Krishantering på göteborgska

Transkript

1 en studie av brandkatastrofen i Göteborg den oktober 1998 Ahn-Za Hagström & Bengt Sundelius Series Editor: Bengt Sundelius

2 Titel: Krishantering på göteborgska: En studie av brandkatastrofen i Göteborg den oktober 1998 Utgiven av: Försvarshögskolan (2001, 2003) Omslag: Leif Arback Tryck: Elanders Gotab :a upplaga: 500 ex. ISBN: ISSN

3 Innehållsförteckning Sammanfattning Inledning Syfte Metod Fallstudier Källor Källkritik Analytiskt ramverk Vad är en kris? Crismarts analysmodell Historisk och politisk kontext Multietnicitet och internationalisering Göteborgs stad Räddningstjänsten i Göteborg Polisen Sjukvården Tidigare erfarenheter Händelseförloppet Beslutstillfällen Larm om branden Livräddning Förhöjd beredskap och aktivering av stadens katastrofsamordningsplan Från lokal till nationell nivå Branden är släckt Överlevande och anhöriga till sjukhusen Försvaret kopplas in De sörjande Statsministern och försvarsministern anländer Risk för upplopp? Tematisk analys Beslutsenheter och krisorganisation Krisberedskap i Göteborg Ledning Ledarskap Initial problemformulering Räddningstjänsten anländer Sjukvården den första natten Polisen kallas

4 7.2.4 Göteborgs stad (inkl. stadsdelsnämnderna och skolorna) Övriga Up-scaling-faktorn Organisatoriskt/politiskt samförstånd och konkurrens Polis och sjukvård Kyrkan Försvarsmakten Symbolpolitiskt agerande Lokalt Nationellt Ekonomisk kompensation Den långsiktiga eftervården Information och kriskommunikation Intern information Extern information Kulturell och religiös mångfald Kriskommunikation Förtroendefrågor Sekvenskedjor och samtidighetslänkar Lärande och lärdomar Lärdomar av tidigare fall Lärdomar för framtiden Särskilda problemkomplex Värme och värdighet Mona Nahani Informationen till de anhöriga VIP-besöken Myndigheternas rutiner och praxis Avslutande diskussion Ordlista/begreppsdefinitioner Källförteckning Personförteckning Bilaga A. Sammanfattning av händelseförloppet Bilaga B. Program för FM/ÖCB totalförsvarsmöte NOVEMBER Program/dagordning för CRISMARTs slutna vittnessymposium 21 februari

5 Förord Det har nu gått ett par år sedan vår studie om brandkatastrofen vid Backaplan publicerades. Även om forskningsarbetet för vår del är avslutat sedan länge, har arbetet med branden fortgått i form av presentationer och föreläsningar i samband med konferenser, seminarier och utbildningsuppdrag. Intresset för det goda exemplet har varit och är stort. Branden och dess konsekvenser fortsätter att beröra. Då vår studie utkom fick vi en del synpunkter på titeln som ansågs alltför putslustig för att passa en så traumatisk händelse som branden. Titeln valdes dock för att tydligt visa sambandet med den tidigare boken Krishantering på svenska (Sundelius, Stern och Bynander 1997) som utgjorde den analytiska ledstjärnan i arbetet med brandstudien. Idag finns även Säkerhet på göteborgska. Filosofi och ekonomi i ett kommunalt säkerhetsarbete (K. Stålbrand, 2000) som förutom att spinna vidare på vår titel, även berör branden i dess fokus på Göteborgs krisförebyggande arbete. År 2002 disputerade Tuija Nieminen Kristofersson på avhandlingen Krisgrupper och spontant stöd. Om insatser efter branden i Göteborg 1998 (Socialhögskolan, Lunds universitet). I avhandlingen diskuteras vems kunskap det är som får styra och vad de drabbade själva efterfrågar i en kris som branden. Avhandlingen visar att den organiserade professionella processen, med experter och psykologer i stadsdelarnas och kyrkornas krisgrupper, och de frivilliga, spontana insatserna var sammanflätade och kompletterade varandra på ett bra sätt utan att någon konkurrens mellan olika professioner uppvisades. Konsensus rådde om vem som skulle göra vad. Detta tyder på att den goda Göteborgsandan fått råda i detta svåra arbete. I september 2002 presenterades Presstödsnämndens kartläggning Minoriteternas medier 1, där det noterades att det i kommuner och landsting är ytterst få som har kännedom om eller kontakt med de medier på minoritetsspråk som används av de utlandsfödda invånarna. Nämnden exemplifierar med Göteborgsbranden, då minoritetsredaktioner de första kritiska dagarna inte kallades till presskonferenser eller anlitades som informationsförmedlare på andra sätt. Utredningen följde med andra ord Kulturdepartementets utredning Brandkatastrofen i Göteborg (SOU 1999:68) och menade att detta kan ha varit en bidragande orsak till ryktesspridning och förvirring. Efter branden togs en mängd initiativ för att förbättra informationen till grupper med andra modersmål än svenska, t.ex. för att ge invandrargrupper egna mediekanaler i lokal-tv. Kritiker menar dock att satsningen på informationskanaler på andra språk än svenska minskat med tiden. Många grupper saknar fortfarande möjlighet att nå ut. Inte heller de tidigare planerna på en central krisgrupp i kommunen med representanter för alla invandrargrupper, varifrån information skulle kunna emanera vid en liknande händelser, har genomförts. 2 Detta är exempel på hur ett ökat säkerhetstänkande direkt efter katastrofer med tiden faller undan för nya prioriteringar

6 Att lösa informationsproblematiken är lättare sagt än gjort. I Göteborg talas mer än hundra språk. Att särskilt informera på vart och ett av dessa kan därmed tyckas vara en omöjlighet. Att exempelvis särskilt bjuda in vissa grupper till presskonferenser är tidsödande, dyrbar tid som sällan kan avsättas i ett krisförlopp. Rutinen med pressinbjudningar på stadens hemsida kommer därför troligtvis användas även i framtiden. Hösten 2001 invigdes den renoverade lokalen på brandens treårsdag. Efter övervägningar och diskussioner med anhörigföreningen i spetsen, beslöts att lokalen skulle bli en minneslokal i lugna och ljusa färger. Fönstren har förstorats och släpper in mycket ljus i det sparsamt inredda rummet. En del foton och montrar finns utplacerade och inläggningar i golven visar tydligt var väggarna en gång stod. 3 För dem som haft behov av att få återvända till brandlokalen för att bearbeta tankar och känslor, t.ex. skadade, anhöriga och andra inblandade, har lokalen blivit en värdig minnesplats. Branden fick långvariga konsekvenser. Flera av de unga drabbade lider av psykiska problem, koncentrationssvårigheter och brännskador. Några tappade greppet om skolarbetet. I februari 2002 beslutade därför försäkringsbolagen Folksam och Trygg-Hansa att ersätta 26 ungdomar med vardera kronor, dvs. schablonbeloppet för ett förlorat skolår. Utöver dessa har 312 ungdomar fått kronor var, bl.a. för kränkning och sveda och värk. 4 Året dessförinnan, den 16 februari 2001, blev det klart att fem personer skulle få dela på en belöning om 1,7 miljoner kronor för att de lämnat betydelsefulla uppgifter för brandutredningen. Beslutet fattades av Rikspolisstyrelsen i samråd med polismyndigheten i Västra Götaland. Det ansågs att de lämnade uppgifterna varit betydelsefulla, men inte ensamt avgörande för utgången. Andelen för var och en baserades på hur betydelsefull för brandutredningen deras respektive uppgift bedömdes vara. 5 Nästan fem år efter branden var den åter uppe i rätten. En kvinna som förlorat sin äldste son i branden krävde hundra tusen kronor i skadestånd. Det var fyra gånger mer än den praxis på tjugofem tusen kronor som 1993 fastställdes av Högsta domstolen och som därefter bekräftats i andra mål. Syftet med denna anmälan var inte att i första hand höja ersättningen i just detta fall, snarare att höja schablonen. Tre av de fyra som dömdes för att ha anlagt branden bestred ersättningskraven, då de inte ansåg sig ha begått något brott. Den fjärde, som erkänt att han tänt på, accepterade tjugofemtusen som rimligt skadestånd, men inte mer. 6 Brandkatastrofen på Hisingen påminner om mordet på Olof Palme 1986 och Estonias förlisning 1994, dvs. osannolikheter vi inte visste kunde hända här. Brandsäkerheten på svenska nattklubbar förbättrades efter Göteborgsbranden. Men idag konstaterar experter att nödutgångarna åter ofta är blockerade. 7 Göteborgsbrandens tragik skulle alltså kunna upprepas. I vilken svensk stad skall detta ske nästa gång? 3 Länsmannen 2/ SvD DN AB

7 Trots den ilska, sorg och besvikelse som fortfarande finns hos de drabbade och deras anhöriga, kan det konstateras att misstron mot officiella kommissioner, politiker och myndigheter inte frodats i efterföljden av denna händelse. Krishanteringen under och efter branden innebar att sorgearbetet kunde fokuseras på just sorgen, inte på klantigheter och sökandet efter syndabockar. Göteborgsandans konsensus och fokus på att gemensamt lösa svåra operativa och symbolpolitiska utmaningar framstår även efter fem år som ett lysande exempel på framgångsrik krishantering. Stockholm i augusti 2003 Ahn-Za Hagström Bengt Sundelius 7

8

9 Sammanfattning Krishantering på göteborgska Natten till den 30 oktober 1998 inträffade en våldsam brand under en fest med ca 400 ungdomar i en föreningslokal på Hisingen i Göteborg. Det var den svåraste brandkatastrofen i Sverige i modern tid. Sextiotre personer mellan 12 och 20 år omkom och över 200 skadades. De flesta av de omkomna och skadade hade invandrarbakgrund. Räddningsinsatsen var en av de största räddnings- och sjukvårdsinsatserna i Sverige någonsin. Etthundra femtio skadade fick intensivvård på Sahlgrenska, Östra, Mölndal och Kungälvs sjukhus. Tretton personer behövde specialistvård och under det första dygnet transporterades dessa med flyg och helikopter till brännskadeavdelningar i Uppsala, Stockholm, Linköping och Malmö samt Bergen, Norge. Näst efter Palme-utredningen har Göteborgsbranden utgjort den största polisutredningen i Sverige. Förhör har hållits med ca personer och utredningen beräknas ha kostat miljoner kronor. Rättegången mot de fyra gärningsmännen som misstänktes för att ha anlagt branden inleddes den 3 maj 2000 och tingsrättens dom föll den 8 juni Domen överklagades till hovrätten och domslutet, som i princip följde tingsrättens linje, meddelades den 29 augusti samma år. Den 12 oktober 2000 meddelade Högsta Domstolen att man inte ämnade ta upp fallet, vilket fastställde hovrättens dom och satte punkt för brottsutredningen. Nästan två år hade då gått sedan branden inträffade. Konkret berörde brandens effekter endast ett begränsat geografiskt område. Ändå kom alla samhällets nivåer att involveras, inte bara i Göteborg utan även nationellt. Sorgen blev gemensam och lämnade inte någon oberörd. Branden blottlade också många av segregationens konsekvenser och kulturella aspekter. Efterarbetet fokuserade på en rad problemställningar rörande samhällets struktur. Den etniska aspekten aktualiserade frågor om samhällsansvar, informationshantering, kriskommunikation och samverkan mellan myndigheterna. Sålunda var effekterna också av transnationell natur. Förutom ovan nämnda frågor aktualiserade branden även frågor om samhällets beredskap för olyckor med allvarliga konsekvenser och om människors säkerhetsmedvetande i vid bemärkelse. I studien Krishantering på göteborgska presenterar Ahn-Za Hagström och Bengt Sundelius en rad centrala problem och krav på beslut och åtgärder på lokal, regional och nationell nivå i krishanteringen i samband med branden. Analysen följer de intensiva beslutsprocesser och komplexa probleminramningar som omgärdade hanteringen av denna stressfyllda händelse såväl i krisens akuta fas som i dess mer utdragna eftervård. Detta karaktäriserades av en rad besökande ministrar och kungaparet, sorgemanifestationer, anhörigstöd och en mycket svår brottsutredning. Dramatisk Livräddning Branden, som startade i trapphuset på festlokalens kortsida nära en av de båda nödutgångarna, fick ett explosionsartat förlopp. Lokalen blev snart övertänd och kaos och panik uppstod när den stora folkmassan försökte nå den enda tillgängliga 9

10 nödutgången. Det första larmet om branden som nådde SOS Alarm kom via mobiltelefon inifrån lokalen klockan torsdagen den 29 oktober. Ljudkvaliteten var dålig och stördes av en mängd bakgrundsljud, vilket försvårade operatörens förmåga att uppfatta den adress larmet gällde. Drygt tre minuter senare larmades den första brandstyrkan ut från Lundby brandstation. Synen som mötte brandstyrkan från Lundby var i det närmaste overklig. En fullt utbruten brand syntes och den våta, kalla planen utanför byggnaden var fylld av skrikande och skadade människor. Även i fönstren syntes människor. Några hoppade, ett fall på ca sex meter, andra såg ut att tryckas ut. Brandstyrkan från Lundby valde att prioritera livräddning, ett arbete som blev mycket dramatiskt. I strävan efter att rädda så många som möjligt åsidosattes många regler om arbetarskydd för brandmännen. Det största kaoset utspelade sig på planen utanför den brinnande byggnaden, där skadade och chockade ungdomar blandades med personal från räddningsstyrkan, anhöriga, journalister och fotografer som snabbt var på plats. Vädret var svalt och fuktigt, bara ca fem grader varmt och det fanns vatten på asfalten. De flesta drabbade var dåligt klädda i det kyliga vädret. Det livräddande arbetet försvårades också av att många chockade ungdomar inte accepterade de prioriteringar som gjordes av sjukvårdarna på plats. En hotfull och svårarbetad situation uppstod i kaoset. Beslut som påverkade krishanteringen En kris som en samlad händelse är en efterkonstruktion. För beslutsfattarna handlar det istället om en rad problem som kräver beslut och ett omedelbart agerande. Dessa beslut påverkar ofta varandra både psykiskt och organisatoriskt och blir mer eller mindre tongivande i senare uppkomna och liknande situationer. Hagström och Sundelius har studerat händelsens olika tillfällen, situationer då nyckelpersoner behövde ställa sig frågan vad gör vi nu? Trots den, till en början, begränsade bilden av händelseförloppet på larmcentralen utlyser stabsbrandmästaren tidigt förhöjd beredskap och Göteborgs katastrofplan aktiverades. I och med detta anlände både stadsdirektören och kommunstyrelsens ordförande till Gårda brandstation, som blev en strategisk knutpunkt för krishanteringen. Förväntningarna på ett symbolpolitiskt agerande uppkom bara några timmar efter det att branden brutit ut. Under brandnatten uppdagades dock problem i kontakten med landets högsta ledning då standardiserade larmvägar saknades. Efter nattliga konsultationer beslöts att ett omedelbart besök från hög nivå vore lämpligt. Statsministern och försvarsministern anlände med flyg till Göteborg morgonen efter branden för en dag av symbolladdade besök. Studien diskuterar hur och varför information om en katastrof av denna typ snabbt når landets högsta politiska nivå och vilka konsekvenser detta får för den vidare krishanteringen. 10

11 Samarbete och Samförstånd Rapporten studerar också branden utifrån ett antal teman som knyter an till vetenskapligt grundad kunskap inom krishanteringsområdet och tidigare rön inom forskargruppen. Bland annat diskuteras Beslutsenheter och Krisorganisation, det vill säga hur beredskapsstrukturer initierades och fungerade under krisen. Även Ledning och Ledarskap studeras och exempel på hur personer fyllde denna funktion på ett insiktsfullt och föredömligt sätt lyfts fram. Studien visar också att individer i centrala positioner fann sig personligen utlämnade under hanteringen av katastrofen. Under rubriken Problemformulering lyfter rapporten fram de centrala värden som stod på spel för olika grupper av beslutsfattare och enskilda aktörer samt hur denna probleminramning förändrades under händelsernas gång. Krishanteringen präglades av samarbete och samförstånd, vilket sammanfattas i den speciella Göteborgsanda som aktörerna själva identifierat som en nyckelkomponent i arbetet. Begreppet syftar på inställningen och förmågan att på lokal nivå samarbeta över myndighets- och organisationsgränser (Polis, räddningstjänst, kommun och sjukvård samt mellan Svenska Kyrkan och övriga trossamfund). Göteborgs stad hade byggt upp en organisation under honnörsorden samverkan och ödmjukhet. De ansvariga kände varandra väl och hade stor respekt för varandras kompetens. Detta informella kitt bidrog till att samverkan kunde ske relativt friktionsfritt. Symbolhandlingar blev viktiga Hagström och Sundelius pekar på ett problem som ytterligare belyser krishanteringens många dimensioner. Den symboliska hanteringen kan bidra till att en kris inte omvandlas till ett trauma hos den breda allmänheten eller en förtroendekris för det politiska etablissemanget. En rätt hantering av symbolfrågorna kan på så sätt bidra till kriser som inte blir av. En tyst minut, besök på brandplatsen, deltagande under begravningar och andra symbolhandlingar signalerade att det politiska etablissemanget och det svenska folket kände solidaritet med Göteborg och de drabbade. Dessa manifestationer förhindrade sannolikt en större, senare förtroendekris. Studien visar också att dessa förtroendefrågor var intimt kopplade till den etniska och kulturella aspekten av krisens inramning. De drabbade och anhörigas förväntningar på myndigheternas agerande kan i mångt och mycket härröras till de kulturella dimensionerna. Detta påverkade även informationsarbetet. Stadens kulturella och religiösa mångfald problematiserades. En ryktesspridning med rasistiska förtecken uppstod och en risk för upplopp noterades av polisen. Krisen skapade också ett symboliskt behov av upprättelse genom att identifiera, lagföra och döma de ansvariga. En del myndighetsåtgärder väckte skeptiska reaktioner, till exempel då festarrangörerna anhölls trots att brandorsaken ännu inte var fastställd. Sökandet efter ansvariga i kombination med den utdragna förundersökningen bidrog till en del ryktesspridning, vilket i sin tur ökade behovet av proaktiva symbolhandlingar. Att de ansvariga så småningom kunde ställas till svars har troligtvis förhindrat ytterligare trauman för samhället. 11

12 Särskilda Värdekomplex Förutom den etniska och kulturella mångfalden påverkades förtroendefrågorna även av en organisatorisk rigiditet bland svenska myndighetsutövare. Hagström och Sundelius tar upp centrala värden som hamnade i motsatsförhållanden. Dessa värdekonflikter tvingade aktörerna att göra, ibland, omöjliga avvägningar och prioriteringar under tidspress och betydande osäkerhet. Konflikterna accentuerades av skilda förväntningar på myndigheternas agerande, men också av bristande kunskap om olika kulturella särdrag, inklusive de ungdomskulturer som i hög grad är etniskt gränsöverskridande. Aktörernas strävan att visa värme och värdighet kolliderade ibland med myndigheternas rutiner och praxis, de många ministerbesöken, informationen till de anhöriga samt fallet med den försvunna Mona Nahani. Här handlade det, förutom resursprioriteringar vid VIP-besöken, också om okänslig informationsspridning och prioritering av information, vilket genererat lärdomar inför framtiden om kriskommunikation i ett multikulturellt Sverige. Den tematiska analysen avslutas med ett antal övergripande synpunkter på de lärdomar som låg till grund för och de som nu kan dras från Göteborgsbranden. Vad i hanteringen av krisen var bra respektive mindre föredömligt? Hur kan dessa lärdomar implementeras och bäst tas till vara? Lärdomar/Slutsatser Trots en inövad beredskap för eventuella katastrofer och kriser, var Göteborg inte förberedd på en kris av detta slag. Inte heller hade man förberett sig på de effekter stadens etniska och kulturella mångfald kom att ha på krisen och dess hantering. Branden visade också vikten av lokalkännedom och att de lokala stadsdelsnämnderna kan bli direkt berörda i en krissituation. Detta ställer i sin tur stora krav på genomförandeorganisationen samt på en strategisk ledning med tyngdpunkt på samordning och resursstöd. Göteborgsbranden var ett exempel på hur den nya kommunikationsteknologin påverkar krishanteringen. Massmedia, anhöriga och allmänhet var på plats nästan lika snabbt som räddningsinsatsen. Detta bidrog ytterligare till stress hos de inblandade och en kaotisk skadeplats. En ny erfarenhet var också det stora intresset för händelsen utomlands och behovet av att informera utländsk media. Det går inte alltid att förebygga kriser, men det går att förhindra att en svår påfrestning på samhället utvecklas till ett långsiktigt, nationellt trauma. Förhastad information, formuleringar och interna uttryck (fackspråk) bör undvikas i kriskommunikation, då detta kan undergräva förtroendet för krishanteringen. Även i krisens mest akuta skede finns ett behov av ett dagen eftertänkande. Kommunens ledning avsatte tidigt resurser för diagnos och för det psykosociala omhändertagandet. Krisbearbetningen och eftervården lyfts fram som föredömliga. Branden gav också insikt om betydelsen av ett symbolpolitiskt agerande. Ledare på både lokal och nationell nivå trädde fram på ett konstruktivt sätt och fyllde behovet av etiskt ledarskap och offentlig trygghetssymbolik. 12

13 1 Inledning Krishantering på göteborgska Natten till den 30 oktober 1998 inträffade en våldsam brand under en ungdomsfest i en föreningslokal på Hisingen i Göteborg. I branden, som var den svåraste brandkatastrofen i Sverige i modern tid, omkom 63 personer mellan 12 och 20 år och över 200 skadades. 8 De flesta av de omkomna och skadade hade invandrarbakgrund. Räddningsinsatsen, som genomfördes av cirka nittio personer 9, var en av de största räddnings- och sjukvårdsinsatserna i Sverige någonsin. Etthundrafemtio skadade fick intensivvård på de fyra akutsjukhusen i Stor-Göteborg (Sahlgrenska, Östra, Mölndal och Kungälvs sjukhus). Tretton personer behövde specialistvård och under det första dygnet transporterades dessa med flyg och helikopter till brännskadeavdelningar i Uppsala, Stockholm, Linköping och Malmö samt Bergen, Norge. Den polisutredning som följde på branden blev den näst största i Sverige någonsin: Förhör hölls med ca 1300 personer och utredningen kom enligt beräkningar att kosta mellan 25 och 30 miljoner kronor. 10 Sjutton poliser och två åklagare arbetade heltid i ett och ett halvt år för att utreda brandorsaken. Händelsen kallas allmänt för Brandkatastrofen. I Göteborg talas det allmänt om därungdomar och avser då de ungdomar som befann sig på brandplatsen. Katastrofen drabbade ett stort antal människor, antingen direkt eller indirekt. I en del skolor har så mycket som 80 % av eleverna anknytning till personer som omkom eller skadades svårt i branden. 11 Den anhörigförening som bildades i februari 1999 (BOA Brandoffrens anhöriga) har fler medlemmar än de motsvarande grupper som bildades efter Estoniaolyckan. 12 Den kollektiva sorgen lämnade inte någon oberörd. Göteborgsbranden har karaktäriserats som en identitetsbrytande händelse, där ett tecken på det identitetsbrytande är att det talas om före och efter branden. Ytterligare tecken är att händelser av detta slag emotionellt påverkar den enskilda individen starkt, att den i vissa avseenden är övermäktig den mänskliga kapaciteten samt att den i somliga stycken saknar referensramar och därmed avviker från det vi betraktar som normalt. 13 Trots att branden konkret berörde ett begränsat geografiskt område involverades samhällets samtliga nivåer (lokal, landstings-, läns- och nationell nivå) i hanteringen av katastrofen, något som också anses vara karaktäristiskt för en identitetsbrytande händelse. I ett tidigt skede förstod man att det fanns ett rikstäckande intresse för branden, varpå regeringen och andra berörda myndigheter informerades. Responsen och engagemanget kom omedelbart: 8 När branden utbröt befann sig cirka 390 personer i lokalen. Ungefär 260 av dessa hade själva tagit sig ut innan räddningstjänsten anlände. Av de 120-talet personer som beräknats ha varit kvar i byggnaden då räddningsarbetet påbörjades kunde cirka 60 räddas ut av rökdykare. Ett tiotal av dessa avled av sina skador (KAMEDO 75, sid. 10). 9 Cirka femtio personer från räddningstjänsten medan ett fyrtiotal var ambulanssjukvårdare eller annan medicinsk personal (s 19 Räddningsverkets observatörsrapport). 10 Presstalesmannen för polismyndigheten i Västra Götaland, Bengt Staaf, anger siffran 30 miljoner kronor i Aftonbladet Den största polisutredningen i Sverige någonsin är Palmeutredningen. 11 En enkätundersökning gjord bland skolungdom och lärare av Göteborgs kommun i maj 1999, där elva av de drabbade skolorna ingått (s Skolverkets rapport). 12 Lars Lilled, Växjö den oktober Räddningstjänstens interna rapport, sid

14 inom tolv timmar från det att larmet gått besökte både statsministern och försvarsministern Göteborg och brandplatsen tillsammans med landshövdingen. Senare besökte även kungaparet och flera andra ministrar platsen. Dessa symboliska besök uppfattades mycket positivt av både drabbade och anhöriga och personal på plats. För Göteborgs stad innebar branden en insikt om att de tänkta scenarier efter vilka katastrofsamordningen strukturerats inte var tillräckliga. De tekniska problemen av infrastrukturell art man övat efter fick ge plats åt omhändertagande och psykosocial omsorg. Istället för att följa de inövade rutinerna fick man till stor del improvisera och snabbt försöka ändra de mentala referensramarna, varför avsteg från den katastrofmanual staden använder sig av ansågs nödvändig. En händelse av Göteborgsbrandens dimension ställer höga krav på samordning. Trots den förändrade probleminramningen och det inledningsvis kaotiska räddningsarbetet, lyckades man väl med att samordna arbetet, kanske mycket tack vare det som kallas Göteborgsandan. Begreppet syftar på den goda viljan och förmågan att på lokal nivå samarbeta över gränserna (polis, räddningstjänst, kommun och sjukvård samt mellan Svenska kyrkan och övriga trossamfund) som anses råda i Göteborg. De olika aktörerna har god kännedom om och respekt för varandra, varför samarbete och samverkan kan ske relativt friktionsfritt. I dessa avseenden kan Krishantering på göteborgska vara ett föredöme: värdet av ett gott exempel ska inte underskattas. Eftersom majoriteten av de drabbade hade invandrarbakgrund blottlade branden också många av segregationens konsekvenser och påvisade mångkulturella aspekter av betydelse för krishanteringen. 14 Många av de offren och deras anhöriga kom från etniska grupper som står utanför viktiga delar av det svenska samhällslivet. Tidigare grundläggande föreställningar om hur samhället ska fungera i krissituationer omkullkastades och värdekonflikterna var flera. Tillsammans med det naturliga chocktillstånd som överlevande och anhöriga befann sig i, inte minst med tanke på de drabbades ringa ålder, tillförde den etniska aspekten ytterligare en problemdimension. Den mångkulturella aspekten bidrog bl.a. till de rykten om rasistdåd och passiva myndigheter som snabbt uppkom. Även den efterföljande debatten om myndigheternas hantering av de berörda påverkades starkt av den etniska dimensionen, en debatt som blev något av en följetong i massmedia under de kommande åren. Händelser med svåra efterverkningar som denna medför givetvis starka krav på förklaringar. Då brandorsaken inte klargjordes förrän långt senare skapades en grund för en intensiv ryktesflora om attentat, gasattack, nynazistiska gärningsmän etc. Tillsammans med många av de etniska gruppernas utanförskap kan den historiska anknytningen till ouppklarade brott/bristande krishantering i Sverige (Palmemordet, Estonias förlisning) ha utgjort en grogrund för ett minskat förtroende för myndigheterna. 14 Det totala antalet överlevande som registrerats av polisen var 385 personer mellan 12 och 25 år; medelåldern var 16,3 år. Av dessa var 262 svenska medborgare. De övriga hade 23 olika nationella medborgarskap. Till de störst drabbade grupperna (utöver de med svenskt medborgarskap) hör iranier (33), somalier (18), jugoslaver (15) och chilenare (9). Många i gruppen svenska medborgare hade dessutom utländskt ursprung (KAMEDO 75, sid. 79). 14

15 En mängd insatser har gjorts för att utvärdera händelsen och komma till rätta med de rykten som fanns i omlopp. Förutom polisens förundersökning för att fastställa brandorsaken och därigenom falsifiera rykten om brandens uppkomst, har en mängd rapporter och skrifter sammanställts för att ta till vara lärdomar från fallet. Likaså har ett omfattande arbete av räddningstjänst och polis utförts i de drabbade skolorna under lång tid. Besöken i skolorna har ägt rum både i informationsoch stödsyfte. Med andra ord hade Göteborgsbranden betydligt mer långtgående konsekvenser än den minutoperativa räddningsinsatsen. Tidigt i katastrofens inledningsskede förstod man vikten av att ha ett långsiktigt arbetsperspektiv med tonvikt på värme och värdighet, ett begrepp som blev något av en ledstjärna i hanteringen av branden. Under ett par år lade Göteborgs kommun ner stora resurser på eftervård samt försök att höja beredskapen för händelser av detta slag i framtiden, något som är av vikt även för andra kommuner i Sverige. Bland annat upprättades fem stödcentrum och Lars Lilled fick uppgiften att samordna kontakten mellan myndigheter och anhöriga. Den 26 april 2000 väcktes åtal för grov mordbrand mot de fyra ungdomar som misstänktes ha anlagt branden och rättegången inleddes på Svenska Mässan i Göteborg den 3 maj samma år. Tingsrättens fällande dom den 8 juni överklagades och hovrättsförhandlingarna startade den 27 juli Drygt en månad senare meddelade Hovrätten för Västra Sverige sitt domslut, vilket innebar åtta års fängelse för en av de åtalade, sju år för ytterligare två samt tre års sluten ungdomsvård för den yngste av de fyra. Den 12 oktober meddelade Högsta domstolen att man inte ämnade ta upp fallet på nytt, vilket avslutade den rättsliga processen. Nästan två år hade då gått sedan branden inträffade. 1.1 Syfte Syftet med detta arbete är att utifrån Göteborgsbranden bidra till kunskap om svensk krishantering i ett bredare perspektiv. Teoretiskt och metodologiskt hänger arbetet samman med andra fallstudier om krishantering. Det underförstådda antagandet är att det, trots krisers oberoende karaktär, finns gemensamma beröringspunkter i hanterandet av alla typer av kriser. En kris hanteras inte i ett vakuum utan i ett sammanhang där tidigare erfarenheter påverkar tankesätt och agerande också i det aktuella fallet. Beredskap och kunskap höjer kvaliteten på hanteringen av en uppkommen kris. Genom att studera och jämföra olika fall av krishantering kan denna färdighet förbättras. Nya tankebanor och insikter om vanliga fallgropar genererar erfarenhetsbaserad kunskap som kan utnyttjas praktiskt vid nästa kris. Ambitionen med denna studie är att kartlägga skeendet så detaljrikt som möjligt för att lyfta fram både positiva och negativa aspekter. I varje fall av lyckad krishantering finns givetvis mer eller mindre väl genomförda moment. Meningen med denna studie är inte att finna enskilda förklaringsorsaker till förloppet eller enstaka beslut som bestämde krisens utgång. Istället fokuserar arbetet på krisen som en dynamisk process, där en serie problem och frågor som tolkas subjektivt kräver snabba beslut och ett bestämt agerande. Syftet är att identifiera de olika delarna i 15

16 processen, s.k. process-tracing. 15 I en dynamisk process spelar både individ, grupp och organisation samt kommunikationen inom och mellan dessa roll, då det påverkar hantering och beslutsfattande i samma utsträckning som formella regler, normer och processer. Lösningen och hanteringen av ett akut problem påverkar de följande och det är dessa sekvenskedjor som i efterhand kallas för en kris. Sålunda har själva beslutsprocessen, dvs. hur situationen upplevs av respektive aktör, vilka värderingar och normer som styr, hur samarbete och informationshantering går till etc., stor betydelse för krisens hantering. Därmed görs en avgränsning, då denna rapport varken behandlar brandens orsak, utredningen eller den efterföljande rättegången annat än för en kronologisk beskrivning av fallet. För att förstå diskussionen om Göteborgsbranden som en nationell kris, är det nödvändigt att inleda studien med en teoretisk diskussion om hur begreppet kris kan definieras. Genom att sätta in händelsen i en historisk och politisk kontext skapas ytterligare förståelse för krisdynamiken. Först ges en beskrivning av staden Göteborg, de berörda myndigheternas organisationer samt tidigare lokala erfarenheter av krishantering. Därefter lämnas en kort redogörelse för händelseförloppet innan de, för denna analys, centrala beslutstillfällena identifieras. Att fokusera på kritiska beslutstillfällen bidrar ytterligare till att belysa fallets komplexitet. Ny information och nya villkor för beslutsfattande inkommer ständigt under arbetets gång, varvid frågan vad gör vi nu? måste hanteras. Dessa tillfällen kan liknas vid vägkorsningar, då de val som görs präglar den fortsatta hanteringen av krisen. Studien fokuserar på interaktionen mellan beslut på den operativa och den politiska nivån. Inledningsvis ligger tonvikten dock på den operativa sidan, då det var här som några av de centrala besluten i krisens tidiga skede fattades. Rapporten övergår sedan i en tematisk analysdel där aspekter med ett visst förklaringsvärde på hanterandet lyfts fram. De första avsnitten berör krisorganisation, beslutsenheter och ledarskap. För vem eller vilka var Göteborgsbranden en kris? Hade aktörerna samma syn på problemet? Förelåg någon konkurrens mellan olika individer eller organisationer? I den tematiska analysen behandlas också symboliskt agerande, information och kriskommunikation, internationalisering och etnicitet, värdekonflikter samt förtroendefrågor innan lärande och lärdomar lyfts fram. Under avsnittet Särskilda problemkomplex behandlas fallets mer komplicerade balansgångar, situationer som har karaktär av val mellan pest och kolera och oundvikligen leder till att någon part känner sig drabbad av ett, i deras ögon, felaktigt beslut. Därefter avslutas arbetet med en sammanfattande diskussion kring fallet och hur denna tunga erfarenhet kan bidra till en större medvetenhet i Sverige om betydelsen av att varje kommun säkrar god beredskap inför nästa kris. 15 Bennet & George

17 2 Metod 2.1 Fallstudier Studier av beslutsfattande har en lång tradition inom samhällsvetenskapen, men krishantering som särskilt forskningsområde är relativt nytt. Enligt Stern finns det två grundläggande argument för att studera en kris: reell betydelse och observatoriskt inflytande. 16 Det förstnämnda syftar till fenomenets egenskaper i sig: händelser av stor vikt, politiska och etiska dilemman samt beslutsfattanden under press som har avsevärda effekter även efter krisens slut. Detta är också orsaken till att det finns ett stort intresse för kriser hos allmänhet, politiker, massmedia och den akademiska världen. Den andra kategorin sätter in krisen i ett större sammanhang, där händelsen utgör en del av den mer generella politiken och förvaltningen. 17 Kriser bör studeras både som vanlig politik och som ett komplement till denna. Kriser är en snabbare och mer intensiv fas av den generella politiken/administrativa beslutsprocessen. Då kriser belyser många centrala element i den vardagliga politiken är studier av kriser ett bra sätt att studera även det dagliga politiska beslutsfattandet. Den metod som utvecklats inom Crismart, och som denna studie använder, består av fyra olika steg. Det första steget innebär en detaljerad rekonstruktion av krisens händelseförlopp, något som görs via officiella dokument, rapporter, massmedia och intervjuer med både beslutsfattare och andra berörda. Fallet placeras sedan i dess historiska, politiska och institutionella kontext. I det andra steget delas händelseförloppet in i kritiska lägen/tillfällen där nya vad gör vi nu? -situationer uppstår och kräver (nya) beslut. Dessa nyuppkomna situationer utmanar och upptar beslutsfattarnas kapacitet samt förändrar händelsens fortsatta utveckling till det bättre eller sämre. Det tredje steget är en tematisk analys av olika nyckelfenomen/ teman som ledarskap, samordning och kommunikation. I steg fyra sammanställs slutligen de tidigare stegen och jämförs sedan med andra kriser i Crismarts fallbank och i den internationella litteraturen. 2.2 Källor En mängd rapporter, utredningar och skrifter har sammanställts om Göteborgsbranden. I princip har samtliga berörda instanser (räddningstjänst, sjukvård, skola etc.) har skrivit separata rapporter och ett flertal studier/rapporter är under produktion. Räddningstjänstens första rapport offentliggjordes redan i november 1998 och innehöll tidsangivelser, erfarenheter samt personliga reflektioner från personal som deltog. Den första oberoende utredningen av branden blev dock den rapport som publicerades av Försvarets forskningsanstalt (FOA) i juni 1999 och till 16 Stern 1999:3. 17 Ur denna synvinkel antas en jämförande (ibland konkurrerande) relation mellan studier av kriser och andra typer av politiska studier föreligga (ibid). 17

18 de senast publicerade rapporterna hör KAMEDO-rapporten (Katastrofmedicinska organisationskommittén, Socialstyrelsen), som offentliggjordes i maj 2001, och Statens Haverikommissions slutrapport om branden, presenterades vid en presskonferens i Göteborg den 28 juni samma år. En annan av de rapporter som använts i detta arbete är framtagen av Styrelsen för Psykologiskt Försvar (SPF) tillsammans med forskare vid Örebro Universitet. Denna rapport fokuserar på kommunikation, rykten och förtroende i samband med branden. Även regeringen har initierat två offentliga utredningar. Den första av de båda (SOU 1999:68) påbörjades redan den 8 november 1998 genom ett kommittédirektiv. Utredningen behandlar nyhetsförmedlingen och hur informationen om branden fungerade för de av de närmast berörda som inte har en svenskspråkig bakgrund. 18 I december 2000 färdigställdes en andra statlig utredning om branden (SOU 2000:113), vilken kan ses som en övergripande sammanfattning av dittills färdiga och påbörjade rapporter. För att rekonstruera händelseförloppet så utförligt som möjligt, består detta arbete delvis av en kortare sammanställning av dessa rapporter. Dessa har därefter kompletterats med muntliga källor. I viss mån har också pressmaterial använts för att få en uppfattning om den offentliga diskussion som fördes i samband med fallet. De muntliga källorna i arbetet består främst av två seminarier/konferenser: Totalförsvarsmötet den november 1999 och Vittnessymposiet den 21 februari 2000, vilka båda bandades. Totalförsvarsmötet anordnades av Överstyrelsen för civil beredskap (ÖCB) och där diskuterades bland annat det civila försvarets läge, utveckling och framtid. Som en del av detta behandlades Göteborgsbranden som ett tema under mötets andra dag, där en del av de aktörer som varit verksamma under krisens inledningsskede delade med sig av sina erfarenheter. Några av dessa samlades senare till ett Vittnessymposium i Göteborg på initiativ av Crismart. Här diskuterades branden inom de för Crismart givna ramarna och följde m.a.o. i stort sett den indelning som beskrivs i den tematiska analysen. Då ett utkast av denna studie färdigställts, skickades utkastet på remiss till deltagarna i ovan nämnda symposium för eventuella kommentarer. Dessa klargörande synpunkter har sedan integrerats. I arbetet ges hänvisningar till dessa källor med namn och datum då dessa kom oss tillhanda. Studien har också tagit del av ett föredrag som hölls av Lennart Olin på konferensen 9th World Conference on Disaster Management i Kanada Kompletterande intervjuer med några av aktörerna har även hållits, bl.a. har Lars Lilled, krissamordnare i Göteborgs stad, intervjuats. Detta för att ytterligare belysa krisens tidsperspektiv samt hanteringen av eftervården av brandens konsekvenser Vi har också använt oss av ALB (Arkivet för Ljud & Bild) och dess samling av nyhetsinslag om fallet, men någon djupanalys av massmedias rapportering av fallet har inte gjorts. Även Internet har använts sparsamt, trots den mängd information som finns där Kommittédirektiv 1998:103 (bilaga 1 till SOU 1999:68). 18

19 2.3 Källkritik Krishantering på göteborgska Den allmänna uppfattningen är att kvaliteten i rapporterna varierar och det finns flera motsägelsefulla faktauppgifter i de olika dokumenten. Förekomsten av motstridiga uppgifter kan dock betraktas som normal i detaljerade kartläggningar av snabba händelseförlopp då någon logg/skriftlig rapportering inte sker under arbetets gång. Händelsen nedtecknas istället som en efterhandskonstruktion 20, vilket ofta leder till vissa motsättningar/konflikter mellan olika observatörers studier. Samtidigt är just dessa motstridiga uppgifter av stort intresse, då denna studie använder en kognitiv ansats, vilket innebär att aktörerna antas tänka och agera utifrån en subjektiv föreställning. Med anledning av ovanstående har, i de fall motstridiga uppgifter förkommit, de uppgifter som lämnats direkt av de inblandade under möten och seminarier prioriterats. En av anledningarna är att de olika aktörernas uppgifter kan bekräftas eller ifrågasättas av de övriga deltagarna i seminariet och på så sätt framträder en tydligare bild av händelseförloppet. En del kritik har även förekommit mot den första statliga utredningen (SOU1999:68) och då främst gällt en del felaktiga bedömningar som gjorts i utredningen. 21 Flera av Vittnessymposiets deltagare efterlyste en granskning av de rapporter som gjorts, inklusive medias rapportering i jämförelse med den information som faktiskt lämnades. 22 En andra statlig utredning presenterades i december 2000 (SOU 2000:113) där erfarenheter och lärdomar sammanställs för att utgöra ett underlag för agerandet vid eventuella olyckor i framtiden samt för att samhällets beredskap ska kunna stärkas. I samband med denna rapport har en mängd myndigheter och organisationer beretts möjlighet att lämna synpunkter på informationsutredningens betänkande, dvs. den första statliga utredningen (SOU 1999:68). Den andra utredningen (SOU 2000:113), som ger ett värdefullt helhetsperspektiv genom en övergripande inventering av kunskap om fallet, diskuterar även de förslag och rekommendationer som lämnas i SOU 1999:68. Ett i studien återkommande begrepp är Göteborgsandan. Begreppet syftar på en gammal företeelse som ursprungligen var relaterad till 1950-talets kommunalpolitiker och de ofta förekommande skiftningarna i den partipolitiska majoriteten i kommunen. Genom ett slags gentlemens agreement vädrades eventuella motsättningar inte offentligt. Istället sökte man komma överens, samarbeta och göra det som var bäst för göteborgaren. 23 Som tidigare nämndes innebär ett gott samarbete över myndighetsgränser en stor fördel i den typ av sammanhang som brandkatastrofen utgör exempel på. God personkännedom och stor ömsesidig respekt kan bi- 19 Detta gäller inte minst ( ), där man förutom information om brandens händelseförlopp, utredning och rättegång också kan läsa de drabbades egna berättelser. Här finns minnesbilder, hälsningar och hyllningar till de omkomna. I den mån Internet har använts har dock informationen hämtats från officiella hemsidor, t.ex. Göteborgs stad. 20 Åke Jakobsson, Vittnessymposiet. 21 Detta gäller bland annat utlarmningstiden och det faktum att berörda tjänstemän inte fått komma till tals innan utredningen dragit sina slutsatser (se t.ex. Göteborgs stad, Tjänsteutlåtande Dnr A 372/99). 22 Både SPF-rapporten i samarbete med Örebro Universitet och SOU behandlar dock informationsaspekten. 23 Det är dock oklart om detta verkligen ligger till grund för samförståndet om att samarbeta för att lösa uppkomna problem (Berit Lundstedt ). 19

20 dra till ett bra arbetsresultat. Samtidigt formas de angivna aktörerna som grupp, vilket gör det svårare för en utomstående att tränga in bakom fasaderna av harmoni bland grupper, organisationer, beslutsfattare och ledarskap. Få faktorer är så enande som ett gemensamt yttre hot och erfarenheter visar att man som utsatt yrkesgrupp (t.ex. inom poliskåren) i hög grad är benägen att hålla ihop gentemot utomstående. Någon kritik riktas inte mot de olika enheterna inom gruppen, utan man håller varandra om ryggen. Då den metod Crismart använder sig av för att granska hanteringen av kriser i hög grad intresserar sig för gruppdynamik, organisationsstrukturer och individers samarbete, är den så kallade Göteborgsandan en komplicerande faktor. 20

21 3 Analytiskt ramverk 3.1 Vad är en kris? Av central betydelse för studien är frågan om vad en kris egentligen är och, följdfrågan, för vem det är en kris. Den krisdefinition som används i Crismarts studier är: Situationer då centrala beslutsfattare upplever att Betydande värden står på spel eller hotas 2. En begränsad tid står till förfogande 3. Omständigheterna präglas av betydande osäkerhet Detta skiljer sig något från traditionella definitioner, just för att den också innefattar kriser som saknar en utpräglad säkerhetspolitisk karaktär. Med betydande värden avses förutom människoliv både ekonomiska och politiska värden, men också humanitära värden. Definitionen omfattar alltså även miljökatastrofer, samhällsolyckor, epidemier och företagskriser. Utifrån dessa kriterier har Göteborgsbranden en mycket utpräglad kriskaraktär. Betydande värden stod på spel, inte bara ur de centrala beslutsfattarnas perspektiv (kommun, räddningstjänst etc.), utan också för allmänheten. De värden som hotades var först och främst människoliv då 63 barn och ungdomar omkom. I och med den multietniska aspekten och det bristande förtroendet för myndigheterna stod även politiska värden på spel, även på nationell nivå. De ekonomiska värdeaspekterna i krisen omfattade främst ersättning till skadade och anhöriga samt kompensation för de krishanteringsåtgärder som vidtogs och kan alltså härröras till krisens efterdyningar. Eventuella diskussioner om ekonomiska värden av infrastrukturell art (ersättning för lokaler, kompensation för skador på den intilliggande lagerhallen etc.) fick falla undan för diskussioner om katastrofens mänskliga aspekter. Tidspressen och osäkerheten var uppenbar. Främst gällde det de akuta räddningsinsatserna som under mycket pressade förhållanden genomfördes på plats. Men även under krisens fortsatta hantering och utveckling fanns både tidspress och osäkerhetsmomenten närvarande. Erfarenheter från andra fall visar hur viktigt det är att fatta rätt beslut, åtaganden som man i ett senare skede kan stå fast vid och genomföra, samtidigt som symboliska handlingar ofta krävs i ett tidigt skede. Några av de främsta osäkerhetsmomenten berodde på de kulturella aspekterna. Ett flertal olika etniska grupper och därmed olika kulturer var inblandade. Förenat med myndigheternas medvetna tonvikt på begreppen värme och värdighet blev detta något av en balansgång för beslutsfattandet. Man ville inte trampa på någons ömma tår. Ytterligare ett osäkerhetsmoment utgjordes av brandutredningen och det faktum att branden kunde vara anlagd. Förhören och sökandet efter potentiella gärningsmän i kombination med en risk för upplopp i staden, spädde på osäkerhetsmomentet betydligt. 24 Sundelius & Stern m Bynander

22 Med utgångspunkt i ovanstående, samt i följdfrågan om för vem Göteborgsbranden var en kris, kan det konstateras att det finns individuella skillnader i uppfattningarna om händelsen. För räddningstjänsten kan det exempelvis diskuteras om branden i sig verkligen utgjorde en kris, då bränder är något av en vardag och tillhör den profession man valt. Detta kan i viss mån också sägas gälla för polis och sjukvård, där beredskap och omfattande skadescenarion hör till arbetets natur. För dessa grupper utgjordes krisen snarare av brandens konsekvenser och inträffade alltså huvudsakligen efter branden. Vetskapen om det stora antalet drabbade, att många var barn och ungdomar samt de kulturella dimensionerna är det som utgjorde krisen Detta är också orsaken till att studien har långtgående perspektiv, i viss mån så långt som till dags dato. Naturligtvis är den individuella skillnaden i betraktelsen av en kris unikt i Göteborgsbranden. Som alltid handlar det om val av perspektiv. I det här fallet kan man välja att fokusera på att 63 ungdomar dog eller att mer än 300 ungdomar överlevde 3.2 Crismarts analysmodell Ett viktigt moment i krisstudier är att återskapa och sätta sig in i den situation som beslutsfattarna befann sig i, vilket ofta är problematiskt då det finns en mängd komplexa fenomen och småkriser inom nästan alla fallstudier. Det innebär att arbetet inom Crismart fokuserar på förståelse, snarare än förklaring. 25 Vidare används en kognitiv-institutionell ansats för att identifiera drivkrafterna i agerandet, vilket ska förstås som att händelsen analyseras inom en specifik tidsram i sin historiska, institutionella och politiska kontext. Ett agerande i en krissituation går inte att förstå genom att objektivt beskriva kontexten: besluten beror till stor del på hur situationen upplevs och tolkas av aktören. Hollis & Smith menar att to understand is to reproduce the order in the minds of actors; to explain is to find causes in the scientific manner. 26 Agerandet i en kris är alltså till stor del beroende av individens och gruppens subjektiva uppfattningar, då tolkningar och urval görs utifrån förmågan att hantera information och agera i enlighet med denna. Det första steget i Crismarts modell för krisstudier är att empiriskt kartlägga krisskeendet i detalj, ett pusselarbete som är resurs- och tidskrävande. Detta sker genom en omfattande och varierande informationsinhämtning, t.ex. tidningar, officiella tryck och andrahandsframställningar. Dessa behöver ofta kompletteras med intervjuer för ytterligare faktadetaljer, information om personella och organisatoriska relationer samt enskilda personers bedömningar i konkreta valsituationer. Ur den enskilde beslutsfattarens perspektiv upplevs en kris egentligen inte i den holistiska mening det i efterhand oftast hänvisas till. Ingen enskild aktör eller observatör har heller den totala bilden av krisskeendet. I stället har aktörerna en rad akuta beslutsproblem att ta ställning till. Med anledning av ovanstående innebär steg två av analysen att dela upp ett krisfall i en rad kritiska beslutspunkter, där en mängd ny information (s.k. impetus) leder fram till frågan vad gör vi nu?. Från 25 För en mer utförlig diskussion om skillnaderna, se Hollis & Smith Hollis & Smith 1990:87. 22

23 de medverkandes sida består krisen av en serie sådana större eller mindre akuta beslutsproblem. Dessa sekvenser av beslutstillfällen bildar tillsammans med samtidigheter av utmaningar kedjor av händelser, vilka sammantaget utgör krishanteringens kärna. Denna ansats betecknas som kognitiv-institutionellt inriktad till skillnad mot den, mer vanligen förekommande, rationalistiskt fokuserade analysen. Enligt metoden poängteras att besluten som fattas i en kris inte är beroende av en enda persons uppfattning och erfarenhet. Aktörerna är inbäddade i omkringliggande sociala och administrativa strukturer och beslut formas i ett samspel mellan enskilda individers kognitioner och dessa strukturer. 27 Detta är i enlighet med neo-institutionalismen som ser till effekterna av regler, normer, roller och rutiner generellt i samhället och kriser i synnerhet, men trots det fokuserar på individens roll, dennes värderingar och valmöjligheter. 28 Detta är inte alltid den enklaste vägen att gå, då forskaren i efterhand måste sätta sig in i individens miljö. Dessutom vill forskaren få tillgång till individens åsikter och dagliga rutiner samt outtalade normer och oskrivna regler, vilket innebär ytterligare svårigheter. Ansatsen kräver sålunda en god detaljrikedom i dataunderlaget samt en god förståelse för vilka aspekter av skeendet som speciellt engagerade de inblandade. Med andra ord är s.k. process tracing beroende av en väl utförd empirisk kartläggning. Under det tredje steget av analysen anläggs olika teoretiska förklaringsperspektiv på de undersökta beslutsprocesserna. Genom att dela upp processen i en rad analysteman kan flera aspekter som inte behandlats under de tidigare två forskningsstegen bidra till att förklara hanteringen av en kris. De teman som denna studie använder sig av är: Beslutsenheter och krisorganisation 2. Ledarskap 3. Problemformulering 4. Organisatoriskt samförstånd och konkurrens 5. Kriskommunikation 6. Sekvenskedjor och samtidighetslänkar 7. Lärande och lärdomar De frågor som ställs i detta skede är varför de inblandade aktörerna uppfattade en viss situation i termer av kris och varför en given handlingslinje utarbetades och verkställes framför andra alternativ. Genom att ta stöd i den befintliga forskningslitteraturen kring beslutsfattande i kris söker man skapa förståelse för aktörers agerande. Istället för ett klassiskt statsrättsligt inspirerat perspektiv, har denna del av analysen ett politologiskt perspektiv med anknytning till kognition och socialpsykologi, institutionell analys, organisationsteori och cybernetik Tankarna i ansatsen påminner om de som presenteras i Hollis & Smith 1990 (Sundelius & Stern m Bynander 1997:47-48). 28 Stern 1999: Utöver dessa belyses också för fallet unika aspekter och särskilda problemkomplex. 30 Sundelius & Stern m Bynander 1997:48. 23

24 Steg fyra i forskningsprocessen innebär ett jämförande perspektiv med andra kriser i Crismarts fallbank och i den internationella forskningslitteraturen. Föreligger det en beslutsstil eller krishanteringslinje som är unik för Göteborg eller överensstämmer denna med andra fall? Med denna komparativa ansats bör man även reflektera över den subjektiva problemdefinition som upphöjer en händelse till en (nationellt) hanterad kris och hur dessa synsätt sprids i samhällets bredare lager. 24

25 4 Historisk och politisk kontext 4.1 Multietnicitet och internationalisering Sverige har under många sekler präglats av migration, men från 1800-talet och fram till 1930-talet var Sverige främst ett utvandrarland. Sedan 1900-talets första decennier var Sverige befolkningsmässigt ett homogent land. En omfattande invandring, först av arbetskraft i samband med den industriella expansionen efter andra världskriget och senare av flyktingar, har lett till att Sverige nu har ungefär en miljon utlandsfödda (dvs. ca 11 % av befolkningen). Av dessa kommer ca en tredjedel från länder utanför Europa. 31 Ytterligare ca har en eller två föräldrar som är födda i utlandet, vilket innebär att ca 20 % av Sveriges befolkning har utländsk bakgrund och andelen är stigande. 32 Från 1970-talet har invandringen till Sverige skett i två former: flyktingar och anhöriga till tidigare flyktingar samt arbetskraftsinvandrare. Andelen etniska grupper varierar för olika delar av Sverige. Den utomnordiska invandringen till Sverige nådde en topp under 1990-talets mitt. 33 Därefter har den minskat och är nu cirka trettio tusen per år. 34 De största invandrargrupperna finns i Stockholm med tillhörande län samt i Göteborg och Malmö 35, där den etniska boendesegregationen också har ökat under det senaste decenniet. Denna segregation förstärks också av att invandrare från vissa länder är mer segregerade än andra invandrare i genomsnitt. 36 Situationen för de etniska grupperna har förändrats till det sämre. Från att under 1970-talet ha haft en genomsnittligt högre sysselsättningsfrekvens och inkomstnivå än etniska svenskar har utvecklingen under 1990-talet varit negativ. Arbetslösheten har mångdubblats: till exempel är andelen arbetslösa 50 % bland människor som kommer från länder utanför Europa. 37 Även boendesegregationen har ökat och de etniska grupperna har väsentligt lägre inkomster och sämre hälsa än etniska svenskar. Segregation, diskriminering och ouppfyllda förväntningar har hos många lett till en negativ inställning till det svenska samhället. Sammantaget har detta inneburit att stora grupper står utanför ett aktivt svenskt samhällsliv. Även utbudet av information på andra språk än svenska har minskat under senare tid. Under 1998 lade den statliga invandrartidningen ner sina utgåvor på andra språk än svenska. 38 Endast 17 av 76 statliga organ informerar på andra språk än 31 SOU 2000:113, sid År 1999 hade Sverige personer med utländsk bakgrund, dvs. själva var födda utomlands eller hade minst en förälder som var född utomlands (Margareta Larsson, Befolkningsstatistik SCB). 33 Cirka sjuttio tusen per år, något som hängde samman med det allvarliga läget i forna Jugoslavien (ibid). 34 Ibid. 35 SOU 1999:68, sid SOU 2000:113, sid Siffran är tagen ur den statliga utredningen där formuleringen är t.ex. över 50 procent (---) syftar på det året utredningen gjordes (sid. 16 SOU 1999:68). 38 Den statliga stiftelsen Invandrartidningen lade under 1998 ner utgåvorna på serbiska/kroatiska/ bosniska, spanska, polska, persiska, arabiska och engelska. Vid tiden för branden gavs den svenska dock endast ut som veckotidning under namnet På lätt svenska. Även stiftelsen avvecklades och På lätt svenska drivs privat under namnet Sesam (sid. 167, SOU 1999:68). 25

26 svenska. TV sänder knappt alls på andra språk, medan radion sänder riks och lokalt på P4-kanalen. 39 De etniska gruppernas medier har mycket små resurser och drivs i princip helt ideellt. En stor andel av invandrargrupperna förlitar sig i huvudsak till nyhetsförmedlingen från ursprungslandet, dels via satellitutsänd TV men även vad gäller tryckta nyheter. Därför blir de utländska nyhetsmedierna i hög grad förstahandsval även för en stor grupp individer bosatta i Sverige. 4.2 Göteborgs stad Göteborgs stad har ca invånare. 40 På ett par decennier har stadens traditionellt tillverkningsinriktade näringsliv tvingats anpassa sig till det postindustriella samhället. Efter en period av ekonomiska svårigheter är bilden idag betydligt hoppfullare. Även befolkningens sammansättning har förändrats. Ungefär 23 % av stadens invånare har idag utländsk bakgrund och Göteborg uppvisar samma negativa utveckling för dessa grupper som landet i övrigt, t.ex. boendesegration och hög arbetslöshet i vissa invandrartäta områden. Ledningen i Göteborgs kommun utgörs av kommunfullmäktige och kommunstyrelsen. Kommunfullmäktige är stadens högsta beslutande organ. Fullmäktige har 81 ordinarie ledamöter och 33 ersättare. Sammanträden hålls ungefär tio gånger per år och dessa möten är offentliga. Kommunstyrelsen ser till att fullmäktiges beslut genomförs och fungerar som Göteborgs regering. Styrelsen har tretton ledamöter och fem ersättare. Precis som fullmäktige tillsätts dessa proportionellt efter valresultat. Som regel sammanträder ledamöterna varje helgfri onsdag, det vill säga betydligt oftare än fullmäktige. Den beslutsform som förknippas med kommunal verksamhet är nämndformen, dvs. politiskt tillsatta ledamöter i nämnder som styr och beslutar över verksamheten. I Göteborgs stad är den dominerande arbets- och beslutsformen just den traditionella kommunala nämndorganisationen. En del av verksamheterna bedrivs dock i aktiebolag med kommunen som ensam ägare eller delägare. Styrelseledamöterna tillsätts politiskt och den kommunala organisationen arbetar utifrån en långtgående decentralisering. Tillsammans med lokala lösningar är just decentraliseringen ett av stadsdelsnämndernas viktigaste mål. Ett annat är att främja den lokala demokratin. 41 Göteborgs kommun är uppdelad i 21 stadsdelsnämnder (SDN) med vardera elva ledamöter och sex ersättare. I princip har stadsdelsnämnderna samma politiska sammansättning som kommunfullmäktige. Varje nämnd har en tillhörande stadsdelsförvaltning och vid varje förvaltning finns en stadsdelschef. Tillsammans 39 Sveriges Radio har inrättat redaktioner för nio språk: serbiska/kroatiska/bosniska (SKB), turkiska, persiska, polska, grekiska, spanska, albanska, arabiska och assyriska/syrianska. Varje eller varannan dag sänder man minuter på vardera språk, dock något längre på lördagar. Efter Göteborgsbranden fick man utökad sändningstid och sände långa pass under fredagen och lördagen (SOU 1999:68, sid. 167). 40 Vid slutet av år 1998 hade Göteborgs stad invånare (Berit Lundstedt )

