Tillsyn av tandvården en sammanställning av resultat och iakttagelser i tillsynen

Transkript

1 Tillsyn av tandvården 2013 en sammanställning av resultat och iakttagelser i tillsynen

2 Du får gärna citera Inspektionen för vård och omsorgs texter om du uppger källan, exempelvis i utbildningsmaterial till självkostnadspris, men du får inte använda texterna i kommersiella sammanhang. Inspektionen för vård och omsorg har ensamrätt att bestämma hur detta verk får användas, enligt lagen (1960:729) om upphovsrätt till litterära och konstnärliga verk (upphovsrättslagen). Även bilder, fotografier och illustrationer är skyddade av upphovsrätten, och du måste ha upphovsmannens tillstånd för att använda dem. Artikelnr IVO Omslag Svensk Information Foto Lasse Eklöf / Briljans / Folio Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 2 (21)

3 Förord Inspektionen för vård och omsorg (IVO) har i uppdrag att regelbundet återföra resultat och iakttagelser från tillsynen. Denna rapport om tandvårdstillsynen 2013 är en del av den återföringen och ska fungera som stöd till vårdgivare och personal inom tandvården i deras kvalitets- och patientsäkerhetsarbete. Den 1 juni 2013 tog IVO över tillsynen över bland annat tandvården från Socialstyrelsen. Underlaget till denna rapport bygger på beslut som Socialstyrelsen och senare IVO fattat under 2013 utifrån tre ärendeslag: anmälningar om vårdskador (lex Maria), klagomål och granskningar som tillsynsmyndigheten inlett på eget initiativ. För att förenkla framställningen förekommer samlingsbegreppet tillsynsmyndigheten i resultatredovisningen. Rapporten är framtagen av utredaren Margareta Florin Mæhlum, avdelningen för analys och utveckling, i samråd med sakkunniga från myndighetens regionala tillsynsavdelningar; Lars Andréasson, Johan Blomgren, Kerstin Gudmunsson, MajLis Morhed Hultvall och Eva Wastenson. Även andra personer inom IVO har bidragit med synpunkter. Gunilla Hult Backlund Generaldirektör Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 3 (21)

4 Slutsatser Generellt sett har befolkningen i Sverige en god tandhälsa och majoriteten är nöjda med tandvården. 1 Men tillsynsresultatet från 2013 visar samtidigt på brister inom tandvården. Dessa brister har drabbat patienter, och mer eller mindre påverkat deras livskvalitet. Brister i tandvården får också ofta ekonomiska konsekvenser med ökade kostnader inte bara för den enskilde utan även för samhället. För att vårdgivare inom tandvården ska kunna bedriva vården med kvalitet och patientsäkerhet behöver de fortsätta att utveckla och planera sina verksamheter på olika områden. IVO har med utgångspunkt i vad som framkommit i tillsynen valt att belysa några av dessa områden i nedanstående punkter för att tydliggöra vårdgivarens och personalens skyldigheter utifrån gällande bestämmelser. Anmälan om allvarliga vårdskador för ökad patientsäkerhet Inhämta kunskap och sprida erfarenheter inom tandvården om vårdskador men även om utrednings- och anmälningsskyldighet enligt lex Maria. Anmäla vårdskador enligt lex Maria till IVO. Dokumentation är viktig för patientsäkerheten Dokumentera de uppgifter som behövs i patientjournalen för att garantera kontinuitet i vården och för att kunna följa upp att behandling sker utifrån ett tillförlitligt underlag i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Hålla isär dokumentationen om ekonomiska åtgärdskoder som ska redovisas till Försäkringskassan och uppgifter om utförd vård som ska noteras i patientjournalen. Samtal lägger grunden för trygg och säker vård Planera behandling i samråd med patienten med ett gott bemötande och information anpassad efter patientens förutsättningar och behov. 1 Lägesrapport Tillståndet och utvecklingen inom hälso- och sjukvård och socialtjänst, Socialstyrelsen 2014 Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 4 (21)

