Förstudie Förutsättningar för Närvårdscentrum Tierp

Transkript

1 Förstudie Förutsättningar för Närvårdscentrum Tierp Januari 2013 Susanne Ahlman Närvårdskoordinator

2 Förord Närvård syftar till att landsting och kommuner tillsammans försöker möta människors behov av vårdoch omsorg utifrån lokala förutsättningar 1. Närvård bedrivs i olika delar av landet men har i dagsläget inte en gemensam definition. I Uppsala län definieras närvård som det samverkansarbete som bedrivs inom hälso- och sjukvård och social omsorg mellan kommunerna och landstinget i Uppsala län. Invånarna ska få sitt samlade behov av hälso- och sjukvård och social omsorg genom insatser nära bostaden i så hög grad som möjligt. Närvårdsutveckling har i länet formellt bedrivits sedan projektstart Sedan 2010 bedrivs närvård som ett kontinuerligt utvecklingsarbete i ordinarie verksamheter. Närvård berörs av lagar och andra regelverk om samverkan och den länsgemensamma utvecklingen i samverkan, men ska främst utgå från de lokalt identifierade behoven. Politisk styrgrupp och Chefsgrupp närvård driver den lokala närvårdsutvecklingen i Tierp. I landstingsplanen för står angivet att förutsättningar för att utveckla Tierps vårdcentrum till ett närvårdscentra ska undersökas i samarbete med Tierps kommun. I länsdelsberedningens plan, står beskrivet att plan för närvård i norra länsdelen är att driva på kartläggning och planering av ett närvårdscentrum i Tierp i samarbete med Tierp, Heby och Älvkarleby kommun. Ett närvårdscentrum beskrivs kunna innehålla palliativ vård, familjecentral, rehabilitering, korttidsplatser m.m. Skillnaden med ett närvårdscentrum jämfört med respektive organisations ansvarsområden är att landstinget och kommunen tillsammans möter invånares behov med målet att den enskilde enklare får den hjälp de behöver. Kommunstyrelsen tog den 29 november beslut om att stå bakom landstingets planer om närvårdscentrum 3. Utredning om närvårdscentrum anges som aktivitet under 2012 i Process- och aktivitetsplan Närvård Tierp. Utredningen har genomförts i form av denna förstudie av närvårdskoordinator Susanne Ahlman på uppdrag av Politisk styrgrupp Närvård Tierp. Tierp i januari 2013 Susanne Ahlman Närvårdskoordinator Tierp 1 Närvård i Sverige. SKL Landstingsplan Utveckling av närvård. 3 Ks (192 ) 2

3 Sammanfattning Syftet med förstudien är att ge underlag för prioriteringar och fortsatt projekt. Studien omfattar alla åldersgrupper och behovsområden med särskilt fokus på äldre multisjuka, missbruk, rehabilitering, barn och yngre vuxna som omhändertas samt rehabiliteringsprocess kring yngre och vuxna med stroke. I studien beskrivs åtta områden som tillsammans utgör de förutsättningar som har betydelse i utvecklingen mot ett Närvårdscentrum. Invånare är delaktiga i enkät (Tierpspanelen) och på dialogcaféer med sina synpunkter och idéer om vad ett Närvårdscentrum skulle kunna innebära för att göra det enklare för dem. Ledningsfunktioner och yrkesverksamma har bidragit till innehållet utifrån sina erfarenheter om vilka behov de ser i mötet med patienter och kunder. Ledningsfunktioner har särskilt tillfrågats om vilka förutsättningar de anser vara nödvändiga att säkerställa innan någon ny verksamhet kan starta. Regelverket pekar på att den enskilde ska erbjudas en individuellt samordnad plan, då kommunen eller landstinget ser att den enskilde har insatser från både socialtjänst och hälso- och sjukvård. I länet finns en struktur för arbetet med Samordnad Individuell plan (SIP) som även innefattar samordning av rehabilitering- och habiliteringsinsatser. Lokalt bedrivs utbildning och informationsinsatser om detta genom Närvård Tierp och under intervjuer omnämns SIP som ett av verktygen i ett Närvårdscentrum. I arbetet med barnkonventionen pekar Barnombudsmannen på vikten av att göra en förhandsbedömning, vilket praktiskt kan tillämpas genom att använda den strukturerade barnkonsekvensanalys som beskrivs i landstingets förslag på policy. Lag om finansiell samordning gällande arbetslivsinriktad rehabilitering efterlevs genom Tierpsmodellen i Samordningsförbundets regi. Författning om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete börjar få genomslag inom det lokala närvårdsarbetet och genom regeringens satsning på sammanhållen vård och omsorg för de mest sjuka äldre, där kommunen respektive landstinget genom politiskt beslut antagit ledningssystem som är ett av grundkraven för att få ta del av medlen. Folkhälsopolicyn i Uppsala län anger strategier och aktiviteter som direkt kan kopplas till närvårdsarbetet. Idag finns dock ingen formell, tydlig riktning mot folkhälsa i Tierp där policyn används som styrdokument i närvårdsarbetet. Detta jämfört med Älvkarleby som under hösten 2012 förankrar kommunens folkhälsoinriktning och närvård i samband med en överenskommelse mellan kommunen, landstinget och polisen. Forskning visar att vi måste skapa legitimitet för den utveckling vi avser bedriva och de aktiviteter som ska ske. Tvärpolitiska lösningar kräver tvärpolitiska mål och en tydlig förankring mot och inom organisationerna. Detta har betydelse inte minst för att hotet om resursförflyttningar får konsekvenser för förändringsprocesserna. TioHundraprojektet lär oss att det lokala samverkansarbetet behöver sättas i perspektivet central styrning så integrering av ömsesidigt beroende aktiviteter genomsyrar både beställare och utförare. Ju fler utförare, desto viktigare att integrationen sker djupare och inte i huvudsak läggs hos utförarledet som är fallet i TioHundra. En lösning är en djupare strukturell beställarintegration över huvudmannaskapsgränserna. Detta är aktuellt att förhålla sig även här då gemensam nämnd nämns under intervju samt att landstinget har målet att öka valfriheten för invånarna. Det framgår också under intervjuer att primärvården behöver ett tydligare formulerat uppdrag för närvårdsarbetet i regelbok och vårdavtal för att klargöra uppdraget och för att kunna konkurera på samma villkor. Forskningen lyfter det faktum att läkarprofessionen har en stark autonomi, vilket kan påverka beslutsfattande i annan riktning än vad som var avsett från början. Detta utifrån erfarenheter under utvecklingen av Hemvårdsenheten i Uppsala Inom kommunerna finns inte någon profession med samma autonomi, vilket är betydelsefullt då de två organisationerna möts för att tillsammans utveckla ny verksamhet och under dialog mellan tjänstemän, yrkesverksamma och 3

4 politiker. I enkäter uttrycks skepsis från geriatriken om syftet med ett Närvårdscentrum och önskar inte samma utveckling som i Östhammar med kommunal närvårdsenhet. Detta kan relateras till hotet om resursförflyttningar. I avsnittet om jämlik vård framgår att de socialt betingade skillnaderna mellan människor har ökat vilket får konsekvenser för folkhälsan. De som har det sämre ställt avstår i högre utsträckning från vård. Vårdpersonal har inte samma bild av vården som vad kvinnor med muslimsk bakgrund, personer med rötter i Somalia, personer över 50 år samt unga vuxna med funktionsnedsättning har. Diskriminering förekommer och landstingen säger att de är medvetna om problematiken men har svårt att ta sig an den. Socialstyrelsen anger fyra åtgärder för att huvudmännen ska kunna bidra till en bättre utveckling. I diskussionsavsnittet ställs frågan om detta är en viktig fråga i Tierp. Vet vi om diskriminering förekommer inom vården och omsorgen här? Bedriver vi jämlik vård? Närvårdsenheten i Östhammar och Närvårdsavdelningen i Enköping beskriver att verksamheterna möjliggör mer vård för de mest sjuka äldre och att sjukhusinläggningar därmed undviks. Enköping framhåller att de yrkeskompetenser som finns runt patienterna bidrar till detta. Båda verksamheterna samfinansieras mellan landstinget och kommunerna men med olika fördelning. Huvudmannaskapet är kommun respektive landsting. Enköping har en tydlig back-up med läkare från lasarettet kring den palliativa vården till skillnad från Östhammar. Från Östhammar beskrivs att det måste vara tydligare processer innan start av ny verksamhet med förankring bland alla chefer. Mål och syfte med verksamheten måste klargöras. En handlingsplan har saknats i förberedelserna. Fortfarande finns oklarheter kring avtal om läkemedel och sjukvårdsmaterial. Kriterier för målgrupper på SoL plats är fortfarande ett diskussionsämne och de olika Vårdcentralerna utnyttjar inte platserna som förväntat. Enköping erfar att verksamhetsövergång inte är ett klokt sätt att hantera personal- och rekryteringsfrågor. En annan erfarenhet är att förberedelserna inte drevs metodiskt i projektet mot den nya enheten, vilket hade kunnat ge bättre struktur för implementeringen. Läkare på båda enheterna framhåller att dialog med och mellan läkare och även mellan läkare och sjuksköterskor i hemsjukvård är väsentlig innan något nytt startar, så att syftet med verksamheten är förankrat. Detta för att den ska kunna utnyttjas till vad den är tänkt för. Det är mycket viktigt att tydliggöra för invånare vilken palliativ vård som kommer att erbjudas. Andra förväntningar leder inte sällan till besvikelser enligt läkare i Östhammar. I Enköping bedrivs en integrerad palliativ vård mellan avdelning och hemsjukvård. Palliativ läkare ser vinsterna med att arbeta i hemmet hos den enskilde och anger att det är basen för verksamheten, men att palliativa platser alltid behöver finnas att tillgå vilket finns på avdelningen. Rehabilitering för äldre på en närvårdsavdelning är ett väsentligt komplement till slutenvårds- och hemrehabilitering anges från Enköping. Samspelet mellan de äldre är en viktig del av rehabiliteringen. Att rehabiliteras tillsammans med andra ger bra resultat för den enskilde. Psykisk ohälsa ökar och står för 30 % av vårddagarna inom slutenvården. Stress och sömnbrist har ökat bland ungdomar i Tierp (2011), men hälsotillståndet generellt är självskattat högre än tidigare. Primärvården framhåller att ungdomsmottagningen behöver utvecklas mot ett uppdrag med mer förebyggande arbete för en större helhet kring ungdomen. Aktivt kuratorsstöd är väsentligt för att fånga upp ungdomar direkt på plats vid besök på Vårdcentrum. 30 % av de svarande i Tierpspanelen anger att det är mycket viktigt att utveckla ungdomsmottagningen i den riktningen. 21 % av kvinnorna (18-64 år) i Tierp uppger sig ha nedsatt psykiskt välbefinnande och 31 % av kvinnorna har sömnproblem. För männen är siffrorna 16 % respektive 15 %. Ohälsotalen bland kvinnor och män i Tierp ligger långt över länsgenomsnitte. Kvinnor i Tierp har högst ohälsotal i länet hushåll per månad i Tierp får försörjningsstöd från socialtjänsten. 14 barn mellan 0-17 år lever i barnfattigdom och 107 personer definieras som hemlösa. Anmälningar till socialtjänst i Tierp ökar. Mellan

5 anmälningar inkommer per månad om barn som riskerar att fara illa eller far illa. 68 barn fanns placerade på institution eller familjehem Kognitiva problem, missbruk, psykisk ohälsa och övergrepp är omständigheter runt barnen som riskerar placering. Samverkan utveckling föräldraskap (SUF) presenterar siffror om att 126 barn i Tierp riskerar att hamna i utanförskap på grund av kognitiv problematik. SUF:s samarbete med Familjecentralen har dock inneburit undvikande av placeringar och visar betydelsen av tidiga förbyggande insatser i samverkan. Enkätsvar från samverkansforum kring barn och unga visar att Familjecentralen behöver mer ändamålsenliga lokaler. Kompetenserna inom Vardagsnära Insatser i Tydlig Samverkan (VITS) och SUF ser behov av mer förebyggande och tidiga insatser, vilket de ser kan ges genom familjeteam. Yngre brukare uttrycker på dialogcafé att man har behov av en person som kan hjälpa att samordna och hålla ihop vårdkontakterna. Riksrevisionen rekommenderar försöksverksamhet med personlig samordnare för barn och unga och deras familjer. Bräcke diakoni i Göteborg genomför en sådan utveckling genom projekt Personlig koordinator, i samarbete med Riksförbundet för rörelsehindrade barn och ungdomar. Inom Psynkprojektet finns möjlighet att utveckla första linjens vård där Tierp och övriga kommuner har stöd av en av landets teamledare genom Sveriges kommuner och landsting (SKL). Det finns inget samverkansforum som arbetar för personer med lindrig psykisk ohälsa hos vuxna och äldre, jämfört med för barn och unga. Äldre får inte den psykiatriska öppen- och slutenvård de har behov av. Ångest och depression är vanligt bland äldre men de får inte psykologisk behandling. KBT förbehålls den övriga befolkningen. Självmordsrisken är högre hos den äldre befolkningen, särskilt hos männen jämfört med övrig befolkning. I sammanhanget mångbesökare på akutmottagningar framkommer från Växjö att åringar gör flest akutbesök per person på sjukhuset. Smärta, psykiatri och beroende eller andningsbesvär dominerar hos de 34 som har mest besöksfrekvens. Patienter remitteras inte till psykiatrin i tillräcklig omfattning och uppföljning sker inte för 25 % av patienterna. I Kalmar möter ett team upp på akutmottagningen sedan 2005 för att identifiera behoven. Det visade sig att öppenvårdskontakter halverades och inläggningar på sjukhus minskade från 45 till 20 på sex månader. Internationella studier visar liknande resultat, där handläggare från socialtjänst varit en viktig funktion i sammanhanget personer besökte akutmottagningen i Tierp under Är mångbesökare en realitet i Tierp och en angelägen fråga för Tierp i sammanhanget akut omhändertagande och ett vidare perspektiv än bara åldersgruppen äldre? I Uppsala drivs pilotprojekt hälsostyrning med vårdlots i syfte att ge bättre omhändertagande för personer med omfattande behov. Målgruppen är mångbesökare och hjärtsvikt. Vårdlots finns sedan tidigare i Stockholm, Västra Götaland och i Östergötland. Inom missbruksområdet är det länsövergripande arbetet utifrån Riktlinjer för missbruk och beroendevård (RIM) för dåligt förankrat inom politiken och den interna samverkan mycket bristande. Större engagemang hos chefer efterlyses för att följa upp det patient- och kundnära arbetet. Detta framgår i uppföljningen av arbetet mellan 2007 och Det finns en lokal handlingsplan för RIM arbetet. Inom Kunskap till praktik projektet framkommer att kvinnor har behov av särskild metodik i bemötande och behandling kring deras missbruk och beroende. Jönköping har utarbetat riktlinjer för stödet till kvinnor med missbruksproblem. Samtal krävs om maktstrukturer, föräldraroll, relationer, sexualitet, kroppsuppfattning, ekonomi och psykiska problem. Även bearbetning av trauman efter psykiska, fysiska och sexuella övergrepp krävs. Alkoholvanor är ett växande problem bland kvinnor och inom äldreomsorgen. Beroendevården har i dagsläget minst samarbete med äldreomsorgen. Integrerade mottagningar har provats i ringa omfattning och Socialstyrelsen efterlyser att enskilda får hjälp utifrån sina behov istället för som idag utifrån hur vården är organiserad. Missbruksvård lyfts i enkätsvar och vid intervju. Integrerad mottagning är mycket viktigt för 15 % av de svarande inom 5

6 Tierpspanelen i motsats till andra områden som skattas som mer viktigt. 60 personer per månad har kontakt med socialtjänst kring missbruk och beroendeproblem. Fler personer riskerar att återinsjukna i stroke då överlevnaden av stroke ökar. Socialstyrelsen uppger att det saknas formella samverkansplaner kring strokevård. Samordning av rehabilitering och habilitering beskrivs i riktlinjer och rutiner för samordnad individuell plan i Uppsala län, men det finns ingen lokal ansvarsfördelning beskriven eller lokala samverkansrutiner kring rehabilitering. De samverkansöverenskommelser som utarbetats i länet och lokalt (Heby, Älvkarleby, Tierp och Östhammars kommuner och landstinget) har inte varit något som lyft området rehabilitering enligt utvärdering av FoU I november presenterar neurodivisionens projekt om nytänkande inom rehabiliteringsvården hur vården och kontakter mellan vårdgivare skall organiseras. Åtta utvecklingsområden föreslås, bland annat gemensam dag och öppenvårdsrehab, remisshantering till rätt vårdnivå och utökad hemrehabilitering, för att säkerställa sammanhållen rehabilitering för alla ålderskategorier. I diskussionsavsnittet ställs frågan om befintliga kompetenser lokalt inom organisationerna tillsammans kan tillhandahålla en bättre sammanhållen kedja för den enskilde, istället för att arbeta som nu, inom separata organisationer. Vårdprogrammet för stroke lyfts av yrkesverksamma inom landstinget. Personer med förvärvad hjärnskada är också en grupp som framhålls av kommunens yrkesverksamma. Kan mer göras för dem lokalt istället för att köpa platser utanför kommunen efter Fenix upphörande? Satsning görs av regeringen på sammanhållen vård- och omsorg för de mest sjuka äldre. Tierp arbetar utifrån den länsövergripande handlingsplanen och aktivitetsplanen för läkemedelsgenomgångar, riskbedömningar och kvalitetsregister, brytpunktsamtal och undvikbar slutenvård. På dialogcafé framkommer önskan om äldremottagning och att samla verksamhet för äldre på Vårdcentrum. Idag hänvisas de runt för mycket och det är inte lätt att hitta i alla korridorer på Vårdcentrum. En mängd skyltar förvirrar. Det är inte alla som kan tala för sig och minnet kan vara kort. Det finns endast en guide i anslutning till entrén på bottenvåningen. Platser för bedömning, utredning och behandling samt palliativa platser är viktigt för äldre. De mobila läkarteamen i Östersund och Ljungby har övergått från projekt till permanent verksamhet. Syftet med verksamheterna har varit att ge ökad livskvalitet för äldre genom färre akuta besök på vårdinrättning och inläggningar på sjukhus. De fyra främsta orsakerna till mobila läkarbesök anges vara avtackling/svaghet, fall, hjärtsvikt och smärta. Den ekonomiska besparingen anges främst ligga inom landstinget och för Östersund uppgår besparingen under en treårsperiod till c:a 1,4 miljoner kronor. Även här framhålls vikten av dialog mellan läkare och hemsjukvårdens sjuksköterskor innan verksamhetsstart, så att verksamhetens syfte blir tydligt och att den verkligen utnyttjas från start. Projekt Palliativt centrum har som förslag till utvecklingsområden för norduppland att utreda hur SAH kan ingå i Palliativt centrum. Möjligheter till att inrätta mobila team för SAH i övriga länet (utom i Uppsala) anges också. Det förekommer geografiska skillnader i tillgänglighet av palliativ vård, läkartillgängligheten motsvarar inte behoven och det brister också i kunskaper om etik och bemötande. Av de sex aktiviteter i samverkan som krävs enligt Socialstyrelsen saknar Tierp tre, vilka är multidisciplinära team, överenskommelse om vårdprogram och samlokalisering. Den palliativa vården med palliativa platser framhävs i enkätsvar och på dialogcafé. Palliativa platser i hospicemiljö rankas högst av Tierpspanelen (mycket viktigt för 67 % av de svarande). En mängd samverkansforum, förutom politisk styrgrupp och chefsgrupp Närvård, arbetar idag för att täppa till luckorna i vård- och omsorgsprocesserna kring de enskilda. Tierp representerar i 18 6

7 samverkansforum. Forumen är mer eller mindre kända inom organisationerna. Vilken samverkan har vi att utgå ifrån när vi avser att utveckla ett Närvårdscentrum? Vad finns idag och vilka behov täcker dessa forum? Är det tydligt att forumen innefattas av närvårdsarbetet? Inom barn och unga området finns fler forum med lokalt förankrade grupper än vad som finns för vuxna och äldre. I enkäter riktade till forumen framgår att efterfrågan från chefer av minnesanteckningar och resultat av arbetet sker sparsamt, i vissa fall endast inom arbetsgruppen på den egna enheten bland de yrkesverksamma själva. En väg in för invånare förespråkas av flera av de som deltagit med synpunkter. Det måste vara lättare att hitta och få det stöd som behövs. Brukare önskar att deras kunskaper tas bättre tillvara och att ett brukarkontor i ett Närvårdscentrum kan komplettera vården och omsorgen för personer med psykisk ohälsa. Invånare vill generellt att närvård, om det ska göra skäl för namnet, sker så nära hemmet som möjligt. Samtidigt framkommer att det är viktigt att undvika Akademiska sjukhuset i största möjliga mån, vilket visar vikten av att balansera vad som bör erbjudas centralt i anslutning till nuvarande Vårdcentrum och vad som bör erbjudas i hemmet på orten. 52 % av de svarande i Tierpspanelen anger att platser för bedömning, utredning och kortare behandlingar är mycket viktigt lokalt för att undvika Akademiska sjukhuset. Invånare vill bli lyssnade på inte bara hörda, få ärlig information och alternativ att välja, få transparent informationsgivning och att inte alltid bli hänvisad till hemsidor, ha kvar tolkningsföreträdet och inte få ett recept i handen efter fem minuter med läkare. Se mig i ögonen och se hela mig! 7

