1981/82:1290. Motion. Problemet

Transkript

1 s Motion 1981/82:1290 Gunnar Biörck i Värmdö Dödsbegreppet Problemet Under de senaste 15 åren har frågan om dödsbegreppet och sättet att fastställa att en människa är död varit föremål för debatt inom medicinen, juridiken, politiken och litteraturen i vårt land. I stor utsträckning rör det sig om en internationell debatt, med nationella särdrag. Till följd av motioner i riksdagen och uttalanden av socialutskottet tillkallades för drygt sju år sedan en utredning rörande vissa frågor "i livets slutskede". Utredningen avgav sitt huvudbetänkande efter fem års arbete, varjämte ett särskilt betänkande om transplantationskirurgiska frågor avlämnades för drygt ett år sedan. Betänkandena har remissbehandlats och nyligen debatterats vid en av statsrådet Karin Ahrland anordnad konferens. Vid denna meddelade statsrådet Ahrland att hon för sin del inte kunde acceptera utredningens förslag till ny formulering av transplantationslagens l,bl. a. innebärande att man införde begreppet "med avliden jämställd'' person. Icke heller jag kan acceptera denna besynnerliga konstruktion. Alltsedan jag som vetenskapligt råd i medicinalstyrelsen i mitten av 1960-talet hade att delta i handläggningen av det s. k. Kirunamålet har jag haft anledning att syssla med problem kring döende! och döden- problem som internationellt och här hemma i hög grad aktualiserats genom transplantationsverksamhetens utveckling och alldeles speciellt på grund av hjärttransplantationernas genombrott. Till transplantationer av pariga organ, sådana som exempelvis njurarna, är det möjligt att utnyttja organ från frivilliga, levande givare, men i fråga om hjärtan är detta självfallet omöjligt. När det gäller organ av alla slag från avlidna givare uppställer sig ett biologiskt krav på att organen i fråga skall vara i så god kondition som möjligt, dvs. att de helst bör få behålla en blodförsörjning, som håller dem "levande" fram till dess de kan inopereras i mottagaren. De nämnda förutsättningarna för att transplantationer skall lyckas och bli till nytta för mottagaren, har, på mottagarnas vägnar, föranlett två "krav" från företrädarna för transplantationskirurgin, vilka båda hänför sig till situationen på sjukhusens intensivvårdsavdelningar, med deras teknik för maskinellt understöd åt andning och cirkulation (respiratorer, pacemakers, dropp etc.). Det ena kravet är att döden skall definieras i termer av hjärnfunktion i stället för hjärtfunktion, det andra att en person med definitivt och totalt utslocknad hjärnfunktion, som i så fall anses vara död,

2 Mot. 1981/82: fortfarande och intill dess något av hans organ opereras bort för att tillföras en annan människa, som har behov därav, skall få vara inkopplad i ett system för maskinellt understöd av andning och eventuellt även hjärtverksamhet. På uppdrag av medicinalstyrelsen verkställde professor Curt Franksson, byråchefen Börje Langton och jag 1967 en utredning om Legala aspekter på transplantationer och synpunkter på dödsbegreppet. Redan då tog vi ställning till frågan om "hjärndöden", och framhöll- på basen av uppgifter från professorn i neurologi Ulf Lindblom - att "varaktigt upphävd hjärnfunktion" kan fastställas under vissa bestämda förutsättningar. Detta var innan den första hjärttransplantationen hade utförts, varför vi inte hade anledning att då gå vidare i saken. Sedan hjärttransplantationer därefter utförts i flera länder (Sydafrika, USA, Frankrike m. fl.), kom frågan att få förnyad aktualitet, och "hjärndödsdebatten" har med växlande intensitet sedan dess pågått utomlands och här i Sverige. Särskilt i USA, där den bäst underbyggda och därför också framgångsrikaste hjärttransplantationsverksamheten bedrivits vid Stanford-universitetet i Kalifornien, har debatten lett till utformningen av medicinska och juridiska bestämmelser, som reglerar formerna för denna verksamhet. l Sverige har man däremot, på sedvanligt sätt, nu i tio års tid avvaktat resultatet av ett utredningsarbete som i denna del nu uppenbarligen (statsrådet Ahrland den 18 januari 1982) likväl fallit under bordet. Jag har därför ansett mig böra redovisa vissa synpunkter i frågan som möjligen kan ge anledning till en förnyad bedömning från riksdagens sida. (Ett utslag från regeringsrätten nyligen kan inte tolkas som ett inlägg i hjärndödsdebatten, utan endast som en lagtolkning av en förvaltningsdomstol.) Om döden Vi kan inte ha mer än ett dödsbegrepp. Man kan inte vara "jämställd med död". Antingen lever man eller också är "man" död. Det kan finnas, och finns, olika sätt att fastställa död, och dessa kan vara mer eller mindre säkra. Vi är ofta obenägna ("rädda") att ta ordet "död" i vår mun. Vi talar hellre om "avlidna", "bortgångna", när döden har inträffat nyligen. "Bort gå de, stumma skrida de, en efter en till skuggornas värld." Vad, eller vem, är det som har dött? Jo, personen, individen, jaget, "själen" om man så vill-eller kanske hellre dess substrat. Vid likbesiktning (åtminstone förr om åren) hette det "döda kroppen efter N. N.". Kroppen finns ju kvar, ännu en tid. På en gravsten på Torekovs gamla kyrkogård fann jag en gång orden: "Stoftet här, själen hos Gud, bilden i människornas hjärtan." Den döde lever kvar i minnet hos dem som upplevt honom och i de gärningar som är förknippade med hans person. Vad betyder döden för den döde? Det kan vi inte veta, ty ingen som läser detta har besökt "det oupptäckta landet, varifrån man icke återvänder". Vad betyder döden för den ännu levande, men kanhända svårt sjuke? För somliga