5 Sammanfattning Denna rapport redovisar i korthet den tillsyn som Socialstyrelsen och IVO genomfört under 2013 avseende tandvård. Underlaget för resultatet bygger på iakttagelser i tillsynen och en genomgång av totalt 135 anmälningar om vårdskador, klagomål från patienter och egeninitierad tillsyn. Tillsynsresultatet visar på brister inom såväl offentligt som privat bedriven tandvård. Bristerna handlar om allt från bristfällig journalföring till felaktig eller fördröjd behandling. Få anmälningar om vårdskador Hälso- och sjukvården anmäler inte alla allvarliga vårdskador till tillsynsmyndigheten. Det finns uppgifter som indikerar att lex Mariaanmälningarna från tandvården också borde vara betydligt fler än de som registreras hos IVO idag. Vårdgivare inom den offentligt drivna tandvården har större benägenhet än privata vårdgivare att uppfylla sin skyldighet att anmäla vårdskador till tillsynsmyndigheten. Endast tre av tio anmälningar kommer från privata verksamheter inom tandvården. Samtidigt rör sju av tio klagomålsbeslut med kritik på brister verksamheter som bedrivs i privat regi. Vårdgivare behöver dokumentera bättre för högre patientsäkerhet Det är vanligt att patientjournalerna saknar väsentliga anteckningar om bakgrund och motiv till den valda behandlingen. I flera fall är delar av dokumentationen otydlig eller saknas helt, exempelvis röntgenbilder. En annan observation är att vårdgivare låter förprogrammerade ekonomiska koder ersätta anteckningar om diagnoser och utförd vård. Dessa brister har visat sig utgöra risker för felaktig behandling och i vissa fall ett försämrat tillstånd hos patienten. Brister i bemötande och kommunikation påverkar patientsäkerheten I klagomål framkommer ofta uppgifter om att patienten inte blivit korrekt bemött eller omhändertagen. I drygt en tredjedel av besluten med kritik (17 av 46) konstaterade tillsynsmyndigheten att de berörda patienterna inte hade fått information om riskerna eller konsekvenserna av behandlingen, eller att tandläkaren hade påbörjat behandlingen utan att ha lyssnat eller tagit hänsyn till patientens önskemål. Denna brist på kommunikation leder också till att patienter inte blir remitterade till en annan behandlare, trots uppenbara behov av mer kvalificerad vård. Det har lett till felaktiga eller fördröjda behandlingar. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 5 (21)

6 Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 6 (21)

7 Innehåll Förord... 3 Slutsatser... 4 Anmälan om allvarliga vårdskador för ökad patientsäkerhet... 4 Dokumentation är viktig för patientsäkerheten... 4 Samtal lägger grunden för trygg och säker vård... 4 Sammanfattning... 5 Få anmälningar om vårdskador... 5 Vårdgivare behöver dokumentera bättre för högre patientsäkerhet... 5 Brister i bemötande och kommunikation påverkar patientsäkerheten... 5 Bakgrund och metod... 8 Underlag till rapporten... 8 Disposition... 8 Tillsyn av anmälningar om vårdskador lex Maria...9 Få anmälningar från tandvården... 9 Vad anmäler tandvården? Ofta finns flera orsaker till en allvarlig händelse Vårdgivare som anmäler eftersträvar hög patientsäkerhet Vårdgivare behöver bidra till mer kunskap om vårdskadorna Liknande brister i klagomål och egeninitierad verksamhetstillsyn Enskilda klagomål Egeninitierad verksamhetstillsyn Brister i undersökning, diagnostik och behandling Journalföringen är påtagligt bristfällig Brister i bemötande och trygghet i vården Andra brister i kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet Bilaga - Kort information om krav på tandvården...20 Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 7 (21)

8 Bakgrund och metod Rappo1i en innehåller en sammanställning av vad tillsynsmyndigheten sett i sin tillsyn avseende tandvård under Den ingår som en del av IVO:s uppdrag att återföra tillsynsresultat. Rappo1i en ska främst fungera som stöd till vårdgivama och deras personal i arbetet att utveckla kvaliteten och patientsäkerheten i sina verksamheter. Underlag till rapporten Underlaget till rappo1ien är i huvudsak hämtat från ärenden om tandvård som tillsynsmyndigheten avslutat under året. Resultatet bygger på tre ärendetyper: anmälningar om vårdskador enligt lex Maria, enskilda klagomål och ärenden som tillsynsmyndigheten inlett på eget initiativ. Rappo1ien innehåller också inspektörernas iakttagelser. Individtillsyn, det vill säga ärenden som IVO inlett för att granska yrkesutövningen hos enskilda legitimerade tandläkare eller tandhygienister, ingår inte i sammanställningen. Tabell 1. Avslutade tillsynsärenden avseende tandvård fördelade på ärendekategori och antal AVSLUTADE UTAN KRITIK MED KRITIK KRAV TOTALT VARAV TILLSYNSÄRENDEN ELLER KRAV OCH ÅTGÄRD UNDERLAG PÅTALADE TILL BRISTER RAPPORTEN Lex Maria-anmälningar Enskilda klagomål Egeninitierade Totalt har 65 ärenden enligt lex Maria blivit bearbetade med utgångspunkt i olika parametrar. Data har också bearbetats från samtliga 46 ärenden med kritik utifrån enskilda klagomål och 24 av de egeninitierade ärenden som utmynnat i beslut. Att ett antal ärenden valts bort beror på fek egistreringar i tillsynsmyndighetens dokumentations- och hanteringssystem, eller att ärendena innehåller alltför begränsat med info1mation. Disposition Kapitlet Tillsyn av anmälningar om vårdskador - lex Maria redovisar resultatet från ärenden där tillsynsmyndigheten fattat beslut under året avseende anmälda vårdskador enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL. I det följande kapitlet Liknande brister i klagomål och egeninitierad verksamhetstillsyn presenterar IVO resulatet utifrån tillsynen av enskilda klagomål och den tillsyn som myndigheten inlett på eget initiativ. I bilagan redogör IVO i ko1i het för gällande bestämmelser på området. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) I sid 8 (21)

