Ett förändrat arbetssätt på Kvinnokliniken, UMAS

Transkript

1 Ett förändrat arbetssätt på Kvinnokliniken, UMAS En lägesbeskrivning Rapport nr 2007:5 SRH Skåne SOCIALMEDICINSKA ENHETEN

2 Ett förändrat arbetssätt på Kvinnokliniken, UMAS En lägesbeskrivning Jakob Axelsson Rapport nr 2007:5

3 2

4 Sammanfattning Denna studie är en delrapport av utvärderingen av Projekt Sexuell Hälsa. Projektet har bedrivits sedan år 2003 och är ett samverkansprojekt mellan Hudkliniken, Infektionskliniken och Kvinnokliniken på UMAS samt Ungdomsmottagningarna i Primärvården Skåne Sydväst. Efter projekttidens slut, årsskiftet 2007/2008, ska projektets verksamhet integreras i sjukvårdens ordinarie verksamhet. Det övergripande målet med projektet är att förbättra den sexuella hälsan och att samordna kunskap, kompetens och metoder hos de aktörer som verkar inom området. Ett av målen med projektet är att utveckla och förbättra det förebyggande arbetet mot oönskade graviditeter. Ett tillvägagångssätt för att göra detta har varit att förändra arbetssättet på abortmottagningen på Kvinnokliniken på UMAS. Det nya arbetssättet har i korthet betytt följande: Preventivmedelsrådgivningen ges av en barnmorska istället för läkare Tiden för varje patient har utökats från 25 minuter till 40 minuter Preventivmedelsrådgivningen ges direkt efter besöket hos läkaren Syftet med studien har varit att beskriva den nya verksamheten på Kvinnokliniken utifrån de medverkandes perspektiv. Sammanfattningsvis kan det konstateras att det nya arbetssättet i stort sett har fungerat tillfredsställande utifrån både läkarnas och barnmorskornas perspektiv. Studien visar också att antalet aborter i Malmö har minskat under första halvåret Huruvida denna positiva förändring kan tillskrivas projektets verksamhet är svårt att med säkerhet uttala sig om. För det krävs ett längre tidsperspektiv och en mer noggrann effektutvärdering. Men att utvecklingen har vänt är en positiv signal till projektets satsningar på en utökad och förbättrad preventivmedelsrådgivning på Kvinnokliniken. 3

5 4

6 Innehållsförteckning 1. Inledning Mål och tillvägagångssätt Enkätundersökningen Oönskade graviditeter och aborter Vikten av en god preventivmedelsrådgivning Vikten av ett gott omhändertagande i samband med en abort Aborter i Sverige, Skåne och Malmö Aborter år 2005 och Reaborter Aborter ett trendbrott? Abortmottagningen på UMAS Hur de medverkande uppfattar arbetet på abortmottagningen Det nya arbetssättet på abortmottagningen Tidbokningen och tid för patienterna Patientens perspektiv Sammanfattning och förslag på förändringar Sammanfattning Förslag på förändringar Litteraturförteckning

7 6

8 1. Inledning Föreliggande studie ingår som en delrapport av den utvärdering av Projekt Sexuell Hälsa i Sydvästra Skånes sjukvårdsdistrikt som Socialmedicinska enheten på Universitetssjukhuset MAS har fått i uppdrag att utföra. Projekt Sexuell Hälsa bedrivs sedan år 2003 på ett initiativ från Kvinnokliniken, Hudkliniken och Infektionskliniken på Universitetssjukhuset MAS, Ungdomsmottagningarna i Primärvården Skåne Sydväst och i samverkan med nämnden för Sydvästra Skånes sjukvårdsdistrikt. Det är ett flerårigt projekt som sträcker sig över fyra år från och med starten Den övergripande målsättningen med projektet är att skapa en bättre sexuell hälsa hos befolkningen i distriktet. Efter projekttidens slut ska projektets verksamhet integreras i sjukvårdens ordinarie verksamhet. Under projektperioden har Socialmedicinska enheten ansvarat för tre utvärderingar. Två av utvärderingar har följt processen i projektet från dess början 2003 till halvårsskiftet Därtill har det författats en rapport som redovisar resultatet från en enkätstudie, där föremålet har varit besökares och patienters erfarenheter av och reaktioner på den gemensamma mottagningen. 1.1 Mål och tillvägagångssätt I den strategiplan 1 där projektet tar sin utgångspunkt går att läsa att ett av målen med projektet är att utveckla och förbättra det förebyggande arbetet mot oönskade graviditeter. Bakgrunden är bland annat att antalet aborter i Malmö har ökat under de senaste åren och att Malmö ligger bland de kommuner som har högst antal aborter per 1000 kvinnor i Sverige. I strategiplanen uttrycks följande delmål: Oönskade graviditeter ska minska, speciellt bland yngre kvinnor Uppnå lägre antal aborter per 1000 kvinnor år än genomsnittet för storstäderna Stockholm och Göteborg inom tre år Användning av preventivmedel skall öka God tillgänglighet i vården för preventivmedelsrådgivning 1 Sexuell hälsa i Sydvästra Skånes sjukvårdsdistrikt. Strategiplan. Universitetssjukhuset MAS, Region Skåne,

9 God tillgänglighet inom vården för snabbt omhändertagande med god kvalitet i samband med oönskad graviditet För att nå sina mål har man inom ramen för projektet arbetat på olika sätt. Två barnmorskor har varit verksamma i projektets olika verksamheter och de har fördelat sina tjänster inom framför allt två olika områden. Dels har preventivmedelsrådgivningen förstärkts och förbättrats för de kvinnor som kommer till mottagningen Centrum för sexuell hälsa för undersökning eller för att testa sig och dels har organisationen kring preventivmedelsrådgivningen förändrats för de kvinnor som ska genomgå en abort på Kvinnokliniken i Malmö. Det är arbetet på Kvinnokliniken som föreliggande studie fokuserar på. Ett tillvägagångssätt för att minska antalet oönskade graviditeter, i synnerhet antalet reaborter, och att förbättra tillgängligheten samt omhändertagandet i samband med en abort har varit att förändra arbetet på abortmottagningen på Kvinnokliniken på UMAS i Malmö. Inom ramen för projektet har det introducerats ett delvis nytt sätt att arbeta på abortmottagningen. Det innebär bland annat att barnmorskor har involverats i arbetet på abortmottagningen samt att tiden för varje patient har förlängts. Tidigare, innan det nya tillvägagångssättet initierades på Kvinnokliniken på UMAS, var det enbart läkare som hade kontakt med de abortsökande kvinnorna i samband med undersökningen inför aborten. Läkarna hade således ansvar för både undersökning inför aborten och preventivmedelsrådgivning. Avsatt tid för detta var 25 minuter. Projektets verksamhet på Kvinnokliniken har i korta ordalag betytt att: Preventivmedelsrådgivning ges av en barnmorska istället för läkare Avsatt tid för läkarundersökning är 20 minuter Avsatt tid för preventivmedelsrådgivningen är 20 minuter Preventivmedelsrådgivningen ges direkt efter besöket hos läkaren För att möjliggöra detta har man inom ramen för projektet finansierat en del av en barnmorsketjänst (cirka 60 % tjänst) på Kvinnokliniken. Som framgår ovan har det nya 8

