Information från. Läkemedelsverket. Dosering av antibiotika till hund behandlingsrekommendation. Årgång 27 supplement oktober/november 2016

Transkript

1 aa Information från Läkemedelsverket Årgång 27 supplement oktober/november 2016 sid 4 Dosering av antibiotika till hund behandlingsrekommendation Antibiotikaresistens är ett av de stora hoten mot framtida folk- och djurhälsa, men utvecklingen går att motverka genom bland annat klok antibiotikaanvändning. Denna behandlingsrekommendation ger råd om hur antibiotika ska doseras till hund för att ge tillfredsställande effekt utan onödig exponering, när det bedömts att behandling med antibiotika är nödvändig. Målet är att bevara effektiva behandlingsalternativ för olika typer av infektionssjukdomar hos hund genom en antibiotikaanvändning som är väl avvägd vad gäller val av substans, dos, doseringsintervall och behandlingstidens längd. Rekommendationen kompletterar den antibiotikapolicy för hund som Sveriges Veterinärmedicinska Sällskap tidigare tagit fram. approvals authorisation clinical trials communication competence cosmetics dialogue directiv efficacy environment evaluation guidelines harmonisation health economics herbals homeopathics informati inspection laboratory analysis market surveillance medicinal products medical devic narcotics public health quality registration regulations reliability risk/benefit safety scientific standardisati transparency vigilance approvals authorisation clinical trials communication competence cosmetics dialog directives efficacy environment evaluation guidelines harmonisation health economics herbals homeopathi information inspection laboratory analysis market surveillance medicinal products medical devices narcotics

2 LEDARSIDA Bättre antibiotikaanvändning säkrar framtida effektiv behandling för både människa och djur Kopplingen mellan människa och djur när det gäller användningen av antibiotika och den utbredda antibiotikaresistensen blir alltmer tydlig. Därför är det allt viktigare att vi använder antibiotika vid rätt tillfälle och på rätt sätt. Läkemedelsverket har ett nära samarbete med andra myndigheter och organisationer för att se över våra behandlingsrekommendationer och för att förhindra bakterieinfektioner. Det är livsavgörande att det även i framtiden finns fungerande antibiotika för både människor och djur. Djur- och folkhälsa hänger ihop. Genom att, när behandling är nödvändig, välja rätt antibiotika, ge en lämplig dos och undvika onödigt lång behandlingstid, kan infektioner botas med få biverkningar samtidigt som risken för resistensutveckling motverkas vilket är väsentligt för att vi även fortsättningsvis ska ha tillgång till verksamma antibiotika för både djur och människor. inom humansjukvården för att behandla svåra infektioner med resistenta bakterier. Det faktum att den nyupptäckta genen är överförbar mellan olika bakteriearter ökar teoretiskt risken för spridning av resistens mellan djur och människa. Den europeiska läkemedelsmyndigheten agerade snabbt på de nya fynden; förslag på hur risken för resistensspridning ska minskas togs fram i samråd mellan experter från både djur- och humansjukvården. I förslagen anges att användningen av kolistin till djur bör begränsas till särskilda fall och man föreslår dessutom konkreta mål för en minskad användning av kolistin i varje EU-land. Samarbetet kring åtgärdsförslagen är ett bra exempel på hur alla tar ett gemensamt ansvar för att såväl minska riskerna för resistensutveckling som att se till att nödvändig behandling för djur och människor säkras. Ny behandlingsrekommendation I den här utgåvan publicerar vi den fjärde behandlingsrekommendationen i en serie som behandlar val av antibiotika vid olika infektionssjukdomar, och hur antibiotika ska doseras på lämpligt sätt till djur. Den här gången gäller det människans bästa vän hunden. Kanske inte allas bästa vän, men hunden är ett djur som många gånger lever mycket nära människan. Liksom tidigare har rekommendationen utarbetats genom ett gott samarbete med SVA, SLU och kliniskt verksamma veterinärer. Djur och människa Sambandet mellan djur, människa och miljö uppmärksammas alltmer när det gäller utmaningen att motverka resistens och därmed behålla effektiva antibiotika för djur och människor i framtiden. Ett aktuellt exempel är upptäckten av en ny gen som ger upphov till resistens mot kolistin. Resistensgenen har hittats i bakterieprover från såväl djur och livsmedel som människor. Kolistin har under lång tid använts i stor omfattning i många europeiska länder för att behandla djur, framför allt grisar. Samtidigt har detta antibiotikum blivit allt viktigare Samverkan Mycket arbete pågår här i Sverige för att motverka utvecklingen av resistens, och genom samordning av perspektiven människa, miljö, livsmedel och djur skapas ett helhetsperspektiv. Ett exempel på detta är den samverkansfunktion mot antibiotikaresistens och vårdrelaterade infektioner som flera myndigheter ingår i. Under Folkhälsomyndighetens och Jordbruksverkets ledning och med deltagande av Läkemedelsverket och en rad andra myndigheter och organisationer med koppling till human- och djursjukvård, livsmedel och miljö skapas kontakter mellan olika sektorer. Med den här behandlingsrekommendationen bidrar Läkemedelsverket till att uppfylla ett av de mål som anges i samverkansfunktionens handlingsplan för åren Catarina Andersson Forsman Generaldirektör Catarina.Andersson.Forsman@mpa.se Fotograf: Helena Mohlin. 2 INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET SUPPLEMENT:2016

3 INNEHÅLL Innehåll Dosering av antibiotika till hund Behandlingsrekommendation...4 Bakgrundsdokumentation...18 Strategier vid dosering av antibiotika...19 Antibiotikakänslighet hos bakterier från hund...25 Cystit och pyelonefrit...30 Prostatit...36 Infektioner i livmodern hos tik...40 Luftvägsinfektioner med fokus på pneumoni...44 Infektioner i mag-tarmkanalen...48 Sepsis...54 Biverkningsblanketter Uppgift om biverkningar hos djur...56 Biverkningsrapport från sjukvården...57 Informationsblad om patientsäkerhet för medicintekniska produkter...59 Anmälan om negativa händelser och tillbud med medicintekniska produkter...60 Tidigare utgivna nummer Tidigare utgivna nummer...64 Information från Läkemedelsverket Box 26, Uppsala Telefon Telefax E-post: tidningsredaktionen@mpa.se Ansvarig utgivare: Catarina Andersson Forsman Redaktion: Christina Hambn, Ulrika Jonsson, Helén Liljeqvist och Sophia Persson Käll Ytterligare exemplar kan rekvireras från: Läkemedel i användning Tryckt version: ISSN Elektronisk version: ISSN Tryck: Taberg Media AB, 2016 Har du ändrat adress? Vill du ha tidningen till en ny adress ber vi dig skicka både din nya och gamla adress till oss via e-post eller brev. INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET SUPPLEMENT:2016 3

