Krishantering på göteborgska

Transkript

1 en studie av brandkatastrofen i Göteborg den oktober 1998 Ahn-Za Hagström & Bengt Sundelius Series Editor: Bengt Sundelius

2 Titel: Krishantering på göteborgska: En studie av brandkatastrofen i Göteborg den oktober 1998 Utgiven av: Försvarshögskolan (2001, 2003) Omslag: Leif Arback Tryck: Elanders Gotab :a upplaga: 500 ex. ISBN: ISSN

3 Innehållsförteckning Sammanfattning Inledning Syfte Metod Fallstudier Källor Källkritik Analytiskt ramverk Vad är en kris? Crismarts analysmodell Historisk och politisk kontext Multietnicitet och internationalisering Göteborgs stad Räddningstjänsten i Göteborg Polisen Sjukvården Tidigare erfarenheter Händelseförloppet Beslutstillfällen Larm om branden Livräddning Förhöjd beredskap och aktivering av stadens katastrofsamordningsplan Från lokal till nationell nivå Branden är släckt Överlevande och anhöriga till sjukhusen Försvaret kopplas in De sörjande Statsministern och försvarsministern anländer Risk för upplopp? Tematisk analys Beslutsenheter och krisorganisation Krisberedskap i Göteborg Ledning Ledarskap Initial problemformulering Räddningstjänsten anländer Sjukvården den första natten Polisen kallas

4 7.2.4 Göteborgs stad (inkl. stadsdelsnämnderna och skolorna) Övriga Up-scaling-faktorn Organisatoriskt/politiskt samförstånd och konkurrens Polis och sjukvård Kyrkan Försvarsmakten Symbolpolitiskt agerande Lokalt Nationellt Ekonomisk kompensation Den långsiktiga eftervården Information och kriskommunikation Intern information Extern information Kulturell och religiös mångfald Kriskommunikation Förtroendefrågor Sekvenskedjor och samtidighetslänkar Lärande och lärdomar Lärdomar av tidigare fall Lärdomar för framtiden Särskilda problemkomplex Värme och värdighet Mona Nahani Informationen till de anhöriga VIP-besöken Myndigheternas rutiner och praxis Avslutande diskussion Ordlista/begreppsdefinitioner Källförteckning Personförteckning Bilaga A. Sammanfattning av händelseförloppet Bilaga B. Program för FM/ÖCB totalförsvarsmöte NOVEMBER Program/dagordning för CRISMARTs slutna vittnessymposium 21 februari

5 Förord Det har nu gått ett par år sedan vår studie om brandkatastrofen vid Backaplan publicerades. Även om forskningsarbetet för vår del är avslutat sedan länge, har arbetet med branden fortgått i form av presentationer och föreläsningar i samband med konferenser, seminarier och utbildningsuppdrag. Intresset för det goda exemplet har varit och är stort. Branden och dess konsekvenser fortsätter att beröra. Då vår studie utkom fick vi en del synpunkter på titeln som ansågs alltför putslustig för att passa en så traumatisk händelse som branden. Titeln valdes dock för att tydligt visa sambandet med den tidigare boken Krishantering på svenska (Sundelius, Stern och Bynander 1997) som utgjorde den analytiska ledstjärnan i arbetet med brandstudien. Idag finns även Säkerhet på göteborgska. Filosofi och ekonomi i ett kommunalt säkerhetsarbete (K. Stålbrand, 2000) som förutom att spinna vidare på vår titel, även berör branden i dess fokus på Göteborgs krisförebyggande arbete. År 2002 disputerade Tuija Nieminen Kristofersson på avhandlingen Krisgrupper och spontant stöd. Om insatser efter branden i Göteborg 1998 (Socialhögskolan, Lunds universitet). I avhandlingen diskuteras vems kunskap det är som får styra och vad de drabbade själva efterfrågar i en kris som branden. Avhandlingen visar att den organiserade professionella processen, med experter och psykologer i stadsdelarnas och kyrkornas krisgrupper, och de frivilliga, spontana insatserna var sammanflätade och kompletterade varandra på ett bra sätt utan att någon konkurrens mellan olika professioner uppvisades. Konsensus rådde om vem som skulle göra vad. Detta tyder på att den goda Göteborgsandan fått råda i detta svåra arbete. I september 2002 presenterades Presstödsnämndens kartläggning Minoriteternas medier 1, där det noterades att det i kommuner och landsting är ytterst få som har kännedom om eller kontakt med de medier på minoritetsspråk som används av de utlandsfödda invånarna. Nämnden exemplifierar med Göteborgsbranden, då minoritetsredaktioner de första kritiska dagarna inte kallades till presskonferenser eller anlitades som informationsförmedlare på andra sätt. Utredningen följde med andra ord Kulturdepartementets utredning Brandkatastrofen i Göteborg (SOU 1999:68) och menade att detta kan ha varit en bidragande orsak till ryktesspridning och förvirring. Efter branden togs en mängd initiativ för att förbättra informationen till grupper med andra modersmål än svenska, t.ex. för att ge invandrargrupper egna mediekanaler i lokal-tv. Kritiker menar dock att satsningen på informationskanaler på andra språk än svenska minskat med tiden. Många grupper saknar fortfarande möjlighet att nå ut. Inte heller de tidigare planerna på en central krisgrupp i kommunen med representanter för alla invandrargrupper, varifrån information skulle kunna emanera vid en liknande händelser, har genomförts. 2 Detta är exempel på hur ett ökat säkerhetstänkande direkt efter katastrofer med tiden faller undan för nya prioriteringar

