Kvinnors upplevelse av hur underliv och samliv förändrats efter barnafödande

Transkript

1 Kvinnors upplevelse av hur underliv och samliv förändrats efter barnafödande 13 Britta Lindblom, Barnmorska, RN, RM; Lina Murby, Barnmorska, RN, RM, Caroline Zotterman, Barnmorska, RN, RM, Pernilla Thorsell, Barnmorska, RN, RM, Tone Ahlborg, Barnmorska, RN, RM, PhD WOMEN S EXPERIENCE OF CHANGES IN GENITALS AND THE INTIMATE RELATIONSHIP AFTER CHILDBIRTH ABSTRACT Childbirth affects women s bodies and can cause changes to the genital area. Few previous studies describe the effects of these changes over longer periods. This study examines how women experience changes to their genitals and sexual relationships 3-7 years after a vaginal delivery. Two open questions in a survey were analysed using qualitative content analysis. Part one of the study describes how 701 women experienced changes in the genital area and part two describes the ways in which 256 women thought their sexual relationship had improved since childbirth. In part one, seven categories emerged: dilated vagina, weakened pelvic muscles, changed sensibility, affected body perception and sexuality, effect on menstruation/ovulation and rectal inconvenience. Seven positively affected categories emerged in part two: sexual function, cohesion, self-confidence, body perception, self-esteem, life experience and fertility. Changes were thus primarily experienced as negative, but positive aspects were also expressed. Genital problems appear to be common after delivery and may affect women s quality of life. More women can receive professional help and thereby a sense of wellbeing by our asking questions and drawing attention to the problem. Informing women about how sexual life can be improved is important as most research discusses complications after delivery. KEY WORDS: delivery, sexual function, relationship, body perception, self-esteem. Bakgrund Trots omfattande forskning om hur underlivet och samlivet kan påverkas av förlossning och nyföddhetsperioden saknas en långtidsuppföljning av dessa förändringar. I en kvalitativ studie bland 10 kvinnor med sfinkterruptur från Storbritannien (1) framkom psykiska och fysiska konsekvenser för deras livskvalitet 7-42 månader efter förlossningen. En del kvinnor kände sig isolerade och hade behov av att prata om sina problem. De beskrev också konsekvenser som förändrad och negativ kroppsuppfattning (1). Olsson et al (2) fann liknande resultat i sin svenska studie om kvinnors upplevelse av sexuallivet 3-24 månader efter förlossningen. Kvinnorna önskade en försäkran från partnern om att underlivet och brösten fortfarande var uppskattade. Andra accepterade dock förändringarna och upplevde en bättre kroppskännedom efter barnafödandet. De kunde lättare hitta rätt muskler och lärde sig att uppnå sexuell njutning (2). Merleau Ponty (3) beskriver ett livsvärldsperspektiv där människan inte har en kropp utan är en kropp. Kroppen är subjektiv vilket gör det omöjligt att skilja kropp och själ åt. Den är grunden för vår identitet och genom denna uppfattar vi oss själva och vår omvärld. När kvinnans kropp förändras i samband med barnafödande medför detta att hon betraktar omvärlden och sig själv på ett nytt sätt (3). Mentalt sett kan en vaginal förlossning innebära en stor förändring av hur en kvinna ser på sig själv. Att klara av att möta utmaningarna och föda sitt barn med den kraft som krävs ger kvinnan en möjlighet att lära känna sin inre styrka och potential (4) I en svensk studie (5) av 110 kvinnor undersöktes sexuallivet efter episiotomi (perinealt klipp). Resultatet visade att episiotomi kunde påverka sexuallivet under andra året post-partum. Kvinnorna uppgav mer smärta och bristande lubrikation vid samlag jämfört med kvinnor som inte genomgått episiotomi (5). Williams et al (6) fann däremot i en studie från Storbritannien ingen skillnad avseende smärtor och sexuella problem mellan kvinnor med spontana bristningar och de med episiotomi 12 månader post partum (6). I en kanadensisk studie av kvinnor med bestående genital- och bäckensmärta efter förlossning, var kvinnor med anamnes av icke genital kronisk smärta speciellt benägna att utveckla bestående genital smärta efter barnafödande (7). I en svensk studie av 2490 kvinnor undersöktes relationen mellan bristningar och första samlaget efter förlossningen. Kvinnor med skador i genitalia och rektum hade i mindre utsträckning återupptagit sexuallivet sex månader efter förlossningen jämfört med kvinnor utan skador. Efter ett år sågs dock ingen signifikant skillnad mellan de båda grupperna (8). Williams et al (6) fann liknande resultat i sin studie av 482 kvinnor; de med bristningar i underlivet hade mer smärtor och återupptog sexuallivet senare än de med intakt perineum. Även kvinnor med intakt perineum rapporterade dock nytillkomna smärtor i samband med samlag. Ingen signifikant skillnad sågs emellertid gällande kvinnornas sexuella lust, sexuella tillfredställelse och relation med partnern beroende av grad av bristning (6). Kvinnor som fått en sfinkterruptur hanterade oron för sin bristning och för smärtan genom att undvika samlag med sin partner (1). Liknande resultat framkom i två studier (8,9) bland kvinnor som genomgått assisterad förlossning med tång eller sugklocka. De fick mer omfattande bristningar, upplevde i högre grad smärta vid samlag