8 Innehåll Uppdraget 13 Omfattning 13 Syfte 13 Särskilda frågeställningar 13 Metod 14 Etiska ställningstaganden och relevans 14 Kartläggning 16 Styrning av samverkan 16 Regelverk 17 Barnkonsekvensanalys 18 Folkhälsopolicy i Uppsala län 18 Inriktning närvårdsutveckling i Uppsala län 18 Definition närvård 19 Övergripande mål 19 Länsgemensamma utgångspunkter 19 Närvård och närsjukvård 19 Organisering av närvård 19 Organisering av närvård Tierp 20 Process- och aktivitetsplan närvård Tierp Systematiskt förbättringsarbete 20 Lokal samverkan kontra regional samverkan? 20 Erfarenheter av ledning och styrning i samverkan i Uppsala län 23 Forskningsstudie Westerlundska rehab 23 Forskningsstudie Hemvårdsenheten 23 Forskningsstudie Närvårdsprojektet 23 Erfarenheter från TioHundraprojektet i Norrtälje 24 Verktyg för att realisera samverkan 24 Bakgrund 24 Beställare och utförare 24 8

9 Är TioHundraprojektet unikt? 25 Syftet med TioHundraprojektet 25 Huvudmannaperspektiv 25 Nya gränser och gamla stuprör 25 Exempel på verksamhetsområden 26 Undersökningens diskussion och slutsatser 27 Erfarenheter från närvårdsenhet och närvårdsavdelning i länet 27 Östhammars närvårdsenhet 28 Läkarresurs närvårdsenhet 30 Enköpings närvårdsavdelning 30 Läkarresurs närvårdsavdelning 31 Mobil läkare och team i Sverige 33 Mobil läkare Ljungby 33 Mobil läkare Östersund 33 Mobilt hembesöksteam Uppsala 34 Jämlik vård? 34 Sociala eller geografiska skillnader? 35 Könsskillnader i insatser enligt LSS 35 Äldres behov av psykiatrisk vård och stöd 35 Diskriminering 36 Åtgärder för utveckling mot en mer jämlik hälsa 36 Vilka behov har invånarna och vilket stöd finns i samverkan? 37 Tierps kommun 37 Statistik 38 Barn och ungdomar 39 Första linjen för barn och unga 39 Modellområde Enköping 40 Gemensamma riktlinjer för arbetet med barn och ungdomar 40 Riksrevisionens förslag om samordnare 41 Liv och hälsa ung Tierp 41 Boende och trygghet 43 Utanförskap och placeringar 43 Familjeteam i Uppsala 44 9

10 Familjecentral 45 Hälsohuset - Ungdomsnätverket 46 Tierpsmodellen 47 Samverkansforum för barn och unga i Tierp 47 Vuxna 50 Psykisk hälsa 50 Cirkulationsorganens sjukdomar 50 Tumörer 51 Långvarig sjukdom 51 Missbruk och rökning 51 Mångbesökare på akutmottagningar 53 Ambulansverksamheten 54 Tandvård 54 Rehabilitering 55 Rehabiliteringsprocess stroke 56 Palliativ vård 57 Specialistansluten hemsjukvård SAH 59 Samverkansforum för vuxna i Tierp 61 Äldre 63 Mest sjuka äldre 63 Sammanhållen vård och omsorg 63 Överenskommelse mellan Socialdepartementet och SKL 63 Socialstyrelsens förstudie 65 Undvikbar slutenvård 65 Återinläggningar och undvikbara transporter till Akademiska 66 Upprop till samverkan 67 Aktiv hälsostyrning med vårdlotsar 68 Avvikelser inom vårdkedjan 69 Evidens för rehabilitering i hemmet efter höftoperation 69 Demens 70 Psykiatrisk ohälsa bland äldre 71 Samverkansforum för äldre i Tierp 71 10

11 Länsövergripande utveckling Samordnad Individuell Plan 73 Psykiatrisatsningen 73 Psynkprojektet 74 Kunskaps- och utvecklingsprojekt familjebaserat behandlingsarbete 74 Akut omhändertagande i Uppsala län 75 Förslag organisation och innehåll akut omhändertagande 76 Projekt nytänkande inom rehabiliteringsvården 77 Ledningskraft 77 Projekt palliativt centrum 78 Uppföljning utskrivning av personer i palliativt skede 80 Om förutsättningar och innehåll Närvårdscentrum i Tierp 81 Resultat av intervjuer, enkäter och dialogcaféer 81 Tierpspanelen 81 Dialogcaféer 82 Ungdomsnätverket 82 Intervjupersoner och frågor 82 Enkäter 82 Sammanfattning lednings- och styrningsperspektiv 82 Sammanfattning samverkansklimat och vilja 83 Sammanfattning innehåll 83 Vårdcentrum lediga arealer 86 Slutsatser och diskussion 87 Syftet med förstudien och svar på frågeställningar 87 Slutsatser om vad som behöver uppfyllas 87 Regelverk och jämlik vård 88 Ledning och styrning och erfarenheter av samverkan 88 Behov hos invånare 90 Befintlig samverkan 91 Idéer om innehåll 91 Länsövergripande samverkan 92 Fortsatt diskussion 92 Ledning och styrning 92 11

12 Lokal styrning 93 Är samverkan kärnverksamhet? 93 Mobil läkare 94 Jämlik vård i Tierp? 94 Psykisk hälsa 95 Rehabilitering 95 Vårdkedjan 95 Palliativ vård 96 Akut omhändertagande 96 Närvårdscentrum i geografin 96 Referenser 98 12

13 Uppdraget Politisk styrgrupp närvård beslutar i december 2011 om Process- och aktivitetsplan för närvård Tierp , där utredning om närvårdscentrum anges som aktivitet under Uppdragsbeskrivning för närvårdskoordinator anger att koordinator ansvarar för utredningen. Politisk styrgrupp närvård uttrycker i februari att förstudien särskilt ska behandla vårdprocesser kring äldre multisjuka, missbruk, rehabilitering, barn och yngre vuxna som omhändertas samt rehabiliteringsprocess kring yngre och vuxna med stroke. Invånares synpunkter och idéer om närvårdscentrum ska framkomma i underlaget liksom verksamheternas erfarenheter och identifierade utvecklingsområden. En av målsättningarna med närvårdscentrum ska vara att undvika resor till Akademiska för äldre multisjuka. Önskemål finns från norra länsdelspolitiken om mobil läkare för personer med omfattande behov. Att helst ligga steget före vård, d v s ett förebyggande perspektiv, anges också som riktmärke. För att få en bild av samverkan ur ett mer unikt organisatoriskt perspektiv avser politiska styrgruppen närvård att göra ett studiebesök hos Tiohundraförvaltningen i Norrtälje under Omfattning Studien omfattar invånare i Tierps kommun samt invånare i Älvkarleby eller Heby med behov av besök på akutmottagning eller som remitteras till primärvårdens tjänster. Studien omfattar berörda verksamheter lokalt i kommunen och landstinget. Syfte Att visa vilka förutsättningar som är viktiga för närvårdscentrum och ge underlag för prioriteringar och fortsatt projekt. Särskilda frågeställningar Vad säger regelverk och särskilda överenskommelser om samverkan och samordning? Vilka pågående arbeten och utredningar i länet påverkar/kommer att påverka närvården lokalt i Tierp? Vilka förutsättningar är viktiga ur ett styrningsperspektiv utifrån dokumenterad erfarenhet av samverkan i Uppsala län? Hur ser vårdprocesser ut kring multisjuka äldre, missbruk, rehabilitering allmänt, barn och yngre vuxna som omhändertas samt rehabiliteringsprocess kring yngre och vuxna med stroke? Vilket samverkansarbete bedrivs idag för målgrupperna? 4 Minnesanteckningar närvårdsmöte 15 december Minnesanteckningar närvårdsmöte 23 februari

14 Vilka förutsättningar anser ledningsfunktioner är viktiga och vilka är nödvändigt att utveckla vidare innan större förändringar iscensätts? Vad är patienters/kunders/brukares synpunkter och idéer om närvårdscentrum? Vad är yrkesverksammas synpunkter och idéer om närvårdscentrum? Metod Litteraturstudier, datainsamling, omvärldsbevakning, dialogcaféer, intervjuer och enkäter. Etiska ställningstaganden och relevans För att så långt som möjligt skydda identiteten hos svarande på enkäter och intervjuer redovisas inte resultaten utifrån vem som står för ett visst uttalande, utan vad en yrkesgrupp eller chefsgrupp anser vara viktig i sammanhanget. Det innebär att sådana ställningstaganden återges utifrån vad gruppen som helhet kan sägas stå för, och omvänt att det kan finnas enstaka individer som inte delar denna uppfattning. Det kan dock vara viktigt att relatera till de olika huvudmännen för att tydliggöra viktiga förutsättningar inom respektive huvudmannaansvar för en möjlig utveckling mot närvårdscentrum. I särskilda fall där en grupp av personer inom yrket inte finns utan personen är ensam i sin befattning, görs en överenskommelse med personen om bästa möjliga skrivning. Ett observandum är att jag som författare av denna förstudie sagt upp mig från chefstjänst på Närvårdsenheten i Östhammar maj 2011 och kan anses vara subjektiv som intervjuare och framställare av resultat därifrån. Vinkling av frågor under intervju utifrån mina egna erfarenheter är självklart också en risk. Därför har det varit mycket viktigt att under alla intervjuer låta berörda personer själv bredda frågeställningar och prata utifrån sina perspektiv. Återkoppling till de som intervjuats har gjorts efter intervjuernas sammanställning och alla deltagare har själv kunnat omformulera i sammanställningen. Enkätfrågor och intervjuer har utformats utifrån överväganden om relevans. Detta har identifierats utifrån forskningsresultat om samverkan samt erfarenheter av dialog med verksamheter lokalt samt i centrala samverkansforum. Följande områden bedömts som viktiga i enkäter och intervjuer: Ledning och styrning Kännedom om mål för närvård Samverkanseffektivitet medvetet resursutnyttjande Delaktighet och förankring information, möjlighet att uttrycka synpunkter och aktivt delta i utvecklingsarbete Efterfrågan ledningens efterfrågan av samverkan och dess utveckling Idéer om utveckling Samverkansklimat Attityd och bemötande Gränsdragningar Yrkesmässig erfarenhet och vilja 14

15 Kunskaper om svårigheter och brister i processer och vårdkedjor kring enskilda patienter/kunder/brukare Idéer om utveckling utifrån svårigheter och brister Vilja att utveckla nuvarande arbetssätt 15

16 Kartläggning Förutsättningar för Närvårdscentrum kan illustreras som bilden nedan. Bilden visar de områden som tillsammans ger de förutsättningar vi har att förhålla sig till i sammanhanget. Behov hos invånare Regelverk Erfarenheter av samverkan Synpunkter och idéer om innehåll Förutsättningar Ledning och styrning Länsövergripan de utveckling Befintlig samverkan Jämlik vård Bild 1. Vad som utgör förutsättningar Styrning av samverkan Det finns en mängd teoretiska beskrivningar om begreppet samverkan. Offentlig samverkan definieras bland annat som samordnade aktiviteter mellan olika myndighetsområden 6. Socialstyrelsen menar att samverkan är ett samlingsbegrepp för samarbete och samordning, vilket krävs för en långsiktig och framgångsrik samverkan. Vidare beskriver Socialstyrelsen att samverkan kan betyda att vi gemensamt agerar för ett visst syfte, icke-hierarkiska aktiviteter där möten sker på lika villkor samt överskridande av gränser inom eller mellan organisationer 7. Samverkan har bedrivits i många år, särskilt ökade behoven i samband med ädelreformen och psykiatrireformen på 90-talet. Ett nytt beroendeförhållande mellan de olika aktörerna (landstingen och kommunerna) blev påtagligt på grund av renodling kontra diversifiering av hälso- och 6 Danemark & Kullberg, Socialstyrelsens vägledning Samverkan i re/habilitering

17 sjukvårdsuppgifter aktörerna emellan 8. Samverkan mellan olika organisationer beskrivs i litteratur, studier och olika rapporter som något mycket komplext men också som en nödvändighet för att minska de negativa konsekvenserna av dagens fragmenterade system som inte gagnar helheten för den enskilde individen. Regelverk Det finns flera lagar om samverkan mellan myndigheter. Gällande närvård är hälso- och sjukvårdslag 9, patientsäkerhetslag 10, socialtjänstlag 11 och lag om finansiell samordning 12 de vi direkt kan härleda till. Viktiga författningar är ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete 13 och samordnad planering vid habilitering och rehabilitering 14. Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder finns utgivna december Barnkonventionen och Konvention om rättigheter för personer med funktionsnedsättning vill tillförsäkra barn och funktionshindrade jämställdhet, delaktighet och skydd. Konventionerna beskriver hälsofrämjande perspektiv i flera punkter respektive artiklar. Bestämmelser, riktlinjer och konventioner anger att: När den enskilde har behov av insatser både från hälso- och sjukvården och från socialtjänsten ska landstinget tillsammans med kommunen upprätta en individuell plan Landstinget och kommunen ska gemensamt utarbeta rutiner för samordningen av habiliterande och rehabiliterande insatser för enskilda. Samordning får inom ett samordningsområde bedrivas mellan Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen, kommun och landsting för att uppnå en effektiv resursanvändning. Skall avse individer som är i behov av samordnade rehabiliteringsinsatser och skall syfta till att dessa uppnår eller förbättrar sin förmåga att utföra förvärvsarbete. Hälso- och sjukvården, LSS och socialtjänst skall identifiera de processer där samverkan behövs för att säkra kvaliteten på de insatser som ges samt för att förebygga vårdskada. Syftet med riktlinjer för sjukdomsförebyggande är att stimulera användandet av vetenskapligt utvärderade och effektiva metoder för att förebygga sjukdom. Detta skall ske genom att stödja människors förändring av tobaksbruk, riskbruk av alkohol, otillräcklig fysisk aktivitet och ohälsosamma matvanor, vilka är de levnadsvanor som bidrar mest till den samlade sjukdomsbördan i Sverige. Varje barn har rätt att skyddas mot alla former av utnyttjande, fysiskt och psykiskt våld, droger, vanvård samt har rätt till att åtnyttja bästa uppnåeliga hälsa och har rätt till sjukvård. Ett barn som utsatts för övergrepp har rätt till rehabilitering och social återanpassning. Funktionshindrade ska erbjudas samma utbud och kvalitet av hälso- och sjukvård som gäller för andra personer samt särskild hälsoservice utifrån funktionsnedsättning så nära hemorten som möjligt, även på landsbygden. 8 Danemark & Kullberg, (3f ). 10 (3 kap.) Se även SOSFS 2011:9 ledningssystem 4 kap. Samverkan. 11 (2 kap.4 ). 12 Lag om finansiell samordning vid rehabiliteringsinsatser. 13 (4 kap. Samverkan. 4-5 ). 14 (3 ). 17

18 Barnkonsekvensanalys I arbetet med barnkonventionen lyfter barnombudsmannen i Uppsala län vikten av att göra en barnkonsekvensanalys i det enskilda ärendet. Syftet med analysen är att praktiskt tillämpa konventionen. Nedanstående analys finns beskriven i landstingets förslag till Policy och handlingsplan för att stärka barns och ungas rättigheter. Se bilaga 1. På vilket sätt berörs, direkt eller indirekt, barn och unga av denna fråga? Innebär förslaget att Vi har satt barns och ungas bästa i främsta rummet? Vi har tagit hänsyn till deras sociala, ekonomiska och kulturella rättigheter? Vi har tagit hänsyn till deras hälsa och utveckling, behov och säkerhet? Vi har tagit hänsyn till behov hos barn och unga med funktionsnedsättningar? Kan barn och ungas egna åsikter tas tillvara i denna fråga? Om ja på vilket sätt? Har barn och unga tillfrågats i ärendet? Om barn och ungdomar tillfrågats bör en uppföljning/återkoppling till dessa göras? Folkhälsopolicy i Uppsala län Regionförbundet har antagit en folkhälsopolicy i Uppsala län. Här beskrivs fyra strategier och ett antal målområden, vilka syftar till en god hälsa för befolkningen. Två av strategierna har direkt koppling till det samverkansarbete kring hälso- och sjukvård och social omsorg som bedrivs i sammanhanget närvård: En hälsofrämjande hälso- och sjukvård Psykiskt välbefinnande För ett framgångsrikt folkhälsoarbete i länet anges fem nycklar. Tre av dem är: Det krävs tvärsektoriell samverkan och samordning I sammanhanget närvård: Regionförbundet, landstinget och kommunen. Att folkhälsoperspektivet integreras i styrmodeller och styrdokument. Politiskt engagemang, tydlig styrning och uppföljning i nämnder och styrelser. I den förstnämnda anges rehabiliterande förhållningssätt, samtalsmetodik, evidensbaserade metoder, mått på hälsoeffekter av insatser ur ett individperspektiv. Inom psykiskt välbefinnande beskrivs kunskapsspridning om effektiva metoder för att stärka psykisk hälsa hos barn, unga och äldre, förbättra kvinnors psykiska hälsa och utveckla stödet till lindrig psykisk ohälsa (sömnsvårigheter, nedstämdhet, stress och oro). Se bilaga 2. Tierp: I närvårdsarbetet finns ingen formell, tydlig riktning mot folkhälsa idag enligt policyns strategier, inriktningsmål och insatser. I arbetet används inte Folkhälsopolicyn som ett av de styrande dokumenten. Detta att jämföra med Älvkarleby. Se nedan Organisering av Närvård. Inriktning närvårdsutveckling i Uppsala län Tjänstemannaberedning kommuner och landsting (TKL) tar ställning till statliga regelverk och direktiv för länsgemensam strategi och utveckling. TKL är enligt Regionförbundet styrgrupp för 18

19 verksamheten Välfärd och FoU-stöd 15. TKL är beslutande organ för länsövergripande riktlinjer i samverkan. TKL bereder och lämnar för beslutsfattande till respektive nämnd då det krävs. Ett exempel är psykiatrisatsningen hösten TKL antog i november 2011 ett inriktningsdokument om närvårdsutveckling där närvård definieras samt där mål, uppdrag och länsgemensamma utgångspunkter beskrivs 16. Se bilaga 3. Definition närvård Det samverkansarbete som bedrivs inom hälso- och sjukvård och social omsorg mellan kommunerna och landstinget i Uppsala län. Övergripande mål Invånarna i hela Uppsala län får sitt samlade behov av hälso- och sjukvård och social omsorg genom insatser nära bostaden i så hög grad som möjligt. Varje person ska få den hjälp den behöver, bli bemött med respekt, få information och ha inflytande över vården och omsorgen oavsett vilken huvudman som är involverad i insatserna. Länsgemensamma utgångspunkter Närvårdsarbetet utgår ifrån de lokalt identifierade behoven och bedrivs genom kontinuerligt förbättringsarbete i samverkan. Allt närvårdsarbete ska utvärderas men formen beslutas lokalt. Kommunerna och landstinget sprider information internt och externt om goda exempel inom närvård. Närvård och närsjukvård Den samverkan kommunerna och landstinget bedriver gällande hälso- och sjukvård och social omsorg har fått namnet närvård. I utvecklingsarbetet har vi också att förhålla oss till begreppet närsjukvård. Följande bild illusterar att närsjukvården är en del av närvården. Närvård Närsjukvård Bild 2. Närvård och närsjukvård De lokala verksamheter i Tierp som innefattas av närsjukvård är primärvård, barn- och ungdomspsykiatri, närpsykiatri, habilitering och geriatrik, det vill säga landstingets del av närvården. Organisering av närvård Närvård organiseras på olika sätt i länet. I nordupplands kommuner Älvkarleby, Tierp och Östhammar finns en jämförbar struktur med samfinansierade närvårdskoordinatorer lokalt som har ansvar för samordning kring alla verksamhetsområden och alla målgrupper. Politisk styrgrupp och chefsgrupper kan också jämföras. Heby bygger upp ledning och styrning på liknande sätt men har i dagsläget ingen närvårdskoordinator. Övriga kommuner med närvårdskoordinatorer är Knivsta och Uppsala. Tre närvårdsstrateger representerar landstinget inom respektive länsdel och i TKL. 15 Regionförbundet - Verksamhetsplan och budget Inriktning av närvårdsutveckling i Uppsala län

