Utlandsfödda kvinnor i Sverige gör flera aborter än infödda svenskor

Transkript

1 Lotti Helström, med dr, överläkare, SESAM, Karolinska Universitetssjukhuset Solna Inducerad abort: Kvinnans fria val eller brist på valmöjlighet? Utlandsfödda kvinnor i Sverige gör flera aborter än infödda svenskor Den som arbetar kliniskt med abortsökande kvinnor märker ganska snart att andelen utlandsfödda utgör en stor del av patienterna. Det kan delvis förklaras med att migration och flyktingströmmar medfört att de utlandsfödda idag utgör minst en femtedel av befolkningen i fertil ålder i storstäderna. Vid en mycket enkel pilotstudie fann vi dock att kvinnor med invandrarbakgrund utgjorde en ännu större andel av våra abortsökande [1]. Tidigare svenska studier har också funnit tecken på att utlandsfödda kvinnor är överrepresenterade, men riktigt säkra data saknas [2]. Det svenska abortregistret tillhandahåller avpersonifierade data om abortsökande kvinnor, där kvinnans mantalsskrivningsort, ålder och paritet registreras men inte hennes födelseort. Man kan därför inte spåra kvinnor med utländsk härkomst i abortregistret, medan däremot födelseort finns angiven i befolkningsregistret. Dessa register går inte att samköra. Nedan presenteras resultat från en studie som genomfördes vid Karolinska sjukhuset och som publicerats i Scandinavian Journal of Public Health. Syftet med denna artikel är att med studieresultaten som bakgrund kommentera tänkbara orsaker till de skillnader som vi såg mellan svensk- och utlandsfödda kvinnor. Abort mer frekvent bland utlandsfödda För att undersöka om utlandsfödda var överrepresenterade bland abortsökande intervjuade vi under ett år alla kvinnor som begärde abort vid Karolinska sjukhuset [3]. De tillfrågades om sin födelseort, och förutom de data som rapporteras till Socialstyrelsen frågade vi om preventivmedelserfarenheter och sociala förhållanden. Vi jämförde sedan andelen utlandsfödda kvinnor i vårt material med andelen utlandsfödda i motsvarande församlingar. Genom abortregistret kunde vi förvissa oss om att kvinnorna från sjukhusets närområde hade valt Karolinska sjukhuset för sin abort. Av de kvinnor som vi intervjuade var 36 procent (468) födda utomlands. Inom de församlingar som motsvarar sjukhusets upptagningsområde var andelen utomlands födda kvinnor i motsvarande åldrar endast 29 procent. Av de aborter som samma år utförts på kvinnor inom samma församlingar hade 73 procent gjorts på vårt sjukhus, vilket fick oss att bedöma att den överrepresentation av utlandsfödda bland abortsökande som vi funnit var signifikant (P<0,001). Abortskälen skiljer sig inte mellan grupperna Vari består skillnaden mellan svenskfödda och utomlandsfödda kvinnor? Eftersom vi bara undersökt kvinnor som sökt abort kan vi inte uttala oss om skillnader mellan kvinnor som Sammanfattat Kvinnor födda utomlands gör förhållandevis oftare abort än kvinnor födda i Sverige, trots att invandrade kvinnor oftast kommer från länder med restriktiv syn på abort. Kvinnor väljer abort som utväg vid en oplanerad graviditet av samma skäl världen över. I denna studie hade kvinnorna som var födda utomlands mindre erfarenhet av att använda preventivmedel. Med bättre tillgång till anpassad preventivmedelsrådgivning och subventionerade preventivmedel borde antalet aborter kunna minskas. söker eller inte söker abort. Kvinnor väljer abort av ganska likartade skäl världen över, och kvinnor som är födda i Sverige eller utomlands hade ungefär samma skäl till sin önskan [4]. Abortskäl som relaterar till parrelationen (dålig relation, för kort relation, inget stöd från partnern) var vanligast i båda grupperna, men något vanligare bland invandrarkvinnor. Näst vanligast