10 arbetssättet inneburit att den totala tiden för varje patient har utökats från 25 minuter till 40 minuter. Projektet startade sin verksamhet på Kvinnokliniken i november 2004 och kommer att pågå till projekts slut vid årsskiftet 2007/2008. Inför utvärderingen av verksamheten har det framkommit önskemål från Kvinnokliniken att fokus i utvärderingen skulle vara på vilka resultat och effekter verksamheten har gett. Eftersom projektet har pågått under en begränsad tidsperiod är det under våren/hösten -07 svårt att mäta några effekter eller resultat av verksamheten. Istället kommer fokus i denna rapport vara att beskriva verksamheten utifrån de medverkandes perspektiv. Med andra ord handlar det om att göra en så noggrann lägesbeskrivning som möjligt. Material till rapporten har samlats in av författaren genom intervjuer med de tre barnmorskorna som har varit mest involverade i det nya arbetssättet på Kvinnokliniken. Intervjuerna har fokuserat på hur de medverkande har upplevt det nya arbetssättet i jämförelse med det gamla och vilka fördelar respektive nackdelar som de har upplevt. Därtill har det genomförts en enkätstudie riktad till de läkare som under perioden har arbetat på Kvinnoklinikens abortmottagning i olika utsträckning. Anledningen till att information samlats in via enkäter från läkarna beror på att de dels i varierande grad är verksamma på mottagningen och dels för att de till antalet är fler än barnmorskorna. 1.2 Enkätundersökningen Enkäten gick ut till 16 läkare som i olika utsträckning arbetar på abortmottagningen på Kvinnokliniken, UMAS. Läkarna har identifierats med hjälp av de tre barnmorskor som arbetar på abortmottagningen på Kvinnokliniken, UMAS. Av de 16 personer som har fått enkäten skickad till sig har totalt 11 svarat varav en har lämnat tillbaka en icke ifylld enkät. Sammanlagt är det således 10 av de 16 tillfrågade läkarna som har besvarat enkäten. Totalt har skickats ut tre påminnelser, både via mail och via snigelpost. En faktor som har försvårat att få in svar från läkarna är med stor sannolikhet att de arbetar i så varierande grad på abortmottagningen. 9

11 Anledningen till att information samlats in via enkäter från läkarna beror framför allt på att de är verksamma på mottagningen i väldigt olika grad. Således är det, trots de uppkomna svårigheterna, lättare att få tag i dem via mail eller post. Av de tio läkare som har besvarat enkäten arbetar en cirka 20 timmar i veckan och en arbetar cirka 10 timmar i veckan. Resterande åtta läkare uppger att de arbetar mindre än fyra timmar i veckan på abortmottagningen. Hur ofta de som arbetar mindre än fyra timmar i veckan befinner sig på abortmottagningen varierar, allt från en gång i veckan till varannan månad. 10

12 2. Oönskade graviditeter och aborter Svensk abortpolitik har till uppgift att både förebygga oönskade graviditeter och att säkra varje abortsökande kvinnas rätt till en medicinskt säker abort och ett gott psykosocialt omhändertagande i samband med aborten. En abort kan i många fall vara den enda lösningen vid en oplanerad eller oönskad graviditet och därför är det viktigt att verka för ett gott omhändertagande av dem som ska genomgå en abort. Den gällande svenska abortlagstiftningen trädde i kraft 1975 och innebär att den gravida kvinnan själv fattar beslut om abort upp till den 18:e graviditetsveckan. I förarbetena till denna lag betonades att abort var en del i den större frågan om födelsekontroll 2. Preventivmedel och abort sågs som två metoder för födelsekontroll, en för att förebygga och en för att avbryta en oönskad graviditet. I anslutning till lagändringen satsades på en rad förebyggande åtgärder samt en utbyggnad av preventivmedelsrådgivningen. I ett förslag till en Handlingsplan för oönskade graviditeter 3 genomförd av Folkhälsoinstitutet har det gjorts en genomgång av olika nationella utredningar, förslag och betänkanden över insatser som är viktiga för det preventiva arbetet. Följande förslag betonades i samtliga: Förstärkning av upplysningsarbetet Tillgång till preventivmedel och rådgivning Gott omhändertagande i samband med oönskad graviditet 2.1 Vikten av en god preventivmedelsrådgivning Abort är ofta följden av ett misslyckande med preventivmedel. Studier 4 har visat att oönskade graviditeter ofta beror på att något har gått fel i användandet av preventivmedel eller att man inte har haft tillgång till preventivmedel. Ungefär 70 procent av dem som genomgår abort uppger att de inte använt något preventivmedel vid samlaget men att de vanligtvis brukar använda preventivmedel. 2 Förslag till Handlingsplan för prevention av oönskade graviditeter. För tidsperioden Folkhälsoinstitutet, Stockholm. 3 Se ovan. 4 Om abort en skrift från RFSU om abort. Stockholm,

