Tillsyn av tandvården en sammanställning av resultat och iakttagelser i tillsynen

Storlek: px
Starta visningen från sidan:

Download "Tillsyn av tandvården 2013. en sammanställning av resultat och iakttagelser i tillsynen"

Transkript

1 Tillsyn av tandvården 2013 en sammanställning av resultat och iakttagelser i tillsynen

2 Du får gärna citera Inspektionen för vård och omsorgs texter om du uppger källan, exempelvis i utbildningsmaterial till självkostnadspris, men du får inte använda texterna i kommersiella sammanhang. Inspektionen för vård och omsorg har ensamrätt att bestämma hur detta verk får användas, enligt lagen (1960:729) om upphovsrätt till litterära och konstnärliga verk (upphovsrättslagen). Även bilder, fotografier och illustrationer är skyddade av upphovsrätten, och du måste ha upphovsmannens tillstånd för att använda dem. Artikelnr IVO Omslag Svensk Information Foto Lasse Eklöf / Briljans / Folio Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 2 (21)

3 Förord Inspektionen för vård och omsorg (IVO) har i uppdrag att regelbundet återföra resultat och iakttagelser från tillsynen. Denna rapport om tandvårdstillsynen 2013 är en del av den återföringen och ska fungera som stöd till vårdgivare och personal inom tandvården i deras kvalitets- och patientsäkerhetsarbete. Den 1 juni 2013 tog IVO över tillsynen över bland annat tandvården från Socialstyrelsen. Underlaget till denna rapport bygger på beslut som Socialstyrelsen och senare IVO fattat under 2013 utifrån tre ärendeslag: anmälningar om vårdskador (lex Maria), klagomål och granskningar som tillsynsmyndigheten inlett på eget initiativ. För att förenkla framställningen förekommer samlingsbegreppet tillsynsmyndigheten i resultatredovisningen. Rapporten är framtagen av utredaren Margareta Florin Mæhlum, avdelningen för analys och utveckling, i samråd med sakkunniga från myndighetens regionala tillsynsavdelningar; Lars Andréasson, Johan Blomgren, Kerstin Gudmunsson, MajLis Morhed Hultvall och Eva Wastenson. Även andra personer inom IVO har bidragit med synpunkter. Gunilla Hult Backlund Generaldirektör Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 3 (21)

4 Slutsatser Generellt sett har befolkningen i Sverige en god tandhälsa och majoriteten är nöjda med tandvården. 1 Men tillsynsresultatet från 2013 visar samtidigt på brister inom tandvården. Dessa brister har drabbat patienter, och mer eller mindre påverkat deras livskvalitet. Brister i tandvården får också ofta ekonomiska konsekvenser med ökade kostnader inte bara för den enskilde utan även för samhället. För att vårdgivare inom tandvården ska kunna bedriva vården med kvalitet och patientsäkerhet behöver de fortsätta att utveckla och planera sina verksamheter på olika områden. IVO har med utgångspunkt i vad som framkommit i tillsynen valt att belysa några av dessa områden i nedanstående punkter för att tydliggöra vårdgivarens och personalens skyldigheter utifrån gällande bestämmelser. Anmälan om allvarliga vårdskador för ökad patientsäkerhet Inhämta kunskap och sprida erfarenheter inom tandvården om vårdskador men även om utrednings- och anmälningsskyldighet enligt lex Maria. Anmäla vårdskador enligt lex Maria till IVO. Dokumentation är viktig för patientsäkerheten Dokumentera de uppgifter som behövs i patientjournalen för att garantera kontinuitet i vården och för att kunna följa upp att behandling sker utifrån ett tillförlitligt underlag i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Hålla isär dokumentationen om ekonomiska åtgärdskoder som ska redovisas till Försäkringskassan och uppgifter om utförd vård som ska noteras i patientjournalen. Samtal lägger grunden för trygg och säker vård Planera behandling i samråd med patienten med ett gott bemötande och information anpassad efter patientens förutsättningar och behov. 1 Lägesrapport Tillståndet och utvecklingen inom hälso- och sjukvård och socialtjänst, Socialstyrelsen 2014 Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 4 (21)

5 Sammanfattning Denna rapport redovisar i korthet den tillsyn som Socialstyrelsen och IVO genomfört under 2013 avseende tandvård. Underlaget för resultatet bygger på iakttagelser i tillsynen och en genomgång av totalt 135 anmälningar om vårdskador, klagomål från patienter och egeninitierad tillsyn. Tillsynsresultatet visar på brister inom såväl offentligt som privat bedriven tandvård. Bristerna handlar om allt från bristfällig journalföring till felaktig eller fördröjd behandling. Få anmälningar om vårdskador Hälso- och sjukvården anmäler inte alla allvarliga vårdskador till tillsynsmyndigheten. Det finns uppgifter som indikerar att lex Mariaanmälningarna från tandvården också borde vara betydligt fler än de som registreras hos IVO idag. Vårdgivare inom den offentligt drivna tandvården har större benägenhet än privata vårdgivare att uppfylla sin skyldighet att anmäla vårdskador till tillsynsmyndigheten. Endast tre av tio anmälningar kommer från privata verksamheter inom tandvården. Samtidigt rör sju av tio klagomålsbeslut med kritik på brister verksamheter som bedrivs i privat regi. Vårdgivare behöver dokumentera bättre för högre patientsäkerhet Det är vanligt att patientjournalerna saknar väsentliga anteckningar om bakgrund och motiv till den valda behandlingen. I flera fall är delar av dokumentationen otydlig eller saknas helt, exempelvis röntgenbilder. En annan observation är att vårdgivare låter förprogrammerade ekonomiska koder ersätta anteckningar om diagnoser och utförd vård. Dessa brister har visat sig utgöra risker för felaktig behandling och i vissa fall ett försämrat tillstånd hos patienten. Brister i bemötande och kommunikation påverkar patientsäkerheten I klagomål framkommer ofta uppgifter om att patienten inte blivit korrekt bemött eller omhändertagen. I drygt en tredjedel av besluten med kritik (17 av 46) konstaterade tillsynsmyndigheten att de berörda patienterna inte hade fått information om riskerna eller konsekvenserna av behandlingen, eller att tandläkaren hade påbörjat behandlingen utan att ha lyssnat eller tagit hänsyn till patientens önskemål. Denna brist på kommunikation leder också till att patienter inte blir remitterade till en annan behandlare, trots uppenbara behov av mer kvalificerad vård. Det har lett till felaktiga eller fördröjda behandlingar. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 5 (21)

6 Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 6 (21)

7 Innehåll Förord... 3 Slutsatser... 4 Anmälan om allvarliga vårdskador för ökad patientsäkerhet... 4 Dokumentation är viktig för patientsäkerheten... 4 Samtal lägger grunden för trygg och säker vård... 4 Sammanfattning... 5 Få anmälningar om vårdskador... 5 Vårdgivare behöver dokumentera bättre för högre patientsäkerhet... 5 Brister i bemötande och kommunikation påverkar patientsäkerheten... 5 Bakgrund och metod... 8 Underlag till rapporten... 8 Disposition... 8 Tillsyn av anmälningar om vårdskador lex Maria...9 Få anmälningar från tandvården... 9 Vad anmäler tandvården? Ofta finns flera orsaker till en allvarlig händelse Vårdgivare som anmäler eftersträvar hög patientsäkerhet Vårdgivare behöver bidra till mer kunskap om vårdskadorna Liknande brister i klagomål och egeninitierad verksamhetstillsyn Enskilda klagomål Egeninitierad verksamhetstillsyn Brister i undersökning, diagnostik och behandling Journalföringen är påtagligt bristfällig Brister i bemötande och trygghet i vården Andra brister i kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet Bilaga - Kort information om krav på tandvården...20 Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 7 (21)