27 ansvarar de för lokal verksamhet och mjuka frågor som t.ex. grundskola, folkhälsa, socialt arbete, ekonomiskt stöd och integration. 42 Vidare ingår staden i ett antal kommunalförbund inom olika områden, t.ex. räddningstjänst. Stadskansliet är kommunstyrelsens stabs- och serviceorganisation och den ytterst ansvarige förslagsställaren är stadsdirektören. Kansliets uppgift är att biträda den politiska ledningen i styrningsfrågor på olika verksamhetsområden, till exempel att hjälpa kommunstyrelsen med den centrala informationsverksamheten i staden. Kansliet är bl.a. organiserat i kvalitetsområden och projektgrupper. Åtta kvalitetsområden ska erbjuda stöd till den kommunala organisationens alla grupperingar. Ledningen inom respektive kvalitetsområde har ansvar för ekonomi, kompetens och kvalitet. Vid sidan av olika permanenta stabsgrupper formas projektgrupper när en kraftsamling under en begränsad tid anses nödvändig Räddningstjänsten i Göteborg Med räddningstjänst avses de räddningsinsatser som staten eller kommunerna ska svara för vid olyckshändelser och överhängande fara för olyckshändelser för att hindra och begränsa skador på människor, egendom eller miljö. 44 Enligt räddningstjänstlagen ska varje kommun ansvara för räddningstjänsten inom kommunen. Tjänsten ska planeras och organiseras så att insatserna kan påbörjas inom godtagbar tid och genomföras effektivt av räddningskåren under ledning av räddningschefen enligt en uppställd räddningstjänstplan där kommunens planering och organisation av räddningstjänsten framgår. 45 I fall som kräver omfattande räddningsinsatser, exempelvis över kommungränserna, finns bestämmelser om länsstyrelsens medverkan. 46 I samtliga organisationer som deltar i en räddningsinsats finns det flera befattningar som kan ta en eller flera olika roller, något som ibland skapar en otydligt bild av vem som har vilken uppgift vid en given tidpunkt. Räddningstjänsten i Stor-Göteborg är ett kommunalförbund som bildades 1993 av räddningstjänsterna i Göteborg och Mölndal. När branden inträffade var man organiserad i ett räddningstjänstförbund där också Kungsbacka ingick. 47 Detta förbund ingår i sin tur i en räddningsregion tillsammans med kommunerna Kungälv, Ale, Partille, Härryda, Öckerö och Lerum. 48 Vid en olycka sker utryckning från närmaste brandstation. I förbundets område finns brandstationer placerade så att alla objekt kan nås inom en viss angiven insatstid. I tätortsbebyggelse är den insatstiden tio minuter. Hur utryckningsstyrkan sätts samman beror på händelsen och hur utlarmningen går till vid de olika olyckstyperna regleras i de s.k. ut- 42 Ansvaret för gymnasieskolorna vilar på Utbildningsnämnden med tillhörande Utbildningsförvaltning (Skolverkets rapport, sid. 12). 43 Berit Lundstedt SOU 2000:113, sid Räddningstjänstlagen 4, 6, 12, 13 och Just nu pågår en översyn av denna lagstiftning (sid. 66 SOU 2000:113). 47 Sedan årsskiftet 1998/99 utgörs förbundet av fem kommuner: Göteborg, Mölndal, Kungsbacka, Partille och Härryda (SOU 2000:113, sid. 84). 48 Räddningssamverkan sker även med angränsande räddningsregioner (Räddningstjänstens interna rapport, sid. 14). 27

28 ryckningsbestämmelserna. 49 Sedan 1995 ansvarar kommunerna även för organiseringen av en fungerande räddningstjänst under höjd beredskap, en verksamhet som staten tidigare ansvarade för inom ramen för civilförsvaret. Det kommunala civilförsvarsansvaret har bland annat bidragit till en bättre beredskap för stora olyckor inom räddningstjänstens område. 50 Förbundet ansvarar också för förebyggande brandskydd och räddningstjänst. I Göteborg ansvarar man dessutom för ambulansverksamheten i kommunen, detta på uppdrag av Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Vid tiden för den aktuella branden hade Räddningstjänsten i Göteborg 734 heltidsanställda och 61 deltidsanställda, vilket gjorde Göteborg till den största räddningstjänsten i Sverige. Under 1998 utfördes räddningsuppdrag och amulansuppdrag. 51 Huvudstation är Gårda brandstation intill Ullevi i centrala Göteborg. Denna brandstation rymmer, förutom två utryckningsstyrkor, hela administrationen med ledning, staber, förebyggandeavdelning etc. I byggnaden finns både räddningstjänstens egen alarmeringscentral (AC) och en av Västra Götalands läns två SOS Alarmeringscentraler. 52 Räddningstjänsten har elva dygnsambulanser, sex dagambulanser och två OLA-ambulanser. 53 Flera av brandbilarna är utrustade för att kunna genomföra räddningsmedicinska insatser. Ungefär två tredjedelar av brandmännen i Göteborg är rödvita. Det innebär att de är utbildade i ambulanssjukvård och kan utföra vissa sjukvårdsuppgifter på brand- och olycksplatser. 54 Totalt är 19 ambulanser i tjänst under dagtid och dessa är utplacerade på sex brandstationer (Gårda, Lundby, Kortedala, Frölunda, Angered och Torslanda). Dessutom finns en ambulans på Donsö i södra skärgården och sju ambulanser tillgängliga i reserv, där bemanningen vid behov hämtas ur brandstyrkan. Placeringen är beräknad utifrån att 90 procent av kommunens invånare ska kunna nås inom 6,5 minuter efter ett larm. Antalet bemannade ambulanser varierar över dygnet. Dagtid är normalt 19 ambulanser i tjänst och under nattetid är antalet 14, varav de två OLA-ambulanserna är tillgängliga dygnet runt. Dagambulanserna sköter huvudsakligen patienttransporter medan akutambulanserna, uppbackade av OLA-ambulanserna, sköter akuta uppdrag. I Göteborgs kommun tillämpas s.k. tvåbils larm, vilket innebär att SOS vid vissa specifika kriterier larmar både närmast tillgängliga ambulans och en OLAambulans. Personalen i den senare tar då med automatik över ledningsansvaret för sjukvårdsinsatsen. Som ett led i utvecklingen av samarbetet mellan alarmeringscentralerna AC och SOS, samlokaliserades de båda på Gårda Nästa steg blev att i samverkan utveckla de tekniska hjälpmedlen för att uppnå synergieffekter inom teknikstödet. Därefter utvecklades samarbetet för operativt ledningsbistånd från SOS Alarm vid 49 SHK, sid Räddningsverkets observatörsrapport, sid SOU 2000:113, sid SOS Alarm i Göteborg betjänar tidigare Göteborg & Bohuslän och Älvsborgslän. Den andra SOS centralen länet finns i Falköping (Åke Jacobsson ). 53 Olycksfallsambulans med extra utrustning. De är alltid bemannade med en sjuksköterska och en ambulanssjukvårdare (KAMEDO 75, sid. 47). 54 KAMEDO 75, sid

29 händelser av större omfattning eller tidsmässigt utdragna insatser. 55 Samtliga ambulanser i området larmas ut och dirigeras av SOS-operatörer som också larmar ut räddningstjänsten i 30 kommuner. Räddningstjänstärenden i Göteborgs och Mölndals kommuner kopplas över till räddningstjänstens egen alarmeringscentral där samtalet fortsätter och räddningsenheterna larmas ut. 56 Räddningstjänstens egen alarmeringstjänst bemannas av egen, för uppgiften, särskilt utbildad räddningstjänstpersonal. Organisationen består av en stabsbrandmästare (arbetsledare) och fem larm- och ledningsoperatörer ( lolop ). Stabsbrandmästaren är ansvarig för AC:s arbete, vilket bland annat innebär planering av förbundets beredskapsproduktion och att skapa förutsättningar för insatsproduktion. 57 Vidare är organisationen uppdelad i tre funktioner: alarmering, yttre ledningsstöd och förstärkningsfunktion. För alarmeringsfunktionen finns två lolop på plats dygnet runt vilket gör att man kan besvara två samtidigt inkommande nödsamtal och direktlarma förbundets räddningsstyrkor. Det yttre ledningsstödet är en lolop som bistår vakthavande brandingenjör med uppgifter som lägesuppföljning, säkerhetsställande av radiosamband för skadeplatsen och ledningsstöd vid skadeområdet. Förstärkningsfunktionen består av två lolop som vid behov kan förstärka AC eller det yttre ledningsstödet inom 90 sekunders anspänningstid. Den som har ett alarmeringsuppdrag ska vara väl förtrogen med Göteborg, Mölndal och Kungsbacka kommun samt tillgängliga räddnings- och ambulanstjänstresurser. Enligt målsättningen ingår det i uppgifterna att: 58 besvara inkommande alarm efter intern vidarekoppling från SOS av 112-samtal genomföra djupintervju göra en första insatsbedömning omedelbart slå rätt larm så att larmbehandlingstiden minimeras ge råd till den nödställde I mars 1998 övergick alarmeringen från analog knapptryckning till en datormiljö som till stor del är gemensam med SOS Alarm. 59 Räddningstjänsten i Göteborg-Mölndal-Kungsbacka tillämpar sedan ett par år tillbaka en modell med stabsberedskap i tre steg: grön, gul eller röd nivå, där grön nivå utgör normalläget. Redan i detta läge finns en stabsbrandmästare, AC-operatörer samt personal till ledningsbussen. De sistnämnda har en stödjande funktion för vakthavande brandingenjör och räddningschef i beredskap. 60 Vid förhöjd beredskap ( gul nivå ) byggs en inre stab snabbt upp. Den gula beredskapen intas när 55 Räddningstjänstens interna rapport, sid KAMEDO 75, sid. 43 och Beredskapsproduktion är att med tillgängliga resurser (personal, fordon och material) göra en optimal fördelning med hänsyn till pågående insats/er och en uppkommen eller rådande hotbild. Insatsproduktion är att förse insatser med resurser ur tillgänglig beredskap och utifrån inkommet automatlarm, tekniskt larm med förutbestämda resurser (Räddningstjänstens interna rapport, sid. 15). 58 Med rätt larm menas att den styrka som är närmast och för insatsen beredd och rätt sammansatt ska tilldelas uppdraget. Larmbehandling och beslut om omedelbar åtgärd att direkt larma räddningsstyrka är delegerad till larm- och ledningsoperatör (Räddningstjänstens interna rapport, sid. 13). 59 Räddningstjänstens interna rapport, sid Räddningsverkets observatörsrapport, sid

30 prognosen är att tre stationer kommer att vara i verksamheten i mer än två timmar eller att fyra stationer är utlarmade i mer än en timme. 61 En stabschef utses och extra personal kallas in för att bemanna en räddningssektion, personalsektion, underhållssektion samt informationssektion. Den högsta beredskapen ( röd nivå ) intas vid större eller långvariga insatser. Staben ska stödja den ansvarige beslutsfattaren och skapa framförhållning i organisationens verksamhet. Som tidigare nämnts förläggs stabens verksamhet även vid denna beredskapsnivå till huvudbrandstationen på Gårda. Insatsens struktur bestäms av larmtypen. Ett litet larm innebär att händelsen bedöms vara av ringa eller begränsad omfattning och att eventuell insats leds av eget befäl (brandmästare eller brandförman) i funktionen som räddningsledare. Ett stort larm utgår vid händelse som kräver insats av räddningsstyrka. Stabsbrandmästaren leder arbetet på AC och ansvarar för eventuella beredskapsomflyttningar. Vidare ska stabsbrandmästaren etablera en nära och tydlig samverkan med SOS Alarm för att optimera nyttjandet av förbundets samtliga ambulanssjukvårdsresurser. Räddningsstyrkans egna brandmästare fungerar som räddningsledare och ledningsstöd ges från alarmeringscentralen. Stort larm med flera stora utryckningar sker vid större händelser som kräver insats av två eller fler räddningsstyrkor (stora utryckningar). Räddningsledaren består av vakthavande brandingenjör och biträds av en larm- och ledningsoperatör som yttre ledningsstöd. Arbetsuppgiften som yttre ledningsstöd innebär bland annat att göra lägesuppföljning, att dokumentera beslut och åtgärder samt att fungera som skadeplatsens knut- och beställningspunkt till alarmeringscentralen. 62 Under den kväll då branden inträffade var fem SOS-operatörer i tjänst. Dessutom var två av AC:s fyra operatörsplatser bemannade. Enligt den gröna beredskapsnivån fanns i övrigt också stabsbrandmästare, stabsförman, vakthavande brandingenjör, dennes chaufför och övrig vaktstyrka på Gårda brandstation. 63 Avståndet från Gårdastationen till brandplatsen på Herkulesgatan är ungefär fem kilometer Polisen Polisens verksamhet regleras i polislagen (1984) och polisförordningen (1998). Enligt dessa utgöra varje län ett polisdistrikt och i varje distrikt finns en polismyndighet som ansvarar för verksamheten inom området. Polismyndigheten i distriktet leds av en polisstyrelse. Rikspolisstyrelsen är central förvaltningsmyndighet för polisväsendet och ger bland annat råd om hur myndighetens organisation, ledning och planering vid särskilda händelser skall utformas. Till polisens uppgifter vid en svår olycka hör till exempel att se till att räddningstjänstens och sjukvårdens enhe- 61 Bedömningen görs efter en lägesrapport från räddningsledaren (KAMEDO 75, sid ) 62 Räddningstjänstens interna rapport, sid Räddningsverket observatörsrapport, sid Lundby brandstation med åtta brandmän och två ambulanser ligger närmare, cirka två, tre kilometer från brandplatsen, och var den station som larmades först (Räddningsverkets operatörsrapport, sid. 11). 30

31 ter får fri väg till och från olycksplatsen, genomföra avspärrningar och utrymningar, registrera drabbade och upprätthålla ordningen vid platsen. Vid tidpunkten för branden var polismyndigheten i Västra Götalands län indelad i tre polisområden, där Göteborg ingick i det första området som utgjordes av Bohuslän och Dalsland. Inom detta område fanns 34 närpolisområden. Vid ett akutuppdrag via länskommunikationscentralen runt midnatt en vanlig torsdagskväll, fanns i Göteborgsområdet omkring 44 polismän (utöver trafikpolisen) tillgängliga. Dessutom fanns också 16 närpolismän som kunde tas i anspråk vid särskilda händelser. 65 Enligt polismyndighetens bestämmelser ska vakthavande poliskommissarie besluta om huruvida en händelse är särskild eller inte. Han eller hon ska också underrätta chefen för länsordningspolisen, chefen för länskriminalpolisen eller polischef i beredskap. I samband med underrättelsen beslutas det om vem ska vara kommenderingschef. Denne ska i sin tur underrätta länspolismästaren och fatta beslut om upprättandet av en stab. Stabens uppgift är att följa händelseutvecklingen för att ha en framförhållning för den fortsatta insatsen. Den ska också se till att insatsstyrkan, övrig polispersonal, samverkande organ, massmedia och allmänhet får nödvändig information. Dessutom ska staben se till att händelser, beslut och personalresurser dokumenteras och att hålla kommunikationscentralen underrättad om händelseutvecklingen och verksamheten. 66 Insatsen på olycksplatsen leds av insatschefen. Om någon annan inte utses är det vakthavande poliskommissarie vid länsordningspolisen som är insatschef. Men förste polisman på plats fattar de första besluten om åtgärder som behöver vidtas snabbt, till exempel beslut som rör avspärrningar. När länskommunikationscentralen underrättats om en särskild händelse sänder man tillgänglig tjänstgörande personal till platsen. Ytterligare personal kan beordras ut om insatschefen eller kommenderingschefen så begär. Vid en akut händelse ska insatschefen dessutom upprätta en särskild sambandsplan i samråd med länskommunikationscentralen eller berörd kommunikationscentral. 4.5 Sjukvården Sedan den 1 januari 1997 är de stora sjukhusen i Göteborgsområdet samordnade i en organisatorisk enhet, Sahlgrenska Universitetssjukhuset (SU). I SU ingår de tidigare nämnda sjukhusen Mölndal, Sahlgrenska och Östra. 67 Syftet är att på bästa sätt ta tillvara på de samlade resurserna i regionen och tillförsäkra invånarna en god vård. Ett annat syfte är att främja förutsättningarna för forskning, utbildning och utveckling. SU är norra Europas största sjukhus med ca anställda och ca vårdplatser fördelade på 140 avdelningar. Under en genomsnittlig dag på 65 SHK, sid Ibid. 67 Förutom dessa sjukhus tog även Kungälvs sjukhus norr om Göteborg emot skadade från Göteborgsbranden 31

32 SU genomförs ca läkarbesök, man vårdar ca innevarande patienter och tar emot ca 650 akutfall. Sahlgrenska Universitetssjukhuset är också en av Sveriges sex utbildningsplatser för läkare. 68 Göteborgs Sjukvård och Bohuslandstinget hade sedan 1988 en gemensam katastrof- och beredskapsorganisation. En gemensam beredskapsenhet med befattningshavare med administrativ och medicinsk kompetens fanns för samordning av akutsjukhusens och primärvårdens insatser och samverkan med externa myndigheter. Beredskapschefen var ansvarig för verksamheten. Varje akutsjukhus hade en lokal katastrofledningsgrupp. Någon formaliserad stabsberedskap för beredskapsenheten fanns inte vid tidpunkten för branden. 69 När ett larm nått sjukhuset beslutar bakjouren 70 om vilken beredskapsgrad som ska gälla. Den medicinska katastrofberedskap som är organiserad inom landstinget innebär bl.a. att en ledningsgrupp inkallas när beslut om katastroflarm tagits. I denna grupp ingår bl.a. representanter för de stora, berörda klinikerna, PKL-grupper 71 samt sjukhusledningen. I Allmänna råd från Socialstyrelsen (1991:2) anges att varje sjukvårdsinrättning är skyldig att ha en katastrofplan som är känd och övad av alla anställda. 72 På skadeplatsen ska den medicinska ledningen utövas av den som är mest kompetent. Vanligen utses den ambulans som först anländer till platsen till ledningsambulans och personalen i denna tar initialt ledningsansvaret för det medicinska arbetet på skadeplatsen. Om en sjukvårdsgrupp kommer till skadeplatsen vid en större olycka, övertas ledningsansvaret av läkaren i denna grupp. Om flera sjukvårdsgrupper finns på platsen leds arbetet av den mest erfarne läkaren, som därmed blir ledningsläkare. I dennes uppgift att överta det medicinska ansvaret för verksamheten ingår bl.a. att fördela patienterna till olika sjukhus Tidigare erfarenheter I stadens planering för katastrofsamordning ingår en mängd myndighetsgemensamma övningar. Tillsammans med den tidigare nämnda Göteborgsandan och sammankomster av olika slag har detta genererat en god personkännedom och stor 68 Sedan 1 januari 1999 är SU en del av Västra Götalandsregionen som bildades av Bohuslandstinget, landstinget i Älvsborg, landstinget Skaraborg samt delar av Göteborgs kommun ( ). 69 Denna katastrof- och beredskapsorganisation gällde i Göteborg och Bohuslän t.om (KAMEDO 75, sid. 75). 70 En slangartad benämning på en mera erfaren läkare som i jourverksamheten vid ett sjukhus eller en vårdcentral finns tillgänglig såväl för rådgivning i oklara fall (kvalitetsjour) som för att hjälpa till vid överbelastning (Nationalencyklopedien). 71 Psykosocial katastrofledning. 72 Allmänna råd från Socialstyrelsen 1991:2. 73 SOU 2000:113, sid. 90. Sedan den 1 juni 1999 finns det i Västra Götaland en organisation med Regional Beredskapsläkare och tjänstemän i ständig beredskap, ett resultat av bl.a. Göteborgsbranden. Syftet med organisationen är att de samverkande räddningsorganisationerna (främst larmcentral, räddningstjänst och polis) ska ha en snabbt aktiverad och entydigt definierad kanal in i sjukvården. Gruppen ska larmas vid händelser där antalet skadade överstiger fem, händelser där flera sjukhus engageras primärt, hot om händelse med potentiellt skadeutfall enligt ovan samt på begäran av samverkande organisation (KAMEDO 75, sid. 100). 32

33 ömsesidig respekt för varandras organisationer. Att man även känner varandra som privatpersoner bidrar också till den rådande andan, som kan sägas sitta i väggarna. Möjligen har det i Göteborg genomförts fler myndighetsgemensamma övningar än vad som är vanligt i andra kommuner. De scenarior kommunen övat efter har alla varit av infrastrukturell natur. Även de lokala praktiska/reella erfarenheter har varit infrastrukturella händelser som bidragit till ett kollektivt, organisatoriskt minne hos de olika organisationerna. Vi tar här upp tre exempel på praktiska erfarenheter av katastrofhantering som de berörda myndigheterna varit inblandade i. Den 10 juni 1978 omkom 20 ungdomar i en brand på Borås stadshotell. Fredagen den 9 juni, som var skolavslutningsdagen, hade hotellet över fem hundra unga gäster på restaurangerna, nattklubben och diskoteket. Förutom de omkomna skadades sextiosex ungdomar. Nattklubben låg på Stadshotellets första våning och branden startade kl , under den sista dansen, på byggnadens bottenvåning. När branden började fanns fortfarande omkring 175 personer kvar i lokalerna 74. Elden spred sig blixtsnabbt och trots att närmaste brandstation fanns endast 400 m bort omkom alltså 20 ungdomar. Akutintaget på Borås Centrallasarett kritiserades för att inte ha haft tillräcklig bemanning i olyckans inledningsskede. 75 Räddningspersonalen fick hindra chockade ungdomar från att ta sig in i den brinnande byggnaden igen när de upptäckte att deras kamrater fanns kvar på insidan och tumult uppstod. 76 Branden ombord på passagerarfärjan Scandinavian Star den 7 april 1990 tog 158 människors liv. Ombord på båten, som var på kryssning mellan Oslo, Norge och Fredrikshamn, Danmark, fanns 99 besättningsmedlemmar och 383 passagerare. Nödsignal sändes ut från fartyget kl och positionen uppgavs felaktigt till norskt område, när fartyget i själva verket befann sig på svenskt område, elva sjömil väster om Väderöarna. 77 Även om den norska räddningstjänsten ledde räddningsinsatsen kom händelsen också att involvera räddningstjänsten i Göteborg, som bl.a. bistod med rökdykare. 324 människor räddades ur branden som visade sig vara anlagd. Många på passagerarfärjan dog för att besättningen inte fått någon utbildning i hur de skulle agera om en brand uppstod ombord. Endast ett fåtal sovande väcktes och från en livbåt meddelade kaptenen felaktigt att inga fler fanns kvar ombord, något som gjorde att branden krävde fler dödsoffer än nödvändigt KAMEDO 75, sid Expressen SvD Expressen

34 I göteborgarnas minne finns även spårvagnsolyckan den 12 mars Ett kontaktledningsbrott på Medicinargatan i Göteborg medförde att en spårvagn blev stående i en rondell där den hindrade trafiken. Genom en felmanöver med vagnarnas bromssystem kom tåget i okontrollerad rörelse i en lång utförslöpa. Strax före hållplatsen vid Vasagatan vek sig den 56 ton tunga vagnen mot en husvägg och blev till en plog som med våldsam kraft träffade människor vid hållplatsen och i bilar. Bensin från en av bilarna som krossades ledde till att den ena av spårvagnens vagnar antändes och elden spred sig utefter vagnspåren i gatan. 79 Tretton människor omkom och 37 skadades SOU 2000:113, sid

35 5 Händelseförloppet Nedan följer en översiktlig beskrivning av händelseförloppet. Inledningsvis redovisas händelserna mer eller mindre minut för minut med tonvikt på den operativa insatsen. En del av dessa händelser kommer att tas upp igen i kommande avsnitt om beslutstillfällen och i den tematiska analysen, då de även kompletteras med fler detaljer. Händelsen fick ett långt efterspel, varför redogörelsen sträcker sig fram t.o.m. hösten 2000, då Högsta domstolen beslutade att inte ta upp fallet till omprövning, något som innebar ett juridiskt avslut. Trots det har diskussionen och debatten fortsatt, vilket också tas upp i de efterföljande avsnitten. Torsdagen den 29 oktober På kvällen den 29:e oktober 1998 anordnas en fest av en grupp ungdomar under arrangörsnamnet The Playaz Club. 81 Information om tillställningen sprids via flygblad på stan och i skolor. Musiken (hiphop, soul och R & B) lockar ungdomar från Göteborgs alla stadsdelar, men främst består festdeltagarna av ungdomar i årsåldern från nordöstra Göteborgs invandrartäta förortsområden (Hammarkullen, Bergsjön och Angered). Festen går av stapeln under allhelgonahelgen och markerar slutet på höstlovet för en mängd skolelever. Intresset är stort: 320 entrébiljetter säljs för 40 kronor styck. 82 Festlokalen, som hyrts av Makedoniska föreningen, är belägen på andra våningen i en före detta industrifastighet av tegel. Adressen är Herkulesgatan 3, vid Hjalmar Brantingsplatsen på Hisingen i Göteborg. Lokalen, som inspekterades i april 1997 då den befanns följa gällande brandföreskrifter, var försedd med två nödutgångar. Enligt brandföreskrifterna fick 150 personer vistas i lokalen samtidigt. Vid 18-tiden träffas ungdomar för att förbereda festen. För att öka den fria ytan flyttar de undan bord och stolar och ställer dessa längs väggarna. Dessutom bärs en del ut i trappan som utgjorde nödutrymningsväg. En rökmaskin har anskaffats och för att dämpa belysningen sätts kartonger över vissa lampor. Klockan på torsdagskvällen slås portarna upp till festlokalen. Entréavgiften betalas vid ett bord som ställts upp strax innanför huvudentrén och som bevis på erlagd entréavgift målas en stämpel på ena handen. Under kvällen står två till fyra personer i entrédörren (två vakter och två arrangörer). Förhållandena vid entrén under den senare delen av kvällen är röriga. Fler och fler ungdomar anländer till festen och det är trångt i entrén som både in- och utpasserande måste förbi. Det är också kö i trapphuset för att få komma in i danslokalen. Vakterna försöker minska trycket genom att släppa in ungdomar i grupper om tre eller fyra personer åt gången. Ibland stängs entrédörren mellan insläppen. 83 Branden startar i trapphuset på festlokalens kortsida, nära scenen med musikanläggningen och en av de båda nödutgångarna. I trapphuset förvarades en mängd 81 SOU 1999:68, sid Enligt polisen var sammanlagt 380 personer inne i festlokalen någon gång under kvällen (ibid). 83 SHK, sid. 21 och

36 stolar och annat brännbart material. När någon öppnar dörren till trapphuset tillförs syre och branden blir mycket snabbt explosionsartad. 84 Rökgaser sprids längs innertaket mot den andra sidan av lokalen. Den enorma hettan på fem sex hundra grader gör att branden utvecklas till en s.k. övertändning, vilket innebär att rökgaserna börjar brinna. Genom de brinnande gaserna fylls hela lokalen mycket snabbt av eld. En diskjockey griper tag i mikrofonen och uppmanar alla att ta sig ut ur lokalen. Kaos och förvirring uppstår och panik utbryter när den stora massan försöker nå den enda nödutgång som finns tillgänglig. Några lyckas krossa de högt belägna fönstren på lokalens långsida, vars underkanter är belägna 1,2 meter från golvet, och tar sig ut den vägen. De flesta försöker nå entrén och trapphuset, men fastnar i trängseln. Detta gör det omöjligt att ta sig ut utan hjälp av andra. Klockan inkommer ett telefonsamtal till SOS Alarm om att en brand brutit ut i närheten av Backaplan. En upphetsad röst meddelar att det brinner för fullt och att de måste komma fort. 85 Därefter försvinner rösten och någon adress hinner man inte uppfatta. Samtalet kommer från en diskjockey 86 som med mobiltelefon larmar SOS inifrån lokalen där en mängd bakgrundsljud och skrik stör operatörens uppfattningsförmåga. Enligt gällande instruktion vidarebefordrar SOS Alarms operatör samtalet till Räddningstjänstens Alarmeringscentral (AC) cirka 20 sekunder senare. Efter flera larm och en tids övervägande bland operatörerna fastställs adressen till Backaplan. 87 Lundby brandstation larmas kl och anländer till platsen kl som första brandstyrka. Då AC inte kunnat skapa sig någon bild av händelsen, får den första brandstyrkan bristfällig information under framkörningen och är alltså mentalt oförberedd på vad som väntar. Brandmästare Harald Jansson ger AC sin första, omedelbara lägesrapport: Det ryker kraftigt och det hoppar folk från fönstren. Han begär ytterligare utrustning och förstärkning av en större station. Arbetet koncentreras på livräddning. Under de minuter det tar för Lundby att nå platsen larmas ambulanser (23.47), polisens ledningscentral (23.47) och Gårda brandstation (23.49). Vid midnatt, 15 minuter efter utlarmningen, finns två brandstyrkor med sexton brandmän, två släckbilar, två stegbilar, en hävare och fyra ambulanser på plats. 88 Polisens länskommunikationscentral, som finns i polishuset i Göteborg, får alltså det första larmet från SOS kl Detta vidarebefordras genast till stadens alla polisbilar. En polisbil från Lundby anländer till skadeplatsen strax innan den första brandstyrkan. Inom tio minuter anländer ytterligare elva patruller och senare får man förstärkning av sju patruller till. Totalt arbetar 42 poliser på brandplatsen under de första timmarna. Deras arbete kan sammanfattas i tre huvudsakliga upp- 84 Det är osäkert hur länge det hade brunnit i trapphuset. Att branden startade i ett biutrymme bidrog till att man upptäckte den i ett relativt sent skede. Troligtvis hade branden pågått i minst tio minuter innan dörren till danslokalen öppnades (SHK, sid. 113 och 117). 85 Vitbok av Göteborgs stad, sammanfattningen. 86 Efterundersökningar visar att tre olika personer ringde/talade under samma mobilsamtal (Åke Jakobsson, Totalförsvarsmötet). 87 Fram till midnatt inkom ca 15 larm om branden till SOS Alarm. Vid kl har SOS-operatörerna tagit emot ca 110 samtal rörande branden (Vitbok av Göteborgs stad, Insatser av SOS Alarm/räddningstjänsten/sjukvården). 88 SOU 1999:68, sid

37 gifter: livräddning, avspärrning och uppsamlingsplats. Arbetet med det sistnämnda består i att flytta de skadade till en uppsamlingsplats för vidare transport till sjukhus, hålla infarten dit fri för ambulans samt att inleda arbetet med registrering inför identifieringsprocessen. Klockan anländer ambulans 873 och OLA-ambulans 878 till brandplatsen. De ger larmcentralen en preliminär skaderapport samt en begäran om rekvirering av fler ambulanser. Under de nästföljande minuterna larmar SOS ut ambulanser från Lindome, Härryda, Kungälv och Mölndal. En första uppsamlingsplats upprättas vid OLA-ambulansen och ett staket mot Hjalmar Brantings gata kapas för att skapa en infartsväg för ambulanserna. Antalet skadade ökar snabbt i och med att människor evakueras. Principer för prioritering, behandling, avbrytande behandling och transportering fastställs. Flera sjukvårdsgrupper larmas ut av SOS och sjukhusen förvarnas. Respektive sjukhus kontaktar sedan sina bakjourer och ser över vilka förstärkningar som behövs. Fredagen den 30 oktober När vakthavande brandingenjör Peter Sevestedt anländer till brandplatsen strax efter midnatt upplevs situationen som fullständigt kaotisk. Då ambulansorganisationen inte anses tillräcklig för att hantera den stora mängden skadade, begärs bussar från GL (Göteborgsregionens Lokaltrafik) till platsen. Bussarna används för transport av mer lindrigt skadade, men också som värmestuga på plats. En privatperson meddelar att han har taxi på mobiltelefonen som frågar om de kan hjälpa till, vilket accepterades. 89 Den första transporten av skadade sker med ambulans kl Under de följande tio minuterna börjar de första skadade, både spontanevakuerade och ambulanstransporterade, anlända till sjukhusen. AC påbörjar arbetet med att ringa in personal till staben i Gårda, som under natten växer till femton personer. Stabsbrandmästare Lars Fredholm hör larmslagningen på Gårda och beger sig till AC. På vägen dit får han information om händelsen per telefon och hinner fram till Gårda i tid för att få brandmästare Janssons lägesrapport. Räddningschef i beredskap, Lennart Olin, har sökts via personsökare utan resultat. Mellan kl och ringer Fredholm istället upp manuellt. Olin beslutar om förhöjd stabsberedskap och beger sig direkt till olycksplatsen. På Olins uppdrag kontaktar Fredholm drygt tio minuter senare (kl ) räddningschef Åke Jacobsson som finns på plats på Gårda fem tio minuter senare. Även en ledig räddningsledare i beredskap som rings upp beger sig omedelbart till AC. Via SOS begär stabsbrandmästaren katastroflarm på Sahlgrenska och Östra sjukhuset, men får till svar att det kan endast chefsläkare beordra. 90 Ungefär samtidigt som Jacobsson rings upp, kontaktas stadsdirektör Roger Bodin som sitter hemma och läser i kommunens katastrofplan, då en övning är planerad till denna fredag. Även han beger sig omedelbart till Gårda. Vid ankomsten (ungefär kl ) fattar han beslutet att omedelbart sammankalla stadens katastrofsamordningsgrupp. 89 Tre bussar och ett stort antal taxibilar används under natten (Lennart Olin ). 90 Räddningstjänstens interna rapport, sid

38 Klockan inkommer en lägesrapport till SOS Alarm från ambulansföreståndare Stefan Petterson, som bedömer att det finns ett femtiotal skadade på platsen. Tjugo minuter senare rapporteras att antalet skadade ökat betydligt, då rökdykarna lyckats få ut fler ungdomar ur lokalen. Klockan bedömer man att samtliga skadade är ute ur byggnaden. 91 Arbetet inriktar sig nu mer på brandsläckning. Klockan 01.05, dvs. en timme och 23 minuter efter det första SOS-larmet, kallas den sista brandstyrkan ut. 92 Den sista räddade bärs ut ur byggnaden ca kl Ungefär 15 minuter senare, kl , meddelas, efter en bedömning av vakthavande brandingenjör, att branden är under kontroll. Då förekommer det fortfarande mindre brandhärdar, men alla överlevande är ute ur byggnaden och under vård. En kvart senare (kl ) transporteras den sista skadade från uppsamlingsplatsen. 93 Ytterligare en kvart senare får AC beskedet Branden släckt. Börjar bära ut döda kroppar. 94 Den första presskonferensen hålls på Östra sjukhuset kl Strax dessförinnan har personservicegruppen påbörjat arbetet med debriefing av räddningstjänstens personal (främst polisen) och varm dryck och förtäring ordnas fram på olycksplatsen. Eftersläckningen är klar kl och polisen övertar ansvaret för brandplatsen samt inleder förundersökningsarbetet för att fastställa brandorsaken. Det första pressmeddelandet går ut kl I detta informeras om katastrofen och kontaktinformation till anhöriga om polis och sjukvård lämnas. Meddelandet informerar också om upprättandet av kriscentrum runt om i staden och om en kommande presskonferens. Denna första, myndighetsgemensamma presskonferensen (där räddningstjänst, polis, sjukvård och Göteborgs stad medverkar) hålls kl på Gårda brandstation. 95 Under presskonferensen uttrycker räddningsledaren, som svar på en fråga, en misstanke om att branden kan vara anlagd, något som får mycket stor uppmärksamhet i medierna. Klockan avlöses SOS Alarms operatörer med ny styrka, vilket är anmärkningsvärt då det är mycket ovanligt att byta personal under ett pågående pass. Beslutet fattades med anledning av den påfrestning personalen utsatts för under natten. Mellan klockan öppnar krismottagningar och telefonjourer i de flesta av Göteborgs stadsdelar. Under de tidiga morgontimmarna vårdas 150 patienter på sjukhus i Stor-Göteborg. I inledningsskedet behöver 74 av dessa intensivvård. De psykologiska insatserna är i full gång då en stor mängd anhöriga anländer till sjukhusen. Personal från Sahlgrenskas BUP-enheter (Barn- och Ungdomspsykiatrin) beger sig till brandplatsen och kyrkan i Hammarkullen för att stödja oroliga och sörjande. Stora insatser görs också av försvars- och frivilligorganisationer som t.ex. Röda Korset, Hemvärnet, Marinkommando Väst och diverse idrottsklubbar. Arbetet med debriefing för brand- och ambulanspersonal inleds. 91 SOU 1999:68, sid SPF-rapporten, sid Räddningsverkets observatörsrapport, sid SOU 1999:68, sid Därefter hålls ytterligare fem presskonferenser under fredagen. 38

39 Den första helikoptern med patienter som kräver specialistvård lyfter kl En halvtimme senare lämnar den sista ambulansen in vad man tror är den sista avlidna personen till bårhuset på Sahlgrenska sjukhuset. Nu har totalt 59 kroppar påträffats. En dryg halvtimme senare (vid 08-tiden) vaknar en 15-årig flicka upp på Mölndals sjukhus och frågar efter sin vän Mona Nahani. Polisen inleder omedelbart sökandet efter Mona. Klockan anländer statsminister Göran Persson och försvarsminister Björn von Sydow till Göteborg. I samband med detta öppnas brandlokalen tillfälligt en timme senare. Under överinseende av polisens insatschef och kriminaltekniker får de båda tillsammans med landshövding Göte Bernhardsson, representanter från Göteborgs kommunstyrelse och massmedia tillträde till platsen. Klockan avslutas räddningstjänstens arbete på brandplatsen och chefsåklagare Ulf Norén utses till förundersökningsledare. 97 En timme senare återgår man till normal (grön) stabsberedskap. Klockan hålls en minnesgudstjänst i Göteborgs domkyrka i vilken statsoch försvarsministern samt talman Birgitta Dahl deltar. Lördagen den 31 oktober Klockan på lördagsmorgonen inleder polisen den tekniska undersökningen av brandplatsen på Hisingen. Polisens tekniker arbetar sig försiktigt fram, bit för bit, genom askan och bråten i lokalen. I samband med ett besök av integrationsminister Ulrika Messing öppnas brandlokalen åter tillfälligt kl Under förmiddagen meddelas att katastrofsamordningsgruppens lista över krisoch telefonjourer nu upptar 76 olika jourer. Presskonferenser anordnas kl och Dessa följer samma upplägg som dagen innan, dock med ett annorlunda intressefokus: istället för brandförlopp och omkomna, består det främsta intresset nu av orsaks- och skuldfrågor. 98 De åtta ungdomarna som arrangerat festen hörs av polisen. Främst handlar det om att fastställa orsakssammanhang, dvs. få klarhet i om branden var anlagd eller inte. Här koncentrerar polisen sitt arbete kring detaljer om vad som hände precis innan branden utbröt. 99 Arrangörerna ger motstridiga uppgifter, både om vad som hänt innan och under branden. Även andra vittnen som hörs ger olika bilder av händelseförloppet. 100 Polisutredningen undersöker också huruvida någon eller några kan ha gjort sig skyldiga till oaktsamhet eller vållande till annans död vid katastrofen. Frågorna som ställs i samband med detta handlar om hur arrangemanget sköttes, hur insläppet gick till, om det fanns vakter etc Under det första dygnet flögs totalt 13 patienter till sjukhus i Uppsala, Stockholm, Linköping, Malmö samt Bergen, Norge (ibid). 97 Vitbok av Göteborgs stad. 98 SPF-rapporten, sid SvD DN SvD

40 Under lördagen besöks Hammarkullens kyrka av biskop Lars Eckerdahl, ungdomsminister Ulrika Messing och den muslimska krisgruppen. Dessutom besöker ytterligare ca fem hundra personer kyrkan under dagen. Många av dessa övernattar. Stadsdelscheferna kallas till Gårda vid 15-tiden för en genomgång av det lokala efterarbetets samordning. Här diskuteras också formerna för kontakterna med de anhöriga. 102 Vid 18-tiden finns 63 patienter kvar på de fyra akutsjukhusen i Stor-Göteborg, varav 22 får intensivvård. Tretton patienter vårdas på andra sjukhus i Sverige och Norge. Grupper för psykosocialt omhändertagande (s.k. POSOM-grupper) finns nu på alla sjukhus i Stor-Göteborg. För att hjälpa personalen på Sahlgrenska i deras arbete med att ta hand om de anhöriga, omfördelar stadens katastrofsamordningsgrupp en del av resurserna dit. 103 Klockan på lördagskvällen offentliggörs namnen på de flesta av de hittills identifierade brandoffren. Listor med de 37 namnen sätts upp inne i Hammarkullens församlingsgård och ute på trappan. Utöver dessa är 15 omkomna är identifierade, men namnen offentliggörs inte eftersom de anhöriga ännu inte har underrättats. 104 Söndagen den 1 november Natten till söndagen uppdateras listan över krisjourer. Klockan meddelas att 109 jourer är igång i flertalet stadsdelar. Klockan träffas stadsdelscheferna och beslutar att organisera lokala anhörigträffar i varje stadsdel. Det planeras även träffar med ungdomar som befann sig på platsen, men som inte skadades i branden. Mötet fastställer också principer för flaggning och representation vid kommande begravningar. 105 Under söndagen återupptas förhören med arrangörerna, varvid dessa fortfarande lämnar en del motstridiga uppgifter. Enligt polisen är det dock för tidigt att dra några slutsatser av detta, då det är möjligt att de fortfarande befinner sig i chockliknande tillstånd. Trots det kallar både kriminalkommissarie Hans Carlsson och chefen vid Göteborgspolisens tekniska rotel, Rolf Johansson, den utbrunna festlokalen för brottsplats. Ett olyckligt ordval som delvis tas tillbaka med förklaringen att polisen arbetar efter ett worst case scenario och går sedan nedåt på skalan. 106 Under samma presskonferens redogör polisen för planerna att höra fyra personer som avvisats från festen. Vilka dessa är vet man ännu inte, varför det första steget blir att höra dem som befann sig inne i lokalen. I Hammarkullens kyrka fortsätter människor hela helgen att samlas för att dela sin sorg. Under söndagen anordnar några lokala föreningar i Hammarkullen bussresor till olycksplatsen. Under dagen råder en ganska orolig stämning, inte bara i Lärjedalen, utan också i övriga delar av Göteborg där människor väntar på besked. 102 SPF-rapporten, sid Vitbok av Göteborgs stad. 104 DN SPF-rapporten, sid SvD

41 Klockan meddelar beredskapsenheten att grupperna för psykosocialt omhändertagande förstärkts. Nu arbetar cirka hundrafemtio personer på sjukhusen i Stor-Göteborg samt i de 109 krismottagningar och telefonjourer som är verksamma dygnet runt i alla stadsdelar. 107 Ytterligare åtta patienter har i detta skede kunnat lämna sjukhusen. En gemensam presskonferens hålls på Gårda kl Antalet medierepresentanter har nu minskat väsentligt. Klockan blir den fullständiga listan över omkomna offentlig via ett pressmeddelande. Samtliga 60 omkomna är nu identifierade och de anhöriga underrättade. Måndagen den 2 november Under måndagen, som är den första skoldagen efter höstlovet och brandkatastrofen, besöker skolminister Ingegerd Wärnersson de skolor som drabbats. Senare samma dag (kl ) håller polisen sin första egna presskonferens. Förhören med de åtta arrangörerna fortsätter. I ett pressmeddelande vid 15-tiden meddelas att ytterligare två ungdomar som skadats i branden avlidit på sjukhus. Arbetet med psykosocialt omhändertagande fortsätter som tidigare. Under måndagen återgår man till ordinarie organisatoriska kommunikationsformer. Informationsstaben och räddningstjänstens egen stab avvecklas. 108 Räddningstjänsten skapar en särskild organisation för efterarbetet. Katastrofsamordningsgruppen kvarstår, men flyttar arbetet till stadskansliets lokaler. På eftermiddagen håller kommunstyrelsen ett samlat informationsmöte för förvaltnings- och myndighetsrepresentanter. Därefter (kl ) utlyses en presskonferens där styrelsen meddelar beslutet om en ersättning på kronor till varje familj som i och med branden drabbats av dödsfall. 109 Klockan anordnar den muslimska krisgruppen en minnesstund i Folkets hus i Hammarkullen. Cirka fyra hundra personer deltar, bland andra ungdomsministern, skolministern och Lärjedalens SDN-ordförande. 110 Närvarande är även en liten delegation från syrisk-ortodoxa Johanneskyrkan i Hjällbo, Angered, i vilken prästen fader Marawghe ingår. Ungefär samtidigt pågår också en liknande minneshögtid i Johanneskyrkan. 111 Tisdagen den 3 november På tisdagsmorgonen hittas ytterligare en kropp i den utbrända lokalen. Denna identifieras som Mona Nahani och föräldrarna underrättas vid 12-tiden. På rektorns begäran träffar Bo Fors och Ingemar Waldenby från räddningstjänstens grupp för Händelseförebyggande Arbete (HÄFA-gruppen) elever på Berg- 107 Vitbok av Göteborgs stad. 108 Det har i efterhand ifrågasatts om detta var ett klokt beslut (SPF-rapporten, sid. 40). 109 SPF-rapporten, sid SPF-rapporten, sid Gunnar Kampe

42 sjöskolan klockan En av eleverna vid skolan omkom och flera skadades i branden. Syftet med mötet är att räta ut en del av de frågetecken som finns kring räddningsarbetet. De möts av en aggressiv attityd, men två och en halv timme senare skiljs man som vänner. 112 Detta är början till ett omfattande arbete med att få ut information i skolorna. Klockan deltar skolministern tillsammans med cirka femton hundra kommunanställda och frivilliga i ett krishanteringsseminarium på Svenska Mässan i Göteborg, med närvaro av bl.a. den norske psykologen och krishanteringsexperten Atle Dyregov. 113 Onsdagen den 4 november Klockan äger den första stora begravningen rum på den muslimska begravningsplatsen i Billdal strax utanför Göteborg. Begravningen av nio muslimska pojkar under ledning av imamen Rashid hedras av över två tusen personer. Det stora antalet besökare gör att begravningsakten försenas kraftigt. Flera SDN-ordförande deltar och polisen skapar fri väg åt begravningsföljet som består av ett 20-tal bussar och hundratalet bilar. 114 Ytterligare tre omkomna begravs samma dag. Fortfarande vårdas 29 patienter på sjukhus i Stor-Göteborg, sex av dessa får intensivvård. Ytterligare tolv patienter finns på andra sjukhus. Torsdagen den 5 november Klockan på torsdagsmorgonen offentliggörs kungaparets planerade besök i Göteborg. Besöket kommer att ske under kommande lördag och leder till en rad frågor som rör resursfördelning. Vilket program ska läggas upp? Hur kan staden hantera dessa besök säkerhetsmässigt? Vilka ska ansvara för att kungaparet får den information de behöver? Under stadsdelschefernas möte på torsdagsmorgonen undersöker man hur många ur den egna personalen som är i behov av debriefing. För att underlätta för anhöriga att träffas för att få hjälp och stöd hos varandra, läggs ett förslag om upprättande av anhöriggrupper inom SDN. Det uppskattas att ett hundrafemtiotal ungdomar kommer att vara i behov av professionell hjälp en tid framöver. På mötet diskuteras och informeras också om kvällens fackeltåg till brandplatsen, vilket förväntas samla många deltagare. 115 Klockan meddelar beredskapsenheten att 20 patienter vårdas i Stor-Göteborg, sex av dessa finns kvar på intensivvårdsavdelningar. På övriga sjukhus vårdas fortfarande tolv skadade från branden. Senare under torsdagen försämras tillståndet för en av dessa och tillståndet är under de nästkommande dagarna kritiskt, men patienten återhämtar sig. 112 Åke Jakobsson, Totalförsvarsmötet. 113 SOU 2000:113, sid Polisen gör samma insats under begravningarna de följande dagarna (Vitbok av Göteborgs stad). 115 Vitbok av Göteborgs stad. 42

43 Fredagen den 6 november På fredagskvällen anländer kungaparet till Göteborg. De kommer direkt från ett utlandsbesök i Sydafrika och länsstyrelsen samlar därför företrädare för de olika myndigheterna för att gemensamt informera kungaparet. Samtliga pressansvariga har under dagen tät kontakt med flertalet medier om kungaparets program, besöksrutt etc. Nu, drygt en vecka efter branden, skickar Försäkringskassan ut formella besked till familjer med barn som omkommit i branden om att barnbidrag och bostadsbidrag upphör eller sänks. 116 Lördagen den 7 november På lördagen genomförs kungaparets besök Göteborg. Besöket har stort symbolpolitiskt värde. Engagemangen begränsas nu inte till politiskt folkvalda: även nationalsymboler visar sitt deltagande. Förutom ett besök på brandplatsen innefattar kungaparets program också kondoleanser på Börsen, besök i domkyrkan och Sahlgrenska sjukhuset. Besöket avslutas med ett möte med de funktionärer som medverkat i räddningsarbetet och en presskonferens. 117 Ytterligare en stor, gemensam begravning med anledning av branden hålls. Åtta iranska ungdomar begravs på Kvibergs begravningsplats i östra Göteborg. Tusentals sörjande från hela landet närvarar vid begravningen. 118 En ekumenisk minneshögtid hålls i domkyrkan med närvaro av kungaparet under ledning av biskop Lars Eckerdal. Ett försonande tema karaktäriserar högtiden och representanter för fem olika samfund håller förbön (den judiska, den serbiskortodoxa, den katolska, den muslimska och den svenska kyrkan). 119 Måndag den 9 november Länsstyrelsen får den 9 november regeringens uppdrag att samordna informationen till de anhöriga och skapa ett forum för diskussion mellan dessa och de berörda myndigheterna. En arbetsgrupp bildas där myndigheterna träffas ett par gånger de kommande dagarna. Brev om bl.a. kontaktmöjligheter skickas ut till alla anhöriga. Därefter innebär uppdraget i huvudsak bevakning. November december 1998 Tisdagen den 10 november kl hålls en tyst minut runt om i landet och hela Sverige stannar. Samma dag hålls också en minnesstund i riksdagen. 120 Alla offentliga byggnader flaggar på halv stång. Fortfarande råder ett stort informationsbehov 116 Lars Lilled samt Försäkringskasseförbundets yttrande över Brandkatastrofen i Göteborg, SOU 1999: SPF-rapporten, sid SvD SvD

44 både hos drabbade, anhöriga, media, personal och allmänhet. Under de första fjorton dagarna besöks kommunens hemsida mer än hundra tusen gånger. 121 Tretton dagar efter branden kan polisen konstatera att eldsvådan startat i trapphuset bakom scenen. I trappan, som fungerade som nödutgång, stod möbler och annat brännbart material. Utredningen fastställer att dörren mellan lokalen och trapphuset var stängd. Dörren var konstruerad att stå emot eld i ungefär 30 minuter. Fortfarande är det oklart varför det började brinna och hur länge det brunnit innan lokalen fattade eld. 122 Under fredagen den 13 november samlar polisen ungefär 25 företrädare för olika etniska grupper till ett första möte. Där informeras de om hur utredningsarbetet fortskrider och hur räddningsarbetet gått till under olycksnatten. Sammanlagt hålls fyra sådana möten. Senare bjuds samtliga anhöriga in till sammanlagt sju liknande möten (cirka personer deltar i varje möte). Nu finns också representanter för åklagare, räddningstjänst och sjukvård på plats för att informera om olycksnatten och efterarbetet. 123 Krisjourerna i de drabbade stadsdelarna övergår från att ha haft öppet dygnet runt till öppethållande på dagtid. Även krisledningarna övergår till bakjourer i hemmen utanför kontorstid istället för full bemanning dygnet runt. 124 I mitten av november förordnas en central samordnare för arbetet efter brandkatastrofen. Lars Lilled utses för en tvåårsperiod och placeras vid Stadskansliet. 125 På söndagen den 15 november (drygt två veckor efter branden) hålls en stor minnestund på Scandinaviums arena. Flera tusen människor samlas för att lyssna till dikter och musik. Minnesstunden avslutas med ett fackeltåg till brandplatsen på Hisingen. 126 Fortfarande vårdas 26 patienter på sjukhus. Torsdagen den 19 november besöker justitieminister Laila Freivalds Göteborg. Landshövding Göte Bernhardsson skickar kondoleansbrev till de anhöriga. Fredagen den 27 november offentliggörs räddningstjänstens rapport om räddningsarbetet. Detta är den första i en lång rad rapporter och utvärderingar. Förutom att med tidsangivelser återge händelseförloppet finns också en del personliga minnesanteckningar från delar av personalen. Däribland finns några mycket starka skildringar från brandmän om deras upplevelser på brandplatsen. Torsdagen den 10 december ges en sista möjlighet för de sörjande att ta farväl innan den cirka hundrafemtio meter långa vallen av blommor, hälsningar, foton och ljus vid Backaplan städas bort. Mer än tusen personer deltar. Redan dagen efter börjar kommunen städa. Dikter, foton etc. samlas in för att användas vid en utställning. Tre 18-åriga pojkar ämnar senare publicera dessa i en minnesbok. 127 Ett minnesmärke kommer att resas vid brandplatsen s 42 SPF-rapporten Ibid. 124 SPF-rapporten, sid Skolverkets rapport, sid Oförglömliga minnen, sammanställd av M Raisi, S Yaraghi och P Sanae, utgiven på Tre böckers förlag AB

45 Tisdagen den 15 december 1998 offentliggörs polisens misstankar om att personer befann sig i den kulvert där branden startade. Det påpekas noga att dessa inte behöver ha med branden att göra, men att man söker vittnen som sett något. Brandorsaken är fortfarande inte fastlagd. 129 Januari december 1999 Som ett led i kommunens förstärkning av sin organisation beslutar man att fem s.k. stödcentrum ska upprättas. Syftet är att ge information, behandling och rådgivning till drabbade och anhöriga. Dessa stödcentrum ska vara knutna till ungdomsmottagningarna i Göteborg och verka under minst två år. Varje stödcentrum ska ansvara för ett klart avgränsat, geografiskt område. Till varje centrum knyts ett lokalt råd med kommunens samordnare och representanter för t.ex. berörda skolor, sjukvården, socialtjänsten, skolhälsovården och BUP (Barn- och Ungdomspsykiatrin). I de flesta fall anställs också socionomer med tidigare erfarenhet av ungdomar i dessa områden. Verksamheten startar i januari 1999 och trots avgränsade ansvarsområden tar man emot ungdomar från andra områden om dessa är elever på en skola i det aktuella ansvarsområdet. Huvuduppgiften är att aktivt följa upp individer och familjer. Man inventerar insatsbehov, fungerar som rådgivare till stadsdelsnämnderna och har i övrigt en hög tillgänglighet som stödfunktion för de drabbade. 130 I februari bildas anhörigföreningen Brandoffrens Anhöriga (BOA). Styrelsen i föreningen ska fungera som sambandslänk mellan de etniska grupperna, enskilda individer och myndigheterna. Torsdagen den 4 februari 1999 delges de fyra huvudarrangörerna av festen misstanke om brott. Chefsåklagare Ulf Norén inleder härmed en förundersökning mot de fyra som misstänks för grovt vållande till annans död och grovt vållande till kroppsskada. Enligt åklagaren är grunden för misstanken att man i vinstsyfte tagit in betydligt mer folk än som var tillåtet för lokalen. 131 Med anledning av detta anordnar polisen en anhörigträff strax innan informationen offentliggörs genom massmedia. Man informerar om förundersökningsarbetet och meddelar också häktningsbeslutet mot arrangörerna. Delgivningen väcker starka känslor. Många av drabbade och anhöriga menar att branden skördat tillräckligt många offer. Man begär att förundersökningen ska läggas ner och diskuterar det riktiga i att väcka misstanke mot någon innan brandorsaken är fastslagen. 132 På lördagen den 6 februari 1999 samlas flera hundra personer i centrala Göteborg för att visa sitt stöd för de brottsmisstänkta arrangörerna av festen. Liknande protester äger rum i Stockholm, där ljus tänds på Sergels Torg. Låt nåd gå före rätt är temat för demonstrationen. I mitten av mars utsätts mamman till en av de häktade pojkarna för ett attentat. Någon kastar in ett brinnande föremål i brevinkastet. Den 31 maj med- 129 SvD Skolverkets rapport, sid Ytterligare två personer, två 19-åringar, sitter under tre dagar anhållna för misstanke om att ha anlagt branden. Även efter deras frisläppande finns de kvar i utredningen (Aftonbladet ). 132 SvD och

46 delar åklagaren att två av de häktade arrangörerna även anhållits som misstänkta för att ha anlagt branden. Det visar sig dock vara fel personer och varpå de släpps. Den 13 april skriv den sista patienten ut från sjukhus i Göteborg. För att underlätta bearbetning av händelsen och sorgearbetet beslutas att brandlokalen ska göras tillgänglig för de drabbade under några veckor på våren Visningarna av lokalen genomförs av stödcentrumen i samarbete med anhörigföreningen BOA, räddningstjänstens grupp för Händelseförebyggande Arbete (HÄFA), skolpersonal etc. På brandplatsen möts de besökande av representanter från polis, räddningstjänst, stödcentrum och skolor. Efter visningarna åker man gemensamt tillbaka till skolorna för en stunds återsamling och eventuella frågor. För de svårast brännskadade ordnas individuella besök. Under tre veckor besöker ca personer brandlokalen. 133 Beslutet om visningar av lokalen för de drabbade var inte helt lätt att fatta. 134 Frågan var om ett besök på brandplatsen skulle hjälpa till att gå vidare i sorgeprocessen eller om det skulle försvåra bearbetningen. Efteråt menar däremot de flesta att visningarna var positiva, mycket p.g.a. att man på plats möttes av professionell hjälp och representanter från olika samhällssektorer. Som ytterligare ett led i att underlätta bearbetningen av upplevelserna ordnar kommunen sommarläger för de drabbade ungdomarna. Detta sker i samarbete mellan stödcentrumen och räddningstjänsten. Dessutom organiseras en sommarskola för de gymnasieungdomar som drabbats av branden och halkat efter i sitt skolarbete. Kommunen skaffar också fram 250 extra sommarjobb som reserverades för de drabbade ungdomarna. 135 Sex månader efter katastrofen hålls en minnesstund på brandplatsen. Anhöriga och vänner samlas för att läsa dikter, telegram och hålla en tyst minut. Den 16 oktober ordnar fyra mammor en minnesfest för att hylla livet och ge ungdomarna en minnesvärd kväll. Många artister och ett par hundra frivilliga ställde upp och hjälpte till i festen där cirka nio hundra personer deltog. Förhoppningen är att detta ska bli ett återkommande evenemang varje år. 136 Årsdagen av brandkatastrofen uppmärksammas stort både lokalt och nationellt. Flera olika radio- och TV-kanaler sänder minnesprogram, tidningar ger ut minnesbilagor och på flera håll ordnas minneshögtider, ceremonier och manifestationer. Under dagen hålls flera minnesstunder runt om i Göteborgs skolor. På kvällen deltar tusentals människor i ett fackeltåg från stadens centrum till brandplatsen, där fasaden till lokalen täcks av ett tyg med 63 målade fåglar på. Den 30 oktober hålls den officiella minnesstunden på olycksplatsen. Även detta evenemang samlar tusentals människor, inklusive representanter för regeringen. 137 Göteborgs kommuns ordförande håller tal och brev från kungaparet och statsministern läses upp. En tyst minut hålls och en minnessten avtäcks. 133 Från de norra stadsdelarna som drabbats hårdast gjordes 13 besök från skolorna och ett par från fritidsgårdarna. Representanter från 55 av de omkomnas familjer besökte lokalen. (Skolverkets rapport, sid. 17). 134 Skolverkets rapport, sid Skolverkets rapport, sid SVT:s dokumentär Ett år efter branden. 137 Bl.a. skolminister Ingegärd Wärnersson. 46

47 Under hösten 1999 stärks hos både polis och åklagarmyndighet misstanken om att branden var anlagd, något som också uttrycks i media där man uppmanar de som vet mer om branden att tala. Trots det enträgna arbetet har man i december inte kommit mycket längre i utredningen brandorsaken. Den 3 december vid 14-tiden offentliggörs regeringens godkännande av att en belöning på tre miljoner kronor utfästs för den som kan bidra till fallets upplösning. 138 Ungefär samtidigt vädjar polisen om tips i TV 3:s Efterlyst. Flera nya uppgifter inkommer, bl.a. från personer som polisen redan hört men som nu har mer att berätta. Till exempel får polisen nu signalement på de personer som man misstänkt befunnit sig i kulverten/ trapphuset. 139 Det rättsliga efterspelet (januari oktober 2000) I januari 2000 häktas och anhålls tre män mellan 19 och 20 år gamla som missstänkta för att ha anlagt branden. Ytterligare en man i samma ålder anhålls i februari. Sedan branden inträffade har samtliga hörts av polisen som vittnen vid flera tillfällen. Redan i februari debatteras den kommande rättegången och det faktum att de anhöriga inte får målsägandebiträde vid rättegången, något som t.ex. de anhöriga vid Malexander-rättegången fick. 140 Utredningsarbetet avslutas i april och den 26 april väcks åtal mot de fyra häktade som samtliga är av iranskt ursprung. 141 Samma dag får de anhöriga och överlevande ta del av den digra förundersökningen på ca tre tusen sidor. 142 I april beviljar också regeringen Göteborgs kommun ett bidrag på 90 miljoner kronor för att kompensera 75 % av de kostnader som brandkatastrofen inneburit i form av sjukvård och andra extraordinära insatser. Rättegången inleds i Göteborgs tingsrätt den 3 maj Samtliga fyra är åtalade för grov mordbrand. Under förhören erkänner en av de åtalade att han tänt eld i det bakre trapphuset, dvs. på den plats där polisen tidigare fastställt att branden uppkommit. Motivet sägs ha varit hämnd, då han nekats gratis inträde till festen som arrangerades av några av hans vänner. Åklagaren hävdar dock att alla fyra häktade gemensamt och i samråd utfört handlingen. Sålunda finns likheter både med åtalen mot polismördarna i Malexander 143 och mot de som mördade syndika- 138 SvD Beslut om belöning för uppklaranden av svåra fall är inte unikt. Det i Sverige överlägset största beloppet, 50 miljoner kronor, går till den som kan bidra till Palme-fallets lösning. Två miljoner kronor har också utfästs för uppklarandet av dödsskjutningen av polismannen Leif Widengren i Högdalen 1992, som är landets enda ouppklarade polismord. Den högsta summan som faktiskt betalats ut, kronor, gick till två kvinnor som 1989 medverkade till Ioan Ursuts gripande efter hans flykt från ett fängelse (GP ). 139 Aftonbladet Helsingborgs Dagblad Diskussionen som även gäller rättegångssalarna, dvs. att de anhöriga inte får sitta i samma sal som de åtalade, fortsätter ända fram till rättegångsförhandlingarna genomförs. 141 SvD Aftonbladet Ett bankrån mot Östgöta Enskilda Bank i Kisa den 28 maj 1999 slutar med att två polismän skjuts till döds i Malexander. De tre rånarna, Jackie Arklöf, Tony Olsson och Andreas Axelsson, hade alla nazistisk anknytning och en beskjutning av ytterligare en polisman strax innan Malexander visade enligt tingsrätt och hovrätt att de tre verkat i samförstånd vid morden. 47