6 Att lösa informationsproblematiken är lättare sagt än gjort. I Göteborg talas mer än hundra språk. Att särskilt informera på vart och ett av dessa kan därmed tyckas vara en omöjlighet. Att exempelvis särskilt bjuda in vissa grupper till presskonferenser är tidsödande, dyrbar tid som sällan kan avsättas i ett krisförlopp. Rutinen med pressinbjudningar på stadens hemsida kommer därför troligtvis användas även i framtiden. Hösten 2001 invigdes den renoverade lokalen på brandens treårsdag. Efter övervägningar och diskussioner med anhörigföreningen i spetsen, beslöts att lokalen skulle bli en minneslokal i lugna och ljusa färger. Fönstren har förstorats och släpper in mycket ljus i det sparsamt inredda rummet. En del foton och montrar finns utplacerade och inläggningar i golven visar tydligt var väggarna en gång stod. 3 För dem som haft behov av att få återvända till brandlokalen för att bearbeta tankar och känslor, t.ex. skadade, anhöriga och andra inblandade, har lokalen blivit en värdig minnesplats. Branden fick långvariga konsekvenser. Flera av de unga drabbade lider av psykiska problem, koncentrationssvårigheter och brännskador. Några tappade greppet om skolarbetet. I februari 2002 beslutade därför försäkringsbolagen Folksam och Trygg-Hansa att ersätta 26 ungdomar med vardera kronor, dvs. schablonbeloppet för ett förlorat skolår. Utöver dessa har 312 ungdomar fått kronor var, bl.a. för kränkning och sveda och värk. 4 Året dessförinnan, den 16 februari 2001, blev det klart att fem personer skulle få dela på en belöning om 1,7 miljoner kronor för att de lämnat betydelsefulla uppgifter för brandutredningen. Beslutet fattades av Rikspolisstyrelsen i samråd med polismyndigheten i Västra Götaland. Det ansågs att de lämnade uppgifterna varit betydelsefulla, men inte ensamt avgörande för utgången. Andelen för var och en baserades på hur betydelsefull för brandutredningen deras respektive uppgift bedömdes vara. 5 Nästan fem år efter branden var den åter uppe i rätten. En kvinna som förlorat sin äldste son i branden krävde hundra tusen kronor i skadestånd. Det var fyra gånger mer än den praxis på tjugofem tusen kronor som 1993 fastställdes av Högsta domstolen och som därefter bekräftats i andra mål. Syftet med denna anmälan var inte att i första hand höja ersättningen i just detta fall, snarare att höja schablonen. Tre av de fyra som dömdes för att ha anlagt branden bestred ersättningskraven, då de inte ansåg sig ha begått något brott. Den fjärde, som erkänt att han tänt på, accepterade tjugofemtusen som rimligt skadestånd, men inte mer. 6 Brandkatastrofen på Hisingen påminner om mordet på Olof Palme 1986 och Estonias förlisning 1994, dvs. osannolikheter vi inte visste kunde hända här. Brandsäkerheten på svenska nattklubbar förbättrades efter Göteborgsbranden. Men idag konstaterar experter att nödutgångarna åter ofta är blockerade. 7 Göteborgsbrandens tragik skulle alltså kunna upprepas. I vilken svensk stad skall detta ske nästa gång? 3 Länsmannen 2/ SvD DN AB

7 Trots den ilska, sorg och besvikelse som fortfarande finns hos de drabbade och deras anhöriga, kan det konstateras att misstron mot officiella kommissioner, politiker och myndigheter inte frodats i efterföljden av denna händelse. Krishanteringen under och efter branden innebar att sorgearbetet kunde fokuseras på just sorgen, inte på klantigheter och sökandet efter syndabockar. Göteborgsandans konsensus och fokus på att gemensamt lösa svåra operativa och symbolpolitiska utmaningar framstår även efter fem år som ett lysande exempel på framgångsrik krishantering. Stockholm i augusti 2003 Ahn-Za Hagström Bengt Sundelius 7

8

9 Sammanfattning Krishantering på göteborgska Natten till den 30 oktober 1998 inträffade en våldsam brand under en fest med ca 400 ungdomar i en föreningslokal på Hisingen i Göteborg. Det var den svåraste brandkatastrofen i Sverige i modern tid. Sextiotre personer mellan 12 och 20 år omkom och över 200 skadades. De flesta av de omkomna och skadade hade invandrarbakgrund. Räddningsinsatsen var en av de största räddnings- och sjukvårdsinsatserna i Sverige någonsin. Etthundra femtio skadade fick intensivvård på Sahlgrenska, Östra, Mölndal och Kungälvs sjukhus. Tretton personer behövde specialistvård och under det första dygnet transporterades dessa med flyg och helikopter till brännskadeavdelningar i Uppsala, Stockholm, Linköping och Malmö samt Bergen, Norge. Näst efter Palme-utredningen har Göteborgsbranden utgjort den största polisutredningen i Sverige. Förhör har hållits med ca personer och utredningen beräknas ha kostat miljoner kronor. Rättegången mot de fyra gärningsmännen som misstänktes för att ha anlagt branden inleddes den 3 maj 2000 och tingsrättens dom föll den 8 juni Domen överklagades till hovrätten och domslutet, som i princip följde tingsrättens linje, meddelades den 29 augusti samma år. Den 12 oktober 2000 meddelade Högsta Domstolen att man inte ämnade ta upp fallet, vilket fastställde hovrättens dom och satte punkt för brottsutredningen. Nästan två år hade då gått sedan branden inträffade. Konkret berörde brandens effekter endast ett begränsat geografiskt område. Ändå kom alla samhällets nivåer att involveras, inte bara i Göteborg utan även nationellt. Sorgen blev gemensam och lämnade inte någon oberörd. Branden blottlade också många av segregationens konsekvenser och kulturella aspekter. Efterarbetet fokuserade på en rad problemställningar rörande samhällets struktur. Den etniska aspekten aktualiserade frågor om samhällsansvar, informationshantering, kriskommunikation och samverkan mellan myndigheterna. Sålunda var effekterna också av transnationell natur. Förutom ovan nämnda frågor aktualiserade branden även frågor om samhällets beredskap för olyckor med allvarliga konsekvenser och om människors säkerhetsmedvetande i vid bemärkelse. I studien Krishantering på göteborgska presenterar Ahn-Za Hagström och Bengt Sundelius en rad centrala problem och krav på beslut och åtgärder på lokal, regional och nationell nivå i krishanteringen i samband med branden. Analysen följer de intensiva beslutsprocesser och komplexa probleminramningar som omgärdade hanteringen av denna stressfyllda händelse såväl i krisens akuta fas som i dess mer utdragna eftervård. Detta karaktäriserades av en rad besökande ministrar och kungaparet, sorgemanifestationer, anhörigstöd och en mycket svår brottsutredning. Dramatisk Livräddning Branden, som startade i trapphuset på festlokalens kortsida nära en av de båda nödutgångarna, fick ett explosionsartat förlopp. Lokalen blev snart övertänd och kaos och panik uppstod när den stora folkmassan försökte nå den enda tillgängliga 9