8

9

10

11

12 kontrollerat terapiplanen. Vårdgivarna har också angett att system för kallelser inte fungerat som de ska när det gäller barn och ungdomar. Vårdgivarna bedömer att brist på kommunikation och information till patienter orsakar allvarliga vårdskador. Bristande dialog mellan patient och behandlare har exempelvis inneburit att remisshanteringen inte fungerat. Det har i sin tur bland annat lett till att behandlingen tagit omotiverat lång tid och att patienten exempelvis ådragit sig en infektion. I ett av sex beslutade ärenden förklarar vårdgivaren den rapporterade händelsen delvis med brister i användning av den tekniska utrustningen. I dessa fall har personalen inte tillräckligt noggrant kontrollerat eller säkrat instrumentet innan behandlingen påbörjats. Det kan exempelvis röra sig om en putsborr som inte fästs korrekt i vinkelstycket och som därför lossnat. Vårdgivare som anmäler eftersträvar hög patientsäkerhet Det är positivt att de allra flesta lex Maria-anmälningarna kan avslutas utan att tillsynsmyndigheten först måste begära komplettering eller ställa krav på åtgärder. Det är en indikation på att vårdgivarna tar allvarliga händelser och orsaker på allvar, och inte minst använder sig av erfarenheterna för att på olika sätt utveckla verksamheterna. Tillsynsmyndigheten har därmed i de flesta ärenden bedömt att vårdgivaren har fullgjort sina skyldigheter vad gäller utredning av händelsen genom att vidta de åtgärder som krävs för att uppnå hög patientsäkerhet. Det kan i sammanhanget förtydligas att tillsynsmyndigheten inte tar ställning till händelsen utan endast bedömer om vårdgivarens utredning av händelse, orsak och vilka åtgärder som vidtagits är tillräckliga. De krav på åtgärder som tillsynsmyndigheten ändå ställt på nio verksamheter under 2013 varierar. Det har i regel handlat om att myndigheten begärt att vårdgivare ska redovisa reviderade rutiner eller riktlinjer. Vårdgivare har också blivit uppmanade att göra en riskbedömning, det vill säga att ta ställning till sannolikheten för att liknande händelser ska inträffa igen och gå igenom tänkbara konsekvenser. Ett annat exempel har varit krav på att förtydliga ansvar och befogenheter hos personalen. Ytterligare några exempel på vad tillsynsmyndigheten krävt att vårdgivarna ska redovisa är: händelseförlopp koppling mellan orsaker och åtgärder ställningstagande till åtgärdsförslag. De åtgärder vårdgivare genomför skiljer sig naturligtvis åt beroende på händelse och bakomliggande orsaker. Det är vanligt att en anmälan sprids via vårdgivarnas intranät eller andra interna kanaler. Syftet är att ge möjlighet till ett ökat lärande och att undvika att liknande händelser inträffar på nytt. Vårdgivarna väljer också många gånger att utarbeta nya eller revidera gamla rutiner, med tydliga krav på följsamhet till dessa rutiner. Remisshanteringen blir ibland föremål för översyn. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 12 (21)

13 Ett annat exempel på åtgärder för en ökad patientsäkerhet är att undersökning alltid ska ske hos tandläkare vid så kallade indikatoråldrar och i samband med bettutvecklingskontroller för barn och unga. Det finns andra goda exempel på vårdgivare som initierat kartläggningar eller projekt för att åstadkomma en mer hållbar förändring. Vårdgivare behöver bidra till mer kunskap om vårdskadorna I alla verksamheter inträffar händelser som innebär att verksamheten brister i något avseende vad gäller kraven på kvalitet, med mindre eller större risk för att patienterna blir drabbade. Men det finns inte någon nationell sammanställning av hur många patienter som på grund av dessa brister skadas i tandvården varje år. Anmälningar om vårdskador till IVO handlar dessutom endast om allvarliga händelser. De utgör bara toppen på isberget och ger därför inte en fullständig bild av alla typer av vårdskador inom tandvården. Vårdgivare har en skyldighet att anmäla allvarliga händelser enligt patientsäkerhetslagen till IVO. Trots detta finns det uppgifter som visar på en generell underrapportering av anmälningar av vårdskador, bland annat från en rapport som Socialstyrelsen publicerade Även skadestatistiken från Patientförsäkringen LÖF styrker antagandet om underrapportering. 4 Antalet patienter som har fått ersättning från LÖF för vårdskador inom landstingsbedriven tandvård är åtta gånger fler än antalet anmälningar som inkommit till tillsynsmyndigheten under Det är dessutom bara omkring 40 procent av alla anmälningar som genererar ersättning. Det finns inga aktuella och säkra data över antalet vårdgivare inom tandvården eller hur antalet verksamheter som bedrivs i privat eller offentlig regi är fördelade. Antalet yrkesverksamma tandläkare inom offentligt driven verksamhet eller privatpraktiserande klinik varierar också från år till år. År 2011 uppgick antalet tandläkare till drygt personer och antalet tandhygienister till drygt personer. Närmare hälften av tandläkarna och tandhygienisterna arbetar i privat regi. 5 Privata vårdgivare anmäler inte vårdskador enligt lex Maria i samma utsträckning som vårdgivare inom offentlig tandvård. Därmed inte sagt att den offentliga tandvården heller alltid gör en anmälan. Men med tanke på att omkring hälften av de yrkesverksamma legitimerade tandläkarna och tandhygienisterna arbetar inom privat tandvård är det angeläget att de blir bättre på att uppfylla sin anmälningsplikt. 3 Vårdskador inom somatisk slutenvård, Socialstyrelsen Återföring av skadestatistik, Patientförsäkringen LÖF Socialstyrelsens Lägesrapport 2014 Tillståndet och utvecklingen inom hälso- och sjukvård och socialtjänst, Socialstyrelsen 2014 Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 13 (21)

14 Ett av syftena med en lex Maria-anmälan är att säkerställa att händelsen inte upprepas på nytt. Det är rimligt att anta att den som ensam bedriver verksamheten kan anse sig ha tagit lärdom av sitt misstag, och därmed menar att en riskbedömning har genomförts i syfte att förhindra att liknande händelser inträffar igen. Det kan då vara svårt för vissa vårdgivare att finna skäl att göra en formell anmälan om vårdskada. En utredning och anmälan kan troligtvis också upplevas vara resurskrävande. I sammanhanget kan nämnas att Praktikertjänst, som är en koncern inom privat tandvård och som organiserar närmare en femtedel 6 av alla privattandläkare i Sverige, står för de flesta av anmälningarna från privat tandvård. Det finns med all sannolikhet fler skäl till att vårdgivare låter bli att göra en anmälan om allvarliga vårdskador. Oavsett anledning att inte anmäla enligt lex Maria visar resultatet att det kvarstår ett behov av ökad kunskapsspridning om vårdskador och patientsäkerhet, men även om syftet och skyldigheten att utreda och anmäla händelser. IVO vill understryka att syftet med anmälan inte är att utreda tandvårdens verksamheter. Tillsynsmyndigheten anser att en anmälan snarare visar på ett fungerande kvalitetsarbete inom en verksamhet. Det är en möjlighet för vårdgivaren att göra förbättringar i sitt patientsäkerhetsarbete. Genom att uppmärksamma och anmäla allvarliga vårdskador kan personal och vårdgivare bidra till att förebygga händelser där patienter skadas, även i andra verksamheter än sin egen. Anmälningarna är också av vikt för att få en nationell bild av de allvarliga vårdskadorna. Det skapar kunskap om utvecklingsbehoven för en säkrare vård och behandling inom tandvården. 6 Praktikertjänst, ola.grand@ptj.se, 14 april 2014 Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 14 (21)

15

16

17 Kritiken handlar också om brist på indikationer för ordinering av läkemedel, främst antibiotika. Tillsynsmyndigheten har där detta uppdagats påtalat riskerna med att ordinera antibiotika. Uppgifter om angivet preparat, koncentration eller dos för läkemedel kunde också saknas. Tillsynsmyndigheten har också noterat att narkotiska preparat förväxlats eller feldoserats. Tillsynsmyndigheten har uppmärksammat olämpliga materialval i totalt fem fall. Ibland framgår inte vilket material (fyllnings- eller protetiska) som använts. Det finns också exempel på att tänder felaktigt dragits ut eller att angränsande tänder skadats vid behandlingen. Tillsynsresultatet från både klagomålsärendena och den egeninitierade verksamhetstillsynen visar att behandlare slarvar med röntgenbilder. Dessa bilder är viktiga ur flera aspekter och inte bara för bedömning inför behandling. De utgör ett verktyg för att följa sjukdomsutveckling och läkning, men också för exempelvis identifieringar. Ur strålskyddssynpunkt är det viktigt att röntgenbilder tas på strikta indikationer. Nedan redogörs för exempel på brister som har att göra med röntgenbilder: röntgenbilder saknas, även när de är nödvändiga för en korrekt bedömning bedömningarna är inte tillförlitliga på grund av bristande teknisk kvalitet på själva bilden bedömningen av röntgenresultatet framgår inte av patientjournalen. Tillsynen visar också att behandlande tandläkare inte har gjort nödvändiga behandlingar före till exempel bettrehabilitering. Dessutom framkommer att rotfyllningar har utförts utan behandlingsutvärdering och broar satts in utan föregående behandling av tandlossningssjukdom. Tillsynsmyndighetens beslut visar på konsekvenserna av en alltför snabb behandling där brister i undersökning och diagnostik kan medföra komplikationer och försämring av patientens tillstånd. Av klagomålen framkommer att smärta hos patienten är vanligt förekommande, men även att den felaktiga behandlingen leder till att patienten behöver genomgå ytterligare behandling, ofta med kirurgiska ingrepp som följd. I vissa fall handlar det om oåterkalleliga ingrepp. Journalföringen är påtagligt bristfällig Brister i undersökning och diagnostik hänger tätt samman med brister i journalföring och annan dokumentation. Ett tydligt resultat från 2013 års tillsyn är att dokumentationen i patientjournalerna inom tandvården är ett utvecklingsområde. När tillförlitliga uppgifter i patientjournalen saknas går syftet med journalen förlorat. Journalen blir inte det nödvändiga instrument som behövs för att garantera patienten kontinuitet och en säker vård och behandling. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 17 (21)

18 De flesta av klagomålen som lett till att tillsynsmyndigheten riktat kritik mot vårdgivare handlar om att journalföringen är bristfällig. Tidigare undersökningsresultat har också visat på behoven av att vidta åtgärder för att komma tillrätta med dessa brister. 7 Den tillsyn som myndigheten valt att inleda på eget initiativ visar på motsvarande problematik. I de ärenden som tillsynsmyndigheten initierat och senare avslutat under året har myndigheten i fyra av fem fall påtalat brister i dokumentationen. Fokus i tillsynen har i de allra flesta ärenden också varit att granska journalföring och röntgenbilder. Oavsett om ärendet blir granskat på initiativ av myndigheten eller mot bakgrund av ett klagomål framkommer det ofta att patientjournalerna saknar väsentliga uppgifter om skälen till den planerade och genomförda vården. Det handlar inte bara om att skriftliga noteringar saknas utan även annan dokumentation, exempelvis röntgenbilder. Tillsynsmyndigheten har, som tidigare nämnts, konstaterat att tandläkare genomfört omfattande behandling utan att det funnits anteckningar om vad som framkommit vid röntgenundersökning. Det kan också saknas journalanteckningar om varför en behandling inte har utförts. Journalanteckningarna visar sällan en tydlig individuell bedömning med diagnos och motiv till den utförda behandlingen. En återkommande observation är att de vårdgivare som varit föremål för den egeninitierade tillsynen ofta låter förprogrammerade ekonomiska koder ersätta anteckningar om diagnoser och utförd vård. Tillsynsmyndigheten konstaterar att journalerna ibland innehåller svårförståeliga förkortningar. Då kan det vara vanskligt att urskilja vilken vård patienten fått. Koderna ska bara användas som rapport till Försäkringskassan för att vårdgivaren ska erhålla ersättning för utförd vård. Tillsynsmyndigheten har i dessa fall upplyst vårdgivaren om de regler som gäller och understrukit att poster för ekonomisk bokföring och anteckningar i patientjournalerna ska hållas åtskilda. Tillsynsmyndigheten har också konstaterat andra patientsäkerhetsrisker vid journalföring. I vissa fall framgår inte mängden förskrivet läkemedel eller i andra fall koncentrationen och dosen av preparat som använts vid behandlingen. I klagomålsärenden som utmynnat i kritik har tillsynen i sju fall konstaterat brister av det slaget. Det finns också brister i dokumentationen när det gäller indikationer för ordination av läkemedel. Det vill säga att det saknas uppgifter som motiverar att patienten får läkemedelet. Drygt en tredjedel av klagomålsärendena som ledde till kritik handlade om förskrivning av läkemedel, främst antibiotika. I tillägg till detta vill IVO understryka behovet av att tandvården noterar typ och fabrikat i journalen för de material som temporärt eller permanent placeras i munhålan. 7 Journalföring inom tandvården, Försäkringskassan, Socialstyrelsen, Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV), 2012 Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 18 (21)

19 Brister i bemötande och trygghet i vården Flera av klagomålen som lämnats till tillsynsmyndigheten visar att brister i diagnostik går hand i hand med brister i bemötandet av patienten. I dessa klagomålsärenden framkommer ofta uppgifter om att patienten inte blivit korrekt bemött eller omhändertagen. I en dryg tredjedel av besluten med kritik avseende klagomålsärendena konstaterade tillsynsmyndigheten att patienten inte hade fått information om riskerna eller konsekvenserna av behandlingen, eller att tandläkaren hade påbörjat behandling utan att ha lyssnat eller tagit hänsyn till patientens önskemål. Det händer också att tandläkare inte remitterar patienter vidare, trots att de uppenbart behöver mer kvalificerad vård. Ett annat exempel kan vara att tandläkare inte konsulterar kolleger i tid. Patienten ska i enlighet med gällande bestämmelser få sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som uppfyller kraven på att hälso- och sjukvårdspersonalen arbetar i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Tandvården ska därmed bland annat tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen, och bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet. I drygt hälften av ärendena utifrån enskilda klagomål som utmynnat i kritik har tillsynsmyndigheten påtalat att den berörda tandläkaren inte har utfört sitt arbete i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Andra brister i kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet Tillsynsmyndigheten har i några fall funnit brister kring hur verksamheten tar hand om patienter med svårbehandlade smärttillstånd eller att vårdgivaren saknar rutiner för förskrivning av läkemedel. Andra mer sällan konstaterade brister utifrån 2013 års tillsynsresultat är exempelvis undermåliga eller inaktuella rutiner kring medicintekniska produkter och deras spårbarhet. Tillsynen kunde också konstatera brister inom hygienområdet. Tillsynsmyndigheten har i framför allt den egeninitierade tillsynen uppdagat att en handfull vårdgivare inte uppfyllde kraven på en årlig patientsäkerhetsberättelse eller att de inte hade rutiner för avvikelsehantering. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 19 (21)

20 Bilaga - Kort information om krav på tandvården Tandvården styrs av Tandvårdslagen (1985:125), TvL, och har en annan organisatorisk uppbyggnad än hälso- och sjukvården. Barntandvården är offentligt finansierad och gäller för barn och ungdomar till och med det år de fyller 19 år. Staten finansierar tandvård för personer över 20 år, men då högkostnadsskyddet inträder först när patienten betalat kronor får majoriteten av tandvårdspatienterna endast ta del av det allmänna tandvårdsbidraget (ATB) som är 150 kronor alternativt 300 kronor per år, beroende på ålder. Landstingen är enligt TvL ansvariga för att säkerställa tillgången till god tandvård till dem som är bosatta inom landstinget och i övrigt verka för en god tandhälsa hos befolkningen. I TvL anges att målet för tandvården är en god tandhälsa och en tandvård på lika villkor för hela befolkningen. För att uppfylla kravet på god tandvård ska vården: vara av god kvalitet och lägga särskild vikt vid förebyggande åtgärder tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen vara lätt tillgänglig bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet främja goda kontakter mellan patienten och tandvårdspersonalen. Andra grundläggande krav som gäller är att vården och behandlingen så långt det är möjligt ska utformas och genomföras i samråd med patienten samt att patienten ska få information om sitt hälsotillstånd och om de behandlingsmetoder som står till buds. Patienten ska visas omtanke och respekt. Hälso- och sjukvårdspersonal ska utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. En patient ska få sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som uppfyller dessa krav. I patientdatalagen (2008:355), PDL, anges vad en patientjournal ska innehålla. Journalen ska innehålla de uppgifter som behövs för en god och säker vård av patienten, bakgrunden till vården, diagnoser och anledning till större åtgärder samt väsentliga uppgifter om vidtagna och planerade åtgärder. Dessutom ska journalen innehålla uppgifter om vilken information som patienten fått. Uppgifter ska föras in i journalen så snart som möjligt. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 20 (21)

21 Enligt TvL ska kvaliteten i verksamheten systematiskt och fortlöpande utvecklas. Vårdgivare inom hälso- och sjukvård och tandvård ska också enligt Patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL, bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete genom att vidta åtgärder för att förebygga samt utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. Vid allvarliga händelser har vårdgivaren en anmälningsskyldighet enligt lex Maria. Vårdgivaren ska ta emot och utreda klagomål och synpunkter på verksamhetens kvalitet från patienter, personal och andra berörda. För personalen finns bestämmelser om rapporteringsskyldighet. Några av de lagar, förordningar och föreskrifter som gäller inom tandvården: Tandvårdslagen (1985:125) Patientdatalagen (2008:355) Patientsäkerhetslagen (2010:659) Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2000:1) om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2002:12) om delegering inom tandvården Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2004:11) om ansvar för remisser för patienter inom hälso- och sjukvården, tandvården m.m. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2005:28) om anmälningsskyldighet enligt Lex Maria Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2008:14) om informationshantering och journalföring inom hälso- och sjukvården Läkemedelsverkets föreskrifter (LV 2009:13) om förordnande och utlämnande av läkemedel och teknisk sprit Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 21 (21)

