Kvalitetsredovisning. Patientsäkerhetsberättelse, redovisning av förbättringsarbeten och kvalitetsparametrar CAPIO GERIATRIK

Transkript

1 Kvalitetsredovisning Patientsäkerhetsberättelse, redovisning av förbättringsarbeten och kvalitetsparametrar CAPIO GERIATRIK Mars 1, 2013

2 1 Innehållsförteckning Sammanfattning 2 Varför vi arbetar med patientsäkerhet 2 Hur vi arbetar med patientsäkerhet 3 Specialistgrupper 4 Systematiskt avvikelsearbete 5 Genomförda händelseanalyser Händelseanalys som påbörjats Genomförda riskanalyser Utbildningsinsatser inom patientsäkerhetsområdet Enkät, mätning av säkerhetskultur 13 Punktprevalensmätningar under Leanhus 19 Kvalitetsledningssystem, ISO 9004:2009, ISO 2001: Resultat ett urval 21 Kvalitetsregister 23 Patientenkäter 23 Journalgranskningar 23 Samverkan med vårdgrannar, patienter och närstående, andra myndigheter 24 Journalsystem 25 Mål och strategier för kommande år 25

3 2 Sammanfattning PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 2012 Antalet inrapporterade avvikelser har sedan 2009 nästan fördubblats. Detta är en önskad och aktivt efterfrågad ökning av ledningen är också det första året då vi under hela året haft tillgång till Händelsevis, IT-stöd för avvikelsehantering, och vi börjar få ett bra underlag att hämta ut statistik och fakta som underlag för förbättringar. Vi har konstaterat att det finns ett behov av en större systematik och struktur i både avvikelsehantering och förbättringsarbetet. Därför togs beslut att kliniken ska införa ett kvalitetsledningssystem (ISO 9001:2008). Arbetet med detta startade i augusti 2012 med målet att certifieras i slutet av Ett stort arbete har under 2012 lagt ned inom områdena trycksår, vårdrelaterade infektioner och fallprevention. Både i form av punktprevalensmätningar i projektarbeten kring trycksår och fallprevention och i journalgranskningar avseende vårdrelaterade infektioner (VRI). Vi kan se en minskning av antalet patienter med trycksår på kliniken och vi ser fram emot nästa punktprevalensmätning (vecka 10, 2013) med ett ännu bättre resultat. En genomgång av avvikelser rörande inrapporterade fallskador med tillhörande journalgranskning har genomförts under hösten. Arbetet med detta kommer att fortsätta under Patientsäkerhets- och Kvalitetsgruppen har gått igenom och påbörjat att analys av klinikens läkemedelsavvikelser. Målet är att under 2013 ta fram förbättringsförslag att arbeta vidare med på kliniken. Enkät rörande säkerhetskulturen på kliniken genomfördes under december. Svarsfrekvensen var låg, ca 46 %, varför vi har för avsikt att göra om enkäten under Varför vi arbetar med patientsäkerhet Vårt patientsäkerhetsarbete syftar till att utveckla så säkra system som möjligt. Som minskar risken för att mänskliga misstag och att fel ska orsaka att patienter kommer till skada eller riskerar att skadas. För att detta arbete ska vara framgångsrikt krävs allas delaktighet och engagemang, där vi utvecklar ett risk- och säkerhetstänkande med patienten i fokus och där systemperspektivet blir tongivande. Ett fungerande avvikelsesystem där icke fungerande händelser rapporteras, sammanställs, analyseras och återkopplas bidrar till att utveckla, säkra och bibehålla en god och säker vård för våra patienter. Riskområden kan härigenom också identifieras och rutiner förbättras.

4 Stöd 3 Hur vi arbetar med patientsäkerhet I patientsäkerhets- och kvalitetsgruppen ingår fyra personer: Maria Svensson, kvalitetssamordnare, sammankallande och leder arbetet i gruppen. Dag Salaj, chefläkare och klinikledningsrepresentant, tar beslut om händelseanalys och Lex Maria anmälan. Huvudansvarig för patientsäkerhets- och kvalitetsarbetet. Hans Sundell, överläkare och underläkarchef. Beata Terzis, enhetschef på Minnesmottagningen. Patientsäkerhetsansvaret är fördelat enligt särskild delegationsordning. Patientsäkerhets- och kvalitetsgruppen träffas 1 gång per vecka. Vid mötena går gruppen igenom de avvikelser som inkommit samt ackumulerad statistik från Händelsevis. Beslut om att genomföra Händelseanalyser samt ev. Lex Maria anmälan tas. Vi följer upp och diskuterar pågående arbeten med händelseanalyser. Vi följer upp och kontrollerar uppgifter/statistik från WIM-parametrar (Webbaserad inmatning av kvalitetsparametrar) mot avvikelser i vårt avvikelsesystem Händelsevis respektive i vårt journalsystem. Klinikledning Chef läkare (läkarchef) Kvalitetssamordnare Kvalitetsstöd Systemstöd Förbättringar Processstöd Förbättringar Kvalitets- och patentsäkerhetsgrupp Verksamheten Specialistgrupper Patientnära stöd Förbättringar Vår organisationsstruktur för kvalitets- och patientsäkerhetsarbete.

