Konsultationspsykiatri

Transkript

1 Konsultationspsykiatri Louise Frisén, leg läkare, docent Barn- och ungdomspsykiatrin Stockholm & Institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska Institutet

2 BUP konsultenheter Historiskt stark koppling mellan somatiska barnspecialiteter och barnpsykiatri Barnpsykiatriska kliniker och barnkliniker samlokaliserade på S:t Göran, Karolinska, Danderyd och Huddinge Barnpsykiatriska konsultteam startade på 70-talet Astrid Lindgrens barnsjukhus 1998 (sammanslagning av barnkliniker S:t Göran, Karolinska, Danderyd) Uppdrag = barn med kroppslig sjukdom OCH psykiatriska symtom Specialuppdrag = barn och unga med avvikande könsutveckling

3 Varför konsultteam ur doktorns perspektiv 1. Lätt att samarbeta, även akut geografisk närhet och upparbetade kontakter 2. Gemensam bedömning ur ett helhetsperspektiv 3. Hjälp för de barn med kroppsliga symptom där man inte hittar organisk orsak 4. När somatisk sjukdom medför psykiatriska symptom 5. Fånga upp/hjälpa vidare till annan BUP 6. Annan BUP kan behöva konsultteamets specialkunskap/sjukhuskontakter

4 Varför konsultteam ur patientens perspektiv 1. Barn vars somatiska sjukdom gör att tidigare dolda svårigheter synliggörs - behöver ev. utredas 2. Somatisk sjukdom och behandling innebär ofta traumatisering och psykiskt lidande - behandlingsinsatser kan förebygga senare psykiskt lidande 3. Tonårskriser vid somatisk sjukdom 4. Patienter med både somatiskt och psykiatriskt lidande är patienter som varken somatiken eller barnpsykiatrin är speciellt bra på att behandla 5. Dessa patienter tar mycket tid, passar inte att behandla med våra vanliga metoder (ofta svårbehandlade) och får inte alltid ett optimalt bemötande!! 6. I ett konsultteam får de istället träffa behandlare som har expertis inom detta område och dessutom tycker att deras problematik är den allra roligaste att arbeta med

5 Konsultenheten ALB - behandlingsutbud Barnpsykiatrisk bedömning av vårdbehov Motivationsarbete för fortsatt stöd och behandling Samordnande av nätverk kring familjen Stödsamtal och/eller terapi för barn/ungdomar och deras familjer vid sjukdom och trauma Behandlingsmetoder för problematik i anknytningen Neuropsykologiska/neuropsykiatriska utredningar Medicinering

6 Handfasta tips om bedömningar på barnakuten Eftersträva allians Börja alltid med att bedöma det som patienten söker för! Kunden har alltid rätt Lyssna på patient och föräldrar Enskilt samtal med barnet Vad är de särskilt oroliga/rädda för? Störst utmaning = de har inte identifierat problemet som psykiatriskt Lugna Informera om hur du gjort din bedömning Du lider inte alls av hypokondri. Det är bara som du inbillar dig.

7 Tidig debut? Patrik 3 år

8 Den unga könsdysforiske Joppe 13 år

9 Könsutveckling Louise Frisén, leg läkare, docent Barn- och ungdomspsykiatrin Stockholm & Institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska Institutet

10 Lärandemål Att förstå skillnader mellan psykosexuell utveckling och biologisk könsutveckling Att känna till olika aspekter av psykosexuell utveckling Att känna till avvikelser i biologisk könsutveckling (disorders of sex development, DSD)

11 Begrepp HBTQ(IA) Heteronormativitet = en uppfattning att det finns två kön: kvinnor och män och att kvinnor och män attraheras av och kompletterar varandra. Kvinnor förväntas vara feminina och män förväntas vara maskulina. Queer = brett begrepp som kan betyda flera olika saker men i grunden är ett ifrågasättande av heteronormativitet Transgender = könsidentitet överensstämmer inte med traditionell manlig eller kvinnlig identitet Transperson = paraplybegrepp som vanligen omfattar transsexuella, transvestiteter och personer som identifierar sig som transgender eller intergender Cisperson = juridiskt kön, biologiskt kön och könsidentitet hänger ihop och alltid har hängt ihop i enlighet med den rådande samhällsnormen Transsexuell (könsdysfori i DSM-5) Transvestit (jfr transvestic disorder i DSM-5)