3 Mot. 1981/82: en förhoppning "att sova- intet vidare- det vore en nåd att stilla bedja om". För andra som älskar livet och hänger fast vid det, kan fruktan för döden förstärkas av fasan inför tanken att ett misstag skulle kunna begås: att bli levande begravd. Det har sagts att H. C. Andersen hade ett anslag på sitt nattduksbord: "Han är ikke d0d, han sover." Hur förvillande lika en sovande och en död människa kan vara framgår av en tavla av Rembrandt, Den döda, på Nationalmuseet i Bryssel. Vad betyder döden för de anhöriga? Inför en människa med vilken man varit förenad under ett långt liv och vid vars sjuksäng man vakat- som man kanske håller i handen i det ögonblick hon bokstavligen drar sin sista suckhar man ju fortfarande upplevelsen av den dödas kropp, hennes ansikte och händer, samtidigt som insikten om det oåterkalleliga innebär att ett livsskede -också för den överlevande-är slut. När dörren till sist stängs bakom en, har den förut levande människan förvandlats till "bilden i ett hjärta", medan stoftet går sin ensamma väg mot förintelsen. Men om denna process äger rum inte i ett sjukrums dämpade stillhet utan på en intensivvårdsavdelning, och om "hjärndöd'!n" där fastställs med alla erforderliga undersökningar och protokoll - då lämnar de anhöriga den "hjärndöde" medan hans bröst ännu hävs genom respiratorns försorg och hjärtslagen avtecknar sig på oscilloskopet, om nämligen de anhöriga (eller patienten själv) medgivit att hans organ får tillvaratas för transplantationsändamål. Det är inte svårt att föreställa sig att ett sådant - på sitt sätt oavslutat- avsked kan vara vanskligare än upplevelsen av en stilla, naturlig död. Om så är, har det naturligtvis många orsaker. Den "naturliga" döden kännetecknas av upphörd hjärtverksamhet och andning, följd av orörlighet, temperaturfall och begynnande stelhet. Det måste då vara svårt att acceptera att den människa som är varm, kanske till och med rosig i hyn, och vars bröst häver sig, låt vara i takt med respiratorn, verkligen är oåterkalleligt död. Livet är i så hög grad i vår föreställningsvärld knutet till det kroppsliga, till rörelse och värme. Även en djupt medvetslös person lever ju, fastän vi inte har någon själslig kontakt med henne. Man kan i akuta fall mestadels hoppas att tillståndet skall kunna ta en gynnsam vändning, så länge andningen och hjärtverksamheten förmår tillförsäkra hjärnan en någorlunda tillräcklig försörjning. Hjärta och hjärna Men även med erkännande av dessa förhållanden, som inte kan undgå att spela en stor känslomässig roll, tvingas man förmodligen att förståndsmässigt acceptera den uppfattningen att det som konstituerar den yttersta formen av mänskligt liv är en befintlig möjlighet (även om den tillfälligt är satt ur spel) till en hjärnfunktion, som antingen, eventuellt med stöd av apparatur (respirator, pacemaker), tillåter n tig on form av själsliv eller - även om inga tecken på

