Anna Christensson, som också ansvarat för att sammanställa den. Enhetschef Jenny Rehnman vid enheten för kunskapsöversikter har lett arbetet. Vi vill tacka Per Nilsen, Linköpings universitet, Rose-Marie Nylander, Socialstyrelsen, Urban Nylén, Karolinska Universitetssjukhuset, Britta Svensson, Norrbottens läns landsting och Synnöve Ödegård, tidigare vid Kungliga Tekniska Högskolan, som har hjälpt oss att granska kartläggningen och som alla har bidragit med viktiga synpunkter på innehållet. Lars-Erik Holm Generaldirektör 3

4 4

5 Innehållsförteckning Förord 3 Sammanfattning 9 Det vetenskapliga underlaget 9 Slutsatser 10 Inledning 11 Mottagare 11 Kartläggningens omfattning 11 Syfte och frågeställningar 12 Definitioner av termer 13 Bakgrund 15 Teorier om säkerhet och riskhantering 15 Systemteori 15 Human Factors Engineering 16 System- eller individbaserade modeller för avvikelser 16 Säkerhetskultur och säkerhetsklimat 17 Patientsäkerhetskultur 17 Metoder för att identifiera och analysera risker 19 Övervakning av avvikelser 19 Händelseanalys 23 Riskanalys 25 Systematiskt patientsäkerhetsarbete i Sverige 26 Regler och krav för patientsäkerhetarbete 27 Överenskommelser mellan regeringen och SKL 27 Exempel på landstingens patientsäkerhetsarbete 28 Hur kartläggningen genomförts 29 Definitioner av ämne och urval 29 Litteratursökning 29 Sökresultat 29 Litteraturgranskning 30 Program för att förbättra patientsäkerhetskulturen 31 Studierna av programmen 31 Comprehensive Unit-based Safety Program (CUSP) 31 WalkRounds 32 Patient Safety Dialogue (patientsäkerhetsdialog) 32 Safety Attitudes Questionnaire Action Plan (SAQAP) 33 Safety Improvement Program (SIP) 33 Safety Minutes 34 Patient Safety Collaborative Forum (PSCF) 34 Patient Safety Morbidity and Mortality Conferences (M&M) 34 5

6 Handlingsprogram för teamarbete och kulturförändring 35 Utbildningsprogram för ökad riskhanteringskompetens inom primärvård 35 Sammanfattande diskussion 36 Metoder för övervakning av avvikelser 38 Studierna av system för avvikelserapportering 38 Rapporteringssystem för generell avvikelserapportering 39 Rapporteringsystem för läkemedelsrelaterade avvikelser 39 System för specifika medicinska discipliner eller yrken 40 Studierna av granskningsverktyg för strukturerad journalgranskning 40 Verktyg för generell granskning av vårdrelaterade skador 41 Granskningsverktyg för specifika medicinska discipliner 41 Studier med jämförelser av metoder för övervakning av avvikelser 42 Sammanfattande diskussion 43 System för rapportering av avvikelser 43 Granskningsverktyg för strukturerad journalgranskning 44 Metoder för händelseanalys 46 Studierna av metoder för händelseanalys 46 Root Cause Analysis (RCA) 46 Prevention and Recovery Information System (PRISMA) 47 Critical Incident Review (CIR) 47 Cause and Effect Analysis 48 Significant Event Analysis (SEA) 48 Sammanfattande diskussion 48 Metoder för riskanalys 50 Studierna av metoder för riskanalys 50 Failure Mode and Effects Analysis (FMEA) 51 Failure Mode, Effects and Criticality Analysis (FMECA) 52 Healthcare Failure Mode and Effects Analysis (HFMEA) 52 Hazard Analysis and Critical Control Points (HACCP) 53 Lean Six Sigma (LSS) 54 Cause and Effect-diagram 54 Practice-based Failure Mode and Effects Analysis (P-FMEA) 55 Prospective Risk Analysis (PRA) 55 Bow-tie Model 56 Sammanfattande diskussion 56 Diskussion 58 Det vetenskapliga stödet för programmens och metodernas effekter 58 Relevans för patientsäkerhetsarbetet i Sverige 60 Resultatens överförbarhet till svensk hälso- och sjukvård 60 Effekterna av patientsäkerhetsarbetet behöver utvärderas 61 Kartläggningens begränsningar 62 Utveckla patientsäkerhetsarbetet 63 Slutsatser 64 Referenser 65 Bilaga 1. Listor över metoder som förekommer i kartläggningen 77 Program för förbättring av patientsäkerhetskulturen 77 6

7 Metoder för övervakning av avvikelser 77 Metoder för händelseanalys 79 Metoder för riskanalys 80 Bilaga 2. Metodbeskrivning för kartläggningen 81 Urval av forskningsrapporter 81 Identifiering av relevant litteratur 81 Systematisk sökning i databaser 82 Handsökning av specialtidskrifter 82 Referensgranskning av ämnesexperter 82 Granskning och inklusion av funna publikationer 83 Granskning av artikelsammanfattningar 83 Fulltextgranskning 83 Datainsamling och analys 83 Bilaga 3. Redovisning av sökresultat och urval av publikationer 85 Bilaga 4. Sökstrategi för informationssökning 87 Bilaga 5. Dokumentation av informationssökning i PubMed 89 Bilaga 6. Tabell över studier av program för förbättrad patientsäkerhetskultur 92 Bilaga 7. Tabell över studier av metoder för övervakning av avvikelser 101 Studier av system för avvikelserapportering 102 Studier av granskningsverktyg för strukturerad journalgranskning 115 Studier av jämförelser mellan metoder för övervakning av avvikelser 128 Bilaga 8. Tabell över studier av metoder för händelseanalys 131 Bilaga 9. Tabell över studier av metoder för riskanalys 138 7

