Kunskapsutveckling inom synområdet. Teorier och metoder inom rehabilitering/habilitering för personer med synnedsättning eller blindhet

Transkript

1 Kunskapsutveckling inom synområdet Teorier och metoder inom rehabilitering/habilitering för personer med synnedsättning eller blindhet

2 Hjälpmedelsinstitutet (HI), 2008 Författare: Inger Berndtsson, FD, universitetslektor i specialpedagogik, anpassningslärare, Göteborgs universitet, Institutionen för pedagogik och didaktik. Ulla Kroksmark, MA, leg. arbetsterapeut, Göteborgs universitet, Institutionen för neurovetenskap och fysiologi/oftalmologi. Illustratör: Michael Farnbach Ansvarig projektledare: Peter Lorentzon, HI Ansvarig informatör: Ulla-Jane Saxberger, HI Form: Ordförrådet AB Tryck: Edita Västra Aros ISBN (tryck) URN:NBN:se:hi (pdf) Best nr Publikationen kan beställas på HIs webbplats, via telefon eller hämtas i pdf-format på Den kan också beställas i alternativa format från HI.

3 Kunskapsutveckling inom synområdet Teorier och metoder inom rehabilitering/habilitering för personer med synnedsättning eller blindhet Inger Berndtsson och Ulla Kroksmark

4

5 Förord Arbetet med denna rapport har tagit vägar som vi först inte trodde att det skulle göra. När vi antog erbjudandet att gripa oss an problematiken med teorier och metoder inom rehabilitering och habilitering för personer med synnedsättning eller blindhet anade vi inte att arbetet skulle bli så omfattande som det sedan blev. När vi trängde in i området visade det sig att teorier, metoder och begreppet evidens ledde vidare till filosofiska frågor om verklighetens natur, hur kunskap konstrueras och hur man kan vara säker på något. Vi har inte kunnat behandla dessa frågor heltäckande, vilket inte heller har varit avsikten, men vi har ändå tagit med de filosofiska resonemangen eftersom vi menar att de är centrala för förståelsen av teorier och metoder inom synområdet. Ytterst menar vi att det handlar om utveckling av kunskap, först och främst för att de barn, unga, vuxna och gamla som får sitt liv förändrat till följd av synnedsättning eller blindhet ska kunna leva ett bättre liv. Det är också ytterst dessa personer som inspirerat oss att tränga in i de teoretiska och metodologiska frågorna. Vår önskan är att resultatet av arbetet och den förhoppningsvis efterföljande diskussionen ska komma personer med synnedsättning till del då de inom rehabilitering och habilitering möter yrkesverksamma som förmår uppmärksamma och diskutera innebörder av synnedsättning utifrån olika perspektiv. Det är ett flertal personer som har tagit sig tid att läsa hela eller delar av manus och komma med synpunkter, vilka vi på bästa sätt har försökt att integrera i texten. Stort tack till Ann Ahlberg, Lisbeth Axelsson Lindh, Örjan Bäckman, Synneve Dahlin-Ivanoff, Kristina Eriksson, Ann-Britt Johansson, Göran Lassbo, Peter Lorentzon, Johan Sjöstrand och Bertil Sköld. Göteborg i september 2008 Inger Berndtsson och Ulla Kroksmark Göteborgs universitet, Institutionen för pedagogik och didaktik, Enheten för specialpedagogik och Institutionen för neurovetenskap och fysiologi/oftalmologi Kunskapsutveckling inom synområdet 3

6 Innehåll FÖRORD...3 SAMMANFATTNING Bakgrund Syfte...11 Problematisering av uppdraget Metod...13 DEL I: TEORIER Grundläggande synsätt inom hälso- och sjukvård...16 Biomedicinskt perspektiv forskning inriktad mot människor som objekt...19 Fenomenologiskt perspektiv forskning inriktad mot människors erfarenheter...20 Disability studies forskning inriktad mot människor i sociala och kulturella sammanhang Kunskapsområden inom rehabilitering och habilitering...25 Aktivitetsvetenskap...29 Specialpedagogik...30 Tvärvetenskaplig forskning och yrkesverksamhet Fördjupning av centrala begrepp...35 Hälsa...35 Aktivitet...36 Delaktighet...37 Lärande...38 Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa (ICF) Kunskapsutveckling inom synområdet