5 4 Förankring Patient Stöd Stöd utanför linjeorganisationen Medarbetare Avdelning/Enhet Klinikledning Kvalitets patientsäkerhetsgrupp Kvalitetsstöd Specialistgrupper Vårt decentraliserade kvalitetsledningssystem Specialistgrupper På kliniken finns fem specialistgrupper. Grupperna träffas regelbundet och arbetar med löpande frågor, t ex uppdateringar av dokument, utbildning, föreslå standards m.m. Fallpreventiongruppen har bl. annat granskat avvikelser och journaler, Hygiengruppen ansvarar för bl. annat för punktprevalensmätningar och egenkontroller, Läkemedelsrådet ansvarar bl. annat för uppdatering av läkemedelspärm och instruktioner, Nutritionsgruppen bl. annat för att uppdatera kostpärmen, blanketter och checklistor och Sårvårdsgruppen ansvarar bl. annat för punktprevalensmätningar och utbildning.

6 5 Systematiskt avvikelsearbete Händelsevis är det IT-stöd kliniken använder som avvikelsesystem för vård-, miljö- och arbetsmiljöavvikelser. 211 personer rapporterade en eller flera avvikelser under Det är en ökning från 2011 med 71 personer(140 personer år 2011, för 2009 och 2010 finns inte det registrerat). Antalet inrapporterade avvikelser 2012 har, sånär som på 5 avvikelser, fördubblats sedan Den ökade frekvensen av inrapporterade avvikelser är önskad och aktivt uppmuntrad av ledningen och patientsäkerhetsgruppen. Diagrammet ovan visar hur fördelningen ser ut avseende antalet inrapporterade avvikelser som hanterats på respektive avdelning/enhet, ( anm. avd.42 öppnade 1/9 2011, avd. 71 drog ned platsantalet från 24 till 20 under augusti 2012).

7 6 I övriga enheter ingår: Minnesmottagningen, Arbetsterapienheten, Sjukgymnastenheten, Läkarenheten, Läkarsekreterarenheten, Strokecentrum, Logoped/Dietistenheten, Psykologenheten. (Obs. de 21 avvikelser som inte blivit åtgärdade av ansvarig under 2012 är exkluderade) Största ökningen av antalet avvikelser utgörs av tillbud och negativa händelser. Vi behöver gemensamt arbeta aktivt med att uppmuntra och stödja varandra i att identifiera och rapportera risker. De satta tidsramar som finns i Händelsevis, en vecka för ansvarig chef att acceptera ett ärende samt två veckor för att analysera, har inte hållits. Ca 50 % av inrapporterade avvikelser under 2012 har legat kvar utanför tidsramen åtgärd. Vi vet inte om de satta tidsramarna är rätta, men det är viktigt att så snart som möjligt hantera en inkommen avvikelse. Att hantera avvikelser på enhetsnivå kräver tid och eftertanke. Helst ser vi att analysen sker tillsammans i teamet för att hitta de mest effektiva åtgärderna, men det kan vara svårt att få ihop sådana möten kontinuerligt. Vi behöver tillsammans ta fram ett mer effektivt sätt att arbeta med avvikelserna i det ständiga förbättringsarbetet. Inom ramen för ISO-arbetet har arbete påbörjats att beskriva och förbättra strukturen och organisationen för klinikens förbättringsarbete där avvikelsehanteringen ingår. Det kommer att ge en ökad tydlighet och effektivitet på alla nivåer. Den största gruppen av avvikelser rör patientolycksfall där den vanligaste konsekvensen är att patienten drabbas av en fallskada. Näst största gruppen rör vårddokumentation och informationsöverföring. Tredje största gruppen av inrapporterade avvikelser rör brister inom läkemedelshantering.

