Kvalitetsbera ttelse 5 fö r a ldreömsörgen i Sundbybergs stad

Transkript

1 Informationsärende Kvalitetsbera ttelse 5 fö r a ldreömsörgen i Sundbybergs stad Författad av Anna Larsson, utvecklingsstrateg

2 Inledning Äldreomsorg är en komplex verksamhet där ett genomtänkt och systematiskt kvalitetsarbete behövs för att utveckla och säkra kvaliteten. Med hjälp av ett ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete ska den som bedriver verksamhet planera, leda, kontrollera, följa upp, utvärdera och förbättra verksamheten. Det är de krav som ställs i Socialstyrelsens föreskrift SOSFS 2011:9. I den definieras kvalitet som att en verksamhet uppfyller de krav och mål som gäller för verksamheten enligt lagar och föreskrifter om vård och omsorg av den äldre samt de biståndsbeslut som har meddelats med stöd av sådana föreskrifter. I ledningssystemet ska även systematisk uppföljning ingå, syftet är dels att utvärdera verksamheten och dels att stimulera till en ständig förbättring. Uppföljningen ska täcka alla relevanta delar i verksamheten inklusive hur lagkrav uppfylls. En årlig kvalitetsberättelse är en del av den uppföljningen. I Socialstyrelsens föreskrift SOSFS 2011:9 beskrivs kraven på en kvalitetsberättelse på följande sätt: 1 HUR arbetet med att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet har bedrivits under föregående kalenderår, vilka 2 ÅTGÄRDER som har vidtagits för att säkra verksamhetens kvalitet, och vilka 3 RESULTAT som har uppnåtts. Berättelsen bör ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur arbetet med att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra kvaliteten har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. Berättelsen bör hållas tillgänglig för den som önskar ta del av den. Äldreförvaltningens kvalitetsberättelse för 2015 följer föreskriftens disposition genom att beskriva hur verksamheten arbetar med systematiskt kvalitetsarbete, vilka åtgärder som har gjorts och vilka resultat som uppnåtts i tre olika kapitel. Kvalitetsberättelsen omfattar samtlig verksamhet på äldreförvaltningen, både kommunal och privat regi samt myndighetsutövning och öppen verksamhet som träffpunkterna. Kvalitetsberättelsen beskriver också hur äldreförvaltningens ledningsgrupp arbetar systematiskt med kvalitetsarbete och utveckling. Äldreförvaltningens verksamheter i egen regi har ett certifierat ledningssystem i enlighet med ISO 9001:2008.

3 1. HUR, systematiskt kvalitetsarbete 1.1 Om systematiskt kvalitetsarbete Ett systematiskt arbetssätt hjälper medarbetare på alla nivåer i äldreomsorgen att arbeta säkert och kvalitetshöjande i enlighet med lagstiftning och mål. Ett systematiskt arbetssätt innebär att på alla nivåer arbeta efter PDCA-hjulet (se bild nedan): att planera, genomföra, utvärdera och förbättra. Genom att arbeta systematiskt med mål och uppföljning, rutiner och processer utvecklas verksamheten och kvaliteten höjs. Det är ett arbetssätt som är både strategiskt och konkret. Äldreförvaltningen arbetar övergripande med mål och uppföljning i alla verksamheter. På enheterna sker det systematiska kvalitetsarbetet i vardagen med till exempel avvikelsehantering och rutinförbättring. Alla enheter har olika typer av kvalitetsmöten som protokollförs för att säkra att kvalitetsfrågor tas om hand regelbundet. I egen-regi-verksamheterna kallas de kvalitetsråd. Kvalitetsförmåga Act Hur förbättra, utveckla till nästa gång? Check Fungerade det enligt plan? Plan Vad skall göras? Hur skall det göras? Do Göra som planerat Tid långsiktigt fokus kvalitetsledningssystem 1.2 Riskanalyser Äldreförvaltningen har i ledningssystemet en rutin för att riskanalyser ska genomföras inför större förändringar som kan ha stor påverkan på kvalitet, arbetssätt med mera. Riskanalyser initieras och föredras vanligen i förvaltningens ledningsgrupp. 1.3 Brukarundersökningar Socialstyrelsen gör varje år en brukarundersökning som heter Vad tycker de äldre om äldreomsorgen. Under 2015 skickades enkäten ut till samtliga i kommunen som har hemtjänst eller bor på äldreboende.

4 1.4 Kvalitetsmål för 2015 Kvalitetsmålen för 2015 hämtades från äldrenämndens mål till förvaltningen. Särskilda mål som lyftes fram ur ett kvalitetsperspektiv var: Kvalitetsuppföljning med fokus på - Måltid - Bemötande - Information - Delaktighet för den enskilde - Aktiviteter - Förvaltningen ska fortsätta samarbetet med stadens musikskola. - Förvaltningen ska undersök om det finns intressen från restauranger i staden att vara leverantör av mat inom hemtjänsten. - Ekologisk och närproducerad mat ska vara förstahandsvalet. - Verksamheten i Äldreomsorgen ska ha ett barnperspektiv inom sin verksamhet, t ex ska barn vara välkomna att hälsa på sina far- och morföräldrar. Det ska finnas material t ex litteratur, papper och pennor tillgängliga för barn. Ledningssystem ISO 9001:2008 Startvärde: Revisionsresultat 2014 Målvärde: Uppföljningsrevisionen 2015 ska inte innehålla några stora avvikelser. Äldreförvaltningen arbetade med att konkretisera äldrenämndens mål till kvalitetsmål och skapade sedan en verksamhetsplan och en internbudget utifrån givna ekonomiska ramar. Kvalitetsmålen kopplades till kvalitetsdeklarationen. Verksamhet i egen regi tog fram enhetsplaner för att planera för året. I arbetet med enhetsplanerna användes tillgänglig kvalitetsdata i form av kundundersökningar, kvalitetsregister, jämförelser med andra kommuner, avvikelser och synpunkter och klagomål med mera. 1.5 Avvikelser process och hantering Verksamheten hanterar olika typer av avvikelser; oönskade händelser eller risker i hälso- och sjukvårdsarbetet, omsorgsavvikelser och avvikelser mot ledningssystemet. Under 2015 har ett pilotprojekt genomförts på Solskiftet av ny rutin gällande avvikelsehantering i en ny modul i systemstödet Treserva. Projektet visade sig vara lyckat och innan 2015 års slut arbetade samtliga verksamheter i egen regi i den nya modulen. I processen för omsorgsavvikelser har lagstiftningen om Lex Sarah integrerats genom att man använder samma system som beskrivet ovan. Medarbetaren har då möjlighet att kryssa in om denne tycker att avvikelsen ska utredas i enlighet med Lex Sarah. Det som kvarstår är att även de icke personbundna avvikelserna och avvikelser mot ledningssystemet ska gå att lägga in i Treserva samt övervägande om LOVverksamheter och verksamheter på entreprenad ska använda sig av samma system.