22 Tillsyn av tandvården 2013 en sammanställning av resultat och iakttagelser i tillsynen Artikelnr: IVO Utgiven i maj 2014 Inspektionen för vård och omsorg (IVO) Box 45184, Stockholm Telefon: registrator@ivo.se

Tillsyn av tandvården en sammanställning av resultat och iakttagelser i tillsynen

Tillsyn av tandvården en sammanställning av resultat och iakttagelser i tillsynen Tillsyn av tandvården 2013 en sammanställning av resultat och iakttagelser i tillsynen Du får gärna citera Inspektionen för vård och omsorgs texter om du uppger källan, exempelvis i utbildningsmaterial

Läs mer

Riktlinjer för hälso- och sjukvård inom Stockholms stads särskilda boenden, dagverksamheter och dagliga verksamheter. Läkemedelshantering

Riktlinjer för hälso- och sjukvård inom Stockholms stads särskilda boenden, dagverksamheter och dagliga verksamheter. Läkemedelshantering Riktlinjer för hälso- och sjukvård inom Stockholms stads särskilda boenden, dagverksamheter och dagliga verksamheter Sida 0 (5) 2019 Läkemedelshantering UPPRÄTTAD AV MEDICINSKT ANSVARIGA SJUKSKÖTERSKOR

Läs mer

Patientsäkerhet och kvalitet hos små vårdgivare i tandvården. Nationell tillsyn 2017

Patientsäkerhet och kvalitet hos små vårdgivare i tandvården. Nationell tillsyn 2017 Patientsäkerhet och kvalitet hos små vårdgivare i tandvården Nationell tillsyn 2017 Varför gjorde vi tillsynen? Risk för brister i patientsäkerheten hos Små vårdgivare med ensampraktiserande tandläkare

Läs mer

Konferens om tandtekniska arbeten den 26 januari 2011

Konferens om tandtekniska arbeten den 26 januari 2011 Konferens om tandtekniska arbeten den 26 januari 2011 Pål Resare Socialstyrelsen 1 3 TL Krav på tandvården 3 Tandvården ska bedrivas så att den uppfyller kravet på en god tandvård. Detta innebär att den

Läs mer

Riktlinjer och rutiner för Hälso- och sjukvårds avvikelser och riskhantering inom LSS

Riktlinjer och rutiner för Hälso- och sjukvårds avvikelser och riskhantering inom LSS Riktlinje 2/ Avvikelser LSS Rev. 2017-06-22 Socialkontoret Annicka Pantzar Medicinskt ansvarig sjuksköterska Riktlinjer och rutiner för Hälso- och sjukvårds avvikelser och riskhantering inom LSS Författningar

Läs mer

Gemensamma författningssamlingen avseende hälso- och sjukvård, socialtjänst, läkemedel, folkhälsa m.m.

Gemensamma författningssamlingen avseende hälso- och sjukvård, socialtjänst, läkemedel, folkhälsa m.m. Gemensamma författningssamlingen avseende hälso- och sjukvård, socialtjänst, läkemedel, folkhälsa m.m. ISSN 2002-1054, Artikelnummer xxxxxxxx Utgivare: Rättschef Pär Ödman, Socialstyrelsen Socialstyrelsens

Läs mer

Patientsäkerhet och kvalitet hos små vårdgivare i tandvården. Nationell tillsyn 2017

Patientsäkerhet och kvalitet hos små vårdgivare i tandvården. Nationell tillsyn 2017 Patientsäkerhet och kvalitet hos små vårdgivare i tandvården Nationell tillsyn 2017 Varför gjorde vi tillsynen? Risk för brister i patientsäkerheten hos Små privata vårdgivare med ensampraktiserande tandläkare

Läs mer

Rutin för rapportering och anmälan enligt lex Maria

Rutin för rapportering och anmälan enligt lex Maria RUTINER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Sid 1 (5) Rutin för rapportering och anmälan enligt lex Maria Begrepp För att öka kännedom om den kommunala hälso- och ens ansvarförhållanden i samband med lex Maria-anmälningar,

Läs mer

Hur ska bra vård vara?

Hur ska bra vård vara? Hur ska bra vård vara? God och säker vård ur ett MAS perspektiv Se det etiska perspektivet som överordnat Utgå från en humanistisk värdegrund med vårdtagaren i centrum Hålla sig uppdaterad vad som händer

Läs mer

Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering

Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Riktlinje 3/Avvikelser Rev. 2014-12-22 Nämndkontor Social Annicka Pantzar Medicinskt ansvarig sjuksköterska Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Författningar Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:

Läs mer

Tertialrapport 2 om enskilda klagomål och lex Maria inom hälsooch sjukvården 2016

Tertialrapport 2 om enskilda klagomål och lex Maria inom hälsooch sjukvården 2016 Tertialrapport 2 om enskilda klagomål och lex Maria inom hälsooch sjukvården 2016 Du får gärna citera Inspektionen för vård och omsorgs texter om du uppger källan, exempelvis i utbildningsmaterial till

Läs mer

PATIENTSÄKERHET RIKTLINJE FÖR PATIENTSÄKERHET

PATIENTSÄKERHET RIKTLINJE FÖR PATIENTSÄKERHET PATIENTSÄKERHET RIKTLINJE FÖR PATIENTSÄKERHET KARLSTADS KOMMUN Beslutad i: Vård- och omsorgsförvaltningen Ansvarig samt giltighetstid: Medicinskt ansvarig sjuksköterska Uppdaterad: 2016-07-01 POLICY Uttrycker

Läs mer

Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om lex Maria;

Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om lex Maria; Socialstyrelsens författningssamling Ansvarig utgivare: Chefsjurist Eleonore Källstrand Nord SOSFS 2012:X (M) Utkom från trycket Den x månad 2012 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om lex Maria;

Läs mer

Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering

Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Riktlinje 3/Avvikelser Rev. 2018-07-03 Socialkontoret Annicka Pantzar Medicinskt ansvarig sjuksköterska Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Författningar Patientsäkerhetslagen (2010: 659)

Läs mer

Anmälan och utredning enligt Lex Maria

Anmälan och utredning enligt Lex Maria SOCIALFÖRVALTNINGEN RIKTLINJE Annika Nilsson, annika.nilsson@kil.se 2017-09-11 Beslutad av SN 2017-09-27 109 Anmälan och utredning enligt Lex Maria BAKGRUND Lex Maria innebär att vårdgivaren enligt lag

Läs mer

Meddelandeblad. Mottagare: Nämnder och verksamheter i kommuner med ansvar för vård och omsorg, medicinskt ansvariga sjuksköterskor,

Meddelandeblad. Mottagare: Nämnder och verksamheter i kommuner med ansvar för vård och omsorg, medicinskt ansvariga sjuksköterskor, Meddelandeblad Mottagare: Nämnder och verksamheter i kommuner med ansvar för vård och omsorg, medicinskt ansvariga sjuksköterskor, medicinskt ansvariga för rehabilitering, huvudmän i enskild verksamhet

Läs mer

Gemensamma författningssamlingen avseende hälso- och sjukvård, socialtjänst, läkemedel, folkhälsa m.m.

Gemensamma författningssamlingen avseende hälso- och sjukvård, socialtjänst, läkemedel, folkhälsa m.m. Gemensamma författningssamlingen avseende hälso- och sjukvård, socialtjänst, läkemedel, folkhälsa m.m. ISSN 2002-1054, Artikelnummer 2017-5-24 Utgivare: Chefsjurist Pär Ödman, Socialstyrelsen Socialstyrelsens

Läs mer

Herman Pettersson Inspektör / Jurist. Karin Dahlberg Inspektör / Nationell ämnessamordnare för elevhälsa på IVO

Herman Pettersson Inspektör / Jurist. Karin Dahlberg Inspektör / Nationell ämnessamordnare för elevhälsa på IVO Herman Pettersson Inspektör / Jurist Karin Dahlberg Inspektör / Nationell ämnessamordnare för elevhälsa på IVO De viktigaste lagarna som berör medicinska insatsen Det går inte att välja vilka lagar som

Läs mer

Maria Åling. Vårdens regelverk

Maria Åling. Vårdens regelverk 2016-01 19 Maria Åling Vårdens regelverk Föreskrift, En föreskrift är bindande REGLER som skapats genom ett beslut i något offentligt organ. En föreskrift meddelas genom LAG eller FÖRORDNING eller, på

Läs mer

Uppföljning av enskildas klagomål på hälso- och sjukvården delredovisning av regeringsuppdrag (S2017/07302/RS)

