or the Lean healthcare transformation (CI & respect) at Capio S:t Göran, how we are trying to create a culture of continous improvement.

Transkript

1 Organizational learning and safer surgery at Capio S:t Göran Hospital, Stockholm 1 or the Lean healthcare transformation (CI & respect) at Capio S:t Göran, how we are trying to create a culture of continous improvement. 2 1

2 Det går inte att visa bilden för tillfället. Flowowner, acute surgery Jonas Leo Surgeon/Coach/Senior Consultant Dept. of acute surgery, Capio S:t Görans Sjukhus Stockholm Train the trainers 3 Capio St Göran s Hospital 2011/ service area 302 beds 1736 employees 300 doctors, 718 nurses patients treated emergency visits (85%) Emergency AVLOS: 3,57 days Elective AVLOS: 2,34 days Operations, inpatient 6593 Operations, outpatient % public patients 8 clinics: emergency-, medicine-, ortopedics-, anesthesia-, pain-, physiology-, x-ray- and surgical. Will have to expand, new ED Capio S:t Görans Sjukhus 2

3 Capio S:t Göran lean transformation Leanutbildning Facilitator/surgeon Jonas Leo Central lean team-cstg (original drawing C Craycraft Whirlpool + P Hines Staying Lean) Capio Black box factors in healthcare are affecting patientsafety and quality. 3

4 Objectives? Total amount of healthcare admissions and surgical triggers (GTT) Strategy to lower surgical adverse events and improve quality & patientsafety: Total Surgery-total Basic part: LOS-outliers -SBAR & WHO-checklist -Culture och comunication Complication codes -Surgical adverse events Reoperation-codes Cost-outliers Mortality rate Ort-total (22%) registration (Clavien-Dindo) Specific part: (17%) Countermeasures according Tidsytterfall 440 (10%) to identified specific problems. 350 (8%) Komplikationskoder 389 (9%) 271 (6%) Reop-koder What 126 (3%) motivates a surgeon (team) 126 (3%) to Kostnadsytterfall 27 (1%) 17 (0%) change the way the work is performed? Dödsfall 24 (1%) 23 (1%) 7 Challenge Continous measurements Adverse event New implemented routine x st y st 4

5 Organizational learning Patientsafety & Quality Individual learning through spreading knowledge Organizational learning Knowledge Leanutbildning 2011 Capio Quality & patientsafety = X Structure Culture 10 5

6 A3:s/PDSA/VFA/data/survey? Time to meet/coach/ Adverse event/evidence/ Executive support discuss and reflect. Standards that is not followed Effective change model inspired from Beckhard`s Chan. Necessity of change Clear objectives and goals Implementation plan Possibilities to change = Effective change = = Slow start Outcome Uncoordinated project = Varying result = Huge frustration Structure Estimate every box The organizational iceberg Groupthink Are we Do we follow working with our standards? patientfocus? Untested ideas? Do our behaviors create value? Do we learn from mistakes? Do we coach daily? Are we following evidence? Are there creativity not beeing used? Leanutbildning Culture Capio 6

7 Bad behaviors is waste and bad for patientsafetyculture (costs money)! Culture Leanutbildning Capio How did the transformation start? Capio S:t G future Capio S:t G today C Capio S:t G start

8 Capio S:t Görans main strategy Continous improvements Flow Patient needs Quality Respect the individual Value in every step Teambased and standardized Tools and actions Our values Capio Organization Method focused(patient focused leadership) Linked/paralell, visualized, teamwork, flow in right time Values Attitudes Philosophy Think out of the box! Strategy Valuestream (VSM) analyses, A3:or (PDSA), whiteboards, teammeetings 16 Tools and actions 8

9 Det går inte att visa bilden för tillfället. Det går inte att visa bilden för tillfället. Resoursefocus vs Patientfocus Crossfunctional & crossprofessional improvement team/pdsa Chief of the Emergency dept Acute surgery, Chief of the acute surgery dept Flow owner Acute surgery Surgical Emergency dept, leader (nurse) Flowleader ED surg Surgical ward, Leader (nurse) Flowleader surg ward Anesth/Operation - theatre Leader (nurse) Flowleader surg op Patientfocus Vårdguiden Geriatriken Resourcefocus 17 System thinking CEO Stödfunktioner: Servicegruppen, Ekonomi, HR, Chefläkargruppen etc. 18 9

10 How do we learn and lead in the new flow world? Chief Steering group (all chiefs in one room) Flowowner Flowleader Flowleader Leanteam Leanteam Leanteam 19 Standard for improvements at Capio S:t Göran VSM Better quality & better safety Steg 0 - Mapping flows Steg 1 VSM+A3`s Steg 2 Continous improvements and coaching Steg 3 Systematic approach Daily work= learning = improvements Continous measurements Daily meetings Whiteboards A3`s Adverse event New implemented routine 20 x st y st 10