9 Tillsyn av anmälningar om vårdskador - lex Maria Händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada, det vill säga en bestående skada som lett till att patienten "ratt ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit" ska anmälas till IVO enligt bestämmelser i PSL (lex Maria). Det gäller även andra allvarliga skador som beror på säkerhetsbrister i verksamheten. IVO granskar sedan anmälningarna för att ta ställning till om de anmälda händelserna har blivit utredda i nödvändig omfattning och att vårdgivaren har vidtagit de åtgärder som krävs för att förbättra patientsäkerheten. Under 2013 inkom 75 anmälningar om vårdskador enligt lex Maria. Samma år fattades beslut i 79 ärenden, varav 9 ledde till krav på åtgärder. Anledningen till att antalet beslutade ärenden är högre än antalet inkomna lex Maria-anmälningar samma år beror på att några av ärendena inkommit och registrerats före Tabell 2. Antal registrerade anmälningar enligt lex Maria samt avslutade ärenden 2013 LEX MARIA-ANMÄLNINGAR INKOMNA AVSLUTADE AVSLUTADE AVSLUTADE totalt utan krav med krav totalt Få anmälningar från tandvården Det finns vårdgivare inom hälso- och sjukvården som låter bli att anmäla allvarliga vårdskador, och som dätmed inte följer gällande bestämmelser enligt lex Maria. Anmälningarna enligt lex Maria inom tandvården borde rimligtvis också vara fler. Uppgifter om skadestatistik från Patientförsäkringen LÖF visar att 615 personer fick ersättning för vårdskador inom tandvården under Det kan tilläggas att ungefär 40 procent av alla anmälda fall!ar ersättning och det gäller dessutom bara patienter som vårdats av landstingen, regionerna eller hos vårdgivare med landstingsavtal. 2 Men endast 75 anmälningar om allvarliga vårdskador, eller risk som hade kunnat medföra vårdskada, inkom till tillsynsmyndigheten från vårdgivare inom tandvården under samma år. Det är en indikation på underrapportering. Vårdgivare inom offentligt bedriven tandvård anmäler visserligen vårdskador i betydligt större omfattning än vad vårdgivare inom privata verksamheter gör. 2 Inspektionen för vård och omsorg (IVO) I sid 9 (21)

10 Under 2013 stod offentlig verksamhet för ungefär 70 procent av anmälningarna. Men det betyder inte att den offentliga tandvården alltid gör en anmälan. Vad anmäler tandvården? En anmälan om allvarlig vårdskada kan innehålla en beskrivning av flera händelser. Tabell 3 visar vilka kategorier av händelser som vårdgivare har anmält. Tabell 3. Händelse enligt lex Maria-anmälan fördelat på kategori och antal HÄNDELSE ENLIGT LEX MARIA-ANMÄLAN Behandling (fördröjd, felaktig, utebliven) Nedsvalt eller inhalerat objekt Medicinsk komplikation (inkl. vårdrelaterad infektion) Diagnos (fördröjd, felaktig, utebliven) Förväxling (inte läkemedel) Läkemedelshantering Remisshantering Medicintekniska produkter övrig vård och behandling ANTAL Den vanligaste anledningen till att en vårdgivare anmäler en vårdskada har med behandlingen att göra. Näimare hälften av ru endena handlar om att behandlingen blivit fördröjd, felaktigt eller inte utförd. Det har även framkommit att vårdskada uppkoilllllit på grnnd av fördröjd eller felaktig diagnos i 16 fall. Sedan flera år har tillsynsmyndigheten iakttagit att vårdgivare inte alltid utför kontroller av bettutveckling med den frekvens och regelbundenhet som barn och ungdomar behöver. Tillsynsmyndigheten har däi-för tidigare bedömt att verksamheterna brnstit i att ställa diagnos och behandla denna målgiupp i tid. I vissa fall har barnen hunnit bli tonåringar innan tandvården uppmäi ksammat problemen. Under 2013 har endast fem anmälningarna som rör denna problematik gi anskats av tillsynsmyndigheten. Ytterligare fem anmälningar redogör för felaktig eller fördröjd diagnos och behandling för barn med karies eller tandlossningssjukdom. Underlaget för 2013 års tillsyn ru således begi änsat vad gäller barn eller ungdomar som drabbas av vårdskador. Det går däi-för inte att dra för långtgående slutsatser av det resultatet. Tillsynsmyndigheten har avslutat 21 ru enden som gäller händelser däi föremål försvunnit i svalget eller andats in. Det kan exempelvis vara en del från tandläkarens instrument (putsbon eller fil) eller konstrnktionsdelar från implantat eller kron- och brobehandling. De lösa delarna som svalts har i flera fall koilllllit ut på naturlig väg via mag- och trumkanalen. I någi a fall har föremål som fastnat i svalget eller lungan krävt att patienten omgående remitterats för behandling inom sjukvården. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) I sid 10 (21)