10 nödutgången. Det första larmet om branden som nådde SOS Alarm kom via mobiltelefon inifrån lokalen klockan torsdagen den 29 oktober. Ljudkvaliteten var dålig och stördes av en mängd bakgrundsljud, vilket försvårade operatörens förmåga att uppfatta den adress larmet gällde. Drygt tre minuter senare larmades den första brandstyrkan ut från Lundby brandstation. Synen som mötte brandstyrkan från Lundby var i det närmaste overklig. En fullt utbruten brand syntes och den våta, kalla planen utanför byggnaden var fylld av skrikande och skadade människor. Även i fönstren syntes människor. Några hoppade, ett fall på ca sex meter, andra såg ut att tryckas ut. Brandstyrkan från Lundby valde att prioritera livräddning, ett arbete som blev mycket dramatiskt. I strävan efter att rädda så många som möjligt åsidosattes många regler om arbetarskydd för brandmännen. Det största kaoset utspelade sig på planen utanför den brinnande byggnaden, där skadade och chockade ungdomar blandades med personal från räddningsstyrkan, anhöriga, journalister och fotografer som snabbt var på plats. Vädret var svalt och fuktigt, bara ca fem grader varmt och det fanns vatten på asfalten. De flesta drabbade var dåligt klädda i det kyliga vädret. Det livräddande arbetet försvårades också av att många chockade ungdomar inte accepterade de prioriteringar som gjordes av sjukvårdarna på plats. En hotfull och svårarbetad situation uppstod i kaoset. Beslut som påverkade krishanteringen En kris som en samlad händelse är en efterkonstruktion. För beslutsfattarna handlar det istället om en rad problem som kräver beslut och ett omedelbart agerande. Dessa beslut påverkar ofta varandra både psykiskt och organisatoriskt och blir mer eller mindre tongivande i senare uppkomna och liknande situationer. Hagström och Sundelius har studerat händelsens olika tillfällen, situationer då nyckelpersoner behövde ställa sig frågan vad gör vi nu? Trots den, till en början, begränsade bilden av händelseförloppet på larmcentralen utlyser stabsbrandmästaren tidigt förhöjd beredskap och Göteborgs katastrofplan aktiverades. I och med detta anlände både stadsdirektören och kommunstyrelsens ordförande till Gårda brandstation, som blev en strategisk knutpunkt för krishanteringen. Förväntningarna på ett symbolpolitiskt agerande uppkom bara några timmar efter det att branden brutit ut. Under brandnatten uppdagades dock problem i kontakten med landets högsta ledning då standardiserade larmvägar saknades. Efter nattliga konsultationer beslöts att ett omedelbart besök från hög nivå vore lämpligt. Statsministern och försvarsministern anlände med flyg till Göteborg morgonen efter branden för en dag av symbolladdade besök. Studien diskuterar hur och varför information om en katastrof av denna typ snabbt når landets högsta politiska nivå och vilka konsekvenser detta får för den vidare krishanteringen. 10

11 Samarbete och Samförstånd Rapporten studerar också branden utifrån ett antal teman som knyter an till vetenskapligt grundad kunskap inom krishanteringsområdet och tidigare rön inom forskargruppen. Bland annat diskuteras Beslutsenheter och Krisorganisation, det vill säga hur beredskapsstrukturer initierades och fungerade under krisen. Även Ledning och Ledarskap studeras och exempel på hur personer fyllde denna funktion på ett insiktsfullt och föredömligt sätt lyfts fram. Studien visar också att individer i centrala positioner fann sig personligen utlämnade under hanteringen av katastrofen. Under rubriken Problemformulering lyfter rapporten fram de centrala värden som stod på spel för olika grupper av beslutsfattare och enskilda aktörer samt hur denna probleminramning förändrades under händelsernas gång. Krishanteringen präglades av samarbete och samförstånd, vilket sammanfattas i den speciella Göteborgsanda som aktörerna själva identifierat som en nyckelkomponent i arbetet. Begreppet syftar på inställningen och förmågan att på lokal nivå samarbeta över myndighets- och organisationsgränser (Polis, räddningstjänst, kommun och sjukvård samt mellan Svenska Kyrkan och övriga trossamfund). Göteborgs stad hade byggt upp en organisation under honnörsorden samverkan och ödmjukhet. De ansvariga kände varandra väl och hade stor respekt för varandras kompetens. Detta informella kitt bidrog till att samverkan kunde ske relativt friktionsfritt. Symbolhandlingar blev viktiga Hagström och Sundelius pekar på ett problem som ytterligare belyser krishanteringens många dimensioner. Den symboliska hanteringen kan bidra till att en kris inte omvandlas till ett trauma hos den breda allmänheten eller en förtroendekris för det politiska etablissemanget. En rätt hantering av symbolfrågorna kan på så sätt bidra till kriser som inte blir av. En tyst minut, besök på brandplatsen, deltagande under begravningar och andra symbolhandlingar signalerade att det politiska etablissemanget och det svenska folket kände solidaritet med Göteborg och de drabbade. Dessa manifestationer förhindrade sannolikt en större, senare förtroendekris. Studien visar också att dessa förtroendefrågor var intimt kopplade till den etniska och kulturella aspekten av krisens inramning. De drabbade och anhörigas förväntningar på myndigheternas agerande kan i mångt och mycket härröras till de kulturella dimensionerna. Detta påverkade även informationsarbetet. Stadens kulturella och religiösa mångfald problematiserades. En ryktesspridning med rasistiska förtecken uppstod och en risk för upplopp noterades av polisen. Krisen skapade också ett symboliskt behov av upprättelse genom att identifiera, lagföra och döma de ansvariga. En del myndighetsåtgärder väckte skeptiska reaktioner, till exempel då festarrangörerna anhölls trots att brandorsaken ännu inte var fastställd. Sökandet efter ansvariga i kombination med den utdragna förundersökningen bidrog till en del ryktesspridning, vilket i sin tur ökade behovet av proaktiva symbolhandlingar. Att de ansvariga så småningom kunde ställas till svars har troligtvis förhindrat ytterligare trauman för samhället. 11