var ekonomiska skäl, som var lika vanliga i båda grupperna, följt av skäl som relaterar till den abortsökandes ålder (för ung/för gammal), som var vanligast bland infödda, samt studiesociala skäl, som var vanligast bland utlandsfödda (Tabell I). Nio kvinnor, varav fem födda utomlands, rapporterade spontant att våld från partnern var skäl för aborten. Val av preventivmetod är inte problemet Varför gör kvinnor abort när det finns så bra preventivmetoder? Som i alla abortmaterial hade majoriteten av kvinnorna (56 procent) inte använt något preventivmedel vid befruktningstillfället, och av dem som hade gjort det hade de flesta använt metoden på fel sätt (Tabell II). Okunskap är knappast någon förklaring, eftersom nästan alla någon gång hade använt någon preventivmetod. Här fanns dock en skillnad: 11 procent av de utlandsfödda kvinnorna jämfört med 3 procent av de infödda kvinnorna hade aldrig använt något preventivmedel. Biverkning av preventivmedel eller separation från stadigvarande partner var de vanligaste skälen till att man upphört med en tidigare använd metod. Rädsla för biverkningar och dålig ekonomi angavs också som skäl. Enstaka Läkartidningen Nr Volym

2 Tabell I. Angivna abortskäl, procent (mer än ett svar är möjligt). Född Ej född Alla i Sverige i Sverige P-värde (antal 1 289) (antal 821) (antal 468) χ 2 -test Partnerrelation 42,3 22,4 77,0 0,001 (dålig, för ny, ingen kontakt, partner vill inte ha barnet) Vill inte ha barnet/ 37,3 23,8 60,7 0,014 vill inte ha fler barn Pågående studier 18,9 13,1 29,1 0,005 Dålig ekonomi 17,2 9,7 30,3 NS För ung/för gammal 16,1 6,1 33,3 0,001 Yrke/karriär 15,0 7,5 28,2 NS Hälsoproblem 5,8 3,7 9,4 NS Problem med 2,3 1,6 3,6 NS redan födda barn Etniska/kulturella/ 1,9 2,2 1,5 NS religiösa skäl Inget svar NS Ett uppgivet skäl NS Två skäl NS Tre skäl NS Fler än tre skäl NS Tabell II. Vid tillfället använd preventivmetod. Född Född utom- P- Alla Procent i Sverige Procent lands Procent värde Ingen NS Kondom NS P-piller NS Säkra perioder NS Kopparspiral NS Pessar 3 0, NS Akutp-piller 2 0, NS Gestagen NS (p-spruta, hormonspiral, p-stavar) Inget svar NS Totalt , Tabell III. Demografiska data. P-värde Född i Sverige Född utomlands χ 2 -test Ålder Genomsnitt, år 27,6 28,5 NS Paritet Antal barn, medel 0, , ,001 Andel utan barn, procent / /468 0,001 Legal abort Minst en abort förut, procent / /468 0,003 Sysselsättning Anställd, procent / /465 0,001 Studerande, procent / /465 0,020 Arbetslös, procent / /465 NS Civilstånd Gift/samboende, procent / /468 0,003 Ensamstående, procent / /468 0,003 Figur 1. Födelseregion för abortsökande kvinnor födda utomlands. kvinnor hade någon gång använt akut-p-piller, och kunskapen om den metoden var bättre bland infödda kvinnor. Endast två kvinnor hade använt den metoden då de blev gravida. Riskfaktorer för upprepad abort De utomlands födda kvinnorna hade genomsnittligt fler födda barn och fler tidigare genomgångna aborter (Tabell III). Man kan säga att de var mer fruktsamma än de infödda kvinnorna. I en multivariatanalys kunde vi också se att immigrantstatus var en oberoende riskfaktor för att genomgå upprepad abort. Kortare utbildning och att aldrig ha använt preventivmedel var också oberoende riskfaktorer. Det är faktorer som är kända i annan abortforskning (Tabell IV). Har etnicitet och kulturell tillhörighet någon betydelse? Det har det kanske, men vi hittade inga tydliga mönster i den här studien. Kvinnorna kom från jordens alla hörn, de representerade 77 olika nationaliteter och säkert många flera kulturella grupper (Tabell V) (Figur 1). Hur vi än grupperade materialet fann vi inte någon nationalitet eller religion som utmärkte sig i invandrargruppen som helhet. De