och återupptog sexuallivet senare jämfört med dem som inte genomgått assisterad förlossning (8,9). Rogers et al (10) fann däremot i sin studie bland 444 kvinnor med olika typer av bristningar att förlossningsskadans omfattning inte påverkade graden av smärta och sexuella problem 12 veckor efter förlossningen. Studien utfördes dock bland kvinnor som förlösts utan interventioner som episiotomi och sugklocka och mindre än en procent hade fått en sfinkterruptur (10). I en fenomenologisk studie bland 10 kvinnor från Australien (11) framkom att relationen till partnern påverkades då kvinnorna kände rädsla och panik inför intima situationer. Rädslan var relaterad till smärtor och traumatiska minnen från förlossningen. Kvinnorna kände sig misslyckade och otillräckliga trots partnerns förståelse och stöd (11). I studien (1) belyser författarna partnerns oro för att förorsaka smärta vid samlag och påtalar även partnerns behov av stöd tiden efter förlossningen. Flera kvinnor har en upplevelse av att deras vagina är större och att de har svårare för att «krama åt» med underlivsmuskulatur efter förlossning (2). Williams et al (6) fann att majoriteten av kvinnor med spontana bristningar eller episiotomi uppgav mer besvär med ansträngnings- och/eller trängningsinkontinens än de med intakt perineum 12 månader efter förlossningen. I motsats till föregående studie presenterar Rogers et al (10) att kvinnor med genitalt trauma inte hade mer besvär avseende urin- och avföringssinkontinens jämfört med de med intakt perineum (10). I studien bland kvinnor med sfinkterruptur

2 14 framkom att kvinnorna var bekymrade över att kroppen inte skulle fungera som vanligt efter förlossningen. De var speciellt oroliga för svårigheter att tömma tarmen och även för urinläckage (1). I en studie (11) beskriver kvinnor med bäckenrelaterade problem på ett liknande sätt sin kropp som opålitlig. De upplevde problem med urininkontinens, avföringsinkontinens och framfall som ledde till begränsningar i deras sociala liv. Studien (5) beskriver att samlagssmärta är vanligt efter barnafödande, särskilt efter bristningar och klipp, men att majoriteten av kvinnorna kan njuta sexuellt månader postpartum. I flera av studierna (2,5,11) påvisades behovet av ett mer omfattande post- partumbesök hos barnmorskan. Kvinnorna önskade möjlighet att få tala om fysiska och psykiska besvär relaterade till förlossning och sexualitet (2,5,11). Genom att bedöma kvinnornas psykiska och fysiska hälsa under första året post-partum kunde man identifiera problem relaterade till barnafödande och därmed förbättra mödrarnas livskvalitet (12). Inom 6-7 månader har i allmänhet % haft sitt första samlag efter förlossning (8). Tidigare forskning har behandlat kroppsuppfattning, samlagssmärtor och sexualliv, relationen till partnern samt inkontinens och framfall efter förlossningen. Även behovet av bättre uppföljning post-partum har lyfts fram, men forskning som belyser underlivsproblem på lång sikt saknas. Syfte Syftet var att beskriva sexuell hälsa i form av upplevelser hos kvinnor av hur underliv och samliv förändrats 3-7 år efter genomgången förlossning. Metod Material och Urval Enkätstudien, som följande material är en del av, behandlade underlivsbesvär efter vaginalförlossning och innebar att 2789 enkäter till kvinnor, som fött barn på Sahlgrenska sjukhuset, Göteborg under , besvarades 3-7 år senare. Av dessa returnerades 47 på grund av okänd adress, 206 kvinnor kunde inte svara pga språksvårigheter, 343 kvinnor valde att inte svara på enkäten, 43 kvinnor besvarade två enkäter (86st), 127 var gravida på nytt och dessa uteslöts. Detta resulterade slutligen i 1980 besvarade enkäter och vände sig till både först- och omföderskor. Enkäten bestod av 45 frågor där 42 var slutna frågor som behandlade underlivsbesvär orsakade av förlossning. Det fanns även 3 öppna frågor, som det aktuella materialet bygger på. Den ena frågan löd: «Jag upplever att mitt underliv har förändrats efter förlossningen» och utgör analysmaterialet till första delen av den aktuella studien. Kvinnorna fick alternativen «ja» eller «nej», och om «ja» beskriva förändringen. Mindre än hälften, 927 (47 %) kvinnor svarade «nej» på frågan och upplevde alltså ingen förändring av underlivet. Drygt hälften, 1053 (53 %) svarade «ja» och av dessa beskrev 750 kvinnor förändringen i den öppna frågan. Av dessa exkluderades 49 stycken då de ej besvarade den aktuella frågan och därmed inte gick att analysera. Den första analysenheten bestod i och med detta av 701 utsagor. Den andra frågan vars resultat behandlas här löd följande: «Jag upplever att samlag fungerar bättre efter förlossningen beskriv i så fall varför». Hälften (51 %) av de 1557 kvinnor som besvarat denna fråga, svarade «Nej aldrig eller Sällan» och 49 % svarade «Ja ofta eller Ibland». Dessa 49 %, som svarat Ja ofta eller Ibland och kunde avge kommentarer, utgjorde 766 kvinnor och av dessa hade 416 skrivit kommentarer. Av dem sorterades 160 kvinnor ut pg a förändrad upplevelse beroende på pågående graviditet, partnerbyte eller underlivsoperation och övriga svar togs bort som ansågs svårtydda eller som inte kommenterade påståendet. De 256 svar som blev kvar utgör den andra analysenheten. Den tredje öppna frågan löd «Beskriv gärna dina känslor inför tanken på en kommande förlossning», vars resultat återfinns i (13). Dataanalys Kvalitativ innehållsanalys med en induktiv ansats användes för att analysera materialet. Enligt Lundman och Hällgren Graneheim VÅRD I NORDEN 3/2012. PUBL. NO. 105 VOL. 32 NO. 1 PP (14,15) beskrivs analysprocessen utifrån olika begrepp; analysenhet, meningsenhet, kondensering, kod, underkategori, huvudkategori och tema. Analysenheterna för frågorna lästes igenom två gånger av författarna för att få en översikt av innehållet. Många meningsenheter behövde kondenseras för att möjliggöra bearbetning och skapandet av koder. Vid bearbetningen av koderna användes färgpennor för att strukturera materialet. Underkategorier med likartat innehåll sammanfördes till ett antal huvudkategorier. Kategoriseringen diskuterades ingående fram och tillbaka av medförfattarna innan man kunde enas om under- och huvudkategorier. Tema för bägge delstudierna skulle sammanfattande fånga det latenta resultatet på en mer abstrakt nivå. Data i första delstudien var av mer manifest karaktär, men i delstudie två var det lättare att i ett tema fånga innebörden, d v s det latenta innehållet i utsagorna. Etiska aspekter Den studie som vårt material ingår i har genomgått en etisk prövning, i enlighet med lagen om etikprövning av forskning som avser människor, och fått godkänt av Regionala etikprövningsnämnden i Göteborg (dnr: R ). Resultat De siffror som följer efter varje citat är ett kodnummer för de olika deltagarna i enkätstudien. Några utsagor förekommer i båda delstudierna. Vidgat underliv En stor andel av kvinnorna i studien beskrev sitt underliv som större, vilket upplevdes på olika sätt av kvinnorna. Majoriteten av kvinnorna lade ingen värdering i uttrycket «större» men några uttryckte dock att den storleksmässiga förändringen var till det sämre, då vagina kändes för stor och slapp. Detta kunde i sin tur påverka kvinnans självbild och samlivet med partnern negativt då vagina upplevdes för stor vid samlag. Andra upplevde istället förändringen positivt genom att smärta och spänningar försvunnit vid samlag. Somliga kvinnor beskrev att det kom luft ur vagina vilket ofta orsakade «kluckande» och «smackande» läten som upplevdes generande särskilt vid samlag. Andra beskrev att det efter bad kunde rinna ut vatten ur vagina, vilket ibland kunde besvära dem flera timmar efter uppstigandet ur badet. Försvagad bäckenbotten Många av kvinnorna upplevde en svagare bäckenbottenmuskulatur vilken gjorde sig påmind på olika sätt och besvär med inkontinens, framfall och tyngdkänsla i underlivet var vanligt förekommande besvär. Genom träning av bäckenbotten hade en del blivit hjälpta. Andra hade haft svårt att hitta rätt teknik och ej nått önskade resultat. Svårt med att knipa, känseln besvärad, framfall, känns som att det ska trilla ut (1855) Några kvinnor uttryckte att de borde ha tränat sin bäckenbotten mer frekvent. Ett flertal kvinnor hade problem med urinläckage i det vardagliga livet. Läckage uppstod framförallt vid motion, nysningar och övrig ansträngning. En liten grupp kvinnor beskrev känslan av en slappare ringmuskel vilket gjorde det svårare att kontrollera gaser. Endast ett fåtal kvinnor uppgav dock förekomst avföringsläckage. Urinläckage, ont ibland vid samlag, svårare att stå emot när det kommer gaser (1636) Ett antal kvinnor upplevde att underlivet satt längre ner jämfört med tidigare. Flera kunde lättare känna sin livmodertapp vid exempelvis införande av tampong eller kontroll av spiraltrådar. Tyngdkänsla i relation till framfall var också vanligt förekommande och upplevdes bland annat i samband med toalettbesök, menstruation, ansträngning och samlag.

3 Delstudie 1 Kvinnors upplevelse av hur underlivet har förändrats efter förlossningen 15 Tabell I. Översikt över hur kvinnor upplevde att underlivet förändrats 3-7 år efter förlossningen, n=701 Exempel på koder Underkategorier Huvudkategorier Större slida (pos o. neg) Vattenläckage efter bad Ej bättre trots knipövningar Urinläckage vid ansträngning Underlivet upplevs sitta längre ner Rädsla för smärta Upplevd smärta Nedsatt/ökad känsel Upplevelse av bristfällig suturering Torrare slemhinnor Nedsatt lust Stolthet och känsla av kvinnlighet Ökad känsel Större blygdläppar Ökad smärta vid menstruation/ägglossning Minskad smärta Rikligare och längre blödning Hemorrojder Svårigheter att tömma tarmen Större slida Läckage av luft och vatten Svagare muskulatur Inkontinens Framfall/tyngdkänsla Smärta och ömhet i underlivet Förändrad känsel Besvär efter bristning/klipp Skörare underliv Påverkat sexualliv Förändrad självbild Utseende och form Förändring av menstruations mönster Besvär i analöppningen Besvär från tarmen Vidgat underliv Försvagad bäckenbotten Förändrad sensibilitet Påverkad kroppsuppfattning och sexualitet Påverkan på menstruation och ägglossning Rektala besvär Förändrad sensibilitet En hel del kvinnor beskrev en förändrad sensibilitet. Detta kunde innebära antingen en försämrad eller förbättrad känsel i underlivet. Området i underlivet upplevdes även ofta som skörare. Smärta och ömhet i underlivet beskrevs av en del kvinnor utan vidare precision av innebörden. Ett par uttryckte dock smärta i samband med ridning och cykling. Även att bära menstruationsskydd kunde skava och irritera slemhinnorna. Andra besvärades av smärta och obehag vid samlag och beröring och vissa uttryckte även en rädsla för denna smärta. Brist på lust. Jag har varit rädd. Det har varit