8 8

9 Sammanfattning Socialstyrelsen har granskat program som har implementerats för att förbättra patientsäkerhetskulturen och metoder som har prövats för att identifiera och analysera risker mot patientsäkerheten, och om det finns ett vetenskapligt stöd för att man genom att använda dem minskar risken för vårdskador. Granskningen visar att det vetenskapliga stödet är begränsat för att programmen och metoderna minskar risken för vårdskador. Det beror på att studierna av dem i de flesta fall har varit inriktade på att utvärdera deras användbarhet och mätegenskaper, men inte mått som visar deras effekter på vårdkvaliteten eller på vårdutfall för patienter. Ett undantag är interventioner med metoder för identifiering och analys av säkerhetsbrister (riskanalys) där flera vetenskapliga studier har utvärderat effekter på vårdkvalitetsmått, och också redovisat förbättringar av patientsäkerheten. Det vetenskapliga stödet för om förbättringarna var en följd av interventionerna med riskanalys begränsas dock av att studierna inte har varit utformade för att kunna identifiera och urskilja andra möjliga förklaringar till förbättringarna. Det vetenskapliga underlaget De kategorier av metoder som Socialstyrelsen har undersökt är program som syftar till att förbättra patientsäkerhetskulturen metoder för övervakning av avvikelser metoder för analys av avvikelser (händelseanalys) metoder för identifiering och analys av säkerhetsbrister (riskanalys). Resultaten bygger på 99 de interventionsstudier som systematiska sökningar efter vetenskapliga studier i databaser som registrerar publikationer inom vård, medicin och säkerhetsforskning genererade. För alla de program och metoder som granskats gäller att studierna av dem, med få undantag, har utförts inom ramen för sjukhusbunden akutsjukvård och majoriteten av dem på sjukhus i USA. Endast en av studierna som beskrev ett program för förbättring av patientsäkerhetskultur har redogjort för en svensk intervention. I de få studier där man har utvärderat effekten av en intervention på patientsäkerheten, genom att följa upp mått på vårdkvaliteten eller på vårdutfall, har författarna ofta rapporterat en förbättring. Men samtliga studier har varit enbart deskriptiva. Det går därför inte att utesluta att det kan finnas andra förklaringar till resultaten än de program och metoder som författarna har utvärderat. 9

10 Slutsatser Program för patientsäkerhetskultur, metoder för övervakning av avvikelser samt risk- och händelseanalys används redan inom svensk hälso- och sjukvård. Användningen av några metoder är dessutom till viss del reglerad. Men eftersom kunskapen om hur bruket av programmen och metoderna påverkar patientsäkerheten är begränsad, anser Socialstyrelsen att det är viktigt att utvärdera sådana effekter. För metoder som redan är i bruk kan det handla om att följa upp mått på vårdkvalitet och vårdutfall i verksamheter som använder metoderna, och för nya metoder om att implementera dem på ett sätt som gör det möjligt att jämföra utvecklingen mellan verksamheter som fått pröva en metod med andra verksamheter. Att utvärdera metodernas effekter på patientsäkerheten är viktigt för att vårdgivare, vårdarbetare och andra aktörer för patientsäkerhet ska kunna driva utvecklingen av det systematiska och förebyggande patientsäkerhetsarbetet framåt, i den riktning som befrämjar patientsäkerheten bäst vårdgivare ska kunna prioritera de metoder eller den kombination av metoder som bidrar mest till patientsäkerheten. 10

11 Inledning År 2011 fick Socialstyrelsen i uppdrag att ta fram ett förslag på en nationell strategi för patientsäkerhet (S2011/5702/FS). Strategin ska tydliggöra den långsiktiga riktningen för patientsäkerhetsarbetet på nationell nivå, med utgångspunkt i patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL. Inom ramen för uppdraget ombads Socialstyrelsen också att ta fram ett kunskapsunderlag om metoder för patientsäkerhetsarbete. Avsikten var att ge beslutfattare i kommuner, landsting och regioner tillgång till ett beslutsstöd för styrning av patientsäkerhetsarbetet inom hälso- och sjukvården och inom socialtjänsten. Kunskapsunderlaget redovisas i denna rapport i form av en kartläggning av vetenskapliga studier av metoder för patientsäkerhetsarbete. Mottagare Kartläggningen riktar sig till beslutsfattare i kommuner, landsting och regioner. Men även andra som arbetar med patientsäkerhetsfrågor, både praktiskt och administrativt, ska kunna dra nytta av rapporten. Kartläggningens omfattning För att möjliggöra en systematisk granskning av metoder för patientsäkerhetsarbete behövde omfattningen av kartläggningen definieras och avgränsas. Socialstyrelsen har utgått från patientsäkerhetslagen där lagstiftaren skriver att vårdgivare har en skyldighet att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete och att vidta de åtgärder som behövs för att förebygga att patienter drabbas av vårdskador utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. Med grund i lagens formulering om ett systematiskt och förebyggande patientsäkerhetsarbete avgränsar sig granskningen till metoder som har prövats för att identifiera och analysera risker mot patientsäkerheten i vårdverksamheter. Det handlar om metoder som används för att övervaka avvikelser (negativa händelser som medfört vårdskador, men även andra händelser som medfört risk för vårdskador) i en verksamhet för att förstå var och när de inträffar analysera orsaker bakom avvikelser (händelseanalys) för att förstå hur och varför de inträffar undersöka säkerheten i en vald del av verksamheten för att identifiera säkerhetsbrister som medför risk för avvikelser (riskanalys). 11

12 Förutom ovanstående metoder innehåller undersökningen ytterligare ett område som kan ha betydelse för det genomslag säkerhetsarbetet får i vårdorganisationen, nämligen program för att förbättra patientsäkerhetskulturen. Mätningar av patientsäkerhetskultur ingår däremot inte eftersom mätningen i sig inte är en intervention för att förbättra säkerheten, utan bara ett verktyg för att mäta nivån på patientsäkerhetskulturen. Syfte och frågeställningar Socialstyrelsens syfte med kartläggningen är att ge hälso- och sjukvården tillgång till ett kunskapsunderlag om metoder som kan bidra till utvecklingen av ett systematiskt och förebyggande patientsäkerhetsarbete i Sverige. De specifika frågor som ställts är: Vilka program har prövats och utvärderats i hälso- och sjukvården för att förbättra patientsäkerhetskulturen? Vilka metoder har prövats och utvärderats i hälso- och sjukvården för att förbättra patientsäkerheten genom att övervaka avvikelser analysera inträffade avvikelser identifiera säkerhetsbrister? Vilket vetenskapligt stöd finns för att programmen och metoderna har effekter på patientsäkerheten? 12