5 Avvikelser i verksamhet på entreprenad redovisas på begäran av förvaltningen i samband med verksamhetsuppföljningar. Avvikelser gällande HSL rapporteras in till MAS månadsvis. 1.6 Synpunkter och klagomål Synpunkter och klagomål från boende, närstående, anhöriga och andra är en viktig del av det systematiska kvalitetsarbetet. Det kan vara generella synpunkter om verksamheten eller handla om en enskild persons situation. När synpunkter eller klagomål inkommer handläggs dessa enligt kommunens, äldreförvaltningens och enhetens rutiner. De diarieförs, utreds och utredningens resultat återkopplas till den som har skickat in synpunkten eller klagomålet. En omedelbar åtgärd som alltid görs är att den ansvariga chefen tar kontakt med den som skickat in klagomålet och undersöker var verksamheten har brustit. Enheterna arbetar vidare med att analysera synpunkter och klagomål och göra åtgärder och förbättringar. Det görs bland annat genom kvalitetsråd, kvalitetsmöten, arbetsplatsträffar och andra personalmöten samt genom kontinuerlig arbetsledning och handledning i vardagen. 1.7 Externa och interna revisioner Under 2015 har verksamheten i egen regi reviderats av en extern kvalitetsrevisor från företaget Intertek i syfte att utvärdera om verksamheten lever upp till de krav som ställs i standarden för kvalitetsledningssystem ISO 9001:2008. Revisionen var mer omfattande, en så kallad omcertifiering som sker var tredje år. Så väl interna som externa revisioner av myndighetsenheten har gjorts under året. De externa granskningarna gjordes av Ernst and Young och PWC. Syftet med granskningen har varit att bedöma ändamålsenligheten i handläggningsprocessen utifrån lagstiftningen. Ett krav i standarden är att genomföra interna revisioner. Under 2015 reviderades fyra enheter. Inriktningen på de interna revisionerna var dokumentgranskning. Under hösten genomfördes en internrevisor utbildning av Intertek där åtta nya internrevisorer diplomerades. 1.8 Uppföljning av verksamhet Förvaltningschef, MAS och chef för biståndsenheten har regelbundet under året samverkansmöten med verksamhetscheferna på de äldreboenden som drivs på entreprenad. Mötena har en fast dagordning med bland annat kvalitetsfrågor och de protokollförs. Förvaltningen började under året med ett nytt sätt att följa upp särskilt boende genom en kvalitetsintervju med boende i samband med biståndsbeslut, enligt Äldres Behov I Centrum (ÄBIC). MAS och utredare på biståndsenheten fortsatte den gemensamma uppföljningen på Ekbacken Hus K, Stora Sköndal. Den innehöll intervjuer med verksamhetschefer, måltidsobservationer, dokumentationsgranskning och kontinuerlig uppföljning av kontaktmannatiden. Under 2015 genomfördes två nattfastemätningar i samtliga särskilda boenden, en på våren och en under hösten.

6 Det gjordes även uppföljningar nattetid genom observation av överrapportering och intervju med personalen. I hemtjänsten gjordes avtalsuppföljning med utförare utvalda ur ett riskperspektiv. Tillgänglighetsmätningar genom uppringning genomfördes vid två tillfällen. Samtliga utförare kontrollerades. Ett antal oanmälda besök har också gjorts i verksamheterna. 2. ÅTGÄRDER, för att säkra kvaliteten: 2.1 Om åtgärder och PDCA Ett systematiskt arbetssätt innebär att en analys görs först innan åtgärder sätts in. Analysen görs på olika nivåer. Det kan vara en riskanalys kring en enskild individ som har fallit eller en övergripande analys av t ex resultat i en brukarundersökning. Nedan redovisas delar av sådana övergripande analyser för att sätta in åtgärderna i ett sammanhang. 2.2 Åtgärder från riskanalys Under 2015 gjordes flera riskanalyser: - Riskbedömning inför omorganisation av förvaltningens ledningsstruktur. - Riskbedömningar gjordes vid samtliga upphandlingar. - Riskbedömning i samband med övertagandet av Ekbacken Hus K. - Underskott i budgeten - Regelbundna riskanalyser i LOK-gruppen som en del av deras arbete med lokalstrategiska frågor samt praktiska flyttfrågor. - Svensk-finsk avdelning på nya boende Bällstahof, riskanalys utifrån behov av att utbilda finsktalande personal. - Riskbedömning av behov av dagverksamheter. - Pilotprojekt för ny rutin för avvikelsehantering samt användande av ny modul i Treserva. - Pilotprojekt i stadens övergripande projekt att ta fram och införa en ny styrmodell. Riskbedömningarna ledde till en del fördjupade utredningar, förbättringar i rutiner och arbetssätt, handlingsplaner som följdes upp i ledningsgruppen samt pilotprojekt. 2.3 Åtgärder från brukarundersökningar Årets brukarundersökning redovisades på kommun-och enhetsnivå. En övergripande analys gjordes och var ett underlag för åtgärder som följdes upp i ledningsgruppen. Åtgärderna handlade i huvudsak om att fortsätta att stärka det systematiska kvalitetsarbetet i verksamheterna samt utgjorde en grund till uppstarten av den årliga analysdagen på förvaltningen. I de verksamheter där resultaten visade försämringar ställdes förvaltningen krav på handlingsplan med redovisning av åtgärder.