11 A3-mall Datum och deltagare Syfte och mål [Beskriv vad det är vi försöker åstadkomma] Beskriv bakgrund till problemet Hur viktigt är problemet? Vilka konsekvenser får problemet? Sammanfattning och bakgrund Mål och framtida plan Beskriv och rita upp den framtida situationen Sätt mål som är mätbara för att kunna utvärdera om den målet har nåtts Nuläge Beskriv nuvarande situation rita upp flöde, eller diagram Ringa in problemen i beskrivningen Identifiera områden i systemet som inte är optimala Beskriv hur stort problemet är Vilka aktiviteter behöver göras? Handlingsplan för att nå målet Vad Vem Vem är ansvarig? När När ska det vara klart? Underliggande orsaker Lista underliggande problem Identifiera de mest sannolika underliggande orsakerna Varför, varför, varför, varför, varför? Plan Vad ska vi mäta? När ska vi mäta? Vem ska mäta? Uppföljningsplan Verkliga resultat Hur blev utfallet jämfört med målet? 21 PDSA in real life-practice 22 11

12 IT- supports the valueflow PDSA 23 IT- supports the valueflow Do 24 12

13 IT- supports the valueflow PDSA A3`s 25 Patient perspective in improvement work Crossfunctional & crossprofessional improvement team/pdsa Leanutbildning PFA= Patient Family Adviser Capio 13

14 Capio S:t Göran lean transformation Being physically present in gemba is not the same as knowing gemba. M. I mai Standardized team work with patientfocus Team triage TEWS SBAR 31 Capio S:t Görans Sjukhus Capio S:t Görans Sjukhus Facilitator/surgeon Capio S:t Görans Sjukhus Jonas Leo Central lean team-cstg (original drawing C Craycraft Whirlpool + P Hines Staying Lean) 27 Team triage TEWS Capio S:t Görans Sjukhus 14

15 Visualisation patientflow with simple whiteboard and magnets. Old rounds don`t exist - new round according to patient need Patientfocused healthcare Prio-standard Visualized plan SBAR Visualized patient need, ie regular medicine consultant rounds, acute endoskopi och physiotherapist need Capio S:t Görans Sjukhus How do you lead with methodfocus? (patientfocus) Continous measurements 5 why Adverse event x st y st New implemented routine Being physically present in gemba is not the same as knowing gemba. M. Imai 30 15

16 Difficulties * All onboard? * Physicians onboard? fear? Education/coaching and support? * Time to improve professionally

17 Evidencebased midline abdominal closure ( >4:1-rule ): Our results = 8 % Evidence = 0,1% New implemented routine/standard X %? Worse or better? 33 Patient safety work in the perioperative patientflow -how to customize your WHO checklist? Goal to avoid of the shelf culture problems Individual learning through spreading knowledge Organizational learning Knowledge Organizational learning Patientsafety & quality 17