13 Definitioner av termer I rapporten används några termer och begrepp som behöver förklaras för att texten ska vara tydlig. De är så långt som möjligt hämtade från patientsäkerhetslagen (2010: 659), PSL, och Socialstyrelsens termbank ( Några termer är hämtade från svenska handböcker för patientsäkerhetsarbete [1, 2] och den ordlista Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) utarbetat ( För övriga termer redovisar vi hur de använts i denna kartläggning. Tabell 1. Termer hämtade från patientsäkerhetslagen Hälso- och sjukvård Verksamhet som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen (1982: 763), tandvårdslagen (1985: 125, lagen (2001: 499) om omskärelse av pojkar samt verksamhet inom detaljhandel med läkemedel enligt lagen (2009: 366) om handel med läkemedel Vårdgivare Statlig myndighet, landsting och kommun i fråga om sådan hälsooch sjukvårdsverksamhet som myndigheten, landstinget eller kommunen har ansvar för samt annan juridisk person eller enskild näringsidkare som bedriver hälso- och sjukvård Vårdskada Lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården Patientsäkerhet Skydd mot vårdskada Tabell 2. Termer hämtade från Socialstyrelsens termbank Patientsäkerhetsarbete Avvikelsehantering Risk Riskanalys Arbete som syftar till patientsäkerhet genom att analysera, fastställa och undanröja orsaker till risker, tillbud och negativa händelser Rutiner för att identifiera, dokumentera och rapportera negativa händelser och tillbud samt för att fastställa och åtgärda orsaker, utvärdera åtgärdernas effekt och sammanställa och återföra erfarenheterna Möjlighet att en negativ händelse ska inträffa Systematisk identifiering och bedömning av risker i ett visst sammanhang Tabell 3. Ord hämtade från handböcker för patientsäkerhetsarbete Tillbud Negativ händelse Avvikelse* Skada** En händelse som hade kunnat medföra en vårdskada En händelse som medfört en vårdskada Samlingsbegrepp för negativa händelser och tillbud Lidande, obehag, kroppslig eller psykisk skada, sjukdom eller död som orsakats av hälso- och sjukvården * Observera att ordet avvikelse enligt definitionen innefattar både händelser som lett till vårdskada och händelser som medfört risk för vårdskada utan att en sådan inträffat. ** Ordet skada innefattar alla sådana skador eller komplikationer som uppkommit på grund av den vård och behandling en patient fått. En del av skadorna uppstår som oundvikliga biverkningar av en behandling, andra hade kunnat undvikas. Skador som bedöms som att 13

14 de hade kunnat undvikas betecknas som vårdskador, och är en undergrupp. Gränsen mellan en vårdskada och andra skador är inte alltid klar utan kan handla om en bedömning av hur vårdpersonalen bedömt och hanterat risken för att patienten drabbas av skada. Tabell 4. Andra väsentliga ord och begrepp i kartläggningen Intervention Interventionsstudie Kontrollerad studie Observationsstudie Randomisering Randomiserad kontrollerad studie (RCT) Prospektiv studie Resultatmått Processmått Resultatmått av effekter på patientsäkerhet En insats eller en åtgärd, det vill säga en handling som är inriktad på ett visst resultat (enligt Socialstyrelsens termbank). Ordet intervention är en vanlig term för insatser eller åtgärder när de studeras i forskning. En studie i vilken deltagare utsätts för en intervention, det vill säga en åtgärd som prövas (efter SBU:s ordlista En studie som är jämförande, det vill säga vars deltagare delats in i två eller flera grupper som därefter jämförs med varandra (efter SBU:s ordlista) En studie där ingen aktiv åtgärd vidtas. Exempel på sådana studier kan vara ekologiska studier, tvärsnittsstudier och kohort- eller fallkontrollstudier som används inom epidemiologisk forskning (efter SBU:s ordlista) En metod för slumpmässig fördelning av deltagare mellan undersökningsgrupperna i en studie. Randomiseringen syftar till att okända störfaktorer ska fördelas så lika som möjligt och göra undersökningsgrupperna jämförbara. Randomiseringen utförs för att man ska kunna bedöma sannolikheten för att skillnader i resultat mellan undersökningsgrupper som fått en intervention och kontrollgrupper beror på interventionen, snarare än på andra skillnader mellan undersökningsgrupperna. En kontrollerad studie där deltagarna randomiserats till de undersökningsgrupper som jämförs (efter SBU:s ordlista) En studie som går framåt i tiden, det vill säga man samlar data om deltagare från den tidpunkt de tas in i undersökningen (efter SBU:s ordlista) Inom hälso- och sjukvården: ett utvärderingsmått som visar vårdkvalitet och effektivitet och som mäter ett specifikt resultat eller utfall som till exempel sänkt morbiditet/mortalitet eller förbättringar av patologiska tillstånd (med terminologi hämtad från U.S. National Library of Medicine, Medical Subject Headings MeSH) Inom hälso- och sjukvården: ett utvärderingsmått på hur vården utförts och som utgår från en prestationsstandard för aktiviteter i patientvården. Processmått jämför specifika handlingar, händelser och mänskliga interaktioner med en sådan accepterad standard (med terminologi hämtad från U.S. National Library of Medicine, Medical Subject Headings MeSH). I kartläggningen avses resultatmått av effekter på patientsäkerhet, det vill säga mått som mäter resultatmått på avvikelser, vårdutfall för patienter och vårdkvalitet. 14