12 Särskilda Värdekomplex Förutom den etniska och kulturella mångfalden påverkades förtroendefrågorna även av en organisatorisk rigiditet bland svenska myndighetsutövare. Hagström och Sundelius tar upp centrala värden som hamnade i motsatsförhållanden. Dessa värdekonflikter tvingade aktörerna att göra, ibland, omöjliga avvägningar och prioriteringar under tidspress och betydande osäkerhet. Konflikterna accentuerades av skilda förväntningar på myndigheternas agerande, men också av bristande kunskap om olika kulturella särdrag, inklusive de ungdomskulturer som i hög grad är etniskt gränsöverskridande. Aktörernas strävan att visa värme och värdighet kolliderade ibland med myndigheternas rutiner och praxis, de många ministerbesöken, informationen till de anhöriga samt fallet med den försvunna Mona Nahani. Här handlade det, förutom resursprioriteringar vid VIP-besöken, också om okänslig informationsspridning och prioritering av information, vilket genererat lärdomar inför framtiden om kriskommunikation i ett multikulturellt Sverige. Den tematiska analysen avslutas med ett antal övergripande synpunkter på de lärdomar som låg till grund för och de som nu kan dras från Göteborgsbranden. Vad i hanteringen av krisen var bra respektive mindre föredömligt? Hur kan dessa lärdomar implementeras och bäst tas till vara? Lärdomar/Slutsatser Trots en inövad beredskap för eventuella katastrofer och kriser, var Göteborg inte förberedd på en kris av detta slag. Inte heller hade man förberett sig på de effekter stadens etniska och kulturella mångfald kom att ha på krisen och dess hantering. Branden visade också vikten av lokalkännedom och att de lokala stadsdelsnämnderna kan bli direkt berörda i en krissituation. Detta ställer i sin tur stora krav på genomförandeorganisationen samt på en strategisk ledning med tyngdpunkt på samordning och resursstöd. Göteborgsbranden var ett exempel på hur den nya kommunikationsteknologin påverkar krishanteringen. Massmedia, anhöriga och allmänhet var på plats nästan lika snabbt som räddningsinsatsen. Detta bidrog ytterligare till stress hos de inblandade och en kaotisk skadeplats. En ny erfarenhet var också det stora intresset för händelsen utomlands och behovet av att informera utländsk media. Det går inte alltid att förebygga kriser, men det går att förhindra att en svår påfrestning på samhället utvecklas till ett långsiktigt, nationellt trauma. Förhastad information, formuleringar och interna uttryck (fackspråk) bör undvikas i kriskommunikation, då detta kan undergräva förtroendet för krishanteringen. Även i krisens mest akuta skede finns ett behov av ett dagen eftertänkande. Kommunens ledning avsatte tidigt resurser för diagnos och för det psykosociala omhändertagandet. Krisbearbetningen och eftervården lyfts fram som föredömliga. Branden gav också insikt om betydelsen av ett symbolpolitiskt agerande. Ledare på både lokal och nationell nivå trädde fram på ett konstruktivt sätt och fyllde behovet av etiskt ledarskap och offentlig trygghetssymbolik. 12

13 1 Inledning Krishantering på göteborgska Natten till den 30 oktober 1998 inträffade en våldsam brand under en ungdomsfest i en föreningslokal på Hisingen i Göteborg. I branden, som var den svåraste brandkatastrofen i Sverige i modern tid, omkom 63 personer mellan 12 och 20 år och över 200 skadades. 8 De flesta av de omkomna och skadade hade invandrarbakgrund. Räddningsinsatsen, som genomfördes av cirka nittio personer 9, var en av de största räddnings- och sjukvårdsinsatserna i Sverige någonsin. Etthundrafemtio skadade fick intensivvård på de fyra akutsjukhusen i Stor-Göteborg (Sahlgrenska, Östra, Mölndal och Kungälvs sjukhus). Tretton personer behövde specialistvård och under det första dygnet transporterades dessa med flyg och helikopter till brännskadeavdelningar i Uppsala, Stockholm, Linköping och Malmö samt Bergen, Norge. Den polisutredning som följde på branden blev den näst största i Sverige någonsin: Förhör hölls med ca 1300 personer och utredningen kom enligt beräkningar att kosta mellan 25 och 30 miljoner kronor. 10 Sjutton poliser och två åklagare arbetade heltid i ett och ett halvt år för att utreda brandorsaken. Händelsen kallas allmänt för Brandkatastrofen. I Göteborg talas det allmänt om därungdomar och avser då de ungdomar som befann sig på brandplatsen. Katastrofen drabbade ett stort antal människor, antingen direkt eller indirekt. I en del skolor har så mycket som 80 % av eleverna anknytning till personer som omkom eller skadades svårt i branden. 11 Den anhörigförening som bildades i februari 1999 (BOA Brandoffrens anhöriga) har fler medlemmar än de motsvarande grupper som bildades efter Estoniaolyckan. 12 Den kollektiva sorgen lämnade inte någon oberörd. Göteborgsbranden har karaktäriserats som en identitetsbrytande händelse, där ett tecken på det identitetsbrytande är att det talas om före och efter branden. Ytterligare tecken är att händelser av detta slag emotionellt påverkar den enskilda individen starkt, att den i vissa avseenden är övermäktig den mänskliga kapaciteten samt att den i somliga stycken saknar referensramar och därmed avviker från det vi betraktar som normalt. 13 Trots att branden konkret berörde ett begränsat geografiskt område involverades samhällets samtliga nivåer (lokal, landstings-, läns- och nationell nivå) i hanteringen av katastrofen, något som också anses vara karaktäristiskt för en identitetsbrytande händelse. I ett tidigt skede förstod man att det fanns ett rikstäckande intresse för branden, varpå regeringen och andra berörda myndigheter informerades. Responsen och engagemanget kom omedelbart: 8 När branden utbröt befann sig cirka 390 personer i lokalen. Ungefär 260 av dessa hade själva tagit sig ut innan räddningstjänsten anlände. Av de 120-talet personer som beräknats ha varit kvar i byggnaden då räddningsarbetet påbörjades kunde cirka 60 räddas ut av rökdykare. Ett tiotal av dessa avled av sina skador (KAMEDO 75, sid. 10). 9 Cirka femtio personer från räddningstjänsten medan ett fyrtiotal var ambulanssjukvårdare eller annan medicinsk personal (s 19 Räddningsverkets observatörsrapport). 10 Presstalesmannen för polismyndigheten i Västra Götaland, Bengt Staaf, anger siffran 30 miljoner kronor i Aftonbladet Den största polisutredningen i Sverige någonsin är Palmeutredningen. 11 En enkätundersökning gjord bland skolungdom och lärare av Göteborgs kommun i maj 1999, där elva av de drabbade skolorna ingått (s Skolverkets rapport). 12 Lars Lilled, Växjö den oktober Räddningstjänstens interna rapport, sid