13 Det bör nämnas att i vissa fall behöver kvinnor som genomför en abort nödvändigtvis inte ha blivit gravida mot sin önskan eller misslyckats med sitt preventivmedel utan det kan också röra sig om att kvinnorna i ett senare stadium av graviditeten ändrar sig och beslutar sig för att avbryta den av olika anledningar. Hur stor andel denna grupp är av de som genomgår en abort är naturligtvis svår att mäta och uppskatta. I en artikel i Läkartidningen 5, som är en sammanställning av ett flertal studier, visar en av dessa undersökningar att av 511 abortsökande kvinnor var det 36,2 procent av kvinnorna som inte hade använt något preventivmedel när de blev gravida. 24,5 procent hade använt avbrutet samlag som metod och 12,1 procent hade använt säkra perioder. Totalt var det alltså 72,8 procent som inte hade använt något preventivmedel förutom säkra perioder eller avbrutet samlag. I en annan av dessa genomgångna undersökningar 6 svarade drygt 500 abortsökande kvinnor på en enkät om varför de gjorde abort och om kunskaper, attityder och erfarenheter av preventivmedel. Mer än hälften av kvinnorna uppgav att de vid den tidpunkt då de blev gravida inte använt preventivmedel eller använt sig av osäkra metoder. En logisk slutsats som i artikeln dras utifrån detta är att kvinnor behöver mer och bättre information om preventivmedel. Det konstateras också i artikeln vikten av att väntetiderna för att få preventivmedel måste vara korta. Värt att notera är att i ovanstående studier diskuteras i högre grad frånvaro av eller misslyckande med att använda preventivmedel såsom t ex kondom, p-piller, p-stav, p-ring, pessar eller spiral. Andra preventiva metoder, såsom t ex avbrutet samlag, säkra perioder, sterilisering eller anala samlag diskuteras inte i samma utsträckning. Det görs inte heller någon tydlig distinktion mellan begreppen preventivmedel eller preventivmetoder. På en av LAFAs (Lanstinget förebygger Aids, Stockholms läns landsting) sajter, benämns preventivmedel och preventivmetoder under samlingsnamnet preventivmetoder men på RFSUs sajt, görs det en åtskillnad av begreppen. 5 Tydén, T., Aneblom, G., von Essen, L & Häggström-Nordin, E. (2002) Trots tillgängliga akut p-piller sjunker inte antalet aborter. Studier av kvinnors kunskaper, attityder och erfarenheter av metoden i Läkartidningen Nr 47, 2002, volym 99, sid Se ovan. 12

14 En fundering, som i detta sammanhang förblir utan svar, är om det bland professionella görs en tydlig åtskillnad mellan begreppen och i vilken utsträckning preventiva metoder diskuteras med patienterna som en eventuell komplettering till preventivmedel. 2.2 Vikten av ett gott omhändertagande i samband med en abort En annan viktig aspekt på tal om aborter är de eventuella psykiska besvär som kan följa en abort. Beträffande psykiska besvär visar flera undersökningar att det är situationen före aborten som framför allt påverkar den psykiska hälsan, inte själva abortingreppet 7. En kvinna som är övertygad om att abort är det bästa beslutet får sällan problem efter aborten. De känslor av nedstämdhet som vissa kvinnor upplever kan oftast relateras till en normal sorgereaktion. Generellt kan vi också förvänta sig att ju mer accepterat abort är i samhället, desto mindre blir kvinnans psykiska besvär efter en abort. Därför är det också viktigt att satsa på ett gott omhändertagande och bemötande i samband med en abort. En slutsats som kan dras av ovanstående resonemang är således att det är viktigt att både fokusera på en bra och effektiv preventivmedelsrådgivning samt ett gott omhändertagande vid en abort för att minska risken att de abortsökande mår psykiskt dåligt eller blir ofrivilligt gravida igen. 7 Om abort en skrift från RFSU om abort. Stockholm,

15 Tabell 1: Aborter i hela riket och Aborter i Sverige, Skåne och Malmö Sedan 1975, då Sverige fick sin nuvarande abortlagstiftning har antalet aborter pendlat mellan och fram till Efter 1985 skedde en ökning under några år fram till 1989 då det genomfördes närmare aborter i Sverige. Därefter följde en minskning under flera år för att under perioden 1996 till 2002 åter öka. Därefter har antalet aborter legat relativt stabilt på ungefär aborter per år. Allra flest aborter görs i åldersgruppen år, därefter tonåringar och sedan åldersgruppen år respektive år. 3.1 Aborter år 2005 och 2006 För att få en överblick över situationen vad gäller aborter i Sverige, Skåne och Malmö presenteras nedan en sammanfattning i tabellform. Antal aborter Antal aborter per 1000 kvinnor 20,2 20,6 Tonårsaborter Tonårsaborter per 1000 kvinnor 24,3 25,4 Tabell 2: Aborter i Skåne, exkl. Malmö 2005 och Antal aborter i Skåne län exkl. Malmö Antal aborter per 1000 kvinnor 17,2 17,2 Tonårsaborter Tonårsaborter per 1000 kvinnor 20,8 20,7 8 Aborter 2005, statistik över Hälsa och sjukdomar 2006:2. Socialstyrelsen. 9 Siffror hämtade från Aborter 2005, statistik över Hälsa och sjukdomar 2006:2. Socialstyrelsen. 10 Siffror hämtade från Aborter 2006, statistik över Hälsa och sjukdomar 2007:7. Socialstyrelsen. 14

16 Tabell 3: Aborter i Malmö 2005 och Antal aborter Antal aborter per 1000 kvinnor 24,3 24,8 Tonårsaborter Tonårsaborter per 1000 kvinnor 26,1 27,6 Av ovanstående tabeller framgår att Malmö både under 2005 och 2006 låg en bra bit över riksgenomsnittet för aborter, både vad gäller aborter generellt och tonårsaborter. Faktum är att i Malmö kommun var antalet aborter per kvinnor år 2006 bland de högsta i hela landet, både Stockholms och Göteborgs kommun hade lägre antal aborter. Vad gäller tonårsaborter var det bara Göteborgs och Stockholms kommun som låg högre än Malmö kommun. Det framgår också att antalet aborter i allmänhet ökar men i synnerhet tonårsaborter. Utifrån dessa siffror framgår också att de mål som är definierade inom ramen för projektet, att ligga under genomsnittet för de övriga storstadsområdena, ännu inte är uppnådda. Både Stockholms kommun (22,8) och Göteborgs kommun (21,9) låg 2006 under Malmö där 24,8 aborter per 1000 kvinnor i åldern år genomfördes. 3.2 Reaborter Satsningen som Projekt sexuell hälsa har initierat på Kvinnokliniken på UMAS innebär att det är de abortsökande kvinnorna som får ta del av det nya arbetssättet. Trots att det är en begränsad grupp kvinnor är det, som framgått tidigare, en viktig målgrupp eftersom dessa kvinnor, åtminstone i de flesta fall, har blivit gravida mot sin önskan. Statistik från socialstyrelsen 11 visar att från 1990 och fram till 2006 har siffran för dem som gör en reabort i Sverige, det vill säga en upprepad abort, varierat mellan cirka procent av alla som genomgår en abort. Således har drygt en tredjedel av de kvinnor som genomgår en abort redan tidigare gjort en eller flera aborter i Sverige. Av dem som gjorde abort 2006 var det den första aborten för 62,7 11 Aborter 2006, statistik över Hälsa och sjukdomar 2007:7. Socialstyrelsen. 15