stramt och skört (2094) Flertalet kvinnor upplevde en nedsatt känsel i underlivet och några beskrev förändringen i mer negativa termer som att känseln var sämre vid beröring av klitoris, blygdläppar samt vagina och upplevde därmed att detta var ett problem vid sex. En annan mindre grupp kvinnor beskrev istället en ökad känsel av yttre och inre genitalia, vilket upplevdes positivt vid beröring och samlag. Upplever faktiskt klitoris som mer lättillgänglig eller lättretad nu (1609) Åtskilliga kvinnor besvärades av smärta och obehag efter spontana bristningar och/eller klipp. Somliga uttryckte problem med hudflikar som ömmade, medan andra beskrev ärrvävnaden som öm, irriterad, stram och hård. Ser helt annorlunda ut. Klippet syns tydligt. Sköra slemhinnor, väldigt ömtåligt runt klippet, som svider och ömmar efter samlag (966) På grund av svårigheter att hålla underlivet rent p g a irritation upplevde flera kvinnor känslan av att vara ofräsch. Det uppkommer sprickor, torrhet. Jag får ofta svampinfektion (1083) Påverkad kroppsuppfattning och sexualitet Förändringarna i underlivet påverkade sexuallivet hos en del kvinnor. Dessa förändringar kunde vara av både positiv och negativ karaktär. Underlivets utseende och form förändrades och kvinnornas syn på sig själva och sin kropp påverkades efter barnafödandet. Flertalet kvinnor beskrev en nedsatt lust relaterat till obehag och rädsla vid sex. Flera kvinnor beskrev en nedsatt lubrikation vid sexuell upphetsning, vilket gjorde penetrerande sex obehagligt. Inte lika fuktig i slidan. Penetrering av penis blir svårare (1756) Några kvinnor uttryckte en ökad lust för sex, orgasmen blev lättare att uppnå genom bättre känsel vid stimulering. Att bära sitt barn och att föda kunde medföra en stolthet över sin kropp och att vara kvinna. Kvinnorna fick en bättre kroppskännedom och en större medvetenhet om sitt underliv. Det fanns dock en grupp kvinnor som istället kände större distans till underlivet. De upplevde känslor som att underlivet var «förbrukat», minde förknippat med romantik och därmed en källa till besvikelse. Ett flertal kvinnor upplevde en förändring av underlivets form, struktur och utseende. Kvinnorna beskrev vagina som längre, snedare eller trängre och strukturen som mindre elastisk och svullen. En del kvinnor hade nytillkomna taggar och flikar i vulva och vagina vilka kunde ge upphov till obehag och/eller upplevas som ett estetiskt dilemma. Några kvinnor tyckte att perineum blivit kortare och mer ojämn efter suturering av bristningar. Större blygdläppar var vanligt förekommande. De flesta uttryckte förändringen på ett negativt sätt och skämdes över hur underlivet såg ut. En kvinna hade valt att vända sig till en plastikkirurg för att åtgärda blygdläpparna som upplevdes för stora. Enstaka kvinnor beskrev dock en positiv förändring och tyckte att underlivet var vackrare än tidigare. Utvidgat och vackert (1188)

4 Påverkan på menstruation och ägglossning Ökad smärta under menstruation och/eller ägglossning var vanligt förekommande. Smärtan kunde vara kraftigare och vara längre jämfört med tidigare. Någon enstaka kvinna beskrev dock mindre smärta i samband menstruation. Blödningarnas mönster förändrades hos en del kvinnor. I denna grupp förekom både längre och kortare menstruation jämfört med tidigare. En kvinna beskrev järnbrist som en konsekvens av rikligare blödningar. Rektala besvär En stor grupp kvinnor hade problem med hemorrojder. Flera beskrev obehag i form av klåda, smärta, sprickor samt svullen och mer känslig analöppning. Efter andra förlossningen, fick jag enorma hemorrojder. Dessa har jag fortfarande besvär av och hänger ut vindruvsstora klasar, ofta små sprickor etc. Har ej sökt för detta (2637) Några få kvinnor beskrev svårigheter att krysta och att tömma tarmen vid avföring. Detta berodde enligt kvinnorna på att väggen mellan slidan och tarmen var förslappad och/eller för tunn. Problemet hanterades av kvinnorna genom att föra in ett finger i vagina eller genom att trycka på perineum och på det viset underlätta tarmtömning. Tema: Upplevd förändring av underliv och sexualitet I delstudie ett framkom att förändringar i underlivet kunde leda till både förbättrad eller försämrad sexuell hälsa hos kvinnorna med tonvikt på försämrad hälsa. Sexuell funktion Den sexuella funktionen för kvinnorna handlade framför allt om fysiska förändringar, men även en ökad grad av lust och njutning. Att en ökad känslighet i underlivet kunde uppstå efter förlossning tyckte flera kvinnor var positivt för samlagsupplevelsen. Ett antal kvinnor fick en förbättrad orgasmupplevelse. De uppnådde orgasm lättare än tidigare och själva känslan kunde bli mer intensiv. Det kunde också bli så att de fick fler orgasmer i följd. Många menade att deras vagina blivit vidare. På grund av detta tyckte de att samlagsupplevelsen blev bättre. Smärta och sprickbildning vid samlag avtog eller försvann. Även deras partner kunde uttrycka en förbättring. Den sexuella lusten uttrycktes i både en fysisk och psykisk dimension. På något sätt känns det som om vi som par kommit närmare varandra efter förlossningarna. Att sex och samlag har ytterligare en dimension. Nu vill jag «göra» barn hela tiden! (1085) Efter en förlossning kunde tidigare besvär från underlivet försvinna. Slemhinnor blev mindre sköra och en känsla av ökad fuktighet förekom. Vissa uttryckte att de tidigare