7 2.4 Åtgärder från kvalitetsmål För att höja resultaten i brukarundersökningar har olika insatser gjorts vilka beskrivs ovan. Det är också viktigt att lyfta fram att betydelsen av brukarundersökningar har diskuterats på enheterna och kopplats samman med kvalitetsarbetet. På varje enhet finns kvalitetsombud och kvalitetsråd som såg till att kvalitetsarbetet utvärderades systematiskt och regelbundet. Två av verksamheterna har även en kvalitetssamordnare som arbetar med kvalitetsfrågor. Under året omstrukturerades förvaltningens centrala kvalitetsråd till att omfatta hela förvaltningens egen regi. 2.5 Åtgärder från avvikelser Samtliga enheter har utifrån analyserade avvikelser i Treserva arbetat vidare med utveckling och förankring av rutiner. Det gjordes bland annat genom kvalitetsråd, kvalitetsmöten, arbetsplatsträffar och andra personalmöten samt genom kontinuerlig arbetsledning och handledning i vardagen. 2.6 Åtgärder från synpunkter och klagomål De mest frekvent återkommande synpunkterna och klagomålen handlar om utförande, information och bemötande i någon form. Dessa har även en koppling och ofta sammanfaller två eller fler av dessa områden inom samma inkomna synpunkt och klagomål. Bristande information omfattar både kunden och dennes anhöriga och flera beskriver även en känsla av minskad trygghet i samband med detta. Åtgärder utifrån analys av synpunkter och klagomål koncenteras till att informera verksamheterna kring gällande rutiner och hantering av synpunkter och klagomål. 2.7 Åtgärder från revisioner Två mindre avvikelser konstaterades vid Interteks omcertifiering enligt ISO 9001:2008. Dessa åtgärdades och godkändes av revisorn. Fortsatt certifikatinnehav rekommenderas från revisorn. Förbättringsförslag från revisorn som förvaltningen arbetade vidare med var att förbättra orsaksanalysen för återkommande avvikelser samt besluta om korrigerande åtgärder kopplade till dessa. Icke vårdrelaterade brister och händelser bör analyseras ytterligare samt protokollföras på till exempel APT eller annan avsedd plats. De externa revisonerna gällande myndighetsenheten så har förvaltningen inte tagit del av resultatet under 2015 utan detta väntas först under Det gjordes sammanlagt fyra internrevisioner under Fokus låg på dokumentgranskning. Några av de åtgärdsförslag som sågs för de reviderade enheterna var vidare implementering av dokumentstyrning, revidering av rutiner och enklare ändringar av korrekt adressangivelse.

8 2.8 Åtgärder från uppföljningar av verksamhet Åtgärdsplaner från Stora Sköndals verksamhet har följts upp under året gällande förbättringar i organisering, kompetensutveckling, värdegrund, måltidssituationen och aktiviteter. Dokumentationsgranskning gjordes med fokus på genomförandeplanen och planeringen utifrån denna. Kontaktmannatiden har summerats med hjälp av Treserva. Under nattuppföljningarna uppmärksammades behov av att revidera rutiner och säkerställa överrapportering. En sammanställning återkopplades till respektive chef. Efter mätning av nattfastan fick enheterna och våningarna återkoppling av sina resultat och därefter arbetar de med dessa för att uppfylla målen. Åtgärdsplaner gjordes både på individ- och verksamhetsnivå med stöd av förvaltningens dietist. Uppföljningar i hemtjänsten har under året haft fokus på tillgänglighetsuppringningar, verksamhetsbesök på förekommen anledning och avtalsuppföljning. Verksamhetsbesök har sammanfattats och åtgärdsplaner har krävts in av respektive verksamhet. 2.9 Andra kvalitetshöjande åtgärder Äldreförvaltningen har från och med mars 2015 organiserats med en myndighetsenhet med uppföljningsansvar, en utförarenhet för egen regi samt en resursenhet som samlar förvaltningens övergripande resurser. Syftet med omstrukturering av ledningsorganisation är att skapa en effektiv förvaltningsorganisation för att på bästa och mest produktiva sätt optimera förvaltningens resurser. Detta ska ske utifrån våra brukares behov och inom given ekonomisk ram. Projekt för mindre äldreboenden fortskrider med programplanering i samarbete med Stadsbyggnads- och miljöförvaltningen, Förvaltaren och arkitekter. 3. RESULTAT som har uppnåtts: 3.1 Om resultat och resultatuppfyllelse Genom att arbeta systematiskt med mätningar och kontroller kan äldreförvaltningen utvärdera kvalitetsarbetet och planera och genomföra förbättringar. Resultaten sätts i ett sammanhang med analys och åtgärdsplaner och åtgärderna följs upp regelbundet, i enlighet med PDCA-hjulet. 3.2 Resultat från riskanalys Under 2015 gjordes flera riskanalyser i ledningsgruppen vilka ledde till en del fördjupade utredningar, förbättringar i rutiner och arbetssätt, handlingsplaner som följdes upp i ledningsgruppen samt pilotprojekt. 3.3 Resultat från brukarundersökningar

9 Socialstyrelsens brukarundersökning har en sammanfattande fråga i slutet som lyder Hur nöjd eller missnöjd är du sammantaget med ditt äldreboende/din hemtjänst?. Det är den frågan som jämförs med 2012, 2013 och 2014 i tabellerna 1 och 2 nedan. Tabell 1.) Äldreboende resultat Andel i % Mycket nöjd Ganska nöjd Varken nöjd eller missnöjd Ganska missnöjd Mycket missnöjd Tabell 2.) Hemtjänst resultat Andel i % Mycket nöjd Ganska nöjd Varken nöjd eller missnöjd Ganska missnöjd Mycket missnöjd ,6 44,4 14,4 4,8 0 Resultaten visar att nöjdheten både på äldreboende och i hemtjänsten håller sig kvar på ungefär samma nivå som föregående år (2014). För äldreboende ses en liten förskjutning av Mycket nöjd till Ganska nöjd eller Varken nöjd eller missnöjd. För hemtjänsten har antalet Mycket nöjda kunder ökat något För hemtjänsten fortsätter trenden att ingen kund svarat att man är Mycket missnöjd. Verksamheten lyckas generellt med att behålla det goda resultatet och nöjdheten i en relativt jämn nivå sedan 2013 då man förbättrade sig markant. 3.4 Resultat från kvalitetsmål Förvaltningsstödet har arbetat ytterligare med analyser av brukarundersökningar och öppna jämförelser under 2015 för att stötta verksamheten i utvecklings- och förbättringsarbetet. Äldreförvaltningens ledningssystem har utvecklats vidare under året både övergripande för ledningsgruppen och på de olika enheterna i verksamheten. Omdömet från extern revision av ledningssystemet våren 2015 var godkänt med två mindre avvikelser som krävde handlingsplan. Vilka har lämnats in och godkänts. 3.5 Resultat från avvikelser