Uppföljning av enskildas klagomål på hälso- och sjukvården delredovisning av regeringsuppdrag (S2017/07302/RS) Uppföljning av enskildas klagomål på hälso- och sjukvården 2018 delredovisning av regeringsuppdrag (S2017/07302/RS) Du får gärna citera Inspektionen för vård och omsorgs texter om du uppger källan, exempelvis

Läs mer

Utredning av vårdskador

Utredning av vårdskador SOSFS 2015:12 (M) Föreskrifter och allmänna råd Utredning av vårdskador Socialstyrelsens författningssamling I Socialstyrelsens författningssamling (SOSFS) publiceras myndighetens föreskrifter och allmänna

Läs mer

Information till legitimerade tandhygienister. Kvalitetssäkra patientjournalen

Information till legitimerade tandhygienister. Kvalitetssäkra patientjournalen SVERIGES Information till legitimerade tandhygienister Kvalitetssäkra patientjournalen TANDHYG Kvalitetssäkra patientjournalen Inledning En legitimerad tandhygienist måste utöver sitt yrkeskunnande om

Läs mer

Utredning av vårdskador Rapportering av avvikelser, utredning av händelser och anmälan enligt lex Maria

Utredning av vårdskador Rapportering av avvikelser, utredning av händelser och anmälan enligt lex Maria Riktlinjer för hälso- och sjukvård Sida 0 (8) 2018 Utredning av vårdskador Rapportering av avvikelser, utredning av händelser och anmälan enligt lex Maria UPPRÄTTAD AV MEDICINSKT ANSVARIGA SJUKSKÖTERSKOR

Läs mer

1(8) Avvikelse- och riskhantering inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument

1(8) Avvikelse- och riskhantering inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument 1(8) Styrdokument 2(8) Styrdokument Dokumenttyp Riktlinje Beslutad av Kommunstyrelsen 2015-03-10, 51 Dokumentansvarig Medicinskt ansvarig sjuksköterska Reviderad 3(8) Innehållsförteckning 1 Bakgrund...4

Läs mer

MAS Riktlinje Utredning och anmälan enligt Lex Maria

MAS Riktlinje Utredning och anmälan enligt Lex Maria MAS Riktlinje Utredning och anmälan enligt Lex Maria Definition på vårdskada Ur Patientsäkerhetslag (2010:659) Med vårdskada avses i denna lag lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse Ledarskapsutveckling i Norden AB

Patientsäkerhetsberättelse Ledarskapsutveckling i Norden AB Patientsäkerhetsberättelse Ledarskapsutveckling i Norden AB År 2013 2014-02-09 Helene Stolt Psykoterapeut, socionom Verksamhetsansvarig Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Verksamhetens

Läs mer

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2011:9

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2011:9 Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2011:9 SOSFS 2011:9 träder i kraft..och ersätter 20120101 Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:12) om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet

Läs mer

Tertialrapport 3 om enskilda klagomål och lex Maria inom hälsooch sjukvården 2016

Tertialrapport 3 om enskilda klagomål och lex Maria inom hälsooch sjukvården 2016 Tertialrapport 3 om enskilda klagomål och lex Maria inom hälsooch sjukvården 2016 Du får gärna citera Inspektionen för vård och omsorgs texter om du uppger källan, exempelvis i utbildningsmaterial till

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse Hélène Stolt Psykoterapi & Ledarskap AB

Patientsäkerhetsberättelse Hélène Stolt Psykoterapi & Ledarskap AB Patientsäkerhetsberättelse Hélène Stolt Psykoterapi & Ledarskap AB År 2017 2018-01-07 Hélène Stolt Leg. psykoterapeut, socionom, verksamhetsansvarig Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting

Läs mer

Vårdgivare. Ärendet. Skälen för beslutet BESLUT Dnr / (5) MediCheck AB Hälsingegatan 45 BV STOCKHOLM.

Vårdgivare. Ärendet. Skälen för beslutet BESLUT Dnr / (5) MediCheck AB Hälsingegatan 45 BV STOCKHOLM. BESLUT 2019-09-11 Dnr 8.5-8865/2019-16 1(5) MediCheck AB Hälsingegatan 45 BV 113 31 STOCKHOLM Vårdgivare MediCheck AB Ärendet Tillsyn av det systematiska patientsäkerhetsarbetet vid MediCheck AB i syfte

Läs mer

Yttrande avseende förslag till Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om vårdgivares systematiska patientsäkerhetsarbete, dnr 4.1.

Yttrande avseende förslag till Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om vårdgivares systematiska patientsäkerhetsarbete, dnr 4.1. Punkt 25 1 (2) Tjänsteutlåtande Datum 2016-11-21 Diarienummer SU 2016-04087 Förvaltning/enhet Handläggare: Ali Khatami Till styrelsen för Sahlgrenska Universitetssjukhuset Yttrande avseende förslag till

Läs mer

Norrtälje är värdkommun för Tiohundraprojektet, ett unikt samarbete med Stockholms läns landsting inom hälsa, sjukvård och omsorg.

Norrtälje är värdkommun för Tiohundraprojektet, ett unikt samarbete med Stockholms läns landsting inom hälsa, sjukvård och omsorg. Riktlinje Utgåva Antal sidor 3 5 Dokumentets namn Riktlinje Patientsäkerhetsarbete Utfärdare/handläggare Anne Hallbäck Medicinskt ansvarig sjuksköterska Margareta Oswald Medicinskt ansvarig för rehabilitering

Läs mer

Tertialrapport 3 om enskilda klagomål och lex Maria inom hälsooch sjukvården 2017

Tertialrapport 3 om enskilda klagomål och lex Maria inom hälsooch sjukvården 2017 Tertialrapport 3 om enskilda klagomål och lex Maria inom hälsooch sjukvården 2017 Du får gärna citera Inspektionen för vård och omsorgs texter om du uppger källan, exempelvis i utbildningsmaterial till

Läs mer

Kommunens ansvar för hälso- och sjukvård

Kommunens ansvar för hälso- och sjukvård SOCIALFÖRVALTNINGEN Annika Nilsson, 0554-191 56 annika.nilsson@kil.se 2013-12-06 Kommunens ansvar för hälso- och sjukvård HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSANSVAR Enligt hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:763) och

Läs mer

ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA RIKTLINJE GÄLLANDE ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA

ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA RIKTLINJE GÄLLANDE ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA RIKTLINJE GÄLLANDE ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA KARLSTADS KOMMUN Beslutad i: VoF Ansvarig samt giltighetstid: Medicinskt ansvarig sjuksköterska Medicinskt

Läs mer

Systematiskt kvalitetsarbete behöver utvecklas

Systematiskt kvalitetsarbete behöver utvecklas Systematiskt kvalitetsarbete behöver utvecklas Klagomål och anmälningar enligt lex Maria inom den somatiska specialistsjukvården Du får gärna citera Inspektionen för vård och omsorgs texter om du uppger

Läs mer

ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA RIKTLINJE GÄLLANDE ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA

ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA RIKTLINJE GÄLLANDE ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA RIKTLINJE GÄLLANDE ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA KARLSTADS KOMMUN Beslutad i: VoF Ansvarig samt giltighetstid: Medicinskt ansvarig sjuksköterska Medicinskt

Läs mer

Hälso- och sjukvårdspersonal som arbetar i ideella föreningar

Hälso- och sjukvårdspersonal som arbetar i ideella föreningar Hälso- och sjukvårdspersonal som arbetar i ideella föreningar HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSPERSONAL SOM ARBETAR I IDEELLA FÖRENINGAR 1 Har din förening vårdpersonal som arbetar ideellt? Det är vanligt att ideella

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse Patientsäkerhetsberättelse för Långskeppets socialpsykiatriska boende, särskild boende År 2011 Datum och ansvarig för innehållet 2012-04-13 Jaana Wollsten 1 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse Hélène Stolt Psykoterapi & Ledarskap AB

Patientsäkerhetsberättelse Hélène Stolt Psykoterapi & Ledarskap AB Patientsäkerhetsberättelse Hélène Stolt Psykoterapi & Ledarskap AB År 2016 2017-01-08 Hélène Stolt Leg. psykoterapeut, socionom, verksamhetsansvarig Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting

Läs mer

1(8) Avvikelse- och riskhantering inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument

1(8) Avvikelse- och riskhantering inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument 1(8) Styrdokument 2(8) Styrdokument Dokumenttyp Riktlinje Beslutad av Kommunstyrelsen 2015-03-10, 51 Dokumentansvarig Medicinskt ansvarig sjuksköterska/alb Reviderad Kommunstyrelsen 2017-05-30, 105 Kommunstyrelsen

Läs mer

Vårdgivare Verksamhetschef Anmälningsansvarig Vårdskada Allvarlig vårdskada Patientsäkerhet. Definitioner

Vårdgivare Verksamhetschef Anmälningsansvarig Vårdskada Allvarlig vårdskada Patientsäkerhet. Definitioner Patientsäkerhet Definitioner Vårdgivarens ansvar Anmälan enligt lex Maria Ny lex Maria-föreskrift Patientklagomål Nytt i socialtjänstlagen Anmälningar från elevhälsans medicinska del Övergång till ny myndighet

Läs mer

Quality 4 maj Patientsäkerhet och god tandvård! Var är riskerna störst att misslyckas? Iakttagelser och betraktelser från IVO.