20 Älvkarleby kommun har en tydlig inriktning mot folkhälsa där närvård är en del av det övergripande folkhälsoarbetet. En djupare dimension av ledning och styrning med mer central koppling såväl mot kommunen som mot landstinget beskrivs i Överenskommelse om samverkan mellan Älvkarleby kommun, Landstinget i Uppsala län Arbetsmaterial se bilaga 4. Organisering av närvård Tierp Den politiska styrgruppen har under projekt närvård och fortsättningsvis samverkat på möten tillsammans med chefsgruppen. Styrgruppen tar in information om arbetet som bedrivs samt beslutar om Process- och aktivitetsplan. Från landstinget representerar tre politiker inom Länsdelsberedningen. Från kommunen representerar tre politiker inom Kommunstyrelsen, varav ett oppositionsråd. Chefsgruppen representeras av verksamhetschefer, enhetschefer och tjänstemän. Chefsgruppen är det forum som tar fram och tar ställning till föreslagna utvecklingsarbeten i verksamheterna och ger uppdrag till särskilda arbetsgrupper. Chefsgruppen har dialog med den politiska styrgruppen för att informera om arbetet och förankra ärenden som behöver politiska ställningstaganden. Politik kommunen Politik landsting Politisk styrgrupp närvård Tierp Chefsgrupp närvård Tierp Närvårdskoordinator Närvårdsstrateg Bild 3. Organisering av närvård Tierp Process- och aktivitetsplan närvård Tierp Den politiska styrgruppen beslutade den 15 december om Process och aktivitetsplan för närvårdsarbetet fram till och med 2013, i relation till närvårdskoordinators tidsbegränsade anställning. Process- och aktivitetsplanen är styrande för det lokala arbetet. Planen innefattas av två uppföljningar av arbetet under perioden. Se bilaga 5. Systematiskt förbättringsarbete Rutin för systematiskt förbättringsarbete beslutades av chefsgrupp den 23 februari Arbetsgrupper, väl representerade av berörda professioner, skall nu förankras i närvårdarbetet. Särskilda uppdrag ges från chefsgruppen. Uppdrag och förbättringsberättelse dokumenteras i anslutning till varje förbättringsarbete. Närvårdskoordinator stöder och kartlägger processerna. Brukarmedverkan ska diskuteras i samband med respektive uppdragsbeskrivning. Lokal samverkan kontra regional samverkan? Som tidigare beskrivits påverkas det lokala arbetet av den länsövergripande utvecklingen och även vad andra forum än det lokala beslutar om eller utvecklar. Kopplat till TKL finns mer eller mindre 17 Systematiskt förbättringsarbete närvård Tierp. 20

21 formaliserade länsgemensamma forum med lokal förankring. Bild 4 nedan visar de forum som Tierp medverkar i. Landstinget har initierat kartläggning av alla forum. Se bilaga 6. Barn och unga Familjecentral RIM SUF VITS Snorkel Hälsoäventyret Barnahus Nätverk barn och unga SPBT Vuxna Alfons RIM Vårdkedja Chöl SAH Demensnätverk Nätverk habilitering Vårdhygien Nätverk landstingets tandvårdsstöd Tierpsmodellen Handlingsplaner boendestöd Äldre Alfons Handlingspla ner boendestöd Chöl SAH Nätverk landstingets tandvårdsstöd Demensnätverk Vårdhygien Ledningskraft Vårdkedja Nätverk habilitering Bild 4. Samverkansforum Tierp 21

22 Bilden nedan illustrerar Tierp i förhållande till den regionala styrningen av samverkan inom hälsoområdet. Folkhälsa är organiserat inom Regional utveckling och är inte formellt integrerat inom Välfärdsområdet. Politik respektive huvudman Politiker i samverkan Tjänstemän i samverkan Politiker och tjänstemän i samverkan Landstingsfullmäktige Landstingsstyrelse Hälso- och sjukvårdsstyrelse* Produktionsstyrelse Tre länsdelsberedningar Kommunfullmäktige Kommunstyrelse* *Utser representanter till Närvård Tierp Ex: Tierpsmodellen Regionförbundet Uppsala län Fullmäktige, Styrelse, Beredning för trafik och samhällsplanering, Effektiviseringsberedning Regional utveckling Direktörsnätverk -Styrgrupp RAFF Regional arbetsgrupp för folkhälsa - RAFF Folkhälsostrateger, Närvårdsoch preventionskoordinator Älvkarleby Samordningsförbundet Arbetslivsinriktad rehabilitering Styrelse Förbundsberedning Välfärd och FoU-stöd TKL styrgrupp Välfärd och FoU-stöd Politisk styrgrupp och Chefsgrupp Närvård Tierp Ex: RIM Ledningsgrupp Referensgrupper äldre, missbruk, barn o ungdom, funktionshinder,, Övrigt: samordning inom välfärdsområdet, stöd till evidensbaserad praktik, forskning pågår, länsövergripande projekt TKL beredningsgrupp TKL styrgrupp för länsövergripande projekt: Plattformsprojektet Utvecklingsbehov inom LSS Brukarstyrd kompetensutveckling Ledningskraft Länsövergripande (43) och lokala (18 i Tierp) samverkansgrupper: SUF, RIM, SPBT, Snorkel, VITS, Vårdkedja, Familjecentral, Vårdhygien, Alfons, Chöl, Inkontinens, Tandvård, SAH... Närvårdskoordinator Närvårdsstrateg norra länselen landstinget Chefsgrupp Närvård Tierp Verksamhetschefer, enhetschefer, tjänstemän Identifierade utvecklingsområden Arbetsgrupp Arbetsgrupp Arbetsgrupp Bild 5. Samverkan kring hälsa i Uppsala län och Tierp 22 Utvecklingsområde A Utvecklingsområde B Utvecklingsområde C

23 Erfarenheter av ledning och styrning i samverkan i Uppsala län Tre FoU rapporter belyser särskilt förutsättningar ur ett styrningsperspektiv, vid utvecklande av samverkan såväl i utvecklingsarbete som i organisatoriska resultatenheter. Studierna har genomförts på uppdrag av bland annat TKL och FoU. Forskningsstudie Westerlundska rehab De företagsekonomiska nyckelbegreppen måste vara samstämmiga, då resultatenheter skapas i samverkan. Detta har en avgörande betydelse för möjligheterna att styra verksamheten. Studien om Westerlundska rehab visar på en bristande överensstämmelse mellan kommunens och landstingets ekonomiska traditioner. Detta ledde till ifrågasättande av budgeten. Resurser är inte bara pengar utan är de medel som används för att utföra aktiviteter. Samverkanseffektivitet växer fram när aktörer från olika organisationer och professioner samverkar. Kompetens och kunskaper utvecklas som ingen annars kunnat få tillgång till. Detta har medfört ett mer långsiktigt perspektiv på resurser och därmed kostnadseffektivitet (Lindholm, 2005). Forskningsstudie Hemvårdsenheten Högt professionella organisationer är svåra att styra inom ramen för traditionella styrmodeller. Professionerna är en betydelsefull resurs som skapar en särskild autonomi. Läkarprofessionen är ett exempel på profession med mycket stark autonomi. I kommunerna finns ingen motsvarande, vilket har betydelse för politiker och tjänstemän i kommunerna vid dialog och beslutsfattande. Vid implementeringen av hemvårdsenheten i Uppsala, påverkade läkarprofessionen organiseringen och styrningen och därmed utökades dess autonomi och domän. Detta indikerar en kollision mellan politiskt respektive professionellt ansvar men också ett demokratiskt problem (Lindholm, 2008). Forskningsstudie Närvårdsprojektet Studien av Närvårdsprojektet i Uppsala län (Lindholm, 2010) beskriver att politiker, tjänstemän och professionsföreträdare inom landstinget uppfattar att den politiska förankringen av närvårdsprojektet inom landstinget varit otydlig. Det faktum att länsdelsberedningarna valts att utföra närvårdsarbetet har uppfattas som ointresse från den högsta politiska nivån och har inneburit legitimitetsproblem för projektet som helhet. Behovet av tydliga mål och visioner diskuteras således inte bara ur ett interorganisatoriskt samverkansperspektiv utan även som ett medel att uppnå tydlighet i den egna organisationen. Styrning av samverkan bygger på stark förankring på den högsta politiska nivån anger intervjuade landstingsföreträdare, då förflyttning av resurser eller upplevda risker av resursförflyttningar hotar legitimiteten. Detta får konsekvenser för förändringsprocesser utifrån redan etablerat arbetssätt. Vidare indikerar studien att ett behov av gemensamma mått och utvärderingsmetoder krävs för att bedöma kvalitet för patient/brukare/kund respektive kostnadseffektivitet för vårdgivarna. Detta för att också skapa den legitimitet som behövs för att satta mål ska förstås och accepteras. Då samverkan handlar om horisontella flöden är det dessa flöden som behöver följas upp och utvärderas samt ställas mot gemensamt framtagna mål, för att vi ska kunna göra kvalificerade bedömningar av vår samverkan. 23

24 Erfarenheter från TioHundraprojektet i Norrtälje Den politiska styrgruppen närvård har intresserat sig för den speciella organisering av vård- och omsorg som TioHundra förvaltningen genomfört. Ett studiebesök har efterfrågats men har inte kunnat genomföras inom tidsramen för denna förstudie. Verktyg för att realisera samverkan vetenskaplig undersökning av TioHundraprojektet Leading Health Care presenterar i sin rapport På väg mot en värdefull styrning 18, en vetenskaplig undersökning om verksamhetsstyrning inom TioHundraprojektet. Målsättningen med undersökningen har varit att synliggöra hur samordning har underlättats respektive försvårats på operativ nivå och på ledningsnivå. Bakgrund Den vetenskapliga undersökningen betonar vikten av att förhålla sig till tre omständigheter kring TioHundra projektet. Den första är uppkomsten av projektet. På grund av det ekonomiska underskottet i Stockholms läns landsting (2002) föreslogs ett antal åtgärder för att förbättra ekonomin, bland annat att förvandla Norrtälje från akutsjukhus till närsjukhus. Det breda lokalpolitiska stödet för akutsjukhuset samt den proteststorm förslaget orsakade, gjorde att sjukhuset fick ha kvar sitt akutstatus men med sparbeting. Bakom beslutet låg ett partiövergripande initiativ i Norrtälje att utveckla lokal sjukvård och omsorg genom utökad samverkan mellan kommunen och landstinget. Respektive fullmäktige beslutade 2005 om samfinansiering och bildande av en gemensam organisation för sjukhuset, primärvården och omsorgen. Överenskommelse gjordes om att den politiska samverkansformen skulle vara en gemensam nämnd samt att verksamheterna (utförare) skulle vara ett gemensamt ägt aktiebolag. TioHundraprojektet sjösattes i januari TioHundraprojektet har en tydlig lokalpolitisk förankring i Norrtälje kommun, men tillskrivs inte samma betydelse inom Stockholms läns landsting, enligt Öhrlings PWC:s utvärdering av projektet Den andra omständigheten är att fler målsättningar uppkommit efter projektstart. Politiskt majoritetsbyte inom landstinget (2006) innebar införande av ökad konkurrens, valfrihet och mångfald. Väsentliga förändringar inom projektet blev därav olika valfrihetsreformer, bland annat vårdval inom primärvård och kundval inom kommunen. Antal utförare ökade. Invånarna har också möjliggjorts val av utförare utanför kommungränsen. Den tredje omständigheten är att projektet är ett tidsbestämt utvecklingsprojekt som löper parallellt med att verksamheterna ska fortgå som vanligt. Detta innebär att de redan etablerade strukturerna skall samverka med nya former för organisering, ledning och styrning av hälsa, sjukvård och omsorg. Detta menar författarna är ett allmängiltigt problem, men något som TioHundraprojektet tydligt sätter fokus på. Beställare och utförare TioHundraprojektet innehåller två bärande strukturelement, beställare och utförare. Beställarrollen innehas av TioHundraförvaltningen. Den vetenskapliga undersökningen förhåller sig särskilt till följande tre egenskaper hos beställaren. Geografiskt avgränsat ansvar sjukvård och omsorgstjänster inom kommunens gränser. 18 Leading Health Care report, nr

25 Samlat ansvar överbryggning av juridiskt ansvar som åligger kommun respektive landsting. Brett ansvar från primärvård och specialiserad akutsjukvård till socialpsykiatriskt boendestöd och dagverksamhet. Utförarrollen innehas av TioHundra AB (Vårdbolaget). Fyra egenskaper hos utföraren har särskilt fokus i undersökningen. Storlek en av de tio största vårdaktörerna inom Stockholms läns landsting. Vertikal integration olika behandlingsnivåer ryms inom samma organisation. Horisontell integration sjukvård och omsorg inom samma område (ex psykiatri) ryms inom samma organisation. Ägandestruktur aktiebolag med operativ styrelse som ägs av Kommunalförbundet Ägarsamverkan för sjukvård och omsorg i Norrtälje kommun. Är TioHundraprojektet unikt? Undersökningen visar att TioHundraprojektet är ett strukturellt unikt projekt. Kombinationen av Vårdbolag och Förvaltning med ovanstående egenskaper gör att det sticker ut. Vanligtvis organiseras sjukvård och omsorg inom mer avgränsade områden, till exempel specifika patientgrupper. Syftet med TioHundraprojektet Det uttryckliga syftet har varit att överbrygga de samordningsproblem som uppstår då verksamhetsmässigt beroende aktiviteter genomförs inom skilda organisationer. En fördjupad samverkan har utvecklat en inom-organisatorisk relation istället för en inter-organisatorisk relation. Huvudmannaperspektiv Undersökningen har inte systematiskt kunnat utvärdera huvudmannaskapet av flera anledningar. Den analytiska slutsatsen, utifrån rådande relationer mellan organisationer och instanser, är att bristen på sammanhållet huvudmannaperspektiv har varit och är en källa till strukturella spänningar i styrningen av TioHundraprojektet. Detta beror enligt undersökningen på följande Den formella ansvarsfördelningen mellan nämnden, aktiebolagets ägare, aktiebolagets styrelse, landstings- och kommunfullmäktige samt Hälso- och sjukvårdsförvaltningen speglar inte helt det verkliga inflytandet i praktiken. Det finns företrädare för såväl landstinget som kommunen i flera politiska instanser, både majoritet och opposition finns representerade. Den specifika sammansättningen av nämnden och landstings- och kommunfullmäktige har påtaglit förändrats under tiden. Nya gränser och gamla stuprör Förvaltningen har på flera sätt arbetat med utveckling av avtal som styrmedel. Verktyg för resursfördelning har varit nya ersättningsmodeller. I mer begränsad omfattning har särskild ersättning för samverkansaktiviteter utvecklats. Det har inte skett någon anpassning av dessa riktade ersättningar för aktiviteter som faller inom olika uppdragsområden. Förvaltningen har ägnat betydande resurser för att organisera andra delar av beställaransvaret som inte är direkt kopplat till att främja samordning. Ett första steg i grunden att skapa en beställarfunktion var att införa prestationsersättning inom f a äldreomsorgen. Arbetet utfördes under tidspress. Avtal skulle upprättas samtidigt som detta nya tankeoch arbetssättet skulle implementeras inom berörda verksamheter av Vårdbolaget. Denna förändring genomfördes samtidigt som ett stort underskott uppdagades inom äldreomsorgen. 25

26 Avtalen har utformats som stuprör, där en viss verksamhet omfattas istället för flera med varandra sammankopplade delar av en längre vårdkedja. Utförarana har att samverka med närmaste vårdgrannar, men detta är icke specifika skrivningar för TioHundra projektet. Inom kommunens område skapade dock det nya ersättningssystemet en del innovationer och verksamhetsanpassad utveckling av avtalsinnehåll över tid. Det finns nya avtal som överbryggar tidigare gränser mellan sjukvård och omsorg. Läkarinsatser på särskilt boende till exempel har direkt kunnat anpassas till hur omsorgsuppdraget är specificerat. I och med utformningen av kundval inom äldreomsorgen med ett bredare utbud av tjänster har basal hemsjukvård förskjutits från primärvården. Undersökningen beskriver att den frivilliga kommunaliseringen av styckvis överföring av ansvarsområden (hemsjukvård i kommunerna - ädel) i andra län, inte nödvändigtvis är optimalt. TioHundras samlade beställarfunktion utgör en plattform där andra typer av gränsförskjutningar än ovanstående kan verkställas genom nya avtal. Detta skapar således ett större handlingsutrymme. Exempel på verksamhetsområden Det övergripande verksamhetsområdet Psykiatri beskrivs som framgångsrikt. Inom verksamhetsområdet ingår enheterna Barn och ungdomspsykiatri Vuxenpsykiatri Beroendemottagning Unga vuxna mottagning Socialpsykiatri Ledningsgruppen behandlar gemensamma frågor och problem över enhetsgränserna, men således inom det gemensamma verksamhetsområdet. Undersökningen beskriver att Socialpsykiatrin är det område som mest utvecklats sedan Vårdbolaget skapades. Kontaktytan mot sjukvården förändrades då den kom närmare psykiatrin, jämfört med tidigare då det var mot primärvården. Större kontinuitet för den enskilde beskrivs. Detta möjliggörs genom samlokalisation och att personal följer patienterna integrerat mellan slutenvård, mellanvård 19 och boendestöd. Detta utjämnar gränssnittet mellan HSL- och SOL uppdrag och säkerställer vårdkedjan. Att patienter hamnar mellan stolarna är inte längre ett problem. Inom Vårdbolagets gränser kan en öppen informationsöverföring ske då system för dokumentation (HSL respektive SOL) kan hållas synligt för personalen. Vårdbolaget har också utvecklat arbetsprocesser med externa parter. Ett exempel är socialpsykiatrins målsättning att minska slutenvårdskonsumtionen vid ett sjukhus i Stockholm. Sjukskötersketjänst ska skapas för att kunna tjäna som personlig kontakt för sjukhuspersonalen samt för att ronda 20 Norrtäljepatienterna. (Jämför sjuksköterska i vårdplaneringsteam Tierps kommun, som dock inte rondar patienter på sjukhuset eller hos lokal geriatrik). Vidare beskrivs organisatorisk och fysisk samlokalisering inom verksamhetsområdet Barn, unga, familj (BUF). Barnavårdcentral (BVC), barn- och elevhälsa, mödravård, barnmottagning och ungdomsmottagning. BUF är lokaliserad tillsammans med barn- och ungdomspsykiatrin (BUP) i Familjens Hus. De olika aktiviteter som föreligger hos enskilda patienter kan lättare anpassas i vardagen genom denna samlokalisering enligt personalen. Flera menar samtidigt att huset i sig inte 19 Mellanvård som begrepp är inte definierat i undersökningen. 20 Att ronda innebär att delta vid traditionell läkarrond, rutinkontroll av alla patienter på enheten/avdelningen. Vardaglig term inom hälso- och sjukvård, inte definierad i Socialstyrelsens termbank. 26

27 leder till detta, utan att det är den gemensamma ledningsgruppen som är verktyget för samordningen i praktiken. Operativa resurser har delats mellan verksamhetsområdet BUF och Psykiatrin. Utvecklingsarbete av vårdprocessen för ADHD utredningar har genomförts. Läkare inom BUF respektive BUP samordnade sig och med tiden formaliserades ett ADHD team. För varaktighet i vårdprocessen skapades en läkartjänst för ADHD specialist som delades mellan barnläkarmottagningen (Psykiatri) och barn- och elevhälsan (BUF). Den gemensamma arbetsprocessen skapade poolning av mänskliga resurser mellan verksamhetsområden inom Vårdbolaget. Familjens Hus Verksamhetsområde BUF Barnavårdscentral Barnmottagning Ungdomsmottagning Mödravård Barn- och elevhälsa Verksamhetsområde Psykiatri BUP Unga vuxna mottagning Vuxenpsykiatri Beroendemottagning Socialpsykiatri Bild 6. Familjens Hus TioHundra Undersökningens diskussion och slutsatser En stor del i diskussionsavsnittet utgörs av frågan om hur en integrering verkligen realiseras om det inte sker på ett djupare plan. För att samordning verkligen ska ske över organisationsgränser behöver beställarintegrationen fördjupas. Ju fler utförare desto viktigare att tydligt avgränsa och definiera vad som faller inom eller utanför uppdraget och vad som ersätts och inte ersätts. Politiken har prioriterat valfrihet, konkurrens och mångfald. Detta ställer annorlunda krav än målet om samordning för TioHundraprojektet. Enligt undersökningen är det tveksamt huruvida projektet är särskilt lämpat att realisera valfrihet, konkurrens och mångfald. Det pekas på att integrering skett lokalt men inte gentemot den centrala beställarfunktionen inom Stockholms läns landsting. Det är av den anledningen också svårt för andra beställarorganisationer att dra lärdomar från projektet vad gäller den delen. Därför är det viktigt att inte integrationen mellan ömsesidigt beroende aktiviteter bara läggs hos utförarledet. En lösning är en djupare strukturell beställarintegration över huvudmannaskapsgränserna. Det är enligt undersökningen ett värde som behöver säkerställas. Erfarenheter från närvårdsenhet och närvårdsavdelning i länet I Uppsala län finns två resultatenheter benämnda som närvård. Närvårdsenheten i Östhammar och Närvårdsavdelningen i Enköping. Östhammars närvårdsenhet finansieras 60/40 mellan landsting respektive kommunen. Kommunen är huvudman för Närvårdsenheten. Enköpings närvårdavdelning består av tre enheter där två av dem finansieras tillsammans med Håbo och Enköpings kommun. 70/30 för palliativ enhet respektive 50/50 för rehabenheten. Geriatriska enheten finansieras helt av landstinget. (Geriatriska platser finns fortfarande kvar inom slutenvården). Landstinget är huvudman för Närvårdsavdelningen. Avtal, se bilaga