11 Av sju anmälningar framkommer att en förväxling skett av vilka tänder som ska behandlas eller dras ut. I fyra ärenden rör anmälningarna händelser med läkemedelshantering. De avser i huvudsak ordinering eller iordningsställande av läkemedel. Ungefär en fjärdedel av händelserna handlar om att patienten drabbats av en medicinsk komplikation, exempelvis en brännskada, eller en vårdrelaterad infektion. Det är ovisst hur omfattande problemet med vårdrelaterade infektioner egentligen är. Anledningen är att en patient som drabbas av en infektion kan välja att i första hand söka sjukvård. Det innebär att fysiska besvär som tillstött efter behandling inte alltid blir kända för tandvården och däimed heller inte blir anmälda av vårdgivare inom tandvården enligt lex Maria. Ofta finns flera orsaker till en allvarlig händelse En anmälan om allvarlig vårdskada kan innehålla en beskrivning av flera orsaker till händelsen. Tabell 4 visar vilka kategorier av orsaker som vårdgivare redogjo1t för i sina händelseanalyser. Tabell 4. Orsak enligt lex Maria-anmälan fördelat på kategori och antal ORSAK ENLIGT LEX MARIA-ANMÄLAN Utbildning och kompetens Procedurer och rutiner Kommunikation och information Teknik och utrustning Omgivning och organisation övriga ANTAL Av de beslut som fattats av tillsynsmyndigheten under 2013 framgår ofta flera orsaker till händelsen. Den vanligaste anledningen som vårdgivarna anger i sina händelseanalyser är att personalen inte har haft tilhäcklig kompetens eller erfarenhet för uppgiften. Här rör det sig i 12 av 17 fall om relativt nyutexaminerade och oerfarna tandläkare och tandhygienister. Vårdgivarna har bland annat redogjo1t för att personalen inte fått tilhäcklig introduktion. Det framkommer också att personalen inte fått stöd av en mer erfaren kollega vid komplicerade behandlingar eller vid kontroll av läkemedel. I en anmälan om försenad diagnos gällande bettutveckling hos barnet har vårdgivaren konstaterat att tandhygienisternas ansvar och befogenheter inte klarlagts. Sammanfattningsvis framgår att personal i dessa fall har haft arbetsuppgifter utanför sitt eget kompetensområde. En annan vanlig orsak är brister i organisationen och dålig följsamhet till rntiner. I vissa fall har vårdgivaren konstaterat att bristerna i organisationen lett till stress hos personalen, vilket i sin tur inverkat negativt på bedömningar och den genomförda behandlingen. Det har till exempel hänt att personalen på grnnd av tidsbrist har tagit ställning till behandling utan tillförlitliga röntgenbilder eller att de inte har Inspektionen för vård och omsorg (IVO) I sid 11 (21)

12 kontrollerat terapiplanen. Vårdgivarna har också angett att system för kallelser inte fungerat som de ska när det gäller barn och ungdomar. Vårdgivarna bedömer att brist på kommunikation och information till patienter orsakar allvarliga vårdskador. Bristande dialog mellan patient och behandlare har exempelvis inneburit att remisshanteringen inte fungerat. Det har i sin tur bland annat lett till att behandlingen tagit omotiverat lång tid och att patienten exempelvis ådragit sig en infektion. I ett av sex beslutade ärenden förklarar vårdgivaren den rapporterade händelsen delvis med brister i användning av den tekniska utrustningen. I dessa fall har personalen inte tillräckligt noggrant kontrollerat eller säkrat instrumentet innan behandlingen påbörjats. Det kan exempelvis röra sig om en putsborr som inte fästs korrekt i vinkelstycket och som därför lossnat. Vårdgivare som anmäler eftersträvar hög patientsäkerhet Det är positivt att de allra flesta lex Maria-anmälningarna kan avslutas utan att tillsynsmyndigheten först måste begära komplettering eller ställa krav på åtgärder. Det är en indikation på att vårdgivarna tar allvarliga händelser och orsaker på allvar, och inte minst använder sig av erfarenheterna för att på olika sätt utveckla verksamheterna. Tillsynsmyndigheten har därmed i de flesta ärenden bedömt att vårdgivaren har fullgjort sina skyldigheter vad gäller utredning av händelsen genom att vidta de åtgärder som krävs för att uppnå hög patientsäkerhet. Det kan i sammanhanget förtydligas att tillsynsmyndigheten inte tar ställning till händelsen utan endast bedömer om vårdgivarens utredning av händelse, orsak och vilka åtgärder som vidtagits är tillräckliga. De krav på åtgärder som tillsynsmyndigheten ändå ställt på nio verksamheter under 2013 varierar. Det har i regel handlat om att myndigheten begärt att vårdgivare ska redovisa reviderade rutiner eller riktlinjer. Vårdgivare har också blivit uppmanade att göra en riskbedömning, det vill säga att ta ställning till sannolikheten för att liknande händelser ska inträffa igen och gå igenom tänkbara konsekvenser. Ett annat exempel har varit krav på att förtydliga ansvar och befogenheter hos personalen. Ytterligare några exempel på vad tillsynsmyndigheten krävt att vårdgivarna ska redovisa är: händelseförlopp koppling mellan orsaker och åtgärder ställningstagande till åtgärdsförslag. De åtgärder vårdgivare genomför skiljer sig naturligtvis åt beroende på händelse och bakomliggande orsaker. Det är vanligt att en anmälan sprids via vårdgivarnas intranät eller andra interna kanaler. Syftet är att ge möjlighet till ett ökat lärande och att undvika att liknande händelser inträffar på nytt. Vårdgivarna väljer också många gånger att utarbeta nya eller revidera gamla rutiner, med tydliga krav på följsamhet till dessa rutiner. Remisshanteringen blir ibland föremål för översyn. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 12 (21)