8 7 Den största gruppen av avvikelser på kliniken rör fallolyckor. Under 2012 har Fallpreventionsgruppen granskat de avvikelser som inrapporterats från avdelning 71 och 72. Avdelning 71, strokerehabilitering, har flest avvikelser rörande fall. Avdelningen har under 2012 infört ett arbetssätt som innebär att efter varje patientolycksfall tas avvikelsen upp på en fallrond. Man uppmärksammar patientens fallrisk i teamet och om det finns ytterligare fallförebyggande åtgärder att ordinera. Fallpreventionsgruppen kommer att beskriva detta arbetssätt och ev. föreslå det som en klinikgemensam standard under 2013.

9 8 Största andelen av inrapporterade avvikelser under 2012 som berör vårddokumentation och informationsöverföring hamnar inom kategorin Övriga brister inom informationsöverföring, 62 stycken. Dessa kan handla om: beställt blod som inte kommer, omhändertagna värdesaker som inte dokumenterats, miss i kommunikation med hemtjänst vid utskrivning, patient som kommer från akutsjukhus utan journalkopior m.m. Övriga kategorier är: brister i journalföring exkl. remisshantering 13 st., brister i hantering av remisser och beställningar 14 st., brister i kontrollen av en patients identitet 5 st., brister i informationen till patient 2 st., bristande informationsöverföring internt 39 st., brister i medicinska underlag 4 st., övriga brister inom vårddokumentation 24 st. Efter en rad av år med en minskning av antalet läkemedelsavvikelser ser vi nu en ökning Vi ser en ökning av antalet inrapporterade avvikelser på alla tre områden. Händelsevis som nu varit igång i drygt 1,5 år, är nu ett etablerat system. Under 2012 har vi haft fyra öppna visningar av hur man rapporterar en avvikelse i Händelsevis. Vi kommer att fortsätta med denna introduktion under 2013 och komplettera med ytterligare mer statistik från systemet, vad det är som avvikelserapporteras och vilka förbättringar som detta leder till på avdelningarna/enheterna.

10 9 När det gäller kategorin Administrering av läkemedel så anges oftast (21 st.) att procedurer, rutiner eller riktlinjer inte har följts. Orsakerna till att dessa inte följts kan vara flera: standarden är inte känd, den som finns är inte möjlig att följa, ont om tid m.m. Patientsäkerhetsgruppen har under hösten påbörjat en fördjupad analys av de största kategorierna inom läkemedelsavvikelser. Målet är att ta fram förbättringsförslag som eliminerar eller minskar risken för händelser av detta slag. En riskanalys kommer att genomföras under första kvartalet Analysen riktar in sig på kategorin Iordningställande av läkemedel. Fördelningen av antalet avvikelser mellan veckodagar har under 2012 jämnats ut avseende måndag fredag, viss övervikt på fredagar. Lördagar och söndagar rapporteras färre avvikelser, troligen p.g.a. tidsbrist.

11 10 Den vanligaste tiden för fallolyckor är mellan men skillnaden är inte stor mellan de olika tidsintervallerna. Läkemedelsavvikelser sker oftast vid de tidpunkter då patienter får sina läkemedel vilket avspeglas i att kategorin administrering av läkemedel är vanligast. De flesta inrapporterade avvikelser som rör brister i vårddokumentation och informationsöverföring sammanfaller med de tidpunkter då många patienter skrivs in och ut.

12 11

13 12 Genomförda händelseanalyser under 2012 Fem händelseanalyser har genomförts under Patient med demensdiagnos inkommer för smärtlindring. Patienten är immobiliserad, har svårt att förflytta sig på egen hand. Trots detta tar sig patienten upp ur sängen och faller. Trots misstanke om fraktur görs ett mobiliseringförsök på morgonen efter med onödig smärta som följd för patienten. Senare på eftermiddagen röntgas patienten och fraktur konstateras. Patienten skickas in akut. Vi konstaterar att patienten utsatts för onödig smärta och fördröjning av diagnos och behandling av höftfraktur. Vi behöver bättre tolka och förstå smärtsignaler hos patienter med sviktande kognitiv samt kommunikation kring åtgärder och restriktioner för patient där fraktur misstänks. Patient som vårdas i hemmet. Sjuksköterska upptäcker provsvar som inte vidimerats/åtgärdats på flera dagar av läkare. Patienten har ett högt CRP. Patienten blir direkt inlagd på enheten för behandling. Vid analysen konstateras att gällande rutiner avseende kontroll av provsvar inte följts. Patient som haft diarréer där provsvar visar ett lågt Na-värde. Läkare ordinerar dropp för patienten och överrapporterar detta till tjänstgörande kvällssjuksköterska som missuppfattar vilken patient som ska ha dropp och en annan patient får det ordinerade droppet. Resultatet har inte presenterats för avdelningen ännu. Patient som inkommer för smärtlindring av lumbago. Patienten är under vårdtiden svår att smärtlindra och man höjer succesivt dosen av patienten smärtläkemedel. Patienten faller sen kväll på väg till toalett och bryter höften. Resultatet har inte presenterats för avdelningen ännu. Målet för 2012 var 10 händelseanalyser. Detta mål har inte uppnåtts. De händelseanalyser som genomförts har inte återkopplats till berörda avdelningar på det sätt som vi önskar. Vi behöver strukturera upp organisationen och beskriva processen mer tydligt, t ex tidsramar fler personer som kan medverka i dessa analyser, hur återkoppling ska ske, dokumentation av analys. Händelseanalys som påbörjats under 2012 Patienten blir agiterad och försöker knuffa bort personal med hjälp av gåbord varvid patienten faller och bryter höften. Händelsekedjan är identifierad men intervjuer har inte genomförts ännu. Genomförda riskanalyser under 2012 Genom att kategorisera och djupanalysera inrapporterade läkemedelsavvikelser har vi påbörjat framtagande av faktaunderlag för en riskanalys av valda delar i det som rör läkemedelshantering, ordination och administrering. Arbetet med detta kommer att fortsätta under 2013.