48 listen Björn Söderberg 144, fall där respektive åklagare yrkade på gemensamt uppsåt. På grund av det stora antalet målsägare räcker inte tingsrättens lokaler till, varför rättegången hålls istället i hyrda och särskilt anpassade lokaler på Svenska Mässan i Göteborg. Rättegången blir den största och dyraste i svensk rättshistoria. Rättegången bevistas av 400 målsägare och pågår under tretton dagar. I den stora anhörigsalen ryms 500 personer och i salen som avsatts för massmedia finns ungefär 120 journalister. 145 Trettio tolkar har anlitats för att tolka till tretton olika språk för de drygt 300 anhöriga, som följer rättegången via storbildskärmar. Avancerad teknik krävs för att klara tolkningen och bildöverföringen mellan salarna. Totalkostnaden är okänd, men bara ombyggnaden av mässhallarna kostade fyra miljoner kronor. 146 Den 8 juni meddelar tingsrätten sin dom. Den 19-åring som erkänt att han anlagt elden döms till åtta års fängelse för grov mordbrand. De två andra som fyllt 18 år då branden inträffade döms till sex års fängelse för samma brott. Den yngste, som från insidan släppt in de övriga i lokalen, döms till tre års sluten ungdomsvård. 147 Sista datum för att överklaga tingsrättens dom är den 6 juli Totalt har då 140 anhöriga överklagat via sina juridiska ombud. Hovrättsförhandlingarna startar den 27 juli 2000 och nu hävdar den som antänt att också den yngste mannen varit aktiv. Tisdagen den 29 augusti 2000 meddelar Hovrätten för Västra Sverige att man i huvudsak följer tingsrättens linje, men skärper straffet för två av de fyra åtalade. Enligt hovrätten hade de gemensamt uppsåt då de planerade att anlägga branden, vilket medför att det inte spelar någon roll vem som rivit papper eller tänt elden. Domarna skrivs nu till sju års fängelse för två av de åtalade, åtta års fängelse för den som erkänt och tre års sluten ungdomsvård för den yngste av de fyra. Den 12 oktober 2000 meddelar Högsta domstolen att man inte ämnar ta upp fallet, vilket fastställer tidigare dom och därmed sätter punkt för brottsutredningen. Nästan två år har nu gått sedan branden inträffade. Även tvåårsminnet av branden uppmärksammas, med i stort sett samma program som ettårsdagen. Den 15 oktober hålls återigen en minnesfest arrangerad av de fyra mammorna med hjälp av en mängd ungdomar och vuxna. Förutom nationellt kända artister uppträder också mer lokala förmågor. De flesta av artisterna uppträder gratis. På söndagskvällen den 29 oktober 2000 spelas lugn musik vid brandplatsen och de målade tygstycket med de 63 duvorna hängs upp på lokalens fasad. Precis som året innan förläggs däremot huvuddelen av ceremonin till den 30 oktober. Trots regn och kyla samlas flera hundra personer. Ceremonin börjar med att BOA:s ordförande Iman Shakarchi håller tal. Därefter tar musik, dikter och personliga berättelser vid innan en krans läggs vid platsen och en tyst minut hålls. Efter 144 Den 12 oktober 1999 sköts syndikalisten Björn Söderberg till döds utan för sin bostad i Sätra, södra Stockholm. Tidigt väcktes misstankar om att dådet hade nazistiska motiv. Två dagar senare grips Hampus Hellekant, Björn Lindberg-Hernlund och Jimmy Niklasson för mordet. Samtliga hade samröre med nynazistiska organisationer (DN ). 145 I själva rättsalen ryms endast 18 journalister och några få målsägande. (Borås Tidning ). 146 Metro Denne man var också den som pekade ut antändaren i förhören. 48

49 ceremonin ges möjlighet för de som vill att komma in i lokalen och se hur ombyggnaden fortskrider. I november meddelar försäkringsbolagen att de anhöriga som förlorat en närstående ska få kronor i skadestånd och de överlevande ska få minst kronor. Skadeståndet för de som fick svåra fysiska skador ska utredas individuellt. Ett par dagar senare meddelar Brottsoffermyndigheten att man är beredd att betala samma summor till de som drabbades men inte hade någon försäkring. Samtidigt meddelas att de av de drabbade som har socialbidrag kommer att få det indraget, eftersom skadestånd räknas som kapital. Den 20 december presenterar utredaren Ulf Larsson en sammanställning av rapporter och utredningar som skrivits med anledning av branden (SOU 2000:113). Totalt rör det sig om ett 30-tal, varav drygt 20 är färdiga. Betänkandet läggs fram för försvarsminister Björn von Sydow, varefter det hålls en presskonferens i statskansliet. Den viktigaste slutsatsen i utredningen är att det mesta under brandkatastrofen fungerade väldigt bra, mycket tack vare de väl fungerande nätverk som fanns mellan politiker, organisationer, föreningar och medborgare i kommunen. Utredaren menar också att staten måste bli bättre på att på central nivå ta till vara de kunskaper och erfarenheter som större katastrofer genererar Presskonferens på Försvarsdepartementet

50 6 Beslutstillfällen En kris som en samlad händelse är en efterkonstruktion. I händelseförloppet handlar det istället för beslutsfattarna om en rad beslutsproblem som uppfattas som tvingande och som kräver ett omedelbart agerande. Dessa problem och lösningarna på dem utgör tillsammans det som i efterhand kan benämnas en kris. Med begreppet beslutstillfällen avses situationer då beslutsfattare anser det nödvändigt att fatta beslut eller att inte göra det som är avgörande för den fortsatta händelseutvecklingen. Beslutstillfällen kan liknas vid vägkorsningar där vägvalen har betydelse för händelsens fortsatta utveckling. I viss mån speglar de beslut som fattas hur den aktuella situationen har tolkats och vilka förväntningar man har på beslutens effekter. I många fall kan besluten bli avgörande för hur andra situationer under händelseförloppets gång ska hanteras. Genom att studera beslutstillfällena i en kris ges en större möjlighet att sätta sig in i situationen så som den upplevdes av beslutsfattarna. 6.1 Larm om branden Klockan torsdagen den 29 oktober 1998 inkom det första 112-larmet om branden till SOS Alarm. Samtalet kom från en mobiltelefon och till skillnad från samtal via ett fast nätverk fanns i detta fall ingen nummerpresentation. Enligt gällande rutiner kopplades det vidare till en av räddningstjänstens operatörer efter ungefär 20 sekunder, samtidigt som samtalet medlyssnades av den första operatören. Det rådde oklarheter kring larmet: Stressnivån var hög och ljudkvaliteten dålig eftersom samtalet stördes av bakgrundsljud och skrik. 149 Makedoniska föreningen nämndes, men ingen adress angavs. Det återupprepades att vi måste komma snabbt för det brinner för fullt. 150 Linjen behölls uppkopplad och bakgrundsljuden fortsatte. Några språksvårigheter förekom inte, men operatören hade ändå svårt att uppfatta vad personen sade. 151 Under tiden besvarades fler samtal av AC och SOS Alarm. Gemensamt lyckades man fastställa adressen till Backaplan eller Backateatern. 152 Den första styrkan larmades ut från Lundby brandstation, som inte låg långt ifrån brandplatsen, kl , det vill säga mer än tre minuter efter 149 Efterundersökningen visar att det var tre olika personer som ringde/talade under samma samtal (Åke Jakobsson, Totalförsvarsmötet). Då samtalet kopplades över från den förste SOS-operatören lämnade den person som först ringt 112 över telefonen till en annan man. Inspelningen av larmsamtalet visar att den som ringde inte insåg att han pratade med en ny operatör. Den nye operatören (på AC) presenterade heller vare sig eller sin organisation, vilket ökade otydligheten. Inte heller gick den medlyssnande SOSoperatören in och gav sin kollega någon information om vad som sagts under den första delen av samtalet (SHK, sid. 121). 150 Räddningsverkets observatörsrapport, sid Diskussioner har i efterhand gjort gällande att personen som ringde talade dålig svenska och att operatören därför inte uppfattade någon adress. Även media rapporterade om detta, men uppgifterna har dementerats i de olika rapporter som gjorts. 152 Dessa båda adresser ligger intill varandra, men är bara förbundna av en gångtunnel under en trafikled. Infart för fordon sker från två skilda håll, varför det är viktigt att komma rätt (Räddningsverkets observatörsrapport, sid. 14). 50

51 att det första larmet nådde SOS Alarm. 153 Det uppfattades alltså inte att det rörde sig om en brand i en samlingslokal, vilket skulle ha inneburit att fler räddningsstyrkor larmats ut. 154 På Lundby brandstation ljöd högtalarna: Stort larm, adress: Backaplan. Ett kort uppehåll, därefter följde meddelandet En makedonisk förening. Undersökning. I meddelandet fanns alltså ingen exakt adress. Inte heller sades det något om att det var en fullt utvecklad brand. Under tiden larmade SOS ut en normalambulans och en OLA-ambulans från Lundby brandstation med adress Backaplan. 155 Den operativa processen satte igång. Larmet kvitterades och tillsammans med sju man åkte brandmästare Harald Jansson från Lundby brandstation med släckbil och stege. 156 På vägen dit diskuterade man adressen eftersom det fanns flera makedoniska föreningar i Göteborg. En av rökdykarna hade haft en ambulanstransport till en makedonisk förening vid Backateatern, vilket var den av föreningslokalerna som låg närmast Lundby brandstation, och man beslutade att åka dit. 157 När den första bilen närmade sig platsen syntes rök över taken och med anledning av rökens färg antogs det att det rörde sig om en utomhusbrand. Brandmästare Janssons första tanke var att det brann i ett skräpförråd eller en container som tillhörde Backateatern vid teaterns västra gavel. Han visste att det brukade slängas byggmaterial där, men var alltså tankemässigt inte ens i närheten av vad som väntade. Trots detta slogs Jansson av möjligheten att det var teatern som brann och han begärde därför förstärkning med hävare från Lundby samt ytterligare förstärkning från en annan station och ambulans. 158 Men framme vid teatern såg allt lugnt ut. När de svängde runt hörnet mot brandplatsen såg man en polisbil på väg mot industribyggnadens framsida och man följde efter denna. Nu möttes man av totalt kaos. Men trots att röken var tät och mängder av ungdomar vinkade och ropade blev inte situationen klar för brandmännen förrän de rundade hörnet mot framsidan. 159 Under tiden inkom fler larm till SOS Alarm, som i sin tur informerade polisens kommunikationscentral. 160 En sjukvårdsgrupp från Östra Sjukhuset larmades och 153 Frågan om utlarmningstiden har i efterhand debatterats och blivit kontroversiell. Enligt SOS egna kvalitetsmål bör tiden mellan det första larmet och den första åtgärden inte överstiga 45 sekunder. Beroende på informationen som lämnas kan det ibland vara befogat med en längre tidshorisont. Haverikommissionen, som lyssnat på bandinspelningen av larmet, menar att det trots de störande bakgrundsljuden går att uppfatta uppgifterna om var branden inträffat tydligt. Samtidigt konstaterar SHK att operatören kan ha varit störd av bakgrundsljud i larmcentralen, vilket inte spelas in på bandet (SHK, sid. 121). 154 SOU 2000:113, sid Räddningstjänstens interna rapport, sid Ovanligt nog var samtliga åtta man och tre ambulanser på brandstationen hemma (Åke Jakobsson, Totalförsvarsmötet). 157 Åke Jakobsson, Totalförsvarsmötet. 158 Begäran om denna styrka ( ytterligare en stor station ) gjordes cirka kl , men uppfattades inte rätt eller kom bort under överbelastningen av alarmcentralen de första tio minuterna. Först kl larmades Angereds brandstation till platsen (KAMEDO 75, sid. 24). 159 Räddningstjänstens interna rapport, sid. 9. Den totala insatstiden (från det första larmet till ankomsten till olycksplatsen) var cirka sex minuter för den första styrkan (KAMEDO 75, sid. 9). 160 Ledningscentralen vidarebefordrar larmet till samtliga polisbilar i Göteborg. Från det att den första polisbilen nått platsen, anländer ytterligare elva patruller inom loppet av fem till tio minuter. Ytterligare sju patruller tillkommer under natten. Totalt arbetar 42 poliser på brandplatsen under de första timmarna (Vitbok av Göteborgs stad). 51

52 ambulans och olycksfallsambulans skickades från Lundby till platsen. På grund av det stora antalet 112-samtal förstod man på SOS och AC att något mycket allvarligt inträffat. På eget initiativ larmade man därför huvudstyrkan på Gårda kl , vilket var ungefär samtidigt som Lundbystyrkan svarade att de var på väg ut, som förstärkning. Räddningstjänsten Gårda fick meddelandet Stort larm, diskoteksbrand Backaplan och en omfattande stabsorganisation drogs igång. 161 På så sätt vanns värdefull tid för det livräddande arbetet. 6.2 Livräddning Synen som mötte brandstyrkan från Lundby var kaosartad och i det närmaste overklig. En fullt utbruten brand var synlig i ett av de fönsterpartier som gick att överblicka. Med anledning av det och att hela planen framför byggnaden var fylld av skrikande och skadade människor var brandstyrkans första tanke: Skönt att alla hunnit ut. 162 Ytterligare några meter framåt blev bilden helt plötsligt en annan, då man såg fullt av människor i fönstren. Några hoppade, ett fall på ca sex meter, andra såg ut att tryckas ut. Någon eller några kunde fira sig ned med hjälp av en sammanknuten gardin. Det fanns också människor på taket 163, varav flera kastade sig ner på radiobilar, poliser och människor på planen nedanför. 164 Enligt gällande föreskrifter meddelade räddningsledaren (som i detta läge var Harald Jansson) alarmeringscentralen sitt omedelbara synintryck när de anlänt till skadeplatsen. Chauffören lyckades placera släckbilen och bereda plats för stegen. Brandmästare Jansson gav ordern: Nu gäller det bara att rädda liv, Vi måste rädda liv och undvika att själva bli utsatta for våld. Maskinstegen restes mot ett av fönstren. Därefter behövdes inga order, allt bara hände ändå. 165 Eftersom det var långt till brandpostnätet och det inte fanns någon ledig personal som kunde ombesörja vattenförsörjningen begärdes förstärkning av två tankbilar via radio. 166 Under det inledande skedet förekom ingen målmedveten brandsläckning och vatten användes bara för att underlätta livräddningen. Trots det hann vattnet i Lundbys släckbil ta slut innan de fick tillskott från en större tankbil. En stund senare säkrades vattentillförseln från en brandpost Med andra ord var förstärkning redan beordrad innan brandmästare Janssons grupp begär detta (Åke Jacobsson, Totalförsvarsmötet samt sid Räddningsverkets observatörsrapport). 162 Åke Jakobsson, Totalförsvarsmötet. 163 Från några av fönstren kunde man hoppa ned till taket på en lägre byggnad. Dessa fönster var dock de som först nåddes av lågorna. Över huvudtaget nådde lågorna snabbt fram till samtliga fönster i lokalen och endast två fönster kunde användas för livräddning. Det ena var till passagen invid dörren till trappan och det andra var fönstret till det sektionsrum som användes som garderob (KAMEDO 75, sid ). 164 Sten Schääf, polisman, i Aktuellt SVT kl Räddningsverkets observatörsrapport, sid Räddningstjänstens rapport, sid Avbrottet varade mindre än en minut och hade ingen betydelse för räddningsinsatsen (Räddningsverkets observatörsrapport, sid. 17). 52

53 Den livräddande insatsen blev dramatisk. Den enda ordern om livräddning innebar att många regler för arbetarskydd åsidosättes. 168 Livräddningen pågick dels inne i byggnaden via trappan, dels på utsidan med hjälp av stegar genom två fönster. Även om några till en början själva tog sig ut och nerför stegarna, behövde de flesta hjälp då de både var brända, rökskadade och utmattade. Två rökdykare, som arbetade på en maskinstege som rests mot gavelfönstret strax innanför entrén, beslöt sig för att klättra in för att kunna hjälpa fler ungdomar att ta sig ut på stegen. De hade ingen vetskap om hur högt fönstret var placerat och föll handlöst ner på golvet. I det ögonblicket befann de sig själva i livsfara, då panikslagna människorna skrek och drog i dem. Så småningom lyckades de resa sig upp och lyfta personer till en kollega på stegen. Strax därefter fick de två brandmännen hjälp i form av en kort skarvstege som placerades på insidan. 169 Även på insidan var livräddningen dramatisk. Trappan var relativt fri från brandgaser och rökdykarna arbetade därför tidvis med masken löst hängande om halsen. Folk slet i masken, i tuberna och i slangarna. I dörröppningen ovanför trappan var trängseln enorm och det var svårt att andas. Människor satt fastkilade i varandra och brandmännen fick dra och lirka ut dem en och en. De som kom ut hjälpte till att dra ut fler, men så snart en lucka uppstod fylldes den på från insidan. Klockan ringde Volvo Industribrandkår, som lyssnat på radiotrafiken, till AC och erbjöd sin hjälp. Man hade genomfört en övning och hade rökfläktar färdiglastade på en kärra. Hjälpen accepteras och fläktarna kördes till brandplatsen. 170 En av dessa elektriska rökgasfläktar placerades i trappan och bidrog till att frisk luft trycktes in och brandgaserna pressades tillbaka in mot lokalen. Detta gav ungdomarna i passagen renare luft att andas. 171 Det största kaoset utspelade sig dock på planen mellan den brinnande byggnaden och staketet mot Hjalmar Brantingsgatan som var fylld av skadade och chockade ungdomar. Prioritering och behandling av de skadade var ytterst komplicerad och personalen fick upprepade gånger avbryta behandlingarna då patienter avled under arbetet. 172 Många av ungdomarna följde personalens anvisningar och gjorde stora insatser som medhjälpare i räddningsarbetet, men några accepterade inte de order som gavs och en del av de räddade försökte att ta sig in i den brinnande byggnaden igen för att rädda sina kamrater. Några lyckades medan andra aldrig kom ut igen. Tillsammans med de chockade ungdomarnas kanske överdrivet höga förväntningar på räddningspersonalens förmåga, framkallade situationen en hotfull stämning. Personal på plats har vittnat om stor aggressivitet från en del av ungdomarna. Flera rapporter talar om fysiskt våld mot personalen, men i de flesta fall tycks det 168 Till exempel hoppade rökdykare in utan slang för att hjälpa människor ut (SvD ). Normalt går en rökdykare aldrig in i ett rökfyllt rum utan vattenslangen, som fungerar som livförsäkring då den hjälper dykaren att hitta ut om röken skulle bli för stark. Under övning brukar en rökdykare kunna dra ut ca tre dockor i mänsklig storlek ur rökfyllda rum, vilket kräver hårt arbete (DN ). 169 Sammanlagt bedömer man att 29 människor räddades genom insatsen med utvändiga stegar (Räddningsverkets observatörsapport, sid. 17). 170 Räddningstjänstens rapport, sid Sammanlagt räddades ca 40 personer via huvudtrappan genom denna insats (Räddningsverkets observatörsrapport, sid. 17). 172 Räddningstjänstens interna rapport, sid

54 främst handla om verbala hot. Till exempel kände sig en ledningsoperatör i ett av räddningstjänstens fordon tvingad att lämna sin plats, då omkringstående uppträdde hotfullt eftersom de uppfattade det som att han gömde sig i bilen och inte ville delta i räddningsarbetet. I ett fåtal fall har mer handgripligt våld förekommit i form av sparkar och knytnävsslag med blåmärken, skrubbsår och revbensfrakturer som påföljd, en situation som var ny för räddningstjänstens personal. Drivkraften i handlandet var att försöka tvinga till sig prioritering av behandling av sina närmaste. Ett exempel på den extrema situationen var den läkare som på plats fortsatte att ge första hjälpen till en död pojke i flera minuter, då hans vänner inte tillät henne att sluta, ett annat var att de prioriteringar som sjukvårdarna på plats gjorde inte accepterades. 173 Försök att använda prioriteringslappar och behandlingskort gick inte att genomföra på grund av kaoset och stämningen kring ledningsambulansen var tidvis tumultartad. 174 Föräldrar letade efter sina barn och oskadda ungdomar trängdes med skadade kamrater, sjukvårdspersonal, polis och brandmän. Själva Backaplan, som ligger i omedelbar anslutning till brandplatsen, är en stor buss- och spårvagnshållplats. Eftersom det var natt till helgdag var det mycket folk i rörelse och flera förbipasserande drogs nyfiket till olycksplatsen. Detta bidrog också till att räddningstjänsten hade svårt att få en överblick. Samtliga försökte ta hand om de skadade på bästa sätt under mycket svåra förhållanden. Vädret var svalt och fuktigt, bara ca fem grader varmt och det fanns vatten på asfalten. De flesta, både skadade och oskadda, var dåligt klädda i det kyliga vädret. Trots det lades de skadade till en början direkt på asfalten, något annat val fanns inte. Det gällde att så snabbt som möjligt rädda så många som möjligt. Med anledning av situationen på olycksplatsen beslutade man att den s.k. load and go-principen skulle användas. Principen innebär att det endast vidtas akuta och stabiliserande åtgärder (konstgjord andning och hjärtmassage ges, medvetslösa placeras i framstupa sidoläge) på olycksplatsen. När patienten stabiliserats, registreras han eller hon och transporteras vidare till sjukhus för fortsatt vård. Flera av de skadade var brända med andningssvårigheter efter brandröken och många hade allvarliga frakturer efter att ha hoppat eller fallit från de högt belägna fönstren. En provisorisk uppsamlingsplats för de avlidna ordnades utomhus på baksidan av industrifastigheten. 175 Enligt gällande rutiner vid tillfällen då många människor snabbt ska evakueras (t.ex. vid bränder i hyreshus) rekvirerades också bussar från Göteborgs lokaltrafik (GL) till platsen. Bussarna användes som tillfällig uppehållsplats och för transport av lindrigt skadade samt personer som utgjorde hinder eller inte behövs på skadeplatsen. Denna s.k. rensning var planerad och genomfördes för att underlätta räddningsarbete och omhändertagandet av de i behov av akuthjälp. Syftet var även att transportera dessa människor till en lämplig informationsplats för anhöriga: man kände exempelvis till att Sahlgrenska sjukhuset, dit två bussar skickades, hade en aula som lämpade sig för ändamålet. En tredje buss sändes till Mölndals lasarett, 173 KAMEDO 75, sid. 10, 56 och KAMEDO 75, sid Räddningsverkets observatörsrapport, sid

55 en fördelning som skedde i samverkan mellan räddningschef på plats samt polisens insatschef (PIC) för att motverka ett för stort tryck vid akutintagen. Två poliser följde med varje buss som stöd och för att hålla ordning. 176 Efter en stund upptäcktes en tom lagerlokal/bilhall nära skadeplatsen. Med tillstånd från vakthavande brandingenjör bröt ett par brandmän upp låset till en bastant järndörr med hjälp av en el-kap. Sedan några frivilliga ungdomar sopat golvet rent från glassplitter och skräp blev platsen en väl fungerande uppsamlingsplats för skadade eftersom både ljus och värme fanns i lokalen. Med hjälp av ungdomarna flyttades samtliga skadade hit och räddningsarbetet blev genast mer organiserat. Akutsjukvård genomfördes och både prioritering och registrering kunde ske under gynnsammare förhållanden. En öppning i staketet sågades också upp och gav ambulanserna möjlighet till rundkörning: infart genom porten från Herkulesgatan, ilastning vid uppsamlingsplatsen i lokalen och utfart genom staketöppningen mot Hjalmar Brantingsgatan. Denna gata stängdes strax därpå av för övrig trafik, vilket medförde att ambulanserna kunde lasta patienter direkt från öppningen i staketet, utan att behöva köra in på gården. Polisens och räddningstjänstens ledningsfordon samgrupperades på var sin sida om staketet mellan gården och Hjalmar Brantingsgatan. Härifrån hade man en god blick över skadeplatsen samtidigt som alla funktioner fanns lättillgängliga Förhöjd beredskap och aktivering av stadens katastrofsamordningsplan Eftersom informationen från personal på brandplatsen var knapphändig hade AC en mycket begränsad bild av händelseförloppet. Staben saknade säkra uppgifter om vad som hade hänt och vad som pågick på skadeplatsen. Därför skickades en egen observatör till platsen med uppgift att förbättra informationsflödet och bidra till en klarare bild av situationen. 178 Man förstod dock att något stort höll på att ske, vilket föranledde stabsbrandmästaren att strax efter midnatt utlysa förhöjd beredskap ( gul nivå ). I och med detta började man kalla in extra personal. Räddningschef Åke Jacobsson kom till Gårda och fungerade från och med då som strategisk beslutsfattare. Ett första inriktningsbeslut fattades som innebar att arbetet skulle koncentreras på tre områden: prioritering av information och massmediekontakter, återställning av beredskapen i hela förbundet för fler eventuella bränder samt krishantering av den egna personalen som deltagit i insatsen. 179 Detta inriktningsbeslut låg fast under hela natten och kommande förmiddag. 180 Även en del administrativa beslut fattades. Ett exempel var att se till att det fanns mat på brandstationerna genom att öppna marketenterier och dylikt. Mat är ett basalt be- 176 Lennart Olin Lennart Olin SOU 2000:113, sid Räddningstjänstens interna rapport, sid

56 hov i situationer som denna, men också en viktig symbolhandling som visar omtanke och medkänsla, en lärdom som dragits från andra händelser 181 Klockan fredagen den 30 oktober, dvs. en dryg halvtimme efter att det första larmet om branden inkommit till SOS Alarm, kontaktades stadsdirektör Roger Bodin. Räddningstjänstens alarmeringscentral ringde upp honom i hans bostad och informerade honom om det allvarliga läget. Till en början visste Bodin inte om informationen var riktig eller inte, eftersom det inom kommunen hade planerats in en katastrofövning just denna dag! Han beslöt sig emellertid för att bege sig till ledningscentralen på Gårda. Genom en märklig slump hade en katastrofövning planerats till samma dag Därför var jag inte helt säker på att det handlade om verklig katastrof förrän jag kom fram till Gårda. Jag insåg då att vi stod inför en massiv krishantering. 182 På väg till Gårda kontaktade Bodin per telefon kommunstyrelsens ordförande Göran Johansson. Även Johansson reagerade med misstro p.g.a. den inplanerade övningen. Bodin lovade att ringa upp igen från Gårda. När han så småningom kom fram till Gårda och möttes av polis och sjukvårdspersonal insåg han omedelbart situationens allvar och sammankallade katastrofsamordningsgruppen. I och med det aktiverades den katastrofberedskapsplan som finns i Göteborg och den manual som finns för Göteborgs stads centrala katastrofsamordning följdes nästan till punkt och pricka. 183 I enlighet med stadens strävanden behölls den normala, decentraliserade arbetsfördelningen. Stabsorganisationen utökades så småningom, allt eftersom personal anlände. I gruppen ingick bl.a. representanter för sjukvården, experter på trafikfrågor och teknisk försörjning. Bodin ringde åter upp kommunstyrelsens ordförande som strax därpå anlände till Gårda. Klockan var alltså katastrofsamordningsplanens samtliga fyra grupperingar aktiverade 184 (kommunens katastrofsamordningsgrupp, sjukvårdens beredskapsenhet, en myndighetsgemensam informationsstab samt räddningstjänstens egna stab), även om de inte var fullt bemannade. På grund av bristande tillgänglighet i samband med allhelgonahelgen ersattes också några personer av andra. Genom tidigare samverkan mellan räddningstjänst, ambulanssjukvård och polis fanns en personlig kännedom om chefen för sjukvårdens beredskapsenhet. Denne kontaktades i sitt hem strax före kl Denne kontaktade omedelbart beredskapsenhetens läkare och ställföreträdande beredskapschef. Då han bodde i närheten av Sahlgrenska åkte han först dit för att få en lägesrapport. Här fick han information om att katastroflarm var utlyst och att katastrofledningen var på väg till sjukhuset. Därefter begav han sig till Gårda där dessa tre sammanstrålade strax efter kl Därmed bestod sjukvårdens stab på Gårda av beredskapschefen, ställföreträdande beredskapschef, stabsläkaren, en representant för Sahlgrenska sjukhusets ledning och en informatör. De fick en kort information av ambulansverk- 181 Lennart Olin, 9th World Conference on Disaster Management. 182 Roger Bodin, Totalförsvarsmötet. 183 Planen är inriktad på katastrofer av teknisk natur och infrastrukturella händelser. Därför följer man t.ex. inte inringningen av personal enligt listan, utan tar egna initiativ till att ringa in andra (SOU 1999:68, sid. 89). 184 SPF-rapporten, sid

57 samhetens enhetschef, men gruppen kallades inte till de stabsgenomgångar som räddningstjänsten genomförde. Inte heller fanns något rum avsett för sjukvårdsledningen vid denna tidpunkt, men plats bereddes senare i SOS Alarms administrativa del. 185 I samband med att Gårda brandstation blev en knytpunkt bildades en mycket flexibel organisation för förbundets interna service. I de uppgifter som de tvingades lösa ingick bland annat att bemanna växeln och organisera livsmedelsförsörjningen för den inkallade personalen. 186 I detta läge visste man ännu inte exakt vilka stadsdelsnämnder som berördes och därför larmades samtliga 21 stadsdelschefer tidigt under natten. Dessa aktiverade sina organisationer för psykosocialt omhändertagande, som snabbt blev den dominerande verksamheten. Sedermera ansvarade SDN också för en stor del av det praktiska genomförandet av krishanteringen. Snabbt byggdes det upp en samverkan mellan skolmyndigheter, kyrka, polis och räddningstjänst vad gällde frågor som besök hos drabbade familjer, förberedelser inför första skoldagen, anordningar av minnesstunder, informationsmöten, besök av regeringsledamöter, extern information, hantering av media etc. 6.4 Från lokal till nationell nivå På nationell nivå nåddes försvarsdepartementets underrättelseansvarige Lennart Brittner och pressekreteraren Judith Jäderberg av det första nyhetstelegrammet från TT (Tidningarnas Telegrambyrå) som gick ut kl De båda talades därpå vid i telefon ett flertal gånger och diskuterade ett eventuellt besök i Göteborg av försvarsministern. Chefen för den civila enheten Christina Salomonson larmades kl och strax därefter larmades också statsrådsberedningens jourhavande tjänsteman Hasse Alnervik av den s.k. huvudbevakningscentralen i Rosenbad. 187 Strax efter sin ankomst till Gårda fattade kommunstyrelsens ordförande Göran Johansson beslutet att informera regeringen. Brandens omfattning och karaktär gav händelsen en speciellt allvarlig olycksdimension och Johansson menade att de högsta politiska företrädarna borde stå i spetsen för det offentliga agerandet. 188 Eftersom det i katastrofplanen inte fanns angivet några former för en sådan larmning/kontaktväg kontaktade han räddningstjänsten för att be om hjälp med detta. Inte heller räddningstjänsten hade några standardiserade kontaktvägar och ställde därför i sin tur en förfrågan till länsstyrelsen, där jourhavande tjänsteman på enheten för civilberedskap nåddes av samtalet strax efter kl. 02. Samtalet var alltså en förfrågan (snarare än ett larm) om hur man skulle få kontakt med regeringen. Inte 185 Landstingsdirektören för Bohuslandstinget (ansvarig för den katastrofmedicinska verksamheten i Göteborg och Bohuslän) informerades kl och lämnade över ledningen till beredskapschefen. Sjukvårdens stab fanns på Gårda fram t.om. söndag kväll den 1 november. Därefter fanns gruppen i egna lokaler ytterligare en vecka (KAMEDO 75, sid ). 186 Räddningstjänstens interna rapport, sid Som regel finns alltid chefen för den civila enheten eller dennes ställföreträdare alltid tillgänglig. En jourhavande tjänsteman innebär att någon på den civila enheten alltid går att nå (Christina Salomonson ). 188 Berit Lundstedt

58 heller länsstyrelsen hade en given kontaktväg, men jourhavande tjänsteman informerade länsstyrelsens ledning om det inträffade. Bedömningen från ledningens sida tycks ha varit att de lokala resurserna i Göteborg var tillräckliga och att man från myndighetens sida inte behövde ingripa. 189 Kontakten med regeringen togs istället via Räddningsverket som larmades av SOS Alarm i Karlstad, som i sin tur larmats av SOS Alarm i Göteborg. Jourhavande tjänsteman i Karlstad väcktes i sitt hem vid kl , varpå han ringde till Räddningsverkets generaldirektör och även mobiliserade deras informationsenhet. Generaldirektören larmade därefter statsrådsberedningens säkerhetsansvarige ungefär kl Ny information lämnades från Räddningsverket till kontakterna på statsrådsberedningen och Försvarsdepartementet kl Tio minuter senare larmades statssekreteraren som ringde till statsministerns pressekreterare (varken hennes mobiltelefon eller TT-blänkare fungerade) och statsministern (kl ). Ett par minuter senare väcktes också försvarsministern, dvs. nästan två timmar efter det att Försvarsdepartementet fått en första indikation på det inträffade. 191 Därmed var kontakten mellan regeringen och kommunledningen i Göteborg etablerad 192. Ungefär tre timmar hade gått sedan SOS Alarm tog emot det första larmet om branden. I och med detta inleddes ett antal överläggningar på toppolitisk nivå och dessa ledde till tre strategiska beslut. Det bestämdes att försvarsminister Björn von Sydow, som var ansvarig fackminister vid svåra påfrestningar, skulle åka till Göteborg. Detta aktualiserade en rad praktiska frågor som rörde transport, säkerhetsarrangemang och utverkandet av ett program för dagen i Göteborg. Det beslutades också att kungaparet, som befann sig i Sydafrika på besök, inte skulle kallas hem. Vid 04-tiden på fredagsmorgonen ringdes statsministerns pressekreterare upp av TV2 och TV4 som ville att statsministern skulle delta i respektive kanals morgonsändningar. Pressekreteraren lovade detta och ringde därefter upp Göran Persson som bekräftade löftet. När statsministern, som tillbringade natten i Sagerska palatset då han informerades, strax innan TV-sändningarna vid 07-tiden mötte pressekreteraren bestämdes det att även Persson skulle resa till Göteborg under dagen Branden är släckt Klockan bedömde vakthavande brandingenjör Peter Sevestedt att branden var under kontroll. En kvart senare transporterades den sista skadade från uppsamlingsplatsen. När branden nu var släckt uppstod frågan om hur de döda kropparna skulle omhändertas på bästa sätt. Frågor som väcktes var vart de döda kropparna skulle flyttas för identifiering, hur de skulle transporteras dit och hur eventuella spår på skadeplatsen bäst kunde säkras. 189 Åke Jakobsson, Vittnessymposiet. 190 Båda hade fått information internt strax innan (SPF-rapporten, sid. 31). 191 Klockan tar en tjänsteman på försvarsdepartementet emot informationen om branden. 192 SPF-rapporten, sid Under morgonen medverkade statsminister Göran Persson även i radions nyhetsprogram Dagens Eko. 58

59 Insatsledare Harald Jansson tog här initiativet att tillfälligt bryta arbetet och samla all berörd personal på plats (brandpersonal, polis, ambulanssjukvårdare och läkargrupper). Samtidigt som eftersläckningsarbete pågick informerade Jansson om det aktuella läget och uttryckte avslutningsvis sin önskan om att bära ut de döda på ett värdigt sätt. Ingen var tvingad att delta i detta arbete, men det var inte svårt att få frivilliga. Klockan rapporterade man till AC att branden var släckt och att arbetet med bärgning av de omkomna påbörjades. Tillsammans bar man ut kropparna till uppsamlingsplatsen. När detta var gjort, gjordes ytterligare en genomsökning av lokalerna innan arbetet övergick i ett rent eftersläckningsskede som pågick en bit in på förmiddagen. 194 Begreppen värme och värdighet präglade också diskussionen kring hur de döda skulle transporteras från platsen. Redan under det pågående räddningsarbetet hade det förts resonemang kring hur transporten skulle ske på bästa sätt. Funderingar fanns kring möjligheten att använda en nyinköpt, täckt lastbil, som stod parkerad ungefär en kilometer från platsen. Diskussioner fördes även om huruvida den bästa lösningen skulle vara att låta de avlidna vara kvar i lokalen för identifiering, ett förslag som avvisades med hänsyn till den mängd mediarepresentanter, anhöriga och nyfikna som troligen skulle samlas. Då frågan var av polisiär natur bad PIC sin ledningsstab att lösa frågan. 195 Önskan om en s.k. värdig transport, vilket innebär att varje kropp transporteras för sig, ledde till att den inre staben på räddningstjänsten kl beslöt att använda ambulanser för transporten till bårhuset på Sahlgrenska sjukhuset. 196 Beslutet fattades i ett betydligt lugnare sammanhang än de som fattades inledningsvis. Den första akuta fasen var över och läget var under någorlunda kontroll. Att valet föll på Sahlgrenska sjukhusets bårhus berodde på att det var nybyggt och med plats för 180 avlidna var det bäst lämpat för det stora antalet omkomna. Dessutom fanns det tre separata rum för avsked och ett väl etablerat samarbete med begravningsorganisationerna och kontakter med olika religiösa grupper, vilket underlättade arbetet. 197 Polisen flyttade därmed också sitt arbete med identifiering till dessa lokaler. Att branden nu var släckt innebar också att arbetet med att fastställa dess orsaker påbörjades. Polisen övertog också huvudansvaret för brandplatsen kl Förundersökning och den tekniska undersökningen med huvudsyftet att fastställa brandorsaken inleddes drygt tio minuter senare. Som mest arbetade 170 poliser från många olika avdelningar, t.ex. tekniska roteln, spanings-, utrednings- och underrättelseroteln, med identifiering och utredning. 198 Det externa informationsansvaret flyttades från räddningstjänsten till katastrofsamordningsgruppen, där en in- 194 Räddningstjänstens interna utvärdering, sid Lennart Olin Totalt används nio ambulanser (Vitbok av Göteborgs stad och Lennart Olin, 9th World Conference on Disasters). 197 Vid tidpunkten för branden ingick inte bårhusverksamheten i katastrofplanen. Sedan dess har verksamheten förstärkts med en beredskapslinje till bårhusets vaktmästare för kontakt och inledande av arbetet vid katastroflarm. Dessutom har instruktioner för verksamheten förts in i katastrofplanen (KAMEDO 75, sid. 77). 198 I förundersökningen har man även stöd av expertis från Statens Kriminaltekniska Laboratorium och Statens Elsäkerhetsverk (Vitbok av Göteborgs stad). 59

60 formationsstab tog form. Första pressmeddelandet skickades ut kl och den första gemensamma presskonferensen med Göteborgs stad, polisen, räddningstjänsten och sjukvården ägde rum kl Denna följdes av ytterligare sex presskonferenser under fredagen. 6.6 Överlevande och anhöriga till sjukhusen Den kaotiska situationen på skadeplatsen och andra rådande omständigheter bidrog till en del omedelbara beslut rörande vård och transport. På platsen fanns, relativt sett, få antal vårdare i förhållande till den stora mängden skadade. Detta i kombination med den svåra arbetssituationen gjorde beslutet om load and go-principen ganska självklart. Innan den tomma bilhallen blev uppsamlingsplats var arbetet på platsen oorganiserat, vilket förutom situationens natur också berodde på väderleksförhållandena och den hotbild som personal på plats upplevde. Brist på utrustning gjorde det också svårt att ge alla skadade adekvat vård på plats, exempelvis var det trots sexton utlarmade ambulanser brist på syrgas. På grund av detta organiserade man grupper, där de skadade turades om att använda syrgasmask till dess att avtransport kunde ske. 199 Från brandplatsen på Backaplan hade man dessutom korta transporttider till de lokala sjukhusen då transporten kunde göras via motorvägar som, vid denna tid på dygnet, hade liten trafikbelastning. Arbetet på uppsamlingsplatsen koncentrerades kring återupplivningsförsök, chockförebyggande åtgärder, smärtlindring och behandling av bränn- och sårskador. Ansvaret för fördelningen av skadade till de fyra sjukhusen fanns hos ambulansledningen på plats. Transporten till sjukhusen skedde, som tidigare nämnts, med bussar, taxi och ambulanser. En buss skickades till varje sjukhus och varje ambulans tog tre, fyra skadade, varav en på bår. De svårast skadade transporterades dock ensamma i ambulans. 200 Klockan fanns ungefär 150 skadade inlagda på sjukhusen i Stor-Göteborg. Av dessa fanns 74 patienter på intensivvårdsavdelningar. Beslutet om load and go-principen var en bidragande orsak till att det kl fanns ett stort antal skadade på eller på väg till de fyra sjukhusen Göteborg. Föräldrar, släktingar och vänner anlände i stora strömmar för att försöka ta reda på var anhöriga befann sig och i vilket tillstånd de var. Med anledning av detta sändes extra polisresurser från brandplatsen till sjukhusens akutintag. 201 Stämningen på sjukhusen var tumultartad med skrik och panikreaktioner. Skadade på bårar fyllde väntrum och korridorer. Stora mängder anhöriga och kamrater samlades vid akutmottagningen. 202 Bristen på samordning av information ledde till att anhöriga, vänner och journalister drev runt på sjukhusens olika avdelningar i sin jakt på information, något som var störande både för personal, skadade och för övriga, icke med branden tillhörande patienter. Den närmaste familjen be- 199 Ingemar Wikström, Totalförsvarsmötet. 200 Ingemar Wikström, Totalförsvarsmötet. 201 Lennart Olin Under den första helgen bedöms antalet besök ha uppgått till fem tusen personer. Upp till personer befann sig i lokalerna samtidigt (s 126 SOU 1999:68). 60

61 stod i många fall av nästan hela släkten. Även det upplevdes problematiskt och genererade en del tumultartade incidenter. På Östra sjukhuset flyttades anhörigmottagningen till cafeterian i Centralklinikens entréplan, där stödpersonal ordnade fram filtar, kaffe, te och smörgåsar. Hit kom också polisen för att samla in uppgifter om saknade ungdomar. Detta krävde i sin tur administrativ organisering, då de behövde tillgång till telefon, fax och kopieringsmöjligheter. På Östra sjukhuset löstes detta genom att en sambandsplats för polisen inrättades på sjukhuskyrkans expedition som en sambandsplats för polisen. 203 Organiseringen mellan sjukhus i större katastrofer som denna görs normalt sett efter närhetsprincipen. Det innebär att sjukhuset närmast katastrofen antar samordningsansvaret. Men i Göteborg tillämpades inte denna princip, vilket kan ha bidragit till svårigheterna för anhöriga att lokalisera de sina. En annan orsak var beslutet att transportera de omkomna till bårhuset på Sahlgrenska. Många anhöriga åkte under natten först till brandplatsen och sedan till sjukhusen för att få besked. Göteborg stads katastrofsamordningsgrupp fick senare samma dag, ca kl , besluta om en omdirigering av resurser till Sahlgrenska sjukhuset som var i stort behov av personal för att ta hand om den stora mängd anhöriga som fanns där. 204 Så småningom fick sjukhusen listor över de skadade som tagits in på samtliga fyra sjukhus. Efterfrågan på dessa listor, som kom in efter hand, var stor och ett gemensamt beslut fattades av polis och stödpersonal på Östra sjukhuset att dessa skulle sättas upp på väggen. 205 Utifrån detta tog kommunstyrelsens ordförande Göran Johansson beslutet (fredag kl ) att staden skulle bekosta taxiresor till sjukhus och kriscentrum för de anhöriga. Telefoner lånades också ut på stadsdelskontoren för samtal till anhöriga utomlands Försvaret kopplas in Flera av patienterna på sjukhusen var allvarligt skadade och i behov av specialistvård, vilket krävde relativt omgående transport till specialistavdelningar runtom i Sverige och grannländerna. Frågan uppstod om vilken kapacitet de svenska sjukhusen hade, i vilken utsträckning samarbetsparterna kunde ta emot svårt skadade, samt hur transporterna bäst skulle genomföras. Klockan kontaktade sjukvården (SU/Mölndal) helikopterdivisionen i Säve med en begäran om hjälp med helikoptertransport till andra sjukhus. Säve kontaktade i sin tur flygräddningen (ARCC) som sedan tog över planeringen av de flygande transportenheterna. Luftfartsverket (Flygräddningstjänsten) har enligt avtal med försvarsmakten uppgiften att larma de av försvarsmaktens helikoptrar som är avsedda för räddningstjänst. Dessutom fanns avtal med grannländerna om att Vitbok av Göteborgs stad. 205 När den ordinarie verksamheten kom igång togs dessa listor ner och sättes i en pärm. Så småningom blev det sex parallella pärmar, som kontinuerligt uppdaterades av sjukhuskyrkan, dit anhörigmottagningen senare flyttades. Ibland kom så många anhöriga att användning av kölappar blev nödvändig. ( 206 Räddningsverkets observatörsrapport, sid

62 bistå varandra med räddningstjänst. Den första informationen sade dock ingenting om hur omfattande behovet av hjälp med transporter var. Trots detta fattade man på flygräddningscentralen beslutet att inte vara en begränsande faktor: Det sjukvården behövde skulle den också få. 207 Ett par minuter senare (kl ) larmade ARCC Marinkommando Väst som därpå förhörde sig om ytterligare behov av militärt stöd. I det läget ansåg sig dock inte katastrofledningen på Gårda vara i behov av detta. Förutom helikoptern på Säve kallade ARCC också in helikoptrar från fyra andra flygdivisioner. Till exempel larmades Berga för att de skulle skicka en helikopter till Säve som skulle vara beredd på en eventuell insats. Även vakthavande befäl på Såtenäs larmades för att ordna fram personal till ett Herkulesplan för eventuell transport utomlands. Hela tiden försökte man vara ett steg före och kontaktade sina avtalspartners för att varsko dem om händelsen och eventuella behov av hjälp. Flygräddningscentralen tog också kontakt med ledningsgruppen i Göteborg för att bilda sig en uppfattning av behovet. Klockan etablerades en första kontakt med ledningsgruppen och uppgift om att minst fem transporter skulle komma att behövas. 208 Transport av patienter med försvarsmaktens helikoptrar påbörjades kl Inom ett dygn flögs totalt tretton patienter från Göteborg till Akademiska sjukhuset i Uppsala (2), Karolinska sjukhuset i Stockholm (1), Universitetssjukhuset i Linköping (4), Malmö allmänna sjukhus (4) samt Haugeland sykehus i Bergen, Norge (2). 209 Utifrån detta fattade kommunstyrelsen beslutet att betala resor och inkvartering för anhöriga till skadade som förts till sjukhus utanför Göteborg (fredag kl ). På lördagen utvidgades erbjudandet ytterligare då kommunstyrelsens ordförande beslutade att staden skulle bekosta flygresor till Sverige för anhöriga till döda och skadade i brandkatastrofen. Klockan på fredagskvällen fick försvaret en första framställan om stöd med förnödenheter från stadsdelsförvaltningen i Backa, som begärde filtar och varm dryck för de sörjande vid olycksplatsen. Under en dryg vecka levererade Marinkommando Väst ett stort antal filtar och madrasser samt dryck/brödportioner och matportioner till olycksplatsen och tre lokala samlingsplatser De sörjande Regelbundna stabsorienteringar hölls under hela natten och fredagsmorgonen. Under dessa koordinerades stabens fortsatta arbete. Med kunskap om brandens omfattning beslöt man att personal som deltagit skulle avlösas direkt. För att ha en komplett avlösning och resurser för en första debriefing hyrdes personal in till de 207 Annika Wallengren Lejon, Totalförsvarsmötet. 208 Ibid. 209 En av patienterna som flögs till Bergen avled efter tre dagar. Den 5 november överfördes en patient från Linköping till Karolinska sjukhuset i Stockholm. Den första av patienterna återkom till Göteborg den 16 november och den sista den 6 januari 1999 (KAMEDO 75, sid.74 75). 210 SPF-rapporten, sid

63 stationer som varit på skadeplatsen. 211 Detta innebar en koordinering av avlösning med inhyrd personal samtidigt som arbetet med debriefing påbörjades. Under morgonen mellan kl avlöstes stabspersonalen och den röda beredskapen övergick till gul. 212 Att branden rapporterades vara under kontroll innebar inte att krishanteringen var över. Istället tog en mängd andra frågor vid, till exempel frågan om hur underrättelsen av den stora mängden berörda anhöriga skulle hanteras. Trots att arbetet med identifiering av de omkomna vid denna tidpunkt inte ens hade börjat var man ändå tvungen att förbereda information till allmänheten. Framförallt hade det betydelse för hur skolarbetet skulle läggas upp, då mängder av elever på måndagen skulle komma att mötas av tomma skolbänkar. Tillsammans med utbildningsförvaltningen diskuterade kommunledningen möjligheten att öppna skolorna trots att det var höstlov. 213 På uppdrag öppnades sålunda både grund- och gymnasieskolor under fredagen och dessa höll sedan öppet hela helgen. Berörda rektorer kontaktades av stadsdelsförvaltningarna respektive Utbildningsförvaltningen. 214 Många fritidsgårdar öppnades också under natten till fredagen eller på morgonen, antingen på SDN:s uppmaning eller på eget initiativ. 215 Som tidigare nämndes hade krisjourer öppnat i de flesta av Göteborgs stadsdelar mellan kl och Under de första timmarna var mängden besökare på de olika jourerna ojämnt fördelad. I Backa hade man till exempel svårt att få ut information om krisjouren via media, och många besökte andra lokaler som öppnades i stadsdelarna. 216 Flera krisjourer fick också besök av människor utan anknytning till branden, men hos vilka den väckt svåra minnen av andra händelser och därför var i behov av hjälp. 217 Klockan på söndagsmorgonen träffades stadsdelscheferna i ett möte där det beslutades att lokala träffar för anhöriga skulle anordnas i varje stadsdel. Det bestämdes även att det skulle ordnas träffar med ungdomar som var med vid branden men inte skadats. Mötet fastlade även principer för fortsatt flaggning och representation vid kommande begravningar. Senare på söndagskvällen vädjade stadsdirektör Roger Bodin till media att visa hänsyn till elever och föräldrar när skolorna öppnade på måndagen. 218 För kyrkan blev Göteborgsbranden en händelse i vilken man fick en aktiv och framträdande roll, något som särskilt gäller för Hammarkullens kyrka. Både i Hammarkullen och Hjällbo hade kyrkorna öppnats på eget initiativ öppnat kyrkan. Lärjedalens stadsdelsnämnd, där Hammarkullens kyrka är belägen, samlade 211 Vitbok av Göteborgs stad. 212 Den gula stabsberedskapen bibehölls fram till kl då en sista stabsorientering hölls. Beredskapen övergick då alltså till normal nivå, men med en förstärkt informationssektion i räddningscentralen (KAMEDO, sid. 38). 213 Räddningsverkets observatörsrapport, sid Ungdomarna sökte sig dock i första hand till varandra på brandplatsen och sjukhusen istället för till upprättade kriscentran och skolorna. Även kyrkan fick ta emot en stor mängd drabbade och anhöriga, varför skolorna inte behövde hantera situationen förrän på måndagen och fick således ett par dagars förberedelser (Skolverkets rapport, sid. 12). 215 Man utökade också öppettiderna under den efterföljande veckan (Skolverkets rapport, sid. 15) 216 SPF-rapporten, sid Lars Lilled SPF-rapporten, sid

64 sin krisgrupp kl Klockan samordnades arbetet med kyrkan genom att förvaltningens krisgrupp flyttade till kyrkan. Klockan på fredagsmorgonen höll man ett möte för den då utökade krisgruppen och kl höll man ett första informationsmöte i kyrkan. 219 Då kyrkan saknade en del teknisk utrustning uppehölls kontakten med Gårda via fax och på fredagseftermiddagen hyrde man in en TV för att de anhöriga/besökarna skulle kunna följa informationen/rapporteringen i media. 220 Den stora frågan gällde hur begreppen värme och värdighet i praktiken kunde förmedlas i arbetet. Vid 02-tiden beslutade stadens katastrofsamordningsgrupp att samtliga stadsdelsförvaltningar skulle inta högsta beredskap för att inrätta kriscentrum. När kommunstyrelsen i Göteborg sammanträdde för första gången kl på fredagsmorgonen beslutade styrelsen att ge Göran Johansson befogenhet att fatta beslut om åtgärder med anledning av krisen. Dessutom beslutade man att stadens samtliga flaggor skulle hissas på halv stång. Kondoleansböcker skulle läggas ut och minnesgudstjänster skulle hållas. En mängd evenemang och tillställningar ställdes in: alla planerade föreställningar vid stadens teatrar, alla kommunala tillställningar och alla stadsägda kulturinstitutioner skulle hållas stängda. Kommunstyrelsen uppmanade alla arrangörer inom kultur- och nöjessektorn att följa detta exempel. Det uttalades att Göteborg var en stad i sorg Statsministern och försvarsministern anländer Som tidigare nämnts hade det redan under natten till fredagen beslutats att både stats- och försvarsministern skulle besöka Göteborg under dagen. Tillsammans med Christina Salomonson (chef för den civila enheten på Försvarsdepartementet), Anders Nykvist (departementssekreterare på civila enheten) 222 och Judith Jäderberg gick försvarsminister Björn von Sydow vid tiden igenom läget inför resan till Göteborg. Efter sammanträdet, som varade i ca en timme, gick de över till Rosenbad för ett möte med Göran Persson. Närvarande var också statssekreterare Per Nuder, statsrådsberedningens pressekreterare Ingrid Ihremark och säkerhetschefen Hasse Alnervik. Det bestämdes då att de båda ministrarna tillsammans skulle resa till Göteborg och att besöksprogrammet inte skulle delas upp: de båda ministrarna skulle uppträda gemensamt. Efter mötet på Rosenbad ringdes, enligt önskemål, Göran Johansson upp i Göteborg. Detta inledde en löpande kontakt mellan Göteborg och statsrådsberedningen. De båda ministrarna flög tillsammans med ett antal tjänstemän i ett regeringsplan som landade på Säve kl De möttes av representanter från kommunledningen och länsstyrelsen och åkte därefter direkt till brandplatsen. Där lotsades de in i brandlokalen av de lokala myndighetsrepresentanterna. Delar av den utbrända lokalen öppnades tillfälligt under överinseende av polisens insatschef och kriminal- 219 SPF-rapporten, sid Gunnar Kampe, Vittnessymposiet. 221 Roger Bodin, Totalförsvarsmötet. 222 Anders Nykvist var även ansvarig handläggare för Räddningsverket och hade stor kunskap om räddningstjänstens lagstiftning (Christina Salomonson ). 64

65 tekniker. Tillsammans med lokala myndighetsrepresentanter fick de båda ministrarna tillträde till lokalen. Någon rundvandring i lokalen gjordes inte, både av tekniska skäl och av respekt för platsen. Sällskapet gick bara in så långt att lokalen gick att överblicka, där de informerades av representanter för räddningstjänsten. Besöket varade i ca femton minuter. 223 Media hölls på avstånd, endast Sveriges Radio Göteborg fick möjlighet att ställa några korta frågor till statsministern när sällskapet kom ut ur lokalen. 224 Beslutet att öppna lokalen för statsministern och försvarsministern blev på sätt och vis normgivande. När integrationsminister Ulrica Messing anlände till Göteborg dagen efter, tycktes det nästan självklart att även hon skulle få se brandplatsen, vilket också skedde kl De båda ministrarna deltog i presskonferensen på Gårda kl Efter denna åkte de till Börsen där de avgav kondoleanser i en utlagd bok och närvarade de vid ett kort kommunstyrelsemöte kl Vid detta möte gavs kommunstyrelsens ordförande befogenhet att fatta beslut med anledning av branden. Därefter åkte sällskapet till Hammarkullens kyrka för att träffa några av de drabbade och deras anhöriga. De anlände till kyrkan vid 14-tiden och möttes av stora skaror sörjande och anhöriga. Besöket blev tumultartat. Vare sig de lokala myndigheterna eller säkerhetspolisen hade föreställt sig detta och scenariot hade kunnat utvecklas till en potentiellt farlig situation. Pressuppbådet kring statsministerbesöket var mycket stort. En del kaosartade scener till följd av motsättningar mellan det stora antalet sörjande och presskårens representanter utspelade sig. Efter detta beslöt man att stänga ute pressen från kyrkan för att de sörjande inte skulle störas av fotograferingar och intervjuförsök. 226 Beslutet vållade en del irritation och vissa motsättningar, men respekterades i huvudsak. Klockan hölls en minnesgudstjänst i domkyrkan. Under denna talade både statsministern och riksdagens talman, Birgitta Dahl, som då hade anlänt till Göteborg. Hela gudstjänsten sändes i TV Risk för upplopp? Under den första helgen fanns en mängd rykten i omlopp. Dels handlade dessa om att branden var anlagd av nynazistiska organisationer, dels om att räddningstjänstpersonal och polis medvetet varit overksamma på katastrofplatsen. Även olika invandrargrupper sades ligga bakom branden, vilket skapade ytterligare motsättningar mellan olika grupper i samhället. Både ryktena i sig och innehållet i dem bedömdes av polisen innebära en risk för oroligheter. För att komma till rätta med denna hotbild beslutade stadsdelscheferna och kommunstyrelsens ordförande Göran Johansson i ett möte under tisdagen den 3 november att anlita personer som kunde ge de berörda ungdomarna en mer rättvis bild av händelseförloppet vid katastrofen. Mötet beslutade också om en strategi för 223 Christina Salomonson Ibid. 225 Problematiken med dessa VIP-besök behandlas ytterligare i arbetets analysdel. 226 Christina Salomonson

66 att hantera en eventuell skärpt situation om det skulle visa sig att ett brott ligger bakom branden. 227 Inom polisen bedömdes risken för oroligheter som väsentlig. Man arbetade efter hypotesen att eventuella upplopp och andra oroligheter skulle knytas till de officiella minnesarrangemangen, inklusive begravningsceremonierna. Klockan på onsdagsmorgonen den 4 november började de omkomnas kroppar att lämnas ut från bårhuset på Sahlgrenska sjukhuset. 228 Klockan hölls den första stora begravningen på den muslimska begravningsplatsen i Billdal. På grund av det stora antalet sörjande som närvarade blev transporterna svårhanterliga: vid de största begravningarna fanns så många som tio tusen personer närvarande. 229 Då polisen och kommunledningen dessutom inte uteslöt en nynazistisk hotbild var den polisiära insatsen vid arrangemanget betydlig. Den symboliska effekten av den stora samlingen var potentiellt mycket viktig och visade på gott samarbete mellan olika samfund. 227 Vitbok av Göteborgs stad. 228 Ibid. 229 SPF-rapporten, sid

67 7 Tematisk analys 7.1 Beslutsenheter och krisorganisation Samarbetsdynamiken inom och mellan centrala beslutsenheter är av stor betydelse i hanteringen av en uppkommen kris. Trots att formaliserade arrangemang finns för hur en viss situation ska lösas så följer inte alltid beslutsfattandet denna ordning. Tillgänglighet och personligt förtroende spelar ofta lika stor roll som officiell ställning och sakkunskap när det gäller att få inflytande över skeendet. 230 Det här innebär att beslutsgrupper ibland uppstår på ad hoc-basis utan formell behörighet inom problemkomplexet. För en studie av krishantering ställer dessa improviserade beslutsenheter till en del problem, då sådana grupper kan vara svårgenomträngliga. Interaktionsprocesserna döljs och gränserna mellan den formellt ansvarige beslutsfattaren och den verkliga beslutsberedaren är svåra att identifiera. Fördelen är att ett operativt konsensus ofta leder till ett kraftfullt och snabbt agerande. Det finns inga inbördes stridigheter eftersom man arbetar efter samma normer och föreställningar. Man behöver inte heller markera position utan kan direkt koncentrera sig på problemet. Men operativt konsensus kan också leda till att både chefen och hela gruppen blir partisk (eng. biased). En skev uppfattning leder till felaktiga beslut, vilka legitimeras av att samtliga i gruppen tycker likadant. I vad mån kan en dylik problematik spåras i detta fall? KRISBEREDSKAP I GÖTEBORG När en större olycka eller annan händelse av allvarlig natur inträffar, flyttas ansvaret för krishanteringen ofta över på den kommunala ledningen i ett tidigt skede. Även om en ansvarsförflyttning inte sker, aktualiseras kommunens samordnande roll. 231 Detta ställer i sin tur krav på informationshantering och samverkan med andra aktörer. Utifrån kommunernas ansvar att bistå dess invånare med erforderlig hjälp har det på många håll bildats s.k. POSOM-grupper 232 och, motsvarande inom hälso- och sjukvården, PKL-grupper 233. Enligt Göteborgs kommuns beredskapsplan ska den normala organisationen med decentraliserad verksamhet tillämpas så långt som möjligt, även vid svåra påfrestningar i katastrofsituationer. Varje kommunal organisation (nämnder, bolag etc.) planerar för den egna beredskapen inför olika typer av hot och påfrestningar. Beredskapsorganisationen baseras på att alla verksamheter ska bibehålla ansvar och befogenheter för att med full beslutskraft kunna bidra till den samlade insatsen. Beredskapskravet anpassas till varje organisations respektive roll. Detta medför att 230 Sundelius & Stern m Bynander 1997: SOU 2000:113, sid Beredskapsgrupper för psykiskt och socialt omhändertagande vid katastrofer sammansatta av tjänstmän med kompetens och erfarenhet inom olika områden som berörs vid en katastrof (SOU 2000:113, sid. 67). 233 Psykologisk/psykiatrisk katastrofledningsgrupp inom hälso- och sjukvården som planerar, leder och samordnar de psykosociala katastrofledningsarbetet (SOU 2000:113, sid. 67). 67