haft smärta vid samlag, men att denna nu var borta. Samhörighet Samhörighet blev en passande kategori för de många olika beskrivningar som kvinnorna gav på hur relationen förbättrats mellan dem och deras partner. Det uttrycks på en mängd olika sätt som kunde sammanfattas med att de dels kommit varandra närmare och dels hur paret på grund av barn fått sitt samliv förändrat och hur de valde att hantera detta på ett positivt sätt. Att ha skapat en familj tillsammans blev betydelsefullt och band paret närmare varandra. Efter att vi har fått våra två barn så har vi kommit nära varandra, vi är en familj, så allt känns väldigt naturligt och bra (2431) Kvinnorna beskrev att det numera fanns en ökad tillit och trygghet mellan dem och deras partner. De uttryckte att det nu rådde en större öppenhet och mindre att dölja för varandra. Synen på samlivet förändrades för en del. De blev mer medvetna om att ta vara på tiden tillsammans med sin partner. Samtidigt hade förväntningarna på sexlivet ändrats. Kvinnorna beskrev att de nu fick Delstudie 2 Kvinnors upplevelse av hur samlivet fungerar bättre efter förlossningen Tabell II. Översikt över hur kvinnor upplevde att samlivet förbättrats 3-7 år Exempel på koder Underkategorier Huvudkategorier Mer känsel i slidan Större tillfredställelse Lättare till orgasm Inte så trång Större sexlust Inte lika torr/smärta försvunnit Ökad känsel i underlivet Större njutning Fler och/eller bättre orgasmer Slidan rymligare Ökad sexuell lust Minskad/inget obehag i underlivet Sexuell funktion Känner sin partner bättre Tar tillvara stunden Kommit varandra närmare Förändrat synsätt på samlivet Samhörighet Inga hämningar Ökat självförtroende Förmåga att ge sig hän Bättre självförtroende Självförtroende Känner sin kropp bättre Inser kroppens värde Kan lita på kroppen Bättre kroppskännedom Uppskattar sin kropp Tillit till kroppen Kroppsuppfattning Mindre osäker Lär känna sig själv Tryggare i sig själv Ökad självkännedom Självkänsla Ålder och klokhet Hittat rätt Ökad mognad Nöjd med livet Livserfarenhet 16 Har spiral, ingen graviditet Tänker inte på att bli gravid Ingen risk för oönskad graviditet Inget krav på barn Fertilitet VÅRD I NORDEN 3/2012. PUBL. NO. 105 VOL. 32 NO. 1 PP 13 19

5 möjlighet att längta efter sin partner och njöt mer när de väl fick tid tillsammans. Målet blev att sex skulle kännas bra för båda. Samlaget blev mindre komplicerat, till exempel blev det inte lika viktigt med olika ställningar. Vissa uttryckte att genom att få planera tillfälle till samvaro med sin partner så blev det något att se fram emot. Förväntningarna är mindre nu. Det blir mer avdramatiserat när man har barn. Man får fånga tillfällena. Det är bra! (1197) Självförtroende Flera kvinnor skrev att de hade fått bättre självförtroende som kvinna, vilket bidrog till den förbättrade samlagsupplevelsen. De beskrev att de kunde slappna av bättre, att de vågade mer och numera hade förmåga till att ge sig hän. De kände sig mer ohämmade vilket bidrog till den bättre samlagsupplevelsen. Kroppsuppfattning Kvinnorna uttryckte en förändrad känsla för kroppen och dess kapacitet. Mer än hälften av kvinnorna beskrev att de lärt känna sin kropp bättre och att de insett sin kropps förmåga att bära och föda ett barn och kände en ny tillit till sin kropp. Ofta angavs ingen anledning till detta, men det fanns de som kopplade det till förlossningen. Några skrev att de nu kunde kontrollera underlivsmuskulaturen bättre. Jag har ett närmare «förhållande» till mitt underliv (625) Ett antal kvinnor uttryckte en förnyad stolthet och vördnad för sin kropp som klarat av att sätta ett barn till världen. Några kvinnor beskrev hur kroppens utseende förändrats till det sämre i samband med graviditet och förlossning, men att detta fått mycket mindre betydelse. För att min kropp, mina bröst är en fantastisk skapelse. Innan graviditet, förlossning hade jag mer komplex. Nu inser jag kroppens värde och njuter mer av mannen och tänker inte på min egen kropp. Kan helt enkelt slappna av. Jag älskar min kropp pga att jag burit tre barn med den! (2056) Självkänsla En medvetenhet om den person man är kunde uttryckas på flera olika sätt bland kvinnorna. Orden trygghet och självkännedom återkom dock ofta. Jag är mer självsäker, trots ny mage och hängiga bröst. Jag vet att vi älskar för det som finns inuti och för att jag är sexig för att jag är den jag är (556) Kvinnorna uttryckte att de lärt känna sig själv bättre. De var nu mycket säkrare på vad de ville och vad de tyckte bäst om. Det blev en psykologisk förändring, snarare än en fysiologisk för många av kvinnorna. De blev mer emotionella och tillät sig att vara det. Man har blivit mycket känsligare, mer sårbar, när man blev mamma, så känner man helt enkelt mer, ja man tillåter sig att göra det (319) Livserfarenhet Detta begrepp sammanfattar de förändringar som kvinnorna beskrev som kommit av erfarenhet och genom hur deras liv såg ut snarare än på grund av förlossningen. Eftersom det gått 3-7 år efter förlossningen så kunde flera kvinnor se att deras sexliv utvecklats mycket på grund av att de blivit äldre och fått en annan mognad än tidigare. Många kvinnor beskrev att de kände sig tillfreds med sina liv och sin tillvaro. Detta påverkade även hur de såg på sitt sexliv. Tillfredställelsen med att ha det man önskade och att leva i kärlek förbättrade upplevelsen av