4 BEHANDLINGSREKOMMENDATION Dosering av antibiotika till hund behandlingsrekommendation Foto: Läkemedelsverket Inledning Den här rekommendationen syftar till att ge väl underbyggda råd om hur antibiotika ska doseras till hund för att ge tillfredsställande behandlingsresultat utan onödig exponering när det bedömts att behandling är nödvändig. Dokumentet är en uppdatering av den behandlingsrekommendation om antibakteriella medel till hund och katt som gavs ut 2001, för de terapiområden för hund som behandlas i såväl den tidigare som den här rekommendationen. Rekommendationen kompletterar dessutom den antibiotikapolicy för hund som gavs ut av Sveriges Veterinärmedicinska Sällskap (SVS) i reviderad upplaga år SVS:s dokument beskriver och ger råd om hantering av olika infektioner i bred bemärkelse där i tillägg till medicinsk behandling olika former av lämplig förebyggande och stödjande behandling anges. Läkemedelsverket har under de senaste åren gett ut motsvarande rekommendationer för gris (2012), för nötkreatur och får (2013) och för häst (2015) som komplement till SVS:s policydokument. Som grundprincip ska godkända läkemedel användas när sådana finns tillgängliga I rekommendationen ges råd om val av antibiotika och dosering vid behandling av infektioner i urin- och könsorgan, nedre luftvägar, tarm och vid akuta livshotande infektioner (sepsis). Begränsningen till dessa terapiområden grundar sig på en bedömning att det inom dessa områden är mest angeläget att utforma detaljerade råd. Andra terapiområden behandlas väl i till exempel SVS:s policydokument. All antibiotikaanvändning är förknippad med risk för utveckling och spridning av resistens (Faktaruta 1). Då behandling med antibiotika bedöms vara nödvändig är det därför viktigt att användningen är väl avvägd vad gäller dos, doseringsintervall och behandlingstidens längd, för att uppnå tillfredsställande effekt utan att onödigtvis exponera individen för antibiotika. Valet av antibiotikasubstans/-klass är också betydelsefullt för att på sikt bibehålla effektiva behandlingsalternativ för olika typer av infektionssjukdomar hos hund. Som grundprincip ska godkända läkemedel användas när sådana finns tillgängliga för en viss indikation. Trots att det finns relativt många olika antibiotika godkända till hund för att behandla olika infektionssjukdomar uppstår ibland situationer då det är nödvändigt att använda antibiotika utanför godkänd indikation/godkänt djurslag, och i vissa fall att använda läkemedel godkända för människa (användning off-label). I denna rekommendation ges råd om dosering av godkända antibiotika och om användning off-label när sådan anses nödvändig och har tillräckligt stöd. I produktresuméerna för veterinärmedicinska läkemedel (som publiceras på Läkemedelsverkets webbplats, www. lv.se/lmf och i FASS vet.) anges en rekommenderad dosering. En del av de antibiotika till hund som för närvarande finns tillgängliga i Sverige godkändes för många år sedan. Klinisk erfarenhet och ny vetenskaplig kunskap antyder att för vissa av dessa antibiotika, och för vissa indikationer, är de doseringsanvisningar för hund som anges i produktresumén inte optimala. Mot denna bakgrund rekommenderas i vissa fall avsteg från den dosering som anges i produktresumén. Det föreligger alltid en risk för biverkningar vid användning av läkemedel vilket kan kräva omprövning av behandlingsbeslutet. Speciell uppmärksamhet på eventuella oönskade reaktioner behövs då den dokumenterade erfarenheten av behandlingen är begränsad. 4 INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET SUPPLEMENT:2016

5 BEHANDLINGSREKOMMENDATION Faktaruta 1. Att förebygga resistens. Resistens mot antibiotika hos bakterier som kan orsaka sjukdom är ett av de stora hoten mot framtida folk- och djurhälsa. Utvecklingen går att motverka genom klok användning av antibiotika, god hygien och ett aktivt smittskyddsarbete. Grundläggande är att antibiotika bara ska användas när det är nödvändigt och bedöms meningsfullt utifrån en helhetsbedömning av hundens sjukdomstillstånd och prognosen för tillfrisknande. Förekomsten av infektioner ska när så är möjligt motverkas genom förebyggande åtgärder. När antibiotika ändå behövs ska risken för spridning av resistens vägas in i valet av behandling (SJVFS 2013:42). Det innebär att man bör välja ett antibiotikum som påverkar djurets normala bakterieflora så lite som möjligt (så kallade smalspektriga antibiotika). Antibiotika som ges till djur eller människor i situationer där få eller inga andra medel finns att tillgå bör användas med återhållsamhet. Jordbruksverket har i föreskriften SJVFS 2013:42 begränsat veterinärers rätt att ordinera vissa antibiotika som enbart är godkända för humanmedicinskt bruk (kapitel 2, 5 6). Vidare får fluorokinoloner och tredje och fjärde generationens cefalosporiner bara ordineras under de speciella förutsättningar som anges i Jordbruksverkets föreskrift (kapitel 2, 11). Förekomst av biverkningar i form av oönskade reaktioner eller bristande behandlingseffekt ska rapporteras till Läkemedelsverket. Blankett för att rapportera biverkningar hos djur finns längst bak i tidskriften samt på Läkemedelsverkets webbplats, Rekommendationerna som ges här har utformats av en expertgrupp bestående av kliniska farmakologer, kliniska mikrobiologer, forskare och kliniker med specialistkompetens inom sjukdomar hos hund, vid ett expertmöte arrangerat av Läkemedelsverket den mars Rekommendationerna baseras på aktuell vetenskaplig dokumentation, och på gruppens kliniska erfarenheter. Expertgruppen konstaterar att det för vissa indikationer finns få vetenskapliga publikationer där effekten av olika antibiotika utvärderats i kontrollerade kliniska studier av god kvalitet. Med ambitionen att ge så väl underbyggda rekommendationer som möjligt har expertgruppen utöver befintlig information från kliniska studier övervägt farmakokinetiska (blodkoncentrationer) och farmakodynamiska (minsta inhiberande koncentration; MIC) data där sådan information kunnat ge ytterligare stöd för lämplig dosering, samt vägt in gruppens samlade kliniska erfarenhet. På grund av att relativt begränsad vetenskaplig dokumentation finns tillgänglig har det inte bedömts meningsfullt att i rekommendationen klassificera evidensgraden för de olika behandlingar som anges i dokumentet. Behandlingsrekommendationen som expertgruppen står bakom återfinns i detta dokument. Till behandlingsrekommendationen hör bakgrundsdokument med litteraturöversikter och referenser för de olika