68 verksamheter med teknisk försörjning och socialjour har ständig beredskap. Även kommunledningen har konstant beredskap i egenskap av stadsdirektören och tre av de åtta biträdande stadsdirektörerna, medan stadsdelsförvaltningarna saknar beredskap av detta slag. Ytterst ansvarig för den egna beredskapsplanen är förvaltningschefen/bolagsdirektören. Vidare bygger beredskapsplanen på att staden ska hållas ihop i samarbete med räddningstjänsten, försvarsmakten och länsstyrelsen. Då man vill ha minsta möjliga pålagring vid sidan av den ordinarie organisationen och för att kunna mobilisera alla tillgängliga krafter i krissituationer, har Göteborgs stad inrättat en central katastrofsamordningsgrupp, stödd av en informationsstab, och en politiskt beslutsfattande katastrofdelegation för att klara svåra påfrestningar på samhället. I en rapport från FOA om ett nytt totalförsvarsperspektiv 234 definieras en svår påfrestning på samhället som: Skadehändelse, orsakad av extraordinära händelser och med allvarliga och stora konsekvenser, som kräver mer resurser än vad normala skadetyper alternativt dimensionerande skadehändelser kräver. Skadehändelsen, på grund av inre eller yttre orsak ur systemets synvinkel, beror på mänskligt eller ickemänskligt agerande. Konsekvenserna ska drabba både systemet och användaren och för användaren innebära att viktigt/viktiga behov inte kan uppfyllas. Katastrofsamordningsgruppen ska ses som ett forum som innefattar några av samordningssubjekten där de olika aktörerna för med sig den befogenhet de har i den egna organisationen in i gruppen. Gruppen består av företrädare för de förvaltningar, bolag och externa organisationer som normalt involveras i katastrofarbetet. Inledningsvis är räddningschef i beredskap (RiB) gruppens ordförande. Positionen innehas av denne tills dess att beslut om annan ordförande fattas, vilket görs beroende på den uppkomna situationens art. Till gruppen finns en informationsstab knuten. Denna inkallas genom räddningstjänstens försorg och ska stödja katastrofsamordningsgruppen. Någon entydig dokumentation av funktion och sammansättning för informationsstaben finns dock ännu inte. Samtliga uppgifter om organisation, initiering av beredskapsplan, arbetsformer etc. finns annars samlade i stadens katastrofsamordningsmapp. 235 Katastrofsamordningsgruppen, SOS Alarm och räddningstjänsten finns i angränsande lokaler på Gårda brandstation. Hit ansluter efter hand andra samverkande myndigheter som sjukvården (kurativ och psykologisk kompetens), polisen, experter på trafikfrågor och teknisk försörjning, socialjouren, stadskansliet och stadsdelsförvaltningarna. 236 Information om att ett allvarligt läge uppstått i kommunen ska alltid gå via räddningstjänsten som har ständig jour och ett särskilt uppdrag att initiera stadens katastroforganisation, vilket i praktiken sköts av RiB, som också informerar stadsdirektören. Stadsdirektören informerar sedan i sin tur kommunstyrelsens ordförande. Tillsammans med räddningschefen initierar stadsdirektören därefter katastroforganisationen enligt en särskild plan. 234 FOA-R SE. 235 Berit Lundstedt, Vittnessymposiet. 236 FOA, sid

69 Katastrofsamordningsgruppens uppgifter sammanfattas i fem punkter 237 : 1. Katastrofsamordningsgruppen skall övervaka att samtliga resurser i staden och resurser tillgängliga på annat håll används. Om detta inte sker genom initiativ från räddningstjänst, polis eller från verksamheten själv ska katastrofsamordningsgruppen initiera detta, vid behov med kommunledningsbeslut i ryggen. 2. Katastrofsamordningsgruppen ska vara ett forum dit räddningstjänst, polis, sjukvård och försvarsmakten kan vända sig för att få stöd från och ställa krav på insatser från det civila samhället, t.ex. krisstöd och annat som sorterar under SDN. 3. Katastrofsamordningsgruppen ska svara för att det politiska beslutssystemet involveras i katastrofarbetet, vilket betyder fortlöpande information och aktualisera förslag till politiskt förankrade beslut. 4. Katastrofsamordningsgruppen ska ofta gå ut med ledningsinformation till stadens nämnder, bolag etc. Denna information kanaliseras till stadsdelsförvaltningarna via Traktörenstaben. 5. Katastrofsamordningsgruppen ska alltid diskutera om gruppen äger problemet. I direkta, akuta lägen är det oftast räddningstjänsten, polisen och sjukvården som äger problemet. Gruppens uppgift i dessa lägen är att hålla sig informerad och stå till förfogande för stödinsatser. En manual för tillvägagångssätt vid katastrofer finns alltså utarbetad för gruppen. I denna finns också olika katastrofscenarior och åtgärder angivna. Information om en sådan situation ska alltid kanaliseras till räddningstjänsten/gårda, som har ständig beredskap. Räddningstjänsten har också i uppdrag att initiera stadens katastroforganisation. I entydigt allvarliga hot- eller katastroflägen sammankallar räddningschef i beredskap direkt katastrofsamordningsgruppen. Räddningschefen kallar då även stadsdirektören som i sin tur informerar kommunstyrelsens ordförande. Räddningschefen och stadsdirektören sätter sedan igång katastrofsamordningsarbetet enligt den plan som finns utarbetad och initierar också omedelbart informationsberedskapen. 238 I detta läge kan RiB välja att först samråda med stadsdirektören om vilken av fyra nivåer man bör lägga sig på: Endast avisera katastrofsamordningsgruppen Även initiera informationsberedskapen Kalla in katastrofsamordningsgruppen (för säkerhets skull) Kalla in katastrofsamordningsgruppen samt föreslå att katastrofdelegationen samlas Räddningstjänsten ansvarar för att funktionsföreträdarna i katastrofsamordningsgruppen larmas. Stadsdelsförvaltningarna larmas med stöd av socialjouren, som upprätthåller ett aktuellt kontaktnät med stadsdelsförvaltningarnas lednings- och krisjourer. Förvaltningarna svarar i sin tur för att stadskansliets personal larmas 237 Katastrofsamordningsgruppens uppgifter (Göteborgs Stadskansli). 238 Manual för Göteborgs Stads Centrala Katastrofsamordning (Göteborgs Stadskansli). 69

70 och deltar sedan i det fortsatta lednings- och samordningsarbetet. Aktuellt organisationsschema, adresser och telefonnummer till aktuell ledningspersonal finns samlade i katastrofsamordningsmappen. Funktionsansvariga som kallas in beger sig till räddningstjänsten, dvs. brandstationen på Gårda. Permanenta ledamöter i gruppen har egna inpasseringskort och beger sig direkt till själva ledningscentralen. Vid katastrofsamordningsgruppens möte följs en förutbestämd mall. Denna ser ut som följer 239 : Orientering om läget Övervägande om huruvida gruppen behöver kompletteras med andra funktionsföreträdare Värdering av läget Beslut i frågor som inte omhändertas av annan (vid delade meningar beslutar ordföranden) Beslut om vilken information som ska lämnas Katastrofsamordningsgruppens möte ska också organisera avlösning och kvartersmästeriet, samt initiera upplysningscentralen genom informationsstabens försorg. Dessutom ska det första mötet behandla frågor om huruvida ny ordförande ska utses och om katastrofdelegationen ska kallas in. Katastrofdelegationen står närmast över katastrofsamordningsgruppen på politisk beslutsnivå. Delegationen får i brådskande ärenden fatta beslut i kommunledningsfrågor och sammanträder vanligtvis i kommunstyrelsens sessionssal. Föredragande i delegationen är stadsdirektören som svarar för upprättande av förslag till föredragningslista och sammankallar övriga deltagande tjänstemän. Denna har dock aldrig sammankallats i en katastrofsituation, eftersom olika händelser oftast inträffat nattetid. Istället har kommunstyrelsens ordförande utnyttjat sin rätt att fatta beslut i brådskande frågor å kommunstyrelsen vägnar. Alternativt har hela kommunstyrelsen sammankallats för beslutsfattande LEDNING När stabsbrandmästaren på Gårda fick skadepanoramat klart för sig, vilket skedde cirka tio minuter efter den första lägesrapporten, ringde han upp räddningschef i beredskap Lennart Olin. Ett beslut om höjd beredskap ( gul nivå ) fattades och stadens katastrofplan aktiverades. Göteborgs stads katastrofsamordningsgrupp ska som sagt initieras av drabbad organisation och sammankallas av räddningschef i beredskap. Räddningschefen ska därefter samråda med den drabbade organisationen och med tjänsteförrättande 239 Ibid. 240 I enlighet med kommunallagens delegationsregler har kommunstyrelsen överlåtit sin beslutande rätt till Katastrofdelegationen i kommunledningsärenden som inte handläggs med stöd av räddningstjänstlagen i lägen där kommunstyrelsen eller fullmäktige inte har möjlighet att samlas med kort varsel. Beslutanderätt har också getts till kommunstyrelsens ordförande (vice ordförande vid dennes frånvaro) i ärenden som är så brådskande att avgörandet inte kan vänta till följande sammanträde (Berit Lundstedt ). 70

71 stadsdirektör och fatta ett beslut om vilka åtgärder som ska vidtas. I det aktuella fallet begav sig däremot räddningschef i beredskap omedelbart till brandplatsen när han informerades om situationen, och det blev därmed tjänsteförrättande stadsdirektör som ledde katastrofsamordningsgruppens arbete. 241 Den höjda beredskapen innebar också att räddningsdirektören, som tillika är räddningschef, samt en biträdande avdelningschef och en brandingenjör ringdes upp av stabsbrandmästaren och begav sig till Gårda. Dessa var på plats kl och den förhöjda beredskapen hade då gått över i högsta beredskap ( röd nivå ). Räddningsdirektören tog över ledningen av staben och kallade in stabschef och extra vakthavande brandingenjör. 242 Stadsdirektör Roger Bodin kontaktades i ett tidigt skede av SOS Alarm som, i enlighet med katastrofsamordningsplanen, kanaliserade informationen till kommunen. Klockan var de fyra organ som träder i kraft vid stora insatser räddningstjänstens egen stab, katastrofsamordningsgruppen, informationsstaben och sjukvårdens beredskapsenhet aktiverade och fullt bemannade. Totalt arbetade 18 personer med skilda uppgifter i sektioner av staben. De grupperade sig i närliggande lokaler på Gårda brandstation. Ett beslut att starta upp huset fattades också, vilket exempelvis innebar personal till växeln och bemanning av cafeterian. 243 Den medicinska ledningen på plats ska utövas av den medicinskt mest kompetente personen. Det sker vanligtvis genom att den ambulans som först anländer utses till ledningsambulans. Personalen i denna får initialt ledningsansvaret för det medicinska arbetet på skadeplatsen. Är olyckan av större storlek skickas en sjukvårdsgrupp till platsen och ledningsansvaret övertas med automatik av läkaren i denna grupp. Rör det sig om en mycket stor olycka eller katastrof sänds flera sjukvårdsgrupper ut och ledningsansvaret övertas av den mest erfarne läkaren. Ledningsläkaren förutsätts inte ha några direkt patientvårdande uppgifter utan har en renodlad ledningsfunktion. I uppgifterna ingår att inventera skadeutfallet, rekvirera behövliga förstärkningar, skaffa fram de transporter som behövs och se till att de skadade får ett fullgott medicinskt omhändertagande på skadeplatsen. Detta sker oftast genom att en uppsamlingsplats för skadade upprättas. Vidare ska de drabbade prioriteras inför transporten till sjukhus, vilket i sin tur innebär en jämn belastning för sjukhusen i regionen då någon gemensam planering för fördelning av patienter mellan sjukhusen inte fanns. 244 Oftast grupperar sig ledningsläkaren tillsammans med räddningsledaren och polisinsatschefen och tillsammans utgör dessa tre räddningsledningen på skadeplatsen. 245 På Backaplan blev OLA-ambulans 878 ledningsambulans i sin egenskap av första ambulans på plats och dess personal fick ansvar för att organisera det praktiska ansvaret. En ambulansföreståndare från Mölndals ambulansstation ringdes upp i sitt hem. På eget initiativ körde han till Östra sjukhuset och hämtade en sjukvårdsgrupp bestående av en läkare (dock ej utbildad ledningsläkare), en sjuksköterska KAMEDO 75, sid SPF-rapporten, sid Speciell utbildning för ledningsläkare på skadeplats ordnas årligen av Socialstyrelsen och många sjukvårdshuvudmän (KAMEDO 75, sid ). 245 KAMEDO 75, sid

72 och en undersköterska. De anlände till Backaplan cirka kl och fick till uppgift att ta hand om de skadade på uppsamlingsplatsen i bilhallen. Begäran om fler sjukvårdsgrupper sändes till samtliga sjukhus. Men då dessa tidigt fick patienter till sina mottagningar gjordes på de flesta sjukhusen bedömningen att man i det läget inte kunde avvara personal för att bemanna en sjukvårdsgrupp. När sjukvårdsgrupper så småningom sändes ut, var skadeplatsen i praktiken tömd. 246 Ambulansföreståndaren från Mölndal tog över ansvaret för transporter från uppsamlingsplatsen, rapportering till SOS Alarm samt kontakter med enhetschefen för ambulanssjukvården. 247 En ledningsläkare skickades aldrig till platsen. Detta berodde främst på två skäl: Det fanns inte någon beredskapslista över läkare som genom gått ledningsläkarutbildning och det framställdes aldrig någon begäran om ledningsläkare. Inom räddningstjänsten fanns en ambulansläkare med ledningsläkarutbildning anställd på halvtid, något man hade kunnat dra nytta av, både på skadeplatsen (som ledningsläkare) eller i staben. Men hon ingick inte i larmrutinerna och blev inte kontaktad under brandnatten. Däremot kallades chefen för ambulansenheten, som har en bakgrund som sjuksköterska, till Gårda, dit han anlände kl Hans uppgift blev att leda ambulansverksamheten i samråd med ledningsambulansen på plats, ett samband som mestadels sköttes via mobiltelefon. 248 Kommunstyrelsens ledamöter kontaktades under olycksnatten och ombads att hålla sig beredda. Tidigt följande morgon kallades dessa till ett extramöte för att informeras om vad som hänt och vilka åtgärder som vidtagits. Samtliga inblandade uttrycker en tillfredsställelse över att hela styrelsen kallades in, vilket har uttryckts som att det är mycket lättare att jobba på hela styrelsen. 249 Under mötet förbereddes dessutom ett beslut som gav kommunstyrelsens ordförande befogenhet att vidta erforderliga åtgärder med anledning av katastrofen. Frågorna behandlades utan partipolitisk debatt: Målsättningen för alla inblandade var att fatta så bra beslut som möjligt för de drabbade. Alla var överens och ingen försökte göra en politisk sak av besluten. 250 För både stadsdirektören och katastrofsamordningsgruppen stod det klart relativt tidigt att Göteborgsbranden inte skulle bli som de inövade incidenter kommunen förberett sig på, dvs. incidenter av infrastrukturell art. 251 Inringningen av personal till Gårda följde därför inte den förbestämda listan. Till exempel förbisågs en del representanter för den tekniska kompetensen till förmån för SDN. Den decentraliserade strukturen i Göteborg var en klar tillgång i detta fall. Stadsdelsnämnderna reagerade snabbt och med tanke på krisens multikulturella dimension innebar SDN:s lokalkännedom en anpassning av åtgärderna till respektive område. En centraliserad organisation hade förmodligen inte fungerat lika bra, speciellt inte i ett fall som detta med drabbade spridda över hela Göteborg. 252 I de lo- 246 Sjukvårdsgruppen från Sahlgrenska följde med de sista patienterna till sjukhus, medan gruppen från Mölndal vände redan på väg till skadeplatsen (KAMEDO 75, sid. 61). 247 KAMEDO 75, sid. 50 och sid KAMEDO 75, sid. 47 och Se bl.a. Berit Lundstedt Berit Lundstedt Se bl.a. Roger Bodin, Vittnessymposiet. 252 Berit Lundstedt

73 kala nämnderna finns en särskild kunskap i princip ända ner på individnivå som i detta fall kom till stor nytta. 253 I bildandet av beslutsgrupper ad hoc brukar tillgänglighet vara ett avgörande kriterium i urvalsprocessen. Även i detta fall betonades detta, bland annat då de olika SDN sammankallade krisgrupper. I Lärjedalens stadsdelsnämnd hade man till exempel en ny krisgrupp och en ny krisplan sedan ett par veckor tillbaka. Trots det ringde man in namn från den gamla listan efter personkännedom: man kontaktade människor man visste bodde i närheten och som inte hade småbarn och som kunde vara på plats på kort tid. 254 Att sätta samman grupper efter tillgänglighet medför en risk för alltför snävt sammansatta kompetensgrupper och kan därmed urholka arbetets kvalitet. I fallet med branden vägdes denna risk upp av att alla på samtliga nivåer tog händelsen på mycket stort allvar och arbetade med samma inställning. Bland annat betonades vikten av att vara synlig och visa deltagande. De första rapporterna som inkom till Gårda strax efter midnatt innehöll indikationer på ett stort antal döda och skadade. Snabbt behövde man förbereda sig på en stor medieanstormning och ett mödosamt psykosocialt arbete över en längre tid. Denna uppfattning delades av kommunstyrelsens ordförande Göran Johansson, som tillsammans med stadsdirektör Bodin kan sägas ha utgjort en mindre, informell grupp för beslutsfattande. De båda tog sig tid till eftertanke och hade en snabb och gemensam intuition för hur hanteringen av händelsen skulle ske på bästa sätt, något som uttryckts som en känsla för det centrala. 255 En uppenbar risk med improviserade beslutsgrupper av detta slag är att beslutsstrukturen störs. Ett exempel på en sådan störning skulle kunna vara att en grupp legitimeras av rådande konsensus och tar sig större makt än gruppen egentligen har befogenhet för. I detta fall tycks ovan nämnda formation ha givits/tagit på sig en värderande roll, vilken kan tänkas förklaras av den trygghetssymbol som Göteborgs kommunstyrelseordförande utgör. Kyrkans roll som aktör i beredskapsplanen var tämligen ny, men införlivades på ett naturligt sätt i fallet. Med sin stora lokalkännedom och, i flera fall, breda personliga kontakter inom respektive församling är kyrkan på många sätt en idealisk kanal för att nå ut på gräsrotsnivå. 256 Denna roll fanns även tidigare, men då av mer informell karaktär. Vid ett nämndesammanträde tidigare under hösten påtalades denna brist av Angereds församlings kyrkoherde Gunnar Kampe. Det resulterade i ett möte med Lärjedalens stadsdelschef Östen Carlsson om kyrkans införlivande i beredskapsplanen samma torsdag som branden inträffade! LEDARSKAP För att identifiera de centrala personerna i hanteringen av en kris är det viktigt att sätta sig in i både formell beslutsordning och informell samverkan. Det är inte självklart att personer i ledningspositioner är de faktiska ledargestalterna. Dessa roller 253 Roger Bodin, Totalförsvarsmötet. 254 SPF-rapporten, sid Roger Bodin, Vittnessymposiet. 256 Gunnar Kampe, Vittnessymposiet. 73

74 kan givetvis skifta och förändras under arbetets gång. Generellt kan sägas att överlämnandet av ledarskap och befogenheter bör ske på ett tydligt och klart sätt för alla inblandade. För en person i ledarposition infinner sig ofta en känsla av oumbärlighet och en oförmåga att lämna arbetsplatsen. I förlängningen kan detta innebära en risk för felaktiga beslut och dåligt omdöme. Paradoxen är att en stark ledare ofta är en ensam ledare, vilket kan generera en mer sårbar (lednings-) organisation. Brandmästare Harald Jansson från Lundby brandstation var räddningsledare i brandens inledningsskede, helt enligt gällande föreskrifter då hans grupp var första styrka på plats. Janssons uppgift blev att ta emot nya, förstärkande enheter, informera dessa om läget och fördela arbetsuppgifter. 257 På grund av missförstånd eller fel gavs inget befälslarm för vakthavande brandingenjör och ordonnans (radiooperatör) med ledningsbil när Gårdastationen larmades ut. Trots det gjorde sig vakthavande brandingenjör Peter Sevestedt klar för utryckning och begav sig till vagnhallen. Den ledningsoperatör som skulle följa med dröjde dock något och Sevestedt ringde till den redan hårt belastade alarmeringscentralen. Mellan fem och sju minuter senare anlände ledningsoperatören och kl kom beskedet över radion att vakthavande brandingenjör var på väg. 258 Strax efter midnatt (kl ) anlände vakthavande brandingenjör Peter Sevestedt till Backaplan. Efter att ha parkerat bilen vid ledningsambulansen orienterade han sig om läget. Så länge som detta pågick övertog han inte funktionen som räddningsledare. Först vid kl möttes Sevestedt och Jansson, varpå en snabb lägesorientering om det pågående arbetet gavs. Därmed tog han över ansvaret som räddningsledare och Harald Jansson blev skadeplatschef. Man kom även överens om att Lundby skulle ta hand om förstärkningen vartefter dessa anlände 259 Vid händelser som tenderar att utvecklas, eller då indikationer visar att ledningsorganisationen kan komma att behöva förstärkning ska räddningschef i beredskap (RiB) ta över ledningen på olycksplatsen och därmed räddningsledarskapet. 260 Cirka trettio minuter efter att Sevestedt tagit ansvaret som räddningsledare, anlände Lennart Olin, RiB, och övertog i sin tur rollen som räddningsledare. Sevestedt blev då skadeplatschef med uppgift att omsätta Olins beslut i praktiken. Genom att koordinera sektorchefernas arbete skulle han se till att beslut och grundinriktning kunde genomföras. 261 Enligt katastrofberedskapsplanen skulle Lennart Olin varit ordförande för katastrofsamordningsgruppen.. Men då han, i enlighet med föreskrifterna om förstärkt skadeplatsledning, efter larmet begav sig direkt till brandplatsen och ordinarie vakthavande brandingenjör redan befann sig där, fick Anders Johansson (biträdande avdelningschef) rollen som stabschef och Lena Bergön (brandingenjör) utsågs till extra vakthavande brandingenjör. 262 Vid händel- 257 Räddningsverkets observatörsrapport, sid KAMEDO 75, sid Något formellt övertagande av ansvaret ägde inte rum omedelbart, men på rutin var det underförstått att Harald Jansson blev sektorschef för livräddningen (KAMEDO 75, sid. 34). 260 Räddningstjänstens interna rapport, sid Ibid. 262 Räddningsverkets observatörsrapport, sid

75 ser då RiB övertar räddningsledarskapet på plats, ska räddningschefen, biträdande räddningschef eller annan person med räddningschef i beredskapsdelegation underrättas för att ta över normativ/strategisk ledning. Samtidigt som Lennart Olin beslutade sig för att åka till brandplatsen gav han, enligt dessa regler, direktivet att kalla in räddningschef Åke Jacobsson till staben. 263 Vid midnatt hade fem ambulanser larmats till brandplatsen och en kvart senare (kl ) deltog 13 ambulanser i insatsen. 264 Vid midnatt anlände en jourläkare till platsen och ungefär 30 minuter senare fanns en sjukvårdsgrupp på plats, ditkallad av Östra sjukhuset. Den sista ambulansen larmades till platsen drygt 25 minuter efter midnatt. Sammanlagt deltog ca 40 ambulanssjukvårdare och annan medicinsk personal i arbetet på brandplatsen. Någon ledningsläkare kom aldrig till brandplatsen. Istället kom det medicinska ledningsansvaret, och därmed fördelningen av skadade till olika sjukhus, att vila på en ambulansföreståndare och den läkare som följt med sjukvårdsgruppen. Lena Karlsson, narkossjuksköterska, och Kent Bergstrand, ambulanssjukvårdare, i OLA-ambulans 878 var första ambulans på plats. I samråd med polis och räddningstjänst tog de ansvar för och organiserade det praktiska arbetet på platsen. Enligt socialstyrelsens författningar är den person som har den högsta medicinska kompetens den som har det medicinska ansvaret, en roll som Lena Karlsson tog på sig i väntan på att en läkare skulle komma till platsen. Ungefär kl tog ambulansföreståndaren från Mölndal kontakt med räddningsledaren. Han meddelade att han hade med sig en sjukvårdsgrupp från Östra sjukhuset (läkaren i gruppen var dock inte ledningsläkarutbildad). Ungefär samtidigt kom ledningsambulansens sjukvårdare fram för att informera om läget. De enades om att ambulansföreståndaren skulle ta samordningsansvaret mellan SOS Alarm och fördelningen av skadade till sjukhusen samt rapportera till SOS Alarm om denna fördelning. 265 Ungefär tio minuter före midnatt fick de fyra sjukhusen i Göteborg information från SOS Alarm om att en större olyckshändelse med många skadade inträffat. På samtliga sjukhus kontaktades tjänstgörande läkare på akutmottagningarna och bakjourerna tog, enligt gällande föreskrifter, beslut om vilka förstärkningar som behövdes. Personal ur alla kategorier ringdes in. På Kungälv och Östra utlystes också katastroflarm, även om Östra sedermera tog tillbaka detta. Något katastroflarm utlystes inte vare sig på Sahlgrenska eller Mölndal. På det förstnämnda sjukhuset trodde man inledningsvis att katastroflarm utlösts. När man fick insikt om att så inte var fallet, kontaktades en av chefsläkarna. Gemensamt gjorde man bedömningen att något larm inte behövde utlösas. Vid det tillfället fanns så mycket 263 Lennart Olin Totalt larmades 16 ambulanser till platsen, varav två var OLA-ambulanser. Vissa ambulanser hölls i reserv för fler eventuella uppdrag. Totalt genomfördes tre parallella uppdrag under brandnatten. Dessutom fanns sju ambulanser tillgängliga i reserv, men användes inte på grund av personalbrist (KAMEDO 75, sid.48 och 62). 265 Uppgiften är hämtad från KAMEDO-rapporten, sid. 35. Det finns dock motstridiga uppgifter om vem som tog den medicinska ledningen på skadeplatsen. I sjukvårdens beredskapsenhets rapport står angivet att Stefan Pettersson, ambulansföreståndare för ambulanssjukvården i Södra Bohuslän, tog över ansvaret då han anländer till platsen. Huruvida prestige och/eller sakfel föreligger i debatten mellan Räddningstjänsten i Stor-Göteborg och Västra Götalands Beredskapsenhet är oklart (Ambulansforum, hämtad på ). 75

76 personal att flera kunde skickas hem. 266 Formellt utlystes alltså aldrig någon katastroflarm, inte heller bemannades sjukhusets katastrofledningscentral under brandnatten. KAMEDO-rapporten menar dock att en sådan beredskapshöjning borde ha gjorts i ett tidigt skede och hänvisar till erfarenheten att man vid större olyckor drar sig för detta. Det är dock bättre att utlysa en höjning tidigt och sedan avlysa larmet än att utlysa katastroflarm för sent. 267 Katastrofledningsgrupper fanns på plats på alla sjukhusen utom Sahlgrenska, där ledningen istället sköttes av en grupp som bestod av chefsöverläkaren, biträdande informationsdirektören och sjukhusprästen. 268 Chefen för sjukvårdens beredskapsenhet larmades först kl Sjukvårdens beredskapsenhets uppgift i katastroflägen är att samordna sjukvården, hålla kontakt med de inblandade sjukhusen och samarbeta med övriga inblandade myndigheter inklusive flygräddningen. 269 Efter att ha orienterat sig om läget på Sahlgrenska begav hon sig till Gårda brandstation, en strategisk placering som underlättar kontakten med inblandade parter och därmed också sjukvårdens stabsverksamhet. Tillsammans med några medarbetare fungerade denna stab bland annat som informationsbank för sjukvården, förmedlade kontakter med olika inblandade sjukhus och organisationer samt organiserade flygtransporter. Sjukvårdsstaben fanns kvar på Gårda fram till söndagskvällen den 1 november. 270 Poliskommissarie Aage Johansson, som fungerade som stabschef, fick besked om branden strax efter midnatt. Eftersom han bor nära polishuset var han på plats vid halv ettiden och påbörjade då arbetet med att ringa in medlemmar till staben. Ingen jour eller beredskap föreligger för stabsmedlemmarna, vars antal under natten växte till ett tiotal. 271 På Gårda leddes katastrofsamordningsgruppens arbete av stadsdirektör Roger Bodin, medan chefen för räddningstjänsten, Åke Jacobsson, ledde räddningstjänstens normativa och strategiska katastrofarbete. 272 En brandingenjör fick i uppdrag att bistå stadsdirektören med arbetet att initiera samliga stadsdelsförvaltningar och att kontakta regeringen. 273 Bodin har vittnat om att han tidigt månade om att bibehålla en helhetsbild. För att inte dras in i det operativa händelseförloppet och det snabba tempo som rådde på Gårda, tog han sig tid till stunder av eftertänksamhet i enrum. 274 En mindre krets ur stadskansliet utgjorde tillsammans med kommunstyrelsens ordförande Göran Johansson kärnan i den centrala krissamordningen. Denne är en 266 KAMEDO 75, sid. 68 och KAMEDO 75, sid SOU 2000:113, sid I beredskapsenheten finns bland annat stabsläkare, handläggare med medicinsk kompetens och en representant för ledningen av SU/Sahlgrenska (KAMEDO 75, sid ). 270 Ibid, sid Aage Johansson Normativ ledning innebär att tolka och fatta beslut om organisationens räddningskårens och förbundets övriga roll i sammanhanget. Strategisk ledning innebär beslutsfattande rörande beredskap och insatsernas ram. Oftast handlar det om att skaffar resurser, besluta om tilldelning eller begränsning av resurser mellan olika, pågående insatser samt att bibehålla en optimal beredskap (Räddningstjänstens interna rapport, sid. 18). 273 SOU 2000:113, sid Roger Bodin, Totalförsvarsmötet. 76

77 känd lokal profil i Göteborg av samma dignitet som statsministern. 275 Trots att landshövding Göte Bernhardsson formellt sett har en högre position, har Bernhardsson haft sin position betydligt kortare tid än Göran Johansson, som är en mycket stark man i Göteborg. Dessutom föll det sig naturligt att stadens egen talesman fick en ledande roll som ansikte utåt. 276 Kommunstyrelsen beslutade senare att ge ordföranden befogenhet att ensam fatta beslut om åtgärder med anledning av krisen. En typ av fullmaktsförfarande användes alltså i detta fall. Göran Johansson kom därmed att svara för strategiska beslut, samordning, information och resursstöd. Han fanns på plats på ett tidigt stadium och arbetade sig aktivt in i händelsen, vilket underlättade för strategiska, och för kommunen kostsamma, beslut. 277 Kommunledning och räddningstjänst tycks generellt ha haft något skilda förväntningar på sina roller. Kommunledningen förväntade sig ett större engagemang från räddningstjänstens sida i styrningen av ledningsarbetet, vilket till viss del har stöd i Göteborgs stads katastrofmanual. 278 I praktiken fördelades arbetet så att stadsdirektören ledde arbetet i katastrofsamordningsgruppen och chefen för räddningstjänsten ledde räddningstjänstens katastrofarbete. Därmed kom dessa båda att höra till de aktörer som under händelsen blev mer tongivande. Roger Bodin var den förste av stadens representanter på plats på Gårda och kom därför att spela en nyckelroll i händelseförloppet. Även räddningschef Åke Jacobsson fick en ansvarstyngd och strategisk position vid krisens inledning. En av nackdelarna med det goda samarbetet mellan Åke Jacobsson och Roger Bodin i krisledningsgruppen var att ingen av dem sov särskilt mycket veckan efter branden. Åke Jacobsson har menat att organisationen krävde hans närvaro mer eller mindre konstant under de inledande tio dagarna. 279 På samma sätt fanns en motvillighet att dela upp arbetet i skift, det vill säga att gå hem och därmed ställa sig utanför händelsen, bland annat hos de experter på skola och barnomsorg som kallats in till Gårda. Dessa eventuella uttryck av oumbärlighet är viktig att belysa i kriser, då de i värsta fall kan generera felaktiga beslut på grund av psykisk trötthet. De påverkar också ambitionen att bibehålla beredskap inför andra händelser: Vilken kapacitet att hantera en lika omfattande insats veckan efter Göteborgsbranden hade det funnits om personer eller organisationer körts i botten? Att våga låta någon annan ta över, eller att som kollega våga gå in och ta över i kritiska lägen, kan vara avgörande. Det finns dock inga indikationer på att hanteringen av Göteborgsbranden blev lidande, eller att felaktiga beslut fattades på grund av detta. Risken för felaktiga beslut motverkades i viss mån av Bodins stunder av eftertanke även i det inledningsvis pressade läget 280, något som är av oerhörd betydelse vid kriser. Även på brandplatsen försökte ledningen bibehålla en god överblick över insatsområdet samt undvika att ryckas med i det direkta räddningsarbetet. Ett exempel på detta är att räddningsledare och PIC samgrupperade sig på utsidan av vägräcket på Hjalmar Brantingsgatan, det vill säga utanför det direkta 275 Åke Jacobsson, Vittnessymposiet. 276 Berit Lundstedt, Totalförsvarsmötet. 277 Utvärdering av Katastrofsamordningsgruppens organisation och arbetsätt, sid Utvärdering av Katastrofsamordningsgruppens organisation och arbetsätt, sid Åke Jacobsson, Vittnessymposiet. 280 Roger Bodin, Totalförsvarsmötet. 77

78 insatsområdet. Som jämförelse kan nämnas att vakthavande brandingenjörs ledningsfordon ursprungligen placeras inne skadeområdet, vilket borde undvikits. 281 Samtidigt kan Bodins steg tillbaka möjligen ha varit en omedveten reaktion på att han i detta skede inte hade en direkt operativ uppgift som exempelvis räddningschefen hade. Vare sig Bodin eller kommunstyrelsens ordförande var upptagna med det akuta operativa arbetet i inledningsskedet, något som troligtvis gjorde det lättare för dem än för andra att tänka långsiktigt och strategiskt. En annan faktor var att man varje dygn tog sig tid till någon form av samordning. På detta sätt minskade man risken för att som ledare få ett alltför snävt, direkt operativt fokus. Istället ökade möjligheterna till en helhetssyn och ett längre perspektiv i beslutsfattandet. Ytterligare en aspekt är Åke Jacobssons medvetna val att inte bege sig till brandplatsen under krisens mest intensiva skede. Beslutet fattades i syfte att bibehålla ett strategiskt perspektiv, då han bedömde risken att dras in i det minutoperativa och dramatiska skeendet som stor. Först en vecka efter branden, i samband med kungaparets besök i Göteborg, besökte räddningschefen brandplatsen. 282 Flera röster, bl.a. från räddningstjänsten, har efterlyst fler studier av hur personal sugs upp av en händelse och hur detta påverkar omdömet och därmed hanteringen. Många gånger är det svårt att själv bedöma hur påverkad man är av olika händelser, särskilt som man i intensiva skeenden ofta känner sig mentalt och fysiskt stabil. 283 Något stöd från länsstyrelsen behövdes inte under den aktuella krisen, då kommunen och räddningstjänsten i Göteborg är resursstarka organisationer. Om händelsen inträffat i en mindre kommun, hade förmodligen länsstyrelsens roll sett annorlunda ut. Länsstyrelsen ansvarade dock för viss information och ställde sin pressekreterare till katastrofsamordningsgruppens förfogande. I samband med minneshögtiden i domkyrkan ordnade länsstyrelsen inbjudningar till den konsulära kåren. Inledningsvis ansvarade Göteborgs stad för besöken av statsministern och andra statsråd. Detta ansvar togs senare över av länsstyrelsen, bl.a. inför kungaparets besök. I ett senare skede fick man regeringsuppdraget att samordna informationen till anhöriga, samt skapa ett forum för diskussion mellan dessa och myndigheterna. En arbetsgrupp med uppgift att underlätta de anhörigas kontakter med myndigheterna upprättades och kondoleansbrev skickades till de anhöriga skickades från landshövdingen Initial problemformulering Agerandet i inledningen av en svår händelse är förknippat med ambitionen att under tidspress uppvisa förnuft och beslutsamhet. Den första, självständiga formuleringen av ett problem, görs ofta av någon strategiskt placerad individ med bestående inflytande över hela den efterföljande arbetsprocessen. Denna formulering blir 281 Lennart Olin Åke Jacobsson, Vittnessymposiet. 283 Denna diskussion är också aktuell i samband med räddningsledare Olins närvaro på den första presskonferensen, se avsnittet om kriskommunikation. 284 FOA, sid ,

79 ofta normgivande för andra aktörer. En slags konsensus om hur händelsen ska betraktas uppstår och därmed markeras även omfattning och allvar. Den initiala problemformuleringen definierar sålunda krisens karaktär och får konsekvenser för krisens fortsatta utformning: vare sig den blir allenarådande eller ej, tenderar den att bli långlivad i ett krisförlopp. 285 Ett omvittnat problem vid större insatser är oförmågan att tänka sig det drastiskt oförutsedda. Detta innebär att ledningspraxis ofta präglas av en tendens att åtgärda problemen allt efter som de uppstår, det vill säga att vänta och se och först i ett senare läge börja fundera på vad som bör göras. Motsatsen är ett tankebaserat eller strategiskt beslutsfattande som innebär att man med mental aktivitet försöker hantera skeendet framåt i tid, något som exemplifieras många gånger i fallet med Göteborgsbranden. 286 De första uppfattningarna, åtgärderna och besluten baseras i hög utsträckning på de referensramar varje individ och organisation bär med sig sedan tidigare. En slags autopilot kopplas på och många av åtgärderna sker utan bestämd planering. Ett exempel på detta är kyrkoherde Gunnar Kampe, som när han fick höra vilken lokal det gällde, omedelbart ringde till kyrkoherden i den församling han trodde det rörde (Backa). I efterhand kan det tyckas att fler borde ha kontaktats för att ge spelutrymme och möjlighet till mental förberedelse, men någon föreställning om katastrofens omfattning fanns inte i det läget. 287 Ett annat exempel på mental förberedelse är att man inom räddningstjänsten övat enligt ett tänkt flyghaveri på Landvetters flygplats som en av de värsta utmaningar man skulle kunna ställas inför. I detta scenario fanns 110 personer inblandade: nu handskades man med en situation i en vanlig lokal med tre gånger så många människor involverade RÄDDNINGSTJÄNSTEN ANLÄNDER I Göteborgsbranden blev Harald Janssons bild initialt den normgivande. Han var utryckningsbrandmästare i den första brandstyrkan på plats och räddningsledare i inledningsskedet. De referensramar han hade ledde honom att för en kort stund hoppas att det rörde sig om en brand i en container. Trots det begärde han förstärkning redan i detta skede. Likaså baserades den första tanken efter ankomst och lätttnaden över att alla hunnit ut, på den stora mängden människor utanför byggnaden. 289 När han möttes av kaoset, förstod han dock att detta var något utöver det vanliga. Det första inriktningsbeslutet att prioritera livräddning och inte släckning baserades på denna kaosbild. Trots det var uppfattningen då de livräddande insatserna påbörjades att cirka människor fanns kvar inne i byggnaden. Först när rökdykarna hade lyckats få ut ett 60-tal ungdomar och brandens förlopp omöjlig- 285 Sundelius & Stern m Bynander 1997: KAMEDO 75, sid Se bl.a. Gunnar Kampe, Vittnessymposiet. 288 Åke Jacobsson, Vittnessymposiet. 289 Även vetskapen om att det vid denna tidpunkt ofta stod en container med byggmaterial i närhet av Backateatern påverkade Janssons tankar inledningsvis. 79

80 gjorde en fortsatt räddningsaktion, stod det klart att kanske lika många fanns kvar i byggnaden 290. Beslutet om livräddning fattades också utifrån de resurser som fanns tillgängliga. Mellan kl och var Lundby brandstation ensam styrka på skadeplatsen, vilket i förhållande till situationen var otillräckligt. Det bästa (och enda) alternativet var att prioritera livräddning med rökdykare via trapphuset samtidigt som livräddande insatser via utskjuts- och maskinstege pågick på utsidan. 291 Även ledningscentralen baserade sina insatser på Janssons första bild av situationen eftersom det inledningsvis fanns starkt begränsad information om vad som skedde på platsen. Trots det behandlades fallet som en svår påfrestning och åtgärder vidtogs efter den definitionen. Detta kan jämföras med spårvagnsolyckan Den mentala bilden visade då en fullsatt spårvagn med ett stort antal allvarligt skadade: istället bestod olycksplatsen av en tom spårvagn och en mängd trafikskadade. 292 Att en stor del av brandmännen kunde genomföra vissa sjukvårdsuppgifter på olycksplatsen var en stor fördel i sammanhanget. Samtidigt kunde de dubbla kunskaperna ibland generera något av en intressekonflikt hos brandmännen som i sin tur innebar avsteg från gällande föreskrifter och interna regler. Till exempel var en av uppgifterna för chauffören på släckbilen att säkra vattenförsörjningen till rökdykargruppen. Men vid ett tillfälle tog vattnet slut för en brandman på en utskjutstege, då den ansvarige chauffören var upptagen med att omhänderta skadade SJUKVÅRDEN DEN FÖRSTA NATTEN Den första ambulansen på plats var OLA-ambulans 878 och dess personal kom att ansvara för det medicinska arbetet på skadeplatsen. I den uppgiften stod man inför fyra avgörande beslut: Prioritering, behandling, avbrytande av behandling och avtransporter med ambulans. Ett försök att använda prioriteringslappar och behandlingskort gjordes, men var inte genomförbart på grund av det svåra kaoset. Uppgifterna bestämdes med hänsyn till det medicinska och organisatoriska ansvaret, vilket inledningsvis baserades på det 30-tal skadade som fanns på Backaplan. Utifrån detta informerades larmcentralen samtidigt som fler ambulanser begärdes till platsen. 294 Den första läkaren fick förfrågan om att åka till Backaplan via Sjukvårdsupplysningen. Att hon skulle åka till platsen för att hjälpa till var självklart, men begär- 290 Det egentliga livräddningsarbetet beräknas ha pågått i drygt 20 minuter (KAMEDO 75, sid. 32). 291 SHK, sid Bl.a. Åke Jacobsson, Vittnessymposiet. 293 Haverikommissionen konstaterar att ungefär hälften av brandmännen var upptagna med skadade under själva liväddningsskedet, samtidigt som situationen för de ungdomar som fortfarande fanns kvar i byggnaden var livshotande (SHK, sid ). 294 Totalt kallades 16 ambulanser, varav två OLA-ambulanser, till platsen. Tretton av dessa transporterade 85 patienter. I några fall körde den ene sjukvårdaren ensam till sjukhusen medan den andre stannade kvar för att utföra livräddande åtgärder. Principen som användes innebar en svårt skadad på bår och flera lättare skadade sittande som turades om att andas syrgas med samma mask i ambulansen. I samband med att patienter lämnades på sjukhusen fyllde ambulanspersonalen på med ny utrustning, främst filtar, syrgas och intravenös vätska (KAMEDO 75, sid ), 80

81 de att det omedelbart skulle ringas in sjukvårdsgrupper speciellt utbildade i katastrofmedicin. Vid ankomsten tog hon kontakt med personalen i OLA-ambulansen och fick då veta att hon var ensam läkare på plats. I KAMEDO-rapporten har hon beskrivit den förtvivlan hon kände över hoten och att antalet skadade och döda hela tiden ökade. 295 Panikslagna och hysteriska ungdomar, den höga ljudvolymen, avsaknaden av sjukvårdsmaterial och känslan av otillräcklighet bidrog också till förtvivlan. Samtidigt fanns en trygghet i all kunnig personal, inte minst då de sjukvårdsutbildade brandmännen växlade mellan att vara brandman och sjukvårdare. En annan läkare har beskrivit frustrationen över att konstatera att en patient avlidit utan att ha möjlighet att trösta anhöriga eller vänner: Det fanns helt enkelt inte tid. Sjukvårdsinsatserna i samband med branden fördelades på flera sjukhus i regionen. Trots det blev bördan mycket stor för framförallt Sahlgrenska sjukhuset, dit 89 av de totalt 213 skadade fördes. Dessutom fördes samtliga omkomna till det nybyggda bårhuset på Sahlgrenska. 296 När det första larmet kom trodde sjukhusen till en början att det endast rörde sig om några få skadade. När bilden så småningom blev klarare ställdes sjukvården inför två problem. Dels hur den stora masskadesituationen skulle hanteras rent praktiskt och dels ett ordningsproblem, då en stor mängd anhöriga skulle hanteras och informeras. För att klara av det första problemet kallades bakjourer och extra personal in, något som i de flesta fall inte innebar några komplikationer. På vissa håll fanns det till och med överskott på personal, då en mängd anställda anmälde sig frivilligt för arbete. 297 En snabb omfördelning gjordes för att skapa vårdplatser. Till exempel fick patienter lämna avdelningar/sjukhus lite tidigare än normalt. På kort tid åstadkom man 150 vårdplatser trots en redan pressad vårdsituation. 298 Inledningsvis var en av de viktigaste uppgifterna att separera skadade från anhöriga och vänner, senare lättare skadade från svårare skadade. På flera håll var det också svårt att dokumentera vad som diagnostiserades och vilka behandlingar som gjordes då antalet inkommande patienter blev för stort. 299 Frågan om samverkan med landets övriga sjukhus aktualiserades nästan omedelbart. I Sverige finns, precis som i de flesta andra länder, inte kapacitet att ta hand om en masskadesituation av brännskadade på en enda plats. 300 I de flesta fall rör det sig om ett fåtal brännska- 295 KAMEDO 75, sid Sahlgrenska, Östra och Mölndals sjukhus utgör delar av Sahlgrenska universitetssjukhuset. Utöver dessa tre berördes också Kungälvs sjukhus. Belastningen på de anställda var stor och personal kallades in från primärvården, Bohuslandstinget och från kommunala sjukvårdsinrättningar (SPF-rapporten, sid. 99). 297 Ingemar Wikström, Totalförsvarsmötet. Detta kan jämföras med polismorden i Malexander 1999, då incitamentet att frivilligt ställa upp då kollegor drabbats var stor, något som orsakade en del administrativa och samordnande problem då personal från hela landet anlände. Detta ställde i sin tur krav på arrangemang rörande övernattningsmöjligheter, ombyte, mat etc. 298 Ingemar Wikström, Totalförsvarsmötet. 299 KAMEDO-rapporten tar upp erfarenheten från Israel att vid katastroflarm även ringa i sekreterare vars syfte är att följa med läkare och sjuksköterskor för att se till att dokumentationen blir korrekt. Detta arbete kan även komma till nytta i identifieringsprocessen och kan alltså vara något att se över för de svenska sjukhusen (KAMEDO 75, sid. 72). 300 Viveka Björnhagen, överläkare på brännskadeavdelningen på Karolinska Sjukhuset i Stockholm, intervju i Nyhetsmorgon TV

82 dade och fler rökskador, t.ex. koldioxidförgiftning. 301 I Sverige finns totalt 27 brännskadeavdelningar, vilket speglar ovanligheten av massbrännskador. 302 Det begränsade antalet vårdplatser för brännskador har lett till ett väl utvecklat samarbete mellan olika sjukhus, både i Sverige och utomlands, samt med försvaret för transporter. Det primära problemet inom sjukvården gällde inte organisationen, beredskapen eller själva det medicinska omhändertagandet. Det hade man kontroll över. Sjukhusen har beredskapsplaner som anger vilka som ska kallas in, och där telefonnummer och lokaler för katastrofkansliet anges. 303 För sjukvården handlade det istället om ett omfattande arbete med psykosocialt omhändertagande av en mycket stor grupp drabbade och anhöriga. För många kom sjukhusen att uppfattas som sjukvårdens informationscentrum gentemot anhöriga och vänner till de skadade och omkomna. Detta var en ny erfarenhet som sjukvården alltså var lika oförberedd på som staden. När bilden av de skadade som ungdomar av en mängd olika kulturella ursprung klarnade, drog man av tidigare erfarenheter slutsatsen att ett stort antal anhöriga skulle anlända till sjukhusen. Man gissade att ca hundra anhöriga skulle infinna sig och man beslöt att höja beredskapen ytterligare. Stödpersonalen skulle arbeta två och två och varje par skulle ha kompetens från psykiatrin, kuratorsorganisationen och sjukhuskyrkan. 304 När man efter samtal med polisen fick information om det föreliggande och mycket omfattande identifieringsarbetet, målade man upp en scen med omkring fem hundra anhöriga. Eftersom man inte hade någon uppfattning om det stora antal ungdomar som befunnit sig på platsen, tyckte man att man tog i rejält. Ett beslut fattades om att öppna sjukhusets aula med två mottagningsutrymmen för att ta hand om de anhöriga. Mellan fyra och fem tusen personer besökte sjukhusen per dygn den första tiden i en intensiv jakt på information, och det fanns aldrig mindre än tusen personer samtidigt på besök. 305 Situationen skapade en del oroligheter som krävde innovativa lösningar. Identifieringen av skadade och omkomna organiserades tillsammans med polisen. Personliga tillhörigheter lades i speciella rum och varje familj följdes av kuratorer eller motsvarande. Ofta följde dessa stödpersoner med även vid överlämnandet till stadsdelsnämnderna för vidare psykosocialt omhändertagande. 301 Ibid. 302 Rapport SVT kl En del menar dock att också denna katastrofplan borde ses över, då en del förändringar gjorts på det kommunikativa planet. 304 Den akuta verksamheten startade vid 02-tiden natten till fredagen den 30 oktober och pågick kontinuerligt i nästan tre dygn. Det fanns kontinuerligt cirka 1200 personer i sjukhusets entré på Sahlgrenska, där totalt 400 personer arbetade inom stödtjänsten. Till exempel rekryterade man på Sahlgrenska 95 personer från kuratorsorganisationen, 138 vårdare och 12 läkare från psykiatriska kliniken samt 43 personer via sjukhuskyrkan varav sju var anställda och de övriga frivilliga (KAMEDO 75, sid. 79). 305 Ingemar Wikström, Totalförsvarsmötet. 82

83 7.2.3 POLISEN KALLAS Polisens länskommunikationscentral (LKC) larmades om branden kl och den första polispatrullen anlände till Backaplan kl Den förste polisinsatschefen kom från Lundby polisstation med den andra polisbilen som anlände till platsen kl Han gjorde genast bedömningen att det rörde sig om en särskild händelse. Flera skadade ungdomar sökte polisens hjälp och de rent polisiära uppgifterna fördröjdes av omhändertagandet av skadade. Först då flera poliser anlände till platsen började man göra avspärrningar (ca kl ). 306 Att branden redan på ett tidigt stadium ansågs vara en särskild händelse 307 hade betydelse för hur händelsen dimensionerades, vilken ledningsstruktur som användes och vilka planer som sattes igång. I Rikspolisstyrelsens allmänna råd för polismyndigheternas organisation, ledning och planering av särskilda händelser 308 står att med en särskild händelse förstås en befarad eller inträffad händelse som innefattar brott eller annan störning av den allmänna ordningen eller säkerheten, och som är så omfattande eller allvarlig att polisen för att kunna lösa sina uppgifter måste organisera, leda och använda sina resurser i särskild ordning. I enlighet med dessa direktiv utsågs en kommenderingschef och en stab kallades in (ca kl.00.30). Samverkan mellan dessa enheter (kommenderingschef, stab, Göteborgs stad, räddningstjänsten och sjukvården) var förberedd och aktiverades utan särskilda order. 309 En informatör placerades på Gårda, men i övrigt samverkade man via tekniska hjälpmedel och, vid behov, personliga besök. Vid några tillfällen fanns samverkanspersoner från räddningstjänsten och sjukvården hos polisen. 310 I och med att den förste polisen från Lundby bedömde händelsen vara särskild larmade han vakthavande kommissarie, som enligt reglerna ska leda insatsen vid särskild händelse. Vakthavande poliskommissarie anlände till brandplatsen strax efter midnatt, då han också tog på sig rollen som polisinsatschef (PIC) och den markeringsväst som angav detta. 311 Den polisiära insatsen utvecklades sålunda enligt ett inövat mönster där vakthavande kommissarie blev insatschef på olycksplatsen och samverkade direkt med räddningsledaren. Tillsammans ansåg räddningsledare och PIC att en utrymningen av Backaplan i det här skedet inte var möjligt. 312 Istället handlade det om att försöka organisera en så bra arbetsplats som möjligt. Mellan kl och kl anlände 25 poliser från ordningspolisen. Klockan var ytterligare tio poliser verksamma med branden och knappt tio minuter 306 SHK, sid Aage Johanson, Totalförsvarsmötet. 308 FAP Aage Johanson, Vittnessymposiet. 310 FOA, sid SHK, sid Utrymning av Backaplan kom inte igång förrän busstransporterna av lättare skadade påbörjades. 83

84 senare (kl ) var omkring 50 poliser inklusive trafikpoliser sysselsatta med uppgifter relaterade till branden. 313 För polisen bestod arbetet med Göteborgsbranden av två delar och fem faser. I den första delen ingick akut-, underrättelse-, och uppbyggnadsfaserna. Den första fasen innebar att man biträdde räddningsledaren med de akuta insatserna på plats, till exempel med avspärrningar för att säkra transporter till och från platsen. Polisen fick tidigt indikationer på en hård prövning av dimensioner man inte förberett sig på. En känsla av examen, en prövning av vad man lärt av tidigare händelser, externt och internt, uppstod. Ingångsvärdena i krisens inledning var att vi ska fixa detta, en inledande effekt som sågs som positiv och blev en adrenalinkick som höjde både beredskap och prestation hos de inblandade. 314 Under underrättelsefasen försökte man skapa sig en övergripande bild av situationen. Detta för att kunna informera både anhöriga och massmedia, men också för att kunna gå över i uppbyggnadsfasen på ett så effektivt sätt som möjligt. För att polisen ska kunna bygga upp en effektiv organisation på bästa sätt krävs anpassningar till situationen, som i sin tur kräver korrekt information och definition av problemet. Under den andra delen, som inleddes efter krisens operativa lösning, följde utredningsfasen och debriefingfasen parallellt. Förutom det betungande arbetet med identifiering och brottsplatsundersökningar, handlade det även om att så snabbt som möjligt fånga upp de egna leden och bearbeta händelsen. Eftersom man snabbt måste återgå till normal beredskap för fler eventuella insatser är detta oerhört viktigt GÖTEBORGS STAD (INKL. STADSDELSNÄMNDERNA OCH SKOLORNA) Roger Bodin och samordningsgruppen ställdes nu inför en icke inövad situation. Tidigare hade katastrofplanerna kopplats till infrastrukturella händelser. Nu ställdes man istället inför en rad existentiella frågor och omhändertagande av mer basal karaktär. På ett mycket tidigt stadium hade samordningsgruppen en probleminramning med en betydligt längre tidshorisont än den operativa. Inom gruppen fanns dock något av en outtalad perspektivkonflikt. Somliga talade för en nedtrappning av beredskapen då branden rent tekniskt/operativt var under kontroll. Andra hade Estonia-fallet och de eftervårdsproblem som den krisen medförde i färskt minne och några jämförde medvetet den aktuella situationen med Estonia. Ambitionen var att branden inte skulle bli ytterligare ett tragiskt drama där aktörerna under lång tid skulle förföljas av efterverkningarna av åtgärder som vidtogs eller inte vidtogs. 315 Det stod tidigt klart att brandens konsekvenser skulle komma att hanteras lokalt ute i de olika stadsdelarna. Därför kallade man inte in stadsdelscheferna till ka- 313 Till detta kommer poliser och civilanställd personal i ledningsstaben. Vidare arbetade kriminalpoliser och civilanställda med katastrofregistrering, information till massmedia och en mängd telefonsamtal (SHK, sid. 73). 314 Aage Johansson, Vittnessymposiet. 315 Roger Bodin, Vittnessymposiet. 84

85 tastrofsamordningsgruppen. Under natten beslutades också att stadsdelsförvaltningarna skulle inta högsta beredskap för att inrätta kriscentrum. Samtliga stadsdelschefer underrättades och fick i uppdrag att organisera det psykosociala omhändertagandet i respektive område. Kostnaderna i samband med detta skulle anmälas särkskilt till katastrofsamordningsgruppen, som fick en centralt samordnande och stödjande funktion. 316 Den lokala samhällsapparaten samlade relativt snabbt ihop sin lednings- och krishanteringskapacitet. De flesta av de 21 stadsdelarna hade nya eller tämligen nya krisplaner. 317 Stadsdelarna fick en tydlig order från Gårda och stadsdirektören: Upp på tåspetsarna. 318 Ambitionen var att det får inte finnas någon drabbad som sitter någonstans och inte vet att vi finns. Av denna anledning beordrades samtliga stadsdelar påbörja krishanteringsarbetet, trots att man visste att inte alla drabbats ÖVRIGA För övriga inblandade organisationer handlade krisen inledningsvis främst om vilka resurser som fanns tillgängliga och hur den operativa hanteringen bäst kunde underlättas. Kunde man få fram det som önskades av räddningstjänst, sjukhus och myndigheter i tid? Ledningsfrågor som hur organisationen på bästa sätt skulle ta sig an uppgiften väcktes i samtliga instanser. För Marinkommando Väst (MKV/Fo32), som svarade för en del av sekundärtransporterna 319, handlade det mycket om detta. Vad gällde ledningsstrukturer var man inte organiserad för en händelse av detta slag. Bland annat saknades det en markbunden ledning för samordning eller administrativa och praktiska frågor. På grund av detta fattade man beslutet att hålla en besättning på marken, trots möjligheten att bidra med två helikoptrar. 320 Totalt användes sju helikoptrar från Säve, Såtenäs, Berga och Ronneby, plus en civil helikopter från Uppsala. 321 Ambitionen hos försvarsmakten var att inte bli en begränsande faktor. Det sjukvården ville ha skulle sjukvården få. 322 Problemet var att man inte visste vad de ville ha. Man ringde till Gårda och erbjöd sin hjälp, men fick till svar att det inte behövdes. Så småningom kom dock frågor om hjälp från de olika stadsdelsnämnderna, vilket ledde till att man t.ex. levererade 200 matportioner per dygn till Hammarkullen. Efteråt har försvaret sagt att de föredragit en samordnad beställning eller en enda beställning av sina tjänster i stället för flera olika vid olika tidpunkter. Försvaret uttryckte också en önskan om en samordning av frågor som dessa, exempelvis förlagd till länsstyrelsen SOU 2000:113, sid Dessa krisplaner var antagna 1996 eller senare. Dock hade några äldre planer, bl.a. de tre mest involverade SDN (SPF-rapporten, sid. 61). 318 Roger Bodin, Totalförsvarsmötet. 319 Detta innebär att patienten är stabiliserad vid transport (Roger Eliasson, Vittnessymposiet). 320 Roger Eliasson, Vittnessymposiet. 321 Rapport SVT kl Annika Wallegren Lejon, Vittnessymposiet. 323 Med anledning av detta har nu försvarsmakten en permanent plats i katastrofsamordningsgruppen (Berit Lundstedt ). 85

86 7.2.6 UP-SCALING-FAKTORN Termen up-scaling refererar till att svåra händelser på lokal nivå snabbt blir en angelägenhet också för centrala myndigheter och landets högsta ledning. I Sverige handlar det dock sällan om någon form av toppstyrning, utan snarare om att problemen är så komplexa att beslutsfattare på lokalnivå inte anser sig kunna hantera problemens fulla vidd. Därför skjuts frågorna uppåt i beslutshierarkin. 324 En sådan inblandning är dock inte alltid positiv. Myndighetsledarskap inom ett givet kompetensområde kan leda till ett slags expertmonopol och därmed försvåra konstruktiva improvisationer. 325 Up-scaling innebär även en symbolisk dimension, där en känsla av delaktighet förmedlas från den högre nivån. Genom denna delaktighet legitimeras och sanktioneras också beslut på den lokala nivån. Sålunda är detta en aspekt av nationellt politiskt ledarskap och förtroende för landets högsta ledning. I krishanteringslitteraturen finns det också exempel på motsatsen som är en slags mikrooperativ hantering av statsråd eller deras företrädare. 326 I Göteborgsbranden fanns up-scaling-faktorn tidigt med i bilden. Som tidigare nämnts kontaktades stadsdirektör Roger Bodin en halvtimme efter det att larmet om branden inkommit och Göran Johanssons aktiva närvaro underlättade för beslut av kostnadspåverkande karaktär. Faktorn fick ytterligare en dimension i och med att kommunalstyrelsens ordförande beslutade att meddela regeringsnivån för att få stöd. Här poängteras just det stödjande syftet: Göteborgs stad kontaktade den nationella nivån utifrån bedömningen att branden var av riksintresse. Syftet var inte att lasta av problemställningen på en högre instans. I viss mån söktes dock garantier för ersättning av de resurser man skulle nyttja. Göteborg är, som tidigare nämnts, en resursstark kommun. Engagemanget på nationell och regional nivå hade förmodligen sett annorlunda ut om händelsen inträffat i en mindre och mer typisk svensk kommun med mindre resurser. Kontakten med den nationella nivån skedde via flera kanaler och var inte helt problemfri. Förutom stadens kontakt via räddningstjänsten informerades den nationella nivån av respektive myndighet: Helikopterdivisionen på Säve tog kontakt med försvarsmaktens högkvarter, polisen med Rikspolisstyrelsen etc. Då ett flertal av de drabbade hade anknytning till andra länder, hade man också kontakt med Utrikesdepartementet (UD) på ett tidigt stadium. 327 Dessa organisationer har i sin tur rutiner och regler för hur och när man informerar regeringen. Huruvida detta gjordes och vilken information som nått fram först har inte kunnat klargöras i detalj. Efter mötet på Rosenbad bestämdes det att statsministern och försvarsministern skulle uppträda gemensamt. I efterhand har det menats att det borde räckt med en representant från regeringen, eller att de två kunde delat på sig för att genomföra symbolbesök respektive besök av beredskapsoperativa skäl. 328 Anledningen till att 324 Hansén 1998: Sundelius & Stern m Bynander 1997: Se t.ex. Bulltofta-kapningen 1972, Norrmalmstorgsdramat 1973 och gisslandramat på den västtyska ambassaden Aage Johanson, Vittnessymposiet. 328 SPF-rapporten, sid