10 Den nya avvikelse modulen i Treserva har underlättat förbättringar av de lokala rutinerna så att enheterna kan arbeta mer strukturerat. Där det tydligt framgår vem som rapporterar, åtgärdar, analyserar och följer upp avvikelsen. 3.6 Resultat från synpunkter och klagomål Under 2015 inkom 48 stycken synpunkter och klagomål till äldreförvaltningen, det är färre än de som inkom föregående år (63 stycken). Inkomna synpunkter och klagomål är positivt för äldreförvaltningens kvalitetsarbete. De inkomna synpunkterna och klagomålen är i huvudsak inom områdena utförande, information och bemötande. Vid flera synpunkter och klagomål anges en kombination av områden. 3.7 Resultat från revisioner Vid omcertifieringen av ledningssystemet ISO 9001:2008 i maj 2015 konstaterades två mindre avvikelser. Fortsatt certifikatinnehav rekommenderas efter att handlingsplaner inkommit och godkänts av revisorn från Intertek. Verksamheterna fick med beröm godkänt från de externa revisorerna. Förvaltningen väntar in svar från de externa revisionerna under Vid internrevision med fokus på dokumentgranskning hittades totalt elva avvikelser och sju noteringar. Internrevisorerna konstaterade att de flesta rutiner fyller sitt syfte, används och fungerar bra. På en del håll pågår förändring och uppdatering av rutiner kontinuerligt och har blivit en naturlig del av enhetens förbättringsarbete. Det sker löpande förankring av rutiner på APT och kvalitetsråd och verksamheternas kvalitetsombud är mycket engagerade. 3.8 Resultat från uppföljningar av verksamhet Uppföljningar på Ekbacken Hus K, Stora Sköndal gällande dokumentationsgranskning visade att de boende hade genomförandeplaner men inte att de användes som grund för planering av en individuellt anpassad vård- och omsorg. Den löpande uppföljningen av kontaktmannatiden har visat att det behövs ett fortsatt arbete kring området. Måltidsobservationen visade att resultatet av ett förbättringsarbete syntes tydligt. Resultaten av nattfastemätningarna har generellt sett förbättrats för verksamheterna exempelvis så visade Stora Sköndal på en tydlig förbättring jämfört med föregående års mätning. Dock sågs en försämring på några våningar på Lötsjögården och Bällstahof där man inte klarade målet för nattfasta på elva timmar på alla våningar. Fyra särskilda boenden besöktes för nattuppföljning, sammantaget konstateras att verksamheterna fungerar tillfredställande men att vissa förbättringar kring exempelvis reviderade rutiner finns. 4. Sammanfattning och kvalitetsarbete framåt Sammanfattningsvis har det systematiska kvalitetsarbetet förstärkts och utvecklats under 2015 bland annat genom att centrala kvalitetsrådet har blivit ett forum för

11 systematisk analys för all verksamhet i egen regi. Analyser av resultat i brukarundersökningar och öppna jämförelser har lett till konkreta förbättringar. Interna revisioner i den kommunala delen av verksamheten har bidragit till förbättringar gällande följsamhet till rutinen för dokument styrning. Förvaltningen har förstärkts med åtta nya internrevisorer. Systematiska och genomtänkta uppföljningar där MAS och utredare på biståndsenheten tillsammans planerar, genomför och analyserar kvalitetsfaktorer har gett ett mycket gott resultat på äldreboende. Både brister och förbättringsområden belyses samtidigt som bra och uppmuntrande exempel synliggörs. Uppföljningar på hemtjänsten inklusive LOV-företaget resulterade i förbättringar hos hemtjänstutförarna. Arbetet med ett personcentrerat arbetssätt i enlighet med de nationella riktlinjerna för demensvård har fortsatt under året inom ramen för den statliga satsningen ÄBIC. Även arbetet med olika kvalitetsregister har pågått under Delar av äldreförvaltnings ledning och nyckelpersoner har deltagit i utbildning för införandet av stadens nya styrmodell. Under 2016 fortsätter det systematiska kvalitetsarbetet med avtalsuppföljningar i hemtjänst och på äldreboende det ska även utformas en uppföljningsplan baserad på analysdagen. Den kommunala delen av verksamheten står inför en omcertifiering av det ISO 9001-certfierade kvalitetsledningssystemet. Implementeringen av stadens styrmodell fortsätter under 2016 och äldreförvaltningen deltar i projektet med att ta fram ett systemstöd för styrmodellen.

12 Informationsärende Patientsäkerhetsberättelse för Sundbybergs stad År 2015 Datum och ansvarig för innehållet Per Koij Medicinskt ansvarig sjuksköterska

13 2

14 Innehållsförteckning Bakgrund 4 Sammanfattning 4 Prioriterade patientsäkerhetsområden under Övergripande mål och strategier 5 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 5 Struktur för uppföljning/utvärdering 5 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet 6 Uppföljning genom egenkontroll 7 Samverkan för att förebygga vårdskador 9 Riskanalys 9 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet 9 Avvikelserapportering och analys 10 Hantering av klagomål och synpunkter 11 Samverkan med patienter och närstående 11 Uppsökande munhälsovård 11 Smittskydd och tillgång till hygiensiska arbetsmetoder 11 Samordnad vårdplanering 11 Övergripande mål och strategier för kommande år 12 3