terapiområdena, vilka utgjort det vetenskapliga underlaget för rekommendationerna. Bakgrundsdokumenten har sammanställts av enskilda deltagare i expertgruppen vilka ansvarar för innehållet. Urinvägsinfektion Inledning Diagnostik av urinvägsinfektion (UVI) sker med hjälp av urinprovsanalys, bakterieodling och resistensbestämning, vilket kräver ett korrekt taget och hanterat urinprov. Eventuell växt av bakterier i urinprovet bedöms mot bakgrund av hur provet är taget då det vid odling av framför allt spontankastade prover finns en betydande risk för kontamination både av bakterier och av inflammatoriska celler i sedimentet. Vid återkommande infektioner samt när den kliniska bilden inte starkt stödjer diagnosen bör urinprovet tas med hjälp av cystocentes. Återkommande infektioner klassificeras som antingen återfall (bakteriologisk avläkning uppnåddes inte vid tidigare behandling varför samma bakteriestam isoleras vid odling i samband med nytt insjuknande) eller reinfektion (bakteriologisk avläkning uppnåddes vid tidigare behandling och individen drabbas av en ny infektion). Valet av antibiotikum och behandlingens duration påverkas av infektionens lokalisation, eventuell förekomst av komplicerande faktorer samt, för återkommande infektioner, om det rör sig om ett återfall eller en reinfektion. Subklinisk (även benämnd asymtomatisk) bakteriuri föreligger när bakterieväxt noteras hos en individ utan kliniska sjukdomstecken. Det är i normalfallet mycket tveksamt om subklinisk bakteriuri ska behandlas. Hos människa avråds i många fall ifrån behandling av individer med detta tillstånd. Vid komplicerade (inklusive återkommande) infektionsfall bör remittering till specialist övervägas. Den vanligaste orsaken till bakteriell urinvägsinfektion hos hund är E. coli Bakteriell cystit okomplicerad Okomplicerad urinvägsinfektion avser en sporadisk infektion i urinblåsan (cystit) hos en i övrigt frisk individ med normal anatomi och funktion i urinvägarna. Diagnostisering av urinvägsinfektion inkluderar urinprovsanalys och bakterieodling, som tillsammans med resistensundersökning vägleder antibiotikaval. Undantag från odling kan vara aktuellt när en okomplicerad urinvägsinfektion hos en ung tik diagnosticeras för första gången. Den vanligaste orsaken till bakteriell urinvägsinfektion hos hund är Escherichia coli (E. coli). Exempel på andra bakterier som isoleras i samband med cystit är Staphylococcus, Streptococcus, Enterococcus, Proteus och Klebsiella. I de allra flesta fall orsakas infektionen av endast en bakterieart, men samtidig infektion med två eller tre bakteriearter förekommer. INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET SUPPLEMENT:2016 5

6 BEHANDLINGSREKOMMENDATION Faktaruta 2. Biverkningar av trimetoprim-sulfonamid. De biverkningar som kan uppkomma vid behandling med trimetoprim-sulfonamid orsakas framför allt av sulfakomponenten. Tidigare fanns en tablettberedning godkänd för användning till hund innehållande trimetoprim och sulfadiazin. För närvarande är användning av läkemedel godkänt för människa aktuellt (trimetoprim och sulfametoxazol). Enligt klinisk erfarenhet och information i referenslitteratur är biverkningsmönstret hos hund jämförbart för sulfadiazin och sulfametoxazol, men jämförande studier saknas. Många av de biverkningar som ses relaterar till en överkänslighetsreaktion som vanligen uppkommer efter några dagars behandling. Följande biverkningar har noterats: keratoconjunctivitis sicca, förändringar i blodbilden (trombocytopeni, leukopeni), feber, urtikaria, njurskador, hepatit, immunmedierade polyartriter, polymyosit och hudreaktioner. Dobermann pinscher ska inte behandlas med trimetoprim-sulfa då risken för biverkningar är speciellt hög för denna ras, inte heller hundar med tecken på svår lever- eller njurskada. Collie och Shetland sheepdog är predisponerade för sulfonamidorsakad keratoconjunctivitis sicca och ska inte heller behandlas med sulfa. Speciell försiktighet ska iakttas vid längre tids behandling samt behandling av nyfödda djur och djur med nedsatt lever- och njurfunktion på grund av risk för ackumulering av substansen. Dosjustering kan vara aktuell vid behandling av djur med nedsatt njurfunktion. Patienten ska vara väl hydrerad under behandlingen. Val av antibiotika och dosering I väntan på odlingssvar och resistensbestämning är amoxicillin ett lämpligt förstahandsval. Rekommenderad dosering är 10 mg/kg kroppsvikt 2 gånger dagligen, i enlighet med produktresumén ( för de tablettberedningar och den suspension som för närvarande finns godkända för hund. Amoxicillin utsöndras aktivt via njurarna vilket leder till mycket högre koncentrationer i urinen än i plasma och behandling med ovanstående doser är därmed verksam även vid cystit orsakad av E. coli. Substansen har en god säkerhetsprofil, även hos unga djur. När bakteriologisk diagnostik och resistensbestämning talar för att amoxicillin inte är ett lämpligt val rekommenderas behandling med trimetoprim-sulfa i dosen 15 mg/kg kroppsvikt 2 gånger dagligen. För närvarande finns inte någon beredning av trimetoprim-sulfa godkänd för användning till hund och beredningsformerna som är godkända för andra djurslag passar inte för hund. Därför är användning av läkemedel godkänt för människa innehållande en kombination av trimetoprim och sulfametoxazol i tablettform aktuellt. Den rekommenderade dosen har omfattande stöd i litteraturen och i klinisk erfarenhet. Tidigare fanns en tablettberedning av trimetoprim och sulfadiazin godkänd i Sverige för användning till hund i den nu rekommenderade dosen. Det finns läkemedel godkända för behandling av urinvägsinfektion hos människa som innehåller endast trimetoprim. Det saknas dock evidens för behandling av cystit hos hund med enbart trimetoprim. Nitrofurantoin kan också vara ett lämpligt behandlingsalternativ för infektioner som inte är känsliga för amoxicillin. Substansen har ett brett spektrum och resistensläget är gott. Generellt verkar risken liten för selektion av resistens mot nitrofurantoin vilket är fördelaktigt. Substansen koncentreras snabbt i urin och är därmed lämplig för behandling av cystit. God aktivitet kan förväntas mot E. coli, stafylokocker och enterokocker utan förvärvad resistens. Rekommenderad dos som har stöd i litteratur och i klinisk erfarenhet, är 4 5 mg/kg kroppsvikt 3 gånger dagligen. Det finns för närvarande inget läkemedel med nitrofurantoin godkänt för djur varför användning av läkemedel godkänt för människa är aktuellt. Substansens toxiska egenskaper och det faktum att den snabbt elimineras från cirkulationen gör att den inte är lämplig för behandling av andra infektioner än cystit. Biverkningar