14 inom tolv timmar från det att larmet gått besökte både statsministern och försvarsministern Göteborg och brandplatsen tillsammans med landshövdingen. Senare besökte även kungaparet och flera andra ministrar platsen. Dessa symboliska besök uppfattades mycket positivt av både drabbade och anhöriga och personal på plats. För Göteborgs stad innebar branden en insikt om att de tänkta scenarier efter vilka katastrofsamordningen strukturerats inte var tillräckliga. De tekniska problemen av infrastrukturell art man övat efter fick ge plats åt omhändertagande och psykosocial omsorg. Istället för att följa de inövade rutinerna fick man till stor del improvisera och snabbt försöka ändra de mentala referensramarna, varför avsteg från den katastrofmanual staden använder sig av ansågs nödvändig. En händelse av Göteborgsbrandens dimension ställer höga krav på samordning. Trots den förändrade probleminramningen och det inledningsvis kaotiska räddningsarbetet, lyckades man väl med att samordna arbetet, kanske mycket tack vare det som kallas Göteborgsandan. Begreppet syftar på den goda viljan och förmågan att på lokal nivå samarbeta över gränserna (polis, räddningstjänst, kommun och sjukvård samt mellan Svenska kyrkan och övriga trossamfund) som anses råda i Göteborg. De olika aktörerna har god kännedom om och respekt för varandra, varför samarbete och samverkan kan ske relativt friktionsfritt. I dessa avseenden kan Krishantering på göteborgska vara ett föredöme: värdet av ett gott exempel ska inte underskattas. Eftersom majoriteten av de drabbade hade invandrarbakgrund blottlade branden också många av segregationens konsekvenser och påvisade mångkulturella aspekter av betydelse för krishanteringen. 14 Många av de offren och deras anhöriga kom från etniska grupper som står utanför viktiga delar av det svenska samhällslivet. Tidigare grundläggande föreställningar om hur samhället ska fungera i krissituationer omkullkastades och värdekonflikterna var flera. Tillsammans med det naturliga chocktillstånd som överlevande och anhöriga befann sig i, inte minst med tanke på de drabbades ringa ålder, tillförde den etniska aspekten ytterligare en problemdimension. Den mångkulturella aspekten bidrog bl.a. till de rykten om rasistdåd och passiva myndigheter som snabbt uppkom. Även den efterföljande debatten om myndigheternas hantering av de berörda påverkades starkt av den etniska dimensionen, en debatt som blev något av en följetong i massmedia under de kommande åren. Händelser med svåra efterverkningar som denna medför givetvis starka krav på förklaringar. Då brandorsaken inte klargjordes förrän långt senare skapades en grund för en intensiv ryktesflora om attentat, gasattack, nynazistiska gärningsmän etc. Tillsammans med många av de etniska gruppernas utanförskap kan den historiska anknytningen till ouppklarade brott/bristande krishantering i Sverige (Palmemordet, Estonias förlisning) ha utgjort en grogrund för ett minskat förtroende för myndigheterna. 14 Det totala antalet överlevande som registrerats av polisen var 385 personer mellan 12 och 25 år; medelåldern var 16,3 år. Av dessa var 262 svenska medborgare. De övriga hade 23 olika nationella medborgarskap. Till de störst drabbade grupperna (utöver de med svenskt medborgarskap) hör iranier (33), somalier (18), jugoslaver (15) och chilenare (9). Många i gruppen svenska medborgare hade dessutom utländskt ursprung (KAMEDO 75, sid. 79). 14

15 En mängd insatser har gjorts för att utvärdera händelsen och komma till rätta med de rykten som fanns i omlopp. Förutom polisens förundersökning för att fastställa brandorsaken och därigenom falsifiera rykten om brandens uppkomst, har en mängd rapporter och skrifter sammanställts för att ta till vara lärdomar från fallet. Likaså har ett omfattande arbete av räddningstjänst och polis utförts i de drabbade skolorna under lång tid. Besöken i skolorna har ägt rum både i informationsoch stödsyfte. Med andra ord hade Göteborgsbranden betydligt mer långtgående konsekvenser än den minutoperativa räddningsinsatsen. Tidigt i katastrofens inledningsskede förstod man vikten av att ha ett långsiktigt arbetsperspektiv med tonvikt på värme och värdighet, ett begrepp som blev något av en ledstjärna i hanteringen av branden. Under ett par år lade Göteborgs kommun ner stora resurser på eftervård samt försök att höja beredskapen för händelser av detta slag i framtiden, något som är av vikt även för andra kommuner i Sverige. Bland annat upprättades fem stödcentrum och Lars Lilled fick uppgiften att samordna kontakten mellan myndigheter och anhöriga. Den 26 april 2000 väcktes åtal för grov mordbrand mot de fyra ungdomar som misstänktes ha anlagt branden och rättegången inleddes på Svenska Mässan i Göteborg den 3 maj samma år. Tingsrättens fällande dom den 8 juni överklagades och hovrättsförhandlingarna startade den 27 juli Drygt en månad senare meddelade Hovrätten för Västra Sverige sitt domslut, vilket innebar åtta års fängelse för en av de åtalade, sju år för ytterligare två samt tre års sluten ungdomsvård för den yngste av de fyra. Den 12 oktober meddelade Högsta domstolen att man inte ämnade ta upp fallet på nytt, vilket avslutade den rättsliga processen. Nästan två år hade då gått sedan branden inträffade. 1.1 Syfte Syftet med detta arbete är att utifrån Göteborgsbranden bidra till kunskap om svensk krishantering i ett bredare perspektiv. Teoretiskt och metodologiskt hänger arbetet samman med andra fallstudier om krishantering. Det underförstådda antagandet är att det, trots krisers oberoende karaktär, finns gemensamma beröringspunkter i hanterandet av alla typer av kriser. En kris hanteras inte i ett vakuum utan i ett sammanhang där tidigare erfarenheter påverkar tankesätt och agerande också i det aktuella fallet. Beredskap och kunskap höjer kvaliteten på hanteringen av en uppkommen kris. Genom att studera och jämföra olika fall av krishantering kan denna färdighet förbättras. Nya tankebanor och insikter om vanliga fallgropar genererar erfarenhetsbaserad kunskap som kan utnyttjas praktiskt vid nästa kris. Ambitionen med denna studie är att kartlägga skeendet så detaljrikt som möjligt för att lyfta fram både positiva och negativa aspekter. I varje fall av lyckad krishantering finns givetvis mer eller mindre väl genomförda moment. Meningen med denna studie är inte att finna enskilda förklaringsorsaker till förloppet eller enstaka beslut som bestämde krisens utgång. Istället fokuserar arbetet på krisen som en dynamisk process, där en serie problem och frågor som tolkas subjektivt kräver snabba beslut och ett bestämt agerande. Syftet är att identifiera de olika delarna i 15