13 Ett annat exempel på åtgärder för en ökad patientsäkerhet är att undersökning alltid ska ske hos tandläkare vid så kallade indikatoråldrar och i samband med bettutvecklingskontroller för barn och unga. Det finns andra goda exempel på vårdgivare som initierat kartläggningar eller projekt för att åstadkomma en mer hållbar förändring. Vårdgivare behöver bidra till mer kunskap om vårdskadorna I alla verksamheter inträffar händelser som innebär att verksamheten brister i något avseende vad gäller kraven på kvalitet, med mindre eller större risk för att patienterna blir drabbade. Men det finns inte någon nationell sammanställning av hur många patienter som på grund av dessa brister skadas i tandvården varje år. Anmälningar om vårdskador till IVO handlar dessutom endast om allvarliga händelser. De utgör bara toppen på isberget och ger därför inte en fullständig bild av alla typer av vårdskador inom tandvården. Vårdgivare har en skyldighet att anmäla allvarliga händelser enligt patientsäkerhetslagen till IVO. Trots detta finns det uppgifter som visar på en generell underrapportering av anmälningar av vårdskador, bland annat från en rapport som Socialstyrelsen publicerade Även skadestatistiken från Patientförsäkringen LÖF styrker antagandet om underrapportering. 4 Antalet patienter som har fått ersättning från LÖF för vårdskador inom landstingsbedriven tandvård är åtta gånger fler än antalet anmälningar som inkommit till tillsynsmyndigheten under Det är dessutom bara omkring 40 procent av alla anmälningar som genererar ersättning. Det finns inga aktuella och säkra data över antalet vårdgivare inom tandvården eller hur antalet verksamheter som bedrivs i privat eller offentlig regi är fördelade. Antalet yrkesverksamma tandläkare inom offentligt driven verksamhet eller privatpraktiserande klinik varierar också från år till år. År 2011 uppgick antalet tandläkare till drygt personer och antalet tandhygienister till drygt personer. Närmare hälften av tandläkarna och tandhygienisterna arbetar i privat regi. 5 Privata vårdgivare anmäler inte vårdskador enligt lex Maria i samma utsträckning som vårdgivare inom offentlig tandvård. Därmed inte sagt att den offentliga tandvården heller alltid gör en anmälan. Men med tanke på att omkring hälften av de yrkesverksamma legitimerade tandläkarna och tandhygienisterna arbetar inom privat tandvård är det angeläget att de blir bättre på att uppfylla sin anmälningsplikt. 3 Vårdskador inom somatisk slutenvård, Socialstyrelsen Återföring av skadestatistik, Patientförsäkringen LÖF Socialstyrelsens Lägesrapport 2014 Tillståndet och utvecklingen inom hälso- och sjukvård och socialtjänst, Socialstyrelsen 2014 Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 13 (21)

14 Ett av syftena med en lex Maria-anmälan är att säkerställa att händelsen inte upprepas på nytt. Det är rimligt att anta att den som ensam bedriver verksamheten kan anse sig ha tagit lärdom av sitt misstag, och därmed menar att en riskbedömning har genomförts i syfte att förhindra att liknande händelser inträffar igen. Det kan då vara svårt för vissa vårdgivare att finna skäl att göra en formell anmälan om vårdskada. En utredning och anmälan kan troligtvis också upplevas vara resurskrävande. I sammanhanget kan nämnas att Praktikertjänst, som är en koncern inom privat tandvård och som organiserar närmare en femtedel 6 av alla privattandläkare i Sverige, står för de flesta av anmälningarna från privat tandvård. Det finns med all sannolikhet fler skäl till att vårdgivare låter bli att göra en anmälan om allvarliga vårdskador. Oavsett anledning att inte anmäla enligt lex Maria visar resultatet att det kvarstår ett behov av ökad kunskapsspridning om vårdskador och patientsäkerhet, men även om syftet och skyldigheten att utreda och anmäla händelser. IVO vill understryka att syftet med anmälan inte är att utreda tandvårdens verksamheter. Tillsynsmyndigheten anser att en anmälan snarare visar på ett fungerande kvalitetsarbete inom en verksamhet. Det är en möjlighet för vårdgivaren att göra förbättringar i sitt patientsäkerhetsarbete. Genom att uppmärksamma och anmäla allvarliga vårdskador kan personal och vårdgivare bidra till att förebygga händelser där patienter skadas, även i andra verksamheter än sin egen. Anmälningarna är också av vikt för att få en nationell bild av de allvarliga vårdskadorna. Det skapar kunskap om utvecklingsbehoven för en säkrare vård och behandling inom tandvården. 6 Praktikertjänst, ola.grand@ptj.se, 14 april 2014 Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 14 (21)