15 Bakgrund Patientsäkerhet betyder enligt patientsäkerhetslagen skydd mot vårdskada, och patientsäkerhetsarbete är ett arbete som syftar till patientsäkerhet genom att analysera, fastställa och undanröja orsaker till risker, tillbud och negativa händelser. Med patientsäkerhetsarbetet vill man alltså förebygga att patienter drabbas av vårdskador. Men det har tagit lång tid att utveckla ett systematiskt och förebyggande synsätt på säkerhet och säkerhetsarbete i hälso- och sjukvården. Det senaste decenniet har dock en påtaglig förändring skett: År 1999 publicerade Institute of Medicine (IOM) i USA rapporten To Err is Human. Building a Safer Health System som svar på ett antal uppmärksammade studier av förekomsten av vårdskador [3]. I rapporten propagerade IOM för ett systematiskt säkerhetsarbete byggt på kunskap från säkerhetsforskningen. Året därefter släppte brittiska Department of Health An organisation with a memory. Learning from adverse events in the NHS, som innehöll en strategi för ett systematiskt och förebyggande säkerhetsarbete i National Health Services (NHS) [4]. Rapporterna markerade en förändrad attityd till säkerhet, som sedan dess visat sig i en expansion av forskning och utveckling på området också i andra länder, inklusive Sverige. Ett exempel på detta är regeringens satsning på patientsäkerhetsarbete, som denna kartläggning är en del av. Bakgrundkapitlets innehåll Detta kapitel innehåller en kort sammanfattning om den teoretiska grunden för säkerhetsarbete. I kapitlet redovisas även grundläggande principer för metoder som används för att identifiera och analysera risker mot patientsäkerheten. Vi avslutar kapitlet med en beskrivning av styrmedel för patientsäkerhetsarbetet i Sverige, och med exempel på program och metoder som används för ett systematiskt och förebyggande patientsäkerhetsarbete inom svensk hälso- och sjukvård idag. Teorier om säkerhet och riskhantering Patientsäkerhetsarbete bygger på en syn på säkerhet och risk som hämtats från vetenskapsdiscipliner som systemteori och Human Factors Engineering. De beskrivs nedan liksom begreppen säkerhetskultur och säkerhetsklimat. Systemteori Systemteori beskriver komplexa system: biologiska, tekniska eller mänskliga. Ett system kan enligt riskforskarna Charles Perrow och James Reason beskrivas som en samling av varandra beroende element som tillsammans 15

16 interagerar för att uppnå ett gemensamt mål [3]. Inom hälso- och sjukvård är ett kommunalt vårdboende, en vårdavdelning, en vårdcentral, ett sjukhus, en kommun eller ett landsting exempel på olika system. Systemen kan interagera med varandra inom ramen för ett överordnat system eller nätverk: en vårdavdelning är ett delsystem inom en klinik, och en klinik en del av att sjukhus som i sin tur är en av flera vårdverksamheter inom ett landsting. När en uppgift i ett system misslyckas beror det sällan på ett enskilt fel. Delarnas beroende av varandra gör att felet kan uppstå som ett led i en händelsekedja: en avvikelse någonstans utlöser en kedjereaktion som i slutledet orsakar en olycka som leder till en skada. Hälso- och sjukvården kan också beskrivas som ett sociotekniskt system eftersom den innehåller både tekniskt och socialt komplicerade strukturer där många människor med olika yrken och de patienter som vårdas interagerar både med varandra, med en rad vårdprocesser och med medicinsk teknik [5]. Human Factors Engineering Inom Human Factors Engineering (även kallat Ergonomics eller Human Reliability Assessment) studerar man gränssnittet mellan människa och system, till exempel orsaker till enskilda individers felhandlingar kopplade till det system i vilket de inträffade. Human Factors Engineering bidrar till att analysera och förklara orsaker till risker i komplexa och sociotekniska system. System- eller individbaserade modeller för avvikelser En systembaserad modell betraktar en individ som gör fel som en arvtagare till oförutsedda systemfaktorer som uppstått på grund av brister och otillräckliga skyddsbarriärer i ett system eller en organisation. När man arbetar enligt en systembaserad modell försöker man spåra orsakerna bakom enskilda individers misstag tillbaka till de faktorer i systemet som bidrog till misstaget. Detta till skillnad från en individbaserad modell där misstag och fel antas vara utlösta av processer inom individen [6]. Med ett individbaserat perspektiv går det bara att arbeta reaktivt genom att straffa eller avskilja riskindivider för att skydda systemet, men ett systembaserat perspektiv gör det meningsfullt att arbeta förebyggande med att undersöka och åtgärda systembrister. Systembrister kan uppstå på grund av, och påverkas av, den kultur som råder i en organisation. Charles Vincent beskriver en orsakskedja i en modell för att visa hur kulturen i en organisation påverkar risken för att felhandlingar och därmed olyckor inträffar (se figur 1) [7]. Ordet felhandling i modellen benämns i kartläggningen som avvikelse. En olycka är detsamma som en negativ händelse, det vill säga en avvikelse som lett till en vårdskada. 16

17 Figur 1. Modell över organisatoriska faktorer som påverkar risk (efter Vincent och Reason [7])* * Modellen visar hur förhållanden i organisationen bidrar till omständigheter som kan utlösa felhandlingar och överträdelser (eller avvikelser), och leda till olyckor (eller negativa händelser) om systemets säkerhetsbarriärer inte håller. Organisations- och ledningskultur är grunden för verksamhetens förmåga till säkerhetshantering. Villkor i den omgivande arbetsmiljön, men även förhållanden som beror på vårdpersonalen och de vårdade patienternas tillstånd, är exempel på omständigheter som kan fungera som utlösande faktorer för de aktiva fel som direkt orsakar olyckan. Säkerhetskultur och säkerhetsklimat Säkerhetskultur och säkerhetsklimat är benämningar som utvecklats ur begreppen organisationskultur och organisationsklimat [8]. Med organisationskultur menar man inom organisationsforskningen gemensamma tankar och värderingar som påverkar verksamheten i en organisation. Organisationsklimat ses däremot som ett uttryck för hur sådana tankar och värderingar visar sig i individers beteende och attityder [9]. Översatt till säkerhetskultur och säkerhetsklimat är alltså säkerhetskultur ett mer omfattande begrepp för kollektiva tankar och värderingar som genomsyrar organisationen, medan säkerhetsklimat innefattar individers beteende och attityder till risker och säkerhetsfrågor [9]. Vad man avser med orden kultur och klimat kan dock skilja sig en del mellan olika forskningsområden och har också förändrats med tiden. Patientsäkerhetskultur En del organisationer som arbetar med riskabla processer, till exempel inom kärnkraft eller oljeindustri, har utvecklat strategier för att bygga en säkerhetskultur som gör dem mer motståndskraftiga mot olyckor. En sådan strategi är att göra all personal delaktig i säkerhetsarbetet genom att be dem att vara vaksamma på avvikelser. En annan är att aktivt att använda sig av de avvikelser som inträffar och att analysera dem för att förstå hur de kunnat uppstå i syfte att kunna förhindra nya. Organisationerna arbetar för att uppnå en kultur av vad som kallas collective mindfulness, eller en gemensam strävan efter att hantera risker i verksamheten och att göra organisat- 17

