Ett realistiskt individ- och arbetsmarknadsbegrepp i sjukförsäkringen

Transkript

1 LO-TCO RÄTTSSKYDD AB Ett realistiskt individ- och arbetsmarknadsbegrepp i sjukförsäkringen En rapport från LO-TCO Rättsskydd AB Claes Jansson, enhetschef Magnus Eriksson, förbundsjurist

2 2 Sammanfattning ett realistiskt individ och arbetsmarknadsbegrepp i sjukförsäkringen Under senare år har en glidning skett i uppfattningarna om sjukförsäkringens grundidéer. Det gäller bl.a. att man ska vara försäkrad i s.k. befintligt skick och att arbetsförmågeprövningen sker mot faktiskt existerande arbeten på arbetsmarknaden. I en rad utredningar har man framhållit vikten av att det måste ske en individuell prövning av arbetsförmågan, även om bedömningen ska ske på medicinsk grund. Man skulle annars riskera förutom att det uppstår oförsvarliga konsekvenser för den enskilde - att såväl lagstiftning som administration skulle förlora allmänhetens förtroende. Arbetsförmågeutredningen (SOU 2009:89) menade att man måste ta hänsyn till den försäkrades befintliga skick och att det inte gick att utgå från att allt är lika, förutom sjukdomen och dess direkta konsekvenser. Om det befintliga skicket inte beaktades var man långt från en försäkring som kompenserar en sjuk eller skadad för förlorad eller minskad förmåga till egen försörjning. Man riskerade att betoningen på social i socialförsäkring helt skulle försvinna. När det gäller frågan mot vilka arbeten arbetsförmågan ska prövas gäller fr.o.m. den 1 juli 2012 att prövningen ska ske mot sådant förvärvsarbete som är normalt förekommande på arbetsmarknaden. Försäkringskassan utreder ett nytt begrepp medicinska förutsättningar för arbete och ska ta fram ett bedömningsverktyg som beskriver de medicinska förutsättningarna för arbete som gäller i olika yrkesområden. Hittills har Försäkringskassan inte redovisat hur den individuella bedömningen ska göras. Man föreslår att ingen prövning av arbetsförmåga ska ske i förhållande till faktiska anställningar på en faktisk arbetsmarknad. Prövningen ska istället ske mot en teoretisk marknad ( en uppsättning teoretiska krav på förmågor av medicinsk karaktär ). Våra slutsatser är att begreppet särskilda skäl - i den betydelse det hade innan rehabkedjan infördes - arbetas in i lagstiftningen och i tillämpningen. Försäkringskassan bör få i uppdrag att anpassa sitt bedömningsverktyg så att den försäkrades befintliga skick kan beaktas och att bedömningen görs mot normalt förekommande arbete. Behandlande läkares bedömning bör stärkas och rimliga krav ställas på hur utförligt läkarutlåtandet/intyget ska vara för att läkarens bedömning ska godtas.