15 Liknande brister i klagomål och egeninitierad verksamhetstillsyn Tillsynsmyndigheten utreder bland annat ärenden mot bakgrund av ett enskilt klagomål från en patient. Det finns också visst utrymme för myndigheten att på eget initiativ inleda en verksamhetstillsyn. Utgångspunkten för vad som granskas i de enskilda klagomålen är i de allra flesta fall vad den enskilde klagar på. I verksamhetstillsynerna väljer tillsynsmyndigheten vilket fokus som ska gälla för tillsynen. Under 2013 har tillsynen uppmärksammat liknande brister utifrån både enskilda klagomål och egeninitierade ärenden, exempelvis när det gäller undersökning, diagnostik och behandling, men även i journalföring och annan dokumentation. I tabellen nedan redovisas vad kritiken i huvudsak handlar om i de båda ärendeslagen. Ett ärende kan innehålla kritik på flera punkter. Siffrorna anger antal. Tabell 5. Brister som framkommer av enskilda klagomålsärenden och ärenden utifrån egeninitierade verksamhetstillsyner fördelat på kategori och antal Dokumentation (inkl. röntgenbilder) Undermålig undersökning och diagnos Läkemedelshantering (främst indikation) Information och bemötande (inkl. remisshantering) Materialanvändning 235 ENSKILDA 26 EGENINITIERADE KLAGOMÅLSÄRENDEN ÄRENDEN varav 46 med kritik mot varav 12 med kritik mot bland annat bland annat ingick inte i granskningen 2 3 Enskilda klagomål Under 2013 inkom totalt 175 enskilda klagomål från patienter som upplever att de fått en felaktig behandling eller dåligt bemötande av hälso- och sjukvårdspersonal inom tandvården. Det förekommer också att anmälan om undermålig behandling görs av annan tandläkare som tagit över vården och behandlingen av en patient. Samma år fattades beslut i 23 5 ärenden utifrån klagomål. I en femtedel av dessa ärenden riktade tillsynsmyndigheten kritik. Anledningen till att ärenden som avslutats överstiger antalet registrerade ärenden beror på att ett antal av de Inspektionen för vård och omsorg (IVO) I sid 15 (21)

16 avslutade ärendena häitör från klagomål som inkommit till Socialstyrelsen under eller tidigare. I 33 av 46 fall riktades kritik mot brister i privat driven verksamhet. Tabell 6. Inkomna och avslutade enskilda klagomålsärenden under 2013 ENSKILDA KLAGOMÅL INKOMNA AVSLUTADE AVSLUTADE AVSLUTADE totalt utan kritik med kritik totalt Egeninitierad verksamhetstillsyn Förntom att granska verksamheter som bedriver tandvård utifrån inkomna anmälningar om vårdskador eller klagomål från patienter har tillsynsmyndigheten också valt att på eget 1mtiativ under inleda tillsyn av 20 tandvårdsverksamheter. Totalt har 26 beslut fattats i ru enden som myndigheten själv initierat. Näimare hälften av besluten utmynnade i beslut med kritik. Några av dessa ru enden inleddes under 2012 eller tidigare. Anledningen till att tillsynsmyndigheten väljer att påbö1ja en granskning på detta sätt kan vara att man gör säi skilda iakttagelser i samband med annan tillsyn, eller att det exempelvis inkommer info1mation från annan myndighet om missförhållanden i vård och behandling. Företrädesvis har den egeninitierade tillsynen riktats mot verksamheter som drivs i privat regi av tandläkare, men även i enstaka fall av tandhygienister. Tabell 7. Påbörjade och avslutade egeninitierade verksamhetstillsyner under 2013 EGENINITIERADE ÄRENDEN INITIERADE AVSLUTADE AVSLUTADE AVSLUTADE totalt utan kritik med kritik totalt Brister i undersökning, diagnostik och behandling Innan stöite behandlingar påbö1jas ru det viktigt att få en helhetsbild av patientens hälsotillstånd och odontologiska status, men även att inhämta infonnation och önskemål från patienten. Detta ru några forntsättningar för att vårdgivaren ska utföra en säker tandvård. Men i diygt hälften av kla.gomålsäi endena däi tillsynsmyndigheten riktat kritik framkom brister i undersökning och diagnostik. Kritiken handlar i dessa fall om att behandlingar har påbö1jats utifrån undennåliga och felaktiga underlag, utan att tandläkaren eller annan ansvarig personal först har tagit ställning till subjektiva och objektiva symptom. Behandla.ren har däi-för heller inte kunnat göra en prognosbedömning. Det äi allvarligt. Risken vid bristfällig eller felaktig undersökning och diagnos ru att patienten får fel behandling. Förntom att inte avhjälpa besväi en kan det dessutom leda till försäinring av tillståndet. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) I sid 16 (21)