7 DEL II: METODER OCH EVIDENS Evidensbaserad hälso- och sjukvård...44 Evidensbaserad rehabilitering...46 Evidens inom specialpedagogik Att söka vetenskaplig evidens...49 Databaser för sökning av evidens...49 Val av forskningsmetoder Metoder och evidens inom rehabilitering/habilitering för personer med synnedsättning...55 Evidens inom rehabilitering och habilitering...55 Metoder och instrument för en evidensbaserad praktik...57 DEL III: TEORI OCH PRAKTIK Problematisering av kunskapsbegreppet...62 Relationen teori praktik...64 Evidensbaserad kunskap...66 Erfarenhetsbaserad kunskap...66 Kunskap hos personer med synnedsättning och närstående Evidens möjligheter och risker...71 Evidensbaserad kontra erfarenhetsbaserad kunskap...72 Sociala aspekter relaterat till evidens Diskussion...75 Olika kunskapsområden problem eller möjligheter?...75 Evidens och erfarenhetsbaserat lärande...76 Att arbeta i riktning mot en evidensbaserad praktik...77 SLUTORD...80 Referenser...81 Kunskapsutveckling inom synområdet 5

8 6 Kunskapsutveckling inom synområdet

9 Sammanfattning Hur vet vi att den rehabilitering och habilitering som bedrivs har effekt för de personer med synnedsättning som vi möter? Är de behandlingsmetoder vi använder inom rehabilitering och habilitering de som ger bäst nytta eller behöver nya arbetssätt och metoder sökas och utvecklas? Under senare år har Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting betonat att all verksamhet inom hälso- och sjukvård, inklusive rehabilitering och habilitering, skall vara evidensbaserad, dvs. de åtgärder som används skall ha visats ge avsedd effekt. Mot denna bakgrund har vi genomfört ett arbete med syfte att identifiera och beskriva förekommande och möjliga kunskapsområden, teoribildningar och behandlingsmetoder inom området rehabilitering och habilitering för personer med synnedsättning eller blindhet, samt att granska de vetenskapsteoretiska grunder som olika kunskapsområden vilar på. Arbetet syftar även till att översiktligt identifiera behandlingsmetoder och arbetssätt som har evidens i forskningsresultat. De metoder som huvudsakligen använts är litteratursökning i databaser samt kritisk granskning av för arbetet relevanta artiklar och dokument. Resultatet presenteras i tre delar. I del I beskrivs grundläggande synsätt och paradigm inom hälso- och sjukvård. Som teoretisk grund för rehabilitering och habilitering lyfts kunskapsområdena aktivitetsvetenskap och specialpedagogik fram tillsammans med tvärvetenskaplig forskning och verksamhet. Begreppen hälsa, aktivitet, delaktighet och lärande definieras, delvis med utgångspunkt i ICF (Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa). Del II inriktas mot behandlingsmetoder och dess evidens i vetenskapliga studier. En genomgång görs av hur vetenskaplig evidens kan erhållas via systematiska litteraturöversikter och val av både kvantitativt och kvalitativt inriktade studier betonas. Befintliga litteraturöversikter och förekommande metoder för åtgärder och utvärdering inom synområdet presenteras. I del III diskuteras relationen mellan teori och praktik i termer av kunskapsutveckling och både evidensbaserad och erfa renhetsbaserad kunskap problematiseras. Slutligen diskuteras nödvändiga steg för att utveckla teoribildningar och behandlingsmetoder som kan leda till evidens, där både möjligheter och risker med evidens lyfts fram. För detta arbete måste en syntetisering göras av vetenskaplig evidens, klinisk erfarenhet eller erfarenhetsbaserad kunskap och patientens unika situation och önskemål. Rapporten avser att utgöra underlag för vidare diskussioner vid syncentraler och liknande verksamheter. Kunskapsutveckling inom synområdet 7