28 Östhammars närvårdsenhet Geriatriken i Östhammar stängde i slutet av februari I mars 2011 realiserades en verksamhetsövergång från landstingets geriatrik till kommunens närvårdsenhet. Den 1 april invigdes enheten. Kommunen kan placera patienter på enheten genom biståndsbeslut och primärvården kan lägga in patienter via husläkarmottagningar och lokal akutmottagning. Statistik visar att primärvården står för c:a 60% av beläggningen och kommunens biståndsbeslut för c:a 40% av beläggningen. Detta är en beläggning som naturligt uppkommit utifrån patientbehoven och visar sig vara i enlighet med den överenskomna finansieringen. Erfarenheter hittills visar att mer vård i närområdet möjliggörs för de mest sjuka äldre och att sjukhusinläggningar därmed undviks. Tidigare hade primärvården möjlighet att akut belägga två platser på geriatriken, övriga patienter som hade kunnat vårdas lokalt fick fortsätta till Akademiska sjukhuset. Det finns en risk att patienter fortfarande transporteras med ambulans till Akademiska på grund av okunskap om Närvårdsenheten. Mer dialog med ambulansen kan förhindra onödiga transporter. Enheten har också behövt förtydliga för de övriga vårdcentralerna inom kommungränsen (fyra förutom Östhammar) att läkare också därifrån kan lägga in patienter på Närvårdsenheten. De som behöver den specifika geriatriska rehabiliteringen hänvisas till Tierp, men många patienter tackar nej då de vill rehabiliteras i Östhammar. Den specifika geriatriska rehabiliteringen kan enheten inte erbjuda. Enheten har 18 platser. Statistik visar att enheten under en åttamånadersperiod 2011 (maj-december) hade en beläggning av platserna främst med personer i åldrarna år (44 %), år (29 %) samt år (13 %). 9 % av beläggningarna utgjordes av personer år. Bild 7. Beläggning åldrar Närvårdsenheten 2011 Sammanlagt arbetar nu 11 sjuksköterskor och 16 undersköterskor på enheten. Tre av vardera befattning tjänstgör nattetid. Underskötersketätheten utökades under hösten En arbetsterapeut och en sjukgymnast tjänstgör 50 % vardera på enheten och resterande 50 % vardera inom vårdplaneringsteamet, vilket utgår från enheten och utför sina vårdplaneringar via videokonferens där. Vårdplaneringsteamets sjuksköterska erfar att de samordnade vårdplaneringarna mer och mer utgörs av de mer komplexa, tyngre fallen, övriga fall har minskat sedan enheten öppnat. Arbetsterapeut och sjukgymnast samplanerar hembesök vid behov innan hemgång från enheten tillsammans med områdets arbetsterapeut eller sjukgymnast vilka möter upp i hemmet. Patienten 28

29 erbjuds alltid att följa med vid hembesöket och de flesta följer med. Enhetens arbetsterapeut är aktiv att utföra ADL-bedömningar som är en grund för arbetet på enheten samt vid hemgång då aktuellt status informeras vidare till det berörda området. Det finns en biståndshandläggare som har ansvar för bedömningarna på Närvårdsenheten och inom vårdplaneringsteamet. Den handläggaren har vidare dialog med respektive områdeshandläggare. Det är viktigt med en aktiv handläggare för att få ett bra flöde av patienter/kunder. Det pågår fortfarande diskussioner om vilka målgrupper som är betjänt av SoL plats på enheten eller annan korttidsplats i kommunen. Här behöver ofta avvägningar göras. Avgift debiteras patienterna enligt kommunens dygnstaxor för korttidsplats eller landstingets dygnstaxor för inneliggande patient. Enheten är inte uppdelad i särskilda kategorier av patienter. SAH verksamheten är organiserad inom geriatriken Tierp och läkarresurs finns en gånger per vecka på plats i Östhammar. SAH bemannas av geriatriken med en sjuksköterska heltid. Kontoret ligger i anslutning till Närvårdsenheten. SAH patienter uppges vara de som alltid kan få en plats på enheten, då det inte är hållbart för patienten att befinna sig i sitt hem. Nu undersöks om SAH kan omorganiseras och ligga under Närvårdsenheten. Hur läkare ska organiseras är den stora knäckfrågan. All hälso- och sjukvårdsdokumentation sker i Cosmic sedan juni Kommunens journalsystem Procapita används också. Erfarenheter från arbetet innan enheten startades samt mellan november april 2012 visar att: Närvård och närvårdsenhet måste bli integrerat som ett tänk innan start. Det behöv stor tydlighet innan verkställande. Cheferna ute på fältet i kommunen var inte inblandade i arbetet kring enheten. Det var otydligt för hemsjukvårdschefer om Närvårdsenheten och vilken koppling som skulle finnas mot hemsjukvården. Vad var tanken? Alla chefer behöver vara delaktiga i arbetet innan för att det ska kunna bli integrerat och tydligt för alla som påverkas och är beroende av verksamhetsutvecklingen. Det har stor betydelse för den personal som finns runt om. Det fanns arbetsgrupper hur arbetade de och med vad? Gör planer för vad som praktiskt behöver ordnas innan verksamheten startar. Det handlar om telefoni, IT, avtal och överenskommelser etc. Ett år efter start har t ex läkemedel och sjukvårdsartiklar inte ordnats avtalsmässigt. Huvudmannaskapet har orsakat att landstingsavtal (billigare produkter) inte kan användas gällande sjukvårdsartiklar och läkemedel. Tydliggör aktuella riktlinjer och rutiner som gäller för respektive huvudman. Titta på vad som är gemensamt och vad som skiljer. Ta ställning till hur den nya verksamheten ska förhålla sig. Ska det ena eller det andra gälla? Ska nya rutiner göras? I så fall gör det innan. Säkerställ att den bemanning som är beslutad om finns ordnad innan start. Läkarresurs närvårdsenhet Närvårdsenheten är bemannad av primärvården med en läkare heltid på plats vardagar. Nuvarande läkare är geriatriker och tjänstgörande sedan hösten Ur ett patient- och verksamhetsperspektiv riskeras patientflödet om uppdraget regelmässigt skulle vara fördelat även på vårdcentralens mottagning och/eller akuta verksamhet. Konkret skulle det innebära förlängda vårdtider på enheten utan att patienten skulle ha nytta av det och att verksamheten skulle förlora beläggning. Patienter skulle vara tvungna att hänvisas till slutenvården. Det är också viktigt att inte förledas att tro att ett 29

30 SoL beslut innebär mindre behov av läkarbedömning än de som är inlagda via primärvården på en ren hälso- och sjukvårdsplats. Det är individen, inte beslutet som avgör läkarinsatserna. På samma sätt kan en patient på hälso- och sjukvårdsplats vara en person med omfattande vård- och omsorgsbehov. Läkaren beskriver att den väsentligaste skillnaden i arbetet i jämförelse med husläkaruppdraget är att närvårdsläkaren har hand om patienten en begränsad period och därmed behöver se till att vårdkedjan fortsätter. Det finns sjuksköterskeresurs dygnet runt. Jämfört med slutenvårdsuppdraget fastnar närvårdsläkare inte i betalningsansvaret. Läkaren arbetar med helheten tillsammans med andra och har dialog med kommunens vård- och omsorg, vilket är en av fördelarna med arbetet med tanke på patientklientelet. Närvårdsläkaren måste inse att det finns begränsade medicinska resurser och lita till sin egen förmåga att ställa kliniska diagnoser. Erfarenhet och vilja krävs för att arbeta på detta sätt. De målgrupper som av läkaren beskrivs som mest betjänta av en närvårdsenhet är enligt rangordning Multisjuka äldre Patienter med palliativt vårdbehov Patienter med behov av behandling och övervakning under dagen/något dygn som inte kräver specialisterna på sjukhuset. Ex intravenös antibiotika innan peroral behandling, blodtransfusion etc. Multisjuka äldre har en lägre toleransnivå, är skörare och blir därför sjukare av samma problem jämfört med en yngre. De äldre behöver i större utsträckning tas om hand lokalt. Någon form av närvårdsplatser är viktigt, särskilt för äldre multisjuka. Viktiga aspekter innan start av en närvårdsenhet/närvårdsplatser liknande denna, oavsett geografiskt område i Sverige anger läkaren vara: Låt läkare samla ihop sig innan för dialog om hur man bäst kan samarbeta med enheten. Samla läkare innan och tydliggör mål och uppdrag med enheten, så att platserna utnyttjas till det de är tänkta för. Exempelvis att husläkare från respektive vårdcentral kan lägga in på enheten. Tydliggör viktiga principer om remisshantering och ha en bra dialog med slutenvården om det innan. Uppdatera slutenvården löpande om vad som gäller. Möjliggör dialog mellan närvårdsläkaren och orternas sjuksköterskor för en god förankring innan ny verksamhet startar. Vårdkedjan gagnas vid in- och utskrivningar till/från enheten. Var mycket tydlig i beskrivningen av hur det palliativa omhändertagandet kan ske. Det betyder så mycket för människor att få vård i livets slutskede lokalt. Besvikelse och upplevelser av att bli utkastade finns. Många tackar nej till hospice i Uppsala för att man vill eller tror att man får samma hjälp på orten istället. Enköpings närvårdsavdelning Närvårdsavdelningen startade januari Personal från Westerlunds rehab och SAH verksamhet fortsatte att arbeta i den nya verksamheten. Platserna beläggs utifrån remisshantering från slutenvård, primärvård, kommunens sjuksköterskor och biståndshandläggare. Januari-april 2012 inkom 104 remisser till geriatrik/rehab. 77 av dessa accepterades. 20 platser är fördelade på två enheter. Palliativ enhet 6 platser, geriatrik (65 och uppåt) samt rehab (17-64 år) enhet platser. 30

31 Inom palliativa enheten arbetar endast sjuksköterskor vilka även arbetar i hemsjukvården. Palliativ verksamhet är integrerad bekväm arbetstid. Kommunens sjuksköterskor ansvarar för hembesök obekväm arbetstid men har alltid back-up av sjuksköterskor på närvårdsavdelningen som i sin tur har back-up från sjukhusets läkare. Primärvådsjouren är inte inblandad. Det möjliggörs bättre vård till de mest sjuka äldre och enheten förhindrar återinläggningar. Detta på grund av de professisoner som finns runt patienten, vilket behövs för ett nödvändigt teamarbete. Tidigare låg samma kategorier av patienter på medicinavdelning. Uppdraget innebär att arbeta med helheten och strävan att patienterna ska kunna vara hemma istället för att återinläggas på sjukhus. Geriatriska teamets hembesök bidrar också till det. 26 sjuksköterskor och 14 undersköterskor är anställda på enheten. Två kuratorer är anställda, samt att verksamheten köper 20 % dietist som även utför hembesök. Arbetsterapeuter och sjukgymnaster, anställda på medicinkliniken, tjänstgör stadigvarande på avdelningen under längre perioder (2+2 per period). All journaldokumentation sker i Cosmic. Erfarenhet från arbetet innan enheten startades samt mellan januari maj 2012 visar att Verksamheter och chefer har varit med på banan från början om utvecklingen, troligen mycket tack vare den redan etablerade modellen med Westerlunds rehab och tydligheten med vad man ville uppnå med det nya. Landsting respektive kommunpolitik upplevs varit tydliga i drivandet av en närvårdsavdelning. Det finns ett gott företroende mellan huvudmännen och tjänstemän har varit ett bra stöd. Den tid som kan upplevas lång och att det går för långsamt framåt är alldeles nödvändig för att kunna planera och förbereda väsentlig logistik. Det hade varit en fördel om personal fått söka tjänsterna på den nya avdelningen där det exakt framgår vilka förutsättningar som gäller. Att hänga med i något nytt man inte känner att man valt själv har skapat konflikter och tagit mycket på krafterna. Läkarresurs närvårdsavdelning För närvarande tjänstgör en vikarierande läkare på palliativa enheten samt en inhyrd geriatriker på geriatriska enheten och rehabiliteringsenheten. Läkarna tjänstgör heltid på enheterna vardagar. I uppdraget för den palliativa enheten ingår även palliativ vård i hemmet (jämför SAH). Hembesök utförs bekväm arbetstid och på jourtid av kommunens sjuksköterskor. Båda läkarna uppger att enheterna kräver sitt engagemang ur ett helhetsperspektiv på ett annat sätt än akut geriatrik och medicin. Uppdraget kan inte systematiskt kombineras med tjänst på slutenvårdsavdelning eller jämförelsevis primärvård. Den väsentligaste skillnaden för den palliativa läkaren på palliativa enheten jämfört med arbete inom akutvården är fokus på symtomlindring istället för att behandla och bota. Kommunikation med patient och närstående är en stor del av arbetet. Läkaren redogör för att kärnan är hemmet, men att patienterna alltid får komma in på enheten vid ohållbar situation hemma. Läkaren drar paralleller med Västerås AH verksamhet. Där patienten är den som bestämmer när den behöver plats på avdelningen vilket då alltid ordnas. Det ingår i kontraktet vid anslutning. Läkaren menar att patienten troligen får mer respekt då läkaren faktiskt är en gäst i hemmet. Läkaren har möjlighet att koppla patient till person utifrån innehållet i hemmiljön. Patientens medverkan underlättas jämfört med traditionell slutenvård 31

32 där patienten möter läkaren oftast i sjukhussäng och under rond. Då inriktningen är palliativ vård är de målgrupper som mest är betjänta av enheten personer i livets slutskede. Det är övervägande cancersjuka personer som vårdas på enheten. Cancerförekomst ökar med åldern och det är få under pensionsåldern som vårdats på enheten. Enhetens vårdideologi skiljer sig från sjukhusvården, därav är enheten viktig för att ge det helhetsstöd som krävs för dessa patienter och för att ge god symtomlindring i livets slutskede. Arbetet fördelar sig i dagsläget 20/80 på enheten respektive i hemsjukvården. Det medicinska ansvaret är fullt ut palliativa enhetens och jourtid slutenvårdens jour via enhetens sjuksköterskor. Palliativa läkaren och husläkare har inget samarbete runt dessa patienter. På den geriatriska enheten ser läkaren till funktionalitet och helhet och inte bara den akuta behandlingen, vilket är den väsentligaste skillnaden jämfört med akut slutenvård. Det är ett långsiktigt tänkande. Det geriatriska bedömningsteamet arbetar parallellt med enheten och gör även hembesök i form av uppföljning och hemrehabilitering. På rehabiliteringsenheten är det också mest äldre som vårdas. Övervägande del av rehabiliteringen utgörs av ortopedisk rehabilitering. Läkaren ser att samspelet mellan patienterna är en viktig del av rehabiliteringen. Att träffas och utföra aktiviteter tillsammans ger resultat för den enskilde. Hemrehabilitering är bra men många äldre är ensamma vilket kan ha konsekvenser för hälsan och dessa personer rehabiliteras bättre tillsammans med andra. Samarbetet med husläkare är litet. Det är i samband med vissa medicinska uppföljningar som det är aktuellt, men då sker informationsöverföring enkelt via epikris om uppföljning. Däremot är samarbetet med slutenvårdens medicinläkare tydligt då geriatriker deltar på morgonmöten på kliniken och har dialog med kollegor där, bland annat geriatriker. Det råder överhuvudtaget en god kommunikation mellan läkare på närvårdsvdelningen och läkare inom slutenvården. Viktiga aspekter innan start av närvårdsplatser liknande denna anger läkarna vara: Information - gå runt i verksamheterna, möt kollegor och berätta om den nya utvecklingen. Ge information och diskutera. Satsa på rehabilitering för äldre. Tänk förebyggande vilket aldrig är försent. Det ger verkligen resultat. Involvera husläkare i det nya och visa på möjligheterna till att remittera äldre för kvalitativa bedömningar helhetssyn och adekvata vårdinsatser. Kvalitativa bedömningar kräver kommunikation med de äldre, vilket inte husläkare idag får tiden till. Se realistiskt på husläkaruppdraget utifrån dagens förutsättningar. Belasta inte husläkare mer när de per husläkare redan har patienter. Mobil läkare och team i Sverige Det finns flera beskrivningar av olika projekt finansierade med stimulansmedel, därtill mobila lösningar men där det är oklart om projekten lett till permanenta lösningar. Nedan redovisas ett antal mobila verksamheter där det tydligt framgår att de idag ingår i ordinarie verksamhet. Mobil läkare Ljungby En FoU rapport presenterade år 2011 modellen Mobil läkare i Ljungby kommun. Rapporten beskriver modellen som en fungerande organisationsmodell men där den ekonomiska värderingen varit svår att helt få fram. 32

33 Rapporten redogör för att mobil läkare kräver mindre resurser än om patienterna skulle ha tagits om hand på vårdcentral eller på sjukhus. Den resursmässiga besparingen ligger framförallt inom landstinget. Under en 6-månadersperiod kan konstateras att kr sparats på grund av insatser med mobil läkare istället för att patienterna (sammanlagt 356 personer) besökt vårdcentralen eller akutmottagningen. När patient fått hembesök av mobil läkare och därefter blivit inlagd uppkommer dock en merkostnad. Noteras ska att i Ljungby behövde dessa patienter inte gå via akutmottagningen innan inläggning. Den kvalitativa vinsten för patienterna rör sig om färre tröttande resor och nya miljöer med många nya människor. Läkarens roll som länk mellan landsting och kommun har inneburit snabb kontakt utan mellanhänder. I processen ingår också naturligt de patienter som omfattas av palliativ vård. Mobil läkare har bedrivits i projektform med stimulansmedel mellan 2009 och 2011 med målsättningen att öka tryggheten för patienter i hemsjukvården. Projektet bedömdes som så lyckat att mobil läkare fortsätter som ordinarie verksamhet. I januari 2011 meddelar Ljungby kommun att projektet nominerats till kvalitetspriset GötaPriset. Bakom GötaPriset står Göteborgs Stad, Västra Götalandsregionen, Sveriges Kommuner och Landsting, Svenskt Näringsliv, Institutet för Kvalitetsutveckling SIQ och Göteborgs universitet. Ljungby kommun har c:a invånare och 10 % av befolkningen är över 75 år. (6 % av Tierps invånare är 80 år och äldre). Det finns fyra vårdcentraler i kommunen, ett lasarett samt sex särskilda boenden. Mobil läkare Östersund På samma sätt som Ljungby beskriver det kvalitativa resultatet av mobil läkare vill Östersunds kommun sammanfatta sitt delprojekt mobil läkare som pågick mellan 2007 och Syftet var att underläta för svårt sjuka äldre att få läkarbedömning i hemmet för att ge ökad livskvalitet, minska akuta besök och inläggningar på sjukhuset. Målgruppen inkluderade personer över 65 år boende på servicehus eller personer med särskild service för vuxna enligt LSS. I snitt förhindrades 13 besök på akutmottagning och 24 besök på hälsocentralen per månad under projekttiden. De fyra främsta orsakerna till mobilt läkarbesök var allmän avtackling/svaghet, fall, hjärtsvikt och smärta. Mer än 95 % av personerna som fick besök hade någon form av kommunal insats. De ekonomiska beräkningarna Östersund gjort visar att landstinget gör en besparing med kr då 25 % av personerna som fått besök av mobil läkare ändå blir inskrivna på sjukhus. Detta enligt statistik för mobil läkarinsats mellan Jämfört med Ljungby har Östersund högre dygnskostnad på sjukhus (1200 kr mer/dygn) men en lägre kostnad för besök på akutmottagning (448 kr lägre). För kommunen beräknas kostnader för distriktssköterska och följeslagare/timme, som gör en besparing på c:a 400 kr/tillfälle en patient får besök av mobil läkare istället för att bedömas och planeras in till akutmottagning eller hälsocentral. I början av projektet utnyttjades inte den mobila läkaren i den omfattning som kunde ha skett. Orsaken beskrivs vara att implementeringen hade kunnat göras bättre genom att tydliggöra syftet i dialog mellan läkare och hemsjukvårdens sjuksköterskor. 33