14 13 Ytterligare en riskanalys är planerad och kommer att genomföras under första kvartalet 2013 och kommer att handla om risker vid iordningställande av läkemedel samt eventuella konsekvenser vid administrering till patient. Utbildningsinsatser inom patientsäkerhetsområdet 2012 Maria Svensson, kvalitetssamordnare, har under höstterminen läst Kvalificerad olycksutredningsmetodik, 7,5hp, vid Karlstads universitet. Syftet med utbildningen är att fördjupa kunskapen om olika sätt att analysera olyckor eller avvikelser, beroende på avvikelsens art och analysens syfte. Enkät, mätning av säkerhetskultur I december genomförde Socialstyrelsens enkät som mäter säkerhetskulturen. Enkäten genomfördes med hjälp av Indikator i december Enkäten skickades ut till all månadsanställd personal. Svarsfrekvensen blev låg, ca 46 %. Orsaken till detta tror vi är att enkäten skickades ut strax efter medarbetarenkäten vilket skulle kunna tala för en viss trötthet i att vilja besvara enkäter. På grund av den låga svarsfrekvensen drar vi inga slutsatser av resultatet. Vi avser att göra om enkäten Under svarsperioden framkom många synpunkter på själva enkäten som upplevdes som svår att fylla i. Enligt Indikator som genomför enkäten har liknande synpunkter lämnats tidigare varför kommande enkät är ändrad.

15 14 Punktprevalensmätningar under 2012 deltar i nationella punktprevalensmätningar av vårdrelaterade infektioner (VRI, Vård Relaterade Infektioner). Den sjunkande trenden av VRI-frekvensen som sågs under de första åren av mätningarna, bröts 2011 och 2012 bland de större geriatriska klinikerna, så även för oss. Vårt resultat är dock bland de högre även bland de geriatriska klinikerna i Stockholm vid mättillfället hösten Vi har fått koncernens stöd att analysera resultatet. Resultatet kan inte förklaras till fullo av de riskfaktorer som våra patienter uppvisar utifrån vad som följs i punktprevalensmätningen. Mätningen i sig kan dock inte koppla riskfaktorer till utfall vilket man är fullt medvetna om. Till kommande mätningar avser vi försöka fastställa om infektionen uppkommit hos oss eller hos annan vårdgivare. En mera ingående granskning av höstens resultat från mätningen har också gjorts av vår kvalitetssamordnare. Det framkommer en överrepresentation av VRI-fallen hos en avdelning för rehabilitering av huvudsakligen ortopediska geriatriska patienter, samt till en sluten palliativ avdelning. Övriga VRI-fall var jämnt fördelade över återstående avdelningar. Samtliga patienterna på ortopedrehabavdelningen hade varit kateteriserade samt haft antibiotika. Utmärkande för patienterna på den slutenpalliativa avdelningen var att de var i livets slut, hade svåra komplexa sjukdomar, var ytterst sköra och vårdats länge innan inläggningen.