som rapporterats inkluderar bland annat gastrointestinala störningar, leverskador och blödningar. Kunskapen om toxicitet vid nedsatt njurfunktion hos hund är bristfällig och substansen ska därför inte användas vid misstanke om nedsatt njurfunktion. Behandlingstidens längd Generellt rekommenderas att behandlingen vid okomplicerad urinvägsinfektion fortgår till två dagar efter det att sjukdomstecknen försvunnit. Alternativt kan en femdagars behandling ordineras. Klinisk erfarenhet talar för att en kort behandlingstid är tillräcklig, och att en okomplicerad cystit normalt bör ha svarat inom tre dagar. Om patienten inte svarar på behandling inom några dagar bör diagnos och behandling utvärderas på nytt av veterinär. För människa (icke gravid kvinna) rekommenderar Läkemedelsverket en behandlingstid om 3 5 dagar, men det saknas för närvarande studier till stöd för en motsvarande generell rekommendation för hund. Bakteriell cystit återkommande Återkommande cystit kräver en utvidgad utredning. Det är av värde att tidigt försöka nå klarhet i om det rör sig om återfall eller reinfektion eftersom detta kan påverka både vidare utredning av möjliga bakomliggande orsaker och valet av behandlingstid. Ny odling görs vid varje enskild misstanke om urinvägsinfektion och behandling baseras på resultat av såväl bakteriell diagnostik som resistensbestämning. Val av antibiotika och dosering Val av antibiotika och dosering är samma som vid okomplicerad cystit. I Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation från år 2001 anges att såväl trimetoprim-sulfa som nitrofurantoin kan användas för längre tids behandling i de doser som anges ovan. Risken för biverkningar ska dock uppmärksammas (se tidigare avsnitt och Faktaruta 2). 6 INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET SUPPLEMENT:2016

7 BEHANDLINGSREKOMMENDATION Behandlingstidens längd Lämplig behandlingstid kan variera från några dagar upp till 4 6 veckor. Vid reinfektion räcker det ofta med en kortare behandlingstid. Vid längre behandlingstid monitoreras patienten regelbundet. I normalfallet sker en första uppföljning avseende kliniskt och bakteriologiskt svar inom en vecka till tio dagar. För spontankastat urinprov är i princip endast en negativ odling eller negativt urinsediment möjliga att tolka och värdet av ett sådant prov är därmed mer begränsat. Vid cystocentes är däremot även ett positivt utfall av en undersökning inkluderande bakterieodling och utstryk tillförlitligt. Se bakgrundsdokumentet Cystit och pyelonefrit för mer detaljerad information om utredning och uppföljning. Risken för biverkningar ska särskilt beaktas vid längre behandlingstider och tecken på bristande tolerans ska övervakas noggrant. Pyelonefrit Det är viktigt att så långt som möjligt säkerställa att diagnosen pyelonefrit är korrekt (se bakgrundsdokumentet Cystit och pyelonefrit). Foto: Läkemedelsverket Val av antibiotika och dosering Val av behandling baseras på bakterieodling med resistensbestämning. Analys av den begränsade mängd kinetisk information som finns tillgänglig för trimetoprim-sulfa samt känslighet hos målbakterien E. coli (utan förvärvad resistens) talar för att en dosering om 30 mg/kg kroppsvikt 2 gånger dagligen behövs för att uppnå tillräckliga koncentrationer i njuren och därmed tillfredsställande behandlingsresultat. Denna dos rekommenderas i viss referenslitteratur. Tidigare fanns trimetoprim-sulfadiazin i tablettberedning godkänt för hund i Sverige med en lägre rekommenderad dos (15 mg/kg kroppsvikt 2 gånger dagligen). I avsaknad av godkänt alternativ för oral administrering till djur är för närvarande behandling med trimetoprim-sulfametoxazol godkänt för människa aktuellt. Det saknas tillräcklig information för att bedöma riskerna vid längre tids användning av denna substanskombination till hund i en högre dos (30 mg/kg kroppsvikt 2 gånger dagligen). På grund av detta kan inte trimetoprim-sulfa rekommenderas för annat än inledande oral behandling i väntan på svar från resistensbestämning, samt för inledande intravenös behandling vid livshotande tillstånd (se nedan). I de fall längre tids behandling övervägs ska förekomst av biverkningar utvärderas regelbundet genom lämpliga undersökningar (se Faktaruta 2). Cefalexin, som är en första generationens cefalosporin, är godkänd för behandling av nefrit. Den i produktresumén rekommenderade dosen är 15 eller 30 mg/kg kroppsvikt 2 gånger dagligen (den högre dosen rekommenderas i produktresumén vid allvarliga och akuta tillstånd). Enligt resultaten från en populationskinetisk studie med cefalexin ger doseringen 25 mg/kg kroppsvikt 3 gånger dagligen en plasmakoncentration över målkoncentrationen 8 mg/l (E. coli) under 50 % av doseringsintervallet, vilket innebär att denna doseringsregim är mer fördelaktig. Doseringen har stöd i veterinärmedicinsk referenslitteratur. Expertgruppen saknar dock erfarenhet av att behandla pyelonefrit med cefalexin. I de fall resistensundersökning visar att andra substanser inte kan förväntas vara verksamma alternativ är oral behandling med fluorokinolon försvarbar. Lämplig dos är den som anges i produktresumén för godkänt läkemedel (5 mg/kg kroppsvikt en gång dagligen). Doxycyklin nämns i viss litteratur som behandlingsalternativ vid pyelonefrit. För att nå tillräckliga koncentrationer för effektiv behandling av E. coli (MIC för isolat utan förvärvad resistens 0,5 4 mg/l) krävs dock betydligt högre doser än de som för närvarande är godkända och det saknas information för att bedöma säkerheten vid ökad dos. Substansen kan möjligen vara ett behandlingsalternativ i den dos som anges i godkänd produktresumé (10 mg/kg kroppsvikt en gång dagligen) vid konstaterad förekomst av mycket känsliga bakteriearter (MIC 0,125 mg/l). Till patienter med livshotande tillstånd (till exempel vid svår sepsis/septisk chock) rekommenderas inledande intravenös behandling med fluorokinolon eller trimetoprim-sulfa i väntan på förbättrat allmäntillstånd och svar från bakteriologisk odling med resistensbestämning. När allmäntillståndet tillåter byts antibiotika till lämpligt alternativ i enlighet med svar från resistensbestämningen. Fluorokinoloner (enrofloxacin) doseras enligt den rekommendation som anges i produktresumén för det injektionsläkemedel som finns godkänt för hund (5 mg/kg kroppsvikt en gång dagligen). Vid behov av intravenös administrering, se råd om spädning i Tabell I (sepsis). Justering av dosering vid nedsatt njurfunktion kan vara aktuell (se bakgrundsdokumentet Cystit och pyelonefrit). Intravenös behandling med trimetoprim-sulfa sker i dosen 30 mg/kg kroppsvikt 2 gånger dagligen. Amoxicillin peroralt i godkänd dosering kan inte förväntas vara effektivt för behandling av infektion med E. coli, med undantag för cystit då höga koncentrationer uppnås i urinen. Vid pyelonefrit kan varken amoxicillin, ampicillin INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET SUPPLEMENT:2016 7