4 Mot. 1981/82: medvetet själsliv kan iakttas - åtminstone spontant förmår vidmakthålla andning, hjärtverksamhet och temperaturreglering (s. k. apalliskt syndrom). Kanske får man numera vara mycket försiktig med bedömningen av den psykiska aktivitet som skulle kunna försiggå i den högra hjärnhalvan utan att ha möjlighet att uttrycka sig genom den vänstra. Vad spelar då hjärtat för roll? Om hjärtat slutar slå, uppstår i alla organ, som försörjs med blod, en syrebrist, som om den får fortsätta tillräckligt länge - olika för olika organ - leder till nedbrytning och upplösning av cellvävnad och upphörande av organens funktioner. Känsligast för detta är hjärnan. Hjärtat kan ofta sättas i gång igen ännu vid en tidpunkt då viktiga hjärnfunktioner slagits ut på ett irreparabelt sätt. När hjärtat definitivt upphör att slå, följer därav att hjärnan efter en viss, kort tid är utslagen. Om av någon anledning hjärnan skulle ha blivit så allvarligt skadad att "hjärndöd" blir följden, kan någon hjärtverksamhet i längden dock inte upprätthållas ens med konstgjorda medel. Den "hjärtdöd" vi normalt fastställer re ullerar-om inte återupplivningsåtgärder insatts inom ett fåtal minuter, något beroende av kroppstemperaturen - i en förstöring av livsviktiga hjärnfunktioner, som oåterkalleligen leder till hjärnans död. För allt praktiskt bruk har därför fastställande! av varaktigt upphörd hjärtverksamhet tidigare kunnat användas som dödskriterium, underförstått därför att därmed hjärnan, "själens" säte och kroppsfunktionernas regulator, också var dömd att dö. Något behov av att skilja mellan dödsbegrepp och dödskriterier (villkor för att kunna fastslå att döden inträtt) fanns knappast. Det är först nu, när man börjat kunna häva hjärtstillestånd och andra livsfarliga rytmrubbningar, som det blivit angeläget att bilda sig en noggrann uppfattning om hjärnans tillstånd i sammanhanget. Om hjärndöd Därvid är sakläget av allt att döma numera sådant, att neurologerna (både i USA och i Sverige) anser sig kunna med fullständig säkerhet fastställa diagnosen total hjärnnekros (fullständig förstörelse av hjärnan). Jag saknar anledning att här närmare gå in på detaljerna härvidlag (beskrivningar finns dels i utredningens betänkande, dels i skrifter av professor D. Ingvar) men anser det viktigt att framhålla att inte bara lekmän, utan också åtskilliga läkare handskas vårdslöst med uttrycket "hjärndöd". Hjärndöd är ett akut, snabbt fortskridande tillstånd av total förstörelse av hjärnsubstans. En atrofi (skrumpning) av stora delar av stora hjärnan, men med bibehållna hjärnstamsfunktioner (apalliskt syndrom), kan medföra årslånga medvetslöshetstillstånd, men är icke lika med "hjärndöd", och sådana patienter kan självfallet icke ifrågakomma för något slag av organdonation. Icke minst detta förhållande gör att man, enligt min mening, måste ställa höga krav på kompetensen hos de läkare som skall ha rätt att ställa en verklig hjärndödsdiagnos, om denna skall kunna ha rättslig verkan.