16 15 Följsamhet till basala hygien-och klädregler följs på kliniken med halvårsvisa punktprevalensmätningar (PPM BHK). Resultaten för 2012 ligger i linje med de som uppmätts föregående år, och är även relativt lika vid jämförelse mellan vårens och höstens mätning, Det råder dock stor variation i följsamheten till de enskilda parametrarna. Det sämsta resultatet uppvisas för desinfektion före patientkontakt (62 % i höstens mätning), vilket kan jämföras med desinfektion efter patientkontakt (95 % i höstens mätning). Resultatet för handdesinfektionen har diskuterats internt inom klinikens hygiengrupp och med Vårdhygien. Svårigheter som ofta framförs är den långa torktiden för handdesinfektionsmedel före handskanvändning. Ett förslag från Vårdhygien är att man vid nästa PPM lyfter ur handdesinfektionen och tittar separat på detta för ytterligare vägledning. Placering av handdesinfektionsmedel vid varje patientsäng ses över. Liksom övningstillfällen i korrekt handdesinfektion med hjälp av visuell feedback med Hand-Check. Korrekt arbetsdräkt (98 %), och fri från ringar, klockor och armband (100 %), är förväntat goda resultat, då detta är områden där det tidigare år lagts ner insatser. Det sammanlagda värdet korrekta basala hygienrutiner och klädregler, var vid vårens mätning 58 %, och vid höstens mätning 47 %. deltar i nationella punktprevalensmätningar avseende trycksår två gånger per år. Mätningarna genomfördes vecka 10 respektive vecka har deltagit sedan mätningen vecka 40, 2011.

17 16 Diagrammet ovan visar andelen patienter som vid mättillfället hade ett trycksår. Kliniken har mycket aktivt arbetat för att sänka antalet trycksår. Ett pilotprojekt startade 7 maj 2012 på avdelning 42 och 72. Under 2012 har Sårvårdsgruppen arbetat med att ta fram en metodstandard för hudkontroll vid inskrivning av patient samt genomfört PPM trycksår vid 2 tillfällen. En metodstandard för bedömning av hudkostym vid inskrivning av patient togs fram (se bild nedan). Som underlag för standarden användes de nationella riktlinjer som finns för prevention av trycksår. Standarden testades därefter på de två avdelningarna. En journalkontroll genomfördes på samtliga patienter som skrivits in under veckan. Sammanställningen av kontrollerna återkopplades till enheten efterföljande vecka.

18 17 I oktober 2012 infördes standarden på hela kliniken. Vid journalkontrollerna uppmärksammade vi att ett stort antal av våra patienter kommer till avdelningarna med trycksår. Detta bekräftar ytterligare vikten av att så snabbt som möjligt inspektera huden och göra riskbedömning för att kunna sätta in adekvata åtgärder. Totalt antal granskade journaler var 367 fördelat på 19 veckor och totalt hade 88 patienter ett eller flera trycksår vid inskrivning.

19 18 Vi följer också hur många patienter som utvecklar ett trycksår under vårdtiden genom WIMparametrar. Vi vill halvera antalet patienter som utvecklar ett trycksår under vårdtiden på kliniken under 2013 (112 patienter kategori 2-4, 2012, WIM-parametrar). Därför blir nästa steg att ta fram en metodstandard för hur det trycksårsförebyggande arbetet ska se ut under vårdprocessen. Vi tror det handlar om att på ett resurseffektivt sätt kontinuerligt ompröva bedömningar när patientens status förändras. För att kunna uppnå detta behövs hela teamets kompetens.

20 19 Leanhus Den största delen av klinikens kvalitetsarbete sker på alla avdelningar och enheter i det ständiga förbättringsarbetet. Lean principerna ligger som grund när vi beskriver och genomför förbättringar i våra processer. Alla som arbetar på kliniken har två jobb, att ta hand om patienter och att utveckla och förbättra verksamheten. På samtliga enheter träffas teamet framför förbättringstavlan/ Leantavlan, där förbättringar identifieras, genomförda projekt följs upp och resultat redovisas. Klinikens ledarprinciper, Situationsanpassat ledarskap (SLII), stödjer chefer och ledare att ge det ledarskap medarbetarna behöver för att kunna utveckla verksamheten på bästa sätt. Under 2013 kommer alla chefer och ledare att gå ytterligare utbildning i Teamledarskap SLII samt Förändringsledarskap SLII. Kvalitetsledningssystem, ISO 9004:2009, ISO 9001:2008 Syftet med ett kvalitetsledningssystem är att få en tydlig fördelning av ansvar och roller, organisatorisk struktur med stödfunktioner, dokumenterade standards som behövs för att utfallet av de identifierade processerna ska vara av god kvalitet och förutsägbara. I september påbörjades arbetet med att införa ett kvalitetsledningssystem med stöd av ISO 9004:2009 på kliniken. Målet är att certifieras enligt ISO 9001:2008 i slutet av Först ut