16 processen, s.k. process-tracing. 15 I en dynamisk process spelar både individ, grupp och organisation samt kommunikationen inom och mellan dessa roll, då det påverkar hantering och beslutsfattande i samma utsträckning som formella regler, normer och processer. Lösningen och hanteringen av ett akut problem påverkar de följande och det är dessa sekvenskedjor som i efterhand kallas för en kris. Sålunda har själva beslutsprocessen, dvs. hur situationen upplevs av respektive aktör, vilka värderingar och normer som styr, hur samarbete och informationshantering går till etc., stor betydelse för krisens hantering. Därmed görs en avgränsning, då denna rapport varken behandlar brandens orsak, utredningen eller den efterföljande rättegången annat än för en kronologisk beskrivning av fallet. För att förstå diskussionen om Göteborgsbranden som en nationell kris, är det nödvändigt att inleda studien med en teoretisk diskussion om hur begreppet kris kan definieras. Genom att sätta in händelsen i en historisk och politisk kontext skapas ytterligare förståelse för krisdynamiken. Först ges en beskrivning av staden Göteborg, de berörda myndigheternas organisationer samt tidigare lokala erfarenheter av krishantering. Därefter lämnas en kort redogörelse för händelseförloppet innan de, för denna analys, centrala beslutstillfällena identifieras. Att fokusera på kritiska beslutstillfällen bidrar ytterligare till att belysa fallets komplexitet. Ny information och nya villkor för beslutsfattande inkommer ständigt under arbetets gång, varvid frågan vad gör vi nu? måste hanteras. Dessa tillfällen kan liknas vid vägkorsningar, då de val som görs präglar den fortsatta hanteringen av krisen. Studien fokuserar på interaktionen mellan beslut på den operativa och den politiska nivån. Inledningsvis ligger tonvikten dock på den operativa sidan, då det var här som några av de centrala besluten i krisens tidiga skede fattades. Rapporten övergår sedan i en tematisk analysdel där aspekter med ett visst förklaringsvärde på hanterandet lyfts fram. De första avsnitten berör krisorganisation, beslutsenheter och ledarskap. För vem eller vilka var Göteborgsbranden en kris? Hade aktörerna samma syn på problemet? Förelåg någon konkurrens mellan olika individer eller organisationer? I den tematiska analysen behandlas också symboliskt agerande, information och kriskommunikation, internationalisering och etnicitet, värdekonflikter samt förtroendefrågor innan lärande och lärdomar lyfts fram. Under avsnittet Särskilda problemkomplex behandlas fallets mer komplicerade balansgångar, situationer som har karaktär av val mellan pest och kolera och oundvikligen leder till att någon part känner sig drabbad av ett, i deras ögon, felaktigt beslut. Därefter avslutas arbetet med en sammanfattande diskussion kring fallet och hur denna tunga erfarenhet kan bidra till en större medvetenhet i Sverige om betydelsen av att varje kommun säkrar god beredskap inför nästa kris. 15 Bennet & George

17 2 Metod 2.1 Fallstudier Studier av beslutsfattande har en lång tradition inom samhällsvetenskapen, men krishantering som särskilt forskningsområde är relativt nytt. Enligt Stern finns det två grundläggande argument för att studera en kris: reell betydelse och observatoriskt inflytande. 16 Det förstnämnda syftar till fenomenets egenskaper i sig: händelser av stor vikt, politiska och etiska dilemman samt beslutsfattanden under press som har avsevärda effekter även efter krisens slut. Detta är också orsaken till att det finns ett stort intresse för kriser hos allmänhet, politiker, massmedia och den akademiska världen. Den andra kategorin sätter in krisen i ett större sammanhang, där händelsen utgör en del av den mer generella politiken och förvaltningen. 17 Kriser bör studeras både som vanlig politik och som ett komplement till denna. Kriser är en snabbare och mer intensiv fas av den generella politiken/administrativa beslutsprocessen. Då kriser belyser många centrala element i den vardagliga politiken är studier av kriser ett bra sätt att studera även det dagliga politiska beslutsfattandet. Den metod som utvecklats inom Crismart, och som denna studie använder, består av fyra olika steg. Det första steget innebär en detaljerad rekonstruktion av krisens händelseförlopp, något som görs via officiella dokument, rapporter, massmedia och intervjuer med både beslutsfattare och andra berörda. Fallet placeras sedan i dess historiska, politiska och institutionella kontext. I det andra steget delas händelseförloppet in i kritiska lägen/tillfällen där nya vad gör vi nu? -situationer uppstår och kräver (nya) beslut. Dessa nyuppkomna situationer utmanar och upptar beslutsfattarnas kapacitet samt förändrar händelsens fortsatta utveckling till det bättre eller sämre. Det tredje steget är en tematisk analys av olika nyckelfenomen/ teman som ledarskap, samordning och kommunikation. I steg fyra sammanställs slutligen de tidigare stegen och jämförs sedan med andra kriser i Crismarts fallbank och i den internationella litteraturen. 2.2 Källor En mängd rapporter, utredningar och skrifter har sammanställts om Göteborgsbranden. I princip har samtliga berörda instanser (räddningstjänst, sjukvård, skola etc.) har skrivit separata rapporter och ett flertal studier/rapporter är under produktion. Räddningstjänstens första rapport offentliggjordes redan i november 1998 och innehöll tidsangivelser, erfarenheter samt personliga reflektioner från personal som deltog. Den första oberoende utredningen av branden blev dock den rapport som publicerades av Försvarets forskningsanstalt (FOA) i juni 1999 och till 16 Stern 1999:3. 17 Ur denna synvinkel antas en jämförande (ibland konkurrerande) relation mellan studier av kriser och andra typer av politiska studier föreligga (ibid). 17