10 1. Bakgrund Rehabiliterings- och habiliteringsverksamheter för barn, unga, vuxna och äldre är idag etablerade och fungerande verksamheter i samhället. Visserligen kännetecknas området av återkommande omorganisationer men kärnverksamheterna har ändå med åren funnit ganska fasta former. Vad är det då som gör att vi idag i större omfattning än tidigare ställer frågor om utfallet av genomförda insatser 1, hur en verksamhet kan bli så effektiv som möjligt, etc.? En möjlig orsak kan vara det ökade intresset för forskning och utvecklingsarbete, men också de direktiv som framställts av Svenska Kommunförbundet, Landstingsförbundet (2004) och Socialstyrelsen (2007) om att det arbete som utförs ska utvecklas till att vara evidensbaserat, dvs. de insatser som genomförs ska ge avsedd effekt. Därutöver har brukarorganisationerna framfört kritik mot att individen har för lite inflytande över sin rehabilitering och habilitering. Vi har noterat att det finns ett växande intresse för teorier och metoder inom synområdet. Tidigare har rehabiliterings- och habiliteringsarbetet i Sverige aldrig tydligt tagit avstamp i olika typer av kunskapsområden för sin praktiska utformning. Detta har emellertid under 2000-talet börjat ifrågasättas och problematiseras. De frågor man idag ställer handlar om vilka teoribildningar som finns att tillgå samt vilka av dessa som är lämpliga att välja som grund för rehabiliterings- och habiliteringsarbete. För att göra denna avvägning krävs kunskap om olika kunskapsområden, teoribildningar och dess praktiska tillämpningar. Centrala frågor att ställa är: Hur vet vi vilken effekt den rehabiliteringsverksamhet som bedrivs har för de personer vi möter? Kan vi fortsätta med de behandlingsmetoder som hitintills har använts eller ska vi söka efter nya metoder och arbetssätt? Svaret på dessa frågor är till stor del avgörande för hur vi väljer att forma den fortsatta verksamheten inom området rehabilitering och habilitering för personer med synnedsättning eller blindhet. För att kunna ta ställning till vilka teoribildningar och behandlingsmetoder som kan vara lämpliga att utgå ifrån och för att undersöka evidens (jfr bevis eller belägg) för olika metoders effekter behöver området genomlysas. Författarna till denna rapport har av Hjälpmedelsinstitutet inom ramen för Syntesprojektet (2008) fått i uppdrag att göra en översyn över befintliga metoder och teorier inom synområdet för att börja svara på dessa frågor. Primärt relaterar arbetet till syncentralernas verksamheter men 1 Enligt SOSFS 2007:10 avses med insats handling som är inriktad på visst resultat (s. 4). 8 Kunskapsutveckling inom synområdet

11 vi menar att innehållet i rapporten är relevant även för andra liknande verksamheter. För att kunna föra en insiktsfull diskussion om hur rehabiliterings- och habiliteringsarbete kan vidareutvecklas menar vi att det behövs en kritisk granskning av den verksamhet som bedrivs. Detta arbete kräver kunskap om teorier och metoder som används både inom forskning och inom rehabiliteringsverksamhet. I denna rapport kommer vi att definiera centrala begrepp och presentera olika grundläggande synsätt inom hälso- och sjukvård och rehabilitering/ habilitering för att erbjuda redskap till att kollektivt föra diskussionen om teori och praktik vidare. Ett begrepp som under några decennier har använts för att beskriva att rehabiliteringinsatser så långt som möjligt bör vila på vetenskaplig grund är begreppet evidens. Detta innebär att behandlingsmetoder i största möjliga utsträckning skall bygga på bästa tillgängliga vetenskapliga faktaunderlag (evidens) tillsammans med klinisk erfarenhet och patientens preferenser (SBU, 2008b). Evidensbegreppet har kommit att kombineras med olika verksamheter såsom evidensbaserad medicin, evidensbaserad rehabilitering, evidensbaserad arbetsterapi, evidensbaserad hälso- och sjukvård samt evidensbaserad praktik, ett begrepp som mer och mer kommit att utgöra ett samlingsbegrepp för olika evidensbaserade inriktningar. Hur har man då hittills närmat sig dessa frågor inom rehabilitering och habilitering för personer med synnedsättning? Ett initiativ till att belysa området togs i slutet av 1990-talet i samband med en nationell konferens för chefer på syncentral. Därefter har flera initiativ tagits för att börja bearbeta området teorier och metoder inom rehabilitering/habilitering för personer med synnedsättning, bl.a. inom det av Hjälpmedelsinstitutet initierade Syntesprojektet (Lorentzon, 2007; Syntesprojektet, 2008). Lutteman (2002) har inventerat de olika rehabiliteringsinsatser som utförs på syncentralerna i Sverige. Det framkommer i hennes rapport att den kunskapsbas som utgjorde grund för insatserna bestod av en variation från beprövad erfarenhet till teoribildningar och vetenskapliga avhandlingar. Syftet i Luttemans studie var också att samla in underlag för fortsatt arbete med rehabiliterings- och utvärderingsmetoder. I en litteraturstudie som Carlholt (2006) genomfört, presenteras de vanligast förekommande teorierna som ligger till grund för syncentralernas arbete med synrehabilitering. Det som bl.a. framkommer i hennes studie är att den teoretiska grunden för olika metoder är mindre känd samt att det har varit svårt att vid databassökningar finna evidens för olika metoder. Vid Lärarhögskolan i Stockholm (nuvarande Specialpedagogiska Institutionen, Stockholms universitet) har också initiativ tagits till att börja definiera ämnet synpedagogik. Enligt studiehandledningen till magisterkurs med ämnesbredd, inriktning synpedagogik och synnedsättning definieras synpedagogik som ett tvärvetenskapligt kunskapsområde som integrerar pedagogik, didaktik, specialpedagogik, psykologi, handikappvetenskap och teknik (LHS, 2005). Kunskapsutveckling inom synområdet 9