21 20 var avdelning 52, Minnesmottagningen, Öppenvårdsrehab och ASiH/Palliativa enheten. De tog gemensamt fram en processbeskrivning av IN-, UT- och VÅRD-processen. Ett stort arbete lades också ned i att identifiera alla standards som behövs i processerna för att säkerställa att processerna fungerar väl. Processramverket ligger nu till grund för övriga avdelningar/enheter när de skall detaljbeskriva sina processer. En första omarbetning av Intranätet påbörjades i slutet av året och publicerades den 15 februari. Nästa steg är att tydliggöra det ständiga förbättringsarbetet på kliniken och länka det till nyckeltal, mått och mätetal. Under 2013 kommer resterande slutenvårdsavdelningar att detaljbeskriva sina processer. Stödprocesser kommer att identifieras och beskrivas.

22 21 Resultat ett urval Antalet avvikelser har nästan fördubblats på fyra år. Från 339 avvikelser 2009 till 673 avvikelser Vi vet att det fortfarande finns en stor underrapportering och kommer därför att fortsätta arbeta för en ökning. Antalet trycksår vid punktprevalensmätningar har minskat från 38 % till 23 %. Vi har inte lyckats nå målet att alla trycksår inrapporteras som en avvikelse inkom 4 st. avvikelser som rörde trycksår/risk för trycksår, 2012 var motsvarande siffra 11 st. Antalet inrapporterade fallolyckor har, efter en nedgång 2011, ökat. Trots ökning har vi inte nått målet att alla fallolyckor har inrapporterats. Kvalitetsparametrar Om inget annat står gäller siffrorna för basgeriatriken, ASIH och SPSV (Palliativa slutenvården) Fall och fallprevention: WIM parameter: Vid minst 90 % av alla vårdtillfällen ska patienterna blivit fallriskbedömda vid inskrivningen. Bonusnivån är 95 %. 99 % bedömdes för risk för fall, av dessa hade 79 % fallrisk. 65 % av alla inskrivna patienter uppger falltrauma senaste året 7,4 % av alla utskrivna patienter har haft falltrauma under vårdtiden. Motsvarande siffra för 2011 var 9 % (gäller endast basgeriatriken) 0,7 % (32st) av alla utskrivna patienter ådrog sig en fraktur vid falltrauma under vårdtiden. Motsvarande siffra för 2011 var 0,6 % (28st) (gäller endast basgeriatriken) Nutritionsbedömning: WIM parameter: Vid minst 90 % av alla vårdtillfällen ska patienterna blivit riskbedömda för undernäring vid inskrivning, bonus utgår vid 98 %. 99% bedömdes för risk för undernäring, av dessa hade 55 % risk för undernäring WIM parameter: Vid minst 90 % på alla vårdtillfälle där patienter vid inskrivning hade risk för undernäring ska vid utskrivning skriftlig information skickats till nästa vårdgivare 92% (gäller endast basgeriatriken) Trycksår WIM parameter: Vid minst 90 % av alla vårdtillfällen ska patienterna blivit riskbedömda för trycksår vid inskrivning. Resultat: 99 % bedömdes för risk för trycksår, av dessa hade 29 % risk för trycksår % (12 % 2011) hade trycksår vid inskrivningen 11.8 % (11 % 2011) hade trycksår vid utskrivningen 2,2 % (112st) av alla utskrivna hade fått trycksår grad 2-4 under vårdtiden, för 2011 var den siffran 1,7 % (75st) Antal patienter som när de avled hade trycksår uppgår till 38 %, uppdelat på verksamhet: basgeriatriken 62 %, ASIH 4 % och SPSV 26 %.