Quality 4 maj Patientsäkerhet och god tandvård! Var är riskerna störst att misslyckas? Iakttagelser och betraktelser från IVO. Lasse Svärd Quality 4 maj 2017 Patientsäkerhet och god tandvård! Var är riskerna störst att misslyckas? Iakttagelser och betraktelser från IVO Hur mår svensk tandvård? IVO:s uppdrag Regelverk att förhålla

Läs mer

LEDNINGSSYSTEM FÖR SYSTEMATISKT KVALITETSARBETE, SOSFS 2011:9

LEDNINGSSYSTEM FÖR SYSTEMATISKT KVALITETSARBETE, SOSFS 2011:9 Socialnämnden LEDNINGSSYSTEM FÖR SYSTEMATISKT KVALITETSARBETE, SOSFS 2011:9 DEL 1 Handläggare: Befattning: Mikael Daxberg Verksamhetsutvecklare Upprättad: 2014-02-14 Version: 1 Antagen av socialnämnden:

Läs mer

Tertialrapport 1 om enskilda klagomål och lex Maria inom hälsooch sjukvården 2017

Tertialrapport 1 om enskilda klagomål och lex Maria inom hälsooch sjukvården 2017 Tertialrapport 1 om enskilda klagomål och lex Maria inom hälsooch sjukvården 2017 Du får gärna citera Inspektionen för vård och omsorgs texter om du uppger källan, exempelvis i utbildningsmaterial till

Läs mer

Kvalitetssäkring genom avvikelsehantering

Kvalitetssäkring genom avvikelsehantering Bilaga 9, SN 84, 2016-09-07 Kvalitetssäkring genom avvikelsehantering Dokumenttyp: Reviderad riktlinje Diarienummer: 119/2016 Beslutande: Socialnämnden Antagen: 2016-09-07 Gäller fr.o.m.: 2016-10-05 Reviderad:

Läs mer

2. Ledningssystem Handbok för läkemedelshantering

2. Ledningssystem Handbok för läkemedelshantering 1(7) 2. Ledningssystem Handbok för läkemedelshantering Innehåll 2.1 Ledningssystem... 1 2.2 Vårdgivarens ansvar... 2 2.3 Hälso- och sjukvårdspersonalens ansvar... 3 Legitimerad läkares/tandläkare ansvar

Läs mer

Riktlinje Riskhantering (Patientsäkerhet)

Riktlinje Riskhantering (Patientsäkerhet) Riktlinjer utarbetade för: Vård- och Omsorgsnämnden Kvalitetsområde: Hälso- och sjukvård Framtagen av ansvarig tjänsteman: Giltig f o m: Medicinskt ansvarig sjuksköterska 2018 06 01 Lagstiftning, föreskrift:

Läs mer

Riktlinje för hälso- och sjukvård i Uppsala kommun

Riktlinje för hälso- och sjukvård i Uppsala kommun Riktlinje för hälso- och sjukvård i Uppsala kommun Ett normerande dokument som Omsorgsnämnden fattade beslut om 30 augusti 2018, och som Äldrenämnden fattade beslut om 27 september 2018 Dokumentnamn Fastställd

Läs mer

Tertialrapport 3 om enskilda klagomål och lex Sarah inom socialtjänsten 2015

Tertialrapport 3 om enskilda klagomål och lex Sarah inom socialtjänsten 2015 Tertialrapport 3 om enskilda klagomål och lex Sarah inom socialtjänsten 2015 Du får gärna citera Inspektionen för vård och omsorgs texter om du uppger källan, exempelvis i utbildningsmaterial till självkostnadspris,

Läs mer

BESLUT. Landstinget i Dalarna ska till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) redovisa:

BESLUT. Landstinget i Dalarna ska till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) redovisa: Inspektionen förvårdochomsorg Avdelning mitt karin.dahlberggivo.se BESLUT 2016-06-21 Dnr 8.5-16665/20151(4) Landstinget i Dalarna Centrala förvaltningen Box 712 791 29 Falun eq j1(,66-(i6-01//40 Vårdgivare

Läs mer

Tertialrapport 2 om enskilda klagomål och lex Sarah inom socialtjänsten 2015

Tertialrapport 2 om enskilda klagomål och lex Sarah inom socialtjänsten 2015 Tertialrapport 2 om enskilda klagomål och lex Sarah inom socialtjänsten 2015 Du får gärna citera Inspektionen för vård och omsorgs texter om du uppger källan, exempelvis i utbildningsmaterial till självkostnadspris,

Läs mer

Tertialrapport 1 om enskilda klagomål och lex Maria inom hälsooch sjukvården 2016

Tertialrapport 1 om enskilda klagomål och lex Maria inom hälsooch sjukvården 2016 Tertialrapport 1 om enskilda klagomål och lex Maria inom hälsooch sjukvården 2016 Du får gärna citera Inspektionen för vård och omsorgs texter om du uppger källan, exempelvis i utbildningsmaterial till

Läs mer

Utarbetad av P. Ludvigson Skapat datum

Utarbetad av P. Ludvigson Skapat datum Socialförvaltningen Dokumentnamn Lex Maria; riktlinjer Fastställt av Socialnämnden Regelverk Verksamhet SoL, LSS Socialförvaltningen Utarbetad av P. Ludvigson Skapat datum 130829 Gäller fr.o.m. 130901

Läs mer

Tertialrapport 3 om anmälan från enskild till IVO och lex Sarah inom socialtjänsten 2016

Tertialrapport 3 om anmälan från enskild till IVO och lex Sarah inom socialtjänsten 2016 Tertialrapport 3 om anmälan från enskild till IVO och lex Sarah inom socialtjänsten 2016 Du får gärna citera Inspektionen för vård och omsorgs texter om du uppger källan, exempelvis i utbildningsmaterial

Läs mer

Att styra och leda för ökad patientsäkerhet

Att styra och leda för ökad patientsäkerhet Nationell satsning på ökad patientsäkerhet Att styra och leda för ökad patientsäkerhet Vägledning för vårdgivare enligt kraven i patientsäkerhetslagen Förord Den nya lagen om patientsäkerhet innebär stora

Läs mer

Patientsäkerhet. Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten Sjuhärads kommunalförbund 15 mars 2012

Patientsäkerhet. Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten Sjuhärads kommunalförbund 15 mars 2012 Patientsäkerhet Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten Sjuhärads kommunalförbund 15 mars 2012 Thomas Brezicka, Regionläkare Patientsäkerhetsenheten/Västra Götalandsregionen 1 Hälso- och sjukvård Medicinska

Läs mer

Information till legitimerade tandhygienister. Kvalitetssäkra patientjournalen

Information till legitimerade tandhygienister. Kvalitetssäkra patientjournalen Information till legitimerade tandhygienister Kvalitetssäkra patientjournalen TANDHYG SVERIGES Inledning En legitimerad tandhygienist måste utöver sitt yrkeskunnande om tandvårdens innehåll och processer

Läs mer

LAGAR OCH FÖRFATTNINGAR SOM STYR KOMMUNERNAS HÄLSO- OCH SJUKVÅRD, AVSEENDE ANSVARSFÖRHÅLLANDEN MELLAN VÅRDGIVARE (NÄMND), VERKSAMHETSCHEF OCH MAS/MAR

LAGAR OCH FÖRFATTNINGAR SOM STYR KOMMUNERNAS HÄLSO- OCH SJUKVÅRD, AVSEENDE ANSVARSFÖRHÅLLANDEN MELLAN VÅRDGIVARE (NÄMND), VERKSAMHETSCHEF OCH MAS/MAR LAGAR OCH AR SOM STYR KOMMUNERNAS HÄLSO- OCH SJUKVÅRD, AVSEENDE SFÖRHÅLLANDEN MELLAN NÄMND (VÅRDGIVARE), LAGAR OCH AR SOM STYR KOMMUNERNAS HÄLSO- OCH SJUKVÅRD, AVSEENDE SFÖRHÅLLANDEN MELLAN VÅRDGIVARE