3 3 Inledning Sjukförsäkringens grundidé är att ge en försäkring mot inkomstbortfall vid ohälsa. Denna idé anses vara en fundamental del av välfärdsamhället. För att frånvaron från arbetet ska bli så kort som möjligt är det viktigt att försäkringen är utformad så att den upprätthåller och stärker arbetslinjen. Detta kan ske genom förebyggande insatser, rehabilitering- och anpassningsåtgärder m.m. Försäkringsskyddet ska ges inom ramen för en allmän och sammanhållen försäkring och ersättningen ska baseras på rent medicinska kriterier.(jfr. SOU 1996:113, s. 71). Ovanstående torde det finnas en bred politisk enighet om. Det finns även fler grundidéer där enigheten dock börjar bli splittrad eller där man i vart fall kan se en glidning i uppfattningarna. En sådan idé är att ersättning ska ges på lika villkor oavsett orsak till den nedsatta arbetsförmågan. Tanken är att man får samma ersättning, under förutsättning att man uppfyller villkoren, oavsett vilken sjukdom som man drabbats av. Där ser man nu en utveckling där vissa sjukdomar ("allvarliga sjukdomar") ger rätt till förmånligare villkor än andra ("vanliga") sjukdomar. En annan grundidé är att de som omfattas av försäkringen är försäkrade i "befintligt skick". Man går in i försäkringen sådan som man är utan förbehåll för sjukdomar, anlag m.m. Där har de senaste åren präglats av en alltmer uttunnad tillämpning av individens förutsättningar för arbetsförmåga i olika avseenden. Ytterligare en grundidé där uppfattningarna är splittrade är, att arbetsförmågeprövningen görs mot en konkret och faktisk marknad av arbeten dvs. vanliga arbeten på arbetsmarknaden. Kan individen utföra ett arbete på ett sådant sätt att någon är beredd att betala för utförandet? Försäkrad i befintligt skick I mitten av 1990-talet genomfördes en "renodling" av sjukförsäkringen. Sjukförsäkringen skulle vara en sjukförsäkring och inget annat. I proposition 1996/97:28, sid 9 angavs "Syftet med att bedöma arbetsförmågan mer renodlat utifrån medicinska kriterier är att utforma klarare regler som medverkar till att tydliggöra gränserna för vad som bör ersättas från socialförsäkringen. Detta innebär att mindre hänsyn bör tas till de tilläggskriterier såsom utbildning och tidigare verksamhet samt ålder, bosättningsförhållanden och därmed jämförliga omständigheter som i dag tillåts påverka bedömningen. " Trots att man ansåg att mindre hänsyn borde tas till "tilläggskriterier" och mer av bedömningen borde vila på medicinsk grund, behöll man tilläggskriterierna under förutsättning att det fanns särskilda skäl. I den utredning (SOU 1995:49, delbetänkande av Sjuk- och arbetsskadekornmitten, s. 230 f.f.) som låg till grund får prop. 1996/97:28 var

4 4 kommitténs direktiv entydiga "... rätten till ersättning skall baseras på medicinska kriterier utan att särskilda arbetsmarknadsmässiga eller sociala förhållanden vägs in." Kommittén kom emellertid fram till att om detta bokstavligen följas skulle detta "... kunna leda till resultat som blir direkt stötande. Reglerna i den allmänna försäkringen får inte leda till en tillämpning som inte finner stöd hos den försäkrade allmänheten eller i det allmänna rättsmedvetandet. Om bedömningen av arbetsförmågan hos sjuka försäkrade skulle leda till en rad beslut som, såväl ur ett mänskligt som ekonomiskt perspektiv, framstår som oförsvarliga och oförklarliga riskerar såväl lagstiftning som administration att förlora allmänhetens förtroende ". Utredningen angav vidare att denna fråga hade stor principiell betydelse. "Om tillämparen vid sin bedömning nödgas inskränka sig till att bedöma enbart sjukdomens inverkan på arbetsförmågan, utan att rimliga hänsyn även tas till vissa individuella förutsättningar, riskerar betoningen på "social" i ordet socialförsäkring att helt försvinna ". Vidare angav utredningen "... det kan finnas situationer då det är nödvändigt att mildra sådana brister eller ofullkomligheter hos den försäkrade, i samhället eller på arbetsmarknaden som kan ge upphov till svårigheter för den försäkrade att försörja sig. " Att det behövdes någon form av rimlighetsbedömning upprepades även i den utredning som låg till grund för prop. 2007/08:136 (SOU 2006:86 Mera försäkring och mera arbete) jfr. s. 99: "Att ställa samma krav på yrkesbyte, omskolning och flytt på en 61-åring som på en 33-åring saknar förmodligen legitimitet hos de flesta och kan underminera själva iden om krav på omställning". Och detta trots att en av utredningens slutsatser var att sjukförsäkringen var för mjuk. I Arbetsförmågeutredningen, Gränslandet mellan sjukdom och arbete (SOU 2009:89, s ) angavs följande: "Man kan i den allmänna försäkringen sägas vara försäkrad "i befintligt skick", dvs. att bedömningen görs av den person man är och inte i förhållande till en "normal" person eller i än mindre grad till en särskilt socialt eller kompetensmässigt gynnad person. Att någon hänsyn tas till vem man faktiskt är och var i livet man befinner sig är en viktig del av försäkringens själva grundidé. Det är "skadan" som försäkras och skadan uppstår i relation till den man tidigare var. " Vidare uttalade Arbetsförmågeutredningen att politiken har instrumenten som kan skapa en rimlig balans mellan krav och förutsättningar. "Att inte ta hänsyn till befintligt skick är att utgå från att med undantag från sjukdomen och dess direkta konsekvenser är allt annat lika. I verkligheten är det att röra sig väldigt långt från en försäkring som kompenserar någon för förlorad eller minskad förmåga till egen försörjning. "