34 Våren 2011 beslutade Jämtlands läns landsting att införa mobil läkare på 50 %. Se bilaga 9. Mobilt hembesöksteam Uppsala Ett steg på vägen för att möta mer komplicerade problem i primärvården och i hemsjukvården beskrivs av Hemvårdsenheten i Uppsala. Mobil doktor har utvidgats till ett mobilt hembesöksteam med två läkare och en sjuksköterska 21. Syftet är att ge akutvård hemma hos personer 65+ i eget boende i Uppsala kommun. Teamet är knutet till hemvårdsenheten och är en försöksverksamhet under Mobila hembesöksteamet arbetar nära sjuksköterskor i hemsjukvård samt med ambulans och sjukvårdsrådgivningen. Det är också dessa som kan larma teamet vilket arbetar vardagar mellan kl och Teamet beskriver 22 att de utför provtagningar, ordinerar läkemedel, mäter saturation, ger inhalationer, tar EKG, suturerar, ger vätsketillförsel intravenöst, bedömer fall och dikterar ev. röntgenremisser samt utför dopplermätning av perifer blodcirkulation. I sammanhanget ges också råd och stöd till sjuksköterskor i hemsjukvård. Verksamheten ska under 2014 utvärderas och hälsoeffekter ska beskrivas med hjälp av Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap. Se bilaga 10. Jämlik vård? Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och vård på lika villkor för hela befolkningen. Detta ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Ett av kraven är att så långt det är möjligt utforma och genomföra vården i samråd med patienten 23. Det finns av den anledningen skäl att undersöka den jämlika vårdens status. Liv & hälsa presenterar trender i självskattad hälsa från befolkningsundersökning i Svealandsområdet mellan , där Uppsala län finns representerat 24. En slutsats som dras i undersökningen är att ojämlikheten i hälsa har ökat mellan förvärvsarbetande och arbetslösa samt mellan förvärvsarbetande och förtidspensionärer. Detta kan ställas i relation till att den självskattande hälsan generellt förbättrats hos hela befolkningen. Här finns dock skillnader mellan män och kvinnor, där kvinnor har något sämre självskattad hälsa. Detta beror enligt undersökningen på att kvinnor har lägre ekonomisk trygghet samt utsätts för nedlåtande behandling i större utsträckning. De sociala bestämningsfaktorer för hälsa som WHO visar bekräftas i Liv & hälsa, då livsvillkor som nedlåtande behandling, betungande hemarbete och arbetslöshet visar sig utgöra starka riskfaktorer för självskattad hälsa. Generellt gäller att de tre starkaste riskfaktorerna för dåligt allmänt hälsotillstånd, oavsett kön, ålder, etnicitet och sysselsättning är: Nedlåtande behandling Betungande hemarbete Fysisk inaktivitet 21 Hemvårdsenheten 22 Nu eller aldrig seminarium Regionförbundet april Hälso- och sjukvårdslagen 24 Liv & Hälsa 2008, rapport nr 2,

35 Sociala eller geografiska skillnader? Socialstyrelsen anger att skillnaderna mellan olika grupper ökar. De socialt betingade skillnaderna överväger de geografiska skillnaderna. Ensamstående med barn, personer med funktionsnedsättning, utrikesfödda samt personer i hushåll med ekonomiskt bistånd avstår i högre utsträckning från vård. Lågutbildade, låginkomsttagare och personer som saknar kontantmarginal uppger att de har sämre tandhälsa och har större behov av behandling då de inte besöker tandvård i förebyggande syfte. Människor upplever sig inte ha kontroll över tandvårdskostnader. Karensbelopp på 3000 kronor respektive kronor för högkostnadsskyddet är för högt satta. Väntetider på behandling av tumörsjukdom varierar mellan landstingen och det är inte tillräckligt många patienter som får kvalificerade bedömningar. Cancerfonden anger att tillgängligheten på patologer och radiologer kan förbättras. Den palliativa vården är geografiskt beroende vad gäller tillgänglighet. Könsskillnader i insatser enligt LSS Fler män än kvinnor får insatser enligt LSS. 2/3 av insatserna korttidsvistelse, avlösarservice och korttidstillsyn ges till män. Detta förklaras av att vissa diagnoser och funktionsnedsättningar är vanligare hos män. Bland de som har utvecklingsstörning, autism och autismliknande tillstånd, ryggmärgsskador, cerebral pares, ryggmärgsbråck eller Downs syndrom är insatser fördelade lika mellan könen. Dock finns risk för att flickor underdiagnosticeras gällande autism och autismliknande tillstånd. Se sidan 39. Äldres behov av psykiatrisk vård och stöd Socialstyrelsen har som målsättning att äldres behov av vård inte blir eftersatt. I rapporten Äldres behov av psykiatrisk vård och stöd framkommer i diskussion och sammanfattning att Förekomsten av psykisk sjukdom bland äldre är minst lika stor som befolkningen i övrigt. Äldre är underrepresenterade inom specialiserad psykiatrisk öppen- och slutenvård. Nya fall av psykisk sjukdom bland äldre har svårt att komma under behandling inom specialiserad psykiatrisk öppenvård. Specialistpsykiatrin tar inte emot gruppen äldre på grund av att verksamheterna inte specialiserat sig på äldrepsykiatri, vilket landstinget ansvarar för att förändra. Det finns förhöjd risk för självmord bland äldre jämfört med övrig befolkning, särskilt bland de äldsta männen. Psykofarmaka används slentrianmässigt mot beteendestörningar vid demenstillstånd och förskrivs inom primärvården, vilket ger ökad risk för biverkningar och överdödlighet. Vissa grupper av äldre är oupptäckta och underdiagnosticerade av vården. Äldre får inte psykologisk behandling trots att ångest och depression är vanligt bland äldre. KBT ger goda behandlingsresultat också bland äldre men förbehålls övriga befolkningen. Framtidens ökade andel äldre kräver särskild äldrepsykiatrisk kompetens och samordning mellan primärvård, geriatrik och psykiatri Äldreomsorgen behöver tillgång till äldrepsykiatrisk kompetens, liksom primärvården och de somatiska klinikerna. 35

36 Diskriminering Kvinnor med somalisk bakgrund, personer med rötter i Mellanöstern, personer över 50 år samt unga vuxna med funktionsnedsättning har intervjuats i ny EU-studie, angående deras erfarenheter av information, bemötande och handläggning av klagomål eller anmälningar mot vården. Det finns enligt Socialstyrelsen en diametral skillnad i bilden av sjukvården utifrån redogörelser från sjukvårdspersonal respektive ovanstående intervjuade personer. De senare visar följande bild: Vårdpersonal har föreställningar om personer som inte har svensk majoritetsbakgrund. Muslimska kvinnor upplever genomgående bristande respekt och bemötande från sjukvården. Sjukvårdspersonal respekterar inte privatlivet hos unga kvinnor med psykisk funktionsnedsättning. Trakasserier och undanhållande av information förekommer. De som anmält felbehandling har inte fått upprättelse eller ersättning för uppkomna skador. Sveriges nationella patientenkät bekräftar EU studien. Här visar det sig att främst utlandsfödda kvinnor är mindre nöjda med flera centrala aspekter inom sjukhusmottagningarna, primärvården och akutmottagningar. Landstingen anger att de är medvetna om problematiken men att det är svårt att ta sig an den. Verksamheterna har svårt att prioritera utbildning om jämlikhet i vården. Landstingen efterfrågar också riktlinjer från myndigheterna. Åtgärder för utveckling mot en mer jämlik hälsa Socialstyrelsen anger att huvudmännen bland annat bör göra följande för att bidra till utvecklingen: Utveckla uppsökande verksamhet i områden med hög ohälsa Stimulera personal till att bidra med idéer om en mer jämlik vård Stärk utsatta gruppers möjligheter till vård genom särskilda verksamhetsbaserade vårdteam kopplade till lokala FoU Bredda regionala kunskapscentrum så de innefattas av forskning och verksamhetsutveckling kring frågor som rör jämlikhet i hälsa, vård och omsorg 36

37 Vilka behov har invånarna och vilket stöd finns i samverkan? Följande avsnitt avser att beskriva de identifierade behov som finns hos befolkningen samt den vårdoch omsorg och hälso- och sjukvård som vi samverkar om för att erbjuda rätt stöd och hjälp. Några exempel på samverkanslösningar i länet och i landet ges också. I sammanhanget har såväl nationella, regionala och lokala fakta kring befolkningens hälsa beskrivits. Nationella och regionala faktaunderlag har i största möjliga mån kompletterats med uppgifter från Tierp för att belysa det lokala förhållandet. Inledningsvis beskrivs bakgrundsfakta om Tierp samt tillgänglig statistik ur ett befolknings- och insatsperspektiv. Statistiken kan relateras till innehållet inom de olika avsnitten här under. Härefter följer behov utifrån målgrupperna barn och unga, vuxna och äldre. Tierps kommun Tierps kommun har c:a invånare och kommunytan är km2. Tierps köping har c:a 5000 invånare. Övriga tätorter är Mehedeby, Söderfors, Månkarbo, Tobo, Örbyhus, Skärplinge och Karlholm. Kommunen har en mycket bra infrastruktur med E4 och järnväg. Förvärvsintensiteten är hög för männen. Hälften av de förvärvsarbetande som bor i kommunen pendlar till arbete på annan ort. Utpendlingen är störst till Uppsala. Inpendlingen är också stor men nettoutpendlingen är c:a 30% av förvärvsarbetande invånare. Åldrarna år ligger i genomsnitt högre i medelinkomst i Tierps kommun än i riket och från 30 år och äldre ligger medelinkomsten under genomsnittet i riket. Kvinnor i alla åldrar ligger under inkomstgenomsnittet i riket. En stor andel av förvärvsarbetandet ligger inom industrin och liten andel inom företags- och informationstjänster. Folkmängden har varit konstant de senaste 30 åren men omfördelning har skett från landsbygd till främst stationsorterna Tierp, Tobo och Örbyhus. Befolkningen är något äldre än läns- och riksgenomsnittet. Förutom bland äldre invånare så överväger antalet personer som vill bo centralt om flytt skulle vara aktuellt inom kommunen. Personer med funktionsnedsättning, ungdomar samt åldrarna år, vill bo i Tierps köping eller vill flytta till köpingen om det blir aktuellt. 17 % av personer i åldrarna år kan tänka sig boende utanför centralorten. Personer med funktionsnedsättning köar idag för att få bostad centralt. Antal hemlösa (enligt Socialstyrelsens definition) är i Tierp 107. Situation 3 och 4 överväger (79 respektive 20 personer). Situation 3 handlar om personer med bostadssociala kontrakt och situation 4 är tillfälligt och kontraktslöst inneboende eller annan lösning. Situation 2 innebär personer intagna/inskrivna på behandlingsanstalt eller kriminalvård som inte har något hem att komma tillbaka till efter utskrivning. Åtta personer finns i denna kategori. Enkätundersökning bland personer i åldrarna år (svarsfrekvens 65 %) visar att 91 % av de äldre svarande upplever att det är tryggt att bo i kommunen. Under dialogcaféer i samma studie framkommer att man vill bo kvar på den ort man bor och att hälso- och sjukvården är viktig. Distriktssköterska är en viktig funktion och är genomgående ett behov för äldre på varje ort. Distriktssköterska i Karlholm saknas vilket upplevs som en brist. Det framgår att äldre i 37

38 Skärplingeområdet vill att akutmottagningen ska vara kvar i Tierp. I Söderfors uppskattas Brukshälsan som man anser vara mycket bra 25. Statistik Parameter Antal Invånare i Tierps kommun 31 dec Befolkningsprognos invånare Befolkningsprognos 0-19 år 2020 Minus 142 Befolkningsprognos år 2020 Plus 2 Befolkningsprognos år 2020 Minus 504 Befolkningsprognos år 2020 Plus 62 Befolkningsprognos år 2020 Plus 729 Befolkningsprognos 80 år och äldre år 2020 Plus 52 Andel barn 0-17 år som lever i barnfattigdom 14 (10,6 länet) Ohälsotal samtliga frånvarodagar personer med rehabiliteringspenning, sjukpenning och sjuk- och aktivitetsersättning per försäkrad år. 48,9 för kvinnor (31,9 länet) 31,9 för män (21,9 länet) Listade patienter på vårdcentralen Besök på vårdcentralen Tierp Snittbesök/invånare på vårdcentralen Tierp ,5 Besök på akutmottagningen 2011 inklusive personer från Heby, Älvkarleby, Östhammar och Uppsala kommuner samt sommargäster Patienter anslutna till SAH Patientunderlag Barn och ungdomspsykiatrin Tierp 250 Patientunderlag Habiliteringen Tierp 360 Patientunderlag Närpsykiatri HÄTÖ Tierp Efterfrågat Ärenden inom socialtjänst handläggning 2000/år Barnärenden inom socialtjänst handläggning okt Anmälningar till socialtjänst om att barn riskerar att fara illa/far illa Mellan15-20/månad Placerade barn Kunder med missbruks/beroendeproblem kontakt/råd/stöd/insatser från 60/månad socialtjänst Kunder inom socialpsykiatri 92 Hushåll med försörjningsstöd /månad Kunder inom LSS alla åldrar handläggning okt Kunder med beviljade hemtjänstinsatser år Kunder med hälso- och sjukvårdsinsatser från kommunen juli-dec /månad (innefattar särskilt boende och LSS samt många av kunderna som också har hemtjänst) Utskrivningsklara från sjukhuset till kommunen med särskild 299 utskrivningsplanering och upprättad vårdplan i Prator 2011 Personer intagna/inskrivna på behandlingsanstalt eller kriminalvård som inte 8 har något hem att komma tillbaka till efter utskrivning 2011 Personer med bostadssociala kontrakt Hedqvist & Ivarsson (2012) 38 Tabell 1.

39 Barn och ungdomar Socialstyrelsens lägesrapport beskriver om aktuell utveckling nationellt, gällande barn och ungas hälsa. Nedan redogörs för viktiga fakta utifrån rapporten. Mellan år 2005 och 2009 begick i snitt 30 barn självmord per år avled 5 barn efter att ha utsatts för övergrepp vårdades 305 barn efter att ha utsatts för övergrepp (86 % äldre än 12 år). vårdades 1300 barn efter en självdestruktiv handling (77 % var flickor). Tierp: Tierp samverkar med landstinget kring unga med självskadebeteende. Tierp var den kommun i länet som remitterade flest ungdomar till Socialpsykiatriska behandlingsteamet (SPBT) mellan september 2008 och oktober Se bilaga 11. Varje år insjuknar c:a 500 barn i diabetes typ 1. Det framgår att vi generellt behöver uppmärksamma följande grupper av barn och unga särskilt: - Barn med neuropsykiatrisk problematik sekundärproblem som dålig självkänsla, överkrav och dåligt bemötande från andra. - Barn och unga som drar sig undan skola och sociala kontakter. - Traumatiserade barn de blir inte alltid utredda och får inte adekvat stöd och hjälp. Kroppslig bestraffning av barn orsakas av föräldrars stress, trötthet och ledsenhet enligt föräldrar själva. Ungdomar löper en betydande risk att bli bestraffade där våld mellan föräldrar och samtidig alkohol eller drogpåverkan finns. Kroppslig bestraffning är vanligare bland svenskfödda föräldrar än bland föräldrar födda utomlands. Flickor vårdas för depression och ångest i högre grad än pojkar och andelen unga inom psykiatrisk slutenvård ökar. Det finns risk för att flickor underdiagnosticeras när det gäller autism och autismliknande tillstånd. Personkretsen för LSS utgår delvis från diagnoser och härmed är risken att flickorna inte får rätt stöd. Samband finns mellan socioekonomiska förhållanden och hälsostatus. Första linjen för barn och unga Regeringen fortsätter att avsätta medel till SKL under för metodutveckling och förbättringsarbete inom området barn och ungas psykiska hälsa (Psynkprojektet projekt), utifrån modellområdesprojekten som bedrivits i landet. Syfte och övergripande mål för utveckling av första linjen är att: Ta fram ett antal leveransmodeller som erbjuder barn och ungdomar 0-25 år med någon form av indikerat problem rätt hjälp genom rätt insatser i rätt tid av rätt aktör på rätt nivå inom skola, hälso- och sjukvård och socialtjänst. 26 Tillståndet och utvecklingen av hälso- och sjukvård och socialtjänst 27 Socialdepartementet

40 Barn och unga ska mötas med en helhet av samhällets tjänsteutbud där alla verksamheter och insatser är synkroniserade med varandra. Det steg för steg tas fram heltäckande första linje som täcker barnets hela uppväxt likvärdigt för alla barn och ungdomar 0-25 år. Var ska jag vända mig om jag är barn, ungdom, förälder eller närstående? Orrevad (2011) utvecklar tankar om vård på rätt nivå. Att identifiera, utreda och behandla barn och ungdomars depressioner, ångeststörningar, ätstörningar och enstaka självskadehändelser. Det ska finnas tydliga vägar så att barn och föräldrar vet vart de ska vända sig i olika situationer. Så mycket som möjligt av vård och stöd ska ske i barnets närmiljö i samarbete med föräldrar, skola och socialt nätverk. Helhetsperspektiv ska eftersträvas så att eventuella insatser sker i ett sammanhang. Vad krävs ytterligare? Orrevad pekar på följande: Utveckla primärvården med kompetens och resurser för att möta barn och unga med psykisk ohälsa Elevhälsan är basen då skolan är en viktig arena Samla den grupp som behövs kring barnet Flera verksamheter under samma tak familjecentral, ungdomsmottagning, specialenhet för insatser till barn 6-13 år. En väg in alla verksamheter i samma hus, alla nivåer i första linjen. Familjens hus Hälsans hus. Modellområde Enköping Håbo kommun, Enköpings kommun och Uppsala läns landsting har arbetat tillsammans med att ta fram samverkansplaner inom modellområdesprojektet. Syftet är att barn och ungas psykiska hälsa ska mötas med en helhet ingen ska falla mellan stolarna eller riskera att slussas runt mellan olika verksamheter. Det finns tre färdiga samverkansplaner Skolnärvaro Nedstämdhet/oro Autismspektrum. Samverkansplanerna bygger på djupgående kartläggningar och har tagits fram av representanter från berörda verksamheter. Utöver ovanstående utvecklas en samverkansplan för hälsofrämjande och förebyggande insatser 28. Samverkansplanerna är fria att användas/implementeras för övriga kommuner i länet. Se bilaga Gemensamma riktlinjer för arbetet med barn och ungdomar i behov av särskilt stöd Uppsala kommun och landstinget har utifrån huvudmännens gemensamma avtal om samverkan upprättat riktlinjer som omfattar barn och ungdomar som behöver tvärprofessionell kompetens i samverkan. Insatser i vardagsmiljö är den grundläggande utgångspunkten. I riktlinjen finns ett förtydligande av ansvar vid placering, där en av punkterna anger att båda parterna ska vara överens om placering av barn i annat län. Detta i syfte att uttömma alla möjligheter på hemmaplan innan placering är aktuell. 28 Följebrev chefer, Modellområdet Enköping/Håbo 40

41 Tierp: Chefsgrupp närvård har identifierat en förändring av samarbetet kring barn med autism i behov av vardagsträning. Habilitering och skola har därför påbörjat ett förbättringsarbete under september 2012 för att säkerställa en bättre process. Arbetsgruppen tittar på Modellområde Enköpings samverkansplan för autismspektrum för att se om planen kan utgöra en grundstruktur som även kan implementeras i Tierp. Riktlinjer motsvarande Uppsala kommun finns inte utarbetade i Tierp. Avtal och överenskommelser kring särskilda målgrupper finns dock, vilka är kopplade till angivna samverkansforum VITS, SPBT, SUF med flera. Riksrevisionens förslag om samordnare Riksrevisionen har granskat om offentliga aktörers samordning av stöden till barn och unga med funktionsnedsättning kan göras effektivare. Myndigheten pekar på ett antal faktorer som fortfarande är aktuella trots satsningar som gjorts. Bestämmelser i lagar och föreskrifter har inte löst samordningsproblemen. Heltäckande aktuell information om vilka stöd som finns och vem som ansvarar för vad saknas. Befintlig samordning underlättar inte för berörda familjer och den har försämrats de senaste åren. Normalt föräldraansvar tolkas olika av olika aktörer. Förankring av samverkan brister uppåt i organisationerna. Prestationsbaserade ersättningssystem riskerar att missgynna samverkan. Skilda budgetar försvårar samverkan och samordning av stöd. Gemensamma nämnder inom omsorgs- sjukvårdsverksamhet har prövats i mycket liten omfattning. Kunskaper om att villkor om samverkan bör ingå i avtal mellan offentlig och privat aktör verkar saknas. Riksrevisionen rekommenderar bland annat att starta försöksverksamhet med samordnare. Bräcke Diakoni och Riksförbundet för rörelsehindrade barn och ungdomar samverkar i Projekt Personlig koordinator sedan december Koordinatorn ska vara en länk till samhällets stöd och samordna de många aktörer som finns runtom barnet och familjen. Se bilaga 15. Liv och hälsa ung Tierp 2011 Liv och hälsa ung Undersökningen är den fjärde sedan 2005 och utförs av landstinget och länets kommuner i syfte att kartlägga levnadsvanor och livsvillkor hos ungdomar i årskurs 7, 9 och årskurs 2 på gymnasiet. Resultat anges kunna användas för prioritering av resurser så rätt insats ges till rätt målgrupp, samt utvärdering av utförda insatser. Sammanställningen från 2011 jämförs här med samma undersökning från år 2007 och