17 procent av kvinnorna, 24 procent genomgick sin andra abort och 13,2 procent av kvinnorna hade sammanlagt gjort tre aborter eller fler. Även vad gäller andelen reaborter ligger Malmö kommun högt. År 2006 var andelen upprepade aborter i Malmö 46,9 procent i jämförelse med riket där den var 37,2 procent. Vilket framgår av tabellen nedan var andelen också högre i de andra storstadskommunerna i förhållande till siffror från riket, dock inte lika hög som i Malmö. Stockholm hade 41,6 procent upprepade aborter och Göteborg hade 41 procent. Tabell 4: Andelen upprepade aborter i procent av totala antalet aborter år 2006 Upprepade aborter Andra abort Tredje abort Fjärde abort eller mer Malmö 46,9 26,0 12,3 8,6 Stockholm 41,6 27,2 10 4,4 Göteborg 41 25,8 9,7 5,5 Riket 37,3 24 8,7 4,5 Som framgår av ovanstående tabell ligger Malmö stad över såväl riksgenomsnittet som de båda andra storstadsområdena. Utifrån dessa siffror kan det således konstateras att en satsning på ett förändrat, och förhoppningsvis förbättrat arbete på abortmottagning är både önskvärt och befogat. 3.3 Aborter ett trendbrott? I skrivande stund, oktober 2007, har Socialstyrelsen publicerat en preliminär sammanställning över aborter under första halvåret Antalet aborter under denna period uppgick till i hela landet, vilket är nästan 700 fler än under motsvarande period för Det innebär en ökning av aborttalet (antalet aborter per kvinnor) med 2,4 procent till 21,1 per kvinnor (2006 var motsvarande siffra 20,6 per kvinnor). Den största ökningen finns bland kvinnor mellan 20 och 24 år där aborttalet ökat med mer än 6 procent. Bland tonåringar minskade aborttalet med 1,6 procent jämfört med samma period Aborter i Sverige 2007 januari juni. Preliminär sammanställning. Socialstyrelsen. 16

18 Trots att Malmö fortfarande ligger högt i jämförelse med övriga riket har det skett en minskning i förhållande till samma period året innan. Första halvåret 2006 var antalet aborter per kvinnor 25,2 i Malmö och för samma period under 2007 var motsvarande siffra 24. I resten av Skåne har antalet aborter, liksom i övriga Sverige, ökat. Även antalet tonårsaborter har minskat i Malmö. Första halvåret 2006 var antalet aborter per tonåringar 28,1 och för samma period år 2007 var motsvarande siffra 26,1. För en tydligare överblick, se nedanstående tabeller: Tabell 5: Aborter i hela riket januari juni 2006 och Antal aborter Antal aborter per 1000 kvinnor 20,6 21,1 Tonårsaborter Tonårsaborter per 1000 kvinnor 25,8 25,4 Tabell 6: Aborter i Skåne, exkl. Malmö januari juni 2006 och Antal aborter i Skåne län exkl. Malmö Antal aborter per 1000 kvinnor 17,3 18,0 Tonårsaborter Tonårsaborter per 1000 kvinnor 21,9 21,0 Tabell 7: Aborter i Malmö januari juni 2006 och Antal aborter Antal aborter per 1000 kvinnor 25,2 24 Tonårsaborter Tonårsaborter per 1000 kvinnor 28,1 26,1 17

19 Huruvida denna positiva förändring för Malmös del kan tillskrivas projektets verksamhet är svårt att med säkerhet avgöra. Förändringarna baseras på relativt små tal och det går egentligen inte att tala om några tydliga trender i detta skede. Att utvecklingen har vänt och att man under den senaste perioden kan se en nedgång av antalet aborter är i varje fall inte något som talar emot projektets verksamhet. Tvärtom är det en positiv signal till projektets satsningar på en utökad och förbättrad preventivmedelsrådgivning på både Kvinnokliniken och Centrum för sexuell hälsa. 18

20 4. Abortmottagningen på UMAS Som tidigare nämnts har projektets verksamhet på Kvinnokliniken inneburit att rutinerna har förändrats vid besöket på abortmottagningen med fokus att förbättra preventivmedelsrådgivningen och omhändertagandet. Innan projektet sattes igång var det enbart läkare som var involverade i abortmottagningen. De hade hand om all kontakt med patienterna, inklusive preventivmedelsrådgivningen. För varje patient var det avsatt 25 minuter. Under dessa 25 minuter gjorde läkaren en undersökning av patienten för att bestämma hur långt gången graviditeten var och utifrån detta bestämma metod för aborten, boka tid för aborten, informera om vad ingreppet innebär och eventuellt svara på frågor kring metoden samt genomföra en preventivmedelsrådgivning. Det bör i detta sammanhang nämnas att anledningen till att preventivmedelsrådgivningen förläggs i samband med den undersökning som sker innan aborten inte beror på en tillfällighet. Av flera olika skäl kan det tillfället uppfattas som mindre lämpligt eftersom kvinnan ofta är fokuserad på aborten och allt vad det innebär och inte på framtida preventivmedel. Den främsta orsaken till att preventivmedelsrådgivningen bör ske vid detta tillfälle är att om kvinnan vill ha t ex spiral sätter man in den i samband med aborten och om kvinnan ska börja med p-piller ska det inledas direkt efter genomgången abort. Av den anledningen måste läkaren veta vilket eventuellt preventivmedel kvinnan önskar. Inom ramen för projektet har verksamheten vid abortmottagningen förändrats vid två tillfällen. Den första och mer grundläggande omställningen innebar att barnmorskor involverades i abortmottagningen på så sätt att de fick ansvar för att ge preventivmedelsrådgivning till patienterna. Dessutom utökades den totala tiden för besöket till 40 minuter. Barnmorskorna erhöll 20 minuter för att ge preventivmedelsrådgivning och läkarna 20 minuter för undersökning av patienten, fastställande av abortmetod samt bokning av en tid för att genomföra aborten. Syftet med denna förändring var framför allt att förbättra innehållet och kvaliteten i preventivmedelsrådgivningen samt omhändertagandet av patienten. Som framgår ovan var de tidigare förutsättningarna, framför allt tiden, inte de allra bästa för att ge en bra och verkningsfull preventivmedelsrådgivning. 19