12 Vid en nationell konferens anordnad av ForumVision 2006 ställdes också inom ramen för en workshop, ledd av Kroksmark och Berndtsson, frågan om hur man ska se på relationen mellan teori och praktik inom synområdet. ForumVision (2008) uppmärksammade även frågan vid ett seminarium i augusti 2007 då Carlholt var inbjuden att diskutera sin uppsats. Att uppmärksamma teorier och metoder inom rehabilitering och habilitering kan också ses som en del av utvecklandet av syncentralernas specialistkompetens (Syntesprojektet, 2006). Även Svenska Kommunförbundets och Landstingsförbundets (2004) anser att den kunskapsbaserade/evidensbaserade hälso- och sjukvården ska utvecklas och stärkas. Att arbeta med frågor om kunskapsutveckling inom rehabilitering och habilitering för personer med synnedsättning eller blindhet är alltså helt i linje med samhällets intentioner och inriktning för hur vård och rehabilitering ska utvecklas och stärkas. Vi menar emellertid att också själva grunden till val av kunskapsområden, teoribildningar och behandlingsmetoder behöver problematiseras. Eftersom arbetet vid bl.a. Sveriges syncentraler utförs av en mångfald yrkeskategorier har man också att ta ställning till hur dessa olika professioner kan relatera till olika kunskapsområden samt vilka teoribildningar man gemensamt skulle kunna utgå ifrån. Därför måste grunden för olika teorier i det avseendet uppmärksammas. För de metoder och beprövade arbetssätt som används inom rehabiliterings- och habiliteringsarbetet är det angeläget att undersöka huruvida det föreligger evidens för de metoder och arbetssätt som används. Sammanfattningsvis kan sägas att det är viktigt att kunskapsläget avseende evidensbaserade behandlingsmetoder och teoribildningar som rehabilitering och habilitering vilar på, och skulle kunna vila på, kartläggs. Att nå fram till ett arbetssätt som grundar sig i evidens är ett långsiktigt metodiskt arbete som innebär att närma forskning och praktik till varand ra. Det är mot denna bakgrund som vi har åtagit oss uppdraget att belysa teorier och metoder inom rehabilitering/habilitering för personer med syn nedsättning eller blindhet. Som grund för arbetet har vi dels erfarenheter från praktiskt arbete inom rehabilitering och habilitering, dels erfarenheter från forskning inom synområdet. Vår förhoppning är att denna rapport ska utgöra underlag för diskussioner och seminarier vid olika verksamheter inom synområdet både i Sverige och Norden. 10 Kunskapsutveckling inom synområdet