23 22 Läkemedel och äldre (gäller endast basgeriatriken) WIM parameter: Antal vårdtillfällen där patienter 80 år eller äldre haft 1) 10 eller fler läkemedel, 2) tre eller fler psykofarmaka, 3) läkemedel med antikolinerg biverkan ordinerade vid utskrivningen Resultat 1) 23 % (2011 var siffran 36 %) 2) 6.8 % (2011 var siffran 4 %) 3) 1.5 % (2011 var siffran 2 %) Palliativa registret: Antal avlidna under st (2,7 %) patienter på basgeriatriken 231st (60 %) på SPSV/ASIH 193st (83,5 %) på SPSV 38st (16,5 %) på ASIH. WIM parameter: minst 90 % (basgeriatriken) eller 95 % (ASIH/SPSV) av samtliga dödsfall ska registrerats i Svenska palliativa registret. 96 % av dödsfallen registrerades i Svenska palliativa registret 90 % av dödsfallen var väntade, på basgeriatriken 72 % och SPSV/ASIH 99 % WIM parameter: vid minst 98 % (för SPSV/ASIH) av de väntade dödsfallen ska patienterna erbjudits ett brytpunktsamtal Resultat Vid 70 % av de väntade dödsfallen erbjöds patienten ett brytpunktsamtal. För basgeriatriken 22 %, för SVSP 91 % och för ASIH 89 % Överensstämde dödsplats utifrån patientens önskemål (väntade dödsfall) 8 % av basgeriatrikens väntade dödsfall skedde där patienten önskade 67 % av SPSVs dödsfall skede dr patienten önskade 98 % av dödsfallen i ASIH skede där patienten önskade Närvarande vid dödsögonblicket Av patienterna på basgeriatriken var det 41 % av patienterna som avled utan att ha någon närvarande vid dödsögonblicket, motsvarande för SVSP 21 % och ASIH 19 % WIM parameter: vid minst 98 % (för SPSV/ASIH) av de väntade dödsfallen ska närstående erbjudits ett brytpunktsamtal Vid 92 % av de väntade dödsfallen erbjöds närstående ett brytpunktsamtal. För basgeriatriken 80 %, för SVSP 96 % och för ASIH 97 % Närstående erbjuden efterlevande samtal 14 % av närstående på basgeriatriken erbjöds efterlevandesamtal 92% av närstående på SPSV erbjöds efterlevande samtal 94 % av närstående på ASIH erbjöds efterlevande samtal

24 23 WIM parameter: vid minst 90 % (för SPSV/ASIH) av de väntade dödsfallen ska patienten smärtskattats under sista levnadsveckan Totalt smärtskattades 27 % av patienterna under sista levnadsveckan 34% av patienterna på basgeriatriken 34% av patienterna på SPSV 17% av patienterna i ASIH Kvalitetsregister Kliniken är ansluten till nationella kvalitetsregister, Svenska Demensregistret (SweDem), Svenska Palliativa registret och Amputations- och Protesregistret i syfte att fortlöpande utveckla och säkra vårdens kvalitet. Patientenkäter Inga patientenkäter har genomförts genom SLLs försorg under Däremot har vi avdelningsvis genomfört patientenkäter för samtliga utskrivna under en månad per avdelning. Resultaten är överlag mycket goda i dessa utvärderingar men vi fångar särskilt upp det fåtal svar som är negativa. Avdelningarnas enkäter har särskilt redovisats i vårt Ledarforum. Journalgranskningar Återremitteringar till akutsjukhus Som del av ett ST-arbete genomförde en av våra läkare en granskning av bakgrunden till återremitteringar från vår slutenvård till akutsjukhus. Granskningsperioden var november 2011-januari Det visade sig att under denna period återremitterades strax under 3 % av patienterna. 36 av 37 patienter återinlades på akutsjukhuset. Vanligaste frågeställningarna var CVL? Lungemboli? Subileus/Ileus? En uppskattning av återremitteringarna ger vid hand att cirka en tredjedel hade kunnat undvikas om vi haft tillgång till mera avancerad radiologi på Dalens sjukhus än slätröntgen. VRI utvärdering från 2011 Underläkare Hanna Evanth presenterade under året en studie vid vilken hon validerat resultaten vid PPM-VRI under 2010 och 2011 mot journaldata. Granskningen var designad för att upptäcka falskt positiva resultat. Av de 46 patienter som rapporterats ha VRI visade sig 36 patienter (78 %) uppfylla kriterierna för VRI vid granskningen. Studien visar på att man i gruppen "VRI av annan typ" felaktigt registrerat en del patienten som positiva för VRI trots att debuten av symtom uppstod mindre än 48h efter inläggning. Den vanligast förekommande riskfaktorn hos patienter med konstaterad VRI var antibiotikabehandling och profylax, andra vanliga riskfaktorer var genomgången kirurgi och KAD. Vid nästa mätning kommer resultatet av denna studie vägas in vid val av metod för att samla in och registrera data så att dessa blir mer tillförlitliga.