21 Efter att projektet pågått en period, under hösten -06, förändrades organisationen på så sätt att ansvaret för tidbokningen lades över på barnmorskorna. Tiderna förblev dock desamma, dvs 20 minuter för läkaren och 20 minuter för barnmorskan. En av anledningarna till att barnmorskorna fick ta över ansvaret för tidbokningen beror på att man ville försäkra sig om att alla kvinnorna gick till barnmorskan för preventivmedelsrådgivning, tidigare hände det att vissa patienter helt enkelt hoppade över det momentet, de hade ju redan bokat tid för aborten. En annan orsak är rent administrativ, läkarna bokade enbart in patienterna för hand, som i efterhand lades in i datorsystemen, medan barnmorskorna bokar in dem direkt i ett datorsystem vilket fungerar smidigare av flera olika orsaker. I nuläget ser organisationen, något förenklat, ut enligt nedanstående modell: 1. Ringer och beställer tid på KK 2. Anländer till KK 3. Undersköterska tar urinprov 4. Läkarundersökning 5. Preventivmedelsrådgivning hos barnmorskan samt tidbokning 6. Genomförande av abort 7. Återbesök vid medicinsk abort 20

22 Nedan följer ett förtydligande av modellen ovan om vad som sker i varje steg på abortmottagningen. 1. Det första steget mot att genomgå en abort är att individen kontaktar Kvinnokliniken via mottagningens tidsbeställning. Där tar en sjuksköterska emot samtalet och ger patienten tid för besök, inom en till tre veckor, samt lämnar viss information om vad det innebär. Det bör tilläggas att kvinnorna inte ringer till en särskild abortmottagning där personen som svarar är barnmorska eller har särskild erfarenhet av aborter. Informationen som patienten erhåller kan därför variera i viss utsträckning. 2. När patienten kommer till mottagningen på den överenskomna tiden anmäler hon sig i receptionen och blir sen uppropad av en undersköterska. 3. Till undersköterskan ska patienten uppge sista menstruation, antal graviditeter samt lämna ett urinprov för ett klamydiatest. Detta ansvarar undersköterskan för. 4. I nästa skede blir patienten inkallad till läkare för att genomgå en gynekologisk undersökning samt ultraljudsundersökning för att se hur långt gången graviditeten är. Efter detta ger läkaren information om olika abortmetoder, medicinsk eller kirurgisk abort, samt beslutar i samråd med patienten vilken abortmetod som ska användas. Läkaren frågar också om patienten vill träffa en kurator. För detta är 20 minuter avsatta. 5. Efter läkarundersökning går patienten vidare till barnmorskan där preventivmedelsrådgivning ges och uppföljning av läkarbesöket sker. Sedan den senaste förändringen ansvarar även barnmorskan för att boka in tid för aborten samt i vissa fall vid medicinsk abort inleda behandlingen. För detta är 20 minuter avsatta. 6. Hur genomförandet av abort ser ut beror på vilken metod som används. De som ska genomgå en kirurgisk abort skall efter besöket hos barnmorskan vidare till laboratoriet för att ta prover. Sedan ska de återkomma vid ett annat tillfälle för att genomföra själva aborten. Återbesök vid kirurgisk abort erbjuds inte. 21

23 De som ska genomgå en medicinsk abort, vilket är majoriteten av de abortsökande, ska vid ett annat tillfälle till dagvårdsavdelningen på Kvinnokliniken för att påbörja sin behandling. Den fortsatta behandlingen kan genomföras antingen hemma eller på sjukhuset. 7. De kvinnor som genomgår en medicinsk abort blir kallade till ett återbesök för att kontrollera om allt har gått planenligt, dvs om graviditeten har avbrutits utan komplikationer. Vid återbesöket, som sker inom tre till fyra veckor, träffar de en barnmorska eller en sjuksköterska. Denna organisation av verksamheten innebär att varje abortpatient kommer i kontakt med minst sex olika personer i samband med en abort. Utifrån ett patientperspektiv kan detta uppfattas som ett stort antal personer, särskilt då det handlar om en så känslig företeelse som abort. Det kan vara svårt för en del patienter att prata om det och att då behöva möta flera olika personer kan uppfattas som både svårt och påfrestande. Trots detta upplever merparten av personalen som arbetar på abortmottagningen att det har blivit bättre än tidigare när något färre personer var involverade. 22

24 5. Hur de medverkande uppfattar arbetet på abortmottagningen 5.1 Det nya arbetssättet på abortmottagningen Barnmorskorna har en i hög grad samstämmig bild av hur de uppfattar den nya organisationen vid abortmottagningen på Kvinnokliniken. Samtliga framhåller att det har blivit bättre än det var tidigare även om de också har en del synpunkter på det nya arbetssättet. Den nya organisationen har framför allt, enligt barnmorskorna, inneburit bättre förutsättningar för att ge en bra preventivmedelsrådgivning samt ett bättre omhändertagande av patienterna. De upplever också att det är positivt att barnmorskorna har blivit involverade i processen. Även läkarna tycker i tämligen stor utsträckning att arbetet på abortmottagningen har blivit bättre sen den nya organisationen introducerades. I enkäten som gick ut till läkarna ställdes nedanstående påståenden om det nya arbetssättet på abortmottagningen och svaren fördelar sig enligt följande: Tabell 8: Det nya arbetssättet har inneburit att arbetsprocessen har blivit smidigare/mer effektiv på abortmottagningen Stämmer helt 3 Stämmer delvis 3 Varken eller 3 Stämmer mindre bra 1 Stämmer inte alls Tabell 9: Det nya arbetssättet har underlättat för mig i mitt arbete på abortmottagningen Stämmer helt 4 Stämmer delvis 3 Varken eller 2 Stämmer mindre bra 1 Stämmer inte alls 23