13 2. Syfte Syftet med arbetet är att identifiera och beskriva förekommande och möjliga kunskapsområden, teoribildningar och behandlingsmetoder inom området rehabilitering/habilitering för personer med synnedsättning eller blindhet. Arbetet avser också att problematisera och granska de vetenskapsteoretiska grunder som olika kunskapsområden vilar på. Vidare avser arbetet att översiktligt identifiera behandlingsmetoder och arbetssätt som har evidens i forskningsresultat. Problematisering av uppdraget Vad kännetecknar då det problem vi fått i uppdrag att undersöka? Inledningsvis vill vi påpeka att vi i föreliggande rapport inte har lösningen på hur rehabilitering och habilitering skall bedrivas för att nå bästa möjliga resultat. I stället avser vi att bidra med teoretiska redskap och begrepp för att föra diskussionen om en evidensbaserad verksamhet vidare. Området är komplext och det finns inte några enkla förklaringar på vilka teorier och metoder som ger bäst resultat inom rehabiliterings- och habiliteringsarbete för personer med synnedsättning eller blindhet. Området är dessutom mångfasetterat och flervetenskapligt och kontinuerligt pågår olika forskningsaktiviteter, både i Sverige och utomlands. Ett långsiktigt mål skulle kunna formuleras på följande sätt; att yrkesverksamma erövrar en begreppsrepertoar som gör det möjligt att föra diskussionen om evidensbaserad kunskap, dvs. kunskap som grundar sig i forskning, vidare i syfte att utveckla en så god rehabilitering och habilitering som möjligt. Emellertid är det en blandad grupp av yrkeskategorier som arbetar inom området rehabilitering och habilitering för personer med synnedsättning eller blindhet vars kunskap baseras på olika kunskapsområden och forskningstraditioner. Här kan det uppstå problem genom att kunskap baserad på olika teorier och forskningsansatser ska prövas för att erhålla evidens. Dessutom influeras forskningen av olika traditioner som att vara av kvantitativ eller kvalitativ art. Hittills har det varit tradition att de stora kvantitativa studierna anses ge bäst evidens. Kvalitativa studier har inte bedömts ge tillförlitligt underlag för bedömning av evidens, men med små populationer har en diskussion börjat föras om att andra forskningsmetoder, som primärt inte är inriktade på kvantifierbara data, måste användas. Dessa traditioner bidrar också med olika typer av kunskap. Hur kvalitativt inriktad forskning kan bidra till evidens är forum för diskussion och vi kommer i arbetet att behandla detta. Kunskapsutveckling inom synområdet 11

14 För att möjliggöra en fortsatt diskussion om evidensbaserad rehabilitering och habilitering avser vi att belysa några centrala vetenskapsteoretiska grunder, ge en översikt över olika kunskapsområden och teoribildning inom synområdet, samt problematisera och lyfta fram den kvalitativt inriktade forskningen. Förutom problematiseringen av relationer mellan forskning och praktisk verksamhet kommer vi även att behandla betydelsen av erfarenhetsbaserad kunskap och beprövad erfarenhet, samt betona patienternas kunskap om sin livssituation som en resurs i rehabiliteringsarbetet. Denna rapport ska ses som ett inlägg i debatten i arbetet med att närma sig en verksamhet som baseras på både evidens och beprövad erfarenhet. Som titeln till rapporten antyder har vi valt att benämna det som innehållet problematiserar som kunskapsutveckling. Detta anger att vi ser på syftet med att utveckla teorier och metoder som ett led i att utveckla kunskapen både innehållsligt inom området och hos personer som arbetar med rehabilitering och habilitering. Både den kollektiva och den individuella kunskapen är väsentlig för utveckling av ny kunskap (Berndtsson, 2004). 12 Kunskapsutveckling inom synområdet