mest representerade nationerna var Irak, Iran och Eritrea, vilket motsvarar fördelningen av ursprungsländer bland invandrare i befolkningen. Sverige är ett av världens mest tillåtande länder för kvinnans rätt till abort. Nästan alla utlandsfödda kom från kulturer med en mera restriktiv lagstiftning och attityd till abort. Det är därför inte troligt, och vår kliniska erfarenhet ger heller inte intrycket av, att kvinnor som är födda utomlands begär abort med mindre vånda än kvinnor födda i Sverige. Kan aborter förebyggas? Abort är dyrt, såväl individuellt, psykologiskt som samhällsekonomiskt. Preventivmedel är ett billigare alternativ. En abort kostar lika mycket som kondomer, eller minst 20 årsförbrukningar av kombinerade p-piller. Samhället skulle säkert tjäna på att göra preventivmedel billigare, men även i länder med gratis p-piller är aborttalet högt. Problemet ligger antagligen i allmänhetens, mediernas och läkarkårens attityder till sexualiteten och till preventivmedel. I medierna och i den allmänna debatten framställs p-piller ofta som farliga. Man förutsätter då att alternativet till preventivmedel är att kvinnan avstår från att ha heterosexuella samlag, vilket sällan är fallet. En graviditet är långt farligare än p-piller, vare sig den avslutas med abort eller med förlossning, en sanning som ofta bemöts med skepsis. P-piller framställs ofta som riskfyllda från biverkningssynpunkt, trots att metoden är mycket säker och ger mycket få obehagliga bieffekter. Ofta framhålls biverkningar som inte påvisats med evidensbaserade metoder, exempelvis viktuppgång 4098 Läkartidningen Nr Volym 101

3 ANNONS

4 ANNONS

5 Tabell IV. Riskfaktorer för upprepad legal abort. Multivariat logistisk regression. 95 procents konfi- Oddskvot densintervall Immigrantstatus Född i Sverige 1,00 Referens Mindre än 10 år i Sverige 0,88 0,63 1,22 10 år eller mer i Sverige 2,16 1,56 2,99 Använt preventivmetod Någon gång 1,00 Referens Aldrig 1,66 1,04 2,66 Utbildning Universitet 1,00 Referens Sekundär 1,90 1,41 2,55 Primär 2,13 1,45 3,14 Sysselsättning Anställd 1,00 Referens Ej anställd 1,00 0,71 1,41 Studerande 0,75 0,54 1,05 Ålder, år 19 0,33 0,20 0, ,71 0,50 1, ,00 Referens ,69 1,20 2, ,25 1,51 3, ,24 1,28 3,94 eller humörpåverkan. Även barnmorskor och läkare kan ibland inta en osäker och avvaktande attityd till p-piller. Invandrarkvinnorna bär bördan av ojämlikheten I Sverige sker minst 3 miljoner samlag per år. En kvinna har statistiskt sett mer än samlag under sin fertila period. Det är inte konstigt om någon eller några oplanerade graviditeter inträffar med tanke på vilken komplicerad och känslig förhandlingssituation den sexuella samvaron är. Sexualiteten bekräftar kärlek och tvåsamhet. Ett visst risktagande kan ses som tecken på äkta kärlek och hängivenhet, mod och livsglädje. Att noggrant förbereda sig mot sexuellt överförda infektioner och graviditet kan ses som beräknande, alltför rutinerat eller ifrågasättande. En kvinna som alltid har en kondom i handväskan riskerar att anses som lite okvinnlig och lättsinnig. I Sverige görs ungefär 1 abort per 3 födda barn. Det kan tyckas vara för många aborter, men vårt aborttal kan också ses som resultatet av kvinnors fria val. Alltsedan Abortlagens införande 1975 har aborttalet legat relativt konstant med ganska små svängningar [5]. Födelsetalen sjunker i hela västvärlden. När kvinnor i tidigare generationer tillfrågades om sin reproduktion svarade de ofta att de hade önskat att första barnet inte kommit när de var så unga [5]. Numera senareläggs föräldraskapet, och antalet barn per familj har minskat. Invandrarna däremot bidrar till befolkningsutvecklingen med stora barnkullar. Invandringen sker främst från