5 5 Faktiskt existerande arbeten på arbetsmarknaden Den 1 juli 2012 återinförs för sjukpenning begreppet "sådant förvärvsarbete som är normalt förekommande på arbetsmarknaden ". Begreppet "normalt förkommande arbete" finns definierat i det vägledande rättsfallet från Högsta förvaltningsdomstolen, RÅ 2008 ref 15. Där angavs att med "normalt förekommande arbete" avses vanliga arbeten på arbetsmarknaden där en försäkrads arbetsförmåga kan tas till vara i full eller närmast full omfattning. Ett sådant arbete innebär krav på normal prestation där ringa eller ingen anpassning kan väntas förekomma med hänsyn till funktionshinder eller medicinska besvär hos en arbetstagare. I rättsfallet hänvisades även till socialförsäkringsutskottets betänkande (l996/97:sfu6, s.10) där utskottet angav att det i första hand ska vara personer, som helt klart har en arbetsförmåga som kan utnyttjas på den öppna arbetsmarknaden som i fortsättningen inte kan få ersättning från försäkringen. Enligt Försäkringskassan innebär rättsfallet att arbeten som kräver mer än marginell anpassning efter den försäkrades sjukdom/funktionshinder inte kan anses vara normalt förekommande på arbetsmarknaden (Försäkringskassans vägledning 2004:9, version 14, avsnitt 6.4.2, s. 158). I samband med att regeringen, sommaren 2008, införde den s.k. rehabiliteringskedjan avskaffades begreppet "förvärvsarbete som är normalt förkommande på arbetsmarknaden" och ersattes av begreppet förvärvsarbete på den reguljära arbetsmarknaden ". Även möjligheten att ta hänsyn till "särskilda skäl" avskaffades. Före den 1 juli 2008 kunde den försäkrades ålder, bosättningsförhållanden, utbildning, tidigare verksamhet, och andra liknande omständigheter beaktas. I tillämpningen och i förarbetena till denna lagstiftning angavs att åldersfaktorn (60 år) skulle väga tyngst. Samtliga stora fackliga centralorganisationer samt arbetsmarknadsmyndigheterna hade avstyrkt förslaget att avskaffa "särskilda skäl". För rehabkedjan skulle dock fortfarande gälla att arbetsförmågan skulle anses vara nedsatt till dess ett lämpligt arbete blir tillgängligt för den försäkrade om den försäkrade endast kan utföra arbeten som även utifrån en nationell arbetsmarknad är mycket udda och sällan förekommande. Detsamma skulle också fortfarande gälla för sådana subventionerade anställningar som endast är tillgängliga för människor med funktionshinder till exempel arbete med lönebidrag eller vid Samhall. Försäkringskassans förslag på nytt arbetsförmågebegrepp "medicinska förutsättningar för arbete" Försäkringskassan håller för närvarande på att utreda hur individens arbetsförmåga ska prövas och man ska presentera sitt förslag i början av Försäkringskassan ska föreslå ett nytt begrepp vid bedömning av arbetsförmåga, tillsammans med en klargörande innebörd, omfattning och användande av