42 Liv och hälsa ung forts Sammanfattningsvis visar undersökningen 2011 för Tierp att: Stress ökar bland både pojkar och flickor. Stressnivån ligger dock betydligt högre hos flickor. Upp mot 50 % av flickorna i 9:an och på gymnasiet upplever stress ofta eller nästan hela tiden (16-17% av pojkarna förutom i 7:an där det minskat något). Mobbning har minskat men ökat något i årskurs 7. Pojkar drabbas i högre grad på högstadiet än flickor. Sömnbrist ökar både bland flickor och pojkar. Högsta siffrorna utgörs hos flickorna på gymnasiet (36 %) och hos pojkarna i årskurs (29 %). Nedstämdhet har ökat något, främst bland flickor i årskurs 7 och något hos pojkar i årskurs 9. Dock har det minskat hos flickor i årskurs 9. Frukostätande minskar och blir sämre upp i årskurserna främst bland pojkar. 36 % av pojkarna på gymnasiet äter frukost mindre än 4 ggr/vecka. Flickor i årskurs nio har dock något förbättrade frukostvanor jämfört med föregående undersökning. Rökning har minskat något bland flickor förutom i årskurs 7 där det finns en liten ökning. Bland pojkar har rökning ökat i årskurs 7 och på gymnasiet, men minskat något i årskurs 9. 9 % av pojkarna och 17 % av flickorna som går på gymnasiet röker. Berusningsdrickande en gång per månad eller oftare minskar och förekommer hos 45 % av pojkarna och hos 39 % av flickorna på gymnasiet (från 75 % av pojkarna 2009). En ökning ses dock bland pojkar på högstadiet. Bland flickor har det minskat i alla tre ålderskategorier. Narkotika har ökat bland både flickor och pojkar på gymnasiet. 14 % av båda könen uppger att de någon gång provat narkotika. Bland pojkar finns också en viss ökning på högstadiet. Antal elever med bra självskattat allmänt hälsotillstånd har ökat. Skillnaden har minskat mellan könen (flickor har en tydligt positivare utveckling jämfört med 2009). Övervikt eller fetma ligger högre i Tierp än i länet. Pojkar rör sig mindre (och har sämre frukostvanor) än länssnittet. Optimism inför framtiden har ökat bland flickor alla kategorier men minskat bland pojkar i årskurs % uppger att de inte ser mycket eller ganska ljust på framtiden. 42

43 Stress Sömnbrist Nedstämdhet Mobbad Äter frukost Röker Berusningsdricker Provat narkotika Självskattat bra hälsotillstånd Bild 8. Liv och hälsa ung Tierp 2011 Boende och trygghet I kommunens förstudie till boendeförsörjningsplan med särskilt fokus på framtida boende för äldre valdes också som metod att lyssna med ungdomar om hur de ser på det framtida boendet. Tierp: Gymnasieungdomar tycker generellt att det är viktigt att ha nära till arbete eller studier och är inte intresserade av att pendla mellan bostad och arbete/skola. De som väljer att bo kvar i Tierp vill bo i Tierps köping. Dock känner sig 42 % av de som svarat på enkät inte trygga i kommunen. Det framgår inte i studien vad som upplevs som otrygghet. Utanförskap och placeringar Utanförskapets orsaker avgörs delvis av vilket sammanhang den unga individen befinner sig i. En problematik hos den enskilde i sammanhanget kan vara kognitiva begränsningar 29. Tierp: Sammanlagt 126 barn i Tierp riskerar att hamna i utanförskap på grund av kognitiv problematik. Ett barn i utanförskap kostar enligt socioekonomiska kalkyler c:a kronor på årsbasis varav c:a kronor i direkta kostnader och i produktionsbortfall. Den direkta kostnaden för utanförskap per år för 126 barn beräknat på ovanstående siffror blir för Tierp kronor. Detta enligt SUF statistik. Se bilaga 16. Enligt Tierps kommuns årsredovisning 2011 ökar antalet anmälningar till socialtjänst. Av sammanlagt 670 anmälningar (en ökning med 205 sedan 2010) öppnades utredning i 134 ärenden. Den genomsnittliga siffran/månad visar att 68 barn är placerade i familjehem och i förstärkta familjehem 29 Nilsson, I. (2011). 43

44 Tierp forts eller på institution. Familjehem utgör den största delen av placeringarna. 66 % av föräldrarna till de placerade barnen uppges ha kognitiva begränsningar. Övriga orsaker till placeringar är missbruk, övergrepp eller psykiska funktionshinder. Socialtjänst anger att siffrorna visar betydelsen av tidiga och förebyggande insatser, och genom t e x Familjecentralen har Tierp möjlighet till detta. Det visar sig att de familjer (11 stycken med sammanlagt 16 barn) som deltagit i Familjecentralens aktiviteter undgått omhändertagande av sina barn. Av 6 nyidentifierade ungdomar i aktivt missbruk behövde 2 placeras. Resterande 4 har kunnat stöttas till fortsatt skolgång och praktik genom drogterapeut och den tvärprofessionella arbetsgruppen i kommunens familjegrupp på Nätverkshuset. Deras arbete har också möjliggjort två hemtagningar från HVB med skräddarsytt stöd på hemmaplan. Familjecentralen har stöd av Samverkan Unga Föräldraskap (SUF) gällande kunskaper kring kognitiva begränsningar. Landstingets utskott för demokrati, jämställdhet och integration har i kontakt med barnombudsmannen uppmärksammat att barn som är placerade av kommunernas socialtjänst i högre grad än andra barn inte får ta del av den hälsovård som erbjuds av landstinget. Bland annat gäller det synundersökningar, årskontroller och vaccinationer. Problemet är även rapporterat i Socialstyrelsens nationella lägesrapport 2012 där det också framgår att det finns indikationer på utbredd psykisk ohälsa bland familjehemsplacerade barn. Länsdelsberedningarna fick i uppdrag att diskutera och följa upp frågan. Tierp: I april 2012 säkerställde chefsgrupp närvård processen mellan skolhälsa och handläggning samt tandvård, då tandvården kallar barn separat utanför skolhälsans verksamhetsområde. Syftet är att tydligare att kunna ge uppdrag till utförare om samarbete med skolhälsa och landstingets tandvård enligt dokumenterad plan för respektive barn. Se bilaga 17. Familjeteam i Uppsala Uppsala kommun och landstinget har beslutat att inrätta ett familjeteam i syfte att undvika placeringar. Målgruppen är barn och ungdomar i åldern år med en svår, sammansatt psykiatrisk och social beteendeproblematik, vilket innefattar personer med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar. Problematiken påverkar på ett sätt som försvårar reguljär öppenvård och kommunala insatser, riskerar för långa och upprepade institutionsplaceringar, kan vara skadlig för såväl den enskilde som dess omgivning. Fokus kommer initialt gälla både pågående placeringar och nya ärenden. Teamets funktioner är teamchef, familjeterapeuter och individ-/ungdomsterapeuter som ska: ha kompetens och erfarenhet av att stödja personer med funktionsnedsättning arbeta flexibelt och möta den enskilde och familjen där de befinner sig samt att träffa familjen flera gånger i veckan arbeta öppenvårdsbaserat med en intensiv behandlingsmodell inkludera evidens från metoder som funktionell familjeterapi (FFT), motiverande samtal (MI) och kognitiv beteendeterapi (KBT) ge stöd under en sexmånadersperiod 44

45 vara två behandlare runt varje ärende ta fram en handlingsplan där det tydligt beskrivs vad familjen ska fortsätta att göra för att vidmakthålla behandlingsresultatet samt vart de kan vända sig för att få vidare stöd Landstinget har uttryckt tankar om att möjliggöra denna verksamhet för övriga länet om den faller väl ut i Uppsala 30. Se bilaga 18. Familjecentral Föräldrarna är de personer som har störst betydelse för sina barn och som därmed också påverkar barns hälsa. Landets alla föräldrar kan därför sägas vara samhällets viktigaste resurs i arbetet med att främja barns hälsa och psykosociala utveckling. Detta står att läsa i de nationella strategierna för utvecklandet av föräldrastöd från socialdepartementet. Definitionen av föräldrastöd är En aktivitet som ger föräldrar kunskap om barns hälsa, emotionella, kognitiva samt sociala utveckling och/eller stärker föräldrars sociala nätverk. Delmålen i arbetet med utvecklat föräldrastöd är följande: Ökad samverkan kring föräldrastöd mellan aktörer vars verksamhet riktar sig till föräldrar Ökat antal hälsofrämjande arenor och mötesplatser för föräldrar Ökat antal föräldrastödsaktörer med utbildning i hälsofrämjande och universella evidensbaserade föräldrastödsprogram I publikationen finns angivet regeringens positiva inställning till familjecentralerna. De studier som gjorts för att undersöka familjernas nöjdhet med familjecentralerna (191 familjecentraler år 2008) visar att det är mycket uppskattade verksamheter. Det som saknas är väntrum, ökade öppettider och fler aktiviteter. Föreningen för Familjecentralers Främjande beskriver varför familjecentraler ska finnas 31. Föreningen anger att familjecentralerna är En del av folkhälsoarbetet inklusive utjämnande av hälsoklyftor Billig verksamhet att stödja hälsosam utveckling från graviditeten och barnets första levnadsår Många dörrar in till gemenskap och psykosocialt stöd tidigt Olika yrkesgrupper som kompletterar det medicinskt orienterade mödra- och barnahälsovårdsarbetet med pedagogiska och psykosociala insatser Tierp: Familjecentralen drivs sedan 2005 utifrån upprättat samverkansavtal mellan landstinget i Uppsala län och Tierps kommun. Verksamhetsplan 2012 beskriver uppdrag, aktiviteter, utveckling och hur uppföljning ska ske. Under hösten framkommer i chefsgrupp närvård behov av tydligare ledning och styrning samt uppföljning av samverkansavtalet. Styrgruppen för Familjecentralen som har representanter i chefsgrupp närvård påbörjar en översyn av arbetet under hösten. Se bilaga Enligt presentation på konferens om samverkan kring barn och unga, Regionförbundet Vad är en familjecentral? 45

46 Hälsohuset Ungdomsnätverket i Tierp Hälsohuset Ungdomsnätverket 2006 fattade Kommunstyrelsen beslut om en handlingsplan för samverkan mellan polis, skola, socialtjänst och kultur och fritid. För att påbörjat arbete skulle kunna leda till långsiktighet planerades en projektverksamhet med samarbetspartner från Tierps kommun, polisen och barn- och ungdomspsykiatrin inleds projektet Barn ungdomar samverkan (BUS). Projektet syftade till att skapa en samverkansmodell mellan myndigheter och huvudmän, en ungdomsarena för att ta tillvara barns- och ungdomars erfarenheter samt kompetensutveckling för berörd personal. Under projektet (2008) bildades Ungdomsnätverket, utifrån ovan beskrivna syfte med ungdomsarena. Nätverket fick träffa tjänstemän och politiker och ville efter att ha utbytt information, tankar och idéer med dessa, att arbeta för att öka ungdomars inflytande och delaktighet i samhället, förbättra ungdomars hälsa, öka tryggheten, minska användandet av droger samt minska ungdomsbrottsligheten. Projektets styrgrupp beslutade att kommunen och polisen skulle samordna det fortsatta arbetet med nätverket upprättas Överenskommelse om samverkan för ökad trygghet i Tierps och Älvkarlebys kommuner undertecknad av kommunstyrelsernas ordförande och närpolischef Tierp/Älvkarleby. I januari 2010 efter premiärvisningen av ungdomsnätverkets film fredag igen bildades en styrgrupp med representanter från kommun, polisen och Skandiaför livet, för att samverka kring barn och unga som riskerar att fara illa. En plan utformades - Tierp, unga samverkan (TUS). Planen beskriver stegvis (Hälsohuset steg 1) aktiviteter, ansvar, vilka som samverkar, tidsplan, utvärdering och intäkter från vem. Styrgruppen träffas tre ggr/termin där samordnare (ungdomspolis och ordförande i TUS) är sammankallande samt samverkar med ungdomsnätverket (nu ideell förening). Samordnare håller möten med en representant från föreningen. Styrgruppen återrapporterar till kommunstyrelsen. Målgrupper för hälsohusets verksamhet är: Barn och ungdomar som lever i utsatthet och utanförskap Barn och ungdomar i aktiviteter för personer med funktionsnedsättning Barn och ungdomar som vill få en hälsosammare livsstil genom att vara med i en gemenskap Hälsohuset beskriver sitt övergripande mål: Tierp som modellkommun för samverkan och brukardelaktighet i det hälsofrämjande arbetet för barn och ungdomar. Hälsohuset beskriver sina delmål: Öka barn och ungdomars delaktighet och inflytande Skapa en mötesplats för en meningsfull fritid för alla barn och ungdomar, på lika villkor och med mångfald Daglig verksamhet inryms i verksamheten Skapa tillitsfulla relationer med vuxna Minskat missbruk och kriminalitet Minskad mobbning och annan kränkande behandling Motivation, kunskap och inspiration ger kontinuerlig förbättring av hälsa. 46

47 Hälsohuset-Ungdomsnätverket forts Hälsohuset avser att arbeta praktiskt med ungdomar enligt följande: Psykisk hälsa: Stödgruppsverksamhet metodiskt arbete för ungdomars självkänsla. Innehåller stärkande samtal där självkänsla kontra självförtroende är viktigt att lära sig om och förhålla sig till. Fysiska aktiviteter: Gym och cirkelträning. Kulturaktiviteter: Dans och drama. Representanter från ungdomsnätverket har varit aktiva att föra ut sitt budskap för politiker och tjänstemän. De utgår utifrån sina egna erfarenheter av utanförskap, missbruk och kriminalitet samt deras kontakter med olika myndigheter och vårdgivare. I november 2011 föreläste ungdomsnätverket om sin verksamhet på slottet, efter inbjudan av Drottning Silvias hjälporganisation, World Childhood Foundation. Se pressklipp, bilaga 20. Tierpsmodellen Tierpsmodellen var ett projekt i samordningsförbundets regi mellan augusti 2010 och augusti Syftet med projektet har varit att stimulera unga vuxna mellan 18 och 29 år mot egen försörjning. Målgruppen var personer med någon form av psykisk ohälsa. I utvärderingsrapport av projektet framgår att projektet visat anmärkningsvärda resultat för målgruppen som sådan. Metodiken ligger mycket nära kunskapsfronten inom området och projektet har entydigt varit framgångsrikt gällande metod, organisation, värdegrund och resultat. Dock har arbetet inte fått genomslag i linjeorganisationen och vilka systemeffekter eller påverkan på organisationerna projektet haft finns inte att redovisa, då frågan överhuvudtaget inte har ställts inom projektet. De långsiktiga socioekonomiska vinsterna uppgår till 200 Mkr, varav 95 Mkr utgörs av uteblivna offentliga kostnader. Kommunens långsiktiga vinst beräknas till 38 Mkr. Tierpsmodellen fortsätter efter projektslut i Tierpsmodellen 2, där kommunen och Arbetsförmedlingen främst samverkar. Se bilaga 21. Samverkansforum för barn och ungdomar i Tierp Nedan redovisas de samverkansforum, förutom chefsgrupp närvårds förbättringsarbeten, som landsting och kommun i Tierp finns representerade i och inom vilket kunskapsområde. Ett av forumen är centralt arbetande, övriga möts lokalt. Styrning, resurser och resultat kopplade till forumen, se bilaga 6. 47

48 Barnahus: Bas för myndighetssamverkan. Utredningar som görs i samband med misstankar om att barn utsatts för brott ska vara anpassade till barnen. Målgrupp: Barn och ungdomar upp till 18 år som misstänks vara utsatta för sexualbrott eller våldsbrott i nära relationer. Aktörer: Sociala enheten, polis, BUP, barnläkare, ev. skola och elevhälsa. Se bilaga 22. Familjecentral Tierp: I Tierp startade Familjecentralen 2005 och finns än idag. Målgruppen är blivande föräldrar och familjer med barn i åldrarna 0-6 år. Familjer med barn upp till 12 år kan inbegripas för vissa riktade insatser. Kommunen finansierar 50 % och landstinget (primärvården) 50 %. Aktörer: Skola, IFO, MVC och BVC. Nätverk barn och unga: Nätverket vill säkerställa erfarenhetsutbyte, ett bra samarbete och säkra kontaktvägar mellan yrkesverksamma. Aktörer: BUP, IFO och Primärvård. Samverkan kring barn och föräldrar i familjer med kognitiva svårigheter (SUF): SUF förmedlar kunskap till verksamheterna om familjers villkor och samhällets resurser, ger konsultativt stöd i ärenden runt enskilda familjer och arbetar med metodutveckling för bästa möjliga stöd till målgruppen. Aktörer: Skola, IFO, MVC, BVC och Habilitering. Se bilaga 23. Vardagsnära insatser i tydlig samverkan (VITS): VITS samverkar för bättre kvalitet och resursutnyttjande för familjer som har barn med koncentrations- och uppmärksamhetssvårigheter eller annat som kan antas ha en neuropsykiatrisk grund. VITS betonar vikten av insatser/behandling på alla nivåer. VITS har fastställt att behovsstyrd utredning i tre nivåer ska gälla och finns beskriven i VITS arbetsmodell. Aktörer: Skola, Sociala enheten, BVC, BUP och Habilitering. Se bilaga Snorkel: Syftet med Snorkel är att förbättra det preventiva arbetet för ungdomar med nedstämdhet oro, ångest. Verksamheten riktar sig främst till personal inom skola och socialtjänst och där BUP samverkar med kommunen. Snorkel har en egen hemsida. Aktörer: Skola, IFO och BUP. Se bilaga 26. Socialpsykiatriska behandlingsteamet (SPBT): SPBT arbetar utifrån en behandlingsmodell för att möta ungdomar med självskadande beteende och deras familjer. Målgruppen är ungdomar år där tidigare insatser/behandling inom ordinarie vård inte fullföljts, fungerat eller gett avsedd effekt. 50/50 finansiering landstinget och deltagande kommuner. Aktörer: Sociala enheten och BUP. Hälsoäventyret: Hälsopedagogisk verksamhet för skolungdom årskurserna 2, 6 och 9 i syfte att ge en ökad insikt och förståelse för sambanden kropp, hälsa, livsstil, identitet och miljö. Se bilaga

49 Projekt Riktlinjer för missbruks- och beroendevården i Uppsala län (RIM): RIM upprättar lokal handlingsplan utifrån den länsgemensamma planen i syfte att efterleva riktlinjerna. Ungdomar samt kvinnor med missbruk (16 år och uppåt) ingår som målgrupper. Insatser är specificerade och ansvarsfördelning angiven. Aktörer: Frivården, IFO, Vårdcentralen, Beroendepsykiatrin lokalt (sjuksköterska). Se bilaga 28. Tierpsmodellen: Projekt för personer år med någon form av psykisk ohälsa och/eller social problematik som behöver komma närmare egen försörjning. Aktörer: Kommunen, arbetsförmedlingen, försäkringskassan och landstinget. Socialt nätverk blivande föräldrar Föräldrar med Koncentrationsoch familjer kognitiva svårigheter och uppmärksamhetsstörningar SUF VITS Oro/nedstämdhet/ångest Självskadebeteende Hälsopedagogik Snorkel SPBT Missbruk Samverkan Egen försörjning unga vuxna RIM Nätverk barn och unga Familjecentral Hälsoäventyret Tierpsmodellen Bild 9. Samverkan för barn och unga Tierp 49

50 Vuxna Jämfört med 90-talet tar 20 % färre anställda nu hand om allt fler och äldre personer. Det har funnits en strategi att låta större delen av vården ske utanför sjukhusen, detta på grund av behov under 90-talet att göra stora kostnads- och personalminskningar. En snabb medicinteknisk utveckling och specialiserad kompetensutveckling hos personal, har möjliggjort förändringen. De tre sjukdomstillstånd som förbrukar flest vårddagar i slutenvården är i ordningsföljd Psykiska sjukdomar och syndrom Cirkulationsorganens sjukdomar Tumörer Vårdtid i slutenvård minskar för alla diagnosgrupper förutom för psykiska sjukdomar 32. Psykisk hälsa 19 % av befolkningen har nedsatt psykisk hälsa. Andelen kvinnor är betydligt högre än andelen män. Skillnaden är högst i åldersgruppen år (31 % för kvinnor och 19 % för män). Vid jämförelse har Uppsala län 2 % färre personer med nedsatt psykiskt välbefinnande än riksgenomsnittet. Det finns ett uttalat samband mellan depression, utmattningssyndrom och psykiska funktionshinder. Som redovisats ovan är psykiska sjukdomar och syndrom den vanligaste orsaken till sjukhusvård. Det utgör närmare 30 % av vårddagarna. Åldersgrupperna år samt 85 eller äldre utgör de största konsumenterna för män. Hos kvinnor är åldersgruppen år störst konsument. Kvinnor i Uppsala län har fler antal vårddagar än riket. Tierp: 21 % av kvinnorna uppger sig ha nedsatt psykiskt välbefinnande och 16 % av männen år Samma undersökning visar att 21 % av kvinnorna upplever nedstämdhet jämfört med 10 % hos männen och 31 % av kvinnorna har sömnproblem jämfört med 15 % hos männen. Cirkulationsorganens sjukdomar Här innefattas bl. a stroke, hjärtinfarkt, hjärtsvikt, sjukdomar i hjärnans kärl övrigt, blodtryckssjukdomar och sjukdomar framförallt i benens kärl. Kostnadsutvecklingen är kraftig på grund av högteknologiska behandlingsinsatser. Mellan 1997 och 2001 ökade kostnaderna med 21 % och under 2005 förväntades kostnaderna öka med 40 % till år Överlevnaden av stroke ökar. Därmed kommer fler personer att befinna sig i riskzonen för återinsjuknande än vad som följer av demografins utveckling. Vårdtillfällen är högre i Uppsala län än i riket. Antal vårddagar är högre än riket från 80 års ålder. Under 2000-talets första hälft minskade vårdtiden för stroke betydligt inom slutenvård. Diabetes anges öka risken för insjuknande i hjärt-kärlsjukdomar 2-3 gånger. Risken att insjukna i typ 2 diabetes (åldersdiabetes) ökar i takt med ökad fetma. I åldersgruppen finns en utveckling mot insjuknande i typ 2 diabetes vilket är ett observandum. I Uppsala län har fler personer diabetes än riksgenomsnittet. C:a 6% av invånarna bedöms ha diabetes Landstinget i Uppsala län. Behov av hälso- och sjukvård 33 Liv och hälsa