18 ionen säker [10]. För att komma dit krävs att organisationsledningen bidrar genom att skapa förutsättningar för säkerhetsarbetet [11]. I rapporten An Organisation With a Memory [4] beskrivs en liknande strategi för patientsäkerhetskultur för att minska risken för att patienter drabbas av vårdskador inom brittiska hälso- och sjukvården. Författarna betonar bland annat vikten av att National Health Services utvecklas till en lärande organisation med en informerad kultur som kan uppfatta och lära sig av misstag. I en sådan kultur ingår en rapporteringskultur, eller ett organisationsklimat där medarbetare frivilligt rapporterar misstag, där den rapporterade informationen tas tillvara och analyseras och där resultaten återförs till den personal som är berörd en rättvisekultur med en förtroendefull atmosfär där medarbetare uppmuntras att dela med sig av säkerhetsrelaterad information i vetskap om att de inte kommer att skuldbeläggas, men där de samtidigt respekterar sitt eget ansvar en flexibel kultur med en respekt för frontlinjearbetarnas kunskap som medför att de som kan en specifik arbetsuppgift bäst också tilllåts kontrollera den en lärande kultur som innefattar viljan och kompetensen att använda sig av information från tillgängliga säkerhetssystem och att driva igenom förändringar vid behov [4]. För att uppnå målet en säkrare vård behövs dessutom en process för att hantera avvikelser som innehåller stegen övervakning och identifiering av avvikelser analys av orsaker identifiering av åtgärder implementering av åtgärder. För att betona att det handlar om en kontinuerlig process talar man i An organisation With a Memory om en lärandecykel (se figur 2). 18

19 Figur 2. Modell över lärandecykeln för riskhantering (hämtad från An organisation with a memory [4]) Förankra och upprätthåll förändringarna Övervaka verksamheten Var uppmärksam på systemet Implementera åtgärderna Identifiera avvikelser och latenta riskkällor Disseminera och utbilda Analysera Förändra verksamhetsrutiner Dra lärdom av identifierade risker Utveckla åtgärder och validera Metoder för att identifiera och analysera risker Avsnittet innehåller en beskrivning av principerna bakom de metoder för att identifiera och analysera risker som Socialstyrelsen har undersökt. Syftet är att visa metodernas innehåll och varför de utvecklats. Avsnittet är indelat i övervakning av avvikelser händelseanalys riskanalys. Övervakning av avvikelser Det har länge funnits system för att övervaka allvarliga vårdskador och sådana tillbud som hade kunnat leda till allvarliga vårdskador. I Sverige är sjukvården skyldig att rapportera allvarliga skador sedan 1937, då lex Maria (SOSFS 2005:28) instiftades [12]. Men syftet med övervakningen har ändrats med tiden, från möjligheten att utkräva ansvar efter en avvikelse, till att fånga upp information för att förebygga nya avvikelser [12]. De äldsta metoderna för övervakning består av system för att rapportera avvikelser, men i och med ett mer aktivt säkerhetsarbete har också metoder för systematisk granskning av patientjournaler och registersökning utvecklats. System för rapportering av avvikelser System för att rapportera avvikelser bygger på att de som sett eller varit inblandade i en händelse också rapporterar händelsen. I alla rapporteringssystem måste man räkna med att en andel av de avvikelser som inträffar 19

20 aldrig dokumenteras. Studier av den berörda personalens attityder till rapporteringssystem visar flera hinder för rapportering: ett alltför komplicerat rapporteringssystem, en rädsla för att rapportering ska leda till bestraffning eller en upplevd brist på nytta med systemet. Faktorer som däremot bidrar till ökad rapportering är om de anställda kan lämna rapporter anonymt eller konfidentiellt och att de kan lita på att inte bli orättvist anklagade för avvikelsen. Den kanske viktigaste faktorn är dock att de rapporter som lämnas in verkligen följs upp och används för systemförbättringar och att de individer som förväntas rapportera till systemet är medvetna om det [13]. Rapporteringssystemens storlek och omfattning Det finns rapporteringsystem som utvecklats för att övervaka säkerhetsrisker på en enstaka vårdavdelning eller klinik men också nationella system som hämtar och sprider information om risker inom ett helt sjukvårdssystem. Systemen kan också vara mer eller mindre specialiserade: från allmänna system utformade för alla vårdrelaterade avvikelser till sådana som utvecklats för en viss medicinsk specialitet eller disciplin [3, 13]. Rapportering av alla avvikelser eller enbart vårdskador Till vissa system förväntas de som berörs av systemet enbart att rapportera de avvikelser som lett till vårdskador. Risken med sådana system är att de missar information från andra avvikelser som hade kunnat bidra till ett förebyggande arbete. Risken med system som övervakar alla avvikelser är att triviala rapporter kan blockera hanteringen av allvarliga händelser [13]. Flera författare betonar dock vikten av att rapportera alla avvikelser för ett effektivare förebyggande säkerhetsarbete [3, 4, 14]. Vem förväntas rapportera? De flesta system är öppna för rapportering från alla berörda personalkategorier för att man ska få tillgång till rapporter om så många avvikelser och från så många perspektiv som möjligt. Studier av vem som rapporterar visar dock att benägenheten att rapportera skiljer sig åt mellan yrkes- och ålderskategorier [13]. Till en del större rapporteringssystem kan det vara en sjukvårdsorganisation snarare än enskilda individer som ansvarar för att rapportera de avvikelser som inträffat i organisationen [3, 13]. Frivillig eller tvingande rapportering samt konfidentialitet Frivillighet och konfidentialitet hör samman med anledningen till att ett rapporteringssystem inrättas. Om syftet med systemet är att kunna utkräva ansvar efter avvikelser och skador som kan få juridiska konsekvenser behöver rapporteringen vara obligatorisk och dessutom behöver rapportören tvingas att uppge sin identitet. För rapporteringssystem med förebyggande syfte, där man vill få in information om så många avvikelser som möjligt oavsett allvarlighetsgrad, kan motståndet mot rapportering minskas genom att göra det frivilligt att rapportera och genom att låta rapportören få vara anonym [13]. 20