25 Som framgår av ovanstående tabeller svarade sex av läkarna att de helt eller delvis stämde in i påståendet att arbetsprocessen blivit smidigare med det nya arbetssättet. Tre tyckte varken eller och en läkare tyckte att påståendet stämde mindre bra. Svaren fördelar sig likartat angående påståendet om huruvida det nya arbetssättet har underlättat för dem i deras arbete på mottagningen. Således kan vi konstatera att även läkarna till övervägande del ställer sig positiva till det förändrade arbetssättet på abortmottagningen. Barnmorskorna uppfattade att förutsättningarna för att ge en bra preventivmedelsrådgivning samt ett bättre omhändertagande hade förbättrats i och med det nya arbetssättet. Läkarnas åsikter fördelar sig enligt nedanstående tabeller. Tabell 10: Det nya arbetssättet har inneburit en bättre kvalitet i preventivmedelsrådgivningen Stämmer helt 3 Stämmer delvis 5 Varken eller 2 Stämmer mindre bra Stämmer inte alls Tabell 11: Det nya arbetssättet har inneburit att patienterna bemöts på ett bättre sätt Stämmer helt 2 Stämmer delvis 5 Varken eller 2 Stämmer mindre bra 1 Stämmer inte alls Huruvida kvaliteten i preventivmedelsrådgivningen har förbättrats med det nya arbetssättet ansåg åtta läkare att så var fallet, antingen helt eller till viss del. Två av läkarna uppgav att det inte var någon skillnad. Vad gäller bemötandet av patienterna ansåg sju läkare att det hade förbättrats, helt eller till viss del, två ansåg att det inte var någon skillnad och en tyckte att påståendet stämde mindre bra. 24

26 Även om läkarnas åsikter inte är lika positiva som barnmorskorna om det nya arbetssättet anser ändå flertalet av läkarna att förändringen har inneburit en förbättring eller en delvis en förbättring av både preventivmedelsrådgivningen samt bemötandet av patienterna. 5.2 Tidbokningen och tid för patienterna Det förhållande som barnmorskorna har flest negativa synpunkter på är den förändring som innebar att ansvaret för tidbokningen för aborten lades över från läkarna till barnmorskorna. Tidigare, innan denna förändring som skedde under projektets gång, bokade läkaren in tiden och kunde därmed ge en mer noggrann metodinformation eftersom läkaren då visste vilken metod som skulle användas. Som det fungerar idag, enligt barnmorskorna, kan läkaren inte alltid uttala sig om vilken metod som kommer att användas vid aborten eftersom abortmetod i stor utsträckning bestäms av hur långt graviditeten är gången. Om graviditeten har överskridit vecka nio genomförs inte medicinsk abort. Och om patienten är ett gränsfall runt vecka nio och läkaren inte känner till när det finns tider för aborter kan han eller hon i dessa fall inte alltid vara säker på vilken abortmetod som kommer att användas. På så sätt hänger tidbokning och metodinformation ihop. Så här uttrycker sig en barnmorska: Så att tidigare var det så att det var doktorn som bokade tiden och därmed kunde göra en noggrann metodinformation. Och det innebar ju att då hade vi mer tid inne hos oss, då slapp vi tidbokningen och allt vad det innebär, vi visste att de hade fått information om metoden kunde då bara göra en uppföljning för att se om de hade förstått och kunde lägga ned mera tid på preventivmedelsinformation Denna fördelning av arbetet där barnmorskorna bokar tiden för aborten innebär följaktligen inte bara merarbete för själva tidbokningen utan också extra metodinformation, åtminstone i vissa fall, då läkaren inte alltid kan ge relevant metodinformation. Även läkarna är av den uppfattningen att tidbokningen upptar mycket tid. Påståendet om det sparar dem mycket tid att inte behöva boka tid för aborten svarar sju att det stämmer helt, två att det stämmer delvis samt en varken eller, se nedanstående tabell. 25

27 Tabell 12: Att inte behöva boka tid för aborten sparar mig mycket tid Stämmer helt 7 Stämmer delvis 2 Varken eller 1 Stämmer mindre bra Stämmer inte alls I och med att barnmorskorna har fått ansvar för tidbokningen upplever de också att tidsbristen för varje patient har ökat. Den extra tid som tidbokningen innebär tar tid från barnmorskornas egentliga uppgift, preventivmedelsrådgivningen. Barnmorskorna anser också att omhändertagandet blir sämre eftersom mycket tid går åt till att dels boka tiden och dels i vissa fall informera om abortmetoden. Det leder också i vissa fall till en ökad belastning för barnmorskorna då patienterna ofta är klara på kortare tid än på de 20 minuter läkaren har till sitt förfogande. Resultatet kan i vissa fall bli att patienter står och väntar på att få komma in till barnmorskan. En barnmorska uttrycker sig på följande vis angående tidsbristen: det är rätt stressiga mottagningar som det är idag och det är rätt mycket som vi ska göra under den tiden som vi ska ha till preventivmedelsrådgivningen, det är både att boka in tiden i flera olika program och prata preventivmedel, allting tar tid så att det blir väldigt stressigt. Den tiden som var 20 minuter från början till preventivmedelsrådgivning är fem minuter kvar ibland för det är så mycket annat. Barnmorskorna är av den uppfattningen att det fungerade bättre när de inte ansvarade för tidbokningen eftersom de då kunde satsa all sin tid på preventivmedelsrådgivningen. De menar att det ofta krävs dessa tjugo minuter för att kunna ge en fördjupad preventivmedelsrådgivning till dessa, ofta komplicerade patienter, eftersom den grupp kvinnor de möter ofta har fallerat med preventivmedel tidigare. Att lägga ansvaret för tidbokningen på barnmorskorna innebär, enligt dem, att kvaliteten i preventivmedelsrådgivningen har fått stryka på foten. En barnmorska säger så här: Och många kvinnor som man pratar med, tycker jag, har provat många olika sorters preventivmedel och behöver lite längre preventivmedelsrådgivning. För har man på något sätt gett upp, jag hittar inget preventivmedel som passar mig, jag har provat det och det, då måste man ha lite tid för att gå igenom igen. 26

28 Vad gäller läkarnas uppfattning om tid för patienterna anser de att den är tillräcklig. Sju av läkarna uppger att de helt eller till viss del stämmer överens med påståendet att de har tillräckligt med tid för varje patient medan tre anser att det stämmer mindre bra eller inte alls, se nedanstående tabell. Tabell 13: Jag har tillräckligt med tid för varje patient Stämmer helt 5 Stämmer delvis 2 Varken eller Stämmer mindre bra 1 Stämmer inte alls Patientens perspektiv Utifrån denna studie är det svårt att med säkerhet uttala sig om vad patienterna på abortmottagningen har för inställning till det förändrade arbetssättet. För att ta reda på vad patienterna har för uppfattningar skulle det naturliga vara att rikta frågan direkt till dem. Trots att detta inte är gjort kan man anta att de verksamma på abortmottagningen har en ganska god uppfattning om hur patienterna upplever verksamheten utifrån det nya arbetssättet. De möter patienterna dagligen och borde således ha en idé om hur de upplever den förändrade verksamheten. Vilket framgått tidigare bedömer barnmorskorna att det nya arbetssättet fungerar bättre utifrån ett patientperspektiv. Trots de olika synpunkterna anser de att det nya arbetssättet erbjuder bättre utgångspunkter för att öka kvaliteten i både preventivmedelsrådgivningen samt bemötandet av patienterna. Läkarna är också positivt inställda till det nya arbetssättet utifrån faktorerna bättre bemötande och en bättre kvalitet i preventivmedelsrådgivningen. Vilket framgår av tidigare redovisade tabeller (tabell 7 respektive 8) anser åtta av läkarna att det nya arbetssättet har inneburit en bättre kvalitet i preventivmedelsrådgivningen och sju av läkarna anser att patienterna bemöts på ett bättre sätt än tidigare med det nya arbetssättet. 27