15 3. Metod De forskningsmetoder som använts för att genomföra uppdraget utgörs främst av litteraturstudier (Forsberg & Wengström, 2008) och har företrädesvis bestått av sökning av litteratur via databaser och bibliotek. De databaser vi använt oss av är framför allt CINAHL, Medline/Pubmed och ERIC. Dessutom har vi i stor omfattning sökt på Internet för aktuellt material och pågående aktiviteter avseende teorier, metoder och evidens inom rehabilitering och habilitering. Här har vi bl.a. använt oss av databasen Cochrane Library. Sedan tidigare har vi även kunskap om litteratur inom vissa kunskapsområden, främst aktivitetsvetenskap och pedagogik/ specialpedagogik. I rapporten anges referenser till de källor som använts för att det ska vara möjligt att fördjupa kunskapen inom de områden som behandlas. Vi har försökt att använda oss av svenska källor eller källor som är översatta till svenska så långt det har varit möjligt. Det som i denna rapport beskrivs som resultat är framskrivet utifrån analyser och diskussioner vi fört kring litteraturen för att fördjupa kunskapen om det aktuella området. Här grundar vi oss även på tidigare erfarenheter inom specialpedagogiska och arbetsterapeutiska verksamheter inom rehabiliterings- och habiliteringsområdet, kurser vi deltagit i respektive själva genomfört, erfarenheter från vetenskapliga studier och samtal med kollegor. Preliminära resultat diskuterades vid Synteskonferensen den 8 november 2007 i Stockholm. Deltagare på konferensen hade då möjlighet att utifrån presentationen av de preliminära resultaten lämna synpunkter inför det fortsatta arbetet. Även gruppdiskussioner genomfördes utifrån frågeställningar som berörde olika yrkesgruppers eventuellt varierande synsätt och om detta utgör ett problem eller en möjlighet, vilka centrala begrepp som ytterligare behöver definieras, hur evidens ska kunna införas inom befintligt arbetssätt och frågor om hur forskare, brukare och professionella ska kunna utbyta erfarenheter i avsikt att förbättra utförandet av insatser inom habilitering och rehabilitering. Resultatet av arbetet har vi valt att presentera under teman som vi menar är centrala för att öka förståelsen för rehabiliteringens och habiliteringens kunskapsområden, teoribildning, behandlingsmetoder och den patientrelaterade praktiken. Inledningsvis i texten beskrivs centrala synsätt eller paradigm som tidigare funnits och fortfarande finns inom hälso- och sjukvård samt inom rehabilitering och habilitering. Här presenteras ett biomedicinskt respektive ett fenomenologiskt perspektiv samt forskning om funktionshinder eller disability studies. Därefter övergår vi till att identifiera centrala förekommande kunskapsområden inom Kunskapsutveckling inom synområdet 13

16 rehabiliteringen och centrala begrepp såsom hälsa, aktivitet, delaktighet och lärande. Därefter övergår vi till att presentera evidensbegreppet och hur evidens har utformats inom olika verksamheter inom hälso- och sjukvården samt hur evidens kan relateras till de behandlingsmetoder och arbetssätt som används inom rehabilitering och habilitering för personer med synnedsättning eller blindhet. Avslutningsvis behandlas kunskapsbegreppet och hur begreppen evidens och kunskap relaterar till varandra. En problematisering görs också av möjligheter och risker att arbeta med evidens. Slutligen diskuterar vi och ger förslag till hur arbetet med evidens fortsättningsvis kan bedrivas inom syncentralerna och liknande rehabiliterings- och habiliteringsverksamheter. Texten är uppdelad i olika delar. Den är främst skriven för att läsas i kronologisk ordning men om något av avsnitten upplevs abstrakt eller svårt, är det fullt möjligt att läsa de olika delarna och kapitlen i valfri ordning utan att detta alltför mycket påverkar innehållet. 14 Kunskapsutveckling inom synområdet

17 DEL I: TEORIER Inom denna del av rapporten behandlas rehabiliteringens och habiliteringens teoretiska utgångspunkter. Först diskuteras grundläggande paradigm inom hälso- och sjukvård för att därefter följas av en djupare presentation av några framträdande kunskapsområden inom rehabilitering och habilitering, framför allt aktivitetsvetenskap och specialpedagogik samt förutsättningar och möjligheter till tvärvetenskaplig samverkan. Slutligen definieras för området centrala begrepp. Inom de olika kunskapsområdena kan det sedan i sin tur finnas olika teoribildningar. Dessa teorier utvecklas då inom ramen för kunskapsområdet och har oftast en mer kontextuell eller lokal förankring. Det kan t.ex. handla om en teori om personer med synnedsättning och deras läsning, teorier om ögats funktioner, optiska teorier om synsvagoptik eller lärandeprocesser vid synnedsättning. En teori, vilken kan betraktas som systematiserad kunskap, hjälper oss att se aspekter av verkligheten på varierande sätt, att se något som något (jfr Asplund, 1995). Rapporten kommer inte primärt att behandla alla förekommande lokala teoribildningar. Vi har i stället för att använda teoribegreppet för olika nivåer av teorier, alltifrån filosofi till lokala teorier, valt att använda andra ord för att skilja ut mer precist vad som avses. Teoribegreppet har, anser vi, ibland använts oreflekterat och ganska allmänt. För syftet med det här arbetet menar vi att det är centralt att olika nivåer av teorier särskiljs. Kunskapsutveckling inom synområdet 15