15 Bakgrund: Enligt patientsäkerhetslagen (PSL, 2010:659) ska vårdgivare dokumentera sitt patientsäkerhetsarbete i en så kallad patientsäkerhetsberättelse. Syftet med patientsäkerhetsberättelsen är att vårdgivaren skall få bättre kontroll över verksamhetens patientsäkerhetsarbete. Det finns inget krav på att patientsäkerhetsberättelsen ska lämnas in till Socialstyrelsen eller annan myndighet utan skall finnas tillgänglig inom verksamheten. Sammanfattning Patientsäkerhetsberättelsen är en sammanfattning för Sundbybergs Stads samtliga äldreboenden oavsett driftform. Varje äldreboende arbetar själva med stöd av sina egna förbättringsplaner för att höja patientsäkerheten. Strukturerade metoder finns i samtliga äldreboenden inom prioriterade patientsäkerhetsområden. De ska användas för att följa upp patientsäkerheten genom egenkontroll i det dagliga arbetet och för att följa upp verksamhetens kvalitet i stort. De metoder som används är alla evidensbaserade och/eller vetenskapligt framtagna. Så som riskbedömningsinstrument, kvalitetsregister, vårdprogram och handlingsplaner från myndigheter och experter inom aktuella områden. Strukturerade metoder finns för att upptäcka, analysera och åtgärda patientsäkerhetsrisker och avvikelser. Det patientsäkerhetsarbete som rör de boende direkt sker tillsammans med den enskilde och dennes anhöriga. Under 2015 har verksamhets/avtalsuppföljningar genomförts hos två av tre entreprenörer inom äldreboenden. Även verksamheter inom egenregi har haft riktade uppföljningar nattetid på särskilt boende. Utifrån kraven för fortsatt ISO-certifiering har förvaltningen under hösten utbildat åtta ytterligare internrevisorer för att än mer kunna följa upp kvaliteten i verksamheterna. Prioriterade patientsäkerhetsområden under 2015 har varit Under 2014 bildades ett demensteam i staden som arbetar över huvudmannagränserna för att försäkra boende och anhöriga i Sundbybergs stad ett så gott omhändertagande som möjligt när det gäller frågor kring demens. Demensteamets arbete har under 2015 utvecklats och de har bland annat varit ansvariga för ett större utbildningsprogram för alla medarbetare som skall arbeta på det nya boendet Bällstahof där huvudinriktning är demensvård. Ett nytt verksamhetssystem för journalföring med stöd av nationella fackspråket för vård och omsorg ICF (International Classification of Funktioning, disability and health) och KVÅ (klassifikation av vårdåtgärder) infördes under slutet av Under 2015 har systemet ytterligare utvecklats och handböcker och lathundar har skapats för att säkerställa att all dokumentation blir patientsäker. All personal inom egenregiverksamheterna har startat med att rapportera avvikelser i verksamhetssystemet Treserva. En pilot på Solskiftet genomfördes under vår och sommar. Övriga äldreboenden och hemtjänst har kommit till under hösten. En utvärdering kommer att ske under

16 Resultatet av patientsäkerhetsarbetet är helt beroende av en hög aktivitet bland all personal och att enheten har en patientsäkerhetskultur som tillgodoser tid och resurser för kvalitetsarbete på strukturell nivå och på kund/individ nivå t.ex. möten och samtal om säkerhet och god kvalitet för de boende. En planerad kompetensutveckling och strukturerat förbättringsarbete på enheten är viktig och grunden för allt kvalitetsarbete. Stadens äldreboenden har olika förutsättningar, resurser, organisation och arbetssätt för sitt interna kvalitetsarbete. Vissa enheter har kommit långt i sitt strukturerade patientsäkerhets- och kvalitetsarbete i det dagliga arbetet, andra har mer arbete kvar med att få en medveten patientsäkerhetskultur och delaktighet hos all personal. Äldreförvaltningen arbetar målmedvetet med att stötta enheterna i detta arbete där ett tvärprofessionellt teambaserat arbete skall vara grundmodellen. Under hösten 2015 till våren 2016 har förvaltningen tillsammans med vår FoU-miljö Äldrecentrum genomfört en utbildningssatsning avseende teamarbete och förbättringsarbete. Arbetet har byggt på föreläsningar samt hemuppgifter för de tvärprofessionella teamen mellan utbildningstillfällena och avslutades med en gemensam utställning av uppnådda resultat. Övergripande mål och strategier Hälso- och sjukvård i äldreboendet avser det naturliga åldrandet samt de sjukdomar, tillstånd och symtom som är förknippade med åldrandet. Många som bor i äldreboende har behov av olika hälso- och sjukvårdsinsatser för att ha ett gott välbefinnande. Per definition tillhör de som bor på våra äldreboenden De mest sjuka äldre. Sundbybergs MAS har tillsammans med enhetschefer och verksamhetschefer angett mål för det strukturerade patientsäkerhetsarbetet som samtliga äldreboenden följer. I detta ingår bland annat riskbedömningar med åtföljande åtgärdsplaner och uppföljningar enligt kvalitetsregistren Senior Alert, Palliativa registret samt i förekommande fall BPSD (Beteende och Psykiatriska Symtom vid Demens)-registret. Patientsäkerhetsarbete och aktuella kvalitetsindikatorer som ska följas upp omsätter chefer i verksamhetens enhetsplaner. Struktur för uppföljning/utvärdering MAS följer kontinuerligt upp hur patientsäkerhetsarbetet bedrivs i varje äldreboende. MAS rutiner och referensdokument för den kommunala hälso- och sjukvården ligger till grund för uppföljningen. Den kommunala hälso- och sjukvårdens kvalitet och patientsäkerhet följs upp på flera sätt genom anmälda och oanmälda uppföljningar. Ambitionen har varit kvalitetsuppföljning enligt följande mall. Vad Hur (Medicinskt ansvarig När sjuksköterskas) Medverkan för ledning och Kontinuerliga möten med legitimerad 8 gånger per år samarbete om personal och chefer på äldreboenden på alla kvalitetsutveckling i aktuella äldreboenden frågor och områden Samverkansmöten med Kontinuerliga möten med 4 gånger per år aktuell läkarvårdgivare läkarorganisationen legitimerad personal och chefer på äldreboenden Apoteksgranskning obligatoriskt deltagande äldreboenden 1 gång per år (läkemedelshantering och förråd) Avvikelsehantering obligatoriskt deltagande äldreboenden Varje månad 5