8 BEHANDLINGSREKOMMENDATION eller amoxicillin-klavulansyra anses vara förstahandsval för behandling peroralt eftersom tillräckliga vävnadskoncentrationer sannolikt inte uppnås. Behandlingstidens längd Rekommenderad behandlingstid enligt nyligen publicerat konsensusuttalande är 3 6 veckor. Betydligt kortare behandlingstid rekommenderas vid behandling av akut pyelonefrit hos människa (vuxna icke gravida kvinnor). Diagnostik och möjligheten till utvärdering av behandlingssvar skiljer sig dock mellan människa och hund vilket kan förklara att kortare behandling är möjlig för människa i vissa fall. Det saknas evidens för att rekommendera motsvarande korta behandlingstid för hund. Det är lämpligt att utvärdera behandlingsresultatet i samband med att behandlingen avslutas och en tid därefter. Vid antibiotikabehandling av prostatit ska hänsyn alltid tas till blod-prostatabarriären Bakteriell prostatit Akut bakteriell prostatit Antibiotikabehandlingen ska så långt som möjligt grundas på verifierad diagnos (se bakgrundsdokumentet Prostatit). Vid antibiotikabehandling av prostatit ska hänsyn alltid tas till blod-prostatabarriären. Både Grampositiva och Gramnegativa bakterier kan orsaka prostatit. I det mycket begränsade material som publicerats har till exempel E. coli och streptokocker påvisats vid odling. Samtidig antiandrogen behandling är aktuell i de fall benign prostatahyperplasi verifieras i samband med en akut bakteriell prostatit. Val av antibiotika och dosering För effektiv behandling med trimetoprim-sulfa krävs, liksom vid pyelonefrit, en dosering om 30 mg/kg kroppsvikt 2 gånger dagligen. I avsaknad av tillräcklig information om säkerheten vid längre tids behandling med denna dos kan trimetoprim-sulfa bara rekommenderas för kortare tids oral behandling i väntan på svar från resistensbestämning samt inledande intravenös behandling vid akuta livshotande tillstånd (se nedan). I de fall längre tids behandling övervägs ska förekomst av biverkningar utvärderas regelbundet genom lämpliga undersökningar (se Faktaruta 2). Fluorokinolon alternativt klindamycin är tänkbara behandlingsalternativ vid akut prostatit. Behandling med klindamycin är dock endast aktuell vid påvisande av Grampositiva kocker men ska då väljas i första hand. Rekommenderad dos enligt produktresumén är 5,5 mg/kg kroppsvikt 2 gånger dagligen. Vid beaktande av tillgängliga kinetikdata och lämpligt PK/PD-index för fluorokinoloner bedöms samtliga idag godkända fluorokinoloner för oralt bruk (givna i rekommenderad dos) kunna ge gott behandlingsresultat vid infektion med E. coli (enrofloxacin 5 mg/kg dagligen, marbofloxacin 2 mg/kg dagligen och pradofloxacin 3 mg/kg dagligen). PK/PD-data anger att pradofloxacin är ett lämpligt val vid infektion med stafylokocker. Vid akuta livshotande tillstånd (till exempel vid svår sepsis eller septisk chock) rekommenderas inledande intravenös behandling med fluorokinolon (enrofloxacin) eller trimetoprim-sulfa i väntan på förbättrat allmäntillstånd och svar från bakteriologisk odling och resistensbestämning. Dosering sker enligt vad som anges under avsnittet om pyelonefrit. När allmäntillståndet så tillåter byts antibiotika till lämpligt alternativ i enlighet med svaret från resistensbestämningen. Doxycyklin nämns i viss litteratur som behandlingsalternativ vid akut prostatit. För att nå tillräckliga koncentrationer för effektiv behandling av E. coli (MIC för isolat utan förvärvad resistens 0,5 4 mg/l) krävs dock betydligt högre doser än de som för närvarande är godkända och det saknas information för att bedöma säkerheten vid ökad dos. Behandlingstidens längd En behandlingstid om 3 4 veckor rekommenderas i referenslitteraturen. Det är möjligt att kortare behandling ibland kan vara tillräcklig, men detta har inte utvärderats systematiskt. Kronisk bakteriell prostatit Kronisk bakteriell prostatit är ett svårdiagnosticerat tillstånd. Biopsering är den metod som är förknippad med minst risk för såväl falskt negativt som falskt positivt resultat och anges därmed som gold standard i litteraturen. Biopsering är dock ett relativt invasivt ingrepp. Då det föreligger varierande grad av risk för falskt positiva svar vid bakteriologisk odling beroende på provtagningsteknik, måste alltid betydelsen av en positiv odling av urin eller prostatavätska relateras till kliniska fynd. Antibiotikabehandling bör som regel kompletteras med kirurgisk kastration eller medicinsk antiandrogen behandling. Behandling med antibiotika ska endast övervägas då bakteriell infektion fastställts genom lämplig diagnostik och med stöd av bakteriologisk odling och resistensundersökning (se bakgrundsdokumentet Prostatit). Val av antibiotika och dosering Se avsnittet om akut bakteriell prostatit. Inledande empirisk behandling är sällan nödvändig. Det är därmed möjligt att avvakta svar från odling och resistensbestämning och grunda valet av substans på dessa resultat. Behandlingstidens längd Traditionellt har en behandlingstid om 4 6 veckor rekommenderats. Möjligheten att uppnå tillfredsställande effekt vid kortare behandlingstid har inte utvärderats systematiskt. Expertgruppens erfarenhet av medicinsk behandling av kronisk bakteriell prostatit är begränsad. 8 INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET SUPPLEMENT:2016

9 BEHANDLINGSREKOMMENDATION Infektioner i livmodern hos tik Pyometra Kirurgisk behandling Pyometra behandlas normalt med ovariehysterektomi. Antibiotikabehandling i samband med eller efter operation rekommenderas inte om allmäntillståndet endast är lindrigt till måttligt påverkat. Vid kraftigt påverkat allmäntillstånd kan perioperativ behandling övervägas och ampicillin är då ett lämpligt val med hänsyn till aktuell bakterieflora och behovet av att administrera läkemedlet intravenöst. För närvarande finns inte någon beredning av ampicillin godkänd för användning till djur varför användning av läkemedel godkänt för människa är aktuell. För att uppnå tillräckliga plasmakoncentrationer för effekt mot E. coli (MIC 4 mg/l) anger PK/PD-simulering att en dos om 40 mg/kg kroppsvikt är nödvändig (se bakgrundsdokumentet Infektioner i livmodern hos tik). Eftersom det infekterade organet avlägsnas kirurgiskt är dock, enligt referenslitteratur och klinisk erfarenhet, en dos om 20 mg/kg kroppsvikt som vid behov kan upprepas efter 4 6 timmar, tillräcklig vid perioperativ terapi. Normalt behövs ingen ytterligare behandling