samlivet. Fertilitet Under analysprocessen upptäcktes ett vanligt förekommande bifynd som hade med fertilitet att göra. Kvinnorna hade nu fått ett säkert preventivmedel som gjorde att de kunde slappna av då de inte behövde vara oroliga för att bli gravida. Därmed kunde de njuta mer av sex. I mitt fall beror det mycket på att jag har satt in en kopparspiral och nu helt släppt oron för att bli ofrivilligt gravid. Hade inte tidigare något säkert preventivmedel (2637) Att ha fått ett barn som varit mycket efterlängtat kunde göra att sexlivet blev bättre. Samlaget behövde inte längre utföras i syfte att fortplanta sig utan blev istället en källa till njutning. Paret kunde slappna av då de inte tvunget måste bli gravida. Vi avlar inte barn utan älskar (2678) Tema: Att växa som kvinna och partner Det underliggande temat för resultatet av delstudie två tycks vara hur kvinnor utvecklas på grund av förlossningsupplevelsen och tiden efter, en förändring som visar sig på olika plan. DISKUSSION Metoddiskussion Båda delstudierna baseras på omfattande material med totalt 701 respektive 256 svar, som beskrev kvinnors upplevelse av hur underlivet förändrats 3-7 år efter förlossningen. Det är ett stort material som bildar underlag för resultatet, vilket borde öka dess giltighet. De kvinnor, som p g a språksvårigheter inte kunde besvara enkäten, exkluderades i studien. Möjligen hade en större mångfald kunnat beskrivas med dessa kvinnor inkluderade. Bortfallet var relativt stort. Kanske hade resultatet sett annorlunda ut med mindre bortfall. Det är svårt att uttala sig om anledningen till att vissa kvinnor avstod från att besvara enkäten. Kanske var det för att frågorna var intima och ämnet för privat? Möjligen var de kvinnor som hade problem mer motiverade att delta och på så vis få uttrycka sina bekymmer, framför allt i första delstudien. Vi har valt att presentera båda delstudierna i en enda artikel just för att erhålla viss balans i negativa och positiva upplevelser. Genom att garantera respondenterna sekretess och låta dem besvara frågorna i sin ensamhet kan det ha bidragit till ärliga svar. I och med att alla författare har diskuterat tillsammans och arbetat med noggrann analys av data i form av medbedömning ökas resultatets tillförlitlighet. Olika svenskspråkiga socioekonomiska grupper inkluderades i studien. Beträffande studiens överförbarhet borde resultatet därmed kunna representera kvinnor i vårt samhälle som upplever en förändring av underlivet efter barnafödande och kunna vara överförbart till en liknande population i övriga delar av landet. Studien ägde dock rum för ca sju år sedan och handläggningen av den normala förlossningen kan till viss del ha förändrats sedan dess. Trender i val av förlossningsställningar samt utövande av perinealskydd har varierat genom tiderna. Perinealskydd minskade i användning i slutet av åttiotalet. På grund av det ökande antalet sfinkterrupturer och genomförd forskning inom området har perinealskydd återkommit som evidensbaserad rutin i början av talet. I studien förekommer både kvinnor där perinalskydd använts och inte använts vid förlossning, vilket skulle kunna begränsa resultatets överförbarhet till framtida kvinnors förlossningsupplevelser. Dessa kvalitativa resultat borde dock kunna skapa en förståelse för hur underliv och samliv kan påverkas av barnafödande flera år senare. Resultatdiskussion Sammanfattningsvis visade resultatet upplevd förändring av underliv och sexualitet med tonvikt på försämrad sexuell hälsa hos kvinnorna, men innebar även upplevelse av att växa som kvinna och partner, som kan främja den sexuella hälsan. WHO definierar sexuell hälsa som en positiv kraft som bygger på möjligheten att kunna utöva säkert och njutbart sex. Då dessa kriterier uppfylls kan välbefinnande uppnås (16). I resultatet framkom dock att rädsla, smärta och nedsatt lubrikation i samband med sex kunde orsaka mindre njutning och nedsatt lust. Flera tidigare studier beskriver också kvinnors rädsla för smärta vilket de hanterat genom att undvika samlag med sin partner (1,8,9,11). Några kvinnor i resultatet upplevde att nedsatt känsel i underlivet kunde medföra färre och svagare orgasmer. Det fanns dock en liten grupp med ökad känsel i underlivet som upplevde bättre känsel vid sexuell beröring och lättare fick orgasm. Detta stöds av tidigare forskning som visar att det finns kvinnor som får en förbättrad orgasm efter förlossning (17). Till viss del kan det bero på fysisk förändring, men också att de psykologiska 17

6 18 förändringar som skett i kvinnan kan påverka orgasm, som att en kvinna som vågar ge sig hän har lättare för att nå klimax. Även underlivets utseende hade förändrats hos en stor grupp av kvinnorna i resultatet. En liten grupp kvinnor tyckte att underlivet var vackrare jämfört med tidigare men merparten upplevde förändringen negativt, vilket påverkade deras kroppsbild och därmed deras självkänsla negativt. Oron för att inte duga och vara oattraktiv uttrycktes även av dessa kvinnor och plastikkirurgi framstod som ett alternativ. Precis som i föreliggande resultat finns det dock beskrivet kvinnor som accepterat förändringarna och tycker bättre om sin kropp (2). Utseendemässiga förändringar efter barnafödande och i takt med stigande ålder borde kanske ses som en naturlig process. Livskvaliteten ökar av en meningsfull tillvaro och självrespekt men