17 Kvalitetsregister för vård och omvårdnad Kvalitetsuppföljning med stöd av granskning av journalföring Munhälsobedömningar och tandvårdsstöd Socialstyrelsens anmälda tillsynsbesök Vård i livets slut Senior Alert och Svenska Palliativa registret och BPSD-registret obligatoriskt deltagande äldreboenden Samtliga äldreboenden journalför och dokumenterar i kommunens verksamhetssystem Treserva. Landstingets digitala register Symfoni Enligt kallelse Kontroll och uppföljning av resultat i palliativa registret. Rapportering kontinuerligt under året 1 gång per år En gång per år enligt kallelse flera gånger per år Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Kost och nutrition Äldreförvaltningens heltidsanställda dietist arbetar strategiskt med livsmedel, kost, måltidssituationer och att förebygga och behandla undernäring. Det finns ett vårdprogram för att förebygga undernäring och andra problem. Dietisten arbetar som konsult i det vårdnära arbetet i samtliga äldreboenden. Dietisten erbjuder också utbildningar till all personal och följer upp resultat av kvalitet i samtliga boendeenheter t.ex. nattfasta och livsmedelshygienutbildning och har kontakter med matleverantörer. Dietistens expertkunskaper användes också i samband med verksamhetsuppföljningar på äldreboenden. Under året har också MAS rutiner utökats med rutiner, regler och checklistor kring livsmedelshygien i samråd med dietist. Funktionsbevarande arbete och användning av arbetsteknisk utrustning Enligt ett politiskt uppdrag att i kommunen inrätta en MAR (medicinskt ansvarig för rehabilitering)-tjänst har förvaltningen utrett och från januari 2016 tillsatt en MAR på 10%. MAR skall utifrån sitt ansvar för rehabiliteringsområdet delta i verksamhetsuppföljningar, utreda händelser som rör tekniska hjälpmedel och vid behov, genom MAS, anmäla enligt Lex Maria till IVO och läkemedelsverket. Arbetsterapeuter och sjukgymnaster i Sundbybergs stads egenregiboenden har utarbetat en strukturerad planering för utbildning till omsorgspersonal som avser medicintekniskoch arbetsteknisk utrustning samt hantering och olika arbetstekniker. Detta arbete fortsätter. Demensvård och omsorg Under 2014 bildades ett demensteam i staden. Teamet består av demenssköterska och två Silviasystrar. Vid behov kan resurser som äldrekurator/anhörigstöd, dietist, arbetsterapeut och musikterapeut kallas in som konsulter. Demensteamet arbetar mot alla i staden, även över huvudmannagränserna. Detta går helt i linje med det tidigare samverkansavtalet som finns mellan Sundbybergs stad och landstinget/primärvården. Under den förhållandevis korta tid som demensteamet arbetat har det redan märkts en positiv förändring/utveckling genom att de kunnat upptäcka fler personer med tidiga tecken på demens som kunnat få stöd och hjälp. 6

18 Stadens demensombud, demensteam och andra nyckelpersoner i staden besökte också de nationella demensdagarna i Karlstad och knöt på detta sätt viktiga kontakter med liknande verksamheter i landet. Under 2015 har demensteamet genomfört en skräddarsydd utbildning för den personal som skall arbeta på det nya boendet Bällstahof. Då de flesta platserna på boendet kommer att ha demensinriktning och även ett korttidsboende för dementa är kompetenskraven höga. På Solskiftet fortsätter arbetet med att använda BPSD(Beteende och Psykiatriska Symtom vid Demens)-registret.Solskiftet har också varje vecka haft besök av en vårdhund som varit mycket populärt bland de boende. Kompetensutveckling och introduktionsprogram Det finns en rekommendation sedan 2010 om att använda tillgängliga och kostnadsfria digitala grundutbildningar för baspersonal och legitimerad personal. Som en del i introduktion vid anställning eller för de anställdas egen kompetensutveckling som sker inom hälso- och sjukvårdsområdet. Nedanstående E- utbildningar är ett grundutbildningspaket till vård- och omsorgspersonal. Verksamhetschefer skall använda detta utbildningspaket för att säkerställa kraven i kompetensoch kravprofil gällande medicinska arbetsuppgifter. All personal på boenden, dagvård och hemtjänst skall genomgå nedanstående utbildningar. Dessa kurser skall också vara en del av introduktionen vid nyanställningar. Demens ABC E-utbildning Basala hygienrutiner E- utbildning Uppföljning genom egenkontroll Målsättning 2015 Samtliga äldreboenden är kvalitetsgranskade av medicinskt ansvarig sjuksköterska. Samtliga äldreboenden har kvalitetsgranskats under Tillsyn och kvalitetsuppföljning av kommunal hälso- och sjukvård görs av kommunens MAS i samtliga äldreboenden. Uppföljningarnas fokus bestäms av MAS och anpassas efter de olika verksamheternas behov och förutsättningar. Gemensamt för all uppföljningar är dock de samma: Att vårdtagarna får en god och säker vård och som håller hög kvalitet. Att kommunens MAS rutiner för hälso- och sjukvård efterlevs Att lokala rutiner har upprättats för att säkra vården i det särskilda boendet. Under 2015 har MAS i samband med sina månatliga besök i verksamheterna tillsammans med chefer och legitimerad personal fokuserat på de olika lokala utvecklingsområden som finns. 7