29 Såväl barnmorskor som läkare tror också att patienterna, i och med det nya arbetssättet, bättre tar tillvara den information som de erhåller, se nedanstående tabell där det framkommer att nio läkare helt eller delvis håller med om påståendet. Barnmorskorna betonar framför allt omständigheter som att tiden för preventivmedelsrådgivningen har utökats samt att de som barnmorskor har blivit involverade i verksamheten som viktiga faktorer. Tabell 14: Det nya arbetssättet har ökat möjligheterna för patienterna att ta till sig informationen Stämmer helt 5 Stämmer delvis 4 Varken eller 1 Stämmer mindre bra Stämmer inte alls En omständighet som bör nämnas i detta sammanhang är det faktum att den nya organisationen innebär att patienterna på abortmottagningen är i kontakt med något fler personer än tidigare. Utifrån ett patientperspektiv kan detta uppfattas som både mindre effektivt och besvärligare, särskilt i samband med en så pass känslig händelse som en abort innebär för många. Vilket framgår av det organisationsschema som presenterades tidigare blir det tydligt att varje patient träffar ett stort antal personer i samband med en abort. Från första kontakten vid tidsbeställning till avslutad abort är varje patient i kontakt med minst sex olika personer. En av barnmorskorna har också uppmärksammat detta och uttrycker sig på följande sätt: Jag kan tycka så här, om man ser det från kvinnans synvinkel så hade det varit bättre om det varit färre personer inblandade men att man då samtidigt hade mer tid hos varje. Sen skulle det också vara bra för kvinnorna om de i större utsträckning träffade samma barnmorska vid ett återbesök. I enkäten till läkarna fanns det ett påstående som tog upp just detta. Av svaren framgår att tre av läkarna ansåg att det nya arbetssättet har gjort det besvärligare och mer tidskrävande för patienten medan sex läkare ansåg att det stämde mindre bra eller inte alls. 28

30 Tabell 15: Det nya arbetssättet har gjort det besvärligare och mer tidskrävande för patienten Stämmer helt Stämmer delvis 3 Varken eller 1 Stämmer mindre bra 2 Stämmer inte alls 4 Vilken uppfattning patienterna har, är som tidigare nämnts, svårt att uttala sig om utifrån denna studie. Det bör dock påpekas att det nya arbetssättet kan innebära en tyngre påfrestning än tidigare för de abortsökande kvinnorna trots att verksamheten för övrigt har blivit till det bättre. 29

31 6. Sammanfattning och förslag på förändringar 6.1 Sammanfattning Syftet med denna studie har varit att beskriva den nya verksamheten på Kvinnokliniken utifrån de medverkandes perspektiv, det vill säga läkarna och barnmorskorna som arbetar på abortmottagningen. Sammanfattningsvis kan det konstateras att det nya arbetssättet i stort sett har fungerat tillfredsställande utifrån de medverkandes perspektiv. Vad gäller det nya arbetssättet generellt har det fungerat väl, både utifrån läkarnas och barnmorskornas synsätt. Den synpunkt som är mest framträdande rör tidbokningen och tiden för varje patient. Både läkarna och barnmorskorna är av den uppfattningen att tidbokningen är något som upptar tid från andra mer prioriterade göromål vilket hänger samman med den tid som är avsatt för varje patient. Som framgått tidigare är en viktig del i arbetet på abortmottagningen hur kontakten med patienterna fungerar. Att genomgå en abort är en känslig och omtumlande händelse i de flesta människors liv. Därför är det viktigt att prioritera omhändertagandet av de kvinnor som genomgår en abort. Minst lika viktigt är det att arbeta förebyggande genom en bra och effektiv preventivmedelsrådgivning så att färre kvinnor behöver genomgå en abort. I samband med detta kan också nämnas frågan om åtskillnaden mellan begreppen preventivmedel och preventiva metoder och i vilken utsträckning preventiva metoder diskuteras som en komplettering till preventivmedel. Att personalen på abortmottagningen i och med det förändrade arbetssättet till stor del är tillfredsställda med organisationen är en viktig faktor för att de ska kunna göra ett bra arbete. Att arbetet organiseras för att göra det så enkelt och smärtfritt som möjligt utifrån patienternas perspektiv är en annan viktig faktor som påverkar kvaliteten i vården. Om så är fallet är svårt att med säkerhet uttala sig om utifrån denna studie. Vilket tidigare nämnts och diskuterats är ett flertal olika personer involverade i abortverksamheten. Vilket framgår har implementeringen av det nya arbetssättet fungerat väl, de involverade i verksamheten är i stora drag positivt inställda till det nya arbetssättet. Med det som bakgrund är det intressant att fundera över om den förändrade effekten, det vill säga den positiva 30

32 nedgång som 2007 års siffror från Malmö visar i jämförelse med resten av Skåne och Sverige (se sid 12), beror på den lyckade processimplementering av det förändrade arbetssättet. Detta synliggörs på ett bra sätt genom nedanstående matris om förhållandet mellan process och effekt. Effekt Process Negativ effekt Negativ process Positiv effekt Negativ process + Negativ effekt Positiv process Positiv effekt Positiv process Utifrån ovanstående fyrfältstabell kan vi se relationen mellan process- och effektutvärdering. De fyra olika fälten symboliserar följande: Negativ effekt, Negativ process ingen effekt möjlig eftersom processimplementeringen av projektet inte fungerat. Negativ effekt, Positiv process tyder antingen på att metoden inte leder till effekt eller att utvecklingen varit värre utan processen. Positiv effekt, Negativ process talar för att andra faktorer än interventionen påverkat utfallet. Positiv effekt, Positiv process styrker att interventionen har implementerats och haft avsedd effekt. Utifrån ovanstående tabell är en tänkbar konklusion att effekten skulle kunna bero på interventionen, det vill säga att interventionen har implementerats och haft avsedd effekt. En försiktig slutsats är då att projektets effektivitet har visst stöd i utvärderingens resultat och bör således fortsätta tills man kan genomföra en utvärdering för att bättre säkerställa resultatet. För att med säkerhet kunna konstatera detta krävs ett längre tidsperspektiv och en mer noggrann effektutvärdering. 31