Läs mer

Underlag för prioritering av den egeninitierade tillsynen 2015

Underlag för prioritering av den egeninitierade tillsynen 2015 Underlag för prioritering av den egeninitierade tillsynen 2015 Du får gärna citera Inspektionen för vård och omsorgs texter om du uppger källan, exempelvis i utbildningsmaterial till självkostnadspris,

Läs mer

SOSFS 2011:9 (M och S) Föreskrifter och allmänna råd. Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Socialstyrelsens författningssamling

SOSFS 2011:9 (M och S) Föreskrifter och allmänna råd. Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Socialstyrelsens författningssamling SOSFS 2011:9 (M och S) Föreskrifter och allmänna råd Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Socialstyrelsens författningssamling I Socialstyrelsens författningssamling (SOSFS) publiceras myndighetens

Läs mer

Riktlinjer för systematiskt patientsäkerhetsarbete

Riktlinjer för systematiskt patientsäkerhetsarbete RIKTLINJER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Sid 1 (5) Riktlinjer för systematiskt sarbete Övergripande styrdokument Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2017:40) om vårdgivares systematiska sarbete

Läs mer

Rutin för avvikelsehantering

Rutin för avvikelsehantering 1(8) SOCIALFÖRVALTNINGEN Beslutsdatum: 2014-04-15 Gäller från och med: 2015-03-01 Beslutad av (namn och titel): Framtagen av (namn och titel): Reviderad av (namn och titel): Reviderad den: Amelie Gustafsson

Läs mer

REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD I SÄRSKILT BOENDE OCH DAGLIG VERKSAMHET ENLIGT LSS. AVVIKELSERAPPORTERING I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN OCH LEX MARIA

REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD I SÄRSKILT BOENDE OCH DAGLIG VERKSAMHET ENLIGT LSS. AVVIKELSERAPPORTERING I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN OCH LEX MARIA Region Stockholm Innerstad Sida 1 (5) 2014-05-05 Sjuksköterskor REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD I SÄRSKILT BOENDE OCH DAGLIG VERKSAMHET ENLIGT LSS. AVVIKELSERAPPORTERING I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN OCH LEX MARIA

Läs mer

RUTIN FÖR HANDLÄGGNING AV UPPRÄTTAD HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSAVVIKELSE

RUTIN FÖR HANDLÄGGNING AV UPPRÄTTAD HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSAVVIKELSE Utfärdad av: Antagen av: Giltig från: Reviderad: Kvalitetsutvecklare och MAS Socialnämnden 2018-SN-83 181001 Socialförvaltningen RUTIN FÖR HANDLÄGGNING AV UPPRÄTTAD HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSAVVIKELSE När något

Läs mer

Remiss - förslag till föreskrifter om anmälan av allvarliga vårdskador (lex Maria)

Remiss - förslag till föreskrifter om anmälan av allvarliga vårdskador (lex Maria) 2015-09-28 Dnr 2.8-19505/2015 1(1) Avdelningen för verksamhetsstöd och styrning Marie Hansson marie.hansson@ivo.se Enligt sändlista Remiss - förslag till föreskrifter om anmälan av allvarliga vårdskador

Läs mer

Gör lex Maria vården säkrare?

Gör lex Maria vården säkrare? Gör lex Maria vården säkrare? En uppföljning av lex Maria-anmälningar från den somatiska specialistsjukvården i sydöstra Sverige Lex Maria ska, genom lärande och förändring, förstärka patientsäkerheten

Läs mer

Rutin för anmälan enl. Lex Maria

Rutin för anmälan enl. Lex Maria Dokumentnamn Lex Maria Kapitel Häls-och sjv DNR 2012/16 Ersätter DNR Utgåva 1 Utfärdad 2011-02-04 Datum för senaste ändring Utfärdare Christina Olsson Granskare Carola Svantesson Godkännare Christina Sandhal

Läs mer

Rutin för avvikelsehantering inom äldreomsorg och social resursverksamhet. Socialförvaltningen, Motala kommun

Rutin för avvikelsehantering inom äldreomsorg och social resursverksamhet. Socialförvaltningen, Motala kommun Rutin för avvikelsehantering inom äldreomsorg och social resursverksamhet Socialförvaltningen, Motala kommun Beslutsinstans: Medicinskt ansvarig sjuksköterska Diarienummer: Datum: 2011-03-09 Paragraf:

Läs mer

Svensk författningssamling

Svensk författningssamling Svensk författningssamling Patientlag; utfärdad den 19 juni 2014. SFS 2014:821 Utkom från trycket den 1 juli 2014 Enligt riksdagens beslut 1 föreskrivs följande. 1 kap. Inledande bestämmelser 1 Denna lag

Läs mer

Rutin vid avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård

Rutin vid avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård Rutin vid avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård Skapad av: MAS MAR Beslutad av: Gäller från: 2004-04-04 Reviderad den: 2011-11-30 Diarienummer: Inledning Hälso- och sjukvårdslagen ställer krav

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för den medicinska delen inom elevhälsan

Patientsäkerhetsberättelse för den medicinska delen inom elevhälsan Patientsäkerhetsberättelse för den medicinska delen inom elevhälsan 2016 170420 Birgitta Bergsten Övergripande mål och strategier SFS 2010:659, 3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Vårdgivaren skall planera,

Läs mer

Kommunal hälso- och sjukvård Medicinskt ansvarig sjuksköterska Lena Lindberg Schlegel

Kommunal hälso- och sjukvård Medicinskt ansvarig sjuksköterska Lena Lindberg Schlegel Kommunal hälso- och sjukvård 2012-09-25 Medicinskt ansvarig sjuksköterska Lena Lindberg Schlegel God och säker vård ur ett MAS perspektiv Se det etiska perspektivet som överordnat Utgå från en humanistisk

Läs mer

Medicinsk ansvarsfördelning i elevhälsan Nils Lundin

Medicinsk ansvarsfördelning i elevhälsan Nils Lundin Medicinsk ansvarsfördelning i elevhälsan Nils Lundin barn o ungdomshälsovårdsöverläkare för BoU i skolåldern, Helsingborg skolläkare, Malmö Systematiskt kvalitetsarbete för hälso- o sjukvården i elevhälsan

Läs mer

Uppföljning av lex Maria-anmälningar

Uppföljning av lex Maria-anmälningar Uppföljning av lex Maria-anmälningar Sammanställning bilaga till beslut 2017-04-03 Avdelning sydöst IVO:s tillsyn ska bidra till lärande och förändring IVO vill genom tillsyn och återföring av resultat

Läs mer

Rutin. Anmälan enligt Lex Maria. Diarienummer: Hälso- och sjukvård. Gäller från:

Rutin. Anmälan enligt Lex Maria. Diarienummer: Hälso- och sjukvård. Gäller från: Diarienummer: Hälso- och sjukvård Rutin Anmälan enligt Lex Maria Gäller från: 2013-06-24 Gäller för: Socialförvaltning Fastställd av: Socialförvaltnings leddningsgrupp Utarbetad av: MAS Revideras senast:

Läs mer

Patientsäkerhetsutredningen. SOU 2008:117 Patientsäkerhet Vad har gjorts? Vad behöver göras?

Patientsäkerhetsutredningen. SOU 2008:117 Patientsäkerhet Vad har gjorts? Vad behöver göras? Patientsäkerhetsutredningen SOU 2008:117 Patientsäkerhet Vad har gjorts? Vad behöver göras? Prop. 2009/10:210 Patientsäkerhet och tillsyn Riksdagsbehandling den 15 juni 2010 I kraft den 1 januari 2011

Läs mer

Om SOSFS 2005:28. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om anmälningsskyldighet. socialstyrelsen.se/patientsakerhet OM SOSFS 2005:28

Om SOSFS 2005:28. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om anmälningsskyldighet. socialstyrelsen.se/patientsakerhet OM SOSFS 2005:28 Om SOSFS 2005:28 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om anmälningsskyldighet enligt Lex Maria OH-version mars 2006 Lex Maria Introduktion och bakgrund Föreskrifterna Vilka krav ställs? Allmänna

Läs mer

Enskildas klagomål enligt PSL. En delredovisning av Regeringuppdraget (dnr S2015/08135/RS)

Enskildas klagomål enligt PSL. En delredovisning av Regeringuppdraget (dnr S2015/08135/RS) Enskildas klagomål enligt PSL En delredovisning av Regeringuppdraget (dnr S2015/08135/RS) Du får gärna citera Inspektionen för vård och omsorgs texter om du uppger källan, exempelvis i utbildningsmaterial

Läs mer

Patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL

Patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL Patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL Vårdskada Utredningar av vårdskadorv Lex Maria Enskildas klagomål Händelse som inneburit en vårdskada? Exempel? Hur vet man att det är en händelse som ska rapporteras