19 Kvalitetsregister för omvårdnad och patientsäkerhet Målsättning 2015 Att 90 % av personer med bedömda risker har aktuella åtgärdsplaner som är utvärderade och uppföljda Uppnåtts till 94% Det hälsofrämjande arbetet sker genom att samtliga personer som bor i Sundbybergs Stads äldreboenden får en riskbedömning för att undvika fall, trycksår och undernäring och risk för ohälsa i munnen. Riskbedömning och åtgärdsplanering vid identifierade risker samt uppföljningar ska registreras i kvalitetsregistret för omvårdnad, Senior Alert. Senior Alert är ett kvalitetsregister som utgår från ett antal evidensbaserade bedömningsinstrument. I nuläget har används följande: - Downton identifierar fallrisk - Norton identifierar risk för trycksår - MNA identifierar risk för undernäring - ROAG identifierar risk för ohälsa i munnen Programmen ger förslag på åtgärder för att reducera riskerna utifrån riskprofilen i bedömningsunderlaget. Det är viktigt med ett fortsatt arbete med att introducera och implementera strukturerade arbetsmetoder i det dagliga arbetet samt att följa upp enhetens eget arbete och resultat. Under året har samtliga äldreboenden fortsatt att dokumentera i Senior Alert i hög omfattning. Dock återstår fortfarande delar i utvecklingsarbetet som exempelvis mer strukturerat teamarbete kring den enskilde. Under 2016 måste arbetet med riskbedömningar, kvalitetsregistreringar och ett reflekterande arbetssätt där verksamheten drar nytta av resultaten i kvalitetsregistret bli en mer naturlig del av vardagen. Detta underlättas av den strukturerade tvärprofessionella utbildning som genomförts under hösten En annan positiv faktor är att genom att sjuksköterskorna på egenregiboenden nu arbetar dagtid måndag fredag ökar kontinuiteten och därmed möjligheten att arbeta mer strukturerat med olika kvalitetsregister. Under 2015 har också alla äldreboenden deltagit i en Punktprevalensmätning PPM (v.11 och v.37) avseende fallrisk och trycksår. Nationellt sett ligger Sundbyberg mycket bra till och resultaten fortsätter att förbättras och Sundbyberg ligger på femte plats i landet med lägst antal trycksår. Döden är slutet på det naturliga åldrandet. Alla som bor i Sundbybergs äldreboenden och deras närstående ska känna delaktighet i planeringen och trygghet inför den sista tiden i livet. De ska veta att under de sista dygnen i livet ges vård- och omsorg med säkerställda och beprövade arbetssätt som följs upp, utvärderas och ständigt förbättras. I Sundbybergs stad använder vi oss av vårdprogrammet LCP (Liverpool Care Pathway). När det gäller Palliativregistret har vi fått ökat krav gällande registrering (70% av alla dödsfall skall registreras). I vårt län där flera storsjukhus ingår är arbetet och implementeringen inom landstinget inte genomfört fullt ut. Detta leder till att kommunens registreringsprocent fortfarande är låg i förhållande till befolkningsmängden/dödsfall. När det gäller registreringen på våra äldreboenden så är den mycket god och de förbättringsområden som upptäckts arbetas aktivt med. 8

20 Det är viktigt att vi fokuserar mer på att registrera i kvalitetsregistren för att vi därmed lär oss och utvecklar vården. Samverkansformer över huvudmannagränser kring palliativa registret bör utvecklas. Att registrera resultat i kvalitetsregister och att använda aktuella resultat är ett sätt att sprida kunskap i praktiken om kvalitet på utfört arbete. Genom att erfarenheter tillvaratas och att insatser följs upp och utvärderas i kvalitetsregister, struktureras en styrning och ledning med avsikten att utveckla kunskap och kvalitetssäkra arbetssätt och rutiner i organisationen. Goda exempel skall spridas inom organisationen. Samverkan för att förebygga vårdskador Sundbybergs Stad har genom Stockholms läns landsting samarbete med Trygg Hälsa som ansvarar för läkarinsatser för samtliga äldreboenden. Samtliga äldreboenden har en aktuell och känd samverkansöverenskommelse med arbetsrutiner, kvalitetskrav och angiven ansvarsfördelning. Det finns även rutiner från MAS om hur den kommunala hälso- och sjukvården ska samarbeta med externa vårdgivare för att undvika negativa händelser och vårdskada, bland annat då boende har behov av läkarbesök eller akutbesök i slutenvården för medicinskt ställningstagande. Särskild hänsyn ska tas till personer som bor på korttidsboende och har behov av samordning med primärvården och hemsjukvården, dvs. risker i samband med övergångar mellan olika vårdgivare. En speciell rutin för detta har upprättats. Läkarvårdgivarens eget kvalitetsarbete gällande ex. läkemedelsgenomgångar och vård i livets slut är avgörande för hur äldreboendets kvalitetsarbete och resultat ser ut i många indikatorer både i kvalitetsregister och i öppna jämförelser. Upphandlade driftentreprenörer och underleverantör av sjuksköterskeinsatser (Big Care) på jourtid har kontinuerliga möten för att se över rutiner och samordna patientsäkerhetsarbetet, t ex med läkemedelshantering, informationsöverföring och journalföring, handlingsplan för riskbedömningar, vårdprogram för vård i livets slut. Riskanalys Riskanalyser sker i samband med organisations- och verksamhetsförändring. Riskanalysen kan ske på äldreboendet eller tillsammans med äldreförvaltningen. Under 2014 har detta arbete intensifierats då verksamheterna står inför stora förändringar i samband med flytten av delar av Lötsjögården till nya lokaler. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldigheter Lex Maria Två Lex Maria-anmälningar är gjorda till IVO under Svar/återkoppling från IVO har inte kommit ännu. Avvikelser Att misstag och fel sker går inte helt att undvika men alla vård- och omsorgsgivare har en laglig skyldighet att inrätta ett kvalitetsledningssystem för att uppmärksamma, utreda och åtgärda alla negativa händelser. Samtliga äldreboenden ska varje månad rapportera negativa, icke förväntade händelser dvs redan utredda och åtgärdade avvikelser som ett led i att redovisa det ständiga förbättringsarbetet. Samtliga enheter har uppnått kravet på att rapportera och redovisa avvikelser fel och brister inom HSL. Samtliga äldreboenden har kvalitetsråd eller liknande som utreder, analyserar och vidtar åtgärder samt följer upp vidtagna åtgärder och patientsäkerheten på enheten i enlighet med ledningssystemet. 9