87 så inte skedde sägs bland annat ha varit statsministerns starka reaktion på händelsen och att han ville ha stöd inför uppgiften. Om de båda ministrarna haft olika program hade antagligen statsministern hamnat i fokus. Genom försvarsministern, Anders Nykvist och Christina Salomonson fanns en expertis/sakkunskap och därmed också en förberedelse på för branden specifika frågor. 329 Förutom det ovan nämnda stödincitamentet kan man även tänka sig en psykologisk förklaring till att Göteborgsbranden i ett så pass tidigt läge nådde regeringsnivå. Den psykologiska effekten av att det var barn och ungdomar som drabbats bidrog till att händelsen automatiskt blev känsligare och fick en högre prioritet. Statsminister Göran Persson talade redan i de första nyhetssändningarna om barn i års åldern som omkommit och att han som förälder till barn i samma åldersgrupp kände sig oerhört chockad. 330 Detta personliga engagemang kan ha bidragit till hans beslut att åka till Göteborg för att på plats uttrycka sitt deltagande och möta människorna. Vidare sa Persson att hans tankar gick till Estonias förlisning och att den händelsen lärt oss att vara lyhörda och ödmjuka och att tänka på hur vi möter de som sörjer. 331 Vid 03-tiden på natten till fredagen fick man i Göteborg besked om att försvarsministern skulle besöka Göteborg. Beskedet om att även statsministern skulle komma dröjde ytterligare några timmar. Denna information aktualiserade frågor kring säkerhetsarrangemang, hur mycket och vilken personal som skulle avdelas för att emotse dessa säkerhetskrav samt vilket program som skulle läggas upp för de båda ministrarna. För vissa grupper innebar besöken ett störande moment i arbetsron och ett stressmoment, trots den positiva inställningen till besökens värde: det var första gången en statsminister besökte en brandstation inom tolv timmar efter det att larmet gått 332 och från mottagande myndighet var man givetvis angelägen om att besöket skulle bli så bra som möjligt. Mellan tre och sex timmar från det att informationen om besöket nått Göteborg, landade de båda ministrarna och ett antal tjänstemän på Säve kl fredagen den 30 oktober, varefter de begav sig direkt till brandplatsen. Där lotsades de in i brandlokalen av lokala myndighetsrepresentanter. Under dagsbesöket hade man schemalagda pauser. Till exempel innebar deltagandet i kommunstyrelsens sammanträde ett andrum från det yttre trycket. En lunchsmörgås serverades och därmed gavs också utrymme för en stund till eftertanke. Även efter statsministerns besök i Hammarkullens kyrka fanns det möjlighet till vila och avskildhet. Sällskapet åkte till ett hotell i centrala Göteborg, där två rum bokats. Statsministern gavs därmed också tid till att förbereda sin närvaro vid kvällens minneshögtid. 333 En av anledningarna var de psykologiska och känslomässiga påfrestningar som besöket medförde. Men dessa stunder av återsamling och intern kommunikation innebar också ett medvetet försök att minska risken för spridning av felaktig information, att ge löften utan täckning etc. Av Estonias förlisning hade 329 Christina Salomonson Aftonbladet Nyhetsmorgon TV Åke Jakobsson, Vittnessymposiet. 333 Nu fick man även information om att talman Birgitta Dahl skulle komma till Göteborg och närvara vid denna minnesstund (ibid). 87

88 man lärt sig vikten av att inte ge löften som senare visar sig vara svåra att hålla. 334 Några åtaganden kan inte göras utan att det finns anslag och regelverk. Detta var ännu ett skäl till det för ministrarna gemensamma programmet, vilket minskade risken för att ge olika budskap/information. I de tidiga nyhetssändningarna drog statsministern ytterligare en parallell till Estonia och den kritik som då förekom om att det inte fanns tillräckligt med pengar för att hjälpa anhöriga efter katastrofen. Persson menade att det i detta fall fanns pengar och att han hade för avsikt att ge Göteborg signalen att de kunde räkna med stöd från staten om det behövdes. 335 Trots de förmaningar om att inte avge några löften som Persson och von Sydow fick med sig till Göteborg gav alltså regeringen genom statsministern utfästelsen om att staten skulle se till att de resurser som behövdes skulle stå till förfogande för de lokala myndigheterna i Göteborg. För Göteborgs stad var den symboliska vikten av olika ministrars och kungaparets besök stor, men den positiva bilden av den nationella nivåns närvaro hade möjligen sett annorlunda ut om dess representanter blandat sig i det direktoperativa hanterandet. Någon önskan om att ta över fanns inte hos de tillresande politikerna, vilket det bland annat spekulerades i inför presskonferensen kl den 30 oktober. In i det sista var det oklart om statsministern skulle närvara. Tankegången rörde sig här kring huruvida statsministern i så fall borde ta över ledarskapet för denna presskonferens. 336 Men statsministern och övriga representanter från den nationella nivån månade om sin roll som symboler och detta uppskattades av de inblandade organisationerna. 337 Dessutom gavs inte statsministern någon chans att ta över då presskonferensen var mycket väl strukturerad och organiserad. Genom att ledarskapet för presskonferensen i fråga behölls av Åke Jacobsson, inlemmades statsministern (och i någon mån även försvarsministern) i konferensens struktur på ett mycket smidigt sätt. 338 På detta vis kunde var och en koncentrera sig på frågor rörande sitt område, vilket kan sägas ha professionaliserat konferensen ytterligare. Från kommunledningens sida upplevdes det att kontakten med regeringen och statsministern tog lång tid och var komplicerad. Något anmärkningsvärt är att det saknades (och fortfarande saknas) organiserade larmkanaler till landets ledning vid en händelse som denna. 339 Istället tycks informationen ha färdats via informella kanaler och personliga kontakter. En fråga som kan ställas är huruvida regeringens snabba reaktion berodde på den politiska dimensionen, det vill säga att det var invandrarungdomar som omkommit. Så fort de drabbades etniska sammansättning blev känd, blev den aspekten tongivande både i media och på nationell nivå. 340 Om det visat sig vara ett attentat eller en rasistisk aktion hade det poliska läget blivit ännu känsligare och be- 334 SPF-rapporten, sid Nyhetsmorgon TV Se bl.a. Åke Jacobsson, Vittnessymposiet. 337 Även under kommunstyrelsens möte hade statsministern endast en passiv roll som åhörare (Christina Salomonson ). 338 Christina Salomonson Ibid. 340 Ibid. 88

89 hovet av en nationell samling än större. Trots att det endast var fråga om rykten och spekulationer kan man undra om den nationella nivåns reaktionssnabbhet i viss mån kan ha berott på att man agerade efter ett worst case scenario för att vara på den säkra sidan. En annan fråga är huruvida regeringen reagerat lika snabbt om den lokalpolitiska scenen haft ett annorlunda utseende. Spelade det någon roll att Göteborg av tradition är ett socialdemokratiskt fäste? Hur såg relationen mellan statsministern och kommunens starke man, Göran Johansson, ut? Kan denna relation ha spelat roll i sammanhanget och hur hade en borgerlig regering i så fall hanterat samma situation? Naturligtvis gynnar det både den egna personen och den organisation/det parti man tillhör att synas och visa upp ett engagemang vid händelser av skilda slag, så även i detta fall. Det får dock antas att brandens dimension och de mänskliga tragedierna hade större betydelse för det engagemang som uppvisades än partipolitiska överväganden. En tidig up-scaling kan även innebära problem. Vid 02-tiden beslöt katastrofsamordningsgruppen att samtliga stadsdelar skulle inta högsta beredskap. Sålunda ringdes respektive chef återigen upp med direktiv att mobilisera sin krisverksamhet. Enligt katastrofplanen ska krisgruppen i en SDN sammankallas på initiativ av den kommunala jourbyrån i polishuset. Nu ringdes man istället upp av stadsdirektören och ledamöter i katastrofsamordningen direkt, vilket i något fall orsakade förvirring. Direktivet innebar också något av en balansgång för SDN. Samtidigt som krisarbetet skulle etableras så brett att ingen drabbad skulle sakna stöd, fick man inte agera påträngande eller taktlöst. I några fall har drabbade och anhöriga i efterhand uppgivit att man vare sig fått information eller hjälp, vilket möjligen kan hänvisas till denna svåra balansgång. Värt att notera är också att man valde att inte underrätta landshövdingen och dennes stab i samma tidiga skede. Enligt räddningstjänstlagen 33 får regeringen föreskriva eller i särskilda fall bestämma att länsstyrelsen eller någon annan statlig myndighet ska ta över ansvaret för räddningstjänsten i fråga om omfattande räddningsinsatser. I sådana fall utses räddningsledaren av den myndighet som fått ansvaret. Detta gjordes inte i detta fall, trots den klart omfattande insatsen. Även här gjordes bedömningen av Göteborg som en resursstark kommun. Därmed väcks en del intressanta frågor om hur en liknande händelse hanterats i en mindre kommun. Många menar att denna lagformulering är otidsenlig och står i motsatsförhållande till den strikta förordningen lagen anger om kompetens. Det anses att länsstyrelsens möjlighet att leda en räddningsinsats av Göteborgsbrandens storleksordning är mycket liten. En annan invändning är att länsstyrelsens organisation är tungrodd och att man för att emotse ledningskravet måste omorganisera styrelsen eller helt enkelt åstadkomma en lagändring. Som symbol fungerade dock länsstyrelsen bra. Landshövdingen Göte Bernhardsson har högre formell status än kommunstyrelsens ordförande. Genom statsministerns uppdrag att samordna kontakten med de anhöriga fick länsstyrelsen ytterligare en uppgift som regeringens lokala ombud och blev därmed en symbol för statsmaktens stöd. Inom Göteborgs stad har man uttryckt tillfredsställelse över denna uppdelning. Enligt socialtjänstlagen, som rör medborgarnas trygghet och säkerhet, ägde Göteborgs stad problemet och agerade därefter. 89

90 Med anledning av detta hade det blivit problematiskt om länsstyrelsen försökt ta över ansvaret. 341 Inom kyrkan fanns vid brandtillfället ingen gemensam lokal larmfunktion. Sjukhuskyrkan fick genom sin närhet till sjukvårdens larmorganisation tidigt information. Många andra församlingar fick sin information via den allmänna nyhetsförmedlingen. På nationell nivå kom kyrkan inte in i arbetet förrän då fem sex timmar förflutit. Informationen gick då via ENAR, en nationell frivillig larmkedja där myndigheter och organisationer (t.ex. Svenska Röda Korset) ingår under Räddningsverkets samordning. Den enda kyrkliga organisation som ingår i ENAR är Vårsta diakonigård och larmet kom alltså via Vårsta. Även Göteborgs kyrkliga samfällighet kom in i händelserna relativt sent och koncentrerade sig då uteslutande på uppgifter inom begravningsverksamheten. 342 Regeringskansliet har haft få kontakter med de anhöriga. Detta kan förklaras med brandens geografiska läge och regeringens uttalade ambition att låta de lokala myndigheterna bibehålla huvudansvaret för händelsen. Flera uttalanden betonar just det senare. Bland annat ser Göran Persson sin roll som en stödjande funktion för de lokala myndigheterna med stor respekt för vad de gjort och åstadkommit. Dessutom fungerade Persson som representant för den delaktighet i sorgen som hela landet kände. 343 Men frågan är huruvida situationen, och därmed även arbetsfördelningen, sett annorlunda ut om det varit resursstarka, etniskt svenska familjer som drabbats. I jämförelse med Estonias förlisning hade regeringskansliet alltså relativt lite kontakt med anhörigsidan och det finns de som hävdar att skillnaden i dessa två fall har med klass att göra: de som berördes av Göteborgsbranden ställde helt enkelt inte så stora krav som anhöriggrupperna i fallet med Estonia Organisatoriskt/politiskt samförstånd och konkurrens Ofta hävdas att krishantering undertrycker organisatoriska konflikter, eftersom intresseföreträdare i ett akut läge koncentrerar sig på den primära uppgiften och bortser från eventuella revirproblem. Sundelius & Stern (1997) framhåller däremot att organisatoriska meningsskiljaktigheter snarare kan accentueras i kriser. Denna intressekonkurrens sker då på ett subtilt plan och oftast inom mindre enheter, exempelvis inom lednings- eller stabsgrupper. 345 Det är även naturligt att olika personer från olika yrkesgrupper för fram sina synsätt och då i konkurrens med andra, lika legitima perspektiv. Revirbevakning och organisatorisk aktivism hanteras sålunda i det fördolda. Ett exempel på detta är den tidigare nämnda diskussionen inom samordningsgruppen om behovet att förstå branden som en händelse med långtgående konsekvenser vilket skulle kräva en hög beredskap i staden under lång tid framöver, gentemot en operativ, olycksfixerad problemhorisont. 341 Berit Lundstedt Rapport från Trossamfundens beredskapsråd. 343 Statsminister Göran Persson i Aktuellt SVT kl SPF-rapporten, sid Sundelius & Stern m Bynander 1997:

91 I Göteborg har man sedan flera år tillbaka övat beredskapen för att hantera infrastrukturella incidenter. Många av aktörerna på högsta nivå har deltagit i övningar med syfte att stärka regionens förmåga till krishantering. Utifrån tidigare svåra händelser har Göteborgs stad byggt upp en organisation med två honnörsord: Samverkan och Ödmjukhet. 346 För att samverkan ska fungera vid en akut kris är det viktigt att alla organisationer kan sina uppgifter och att en klar rollfördelning råder. Dessutom bör alla ha en viss kännedom om varandras arbetsuppgifter. De personliga kontakterna och respekten för varandra är grundstommen i samarbetet. Ett gott exempel på detta är då frågan om en värdig transport av de omkomna till Sahlgrenska sjukhuset fördes på tal. Poliskommissarie Aage Johansson bad då räddningschef Åke Jacobsson om hjälp. Detta är inte räddningstjänstens uppgift, men Jacobsson kallade ändå in ny ambulanspersonal för att ombesörja transporten med ambulans, med motiveringen eftersom det var just Aage som frågade. 347 I Göteborg anser man ha uppnått ett gott samarbete under benämningen Göteborgsandan. Samtliga involverade i den centrala krissamordningen är tjänstemän med mångårig erfarenhet i kommunen och de aktuella verksamhetsområdena. Låg personalomsättning och intern rekrytering till befattningar leder till att tjänstemännen känner varandra och har ett brett kontaktnät. 348 Genom samövningar har en känsla av samhörighet och tillit skapats, vilket man i Göteborgs stad ser som en tillgång. De tidigare, gemensamma erfarenheterna har skapat en värdegemenskap, som i sin tur har lett till en samsyn, både vad gäller definition av och lösning på problemen. 349 Samarbetet baseras främst på informella strukturer och beskrivs som något som sitter i väggarna. Karaktäristiskt för samarbetsandan är att den är gränsöverskridande, både vad gäller kommungränser och mellan organisationer. Detta gällde både i brandens mest akuta läge och hanteringen av krisens efterdyningar. Samarbetet var prestigelöst och eventuella samarbetshinder undanröjdes i de flesta fall. Någon har uttryckt att det då var som det alltid borde vara. 350 Var och en fann sin egen roll i gruppen utifrån sin egen kompetens utan att några direktiv behövdes, vilket ledde till att uppgifterna löstes på ett flexibelt (och kompetent) sätt utan prestige: vem som kom på vad spelade ingen roll, huvudsaken var att uppgiften löstes på bästa sätt. 351 Trots den goda samarbetsandan tycks det naturligt nog ha förekommit skillnader i bedömningar. SPF-rapporten exemplifierar med räddningsledningens beslut att rekvirera bussar för de lättare skadade, både med anledning av det stora antalet, men också för att få bort dem från olycksplatsen. Andra menade att detta inte var värdigt, varför man föreslog att använda taxi då det gäller människor, inte peng- 346 Bland annat nämns spårvagnsolyckan i Göteborg och branden ombord på Scandinavian Star av Roger Bodin under Vittnessymposiet. 347 Här betonas återigen kunskapen om varandras yrkeskompetens. Åke Jacobsson visste att Aage Johansson var medveten om att det inte var räddningstjänstens uppgift. Att Aage trots detta vände sig till räddningstjänsten med denna fråga, tolkades av Åke som om Aage funderat kring alla andra, i detta sammanhang, mindre etiska utvägar (Åke Jacobsson, Vittnessymposiet och Aage Johansson ). 348 Utvärdering av katastrofsamordningsgruppens organisation och arbetssätt, sid Ibid. 350 Skolverkets rapport, sid Berit Lundstedt

92 ar. 352 På andra håll tycks en vilja att framställa sig själv och den egna organisationen i god dager ha funnits, då förslaget om taxitransporterna framställts ha kommit på taxis eget initiativ: En privatperson meddelar att han har taxi på mobiltelefonen som frågar om de kan hjälpa till, en hjälp som accepterades. 353 Samtidigt tycks något av en kompromiss ha förekommit, då man faktiskt använde både bussar och taxi för att transportera lättare skadade och anhöriga från Backaplan. I ovan nämnda rapport höjs också röster som menar att den välfungerande samordningen på olycksplatsen måste finslipas i det efterföljande arbetet och att samordningen störts av katastrofledningens mobila fas. 354 Det främsta samarbetsproblemet uppstod förmodligen mellan sjukvård, polis och kommun när det gällde identifieringen av de omkomna. Frågan var här vem som ägde problemet, det vill säga vem som skulle besluta om när besked om de omkomna kunde lämnas. 355 Frågan är om inte situationens art hade skapat en stark samarbetsvilja i det operativa skedet oavsett den bakomliggande Göteborgsandan. Brandens omfattning och det faktum att det var ungdomar inblandade bidrog antagligen lika mycket till det goda samarbetet som stor personkännedom och lång samarbetshistoria. På många sätt kan det vara egalt vilken organisation man kommer ifrån och vilken position man hade där, eftersom arbetet (särskilt i en akut operativ fas) huvudsakligen handlar om att upprätthålla en funktion. Vilka personliga relationer som finns kan spela mindre roll. Dessutom kan det vara en fördel att komma utifrån då man kan ha en mer kritisk roll, utan att behöva tänka på de framtida konsekvenserna för samarbetet. Utifrån dessa argument menar en del att Göteborgsandan är något överskattad. Naturligtvis underlättas arbetet av att man har kunskap om andra organisationers arbetssätt och känner personer med viktiga befattningar. Men för att lyckas i sin yrkesutövning bör man ha en lagom personlig relation till dessa, menar man. Däremot kan det utdragna och långsiktigt väsentliga krishanteringsarbetet bortom den akuta, reaktiva fasen mycket väl ha underlättats av en bakomliggande Göteborgsanda. En krissituation är inte det rätta tillfället för att hantera organisatoriska eller personliga konflikter. För att undvika att konflikthantering inom organisationen blir det primära problemet tvingas arbetsledaren helt sonika att lyfta ut personen/personerna om något misstämmer och hantera detta efter krisen. Täta organisationskontakter och samarbete över myndighetsgränser av personlig karaktär innebär även en del nackdelar. En oundviklig fråga är vad som händer med Göteborgsandan på längre sikt då troligen personer på en eller flera positioner bytts ut. En organisation av detta slag kräver, förutom en välfungerande intern personkemi, tid för uppbyggnad och måste kontinuerligt återskapas. Med andra ord är det nödvändigt med återkommande samverkan på de olika organisationerna och myndigheternas samtliga nivåer, vilket inte alltid är genomförbart i praktiken. 352 SPF-rapporten, sid. 60. Från de inblandades sida menar man att detta inte var en fråga för politikerna och i slutändan användes både bussar och taxi. Dessutom är man tveksam till huruvida denna diskussion verkligen ägde rum i detta skede: enligt gällande rutiner rekvirerar räddningstjänsten bussar för att evakuera ett stort antal människor från en skadeplats. 353 Lennart Olin SPF-rapporten, sid För vidare diskussion, se avsnittet om Värdekonflikter. 92

93 7.3.1 POLIS OCH SJUKVÅRD Samverkan mellan polis och övriga organisationer (räddningstjänst, sjukvård, Göteborgs stad, etc.) bedrevs huvudsakligen via tekniska hjälpmedel. Vid behov genomfördes också personliga besök och i några få fall hade man personal stationerad i de andra organisationerna. För polisens del handlade arbetet främst om bevakning, skydd, registrering och identifiering. I samarbetet med kommunen fokuserade man på frågor kring underrättandet av anhöriga, arrangemangen kring begravningarna och information vid presskonferenser och till skolor. Här samarbetade polisen också med kyrkan. Med anledning av de många officiella besöken hade man även kontakt med regeringskansliet, länsstyrelsen och säkerhetspolisen. Inom närpolisorganisationen fanns sedan tidigare inarbetade kontaktytor med invandrarföreningar. Totalt hade man mer eller mindre omfattande kontakter med 28 invandrarföreningar i samband med brandkatastrofen. 356 Vad gäller sjukvårdens regionala ledning grupperades Västra Götalandsregionens katastrofledning i anslutning till Göteborgs katastrofsamordningsgrupp på Gårda och stod bland annat för samordning mellan sjukhusen och dess samverkanspartners. De huvudsakliga uppgifterna var att hantera den interna och externa informationen, sköta kontakterna mellan berörda sjukhus och organisationer samt organisera flygtransporterna. Här samarbetade man främst med Göteborgs stad, räddningstjänsten, polisen, flygräddningen, SOS Alarm, socialstyrelsen, MKV/Fo 32 och helikopterdivisionen på Säve. Vad gäller helikoptertransporterna var samverkan mellan sjukvården och flygräddningscentralen vid tillfället för branden sedan länge upparbetad. 357 Vart och ett av de berörda sjukhusen i Göteborgsregionen arbetade under eget ansvar och beslutade vilken beredskap som behövdes. 358 Kapaciteten på sjukhusen var tillräcklig, men en viss omfördelning av patienter kom ändå att ske. 359 Samverkan mellan sjukvården och polisen blev mer omfattande än väntat, mycket på grund av anstormningen av anhöriga och vänner till sjukhusen. Till följd därav försvårades situationen av språkproblem, misstro, rykten, panik och viss aggressivitet. En del hot, våld och oväsen förekom och tidvis ansåg sig personalen behöva polisbeskydd. Samtliga omkomna fördes till patologen på Sahlgrenska. I samband med det omfattande identifieringsarbetet ägde ett nära samarbete med polisen rum. Till en början fanns dock olika uppfattningar om var arbetet med identifieringen skulle förläggas. Normalt utför polisen identifieringsarbetet i anslutning till polishuset, varpå man åker hem till de anhöriga för att informera dem. I det här fallet fanns de flesta anhöriga inte hemma utan på sjukhusen, åtminstone vid något tillfälle. Sjukhusprästen på Sahlgrenska åkte till polishuset och fick till stånd en samordning av identifieringsarbetet, varpå polisen förlade detta arbete i sjukhusets lokaler. Sålunda genomfördes allt polisiärt arbete med beskrivning av de avlidna, polisidentifiering, avsked för anhöriga, tvagningar och kistläggning i anslutning till 356 FOA, sid Annika Wallegren-Lejon, Vittnessymposiet. 358 FOA, sid. 11 och De tretton patienter som tidigare nämnts krävde omflyttning till andra sjukhus. 93

94 bårhuset på Sahlgrenska. 360 Trots det uppstod en del samordningsproblem, bland annat när det gällde att avgöra vem som hade rätt att delges information. I SPF-rapporten menar en PS-funktionär (psykosocial funktionär) att man hos polisen kunde ha avdelat en person för att kontrollera personuppgifter mot de polisiära registren som sjukvården och polis på plats behövde KYRKAN Kyrkan spelade i sammanhanget flera roller. Människor sökte sig till kyrkorummen för att få information, känna gemenskap med och stöd från andra samt få ett andligt stöd. I Göteborg står varje församling inom Svenska kyrkan för sina egna beredskapsförberedelser och Göteborgs stifts beredskapssamordnare organiserar samarbetet mellan kommunerna. Som tidigare nämnts saknade kyrkan en gemensam lokal larmfunktion, varför församlingarna kontaktades i olika skeden och på olika sätt. Någon förberedelse på en katastrof av detta slag fanns inte, men en krisledningsgrupp skapades av stiftet. Denna grupp kontaktade berörda kyrkoherdar för att få en överblick av läget. Man klarade också ut ansvarsförhållanden mellan Göteborgs kyrkliga samfällighet och stiftet, vilket innebar att samfälligheten koncentrerade sig på begravningsfrågorna och stiftet på övriga uppgifter, till exempel den ekumeniska minneshögtiden i domkyrkan. Med anledning av detta tog biskopen kontakt med företrädare för flera religiösa grupper. För Hammarkullens församling i Lärjedalen blev arbetsbelastningen extra stor. Redan ett par timmar efter brandens utbrott kontaktades församlingsdiakonen i Hammarkullen, Sara Andersson-Ivarsson, av en förälder till en av de drabbade ungdomarna. Andersson-Ivarsson kontaktade i sin tur kyrkoherde Gunnar Kampe mellan kl och Gemensamt fattade de beslutet att Hammarkullens kyrka genast skulle öppnas. Vidare kontaktade Kampe kollegorna i Bergsjöns och Backa pastorat, varefter han begav sig till Hammarkullens kyrka. 362 Trots att flera kyrkor öppnades, till exempel i Backa och Bergsjön, nämndes endast Hammarkullens namn i nyhetsrapporteringen. Det bidrog till ett större tryck för Hammarkullen än nödvändigt. Med anledning av det stora antalet besökare och den tid de spenderade i kyrkan behövdes så småningom något att äta och dricka. Frivilliga strömmade till och så småningom fick man också hjälp med mat och filtar från försvaret. 363 Inom den kyrkliga strukturen blev avsaknaden av en gemensam lokal uppgift kännbar. Stiftet fick inledningsvis ta på sig rollen som lokal inomkyrklig samordnare, inledningsvis under oklara förutsättningar. Stiftet tog tidigt initativ till den ekumeniska minneshögtiden i domkyrkan, där både statsminister Göran Persson 360 Totalt innebar det mer än 250 besök vid bårhuset av enstaka eller grupper av anhöriga inom loppet av sju dagar. Under de första två-tre dygnen var bårhuset bemannat dygnet runt. Därefter fanns personal på plats från kl till cirka kl (KAMEDO 75, sid. 77). 361 SPF-rapporten sid Gunnar Kampe, Totalförsvarsmötet. 363 Ett flertal övernattade, andra tillbringade all sin vakna tid i kyrkan (Gunnar Kampe, Totalförsvarsmötet). 94

95 och talman Birgitta Dahl deltog. För detta arrangemang tillsattes en särskild arbetsgrupp redan på fredagskvällen och polis, räddningstjänst och sjukhuskyrkan inbjöds att medverka vid högtiden. Vidare var det oklart vem som hade mandat och befogenhet att ta kyrkans personal i anspråk. Resultatet blev att flera funktioner och behov drog i samma personer. Det uppstod kyrkliga verksamhetsöar utan tydlig ledning och samverkan. 364 Även prästrollen kom efteråt att debatteras. Kyrkan samarbetade med polisen i arbetet med att underrätta anhöriga och en av diskussionerna gällde lämpligheten i att låta representanter för den kristna kyrkan närvara vid kontakt med anhöriga med andra trosbekännelser. Några menar att prästerna inte var med i egenskap av präster, utan som medmänniskor med vana att lyssna och mod att våga vara i kaoset. Under Totalförsvarsmötet betonade Gunnar Kampe vikten av att låta erfaret folk ta hand om uppdrag av detta slag: att man har en viss titel, prästdräkt eller annan formell behörighet, innebär inte alltid att man är bäst lämpad för psykosocial omsorg i mycket svåra situationer. Kyrkans samverkan med kommunen upges ha fungerat i varierande utsträckning. Generellt menar man att samverkan inom POSOM-arbetet 365 i allmänhet är svagt utvecklad och anger sekretessproblematiken som en bidragande orsak, en annan är revirtänkande. 366 I det aktuella fallet var kyrkans kanske största uppgift att samverka med övriga religösa samfund. På stiftsnivå hade biskopen regelbunden kontakt med muslimska företrädare. Inledningsvis hade man dock svårigheter med att komma i kontakt med dem. Delvis berodde detta på att företrädarna fanns bland de anhöriga på sjukhuset och det faktum att det var en fredag. En annan bidragande orsak var att man inte haft något aktivt, långsiktigt samarbete med andra lokala etniskt-religösa grupper FÖRSVARSMAKTEN I försvarsmaktens uppgifter ingår att med tillgängliga resurser hjälpa till vid svåra olyckor. Sedan 1979 har Sverige en integrerad flygledningstjänst som sköter både civil och militär flygledning och flygräddningstjänst. 367 Enligt förordning 1986:1111 om militär medverkan i civil verksamhet ska försvarsmakten vid livshotande situationer där omedelbar transport är avgörande för behandlingen av skadade eller sjuka personer, utföra transporter med helikopter på begäran av sjukvårdshuvudman genom flygräddningscentralen i Göteborg. I detta fall kom försvarsmakten in i skeendet relativt sent och det påverkade arbetssätt och probleminramning. Eftersom arbetet bestod i att ta fram personal och resurser utan att behöva konfronteras med allt elände på plats, blev synen på arbetsinsatsen nästan odelat positiv. Den första kontakten togs med helikopterdivisionen 364 Rapport från Trossamfundens beredskapsråd. 365 Psykiskt och Socialt Omhändertagande vid Katastrofer, Allmänna råd från Socialstyrelsen 1991: Rapport från Trossamfundens beredskapsråd. 367 Annika Wallengren Lejon, Totalförsvarsmötet. 95

96 på Säve genom informella, personliga kontakter. Denna kontakt ska enligt Förordning 1986:1111 tas mellan sjukvården och ARCC, som hanterar planering och beställning av transporter, vilket alltså inte skedde här. 368 Via sjöbevakningscentralen larmades vakthavande befäl vid MKV/Fo 32 som samlade en ledningsgrupp. Därefter kontaktade Säve MKV och Flygräddningen. Kapaciteten vid Säve förstärktes senare med helikoptrar från andra delar i Sverige. Sjuktransporten till Bergen genomfördes med Herkulesplan, där ambulansen med patienten helt sonika körde in i planet. På det sättet slapp patienten omlastningar och personalen kunde kontinuerligt vaka över patienten under transporten. Försvarsmakten kontaktade också räddningstjänsten och polisen för att se om de behövde stöd. I det läget fanns dock inga sådana behov, men så småningom inkom önskemål om militärt stöd med utspisning, filtar, frivillig personal och transporter. Via Swedint ställde man också personal till förfogande för debriefing av landstingets personal. 369 I genomförandet av detta samverkade man med berörda stadsdelsförvaltningar, polis, kyrka och frivilligorganisationer. Även vid ministerbesöken samverkade man med dessa organisationer. Ett exempel är då statsministern landade på Säve, något som krävde en del förberedelser. Till skillnad från annan räddningstjänst är flygräddningen en nationell verksamhet, något som upplevdes som en styrka. Ambitionen var att inte bli en begränsande faktor utan ge sjukvården alla resurser som begärdes. Flygräddningen har inte någon särskild beredskap för händelser av detta slag, vilket dock inte brukar medföra några problem. Personal kallas in och ställer upp utan beredskapsjourer, vilket kan tolkas som att det finns ett starkt incitament hos personalen att vara lojal mot organisationen. Det största problemet var att man helt enkelt inte visste exakt vad det var som sjukvården behövde. Inte heller hade man information om hur stort behovet av transporter var. Tack vare goda kontakter och avtal med grannländerna försökte man ligga steget före: man tog förberedande kontakter med dessa avtalspartners och gjorde en resursinventering. 7.4 Symbolpolitiskt agerande För en framgångsrik krishantering räcker det inte med en effektiv operativ insats. Symbolpolitiska handlingar är också av stor vikt, inte minst för att uppnå legitimitet för de beslut som måste fattas. Både under och efter en svår händelse har ritualer och offentlig symbolik stor betydelse. De är värdefulla instrument i bearbetningen av händelsen för alla inblandade. I arbetet med Göteborgsbranden ville man att beslut och agerande skulle förmedla värme och värdighet, både på lokal och nationell nivå. Därför arrangerades minneshögtider medett brett deltagande av myndighetspersoner vid begravningarna. Flaggor halades och kondoleanser sändes. I ett längre perspektiv har också brandens årsdagar uppmärksammats. På ettårsdagen hedrade flera tusen minnet av brandens offer, då även flera ministrar deltog i minneshögtider. På Herkulesgatan avtäcktes en minnestavla i sten. Hälsningar från 368 Annika Wallengren Lejon, Vittnessymposiet. 369 Se bl.a. Åke Jacobsson, Vittnessymposiet. 96

97 statsministern och kungaparet hade stort värde också i detta senare skede. Även tvåårsdagen uppmärksammades med arrangemang och stor uppslutning. Andra åtgärder med symbolvärde var att en rad utredningar, både om händelsen i sig och insatserna däromkring, påbörjades av inblandade organisationer och myndigheter. Härigenom förmedlades en känsla av allvar och samhällsbetydelse för något som många gånger upplevdes i ensamhet. I en framgångsrik krishantering betonas vikten av ett avslut, vilket på sätt och vis symboliserades just genom dessa utredningar. Trots att känslor av frustration många gånger infann sig hos drabbade och anhöriga under den fleråriga utredningsprocessen, innebar brottsutredningens framgång ett avslut. Även den rättsliga processen och det faktum att några kunde hållas ansvariga för det inträffade hade värde både ur ett symboliskt perspektiv och för den individuella bearbetningen. Detta saknades till exempel i samband med mordet på Olof Palme. 370 Även i fallet med Estonias förlisning debatterades orsaken till katastrofen flera år efteråt. Än i dag finns motstridiga åsikter och krav på nya undersökningar i båda dessa tidigare nationella trauman LOKALT Kommunens beslut att bekosta taxiresor till sjukhusen i Göteborg, och senare för resa och logi för de som hade anhöriga på sjukhus utanför Göteborg, uppfattades som en viktig symbolisk handling. Det gjorde även beslutet att bekosta de anhörigas resor till Göteborg för att delta i begravningar. En av de viktigaste åtgärderna var stadens arbete med att komma till rätta med de rykten som florerade bland allmänheten. Räddningstjänst och polis informerade gemensamt i skolorna, där man försökte moverka felaktiga uppgifter samt återupprätta förtroendet för myndigheterna. Detta arbete hade också ett preventivt syfte, då de rykten som var i omlopp eventuellt kunde ha underblåst motsättningar mellan olika invandrargrupper, något som skulle ha förvärrat situationen ytterligare. Vad gäller begravningarna var det viktigt att underlätta samspelet mellan olika religioner. Representanter från både Svenska kyrkan och Göteborgs stad deltog i flera begravningsceremonier och kondolerade både grupper och enskilda individer. Dessa tillställningar blev manifestationer av kollektiv sorg som vände sig både till de anhöriga och resten av Sverige. En bild av det nya, integrerade Sverige visades upp och en känsla av Göteborgsbranden som början på något nytt och bättre förmedlades: samhällsklyftorna kan överbyggas och etnisk mångfald är något positivt. En del kritik har förekommit rörande de personer som gjorde hembesök. Från stadens sida ansågs det lämpligt att en präst deltog vid hembesöken, något som många uppskattade oavsett religiös tillhörighet. Andra såg det som en förolämpning, vilket till viss del kan ha berott på de rykten som fanns i omlopp. Närvaron av präster från den svenska kyrkan orsakade dock inga större problem, då denna närvaro inte skedde med automatik. Generellt kan sägas att det är viktigt vilka personer som blir frontfigurer i händelser av detta slag. Detta går naturligtvis inte alltid att påverka, då tillgänglighet och tillfälligheter också inverkar, men man bör så 370 The Crisis Management of the Murder of Olof Palme av Dan Hansén. 97

98 långt det är möjligt ta hänsyn till de symboliska effekterna när representanter skickas ut från myndigheter. Symbolik är både subjektivt och kulturellt betingat. Till exempel har svenska myndigheter av tradition en tendens att ställa upp med det bästa man har, vilket oftast innebär chefer eller andra höga befattningshavare. Huruvida dessa alltid är lämpliga talare till en viss grupp är en fråga som ofta hamnar i skymundan. Som exempel kan nämnas att många med flyktingbakgrund har mycket negativa erfarenheter av polismakten i ursprungslandet, vilket påverkar förtroendet för polismyndigheten också i Sverige. Med hänsyn till detta undveks uniformerad polis vid anhörigmottagningen i aulan på Sahlgrenska, och använde istället civila fältassistenter. 371 En större kontroll av den frivilliga personalen och dess erfarenheter hade också varit önskvärt. I samband med Göteborgsbranden förekom det att funktionärer som aldrig tidigare sett en avliden människa fick gå med anhöriga till patologen. 372 Det är alltså inte tillrådigt att personal med bristande erfarenhet av människor i sorg, oavsett position och formell kompetens, skickas ut i så betungande situationer. 373 Det var viktigt att man (tidigt) fokuserade på eftervården och att denna genomfördes på ett effektivt sätt. Redan den första natten började ledningen tänka på krisen som en mer utdragen process än den operativa hanteringen. Här spelade stadens decentraliserade organisation en viktig roll, då det långsiktiga arbetet för psykosocial och ekonomisk hjälp i mångt och mycket sköttes av SDN. Sålunda togs besluten nära individerna och av personer med stor lokalkännedom. Även landshövdingen Göte Bernhardsson var en viktig symbolperson. Han deltog i ett stort antal sammankomster och träffade många drabbade och anhöriga. I ett kondoleansbrev erbjöds hjälp till de som hade svårigheter i sina kontakter med myndigheterna och en särskild grupp tillsattes hos länsstyrelsen för denna stöduppgift NATIONELLT I Stockholm diskuterades första natten vilket eller vilka statsråd som skulle representera regeringen. Inledningsvis var tanken att ministrar för de departement som direkt berördes av branden (försvars- och skolministern) skulle besöka Göteborg. Denna initiala plan förstärktes nästan omedelbart då statsministern beslöt sig för att resa tillsammans med försvarsministern. I och med kungaparets besök en vecka senare förstärktes engagemanget från nationell nivå ytterligare. 374 Trots den praktiska problematik som VIP-besöken innebar var de oerhört viktiga ur symbolpolitisk synvinkel och upplevdes positivt både av personal och de drabbade. På tjänstemannanivå hade man inte alltid insikt om betydelsen av symbolvärden och symbolpersoner. I beredskapsplaneringen hade man inte heller planerat för en situation där vikten av symbolvärden skulle vara betydelsefull. I efterhand har man dock kunnat se konsekvenserna av symbolvärden, vilket bidragit till 371 Lars Lilled SPF-rapporten, sid Se bl.a. Gunnar Kampe, Totalförsvarsmötet. 374 Kritiska röster har dock hörts vad gäller kungaparets besök, då detta avlades i ett senare skede och utan att ha avbrutit ett pågående utlandsbesök. 98

99 en ökad medvetenhet om just den aspekten i beredskapsövningarna. Besöken gav en känsla av dignitet och prioritet. Justitieminister Laila Freivalds gjorde även ett par besök hemma hos drabbade familjer, något som hade stort symboliskt värde. Överhuvudtaget upplevdes möjligheten att få ett privat samtal med en minister, oavsett om det skedde i hemmet, vid ministerbesöken i Hammarkullen eller någon annanstans, mycket positivt av de drabbade. Besöken förmedlade också ett stort stöd och deltagande till de drabbade från resten av landet, vilket behövdes i denna svåra stund. Även för personal som arbetat med händelsen betydde en klapp på axeln från statsministern oerhört mycket. 375 Även det faktum att valda medlemmar ur presskåren i samband med ministerbesöken fick tillträde till den utbrända lokalen kan sägas ha fyllt en funktion. Genom att bilderna av denna oerhörda händelse förmedlades nationellt skapades ytterligare förståelse och stöd för de drabbade bland allmänheten, även utanför Göteborg. Naturligtvis samarbetade den lokala och nationella nivån vad gäller dessa symbolpolitiska handlingar. Ett exempel var Göteborgs samarbete med UD för en snabbare handläggning av asylfrågor och visumansökningar för utländska begravningsdeltagare. 376 Ett annat var länsstyrelsens roll som sambandsorganisation. Den 20 juli 2000 beviljade regeringen ett bidrag till BOA på kronor för genomförandet av en minnestillställning som hölls den 14 oktober samma år. Tillställningen planerades av föreningens ungdomssektion och syftet var att bearbeta minnet av katastrofens offer och ingjuta kraft i de som överlevt EKONOMISK KOMPENSATION Dagen efter branden utlovade statsminister Göran Persson att Göteborgs kommun skulle få allt tänkbart stöd i sitt arbete med brandkatastrofen. Av kommunledningen fick skolorna mandat att resursmässigt agera efter omständigheterna och tilllåtelse att överskrida budgetramarna. Någon begränsning angavs inte: kostnaderna i samband med branden skulle redovisas separat och utgifterna sanktioneras i efterhand av kommunen centralt. 378 Kommunstyrelsens ordförande fattade snabbt beslutet att bekosta taxiresor till sjukhus och kriscentrum för de anhöriga. Telefoner lånades också ut på stadskontoret för samtal till anhöriga utomlands. Under fredagseftermiddagen fattade kommunstyrelsen beslutet att erbjuda anhöriga fria resor för att besöka skadade som vårdades på sjukhus utanför Göteborg. Erbjudandet gällde även fri inkvartering på hotell. 379 På lördagen utvidgades erbjudandet ytterligare då kommunstyrelsens ordförande beslutade att staden skulle bekosta flygresor till Sverige för anhöriga till döda och skadade i brandkatastrofen. Under måndagsförmiddagen, som var den första skoldagen efter brandkatastrofen, beslutades att elever som mådde dåligt 375 Bl.a. Åke Jakobsson, Vittnessymposiet. 376 Berit Lundstedt, Vittnessymposiet. 377 Regeringskansliet Skolverkets rapport, sid Vitbok av Göteborgs stad. 99

100 skulle få åka hem med taxi på stadens bekostnad. Senare beslutade man också att elever skulle få ledigt från skolan för att kunna närvara vid sina kamraters begravningar. Trots de garantier som utfärdades av Göteborgs stad, riskerade de anhöriga att drabbas ekonomiskt. Den försäkring Göteborgs stad hade för alla skolungdomar gällde bara i skolan, på väg till eller från skolan och vid aktiviteter arrangerade av skolan. Då branden inte uppfyllde något av dessa kriterier kunde ingen ersättning betalas ut via Göteborgs stads generella försäkring. Den ersättning som kunde bli aktuell var istället beroende av varje enskild familjs privata försäkringsskydd. För att få ersättning vid olyckshändelser krävs en särskild olycksfalls- eller livförsäkring: det räcker alltså inte med enbart hemförsäkring. Enligt försäkringsbolagen är dessutom invandrarfamiljer i allmänhet sämre försäkrade än andra svenska familjer. De som förvärvsarbetar har ofta en olycksfallsförsäkring, som också täcker minderåriga barn, men de arbetslösa står utan. För att de familjer som drabbades skulle kunna kräva skadestånd måste de kunna visa att någon har orsakat skadan genom brott eller vårdslöshet. Om ett brott föreligger kan Brottsoffermyndigheten träda in och betala skadestånd. Däremot kan det i fall av vårdslöshet vara svårt att få ersättning om den som åsamkat skadan saknar tillgångar eller försäkringar. Eventuellt går då samhället in och betalar ersättning ex gratia. 380 Att fallet så småningom fick sin lösning i och med rättegångarna och domsluten löste sålunda en del av försäkringsproblematiken. Under helgen diskuterade ledningen för Göteborgs stad hur man ekonomiskt skulle kunna stödja de drabbade familjerna. Främst gällde detta hjälp för att begrava de omkomna, men också hjälp för anhöriga utomlands att resa till Sverige och begravningarna. Frågan var om det fanns juridiska möjligheter till sådan ersättning. Samtidigt var man från politiskt håll rädd för att skapa ett prejudikat där oförsäkrade i andra sammanhang kunde komma att begära ekonomisk kompensation. I färskt minne hade fanns också de utfästelser som gjordes efter Estonia-katastrofen hösten 1994 och som sedan togs tillbaka. 381 På måndagen efter branden beslöts det att Göteborgs stad skulle ge kronor till varje familj med barn som omkommit i branden. Detta för att täcka begravningskostnader och andra sociala omkostnader. 382 Besluten fattades med stor enighet och möttes heller inte av något motstånd från allmänheten. En överklagan gjordes dock till länsstyrelsen angående den ekonomiska ersättningen, men då den ingavs under falskt namn lämnade länsstyrelsen den utan avseende. 383 Efter katastrofen togs flera initiativ till bildandet av fonder för att hedra brandoffren. En av dessa var tidningen Göteborgs-Posten som årligen ska dela ut stipendier till ungdomar i syfte att bidra till integration i alla former. Även kvällstidningen Göteborgs-Tidningen startade en fond för att hjälpa brandkatastrofens offer 380 SvD Ersättning ex gratia ( av nåd ) innebär att exempelvis ett försäkringsbolag betalar ut ersättning utan att någon ersättningsskyldighet föreligger enligt gällande försäkringsavtal. 381 Både avgående statsminister Carl Bildt och tillträdande statsminister Ingvar Carlsson lovade i ett tidigt skede att bärga offren, något som senare inte skedde. 382 SvD Berit Lundstedt

101 ekonomiskt. Baland donatorerna fanns kungaparet som skänkte kronor. I en första utbetalning fick ett 70-tal familjer dela på kronor DEN LÅNGSIKTIGA EFTERVÅRDEN Redan under brandnatten förberedde sig Göteborgs stad på en långsiktig eftervård. Under helgen, det vill säga tre fyra dagar efter branden, tillsatte kommunen en liten arbetsgrupp med uppgift att utarbeta långsiktiga strategier med anledning av brandkatastrofen. I det styrdokument som gruppen presenterade planerades det för en intensiv arbetsfas under ett år, en fas som nästan omedelbart utökades till en tvåårsperiod. I mitten av november utsågs Lars Lilled till central samordnare med uppgift att med utgångspunkt i planen samordna det psykosociala arbetet bland dem som drabbats av branden. Fram till utgången av år 2000 låg arbetet i hög fas: 120 personer arbetade då heltid med branden och dess konsekvenser. Oftast finns det flera aspekter som definierar storleken på en katastrof. I samordningsarbetet har katastrofens omfattning bestämts av gruppen överlevande, som är tre gånger så stor som efter Estonias förlisning. 385 Kärngruppen 386 uppgår till mer än tusen personer. Om man sedan ser till de som är berörda, känner djup sorg eller är sekundärt traumatiserade blir antalet personer nästan fem tusen. Efterarbetet har också karaktäriserats av att behovet överstiger resurserna samt att man arbetar i bakvattnet av händelsen. Utgångspunkten är att sorgen är en framtidsfråga. Man förstod tidigt att gymnasieskolorna skulle bli en nyckelsinstans i arbetet med eftervården. Mellan 20 och 30 personer har arbetat som stödpersonal på skolorna. 387 Dessa, liksom andra instanser (t.ex. socialkontor, fritidsgårdar och BUP), fick tidigt göra en översiktlig bedömning av sina behov. Då man generellt inom varje instans trodde att man skulle behöva göra allt själv tog många i ordentligt: den första veckans ekonomiska uppskattning uppgick till nära 270 miljoner kronor. Trots en högre ambitionsnivå än vad det första styrdokumentet förordade har arbetet hittills kostat 120 miljoner kronor. 388 Redan från början hade eftervården fått mandat från stadsdirektören att agera som om alla pengar fanns, vilket gjorde att man aldrig slog i taket. En fördel i sammanhanget var att branden sammanföll med ett för Göteborg gott ekonomiskt år. Möjligen hade motsatsen inte spelat någon roll i fråga om de resurser som till Efter det oväntade, sid Kärngruppen utgörs av de familjer som har barn eller syskon som omkom eller skadades i branden och de som själva var med (Lars Lilled ). 387 Dessa har koncentrerats till ett fåtal, ganska hårt drabbade skolor (Lars Lilled ). 388 Lars Lilled menar dock att det utöver denna siffra finns ett stort mörkertal, dvs. kostnader som belastat den ordinarie verksamheten. Men kostnaderna är svåra att begränsa tidsmässigt och troligtvis kommer branden att innebära kostnader även i framtiden. Dessa kan även bli mer indirekta, bl.a. genom att många tog ut sig i arbetet med katastrofen vilket kan generera ökade sjukskrivningar och andra kostnader på sikt. Dessutom kan det tillkomma en mängd kostnader som är svåra att precisera. Branden var ett övertydligt exempel på hur utsatt man är som förälder, dvs. en insikt om att man inte kan skydda sina barn i alla lägen, en insikt som kan leda till krisreaktioner. Om tio år kommer troligtvis en stor del av de drabbade att ingå i någon form av föräldrasituation, vilket alltså kan innebära stora insatser från vuxenpsykiatri och dylikt (Lars Lilled ). 101

102 delades, men det hade förmodligen uppstått fler diskussioner som exempelvis ställt efterarbetet med brandens offer mot barnomsorg eller sjukvård. 389 I mars 2000 beslöt regeringen att täcka 75 % av Göteborgs kostnader för de två åren. Det framhölls även att Göteborgs kommun hade möjlighet att komma in med en ny förfrågan till staten om nya kostnader skulle uppstå. 390 Detta betyder alltså att kommunens kostnad uppgår till 30 miljoner. Med tanke på den kunskap som efterarbetet genererat i kommunen på en mängd områden, skulle man med fog även kunna tala om kostnaden som en investering. Det handlar om en gigantisk metodutveckling som även kan användas i den ordinarie verksamheten. Denna nya kunskap har inte gått obemärkt förbi: när det var som värst i relationerna mellan Tjetjenien och Moskva fick Lars Lilled fem förfrågningar från FN om att skapa en organisation liknande den i Göteborg. 391 En insikt i efterarbetet var att ungdomar rör sig på tvären. Vilken etnisk bakgrund man hade spelade mindre roll i sammanhanget än vilken förort man kom från, vilken musik man lyssnade på etc. Traditionellt finns också en skepticism hos ungdomar mot de traditionella instanserna. De sörjande söker sig inte till läkare (psykologer) för att man sörjer, inte heller vill ungdomar tala med socialsekreterare eller liknande. Insikten om detta genererade behovet av något extra, vilket ledde till att de fem stödcentrumen öppnades i januari Till en början knöt man dessa till sjukvårdens befintliga barn- och ungdomsmottagningar, då man där sedan tidigare hade relativt hög status i ungdomars ögon. 392 Så småningom blev dock dessa, relativt små enheter med två till sex anställda per centrum, mer och mer fristående. Efter december 2000 arbetar man efter en något annorlunda modell. Flera av arbetsuppgifterna för denna nya myndighet har förändrats med tiden. Den valda arbetsmodellen har inneburit att Lars Lilled, med ett mycket högt mandat, har kontakt med alla aktiviteter som innefattar branden. En ledstjärna i arbetet har varit att inga beslut ska fattas utan en dialog med de anhöriga. Till exempel kontaktades de anhöriga i planeringen av det s.k. upplevelsecentrum som planeras på Hisingen. 393 Även här används Estonias förlisning som en slags antites: för många av de drabbade i Estoniakatastrofen är det som om båten sjönk igår och man har stått utanför många av de centrala besluten som fattats. Vad beträffar Göteborgsbranden har de anhöriga, oavsett vad det gällt, ägt frågan eller problemet medan kommunen haft en stödjande och en genomförande roll i processen. 389 Lars Lilled I Göteborg menar man dock att dessa kostnader skulle vara avsevärda för att kommunen skulle be staten om hjälp (Lars Lilled ). 391 Expressen Detta har i viss mån genererats ur positiva erfarenheter av gynekologer, personalens tystnadsplikt samt rätten att vara anonym (Lars Lilled ). 393 Under våren 2000 framkom förslag om ett upplevelsecentrum på Hisingen. Detta skulle förläggas till området kring Hjalmar Brantingsplatsen och en före detta porslinsfabrik som, sedan en längre tid beslutats rivas. Enligt projektplanen ska centrumet innehålla ca 13 biografer, familjeunderhållning, friskvård, gym och bad, restauranger, caféer samt ett hotell med ca 150 rum. I diskussionerna om verksamhetens lämplighet så nära brandplatsen tog kommunstyrelsens ordförande kontakt med de anhöriga (Informationsblad från stadsbyggnadskontoret i Göteborg samt Lars Lilled ). 102

103 I februari 1999 bildades föreningen BOA (Brandoffrens anhöriga). Men grunden till föreningen lades redan en dryg månad efter brandnatten. 394 Syftet var att ta en aktiv del i utredningen och vara en röst för alla medlemmar. BOA fungerar som informationskanal mellan anhöriga och myndigheter, vilket underlättar kontakterna för alla parter. I och med att brandorsaken klarades upp och rättegången genomfördes, förändrade BOA sin verksamhet något. Istället för att i någon mån driva förundersökningen övergick man till en stödverksamhet i mer psykologisk bemärkelse. Arbetet koncentreras på ungdomarna och deras rätt till en meningsfull framtid. Man engagerar sig i återuppbyggnaden av brandplatsen, arrangerar olika minnesaktiviteter etc. I samband med rättegångarna tog Iman Shakarchi i maj 2000 över ordförandeskapet från Leo Papini, som avböjde omval. Detta tydliggjorde ytterligare föreningens förändrade arbetsfokus. Föreningen är väl sammansvetsad och homogen i sina åsikter. Sedan bildandet har ett tiotal medlemmar lämnat föreningen på grund av oenigheter eller missnöje, något som kan jämföras med de många olika anhörigföreningarna som bildades efter Estonias förlisning. Från myndigheternas sida var man tidigt medveten om fördelarna med en enda anhörigförening, då man ville undvika flera schakt av beslutsnivåer. Det beslöts att om flera anhöriggrupper skulle etableras, så skulle man stötta den största och koncentrera sitt arbete på den. Detta skulle man göra så konsekvent att den drog till sig alla anhöriga. Idag har man någon form av kontakt med någon sektion av BOA dagligen, där formen för mötena är mycket informell. Flera av de frågor som efterarbetet kretsat kring har varit av symbolkaraktär. Även här fanns det tidigt en insikt om symbolvärdenas tyngd i olika ageranden. Alla blommor från det mer än 500 meter långa blomstertåget har komposterats speciellt, alla ljus, nallar och andra föremål har sparats. Alla dikter och hälsningar har sparats, alternativt skrivits av, och publicerats i en bok. 395 En dialog/ett samarbete pågår med olika museer om en eventuell utställning av dessa föremål. Om en utställning tar form är tanken att jorden efter de komposterade blommorna ska användas på något sätt. Likaså ska de sparade ljusen stöpas om av en grupp frivilliga nunnor och användas till 63 marschaller. Förutom dessa föremål har även själva brandlokalen ett symbolvärde. Samtidigt är den också ett viktigt instrument i den mentala eftervården. Att kunna besöka platsen har varit mycket värdefullt i eftervården, en erfarenhet som bland annat gjordes efter Dunblane-massakern. 396 Renoveringen av lokalen har därför skjutits på framtiden och även i frågan om vad lokalen i framtiden ska användas till, väger de anhörigas röst tungt. Då man efter rättegångarna beslutade om en första, försiktig renovering, gjordes en sista rundfrågning om någon ville besöka lokalen innan 394 BOA:s hemsida: Boken heter Oförglömliga minnen och är utgiven på Tre Böckers förlag. Ytterligare en minnesbok från samma förlag är Vägen Bort, där foton och personliga hälsningar, utvalda dikter etc. beskriver var och en av de 63 omkomna. 396 Den 13 mars 1996 sköt Thomas Hamilton ihjäl 16 skolbarn och en lärare i den skotska byn Dunblane. Ytterligare tolv elever och två lärare skadades innan Hamilton sköt sig själv. The Assembly Hall, den del av Dunblane Primary School där händelsen inträffade, revs och ersattes av en trädgård. Beslutet har i efterhand kritiserats, då det försvårade den mentala bearbetningen för de anhöriga och drabbade (se bl.a och Lars Lilled ). 103

104 arbetet påbörjades. I och med renoveringen har man valt att spara en av fastighetens väggar, där ett avtryck efter en person syns tydligt. Även denna vägg ska ingå i en eventuell utställning. I augusti 2000 meddelades det att lokalen ska bli en plats för ungdomar och en minnesplats. 397 Förutom en utställning med artiklar om branden ska lokalen också ha en föreläsningssal och i stort vara ett ungdomens hus, men utan att bli en regelrätt ungdomsgård. Ytterligare en symbolfråga och viktig arbetsuppgift har varit evenemangen kring de två minnesdagarna av branden. Dessa evenemang har varit i stort sett desamma, även om den första årsdagen innefattade flera symbolpersoner och andra dignitärer: kommunstyrelsens ordförande höll tal, ett par ministrar närvarade och kondoleanser från både statsministern och kungaparet lästes upp. Dessutom avtäcktes en minnessten på fastighetens kortvägg. Även om den officiella minnesdagen är den 30 oktober 398 har också den 29 oktober uppmärksammats. Något evenemang fanns inte planerat, men båda gångerna har människor samlats och stämningsmusik har spelats för att ge platsen karaktären av ett högtidsrum. Till skillnad mot den första arrangerades och genomfördes den andra minnesdagen i högre grad av de anhöriga själva utan medverkan av officiella personer. Ett undantag var justitieminister Tomas Bodström som höll ett tal. Hans närvaro var dock mer i egenskap av vän än minister. 399 Efter programmet öppnades lokalen för allmänheten för första gången 400 som en offentlig lokal. Den första stegen i renoveringsarbetet kunde iakttas och i lokalen fanns en utställning arrangerad av en grupp arkitekter som visade hur lokalen kan komma att se ut i framtiden. Oavsett aktivitet har det varit lätt att engagera personal och resurser. Vare sig det har gällt långa nattpass på Backaplan i stödjande syfte eller vakthållning vid de båda minnesdiskotek som arrangerats av några mammor 401, har människor ställt upp frivilligt. Man har velat hjälpa till för att visa sitt deltagande. Ett exempel är hamburgerkedjan McDonald s som delat ut mellan tre och fyra hundra måltidskuponger vid båda årsdagarnas minneshögtider. Ett annat är den renhållningschef som inför årsdagen ville att evenemangen flyttades fram ett par minuter så att man skulle hinna städa ordentligt, klottersanera och laga belysningen på plats i sin önskan om att platsen skulle vara fin vid tillfället Information och kriskommunikation Under senare år har informationshanteringens betydelse i krissituationer uppmärksammats allt mer. Forskningen om det som kallas kriskommunikation visar att det är av yttersta vikt att beakta informationshanteringens betydelse i beredskapspla- 397 Aftonbladet Alla dödsattester är utfärdade den 30 oktober, förutom för de som avled senare på sjukhus (Lars Lilled ). 399 Tomas Bodström arbetade som målsägarbiträde under brandrättegångarna. 400 Tidigare var man tvungen att ha någon slags anknytning till branden för att få tillträde till lokalen. 401 Dessa har arrangerats båda åren och samlat ca 900 ungdomar och ett 60-tal stödpersoner (se t.ex. SVT:s dokumentär Ett år efter branden ). 402 Lars Lilled

105 ner och dylikt. I den sammanfattande statliga utredningen (SOU 2000:113) definieras informationsberedskap som en fråga om myndighetens kompetens att informera myndigheter, medier och medborgare vid exempelvis en katastrof samt att syftet är att skapa och behålla trovärdighet. Information skall ges med kompetens, öppenhet, rättvisa och medkänsla. Informationsverksamheten är nödvändig för att myndigheter och andra organ ska kunna genomföra nödvändiga åtgärder vid en svår påfrestning. I en kris har människor ett starkt behov av information. Här kan två olika informationsbehov urskiljas. Dels de som kan vara personligt berörda och dels de som redan från början vet med sig att de inte är det. I inledningsskedet av Göteborgsbranden var den första gruppen oerhört stor, eftersom det i Göteborgs stad fanns ca ungdomar mellan 15 och 20 år. 403 När man så småningom försäkrade sig om att ens anhöriga inte fanns bland de drabbade, minskade denna grupp och dess informationsbehov övergick till samma behov som för övriga allmänheten, men troligtvis med ett större engagemang. De med anhöriga som skulle kunnat befinna sig bland de omkomna hade troligen lättare att identifiera sig med de drabbade. De anhörigas behov bestod i första hand av att få personlig information om vad som hänt de sina, medan allmänhetens behov i första hand bestod av att få korrekt och allsidig information om vad som hänt, vilka följer som branden fått och vad som orsakat den. Krishanteringens informationsaspekt har också påverkats av den moderna informationsteknologin, både vad gäller intern och extern information. Nyare och snabbare kommunikationsteknik underlättade för beslutsfattare, då organisationen på ett smidigt sätt kunde förmedla informationen uppåt. Mobiltelefonin gjorde ledningsstaben rörlig och de anhöriga fick snabb information från de sina om det inträffade. På Sahlgrenska sjukhuset tvingades man lita helt till mobiltelefonin, trots att det råder mobiltelefonförbud inne på sjukhusen eftersom dessa stör en del tekniskt känslig apparatur. Men i rådande situation var förbudet inte möjligt att efterleva. Telefoner, datorer, faxar, kopiatorer och arbetsutrymmen saknades i akutlokalerna och man fick låna ett 20-tal mobiltelefoner av Telia. 404 Mobiltelefonerna fick dessutom ett trygghetsvärde, då personal på väg hem snabbt kunde komma i kontakt med någon om de behövde bearbeta händelsen. Samtidigt är den nya informationsteknologin en försvårande faktor. Den minskar betänketiden för beslutsfattare då anhöriga, massmedia och allmänhet i princip får informationen i samma ögonblick som de ansvariga. Risken finns också för samordningsproblem och längre kommunikationslänkar. Även den gynnsamma tidpunkten måste beaktas. Hade den mobila strategin fungerat lika bra om branden inträffat under dagtid då en större risk för ett överansträngt mobiltelefonnät föreligger? Att man via mobiltelefon snabbt fick information innebar också att fler anhöriga anlände till den redan kaotiska brandplatsen. 405 Förutom massmedias ome- 403 SOU 1999:68, sid Telia monterade in nya telefonjack under fredagen (SPF-rapporten, sid. 107). 405 Många drabbade ringde själva till sina föräldrar från brandplatsen. 105