12 Psykosexuell utveckling begrepp Könsidentitet (pojke/flicka) à En inre upplevelse av att vara pojke eller flicka à Medfödd egenskap? à Inre process till en medveten könsidentitet (start runt 18 månader) Könsroll (maskulinitet/feminitet) à Könskaraktäristiskt beteende à Utvecklingsuppgift i fokus vid 3-4 års ålder Sexuell läggning (hetero/bi/homo/pan/asexuell) à Sexuell attraktion till partner av motsatt eller samma kön à Etableras under tidiga tonåren Från: John Money 1950-talet

13 BIOLOGISKT KÖN (kromosomer, anatomi, hormoner) Man Intersex Kvinna KÖNSIDENTITET Manlig Transgender/intergender/icke binär Kvinnlig KÖNSROLLSBETEENDE Maskulint Androgynt Feminint SEXUELL LÄGGNING Attraherad av kvinnor Bisexuell/pansexuell/asexuell Attraherad av män

14 Man eller kvinna - könsidentitet

15 Flickaktig/pojkaktig - könsrollsbeteende

16 Sexuell läggning

17 Utveckling mot en stabil könsidentitet 18 månader självmedvetande, upptäcker könsskillnader 2 år kan avgöra eget och andras kön, diffus uppfattning om innebörd 3 år könsdifferentierad lek (prinsessåldern) 4 år stabiliserad bild av vad kön är och sin könsidentitet 5 år upptagen av kategoriska skillnader mellan kön, rigiditet 6 år uppfattar kön som något konstant oavsett yttre attribut, ökad flexibilitet och en fortsatt process genom tonåren

18 Utveckling mot en stabil könsidentitet 3-5 år Barnets beteende vägledande (sover? äter? leker?) Intensiv psykosexuell utveckling (särskilt könsrollsbeteende) Rådgivning till föräldrar (ex acceptera avvikande könsrollsbeteende, undvik att styra, undvik övertolkningar) Sjukvården ålder- och mognadsanpassad information à börjar förstå att annorlunda à små barn är ofta toleranta mot avvikelser

19 Utveckling mot en stabil könsidentitet 6-8 års ålder (latensåren) 6-åringen lilla tonåringen existentiella funderingar Vid 7 års ålder mognad = möjliggör autonomi à mindre känslomässigt beroende av familjen (riktar sig mer utåt, kamrater viktiga) à neuromuskulär funktionsförmåga à kognitiva strategier Ofta en lugn period Konsoliderad könsidentitet Sjukvården - beakta barnets egen inställning till sjukdom/kirurgi

20 Utveckling mot en stabil könsidentitet 9-12 års ålder (preadolescens) Pubertetsutveckling Ökat kroppsmedvetande Sexualitet - egna kroppen Frigörelse Osårbarhetsmyten Kognitiv utveckling - abstrakt tänkande Nu kan tankar om könsidentitet aktualiseras Sjukvården - utvecklingskris relaterat till handikapp i 9 års åldern à annorlundaskap, tycker det är orättvist, minskad motivation till behandling à risk för mobbning pga avvikelser à kan ta in information om anatomi, endokrinologi, psykologi (kropp, kön, sexualitet) genom att rita, visa på docka à svårare med information till jämnåriga (risk för isolering, depression)

21 Utveckling mot en stabil könsidentitet års ålder (adolescens) Kognitiv utveckling Identitetsutveckling Experimenterande Grupptillhörighet viktigt Kamratkrets vikarierande familj Kärlek och relationer Sexualitet utforskande Sjukvården à samtal utan föräldrar (om identitet, relationer, sexualitet, sexuell läggning, fertilitet)

22 Sammanfattning psykosexuell utveckling Otillräcklig kunskap om vad som styr psykosexuell utveckling Åsikterna går isär om biologiska och miljömässiga faktorer Dra inte för snabba slutsatser (av könsrollsbeteende-könsidentitet) Tänk kontinuum istället för dikotomi manligt/kvinnligt Mycket stora variationer Samhällsklimatet en viktig faktor