18 de senast publicerade rapporterna hör KAMEDO-rapporten (Katastrofmedicinska organisationskommittén, Socialstyrelsen), som offentliggjordes i maj 2001, och Statens Haverikommissions slutrapport om branden, presenterades vid en presskonferens i Göteborg den 28 juni samma år. En annan av de rapporter som använts i detta arbete är framtagen av Styrelsen för Psykologiskt Försvar (SPF) tillsammans med forskare vid Örebro Universitet. Denna rapport fokuserar på kommunikation, rykten och förtroende i samband med branden. Även regeringen har initierat två offentliga utredningar. Den första av de båda (SOU 1999:68) påbörjades redan den 8 november 1998 genom ett kommittédirektiv. Utredningen behandlar nyhetsförmedlingen och hur informationen om branden fungerade för de av de närmast berörda som inte har en svenskspråkig bakgrund. 18 I december 2000 färdigställdes en andra statlig utredning om branden (SOU 2000:113), vilken kan ses som en övergripande sammanfattning av dittills färdiga och påbörjade rapporter. För att rekonstruera händelseförloppet så utförligt som möjligt, består detta arbete delvis av en kortare sammanställning av dessa rapporter. Dessa har därefter kompletterats med muntliga källor. I viss mån har också pressmaterial använts för att få en uppfattning om den offentliga diskussion som fördes i samband med fallet. De muntliga källorna i arbetet består främst av två seminarier/konferenser: Totalförsvarsmötet den november 1999 och Vittnessymposiet den 21 februari 2000, vilka båda bandades. Totalförsvarsmötet anordnades av Överstyrelsen för civil beredskap (ÖCB) och där diskuterades bland annat det civila försvarets läge, utveckling och framtid. Som en del av detta behandlades Göteborgsbranden som ett tema under mötets andra dag, där en del av de aktörer som varit verksamma under krisens inledningsskede delade med sig av sina erfarenheter. Några av dessa samlades senare till ett Vittnessymposium i Göteborg på initiativ av Crismart. Här diskuterades branden inom de för Crismart givna ramarna och följde m.a.o. i stort sett den indelning som beskrivs i den tematiska analysen. Då ett utkast av denna studie färdigställts, skickades utkastet på remiss till deltagarna i ovan nämnda symposium för eventuella kommentarer. Dessa klargörande synpunkter har sedan integrerats. I arbetet ges hänvisningar till dessa källor med namn och datum då dessa kom oss tillhanda. Studien har också tagit del av ett föredrag som hölls av Lennart Olin på konferensen 9th World Conference on Disaster Management i Kanada Kompletterande intervjuer med några av aktörerna har även hållits, bl.a. har Lars Lilled, krissamordnare i Göteborgs stad, intervjuats. Detta för att ytterligare belysa krisens tidsperspektiv samt hanteringen av eftervården av brandens konsekvenser Vi har också använt oss av ALB (Arkivet för Ljud & Bild) och dess samling av nyhetsinslag om fallet, men någon djupanalys av massmedias rapportering av fallet har inte gjorts. Även Internet har använts sparsamt, trots den mängd information som finns där Kommittédirektiv 1998:103 (bilaga 1 till SOU 1999:68). 18

19 2.3 Källkritik Krishantering på göteborgska Den allmänna uppfattningen är att kvaliteten i rapporterna varierar och det finns flera motsägelsefulla faktauppgifter i de olika dokumenten. Förekomsten av motstridiga uppgifter kan dock betraktas som normal i detaljerade kartläggningar av snabba händelseförlopp då någon logg/skriftlig rapportering inte sker under arbetets gång. Händelsen nedtecknas istället som en efterhandskonstruktion 20, vilket ofta leder till vissa motsättningar/konflikter mellan olika observatörers studier. Samtidigt är just dessa motstridiga uppgifter av stort intresse, då denna studie använder en kognitiv ansats, vilket innebär att aktörerna antas tänka och agera utifrån en subjektiv föreställning. Med anledning av ovanstående har, i de fall motstridiga uppgifter förkommit, de uppgifter som lämnats direkt av de inblandade under möten och seminarier prioriterats. En av anledningarna är att de olika aktörernas uppgifter kan bekräftas eller ifrågasättas av de övriga deltagarna i seminariet och på så sätt framträder en tydligare bild av händelseförloppet. En del kritik har även förekommit mot den första statliga utredningen (SOU1999:68) och då främst gällt en del felaktiga bedömningar som gjorts i utredningen. 21 Flera av Vittnessymposiets deltagare efterlyste en granskning av de rapporter som gjorts, inklusive medias rapportering i jämförelse med den information som faktiskt lämnades. 22 En andra statlig utredning presenterades i december 2000 (SOU 2000:113) där erfarenheter och lärdomar sammanställs för att utgöra ett underlag för agerandet vid eventuella olyckor i framtiden samt för att samhällets beredskap ska kunna stärkas. I samband med denna rapport har en mängd myndigheter och organisationer beretts möjlighet att lämna synpunkter på informationsutredningens betänkande, dvs. den första statliga utredningen (SOU 1999:68). Den andra utredningen (SOU 2000:113), som ger ett värdefullt helhetsperspektiv genom en övergripande inventering av kunskap om fallet, diskuterar även de förslag och rekommendationer som lämnas i SOU 1999:68. Ett i studien återkommande begrepp är Göteborgsandan. Begreppet syftar på en gammal företeelse som ursprungligen var relaterad till 1950-talets kommunalpolitiker och de ofta förekommande skiftningarna i den partipolitiska majoriteten i kommunen. Genom ett slags gentlemens agreement vädrades eventuella motsättningar inte offentligt. Istället sökte man komma överens, samarbeta och göra det som var bäst för göteborgaren. 23 Som tidigare nämndes innebär ett gott samarbete över myndighetsgränser en stor fördel i den typ av sammanhang som brandkatastrofen utgör exempel på. God personkännedom och stor ömsesidig respekt kan bi- 19 Detta gäller inte minst ( ), där man förutom information om brandens händelseförlopp, utredning och rättegång också kan läsa de drabbades egna berättelser. Här finns minnesbilder, hälsningar och hyllningar till de omkomna. I den mån Internet har använts har dock informationen hämtats från officiella hemsidor, t.ex. Göteborgs stad. 20 Åke Jakobsson, Vittnessymposiet. 21 Detta gäller bland annat utlarmningstiden och det faktum att berörda tjänstemän inte fått komma till tals innan utredningen dragit sina slutsatser (se t.ex. Göteborgs stad, Tjänsteutlåtande Dnr A 372/99). 22 Både SPF-rapporten i samarbete med Örebro Universitet och SOU behandlar dock informationsaspekten. 23 Det är dock oklart om detta verkligen ligger till grund för samförståndet om att samarbeta för att lösa uppkomna problem (Berit Lundstedt ). 19