51 Tumörer I Uppsala län har både kvinnor och män fler vårddagar än i riket. Den förväntade återstående livslängden för cancer var år 2005 sju år längre än för personer som diagnosticerades i mitten av 60- talet. Förekomsten av tumörsjukdomar beräknades ha ökat med 15 % till år Tierp: 46 personer med tumördiagnos anslöts till specialistansluten hemsjukvård (SAH) under 2010 och Långvarig sjukdom Kvinnor rapporterar långvarig sjukdom i högre utsträckning än män. Allergi är vanligast (var tredje kvinna och var fjärde man) följt av hörselnedsättning, högt blodtryck, tinnitus, eksem, depression, utmattningssyndrom, ofrivilligt urinläckage och astma. 8 % av invånarna har astma och 4 % av invånarna har kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL). Vad som ofta återfinns hos samma individer är diabetes, högt blodtryck och hjärt-kärlsjukdom. Tierp: 31 % av kvinnorna och 29 % av männen är drabbade av långvarig sjukdom. Missbruk och rökning Den aktuella utvecklingen inom missbruks- och beroendevården visar att Alkoholrelaterade skador fortsätter att öka särskilt bland kvinnor och äldre. Inom åldersgruppen år ökade slutenvård med 45 % mellan Äldreomsorgen ger signaler om att alkoholvanor är ett växande problem. Missbruks- och beroendevården har minst samarbete med äldreomsorgen. Regionala variationer i alkoholkonsumtion är stora. Fler vårdas till följd av narkotikarelaterade diagnoser. Färre män och kvinnor får institutionsvård. Föreståndare vid HVB har otillräcklig kompetens. Formella krav på handläggning inom socialtjänsten uppfylls inte och rättssäkerheten är fullt ut inte garanterad och verksamhetsuppföljningar är ett område med stor förbättringspotential. Den specialiserade beroendevården är svår att samverka med då den bedrivs vid psykiatriska kliniker. Integrerade mottagningar som erbjuder både socialtjänst och hälso- och sjukvård anses fungera, eftersom de erbjuder ett brett utbud av stöd- och behandlingsinsatser. Socialstyrelsens tillsyner påpekar att huvudmännen ska tillhandahålla en vårdkedja och samverkanslösningar. Personer ska inte hänvisas till verksamheter utifrån hur vården är organiserad. Det är vilka insatser personerna behöver som avgör. Socialstyrelsens nationella riktlinjer för missbruk och beroendevård är under revidering och en preliminär version beräknas klar hösten

52 Ansvarsfördelningen mellan kommunerna och landstinget ska tydliggöras enligt den statliga missbruksutredningens betänkande aktörer inom kommuner och landsting har lämnat synpunkter under remissförfarande om frågan och regeringen har nu att väga in detta innan förslag fastställs 35. I Jönköping har projekt genomförts gällande kvinnligt missbruk, knutet till Kunskap Till Praktik projektet (SKL). Projektet har fokuserat på kvinnors behov av särskild metodik i bemötande och behandling, vilket idag brister. Utarbetade riktlinjer inom projektet belyser följande ur ett bemötande och behandlingsperspektiv: Bemötande: Ett bemötande som bygger på kunskap och erfarenheter från professionella, brukare och närstående, kring kvinnors situation och specifika behov. Symtomtolerans, i betydelsen acceptans och förståelse för enstaka återfall i missbruk under rehabiliteringsprocessen. Behandling: Kvinnlig personal är betydelsefull i behandlingssituationer. Långsiktiga förebyggande och behandlande insatser för gravida kvinnor med missbruksproblem och deras barn är av stor betydelse. Det behövs ett mångfacetterat behandlingsutbud som erbjuder en kombination av både grupp och individuell behandling innehållande samtal om maktstrukturer, föräldraroll, relationer, sexualitet, kroppsuppfattning, ekonomi och psykiska problem. Behandlingen behöver bearbeta trauman efter fysiska, psykiska och sexuella övergrepp. Könsspecifik behandling är att föredra för kvinnor med psykisk ohälsa, trauman och relationsproblem. För kvinnor utan psykisk ohälsa och med intakt social situation och relationer kan kortare interventioner i mer könsblandade miljöer vara tillräckliga. Individuella samtal med möjlighet att få en nära relation bör utgöra centrala inslag i kvinnobehandling. Symtomtolerans, i betydelsen acceptans och förståelse för enstaka återfall i missbruk under rehabiliteringsprocessen. Vid utredning och planering av tyngre problematik bör långsiktighet alltid finnas med. Behandlingen bör beröra kvinnors rädsla, skam och skuld. Tierp: Socialtjänstens handläggare uppger att 60 personer inom åldersgruppen vuxna har kontakt med socialtjänst gällande missbruk och beroende. Den lokala RIM gruppen arbetar utifrån det länsövergripande RIM projektet och dess riktlinjer. Lokal handlingsplan för missbruks- och beroendevård Tierp har utarbetats. Planen innehåller sju utvecklingsområden där ungdomar samt kvinnor med missbruk (16 år och uppåt) ingår. Två av tio insatser är under uppförande, resterande har startat enligt plan daterad mars Bättre insatser vid missbruk och beroende (2011:25) 35 Dokument och lagar - Svar på skriftlig fråga om lång utredningstid ( 52

53 Vid uppföljning av RIM projektet 36, baserat på projekttiden , framkommer vad som ytterligare behöver förbättras: Intern samverkan är mycket bristande, större engagemang hos chefer behövs för att följa upp samverkan i det klient och patientnära arbetet och politisk förankring behöver intensifieras. Se bilaga 29. I projektets FoU rapport (2012/4) framgår att tre av stegen för att nå effektiva resultat är att det finns tvärprofessionella grupper som driver gemensamma utvecklingsfrågor, att det finns integrerade mottagningar och gemensamma politiska nämnder mellan kommuner och landsting. Rökning är vanligare hos lågutbildade samt hos migranter och orsakar mer ohälsa och för tidig död än någon annan riskfaktor personer i Sverige lider av KOL. Tierp: Rökvanor har varit konstant bland ungdomar de senaste 5 åren. För vuxna framkommer att 22 % av kvinnorna och 10 % av männen i åldrarna år röker dagligen. I åldrarna röker 18 % av kvinnorna och 11 % av männen dagligen. 17 % av kvinnorna och 13 % av männen röker i åldrarna år. 240 patienter med KOL diagnos besökte Tierps vårdcentral under Vissa KOL patienter ansvarar Akademiska sjukhuset för, vilka inte ingår i dessa siffror. Mångbesökare på akutmottagningar Mångbesökare på akutmottagningar har begreppsdefinierats och uppmärksammats allt mer då de utgör en grupp patienter med omfattande vårdkonsumtion utan att få den helhetslösning som de skulle må bättre av. FoU Kronoberg presenterar 2010 en djupdykning i frågan 37 där det framkommer att åringar gör flest akutbesök per person på sjukhuset i Växjö mångbesökare använder 8600 läkarbesök på sjukhusets akutmottagning årligen. Huvuddiagnoser har studerats, besöksorsaker har identifierats och jämförts med fatställda diagnoser efter besök. Vilka tidpunkter mångbesökare uppsöker akuten har identifierats och i vilken omfattning remittering till andra vårdverksamheter görs eller om uppföljning utförs. De 34 patienter som hade högst besöksfrekvens har (vid sidan av 100 av de totalt 1600 personerna) särskilt studerats. Smärta, psykiatri/beroende och andningsbesvär dominerar hos de som mest frekvent besöker akuten. 25 % av patienterna fick ingen planerad uppföljning. I rapporten hänvisas till Kalmar som har erfarenheter av multidisciplinärt team som möter alla mångbesökare på akutmottagningen sedan Akutsjuksköterska, psykiater, farmaceut och arbetsterapeut identifierar bakomliggande orsaker till lidandet. Antalet öppenvårdskontakter halverades och inläggningar i slutenvård minskade från 45 till 10 på sex månader. En ökad patienttillfredsställelse har uppmätts liksom minskade kostnader och vårdkonsumtion. Författaren ställer oss följande frågor: Är det accepterat att vissa patienter gör många akutbesök på kort tid för samma besvär? 36 PP Regionförbundet RIM konferens 16 feb. 37 FoU rapport 2010:10 53

54 Hur tas mångbesökare omhand inom psykiatrin? Varför remitteras så få dit? Finns tillgänglighetsproblem? Vet patienterna om att de får andra diagnoser än vad de sökt hjälp för? Finns informationsbrister om olika vårdnivåer hos medborgarna? Hos vårdpersonalen? Hos mångbesökare? Johansson och Lesaque (2010) redogör i sin uppsats för två internationella studier om mångbesökare där multidisciplinära team arbetar med individuell samplanering (jämför Sverige och Samordnad Individuell Plan) i ett så kallat Case Management program. I studie från Canada (från år 2000) framgår att 24 mångbesökare (med 26 besök på akutmottagning/år) minskade sina besök till c:a 6,5 besök/år. Socialarbetaren var en nyckelperson och hade samordningsansvaret. Studien drar slutsatsen att den adekvat utformade planen och dess uppföljningar möjliggjorde resultatet. Patienterna var också belåtna med programmet. Ambulansverksamheten Hela vårdkedjans effektivitet påverkas av ambulansverksamheten. På SVT play 38 visades under våren 2012 att anmälningar till patientnämnder i Östra götalandsregioner har ökat med 25 %. Exempel visas på hur ambulansen hänvisar anhöriga att skjutsa till akutmottagning med svårt sjuk yngre man eller själva kör till häktet med berusad man efter falltrauma i skallen, mannen dör fyra dagar senare. Riksrevisionen har funnit brister inom ambulansverksamheten och har inlett en granskning av statens insatser vilket kommer att presenteras i en rapport i december Frågeställningen i granskningen är om larmkedjan för ambulanssjukvård är säker och effektiv och om statens insatser bidrar till det. Vårdförbundet publicerar i mars en artikel om granskningen och relaterar till Emil fallet 2011, där den 23-åriga Emil avled till följd av brusten mjälte. Upprepade larm till ambulansen gjordes men ambulans nekades. Sjuksköterskan på SOS alarm åtalades för grovt vållande till annans död, men beslutsstödet hos SOS är så trubbigt att liknande händelser inte går att undvika enligt forskare. Sjuksköterskan friades av Stockholms tingsrätt 39. Riksrevisionens resultat kommer således efter denna förstudies färdigställande och kan därmed bifogas som bilaga i efterhand. Beaktande av revisionens resultat kan göras i sammanhanget akut omhändertagande. Se också avsnitt Länsövergripande utveckling, Akut omhändertagande i Uppsala län. Tandvård Enligt tandvårdslagen 40 ska tandvården bedriva uppsökande verksamhet för personer som omfattas av lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade har ett varaktigt behov av omfattande vård- och omsorgsinsatser och som kommunen har hälso- och sjukvårdsansvar för får hälso- och sjukvård i hemmet (hemsjukvård) är bosatta i egen bostad och har motsvarande behov av vård eller omsorg enligt ovan svtplay.se Tandvårdslag (1985:125) 54

55 Tierp: Kommunen samverkar med landstingets tandvård och har upprättat rutiner för processen kring munhälsobedömningar. En överenskommelse är upprättad mellan kommunerna och landstinget. Gemensamma frågeställningar och rutiner diskuteras i det centrala samverkansforumet Nätverk landstingets tandvårdsstöd. Den obligatoriska utbildningen till personal som också innefattas utförs i samverkan med den lokala tandvården varje år. Se bilaga 30. Rehabilitering Samverkansöverenskommelser om rehabilitering har i Uppsala län visat sig vara ett för svagt dokument för att lyfta området rehabilitering, enligt utvärdering av överenskommelse mellan landstinget och kommunerna i norra länsdelen (FoU 2011). Området är lågprioriterat i vårdapparaten och överenskommelsens struktur för ledning och uppföljning av bestämmelserna har saknat representation från framförallt primärvården. De rekommendationer som föreslås av styrgruppen är bland annat att ta fram kvalitetsindikatorer för rehabilitering som även kan användas lokalt och att koppla koordinering och samverkan kring rehabilitering till närvårdsutvecklingen i möjligaste mån. Begreppet rehabiliteringspotential används bland personal på Akademiska sjukhuset vilket begränsar rehabiliteringsinsatser samt rekommendationer om rehabilitering efter utskrivning 41. De som inte bedöms ha potential att rehabiliteras är patienter med begränsad kognitiv förmåga, demenssjukdom hjärnskada på grund av stroke t ex så dålig prognos att det inte är meningsfullt så dålig förbättringsmöjlighet i sin grundsjukdom att det inte är meningsfullt depression brist på motivation Personlighet och ålder anges också som orsaker till bristande rehabiliteringspotential. I rapporten framgår att kommunens sjuksköterskor, sjukgymnaster och arbetsterapeuter samt avdelningen för geriatrik har en annan syn på rehabiliteringspotential. Här ser funktionerna att potentialen inte är statisk utan föränderlig. Bedömningarna skiljer sig alltså åt mellan olika avdelningar på sjukhuset och mellan olika nivåer i rehabiliteringskedjan. Uppehållande träning, vardagsrehabilitering och hjälpmedelsförskrivning kan riskera utebli och därmed försämra patienters möjligheter till ett värdigt liv efter utskrivning. Det framgår dock att sjukgymnaster och arbetsterapeuter på kommunnivå framhåller sitt professionella ansvar för egna bedömningar och att anpassa rehabiliteringen till patientens nya situation. Övriga patienter som anges hamna mellan stolarna är de som utlokaliseras till exempelvis avdelningen för medicin. Där finns inte tillgång till sjukgymnast och arbetsterapeut och därför görs sällan rehabiliteringsbedömningar. Man gör en medicinsk bedömning och tänker inte i behov av 41 FoU-rapport 2012/2 55

56 rehabilitering. Det finns dock ett remissförfarande till sjukgymnast och arbetsterapeut som kan användas, men det förfarandet gäller endast för infektionspatienter på medicinavdelningen. Rehabiliteringsprocess stroke Nationella riktlinjer för stroke anger att följande aktiviteter är prioriterade: Kvarstående nedsättning av ADL funktion: Rehabilitering i hemmet Nedsatt balans och gångförmåga: Träning med sjukgymnastik. Socialstyrelsen fastslår att formella samverkansplaner gällande strokevården saknas i var tredje kommun men att hälften av kommunerna har rutiner för att samordna rehabiliteringen med landstinget. Samordning av rehabilitering/habiliteringsinsatser ingår i Uppsala läns riktlinjer för samordnad individuell plan, antaget av TKL juni Den särskilda planen för strokevård finns inte upprättad i samverkan. Landstinget initierade hösten 2010 utifrån Lean att kartlägga strokeprocessen i samverkan med kommunerna. Styrgruppen presenterade arbetet Aktuell situation för processen år 2010: Vårdövergångar innebär dubbelarbete och informationsöverföringar missas Dåligt flöde stas på akuten och rehabiliteringen kommer inte igång Konstlad åldersgräns Det är svårnavigerat för patient närstående och personal Detta ger sämre vård och stor frustration. Presentationen hänvisar till nationella riktlinjerna och den sammanhållna strokevårdprocessen. Styrgruppen presenterar också ett förslag utifrån kartläggningen. Gemensam inneliggande vård Avskaffa åldersgräns Lots Återbesök Stöd till närstående Detta ska ge bättre patientnytta genom tidsvinst och undvikbara komplikationer. Se bilaga 31. Landstinget har initierat ett nytt projekt för att säkerställa rehabiliteringsprocessen i slutenvården, men vill att projektet kopplar på kommunerna för att säkerställa hela vårdkedjan. Se beskrivning i avsnitt Länsövergripande utveckling. Rehabiliteringsprocess förvärvad hjärnskada Tierp I tidigare arbetsgrupp vuxna närvård identifierades behov av att säkerställa vårdprocessen i samverkan för personer med förvärvad hjärnskada, då brister i planeringen identifierades i samband med flera patientärenden. I samarbete mellan funktionshindradeomsorg, habilitering och slutenvård gjordes en kartläggning för att beskriva ansvar och aktiviteter utifrån gällande avtal. Arbetet kan ses som en modell för 42 Lundström, E. Strokeprocessen Lean. Maj PP. 56

57 Rehabiliteringsprocess förvärvad hjärnskada Tierp forts längre utskrivningsplanering, enligt samverkansrutiner vårdkedjan somatik, antaget av TKL 43. Se bilaga 32. Kartläggningen inkluderar avdelning Fenix vars verksamhet dock upphörde Centrum för funktionshinder beskriver i rapport 5 inför verksamhetens upphörande, att Fenix hot om nedläggning, nedläggning och återuppstående har belyst svårigheterna med samverkan. Fenix i sin senaste version uppvisar att problemet för verksamhetens existens har varit det svaga engagemanget från kommunerna. (Här behöver förtydligas att rapporten är skriven av yrkesverksamma inom rehabiliteringsmedicin med bidrag från personal på Fenix. Kommunerna är inte representerade och har inte bidragit i rapporten). Då andra rehabiliteringskliniker varit intresserade av Fenix som modell var det intressant för författarna att belysa konsekvenserna av Fenix upphörande. I diskusisonsavsnittet framgår att vistelse på Fenix oftast innebär ökat oberoende och minskat assistansbehov i det dagliga livet. De patienter som inte förbättrats i sitt funktionstillstånd har i övervägande fall haft stora kognitiva svårigheter med inlärningssvårigheter och beteendestörningar. I dessa fall har Fenix kunnat säkerställa en längre tids planering för god omvårdnad inklusive stöd och handledning till assistenter samt närstående för anpassning till en ny livssituation. I diskussionsavsnittet framgår också att författarna kan se att den förlängning i rehabiliteringstiden i slutenvård som Fenix erbjuder ger ytterligare förbättring, även om det inte med säkerhet går att fastställa att förbättringen är relaterad till insatserna på Fenix. Kartläggningen har vidare inte bearbetas utifrån att avtalet upphört. Palliativ vård Samverkan är en grundläggande förutsättning för en god palliativ vård anger Socialstyrelsen i juni 2012 i sin preliminära version av Nationellt kunskapsstöd för god palliativ vård. Syftet med kunskapsstödet är att stödja verksamheterna att utveckla den palliativa vården, genomföra uppföljningar och kvalitetssäkring samt att tillgodose likvärdig vård för patienterna. Problemområden inom dagens palliativa vård är följande: Möjligheterna till att få palliativ vård har ökat men verksamheterna är fortfarande geografiskt ojämnt fördelade. Trots utbildningar i landsting, regioner och kommuner är bristande kunskap i vårdfrågor, etik och bemötande ett påtagligt problem. Säker tillgång till läkare med kunskap om palliativ vård dygnet runt är en förutsättning för palliativ vård av god kvalitet, men tillgången på läkare med sådan kompetens motsvarar inte efterfrågan. Som helhet har den palliativa vården utvecklats och förbättrats, men fortfarande är bostadsort avgörande för vilken palliativ vård som kan erbjudas. Det är särskilt angeläget med kunskaps- och evidensbaserade underlag, verksamhetsuppföljning och systematiskt förbättringsarbete för att lyckas med kunskapsstyrning. 43 Övergripande rutiner utifrån riktlinje för samverkan vid in- och utskrivning av patienter i den somatiska slutenvården i Uppsala län (2011). 57