18 4. Grundläggande synsätt inom hälso- och sjukvård För att förstå hur olika synsätt eller paradigm har växlat inom hälso- och sjukvård samt inom rehabilitering och habilitering ska först en lite mer översiktlig bild ges över hur forskning kan sägas ha varierat med utgångspunkt i begreppet paradigm. Inom rehabiliteringsverksamheter finns grundläggande idéer som styr hur man tänker och vad man gör inom olika verksamheter. Emellertid är inte alltid dessa utgångspunkter och värden synliggjorda och tydligt artikulerade för de yrkesverksamma. Inom vetenskap och forskning används ibland begreppet paradigm för att tydliggöra att det finns grundläggande antaganden om världen som ofta på ett indirekt sätt styr vad som blir centralt och vilka problem som beforskas. Kuhn myntade begreppet redan på 1960-talet och beskrev paradigm som något som styr de problem som formuleras och den forskning som bedrivs. Lindholm (2001) har format en egen definition av paradigm som han beskriver som en samling föreställningar och normer som finns inom ett forskarsamfund och som påverkar vad man ska forska på och hur det ska ske (s. 20). Härmed hade man alltså inom vetenskapen ett begrepp för att benämna och diskutera de förändringar av vetenskapliga inriktningar som skett och sker över tid. Vissa perioder har det framför allt funnits ett dominerande paradigm, t.ex. medicinsk vetenskap utifrån positivistisk utgångspunkt. Denna period kännetecknas då enligt Kuhn som normalvetenskap. Det innebär att frågor som ställs både ryms och kan besvaras inom ramen för det gängse paradigmet eller den då allmänna överenskommelsen om vad forskning är och hur den bedrivs. Under dessa perioder ifrågasätts inte grunderna för kunskapen, de blir så att säga osynliga. Andra perioder kan kännetecknas av mer turbulens, t.ex. när de frågor man söker svar på inte längre kan ställas och inte heller beforskas inom befintligt paradigm. Det uppstår då en kris. Så har exempelvis naturvetenskapen (positivismen) blivit utmanad av både marxismen och senare hermeneutiken under mitten och senare hälften av 1900-talet. För att ge en historisk mer rättvisande bild är det dock mer relevant att säga att olika paradigm har existerat sida vid sida. I det postmoderna samhälle vi lever i idag har detta blivit än mer tydligt. Paradigmbegreppet är inte längre framträdande eftersom dagens forskning ofta kännetecknas av en mångfald inriktningar. Begreppet är dock centralt för att förstå utvecklingen av olika synsätt inom hälso- och sjukvård. Ett annat sätt att analysera och kontrastera olika vetenskapliga inriktningar mot varandra är att jämföra den filosofi de grundar sig på (Barbosa 16 Kunskapsutveckling inom synområdet