Läs mer

Riktlinje för avvikelsehantering i hälso- och sjukvården samt anmälningsskyldighet enl. Lex Maria inom Socialförvaltningen Klippans kommun

Riktlinje för avvikelsehantering i hälso- och sjukvården samt anmälningsskyldighet enl. Lex Maria inom Socialförvaltningen Klippans kommun Riktlinje för avvikelsehantering i hälso- och sjukvården samt anmälningsskyldighet enl. Lex Maria inom Socialförvaltningen Klippans kommun Antagen i socialnämnden 2006-12-05 138 Riktlinjen grundar sig

Läs mer

Tertialrapport 1 om enskilda klagomål och lex Sarah inom socialtjänsten 2015

Tertialrapport 1 om enskilda klagomål och lex Sarah inom socialtjänsten 2015 Tertialrapport 1 om enskilda klagomål och lex Sarah inom socialtjänsten 2015 Du får gärna citera Inspektionen för vård och omsorgs texter om du uppger källan, exempelvis i utbildningsmaterial till självkostnadspris,

Läs mer

Vårdgivarens klagomålshantering Lagändringar

Vårdgivarens klagomålshantering Lagändringar Vårdgivarens klagomålshantering Lagändringar Lagar Patientsäkerhetslagen ( 2010:659) (PSL) Patientlagen (2014:821) (PL) Lag (2017:372) om stöd vid klagomål mot hälso- och sjukvården (KL) Träder i kraft

Läs mer

Tertialrapport 2 om anmälan från enskild till IVO och lex Sarah inom socialtjänsten 2016

Tertialrapport 2 om anmälan från enskild till IVO och lex Sarah inom socialtjänsten 2016 Tertialrapport 2 om anmälan från enskild till IVO och lex Sarah inom socialtjänsten 2016 Du får gärna citera Inspektionen för vård och omsorgs texter om du uppger källan, exempelvis i utbildningsmaterial

Läs mer

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Socialnämnden

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Socialnämnden Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Socialnämnden Ledningssystem för kvalitet inom socialtjänsten i Härjedalens kommun Ledningssystem Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Socialnämnden

Läs mer

Tertialrapport 2 om anmälan från enskild och lex Sarah inom socialtjänsten 2017

Tertialrapport 2 om anmälan från enskild och lex Sarah inom socialtjänsten 2017 Tertialrapport 2 om anmälan från enskild och lex Sarah inom socialtjänsten 2017 Du får gärna citera Inspektionen för vård och omsorgs texter om du uppger källan, exempelvis i utbildningsmaterial till självkostnadspris,

Läs mer

SOSFS 2005:12 (M) Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. Socialstyrelsens författningssamling

SOSFS 2005:12 (M) Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. Socialstyrelsens författningssamling SOSFS (M) frfattningssam lingföreskrifter Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården Socialstyrelsens författningssamling I Socialstyrelsens författningssamling (SOSFS) publiceras

Läs mer

Tertialrapport 1 om enskilda klagomål och lex Maria inom hälsooch sjukvården 2015

Tertialrapport 1 om enskilda klagomål och lex Maria inom hälsooch sjukvården 2015 Tertialrapport 1 om enskilda klagomål och lex Maria inom hälsooch sjukvården 2015 Du får gärna citera Inspektionen för vård och omsorgs texter om du uppger källan, exempelvis i utbildningsmaterial till

Läs mer

Tertialrapport 1 om enskilda klagomål och lex Sarah-anmälningar inom socialtjänsten 2017

Tertialrapport 1 om enskilda klagomål och lex Sarah-anmälningar inom socialtjänsten 2017 Tertialrapport 1 om enskilda klagomål och lex Sarah-anmälningar inom socialtjänsten 2017 Du får gärna citera Inspektionen för vård och omsorgs texter om du uppger källan, exempelvis i utbildningsmaterial

Läs mer

SYFTE Att genom ett systematiskt kvalitetsarbete säkerställa en trygg och säker vård

SYFTE Att genom ett systematiskt kvalitetsarbete säkerställa en trygg och säker vård Riktlinje Utgåva Antal sidor 3 5 Dokumentets namn Patientsäkerhetsarbete Utfärdare/handläggare Irene Johansson Medicinskt ansvarig sjuksköterska Margareta Oswald Medicinskt ansvarig rehabilitering Datum

Läs mer

Kvalitetsledningssystem inom vård- och omsorgsförvaltningen

Kvalitetsledningssystem inom vård- och omsorgsförvaltningen STYRDOKUMENT 1 (9) Vår handläggare Jan Nilsson Antaget av vård- och omsorgsnämnden 2012-10-25, 122 Kvalitetsledningssystem inom vård- och omsorgsförvaltningen STYRDOKUMENT 2 (9) Innehållsförteckning Bakgrund...

Läs mer

Kommunikation ett förbättringsområde. Klagomål och anmälningar enligt lex Maria inom primärvården och äldrevården

Kommunikation ett förbättringsområde. Klagomål och anmälningar enligt lex Maria inom primärvården och äldrevården Kommunikation ett förbättringsområde Klagomål och anmälningar enligt lex Maria inom primärvården och äldrevården Du får gärna citera Inspektionen för vård och omsorgs texter om du uppger källan, exempelvis

Läs mer

Riktlinje. Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete

Riktlinje. Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Ingrid Fagerström ingrid.fagerstrom@harnosand.se Riktlinje Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Dokumentnamn Fastställd/upprättad av Dokumentansvarig/processägare Riktlinje Ledningssystem för

Läs mer

Lex Maria och den nya lagstiftningen. Röntgenveckan 4 september 2013 Peter Aspelin Professor

Lex Maria och den nya lagstiftningen. Röntgenveckan 4 september 2013 Peter Aspelin Professor Lex Maria och den nya lagstiftningen Röntgenveckan 4 september 2013 Peter Aspelin Professor Varför en ny lag? 100 000 patienter skadas varje år i vården Nuvarande regelverk inte tillräckligt Åtgärder riktade

Läs mer

Tertialrapport 2 om enskilda klagomål och lex Maria inom hälsooch sjukvården 2017

Tertialrapport 2 om enskilda klagomål och lex Maria inom hälsooch sjukvården 2017 Tertialrapport 2 om enskilda klagomål och lex Maria inom hälsooch sjukvården 2017 Du får gärna citera Inspektionen för vård och omsorgs texter om du uppger källan, exempelvis i utbildningsmaterial till

Läs mer

Inspektionen för vård och omsorg (IVO)

Inspektionen för vård och omsorg (IVO) Inspektionen för vård och omsorg (IVO) En regionaliserad verksamhet Insynsråd Generaldirektören Internrevision Avdelningen för verksamhetsstöd och styrning Generaldirektörens stab Avdelningen för analys

Läs mer

Att vara avvikelsesamordnare i ett Systematiskt patientsäkerhetsarbete

Att vara avvikelsesamordnare i ett Systematiskt patientsäkerhetsarbete Att vara avvikelsesamordnare i ett Systematiskt patientsäkerhetsarbete Du är viktig! 2018-03-20 Chefsjuksköterskor centrala Patientsäkerhet - vårdskada Lagar och föreskrifter nyheter Avvikelsesamordnaren

Läs mer

RIKTLINJE FÖR UTREDNING AV AVVIKELSE inom vård- och omsorgsförvaltningen

RIKTLINJE FÖR UTREDNING AV AVVIKELSE inom vård- och omsorgsförvaltningen RIKTLINJE FÖR UTREDNING AV AVVIKELSE inom vård- och omsorgsförvaltningen Handläggare: Medicinskt ansvarig för rehabilitering (MAR) Beslutsdatum: 2018-10-01 Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) Socialt

Läs mer

SOSFS 2005:28 (M) Föreskrifter och allmänna råd. Anmälningsskyldighet enligt Lex Maria. Socialstyrelsens författningssamling

SOSFS 2005:28 (M) Föreskrifter och allmänna råd. Anmälningsskyldighet enligt Lex Maria. Socialstyrelsens författningssamling SOSFS 2005:28 (M) och allmänna råd Anmälningsskyldighet enligt Lex Maria Socialstyrelsens författningssamling I Socialstyrelsens författningssamling (SOSFS) publiceras verkets föreskrifter och allmänna

Läs mer

Föreskriften om systematiskt patientsäkerhetsarbete och nya lex Maria föreskriften. Birgitta Boqvist

Föreskriften om systematiskt patientsäkerhetsarbete och nya lex Maria föreskriften. Birgitta Boqvist Föreskriften om systematiskt patientsäkerhetsarbete och nya lex Maria föreskriften Birgitta Boqvist Två nya föreskrifter trädde i kraft 1 september 2017 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSLF-

Läs mer