23 Definitioner, diagnostik och juridik

24 Definitioner och diagnostiska begrepp Psykiatrisk diagnos = vid uttalad funktionsnedsättning/lidande Könsdysfori (DSM-5, ny version 2013) = lidande över att kroppen inte stämmer med det upplevda könet (dysfori=nedstämdhet) Transsexualism F64.0 (ICD-10) Samhällsfinansierad behandling

25 Könsdysfori hos barn/tonåring/vuxen enligt DSM-5 A. Stark och bestående identifikation med motsatta könet (hos barn t.ex. klädsel, lekar och stark önskan att tillhöra motsatt kön) B. Varaktigt otillfredsställd med sitt kön (hos barn t.ex. påtaglig motvilja mot egna genitalia och stark önskan att de ska försvinna) C. Ingen DSD diagnos D. Kliniskt signifikant lidande eller funktionsnedsättning

26 Transsexualism F64.0 enligt ICD-10 En stark önskan att leva och bli accepterad som det motsatta könet Ofta förenat med obehag och upplevd oförenlighet med det biologiska könet Önskan om att genomgå hormonella och kirurgiska behandlingar för att kroppen ska förändras så mycket som möjligt i enlighet med det upplevda könet

27 Vad beror det på? Orsaken är okänd, men det är inte något man väljer! Psykologiska/psykosociala vs biologiska faktorer? Mycket talar för att det rör sig om biologiska orsaker ex exponering för motsatta könshormoner under kritisk period av fosterutvecklingen, störd utveckling av könsspecifika neuronala nätverk i hypothalamus Upplevelsen av könsidentitet är troligen medfödd men kognitiv utveckling innebär att individen själv kan bli medveten om det senare under livet

28 Prevalens Könsöverskridande beteende hos barn: à Pojkar 7% ( sissy girls ), flickor 5% ( tomboys ) Transsexualism hos vuxna: à Man-till-kvinna (MtK) 1:7750 vanligast! à Kvinna-till-man (KtM) 1:13120* men vanligast bland unga! Prevalensen ökar över hela världen inte minst bland unga! Vid ts-mottagningen för unga <18 år drygt 200 personer sedan 2000 men kraftig ökning (116 remisser 2015)

29 Antal godkända ansökningar i Sverige cirka 650 som genomgått könsbyte i Sverige 15 fall som ångrat sig Dhejne, Öberg, Arver & Landén 2014

30 Lagen om fastställande av könstillhörighet i vissa fall (1972:119) - ser ut så här idag: 1 En person ska efter egen ansökan få fastställt en annan könstillhörighet om han eller hon 1. sedan en lång tid upplever att han eller hon tillhör det andra könet, 2. sedan en tid uppträder i enlighet med denna könsidentitet, 3. måste antas komma att leva i denna könsidentitet även i framtiden, 4. har fyllt 18 år, 5. har steriliserats eller saknar fortplantningsförmåga

31 Könskorrigering 2015 Ogift ej längre ett krav sedan 1 januari 2013 Svenska medborgarskap krävs ej sedan 1 januari 2013 Sterilitet ej heller ett krav sedan 1 juli 2013 Namnbyte möjligt sedan 2009 då alla myndiga personer får heta vad man vill oavsett kön Det är en utdragen, svår och komplicerad process men personen upplever inte att det finns något annat val!

32 Könsdysforimottagningar i Sverige Könsdysforimottagningar finns på sex orter i Sverige: Alingsås (Göteborg), Linköping, Lund, Stockholm, Umeå och Uppsala Barn och ungdomar: Stockholm (Alingsås, Lund, Umeå och Uppsala från 16 år) Barn <16 år snart även i Linköping, Lund, Umeå, Uppsala Utredningsteamen består av psykiatriker, psykologer och socionomer Barn/vuxenendokrinologer och kirurger är knutna till teamen I Stockholm kontaktar man: Teamet för könsidentitetsutredning av unga vid BUP konsultenhet, Astrid Lindgrens barnsjukhus ENID (mottagningen för könsidentitetsutredningar) Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge (Utredning av transsexuella >18 år)