5 Mot. 1981/82: Varför skulle man nu införa ett "nytt dödsbegrepp"? Jag tror det är viktigt att hålla isär "kraven" från transplantationskirurgerna å ena sidan och framställningarna från särskilt neurologerna å den andra. Även om det inte fanns någon transplantationskirurgi (och en hjärttransplantationsverksamhet av nämnvärd storleksordning torde f. ö. aldrig bli aktuell i Sverige), så kan det nog hävdas att "hjärndöden" som begrepp är principiellt riktigare än "hjärtdöden", medan "hjärtdöden" som metod att fastställa efterföljande "hjärndöd" (exempelvis hjärtstillestånd + 15 minuter) naturligtvis alltid kommer att vara det i praktiken ojämförligt mest tillämpliga (i de fall då man inte har tillgripit eller har misslyckats med återupplivningsförsök). Men även om man kan komma överens om något sådant, återstår en mängd problem. Dödsbegrepp och dödskriterier: synpunkter på eventuell lagstiftning Det finns hittills inte någon juridisk definition i vårt land av de kriterier varmed döden fastställs. Död är den som en läkare förklarar död mot bakgrunden av sin på vetenskap grundade, beprövade erfarenhet. Risk för misstag kan i sällsynta fall finnas. Som exempel kan nämnas ett fall beskrivet i Läkartidningen 71: , En ung man införs i polisens likvagn till akutmottagningen vid ett sjukhus, för att man skall få dödsfallet formellt konstaterat. Jourhavande läkare tycker sig höra enstaka hjärtljud och gör återupplivningsförsök, som lyckas. Personen i fråga har senare avlagt juridisk examen. - Risken för misstag kan knappast upphävas genom lagstiftning utan endast genom kunskaper och omdöme. Vad som kan motivera lagstiftning om dödskriterier är fastmera det förhållandet att l), "återupplivning" numera är en konventionell medicinsk behandlingsmetod, som direkt ingriper i det hittillsvarande medicinska dödskriteriet "(varaktigt) upphörd hjärtverksamhet", 2) transplantationslagen medger tillvaratagande under vissa betingelser av organ från personer, som förklarats döda (på vilken grund?), 3) socialstyrelsen har i cirkulär 1973 medgivit att all behandling får avbrytas beträffande patienter som företer säkra tecken på totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna. I de fall tagande av organ för transplantation är aktuellt sker detta avbrytande enligt praxis på en operationsavdelning, där respiratorn då stängs av, varefter man så snart pulsen icke längre kan kännas inleder uttagandet av ifrågavarande organ. I sammanhanget må också nämnas att det vid en hjärttransplantation förekommer ett moment, då varken givaren eller mottagaren har ett hjärta, eftersom stora delar av mottagarens hjärta är borttaget och motsvarande del av givarens ännu ej är "på plats''. Är då båda efter nuvarande sätt att se döda? Det är inte alldeles orimligt att begära att det bringas enhetlighet och reda i

6 Mot. 1981/82: denna situation genom lagstiftning. En sådan lagstiftning borde kunna ha följande utgångspunkter: Död är den hos vilken alla tecken till liv saknas eller befinns varaktigt ha upphört. Döden fastställs av läkare med ledning av något av i det följande angivna kriterier: l. Foster eller barn som framfötts utan tecken till liv skall anses som dött, därest Den som påträffats livlös utan att man äger säker kännedom om den senaste tidpunkten vederbörande varit i livet, anses som död, såframt övriga tecken på säker död (likstelhet, likfläckar, förruttnelse etc.) iakttas. 3. Död är den, hos vilken läkare konstaterat att hjärtverksamhet och andning varaktigt upphört sedan minst 15 minuter. - Om tvekan råder och omständigheterna i övrigt gör detta möjligt, kan återupplivningsförsök inledas. Under inga omständigheter får andra ingrepp företas på vederbörande än sådana som avser försök till återupplivning förrän X minuter* efter den tidpunkt då döden konstaterats. Tidpunkten för dödens inträde skall, där så erfordras, anges som tiden för upphöraodet av hjärtverksamheten plus 15 minwer. 4. Död är även den, vilken vårdats på sjukhus, vid vilket specialist i neurologi/neurokirurgi finns anställd, och som vid av denne verkställd undersökning befunnits uppfylla följande kriterier på totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna, nämligen (Normalfallet.) Om dödförklaring enligt 4 verkställs beträffande person som varit ansluten till apparatur i livsuppehållande syfte, såsom respirator, hjärt-lungmaskin (?), pacemaker, infusionsaggregat m. m., skall sådan apparatur avstängas eller frånkopplas i omedelbart samband med att vederbörande förklaras död. Eftersom avsikten med att införa hjärndödsbegreppet ju har varit att kunna avsluta en pågående behandling som inte är meningsfull för patienten (jfr läkarinstruktionens "den behandling, som den sjukes tillstånd fordrar" en död person fordrar ingen "behandling"), så måste rimligtvis en undantagsbestämmelse tillfogas, om man av andra skäl önskar fortsätta behandlingen. Således, när det gäller någon som avses att ifrågakomma för tagande av organ till transplantation: 6. Oaktat dödförklaring gjorts enligt 4 må likväl apparatur, som i livsuppehållande syfte varit ansluten till den sjuke, såsom respirator -- m. m., fortfarande förbli ansluten till den döde, i den mån, och för den tid, detta erfordras, för att något eller några av dennes organ jämlikt 1958 års transplantationslag skall kunna tillvaratas på ändamålsenligt sätt. Tidsintervallet kan diskuteras.

7 Mot. 1981/82: Hemställan Under hänvisning till det anförda får jag hemställa att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad som i motionen anförs om dödsbegreppet och sättet att fastställa att en människa är död. Stockholm den 26 januari 1982 G. BIÖRCK (m) i Värmdö