6 6 begreppet. Man utarbetar ett referensmaterial och ett bedömningsverktyg som beskriver de medicinska förutsättningarna för arbete som gäller i olika yrkesområden. Försäkringskassans ambition är att utöka antalet beskrivningar för yrkena så att det inte råder någon tvekan om att materialet täcker relevanta områden. Det ska bli ett nationellt referensmaterial som används av handläggare vid grundbeslut och omprövning. Försäkringskassan menar att detta skulle främja god rättssäkerhet då det skulle innebära en mer spårbar och transparent rättstillämpning. Vidare framhåller kassan att materialet inte ska användas för att göra fyrkantiga, förenklade matchningar mellan de försäkrades förmågeprofiler och enskilda yrken eller yrkesområden och att detta måste Försäkringskassan ta ansvar för att i alla sammanhang understryka och klargöra. Hittills har Försäkringskassan ansett att det begrepp man arbetar med (medicinska förutsättningar till arbete) inte är särskilt nytt utan egentligen bara ett förtydligande av begreppet "förvärvsarbete på den reguljära arbetsmarknaden. Man uttalar t.ex. att: "En fördel med att införa ett nytt arbetsmarknads begrepp vore dock att man med större klarhet skulle kunna framhålla att människors medicinska förutsättningar för arbete prövas i förhållande till generella krav på medicinskt relaterade förmågor som arbeten ställer och inte i förhållande till faktiska anställningar på en faktisk arbetsmarknad. "(Arbetsmarknadsbegrepp och arbetsförmågebedömning, Redovisning av regeringsuppdrag , s. 21). Försäkringskassan föreslår (s. 18) att man ska stryka ordet "marknad" ur lagtexten bl.a. för att det blir otydligt för människorna vad som avses. Man anger: "Talar man om en "riktig marknad" eller om en "teoretisk" marknad? " Försäkringskassan motiverar sin ståndpunkt för en teoretisk marknad enligt följande: "Ordet marknad antyder en faktisk marknad bestående av tillgängliga anställningar. Ett rimligt antagande är att det kan bidra till förvirring att Försäkringskassan använder ett begrepp, som har en så konkret och påtaglig innebörd, för att beskriva något som i grunden är en uppsättning teoretiska krav på förmågor av medicinsk karaktär. "(vår markering). Försäkringskassan anger även sin syn på skillnaden mellan de arbetsmarknadsbegrepp som Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen idag använder (s.18): "Arbetsförmedlingen och Försäkringskassan använder ordet "arbetsmarknaden" med två skilda betydelser. Där Försäkringskassan ser ett spektrum av krav på förmågor ser arbetsförmedlingen en konkret och faktisk marknad av arbetstillfällen. " Försäkringskassan klargör dock att arbetsmarknaden har mycket liten tolerans mot begränsningar avseende förmåga att kunna sköta grundläggande hygien, förmåga att kunna följa basala sociala koder, förmåga att kunna transportera sig till och från arbetet, samt förmåga att vara grundläggande kognitivt orienterad.