25 24 Ambulansintag I maj 2012 ökade vi tillgängligheten för ambulanssjukvården att kontakta oss för att diskutera direktintag av patienter från hemmet. Ambulansen kan numera kontakta vår bakjour dygnet runt för denna frågeställning. Verksamheten med förfrågningar från ambulansen hade varit begränsad till kontorstid fram till dess hos oss, och vi ville därför följa utfallet för de första månaderna. Materialet är för litet att dra säkra slutsatser av. Vi såg en högre frekvens sekundärtransporter än vad man sett i tidigare studier av direktstyrning av ambulanstransporter. Det kan finnas anledning att följa upp resultatet framöver. Samverkan med vårdgrannar, patienter och närstående, andra myndigheter Ärenden inkomna via Socialstyrelsen Ett ärende under våren som huvudsakligen rörde fel som närstående ville påtala hos en vårdcentral i vårt upptagningsområde. Ärendet är avslutat utan synpunkter från Tillsynsenheten på den hos oss givna vården. Ytterligare ett par ärenden rörde synpunkter från patienter och närstående där ärendena inte avslutats ännu men där vi inte anmodats komma med kompletteringar. Ärenden från Patientnämnden under 2012 uppgår ärenden från Patientnämnden till 2. Det ena avslutades efter ett svar från kliniken. Det andra avslutades efter två svar från kliniken samt uppföljande möte med närstående vilket genomfördes under Patienttjänst. har en patienttjänst som drivs av vår kuratorsverksamhet. Patienttjänsten behandlar frågor, synpunkter och klagomål från patient och närstående. Patienttjänsten är ett led i att optimera patientens livskvalitet och förstärker patients/närståendes möjlighet at lämna synpunkter på vården. Vi använder exempelvis aktivt vår Patienttjänst för en förstärkt dialog då patient eller närstående inte varit helt nöjda med upplevelsen av den givna vården. Kliniken för en kontinuerlig dialog med de patienter och närstående där vi får kännedom om missnöje med den vård som ges/har givits. Vår patienttjänst koordinerar och bistår vårdenheterna i denna dialog. De kunskaper vi därigenom får om hur vården uppfattats eller fungerat i praktiken, använder vi i vårt förbättringsarbete. Vi har planerat in återkopplingstillfällen för de närstående där vi mottagit kritik. Samverkan med vårdgrannar Synpunkter från andra vårdgivare samt från Socialtjänst och kommun, når oss främst via brev och avvikelser samt vid samverkansmöten som vi för kontinuerligt med våra vårdgrannar i patientens vårdkedja. Det rör sig om ett fåtal ärenden under 2012 och i de flesta fall så har förbättringsåtgärder kunnat vidtas efter diskussioner i samverkansmötena. Mer formaliserad samverkan har vi med Stadsdelar 4 gånger/år Vårdcentraler 4 gånger/år Södersjukhuset 6 gånger/år Psykiatrin 2 gånger/år. (Här finns även ett operativt styrande samverkansavtal.)

26 25 Journalsystem Det har under året blivit uppenbart att bristen på sammanhållen journal har utvecklats till en fara för patientsäkerheten. Vi har därför sedan våren 2012 haft läsmöjlighet i Take Care och har under tidiga våren 2013 beslutat att införa journalsystemet fullt ut i hela verksamheten under Mål och strategier för kommande år Arbetet med att förekomsten av antalet trycksår kommer att fortsätta, genom punktprevalensmätningar och genom att ta fram metodstandard för den hudbedömning som måste ske när patientens behov av tryckförebyggande åtgärder förändras under vårdtiden. Målet är att halvera antalet patienter som har trycksår vid punktprevalensmätning vecka 40, 2013 jämfört med det antal patienter som hade ett trycksår vid punktprevalensmätning vecka 10, Målet är att öka antalet inrapporterade fallavvikelser med 25 %, från 258 st. till 322 st., genom att kontinuerlig återkoppla fakta/statistik till vårdavdelningarna vid personalmöten. Under våren projektbeskriva pilot för att ev. införa avdelning 71 arbetssätt med fallrond efter varje tillfälle då patient fallit. En stor journalgranskning rörande vårdrelaterade infektioner kommer att slutföras under första kvartalet Efter analys kommer förbättringsområden att identifieras och målsättas. Vi kommer att fortsätta att följa antalet VRI-fall vid punktprevalensmätningar. Målet är att minska antalet patienter med en vårdrelaterad infektion. Systematisering och fördjupad analys av 2012 års avvikelser som rör läkemedelsavvikelser kommer att slutföras under första kvartalet Förbättringsområden kommer att identifieras och införas på kliniken. Införande av kvalitetsledningssystem kommer att fortsätta under hela I mitten av oktober kommer klinikens alla avdelningar/enheter vara färdiga med sina specifika processbeskrivningar av IN-, UT- och VÅRD-processen. Klinikens stödprocesser kommer att vara identifierade och beskrivna. Intranätets struktur kommer att förbättras. Det ständiga förbättringsarbetet med dess resultat får en central plats på det nya Intranätet. Kliniken har för avsikt att genomföra enkät för mätning av säkerhetskulturen under året.