17 Kritiken handlar också om brist på indikationer för ordinering av läkemedel, främst antibiotika. Tillsynsmyndigheten har där detta uppdagats påtalat riskerna med att ordinera antibiotika. Uppgifter om angivet preparat, koncentration eller dos för läkemedel kunde också saknas. Tillsynsmyndigheten har också noterat att narkotiska preparat förväxlats eller feldoserats. Tillsynsmyndigheten har uppmärksammat olämpliga materialval i totalt fem fall. Ibland framgår inte vilket material (fyllnings- eller protetiska) som använts. Det finns också exempel på att tänder felaktigt dragits ut eller att angränsande tänder skadats vid behandlingen. Tillsynsresultatet från både klagomålsärendena och den egeninitierade verksamhetstillsynen visar att behandlare slarvar med röntgenbilder. Dessa bilder är viktiga ur flera aspekter och inte bara för bedömning inför behandling. De utgör ett verktyg för att följa sjukdomsutveckling och läkning, men också för exempelvis identifieringar. Ur strålskyddssynpunkt är det viktigt att röntgenbilder tas på strikta indikationer. Nedan redogörs för exempel på brister som har att göra med röntgenbilder: röntgenbilder saknas, även när de är nödvändiga för en korrekt bedömning bedömningarna är inte tillförlitliga på grund av bristande teknisk kvalitet på själva bilden bedömningen av röntgenresultatet framgår inte av patientjournalen. Tillsynen visar också att behandlande tandläkare inte har gjort nödvändiga behandlingar före till exempel bettrehabilitering. Dessutom framkommer att rotfyllningar har utförts utan behandlingsutvärdering och broar satts in utan föregående behandling av tandlossningssjukdom. Tillsynsmyndighetens beslut visar på konsekvenserna av en alltför snabb behandling där brister i undersökning och diagnostik kan medföra komplikationer och försämring av patientens tillstånd. Av klagomålen framkommer att smärta hos patienten är vanligt förekommande, men även att den felaktiga behandlingen leder till att patienten behöver genomgå ytterligare behandling, ofta med kirurgiska ingrepp som följd. I vissa fall handlar det om oåterkalleliga ingrepp. Journalföringen är påtagligt bristfällig Brister i undersökning och diagnostik hänger tätt samman med brister i journalföring och annan dokumentation. Ett tydligt resultat från 2013 års tillsyn är att dokumentationen i patientjournalerna inom tandvården är ett utvecklingsområde. När tillförlitliga uppgifter i patientjournalen saknas går syftet med journalen förlorat. Journalen blir inte det nödvändiga instrument som behövs för att garantera patienten kontinuitet och en säker vård och behandling. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 17 (21)

18 De flesta av klagomålen som lett till att tillsynsmyndigheten riktat kritik mot vårdgivare handlar om att journalföringen är bristfällig. Tidigare undersökningsresultat har också visat på behoven av att vidta åtgärder för att komma tillrätta med dessa brister. 7 Den tillsyn som myndigheten valt att inleda på eget initiativ visar på motsvarande problematik. I de ärenden som tillsynsmyndigheten initierat och senare avslutat under året har myndigheten i fyra av fem fall påtalat brister i dokumentationen. Fokus i tillsynen har i de allra flesta ärenden också varit att granska journalföring och röntgenbilder. Oavsett om ärendet blir granskat på initiativ av myndigheten eller mot bakgrund av ett klagomål framkommer det ofta att patientjournalerna saknar väsentliga uppgifter om skälen till den planerade och genomförda vården. Det handlar inte bara om att skriftliga noteringar saknas utan även annan dokumentation, exempelvis röntgenbilder. Tillsynsmyndigheten har, som tidigare nämnts, konstaterat att tandläkare genomfört omfattande behandling utan att det funnits anteckningar om vad som framkommit vid röntgenundersökning. Det kan också saknas journalanteckningar om varför en behandling inte har utförts. Journalanteckningarna visar sällan en tydlig individuell bedömning med diagnos och motiv till den utförda behandlingen. En återkommande observation är att de vårdgivare som varit föremål för den egeninitierade tillsynen ofta låter förprogrammerade ekonomiska koder ersätta anteckningar om diagnoser och utförd vård. Tillsynsmyndigheten konstaterar att journalerna ibland innehåller svårförståeliga förkortningar. Då kan det vara vanskligt att urskilja vilken vård patienten fått. Koderna ska bara användas som rapport till Försäkringskassan för att vårdgivaren ska erhålla ersättning för utförd vård. Tillsynsmyndigheten har i dessa fall upplyst vårdgivaren om de regler som gäller och understrukit att poster för ekonomisk bokföring och anteckningar i patientjournalerna ska hållas åtskilda. Tillsynsmyndigheten har också konstaterat andra patientsäkerhetsrisker vid journalföring. I vissa fall framgår inte mängden förskrivet läkemedel eller i andra fall koncentrationen och dosen av preparat som använts vid behandlingen. I klagomålsärenden som utmynnat i kritik har tillsynen i sju fall konstaterat brister av det slaget. Det finns också brister i dokumentationen när det gäller indikationer för ordination av läkemedel. Det vill säga att det saknas uppgifter som motiverar att patienten får läkemedelet. Drygt en tredjedel av klagomålsärendena som ledde till kritik handlade om förskrivning av läkemedel, främst antibiotika. I tillägg till detta vill IVO understryka behovet av att tandvården noterar typ och fabrikat i journalen för de material som temporärt eller permanent placeras i munhålan. 7 Journalföring inom tandvården, Försäkringskassan, Socialstyrelsen, Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV), 2012 Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 18 (21)