21 Avvikelserapportering och analys Målsättning 2015: Struktur, samordning och att synliggöra Avvikelsearbetet ska vara välfungerande och säkerställa förbättringsåtgärder. Samtliga icke förväntade händelser ska rapporteras till MAS varje månad. Icke förväntade allvarliga händelser och risker ska i samband med händelsen rapporteras till MAS. Utredning och resultat av avvikelseanalyser ska redovisas till MAS. Lex Maria utredning och anmälan till IVO ska rapporteras till äldrenämnden Har uppnåtts Har uppnåtts Har uppnåtts Verksamhetssystemet Treserva innehåller en modul för datahantering av avvikelser. Målsättningen var att komma igång med denna under 2014 när omsorgspersonalen kommit igång med att dokumentera i systemet, så att avvikelsehanteringen skulle förbättras. Det gäller framförallt spårbarheten som idag brister. Detta arbete har försenats men MAS tillsammans med kvalitetsansvarig och systemförvaltare för Treserva har skapat en mall för modulen som har implementerats under Äldreboendet Solskiftet fungerade som pilotavdelning och utvärderades sen innan de övriga enheterna startade. När det gäller läkemedelshantering som sjuksköterskan kan delegera som en medicinsk arbetsuppgift måste alltid patientsäkerheten avgöra om arbetsuppgiften ska överlämnas. Då är en systematisk analys av rapporterade avvikelser och skaderisker i samband med läkemedelshantering av högsta vikt för att eventuellt ändra på arbetsrutiner eller tillgodose sjuksköterskeresurser. MAS rutiner för delegering och läkemedelshantering kompletterat med lokala rutiner på boendet är ett bra utvärderingsinstrument då avvikelser skall utvärderas i de lokala kvalitetsråden. Fler fallincidenter har rapporterats 2015 men något färre personer har skadat sig i samband med fall. Att antal registrerade fall är högt i kommunen jämfört med andra rapportörer i öppna jämförelser beror på att alla fall rapporteras in i systemet. Man skall också beakta att i öppna jämförelser visar statistiken alla i Sundbybergs stad över 80 år som kommer in på sjukhus med fallskador. Då räknas även alla personer i ordinärt boende. Beslut om hälsofrämjande och förebyggande åtgärder/insatser ska alltid vara en första åtgärd vid avvikelserapportering om fall. Varje person som flyttar in på äldreboende/korttidsboende får en fallriskbedömning och vid behov en åtgärdsplan med utvärdering. En ny riskbedömning utifrån verktyget Senior Alert skall alltid göras vid tendens till ökad instabilitet och ökad fallrisk så att åtgärdsplaner kan justeras. Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter kan på olika sätt anmälas från boende, närstående, anhöriga generellt om verksamheten eller om den enskildes situation. När synpunkter eller klagomål inkommer handläggs dessa enligt kommunens, äldreförvaltningens och enhetens rutiner och utredningens resultat återkopplas till anmälaren. Handläggare på Äldreförvaltningen rapporterar vidare till nämnd. 10

22 Varje äldreboende har någon form av kvalitetsråd där alla avvikelser behandlas regelbundet. Upptäckta brister kan resultera i nya och/eller förbättrade arbetssätt och lokala rutiner. Samverkan med patienter och närstående Samtliga äldreboenden har rutiner för hur patienter och närstående får kontakt med sjuksköterska, sjukgymnast, arbetsterapeut, dietist och läkare. Krav på tillgång anges bland annat i avtal och uppdrag från huvudmän till samtliga vårdgivare, samt till vissa delar i MAS rutiner till de som arbetar på äldreboendet. Samtliga boende ska utifrån förmåga delta i den vårdplanering som ska ske vid inflyttning samt minst två gånger om året vid uppföljning och utvärdering av vårdplaneringen. Aktuella vårdplaner med planerade åtgärder och utvärdering finns dokumenterade i kommunens verksamhetssystem Treserva. Uppsökande munhälsovård samt utfärdande av tandvårdsstödsintyg i hela Sundbyberg Alla personer på våra äldreboenden med permanentplats är berättigade till munhälsobedömning och tandvårdsstödsintyg som utfärdas av ansvarig sjuksköterska på boendet. Cirka 75 personer i boenden med särskilt stöd och service enligt SoL och LSS samt ett stort antal personer boende i ordinärt boende med omfattande insatser i hemmet har även de rätt till tandvårdsstöd. I dessa fall skrivs tandvårdsintyg av ansvarig biståndshandläggare. Personer som tidigare tackat nej till munhälsobedömning får varje år ett nytt erbjudande. Sedan januari 2014 har Distriktstandläkarna på uppdrag av landstinget avtal med Sundbyberg. Smittskydd och tillgång till hygieniska arbetsmetoder Sundbybergs stad har avtal med Stockholms läns landstings vårdhygieniska enhet. I samband med kvalitetsgranskning av hygien och smittskydd genomförs även service och kontroll av den hygientekniska utrustningen. Resultat av kvalitetsgranskningar har skriftligen återrapporterats till MAS och enheternas verksamhetschefer. De brister som eventuellt finns i arbetsrutiner åtgärdar varje verksamhetschef i samråd med MAS. Från januari 2016 finns krav från Socialstyrelsen om att samma hygienrutiner som finns på äldreboenden även skall gälla inom hemtjänsten. Detta kommer att ställa stora krav på information och logistik för de olika hemtjänstutförarna i staden. Vid behov kan Sundbybergs stad också avropa utbildningsinsatser från Vårdhygien utifrån avtalet. Rutiner för samordnad vårdplanering De personer som ansöker om att flytta in i äldreboendet har i dag oftast stora behov av specifik omvårdnad, rehabilitering och medicinsk behandling. De tillhör nästan alltid gruppen äldre mest sjuka personer. Därför är samordning i vårdkedjan viktigt för att patientsäkerheten ska säkerställas i hela processen. 11

23 Övergripande mål och strategier för kommande år Förbättrings/utvecklingsarbete planerat inför 2016 Fortsätta arbetet utefter samverkansöverenskommelsen att implementera Nationella Riktlinjer inom demensvården samt revidera nuvarande lokala avtal. Översyn av egenregiverksamheternas lokala rutiner avseende Hälso- och sjukvård relaterat till MAS övergripande rutiner. Utveckla arbetsformer för nya MAR-tjänsten Stödja och utbilda de olika hemtjänstutförarna i arbetet med implementeringen av nya regler för basala hygienrutiner. Starta arbetet med att införliva Ekbacken Hus K i arbetet mot ISO-certifiering vilket inkluderar att göra gällande säkerhetsrelaterade rutiner kända i verksamheten. Fortsatt utveckling av dokumentationen i Treserva. Utvärdera hur användandet av avvikelsemodulen i Treserva fungerar. Fortsatt arbete med tvärprofessionellt teamarbete för grupper på äldreboenden i kvalitetsregistret Senior Alert i samarbete med FoU-centret Äldrecentrum. Samverkansprojekt med primärvården avseende fall- och fallrisk. En arbetsgrupp inom SLL håller på att ta fram ett enkelt screeningsinstrument för tidig upptäckt av fallrisk i ordinärt boende. Tankar finns att Sundbyberg med sin historia av höga fallsiffror kan var en lämplig pilot i länet. I detta arbete skall MAR ingå i nätverket. 12