33 Könsdysfori hos barn och ungdomar

34 Dra inga slutsatser före puberteten Könsöverskridande beteende hos barn: pojkar 7%, flickor 5% Av barn <12 år som uppfyller diagnoskriterier för könsdysfori är det bara 20 % som fortfarande gör det efter puberteten Vanligast är alltså att man INTE blir transsexuell senare i livet, men homosexuell Önskan att byta kön hos en tonåring kvarstår dock oftast som vuxen

35 Behandling av barn med tidig debut Stoppa puberteten i syfte att förhindra utveckling av sekundära könskaraktäristika (brösttillväxt hos flickor, basröst, adamsäpple, utveckling av ansiktsskelett, behåring och penistillväxt hos pojkar) Krav att puberteten kommit igång Möjlighet till tidig transition och ungdomstid i det önskade könet

36 Krav för tidig hormonbehandling 1. Uttalade symtom sedan tidig barndom (uppfyller diagnoskriterierna med råge ) 2. Förvärrade symtom när pubertetsutveckling startar (både symtom på könsidentitetsstörning och associerade symtom som depression, ångest, suicidalitet) 3. Frånvaro av annan psykopatologi (neuropsykiatriska diagnoser såsom Aspergers syndrom och mental retardation är överrepresenterat) 4. Psykologisk och social support under behandlingen (inte minst av föräldrarna) 5. God förståelse för effekterna av GNRH behandling, könshormonbehandling och sociala konsekvenserna av könsbyte

37 Argument FÖR tidig hormonbehandling 1. Stoppad pubertetsutveckling ger ofta omedelbar lindring av lidande 2. Köper tid vilket möjliggör utforskande av könsidentiteten 3. Förhindra utvecklingen av sekundära könskaraktäristika (irreversibla) 4. Minskar behov av kirurgi, t.ex. bröstkirurgi (KtM), maxillofacial (MtK) 5. Uppföljningsstudier visar att ju senare behandlad, desto sämre prognos

38 Argument MOT tidig hormonbehandling 1. Könsidentiteten fluktuerar under puberteten (men inte hos persisters ) 2. Hjärnan måste exponeras för birth sex hormones (en andra chans att med könshormoner konsolidera könsidentiteten, dock avsaknad av vetenskapliga bevis) 3. Påverkan på hjärnan (omfattande utvecklingsprocess under puberteten, antagligen under påverkan av hormoner) 4. Påverkan på tillväxt och skelett (uppföljning av holländska patienterna visar initial förlångsammad benmognad men sedan återhämtning efter könshormonbehandling). Ingen tillväxtspurt kan dock vara fördel för MtK. 5. Begränsa framtida livsval som t.ex. fertilitetsmöjlighet förhindras om tidig behandling. Teoretiskt kan man få spermatogenes med hormonsubstitution. Men de flesta patienter skulle vägra många år av felaktig hormonbehandling.

39 Andra tänkbara insatser vid tidig debut Begränsa könsöverskridande beteendet (ex vad gäller klädsel till vissa tillfällen) Motverka tidig social transition Psykoterapeutiska insatser (Kenneth Zucker)

40 Utredning och behandling av transsexuella ungdomar och vuxna

41 Utredning del 1 Psykiatrisk utvärdering à Säkerställa diagnosen, psykiatrisk komorbiditet, utesluta kontraindikationer Psykologisk utvärdering à Utesluta personlighetsaspekter som kan försvåra transitionen och som måste bedömas och ev behandlas före ett könsbyte Social utredning à Av nätverket och stöd från omgivningen, familj, vänner, utbildning, arbete

42 Psykiatrisk komorbiditet Ångest Depression Suicidalitet Missbruk Autismspektrumtillstånd (7,8 %)* - högre? Mental retardation *Referens: de Vries 2010

43 Del 2: Utvärdering och behandling Start transition och kroppsförändringar Real Life Experience Pubertetsstoppande hormonbehandling (12-18 år) Könskonträr hormonbehandling Logopedbehandling KtM: Mastektomi, penisprotes MtK: Hårborttagning, peruk, larynxkirurgi