20 dra till ett bra arbetsresultat. Samtidigt formas de angivna aktörerna som grupp, vilket gör det svårare för en utomstående att tränga in bakom fasaderna av harmoni bland grupper, organisationer, beslutsfattare och ledarskap. Få faktorer är så enande som ett gemensamt yttre hot och erfarenheter visar att man som utsatt yrkesgrupp (t.ex. inom poliskåren) i hög grad är benägen att hålla ihop gentemot utomstående. Någon kritik riktas inte mot de olika enheterna inom gruppen, utan man håller varandra om ryggen. Då den metod Crismart använder sig av för att granska hanteringen av kriser i hög grad intresserar sig för gruppdynamik, organisationsstrukturer och individers samarbete, är den så kallade Göteborgsandan en komplicerande faktor. 20

21 3 Analytiskt ramverk 3.1 Vad är en kris? Av central betydelse för studien är frågan om vad en kris egentligen är och, följdfrågan, för vem det är en kris. Den krisdefinition som används i Crismarts studier är: Situationer då centrala beslutsfattare upplever att Betydande värden står på spel eller hotas 2. En begränsad tid står till förfogande 3. Omständigheterna präglas av betydande osäkerhet Detta skiljer sig något från traditionella definitioner, just för att den också innefattar kriser som saknar en utpräglad säkerhetspolitisk karaktär. Med betydande värden avses förutom människoliv både ekonomiska och politiska värden, men också humanitära värden. Definitionen omfattar alltså även miljökatastrofer, samhällsolyckor, epidemier och företagskriser. Utifrån dessa kriterier har Göteborgsbranden en mycket utpräglad kriskaraktär. Betydande värden stod på spel, inte bara ur de centrala beslutsfattarnas perspektiv (kommun, räddningstjänst etc.), utan också för allmänheten. De värden som hotades var först och främst människoliv då 63 barn och ungdomar omkom. I och med den multietniska aspekten och det bristande förtroendet för myndigheterna stod även politiska värden på spel, även på nationell nivå. De ekonomiska värdeaspekterna i krisen omfattade främst ersättning till skadade och anhöriga samt kompensation för de krishanteringsåtgärder som vidtogs och kan alltså härröras till krisens efterdyningar. Eventuella diskussioner om ekonomiska värden av infrastrukturell art (ersättning för lokaler, kompensation för skador på den intilliggande lagerhallen etc.) fick falla undan för diskussioner om katastrofens mänskliga aspekter. Tidspressen och osäkerheten var uppenbar. Främst gällde det de akuta räddningsinsatserna som under mycket pressade förhållanden genomfördes på plats. Men även under krisens fortsatta hantering och utveckling fanns både tidspress och osäkerhetsmomenten närvarande. Erfarenheter från andra fall visar hur viktigt det är att fatta rätt beslut, åtaganden som man i ett senare skede kan stå fast vid och genomföra, samtidigt som symboliska handlingar ofta krävs i ett tidigt skede. Några av de främsta osäkerhetsmomenten berodde på de kulturella aspekterna. Ett flertal olika etniska grupper och därmed olika kulturer var inblandade. Förenat med myndigheternas medvetna tonvikt på begreppen värme och värdighet blev detta något av en balansgång för beslutsfattandet. Man ville inte trampa på någons ömma tår. Ytterligare ett osäkerhetsmoment utgjordes av brandutredningen och det faktum att branden kunde vara anlagd. Förhören och sökandet efter potentiella gärningsmän i kombination med en risk för upplopp i staden, spädde på osäkerhetsmomentet betydligt. 24 Sundelius & Stern m Bynander

22 Med utgångspunkt i ovanstående, samt i följdfrågan om för vem Göteborgsbranden var en kris, kan det konstateras att det finns individuella skillnader i uppfattningarna om händelsen. För räddningstjänsten kan det exempelvis diskuteras om branden i sig verkligen utgjorde en kris, då bränder är något av en vardag och tillhör den profession man valt. Detta kan i viss mån också sägas gälla för polis och sjukvård, där beredskap och omfattande skadescenarion hör till arbetets natur. För dessa grupper utgjordes krisen snarare av brandens konsekvenser och inträffade alltså huvudsakligen efter branden. Vetskapen om det stora antalet drabbade, att många var barn och ungdomar samt de kulturella dimensionerna är det som utgjorde krisen Detta är också orsaken till att studien har långtgående perspektiv, i viss mån så långt som till dags dato. Naturligtvis är den individuella skillnaden i betraktelsen av en kris unikt i Göteborgsbranden. Som alltid handlar det om val av perspektiv. I det här fallet kan man välja att fokusera på att 63 ungdomar dog eller att mer än 300 ungdomar överlevde 3.2 Crismarts analysmodell Ett viktigt moment i krisstudier är att återskapa och sätta sig in i den situation som beslutsfattarna befann sig i, vilket ofta är problematiskt då det finns en mängd komplexa fenomen och småkriser inom nästan alla fallstudier. Det innebär att arbetet inom Crismart fokuserar på förståelse, snarare än förklaring. 25 Vidare används en kognitiv-institutionell ansats för att identifiera drivkrafterna i agerandet, vilket ska förstås som att händelsen analyseras inom en specifik tidsram i sin historiska, institutionella och politiska kontext. Ett agerande i en krissituation går inte att förstå genom att objektivt beskriva kontexten: besluten beror till stor del på hur situationen upplevs och tolkas av aktören. Hollis & Smith menar att to understand is to reproduce the order in the minds of actors; to explain is to find causes in the scientific manner. 26 Agerandet i en kris är alltså till stor del beroende av individens och gruppens subjektiva uppfattningar, då tolkningar och urval görs utifrån förmågan att hantera information och agera i enlighet med denna. Det första steget i Crismarts modell för krisstudier är att empiriskt kartlägga krisskeendet i detalj, ett pusselarbete som är resurs- och tidskrävande. Detta sker genom en omfattande och varierande informationsinhämtning, t.ex. tidningar, officiella tryck och andrahandsframställningar. Dessa behöver ofta kompletteras med intervjuer för ytterligare faktadetaljer, information om personella och organisatoriska relationer samt enskilda personers bedömningar i konkreta valsituationer. Ur den enskilde beslutsfattarens perspektiv upplevs en kris egentligen inte i den holistiska mening det i efterhand oftast hänvisas till. Ingen enskild aktör eller observatör har heller den totala bilden av krisskeendet. I stället har aktörerna en rad akuta beslutsproblem att ta ställning till. Med anledning av ovanstående innebär steg två av analysen att dela upp ett krisfall i en rad kritiska beslutspunkter, där en mängd ny information (s.k. impetus) leder fram till frågan vad gör vi nu?. Från 25 För en mer utförlig diskussion om skillnaderna, se Hollis & Smith Hollis & Smith 1990:87. 22