106 delbara rapportering på plats, fanns information att tillgå på Internet på ett tidigt stadium. Sammantaget minskade detta betänketiden för de redan stressfyllda aktörerna på plats. Mobiltelefonin påverkade också personalen mentalt, då det vid upprepade tillfällen ringde i de avlidnas fickor. I Göteborg hade man haft långa diskussioner kring hur man på bästa sätt ska möta medierna vid händelser av större karaktär. Man hade enats om att hålla gemensamma informationsmöten med representanter från berörda myndigheter. Stabspersonalen insåg tidigt att denna katastrof skulle utlösa ett oerhört massmedialt tryck. Man insåg även vikten av en tydlig fördelning och samordning mellan räddningstjänstens informationssektion och Göteborgs stads informationsstab. Räddningstjänstens informationschef Tina Wolff kallades in till staben ca kl Hon begärde genast att Göteborgs stads informationsstab också skulle kallas in. Man ringde även upp sjukvårdens informationsdirektör, som begav sig till Gårda. Så småningom upprättades också ett informationscentrum för sjukvården i Sahlgrenska sjukhusets aula. 406 Trots aktiveringen av de etablerade informationsstaberna hos de olika myndigheterna var informationsfrågorna inte begränsade till informatörerna, eftersom samtliga instanser och personer arbetade med informationshantering i större eller mindre utsträckning under de första dagarna efter branden. Vid 03-tiden tittade räddningstjänsten på CNN:s hemsida, där branden slogs upp stort. Härigenom förstod man att informationstrycket skulle komma från betydligt fler håll än de lokala medierna INTERN INFORMATION I en kaotisk situation är intern information av stor vikt. Samtidigt är det just i dessa situationer som den interna informationen brister. Trots att informationsbehovet vid en oväntad händelse ökar, minskar inte sällan människors möjligheter att ta till sig informationen och tolka den rätt. Informationsprocessen sätts under hård press och mängden osorterad information medför en risk för att de vanliga beredningsrutinerna inte räcker till. Detta kan medföra att informationsflödet som förmedlas uppåt i en organisation är obearbetad och alltför omfattande, något som försvårar beslutsfattandet. 407 Den interna informationen förmedlades till stor del via kommunens interna nätverk, vilket innebar att de personer som främst nåddes fanns på chefsnivå. 408 Dessa skulle sedan förmedla informationen nedåt i organisationen, vilket oftast fungerade tillfredsställande. Men en risk med många mellaninstanser är att informationen kan förändras på vägen. Den interna informationen spelar givetvis en avgörande roll för hur den uppkomna händelsen hanteras. Hit hör också rutiner och regler för hur information ska vidarebefordras. Räddningstjänsten hade till en början en begränsad bild av olycksplatsen och det var svårt att ställa en behovsdiagnos. Då Lennart Olin orienterat sig på brandplatsen skickade han en lägesrapport med fax till staben på 406 Räddningsverkets observatörsrapport, sid Sundelius & Stern m Bynander 1997: SPF-rapporten, sid

107 Gårda. Men detta fax kom inte fram. Staben sände därför en operatör till brandplatsen för att hämta hem information. 409 En av de första dagambulanserna på plats hade vid sin första transport för avsikt att köra till Sahlgrenska sjukhuset. Men från larmcentralen fick de veta att flera patienter redan var på väg dit och att det var bättre att köra till Mölndals sjukhus. De bad då SOS Alarm meddela sjukhuset att de var på väg dit och att be personalen koma ut och möta i ambulansgaraget. Men när ambulansen kom fram till Mölndal (ca. kl ) var det ingen som mötte och portarna var stängda. De lyckades få upp portarna och köra in i garaget där de ringde på klockan. Ett par sköterskor och två läkare kom då springande. Efter att ha hjälpt ambulanssjukvårdarna frågade de om det skulle komma fler patienter. Svaret blev: Säkert! 410 En del av den kritik som i efterhand framförts angående räddningsinsatserna på plats var att där fanns för lite personal och brist på nödvändig utrustning. Det menas att insatsstyrkan vid Göteborgsbranden inte var större än vid en vanlig fastighetsbrand, till exempel en vindsbrand. 411 När Lundbystyrkan kom fram till Backaplan begärde brandmästare Jansson förstärkning vid två tillfällen (kl och 23.50). Även de efterföljande styrkorna från Gårda och vakthavande brandingenjör begärde förstärkning vid flera tillfällen, men något system för att följa upp att dessa begärda resurser verkligen larmades ut fanns inte. Att AC inte effektuerade samtliga dessa ordrar kan bero på att de inte visste vem som var räddningsledare och därmed inte vem som hade rätt att begära förstärkning. 412 Vad gäller sjukvården insåg personalen på plats tidigt behovet av förstärkning och en rapport från brandplatsen till AC sa att det behövs mycket ambulanser och ta hit så mycket Ni kan. Trots det fanns ett begränsat antal ambulanser på skadeplatsen under de första tjugo minuterna. 413 En trolig förklaring är att personalen på SOS och AC till en början inte uppfattade katastrofens omfattning. Klockan begärde räddningsledaren sjukvårdsgrupper till platsen. Denna begäran upprepades till SOS Alarm kl och Enligt beredskapsenheten för Västra Götaland gick begäran dock inte fram till de berörda inom sjukvården. Det innebar att en sjukvårdsgrupp från Sahlgrenska inte anlände förrän kl , då endast ett fåtal skadade fanns kvar på platsen. Orsaken till detta dröjsmål är inte känd och rutinerna för utlarmning av förstärkning inom sjukvården ses för närvarande över. 414 Som nämnts tidigare larmades inte någon ledningsläkare till platsen. Men när räddningsledaren begärde sjukvårdsgrupper till platsen tog han för givet 409 KAMEDO 75, sid KAMEDO 75, sid Se bl.a. Haverikommissionens rapport sid SHK menar att den faktiska resurstillgången under själva livräddningsfasen mindre än vad som var planerat och begärt. Flera brandstyrkor fanns tillgängliga, men larmades inte ut (SHK, sid ). Mer personal hade inneburit en tydligare organisation som i sin tur hade lett till att flera åtgärder kunde utförts samtidigt och att beslut om åtgärder kunde följts upp (SHK, sid. 128). Samtidigt innebär mer personal på plats inte alltid att flera liv kan räddas. Risken finns att för mycket personal snarare kan gå i vägen för varandra och därmed komplicera insatsens samordning och effektivitet (Lennart Olin ). Dessutom menar SHK att det med tanke på den snabba rök- och brandspridningen inte går att säga om enbart en tidigare och större insats hade kunnat rädda flera liv (SHK, sid ). 413 SHK, sid En sjukvårdsgrupp med läkare från Östra Sjukhuset fanns dock på plats kl (SOU 1999:68, sid. 123). 107

108 att en ledningsläkare också ingick i hans begäran. 415 Det saknades dock inte sjukvårdspersonal på plats, inte heller blev avsaknaden av ledningsläkare på plats ett problem. Möjligen kan bristen på ledningsläkare haft betydelse för ledning och organisering av arbetet på platsen samt för situationsrapportering till sjukhusen. Till exempel visste man inte på Sahlgrenska om man fått in de sista skadade eller om det fanns ytterligare personer i behov av hjälp på brandplatsen. Att kommunicera och därmed precisera resursbehovet i en pressad situation kan vara svårt. För att underlätta detta är det viktigt att det finns ett gemensamt språk för den interna kommunikationen, det vill säga att man använder sig av termer och begrepp vars innebörd är klar och känd för alla inblandade. Ett exempel på sådana språksvårigheter var användandet av termen katastroflarm. Att räddningsledaren får besked om att endast en behörig överläkare kan utlysa katastroflarm, torde bero på ett missförstånd. Beslutet om att sjukhusen ska ställa om den ordinarie verksamheten till en kostsam katastrofverksamhet med stora medicinska konsekvenser måste givetvis tas av sjukhusets ledningsansvariga. Men räddningsledarens avsikt med sin begäran om katastroflarm tycks i detta fall snarare ha varit att förvarna om brandens stora omfattning och ett uttryck för sin önskan om sjukvårdsgrupper till platsen. 416 Även här kan det diskuteras huruvida det är självklart att insatsen hade förbättrats med fler ambulanser på olycksplatsen i inledningsskedet. Hade den kaosartade situationen förvärrats om fler ambulanser och mer personal anlänt innan ledning etablerats och arbetet strukturerats? Frågan är om ambulanserna i så fall börjat transportera de människor som vid det tillfället fanns på planen till sjukhus. Dessa var relativt lätt skadade. Först senare, bland annat när den propp av fastklämda människor i entrédörren lösts, blev skadepanoramat allvarligare. 417 Hade det då funnits tillräckligt med ambulanser på platsen? Även i fråga om informationsspridning kan ett slags samförstånd eller tyst konsensus sätta ramar. Ett exempel på detta är Harald Jansson, räddningsledare i inledningsskedet, som tog för givet att den första läkare som anlände till platsen tillhörde akutlaget från SU och därför var informerad. Det visade sig emellertid att hon varit på väg från ett vanligt sjukbesök då det kom en förfrågan om att åka till platsen för att se vad som hänt. Hon var helt oförberedd både vad gäller utrustning och information, men framförallt saknade hon mental förberedelse på de uppgifter som väntade henne. 418 Den brist på mental förberedelse som tidigare nämnts fanns med andra ord som begränsande faktor även här. Till exempel kan den begränsade bilden av situationen på brandplatsen på Gårda till viss del ha en psykologisk förklaring: Man orkade helt enkelt inte rapportera vad man såg. Så fort man försökte verbalisera det, tvingades man ta händelseförloppet till sig och först då blev det verkligt. Därför ra- 415 SHK, sid SHK, sid Denna propp av ungdomar beräknas ha bildats ca kl , då uppskattningsvis personer kommit ut. Ingen av dessa kunde ta sig loss och komma ut utan hjälp utifrån. Till en början fylldes platsen efter någon som tagits ut omedelbart av någon annan. Uppskattningsvis tog det ca 20 minuter innan passagen var fri och man kunde gå in i lokalen (SHK, sid. 21 och 118). 418 Räddningstjänstens rapport, sid

109 tionaliserades vetskapen om att rapport borde lämnas till en början bort av ren självbevarelsedrift. 419 Samma aspekter av bortrationalisering fanns hos journalister och vänner till de drabbade. Många som tidigt fick information av vänner på plats valde att somna om istället för att försöka förstå omfattningen av det inträffade. För journalisterna innebar avskärmning ett sätt att hantera situationen och stanna kvar i sin yrkesroll. Sammantaget visar de nämnda exemplen på vikten av så stora tidsramar för förberedelse som överhuvudtaget är möjliga: sekunderna från larm till ankomst till platsen är oerhört viktiga. Om en förberedelse på vad som väntar inte finns, är det vanligt att man först och främst reagerar som människa och inte orkar ta till sig det man ställs inför i sin yrkesroll. Räddningstjänstens informationschef väcktes kl och bad då att de informatörer som ingick i katastrofledningsarbetet (den s.k. informationsstaben) skulle kallas in. Därmed kontaktades även kommunens informationsdirektör några minuter senare. 420 Strax innan hade räddningschef i beredskap på plats hållit en informell, improviserad presskonferens med de närvarande medierna. Därefter hänvisades pressen kategoriskt till kommande presskonferenser på Gårda. En av de första åtgärderna för räddningstjänstens informationschef var att larma Göteborgs stads informationsdirektör, vilket gjordes kl Denne begav sig omedelbart till Gårda. På väg dit kontaktade han lokalradioredaktionen. När stadsdirektör Roger Bodin anlände till Gårda vid 01-tiden påbörjade han tillsammans med några andra ur katastrofsamordningsgruppen arbetet med att ringa upp de 21 stadsdelscheferna (i några fall kontaktades andra funktionärer). Bodin beordrade dem att hålla sig vakna, sätta sig vid köksbordet och invänta nya instruktioner samt att kontakta sina social- och krisenheter med samma uppmaning. Vid 02-tiden ringdes de upp igen och fick nu direktiv att påbörja krishantering och förbereda omhändertagande och information till anhöriga och övriga berörda. 421 Stadsdirektören delegerade ansvaret för stadskansliets normala verksamhet till en tjänsteman, som tillsammans med stadsdirektörens sekreterare fick den krävande uppgiften att svara på mängder av inkommande samtal med anledning av branden. Då både stadsdirektören och hans ställföreträdare fanns på Gårda hade man inte speciellt mycket information om händelsen: det man kunde få reda på var det man kunde läsa i tidningarna efterhand som dagen gick. 422 Tillsammans med de känslor av bortglömdhet som fanns på kansliet, bidrog denna frustration till en uppdelning av personalen i två läger: de som befann sig i händelsernas centrum på Gårda och de som arbetade som vanligt. Klockan ringdes sjukhussidans informatör med pressjour upp av växeln på Östra sjukhuset. Fem minuter senare ringde även växeln på Sahlgrenska. Informatören kontaktade därmed sin chef med beskedet att det är något stort på gång 419 Åke Jakobsson, Vittnessymposiet. 420 SPF-rapporten, sid Roger Bodin, Totalförsvarsmötet. Alla SDN-chefer nåddes dock inte i samma tidiga läge. Som funktionärerna på Gårda minns det tar rundringningen till SDN-cheferna ca en timme, men på lokal nivå uppges de sista ha blivit kontaktade vid 04-tiden (SPF-rapporten, sid. 30). 422 Berit Lundstedt

110 och åkte till Östra sjukhuset. Strax innan detta hade även sjukvårdens informationsdirektör larmats av Gårda. I taxin på väg dit kontaktade hon sin närmaste kollega som begav sig till Sahlgrenska sjukhuset och ytterligare en kollega som placerades i Mölndal. Vid 02-tiden fanns därmed informatörer på plats, både på sjukhusen och på Gårda. 423 Inriktningen på arbetet var att upprätta ett internt samband, samla upp information, informera internt och samordna extern information. Trycket från press och anhöriga blev snart enormt. Under den första natten fungerade inte nätverkstekniken tillfredsställande, då räddningstjänsten nyligen installerat ett nytt system. Katastrofledningen arbetade inledningsvis utan datorer. Totalt förfogade man över sex faxlinjer, vilket inte gav tillräcklig kapacitet. Man var inte heller beredd på att mobiltelefonin skulle spela en så viktig roll och tillgången på reservbatterier var begränsad. 424 Räddningstjänstens informationsfunktion har en heltidsanställd informationschef. Vid höjd beredskap ingår dessutom ett brandbefäl i stabens informationsfunktion. Även i stadens samordningsgrupp finns ett informationsansvar. Räddningstjänstens informationschef ringdes upp kl På hennes begäran kontaktades bl.a. kommunens informationsdirektör. Vid 02-tiden var informationsstaben på Gårda bemannad med fem funktionärer: informationsdirektörer från kommunen, räddningstjänsten, sjukvården och polisen. Dessutom fanns en informatör från miljöförvaltningen på plats. Då man aldrig varit igång skarpt tidigare, dvs. detta var första gången som gruppen och dess utrustning aktiverades, uppstod en del svårigheter. Till exempel hade man problem med att få fram rätt programvaror i de nyligen installerade datorerna. 425 Så småningom påbörjades informationsarbetet och ett pressmeddelande skrevs. Räddningstjänstens informationssektion behöll dock ansvaret för intern information och information till andra räddningstjänster även efter att den gemensamma informationsstaben tagit form i anslutning till katastrofledningsgruppen på Gårda. Under den tidiga morgonen ökade informationstrycket ytterligare och fler informatörer kallades in till Gårda. Två landstingsinformatörer inställde sig frivilligt och senare anlände även länsstyrelsens pressekreterare. Vid 05-tiden arbetade sammanlagt ett tiotal informationsfunktionärer, inklusive de tekniska informatörer som ingår i räddningstjänstens egen stab. 426 Över lag ställde stabsverksamheten stora krav på teleförbindelserna. Klockan togs därför en kontakt med brandteknikern i beredskap. Denne tjänstgjorde hela morgonen och fram till kl på eftermiddagen. Dessutom togs flera dataoch kommunikationstekniker från den tekniska avdelningen i anspråk för diverse åtgärder som att koppla in ytterligare telefonväxelbord, journalisters persondatorer och högtalaranläggning i aulan. 427 Stadsdelarna påbörjade etableringen av krisgrupper/krisledningar kl och därefter krisjourer. När de samlats kvitterade man mot Gårda och meddelade telefon- och faxnummer. Klockan hade hälften av stadsdelarna etablerat kris- 423 SPF-rapporten, sid FOA, sid SPF-rapporten, sid FOA, sid KAMEDO 75, sid

111 jourer, men den sista kom inte igång förrän kl I tre områden avstod man helt från att etablera krisjourer. 428 Kommunstyrelsen kallades till ett extramöte på fredagen kl En del problem uppstod med själva kallelsen, då Telia inte vill gå igenom spärrade hemtelefonnummer. 429 De inkallade medlemmarna i styrelsen begav sig till Börsen (kommunstyrelsens lokaler) i centrala Göteborg, där de informerades om det inträffade och fattade en del beslut, bland annat om att ställa in alla publika tillställningar i kommunen. Efter mötet inleddes en mobil fas då hela styrelsen förflyttade sig mellan Börsen, olycksplatsen, Hammarkullens kyrka och Gårda. Under denna fas var man ytterst beroende av den mobila kommunikationsteknologin. Det förelåg då en uppenbar risk för kommunikations- och samordningsproblem. Beträffande den interna informationen har många i efterhand menat att den kunde ha förbättrats i flera avseenden. Ofta prioriteras annat än den interna informationen i akuta och intensiva skeden av katastrofer och denna hamnar sålunda i bakgrunden. Trots att man från Gårda informerade de kommunala förvaltningarna via fax och intranät tämligen tätt, fanns ett än större behov av intern information. 430 På många sätt handlar det också om att bli medveten om Internet och intranät som informationskällor i snabba händelseförlopp. Dessutom menar många att man inte klarar sig med endast skriftlig information. Det är mer eller mindre nödvändigt med någon form av personlig kontakt mellan chef och medarbetare, bland annat för att få en tolkning av situationen utifrån det egna perspektivet: Är jag berörd eller kan jag luta mig tillbaka?, men också för att ges möjlighet att uttrycka att Detta är jag bra på, det och det kan jag fixa Debriefing Förutom att försvarsmakten bidrog praktiskt med mat, sängplatser och filtar, ställde man via Swedint också debriefing-personal till förfogande. Enligt Allmänna råd från Socialstyrelsen (1991:2) om Psykiskt och Socialt omhändertagande vid stora olyckor och katastrofer innebär debriefing /en/ relativt väldefinierad teknik för gruppbaserad bearbetning av upplevelser förknippade med insatser vid särskilt belastande händelser I denna mening finns också relativt väldefinierade krav på psykoterapeutisk kompetens hos den som ska leda debriefingen. 431 Debriefing utvecklades ursprungligen inom försvaret, men på senare år har metoden blivit allt mer utbredd. Idag används debriefing efter en mängd olika typer av händelser. Inom Swedint permanentades 428 Man grupperade sig i socialkontor, fritidsgårdar, skolor och kyrkolokaler. Personalen bestod av socialsekreterare, psykologer, fältassistenter, fritidspedagoger, präster, diakoner och frivilliga, bl.a. från Röda Korset och Stadsmissionen (SPF-rapporten, sid. 33). 429 SPF-rapporten, sid Ett 25-tal meddelanden sändes under de första 36 timmarna (s 60 SPF-rapporten). 431 I en vidare betydelse kan den gruppvisa bearbetning vid en given händelse genomföras i nära anslutning till händelsen och ledas av den aktuella gruppens arbetsledare (Allmänna råd från Socialstyrelsen 1991:2, sid ). 111

112 verksamheten 1994 och består bl.a. av omedelbara insatser på plats i samband med traumatiska händelser. Dessutom är sådana samtal mer eller mindre obligatoriska vid hemkomst efter att ha deltagit i FN-tjänst. 432 Syftet är att hjälpa klienten att bearbeta en speciellt påfrestande upplevelse, inte att behandla bakomliggande äldre problematik. Synerna från brandplatsen var svåra att bearbeta för de flesta, oavsett hur gedigen yrkeserfarenhet man hade. En intern debriefing skedde omedelbart inom respektive myndighet (räddningstjänst, polis, sjukvård och kommun). För de två förstnämnda grupperna fanns etablerade former för detta stöd (t.ex. polisens personalservicegrupp och räddningstjänstens kamratstödsgrupp) som larmades i ett tidigt skede, medan de två senare fick hjälp med att organisera detta, bland annat av Swedint som ställde 30 handledare och en ledningsstab till förfogande. 433 Beslutet att anlita Swedint fattades lördagen den 31 oktober och verksamheten startade på måndagen efter branden. Förutom att hjälpa till var erbjudandet från Swedint ett tillfälle att träna dess försvarsfunktionärer i internationellt hjälparbete i debriefingsamtal. 434 Personalen som arbetat på brandplatsen deltog i krissamtal så snart de återkommit till stationerna. Även personal från SOS Alarm deltog i dessa obligatoriska samtal. En del i den omedelbara debriefinginsatsen var att sätta gränser, det vill säga att skicka hem personal som hade för avsikt att arbeta vidare. Verksamheten med debriefing kom igång på allvar efter en dryg vecka. Men redan kl på morgonen efter branden hölls avlastande samtal med personal som deltagit på plats. Mest var det då fråga om teknisk debriefing, vilket innebär samtal där klienten får berätta och prata av sig om sina upplevelser. Totalt arbetade 47 handläggare med 135 samtal som nådde 1280 personer. 435 Sverige visade sig ha ett fungerande system för debriefing, både av aktörer och anhöriga. Överraskande är dock att cheferna på högre nivå inte fick den debriefing de efteråt upplevde att de hade behövt. Debriefingen var med andra ord mycket omfattande. Förutom en stor mängd personal hos de berörda myndigheterna fanns det så många som 350 överlevande som behövde professionell hjälp med att bearbeta händelsen. Detta är på många sätt unikt, då debriefing oftast rör de inblandade yrkesgrupperna. För den stora gruppen överlevande handlade det främst om att bearbeta skuldkänslor: Varför överlevde just jag när mina vänner omkom? För personalen var de drabbades ringa ålder en faktor som gång på gång lyftes fram. På samtliga plan och inom alla kategorier hade man svårare att ta till sig (och bearbeta) händelsen just eftersom det var barn och ungdomar som var drabbats. En annan försvårande faktor för personalen som arbetat på fältet var ryktesspridningen och medias rapportering av fallet. Att konfronteras med ungdomarnas bild så som den förmedlades av media, och samtidigt göra en personlig reflexion som alltid innebär viss grad av självkritik, var mentalt mycket tungt. 432 SvD KAMEDO 75, sid SPF-rapporten, sid Lennart Ekberg, Totalförsvarsmötet. 112

113 För många som arbetade i krishanteringens periferi innebar bristen på intern information en känsla av bortglömdhet. Detta gällde bland annat de som arbetade med de dagliga rutinerna och de som inte var direkt involverade i katastrofarbetet. Känslan av utanförskap togs sig uttryck i frågor som Varför ringde ni inte mig? och Behövs inte jag?. Det fanns ett behov av debriefing eller intern bearbetning även för dessa indirekt inblandade. 436 En grupp som glömdes bort var receptionspersonal, intern service och personal i telefonväxlarna som slussat besök och samtal vidare i organisationerna. Ytterligare en grupp som glömdes bort var hemspråkslärarna, bl.a. i Gunnareds stadsdel. Denna grupp drabbades både personligt och professionellt och var involverad i SDN:s arbete i mycket hög grad. Inom denna yrkeskategori fanns flera som mådde mycket dåligt och då denna grupp helt glömdes bort höll detta på att bli en kris i krisen. Emellertid uppdagades problemet efter ett par dagar och kunde åtgärdas. 437 Det råder delade meningar om kvaliteten i och behovet av debriefing. Många av de som arbetade på brandplatsen och med identifiering exponerades för mycket påfrestande intryck och hade givetvis behov av att bearbeta händelsen. Men åtgärdens tidpunkt är också av stor vikt, eftersom både en för tidig och för sen insats tar udden av åtgärden. Röster har i efterhand gjort gällande att insatsen sattes in för tidigt för en del. 438 Detta gäller även de rapporter som initierats. Till exempel gjorde stadskansliet tidigt en utvärdering av de egna insatserna, en rapport som färdigställdes den 26 januari Utvärderingsgruppen intervjuade alla inblandade, även de externa parter som lämnat kansliet och händelsen bakom sig. För många av dessa innebar intervjuerna en typ av debriefing. Ur ett rent utvärderingsperspektiv kunde utvärderingen däremot dröjt ytterligare. Själva händelsen hanterades trots allt bra och utvärderingen (som fokuserade på lärdomar och möjliga förbättringar) upplevdes av många som starkt kritisk och ifrågasattes därför. För många av de inblandade aktörerna har även det stora intresset för Göteborgsbranden inneburit en typ av bearbetning av händelsen. Förutom de analyser, undersökningar och rapporter som skrivits och som efterfrågat kommentarer och berättelser från de inblandade aktörerna, har flera av dessa också bjudits in som föredragshållare i flera sammanhang. Generellt menar många att krishantering och debriefing, både som insatser och begrepp, bör användas med viss återhållsamhet för att inte ta udden av aktionerna. Enligt vissa moderna forskningsrön framställs till och med debriefing som mer skadlig än nyttogörande. 439 Det finns enligt dessa rön inga belägg för att metoden minskar risken för depression eller posttraumatisk stress. Cochrane-institutet, som ingår i Cochranrörelsen 440, menar snarare att posttraumatiska stressymptom, kvardröjande ångest och uppgivenhet istället är resultatet av de rutinmässiga krissamtal som genomförs i en mängd olika typer av fall. Naturligtvis är frågan om rätt åtgär- 436 Åke Jacobsson, Vittnessymposiet. 437 SPF-rapporten, sid Lennart Olin SvD Cochranerörelsen är en organisation med syfte att sprida kunskap om effekterna av olika typer av hälso- och sjukvård. The Cochrane Centre öppnade i Oxford 1992 med syfte att samarbeta internationellt enligt Cochrane s agenda. För vidare information se 113

114 der vid rätt tidpunkt en individuell bedömning. Likaså har effekten olika värde beroende på individens sociala skyddsnät. Inom sjukvården har man också frågat sig om nödvändigheten av att koppla in Swedint: Fanns inte denna kompetens internt? Här ställer man sig också tveksam till att låta debriefingen vara träning för en annan organisation, då det kan upplevas kränkande att delta i en övning när det finns ett faktiskt behov. Det bör även finnas en kulturkompetens hos dem som håller i aktiviteten. Med det menas att debriefing-personalen måste vara insatt i vad klienten varit med om, vad de talar om och varför. Vidare är det viktigt att insatsen och dess organisation framhålls som temporär med ett tidsbegränsat mandat, då organisationer har en tendens att bevara sig själva EXTERN INFORMATION Den externa informationen i en kris är av stor vikt. Det är viktigt att förmedla rätt information som på ett bra sätt når ut till de som behöver den. Här spelar naturligtvis massmedia en viktig roll. Många gånger förlitar sig också personal på fältet till massmedias rapportering vid bristande intern information. I och med att branden var släckt flyttades det externa informationsansvaret över från räddningstjänsten till katastrofsamordningsgruppen, där en informationsstab tog form. Från kl övertog denna stab ansvaret för den samlade externa informationen. I samband med det hölls en första presskonferens på Östra sjukhuset. Det första pressmeddelandet gick ut kl och innehöll information om katastrofen, kontaktinformation till anhöriga om polis och sjukvård, samt om arbetet med att upprätta kriscentrum runt om i Göteborg. 441 Det meddelades även att en myndighetsgemensam presskonferens skulle hållas kl på Gårda brandstation. Meddelandet gick också ut på engelska via TT, som vidarebefordrade nyheten till alla större internationella nyhetsbyråer. Därefter hölls presskonferenser kl , 06.30, 09.00, och det första dygnet. Mellan kl och hade krismottagningar och telefonjourer öppnats i de flesta stadsdelar. Klockan lades även information om branden ut på Göteborgs stads hemsida på Internet Polis, räddningstjänst, sjukvård och Göteborgs stad Många menar att det uppstod kontakt- och informationsproblem i samband med identifieringsarbetet. Polis och sjukvård saknade beredskap för och erfarenhet av en händelse med ett så stort antal omkomna, skadade och anhöriga. Detta resulterade bland annat i svårigheter i hanteringen av de anhörigas upprörda känslor. 441 Under fredagen fanns 30 kriscentra. Två dygn senare fanns 109 stycken. Allt eftersom stadsdelarnas kriscentra bemannades sändes listor med aktuella telefonnummer och adresser till polisen, stadsdelsnämnderna, Telia, TT och Sveriges Radio. Internt sändes de även till televäxel, informationssektionen i staben, SOS Alarm och Sjukvårdsupplysningen. Den första kompletta listan gick ut efter kl via fax. Uppgifterna förändrades många gånger under morgonen och dagen, varpå reviderad information sändes ut (KAMEDO 75, sid ). 114

115 Det massmediala trycket på sjukhusen var stort. Journalister intervjuade de väntande anhöriga, men uttryckte också önskan om att få träffa de skadade. Sjukhusinformatören försökte ordna gruppvisa besök hos patienter som bedömdes vara kapabla till att kommunicera och själva ville träffa pressen. Tre till fem medierepresentanter åt gången träffade dessa utvalda ungdomar. 442 Man försökte också ge de anhöriga ett skydd från de mediala trycket, exempelvis genom att inte släppa in press i de lokaler som avdelats för att informera de anhöriga. Från och med lördagen den 31 oktober höll sjukvården kontinuerligt informationsmöten för anhöriga och vänner på Sahlgrenska sjukhuset. Varje dag under den första veckan lämnades pressreleaser med aktuell information från sjukvården. 443 För polisen innebar informationsarbetet ytterligare en arbetsuppgift parallellt med förundersökning, identifiering och skyddsinsatser. Under fredagen öppnade polisen ett 20-tal telefonlinjer speciellt avsedda för förfrågningar och kontakt i samband med branden. Polisens självständiga informationshantering inleddes på söndagskvällen, då ett pressmeddelande lämnades om att samtliga omkomna var identifierade och att de anhöriga var underrättade. Under måndagen höll man sedan den första egna presskonferensen. Dagen efter arrangerades ett möte med representanter för 24 invandrargrupper följt av en presskonferens kl Under fredagen hade räddningstjänsten som mest åtta tjänstemän sysselsatta med telefoninformation med anslutning till branden. Två personer hade under natten skickats till Göteborg. Huvudsakligen handlade det om att informera medier. Under söndagen kunde man återgå till ordinarie linjeorganisation. 444 I jämförelse med polisen har räddningstjänsten haft annorlunda rutiner för rapportering och dokumentation av händelser och genomförda insatser. Dessutom präglades även informationshanteringen, här liksom inom samtliga andra organisationer, av mentala referensramar och subjektiva tolkningar av situationen. Ett exempel på detta är den missbedömning man gjorde om att intresset för händelsen skulle minska efter helgen. Utifrån den bedömningen drogs informationsberedskapen ned till till normal nivå, varpå växeln fullkomligt exploderade på måndagsmorgonen. 445 Som exempel på informationshantering i SDN kan nämnas att Lärjedalen hade en egen informatör. Arbetet inriktades på att förmedla information mellan de grupper som koncentrerat sitt sorgearbete till Hammarkullen och den centrala krisledningen. En anslagstavla vid kyrkan informerade om själva olyckan samt tidpunkter för planerade sammankomster och informationsmöten. Man distribuerade också informationsblad. Muntlig information hölls i själva kyrkan, men också hos den muslimska krisgruppen som var stationerad i Hammarkullens skola i närheten. För att de närvarande skulle kunna följa rapporteringen monterade man upp en TV i kyrkan. 446 Måndagen den 2 november höll man en egen presskonferens för ett tio- 442 SPF-rapporten, sid FOA, sid SPF-rapporten, sid Åke Jacobsson, Vittnessymposiet. 446 FOA, sid

116 tal journalister i Hammarhus samlingssal. Närvarande var stadsdelschefen, stadsdelsnämndens ordförande, socialchef, präst, rektor m.fl Massmedia Nyhetsförmedlingen sker idag mycket snabbt. Som tidigare nämnts uppstår det tidigt ett stort behov av information i en krissituation. Massmedias rapportering påverkar också själva krisen, då myndigheterna måste utgå ifrån att bilden som återges i media är lika verklig som själva krisen: en bristfällig hantering av den mediala bilden av krisen kan resultera i att den verkliga krisen expanderar eller tar en annan form och riktning. Till exempel kan förhastade åtgärder/uttalanden från myndigheter få konsekvenser för krisens inriktning och/eller omfattning. Därför måste den bild som skapas av krisen hanteras parallellt med själva krisen. 447 Det stora antalet drabbade och anhöriga som snabbt var på plats ställde stora krav även på media. Branden inträffade under allhelgonahelgen och dagen efter var en s.k. tidningsfri dag. Trots det utkom de lokala dagstidningarna Göteborgs- Posten och Arbetet med extra utgåvor. Dessa tidningar distribuerades till olika platser runt om i Göteborgsområdet där människor kunde hämta gratisexemplar. Om detta informerade bl.a. Radio Göteborg. Brandkatastrofen var dessutom en världsnyhet. Den uppmärksammades stort i de internationella etermediernas nyhetsprogram och var förstasidesnyhet i de utländska tidningarna på fredagen och lördagen. 448 Naturligtvis var det massmediala intresset speciellt stort i de länder med vilka de drabbade hade anknytning. För den inblandade personalen upplevdes det massmediala trycket ibland som mer påfrestande än själva händelsen och intrycken från brandplatsen. Till de medier som abonnerar på tjänsten sände SOS Alarm ut ett minicall-meddelande om olyckan runt midnatt (ca kl ) och journalister kom till platsen bara några minuter efter räddningstjänsten och polisen. Under de inledande timmarna dominerades nyhetsförmedlingen av TV och radio. 449 Då räddningschef i beredskap, Lennart Ohlin, anlände till platsen informerades han om läget. Därefter lämnade han i allmänna ordalag en del förstahandsinformation till de journalister och fotografer som då fanns på plats. Därefter hänvisades de till kommande presskonferens på Gårda brandstation. 450 En rapport gör gällande att de sedan tidigare välfungerande kontakterna med lokalradion i Göteborg visade sig vara mycket värdefulla. 451 Det har dock förekommit kritik om att lokalradion fick informationen alltför sent och att den instans som har till uppgift att informera radion inte gjorde så. Det resulterade i att Sveriges Radio rapporterade om nyheten först två timmar och en kvart efter att brandlarmet utlösts. Ett första TT-meddelande sändes ut kl Det skedde först efter 447 SOU 2000:113, sid Därefter avtog uppmärksamheten snabbt, förutom i de nordiska länderna (SOU 1999:68, sid. 12). 449 Två timmar efter larmet om branden började TV och radio att sända ut nyheten nationellt (SOU 1999:68, sid. 11). 450 Lennart Ohlin 9th World Conference on Disaster Management, Canada. 451 Se bl.a. FOA, sid

117 att polisen själva ringt till TT-redaktionen i Göteborg, något som upprört riksradiochefen Lisa Söderberg. Enligt existerande avtal ska SOS Alarm höra av sig till Sveriges Radio vid situationer som denna. Varför gjordes inte detta? 452 Kritik av detta slag förekom även efter mordet på Olof Palme 1986, då BBC var före Sveriges Radio med att informera om det inträffade. Informationsstabens strategi var att samla alla medier till en plats, Gårda brandstation, för en gemensam presskonferens. Att man tidigt bestämde sig för detta upplägg berodde bland annat på erfarenheter från friidrotts-vm 1995, då man upplevde formen som framgångsrik. Den första myndighetsgemensamma presskonferensen hölls på Gårda kl under ledning av räddningschef Åke Jacobsson. För att svara emot det växande informationstrycket, beslutade man att hålla täta presskonferenser: under fredagen hölls presskonferenser kl , 06,30, 09.00, och Att konferenserna glesades ut efter fredagsförmiddagen berodde på behovet av att hinna andas och kunna bearbeta all inkommande information. Samtliga presskonferenser följde ett i förhand bestämt upplägg: Efter en kort inledning följde redogörelser från en representant från varje inblandad myndighet och organisation. 453 Efter dessa redogörelser följde en frågestund och efter konferensen gavs medierna möjligheter att intervjua enskilda tjänstemän. Mediernas önskemål om intervjuer i respektive studiosändningar avböjdes dock konsekvent. 454 En dagordning fanns upprättad och för att undvika missförstånd antecknades viktig information på en whiteboard-tavla, vilket också kan ses som en service för den närvarande pressen. För att undvika misstag beroende på bristfälliga språkkunskaper beslöts att konferenserna skulle hållas på svenska och att ännu obekräftad information inte skulle lämnas. Genom att umgås med pressen på svenska sökte man alltså aktivt minska risken för feltolkningar. Konferenserna simultantolkades sålunda på engelska, tyska, franska, spanska och italienska. Även denna form för presskonferenser fanns med i planläggningen inför friidrotts-vm 1995, en plan som aldrig behövde aktiveras då evenemanget genomfördes utan större olyckor. Helt undkom man dock inte de risker som bristande språkkunskaper medför, då de efterföljande intervjuerna hölls på engelska. 455 Under måndagen flyttades informationsverksamheten från Gårda till stadshuset och under följande fredag upphörde de schemalagda presskonferenserna. 456 Anstormningen från massmedia var mycket stor och omedelbar. Kulmen nåddes under presskonferensen med statsministern på fredagen kl som besöktes av 150 personer (i en lokal med sittplatser för 78 personer). Som mest fanns det 14 TV-team på plats. Förutom de nordiska teamen kom dessa från USA, England, Tyskland och Frankrike. En en särskild arbetsplats för pressen organiserades på Gårda. Från kl på fredagsmorgonen öppnades speciella anknytningar med information om pressmeddelanden och möjligheten att sätta upp sig på listor för in- 452 SvD I SPF-rapporten (sid. 28) nämns också att kommunens informationsdirektör var på plats på Gårda kl och att denne på vägen kontaktat Sveriges Radio Göteborg. 453 Efterhand breddades dessa med företrädare för religösa samfund, stadsdelsnämnder etc. Vid 12-konferensen deltog också statsministern och försvarsministern. 454 Polisens insatschef Sten Schääf deltog dock i ett antal studioprogram (SOU1999:68, sid. 91). 455 Åke Jacobsson, Totalförsvarsmötet. 456 Berit Lundstedt

118 tervjuer. Information om olyckan lades löpande ut på Göteborgs stads hemsida, både på svenska och engelska. Man spred också tryckt informationsmaterial på olika språk och organiserade tolkverksamhet. 457 Relationerna mellan myndigheterna och presskåren uppges ha fungerat väl. En del problematiska inslag fanns dock, inslag som delvis låg utanför relationerna mellan dessa parter. Till exempel uppehöll sig tre ungdomar som varit med vid branden under en tid i lokalerna vid Gårda brandstation. Dessa var både chockade och hungriga, men hade ett stort behov av att prata. Troligtvis hade någon journalist tagit med sig dem till Gårda, ett förfarande i vilket lämpligheten kan diskuteras. Ungdomarna intervjuades under stor press. Därefter hjälptes de till vård. I presslokalen fanns också en pappa vars dotter omkommit. Pappan uppehöll sig där hela fredagsmorgonen innan han så småningom togs om hand för vård. Hans närvaro och beskrivningar av situationen på platsen tydliggjorde emellertid katastrofen. 458 Gemensamma presskonferenser hölls två gånger under lördagen och en gång under söndagen. Från och med måndag återtog respektive myndighet sitt informationsansvar gentemot massmedia, men de presskonferenser som hölls i kommunens regi fick ändå en samlad prägel. Efter lördagens presskonferens gjordes en studieresa till brandplatsen. Denna innebar att journalisterna gavs en möjlighet att gå in i lokalen och fotografera, något som aldrig tidigare hänt. 459 Informationen till anhöriga via massmedier prioriterades. Detta fungerade väl, även om det i inledningsskedet fanns problem. Framförallt gällde det bristande information till de etniska grupper som var särskilt drabbade. Både kommunala och övriga myndigheter saknade kunskap och kännedom om lämpliga kontaktvägar till de drabbade, deras föreningsliv och trossamfund. 460 Enligt avtal med staten har Sveriges Radio ansvar för att sända s.k. viktiga meddelanden från myndigheter vid katastrofsituationer. Efter branden utökades programtiden för de nio redaktioner som sänder på andra språk än svenska och extra långa pass sändes i P4 under fredag och lördag. Problemet låg i att få ut information om dessa extra sändningar till de berörda, bland annat eftersom sändningarna annonserades via det svenskspråkiga Ekot. Även lokalradion, Radio Göteborg, sände inledningsvis på fem språk i P4 vid olika tidpunkter: SKB (serbiska, kroatiska och bosniska), makedonska, spanska, somaliska och finska. Senare rapporterade man också om branden på kurdiska (kurmandji). Nyheter på samtliga dessa språk sändes en gång i timmen. Efter ett kort uppehåll mitt på fredagen, återkom man mellan kl. 14 och 17 med kontinuerliga tvåminuters telegramläsningar på de olika språken Man rapporterade också till radiostationer i åtta länder. Till sin hjälp hade Radio Göteborg kommunens tolkcentral. 461 Utöver detta programutbud finns också en mängd lokala närradiostationer och TV-grupper. Dessa lokala stationer består av ett litet antal frivilliga medarbetare som arbetar med att på det egna språket ge samhällsinformation, både om Sverige 457 FOA, sid SPF-rapporten, sid Ibid. 460 SOU 1999:68, sid SOU 1999:68, sid

119 och hemlandet. Dessa mediegrupper samarbetar sällan med svenska organisationer på en permanent basis. Både radio- och TV-grupperna vittnar om svårigheten att få information om branden. Många gånger saknades också kunskap och erfarenhet om hur en så omfattande och allvarlig händelse skulle hanteras. Informationskällorna blev huvudsakligen svensk media, endast ett par av dessa grupper deltog i presskonferenser och informationsmöten. Ingen av TV-grupperna sände heller i direkt anslutning till branden under fredag, lördag eller söndag. Efter en diskussion med kommunen och Öppna Kanalen gjorde sju TV-grupper senare varsitt program på eget språk. Ungefär tre veckor senare sändes två timslånga program på bosniska, somaliska, arabiska, kurdiska, persiska, eritreanska och spanska Diskussion Som vid många andra händelser av denna storlek och dignitet prövades mediernas omdöme hårt. De första journalisterna på plats blev ögonvittnen till en pågående katastrof och istället för att stå bredvid och iaktta, engagerades journalisterna i räddningsarbetet. Många gav första hjälpen, andra bistod med en tröstande axel. Många journalister har vittnat om en blyghet i sin yrkesroll då man ställdes inför denna omtumlande situation. Denna blyghet tog sig uttryck i att journalisterna inte alltid avslöjade sin profession eller medvetet avstod från att fotografera alternativt fotograferade betydligt mindre än normalt. Här ställdes man också inför en yrkesmässig paradox: Om medierna bevakar en händelse som denna kan det vålla kritik. Men om man avstår att bevaka, så genererar även detta kritik. 463 En hel del kritik har också riktats mot massmedias roll och rapportering, främst från de berörda myndigheterna. Det har framförallt ansetts att medierna låtit ungdomar på plats sprida negativa omdömen om polis och räddningspersonal. Dessutom har medierna beskyllts för att ha etnifierat debatten kring brandkatastrofen. Med det menas att media fokuserat på de drabbades etniska bakgrund och på detta sätt marginaliserat de ungdomar som kände sig svenska och de som saknar invandrarbakgrund. Genom medias försorg fick också det första uttalandet om att branden eventuellt skulle vara anlagd stora proportioner. Till det påståendet lades en antydan om en nynazistisk hotbild. Kritiker av medias hantering menar att man har stor förståelse för att denna typ av rapportering infann sig under krisens inledande faser, men ställer sig mycket frågande till att detta tilläts pågå under lång tid efteråt. Hos många ungdomar fanns synen att på massmedia har och bör ha en rättfärdigande roll, det vill säga ett forum där man kan få upprättelse för felaktig behandling och missvisande information. 464 Många hade svårt att se medierna som en självständig institution i samhället. Nyhetsmedierna förmedlar informationen och många såg därför rapporteringen om branden som den faktiska utredningen. Flera ungdomar uppfattade också att mediernas rapportering bidrog till känslor av gemenskap. SPF-rapporten använder begreppet Human Interest för att beskriva det 462 SOU 1999:68, sid SPF-rapporten, sid SPF-rapporten, sid

120 behov av deltagande och medkänsla som denna typ av journalistik tillfredsställer. 465 Diskussioner har också förts gällande journalisternas roll både vad gäller etiska och moraliska aspekter på den direkta rapportering som gjordes (bilder, omaskerade ansikten etc.). I mindre utsträckning har denna diskussion gällt journalisternas roll och reaktioner på en olycksplats. De journalister som tidigt var på plats blev inte nyhetsförmedlare i första hand, utan deltagare. Istället för att stå vid sidan och rapportera och/eller fotografera hjälpte journalisterna till med livräddningen. Man drogs in i händelsen som människa och i många fall var det omöjligt för en otränad att hålla en yrkesmässig distans. Detta påverkar omdömet och sålunda också den senare rapporteringen av händelsen. Vilken möjlighet till debriefing fick dessa? Vilken beredskap har journalistkåren för en sådan händelse? Oavsett svaren på dessa frågor menar kritiker att det trots allt måste finnas ett redaktionellt ansvar och ett objektivt omdöme innan rapportering av detta slag sänds/publiceras. Att människor i chocktillstånd inte alltid reagerar förnuftigt och rationellt är allmänt känt. Därför har branden aktualiserat debatten om journalisters ansvar vid händelser av detta slag. Ingen journalist kan väl på allvar tro att räddningstjänstens personal overksamma står och betraktar en olycksplats? De ansvariga redaktörerna borde tagit större hänsyn till de intervjuade ungdomarnas trauma och chocktillstånd. Som det nu blev, menar kritikerna, fanns inte någon självkritik när det gällde rapporteringen. 466 Detta resulterade i en del felaktigheter och ett onödigt fokus på mindre väsentliga uppgifter. 7.6 Kulturell och religiös mångfald Problematiken kring multietnicitet är ständigt debatterad i dagens mångkulturella Sverige. Hur ska de integrationsproblem som finns i samhället hanteras? Att invandrare skiljer sig från etniska svenskar i fråga om socioekonomisk status, deltagande i samhället (i religiösa och politiska frågor) samt familjestrukturer är bekant. Däremot har man inte varit förberedd på dessa faktorers inverkan i en kris. Kriser som inträffar i mångkulturella samhällen eller på annat sätt involverar olika etniska grupper kräver ofta en annorlunda hantering än den inövade och planerade. Detta är en viktig faktor i studiet av nationell krishantering. Kulturella skillnader vad gäller etiska frågor och utformningen av stödverksamheter leder till frågor om solidaritet samt sociala och politiska spänningar. Dessa nya dimensioner lägger ytterligare sten på bördan att hantera krisens efterskalv. En försvårande och komplicerande faktor under brandkatastrofen var de motsättningar som uppkom mellan drabbade och ansvariga myndigheter. 467 Medias initiala spegling av katastrofen och många av de drabbades misstro mot uniformerad polis och räddningstjänst kom allvarligt att påverka räddningsarbetet. Under själva 465 SPF-rapporten, sid Den statliga utredningen behandlar huvudsakligen den massmediala rapporteringen, vilket även SPF-rapporten studerar. Även publicistklubben har granskat fallet och en dokumentär har gjorts av en självkritisk journalist vid SVT. Sålunda har denna mediaproblematik fått en god granskning. 467 För vidare diskussion, se avsnittet om förtroendefrågor. 120

121 räddningsarbetet på fredagsnatten var denna förtroendeklyfta tämligen betydelselös, menar räddningstjänsten. Insatsen gällde att rädda liv, vilket etniskt ursprung personen hade spelade inte någon roll för yrkesmännen. Under räddningsarbetet förekom på sina håll en hotfull stämning, då ungdomar ansåg att tillräckligt inte gjordes för att rädda deras kamrater. Till exempel hade man svårt att förstå personalens prioriteringar av skadade och en hel del våld förekom på olycksplatsen. Rykten om brandmän som inte gjorde sitt yttersta och poliser som skrattat ute på olycksplatsen bidrog ytterligare till minskat förtroende för myndigheterna. Den multietniska aspekten i branden innebar generellt något av en balansgång: samtidigt som kraven på resultat och prestation var höga, gällde det att inte visa missaktning. Exakthet i ordval, uttryck och beteende är oerhört viktig, då risken för missförstånd ökar ju fler kulturer som berörs och ju känsligare situationen är. I Göteborg synliggjordes detta både på olycksplatsen, i kontakten med anhöriga och i det efterföljande sorgearbetet. Med andra ord visade Göteborgsbranden på en bristande kulturkunskap i staden. 468 Den beredskap och planering inför katastrofer som fanns var kulturellt snäv. Som exempel kan nämnas att det enligt planen är P4 som är myndigheternas informationskanal till de berörda och till allmänheten. Nu handlade det om en grupp berörda som inte lyssnar på P4. Hur skulle de drabbade informeras? Hur skulle man vända sig till grupper som kanske inte förstår rådande myndighetsspråk? Branden blev något av en väckarklocka för det svenska samhället och krisen skapade en medvetenhet om en förtroendeklyfta mellan allmänhet och de berörda myndigheterna. Detta ledde i sin tur till att stora resurser lades ner på omfattande besök i Göteborgs skolor med syfte att bearbeta händelsen, samt informera om myndigheternas uppgifter vid olyckor av denna magnitud. Det fanns uppenbara problem med identifieringen av de avlidna. Det faktum att vissa saknade identitetshandlingar eller hade bytt identitetshandlingar med varandra, inte bar de kläder deras föräldrar trott eller befann sig på festen utan föräldrarnas vetskap, orsakade svårigheter för polisen. 469 Naturligtvis är detta inte unikt för ungdomar ur specifika etniska grupper, men i relation till religiösa aspekter med krav på utlämning av kroppar och begravning inom 24 timmar efter det att döden inträffat, blir bilden dock mer komplex. Vad som ansågs vara oetiskt enligt svenska mått, till exempel att förkorta identifieringsprocessen genom att rada upp de omkomna för identifikation av de anhöriga själva, är praxis i en del andra länder. Nu innebar kraven på snabbare identifiering mycket stora personalresurser. Ett annat exempel gällde beslutet att bekosta anhörigas resor till begravningarna i Göteborg. Här krockade den svenska, snäva definitionen av en anhörig med utländska normer. Denna problematik har hittills inte uppmärksammats eller tagits på tillräckligt stort allvar i Sverige, men behöver beaktas vid framtida svåra händelser där de inblandade har en annan religiös eller kulturell bakgrund. I samband med identifieringsarbetet uppstod tumult och tidvis en, av sjukhuspersonalen upplevd, hotfull stämning. Vid dessa tillfällen tillkallades polis för att skingra grupperna och ge personalen ett visst skydd genom sin närvaro. Kritiker har menat att polisen i vissa fall var aningen för passiva och inte vågade sätta tyd- 468 SPF-rapporten, sid Aage Johanson, Vittnessymposiet. 121

122 liga gränser. Många gånger visade polisen en icke-konstruktiv hänsyn, menar de. 470 Detta kan bottna i den kulturella dimensionen av händelsen, där en rädsla för att uppfattas som rasistisk och därmed ytterligare påverka situationen negativt orsakar ett visst mått av handlingsovilja. De kulturella skillnader som lyftes fram i och med branden var staden, räddningstjänsten och polisen i stort sett oförberedda på. De var också ovetande om hur de multietniska faktorerna kunde påverka hantering av krisen. Branden skapade inga nya problem, utan återspeglade bara problem som redan var kända bland specialister. I flera av Göteborgs stadsdelar är majoriteten av invånarna invandrare. Många av dessa grupper känner ett utanförskap och är på många sätt isolerade från det svenska offentliga livet. Synen på myndigheterna skiljer sig dock markant beroende på från vilket land och under vilka omständigheter invandringen skett. Överhuvudtaget uppdagade branden en bristande kulturkompetens inom kommunen, vilket betyder okunskap om olika kulturers seder och traditioner. Detta blev särskilt tydligt i samband med begravningarna, då man bestämde sig för att ha likvärdiga kondoleanser vid samtliga begravningar. Frågor om huruvida man använder blommor på muslimska begravningar, och i så fall i vilken utsträckning, väcktes. På grund av denna osäkerhet bestämde man sig för en blygsam handbukett. Därmed skapades en praxis för kommande begravningar, en praxis som upplevdes något försmädlig i de stora blomstersmyckningar som fanns vid ceremonierna. 471 Att tala om de drabbade som invandrare och därmed tillskriva denna grupp specifika egenskaper eller åsikter, är att göra sig skyldig till mycket grova generaliseringar. De drabbade och deras anhöriga bestod inte av en homogen grupp. Inom en viss invandrargrupp finns också skillnader, något som polisen inte var tillräckligt medveten om i krisens inledningsskede. Invandrare av en viss nationalitet innebär ofta flera olika religiösa trossamfund och inte sällan innehåller ett trossamfund flera olika falanger. Majoriteten av de omkomna var dessutom svenska medborgare och de flesta drabbade hade permanent uppehållstillstånd. 472 Trots det presenterades ungdomarna genomgående som invandrare eller invandrarungdomar i massmedia. För många överlevande som inte sett sig själva annat än som svenska födda och uppvuxna i Sverige innebar det en identitetskris och förstärkte känslan av utanförskap. Vissa grupper försökte att utnyttja Göteborgsbranden till att underblåsa motsättningar mellan infödda och invandrare. Tidigt florerade rykten om att branden var anlagd och att nynazister och skinnskallar låg bakom dådet. Paralleller kan dras till andra svenska fall med nynazistisk anknytning, vilka har trängt in medias och allmänhetens referensramar. Kunskapen om ungdomarnas bakgrund och den ryktesspridning som snabbt kom igång gav upphov till diskussioner om eventuella följdhändelser och påverkade agerandet. Bland annat var man angelägen om att snabbt få igång verksamheten med krisjourer och stödresurser ute vid de olika stadsdelarnas samlingsplatser SPF-rapporten, sid SPF-rapporten, sid FOA, sid SPF-rapporten, sid

123 Risken för oroligheter behandlades av polisen som ytterst reell och arbetet organiserades som ett s.k. omfall, vilket satte ytterligare press på myndigheterna. 474 Hur skulle ett sådant upplopp hanteras? Man arbetade efter hypotesen att dessa upplopp skulle kunna ske i samband med några av de officiella manifestationerna, inklusive de stora begravningsceremonierna, vilket genererade stora polisiära pådrag vid samtliga dessa tillställningar. Detta var också en bidragande orsak till att katastrofledningen förkastade en idé om någon form av officiell manifestation inne i centrala Göteborg. Vid besöket i Göteborg tog kungen starkt avstånd från dessa rykten och påminde om att det som slutade i katastrof faktiskt hade varit en bred mötesplats för ungdomar både från Sverige och andra länder med andra religioner och kulturer. 475 Göteborgsbranden visade tydligt att underliggande motsättningar kan blottläggas i en kris. Spänningar kan ta sig uttryck i sociala oroligheter samt hot och våld mot personal. Dessa aspekter måste beaktas i planering, utbildning och övning. Efter branden försökte kommun, polis och räddningstjänst komma till rätta med spridningen av felaktig information. Det gällde att informera om hur det svenska samhället fungerar, dvs. samhällskunskap i preventivt syfte. Genom att öka kunskapen försökte man minska risken för misstolkningar och därmed också för att dessa vanföreställningar skulle resultera i våldsamheter. Huruvida någon på olycksplatsen faktiskt kan ha agerat på ett sätt som satte igång dessa rykten är oklart. Erfarenheter och undersökningar visar dock att akutpersonal kan ha en viss jargong för att själva bearbeta känslomässigt starka händelser. Detta kan i det närmaste ses som en del av krishanteringen och ett sätt att lätta på bördan. 476 Om lättsamhet kan underlätta för personalen är det naturligtvis av stor vikt att detta agerande förbehålls en intern krets: ett leende eller skämt hos personalen vid fel tillfälle kan ge upphov till rykten och misstro. En annan grogrund för rykten är okunskap om myndigheternas agerande vid händelser som denna. Polisens uppgift är vare sig att ge sig in i en brinnande byggnad eller att ge direkt livräddning på plats. Istället bidrar polisen indirekt till livräddningen genom att säkra transporter och spärra av området. Denna okunskap kan vara en av orsakerna till att polisens agerande uppfattades som passivt. Göteborgsbranden genererade också en del positiva resultat i det multietniska arbetet. Till exempel har Lars Lilled sagt att han aldrig förr under sitt yrkesverksamma liv fått så mycket kramar och uppskattning som nu. 477 Dessutom fanns i en del fall kulturkompetens på individnivå. Ett exempel är att en PS-funktionär, som var med vid de anhörigas besök i bårhuset, hade en sax i fickan eftersom somalier har som tradition att klippa en hårtuss av den avlidne som minne. 478 Svenska kyrkan spelade en viktig roll, både under krisen och det efterföljande sorgearbetet. Under ledning av Gunnar Kampe samlades familj och vänner i Hammarkullens kyrka för att få hjälp och stöd hos varandra. Detta skedde över kultu- 474 Aage Johanson, SvD Detta var bl.a. fallet hos en del helikopterbesättningar vid Estonia-katastrofen (Annika Wallengren Lejon, Vittnessymposiet). 477 Lars Lilled i SVT:s dokumentär Ett år efter branden. 478 SPF-rapporten, sid

124 rella och religösa gränser, vilket är ett av de många tecknen på samarbetsandan under Göteborgsbranden. Ett konkret exempel på dessa mångfacetterade kontaktytor var den tävling som ordnades bland skolor i Göteborg. Olof Palmes Minnesfond avsatte tre hundra tusen kronor att användas för integrationsfrågor i Göteborg. 479 Tillsammans med kyrkan, staden och representanter från andra religiösa samfund diskuterade fondens ordförande Pierre Schori hur dessa pengar bäst kunde användas enligt de förbehåll som givits. Man enades om en tävling på temat hur multietnicitet och integration skulle genomföras om ungdomarna fick bestämma. Tävlingen Att bygga broar genomfördes klassvis och första pris var en veckas vistelse i New York och ett studiebesök på FN:s huvudkontor. 480 Utöver första priset delades det ut sju priser à tio tusen kronor i syfte att öka förståelsen och därmed integrationen mellan olika grupper och trossamfund. Till exempel skulle ett av prisen användas för en klassresa till koncentrationslägret Auschwitz. 481 I Göteborg har branden alltså ökat medvetenheten om att kulturskillnader är ett problem när allvarliga händelser av det här slaget inträffar. Kulturkompetens presenteras ofta som lösningen på problemet, men frågan är hur denna kompetens erhålls i praktiken. Goda kontakter med representanter för invandrargrupper räcker inte alltid, eftersom det faktum att någon har en viss kulturell bakgrund inte per automatik innebär att denne någon har full kunskap om kulturen i fråga. 482 Flera röster menar också att fokuseringen på branden som en integrationsfråga blivit aningen felvinklad. Branden inträffade under en fest som samlade alla stora trossamfund och nitton nationer. Judar dansade med muslimer som dansade med katoliker som dansade med ateister, alla förenade av musiken. 483 Utifrån detta perspektiv är händelsen knappast intressant ur en problematiserande integrationsaspekt. Istället borde vi lära oss något av ungdomarna. Även i samband med ceremoniella symbolhandlingar menar många att de kulturella skillnaderna överdrivits och exemplifierar med ungdomarna, som trampade i alla kulturella klaver som fanns med den fasta övertygelsen om att det inte finns någon kultur på jorden som inte förstår vad ömhet, kärlek och omsorg mellan människor är KRISKOMMUNIKATION Vad beträffar relationerna mellan myndigheterna och massmedia, fungerade dessa elegant och mitt i prick. 485 Trots det fanns det en del komplikationer som påverkade de båda aktörernas förtroende för varandra. Bland annat gäller det medias upprepade återgivning av ungdomars kritik av räddningsinsatsen och uttalanden 479 Gunnar Kampe, Vittnessymposiet. 480 Tävlingen hette Att bygga broar och drogs bl.a. i gång av Gunnar Kampe, som också var ordförande i tävlingsjuryn. Den övriga juryn bestod av representanter för muslimskt informationscentrum, missionskyrkan, katolska kyrkan, syrisk-ortodoxa kyrkan och GT-Expressens fond för brandoffren. Vinnare i tävlingen var ES1B på Angeredsgymnasiet (SVT:s dokumentär Ett år efter branden och GT- Expressen ). 481 Gunnar Kampe, Vittnessymposiet. 482 Att vara är inte det samma som att veta. För vidare resonemang, se t.ex. Brian Fay (1996). 483 Lars Lilled Ibid. 485 SPF-rapporten, sid