21 En modell för avvikelserapportering I rapporten To Err is Human föreslås en modell med samtidig användning av flera rapporteringssystem (se figur 3). På så sätt går det att täcka vårdens behov av avvikelserapportering för två olika syften att kunna utkräva ansvar efter grava avvikelser och vårdskador att få in rapporter från alla avvikelser för ett förebyggande säkerhetsarbete. Figur 3. Förslag på rapporteringshierarki hämtad från To Err is Human [3] För svenska förhållanden gäller att all hälso- och sjukvårdspersonal är skyldig att rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra vårdskador till vårdgivaren (enligt 6 kap. 4 patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL). Vårdgivaren i sin tur ska anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Socialstyrelsen (enligt 3 kap. 5 PSL). Dessutom ska rapporteringen utföras enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2005:28) om anmälningsskyldighet enligt lex Maria. Strukturerad journalgranskning Strukturerad journalgranskning är en systematisk metod för granskning av journaldata med hjälp av ett granskningsverktyg. Strukturerad journalgranskning har två huvudsakliga syften: 1) att identifiera skador som uppstår i vården 2) att mäta förekomsten av skadorna. Granskningsprocessen är utvecklad för att upptäcka skador på ett sådant sätt att resultatet kan användas för att mäta och jämföra skadeförekomst över tid. Man strävar efter att identifiera just skador, snarare än tillbud som inte lett till konsekvenser för patienten, för att kunna identifiera de avvikelser som medfört de allvarligaste hoten mot patientsäkerheten [15]. Med hjälp av andra metoder, som händelseanalys, kan man därefter utreda orsakerna till skadan. 21

22 Granskningsverktygen De verktyg som används vid journalgranskningen består av ett antal markörer, eller triggers, som indikerar möjliga skador. En journaluppgift om postoperativ intensivvård kan till exempel signalera att något oplanerat tillstött under den föregående operationen. Markören i sig, journaluppgiften om intensivvård, räcker inte för att avgöra om det handlar om en skada. Granskaren behöver även läsa de övriga delar av journalen som har anknytning till vårdtillfället för att undersöka varför intensivvårdsbehovet uppstod. Man strävar efter att konstruera triggerverktygen så att markörerna ger så få falska positiva signaler som möjligt, samtidigt som de fångar så många skador som möjligt. Det mest kända granskningsverktyget är Global Trigger Tool (GTT), som utvecklats vid Institute of Healthcare Improvement (IHI) i USA. GTT är översatt till flera språk och finns även publicerat på svenska i en version som anpassats till svensk hälso- och sjukvård [16]. Det svenska verktyget har därefter bearbetats ytterligare och nyligen publicerats under namnet Markörbaserad journalgranskning (MJG) istället [1]. I Markörbaserad journalgranskning undersöker man inte bara skador utan bedömer också som de var undvikbara och därmed vårdskador enligt svensk terminologi [1]. Granskningsprocessen De journaler som granskas måste väljas ut enligt en slumpmässig process för att resultatet ska kunna användas till statistiska beräkningar av skadeförekomst. För att kunna mäta förändringar i förekomst över tid behöver man dessutom lägga upp en tidsplan för regelbundet återkommande granskningar av ett slumpmässigt urval av journaler. I den svenska handboken för markörbaserad journalgranskning föreslår Sveriges Kommuner och Landsting en granskning av mellan 20 och 40 journaler per månad, beroende på vårdverksamhetens storlek [1]. Granskningen brukar utföras i två steg: 1) En granskare går igenom journalen för att identifiera markörer enligt det aktuella granskningsverktyget. Granskaren gör också en bedömning av om markören signalerar en skada 2) En sekundär bedömare, enligt den ursprungliga metoden en läkare, tar ställning till primärgranskarens bedömning, gör sin egen bedömning och fastställer därefter om skadan uppkommit som en konsekvens av vården. Granskningsverktygens begränsningar Till skillnad från system för avvikelserapportering erbjuder strukturerad journalgranskning en metod som gör det meningsfullt att mäta förekomsten av skador. Men granskningen identifierar endast sådana skador som granskningsverktyget har utvecklats för att fånga. Strukturerad journalgranskning är också resurskrävande granskningsprocessen kräver flera granskare som alla behöver utbildning och träning för att tillgodogöra sig metoden och för att kalibrera sina bedömningar. 22