fattigare länder med traditionell familjebildning, ofta med patriarkala strukturer. I en traditionell familj ligger ansvaret för reproduktionen på mannen. Så var det också i Sverige för några generationer sedan. Mannen skulle ta ansvar genom att avstå, avbryta eller använda kondom. Om kvinnan ändå blir gravid skulle en hedervärd man ta sitt ansvar och gifta sig med kvinnan eller betala underhåll för barnet. Med tillgången till säkra preventivmetoder för kvinnor har mannen på sätt och vis gjorts ansvarslös. Hypotetiskt kan det vara så att när abort är laglig utnyttjar även par med traditionell syn på sexualitet och fruktsamhet den möjligheten vid oönskad och oplanerad graviditet. Säkra preventivmetoder för kvinnor kräver planering och kunskap som tar lång tid att tillägna sig. Kvinnor som är födda i och som har gått i skola i Sverige Tabell V. Födelseregion för abortsökande kvinnor födda utomlands. har haft tillgång till sexualundervisning i skolan och gratis och lättillgänglig rådgivning vid ungdomsmottagningar. De är också uppvuxna med en förhållandevis tillåtande attityd till kvinnors sexualitet. En särskild satsning på de unga gjordes i samband med Abortlagens införande. Samtidigt med att obligatorisk sexualundervisning i skolan tagits bort ökar aborttalet för tonåringar. För kvinnor från andra länder sker den första kontakten med kvinnosjukvården ofta på mödravården och i samband med en graviditet. Preventivmedelsrådgivning sker också inom mödravården, men med begränsade resurser prioriteras ofta vården av inskrivna gravida. Genom att satsa mera på anpassad rådgivning till kvinnor via mödravården skulle troligtvis fler invandrarkvinnor få tillgång till bättre familjeplaneringsmetoder. De högre aborttalen bland invandrare är ytterligare ett tecken på orättvisa förhållanden för dem. Invandrare har sämre tillgång till säkra preventivmetoder, och det är kvinnorna som får bära bördan av ojämlikheten. * Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. Referenser 1. Zätterström C, Johansson M. Fri abort, javisst. Jordemodern 1998;111: Söderberg H, Andersson C, Janzon L, Sjöberg N.O. Socio-demographic characteristics of women requesting induced abortion. Acta Obstet Gynecol Scand 1993; 72: Helström L, Odlind V, Zätterström C, Johansson M, Granath F, Correia N, Ekbom A. Abortion rate and contraceptive practices in immigrant and native women in Sweden. Scand J Public Health 2003;31: Bankole A, Singh S, Haas T. Reasons why women have induced abortions: Evidence from 27 countries. Int Fam Plan Perspect 1998;24: Liljeström R, Kollind AK. Kärleksliv och föräldraskap. Stockholm: Carlsson Bokförlag; = artikeln är referentgranskad SUMMARY Antal kvinnor Europa 115 Nordiska länderna 53 5 Övriga Europa Amerika 63 Sydamerika Nordamerika 1 1 Asien 189 Mellanöstern Östra Asien 23 6 Afrika 101 Östafrika 68 4 Övriga Afrika Totalt Antal länder During one year all women attending one of Sweden s largest clinics for induced abortion were interviewed. Out of 1,289 interviewed women 36 % (468) were born abroad, compared to 29% of women in corresponding ages in the local communities. The immigrant women had less experience of contraceptive methods, more born children and reported the partner relationship to be the reason for abortion more frequently than native Swedish women. Immigrant status was seen as independent risk factor for repeated induced abortion. In order to reduce the number of induced abortions it is necessary to increase family planning resources to immigrant women. Lotti Helström Correspondence: Lotti Helström, SESAM-mottagningen, Karolinska Universitetssjukhuset Solna, SE Stockholm, Sweden (lotti.helstrom@karolinska.se) Läkartidningen Nr Volym