125 om passiv personal på brandplatsen. Många från de berörda myndigheterna upplevde detta kränkande, vilket har påverkat det fortsatta förtroendet för journalister. Ytterligare exempel på en mer komplicerad relation är önskemålet på den första presskonferensen om att få tillgång till inspelningen med det först inkomna samtalet till SOS Alarm. Detta var inte möjligt av juridiska och utredningstekniska skäl, men tillsammans med det avvisade önskemålet om att få träffa insatspersonal skapade detta en misstänksamhet om att SOS Alarm ville dölja något. Ur myndigheternas perspektiv var även medias uppträdande vid statsministerns besök i Hammarkullens kyrka problematisk, där en större respekt för de sörjande efterlystes hos den samlade presskåren. I den kaotiska situationen försökte journalister fånga upp de känsliga samtalen mellan statsministern och de anhöriga. I efterhand har myndigheterna menat att pressen borde hållits utanför, åtminstone till en början. Men journalisterna var på plats inne i kyrkan redan innan statsministerns ankomst och att ta ut dem hade varit en omöjlig uppgift. 486 Samma problematik uppstod på Sahlgrenska sjukhuset och vid den lokal man avdelat för kontakten med anhöriga. Personalen försökte i möjligaste mån hindra fotografering och filmning av anhöriga i och utanför aulan, något som försvårades av den stora mängden besökare då det många gånger inte gick att urskilja mediarepresentanterna i folkmassan. Under fredagsmorgonen trängde sig journalister och fotografer in i aulan. 487 Polis kallades till platsen för att spärra av lokalen och därmed ge de anhöriga utrymme och avskildhet. Förutom pressens agerande har kritik riktats mot den tidiga tonvikten på den etniska problematiken, en fråga som helt dominerade vissa presskonferenser. Från myndigheternas sida var detta något förvånande. Trots uttalanden om att 46 av de omkomna var svenska medborgare och de övriga flyttat hit för att bli det, fokuserade massmedia på hur många av dessa som kom från olika länder och hur många som var riktiga svenskar. I några internationella media påstods dessutom under lång tid att branden var följden av ett rasistiskt attentat, trots att motsatsen uttalades av myndigheterna. 488 Vad gäller informationen till allmänheten genom media kan ett potentiellt problem vara de ansvarigas vilja att uttrycka resultat. Detta är vanligt i kriser och utgörs ofta av myndighetsutövares önskan att visa att man faktiskt arbetar med frågan och snabbt når resultat. En annan orsak är att man vill förmedla kompetens och därigenom också förtroende. Dessa syften måste ställas i relation till hur mycket som bör avslöjas av utredningstekniska och etiska skäl. Det tidiga uttalandet om branden som anlagd kan ha varit ett tecken på en sådan problematik. Räddningsledare Lennart Ohlin kom tillbaka till Gårda vid 02-tiden, där han hjälpte till med informationsfrågor, både internt och externt. En eventuell avlösning diskuterades under ett samtal med Åke Jacobsson. Båda gjorde bedömningen, om än efter viss tvekan, att Olin skulle medverka på presskonferensen som fick enorm uppmärksamhet i media. 489 I en av de enskilda intervjuer som hölls efter den gemensamma 486 SPF-rapporten, sid SPF-rapporten, sid Ibid. 489 Åke Jacobsson, Vittnessymposiet och Lennart Olin

126 presskonferensen ansåg Ohlin att det snabba brandförloppet och det stora antalet brännskadade var ett tecken på ett attentat, då man normalt lyckas ta sig ut från lokaler som denna. Vidare menade han att med tanke på att lokalen var godkänd ur brandsäkerhetssynpunkt, tydde det stora antalet omkomna på att de av någon orsak blivit inspärrade. Men han betonade att det var för tidigt att säga om det rörde sig om en anlagd brand eller något annat attentat utifrån. På frågan om hur det såg ut inne i lokalen, svarade han att jag vill betrakta det som gaskamrarna i Auschwitz fruktansvärt. 490 Dessa olyckliga formuleringar fick stor uppmärksamhet i massmedia, trots att utsagan dementerades gång på gång, både från ledningens sida och via olika expertuttalanden i TV-sändningar. I likhet med Ohlins uttalande (även om detta föll bort i många av de återgivande medierna) ansåg experterna det i detta skede vara för tidigt att säga om branden var anlagd eller inte. Vidare poängterades det att ett snabbt brandförlopp i sig inte är en indikation på en anlagd brand utan har mer att göra med inredningens material. 491 Trots en uppenbar risk för felaktigheter anses generellt att det oftast är en fördel att även i ett tidigt skede svara sanningsenligt med det (lilla) man vet istället för att inte svara alls. 492 Intressant är också att den snabba dementi som gjordes av räddningstjänsten efter det olyckliga uttalandet fick liten eller motsatt effekt i media. Generellt innebär detta något av ett dilemma: Å ena sidan har man inget val än att dementera ett uttalande utan saklig grund. Å andra sidan upplevs ofta dementin som ett försök från myndigheternas sida att dölja sanningen eller skyla över eventuella misstag. 7.7 Förtroendefrågor Det förtroendegap som uppkom mellan drabbade och lokala myndigheter i samband med branden har varit ett problem. Frågan tas upp mer eller mindre av samtliga rapporter och skrifter som sammanställts. 493 Förtroendeklyftor kan uppstå i kriser då beslutsfattare i ett tidigt skede ger en felaktig och tillrättalagd bild av det inträffade, en bild som sedan måste revideras. En sådan offentlig rättelse tenderar att tära på förtroendet. Ett motsatt förfarande, det vill säga en betydligt mer dyster bild i inledningsskedet, ger oftast en mer förlåtande allmänhet. Drabbade, berörda organisationer, samhället etc. ställer in sig på det värsta möjliga, ett s.k. worst case scenario. Ur detta perspektiv kan branden ses som en parallell till flygolyckan i Bijlmer (Holland) den 4 oktober 1992, där ett flygplan kraschade i ett hyreshus. På ett tidigt stadium påstods att så många som 250 personer kunde ha omkommit. Denna 490 Intervju med Lennart Ohlin i Nyhetsmorgon TV Intervju med Bo Wahlström, Förste brandingenjör vid Stockholms brandförsvar, i Nyhetsmorgon TV Statens haverikommission konstater i sin rapport att det snabba brandförloppet berodde på en rad olyckliga omständigheter, bl.a. att mycket brännbart material samlats i nödutrymningstrapphuset och att dörren mellan kulverten och danslokalen lämnades öppen (SHK, sid. 115). 492 Aage Johansson, Vittnessymposiet. 493 Se bl.a. SPF-rapportens del Samhällsförtroendet bland svenskar och invandrare, där en utförlig undersökning görs i samarbete med SOM-institutet (SamhälleOpinionMassmedia). 126

127 nyhet fick givetvis stor uppmärksamhet i media, och berörda organisationer organiserade arbetet efter denna uppgift om antalet döda. När det slutliga antalet omkomna fastställdes till 43 personer, en betydligt lägre siffra, fick dock denna uppgift avsevärt mindre uppmärksamhet. Information som stödde den högre siffran ansågs ha högre sanningshalt. Med andra ord uteblev den tänkta positiva effekten av ett initialt värsta fall-scenario och en förtroendeklyfta kunde inte undvikas. 494 Även i Göteborg gavs tidigt en negativ situationsbeskrivning. I det första uttalandet talades om branden som troligen anlagd och inte en tragisk olycka, vilket hade varit ett mer positivt scenario. Uppgiften reviderades dock snabbt i påföljande presskonferenser och expertutlåtanden med argumentet att det var alldeles för tidigt att uttala sig om brandorsaken och att det tidigare uttalandet var grundlöst. Trots det tycktes de drabbade och allmänheten ha större tilltro till det första uttalandet. Till viss del kan detta ha legitimerats av att det under lång tid varken fann bevis för att branden var anlagd eller för att den uppstått av naturliga orsaker. Men om branden haft naturliga orsaker borde bevisen för detta ha påträffats långt tidigare, menades det. 495 Försöket att i efterhand förmedla en något mer positiv bild har dock, i likhet med det holländska fallet, inte mötts av den positiva attityd man kunnat vänta sig. Orsakerna kan vara flera. Inte minst kan det redan existerande förtroendegapet mellan myndigheter och medborgare av utländsk härkomst spela roll. Andra faktorer kan vara eventuella misstag och uttalanden av polisen under presskonferenserna eller journalisters minnen av andra liknande situationer som inte skötts på bästa sätt (Palmemordet, Estonias förlisning etc.). Det bristande förtroendet tog sig uttryck i ryktesspridning och ett övergripande hot om upplopp de närmaste dygnen efter branden: räddningstjänstens bilar uppges ha prejats av privatbilister och direkta hot uttalats mot polis och brandmän i flera fall. 496 Att rykten och kritik uppstår efter händelser som denna är långt ifrån ovanligt av flera olika skäl. Först och främst handlar det om drabbade som i sin sorg har ett behov av att hålla någon ansvarig för det som skett. På grund av detta bedöms också räddningsinsatsen efter det önskvärda, och inte vad som var realistiskt under rådande omständigheter. Naturligtvis kan det tyckas att maximalt med personal på plats bör innebära en bättre räddningsinsats. Samtidigt är detta i princip en omöjlighet vid en hastigt uppkommen situation: en viss inställelsetid är oundviklig. Med tanke på beredskapskrav och risken för andra, samtida olyckor kan det även ifrågasättas om all personal verkligen bör mobiliseras till en och samma olycksplats samtidigt. Dessutom finns alltid kritiska röster, oavsett händelse eller resultat. Upplevelsen är subjektiv och de olika bilderna av vad som skedde på brandplatsen är var och ens sanning. Fanns det då någon grund för den misstro som visades och de rykten som figurerade i samband med branden? Kritiken och de rykten som fanns i omlopp kan delas in i fem olika områden: larmet, räddningsinsatserna på brandplatsen, identifieringsprocessen, Mona Nahani samt inledandet av en förundersökning mot festar- 494 Rosenthal m.fl SVT s dokumentär Ett år efter branden. 496 Nerikes Allehanda

128 rangörerna. Samtliga dessa områden behandlas i detta arbete och sammanfattningsvis kan sägas att kritiken huvudsakligen handlade om tidsaspekten. De inblandade upplevde att det tog för lång tid. Det menades att faktorer som språksvårigheter, brist på utrustning och passivitet fördröjde räddningsarbetet i inledningsskedet. Samtidigt är just brist på utrustning och personal i inledningsskeden vad som i mångt och mycket utmärker en katastrof. Beträffande Mona Nahani innebar kvarlämnandet av hennes kropp inne i lokalen en förtroendekonflikt. Polisen hade under de gångna dagarna hävdat att hon inte fanns i lokalen och möttes nu med stor misstro. Kritiken handlade mindre om att polisen inte genast fann kroppen, utan mer om att ogrundade uppgifter vid tillkännagivandet uppfattades som ett sätt för polisen att skyla över tidigare misstag. Överhuvudtaget handlade bristen på myndighetsförtroende om misstanken att något doldes för allmänheten. Sådana förtroendekriser kan utvecklas då människor upplever att de befinner sig i ett kunskaps- och informationsmässigt underläge i förhållande till inblandade myndigheter. Härmed uppstår en misstro och misstanke om maktövergrepp från ansvariga myndigheter. Häktningen av festarrangörerna tolkades som ett sätt att vända uppmärksamheten från den verkliga brandorsaken som, enligt många av ungdomarna, hade rasistiska motiv. Denna uppfattning förstärktes ytterligare genom att rasistiskt klotter omedelbart suddades bort för att minimera risken för en okontrollerbar situation som, enligt ungdomarnas synsätt, skulle bestå av ett krig mellan svenskar och invandrare. 497 Media bidrog också till en ökad misstro, exempelvis genom att återge ett uttalande om att den långa utlarmningstiden berodde på språksvårigheter. 498 Ett annat exempel på medias förstärkning av felaktig information och rykten var publicerandet av förundersökningsledarens påstående om att många av ungdomarna ljuger och att detta skulle bero på kulturell bakgrund samt att haschmissbruk förekommit. Även andra påståenden i media om alkoholmissbruk och kriminalitet upprörde anhöriga. Den rättsmedicinska undersökningen visade spår av haschisch hos två och noterbara mängder alkohol hos tre av de 63 avlidna. Ingen av de 60 som uppnått straffmyndig ålder fanns upptagna i polisens register. Uttalandet om lögn som ett kulturellt fenomen var helt ogrundat: det finns ingen vetenskaplig grund för att lögn är en accepterad företeelse i någon av världens kulturer. 499 Reportrarnas kritiska rapporter byggde på flera ungdomars uttalande om passiv räddningspersonal och att de hindrades från att hjälpa till genom att gå tillbaka in i byggnaden och rädda fler av sina kamrater. Räddningstjänsten menar å sin sida att ingen hindrades från att hjälpa till, men från att återigen springa in i byggnaden. Efter en viss tidpunkt är fortsatta hjältedåd alldeles för farliga. Detta är något av en balansgång för myndigheterna: samtidigt som man var oerhört tacksam för de som lyckades dra ut fler överlevande ur infernot, kan de som hjälper till också försvåra insatsen genom att de själva blir (än mer) skadade och på så sätt ytterligare ökar antalet skadade eller omkomna. 500 Istället för att återvända in i eldhavet kun- 497 SPF-rapporten, sid DN SOU 1999:68, sid Intervju med Sten Schääf, Polisens insatschef, i Nyhetsmorgon TV

129 de man istället göra en större insats på utsidan, vilket också ett flertal ungdomar gjorde genom att flytta skadade, ge första hjälpen etc. I efterhand har tidsaspekten vid det första larmet om branden blivitkontroversiell. Från det att larmet inkom till SOS Alarm för första gången till det att Lundby brandstyrka larmas ut gick det 3 minuter och 38 sekunder. Diskussionerna har gällt både huruvida det förelåg språksvårigheter i det första samtalet till SOS Alarm och huruvida adressen till den Makedoniska föreningen borde ha varit registrerad sedan förut, då en brandsyn av lokalen tidigare gjorts. Men även det faktum att den sista brandstyrkan inte larmades ut förrän kl , dvs. mer än en timme efter det första larmet, har kritiserats. Redan vid den första presskonferensen på natten till fredagen uttryckte media en begäran om att få ta del av de bandupptagningar på det inkomna larmet som finns både hos SOS Alarm och räddningstjänsten. Detta nekades man konsekvent av juridiska skäl. Då uttrycktes under samma presskonferens en önskan om att få träffa den räddningstjänstpersonal som deltagit. 501 Den aktuella personalstyrkan skulle av psykologiska skäl förmodligen inte ha orkat med ett sammanträffande av detta slag, åtminstone inte innan debriefing och individuell bearbetning av händelsen. Men även detta nekande kan ha bidragit till medias uppfattning om att något doldes för allmänheten. Den första statliga utredningen slog fast det fanns grund för kritiken i två fall: utlarmningen och polisens agerande i fallet med Mona Nahani. 502 Beträffande utlarmningen har utredningen tagit del av de ovan nämnda bandupptagningarna och funnit att tre olika personer talade i mobiltelefonen under samma samtal, varav de två första personerna talade svenska helt utan brytning. Även om inte en korrekt gatuadress uppgavs anser utredningen att de direktiv som gavs ( bredvid Sängjätten, Makedoniska föreningen och Backateatern ) är en precis platsangivelse, varför några oklarheter om adressen inte borde förekommit. 503 Utredningen menar vidare att upphovet till misstron mot myndigheterna och ryktesspridningen i stor utsträckning berodde på räddningsledarens tidiga uttalande om att branden var anlagd. 504 Uttalandet skedde i anslutning till den första presskonferensen och var på så vis det första offentliga uttalandet om branden som gjordes av en ansvarig aktör som varit på brandplatsen. Trovärdigheten i uttalandet bedömdes som stor: det kom från en för situationen legitim källa, dvs. en avsändare som har auktoritet och kompetens nog att uttala sig. Dessutom kom Lennart Olin mer eller mindre direkt från Backaplan. Även om både chefen för räddningstjänsten och polisens representant på presskonferensen dementerade uttalandet, kom dementin och andra signaler från ansvariga myndigheter att tolkas som ett försök att dölja sanningen om branden, menar utredningen vidare. Här tycks räddningsledaren ha blivit något av en syndabock, trots att han i slutändan fick rätt. Frågan är om dessa rykten inte uppkommit ändå, speciellt med tanke på de demonstrationer som genomfördes av nynazister dagarna efter branden. Genom uttalanden som Svartskallar, nu har vi er och klotter med rasistiskt budskap, t.ex. 501 SPF-rapporten, sid SOU 1999:68, sid SOU 1999:68, sid SOU , sid

130 Nu har vi grillat 63, nu tar vi resten 505, intensifierades ryktena om branden som anlagd med nazistiska förtecken. För att nå en djupare förståelse för ryktesspridningen i samband med branden är det viktigt att fundera över grunden till misstron: Kanske den i själva verket återfinns utanför den aktuella händelsen? Utifrån en sådan frågeställning är det troligt att uttalandet om branden som anlagd snarare förstärkte en redan existerande uppfattning. Inom räddningstjänsten i Göteborg finns sedan början av 1998 en arbetsgrupp för Händelsebaserat Förebyggande Arbete (HÄFA). I gruppen ingår bl.a. brandmän och man arbetar t.ex. förebyggande i skolorna. 506 På uppdrag av kommunledningen inleddes arbetet med att informera skolelever om händelseförloppet och räddningsinsatserna med ett besök på Bergsjöskolan vid lunchtid på tisdagen den 3 november. Samtliga brandmän i HÄFA-gruppen är utbildade inom debriefing för personal inom räddningstjänsten. Man har också kunskap om trauman och människors reaktioner i krissituationer. Brandmännen som besökte skolorna var alltså väl insatta i räddningsarbetets natur och förutsättningar, trots att de själva inte deltagit i den aktuella insatsen. Under tre månader besöktes ungefär två hundra klasser. 507 Många av besöken var turbulenta med anklagelser kring räddningsinsatserna, men samtalen strukturerades så småningom på ett sätt som gjorde att brandmännen lyckades bemöta och hantera elevernas aggressioner. Från elevernas sida har dessa informationsmöten uttryckts i både positiva och negativa ordalag. Ur det positiva omdömet kan två aspekter urskiljas: dels för att man fick diskutera sina farhågor att räddningstjänstpersonalen inte gjort tillräckligt vid brandplatsen, dels handlade det om en viktig del i sorgeprocessen att få prata igenom händelseförloppet. Speciellt gäller det för de av de överlevande som bar på skuldkänslor. De mer negativa menar å sin sida att några positiva effekter inte alls uppnåddes, då myndighetsrepresentanternas ovilja att svara på frågor snarare spädde på uppfattningen om att fakta doldes för allmänheten. Mötena uppfattades mer som ett försök att lugna och lägga sordin på den ilska som fanns bland eleverna. Här kan något av ett lojalitetsdilemma skönjas där ungdomar som inte befann sig på brandplatsen inte vet vad de ska tro: å ena sidan finns en förståelse och en insikt om att myndigheterna gjorde vad de kunde, å andra sidan berättade vänner som var på platsen om motsatsen. 508 En vanlig effekt av en grav samhällsstörning är sökandet efter syndabockar. 509 Ofta är det myndigheter eller räddningsmanskap som får spela denna roll och representera den mänskliga faktorn. Syndabockens psykologiska funktion är att lätta på den enskilde individens egna inre konflikter, ångest och ilska. Statens offentliga utredning (SOU 1999:68) framhåller att den kaotiska situationen på brandplatsen och ungdomarnas chocktillstånd genererade feltolkningar och missförstånd. Naturligtvis väcks frågor om hur man i framtiden ska agera för att undvika dessa feltolkningar. Om förtroendefrågan kan diskuteras som ett integrations- 505 SPF-rapporten, sid Skolverkets rapport, sid Ibid. 508 SPF-rapporten, sid SPF-rapporten, sid

131 problem, det vill säga ett förtroende för och en tillit till de svenska myndigheterna, är det nödvändigt att en sådan tillit existerar innan en katastrof inträffar. 7.8 Sekvenskedjor och samtidighetslänkar Begreppet sekvenskedjor syftar till de tidiga beslut som blir normgivande för senare, liknande situationer i en kris. Ett exempel på ett sådant beslut är VIP-besöken, där det tillfälliga öppnandet av brandplatsen för statsministern och försvarsministern minskade valmöjligheterna vad gällde de efterföljande ministrarnas besök i Göteborg och önskan om tillträde till platsen. Alternativ valdes bort genom det första, kanske inte helt genomtänkta beslutet inför statsministerns besök. Ett annat exempel på sekvenskedjor återfinns i den bristande kulturkompetensen i samband med begravningarna, där okunskapen om muslimska begravningsseder blev normgivande för kommande, även icke-muslimska, begravningar. Mediernas beslut att låta en begravning, vilket blev den första begravningen av nio muslimska pojkar, representera de följande sorgeceremonierna blev något av en sekvenskedja som vållade en del kritik. Beslutet resulterade i att den riktigt stora begravningen, som även var mer mångkulturell, inte bevakades. 510 Att endast den tidiga muslimska ceremonin gavs stor uppmärksamhet i medierna väckte reaktioner hos många andra kulturella och religiösa grupper. 511 Med samtidighetslänkar avses de yttre omständigheter som direkt eller indirekt påverkar krishanteringen. Branden inträffade under inledningen till allhelgonahelgen, en långhelg med flera lediga dagar i rad. Detta innebar att det var svårare att nå medlemmarna i krisgrupper, politiker och andra berörda än under en ordinär torsdagskväll. Men denna faktor kan också sägas ha haft en positiv effekt, framför allt vad gäller up-scaling-faktorn. Då statsminister Göran Persson nåddes av beskedet befann han sig i Stockholm. Eftersom fredagen var dag innan helgdag innebar detta en halv arbetsdag och Persson hade för avsikt att resa hem till Malmö vid lunchtid. 512 Eftersom inga övriga åtaganden fanns inplanerade var det alltså relativt lätt att lägga om schemat och åka till Göteborg med kort varsel. En annan samtidighetslänk var den övning som hade planerats till dagen efter brandkatastrofen. Detta innebar en initial svårighet att ta till sig allvaret i händelsen. Roger Bodin har vittnat om sin första reaktion: Det är ju inte förrän i morgon, måste de ringa nu? Dessutom hade några från polisen och räddningstjänsten dagarna innan deltagit i en katastrofövning i Bohuslän tillsammans med norska myndigheter. 513 Många uttryckte också sin förvåning över storleken på insatsen på Gårda eftersom det är ju en övning. 514 En tredje samtidighetslänk var kyrkans nya roll i stadens beredskapsplan. Tidigare samma dag hade kyrkoherde Gunnar Kampe haft ett möte om kyrkans resurser vid svåra händelser. Göteborgsbranden visade tydligt denna kapacitet att stötta 510 Den iranska begravningen bevakades inte av Göteborgs-Posten (SPF-rapporten, sid. 177). 511 SPF-rapporten, sid Christina Salomonson SPF-rapporten, sid Roger Bodin, Totalförsvarsmötet. 131

132 drabbade. Samma dag som branden inträffade hade personal vid invandrarförvaltningen haft kontakt med ledare för Makedoniska föreningen om dess ekonomi och stödformer för hyresavtalet. Man hade då kommit överens om att säga upp avtalet och omförhandla det. Under de kommande dagarna var föreningen oroliga för vad branden och uppgifterna om det stora antalet ungdomar i lokalen kunde innebära för deras del. Vid tillfället för branden var dessutom tre biskopar på väg från Makedonien för att inviga en ny kyrkoplats i Malmö. En av dessa biskopar var kandidat i det val som skulle hållas i Makedonien. Inledningsvis befarade man därför att branden i Makedoniska föreningens lokal kunde ha en politisk koppling. En fjärde samtidighetslänk rörde den fortsatta beredskapsnivån. Tre andra bränder inträffade samma natt och beredskapen för ännu fler akutinsatser måste upprätthållas. Ett exempel är den brand som pågick på den angränsande Backateatern samtidigt som branden i Makedoniska föreningens lokaler pågick. Elden spred sig dit via fönster och tak och teaterns automatlarm utlöstes kl Larmet lämnades dock utan åtgärd. 515 En av teaterns anställda, som befann sig i en angränsande lokal, uppmärksammade dock elden. Han tog sig till teatern och möttes av grå rök som efter en stund antändes. I väntan på hjälp bekämpade han branden utefter den övre väggen med en brandslang från en inomhuspost. Det bidrog till att hindra brandspridningen på teatern, något som räddningstjänstens personal på plats i det läget inte visste om. 516 Men denne man hade heller ingen aning om hur situationen såg ut på utsidan. Så småningom får han hjälp av en kollega. Han går då ut från teatern och frågar efter några brandmän som kunde hjälpa till att kontrollera väggen han arbetat med. Han hade sprutat vatten på den länge och ville ha avlösning. Men då han såg läget på utsidan gick han in på teatern igen och fortsatte sitt arbete. 517 Strax före kl rapporterade brandmästare Jansson att det inte fanns tillräckligt med resurser för att klara av branden på teatern. Inom en halvtimme anlände brandstyrkor från Öjersjö och Kungälv till skadeplatsen för att ta hand om denna brand. 518 Tre parallella ambulansuppdrag genomfördes också under brandnatten. Sammantaget belyser dessa samtida uppdrag vikten av att kunna sköta normala uppgifter samtidigt med mentalt uppslukande och omfattande händelser. 519 Normal organisation behöver återställas så snabbt som möjligt, varför man på ett tidigt stadium fattade beslutet att personal som deltagit i räddningsinsatsen på Backaplan skulle avlösas med inhyrd, utvilad personal. Även vid stadskansliet skulle den ordinarie verksamheten skötas parallellt med de extraordinära förhållanden som branden innebar. Då stadsdirektören kort besökte stadskansliet gav han en av tjänstemännen där uppdraget att leda verksamheten, då både han själv och hans ställföreträdare befann sig på Gårda. En av de tunga uppgifterna blev att tillsammans med stadsdirektörens (och dennes ställföre- 515 Räddningstjänstens interna rapport, sid Ibid. 517 Räddningstjänstens rapport, sid SHK, sid. 26 och Kritiker menar dock att åtminstone dubbelt så många brandstationer kunnat vara på plats inom minuter efter larmet utan att beredskapen för nya olyckor hade äventyrats (SHK, sid. 128). 132

133 trädares) sekreterare ta hand om den mängd telefonsamtal om inkom med anledning av branden. 520 I detta sammanhang innebar efterspelet av branden något av ett personalproblem, både på stadskansliet och för räddningstjänsten. Många hade deltagit och var tvungna att bearbeta händelsen, men samtidigt hade också en stor del av personalen inte deltagit. Dessa upplevde ett starkt utanförskap, men också något av individuellt ifrågasättande av sin yrkesroll. För en del anställda på stadskansliet innebar detta en motvilja att engagera sig när katastrofsamordningsgruppen så småningom (måndagen den 2 november) flyttade tillbaka till kansliets lokaler och samtliga anställda förväntades ställa upp med stort engagemang. 521 Den logiska förklaringen att organisationen måste bibehålla beredskapen och kompetensen parallellt både under och efter branden sköts undan. Organisationen är inte betjänt av att all personal varit verksam i en särskilt svår händelse till priset av sämre beredskap tiden efter. Samtidigt ställer dessa frågor ledarskapet på prov. Hur ska man hantera en indelning av personalen i två läger? 7.9 Lärande och lärdomar Alla oväntade dramatiska händelser ställer saker och ting på sin spets. Samtidigt som förberedelse, övning och en väl fungerade katastrofplan betonas, är varje situation unik och kräver flexibel anpassning och kreativ improvisation. Rutiner som tidigare tagits för givna uppmärksammas och problematiseras som stöd eller hinder. I de flesta fall är det av motgångarna och misstagen vi lär oss mest. Händelser som Palmemordet, Estonia-katastrofen, och Göteborgsbranden blir ofta normgivande för en lång tid framåt. Vad gäller branden initierades tidigt ansträngningarna för att dokumentera hanteringen i syfte att ta vara på lärdomar. Ett beslut om att tillsätta en statlig utredning fattades redan den 9 november 1998 och den 27 november publiceras Räddningstjänstens observatörsrapport om hanteringen av fallet. Den andra, sammanfattande, statliga utredningen (SOU 2000:113) noterar att närmare 20 utredningar och rapporter om branden har färdigställts. Utöver detta finns det statliga betänkandet och flera myndighetsutvärderingar. 522 Alla dessa rapporter och utredningar utgör en ovanligt god och saklig grund för att ta till vara de lärdomar som gjordes. Sundelius & Stern m. Bynander talar om tre typer av kollektiv inlärning: förklaringsbaserad inlärning, ökad kognitiv komplexitet och kompetensbyggande. 523 Förklaringsbaserad inlärning söker orsakssambanden bakom krisens uppkomst och resultat. Den är normstyrd och ofta baserad på grundläggande värderingar och intressen utanför själva krisen. Göteborgsbranden illustrerar problem med segregation och vissa gruppers utanförskap, något som var väl känt även innan branden, men som nu tydliggjordes. Den andra typen, ökad kognitiv komplexitet, lyfter fram samband mellan problem och orsaker som tidigare inte uppmärksammats. Här kan 520 Berit Lundstedt Berit Lundstedt Till detta kan en mängd forskningsprojekt och liknande läggas (SOU 2000:113, sid. 12). 523 Sundelius & Stern m. Bynander 1997:

134 man återigen se till de segregationsproblem och kulturella skillnader som krisens beslutsfattare var tvungna att hantera. Men frågor kan också ställas huruvida något kunde ha hanterats annorlunda. Kunde exempelvis en del av ryktesfloran ha kvävts om personalen på plats eller myndighetsrepresentanter vid offentliga framträdanden agerat annorlunda? Inlärning som kompetensbyggande innebär slutligen att händelsen används för att höja förmågan att hantera ett givet problemkomplex. Oftast är det denna inlärningsaspekt som hamnar i fokus för utredningar. En av de mest självklara och primära frågorna handlar om utbildning, övning och träning för personalen. Händelser av denna dignitet och storlek inträffar tack och lov mycket sällan. Personalen får med andra ord inte någon rutin på hastigt uppkomna situationer av denna art i sitt arbete. Vår förhoppning är att denna kartläggning kan nyttjas i utbildningssyfte som en tankeställare för presumtiva krishanterare i svenska kommuner LÄRDOMAR AV TIDIGARE FALL Som alltid finns ingångsvärden från tidigare erfarenheter i bakhuvudet. Man bär på en mental ryggsäck och detta formade naturligtvis tänkandet även i Göteborg. Inledningsvis nämndes en del händelser som påverkat de lokala och regionala myndigheterna: tågolyckan i Lerum 1987, branden ombord på Scandinavian Star 1990 och spårvagnsolyckan Hos flera av aktörerna i branden har också en häftig snöstorm 1995 och ett bombhot i city under julen 1996 fört med sig lärdomar. Ur dessa erfarenheter vanns en insikt om nödvändigheten att tydligt dela upp arbetet och delegera ansvar, att snabbt etablera reserver för operativ personal och att snabbt larma internt inom respektive organisation. 524 Av branden ombord på färjan Scandinavian Star 1990 lärde man sig vikten av värdighet i samband med transporterna av de omkomna. I Göteborgsbranden rekvirerades sålunda ambulanser för transporten till bårhuset istället för att använda frysbilar som i fallet med Scandinavian Star. 525 Erfarenheterna från Scandinavian Star påverkade också omvårdnaden av personalen. Ingen skulle behöva arbeta resten av nattens skift och alla skulle återsamlas på stationerna innan hemfärd. Likheter finns också i andra fall med bränder evakuerades i Stockholm ett hundratal personer från det brinnande diskoteket Monte Carlo, en situation som alltså har likheter både med branden i Göteborg och den tidigare nämnda diskoteksbranden i Borås. Gemensamt för dessa, och till viss grad också fallet med Scandinavian Star och andra bränder i nöjeslokaler, är att händelserna inträffade i ett skede där människor var mentalt oförberedda. Människor som går ut för att roa sig undersöker inte nödutgångar eller livbåtar. När larmet sedan går finns inte tid att leta upp nya vägar ut. Istället rör man sig mot det kända, vilket oftast är den väg man kom in, något som inte alltid är det mest lyckade SPF-rapporten, sid Aage Johansson, Vittnessymposiet. 526 Jan Haenel, Stockholms brandförsvar, i Rapport Extra SVT kl

135 Möjligen har också andra fall där barn och ungdomar förolyckats eller drabbats påverkat Göteborgsbrandens hantering. Ett exempel är händelsen den 15 augusti 1988 när tolv skolbarn och fyra vuxna från Kista, Stockholm förolyckades i en bussolycka i Måbödals-tunneln öster om Bergen i Norge. I början av den långa vägtunneln slutade bussens bromsar att fungera. För att undvika att bussen skulle störta ned för ett stup, försökte bussföraren att minska hastigheten genom att styra in mot bergväggen varvid en kraftig kollision följde. I bussen fanns 31 personer skolelever från årskurs sex och några av deras föräldrar på skolresa. 527 Den tidigare nämnda spårvagnsolyckan i Göteborg 1992 påverkade i stor utsträckning stadens sätt att tänka och arbeta i en katastrofsituation. En av lärdomarna var att alla funktioner i kommunen måste ha en egen beredskap för att hantera en katastrofsituation i den egna verksamheten, något som Göteborgs spårvägar inte hade vid det aktuella tillfället. Dessutom märkte stadens ledning att kommunen inte hade någon given roll vad gällde krishanteringen. På frivilligsidan och inom sjukvården fungerade krishanteringen bra, men det fanns ingen efterfrågan på stadens sociala verksamhet. Utöver detta upptäckte man att kommunledningen inte hade någon given roll i kontakterna med anhöriga och media. Att även denna aktör måste agera omedelbart och med kraft var en ny erfarenhet. 528 Vad beträffar kommunikationen belystes vikten av snabbhet, tydlighet, korrekthet samt symbolhandlingar från ansvariga. 529 Under spårvagnsolyckan i Göteborg 1992 gavs pressinformation på plats. Huruvida detta var det mest lämpliga eller ej råder det delade meningar om. Men för räddningschefen i Göteborgsbranden fanns kontroll av informationsflödet med som en lärdom. Mediarepresentanter på plats hänvisades till de gemensamma presskonferensen på Gårda som, i de flesta fall, styrdes av Åke Jacobsson under mycket disciplinerade former. 530 Lärdomarna och erfarenheterna i Göteborg har inte bara utvunnits ur katastrofer, utan även av omfattande samövningar med halvskarpa lägen. Ett av dessa tillfällen var i samband med friidrotts-vm i Göteborg 1995, men flera andra idrottsevenemang (t.ex. större europeiska fotbollsmatcher) har också prövat och förfinat den kommunikativa samordningen mellan myndigheterna. Efter spårvagnsolyckan sågs den befintliga beredskapsplaneringen över, just med tanke på ovannämnda VM. Bland annat inledde kommunen ett samarbete med räddningstjänsten med syftet att kunna nyttja räddningstjänstens resurser även när det inte var fråga om räddningstjänst i strikt mening. Under två år arbetade man med att ta fram en begriplig modell för detta samarbete, ett arbete i vilket stadsdelsnämnderna var delaktiga redan från början. Snabbt insåg man att det i och med dessa nämnders administrationer, lokalkännedom och annat, fanns bra resurser i kommunen. När allt var genomgånget 1995 framstod stadsdelsnämnderna som tydliga nav i organisationen KAMEDO 75, sid SOU 2000:113, sid Ibid. 530 Representanter för de olika myndigheterna höll korta anföranden om läget under vilka inga frågor tilläts. Tillfälle för frågor gavs i slutet av konferensen och Åke Jacobsson delade ut ordet. Först därefter tilläts pressen enskilda intervjuer med konferensens deltagare (se bl.a. Åke Jacobsson, Vittnessymposiet). 531 SOU 2000:113, sid

136 Förutom de lokala olyckor som nämndes inledningsvis, har även flera nationella händelser satt sina spår. Främst har de stora katastroferna inneburit en lärdom om behovet av att bearbeta händelsen. I Göteborgsfallet utrycktes, både bland aktörerna själva och i den massmediala debatten, farhågor om att en alltför långdragen förundersökning utan resultat skulle lägga branden till raden av olösta tragedier som Palmemordet och Estoniakatastrofen. Redan i brandens mest kritiska skede användes framförallt Estonias förlisning som ett avskräckande exempel. Estonia förde med sig lärdomen om en katastrof efter katastrofen, en lång process som spänner över många år och där alla beslut och aktioner granskas minutiöst. Att man i Göteborg mycket tidigt lyckades mobilisera ett dagen-efter -tänkande berodde bland annat på att kommunledningen arbetade efter målsättningen inte ett nytt Estonia. 532 Både Estoniakatastrofen och Palmemordet bestod av långa, utdragna kriser utan något egentligt avslut och båda kan sägas ha skapat en spricka i förtroendet för våra myndigheter. I Palmefallet handlade det främst om polisens förmåga och kapacitet, då man inte lyckats fälla en mördare. 533 Vad gäller fallet med Estonias förlisning handlade förtroendesprickan om politiker som i inledningsskedet gjorde uttalanden och fattade vissa beslut man senare backade ifrån. 534 Vare sig Palmemordet eller Estonia har ännu inte nått sin upplösning utan händelserna förföljer aktörerna än idag. Estonias förlisning har kallats en vattendelare för hur myndigheter och regeringskansliet agerar, både operativt och informationsmässigt samt i frågor om empati. Man menar att det nu finns en helt annan öppenhet för de psykologiska relationerna kring katastrofer och en insikt om samverkan, både mellan myndigheter och frivilligorganisationer. Lärdomarna från Estonia är också de som var mest framträdande mentalt, både på lokal och nationell nivå, i samband med Göteborgsbranden. Inte minst i fråga om myndigheternas kommunikation med de anhöriga ville man lyckas bättre: de anhöriga skulle slippa få sin information via massmedia, utan genom en mer direkt kommunikation. 535 Här betonades också snabbhet, något som påverkade beslutsfattandet och att representanter från nationell nivå omedelbart sändes till Göteborg. Erfarenheterna från Estonia innebar att man på regeringsnivå ville undvika en liknande massiv kontaktsituation. Istället strävade man efter att låta ansvaret för katastrof- och krishanteringen ligga kvar på lokal nivå. På ett tydligare sätt än innan såg den nationella nivån till att hålla sig informerad, men också att ansvaret trycktes ner i samhället. Samtidigt ville man överföra en del av ansvaret med de symboliska aktiviteterna till den nationella nivån och då främst till regeringschefen. 536 Att visa ödmjukhet och vara lyhörd var de paroller som statsministern gång på gång framhävde som lärdomar från Estonia. 537 Till det kan läggas insikten om att hålla sig väl informerad och att visa deltagande och värdighet. En viss irritation över kungaparets beslut att inte avbryta sitt utlandsbesök har uttryckts. Somliga 532 Roger Bodin, Totalförsvarsmötet. 533 Jfr. bl.a. The Crisis Management of the Murder of Olof Palme av Dan Hansén. 534 Jfr. bl.a. The MV Estonia Catastrophe av Annelies Hasper. 535 SPF-rapporten, sid SPF-rapporten, sid Se bl.a. Nyhetsmorgon TV

137 har invänt att kungaparets Göteborgsbesök saknade symbolvärde på grund av den sena tidpunkten. Samtidigt kan det ha varit värdefullt att en symbolperson fanns på plats i Göteborg tidigt och en annan lite senare i skeendet. Dessutom hade det tagit något dygn innan kungaparet kunde finnas på plats även om man beslutat att de genast skulle åka hem. Sålunda menar andra att kritiken för ett för sent besök inte hade kunnat undvikas. Andra viktiga lärdomar var att ett resolut agerande av en person med symbolvärde ofta betyder mycket för värdighet och deltagande. Vad som sägs och hur man säger det är av lika stor vikt. Att inte lova mer än man kan hålla var en insikt, även om detta är svårt på grund av den känslomässiga påfrestning som katastrofer av dessa typer genererar. Trots det utlovades tidigt att de resurser som behövdes skulle stå till kommunens förfogande. En annan lärdomsbild av stor vikt var det mediatryck myndighetsrepresentanterna utsätts för. Från Estonia lärde man sig också vikten av att ge korrekt information på ett strukturerat sätt. Efter den katastrofen har informationssystem och samordning av information setts över. Förutom dessa stora olyckor och katastrofer har den massmediala fokuseringen på brott av nynazistisk karaktär påverkat de mentala referensramarna för Göteborgsbranden. Räddningsledaren blev, i och med sitt uttalande om branden som anlagd, något av en syndabock när det gäller ryktesspridningen om branden som en rasistisk gärning. Men frågan är om dessa rykten inte uppkommit ändå. Med det ökande massmediala intresset för brott med rasistiska förtecken och fall som till exempel mordet på John Hron 538 i åtanke, är det troligt att rykten om händelsen som ett rasistiskt attentat ändå uppkommit när de drabbades etniska ursprung offentliggjorts. Det var ett medialt och folkligt tacksamt spår att lyfta fram i en situation präglad av stor osäkerhet och personlig ångest LÄRDOMAR FÖR FRAMTIDEN Göteborgsbranden visade på en mycket god samverkan trots den svåra situationen. Inom Räddningstjänsten i Göteborg har man en ny tideräkning: före och efter branden 539, något som illustrerar det faktum att lärdomar alltid kan dras ur en ny erfarenhet och att förmågor kan alltid förbättras. Diskussionen kring tänkbara scenarior för svåra påfrestningar involverade tidigare tekniska problem såsom elavbrott, avbrott i vattenförsörjning, större giftutsläpp och konsekvenserna av dessa. Även i dessa frågor ansågs stadsdelsförvaltningarna vara involverade, främst vad gäller konsekvenser på längre sikt. Branden visade tydligt att SDN kan bli direkt berörda i en kris. Detta ställer stora krav på 538 John Hron misshandlades till döds natten den augusti 1995 vid Ingetorpssjön i Kode, strax utanför Kungälv. Han var 14 år gammal. De två huvudmisstänkta hade nynazistisk anknytning och var 15 resp. 17 år gamla. Ytterligare två misstänkta gärningsmän ställdes inför rätta vid Stenungssunds tingsrätt den 22 september Domen föll den 15 november samma år och innebar fem resp. sex års fängelse för mord för de två huvudmisstänkta. En överklagan för alla utom den 15-åring som fått fem års fängelse ledde till skärpta straff för samtliga: Den 4 juni 1996 dömde Hovrätten för Västra Sverige i Göteborg den huvudmisstänkte till åtta års fängelse samt tio och fyra månaders fängelse för de som tidigare dömts till skyddstillsyn. 539 Åke Jacobsson, Vittnessymposiet. 137

138 genomförandeorganisationen, men också på en strategisk ledning som svarar för samordning och resursstöd. 540 Till exempel saknades en färdig krisplan i flera stadsdelsnämnder, något som branden belyste vikten av. Den mentala förberedelsen inkluderar numera möjligheten att händelser av detta slag kan inträffa och måste därför tas med i övningsscenarior och utbildning, även om några menar att den terapeutiska sidan av krishantering har överdrivits. Överbetoningen på infrastrukturella problem måste balanseras upp med händelser av detta slag som kräver omhändertagande istället för tekniska lösningar. Det handlar om att inte låsa fast sig vid mentala bilder: ett offensivt tänkande ökar den mentala handlingsberedskapen. Frågan är hur insatspersonal psykologiskt kan förberedas på bästa sätt inför händelser av denna typ. För SOS Alarm innebar branden en ökad medvetenhet om att dess arbetsuppgifter förändras i och med händelser av denna storlek och typ. En stor informativ roll läggs på gruppen som sitter som spindeln i nätet, en roll man tidigare inte var van vid. I den ovisshet som uppstår hos anhöriga och allmänhet om var information finns att få, använder man sig av det telefonnummer man känner till, i detta fall larmnumret 112. Operatörerna belastades mycket hårt av denna anstormning. Även den nya kommunikationsteknologins påverkan på krishantering var en lärdom i fallet. Här belystes vikten av att inte förlita sig på ett enda kommunikationssystem då ett telenät kollapsade ett dygn efter branden. Detta orsakades av den omfattande användningen av mobiltelefoner. 541 I takt med mobiltelefonins utveckling har mängden 112-samtal i ett och samma ärende ökat dramatiskt 542, vilket givetvis kan påverka det övriga arbetet i inledningsskedet av en händelse av denna storlek. Samtidigt betonas fördelen med mobiltelefoner just för att de är rörliga. Dessutom bidrog dessa till att avlasta alarmeringscentralen, radiokanaler och telefonväxlar i inledningsskedet. Utifrån dessa argument menar man att datorer inte fungerar tillfredsställande i kriser av detta slag. Användandet av intranät för internkommunikation och Internet för mer allmän information saknar en tydlig återkoppling. Man är inte säker på att informationen går fram eller att berörda personer är uppkopplade och sitter framför datorn när informationen kommer. Den 16 maj 2000 meddelades att Sverige kommer att få ett gemensamt kommunikationssystem för räddningstjänsten. Beslutet har dels fattats med Göteborgsbranden i minnet, men även polismorden i Malexander nämns som exempel där direkta radioförbindelser mellan insatsstyrkorna hade underlättat räddningsarbetet. Ett gemensamt kommunikationssystem ligger också i linje med Sveriges medlemskap i EU där TETRA är standard för system av detta slag. 543 Vikten av ensidig och korrekt information under strukturerade former belystes då massmedia, anhöriga och allmänhet fanns på plats i princip lika snabbt som räddningsinsatsen. En ny erfarenhet i detta sammanhang var det stora intresset för händelsen utomlands, ett intresse som föranledde förmedling av information även 540 Utvärdering av katastrofsamordningsgruppens organisation och arbetssätt vid brandkatastrofen den 30 oktober 1998, sid SPF-rapporten, sid KAMEDO 75, sid SvD

139 till internationella massmedier. Kontakterna med utländsk media har också gett en insikt om att ryktesspridning kan ha grund i felaktigheter i utländsk rapportering. Som tidigare nämnts använde en stor del av de drabbade grupperna TV-sändningar via satellit från ursprungslandet som främsta nyhetskälla. I en granskning av den mediala informationen tenderas dessa källor att glömmas bort. Utländska medier påverkade de anhöriga direkt i Göteborg och därmed också personalens hantering av deras attityder. Till exempel fokuserades det utomlands mycket (och under lång tid) på uttalandet att branden var anlagd. Detta ledde till beslutet att sända TV-program om branden på olika språk. 544 Nödvändigheten av informationsteknologisk utrustning i de lokaler som fungerar som samlingsplatser, krisjourer etc. belystes. Med tanke på det snabba informationsflödet och medias tidiga rapportering, var det exempelvis en nackdel att det inte fanns någon TV i Backa stadsdelsförvaltnings lokaler. 545 Naturligtvis användes också informella kontakter för att skaffa nödvändig information. På Angereds gymnasium nyttjade man personliga kontakter inom sjukvården. Därmed var skolan väl förberedd på måndagen. Förutom att ge eleverna namn från listan över omkomna, gavs även information om vilka från skolan som var skadade och var de befann sig. 546 Ett av de mest omtalade inslagen i krishanteringen ur informationsperspektiv var alltså räddningsledarens uttalande om att branden var anlagd. Räddningsledaren har i efterhand betonat att han sa kan vara anlagd, men ordet kan försvann i massmedias rapportering. 547 I efterhand kan uttalandet tyckas ha varit opsykologiskt. I det läget hade han kunnat säga att han inte visste något om saken. Uttalandet ansågs opassande, trots att det i efterhand visade sig att räddningsledaren hade rätt i sak. Brandkatastrofen innebar också en bekräftelse på att behovet av personal måste balanseras även i så här omfattande katastrofer, trots att röster i efterhand höjts för att mer personal inledningsvis kunde ha kallats in. Till en början hade man inte en aning om att den intensiva operativa fasen av krisen skulle bli så överväldigande som den blev. Dessutom var man tvungen att bibehålla beredskapen inför fler eventuella räddningsinsatser. En lärdom är att man initialt måste börja stort, resursmässigt. Det är lättare att trappa ner på personal än att introducera personal i ett senare läge. 548 Ytterligare en bekräftelse var att organisationen under en kris i möjligaste mån bör överensstämma med den ordinarie. I skarpa lägen måste så mycket som möjligt ske enligt inövade mönster. Det finns inte tid att implementera nya, ovana rutiner. De flesta lärdomarna för framtiden rör emellertid de punkter som behandlas under avsnittet Särskilda problemkomplex. Både polis och övriga myndigheter avser att vara mer restriktiv i fråga om besök på brottsplats. Trots att det finns uppenbara fördelar vad gäller sorgearbetet med symbolvärden och information är man i efterhand i högre grad benägen att konsekvent säga nej till ministerbesök och lik- 544 SPF-rapporten, sid SPF-rapporten, sid Roger Bodin, Vittnessymposiet. 547 SPF-rapporten, sid Åke Jacobsson, Vittnessymposiet. 139

140 nande. Inte minst har denna lärdom dragits av fallet med Mona Nahani, vars kropp fanns i den del av lokalen besökande myndighetsrepresentanter och journalister fick tillträde till. 549 Inget av de övningsscenarior som hade använts i Göteborg hade innefattat en påfrestning av en sådan omfattning att den genererat intresse på riksnivå. Branden gav en insikt om att beredskapsplaneringen måste innefatta organisation för kontakt med samverkande myndigheter både på lokal och nationell nivå. 550 I samband med detta bör även rutiner vid eventuella symbolbesök ses över. Också vikten av att öka myndigheternas förståelse för olika grupper i samhället betonas. Mångfalden måste avspeglas inom varje myndighet och vilket i sin tur genererar kunskap. Sålunda handlar det om att knyta representanter från olika grupperingar till sig. Frågan är om detta kan ske via konkreta åtgärder (värvningskampanjer, kvotering m.m.) eller om det hela kommer att få en naturlig lösning i och med de nya generationer som fötts och vuxit upp i det svenska samhället. På så sätt sprids kunskap om andra kulturer naturligt genom dessa nya yrkesutövare. Sammanfattningsvis menar både inblandade och fristående utredare att branden i Göteborg som helhet hanterades bra och att flera lärdomar drogs av fallet. Detta visade sig inte minst vid branden ombord på den norska färjan Ragnhild på Kattegatt 1999, där personer utan större skador evakuerades med hjälp av en massiv helikopterinsats. 551 Intressant vore att göra jämförelser av liknande fall i länder med olika nationella system för särskilda händelser. Den 12 november 2000 omkom 159 personer i en brand i en bergbana i Kaprun, Österrike. De flesta av de omkomna var ungdomar på väg till en snowboard-tävling. Branden inträffade inne i en tunnel. Av de fåtal som lyckades ta sig ur tåget flydde de allra flesta uppåt i tunneln och dog av rökgasförgiftning. Ett massivt arbete krävdes för att omhänderta döda, överlevande och deras anhöriga. Informationsarbetet, mediatrycket och den omedelbara nationella kopplingen blev överväldigande. 552 Likheterna med Göteborgsbranden är flera. Kan den internationella mediabevakningen av Göteborgsbranden ha fört med sig några lärdomar för operativt ansvariga, anhöriga, journalister eller politiker i Österrike? Vilka likheter och skillnader finns i fallen? Vad kan härledas ur olika nationella regelverk, resursfördelningar och ansvarsprinciper? En annan intressant jämförelse skulle kunna göras med branden i Volendam utanför Amsterdam på nyårsnatten Branden bröt ut på ett café beläget på tredje våningen strax efter midnatt. I lokalen fanns uppskattningsvis sju hundra människor, de flesta ungdomar. Tretton ungdomar mellan 16 och 22 år omkom och cirka två hundra skadade, varav sjuttio mycket svårt, fördes till sjukhus i Holland, Belgien och Tyskland. 553 En förfrågan gjordes om man i Göteborg ville dela med sig av sina erfarenheter och ett nätverkssamarbete upprättades. Skadescenariot i Volendam var värre än i Göteborg, men de båda bränderna hade mycket stora lik- 549 JO utredde ärendet och fann, sammanfattningsvis, inte någon anledning till kritik mot någon enskild befattningshavare vid polismyndigheten med anledning av det inträffade (beslut ). 550 Utvärdering av katastrofsamordningsgruppens organisation och arbetssätt vid brandkatastrofen den 30 oktober 1998, sid SPF-rapporten, sid Se kommande studie av Sara Larsson, Crismart. 553 DN

141 heter med varandra. Tillsammans med Claes Lind, psykolog och operativt ansvarig för katastrofer vid Sahlgrenska sjukhuset, åkte Lars Lilled till Volendam där man tillbringade tre dagar med representanter för skola, sjukhus, polis och media. I februari anlände en delegation från Volendam till Göteborg och erfarenhetsutbytet fortsätter. 141

142 8 Särskilda problemkomplex I en krissituation står ofta en mängd olika värden på spel för de olika aktörerna. Dessa värden baseras både på kort- och långsiktiga perspektiv. Utifrån denna komplexitet är det sannolikt att en eller flera, mer eller mindre svåra värdekonflikter inträffar under en kris. Hos de beslutsfattande aktörerna finns en medvetenhet om att alla dessa värden omöjligt kan tillfredsställas, utan att ett aktivt val måste göras dem emellan, beslut som karaktäriseras som val mellan pest och kolera (eng. tragic choices). I praktiken skiftar hanteringens fokus från problemlösning till konflikthantering och beslutsfattarna engageras i svåra förhandlingar (eng. tradeoffs). 554 Vilka värden stod på spel under krisen och den efterföljande perioden? Vilka värden stod i konflikt med varandra? Dessa särskilda problemkomplex hanterades mycket bra i Göteborgsbranden, men ur ett lärdomsperspektiv finns det anledning att ytterligare lyfta fram dessa. 8.1 Värme och värdighet För Göteborgs kommun var det viktigt att genomgående betona begreppen värme och värdighet, något som i vissa fall kom att krocka med de kulturella aspekterna som var inblandade. Ett exempel är den identifikationsprocess som av många anhöriga upplevdes som onödigt långdragen, samtidigt som de svenska myndigheterna talade om en rekordsnabb identifiering (på två dagar identifierades sextio personer). I inledningsskedet assisterades sjukvårdspersonalen på platsen av polis. I samband med detta inledde man arbetet med registrering. På brandplatsen fick de skadade nummer för identifiering. Från cirka kl fanns poliser med bevakningsoch registreringsuppgifter på de fyra berörda sjukhusen i Göteborgsregionen. Man frågade de skadade som var vid medvetande om deras namn och andra personuppgifter. Samtidigt försökte man identifiera medvetslösa med hjälp av innehållet i deras fickor, plånböcker och väskor. Som ett led i identifieringsprocessen bad polisen de många anhöriga som samlats om beskrivningar på de saknade. 555 Detta gjordes flera gånger, vilket skapade frustration och ilska, då de anhöriga ansåg att polisen utifrån dessa beskrivningar lätt borde kunna finna just deras anhöriga. Arbetet försvårades också av att polisen var tvungen att ta hänsyn till en mängd lånade legitimationer, felaktiga klädbeskrivningar etc. Inte bara i fråga om geografiskt bundna skillnader krävdes det kulturell kompetens: även kunskap om ungdomskulturer, som i högre grad är gränsöverskridande, var nödvändiga. Inte minst vad beträffar beteenden vid förluster av nära anhöriga/vänner skiljer sig ungdomarnas sorgearbete från det vuxna institutionaliserade samhället. En stark sammanhållning inom flera ungdomsgrupper kom att prägla den kollektiva sorgen under 554 Stern & Nohrstedt 1999: Räddningsverkets observatörsrapport, sid

143 den första tiden efter katastrofen. Några av de skadade ville inte uppge sin identitet, då de befunnit sig på festen olovandes. En del av den långa väntetiden berodde på att polisen ville försäkra sig om att rätt personer informerades som anhöriga. I vissa fall hade man problem med de utländska namnen: Vilken var den rätta stavningen och vilket var för- respektive efternamn? 556 När listor över de intagna skadade så småningom framställts, var det svårt att garantera att de var korrekta. Listorna inkom successivt till sjukhusen. Men då något klockslag inte sattes ut på listorna var det svårt för personalen att avgöra vilken lista som var mest aktuell. 557 Omflyttningar av patienter bidrog ytterligare till svårigheterna med att snabbt ge de anhöriga korrekt information. Den svenska etiken och praktiken krockade med utländska traditioner. Till exempel var det otänkbart för de svenska myndigheterna att helt sonika rada upp de omkomna för identifikation av de anhöriga själva. Kritik riktades också mot den provisoriska uppsamlingsplats för de omkomna, som anordnades på baksidan av den nedbrunna fastigheten. 558 Någon avspärrning kring platsen gjordes inte för att utestänga obehöriga, vilket har givit upphov till kritik om bristande värdighet. Detta ställdes i motsatsförhållande till räddningspersonalens önskan att inte ha de omkomna på samma plats som de skadade kamraterna. Utifrån detta resonemang kan man tänka sig att de kritiska rösterna om bristande värdighet tillhörde grupper med svenskt perspektiv och svensk kulturell uppfostran. Att avlidna en kort stund ligger oorganiserade och oskyddade menar personal på plats är oundvikligt i kaotisk situation som denna. När väl uppsamlingsplatsen ordnades vid Backateaterns gavel, lades de omkomna upp så värdigt som möjligt. Så fort tillgången på ambulansfiltar ökade täcktes kropparna över. Trots att platsen inte spärrades av menar man att kritiken är ogrundad, då fyra poliser avdelades för att bevaka platsen. Naturligtvis kan misstag begås i ett inferno som detta, både i de operativa och kommunikativa insatserna. Behovet av att strukturera upp platsen med avdelade platser för skadade, chockade och avlidna för att underlätta prioritering av vård och få igång transportkedjan, genererade en del individuella, inhumana ingripanden. Ett exempel var den pappa som bar på sin döda dotter. Han skiljdes från henne och visades ombord på en buss medan dottern fördes till uppsamlingsplatsen för de omkomna Mona Nahani Vid 8-tiden på fredagsmorgonen den 30 oktober vaknade en skadad 15-årig flicka upp på Mölndals sjukhus och frågade efter sin bästa vän, Mona Nahani. Polisen inledde omedelbart spaningar efter Mona. Bland annat sökte man igenom Mölndals sjukhus och i viss utsträckning också Östra Sjukhuset. På uppdrag av polisen 556 Aage Johanson, Totalförsvarsmötet. 557 SPF-rapporten, sid Räddningsverkets observatörsrapport, sid Lennart Olin

144 sökte brandpersonal med vattendykare igenom Kvillebäcken på sträckan Hjalmar Brantingsgatan Kvillegatan. 560 Sökningarna efter Mona startades dock tidigare av hennes familj. Då de kom för att hämta Mona vid festen möttes de av den brinnande byggnaden och de letade igenom sjukhusen och andra platser. Efter söndagens offentliggörande av de omkomna satte man även upp affischer där Mona efterlystes. Ett flertal gånger frågade Monas anhöriga polisen om lokalen verkligen blivit ordentligt genomsökt Familjen fick till svar att det var en omöjlighet att Monas kvarlevor skulle kunna finnas kvar i lokalen, då platsen finkammats. Därför vidtogs inte heller några ytterligare åtgärder för att leta igenom lokalen. Det troligaste var, menade myndigheterna, att hon i chocktillstånd irrade runt i staden. 561 Under söndagen inkom dessutom två av varandra oberoende uppgifter om att Mona synts på olika platser, vilket stärkte polisens argument. På morgonen tisdagen den 3 november hittades ytterligare en kropp inne i den utbrända lokalen. Under en presskonferens strax därpå medgavs att kroppen skulle kunna vara Mona Nahani. Polisens talesman förklarade den sena upptäckten med att och här talar jag om rester spillror som man upptäcker först vid en utomordentlig noggrann kontroll, som jag sa, kvadratcentimeter för kvadratcentimeter. Uttalandet dementerades dagen efter av chefen för polisens tekniska rotel, som sade att kroppen var hel. 562 Händelsen orsakade mycket kritik, inte minst med tanke på riktmärket värdighet. Särskilt besvärande var att myndighetsrepresentanter och press vid flera tillfällen fått tillgång till brandplatsen. I samband med detta diskuterades det hur långt in i lokalen dessa personer givits tillträda och uppgifterna gick isär. 563 Monas föräldrar upplevde också att polisen inte tagit deras uppgifter på allvar och kände sig kränkta. Enligt hennes kamrater hade Mona bevisligen varit på festen. Dessutom hade Monas pappa avtalat tid för hämtning vid midnatt. Enligt de anhöriga borde detta var skäl nog att tro att hon fanns kvar i lokalen. Den statliga utredningen instämmer och påpekar att de vittnesuppgifter som till viss del låg till grund för polisens uppfattning om att det inte fanns tillräcklig anledning att befara att ännu en kropp fanns kvar i lokalen, inte inkom förrän på söndagen, dvs. tre dagar efter branden. Enligt utredningen kan detta därför inte vara skäl nog till att polisen inte genomsökte platsen på nytt. 564 Med anledning av detta misstag sökte Mona Nahanis familj en officiell ursäkt, något som myndigheterna inte ansåg sig kunna ge. Kroppen var svår att finna av förklarliga skäl. Den var svårt bränd och hittades sittandes under ett nedfallet tak. Men för de många drabbade och deras anhöriga uppfattades uttalandet på den första presskonferensen om kroppens tillstånd som en bortförklaring av polisen, som inte ville erkänna att ett misstag hade begåtts. Polisen har i efterhand förklarat det olyckliga uttalandet det var inte förrän vi började arbeta med sked som vi hit- 560 Räddningstjänstens rapport, sid SPF-rapporten, sid Vid detta tillfälle har man ännu inte fått direkt kontakt med Monas föräldrar (SOU 1999:68, sid. 129). Kroppen identifieras som Mona Nahani och föräldrarna underrättas kl Några tillfrågade journalister uppgav att de passerat den plats där Mona återfanns (Lars Lilled ). 564 SOU 1999:68, sid