44 Real Life Experience Att leva som och presentera sig som en person av det önskade könet i det dagliga livet, i alla situationer Innefattar en komma-ut-process till partner, familj, vänner, arbete/skola Att byta kön involverar partnern, familj, vänner, kollegor - viktigt att veta hur det livet ser ut innan man fattar några definitiva beslut

45 Del 3: Könskorrigering och nytt legalt kön (>18 år) Efter minst två år inklusive ett år av Real Life Experience ansöker man till Socialstyrelsen för att få tillstånd att byta kön. Intyg från ts-teamet bifogas. Beslutet fattas av Socialstyrelsens Rättsliga råd. Erhåller ett nytt legalt kön inklusive ett nytt personnummer

46 Den gravida mannen The-Pregnant-Man-claims-wife-violent-alcoholic.html

47 Prognos Det finns många studier som visar att behandlingen är effektiv och att könsdysforin minskar/försvinner Säker behandling risker trombos, cancer? Hormoners påverkan på bibehållna äggstockar/testiklar? Referenser: Murad 2009, Dhejne 2011

48

49 Från Gunilla Eldh, Dagens Nyheter, 1 februari 2004

50 Kongenital adrenal hyperplasi = CAH ACTH 21-hydroxylas 1:9.800

51 Androgenokänslighet Dihydrotestosteron Manliga yttre könsorgan XY* SRY Testikel 5-alfareduktas Testosteron från Leydigcellerna Antimüllerhormon från Sertolicellerna Androgenreceptorn AMHreceptor Manliga inre könsorgan från Wolfsska gångarna Tillbakabildning av Müllerska gångarna Gonad XX Äggstock Kvinnliga inre och yttre könsorgan

52 När barnets kön är oklart Avvakta fullständig utredning (gissa inte!) Alla ska tilldelas ett kön (men kan ta tid) Allians med föräldrarna, eftersträva deras medverkan i alla beslut Beakta kulturella aspekter Öppen kommunikation med föräldrarna och full information Agera proaktivt förutse svårigheter Betona att barnet är fint (och inte det som är avvikande)

53 Beslut om kön historiskt Postulat: 1. Psykosexuellt neutral vid födseln till 2 års ålder 2. Psykosexuell utveckling avhängig genitalia Barn med oklart kön anpassar sig till det tilldelade könet om: 1. Beslut före 2 års ålder 2. Genitalia korrigeras enligt tilldelat kön Referens: John Money Man and woman/boy and girl 1972

54 Beslut om kön historiskt Detta innebar att: Situationen hemlighölls för barnet Förutsättning var att föräldrarna inte tvivlade Viktigaste kriterium sexuell funktion Många XY blev flickor

55 Fallet David Reimer En av två friska enäggstvillingpojkar (XY) född 1965 Iatrogen ablatio penis under fimosisoperation vid 8 månaders ålder Uppfostrad som flicka från 22 månaders ålder (gonadektomi) Beskrevs som välanpassad och med könsidentitet som flicka Informerades vid 14 års ålder, bytte därefter till pojke Publikation av fallbeskrivning As Nature Made Him The boy who was raised a girl/john Colapinto Suicid 2004 Referens: 1) Diamond 1997

56 Aspekter vid beslut om kön idag Psykosexuella utvecklingen är åtminstone delvis biologiskt styrd (Androgen) prägling av hjärnan under fosterutvecklingen Bakomliggande orsak (molekylärgenetisk diagnostik) Inre genitalia (fertilitet viktigt kriterium) Yttre genitalia (sexuell funktion) kan eventuellt åtgärdas kirurgiskt Tonvikt på ett snabbt omhändertagande och att samla in information för att fatta ett välgrundat beslut Det är sjukvården som fattar beslut om kön, men föräldrarna måste vara med på tåget

57 Målsättning för beslut om kön Att så snabbt och säkert som möjligt besluta om barnet ska uppfostras som pojke eller flicka för att säkerställa en stabil könsidentitet. Undvika divergerande besked om kön (studie i Norge att föräldrarna fått olika besked om kön, i genomsnitt 4,8 ggr perinatalt).

58 Vad avgör en persons kön?