försämras vid skamkänsla, missnöje samt upplevelsen av outnyttjade förmågor (18). För många människor är sexuallivet ett mått på välbefinnande och bidrar till en högre livskvalitet (19). För de kvinnor där barnafödandet inneburit stolthet, stärkt självkänsla och ett förbättrat sexualliv ökade livskvaliteten. Det fanns dock kvinnor som kände sig oattraktiva och ofräscha vilket medförde missnöje och skamkänslor. För vissa kvinnor kunde smärta i underlivet och inkontinens begränsa dem i sitt dagliga liv. Även en nedsatt lust, svårigheter att få orgasm samt smärta vid samlag kunde medföra en sämre livskvalitet. En stor grupp kvinnor i resultatet upplevde problem med framfall och tyngdkänsla i underlivet. Även urininkontinens var vanligt förekommande och kroppen upplevdes som oberäknelig. Kvinnorna kände sig hindrade att t.ex. motionera som de tidigare gjort detta på grund av rädsla för läckage vid ansträngning. Liknade resultat framkom i studien av O Reilly et al (11) där kvinnorna också upplevde begränsningar i det dagliga livet relaterat till urin- och avföringsinkontinens samt framfall. I föreliggande resultat uppgav endast två kvinnor problem med avföringsinkontinens utan att vidare beskriva konsekvenserna av detta. O Reilly et al (11) fann även att kvinnor förknippade urin- och avföringsinkontinens samt framfall med den äldre kvinnans besvär. De såg inkontinens som en vanlig konsekvens av barnafödande och mötte både vårdpersonal och äldre kvinnor som normaliserade besvären (11). Upplevelsen av att underlivet var större förekom hos en stor grupp kvinnor i studien. Några tyckte att förändringen var till det sämre då de kände sig för stora och slappa. Detta resultat styrks i Olsson et als studie (2) där kvinnorna kände en oro över att vagina var för stor och de önskade bekräftelse från sin partner att kroppen fortfarande dög (2). Ett fåtal kvinnor i studien upplevde den storleksmässiga förändringen som positiv då de inte var lika trånga och spända som tidigare vid sex. Intressant är att ett vidgat underliv kan innebära en positiv förändring för vissa kvinnor då detta ofta talas om i negativa termer. Generande läckage av luft och vatten förekom hos flera kvinnor i studien men detta är inget vi funnit i tidigare forskning. Smärta vid samlag och sexuell beröring beskrevs av flera kvinnor. Smärtan beskrevs i en del fall relaterad till spontana bristningar och/eller episiotomi. Tidigare studier har visat olika resultat gällande smärta relaterat till bristningar och episiotomi. Ejegård et al (5) fann i sin studie att kvinnor som genomgått episiotomi upplevde mer smärta och bristande lubrikation vid samlag än de med spontana bristningar (5). Williams et al (6) fann däremot ingen skillnad i smärta mellan de med spontana bristningar och de som genomgått episiotomi. Precis som föregående studier visade föreliggande resultat att många kvinnor upplevde en ökad smärta vid samlag efter barnafödande. Vi känner dock inte till vilken typ av bristning eller om kvinnorna genomgått episiotomi och kan därför inte svara på om smärtan berodde på graden av bristning eller ej. Paterson et al (7) beskrev att även kvinnor med en anamnes av kronisk smärta i andra delar av kroppen var speciellt benägna att utveckla smärta i underlivet efter barnafödande. Vad kvinnorna i föreliggande studie hade för anamnes och hur deras förlossningar sett ut är okänt, men det är möjligt att någon av ovanstående riskfaktorer påverkat deras upplevelse. Vissa kvinnor märkte att lusten ökade i vissa perioder av menscykeln. Andra ser lusten som något som väcks lättare inom dem, de har kommit närmare sin partner och ser även att samlaget bidrar till skapandet av ett barn. Detta kompletterar tidigare forskning som t ex studien av Ahlborg et al. (20), där första barnet var fyra år och en dryg VÅRD I NORDEN 3/2012. PUBL. NO. 105 VOL. 32 NO. 1 PP tredjedel av mödrarna var missnöjda med det sexuella samlivet. Förlossningsupplevelsen och bildandet av familj stärkte gemenskapen inom paret utifrån kvinnans upplevelse. Det fanns de som uttryckte att de nu fick färre möjligheter till att vara bara de två tillsammans, vilket också nämns i tidigare forskning (2,20,21). Kvinnorna i föreliggande studie uttryckte dock att de därför kunde uppskatta samlaget mer. Många kvinnor beskrev en förbättrad kroppskännedom. Precis som i studien av Olsson et al. (2) fanns det kvinnor som ansåg att de enklare kunde hitta musklerna i underlivet. Detta skulle möjligen också kunna bidra till större njutning vid samlag. I samma artikel beskriver vissa kvinnor även att de kunde acceptera sina kroppar som de var och att de såg kroppsförändringarna som något som inte gick att undvika. Denna acceptans uttrycks även av kvinnorna i föreliggande studie och förlossningen blir en bekräftelse på att deras kroppar fungerar. De är fertila och kan skapa barn. Ofta blir förlossningen en helt ny erfarenhet för kvinnan och ger henne möjlighet till att lära känna sig själv och sin kropp bättre (3,4). Lundgren (22) nämner i sin studie, kring kvinnors upplevelse av förlossning två år efteråt, hur kvinnorna upplevde att de förändrats. De hade fått ökat självförtroende och mer tillit till sin egen förmåga. Detta återfinns även i föreliggande resultat. Praktisk tillämpning och konklusion Att uppleva sexuell hälsa även flera år efter barnafödande borde vara en rättighet för alla