145 tade henne 565 med att ordvalet syftade på den fas av arbetet under vilken Mona hittades, inte på att hon var så liten och därför svår att upptäcka. Flera av ungdomarna hade under de gångna dagarna uppfattat uppmaningar från myndighetspersoner i media att leta efter Mona, vilket bland annat ledde till de efterlysningar som sattes upp runt om i staden. I efterhand anser många att detta var det värsta av allt. 566 Tillsammans med de motstridiga uppgifter som den följande dementin av den tekniska roteln innebar, bidrog detta till uppfattningen om att polisen hade något att dölja. Händelsen ledde så småningom till en JO-anmälan, där det fastställdes att myndigheterna inte hade begått något fel. Även här skulle en kulturell skillnad kunna skönjas, där olika språkbruk också leder till olika innebörd vid ordval. Kan Monas familj med ursäkt ha menat någon slags empati eller uttryck för att myndigheterna förstod vad de gått igenom under dygnen av ovisshet? Var det verkligen intressant för familjen om någon kunde anklagas för rätt eller fel? Naturligtvis förstod familjen de logiska förklaringarna som gavs om varför Mona inte hittats tidigare. Utifrån efterarbetets fokus på värme och värdighet hade de ansvariga myndigheterna och det professionella systemet kanske ha kunnat varit lite mer tillmötesgående, då familjens upplevelser torde ha varit det viktiga. 8.3 Informationen till de anhöriga Ett problem för sjukhusen var hur sjukhussekretessen skulle upprätthållas. Frågan skapade friktioner mellan sjukvården och staden (stadsdelsförvaltningarna). För kommunledningen var det av avgörande betydelse att få reda på vilka personer som var omhändertagna samt att få så mycket information som möjligt om dessa. Man ville ta sig an det omsorgsansvar man hade för de drabbades anhöriga på bästa sätt. För sjukvården var detta inte förenligt med rådande sjukhussekretess. Även för de anhöriga innebar sekretessen ett problem, då man ville veta på vilket sjukhus de nära och kära fanns. Tillsammans med oron kring identifikationsprocessen resulterade sekretessen i att mängder av anhöriga och vänner drog runt inom och mellan sjukhusen. Därmed skapades turbulens och oro också hos patienter och personal som inte var direkt berörda av branden. Men även efter de mest akuta skedet fanns ett behov av att få ta del av förteckningar över skadade och avlidna efter branden. Förutom från polisen och katastrofledningsgruppen i kommunen inkom förfrågningar också från försäkringsbolag, Pliktverket och Centrala Studiestödsnämnden. Dessutom önskade många kamrater och avlägsna släktingar få information. Detta ställde stora krav på kunskap om de regler som gäller vid sekretess. Enligt 7 kap 1 Sekretesslagen (1980:100) får en uppgift inte lämnas ut om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan att den enskilde eller hans närstående lider men. Det innebär att huvudregeln är sekretess och att frågan om utlämnande av uppgifter måste avgöras från fall till fall efter en menprövning, något som är besvärligt i situationer 565 Lars Lilled SPF-rapporten, sid

146 som denna. 567 Enligt Beredskapsenheten vid Göteborgs Socialstyrelse var dock inte den rådande situationen skäl nog att göra avsteg från gällande sekretessbestämmelser. Reglerna om uppgifter rörande den enskildes hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden får dock brytas under vissa förutsättningar angivna i lagen. Till exempel är hälso- och sjukvårdspersonal skyldiga att lämna ut sådana uppgifter om huruvida någon vistas på en sjukvårdsinrättning om så begärs av en polismyndighet (2 kap 11 1 p, 1998:53). Organiseringen mellan sjukhus i större katastrofer som denna baseras normalt sett på närhetsprincipen, vilket innebär att sjukhuset närmast katastrofen antar samordningsansvaret. Men i Göteborg tillämpas inte denna princip, vilket tillsammans med sekretessreglerna kan ha bidragit till svårigheterna för anhöriga att lokalisera de sina. Många anhöriga tog sig under natten först till brandplatsen och sedan till sjukhusen för att få besked om var deras anhöriga fanns och om deras tillstånd. Detta var bakgrunden till kommunens beslut om gratis taxiresor. Även beträffande informationshanteringen efter de akuta inledningsfaserna uppstod en del komplikationer, då de anhöriga till en början inte var organiserade. Till anhörigträffarna anlände en mycket stor mängd människor för att ta del av informationen. Så småningom bildades BOA (Föreningen Brandoffrens Anhöriga) och representanter för denna förening skötte kontakterna med myndigheterna. Därigenom kunde dessa kontakter skötas smidigare. Hos myndigheterna fanns en ambition att låta de anhöriga få ny information innan denna offentliggjordes. Ibland var detta svårt att genomföra i praktiken. Anhörigträffar ordnades i regel timmarna innan en presskonferens hölls. Myndigheter och de anhöriga hade delvis skilda förväntningar på den information som lämnades till denna krets. Att information till de anhöriga skulle prioriteras tolkades av anhöriga ibland som mer information, något som inte kunde emotses av utredningstekniska skäl. 8.4 VIP-besöken Besöken av ministrar och kungligheter skapade en del turbulens och störde arbetsron. Hur skulle den lokala ledningens kapacitet fördelas för att bäst ta emot besöken och ordna med säkerhet, rundvandringar, presskonferenser och liknande? Bland annat krävdes en omfördelning av poliser från brottsplatsutredningen för att klara av besöken. Detta var mest kännbart vid det första besöket av statsministern och försvarsministern. Man fick också information om besöken med mycket kort varsel och denna information var dessutom knapphändig. Till exempel var det oklart om när och på vilken flygplats (Säve eller Landvetter) statsråden skulle landa, vilken sida av flygplatsen (civil eller militär) som skulle användas, vem som skulle ta emot gästerna och hur transporterna skulle ordnas. I det längsta var man också ovetande om huruvida statsministern skulle delta i presskonferensen efter besöket på brandplatsen eller inte, vilket hade betydelse för hur mötet med media skulle hanteras och struktureras. Borde ledningen för konferensen lämnas över till statsministern eller till dennes informationsansvarige? En del turbulens förekom 567 KAMEDO 75, sid

147 alltså, främst tycks detta bero på de många inblandade, och effekterna var kännbara både för kommun, räddningstjänst och polis. Vid VIP-besöken utsattes den utbrända lokalen som brottsplats för yttre åverkan. Detta var ett avsteg från rådande huvudprioritering för polisen som var att säkra brottsplatsen (dvs. stänga ute obehöriga och säkerställa att endast kriminaltekniker och utredningspersonal har tillträde till platsen). Ju fler besökare, desto svårare är det att säkra spår på en redan svårarbetad brandplats. Fem ministrar besökte Göteborg veckan efter branden; förutom tidigare nämnda stats- och försvarsminister var också skolministern och justitieministern på besök, vilket kan ses som särskilt problematiskt då brandorsaken ännu inte fastställts. Samtidigt menade man från polisens sida att besöken inte spelade någon roll ur utredningsteknisk synpunkt. Polisen betonar att tillträde endast beviljades till vissa delar av lokalen. Brandens uppkomstplats hade tidigt kunnat fastställas till trapphuset och av tekniska skäl hölls ministrar och press borta från denna del. Inte heller fick besökarna se rummet där 26 döda ungdomar hittades. Trots dessa restriktioner höjdes kritiska röster angående tillträde till en brottsplats under utredning, då det visade sig att kvarlevorna av Mona Nahani fortfarande fanns i lokalen. Tre av ministrarna (statsministern, försvarsministern och integrationsministern) hann besöka brandplatsen innan kvarlevorna av Mona hittades. Detta ifrågasatte myndigheternas agerande ytterligare. Trots den i grunden positiva inställningen till dessa besök, orsakade alltså statsråden vissa praktiska problem och negativa efterdyningar för de lokalt ansvariga. När de inledande besöken av statsministern och försvarsministern avlagts, kände katastrofsamordningsgruppen sig tvungen att också låta andra dignitärer besöka platsen för att uttrycka medkänsla och sorg. Detta var ansträngande eftersom polisens resurser för säkerheten omfördelades i en redan betungande arbetssituation. Besöken kom alltså i konflikt med målsättningen om en snabb identifiering och brottsplatsutredning. Var det då rätt att ge efter för nationella beslutsfattares önskan att besöka den utbrända lokalen? Beslutet att låta de första båda ministrarna besöka platsen satte ramarna för kommande VIP-besök. Möjligen var man inte förberedd på den ström av ministerbesök som följde, varför man inte anade det första beslutets konsekvenser. En annan aspekt av VIP-besöken är att dessa mediatillfällen givetvis gynnar statsrådens politiska syften. De mediala möjligheterna och potentiella politiska vinsterna finns i bakgrunden. När vice statsminister Lena Hjelm-Wallén besökte räddningstjänsten var inte det skift som arbetat på olycksplatsen under brandnatten i tjänst. Hennes önskan om att få träffa dessa personer accepterades och personalen beordrades in på övertid. 568 Besöket bedöms som mycket lyckat från båda håll, men förfarandet väcker ändå frågor. Vila och personlig bearbetning kanske borde prioriteras före ett, i och för sig upplyftande, möte med en minister Åke Jakobsson, Vittnessymposiet. 569 Samma problematik finns i personalens förhållande till massmedia. Till exempel blev Lennart Olin på fredagseftermiddagen åter inkallad för att ge personliga intervjuer med utländska TV-bolag i ett skede då vila och sömn borde prioriterats (Lennart Olin ). 147

148 Ytterligare ett problemkomplex rörande VIP-besöken är att dessa kan ha blivit normgivande inför framtida kriser. Att statsministern, kungaparet och andra symbolpersoner syns i sammanhang som dessa genererar större förståelse för händelseförloppet. De flesta menar att detta är positivt så länge man inte avger konkreta löften man inte kan hålla eller på annat sätt försvårar hanteringen av händelsen. Samtidigt ställs det frågor om var gränsen går för dessa personliga företrädare för statens engagemang. Ska statsministern närvara i samband med en trafikolycka med sju barn omkomna eller en brand med två skadade ungdomar? Hur och var bör denna tröskel sättas? 8.5 Myndigheternas rutiner och praxis Som tidigare nämnts ställdes myndigheternas normala arbetsmetoder vad gäller identifieringsprocessen i motsatsförhållande till de känslomässiga behoven hos de drabbade och deras anhöriga. Men även i några andra fall krockade myndigheternas regler med de anhörigas behov. Till exempel uppfattade många av drabbade åklagarens delgivning om misstanke till de fyra festarrangörerna som en provokation och ett desperat letande efter syndabockar. I mångas ögon var också de offer, inte skyldiga. Eftersom inte brandorsaken var klarlagd ansåg många att resurserna sattes in på fel ställe. För flera anhöriga med annat kulturellt ursprung kan en sådan enkel sak som titlar och facktermer vara stötande. Det är oerhört lätt att bygga in kränkningar i ett byråkratiskt språk. Ett exempel är det för polis och räddningstjänst vedertagna begreppet brottsplats, ett begrepp som används rutinmässigt då en brottsteori ännu inte är avskriven. 570 Detta fackuttryck kan tolkas annorlunda av en utomstående och får därmed en annan innebörd och dimension. Ett annat exempel är Lars Lilled som utsågs till projektledare med spetskompetens. I ett samtal med en anhörig kan man lätt föreställa sig frågan i vilket projekt då?, något som också var anledningen till att Lilleds arbetstitel snart ändrades till sambandsman. Detta har genererat långtgående diskussioner om vilka yrkestitlar som är gångbara. På den första årsdagen efter branden bemannades brandplatsen med stödpersonal som, för att tydliggöra sin roll på platsen, skulle förses med skyltar med namn och yrkestitel. I samråd med drabbade och anhöriga enades man om titeln kurator för samtliga. Några såg det, med glimten i ögat, som en befordran, medan andra reagerade negativt och ansåg det vara nedvärderande. 571 Generellt anses det viktigt att inte låta det gå prestige i sammanhang som detta. Alla inblandade bör uppvisa en yrkesmässig mognad och kunna tumma lite på sin status till förmån för begripligheten. Även det mycket tidiga brevet från Försäkringskassan om indraget barn- och/ eller bostadsbidrag upplevdes som ett hån. Redan en vecka efter brandkatastrofen fick familjer med barn som omkommit ett standardiserat formulär från Försäkringskassan som meddelade att bidraget dragits in eller sänkts. Enligt gällande be- 570 Lennart Olin Lars Lilled

149 stämmelser genomförs förändringen månaden efter ett dödsfall. 572 Både det faktum att breven skickades ut så snart och att man i breven använde ett strikt formellt språk, bidrog till en värdekonflikt i förhållande till den värme och tolerans som skulle förmedlas. Dessutom tycktes beskedet stå i direkt motsatsförhållande till kommunens beslut om ersättning till familjerna för begravningskostnader m.m. I samband med identifieringen och de anhörigas besök på bårhuset uppstod en konflikt mellan den känslomässiga förståelsen och gällande regler. På Sahlgrenska sjukhuset råder bestämmelser om att ungdomar under 18 år inte får besöka omkomna utan målsmans tillstånd. Både ungdomarna själva och en del av de vuxna tryckte på för att genomföra besöken, vilket innebar en del konflikter och tumult. Ett exempel är en attack då mellan 20 och 40 ungdomar forcerade dörrarna till bårhuset för att leta efter en kamrat. 573 På grund av trycket från anhöriga och vänner, samt den ibland hotfulla stämningen förstärkte Sahlgrenska personalstyrkan med några socialarbetare. De insåg dock att inte heller de kunde klara av situationen på egen hand och polis tillkallades. 574 Identifieringsprocessen innebar ett problem i samarbetet mellan sjukvården, polisen och kommunen. Det hela var en fråga om vem som skulle avgöra när namnen kunde offentliggöras. Trots att det för samtliga inblandade tycktes självklart att detta var polisens uppgift, innebar de olika bedömningarna något av en konflikt. För polisen handlade det om noggrannhet för att undvika risken med felaktig information. För sjukvården var det en fråga om sjukhussekretess samt det faktum att man var hårt belastad. Kommunen såg å sin sida främst till det övergripande sociala omhändertagandet och vikten av vetskap inför den första skoldagen. I flera klasser skulle flera skolbänkar vara tomma och ovissheten skulle bli en försvårande faktor i bearbetningen av händelsen. Under söndagen väntade alltså många intressenter otåligt på offentliggörandet av namnen på de omkomna. Genom ett pressmeddelande kl meddelades att de omkomna identifierats och att de anhöriga underrättats. Listor sattes bl.a. upp i Hammarkullens kyrka. Namnen lades även ut på kommunens hemsida, som snabbt blev överbelastad. Offentliggörandet på hemsidan blev kritiserat både av juridiska och etiska skäl, främst från vissa sjukvårdsaktörer. 575 Ytterligare ett motsatsförhållande utgjordes av traditionella demokratiska representationsformer gentemot behovet av att skapa särskilda kontaktvägar mellan den politiska ledningen i Göteborg och speciella grupper i samhället. I mångt och mycket handlade det om den tidigare nämnda underliggande misstron mot myndigheter och politiker. Majoriteten av de direkt drabbade hade invandrarbakgrund och många hade problem med att tillgodogöra sig myndigheternas information, eftersom den förmedlades på ett för dem främmande språk. De kulturella skillnaderna kom också till uttryck i fråga om skilda förväntningar på stödsamtal och krisjourer. Den svenska myndighetskulturen bygger oftast på informationsförmedling 572 FKF:s yttrande över betänkandet Brandkatastrofen i Göteborg (SOU 1999:68). 573 SPF-rapporten, sid Under sju dagar hade bårhuset mer än 250 besök av enstaka eller grupper av anhöriga (KAMEDO 75, sid. 12) 575 SPF-rapporten, sid

150 genom skriftlig kommunikation samt via IT inom den egna organisationen. Nu förväntade sig många drabbade att stödpersoner skulle komma till dem, till de platser där de fanns: i grunden handlade det om att träffas och prata med varandra 576, men för många i ansvarsställning var detta något nytt och främmande. Även inom kyrkan har en viss stelbenthet vad gäller regler kunnat iakttas, då de anhöriga till nio ungdomar velat sätta upp gravramar (en gånger två meter) runt de nio gravarna på Kvibergs kyrkogård av religiösa skäl, då gravarna inte ska kunna beträdas. Kyrkogårdsstyrelsen har sagt nej med hänvisning till att det enligt bestämmelserna endast ska finnas gräsgravar på denna del av kyrkogården. I januari 2001 gav kammarrätten, liksom länsstyrelsen och länsrätten, de anhöriga rätt med motiveringen att det i själva tanken att vårda minnet av de döda ligger att var och en måste ges en betydande frihet att få göra det i enlighet med sin uppfattning och menade vidare att det inte fanns några sakliga skäl som talade för kyrkogårdsstyrelsens uppfattning Lars Lilled Göteborgsposten

151 9 Avslutande diskussion Branden i Makedoniska föreningens lokaler i Göteborg är ännu en i raden av stora krishändelser som inträffat i Sverige under de senaste åren, händelser som alla finns i vårt medvetande och påverkar vår uppfattning och vårt agerande inför kommande kriser. Det är därför angeläget att ta lärdom från händelser och insatser av denna typ. Ingenting i fallet med Göteborgsbranden kan sägas vara så unikt att det inte kan ske igen. Inom krishanteringen av situationen fanns många moment som fungerade bra, och givetvis mycket som kunde ha gjorts bättre. På plussidan finns det faktum att den organisation för hanteringen av den här typen av situationer man i staden kommit överens om prövades och klarade av prövningen. En annan positiv erfarenhet är den tidiga betoningen på dagen efter -problematiken, som bland annat bidrog till en rad symbolpolitiska handlingar för att förmedla värme och värdighet. Men även nya lärdomar och insikter tillkom. Inte minst förändrades fokuseringen på och den mentala förberedelsen för samhällspåfrestningar som primärt infrastrukturella problem. Insikten om krishantering som massivt mänskligt omhändertagande tillkom. Brandkatastrofen innebar att en mängd dolda problem hamnade i fokus, problem som många i lokalsamhället tidigare hade vetskap om, men som nu fick nya dimensioner. Den etniska mångfalden i en svensk storstad lyftes fram som ett problem i hanteringen av kriser. Den hotbild som uppstod på brandplats och sjukhus var en helt ny och oväntad upplevelse. Flera rapporter har talat om våld mot tjänstemän på plats. Det har även berättats om en hotfull stämning på sjukhusen då mängder av människor sökte information om sina anhöriga. Dessa handlingar var antagligen ett uttryck för det chocktillstånd samtliga drabbade befann sig i, men upplevdes självklart som mycket hotfulla av den personal som fanns på plats. Sjukvården var illa förberedd för den mängd anhöriga som förflyttade sig mellan sjukhusen och brandplatsen i jakt på information. Överhuvudtaget har informationen till de anhöriga kritiserats som bristfällig. Prioriteringen av information till svenska medier i syfte att snabbt få ut nödvändig information till de anhöriga, istället för en mer direkt anhörigkontakt, visade sig vara en otillräcklig kriskommunikationsväg i det multietniska och flerspråkiga Sverige. Branden ställde stora krav på samhällets resurser för psykologiskt stöd till anhöriga och överlevande. Till en början fanns farhågor att den multietniska aspekten, som genomsyrande händelsen från början till slut, skulle medföra särskilda problem. Inte minst har den efterföljande debatten fokuserat på just dessa frågor. De rykten som figurerade efter branden uppkom i mångt och mycket på grund av denna aspekt. Det förefaller emellertid som om man i Göteborg hade en god kapacitet att klara av detta. Det största problemet var istället att en så stor grupp unga människor drabbats. Dessutom kom kulturella generationsskillnader att belysas, något inte minst gäller beteenden vid förluster av nära anhöriga och vänner. Även i det operativa arbetet på brandplatsen var de multietniska frågorna av underordnad betydelse. Här gällde det för personalen att rädda liv, någon åtskillnad efter kulturellt ursprung gjordes inte och kunde inte heller göras i detta kaos. I den mass- 151

152 mediala debatten som följde menade många också att de etniska svenskarna marginaliserats bland offren. Andra röster vidhåller att muslimerna dominerat rapporteringen och fått den mesta delen av samhällets försorg. De kolliderande kulturella värderingarna i fallet (t.ex. tidigare nämnda praxis om begravning inom 24 timmar och definitionen om vilka som tillhör de närmast anhöriga) väcker frågor om hur mycket det svenska reglerna skulle tänjas på till förmån för andra kulturella behov. Var går gränserna, vem ska anpassa sig mest och går det överhuvudtaget att kompromissa i sådana här frågor? Samtidigt kan man fråga sig om hänsynen till de etniska aspekterna kan innebär att regler och gränser inte sätts av rädsla för att betraktas som diskriminerande. Hade de olika myndigheterna rent praktiskt agerat annorlunda om det varit en homogen grupp av resursstarka etniska svenskar som drabbats? I diskussionerna kring medias roll i situationer som denna återkommer man till människors chocktillstånd och huruvida man i nyhetsrapporteringen tog tillräcklig hänsyn till detta. Kritiken gällde främst medias objektivitetsideal, den etiska aspekten och offer som nyhetsstoff. Är det etiskt rätt att personer som upplevt en traumatisk upplevelse gång på gång får göra kontroversiella uttalanden i TV utan att dessa ifrågasätts? Vilka skyldigheter och möjligheter har en journalist som kastas rakt in i händelse av detta slag att själv förhålla sig objektiv till det han eller hon ser? Flera utredningar har berört frågan hur en liknande händelse skulle hanteras på andra orter och i mindre kommuner. Hanteringen av en uppkommen kris får olika karaktär beroende på om den inträffar i ett storstadsområde med stora vårdresurser och korta transportavstånd, eller i glesbyggd med små resurser och långa transportsträckor. Göteborg är en mycket resursstark kommun och behövde inget operativt stöd från andra kommuner eller från länsstyrelsen. I det aktuella fallet hade räddningstjänsten 23 brandmän på plats inom tio minuter. Trots det har man fått kritik om får dålig beredskap och för lite personal, något som kan upplevas som stressande för en kommun med mindre resurser. Hur skulle exempelvis en brand på en nattklubb i de svenska fjällen under ett vinterlov hanteras? Även stadens decentraliserade struktur med stadsdelsnämnder upplevdes som en stor fördel i sammanhanget. Trots att de olika nämnderna jämförelsevis hanterade situationen något annorlunda, betonades flexibilitet, behov av tydliga beslutsfattande grupper och god personkännedom. Samtliga tre faktorer föll sig ganska naturligt med uppdelningen i förhållandevis små stadsdelsnämnder med god lokalkännedom. Därmed väcks frågor om huruvida det psykosociala omhändertagandet fungerat lika väl med ett centraliserat kommunstyre. Trots den ibland kaotiska situationen inföll sig närmast upprymd känsla hos många av aktörerna. Många upplevde att organisationen nu skulle prövas på riktigt för första gången, vilket ökade motiveringen för att göra sitt yttersta. På alla nivåer arbetade man åt samma håll; alla ville hjälpa till, trots oklara arbetstider och stora mentala påfrestningar. Tillsammans med personliga initiativ och ett bra samarbete resulterade detta i att arbetet flöt, även i krisens krävande inledningsskede. Men när måndagen kom krockade vardagens strukturer och beslutsordningar med de välfungerande men tillfälliga arbetsformerna. Konflikter uppstod mellan regel- 152

153 verk och nya behov och tog sig ibland uttryck i känslor av utanförskap hos personal som inte varit delaktiga i händelsen. Ledningsstrukturen i Göteborg verkar ha fungerat bra, vilket också tycks gälla för överlämnandet av ansvar mellan räddningsledarna på plats. Ledningsorganisationen, både på plats och på Gårda, trappades upp stegvis. Det innebär att några byten av de direkta arbetsuppgifterna inte gjordes, utan man lade bara till en ny nivå för varje steg. Att den gemensamma ledningen grupperade sig i samma lokaler underlättade arbetet mycket, bland annat vad gäller uppdatering, kommunikation ansikte mot ansikte och samordningen inför presskonferenserna. Hur skulle detta ha fungerat om andra personer i myndighetsorganisationerna varit mer aktiva? Denna fråga aktualiseras inte minst genom försvarsmaktens roll i civil krishantering, en roll som inte är särskilt klart definierad. Trots den höga graden av samverkan fanns det dock brister över organisationsgränserna, bland annat när det gällde information om diverse personers och avdelningars utrustning, kompetens och resurser. Ett exempel på detta är den helikopter som dröjde sig kvar i Linköping i väntan på utrustning som redan fanns i Säve. Samtidigt finns det vissa risker med en informell struktur där alla tänker som en individ och var och en för sig. Risken med grupptänkande är att felaktiga beslut kan legitimeras av gruppens sammanhållning och leda krishanteringen åt helt fel håll. Till detta kommer frågan vad som händer med den goda samarbetsandan om en eller flera aktörer tvingas bytas ut. Detta gäller både under en pågående kris och i ett längre perspektiv, det vill säga inför kommande krishanteringsbehov. Frågan har stor betydelse vid s.k. krypande kriser. Med krypande kriser avses kriser som har ett längre tidsperspektiv, där aktörerna byts ut/arbetar olika arbetsskift. En orsak skulle kunna vara sömnbrist och för stor psykisk påfrestning, som båda kan skada hanteringen. En annan risk är att gruppens samförstånd blir för stort. I fallet med Göteborgsbranden kan också en känsla av oumbärlighet skönjas hos en del av aktörerna. Möjligen kan räddningschef Åke Jacobsson ha varit ett exempel på detta, då han var mer eller mindre konstant aktiv under tio dagar. Som tidigare nämnts fattades inga felaktiga beslut på grund av bristande omdöme och trötthet i Göteborgsbranden. Men frågor om vad som hade hänt om så varit fallet väcks ändå. Hade någon vågat säga ifrån? Trots den goda ledningen och det välfungerande, resursrika samhället var man här, liksom i många andra fall, utlämnade åt tillfälligheter. Vad hade det inneburit om marginella faktorer, som fungerade väl i detta fall, hade haft motsatt verkan? Vad hade hänt om Lundby brandstation inte varit hemma med full styrka eller om man inte träffat rätt vid den första tolkningen av adressen till Backaplan? Vilka effekter hade det fått på tragedin om brandstyrkan tvingats leta efter adressen och på så vis fördröjt både den egna insatsen, men också förmedlandet av information till AC? Branden inträffade vid en tidpunkt på dygnet då belastningen i samhället är mindre. Till exempel kunde man använda sig av den s.k. load and go-principen vid transport av skadade till sjukhus, en transport som skedde snabbt med tanke på omständigheterna. Hade skadepanoramat varit mer diversifierad hade transporterna antagligen tagit längre tid. Dessutom bidrog den relativt homogena skadebilden till att bristen på flera sjukvårdsgrupper inte blev fullt så kännbar. Hur hade en mer diversifierad skadebild påverkat händelserna? Vilka hade skillnaderna varit om 153

154 branden inträffat under rusningstrafik eller på en ort med längre avstånd till brandstation och sjukvård? Tur i oturen är viktigt även för framgångar i krishantering. Det är ibland markant att beslut som förefaller genomtänkta under en krishanterings inledande skeden, senare får konsekvenser som man inte kunnat föreställa sig. Ny information skapar en ny situation med nya osäkerhetsmoment där andra värden står på spel. Exempel på detta är besluten kring VIP-besöken och om ersättningen till de drabbades anhöriga. För VIP-besöken krävdes en till synes rimlig resursallokering för att ta hand om säkerhetsaspekter, uppläggning av program etc. under en intensiv fas av krishanteringen. Kan personliga syften inverkat på beslutet att på detta stadium besöka Göteborg? Göteborg är av tradition starkt socialdemokratiskt. Kan detta ha påverkat den snabba reaktionen från regeringen? Hade inte besöken haft lika stort symbolvärde om man väntat ytterligare något dygn för att ge personal på plats tid för förberedelser? Nu skapades en del onödiga komplikationer genom det hastigt aviserade besöket. Många berörda upplevde att lagar, förordningar och normer tillämpades alltför stelbent. Ett exempel var Försäkringskassans standardiserade formulär som meddelade en omedelbar förändring i de drabbade familjernas ekonomiska situation. Enligt gällande bestämmelser sker förändringen redan månaden efter ett dödsfall. Ett remissvar från FKF (Försäkringskasseförbundet) föreslår en förändring i enlighet med lagen om vårdbidrag i fall där barn under 18 år avlider. I denna sker förändringen under längre tid: bidraget betalas ut t.o.m. den åttonde månaden efter dödsfallet, dock med reducerat belopp. Man ämnar även se över hur de anhöriga kontaktas och vilket språk som används. 578 Beträffande den ekonomiska ersättningen till de anhöriga har efterhandsdiskussionen menat att beslutet att ge de familjer som miste barn vid branden kronor är felaktigt och inkonsekvent. Kritiken menar att staden genom att ersätta dessa familjer, men inte andra som förlorat barn i andra olyckor, signalerar att olika barns liv är olika mycket värda. 579 Oavsett tillfälle, ålder, kön, etniskt ursprung etc. är det alltid en tragedi när barn omkommer. Inte heller beslutet att utfästa en belöning för den som bidrog till fallets upplösning är okontroversiell. Under rättegången menade försvarsadvokaterna att huvudvittnet endast talade med anledning av belöningssumman. Själv förnekade han inte att pengarna mycket väl skulle kunna vara till hjälp om en akut flytt skulle bli nödvändig. Det finns däremot inga uppgifter om en direkt hotbild mot vittnet. I januari 2001 föreslog polismyndigheten i Västra Götaland att de fem tipsare som bidrog till lösningen av mordbranden skulle få 1,2 miljoner i belöning. 580 Den 16 februari beslöt Rikspolisstyrelsen att höja beloppet med en halv miljon kronor. I samband med detta beslöts också definitivt vilka fem som får dela på de 1,7 miljonerna samt hur mycket var och en ska få. Utbetalning gjordes i april 2001 och summorna står i relation till hur stor betydelse de har haft för att lösa brottet FKF:s yttrande över betänkandet Brandkatastrofen i Göteborg (SOU 1999:68). 579 Göteborgs-Posten Aftonbladet Uppgifterna om de exakta summorna och till vem är omgivet av stor sekretess (Aftonbladet och Björn Snis, ekonomibyrån vid Rikspolisstyrelsen). 154

155 Diskussionen om ekonomisk ersättning har också handlat om försäkringar och eventuell ersättning för oförsäkrade barn. Efter diskussioner mellan försäkringsbolag och brottsoffermyndigheten beslutades att alla drabbade ska få ersättning, även de oförsäkrade och i viss mån deras anhöriga. Några summor är i skrivande stund inte klara. Man strävar efter att åstadkomma ett schablonbelopp oavsett eventuella skador och talar om kronor för var och en som befann sig i brandlokalen och för dem som befann sig i trapphuset. 582 Men i slutändan blir ändå beloppen individuella, då ersättningar för uppkomna skador också ska utgå. Man räknar med att det kommer att ta flera år innan invaliditetsbedömningarna och den totala omfattningen av ersättningarna står klar. Gemensamt för dessa diskussioner är frågan om huruvida Göteborgsbranden ur dessa aspekter blivit normgivande och hur betalningsansvariga kommer agera vid nästa svåra händelse. Naturligtvis genererar branden en del frågor av mer generell natur. I de första medierapporterna talades det om att Makedoniska föreningens lokaler var godkänd vid den senaste brandinspektionen. Vad gäller egentligen vid myndighetskontroller av samlingslokaler? Enligt Räddningsverket i Karlstad bör man vara försiktig med uttrycket godkänd i samband med kontroll av lokaler. Vid en brandsyn talar man om för ägaren eller den ansvarige att några brister inte finns, men att förutsättningarna kan ändras. 583 Att tala om godkända lokaler är att implicit tala om ansvarsfrihet, något som alltså inte existerar. Men vilka möjligheter finns för att se till att de uppställda brandsäkerhetsföreskrifterna efterföljs? Frågan är speciellt svår när det gäller privata arrangemang. Men vem bär då ansvaret, arrangären, kontraktsinnehavaren eller ägaren av lokalen? En annan fråga av mer generell natur rör de räddningslagar som finns idag, men som måste tydliggöras. Vissa föreslår att försvarets olika roller i räddningssammanhang borde samordnas, kanske genom att man samlar frågor av detta slag under ett och samma departement. Ett exempel är möjligheten att utnyttja helikopterdivisionen mer offensivt i räddningsinsatser. Genom en tydligare profil skulle samhällets övriga organisationer få bättre information om kompetens, resurser och personer som kan utnyttjas i situationer som denna. Trots att samverkan mellan helikopterdivisionen på Säve och sjukvården fungerade bra, rådde det en viss oklarhet om vad uppgiften att stödja samhället vid svåra påfrestningar innebär i form av förberedelser, beredskap, planering etc. Ytterligare diskussioner gäller ersättning för kostnader. Vem ska betala för de militära insatser som inte kategoriseras som strikt räddningsstjänst? En viktig bakgrundsfaktor var minnet av Estonias förlisning. Detta bidrog med flera ingångsvärden i hanteringen av Göteborgsbranden. Flera personer hade i olika sammanhang en strävan att händelsen inte skulle bli ett nytt Estonia. Generellt menar man att Estonias förlisning gjort Sverige bättre rustat för liknande händelser, främst ur ett omhändertagande perspektiv. För myndigheternas del innebar Estoniakatastrofen en större förståelse för vikten av symbolik och hur man möter människor som sörjer. I fallet med Estonia förekom en hel del kritik mot att man som 582 Expressen Telefonintervju med Mette Lindahl-Olsson, brandingenjör vid Räddningsverket, i Nyhetsmorgon TV

156 anhörig aldrig fick möjlighet att träffa personer i ansvarspositioner. Troligtvis fanns denna tanke i bakhuvudet vid beslutet om ett statsministerbesök i Göteborg i ett så tidigt skede. I Göteborg har man kommit långt vad gäller informell samverkan. I en krishantering är en sådan förmåga oerhört viktig för hur en kris kan utvecklas. Den positiva attityd som visades i Göteborg tyder på medvetenhet om vikten av samarbete över sektorrevir. Det faktum att alla känner varandra sedan övningar och tidigare händelser gav en positiv effekt. Det fanns en klar rollfördelning och man arbetade efter grundförutsättningen att vardagens villkor är grunden till en framgångsrik krishantering. Det fanns mycket lite av revirtänkande och ömma tår. Genom övningar och gemensamma erfarenheter hade organisationerna och aktörerna slipats mot varandra. Trots samverkan och samarbete fokuserar man främst på den egna uppgiften: Göteborgsandan bygger på ömsesidig respekt och tillit till att varje grupp sköter sin del av uppgiften. Slutsatsen är sålunda att den akuta insatsen av samtliga berörda organisationer sköttes väl, speciellt ur det symbolpolitiska perspektiv som betonats i denna rapport. Inom den psykosociala dimensionen blev överraskningarna större och där krävde insatserna ett nytänkande som ibland var svårt. Här finns fortfarande förbättringar att göra. Med tanke på betydelsen av mental beredskap inför oväntade problemkomplex, oförutsedda konsekvenser av snabba beslut samt stor osäkerhet och tidsnöd, är frågan om individer, ledningsgrupper eller myndigheter någonsin kan uppnå en fullständig beredskap inför katastrofhändelser av denna dimension. Kompetens behöver hållas uppe genom regelbundna övningar av hur det otänkbara måste hanteras för att minimera skador, mänskligt lidande och undvika traumatiska samhällssår. 156

157 Ordlista/begreppsdefinitioner ARCC BUP Bakjour ENAR Hävare Insatstid Inställelsetid Kulturkompetens Ledningsläkare Ledningsplats PIC PKL-grupper POSOM-grupper Räddningsledare (RL) Sjukvårdsgrupp Aeronautical Rescue Co-ordination Center/Flygräddningen. Barn- och Ungdomspsykiatrin. En slangartad benämning på en mera erfaren läkare som i jourverksamheten vid ett sjukhus eller vårdcentral finns tillgänglig för såväl rådgivning i oklara fall (kvalitetsjour) som för att hjälpa till vid överbelastning. Nationell, frivillig larmkedja där myndigheter och organisationer (t.ex. Svenska Röda Korset) ingår under Räddningsverkets samordning. En arbetskorg som kan användas både vid livräddning från hög höjd och som arbetsredskap vid t.ex. brandsläckning på vindar. Summan av anspänningstid, körtid och angreppstid. (Se inställelsetid nedan.) Den tid som räddningsstyrkan har att förbruka från det man fått vetskap om händelsen till dess att styrkan anlänt till olycksplatsen och det skadeavhjälpande arbetet påbörjats. Kunskap om olika kulturers seder och traditioner. Läkare som leder den medicinska verksamheten vid räddningsinsats och ingår i räddningsledningen. Plats varifrån räddningsledningen leder räddningsinsatsen. Polisens insatschef. Psykosocial katastrofledning. Grupper som planerar, leder och samordnar det psykiska och osociala katastrofledningsarbetet inom hälso- och sjukvården. Beredskapsgrupper för psykiskt och socialt omhändertagande vid katastrofer sammansatta av tjänstemän med kompetens och erfarenhet inom olika områden som berörs vid en katastrof. Person som leder och ansvarar för räddningsinsatsen. 1 2 läkare och 1 2 sjuksköterskor eller undersköterskor med särskild utbildning och utrustning för arbete inom skadeområde. 157

158 Skadeområde Område som berörs av inträffad skada (omfattar bl.a. skadeplats och uppsamlingsplats för skadade). Skadeplats Plats där skada inträffat. Samlingsplats för avlidna Plats för identifiering, registrering m.m. av döda genom polisens försorg. Swedint Sweden International. Försvarsmaktens centrum för internationell verksamhet som stöder den svenska utlandsstyrkan med rekrytering, utbildning, planering, underhåll och uppföljning. Uppsamlingsplats Utryckningsområde Plats dit de skadade flyttas för prioritering, behandling och registrering före transport till sjukhusen. Det geografiska område inom vilket en brandstation svarar för första räddningsinsats. Området utgör också ett s.k. kunskapsområde, då personal placerad på områdets brandstation ska ha god kunskap om bebyggelse, speciella risker och god adresskännedom. 158

159 Källförteckning Krishantering på göteborgska Allmänna råd från Socialstyrelsen (1991:2) om psykiskt och socialt omhändertagande vid olyckor och katastrofer Brand på Herkulesgatan i Göteborg, O län, den oktober 1998 (Statens Haverikommission, Rapport RO 2001:2 O-07/98) Branden i Göteborg den oktober 1998 En sammanfattning (SOU 2000:113) Branden i Göteborg rapport från en hearing den 30 september 1999 med berörda i Göteborgs stift (Trossamfundets beredskapsråd) Branden i Makedoniska Föreningens lokaler på Herkulesgatan i Göteborg den oktober 1998 En sammanställning av fakta och intryck från personal som deltagit (Räddningstjänsten, Rapport ) Brandkatastrofen i Göteborg (Observatörsrapport, Räddningsverket) Brandkatastrofen i Göteborg Drabbade, Medier, Myndigheter (SOU 1999:68) Brandkatastrofen i Göteborg natten oktober 1998 (KAMEDO 75, Socialstyrelsen) Efter det oväntade (En dokumentation av seminariet När tillvaron rämnar, Göteborgs stadsmuseum 2000) Ett år efter branden (dokumentär SVT kl.20.00) FAP Rikspolisens Allmänna Råd för Polismyndigheternas Organisation, Ledning och Planering vid Särskilda Händelser FKF:s yttrande över betänkandet Brandkatastrofen i Göteborg (SOU 1999:68) (Försäkringskasseförbundet FKF, hämtad på FOA-R SE Svåra Påfrestningar Säkerheten inom el, tele, rundradio vid ett nytt totalförsvarsperspektiv (juni 1996) Förordning (1986:1111) om militär medverkan i civil verksamhet (hämtad på ) Göteborgsbranden 1998 En studie om kommunikation, rykten och förtroende (SPF-rapport 179) Instruktion för Räddningschef i Beredskap (Räddningstjänsten Stor-Göteborg ) Katastrofsamordningsgruppens uppgifter ( , Göteborgs Stadskansli) Krisledning i Göteborg En studie av Göteborgs stads ledning vid branden i makedoniska föreningens lokaler i oktober 1998 (Försvarets Forskningsanstalt, FOA-R SE, juni 1999) Psykiskt och Socialt omhändertagande vid stora olyckor och katastrofer Allmänna råd från socialstyrelsen 1991:2 (reviderad upplaga 1996) Redovisning av Regeringsuppdraget om en Översyn av Katastrofberedskapen inom Skolområdet (Skolverkets rapport, dnr. 99:1508) Räddningstjänstlagen (hämtad på ) Räddningstjänstens insatser i samband med branden i Makedoniska föreningens lokaler Intern utvärdering (Rapport av Räddningstjänsten Stor-Göteborg ) 159

160 Utvärdering av Katastrofsamordningsgruppens i Göteborgs Stad Organisation och Arbetssätt vid Brandkatastrofen den 30 oktober 1998 (Göteborgs Stadskansli, Rapport , dnr. 1152/99) Tjänsteutlåtande dnr. A 372/99, Göteborgs Stad Vitbok av Göteborgs stad Rapporter och Sammanfattningar av insatserna av SOS Alarm, räddningstjänsten, polisen och sjukvården. Tillgänglig på Referenslitteratur Bennett, Andrew and George, Alexander (1998) Process Tracing with Notes on Causal Mechanisms and Historical Explanation (Ett utkast presenterad på the Diplomatic History and International relations Theory Conference, Arizona State University) Fay, Brian (1996) Contemporary Philosophy of Social Science (Oxford, Blackwell Publishers Ltd.) Hansén, Dan (1998) Ockupationen av Förbundsrepubliken Tysklands Ambassad i Stockholm den 24 april 1975 och Hanterandet av denna (Stockholm, Crismart) Hansén, Dan (2000) The Crisis Management of the Murder of Olof Palme (Stockholm, Crismart/ÖCB) Hasper, Annelies (1998) The MV Estonia Catastrophe (i Crisis and Internationalization, Eight Crisis studied from a Cognitive-Institutional Perspective Stern & Bynander, Stockholm, Crismart/ÖCB) Hollis & Smith (1990) Explaining & Understanding International Relations (Oxford University Press) Rosenthal, t Hart & Kouzmin: The Bureau Politics of Crisis Management (s Public Administration Review vol 69 summer 1991) Rosenthal, t Hart, van Duin, Boin, Kroon, Otten & Overdijk (1994) Complexity in Urban Crisis Management Amsterdam s response to the Bijlmer Air Disaster (London, James & James science publishers Ltd) Stern, Eric K (1999) Crisis Decisionmaking A Cognitive Institutional Approach (Stockholm, University of Stockholm) Stern & Nohrstedt (1999) Crisis Management in Estonia Case Studies and Comparative Perspectives (Överstyrelsen för Civil Beredskap) Sundelius & Stern m. Bynander (1997) Krishantering på svenska Teori och Praktik (Stockholm, Nerenius & Santérus förlag) Massmedia Etermedia Aktuellt SVT1 Nyhetsmorgon TV4 Nyheterna TV4 Rapport SVT2 160

161 Tryckt pressmaterial Aftonbladet Borås Tidning Dagens Nyheter (DN) Expressen Göteborgs-Posten (GP) Helsingborgs Dagblad Metro Svenska Dagbladet (SvD) Elektroniska källor Ambulansforum; BOA Brandoffrens anhöriga: Göteborgs stads officiella hemsida: Regeringskansliet: Sahlgrenska Universitetssjukhuset: Sjukhuskyrkan, SU/Östra Sjukhuset, Göteborg: Socialstyrelsen Svenska CNN: Muntliga källor Intervjuer: Lars Lilled (Göteborg ) Berit Lundstedt (Göteborg ) Aage Johanson (Telefonintervju ) Lennart Olin (Göteborg ) Christina Salomonson (Telefonintervju ) FM/ÖCB Totalförsvarsmöte november 1999 Roger Bodin, Stadsdirektör, Göteborgs kansli Åke Jacobsson, Räddningsdirektör, Räddningstjänsten i Göteborg Aage Johanson, Poliskommissarie, Polismyndigheten i Västra Götaland Gunnar Kampe, Kyrkoherde i Hammarkullens församling Ingemar Wikström, Chefsläkare, Akutmottagningen SU, Sahlgrenska sjukhuset Slutet Vittnessymposium om branden i Göteborg 21 februari 2000 Roger Bodin, stadsdirektör, Göteborgs kansli Lennart Ekberg, överstelöjtnant Marinkommando Väst (MKV/Fo32) Roger Eliasson, MKV/Fo32 161

162 Åke Jacobsson, räddningsdirektör, Räddningstjänsten i Göteborg Aage Johanson, poliskommissarie, Polismyndigheten Västra Götaland Gunnar Kampe, kyrkoherde i Hammarkullens församling Berit Lundstedt, Stadskansliet Göteborgs stad Annika Wallengren Lejon, chef Flygräddningstjänsten, Luftfartsverket Presskonferens, Försvarsdepartementet (med anledning av SOU 2000:113) Charlotte Hallén, sekreterare hovrättsassessorn Ulf Larsson, särskild utredare (förutvarande generaldirektör) 162

163 Personförteckning Krishantering på göteborgska Polis/åklagare Carlsson, Hans Johanson, Aage Johansson, Rolf Norén, Ulf Schääf, Sten Räddningstjänst Bergön, Lena Fredholm, Lars Jacobsson, Åke Jansson, Harald Johansson, Anders Olin, Lennart Pettersson, Stefan Sevestedt, Peter Waldenby, Ingmar Sjukvård Wickström, Ingemar Göteborgs stad Bodin, Roger Carlsson, Östen Johansson, Göran Lilled, Lars Lundstedt, Berit Kriminalkommissarie, chef för spaningsroteln vid Länskriminalpolisen Poliskommissarie vid Länsordningspolisen. Stabschef under branden. Kriminalkommissarie, chef för tekniska roteln vid Länskriminalpolisen Chefsåklagare och Förundersökningsledare Poliskommissarie, polisinsatschef vid branden Brandingenjör, extra vakthavande brandingenjör under insatsen Stabsbrandmästare Räddningschef Utryckningsbrandmästare vid Lundby brandstation. Räddningsledare i inledningsskedet, därefter insatsledare på skadeplatsen/skadeplatschef. Biträdande avdelningschef, fungerade som stabschef Räddningschef i beredskap Ambulansförare på plats Vakthavande brandingenjör. Anländer till platsen strax efter midnatt och tar över som räddningsledare efter Harald Jansson. Efter ca 30 minuter lämnar han över den rollen till Lennart Olin. Chef för HÄFA-gruppen Chefsläkare vid Sahlgrenska universitetssjukhuset Stadsdirektör, Göteborgs stad Stadsdelschef i Lärjedalen Kommunstyrelsens ordförande Central samordnare för efterarbetet med brandkatastrofen. Tillsattes i mitten av november 1998 för en tvåårsperiod, placerad vid Stadskansliet. Projekt säkerhet och beredskap, Göteborgs stad 163

164 Försvarsmakten Ekberg, Lennart Eliasson, Roger Wallengren Lejon, Annika Svenska kyrkan Andersson-Ivarsson, Sara Eckerdahl, Lars Kampe, Gunnar Överstelöjtnant Marinkommando Väst Göta Helikopter Bataljon, Säve Chef Flygräddningstjänsten, Luftfartsverket Församlingsdiakonissa, Hammarkullens kyrka Biskop Kyrkoherde, Angeredsförsamling (Hammarkullens Kyrka, Lärjedalens stadsdelsnämnd) Den nationella nivån Alnervik, Hasse Personal- och säkerhetsansvarig, Statsrådsberedningen Brittner, Lennart Säkerhetsansvarig, Försvarsdepartementet Dahl, Birgitta Talman Freivalds, Laila Justitieminister Hjelm-Wallén, Lena Vice statsminister Iremark, Ingrid Pressekreterare, Statsrådsberedningen Jäderberg, Judith Pressekreterare, Försvarsdepartementet Messing, Ulrika Ungdomsminister Myhlback, Lennart Generaldirektör, Räddningsverket Nuder, Per Statssekreterare, statsrådsberedningen Nykvist, Anders Departementssekreterare på den civila enheten vid Försvarsdepartementet och ansvarig handläggare för Räddningsverket Persson, Göran Statsminister Salomonson, Christina Chef för den civila enheten vid Försvarsdepartementet. Nuvarande generaldirektör vid Räddningsverket von Sydow, Björn Försvarsminister Wärnersson, Ingegerd Skolminister Övrigt Bernhardsson, Göte Schori, Pierre Landshövding Biträdande utrikesminister och ordförande för Olof Palmes Minnesfond 164

165 Bilaga A. Sammanfattning av händelseförloppet Torsdagen den 29 oktober Det första larmet inkommer till SOS Alarm via mobiltelefon Samtalet kopplas över till Alarmcentralen (AC) AC larmar ut den första brandstyrkan från Lundby brandstation Lundbystationen är på väg och kontaktar AC för kompletterande information AC larmar ambulanser, varav en olycksfallsambulans från Lundby brandstation, och polisens ledningscentral Lundbystyrkan anländer till Backaplan Gårda brandstation larmas. Lundbys brandstyrka anländer till platsen tillsammans med den första polispatrullen. Ytterligare brandstyrka larmas ut från Gårda Ambulans 873 och OLA-ambulans 878 anländer till platsen Automatiskt brandlarm inkommer från Backateatern. Fredagen den 30 oktober De första skadade transporteras med ambulans till sjukhus. Gårdastyrkans brandmästare begära at AC ska ta dit så mycket de kan. AC får kontakt med räddningschefen i beredskap, Lennart Olin En begäran om bussar begärs till skadeplatsen sänds från Lundbystyrkan till AC Räddningsdirektör Åke Jacobsson och stadsdirektör Roger Bodin informeras. Stadsläkarjouren anländer till platsen. Volvo industribrandkår anländer med rökfläktar En första lägesrapporter från brandplatsen inkommer till SOS Alarm Sista ambulansen larmas ut, totalt har nu 16 ambulanser satts in i räddningsarbetet En sjukvårdsgrupp från Östra sjukhuset anländer till platsen Räddningschef i beredskap anländer till platsen AC begär bussar från Göteborgs lokaltrafik AC får en rapport om att man på plats saknar resurser för att hantera branden på Backateatern Den sista brandstyrkan kallas ut. 165

166 01.20 Kommunstyrelsens ordförande Göran Johansson anländer till Gårda Branden bedöms vara under kontroll och chefen för sjukvårdens beredskapsenhet larmas De sista skadade transporteras från uppsamlingsplatsen Branden är släckt och arbetet med att bära ut de omkomna påbörjas Ytterligare en skadad upptäcks och transporteras till sjukhus En första presskonferens hålls på Östra sjukhuset Eftersläckningsarbetet är klart och polisen övertar ansvaret för brandplatsen (ca) Statsministern och Försvarsministern underrättas om händelsen. Förundersökningen inleds. Det första pressmeddelandet skickas ut MKV/Fo32 larmas Värdig transport i ambulans av de omkomna till Sahlgrenska sjukhuset Den första myndighetsgemensamma presskonferensen hålls på Gårda Krismottagningar och telefonjourer öppnas i de flesta stadsdelarna Debriefing av personal som deltagit i insatsen inleds Kommunstyrelsens ordförande fattar beslut om att stadens ska bekosta taxiresor till sjukhus och kriscentra för de anhöriga Kommunstyrelsen sammanträder och ger Göran Joansson befogenhet att fatta beslut om åtgärder med anledning av katastrofen Helikoptertransporter av skadade till andra sjukhus inleds (ca) En skadad flicka vaknar upp och frågar efter Mona Nahani. Sökandet efter Mona inleds Polisen inleder vittnesförhören Statsminister Göran Persson och försvarsminister Björn von Sydow anländer till Göteborg Räddningstjänstens arbete på brandplatsen avslutas. Chefsåklagare Ulf Norén utses till förundersökningsledare Minnesgudstjänst hålls i Domkyrkan. Lördagen den 31 oktober Den tekniska undersökningen inleds Integrationsminister Ulrica Messing besöker brandplatsen och lokalen öppnas tillfälligt. 166

167 14.00 Kommunstyrelsen beslutar att i särskilda fall bekosta flygresor till Sverige för anhöriga till skadade och omkomna av de omkomna är identifierade och namnen offentliggörs. Söndagen den 1 november Ett pressmeddelande skickas ut: samtliga omkomna (utom Mona Nahani ) har identifierats och de anhöriga underrättats. Måndagen den 2 november Räddningstjänstens stab avvecklas och organisationerna återgår till normala kommunikationsformer. Skolminister Ingegerd Wärnersson besöker drabbade skolor Polisen håller sin första egna presskonferens (ca) Ett pressmeddelande sänds om att ytterligare två ungdomar avlidit på sjukhus Kommunstyrelsen beslutar om kronor i ersättning till varje fall som i branden drabbats av dödsfall En minnesstund hålls i Folkets hus i Hammarkullen, anordnad av den muslimska krisgruppen. Tisdagen den 3 november Mona Nahani hittas i den utbrända lokalen. Föräldrarna underrättas vid 12-tiden Räddningstjänstens HÄFA-grupp inleder arbetet med att besöka drabbade skolor Tillsammans ca 1500 kommunanställda och frivilliga deltar skolministern i ett krishanteringsseminarium med den norske psykologen och krishanteringsexperten Atle Dyregov. Onsdagen den 4 november Den första stora begravningen äger rum på den muslimska begravningsplatsen i Billdal, Göteborg. Fredagen den 6 november Försäkringskassan skickar ut formella besked om indraget eller sänkt barn- och bostadsbidrag. 167

168 Lördagen den 7 november Kungen och drottningen besöker brandplatsen. Ytterligare en stor, gemensam begravning med anledning av branden hålls då åtta iranska ungdomar begravs på Kvibergs begravningsplats i östra Göteborg. En ekumenisk minneshögtid hålls i domkyrkan under ledning av biskop Lars Eckerdal där även kungaparet närvarar. Måndagen den 9 november Länsstyrelsen får i uppdrag av regeringen att samordna informationen och skapa ett forum för diskussion samt förse regeringen med nödvändig information. November december nov. kl En tyst minut hålls runt om i landet och hela Sverige stannar. 12 nov. Polisen konstaterar att eldsvådan startat i trapphuset bakom scenen. 13 nov. Polisen samlar företrädare för olika etniska grupper till ett första möte. 15 nov. En stor minnesstund hålls på Scandinaviums arena. Flera tusen personer deltar i ceremonin som avslutas med ett fackeltåg till brandplatsen på Hisingen. 19 nov. Justitieminister Laila Freivalds besöker Göteborg. 27 nov. Räddningstjänstens rapport om räddningsarbetet offentliggörs. 10 dec. En sista möjlighet ges för de sörjande att ta farväl vid brandplatsen. Dagen efter börjar kommunen städa bort den mer än hundrafemtio meter långa vallen av blommor, hälsningar, foton och ljus. 15 dec. Polisen offentliggör sina misstankar om att personer befunnit sig i trapphuset där branden startade och uppmanar personer som sett eller hört något att kontakta polisen. Januari december 1999 Jan. Fem stödcentrum knutna till ungdomsmottagningarna i Göteborg upprättas för att ge information, behandling och rådgivning till drabbade och anhöriga. Feb. Anhörigföreningen Brandoffrens Anhöriga (BOA) bildas. 4 feb. De fyra huvudarrangörerna av festen delges misstanke om brott. 168

169 6 feb. Flera hundra personer samlas i Göteborg för att visa sitt stöd för de brottsmisstänkta. Liknande protester äger rum i Stockholm. Låt nåd gå före rätt är temat för demonstrationerna. 13 april Den sista patienten skrivs ut från sjukhus i Göteborg. Våren Visningar av brandlokalen för drabbade genomförs av stödcentrumen i samarbete med BOA april På dagen sex månader efter katastrofen hålls en minnesstund på brandplatsen. 16 okt. Fyra mammor till barn omkomna i branden ordnar en minnesfest för att hylla livet okt. Årsdagen av brandkatastrofen uppmärksammas stort med minnesprogram, minnesbilagor och högtider. En officiell minneshögtid på brandplatsen samlar tusentals personer och representanter för regeringen. 3 dec. Regeringen offentliggör sitt godkännande av att utfästa en belöning på tre miljoner kronor till den som kan bidra till fallets upplösning. I samband med detta vädjar polisen om tips i TV 3:s Efterlyst. Januari december 2000 Jan. Tre män häktas misstänkta för att ha anlagt branden. 26 april Åtal väcks mot de fyra häktade och drabbade och anhöriga får ta del av förundersökningens ca tre tusen sidor. April Regeringen beviljar Göteborgs kommun ett bidrag på 90 miljoner kronor för att kompensera 75% av kostnaderna i samband med brandkatastrofen. 3 maj Rättegången inleds i Göteborgs tingsrätt, för tillfället inhyrda i lokaler på Svenska Mässan i Göteborg. 8 juni Tingsrätten meddelar sin dom. 6 juli Den sista dagen för överklagande av tingsrättens dom har 140 anhöriga överklagat via sina juridiska ombud. 27 juli Hovrättsförhandlingarna startar. 29 aug. Hovrätten meddelar att man i stort följer tingsrättens dom, men skärper straffet för två av de fyra åtalade. 12 okt. Högsta domstolen meddelar att man inte ämnar ta upp fallet. Detta fastställer tidigare domar och sätter punkt för brottsutredningen. 15 okt. En minnesfest arrangerad av några anhöriga hålls återigen okt. Tvåårsdagen uppmärksammas på ungefär samma sätt som ettårsdagen. 169

170 Nov. Försäkringsbolagen meddelar sitt beslut om utbetalande av skadestånd. 20 dec. Utredaren Ulf Larsson presenterar en sammanställning av det 30-tal rapporter som skrivits om branden vid en presskonferens i statskansliet. 170

171 Bilaga B. Program för FM/ÖCB totalförsvarsmöte november 1999 Torsdag Temadagen inleds (15 min.) Avdelningsdirektör Birgitta Waker, ÖCB Avdelningsdirektör Svante Werger, ÖCB Branden i Göteborg 1998: Inledning (10 min.) Stadsdirektör Roger Bodin, Göteborgs stadskansli Branden i Göteborg 1998: Akutskede (45 min.) Räddningsdirektör Åke Jacobsson, Räddningstjänsten i Göteborg Poliskommissarie Aage Johansson, Polismyndigheten Göteborg Chefläkare Ingemar Wikström, Sahlgrenska sjukhuset Flygräddningsledare Annika Wallengren-Lejon, ARCC Paus (20 min) Kaffe Branden i Göteborg: Erfarenheter (60 min.) Räddningsdirektör Åke Jacobsson, Räddningstjänsten i Göteborg Poliskommissarie Aage Johansson, Polismyndigheten Göteborg Chefläkare Ingemar Wikström, Sahlgrenska sjukhuset Flygräddningsledare Annika Wallengren-Lejon, ARCC Överstelöjtnant Lennart Ekberg, MKV Kyrkoherde Gunnar Kampe, Hammarkullens församling Paus (10 min.) Branden i Göteborg 1998: forts. Erfarenheter (45 min) Branden i Göteborg 1998: Sammanfattning (15 min) Stadsdirektör Roger Bodin, Göteborgs stadskansli Lunch (60 min.) Krishanteringsteori: Forskning och utredningar Professor Bengt Sundelius, FHS Paus (20 min.) Kaffe Paneldiskussion, frågor, summering av dagen (50 min.) Avdelningsdirektör Birgitta Waker, ÖCB Avdelningsdirektör Svante Werger, ÖCB Mötet avslutas (15 min.) Viceamiral Frank Rosenius, FM 171

172 Program/dagordning för CRISMARTs slutna Vittnessymposium 21 februari Introduktion Probleminramningen Beredskapsplaner, regelverk och samordning Up-scaling-problematiken Kaffe eller bensträckare 15 min Ledarskap, symbolpolitisk kommunikation Informationshantering Multietnicitet Bensträckare 10 min Värdekonflikter Lärdomar Avslutning 172