postoperativt. Vid akuta kritiska tillstånd/svår sepsis, se separat avsnitt. Medicinsk behandling Behandling med målsättning att avläka en pyometra är endast i undantagsfall aktuell, och då bara för patienter med gott allmäntillstånd. Medicinsk terapi grundar sig i huvudsak på hormonell behandling. Den medicinska behandlingen är förknippad med risker och det föreligger risk för recidiv. Patienter som genomgår medicinsk behandling måste därför stå under noggrann kontroll och uppföljning. Det saknas evidens för att behandling med antibiotika i tillägg till hormonbehandling har någon positiv effekt, och därmed ges inte några rekommendationer avseende substansval, dosering och behandlingstid. Behandling med amoxicillin med eller utan klavulansyra rekommenderas ofta i litteraturen. De doseringar som då rekommenderas ger sannolikt otillräckliga koncentrationer på infektionsplatsen och på teoretisk grund kan därför nyttan med denna behandling ifrågasättas. Subklinisk endometrit Subklinisk endometrit är svårdiagnosticerad och antibiotikabehandling ska bara övervägas då bakteriell infektion verifierats genom lämplig diagnostik. Observera att vaginalt taget bakterieprov inte är diagnostiskt. Specialist bör kontaktas för utredning och bedömning av behandlingsbehov. För ytterligare information, se bakgrundsdokumentet Infektioner i livmodern hos tik. Puerperal endometrit (akut metrit) Det föreligger mycket begränsad information avseende sjukdomsframkallande bakterier och lämplig behandling vid puerperal endometrit (akut metrit). Vid valet av antibiotika behöver risken för biverkningar hos de diande valparna beaktas. Inledningsvis är dock tillståndet för tiken ibland kritiskt, vilket innebär att valet av antibiotika då primärt behöver utgå ifrån vad som kan förväntas ge snabbast och bäst behandlingssvar. För tikar i kritiskt tillstånd behöver dessutom valparna ofta stödmatas, vilket minskar risken för negativ påverkan genom exponering via mjölken. Då ett kritiskt tillstånd hävts kan valet av behandling behöva omprövas mot bakgrund av risken för de diande valparna. I tillägg till antibiotika bör alltid behovet av kastration övervägas vid behandling av akut metrit. Val av antibiotika och dosering Med hänsyn till aktuell bakterieflora och behovet av att inledningsvis kunna administrera antibiotika intravenöst rekommenderas i första hand ampicillin. Ampicillin är dessutom att föredra om valparna diar då substansen generellt tolereras mycket väl av såväl valpar som vuxna. För närvarande finns ingen beredning av ampicillin godkänd för användning till djur varför användning av läkemedel godkänt för människa är aktuellt. Lämplig intravenös dosering utifrån PK/PD-simulering är mg/kg kroppsvikt var 6:e timme. Vid en dosering om 40 mg/kg kroppsvikt kommer målkoncentrationen 4 mg/l för E. coli överstigas under tre timmar hos de flesta hundar. Den rekommenderade doseringen överensstämmer med vad som anges i referenslitteratur. Vid behov av uppföljande oral behandling baseras valet av substans på odlingssvar och resistensbestämning. Lämpliga alternativ kan vara amoxicillin eller fenoximetylpenicillin. Vid akut livshotande tillstånd kan behandling med fluorokinoloner vara aktuellt (se Tabell I, organfokus livmoder). Vid valet av antibiotika behöver risken för biverkningar hos diande valpar beaktas Behandlingstidens längd En behandlingstid om 5 7 dagar är i de flesta fall tillräckligt. Om tiken inte snabbt svarar tillfredsställande på antibiotikabehandlingen bör kastration övervägas när allmäntillståndet så medger. Nedre luftvägsinfektion hos hund Inledning I detta avsnitt ges rekommendationer avseende antibiotikabehandling vid bakteriellt orsakad infektion i de nedre luftvägarna (pneumoni). Inflammation i de övre luftvägarna som näshåla, farynx, larynx och trakea, är sällan bakteriellt orsakad och antibiotikabehandling är därmed i de allra flesta fall inte aktuell. Även kronisk bronkit är sällan bakteriellt orsakad och det är ovanligt att tonsillit är primärt orsakad av bakterier. Patienter med tecken på kronisk rinit bör utredas med exempelvis bilddiagnostik och vävnadsprover för att fastställa grundorsak. INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET SUPPLEMENT:2016 9

10 BEHANDLINGSREKOMMENDATION vid pneumoni. Antibiotikabehandling kompletteras vid behov med understödjande behandling som exempelvis intravenös vätsketerapi och syrgas. Foto: Sara Käll, Stockholm Infektioner i de nedre luftvägarna initieras vanligen genom spridning av virusinfektioner från de övre luftvägarna. Canine infectious respiratory disease (CIRD) som tidigare benämndes kennelhosta är ett samlingsnamn för olika virusoch bakterieorsakade luftvägsinfektioner hos hund. I äldre studier har framför allt förekomst av parainfluensavirus och adenovirus rapporterats i samband med CIRD, medan nya studier även anger förekomst av herpesvirus, coronavirus, influensavirus och pneumovirus. Bordetella bronchiseptica anses vara en primär patogen för respirationsorganen. En bakteriell pneumoni orsakas oftast av opportunistiska bakterier sekundärt till virusinfektioner, i samspel med ett antal predisponerande tillstånd som kan vara medfödda eller förvärvade. Sekundära bakteriella infektioner utgörs vanligen av Escherichia coli, Pasteurella, Staphylococcus, Klebsiella, betahemolyserande streptokocker och eventuellt Mycoplasma cynos (det är ifrågasatt om M. cynos har förmåga att orsaka luftvägssjukdom hos hund). Beslut om behandlingstidens längd bör inte enbart baseras på röntgenundersökning Vanliga kliniska tecken vid pneumoni är hosta, exspiratorisk dyspné, förstärkta eller förändrade lungljud samt i vissa fall feber. Diagnostik av bakteriellt orsakade nedre luftvägssjukdomar inkluderar thoraxröntgen, datortomografi, ultraljud, endoskopi samt bronkialsköljning med cytologi och bakteriologisk odling. Vanligen ses ett inflammatoriskt leukogram och en förhöjd serumkoncentration av C-reaktivt protein Val av antibiotika och dosering Antibiotikabehandling av bakteriell pneumoni hos hund syftar till att eliminera sjukdomsframkallande agens från de nedre luftvägarna. Val av antibiotikabehandling sker som regel på empirisk grund. Därför är det viktigt att behandlingseffekten följs noggrant så att omprövning kan ske snabbt vid otillfredsställande svar eller terapisvikt. Beroende på sjukdomens allvarlighetsgrad kan antibiotika administreras intravenöst eller peroralt. I mindre allvarliga sjukdomsfall då oral behandling är möjlig redan initialt är amoxicillin i dosen 20 mg/kg kroppsvikt 3 4 gånger per dygn ett alternativ. Orala beredningar av amoxicillin finns idag godkända för hund med en rekommenderad dos om 10 mg/kg kroppsvikt 2 gånger dagligen, vilket är otillräckligt med undantag för om pneumonin är orsakad av streptokocker. För att nå tillräcklig vävnadskoncentration för effektiv behandling även av infektion orsakad av bakterier som Pasteurella och anaerober (andra än Bacteroides fragilis-gruppen), anger en av expertgruppen genomförd PK/PD-simulering att ovan nämnda högre dosering och tätare doseringsintervall är nödvändig. Denna dos överensstämmer med uppgifter i referenslitteratur. Ett från resistenssynpunkt bättre alternativ är fenoximetylpenicillin, som liksom amoxicillin har aktivitet mot streptokocker, Pasteurella och anaerober (andra än Bacteroides fragilis-gruppen), förutsatt att förvärvad resistens inte föreligger. Lämplig dos är 30 mg/kg kroppsvikt 3 gånger dagligen. Substansen fanns tidigare godkänd för hund i motsvarande dos. För närvarande är användning av fenoximetylpenicillin godkänt för människa aktuellt. Ett alternativ med bredare spektrum än amoxicillin och penicillin är doxycyklin. Denna substans har god aktivitet, förutom mot ovan nämnda bakterier, även mot Bordetella, penicillinasbildande stafylokocker och Bacteroides fragilis-gruppen, förutsatt att förvärvad resistens inte föreligger. Faktaruta 3. Metronidazol. Metronidazol är godkänt i tablettberedningar om 250 mg och 500 mg för behandling av mag-tarminfektion hos hund orsakad av Giardia spp., Clostridium perfringens och C. difficile. Det godkända läkemedlet marknadsförs dock inte för närvarande i Sverige (september 2016). Den i produktresumén rekommenderade dosen är 50 mg/kg kroppsvikt per dag i 5 7 dagar. I detta dokument rekommenderas dock en lägre dos (se avsnitten om tarminfektion och sepsis). Biverkningar som kan noteras hos hund är kräkningar, levertoxicitet, neutropeni och neurologiska sjukdomstecken. Risken för neurologiska biverkningar ökar vid ökande dos och längre behandlingstid. Metronidazol har genotoxiska och mutagena egenskaper och ogenomträngliga handskar ska därför användas vid hantering av metronidazol. På grund av dessa egenskaper och eventuell teratogen/embryotoxisk effekt rekommenderas i produktresumén att dräktiga och lakterande djur inte ska behandlas. 10 INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET SUPPLEMENT:2016

11 BEHANDLINGSREKOMMENDATION Den dos som anges i produktresumén för godkänt läkemedel (10 mg/kg kroppsvikt en gång dagligen) är tillräcklig för framgångsrik behandling av de agens som nämns i inledningsavsnittet. Doxycyklin är förstahandsval om Bordetella misstänks. Om inledande intravenös behandling är nödvändig trots att de kliniska tecknen endast är lindriga till måttliga är ampicillin ett alternativ. Lämplig dos är 20 mg/kg kroppsvikt intravenöst 3 eller eventuellt 4 gånger per dygn. Ett från resistenssynpunkt bättre alternativ är bensylpenicillin i doseringen 12 mg/kg kroppsvikt 4 gånger per dygn. Expertgruppen har dock begränsad erfarenhet av det senare alternativet. Dessa substanser finns inte godkända till hund för intravenös administrering varför användning av humanläkemedel är aktuellt. När allmäntillståndet tillåter övergår behandlingen till oral beredning med någon av substanserna ovan. Vid måttliga till grava sjukdomstecken eller terapisvikt (då infektion med E. coli, Bordetella, penicillinasbildande stafylokocker eller B. fragilis-gruppen kan misstänkas) är följande substanser lämpliga för inledande intravenös administrering: trimetoprim-sulfa i dosen 30 mg/kg kroppsvikt 2 gånger dagligen, alternativt enrofloxacin 5 mg/kg kroppsvikt en gång dagligen. För att hämma även anaeroba bakterier kombineras lämpligen enrofloxacin eller trimetoprim-sulfa med metronidazol eller bensylpenicillin i de doser som anges i Tabell I (sepsis). Metronidazol är den enda av ovan nämnda substanser som har aktivitet mot B. fragilis-gruppen. Se även avsnittet om sepsis. Vid övergång från intravenös till peroral administrering bör inte dosintervallet för den intravenösa behandlingen överskridas vid första givan. På grund av risken för biverkningar bör trimetoprim-sulfa väljas för uppföljande behandling endast då kortare behandlingstid är tillräcklig (se Faktaruta 2). Metronidazol finns inte godkänt för intravenös behandling av djur och den för hund godkända tablettberedningen marknadsförs för närvarande inte (september 2016) (se Faktaruta 3 avseende metronidazol). Det finns inte längre någon tablettberedning av fenoximetylpenicillin godkänd för djur varför användning av läkemedel godkänt för människa är aktuellt. Vid recidiverande infektioner bör en utförlig utredning utföras för att påvisa primär orsak. Behandlingstidens längd Hur länge behandlingen behöver fortgå avgörs av den initiala sjukdomsbilden och effekten av insatt behandling. Kontrollerade studier till stöd för specifika rekommendationer saknas. En i litteraturen vanligt förekommande rekommendation är att medicineringen bör fortgå till cirka en vecka efter kliniskt tillfrisknande. Röntgenologiska förändringar kvarstår ofta i lungan en tid efter det att bakteriologisk avläkning skett. Beslut om behandlingstidens längd bör därför inte enbart baseras på röntgenundersökning. Faktaruta 4. Antibiotikabehandling vid tarminfektion. Antibiotikabehandling är inte indicerad vid: Akut icke-hemorragisk gastroenterit utan tecken på sepsis Hemorragisk enterit utan tecken på sepsis Salmonellos utan tecken på sepsis Fynd av Campylobacter jejuni utan feber och endast lindrigt påverkat allmäntillstånd Fynd av Clostridium difficile (om antibiotikabehandling pågår ska den avbrytas) Fynd av Clostridium perfringens utan tecken på sepsis Akut hemorragisk gastroenterit/akut hemorragiskt diarrésyndrom (AHDS) utan tecken på sepsis Giardia-infektion ska i första hand behandlas med fenbendazol Antibiotikabehandling är indicerad vid: Akut hemorragisk gastroenterit/akut hemorragiskt diarrésyndrom (AHDS) med tecken på sepsis Granulomatös/histiocytär kolit Fynd av Campylobacter jejuni med feber och måttligt till kraftigt påverkat allmäntillstånd Fynd av enterotoxinogen Clostridium perfringens med hemorragisk enterit och om ingen förbättring noterats efter fem dagars understödjande behandling Parvovirusinfektion Tarminfektion Inledning Sjukdomar i mag-tarmkanalen är en av de vanligaste orsakerna till att söka veterinärvård. I de flesta fall av enterit hos hund är inte antibiotikabehandling indicerat (se Faktaruta 4) och generellt överbehandlas både akuta och kroniska enteriter med antibiotika. I den här rekommendationen ges råd om behandling av infektiösa enteriter. De bakterier som tidigare ofta förknippats med akuta enteriter (Salmonella spp., Campylobacter jejuni, Clostridium perfringens, Clostridium