33 6.2 Förslag på förändringar Under arbetet med denna rapport har framför allt det nya arbetssättet på abortmottagningen i förhållande till hur det fungerade tidigare varit i fokus. Under arbetets gång har det kommit in flera olika förslag och synpunkter, både från läkare och barnmorskor, på hur den befintliga verksamheten skulle kunna förändras och förbättras. Därför avslutas denna lägesbeskrivning med att sammanfatta några av de förslag som har kommit fram. Viktig och relevant introduktion vid första kontakten Det är viktigt att de kvinnor som ska genomgå en abort får så mycket relevant information som möjligt i ett tidigt skede för att de ska vara så förberedda som möjligt. Som det fungerar idag ringer kvinnorna inte direkt till en abortmottagning och pratar med någon som är specialiserad på aborter varför informationen som ges kan variera. Utveckla därför en slags guideline för viktig information som ges till alla abortsökande. Lägg ansvaret för tidbokningen på undersköterskan Som framkommit tidigare är ansvaret för tidbokningen något som tar tid från det övriga arbetet med patienterna. Ett förslag är därför att lägga över ansvaret för tidbokningen på den undersköterska som ändå möter den abortsökande kvinnan. Det skulle spara tid för både barnmorskorna och läkarna. Utbyte av information Som nämnts tidigare är det ett flertal olika läkare som arbetar på abortmottagningen i varierande grad. Därför skulle det vara positivt med ett mer kontinuerligt utbyte av information mellan alla verksamma på abortmottagningen för utbyte av erfarenheter och diskussion kring organisation och nya förslag. Återbesök för alla Erbjud återbesök för alla kvinnor och inte bara de som har genomgått medicinsk abort. Som det fungerar idag blir bara de som har genomgått medicinsk abort kallade till ett återbesök. Ett återbesök är ett bra tillfälle att, förutom kontrollera att graviditeten har avbrutits, följa upp preventivmedelsrådgivningen. 32

34 Samma läkare och barnmorska Se till att de abortsökande möter samma läkare och barnmorskor vid det tillfälle de ska genomföra aborten som de är i kontakt med vid den första undersökningen och preventivmedelsrådgivningen. Det skulle resultera i att färre antal personer är inblandade i processen. Utveckla en fristående abortmottagning inom Kvinnokliniken Om det utvecklades en mer fristående abortmottagning som tar hand om de abortsökande från början till slut skulle färre människor behöva vara inblandade i arbetet. Idén innebär att den abortsökande skulle kunna ringa direkt till en abortmottagning och att man i större utsträckning än idag skulle möta samma personer under aborten. Det skulle också innebära en större möjlighet att följa upp patienterna efter genomgång abort. 33

35 7. Litteraturförteckning Aborter 2005, statistik över Hälsa och sjukdomar 2006:2. Socialstyrelsen. Aborter 2006, statistik över Hälsa och sjukdomar 2007:7. Socialstyrelsen. Aborter i Sverige 2007 januari juni. Preliminär sammanställning. Socialstyrelsen. Förslag till Handlingsplan för prevention av oönskade graviditeter. För tidsperioden Folkhälsoinstitutet, Stockholm Om abort en skrift från RFSU om abort. Stockholm, Sexuell hälsa i Sydvästra Skånes sjukvårdsdistrikt. Strategiplan. Universitetssjukhuset MAS, Region Skåne. Tydén, T., Aneblom, G., von Essen, L & Häggström-Nordin, E. (2002) Trots tillgängliga akut p-piller sjunker inte antalet aborter. Studier av kvinnors kunskaper, attityder och erfarenheter av metoden i Läkartidningen Nr 47, 2002, volym 99, sid Hemsidor:

36 Förteckning över rapporter från SRH Skåne Axelsson, Jakob (2005). En processutvärdering av Projekt Sexuell Hälsa, Delrapport 1. Rapport nr 2005:1 SRH Skåne, Region Skåne. Fernbrant, Cecilia (2005). Sexuell och reproduktiv hälsa i Skåne, En kartläggning av aktörer och insatser. Rapport nr 2005:2 SRH Skåne, Region Skåne. Axelsson, Jakob (2005). En utvärdering av informationskampanjen Komikondom år Rapport nr 2005:3 SRH Skåne, Region Skåne. Benipoor, Sara & Holmström, Lotta (2005). Klamydiakampanjen i Region Skåne 2005, En utvärdering. Rapport nr 2005:4 SRH Skåne, Region Skåne. Axelsson, Jakob (2007). Utvärdering av Projekt Sexuell Hälsa. Delrapport 2. Rapport nr 2007:2 SRH Skåne, Region Skåne. Hansson, Elinor (2007). Ungdomars frågor om sexualitet. Rapport om frågelådan på Rapport nr 2007:3 SRH Skåne, Region Skåne. Halling, Christina & Agardh, Anette (2007). Översyn av ungdomsmottagningarna i Region Skåne. Rapport nr 2007:4 SRH Skåne, Region Skåne. Axelsson, Jakob (2007). Ett förändrat arbetssätt på Kvinnokliniken, UMAS. En lägesbeskrivning. Rapport nr 2007:5 SRH Skåne, Region Skåne. Strategi för sexuell och reproduktiv hälsa i Region Skåne (2005). Rapporter som delvis är finansierade av SRH Skåne Eriksson, Niklas & Knutagård, Hans (2005). Sexmänsäljer.se/x nöje blir funktion. Rapportserie 2005:1 RFSL Rådgivningen Skåne. Knutagård, Hans & Eriksson, Niklas (2006). Säkrare sex i sexfrekventa kommersiella lokaler för sex som har sex med män. Rapportserie 2006:1 RFSL Rådgivningen Skåne. Holmberg, Carin & Stjernqvist, Ulrica (2005). Våldsamt lika och olika Om våld i samkönade parrelationer. Rapport nr 36 Centrum för Genusstudier, Stockholms universitet. 35

37