58 Samverkansprocessen motiveras av fyra tunga motiv: 1. Det etiska motivet samverkan kan avlasta den enskilde individen bördan att själv hitta rätt i vårdapparaten och förhindra att patienter faller mellan stolarna. 2. Verksamhetsmotivet en enskild aktör (verksamhet/myndighet) kan inte ensam lösa individens problem. 3. Effektivitetsmotivet med samverkan kan patienten uppnå en högre livskvalitet till en lägre samhällskostnad. 4. Kunskapsmotivet samverkan kan bredda och fördjupa kunskapen. Samverkansprocessens aktiviteter beskrivs på detta sätt: Möten och information Individuell planering Diskussion om värdegrund och etik God palliativ vård Samlokalisering Multidisciplinära team Överenskommelse om vårdprogram Bild 10. Aktiviteter i samverkan om palliativ vård - Socialstyrelsen Tierp: Utifrån ovanstående bild täcker nuvarande arbetssätt individuell planering samt möten och information. Inom aktivitet Överenskommelse om vårdprogram finns för Tierp i huvudsak en överenskommelse om ansvarsfördelning. Se nedan. De lokala riktlinjerna/rutinerna inom respektive huvudman beskriver vården och etiken, men finns inte upprättade i samverkan i dagsläget. Någon samlokalisering och/eller multidisciplinärt team finns inte. En samverkansrutin om ansvarsfördelning och genomförande är under utveckling i samverkansforum SAH i Tierp. Se bilaga 33. Socialstyrelsen presenterar de rekommendationer med rangordning 1-4 (som lägst 10) som anses särskilt viktiga ur ett lednings- och styrningsperspektiv: Socialtjänst och hälso- och sjukvård behöver ta ställning till hur stödet till närstående ska utformas. Samtlig personal inom vård och omsorg bör erbjudas fortbildning och handledning i palliativ vård i syfte att lindra symtom och främja livskvalitet hos patienter i livets slutskede. Smärta analyseras regelbundet och skattas hos patienter som har smärta i livets slutskede. Regelbundet genomförs strukturerad bedömning av patientens symtom. 58

59 Samtal med patienten om vårdens innehåll och riktning i livets slutskede. Samtalen kan förebygga oro och missförstånd samt förbättra livskvaliteten hos personer i livets slutskede. Det är viktigt att samtalen förs kontinuerligt under hela sjukdomsprocessen. Hälso- och sjukvården kan erbjuda öronakupunktur, som tillägg till smärtstillande läkemedelsbehandling till patienter i livets slutskede med nervsmärta. Socialstyrelsen ger däremot akupunktur eller akupressur vid illamående (som tillägg till läkemedelsbehandling) en låg prioritering eftersom det inte går att säkerställa effekten på illamående. Tillgången till palliativ vård täcker inte de reella behoven enligt Socialstyrelsen. Den är dessutom ojämnt fördelad över landet. Rekommendationerna kommer därför att innebära ekonomiska konsekvenser för verksamheterna där omfattande utbildningsinsatser behövs, där akupunktur provas/efterfrågas och där tillgången på palliativ vård inte motsvarar behoven. Specialistansluten hemsjukvård (SAH) Tierp: Verksamheten arbetar för personer med behov av specialiserad palliativ vård med företrädesvis cancer, svår hjärt/lungsjukdom eller neurologisk sjukdom i sen palliativ fas 44. Den specialistanslutna hemsjukvården regleras genom en avsiktsförklaring från 2007 med tillhörande överenskommelse daterad Landstinget ansvarar för 75 % av sjuksköterskeinsatserna och kommunen för 25 % av sjuksköterskeinsatserna. Se bilaga En utvärdering av överenskommelser mellan landstinget och Tierps, Älvkarleby och Östhammars kommuner presenterades i augusti 2009 av Öhrlings PWC. Utvärderingen pekade på sju rekommendationer och två alternativa utvecklingsmöjligheter. Öhrlings beskriver att nedanstående förändringar bör göras för att förtydliga överenskommelserna och skapa samsyn hos alla parter kring SAH: Definiera målgruppen för SAH och exemplifiera vilka insatser som avses när det gäller kommunens sjuksköterskeinsatser. Klargör huruvida delegerade insatser ingår eller inte. Formulera ny skrivning kring ansvaret för den basala omvårdnaden enligt Hälso- och sjukvårdslagen. Formulera en klausul om uppsägning med en angiven uppsägningstid. Justera prislapparna och tydliggör parternas rätt till en uppräkning av sina kostnader. Reglera även kommunens debitering schablonmässigt, en part fakturerar den andra. Gemensam uppföljning av överenskommelserna varje år. En arbetsgrupp utsågs att arbeta utifrån rekommendationerna och hade uppdrag att definiera SAH begreppet och målgrupper för SAH insatser, tydliggöra det medicinska ansvaret, fastställa kriterier för in- och utskrivning, ta ställning till delegerade insatser, se över behovet av sviktplatser och samverkansrutiner vid inskrivning, vårdplanering med mera. 44 SAH slutrapport (2010). 59

60 Tierp forts I SAH-slutrapport föreslår arbetsgruppen att SAH begreppet ersätts av SAPH specialistansluten palliativ hemsjukvård. Kommunens hemvård med ansvarig sjuksköterska utför all vård i hemmet Mobil läkare inför i norduppland SAPH koordinator införs (sjuksköterska) Specifika trygghetsplatser i kommunen erbjuds Personal för dygnet runt vård i hemmet erbjuds Ekonomiska transaktioner mellan parter löses Slutrapporten medförde inga förändringar. Kommunernas (Tierp och Östhammar) förvaltningschefer åberopade avsiktsförklaringen som är inriktad på kostnad för sjuksköterskeinsatser. För att komma vidare uppdrog landstinget till verksamhetschef för SAH att göra en fördjupad kartläggning av SAH verksamhetens organisation med analys av de ekonomiska transaktionerna 45. I metoden ingick bland annat intervjuer med landstingets personal samt företrädare för Älvkarleby kommun (vilka samarbetar med landstinget i Gävleborg). Utifrån kartläggningen gavs följande förslag, förutom de som angivits i SAH slutrapport: SAH verksamheten utformas i enlighet med Hebys arbetsbeskrivning. Patient som inte enbart är i sent palliativt skede med krävande behandling ska kunna vara ansluten under behandlingsperioden. SAH team kan konsulteras om person i särskilt boende har behov av teamet. SAH läkare har det medicinska ansvaret och konsulteras då personen befinner sig på en kommunal palliativ trygghetsplats. Remisser ska även accepteras från distriktssköterskor (i kommunen) som i övriga länet. Gällande de ekonomiska transaktionerna som redovisas för Tierps kommun och landstinget framkommer att kommunen debiterat kronor och att landstinget debiterat från januari 2009 till juni 2010 (17 månader). Skillnaden i kronor är 299. Frågan om debitering har diskuterats på olika nivåer. Priser har uppräknats hos båda parter enligt utvärderingens rekommendation men fortsätter att administreras på samma sätt som tidigare och enligt fast kostnad för landstinget respektive timpris för kommunen. I kartläggningen föreslås för länet som helhet ett antal punkter med bland annat en gemensam organisation som frågeställning. Projekt Palliativt centrum vidareutvecklar frågan, se avsnitt Länsövergripande utveckling Hälso- och sjukvårdsstyrelsen uppdrar till hälso- och sjukvårdsdirektören i februari 2011 att utarbeta SAH- överenskommelser mellan Landstinget i Uppsala län och respektive kommun i norduppland. Dock godkänner styrelsen att nuvarande avtal fortsätter att gälla tills ny överenskommelse träffats Kartläggning av SAH i Uppsala län med ekonomisk redovisning i norra länsdelen 46 Dnr HSS ,0076 HSS 27 60

61 Samverkansforum för vuxna i Tierp Nedan redovisas de samverkansforum, förutom chefsgrupp närvård, som landsting och kommun i Tierp finns representerade i och inom vilket kunskapsområde. Tre av forumen är lokala. Styrning, resurser och resultat kopplade till forumen, se bilaga 6. Alfons: Riktlinjer för samarbete mellan läkare och sjuksköterskor på särskilt boende/korttidsplatser och ordinärt boende, gemensamma rutiner kring viss läkemedelshantering, samverkan kring egenvård med mera. Aktörer: Primärvård och MAS ar i kommunal och privat regi. Se bilaga Chefsöverläkarmöte (Chöl): Patientsäkerhet är utgångspunkten. Lag och författningskrav diskuteras. Gemensamma rutiner. Avvikelser kring utskrivningsklara avhandlas särskilt med chefsöverläkare i slutenvård vid behov. Aktörer: Slutenvård, primärvård och MAS ar i kommunal och privat regi. Demensnätverk: Erfarenhetsutbyte och aktualiteter inom området demens. Implementering av nationella riktlinjer. Aktörer: Primärvård, kommuner och slutenvård. FoU sammankallande. Nätverk landstingets tandvårdsstöd: Rutiner kring intygsutfärdande, munhälsobedömningar och utbildningsinsatser. Aktörer: Kommunerna och landstingets tandvård. Nätverk habilitering: Erfarenhetsutbyte och patientsäkerhet. Aktörer: Habilitering och kommuner. Handlingsplaner för vuxna med boendestöd: Utarbetade handlingsplaner inom tidigare psyksamordnings projekt. Aktörer: Närpsykiatri AB och HÄTÖ kommuner. Se bilaga 38. Riktlinjer för missbruk och beroendevård (RIM): RIM arbetar för att adekvat och aktuell kompetens skall finnas hos personal för att de ska kunna fullgöra sina arbetsuppgifter i enlighet med riktlinjerna samt för rutiner för adekvat omhändertagande i sammanhängande vårdkedjor. Lokala handlingsplaner upprättas. Aktörer: Kommunen, beroendevård, frivård och primärvård. Specialistansluten hemsjukvård (SAH): För personer med behov av specialiserad palliativ vård. Utifrån gällande överenskommelse utarbeta samverkansrutiner lokalt för att säkerställa att kund/patient som är ansluten till SAH får sina hälsooch sjukvårds- och sociala omsorgsbehov tillgodosedda. Aktörer: Kommunen och geriatriken. 61

62 Vårdkedja: Utvecklingsgrupp med ansvar för att utarbeta, revidera och följa upp riktlinje för samverkan kring inoch utskrivning av patienter i somatisk respektive psykiatrisk vård enligt uppdrag från TKL, utarbeta övergripande samverkansrutiner samt lämna årsrapport till TKL om avvikelser och pågående utvecklingsarbete. Aktörer: Kommunerna, primärvård och slutenvård. Se bilaga Vårdhygien: Hygienrutiner och utbildningsinsatser, minskad antibiotikaanvändning. Aktörer: Landstinget och MAS ar i kommunal och privat regi. Tierpsmodellen: Projekt för personer år med någon form av psykisk ohälsa och/eller social problematik som behöver komma närmare egen försörjning. Aktörer: Kommunen, arbetsförmedlingen, försäkringskassan och landstinget. Patientsäkerhet Demens Tandvårdsstöd Alfons Chöl Demensnätverk Nätverk landstingets tandvårdsstöd Sjuksköterskeinsatser Psykiatri och Missbruk inom LSS boendestöd Nätverk habilitering Tierpsmodellen Handlingsplaner RIM Palliativ vård In- och utskrivning Vårdhygien från slutenvård SAH Vårdkedja Vårdhygien Egen försörjning unga vuxna Bild 11. Samverkan för vuxna i Tierp 62

63 Antal personer Äldre I detta avsnitt förekommer fakta som även kan röra åldersgruppen vuxna. Det är dock i sammanhanget viktigt att placera vissa av de fakta som också rör vuxna här, då det för äldre är av särskild relevans och känslighet. Tierp: 780 fler äldre kommer att finnas i kommunen år Befolkningsprognos 65 år och äldre Tierp År 2011 År 2020 Bild 12. Befolkningsprognos 65 år och äldre Tierp 2011 Mest sjuka äldre Mest sjuka äldre definieras enligt följande: 65 år och äldre med omfattande nedsättning i funktionstillstånd på grund av åldrande, skada, eller sjukdom 47. Sammanhållen vård- och omsorg för de mest sjuka äldre - Socialdepartementet och Sveriges kommuner och landsting (SKL) Regeringen satsar på insatser för att samordna vården för de mest sjuka äldre. Socialstyrelsen gavs uppdraget att kartlägga primärvårdens ansvar. I december 2011 författas en förstudie av Socialstyrelsen 48 samt en överenskommelse mellan Socialdepartementet och SKL 49. Överenskommelsens syfte är att uppmuntra, stärka och intensifiera samverkan mellan kommuner och landsting genom ekonomiska incitament. Utifrån överenskommelsen engageras länen i arbetet från ord till handling ledningskraft - i syfte att länsgemensamma handlingsplaner ska omsättas till praktisk vardag. Se vidare under Länsövergripande utveckling. Överenskommelse mellan Socialdepartement och SKL De grundläggande krav som anges för att få ta del av medlen är: En struktur för ledning och styrning i samverkan. Gemensamt politiskt förankrat beslut om handlingsplan med särskilt fokus på en sammanhållen vård- och omsorg om de mest sjuka äldre. 47 Socialdepartementet Primärvårdens och äldreomsorgens uppdrag och insatser, artikelnummer Protokoll 11:4 vid regeringssammanträde

64 Fattat beslut om införande av ledningssystem för kvalitet enligt SOSFS 2011:9. Överenskommelsen anger särskilt viktiga områden att förbättra och förändra för att få tillstånd en sammanhållen vård- och omsorg: Långsiktigt hållbara strukturer för samverkan och samordning med konkreta förbättringsstrategier vem som har ansvar för att samordna och vem som har ansvaret för att följa upp resultatet. Ersättningssystemen är utformade generellt och är inte anpassade efter de mest sjuka äldres behov av samverkan, kontinuitet och uppföljning av behoven. Det måste skapas ersättningssystem som har potential att avhjälpa brister i samverkan, kontinuitet och uppföljning. Verksamhetschefers ansvar för att utse fast vårdkontakt när den enskilde kräver det eller då det är nödvändigt för att tillgodose trygghet, kontinuitet samordning och säkerhet. Förebyggande insatser sjukgymnastisk kompetens för att initiera fysisk träning samt tätare uppföljningar och bättre behandling i hemmet för personer med känd hjärt-kärlsjukdom. Tätare uppföljningar och bättre behandling i hemmet för personer med diabetes. Samordnade individuella planer (SIP) ska upprättas när den enskilde har insatser från både socialtjänst och hälso- och sjukvård för att den enskilde ska få sina behov tillgodosedda. Rehabilitering i hemmet visar kostnadsbesparingar för utförare och att den enskilde ökar sitt oberoende och sin självständighet och får en förbättrad livskvalitet. Felbehandlingar, vårdskador och vårdrelaterade infektioner undviks bättre med undvikbar slutenvård och återinläggningar i slutenvård för sköra äldre. Läkemedelsgenomgångar och regelbundna avstämningar kan förbättra situationen för de mest sjuka äldre. Utveckla sakkunnig och allsidig medicinsk bedömning i eller nära den enskildes hem med läkare och/eller sjuksköterska. Med den enskilde i centrum är målsättningen att: - Jag får god vård- och omsorg när jag behöver den och den är lätt att få kontakt med - Jag får så långt som möjligt välja när och hur stöd ges från hemtjänst - Jag får stöd att leva ett värdigt liv och känna välbefinnande - Jag erbjuds hembesök av läkare eller annan sjukvårdspersonal om jag har svårt att förflytta mig - Jag kan lita på korrekt läkemedelsbehandling och att den följs upp regelbundet - Jag får hjälp att samordna den vård- och omsorg jag behöver, det är tydligt hur ansvaret över samordningen ser ut - Jag bemöts värdigt och det finns kompetens att utföra det jag har behov av - Jag tillfrågas, informeras och ges alltid kunskap om olika insatser och jag får själv välja - När jag önskar att mina närstående informeras om min situation, den hjälp jag behöver och är delaktiga i planeringen så får jag hjälp med det. - Jag får vård i livets slutskede där jag själv vill dö, får smärt- och annan symtomlindring och behöver inte dö ensam. Socialstyrelsens förstudie om primärvårdens och äldreomsorgens ansvar Socialstyrelsen drar följande slutsatser med stöd av sina resultat: 64

65 Landstingens förfrågningsunderlag beskriver alltför sällan primärvårdens ansvar för de mest sjuka äldre. Primärvårdens insatser svarar inte upp mot de mest sjuka äldres behov och behöver utvecklas i nära samverkan med äldreomsorgen och den specialiserade hälso- och sjukvården. Vårdvalssystemet riskerar missgynna de mest sjuka äldre om de inte har engagerade företrädare. Insatser till de mest sjuka äldre behöver koordineras utifrån en strukturerad samverkan. En samordningsfunktion bör ge stöd till äldre i deras kontakter med vården och omsorgen samt samordna insatserna som ges. Erfarenheter från teamarbete och avancerad hemsjukvård bör användas i utvecklingen av avancerad hemsjukvård för äldre. Korttidsboenden och olika mellanvårdsformer har en viktig funktion men behöver få ett tydligare innehåll och tydligare målgrupp. För att kunna följa vården och omsorgen om äldre förutsätts att alla kontakter och insatser registreras på ett hälsoärendenummer eller liknande. Tierp: Kommunstyrelsen beslutar i september 2012 att införa ledningssystem för kvalitet enligt SOSFS 2011:9 för att få del av stimulansmedel kring utvecklingen av vård- och omsorg för de mest sjuka äldre. Se bilaga 43. Undvikbar slutenvård Bild 13. Antal vårdtillfällen år 2002 Antal vårdtillfällen ökar markant från 65 år och uppåt. Äldre konsumerar c:a hälften av vården i Uppsala län år Den ökade andelen äldre i befolkningen kommer att kräva ett ökat vårdbehov 50. I avsnitt Vuxna framgår att färre anställda tar hand om fler och äldre personer jämfört med under 90- talet. Hur säkerställs närvård lokalt för att undvika slutenvård för de mest sjuka äldre? Enligt Ledningskraft i Uppsala län ligger länet bland de län med störst förbättringspotential då det visar sig att mellan 22-25% av personer 65 och äldre har kunnat vårdas på annat sätt. 50 Landstinget i Uppsala län. Behov av hälso- och sjukvård i Uppsala län. 65

66 Dagens samhälle 51 har undersökt hur sjukhusplatserna i Sverige relaterar till beläggningarna. 56 sjukhus av landets 64 har svarat på undersökningen. Lasarettet i Enköping och Akademiska sjukhuset anger att extra beläggningar sker varje vecka och Enköping definierar situationen som ett patientsäkerhetsproblem. Särskilt riskfyllt anger svarande att utlokaliseringar till andra avdelningar är, då personalen där inte har den kompetens som krävs för att behandla patienterna. På mer än vartannat sjukhus utlokaliseras patienter varje dag eller varje vecka. Socialstyrelsen har studerat risker med extra beläggningar och utlokaliseringar. Följande framkommer: Risken för felmediciningering ökar Behandling fördröjs Smittspridning ökar Det finns län där samarbetet behöver förbättras mellan landsting och kommuner för att undvika att äldre ligger kvar på sjukhuset för att de väntar på lämpligt boende eller andra insatser utanför slutenvården. I Ängelholm finns en kommunal korttidsenhet i sjukhusets lokaler. Kommunens personal är nära slutenvården och deltar även på vidareutbildningar och föreläsningar i landstingets regi. Ett hemtagningsteam finns också i kommunen vars uppdrag är att följa patienter hem för att stötta och uppmuntra efter sjukhusvistelse. Se också erfarenheter från närvårdsenhet och närvårdsavdelning i länet, sidan 27. Återinläggningar och undvikbara transporter till Akademiska 19 % av de äldre som vårdats på Akademiska återinläggs inom 30 dagar. Även här är Uppsala län bland de som ligger högst i landet. Inom ledningskraft, se Länsövergripande utveckling 2012, ska en kartläggning genomföras av vårdprocesser när det gäller äldre. Syftet är att synliggöra brister som leder till att äldre hamnar i slutenvård eller återinläggs i onödan Nummer 23, Handlingsplan Ledningskraft i Uppsala län 66

67 Exempel från Tierp: Ett klagomål från närstående till äldre kund inkom till kommunen under hösten Klagomålet vände sig till landstinget och ärendet behandlades i samverkan, då kommunens insatser också granskades av Medicinskat ansvarig sjuksköterska (MAS) för att säkerställa hela processen. Behandlingen finns att utföra i kommunen och inom primärvården liksom kompetens och formell rutin. Hindret låg i själva bedömningen trots att lokala resurser finns och illustrerar således inte ett strukturellt hinder. Överkänslighetsreaktion Sjuksköterska på plats Läkarkontakt Bedömning Ambulanstransport 9 mil Tablettbehandling på akutmottagning Akademiska Återtransport 9 mil Bild 14. Process överkänslighetsreaktion 3 mil 9,3 mil Vårdcentrum Tierp Bild 15. Omväg Upprop till samverkan Plattform för samverkan mellan PRO, Seniorer i tiden och ett antal yrkesförbund, beskriver i En vård värd samverkan hur samverkan bör utvecklas utifrån behov den enskilde äldre har. Åtta förslag ges för en fungerande samverkan: Det ska finnas anpassat tvärprofessionellt team för varje äldre person med stora och sammansatta behov med en huvudansvarig utifrån hela personens vård- och omsorgssituation. Vård- och rehabiliteringsplan ska upprättas. En fast kontaktperson ska finnas inom primärvården, som bör ha det samlade medicinska huvudansvaret för den enskilde. Teamen ska ha tillgång till geriatrisk kompetens vilken ska kunna besluta om direktinläggning till geriatrisk klinik eller vårdinrättning med tillgång till geriatrisk kompetens. Teamen ska vara flexibla och kunna ändra sammansättning över tid. Det krävs utbildning av personel inom områdena gerontologi, geriatrik, demenssjukdomar m.m. Samla resurserna runt den enskilde med en gemensam budget. 67