kvinnor. Denna studie kan öka förståelsen för kvinnors både negativa och positiva upplevelser av sexuell hälsa efter förlossningen. Både sjuksköterskor och barnmorskor kan i sitt arbete bidra till att främja den. I Sverige idag genomförs det rutinmässiga post-partumsamtalet ca 6-8 veckor efter förlossningen. En första kontroll efter 6-8 veckor är lagom för bedömning av bristning samt knipförmåga, men för tidig för att fånga upp eventuella långvariga underlivsbesvär. Ett återbesök anpassat efter kvinnans individuella behov eller förslagsvis 6-12 månader post-partum, kan möjliggöra för kvinnor att diskutera fysisk och psykisk hälsa och få hjälp med eventuella problem. Det finns även möjlighet att fånga upp kvinnor med bestående problem vid senare tillfällen som i samband med cytologprovstagning, preventivmedelsrådgivning eller ny graviditet. Inkontinens är relativt vanligt och drabbade kvinnor bör få information om att de inte är ensamma om problemet och att bra hjälp finns att få. Här har barnmorskan och sjuksköterskan en viktig roll genom att synliggöra problemet och slussa dem vidare till rätt instans. Resultatet visar att många kvinnor har omfattande besvär som påverkar deras liv på flera plan. Ytterligare forskning behövs för att kunna beskriva kvinnors upplevelse av barnafödande på lång sikt och synliggöra eventuella problem så att kvinnorna lättare kan få hjälp, men även för att lyfta fram positiva effekter av barnafödandet. Godkjent for publisering 3. mai * Britta Lindblom, Barnmorska, RN, RM, * Lina Murby, Barnmorska, RN, RM * Caroline Zotterman, Barnmorska, RN, RM * Pernilla Thorsell, Barnmorska, RN, RM ** Tone Ahlborg, Barnmorska, RN, RM, PhD * Landstinget Västra Götaland, Göteborg, Sverige ** Institutionen för vårdvetenskap och hälsa, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet, Sverige Korrespondens till: britta.lindblom@obstgyn.gu.se Britta Lindblom, Erik Dahlbergsgatan 4, SE Göteborg, Tel. +46 (0) , mobil +46 (0)

7 REFERENSER 1. Williams A, Lavender T, Richmond DH, Tincello DG. Women s experience after a third- degree obstetric anal sphincter tear: a qualitative study. BIRTH 2005;32(2): Olsson A, Lundqvist M, Faxelid E, Nissen E. Women s thoughts about sexual life after childbirth: focus group discussions with women after childbirth. Scan J Caring Sci 2005;19: Merleau Ponty, M. Phenomenology of perception. London: Routledge & Kegan Paul; Parratt, J. The impact of childbirth experiences on women s sense of self: A review of the literature. Australian College of Midwives Incorporated 2002;15(4): Ejegård H, Ryding EL, Sjögren B. Sexuality after delivery with episiotomi: a long- term follow- up. Gynecol Obstet Invest 2008;66: Williams A, Herron- Marx S, Hicks C. The prevalence of enduring postnatal perineal morbidity and its relationship to perineal trauma. Midwifery 2007;23: Paterson LQP, Davis SNP, Khalifé S, Amsel R, Binik YM. Persistent genital and pelvic pain after childbirth. J Sex Med 2009;6: Rådestad I, Olsson A, Nissen E, Rubertsson C. Tears in the vagina, perineum, sphincter ani and rectum and first sexual intercourse after childbirth: a nationwide follow- up. BIRTH 2008;35(2): Thompson JF, Roberts CL, Currie M, Ellwood DA. Prevalence and persistence of health problems after childbirth: associations with parity and metod of birth. BIRTH 2002;29(2): Rogers RG. Leeman LM, Migliaccio L, Albers LL. Does the severity of spontaneous genital tract trauma affect postpartum pelvic floor function? Int Urogynecol J 2008;19: O Reilly R, Peters K, Beale B, Jackson D. Women s experiences of recovery from childbirth: focus on pelvis problems that extend beyond the puerperium. Journal of Clinical Nursing. 2009;18: Webb DA, Bloch JR, Coyne JC, Chung EK, Bennett IM, Culhane JF. Postpartum physical symptoms in new mothers: their relationship to functional limitations and emotional well- being. BIRTH 2008;35(3): Rilby L, Jansson S, Lindblom B, Mårtensson L. Dread and delight: a qualitative study of women s feelings about future childbirth. Accepterad för publicering i Journal of Midwifery & Women s Health. 14. Lundman B, Hällgren Graneheim U. Kvalitativ innehållsanalys. I: Granskär M och Höglund Nielsen B (red).lund: Studentlitteratur; 2008.s Graneheim UH, Lundman B. Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today 2004;24: World health Organization [Internet]. Defining sexual health. Report of a technical consultation on sexual health January 2002, Geneva. Hämtad från: gender_rights/defining_sexual_health.pdf 17. Connoly A, Thorp J, Pahel L. Effects of pregnancy and childbirth on postpartum sexual function: a longitudinal prospective study. International Urogynaecology Journal 2005; 16: Næss S. Livskvalitet som psykisk velvære. Tidsskr Nor Lægeforen 2001;16(121): Hulter B. Sexualitet. I: Edberg A-K, Wijk H. Omvårdnadens grunder. Hälsa och ohälsa. Lund: Studentlitteratur; s Ahlborg T, Rudeblad K, Linnér S, Linton S. Sensual and sexual marital contentment in parents of small children A follow-up study when the first child is four years old. Journal of Sex Research 2008; 45(3): Ahlborg T, Misvaer N, Möller A. Perception of marital quality by parents with small children: A follow-up study when the firstborn is 4 years old. Journal of Family Nursing 2009;15(2): Lundgren I. Swedish women s experience of childbirth 2 years after birth. Midwifery 2005; 21: