Patientsäkerhetsberättelse 2015 för äldreomsorgen i Huddinge kommun, egen regi
|
|
- Maj Lundqvist
- för 7 år sedan
- Visningar:
Transkript
1 SOCIAL- OCH ÄLDREOMSORGSFÖRVALTNINGEN TJÄNSTEUTLÅTANDE DATUM DIARIENR SIDA AN-2015/ (2) HANDLÄGGARE Nilsson, Sofia Sofia.Nilsson@huddinge.se Äldreomsorgsnämnden Patientsäkerhetsberättelse 2015 för äldreomsorgen i Huddinge kommun, egen regi Förslag till beslut Äldreomsorgsnämnden tar del av patientsäkerhetsberättelsen 2015 för äldreomsorgen, egen regi Huddinge kommun. Sammanfattning Patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL, började gälla Syftet med lagen är att öka patientsäkerheten och förhindra vårdskador genom ett systematiskt patientsäkerhetsarbete. Vårdgivaren ska dokumentera sitt patientsäkerhetsarbete i en patientsäkerhetsberättelse med en beskrivning om vad som gjort för att identifiera, analysera och så långt som möjligt reducera risker i vården, och att minska antalet tillbud och negativa händelser. Social- och äldreomsorgsförvaltningen har skrivit en patientsäkerhetsberättelse enligt gällande lagstiftning. Beskrivning av ärendet Patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL, började gälla Syftet med lagen är att öka patientsäkerheten och förhindra vårdskador genom ett systematiskt patientsäkerhetsarbete. Lagen tydliggör vårdgivarens ansvar att arbeta förebyggande genom att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete. Vårdgivaren ska dokumentera sitt patientsäkerhetsarbete i en patientsäkerhetsberättelse med en beskrivning av vad som gjorts för att identifiera, analysera och minska risker i vården. Social- och äldreomsorgsförvaltningen har skrivit en patientsäkerhetsberättelse enligt gällande lagstiftning. Med utgångspunkt av de erfarenheter som hämtats från 2015 har förvaltningen identifierat följande strategier för att öka patientsäkerheten Ta fram arbetssätt och utveckla arbetet med avvikelser inom hälsooch sjukvården med extra fokus på fallolyckor. En ökad systematik i POSTADRESS Social- och äldreomsorgsförvaltningen Huddinge BESÖKSADRESS Gymnasietorget 1 TELEFON (VX) OCH FAX E-POST OCH WEBB huddinge@huddinge.se
2 SOCIAL- OCH ÄLDREOMSORGSFÖRVALTNINGEN TJÄNSTEUTLÅTANDE DATUM DIARIENR SIDA AN-2015/ (2) hantering och analys av avvikelser för att hitta orsakssammanhang och på så sätt ta fram förbättringsåtgärder. Ta fram arbetssätt och utveckla arbetet med att använda den information som finns om verksamheten i de kvalitetsregister som används för att systematiskt jobba med förbättringar. Utveckla hälso- och sjukvårdens dokumentation genom ett väl fungerande team av dokumentationshandledare. Förvaltningens synpunkter Målet med verksamheten är att sträva efter hög patientsäkerhet och att undvika allvarliga vårdskador som hade kunnat förebyggas. Förvaltningen anser att genom att systematiskt följa upp, utvärdera och förbättra verksamheten kan patientsäkerheten och god och trygg vård säkerställas. Anne Lundkvist Social- och äldreomsorgsdirektör Marianne Wikander Verksamhetschef Nilsson, Sofia Medicinskt ansvarig sjuksköteska Bilagor 1. Patientsäkerhetsberättelse 2015 för äldreomsorgen i Huddinge kommun.
3 Patientsäkerhetsberättelse 2015 för äldreomsorgen i Huddinge kommun Sofia Nilsson MAS Sofia.nilsson@huddinge.se SOCIAL- OCH ÄLDREOMSORGSFÖRVALTNINGEN
4 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Bakgrund 4 Ansvar för patientsäkerhetsarbete 6 Struktur för åtgärder, uppföljning och utvärdering Rapportering av händelser 17 Samverkan med den enskilde och närstående 18 Resultat 20 2
5 Sammanfattning Kommunens särskilda boenden drivs alla i kommunal regi. Enstaka platser köps av förvaltningen från privata vårdgivare. I kommunens egen regi finns 16 boendeenheter och fyra biståndsbedömda dagverksamheter. Utbildningar som omsorgspersonal deltagit i under året är exempelvis Ergonomi och förflyttningsteknik, Livsmedelshygien och Mat och måltider. Äldreomsorgen deltar i nationella kvalitetsregister Senior alert, Svenska Palliativregistret och Nationellt kvalitetsregister för beteendemässiga och psykiska symtom vid demens, BPSD. Under 2015 har alla särskilda boenden med permanent boende anslutit sig till Senior alert. 3
6 Bakgrund Den 1 januari 2011 började Patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL, att gälla. Syftet med lagen är att öka patientsäkerheten för att minska och förhindra vårdskador. I lagen tydliggörs vårdgivarens ansvar, det framgår att varje vårdgivare är skyldig att arbeta förebyggande genom att bedriva ett så kallat systematiskt patientsäkerhetsarbete. En tidsplan ska upprättas för de åtgärder som inte kan vidtas omedelbart. Vårdgivaren ska dokumentera sitt patientsäkerhetsarbete i en patientsäkerhetsberättelse med en beskrivning av vad man har gjort för att identifiera, analysera och så långt som möjligt reducera risker i vården, och för att minska antalet tillbud och negativa händelser. En negativ händelse innebär en händelse som har medfört vårdskada, ett tillbud är en händelse som hade kunnat medföra vårdskada. Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvård ska säkerställa att det finns rutiner för att identifiera, analysera och bedöma riskerna i verksamheten, åtgärda orsakerna till risker och göra en särskild riskbedömning vid väsentliga förändringar. Patientsäkerhet är ett vedertaget begrepp som innebär att människor ska skyddas mot vårdskada. Med vårdskada menas lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid den enskildes kontakt med hälso- och sjukvård. Dessa kan uppkomma både inom den kommunala hälso- och sjukvården och inom de kommunala verksamheter som styrs av lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) eller socialtjänstlagen (SoL). Att vårdskador uppkommer kan bero på olika orsaker, som till exempel brister i organisation, arbetsmiljö, rutiner, teknik eller kompetens. Patientsäkerhetskultur innefattar de normer och värderingar som finns i organisationen och den riskmedvetenhet som finns hos medarbetare och ledarskap och som visar sig i inställning och beteende. En utveckling av patientsäkerhetskultur kräver systematisk uppföljning, tid och uthållighet. Patientsäkerhetsdialoger syftar till att förbättra patientsäkerhetskulturen. Den enskilde individen och hans eller hennes närstående ska, om de vill, inbjudas att delta i olika delar av patientsäkerhetsarbetet. Ett sätt att engagera vårdtagaren och/eller dennes närstående är att de erbjuds att delta vid vårdplaneringar samt att informera dem om riskbedömningar och eventuella åtgärder. Det är viktigt att närstående får återkoppling och uppföljning på sina frågor och synpunkter. Ansvaret för vården ligger på vårdgivaren. 4
7 Äldreomsorg Särskilt boende enligt socialtjänstlagen är en bostad för dem som har en stor och varaktig fysisk eller psykisk funktionsnedsättning och behöver en bostad med stöd och hjälp av personal. I patientsäkerhetsberättelsen används begreppet verksamhet fortsättningsvis synonymt med särskilt boende. Primärvården ansvarar för hälsooch sjukvården i ordinärt boende, och därför inkluderas den verksamheten inte i kommunens patientsäkerhetsberättelse. Kommunens särskilda boenden drivs både i kommunal och privat regi. Förvaltningen köper enstaka platser av privata vårdgivare. Kommunen särskilda boenden i egen regi har 16 enheter och fyra biståndsbedömda dagverksamheter. Under 2015 har Nygården öppnat 38 demensplatser och 9 platser för somatiskt boende öppnar i januari Under 2015 beslutades att av de 18 somatiska platser som planerades på Nygården skulle 9 istället öppnas för personer med demenssjukdom då det behovet var större. Nygården planeras ha öppnat alla sina platser under januari Solhöjdens korttidsplaster och växelvårdplatser för personer med demenssjukdom har under 2015 flyttat från Solhöjden till Västergården 1. Detta innebär att Solhöjden är en renodlad dagverksamhet. 5
8 Särskilda boenden med antalet platser och inriktning Demens Somatisk vård Servicehus Korttidsvård Palliativ vård Strandgården Kullagården 29 Ekgården Ängsgården 31 Nygården 29 9 Rosendalsgården 58 Tallgården 1 32 Tallgården 2 36 Västergården Västergården Björnkulla Björnkulla 2 Sjöliden Sjödalens äldreboende Stuvstagården Serenaden 25 Kommunen har en hälso- och sjukvårdsenhet som innefattar all rehabiliteringspersonal för äldreomsorgen och kommunens sjuksköterskejour samt dietist och syn- och hörselkonsulent. Fysioterapeuter och arbetsterapeuter ingår i hälso- och sjukvårdsenheten men arbetar ute på verksamheterna. Sjuksköterskejouren är uppdelad på två grupper och står för sjuksköterskeinsatserna på alla äldreboenden, exklusive Stortorp. Under jourtider, vardagar 15:45-7:15 och helger, är jouren bemannad med två sjuksköterskor. Stortorps äldreboende har egna sjuksköterskor som arbetar två-skift samt är nattetid bemannade med två sjuksköterskor per pass. Ansvar för patientsäkerhetsarbete 6
9 Äldreomsorgsnämnden Äldreomsorgsnämnden i Huddinge kommun är vårdgivare enligt hälso- och sjukvårdslagen (HSL). Vårdgivaren ansvarar för att det finns ett ledningssystem för verksamheten. Ledningssystemet ska användas för att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet. Vårdgivaren ska med stöd av ledningssystemet planera, leda, kontrollera, följa upp, utvärdera och förbättra verksamheten. Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) MAS bevakar att hälso- och sjukvårdens kvalitet och säkerhet upprätthålls i särskilda boenden och dagverksamheter. I uppgifterna ingår att utarbeta rutiner bland annat för läkemedelshantering, delegering av hälso- och sjukvårdsuppgifter och dokumentation samt följa upp att dessa efterlevs. MAS ska på delegation från nämnden göra anmälan enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg, IVO om en boende i samband med vård och behandling har skadats allvarligt eller utsatts för risk att skadas allvarligt. Genom en årlig kartläggning följer MAS upp kvalitetsindikatorer i hälso- och sjukvården och rapporterar dessa till verksamhetschefer och till nämnden. I samråd med verksamhetschef ska MAS rapportera legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal som bedöms utgöra en fara för patientsäkerheten till Socialstyrelsen. Verksamhetschef Verksamhetschefen har det övergripande ansvaret för att vården inom äldreomsorgen bedrivs utifrån gällande lagar, föreskrifter och för verksamheten fastställda rutiner. I ansvaret ingår att se till att resursanvändning och bemanning är optimal för att uppnå god och säker vård samt att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete och att anmäla hälso- och sjukvårdpersonal som utgör en patientsäkerhetsrisk till Socialstyrelsen. Verksamhetschefen ska med stöd av ledningssystemet planera, leda, kontrollera, följa upp, utvärdera och förbättra verksamheten. Verksamhetschefen ger i uppdrag till särskilt ansvariga befattningshavare att fullgöra enskilda arbetsuppgifter enligt HSL 30. Uppdraget ges till legitimerad personal. Sektionschef Sektionschefen har det övergripande ansvaret för att vården bedrivs utifrån gällande lagar, föreskrifter och för verksamheten fastställda rutiner inom dennes sektion. I ansvaret ingår att se till att resursanvändning och bemanning är optimal för att uppnå god och säker vård samt att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete och att anmäla hälso- och sjukvårdpersonal som utgör en patientsäkerhetsrisk till verksamhetschef. Enhetschef Enhetschefen ansvarar för att alla medarbetare engageras och har rätt kompetens och befogenheter för att bedriva en god och säker vård. Det lokala patientsäkerhetsarbetet ska säkerställas för att förebygga vårdskador. I det ingår att säkerställa följsamhet i för verksamheten utarbetade riktlinjer och rutiner samt att för verksamheten formulera mätbara mål som analyseras och följs upp. Enhetschefen ska systematiskt följa upp och analysera verksamhetens 7
10 patientsäkerhetsarbete och vid behov vidta åtgärder samt upprätta en tidsplan för de åtgärder som inte sker omedelbart. Medarbetarna ska involveras i arbetet och delges de resultat som har framkommit. Den enskilde samt närstående erbjuds möjlighet till insyn och delaktighet i patientsäkerhetsarbetet. Medarbetare Alla medarbetare ska aktivt medverka i och främja utveckling av det systematiska patientsäkerhets- och kvalitetsarbetet som är en integrerad del i den dagliga verksamheten. Inom den kommunala hälso- och sjukvården har den legitimerade hälso- och sjukvårdspersonalen, det vill säga sjuksköterskor, dietist, arbetsterapeuter och sjukgymnaster/fysioterapeuter det yrkesansvar som föreskrivs i patientsäkerhetslagen. Den legitimerade personalen har skyldighet att arbeta enligt vetenskap och beprövad erfarenhet och ska bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls. Även personer som biträder en legitimerad yrkesutövare i dennes vårdarbete och arbetar på direktiv från hälso- och sjukvården, delegering, har det särskilda yrkesansvar som följer av att arbetsuppgifterna tillhör verksamhetsområdet hälsooch sjukvård. All personal har skyldighet att följa de riktlinjer och rutiner som styr hälso- och sjukvården när de utför dessa arbetsuppgifter. All personal har också skyldighet att rapportera avvikelser och fel och brister i verksamhetssystemet. Ansvarsfördelning mellan olika personalkategorier styrs av utbildning och av Socialstyrelsens utfärdade författningar och i yrket förvärvade erfarenheter som ger möjligheter till delegering av arbetsuppgifter. Detta ger möjligheter att fördela ansvaret efter behov som uppkommer i det dagliga arbetet under förutsättning att kvalitet och säkerhet beaktas. Struktur för åtgärder, uppföljning och utvärdering 2015 Kvalitetsregister Äldreomsorgen deltar i nationella kvalitetsregister Senior alert, Svenska Palliativregistret och Nationellt kvalitetsregister för beteendemässiga och psykiska symtom vid demens, BPSD Under 2015 har servicehusen anslutit sig till Senior alert, delar av korttidsboendena har påbörjat arbetet men är inte fullt ut anslutna. Kontinuerlig vidareutveckling av användandet av Senior alert pågår såsom uppföljning, analys och utvärdering av resultat. En handlingsplan för BPSD i kombination med checklista demens 1 används på samtliga demensenheter inom verksamheten. Checklistan fungerar som ett redskap för alla yrkesprofessioner på det särskilda boendet i arbetet med att föra in Socialstyrelsens riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom på individnivå. 1 Framtagen av Äldrecentrum och Svenskt Demenscentrum i samarbete med SveDem. Ekgården har även varit delaktig i det arbetet. 8
11 Under 2015 genomgick 45 personer utbildning i BPSD-registrering. Arbetet med BPSD-registret är under fortsatt utveckling och fler utbildningar kommer genomföras under Rehabiliteringspersonal har varit delaktig i registrering i Senior alert och BPSD. Riskbedömningar Socialstyrelsen rekommenderar att riskbedömningar ska genomföras inom verksamhetens kvalitetsarbete för att förebygga fallolyckor, trycksår, undernäring och munhälsa. Det systematiska förebyggande arbetet görs genom användning av bedömningsinstrument i kvalitetsregistret Senior alert. Verksamheten utför riskbedömningar på individnivå och vidtar åtgärder vid förhöjd risk. Riskbedömningarna utförs vid inflyttning och därefter var sjätte månad eller när nya behov har uppstått. Riskbedömningar genomförs oavsett om det registreras i Senior alert eller inte. Resultaten av riskbedömningarna dokumenteras även i journalen Antal riskbedömningar registrerade i Senior alert 2015 är 582 stycken. Detta är en ökning från 2014 då 522 riskbedömningar genomfördes i Senior alert. Det innebär ett ökat antal registrerade riskbedömningar. Av de riskbedömningar som gjorts har 82% någon risk vilket ligger i paritet med 2014 år siffror. Den enskilt största riskkategorin är risk för fall. Se bild 2. 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Risk för fall Risk för undernäring Risk för trycksår Risk för ohälsa i munnen Bild 2. Andel i procent med konstaterad risk vid genomförda riskbedömningar. Arbetet med att öka antalet registrerade riskbedömningar gjorda på personer på korttidsplacering kommer pågå under Alla personer som flyttar till ett särskilt boende ska få en riskbedömning gjord, därefter minst en gång per år och då behov uppstår. Detta innebär att det inte finns ett riktvärde för hur många riskbedömningar som ska genomföras. Då bedömningen indikerar risk ska åtgärder vidtas för att förebygga och behandla. Dessa åtgärder ska registreras i kvalitetsregistret. I kvalitetsregistret Senior alert 9
12 ska åtgärder kopplas till en handlingsplan för den risk som konstaterats. I kvalitetsregistret syns att alla riskbedömningar inte har åtgärder kopplade. Det betyder inte att åtgärder inte sätts in. Vidtagna åtgärder dokumenteras även i patientjournalen. Fallolyckor Fallskador leder många gånger till smärta, obehag och en besvärande konvalescens för den äldre, vilket i sin tur kräver större resurser från kommunens sida. Som en del i verksamhetens avvikelsehantering ingår att rapportera alla fallolyckor som inträffar samt analysera dessa för att identifiera ett eventuellt fallmönster Fall utgör en stor riskfaktor äldre personer. Särskilt stor risk för fall löper personer med neurologisk eller kognitiv sjukdom. Det är därför viktigt att identifiera de personer som har ökad risk för fall inom våra verksamheter. På så sätt kan förebyggande åtgärder vidtas för att förhindra fall eller för att minska risken för fall. Fallriskbedömning ska därför utföras på alla som bor på särskilt boende. Om bedömningen visar på risk för fall, upprättas en hälsoplan och åtgärder vidtas. Detta görs tillsammans med boende och hela arbetsteamet med undersköterskor, sjuksköterskor, arbetsterapeuter och fysioterapeuter. Hälsoplanerna som upprättas vid risk för fall behöver utvecklas så att planerade fallförebyggande åtgärder tydligt framgår och att de genomsyrar hela vården och omsorgen. Under 2015 har antalet fall ökat, från 1316 stycken fördelat på 343 personer 2014 till 1540 fall fördelat på 385 personer. Av dessa var det 76 fall där fallriskbedömning inte hade gjorts. Av dessa fall har 24 stycken lett till fraktur, varav 9 stycken höftfrakturer. Detta kan jämföras med 19 höftfrakturer under Då det är en så stor andel av personer som bor på särskilt boende som faktiskt faller är det preventiva arbetet mycket viktigt. Under 2015 har arbetsterapeuter och fysioterapeuter inom HSL-enheten utbildat 113 stycken av vårdpersonalen i förflyttningsteknik. Rehabpersonal finns ute på enheterna vilket innebär att bedömning gällande förflyttningsförmåga, justeringar och ordinationer av hjälpmedel och medicintekniska produkter utförs i tidigare skede och därmed tillgodoses de äldres behov snabbare. Individanpassade hjälpmedel kan bidra till att risken för fall och fallskador minskar. Läkemedel För läkemedelshanteringen är det MAS som ansvarar för att fastställa ändamålsenliga rutiner och fördela ansvaret. Rutiner och ansvar återfinns i en för verksamheten lokal instruktion. MAS gör fortlöpande uppföljningar av läkemedelshanteringen för att på så sätt säkerställa att rutiner och ansvarsfördelning fungerar så att säkerheten är hög. De flesta av de boende på särskilt boende behöver hjälp att hantera sina läkemedel. Hälso- och sjukvården kan då, efter bedömning av läkare, ta över hela 10
13 eller delar av läkemedelshanteringen. Det är då sjuksköterskan som ansvarar för att den boende får de läkemedel som läkare ordinerat. Inom alla kommunens särskilda boenden används läkemedelsdelegeringar. Detta innebär att sjuksköterska genom en delegering lämnar över vissa arbetsuppgifter på personal utan legitimation, här vårdbiträden och undersköterskor. Sjuksköterskan ansvarar då för att bedöma om den person som ska få delegering har förutsättningar och kunskap klarar att utföra arbetsuppgiften. Den som tar emot delegering tar över det fulla ansvaret för att arbetsuppgiften utförs på ett korrekt och patientsäkert sätt. Delegerande sjuksköterska ansvarar för att kontinuerligt följa upp given delegering och har när som helst rätt att återkalla den om den person som mottagit delegeringen inte fullföljer sina åtaganden på ett patientsäkert sätt. Delegering av arbetsuppgifter ska ske restriktivt och får inte användas för att lösa bristande personalresurser. Vårdgivaren ska ha den personal som behövs för att ge en trygg och säker vård. I så stor utsträckning som möjligt använder sig särskilda boenden av APOdossystem, vilket innebär att läkemedlen levereras till boendet i färdigförpackade påsar. Sjuksköterskan ansvarar för att läkemedlen sedan läggs in i låsbara skåp inne i respektive lägenhet. Nyckeln till dessa skåp får endast sjuksköterska och personal med läkemedelsdelegering ha tillgång till. Delegerad personal överlämnar sedan ut läkemedel till den boende. Hur detta går till beskrivs i de riktlinjer som finns samt i de lokala rutinerna. Läkemedelshanteringen följs noggrant och systematiskt upp av sjuksköterka och av MAS. Alla brister i hanteringen avvikelserapporteras. Äldreomsorgen har under ett antal år haft två sätt att avvikelserapportera brister. Dels i verksamhetssystemet Procapitas avvikelsemodul. Avvikelsen utebliven signering, när läkemedel har getts men där signering på avsedd signeringslista saknas, har rapporterats vid sidan om i form av antal uteblivna signeringar per månad och enhet. Det har medfört att det är svårt att få en samlad bild av hur många läkemedelsavvikelser som förekommit och på så sätt systematiskt genomföra ett förbättringsarbete. Det finns en oklarhet i om rapporteringen skett både i Procapita och separat. En enhetlig avvikelserapportering behöver införas för att vi ska kunna komma tillrätta med bristerna i detta led i läkemedelshanteringen. För analys av inträffade avvikelser i läkemedelshanteringen blir detta problematiskt och också svårt att jämföra över tid. Här kommer därför inte avvikelser om utebliven signering redovisas. En strukturerad läkemedelsgenomgång ska ske inom två månader efter inflyttningen till äldreboende och därefter minst en gång per 12-månadersperiod. Med läkemedelsgenomgång menas en metod för analys, omprövning och uppföljning av den individuella läkemedelsanvändningen. Läkemedelsgenomgången ska genomföras i team, där minst läkare och sjuksköterska deltar. Inför läkemedelsgenomgången dokumenteras den boendes upplevda symtom genom användande av symtomskattningsskalan PHASE
14 Läkaren tar ställning till vilka prover och eventuellt andra bedömningar som behövs inför läkemedelsgenomgång Antalet läkemedelsavvikelser har sjunkit från 2014 då det rapporterades 967 stycken läkemedelsavvikelser rapporterats det 771 stycken. Detta kan jämföras med 747 stycken under Den största andelen avvikelser rör utebliven läkemedelsdos med 498 stycken avvikelserapporter, följt av 63 stycken felaktigt läkemedel/dos. En markant ökning av svinn av läkemedel har rapporterats under 2015, 51 stycken avvikelser. Under 2015 har framförallt en enhet haft problem med narkotikasvinn vilket lett till polisanmälningar och att kommunens säkerhetsavdelning varit inkopplade. Under våren 2015 togs en ny rutin fram som beskriver vilka åtgärder som ska vidtas när detta inträffar. Det kan inte uteslutas att detta har lett till en ökad medvetenhet och ökad rapportering av svinn av läkemedel. Antalet boendeplatser har ökat under Enheterna har aktivt arbetat för att sänka antalet läkemedelsavvikelser och det arbetet kommer fortgå och intensifieras under Trycksår Trycksår innebär en skada i huden och underliggande vävnad vilken orsakas av tryck eller förskjutning av underliggande vävnad. Trycksår orsakar fysiskt lidande och ett ökat behandlingsbehov, vilket innebär att det betraktas som en vårdskada och ska avvikelserapporteras För att systematiskt kunna arbeta förebyggande för att förhindra uppkomst av trycksår på boendeenheterna görs riskbedömningar på alla som bor på särskilt boende. Det riskbedömningsinstrument som används är Modifierad Nortonskala. Om risk för trycksår finns ska åtgärder vidtas för att förhindra att sår uppkommer. Fyra stycken trycksår är avvikelserapporterade som uppkomna på boendet. I Senior alert finns 28 trycksår rapporterade som händelse. Det är oklart om några av dessa uppstått på särskilt boende då detta inte framgår i kvalitetsregistret eller om det är trycksår som finns vid inflyttning eller uppkommit hos annan vårdgivare. Det finns en osäkerhet om det är en eventuell underrapportering i avvikelsesystemet för trycksår uppkomna på boendet. Undernäring Undernäring är ett tillstånd där mat- och vätskeintaget under en längre tid är lägre än behovet av energi och näringsämnen. På äldreboenden handlar det om sjukdomsbaserad och åldersrelaterad undernäring. Ett bristfälligt näringstillstånd leder bland annat till nedsatt funktionsförmåga, långsammare rehabilitering, försämrad sårläkningsprocess, muskelsvaghet och ökad risk för infektioner. Det kan även leda till ökad risk för trycksår, fall och depression. Oavsett orsak leder detta till minskat välbefinnande, ökad vårdtyngd och inte minst nedsatt livskvalitet för den drabbade. För verksamheten finns riktlinjer för att identifiera personer som är i riskzon för att utveckla undernäring och rutiner för att vidta åtgärder. Alla som bor på särskilt 12
15 boende erbjuds vägning minst var tredje månad. Vid fastställd undernäring eller risk för undernäring sker vägning med kortare tidsintervall. Insatser när det gäller mat och kosthållning ska, liksom övriga insatser, dokumenteras i den enskildes hälso- och genomförandeplan. Vid behov av ytterligare nutritionsinsatser finns tillgång till konsultation med dietist. Fördelningen av måltiderna och nattfastan påverkar den äldres möjlighet att tillgodose sitt behov av energi och näringsämnen. För att kvalitetssäkra maten som serveras i verksamheten är matsedelsplanering, måltidsordning och näringsberäkning en del i nutritionsomhändertagandet. Sedan tidigare erbjuder alla kommunens särskilda boenden två rätter att välja mellan. De äldre har möjlighet att välja alternativ rätt vid lunch måndag till fredag i grundkosterna allmän kost för sjuka, energiberikad kost och kost enligt svenska näringsrekommendationer. Önskekost som är ordinerad av sjuksköterka, läkare eller dietist erbjuds då behov finns. Rehabiliteringspersonalen ordinerar hjälpmedel och analyserar de äldres sittställningar i måltidssituationen. Ett verksamhetsnära arbetssätt ger förutsättningar till säkrare vård Utbildningen Mat och Måltider har under ledning av dietist genomförts under året. Ett av kursmomenten har respektive enhets arbetsterapeut och sjukgymnast ansvarat för. Under året har 48 personer genomgått utbildningen. MAS, dietist och utvecklingsledare har haft ett pågående arbete gällande nutrition som sträckt sig in på 2016 för att öka kunskap och kvalitet när det gäller nutritionsutredningar som ska göras av sjuksköterskor. Inom verksamheten pågår ett kontinuerligt arbete för att förbättra måltidsmiljön för de boende. Munhälsa och nödvändig tandvård På äldreboenden med heldygnsomsorg är alla boende berättigade till uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård. På servicehus är de personer som har varaktigt stort omvårdnadsbehov berättigade. I den uppsökande verksamheten ingår också nödvändig tandvård. Tandläkarhögskolan på Karolinska Institutet utför munhälsobedömningarna och utbildar personalen årligen i munhälsa och tandvård. Däremot kan personen själv välja tandläkare och tandhygienist. Riskbedömningsinstrumentet Revised Oral Assassment Guide, ROAG, för munbedömning som sjuksköterska eller undersköterska kan genomföra finns i Senior alert men kan också genomföras utanför kvalitetsregistret Samtliga berättigade har erbjudits årlig munhälsobedömning. Omvårdnadspersonalen erbjuds munvårdsutbildning återkommande. Registrering av munhälsobedömning enligt ROAG i Senior alert görs inte fullt ut. Under 2015 finns 73 riskbedömningar registrerade. Av de riskbedömningar som gjorts visar 30% på risk för ohälsa i munnen. 13
16 Medicintekniska produkter Med dessa menas produkter som används för att påvisa, förebygga, övervaka, behandla eller lindra sjukdom, skada eller funktionshinder samt undersöka, ändra eller ersätta anatomi eller fysiologisk process. Vanliga medicinsktekniska produkter är olika typer av överflyttningshjälpmedel, rollatorer, rullstolar, tryckavlastande dynor och madrasser, personlyftar och duschstolar. En del av dessa förskrivs till enskilda individer inom särskilda boendeformer. Andra utgör grundutrustning och arbetstekniska hjälpmedel som kan användas av flera individer inom särskilda boendeformer. En förutsättning för en god och säker vård är att alla dessa produkter används på de sätt de är avsedda för. Den som förskriver ett hjälpmedel ska inneha yrkeskompetens som arbetsterapeut, sjukgymnast/fysioterapeut, sjuksköterska eller läkare. Enhetschefen ansvarar för att omvårdnadspersonalen har tillräckliga kunskaper i att kunna hantera de hjälpmedel som de använder i sitt dagliga arbete. Förskrivaren ska meddelas när ny personal är i behov av utbildning. På varje enhet finns en pärm med information om hantering av hjälpmedel vilket bidrar till en ökad kunskapsnivå hos omsorgspersonalen. Strukturerade arbetssätt vad gäller inventering av hjälpmedel på boendeenheter har ökat tryggheten och säkerheten i samband med förflyttningar. Rehabiliteringspersonalen arbetar med kontinuerlig utbildning och handledning till omsorgspersonalen i hantering av hjälpmedel. Dokumentation Säker vård och omsorg förutsätter att all information överförs på ett effektivt och korrekt sätt. Brister eller avsaknad av dokumentation enligt Hälso-och sjukvårdslagen (HSL) kan leda till allvarliga händelser där en individ skadas. Journalen är ett viktigt instrument i kvalitets-, säkerhets-, uppföljnings- och utvärderingsarbetet inom vården samt ett underlagsmaterial vid tillsyn och kontroll av den vård som patienten erhållit. Medicinskt ansvarig sjuksköterska, MAS, har det övergripande ansvaret för att journaler förs i den omfattning som föreskrivs i patientjournallagen. Ansvaret innefattar även hantering, förvaring och bevaring av patientjournaler. MAS ansvarar för att det finns riktlinjer och rutiner för journalföring av omvårdnadsåtgärder. I ansvaret ingår granskning och uppföljning av journalföring Under 2015 har det utsetts dokumentationshandledare inom den legitimerade personalen. Dessa handledare ska vara den som ansvarar för introduktion av nyanställd personal och även vara mentorer till övrig legitimerad personal när det gäller dokumentation. De ska genomföra journalgranskning för att se vilka insatser som respektive enhet behöver arbeta med och även tillsammans med övriga dokumentationshandledare driva arbetet framåt för att säkerställa att lagstadgad journal förs. 14
17 Dokumentationen sker i verksamhetssystemet Procapita enligt ICF - internationell klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa. Detta infördes 2009 och sedan dess har det kommit en hel del nya medarbetare där inte alla känner till ICF och hur dokumentation enligt denna klassifikation ska göras. Vidarutveckling av hälso- och sjukvårdens dokumentation fortlöper under Hygien och infektioner Vårdrelaterade infektioner är ett omfattande problem med konsekvenser för individ, sjukvård och samhälle. Det kan leda till vårdskador vilket innebär ett lidande för de drabbade och ökade kostnader för samhället. Det är därför viktigt med följsamhet i livsmedelshygien, basala hygienrutiner och klädregler inom vård och omsorg. För verksamheten finns det basala hygienrutiner som alltid tillämpas när boende eller vårdtagare undersöks, vårdas eller behandlas. Detta förhindrar spridning av smitta och skyddar både vårdtagare och vårdpersonal. Verksamheterna deltar i infektionsregistrering enligt rekommendationer av Vårdhygien i Stockholms län. Webbutbildningen i basala hygienrutiner på Vårdhygiens hemsida är obligatorisk för all personal inklusive vikarier. Som ett led i kvalitetsarbetet med den vårdhygienska kvaliteten registreras alla antibiotikabehandlade infektioner inom Stockholms län. Rapportering sker till Vårdhygien Stockholms län. Då inrapporteringen är ofullständig kan ingen statistik redovisas. Vad som kan ses är att det under 2015 var två mindre utbrott av magsjuka med 6 respektive 8 insjuknade personer. Detta kan jämföras med två större utbrott under 2014 på två enheter med vardera 25 insjuknande personer. Den vanligaste antibiotikabehandlade infektionen är urinvägsinfektion hos personer utan inneliggande kateter. Enstaka personer som vårdas på olika enheter har resistenta bakterier. Ingen av dessa har fått sin smitta på boendet och det har inte heller varit någon sekundär spridning. Vid förekomst av resistenta bakterier följs de handlingsprogram som är framtagna av Smittskydd Stockholm och Vårdhygien Stockholms län. Dessa handlingsprogram följs även för screening av vissa resistenta bakterier. Livsmedelshantering Livsmedelslagstiftningen omfattar alla typer av verksamheter och hela livsmedelskedjan. Enhetschefen ansvarar för att verksamheten systematiskt har gåtts igenom och att ett aktuellt kvalitetssystem för egenkontroll finns och följs. Egenkontrollprogrammet bygger på ett system för att identifiera och eliminera risker som kan påverka maten negativt vid hantering och tillagning. Varje kök inom kosteneheten erbjuder individanpassad kost. Boende som är i behov av specialkost ska kunna erbjudas det. En kostenkätundersökning genomförs vartannat år. Utbildningar i livsmedelshygien är obligatoriskt för all tillsvidare anställd personal och genomförs vartannat år. 15
18 2015 Kostenheten leds av kostchef och innefattar de fem tillagningsköken Björnkulla, Rosendalsgården, Stortorp, Tallgården och Västergården. Kostenhetens kvalitetsarbete avseende innehåll och organisation för kostdatasystemet, AIVO, har införts även på Tallgården och Rosendalsgården under året enligt plan. Enligt Socialstyrelsens öppna jämförelser uppger 76% att maten smakar bra och 67% att måltiden är en trevlig stund på dagen. Det ligger i linje med riket i övrigt och även med 2014 års resultat. Utbildningar i livsmedelshygien har genomförts under året där 58 personer har deltagit. Vård i livets slutskede Vård i livets slutskede ska kännetecknas av en helhetssyn på människan genom att stödja individen att leva med värdighet och med största möjliga välbefinnande till livets slut, oavsett ålder och diagnos. Genom nationella kvalitetsregister ges en möjlighet för hälso- och sjukvården att följa upp och utvärdera vårdens resultat och kvalitet. Genom att registrera i Svenska Palliativregistret kan respektive enhet följa den egna enhetens kvalitet på vården i livets slutskede och kunna identifiera viktiga områden för kontinuerligt förbättringsområde. 16
19 2015 Alla enheter registrerar i det nationella kvalitetsregistret Svenska Palliativregistret. Detta ger enheterna en möjlighet att följa upp och kvalitetssäkra den palliativa vården. Arbete med att se över statistik från Palliativa registret har pågått under Bild 1. Andel i procent som vid livets slut hade Socialstyrelsen kvalitetsindikatorer uppfyllda. Målvärdet för alla indikatorer är 100 utom för avsaknad av trycksår där det är 90. Blå staplar är 2015 och röda är 2014 I syfte att förbättra den palliativa vårdens innehåll deltar den Palliativa enheten i ett projekt i Nestor FoU:s regi. Mål för projektet är att med stöd av Palliativregistret utveckla rutiner för utvecklingsarbete och utveckla metoder för analys av egen statistik från registret. De arbetssätt som tas fram ska sedan spridas till övriga enheter. Samverkan för att förebygga vårdskador Läkarinsatserna på äldreboende tillhandahålls av de båda läkarorganisationerna Team Äldredoktorn respektive Familjeläkarna Saltsjöbaden. Det finns en samverkansöverenskommelse mellan verksamheten och respektive läkarorganisation som reglerar insatserna och innefattar även regelbundna träffar med cheferna på läkarorganisationen. Det finns en samverkansöverenskommelse mellan Huddinge kommun och vårdcentralerna i Huddinge: Vård av äldre Huddinge kommun och Stockholms läns landsting. Vidare finns avtal med Apoteket AB som utför kvalitetsgranskningar, Vårdhygien i Stockholms län, Senior alert och BPSD-registret. Rapportering av händelser Avvikelsehantering Inom hälso- och sjukvården är avvikelse en negativ händelse eller tillbud. Avvikelsehantering innebär rutiner för att identifiera, dokumentera och rapportera negativa händelser och tillbud samt för att fastställa och åtgärda orsaker, utvärdera 17
20 åtgärdernas effekt och sammanställa och återföra erfarenheterna. Syftet med avvikelsehantering är att öka kunskapen hos all personal om risker i hälso- och sjukvården så att förebyggande åtgärder kan vidtas. Avvikelsehanteringen är en del av respektive enhets kvalitetsarbete. Avvikelser inom hälso- och sjukvården registreras i patientjournalen av den person som uppmärksammar avvikelsen. Legitimerad planeringsansvarig personal hanterar avvikelsen utifrån sin profession och sitt ansvarsområde. Enhetschefen följer upp och återför resultatet till hela personalgruppen. Avvikelser diskuteras på individnivå på enheternas vård och omsorgsmöten och avvikelserna sammanställs, analyseras och bearbetas systematiskt i kvalitetsråden. Avvikelserna går även till MAS för kännedom. MAS ser över statistik och följer upp de avvikelser som bedöms vara i behov av uppföljning. Avvikelser av allvarlig art direktrapporteras till MAS Under året har 2459 stycken avvikelser rapporetrats i Procapita. Det är en ökning med 209 stycken avvikelser. Huddinge kommun har ökat antalet platser inom äldreomsorgen under Läkemedelsavvikelserna har minskat under 2015 och antalet fall och avvikelser inom kategorin vård och behandling har ökat sedan Under 2015 har det varit färre antal personer som fallit än under föregående år. Lex Maria Syftet med lex Maria är att personalen ska rapportera om någon har drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom i samband med hälso- och sjukvård. En lex Maria-anmälan görs för att få en objektiv utredning av IVO om omständigheterna till varför en allvarlig händelse har inträffat eller om det har uppstått risk för skada för en enskild individ. Vårdgivaren ansvarar för att händelser som lett till eller hade kunnat leda till allvarlig vårdskada anmäls till IVO enligt lex Maria. I Huddinge har nämnden delegerat denna uppgift till medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) Inget lex Maria-ärende rapporterades under Samverkan med den enskilde och närstående Upprättande av levnadsberättelse, genomförandeplan och hälsoplan görs tillsammans med den enskilde och i förekommande fall dennes närstående. Information ges om förändringar uppstår i den enskildes hälsotillstånd eller om annat inträffar av betydelse för omvårdnaden. Det erbjuds möjlighet till delaktighet i vårdplaneringsmöten för den enskilde och om omständigheterna medger kan även närstående delta. I verksamheterna anordnas anhörigträffar där den enskilde och dennes närstående inbjuds till dialog med enhetschefer och medarbetare. Någon enhet har även infört boenderåd där de boende inbjuds att ställa frågor, lämna förslag och ha synpunkter. 18
21 De närstående ska ses som en tillgång, en resurs i omvårdnaden. Att lyssna och visa förståelse och respekt för den enskilde och anhörigas situation, reaktioner och åsikter är grundläggande i medarbetarnas arbetssätt. Under hösten har Huddinge kommun påbörjat utbildning i anhörigstöd för personal och chefer för att ska kunna erbjuda ett bra stöd till anhöriga. Utbildningsinsatsen beräknas vara slutförd under början av Efter det kommer alla enheter ha utbildade anhörigstödjare. Inkontinens För att kunna erbjuda god och kostnadseffektiv inkontinensvård krävs specifikt kunnande. Alla som har behov av inkontinenshjälpmedel ska få detta utprovat och kvalitetssäkrat för att säkerställa att rätt inkontinenshjälpmedel används vid rätt tillfälle på dygnet. Under 2015 fanns det inte sjuksköterska med förskrivningsrätt på alla boenden i kommunen. Verksamheterna är i behov av att fler sjuksköterskor har förskrivningsrätt för inkontinensprodukter. 19
22 Resultat Målet i verksamheterna är att öka patientsäkerheten och att uppfylla en nollvision vad det gäller allvarliga vårdskador. Att riskmedvetenhet finns hos alla medarbetare och att vi uppnår ett organisatoriskt lärande för att få ett hållbart och långsiktigt engagemang för förbättringar av patientsäkerheten. Det vill säga att det finns en optimal patientsäkerhetskultur i organisationen. Strategier för att öka patientsäkerheten under 2015 var att: utveckla användandet av kvalitetsregister. Ansluta flera verksamheter till BPSD-registret, i första hand de som har demensinriktning. Utöka användandet av riskbedömningar inom inkontinensområdet i Senior alert. Alla enheter är anslutna till BPSD-registret. Arbetet med att utöka användandet av riskbedömningar inom inkontinensområdet har inte påbörjats under Antalet sjuksköterskor med förskrivningsrätt för inkontinenshjälpmedel behöver ökas innan den funktionen i Senior alert kan utnyttjas optimalt. utveckla den personcentrerade demensvården. Implementering av Lokalt vård- och omsorgsprogram för personer med demenssjukdomar i Huddinge hösten Då primärvården inte skrivit på Lokalt vård- och omsorgsprogram för personer med demenssjukdomar i Huddinge har inte implementeringen av detta påbörjats. Detta kommer att ske under utveckla metoderna och omhändertagandet vid vård i livets slut. Strandgårdens palliativa enhet deltog under 2015 i ett projekt under ledning av Nestor FoU för att utveckla den palliativa vården. Projektet är inte slutfört under 2015 och därför finns ingen utvärdering ännu. Vid översyn av Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer för den palliativa vården har andelen med ordinerat injektionsläkemedel mot smärta och ångest och andelen genomförda brytpunktssamtal, sjunkit ungefär 10 %- enheter från 2014 till Den informationen kommer att återföras till respektive läkarorganisation. De indikatorer som ökat mest är dokumenterad munhälsa, med drygt 10 % och den dokumenterade smärtskattningen med 8%. De åtgärderna genomförs av sjuksköterskorna. Genomföra en översyn av enheternas lokala rutiner avseende utebliven dos av blodförtunnande läkemedel samt uppföljning av enheternas följsamhet till riktlinjer och rutiner. Översyn av de lokala rutinerna samt uppföljning av enheternas följsamhet till riktlinjer och rutiner har genomförts under
Patientsäkerhetsberättelse 2013, egen regi
SOCIAL- OCH ÄLDREOMSORGSFÖRVALTNINGEN TJÄNSTEUTLÅTANDE DATUM DIARIENR SIDA 2014-04-15 AN-2014/250.730 1 (2) HANDLÄGGARE Sopo, Johanna 08-53531207 Johanna.Sopo@huddinge.se Äldreomsorgsnämnden Patientsäkerhetsberättelse,
Läs merPatientsäkerhetsberättelse 2014 för äldreomsorgen i Huddinge kommun, egen regi
SOCIAL- OCH ÄLDREOMSORGSFÖRVALTNINGEN TJÄNSTEUTLÅTANDE DATUM DIARIENR SIDA 2015-03-06 AN-2015.172.730 1 (2) HANDLÄGGARE Judith Berntsson 08-535378 18 Judith.Berntsson@huddinge.se Äldreomsorgsnämnden Patientsäkerhetsberättelse
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Älvsjö stadsdelsnämnd
Patientsäkerhetsberättelse för Älvsjö stadsdelsnämnd Solberga vård- och omsorgsboende År 2016 Datum och ansvarig för innehållet 2017-01- 25 Beata Torgersson verksamhetschef enligt 29 hälso- och sjukvårdslagen
Läs merPATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 2016 OCH PATIENTSÄKERHETSPLAN FÖR 2017 TRYGGHETENS VÅRD- OCH OMSORGSBOENDE ALERIS OMSORG
+- PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 2016 OCH PATIENTSÄKERHETSPLAN FÖR 2017 TRYGGHETENS VÅRD- OCH OMSORGSBOENDE ALERIS OMSORG Inledning Patientsäkerhetslag (2010:659) gäller from 1 januari 2011. Syftet med lagen
Läs merPatientsäkerhetsberättelser 2018 för särskilda boenden i kommunal regi och på entreprenad
Avdelningen egen regi äldreomsorg, funktionsnedsättning och socialpsykiatri Sida 1 (6) 2019-03-15 Handläggare: Maria Premfors 08 508 18 170 Till Farsta stadsdelsnämnd 2019-04-11 Patientsäkerhetsberättelser
Läs merHÄSSELBY-VÄLLINGBY STADSDELSFÖRVALTNING. Hässelgården och Skolörtens vård- och omsorgsboende- Patientsäkerhetsberättelse 2010
HÄSSELBY-VÄLLINGBY STADSDELSFÖRVALTNING ÄLDREOMSORGEN Marie Sundström Telefon: 508 05 016 TJÄNSTEUTLÅTANDE 1 APRIL 2011 SID 1 (6) DNR 1.2.1 195-2011 SAMMANTRÄDE 19 APRIL 2011 Till Hässelby- Vällingby stadsdelsnämnd
Läs merPatientsäkerhetsberättelse Postiljonen vård och omsorgsboende, egen regi. Postiljonen vård- och omsorgsboende. Dnr: /2019 Sid 1 (6)
Postiljonen vård- och omsorgsboende Dnr: 1.6-164/2019 Sid 1 (6) Ansvarig för upprättande och innehåll: Patrik Mill, verksamhetschef med hälso- och sjukvårdsansvar Postiljonen vård och omsorgsboende, egen
Läs merPATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 2014 OCH PATIENTSÄKERHETSPLAN FÖR 2015 TRYGGHETENS VÅRD- OCH OMSORGSBOENDE ALERIS OMSORG
PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 2014 OCH PATIENTSÄKERHETSPLAN FÖR 2015 TRYGGHETENS VÅRD- OCH OMSORGSBOENDE ALERIS OMSORG Inledning Patientsäkerhetslag (2010:659) gäller from 1 januari 2011. Syftet med lagen
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för vårdgivare
[Skriv text] [Skriv text] [Skriv text] Veckobo Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2017 (t.o.m. 31/10) Datum och ansvarig för innehållet 2018-02-26 / Lisa Hågebrand 1 Innehållsförteckning Sammanfattning...
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd
Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd Trekantens servicehus År 2015 Datum och ansvarig för innehållet 2016-02-01 Päivi Palomäki, verksamhetschef enligt 29 HSL Mallen är framtagen
Läs merKommunens ansvar för hälso- och sjukvård
SOCIALFÖRVALTNINGEN Annika Nilsson, 0554-191 56 annika.nilsson@kil.se 2013-12-06 Kommunens ansvar för hälso- och sjukvård HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSANSVAR Enligt hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:763) och
Läs merRutiner för avvikelsehantering och riskhantering
Riktlinje 3/Avvikelser Rev. 2018-07-03 Socialkontoret Annicka Pantzar Medicinskt ansvarig sjuksköterska Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Författningar Patientsäkerhetslagen (2010: 659)
Läs merPatientsäkerhetsberättelse 2014 gällande hälso- och sjukvård Vingåkers kommun, Socialnämnden
Datum 2015-02-05 1 (8) Vår handläggare Helena Dahlstedt 0151-192 36 helena.dahlstedt@vingaker.se Patientsäkerhetsberättelse 2014 gällande hälso- och sjukvård Vingåkers kommun, Socialnämnden Inledning Den
Läs merLAGAR OCH FÖRFATTNINGAR SOM STYR KOMMUNERNAS HÄLSO- OCH SJUKVÅRD, AVSEENDE ANSVARSFÖRHÅLLANDEN MELLAN VÅRDGIVARE (NÄMND), VERKSAMHETSCHEF OCH MAS/MAR
LAGAR OCH AR SOM STYR KOMMUNERNAS HÄLSO- OCH SJUKVÅRD, AVSEENDE SFÖRHÅLLANDEN MELLAN NÄMND (VÅRDGIVARE), LAGAR OCH AR SOM STYR KOMMUNERNAS HÄLSO- OCH SJUKVÅRD, AVSEENDE SFÖRHÅLLANDEN MELLAN VÅRDGIVARE
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd
BILAGA 4 Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd Trekantens servicehus År 2013 Datum och ansvarig för innehållet 2014-02-28 Päivi Palomäki, verksamhetschef enligt 29 HSL Mallen
Läs merPATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE FÖR VÅRDGIVARE
PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE FÖR VÅRDGIVARE ÅR 2014 DATUM OCH ANSVARIG FÖR INNEHÅLLET 150218 BIRGITTA WICKBOM HSB OMSORG Postadress: Svärdvägen 27, 18233 Danderyd, Vxl: 0104421600, www.hsbomsorg.se INNEHÅLLSFÖRTECKNING
Läs mer2014 års patientsäkerhetsberättelse för Nymilen
2014 års patientsäkerhetsberättelse för Nymilen Datum och ansvarig för innehållet 2015-01-12 Pia-Maria Bergius Verksamhetschef KVALITETSAVDELNINGEN KA/LF 2014-09-29 Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån
Läs merPatientsäkerhetsberättelse
Diarienummer: LOGGA Patientsäkerhetsberättelse År 2014 Rådjurstigens gruppboende Datum och ansvarig för innehållet 150212 Lennart Sandström Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting (reviderad
Läs mer2014 års patientsäkerhetsberättelse för Vendelsögården
2014 års patientsäkerhetsberättelse för Vendelsögården Datum och ansvarig för innehållet 2015-02-20 Beata Torgersson Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN
Läs merKommunalt hälso- och sjukvårdsuppdrag. Styrdokument Socialförvaltningen
Kommunalt hälso- och sjukvårdsuppdrag Styrdokument Socialförvaltningen Sammanfattning Detta styrdokument beskriver uppdrag och ansvarsfördelning gällande hälso- och sjukvård inom socialnämndens ansvarsområde.
Läs merKvalitetssäkring genom avvikelsehantering
Bilaga 9, SN 84, 2016-09-07 Kvalitetssäkring genom avvikelsehantering Dokumenttyp: Reviderad riktlinje Diarienummer: 119/2016 Beslutande: Socialnämnden Antagen: 2016-09-07 Gäller fr.o.m.: 2016-10-05 Reviderad:
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Hägersten- Liljeholmens stadsdelsnämnd
Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten- Liljeholmens stadsdelsnämnd Axelsbergs vård- och omsorgsboende År 2018 Datum och ansvarig för innehållet 2019-01-25 Hossein Ahmadian, verksamhetschef enligt 4
Läs merREGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD I SÄRSKILT BOENDE OCH DAGLIG VERKSAMHET ENLIGT LSS. AVVIKELSERAPPORTERING I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN OCH LEX MARIA
Region Stockholm Innerstad Sida 1 (5) 2014-05-05 Sjuksköterskor REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD I SÄRSKILT BOENDE OCH DAGLIG VERKSAMHET ENLIGT LSS. AVVIKELSERAPPORTERING I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN OCH LEX MARIA
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd
BILAGA 1 Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd Axelsbergs vård- och omsorgsboende År 2016 Datum och ansvarig för innehållet 2017-01-12 Tuija Illman, verksamhetschef enligt
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd
BILAGA 7 Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd Kyrkogatans gruppbostad och Triangelns profilboende, särskilda boenden inom socialpsykiatrin. År 2013 Datum och ansvarig för
Läs merPatientsäkerhetsberättelse 2012, egen regi
SOCIAL- OCH ÄLDREOMSORGSFÖRVALTNINGEN TJÄNSTEUTLÅTANDE DATUM DIARIENR SIDA 2013-03-19 AN-2013/182.730 1 (2) HANDLÄGGARE Johanna Sopo 08-53531207 johanna.sopo@huddinge.se Äldreomsorgsnämnden Patientsäkerhetsberättelse
Läs merRutiner för avvikelsehantering och riskhantering
Riktlinje 3/Avvikelser Rev. 2014-12-22 Nämndkontor Social Annicka Pantzar Medicinskt ansvarig sjuksköterska Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Författningar Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:
Läs merÅr Patientsäkerhetsberättelse enligt Patientsäkerhetslagen (2012:659) för Olovslunds Äldreboende. Roya Fard. Olovslunds Äldreboende
2019-02-05 1 (5) Olovslunds Äldreboende Patientsäkerhetsberättelse enligt Patientsäkerhetslagen (2012:659) för Olovslunds Äldreboende År 2018 2019-02-05 Roya Fard Olovslunds Äldreboende Socialförvaltningen
Läs merFörebyggande arbete. Att förebygga trycksår, undernäring, fallolyckor samt ohälsa i munnen. Socialförvaltningen
Socialförvaltningen Förebyggande arbete Att förebygga trycksår, undernäring, fallolyckor samt ohälsa i munnen Ersätter version från 2013-10-28 Monica Örmander, Medicinskt ansvarig sjuksköterska 2 Innehållsförteckning
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för vård och omsorgsverksamheter 2015
Patientsäkerhetsberättelse för vård och omsorgsverksamheter 2015 2016-02-22 Morvarid Moaven Verksamhetschef för hälso- och sjukvården 1 Innehållsförteckning Sammanfattning.. 3 Övergripande mål och strategier..4
Läs merUtredning av vårdskador Rapportering av avvikelser, utredning av händelser och anmälan enligt lex Maria
Riktlinjer för hälso- och sjukvård Sida 0 (8) 2018 Utredning av vårdskador Rapportering av avvikelser, utredning av händelser och anmälan enligt lex Maria UPPRÄTTAD AV MEDICINSKT ANSVARIGA SJUKSKÖTERSKOR
Läs merPatientsäkerhetsberättelse - Ungdomsmottagningen
SOCIAL- OCH ÄLDREOMSORGSFÖRVALTNINGEN TJÄNSTEUTLÅTANDE DATUM DIARIENR SIDA 2014-03-29 SN-2014/1132.715 1 (2) HANDLÄGGARE Berntsson Nilsson, Judith Judith.BerntssonNilsson@huddinge.se Socialnämnden Patientsäkerhetsberättelse
Läs merRiktlinjer och rutiner för Hälso- och sjukvårds avvikelser och riskhantering inom LSS
Riktlinje 2/ Avvikelser LSS Rev. 2017-06-22 Socialkontoret Annicka Pantzar Medicinskt ansvarig sjuksköterska Riktlinjer och rutiner för Hälso- och sjukvårds avvikelser och riskhantering inom LSS Författningar
Läs merRiktlinje för avvikelsehantering i hälso- och sjukvården samt anmälningsskyldighet enl. Lex Maria inom Socialförvaltningen Klippans kommun
Riktlinje för avvikelsehantering i hälso- och sjukvården samt anmälningsskyldighet enl. Lex Maria inom Socialförvaltningen Klippans kommun Antagen i socialnämnden 2006-12-05 138 Riktlinjen grundar sig
Läs merPatientsäkerhetsberättelse Vård och omsorg Vellinge Kommun
Patientsäkerhetsberättelse Vård och omsorg Vellinge Kommun År 2013 2013-02-13 Pernilla Hedin, medicinskt ansvarig sjuksköterska Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för vårdgivare
Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare 2013 Fastställd av: Datum: 2014-03-24 Författare: Pia Hernerud, Verksamhetschef HSL/MAS Förord Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Älvsjö stadsdelsnämnd
Patientsäkerhetsberättelse för Älvsjö stadsdelsnämnd Solberga vård- och omsorgsboende År 2013 Datum och ansvarig för innehållet 2014-02-28 Ann- Christin Nordström och Inger Berglund, verksamhetschefer
Läs merPatientsäkerhetsberättelse
Patientsäkerhetsberättelse för Långskeppets socialpsykiatriska boende, särskild boende År 2011 Datum och ansvarig för innehållet 2012-04-13 Jaana Wollsten 1 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande
Läs merKvalitetsledningssystem inom vård- och omsorgsförvaltningen
STYRDOKUMENT 1 (9) Vår handläggare Jan Nilsson Antaget av vård- och omsorgsnämnden 2012-10-25, 122 Kvalitetsledningssystem inom vård- och omsorgsförvaltningen STYRDOKUMENT 2 (9) Innehållsförteckning Bakgrund...
Läs merRiktlinjer för hälso- och sjukvård inom Stockholms stads särskilda boenden, dagverksamheter och dagliga verksamheter. Läkemedelshantering
Riktlinjer för hälso- och sjukvård inom Stockholms stads särskilda boenden, dagverksamheter och dagliga verksamheter Sida 0 (5) 2019 Läkemedelshantering UPPRÄTTAD AV MEDICINSKT ANSVARIGA SJUKSKÖTERSKOR
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd
BILAGA 3 Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd Fruängsgårdens servicehus År 2016 Datum och ansvarig för innehållet 2017-01-12 Marie Bergström, verksamhetschef enligt 29 HSL
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd
Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd År 2015 Kyrkogatans gruppbostad och Triangelns profilboende, särskilda boenden inom socialpsykiatrin. Datum och ansvarig för innehållet
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd
BILAGA 5 Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd Fruängsgårdens vård och omsorgsboende År 2016 Datum och ansvarig för innehållet 2017-01-06 Petra Nilsson, verksamhetschef enligt
Läs mer2014 års patientsäkerhetsberättelse för Rapsvägens gruppbostad, Solhaga, Sörbygården och Brålanda Hemsjukvård.
2014 års patientsäkerhetsberättelse för Rapsvägens gruppbostad, Solhaga, Sörbygården och Brålanda Hemsjukvård. Datum och ansvarig för innehållet 150219 Åsa Sandblom Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån
Läs merPatientsäkerhetsberättelse - Socialpsykiatrins boendeenheter
SOCIAL- OCH ÄLDREOMSORGSFÖRVALTNINGEN TJÄNSTEUTLÅTANDE DATUM DIARIENR SIDA 2014-03-29 SN-2014/1131.742 1 (2) HANDLÄGGARE Berntsson Nilsson, Judith Judith.BerntssonNilsson@huddinge.se Socialnämnden Patientsäkerhetsberättelse
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för år Äldre- och handikappnämnden, Lidingö stad
Joséphine Orling Medicnskt ansvarig sjuksköterska ÄHN 2011:44 Patientsäkerhetsberättelse för år 2010 Äldre- och handikappnämnden, Lidingö stad 1 Innehåll Inledning Bakgrund Syfte Vårdgivare Vårdgivarens
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Runby gruppbostad
Patientsäkerhetsberättelse för Runby gruppbostad År 2013 2014-01-30 Marianne Arnetz, verksamhetschef Mallen är anpassad av Ambea AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN KA/LF
Läs merTÄBY KOMMUN PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE FÖR VÅRDGIVARE ÅR 2014. Datum och ansvarig. Britta Svensson 2015-02-28
TÄBY KOMMUN PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE FÖR VÅRDGIVARE ÅR 2014 Datum och ansvarig Britta Svensson 2015-02-28 INNEHÅLLSFÖRTECKNING Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt ansvar för
Läs merRutin. Avvikelsehantering inom hälso-och sjukvård i Ljungby Kommun. Diarienummer: Hälso-och sjukvård. Gäller från: 20130710
Diarienummer: Hälso-och sjukvård Rutin Avvikelsehantering inom hälso-och sjukvård i Ljungby Kommun Gäller från: 20130710 Gäller för: Socialförvaltningen Fastställd av: Socialförvaltningens ledningsgrupp
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Marieberg
Patientsäkerhetsberättelse för Marieberg År 2013 Datum och ansvarig för innehållet 2014-02-24 Carin Mork-Brandén Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN
Läs merHemsjukvård i Hjo kommun
Hemsjukvård i Hjo kommun Kommunal hälso- och sjukvård Kommunal hälso- och sjukvård/hemsjukvård är till för dig som bor i en särskild boendeform eller i bostad med särskild service vistas på en biståndsbedömd
Läs merPatientsäkerhetsberättelse
Diarienummer: Patientsäkerhetsberättelse År 2015 (2015-01-01 2015-10-31) Morkullevägens gruppboende Datum och ansvarig för innehållet 2016-02-19 Stella Georgas Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner
Läs merRiktlinje. Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete
Ingrid Fagerström ingrid.fagerstrom@harnosand.se Riktlinje Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Dokumentnamn Fastställd/upprättad av Dokumentansvarig/processägare Riktlinje Ledningssystem för
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Älvsjö stadsdelsnämnd
Patientsäkerhetsberättelse för Älvsjö stadsdelsnämnd Solberga vård- och omsorgsboende År 2014 Datum och ansvarig för innehållet 2015-01-16 Inger Berglund, verksamhetschef enligt 29 hälso- och sjukvårdslagen
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för:
Patientsäkerhetsberättelse för: 2014 Uppdaterad: 2015-02-24 Ansvarig: Josefine Boberg Verksamhetschef Betelhemmet Kvarnvägen 6 611 70 JÖNÅKER 0155 700 90 betelhemmet@telia.com www.betelhemmet.se Innehåll:
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för år 2013 SN-2014/48
Rolf Samuelsson Ordförandens förslag Diarienummer Socialnämndens ordförande 2014-02-17 SN-2014/48 Socialnämnden Patientsäkerhetsberättelse för år 2013 SN-2014/48 Förslag till beslut Socialnämnden beslutar
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd
BILAGA 7 Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd År 2016 Kyrkogatans gruppbostad och Triangelns profilboende, särskilda boenden inom socialpsykiatrin. Datum och ansvarig för
Läs merHur ska bra vård vara?
Hur ska bra vård vara? God och säker vård ur ett MAS perspektiv Se det etiska perspektivet som överordnat Utgå från en humanistisk värdegrund med vårdtagaren i centrum Hålla sig uppdaterad vad som händer
Läs merSpånga-Tensta stadsdelsförvaltning. Patientsäkerhetsberättelse. Tensta servicehus och Dagverksamhet Hedvig 2015
Patientsäkerhetsberättelse Tensta servicehus och Dagverksamhet Hedvig 2015 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 3 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 3 Struktur
Läs merRutin för rapportering och anmälan enligt lex Maria
RUTINER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Sid 1 (5) Rutin för rapportering och anmälan enligt lex Maria Begrepp För att öka kännedom om den kommunala hälso- och ens ansvarförhållanden i samband med lex Maria-anmälningar,
Läs merPatientsäkerhetsberättelse
Vård- och omsorgsförvaltningen Patientsäkerhetsberättelse 2013 2014-02-17 Sammanställd av medicinskt ansvarig sjuksköterska Cecilia Perry 1 Organisation för patientsäkerhetsarbetet, patientsäkerhetsberättelse
Läs merKvalitetsgranskning av hälso- och sjukvård Krusmyntan - Vardaga AB
Kvalitetsgranskning av hälso- och sjukvård Krusmyntan - Vardaga AB 2016-02-10 Kaija Partanen Medicinskt ansvarig sjuksköterska Tyresö kommun - MAS / 2016-02-10 2 (7) Innehållsförteckning Kvalitetsgranskning
Läs merKommunal Hälsooch sjukvård. MAS nätverket
Kommunal Hälsooch sjukvård Genomfördes 1992 Ädelreformen Kommunerna tar över en del ansvar som tidigare legat på landstingen Kommunerna får ett ökat ansvar för vård och omsorg för äldre och funktionsnedsatta
Läs merORGANISATION OCH ANSVARSFÖRDELNING FÖR PATIENTSÄKERHETSARBETE I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN
HÄGERSTEN-LILJEHOLMENS STADSDELSFÖRVALTNING ADMINISTRATIVA AVDEL NINGEN SID 1 (13) 2011-11-30 ORGANISATION OCH ANSVARSFÖRDELNING FÖR PATIENTSÄKERHETSARBETE I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN Patientsäkerhetslagen
Läs merRekommendationer från MAS/MAR-nätverket i Dalarna gällande ansvarsfördelning
1 Rekommendationer från MAS/MAR-nätverket i Dalarna gällande ansvarsfördelning LAGAR OCH AR SOM STYR KOMMUNERNAS HÄLSO- OCH SJUKVÅRD, AVSEENDE SFÖRHÅLLANDEN MELLAN VÅRDGIVARE (NÄMND), VERKSAMHETSCHEF OCH
Läs mer2015 års patientsäkerhetsberättelse för Rapsvägens gruppbostad, Solhaga, Sörbygården och Brålanda Hemsjukvård.
2015 års patientsäkerhetsberättelse för Rapsvägens gruppbostad, Solhaga, Sörbygården och Brålanda Hemsjukvård. Datum och ansvarig för innehållet 160215 Åsa Sandblom Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån
Läs mer2014 års patientsäkerhetsberättelse för Österbo äldreboende
2014 års patientsäkerhetsberättelse för Österbo äldreboende Datum och ansvarig för innehållet 2014-12-31 Birgitta Odell-Carlsson Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings
Läs merPatientsäkerhetsberättelse 2016 Gabriels gård
Patientsäkerhetsberättelse 2016 Gabriels gård Verksamhetens mål för patientsäkerhetsarbetet 2016 Målet var att alla nyinflyttade ska ha en risk och preventionsbedömning inom 14 dagar samt uppdaterad minst
Läs merPatientsäkerhetsberättelse 2012, Socialpsykiatrin, SÄBO
SOCIAL- OCH ÄLDREOMSORGSFÖRVALTNINGEN TJÄNSTEUTLÅTANDE DATUM DIARIENR SIDA 2013-04-15 SN-2013/597.729 1 (2) HANDLÄGGARE Judith Berntsson Nilsson judith.berntssonnilsson@huddinge.se Socialnämnden Patientsäkerhetsberättelse
Läs merDenna patientsäkerhetsberättelse utgör en bilaga till vårdgivarens Patientsäkerhetsberättelse.
Patientsäkerhetsberättelse för Falkenberg LSS1, Nytida AB År 2013 2013-12-30 Catharina Johansson Denna patientsäkerhetsberättelse utgör en bilaga till vårdgivarens Patientsäkerhetsberättelse. Mallen är
Läs merNutrition. Regel för hälso- och sjukvård Sida 1 (6)
Sida 1 (6) 2016-03-09 MAS/MAR stadsdelsförvaltningarna Kungsholmen, Norrmalm, Södermalm och Östermalm. www.stockholm.se/masmarinnerstaden Sida 2 (6) Innehåll Inledning... 3 Ansvar... 3 Vårdgivaren... 3
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för vårdgivare
Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2012 Datum och ansvarig för innehållet 2013-02-11 Helena Dahlstedt Medicinskt ansvarig sjuksköterska Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting
Läs merPatientsäkerhetsberättelse Vallentuna kommun
Patientsäkerhetsberättelse Vallentuna kommun 2013 2014-08-25 Marie Blad Medicinskt Ansvarig Sjuksköterska/ Hälso- och sjukvårdsstrateg Socialförvaltningen Vallentuna kommun 1 Innehållsförteckning Inledning
Läs merPatientsäkerhetsberättelse ÅNGARENS ÄLDREBOENDE
Patientsäkerhetsberättelse 2016-02-29 Patientsäkerhetsberättelse för ÅNGARENS ÄLDREBOENDE Avseende verksamhetsåret 2015 Bakgrund Den 1 januari 2011 började patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL att gälla.
Läs merPATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE
PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE STORFORS 2014 2014-01-30 Hans-Bertil Hermansson Medicinskt ansvarig sjuksköterska 1 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Älvsjö stadsdelsnämnd
Patientsäkerhetsberättelse för Älvsjö stadsdelsnämnd Älvsjö servicehus År 2011 Datum och ansvarig för innehållet 2012-02-22 Ann Norén, verksamhetschef enligt 29 hälso- och sjukvårdslagen Mallen är framtagen
Läs merPatientsäkerhetsberättelse 2017 Rådans Äldreboende
Patientsäkerhetsberättelse 2017 Rådans Äldreboende Patrik Mill Verksamhetschef Verksamhetens mål för patientsäkerhetsarbetet 2017 Verksamheten hade under 2017 uppsatta mål gällande riskbedömningar i Senior-Alert,
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för. Daglig Verksamhet, Nytida AB. År 2014. 2015-01-08 Ewa Sjögren
Patientsäkerhetsberättelse för Daglig Verksamhet, Nytida AB År 2014 2015-01-08 Ewa Sjögren Innehåll Sammanfattning... 3 Övergripande mål och strategier... 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet...
Läs merRiktlinje Riskhantering (Patientsäkerhet)
Riktlinjer utarbetade för: Vård- och Omsorgsnämnden Kvalitetsområde: Hälso- och sjukvård Framtagen av ansvarig tjänsteman: Giltig f o m: Medicinskt ansvarig sjuksköterska 2018 06 01 Lagstiftning, föreskrift:
Läs merAnsvarsfördelning mellan verksamhetschef (HSL 29 ) och medicinskt ansvarig sjuksköterska respektive medicinskt ansvarig för rehabilitering (HSL 24 )
1(7) Ansvarsfördelning mellan verksamhetschef (HSL 29 ) och medicinskt ansvarig sjuksköterska respektive medicinskt ansvarig för rehabilitering (HSL 24 ) Grunden till ansvarsfördelningen finns i nedan
Läs merMål, per verksamhet, för hälso- och sjukvåden i Sollentuna kommun 2018
Namn verksamhet Övergripande mål 2018 Verksamhetens mätbara mål för 2018 Norrgården Riskbedömning på individnivå ska fortlöpa, utvecklas och förbättras så att samtliga vårdtagare erbjuds riskbedömning
Läs mer2014 års patientsäkerhetsberättelse för. Magdalenagårdens vård och omsorgsboende
2014 års patientsäkerhetsberättelse för Magdalenagårdens vård och omsorgsboende 2015-01-12 Carina Jansson Britt-Inger Benhajji Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings
Läs merRiktlinjer för Patientsäkerhetsberättelse
Riktlinjer för Patientsäkerhetsberättelse Gäller from 2013-06-04 Ersätter 2012-04-20 Medicinskt ansvarig sjuksköterska Eva-Karin Stenberg HEMVÅRDSFÖRVALTNINGEN/ SOCIALFÖRVALTNINGEN Bakgrund Vårdgivaren
Läs merMAS Riktlinje Utredning och anmälan enligt Lex Maria
MAS Riktlinje Utredning och anmälan enligt Lex Maria Definition på vårdskada Ur Patientsäkerhetslag (2010:659) Med vårdskada avses i denna lag lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Sävsjö kommun 2011
Patientsäkerhetsberättelse för Sävsjö kommun 2011 2012-03-01 Ann-Christin Jansson Medicinskt ansvarig sjuksköterska Mall Sveriges kommuner och landsting (SKL). 2 Innehållsförteckning Sammanfattning 4 Övergripande
Läs merRIKTLINJE FÖR BEDÖMNING AV STÅTRÄNING GÄLLANDE DELEGERAD OCH ORDINERAD INSATS ELLER EGENVÅRD
RIKTLINJE FÖR BEDÖMNING AV STÅTRÄNING GÄLLANDE DELEGERAD OCH ORDINERAD INSATS ELLER EGENVÅRD KARLSTADS KOMMUN Beslutad i: Vård- och omsorgsförvaltningen Ansvarig samt giltighetstid: Medicinskt ansvarig
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för vårdgivare gällande Fäladshöjden Lund
Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare gällande Fäladshöjden Lund År 2014 Datum och ansvarig för innehållet 2015-01-25 Carina Persson Innehållsförteckning Sammanfattning Övergripande mål och strategier
Läs merVv 150/2010. Riktlinje för Avvikelsehantering Örebro kommun
2010-07-13 Vv 150/2010 Riktlinje för Avvikelsehantering Örebro kommun Innehållsförteckning Avvikelsehantering...3 Patientsäkerhetsterminolog...3 Hälso- och sjukvårdslagen...3 Lag om yrkesverksamhet på
Läs merPatientsäkerhetsberättelse
Patientsäkerhetsberättelse 2011 Forshaga 2012-02-06 Anders Olsson Medicinskt Ansvarig Sjuksköterska Innehållsförteckning Övergripande mål och strategier 3 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet
Läs merPatientsäkerhetsberättelse
Patientsäkerhetsberättelse Stiftelsen Skaraborgs Läns Sjukhem 2015 Skövde 160229 Anna-Karin Haglund Verksamhetschef Allmänt Enligt patientsäkerhetslagen (2010:659) ska vårdgivaren senast den 1 mars varje
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för vårdgivare
Vardaga Ullstämma servicehus DOKUMENTNAMN ngets regionens eller kommunens logotyp Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2014 Datum och ansvarig för innehållet: 2015-03-30 Lena Lundmark Innehållsförteckning
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för vårdgivare
Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2012 Datum och ansvarig för innehållet 2013-02-26 Anna-Lisa Simonsson, Verksamhetschef Gunilla Marcusson, Medicinskt ansvarig sjuksköterska 1 Innehållsförteckning
Läs mer2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Ullstämma servicehus och hemtjänst
2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Ullstämma servicehus och hemtjänst Datum och ansvarig för innehållet 2016-02-26 Ida Björkman Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges
Läs merPatientsäkerhetsberättelse inklusive medicinskt ansvarig sjuksköterskas ( MAS) verksamhetsberättelse
TJÄNSTESKRIVELSE Tyresö kommun 2012-04-04 Socialförvaltningen 1(5) Kaija Partanen Diarienummer 2012/SN 0078 014 Socialnämnden Patientsäkerhetsberättelse inklusive medicinskt ansvarig sjuksköterskas ( MAS)
Läs merPatientsäkerhetsberättelse Hagavägens Gruppbostad
Patientsäkerhetsberättelse Hagavägens Gruppbostad År 2015 Datum och ansvarig för innehållet Lisbeth Lundvall 20160208 Mallen är anpassad av Ambea AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN
Läs merDatum: Författare: Nina Ehn. Skarpnäcks stadsdelsförvaltning Dnr Sida 1 (11)
Datum: 2018-03-05 Författare: Nina Ehn Skarpnäcks stadsdelsförvaltning Dnr Sida 1 (11) 2018-03-05 Sida 2 (11) Innehållsförteckning 1 Bakgrund... 3 2 Mål och strategier för patientsäkerhetsarbetet 2017...
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Sävsjö kommun 2012
Patientsäkerhetsberättelse för Sävsjö kommun 2012 2013-03-01 Ann-Christin Jansson Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) Mall Sveriges kommuner och landsting (SKL). 2 Innehållsförteckning Sammanfattning
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för vårdgivare
Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2012 Datum och ansvarig för innehållet 2013-03-01 Susanna Wahlman-Sjöbring, Verksamhetschef Inger Andersson, Medicinskt ansvarig sjuksköterska 1 Innehållsförteckning
Läs merPatientsäkerhetsberättelse 2017 Soltorps Äldreboende
Patientsäkerhetsberättelse 2017 Soltorps Äldreboende Mall för patientsäkerhetsberättelse i Sollentuna kommun All text som är inom rutorna är hjälptext och rutor med innehåll ska tas bort när ni skrivit
Läs merRUTIN FÖR HANDLÄGGNING AV UPPRÄTTAD HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSAVVIKELSE
Utfärdad av: Antagen av: Giltig från: Reviderad: Kvalitetsutvecklare och MAS Socialnämnden 2018-SN-83 181001 Socialförvaltningen RUTIN FÖR HANDLÄGGNING AV UPPRÄTTAD HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSAVVIKELSE När något
Läs mer