difficile och Escherichia coli av enteropatogen/enteroinvasiv art) är opportunistiska patogener som kan påvisas i avföringen hos såväl friska hundar som hos hundar med diarré. Aktuell forskning visar att den största skillnaden i avföringen mellan friska hundar och hundar med akut enterit är att bakterier som har en gynnsam effekt på miljön i tarmen ( goda bakterier ) minskar signifikant i antal. Infektioner med salmonella och C. difficile ska inte antibiotikabehandlas (med undantag för misstanke om sepsis vid salmonellos), se bakgrundsdokumentet Infektioner i mag-tarmkanalen. Campylobacter spp. Det är endast C. jejuni som potentiellt kan orsaka sjukdom. Förekomst av C. jejuni i avföringen ger dock oftast inte upphov till kliniska sjukdomstecken. Hos hundar under ett år kan övergående sjukdomstecken ses, varierande från lös avföring till vattnig, hemorragisk eller slemmig diarré. Riklig förekomst av måsvingeformade små stavar vid cytologisk undersökning av prov från rektalslemhinnan kan ge motiv för vidare provtagning avseende förekomst av C. jejuni. Definitiv diagnos ställs genom odling efter specifik frågeställning till INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET SUPPLEMENT:

12 BEHANDLINGSREKOMMENDATION laboratoriet eller genom PCR. Vid odling ska artbestämning begäras eftersom andra Campylobacter-arter hos hund inte är patogena. Eftersom enterit orsakad av C. jejuni ofta är själveliminerande hos hundar är det sällan motiverat att genomföra de specifika diagnostiska undersökningar som krävs för identifiering. Rekommenderad diagnostik är påvisande av C. perfringens enterotoxin i avföringen Val av antibiotika och dosering Campylobacterios är oftast självläkande med understödjande behandling och kräver därmed sällan behandling med antibiotika. Vid verifierad förekomst av C. jejuni hos en patient med feber och måttligt till kraftigt påverkat allmäntillstånd där understödjande behandling (se bakgrundsdokumentet Infektioner i mag-tarmkanalen) inte förbättrar tillståndet, är antibiotikabehandling motiverad. Förstahandsval är en makrolid. Det saknas tablettberedning av makrolid som är godkänd för djur och därmed är användning av läkemedel godkänt för människa aktuellt. Lämplig makrolid är erytromycin. Enligt veterinär referenslitteratur rekommenderas en dosering om 20 mg/kg kroppsvikt peroralt 2 gånger dagligen, alternativt mg/kg kroppsvikt 3 gånger dagligen. Kliniska studier avseende lämplig behandlingstid saknas men expertgruppens bedömning är att 5 10 dagars behandling är tillräcklig vid akut infektion. Erfarenheten av behandling av campylobacterios är begränsad i expertgruppen. Biverkningar såsom inappetens, kräkningar och diarré kan förekomma. Clostridium perfringens Clostridium perfringens är en opportunistisk patogen som påvisas i mikrobiotan lika ofta hos friska hundar som hos hundar med diarré (> 80 %), men mängden bakterier ökar vid akut diarré och akut hemorragisk diarré. Likaså påvisas C. perfringens enterotoxin (CPE) oftare hos hundar med diarré än hos friska hundar. Starkast association mellan CPE och diarré ses vid akut hemorragisk enterit. Vid CPE-orsakad diarré kan tecken på både tunntarms- och grovtarmspåverkan förekomma. Allt från mild övergående diarré till akut, kraftig hemorragisk diarré med dödlig utgång finns beskrivet. Rekommenderad diagnostik är påvisande av CPE i avföringen med hjälp av ELISA kombinerat med PCR för att detektera genen för enterotoxin typ A. Val av antibiotika och dosering I första hand ska understödjande behandling ges, se bakgrundsdokumentet Infektioner i mag-tarmkanalen. Antibiotikabehandling kan övervägas vid verifierad hemorragisk C. perfringens-diarré utan tecken på sepsis, som inte förbättrats efter fem dagars understödjande behandling. Förstahandsval enligt referenslitteratur är amoxicillin som vid dosering enligt produktresumén för godkända läkemedel till hund (10 mg/kg kroppsvikt 2 gånger dagligen) bör ge tillräckliga koncentrationer för effekt mot C. perfringens utan förvärvad resistens (MIC 0,03 0,25 mg/l), alternativt metronidazol som vid en dosering om mg/kg kroppsvikt 2 gånger dagligen ger tillräckliga koncentrationer (MIC för C. perfringens utan förvärvad resistens är 0,25 2 mg/l). Lämplig behandlingstid oavsett val av substans är 5 7 dagar. C. perfringens är också mycket känslig för penicillin (MIC 0,015 0,12 mg/l för isolat utan förvärvad resistens) men klinisk erfarenhet när det gäller behandling av hund saknas. Penicillinresistens har inte rapporterats för C. perfringens. För närvarande finns metronidazol i tablettberedning godkänd för hund i Sverige men den marknadsförs inte (september 2016). Användning av läkemedel godkänt för människa är därför aktuellt. Den rekommenderade dosen enligt produktresumén för det läkemedel som är godkänt för hund är högre än ovan angivna dos, men det kan förklaras av att godkännandet även gäller behandling av Giardia som kräver högre dosering (se även Faktaruta 3 om metronidazol). AHDS är en potentiellt dödlig sjukdom patienten måste övervakas noga Akut hemorragisk gastroenterit/akut hemorragiskt diarrésyndrom (AHDS) Akut hemorragiskt diarrésyndrom (AHDS) är ett specifikt sjukdomssyndrom med nekrotiserande enterit och mycket kraftigt blodtillblandad avföring. De flesta hundar med akut gastroenterit och inslag av blod i avföringen lider dock inte av AHDS. Vid AHDS, tidigare kallat akut hemorragisk gastroenterit (HGE), finns ett starkt samband med C. perfringens men bakterien har dock inte kunnat isoleras hos alla patienter med typiska sjukdomstecken. Den kliniska bilden karaktäriseras av akut insättande kräkningar som övergår i blodiga kräkningar följt av kraftig, illaluktande hemorragisk diarré, anorexi och nedsatt allmäntillstånd. Snabbt insättande kraftig uttorkning ses ofta. AHDS är en potentiellt dödlig sjukdom, varför patienten måste övervakas noga. Avseende provtagning för påvisande av enterotoxinogen C. perfringens, se tidigare avsnitt. I praktiken hinner patienten ofta tillfriskna genom adekvat behandling innan provsvar erhålls, varför värdet av analysen är begränsat. Val av antibiotika och dosering Understödjande behandling med adekvat vätsketerapi (med beaktande av att vätskeförlusten ofta är mycket stor) är av yttersta vikt. En markant förbättring ses då vanligen inom 48 timmar. Behandling med antibiotika förbättrar varken överlevnad eller förkortar sjukhusvistelsen hos hundar med AHDS utan sepsis (se bakgrundsdokumentet Infektioner i mag-tarmkanalen). Behandling med antibiotika är endast aktuellt vid misstänkt sepsis. Intravenös administrering 12 INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET SUPPLEMENT:2016