Den ofrånkomliga felbarheten och hur vi närmar oss ofelbarheten

Transkript

1 Nationella Patientsäkerhetskonferensen September i Älvsjö Den ofrånkomliga felbarheten och hur vi närmar oss ofelbarheten Åke Andrén-Sandberg (tidigare kirurgprofessor i Stockholm, nu mest primärvårdsläkare på Österlen) ake.andrensandberg@gmail.com

2 Läkartidningen 2015; 112: Åke Andrén-Sandberg & Thomas Fridén

3 Sannolikhet för att göra allt rätt 5 steg i processen, vi gör rätt 99 gånger av 100 = 5 patienter av 100 får inte rätt behandling 5 steg i processen, vi gör rätt 95 gånger av 100 = 23 patienter av 100 får inte rätt behandling 25 steg i processen, vi gör rätt 99 gånger av 100 = 22 patienter av 100 får inte rätt behandling 25 steg i processen, vi gör rätt 95 gånger av 100 = 72 patienter av 100 får inte rätt behandling

4 Bara påven är ofelbar

5 Bara påven är ofelbar (men bara två gånger) Första gången då påven Pius IX år 1854 slog fast som en katolsk trossanning att jungfru Maria liksom Jesus blev till genom ett under, genom en»obefläckad avlelse«(immaculata conceptio). Andra gången när påven Pius XII fastställde läran om att Maria togs upp kroppsligen till himlen (assumptio Mariae) 1950.

6 Läkare och sköterskor är inte ofelbara men det krävs ofelbarhet av oss

7 Läkare och sköterskor är inte ofelbara men det krävs ofelbarhet av oss Därför finns det en tillsynsmyndighet som skiljer det acceptabla från det oacceptabla

8 Tillsyn fram till december 2010 Först Hälso- och Sjukvårdens Ansvarsnämnd (HSAN)

9 Sedan januari 2011 Först Hälso- och Sjukvårdens Ansvarsnämnd (HSAN) Sedan Socialstyrelsen

10 Sedan sommaren 2013 Först Hälso- och Sjukvårdens Ansvarsnämnd (HSAN) Sedan Socialstyrelsen Nu

11 Fantastiska material Cirka ärenden per år = idag

12 Från en teoretisk bas analysera anmälningsfall för att hitta praktiska lösningar Ett litet patientsäkerhetsforskningsteam Åke Andrén-Sandberg Thomas Fridén

13 Utgångspunkt Vi utgår från IVOs skriftliga analyser Men vår granskning är fristående från IVO, hanteras via Karolinska Institutet (CLINTEC), alla projekt granskas av Lokal Etikprövningskommitté i Stockholm En ortoped och en kirurg, men i detta läge kliniska forskare

14 Så tänker vi - De flesta problemställningar och fel uppkommer gång på gång - IVO gör mycket genomarbetade analyser av allt värt att analysera - Hjulen uppfinnes många gånger - Vi sammanställer liknande fall och letar efter gemensamma faktorer - Vi använder en genomarbetad metod

15 Venn-diagram

16 Analyserat & Publicerat 1. MEWS Läkartidningen 2013

17 Analyserat & Publicerat 1. MEWS Läkartidningen Testistorsion Läkartidningen 2013

18 Analyserat & Publicerat 1. MEWS Läkartidningen Testistorsion Läkartidningen Halsryggsskador Läkartidningen 2013

19 Analyserat & Publicerat 1. MEWS Läkartidningen Testistorsion Läkartidningen Halsryggsskador Läkartidningen Gallgångsskador Läkartidningen 2014

20 Analyserat & Publicerat 1. MEWS Läkartidningen Testistorsion Läkartidningen Halsryggsskador Läkartidningen Gallgångsskador Läkartidningen Iatrogena skador i esofagus Läkartidningen 2014

21 Analyserat & Publicerat 1. MEWS Läkartidningen Testistorsion Läkartidningen Halsryggsskador Läkartidningen Gallgångsskador Läkartidningen Iatrogena skador i esofagus Läkartidningen 2014 (6. Fotsår Läkartidningen 2015)

22 Sjukvården är enormt komplex

23 Varför går diagnostiken fel? Tre vanliga, enkla diagnoser Appendicit Höftfraktur Hjärtinfarkt (cirka patienter uppfyllde kriterierna för inklusion i studierna)

24 Tack till medarbetarna Kevin Jangali Hannes Hegmar Niklas Tour (mycket lämplig typ av kandidatarbeten)

25 Appendicit Höftfraktur Hjärtinfarkt Sjukvårdsnivå för felaktig diagnostik Primärvård Sjukhus

26 Appendicit Höftfraktur Hjärtinfarkt Sjukvårdsnivå för felaktig diagnostik Primärvård Sjukhus

27 Appendicit Höftfraktur Hjärtinfarkt Sjukvårdsnivå för felaktig diagnostik Primärvård Sjukhus Otillräcklig initial anamnes Otillräckligt initialt status Otillräcklig initial utredning

28 Appendicit Höftfraktur Hjärtinfarkt Sjukvårdsnivå för felaktig diagnostik Primärvård Sjukhus Otillräcklig initial anamnes Otillräckligt initialt status Otillräcklig initial utredning Otillräckligt dokumenterade diff-diagnoser Atypisk anamnes

29 Appendicit Höftfraktur Hjärtinfarkt Sjukvårdsnivå för felaktig diagnostik Primärvård Sjukhus Otillräcklig initial anamnes Otillräckligt initialt status Otillräcklig initial utredning Otillräckligt dokumenterade diff-diagnoser Atypisk anamnes Försvårande omständigheter avseende anamnes eller status Oplanerad återkomst till samma vårdinrättning för samma symptom Organisationsproblem Lex Maria

30 Fler studier i pipline Hälsenerupturer Obesitasoperationer Missade skelettmetastaser Läkemedelsproblem i hemsjukvården. (>25 på idéstadiet) Vi samarbetar gärna med de som har goda uppslag

31 Mina take home messages

32 Mina take home messages Vi skall fortsätta att leta efter organisatoriska fel ledande till vårdskador

33 Mina take home messages Vi skall fortsätta att leta efter organisatoriska fel ledande till vårdskador Dessa ansatser måste kompletteras med diagnosspecifika analyser

34 Mina take home messages Vi skall fortsätta att leta efter organisatoriska fel ledande till vårdskador Dessa ansatser måste kompletteras med diagnosspecifika analyser Vi kan och bör göra fler analyser av samma sort gärna med IVO-material som bas

35 Mina take home messages Vi skall fortsätta att leta efter organisatoriska fel ledande till vårdskador Dessa ansatser måste kompletteras med diagnosspecifika analyser Vi kan och bör göra fler analyser av samma sort gärna med IVO-material som bas Ett nätverk som arbetar på detta sätt kan göra stor skillnad

36 Tack för uppmärksamheten Åke Andrén-Sandberg Thomas Fridén