19 Brister i bemötande och trygghet i vården Flera av klagomålen som lämnats till tillsynsmyndigheten visar att brister i diagnostik går hand i hand med brister i bemötandet av patienten. I dessa klagomålsärenden framkommer ofta uppgifter om att patienten inte blivit korrekt bemött eller omhändertagen. I en dryg tredjedel av besluten med kritik avseende klagomålsärendena konstaterade tillsynsmyndigheten att patienten inte hade fått information om riskerna eller konsekvenserna av behandlingen, eller att tandläkaren hade påbörjat behandling utan att ha lyssnat eller tagit hänsyn till patientens önskemål. Det händer också att tandläkare inte remitterar patienter vidare, trots att de uppenbart behöver mer kvalificerad vård. Ett annat exempel kan vara att tandläkare inte konsulterar kolleger i tid. Patienten ska i enlighet med gällande bestämmelser få sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som uppfyller kraven på att hälso- och sjukvårdspersonalen arbetar i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Tandvården ska därmed bland annat tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen, och bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet. I drygt hälften av ärendena utifrån enskilda klagomål som utmynnat i kritik har tillsynsmyndigheten påtalat att den berörda tandläkaren inte har utfört sitt arbete i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Andra brister i kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet Tillsynsmyndigheten har i några fall funnit brister kring hur verksamheten tar hand om patienter med svårbehandlade smärttillstånd eller att vårdgivaren saknar rutiner för förskrivning av läkemedel. Andra mer sällan konstaterade brister utifrån 2013 års tillsynsresultat är exempelvis undermåliga eller inaktuella rutiner kring medicintekniska produkter och deras spårbarhet. Tillsynen kunde också konstatera brister inom hygienområdet. Tillsynsmyndigheten har i framför allt den egeninitierade tillsynen uppdagat att en handfull vårdgivare inte uppfyllde kraven på en årlig patientsäkerhetsberättelse eller att de inte hade rutiner för avvikelsehantering. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 19 (21)

20 Bilaga - Kort information om krav på tandvården Tandvården styrs av Tandvårdslagen (1985:125), TvL, och har en annan organisatorisk uppbyggnad än hälso- och sjukvården. Barntandvården är offentligt finansierad och gäller för barn och ungdomar till och med det år de fyller 19 år. Staten finansierar tandvård för personer över 20 år, men då högkostnadsskyddet inträder först när patienten betalat kronor får majoriteten av tandvårdspatienterna endast ta del av det allmänna tandvårdsbidraget (ATB) som är 150 kronor alternativt 300 kronor per år, beroende på ålder. Landstingen är enligt TvL ansvariga för att säkerställa tillgången till god tandvård till dem som är bosatta inom landstinget och i övrigt verka för en god tandhälsa hos befolkningen. I TvL anges att målet för tandvården är en god tandhälsa och en tandvård på lika villkor för hela befolkningen. För att uppfylla kravet på god tandvård ska vården: vara av god kvalitet och lägga särskild vikt vid förebyggande åtgärder tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen vara lätt tillgänglig bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet främja goda kontakter mellan patienten och tandvårdspersonalen. Andra grundläggande krav som gäller är att vården och behandlingen så långt det är möjligt ska utformas och genomföras i samråd med patienten samt att patienten ska få information om sitt hälsotillstånd och om de behandlingsmetoder som står till buds. Patienten ska visas omtanke och respekt. Hälso- och sjukvårdspersonal ska utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. En patient ska få sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som uppfyller dessa krav. I patientdatalagen (2008:355), PDL, anges vad en patientjournal ska innehålla. Journalen ska innehålla de uppgifter som behövs för en god och säker vård av patienten, bakgrunden till vården, diagnoser och anledning till större åtgärder samt väsentliga uppgifter om vidtagna och planerade åtgärder. Dessutom ska journalen innehålla uppgifter om vilken information som patienten fått. Uppgifter ska föras in i journalen så snart som möjligt. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 20 (21)

21 Enligt TvL ska kvaliteten i verksamheten systematiskt och fortlöpande utvecklas. Vårdgivare inom hälso- och sjukvård och tandvård ska också enligt Patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL, bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete genom att vidta åtgärder för att förebygga samt utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. Vid allvarliga händelser har vårdgivaren en anmälningsskyldighet enligt lex Maria. Vårdgivaren ska ta emot och utreda klagomål och synpunkter på verksamhetens kvalitet från patienter, personal och andra berörda. För personalen finns bestämmelser om rapporteringsskyldighet. Några av de lagar, förordningar och föreskrifter som gäller inom tandvården: Tandvårdslagen (1985:125) Patientdatalagen (2008:355) Patientsäkerhetslagen (2010:659) Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2000:1) om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2002:12) om delegering inom tandvården Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2004:11) om ansvar för remisser för patienter inom hälso- och sjukvården, tandvården m.m. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2005:28) om anmälningsskyldighet enligt Lex Maria Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2008:14) om informationshantering och journalföring inom hälso- och sjukvården Läkemedelsverkets föreskrifter (LV 2009:13) om förordnande och utlämnande av läkemedel och teknisk sprit Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 21 (21)

22 Tillsyn av tandvården 2013 en sammanställning av resultat och iakttagelser i tillsynen Artikelnr: IVO Utgiven i maj 2014 Inspektionen för vård och omsorg (IVO) Box 45184, Stockholm Telefon: registrator@ivo.se