23 Alternativa metoder för strukturerad journalgranskning För att öka effektiviteten och för att kunna granska en större andel journaler har en rad resurssparande alternativ till den ursprungliga granskningsproceduren utvecklats, som att söka igenom delar av journalen, eller att använda elektroniskt sökbara markörer (till exempel laboratorievärden) i den inledande granskningen. Det finns även granskningsverktyg för elektronisk textsökning av sådana delar av patientjournaler som funnits tillgängliga i databaser, som utskrivningsepikriser. Händelseanalys En händelseanalys är reaktiv, det vill säga den utförs efter det att en avvikelse eller vårdskada inträffat. Avsikten med händelseanalysen är att undersöka vad som hänt varför det hänt vad som kan förhindra att händelsen upprepas. Metoder för händelseanalys bygger på ett systemperspektiv och fokuserar på att finna brister och säkerhetsluckor i organisationen [17]. En händelseanalys är reaktiv på så sätt att den utförs som svar på en redan inträffad avvikelse. Men syftet är förebyggande och handlar om att skapa en säkrare organisation och att minska risken för nya avvikelser i framtiden. Händelseanalysens process och innehåll Det finns ett antal metoder för händelseanalys, men de har gemensamma inslag: insamling av information från den händelse som ska analyseras med hjälp av de källor som står till buds (som avvikelserapporter, journalhandlingar och intervjuer med de direkt inblandade) kartläggning av händelsen och det förlopp som ledde fram till händelsen analys av förloppet för att identifiera direkta eller aktiva fel (de omedelbara felhandlingarna) och indirekta orsaker eller latenta tillstånd (bakomliggande systembrister som bidrog till eller inte lyckades förhindra de aktiva fel som utlöste händelsen) identifiering av åtgärder för att minska risken för liknande händelser i framtiden. Analysen utförs av ett team bestående av representanter för berörda yrkesgrupper och arbetsområden. Tanken med det är dels att skapa goda förutsättningar för en så detaljerad analys som möjligt, dels att de åtgärdsförslag analysen resulterar i ska vara relevanta för verksamheten. Gruppen kan däremot ledas av en extern person med utbildning i händelseanalys och riskforskningsteori. Det kan vara önskvärt att också en ledningsrepresentant deltar, eftersom det kan underlätta att åtgärdsförslagen får gehör och leder till förändring. 23

24 Metoderna för händelseanalys varierar i omfattning och i vilken vikt de lägger vid olika delar av analysen. Det gör att de resurser och den kunskap hos analysteamet metoderna tar i anspråk för att ge ett önskat resultat skiljer sig åt [17, 18]. Flera metoder delar analysverktyg med varandra. Till exempel innehåller Root Cause Analysis från The Joint Commission i USA, som är den metod som är mest känd inom sjukvården, ett antal analysverktyg som hämtats från andra metoder. Root Cause Analysis kan därför beskrivas både som en samling verktyg och som en egen metod [19]. Analysverktygen är inte heller exklusiva för händelseanalys, utan kan användas även för riskanalys (se nedan). Ett sätt att skilja ut olika typer av analysverktyg är att dela in dem i verktyg som strukturerar upp analysen i fördefinierade steg eller kategorier och verktyg som erbjuder en process utan att precisera vilka steg den ska innehålla (deduktiva analysverktyg) [20]. Analysverktyg som strukturerar analysprocessen i steg Ett vanligt verktyg inom gruppen och som ingår i The Joint Commissions verktygslåda för Root Cause Analysis, är checklistor eller prompt lists. En checklista består av ett antal problemkategorier, grupperade efter teman hämtade från riskforskningsteori, som kan ha påverkat händelseförloppet. Checklistan hjälper analysteamet att ställa relevanta frågor för att leta sig tillbaka till möjliga bakomliggande orsaker. Ett exempel på en svensk checklista är bilagan Kompletterande frågor för identifiering av bakomliggande orsaker som följer med Riskanalys och händelseanalys handbok för patientsäkerhetsarbete [2] och som delar in frågorna i följande grupper: kommunikation och information utbildning och kompetens omgivning och organisation teknik, utrustning och apparatur procedurer/rutiner och riktlinjer. Den svenska checklistan hämtar sitt innehåll från The Joint Commission. Ett annat exempel är Ishikawadiagram (också kallade fiskbens- eller cause-and-effectdiagram). Ett Ishikawadiagram ser ut som ett fiskskelett, med en ryggrad varifrån ett antal sidben sticker ut. Diagrammet ger en möjlighet att grafiskt beskriva ett händelseförlopp (ryggraden) och de olika faktorer, uppdelade i problemkategorier (sidbenen), som bidragit till avvikelsen. Antal och typ av kategorier kan variera beroende på behoven för den aktuella analysen. Deduktiva metoder för händelseanalys I de verktyg som beskrivs här handlar deduktion om att genom ett logiskt resonemang härleda bakomliggande riskorsaker från den händelse och det händelseförlopp som analyseras. Deduktiva verktyg lämnar analytikern fri att själv utforma en modell av händelseförloppet och möjliga orsaksfaktorer. Analysteamet börjar med att beskriva händelsen och att identifiera de omedelbara orsakerna (vilka kan vara flera) till händelsen. Varje orsak analyseras därefter för att utreda de 24

25 bakomliggande orsakerna för var och en. Orsakerna utreds så långt det är möjligt eller meningsfullt att leta sig tillbaka för att förstå vilka systembrister som bidrog till händelsen. Ett verktyg som kan användas för att grafiskt beskriva en sådan process är fault trees (eller event trees, eller cause maps), med vars hjälp analytikern kan konstruera en karta över de identifierade orsakerna och relationerna dem emellan [20]. Ett färdigt fault tree kommer att bilda något som liknar rotsystemet under ett träd, i vilket rötterna förgrenar sig allt längre ut från stammen, och där varje rottråd bildar en av de orsakskedjor som bidrog till den enskilda händelsen. För- och nackdelar med analysverktygen De deduktiva verktygen tillåter en fullödigare undersökning än verktyg som innehåller fördefinierade steg eller problemkategorier. Samtidigt är en deduktiv analys mer krävande eftersom den ger mindre vägledning om hur analysen ska genomföras. I praktiken flyter gränserna mellan verktygen ihop, eftersom man inom en och samma metod för händelseanalys kan använda sig av flera olika verktyg. Maria Woloshynowich, som undersökt sådana metoder för händelseanalys som kan vara av intresse för hälso- och sjukvård, noterar att gemensamt för de metoder som troligen bäst identifierar sådana bakomliggande orsaker som behöver åtgärdas och åtgärder som behöver vidtas, är att de använder en kombination av analysverktyg [18]. Riskanalys En riskanalys är proaktiv: den utförs i förebyggande syfte för att identifiera svagheter och brister som skulle kunna bidra till fel och felhandlingar (eller avvikelser). Det finns över hundra namngivna metoder för riskanalys, varav bara ett fåtal prövats inom hälso- och sjukvården [21]. De flesta är utvecklade för att säkra processer i organisationer med hög risk. Metoderna kan vara svåra att separera eftersom flera av dem har utvecklats ur varandra, men det finns några grundläggande skillnader i vilka typer av risker de undersöker. Några metoder inriktar sig på förståelse av psykologiska faktorer och prestationsförmåga, andra undersöker kognitiva aspekter av prestation och ytterligare andra undersöker tillförlitligheten i en process [22]. De senare utmärker sig genom att de undersöker risken för felkällor och felhandlingar kopplade till ett omgivande sammanhang (den specifika miljön eller kontexten ), till skillnad från metoder som analyserar risker för fel på en mer generell grund [22]. Det är främst metoder i gruppen som undersöker tillförlitligheten i en definierad process och inom en specifik miljö som har prövats i patientsäkerhetsarbetet inom hälso- och sjukvården. Riskanalysens process och innehåll En riskanalys, som inte tar sin utgångspunkt i en specifik händelse, behöver inledas med en definition av 25