18 WHO checklist for safer surgery at Capio S:t Göran, audit: Checklistan 1.0 Original Checklistan 2.0? 35 18

19 CULTURE LEARNING STOP/ Safety alert EVIDENCE 38 19

20 Lean whiteboard improvement system 39 How do we learn from our mistakes in the perioperative patientflow 20

21 Follow up - PDSA and communication Förbättringsarbete på op Ane/Op/Ort/Kir Rapport 2012 Problem + förslag (finns i protokoll från möte alt i A3or) Lösning Okt Nov Dec Jan Feb Mars April Maj Juni Lösning/förslag SG prio Kommu 1-4 nikation Svårighet dålig bild och skärpa på choledockoscopet samt att få upp bilden från choledockoscopet på bildskärm. A3 Workshop genomförd 30/11 utrustningsfråga på dagop, c-op ok! Anna L Vid gastroskopi på op alt IVA finns bara liten bild på QF alt LB Ny utrustning från Förkortningar: QF = quick fix, A3= Rapport 1-12 (2/10) skärmen. Patientosäkert. Önskar större bild endoskopicentrum efter förbättringsprojekt, LB= Ledningsbeslut, VL= årsskiftet. 4 JonasL väntlista till revision Checklistan, önskemål om att MRSA odlingar tagna finns med ifylld från avdelningen. QF alt LB Revision c-op och dagopsfråga 2 Rev Färgkoder förklaring: röd=identifierat förbättringsområde utan lösning eller QF Bättre men ej helt bra se lösningsförslag (PDSA ej startat), gul= identifierat mätning av Agneta W flera förbättringsområde med förbättringsförslag som frågor som sannolikt måste tas i ännu inte är implementerats (PDSA startat och Följ Checklistans formulär/kultur revisionen. 2 Rev systematiskt kommunicerat), grön= identifierat Operatör önskar ändring av checklistan så att VL förbättringsområde med förbättringsförslag som operatörs bedömning kommer efter planerad Revisionsämne 2 Rev är testat och implementerat i form av en rutin operation. (PDSA-->rutin som följs upp) A3 & QF Hänvisning till A3a om appar och APT alla Antibiotikaprofylax på akuta appendiciter går ej in i förslag skriva på rosa delen om Ingema tid innan op samt svårt att veta om peroral ab som po abprofylax givits. r patienten tagit själv pre-operativt verkligen är tagen. 2 Nilsson Vid underbensamputation bör operatören QF markera var draperingen ska vara. Detta för att säkerställa korrekt steriltvättat operationsområde. Kim fixar Kim följer upp detta 4 Kim QF Rapport 2-12 (6/11) Biplanar röntgen vid bla sk. Diana operationer är problematisk då patienter är över 100 kg. Lösning pågår med ny röntgenbåge( C-båge) samt ett nytt Kim fixar operationsbord. Kan detta uppmärksammas vid op planeringen så att rätt båge finns på sal? Kim bevakar 4 Kim Redan Patient prio 2-lap app som ej skulle op duschas förmedlat enligt operatör. Detta fördröjde op start. Avvikelse har skrivits och alla kliniker har blivit informerade om att patienter skickas tillbaka från op om de inte till samtliga kliniker Viktigt att detta sköts bra. Bör följas upp. är rena inför ingreppet. Undantagen är prio 1/urakut och möjligtvis gastroskopi/ sluten reponering A3 Vid flera tillfällen så råder oklarheter när patienten har pacemaker eller ICD och nyttjande av Pacemaker op PM finns men vi diatermi. När ska detta uppmärksammas i flödet? behöver diskutera detta mer Vem har ansvaret?(operatör? Annan?) Detta gäller med mott/preopmott/peter både kir/uro/ort. Lösning: Jonas Leo tar kontakt med Karlsson. PM från DS via Anders Peter Karlsson på kardiologen för att få en enkel, E? evidensbaserad rutin/ standard för att kvalitetsäkra detta inför operation. A3 skrivs av Jonas 1 Jonas L Smutsig borrhylsa uppmärksammas vid opstart Smutsiga instrument.se ortopedi. Är detta ett stort problem? Styrgruppen får statistik. Något att göra något undersöka detta. Nytt projekt-sterilenheten? åt? 3 SG Rapport 3-12 (11/12) 41 Classification of adverse events postop (Clavien-Dindo) 19 maj 2011 Capio 21

22 We have to change culture to the better to the better! How? Change leadership Thoughts + Actions + Habits + Character = Culture (behavioral shift or drift) 43 Change leadership? You get the patientsafety you lead. Leanutbildning Capio 22

23 Transformational leadership (Bass and Burns) (in Sweden called Developmental Leadership) 45 Coach all even the most unwilling collegues also called the eight percenters and remember that dealing with low performers is one of the most critical leadership actions needed to ensure sustainability of improveing together. What you permit, you promote f(x) = coaching 23

24 Det går inte att visa bilden för tillfället. Increased need from customer Kirurgen 2013, all/>80yrs 25 % increased acute inflow the last 5 years Door to door, 4 hour-rule (payment for performance, 80%): Goal 2012 is 85%, we reached 84% Returns (motivated and unmotivated) stable last 5 years, approx 7%. Context dependent! 24

25 Available beds and no satellites! Goal: 40 % discharged before och 50 % before % and 44% AVLOS 2,4 d 49 Results of the national patientsurvey (mars-april 2012) 50 25

26 Patientsafety culture follow up Results from ICQ employee survey Improved working environment and learning!!! We can see good results in ICQ if the improvement dynamics are adressed respectfully. There are however examples of the opposite! So called win-loose situations hard to understand when you are in the transformation: 99,7% (bed occupancy), 138 patients/bed/year, 40 % > 2nd ward, with same staff no time for improvements! Why? It`s not True Lean 52 26

27 Det går inte att visa bilden för tillfället. Sickleave and employeeindex differs between hospitals in Stockholm Medarbetarindex, 2009 Index CStG DS SöS NtS StS K ,0 12,5 13,0 13,5 14,0 14,5 15,0 15,5 16,0 Källa: SLL årsrapport; landstingsrevisorernas årsrapporter från respektive sjukhus, Capio 53 16,5 17,0 17,5 18,0 18,5 Sjukfrånvaro, 2009 Dagar per år 54 27

28 Det går inte att visa bilden för tillfället. Developmental Leadership that focus on the method to do the best for the patient (not only the results) + quality improvement Individual learning through spreading knowledge Organizational learning Knowledge Organizational learning Patientsafety & Quality 56 28