19 da Silva & Wahlberg, 1994; Lindholm, 2001). Här kan man också tala om olika forskningsansatser, vilka av Bengtsson (2005) beskrivs på följande sätt: En forskningsansats innehåller filosofiska grundantaganden av ontologiskt och epistemologiskt slag, dvs. antaganden om vad verklighet och kunskap är. All vetenskaplig kunskapsbildning gör antaganden om den verklighet som man försöker få kunskap om, men inte sällan är de otematiserade eller implicita (s. 34). Med ontologi avses hur man ser på världen, dvs. hur den verklighet vi studerar är beskaffad. Epistemologi innefattar hur vi ser på kunskap och kunskapens natur. Hur filosofiska antaganden och empirisk forskning relaterar till varandra kan synliggöras med hjälp av Edgar Rubins ansiktsvas (Bengtsson, 2005, s. 35) eller med den bild av människa och hund som rymmer omslaget till denna rapport. Om ramarna, dvs. ansiktena (alt. människa eller hund) symboliserar de ontologiska utgångspunkterna kan vasen (alt. figuren eller bokstaven) sägas framträda utifrån dessa ramar. Det vi studerar kan alltså anta olika skepnader utifrån vilken teori eller teoretiska utgångspunkter vi använder oss av. Olika teorier kan alltså ge upphov till något olika bilder. Det studieobjekt som studeras kan alltså på ett sätt vara samma, men utifrån olika teorier och utgångspunkter skapas olika kunskaper utifrån de teoretiska utgångspunkter som forskningen använder sig av. Ett konkret exempel är om man identifierar en synnedsättning som en individuell brist eller som något som påverkar interaktionen mellan människor i olika sammanhang (se vidare Ahlberg, 2007). Poängen med att synliggöra relationer mellan filosofiska antaganden och empirisk forskning med hjälp av ansiktsvasen är att det som bildar fokus i bilden alltid framträder mot en grund. Ingen av bilderna framträder oberoende av den andra utan de båda skiftande bilderna kan sägas gestalta att filosofi, framför allt ontologi och epistemologi, och empirisk forskning är Kunskapsutveckling inom synområdet 17

20 nära sammanlänkade och ömsesidigt beroende av varandra i en forskningsprocess. Användning av forskningsansatser kan också jämföras med att ta på sig olikfärgade glasögon. Olika färg på glaset gör det möjligt att upptäcka verkligheten på varierande sätt. Vad har då detta resonemang för tillämpbarhet inom hälso- och sjukvård? På motsvarande sätt som forskningen har dominerats av olika synsätt, inriktningar och paradigm över tid har också verksamheter inom hälsooch sjukvård samt rehabilitering och habilitering varierat. Eftersom ingen utveckling försiggår i ett vakuum kan man inom forskning och samhällelig utveckling se att liknande förändringar och förskjutningar i perspektiv kan identifieras. För att ge ett exempel från rehabiliteringsverksamheterna har professionella som exempelvis arbetsterapeuter utvecklat den teoretiska basen från ett mekanistiskt synsätt, där människan betraktades som ett objekt, till ett subjekt, där människans aktivitetsförmåga utgör grunden till hälsa. Utvecklingen av den teoretiska basen har skett genom studier av människans aktivitet i interaktion med omgivningen och kallas aktivitetsvetenskap eller occupational science, som nu är en akademisk disciplin. En filosofisk och teoretisk grund har därmed formulerats. Denna utveckling har påverkat både utbildningen och den kliniska verksamheten (CAOT, 1997, 2007; Zemke & Clark, 1996; Wilcock, 1998, 2006). Samtidigt med denna utveckling inom arbetsterapi under och 90-talen har de av WHO (2001) formulerade nya kriterierna för delaktighet och aktivitet i ICF (Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa) förankrats i den omgivande miljön. Intresset för de sociopolitiska samhällsfrågorna kring funktionshinder har dessutom ökat, t.ex. rättvisefrågor. Därutöver finns även ett uttalat intresse att integrera forskning och den kliniska verksamheten (TA, 2004). Inom hälso- och sjukvården kan också olika synsätt på verksamheter och hur de ska bedrivas identifieras över tid. Under lång tid har ett biomedicinskt paradigm varit gällande och är så i många fall fortfarande, även om ett i vid mening fenomenologiskt synsätt också börjat uppmärksammas. Framför allt är det professionella som inte är läkare som står för nya inslag, t.ex. sjuksköterskor och arbetsterapeuter. Centralt att betona är att olika paradigm ofta förekommer parallellt. Inom litteraturen har vi framför allt identifierat ett biomedicinskt och ett fenomenologiskt perspektiv inom forskningen, samt att forskning även utförs med grund i ett socialt och kulturellt perspektiv, här beskrivet utifrån forskning om funktionshinder eller disability studies (SU, 2008). Givetvis förekommer olika variationer men vi har valt att presentera dessa grundläggande utgångspunkter för forskning som vi identifierat med relevans för rehabiliterings- och habiliteringsverksamheter. 18 Kunskapsutveckling inom synområdet