26 det system som ska analyseras, vilket kan variera från ett specifikt arbetsmoment till alla de processer som förekommer i en organisation. syftet med analysen, som kan vara begränsat till att undersöka och värdera risk eller också omfatta åtgärder för förändring som höjer säkerheten [23]. Omfattningen av och syftet med analysen är avgörande för vilken eller vilka metoder för riskanalys som passar undersökningen bäst, men gemensamma steg i de flesta metoder är datainsamling som beskriver och kartlägger det system och den eller de processer som ska analyseras identifiering av tillstånd som skulle kunna bidra till avvikelser och brist på barriärer som skulle kunna förhindra avvikelser riskvärdering av de identifierade säkerhetsbristerna efter hur stor risken bedöms vara att de leder till avvikelser, vilken möjligheten är att avvikelsen i så fall upptäcks innan den hunnit leda till en olycka, och hur allvarliga konsekvenserna av en olycka skulle kunna bli. Analyser som syftar till att förbättra säkerheten innehåller även följande steg: identifiering av åtgärder som eliminerar säkerhetsbristerna, eller, om det inte är möjligt, åtgärder som underlättar möjligheten att upptäcka avvikelser, och åtgärder som lindrar effekten av de avvikelser som kan inträffa förändring av systemet genom implementering av de identifierade åtgärderna uppföljning av det förändrade systemet med en ny riskanalys för att utvärdera effekten av systemförändringarna och för att göra en ny riskvärdering. I likhet med arbetsprocessen vid en händelseanalys behöver riskanalysen utföras av ett team bestående av representanter för de arbetsmoment och områden det undersökta systemet innehåller, och som känner systemet bäst. Eftersom effekten av analysen, liksom för en händelseanalys, beror på hur resultatet och åtgärdsförslagen tas tillvara i organisationen, är förankringen av arbetet i organisationsledningen viktigt. Det kan därför vara en fördel om en ledningsrepresentant deltar. Att teamet leds av en person med utbildning i riskhantering kan bidra till att analysen håller en hög kvalitet. Systematiskt patientsäkerhetsarbete i Sverige Avsnittet behandlar aktuella styrmedel för patientsäkerhetsarbete i Sverige. Det innehåller också exempel på sådana program för patientsäkerhetskultur och metoder för att identifiera och analysera risker som används inom 26

27 svensk hälso- och sjukvård idag. Genomgången begränsar sig till landstingskommunal hälso- och sjukvård. Regler och krav för patientsäkerhetarbete De krav som ställs på patientsäkerhetsarbetet i Sverige finns bland annat reglerade i patientsäkerhetslagen (2010:659) och Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Av patientsäkerhetslagen framgår att vårdgivare har en skyldighet att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete som omfattar planering, ledning och kontroll av verksamheten så att en god vård enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och tandvårdslagen (1985:125) upprätthålls. Enligt 3 kap. 2 PSL ska vårdgivaren vidta de åtgärder som krävs för att förebygga att patienter drabbas av vårdskador. Vårdgivaren ska också utreda händelser i verksamheten som medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada (3 kap. 3 PSL). Syftet med utredningen ska bland annat vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som har påverkat det. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för ett systematiskt kvalitetsarbete anger krav på innehåll och utformning av det arbete vårdgivaren har att utföra för att upprätthålla en god vårdkvalitet. Kvalitet definieras som de krav och mål som gäller för verksamheten enligt regelverket. Där ingår kraven på en god vård och patientsäkerhet. Föreskrifterna kräver bland annat ett systematiskt förbättringsarbete med egenkontroll, samt sammanställning och analys av rapporterade händelser, klagomål och synpunkter. Socialstyrelsen har publicerat en handbok med råd om hur ledningssystemet kan upprättas [24]. Handboken anger att förbättringsarbetet med egenkontroll och analys av risker och avvikelser ska hjälpa berörda verksamheter att bli lärande organisationer som samlar kunskap om risker och använder informationen för förbättring. Synsättet liknar det som präglar den brittiska strategi för ett systematiskt säkerhetsarbete som är refererad ovan [4]. För att ge praktiska verktyg för arbetet hänvisar Socialstyrelsen i handboken med råd om ledningssystem bland annat till Riskanalys och händelseanalys handbok för patientsäkerhetsarbete och som beskriver metoder som identifierar sårbarheter i ett system, analyserar orsaker till sådana sårbarheter eller redan inträffade händelser och utformar åtgärder som förhindrar att avvikelser inträffar [2]. Överenskommelser mellan regeringen och SKL Under en avgränsad tidsperiod, från 2011 till 2014, avsätter regeringen i överenskommelse med Sveriges Kommuner och Landsting särskilda medel för att öka patientsäkerheten (2010/9054HS och S2011/11008/FS). För att ett landsting ska få del av satsningen måste det uppfylla ett antal krav som i sin tur kan påverka vilka insatser landstingen väljer att arbeta med. 27