7 7 Om sådana tillstånd har orsakats av sjukdom eller skada och om samhällets eller arbetsgivarens ansvar för stöd och anpassning är uttömda, ska arbetsoförmåga anses föreligga. Undantagsregler i sjukpenningförsäkringen Efter hand har nya undantagsregler tillkommit till den s.k. rehabkedjan som infördes i juli Det är inte helt lätt att skilja på dessa och systemet är minst sagt svåröverskådligt. Enligt 2008 års lagstiftning ska fr.o.m. dag 181 arbetsförmågan prövas mot den reguljära arbetsmarknaden (fr.o.m. 1/ normalt förekommande arbete). Finns särskilda skäl kan en sådan prövning skjutas upp t.o.m. dag 364. Innebörden av dessa skäl är en annan än vad som gällde tidigare och är enligt förarbetena att den försäkrade med stor sannolikhet inom kort kan återgå i arbete hos arbetsgivaren. Med oskäligt (som infördes den 1 januari 2010) avses i huvudsak arbetsoförmåga p.g.a. allvarliga sjukdomar. Enligt Socialförsäkringsutskottets betänkande (Bet. 2009/10:SfU13, s. 8) kan det röra sig om sjukdomar som medför en successiv försämring, där en tillfällig förbättring kan uppstå, man genomgår medicinsk behandling, långvarig rehabilitering eller det är en progressiv sjukdom. Är kriterierna för allvarlig sjukdom (definieras av Socialstyrelsen) uppfyllda kan sjukpenning på normalnivån utges utan tidsgräns Sjukpenning i särskilda fall infördes den 1 januari Denna innebär att en försäkrad, som har haft tidsbegränsad sjukersätning under det högsta antalet månader som sådan ersättning kan betalas ut och som inte har någon SGI att återfå eller en låg sådan, kan få sjukpenning med ett belopp om högst 160 kr/kalenderdag. Den 1 januari 2012 infördes ytterligare en betydelse av oskäligt nämligen för försäkrade som nått den bortre gränsen i sjukförsäkringen. Tidigare fanns ett antal specifika undantag som kunde göra att den försäkrade skulle kunna få ytterligare dagar med sjukpenning på fortsättningsnivån. Nu gjorde man ett tillägg till dessa med innebörden att det i annat fall på grund av den försäkrades sjukdom skulle framstå som oskäligt att inte lämna sjukpenning fler dagar. Avsikten var bl.a. att även andra sjukdomar än allvarliga sjukdomar skulle kunna omfattas. Våra slutsatser och förslag rörande införande av"särskilda skäl" Lika viktigt som att utgå från en individ i "befintligt skick" är att arbetsförmågeprövningen görs mot en konkret och faktisk marknad av arbeten, dvs. "vanliga arbeten på arbetsmarknaden". När begreppet "normalt förekommande arbete" var i kraft före den l juli 2008, kunde sålunda en rimlighetsbedömning göras och hänsyn tas till "särskilda skäl", dvs. den försäkrades ålder, bosättningsförhållanden, utbildning, tidigare

8 8 verksamhet och andra liknande omständigheter. Begreppet "normalt förekommande arbete" finns nu i lagtexten fr.o.m. den 1 juli Vägledande för detta begrepp ska vara ovannämnda rättsfall från Högsta förvaltningsdomstolen (RÅ 2008 ref 15). För att säkerställa den individuella prövningen bör "särskilda skäl" arbetas in i lagstiftningen och i Försäkringskassans tillämpning. Vägledande för detta begrepp bör vara vad som gällde för begreppet innan den s.k. rehabiliteringskedjan infördes samt vad som ovan angivits och citerats i uttalanden från olika betänkanden genom åren. Ett lagtekniskt problem är att begreppen "särskilda skäl" respektive "oskäligt" och "särskilda fall" redan finns i lagtexten, men med en delvis annan innebörd än det gamla särskilda skäl" hade. Vi har ändå stannat vid "särskilda skäl" som begrepp och att det ska innefatta den äldre betydelsen och även den betydelse som det har idag samt även vad som kan utgöra "oskäligt" m.m. Detta måste tydligt anges i förarbetena. Detta innebär att följande återinförs i aktuella bestämmelser rörande sjukpenning (bl.a. i 27 kap. 48 SFB): Om det finns särskilda skäl för det får vid bedömningen av arbetsförmågans nedsättning beaktas den försäkrades ålder samt den försäkrades bosättningsförhållanden, utbildning, tidigare verksamhet och andra liknande omständigheter. Försäkringskassan tycks ännu inte ha tagit ställning till hur den individuella bedömningen ska gå till i förhållande till det bedömningsverktyg som man håller på att ta fram. Materialet/verktyget utgår från en teoretisk arbetsmarknad och från teoretiska individer utan olika ålder, familjeband, bostadsort, sociala eller kompetensmässiga förutsättningar eller något annat i den sociala verkligheten. Vi anser att så länge det inte definieras vad som ska kunna beaktas i den försäkrades s.k. befintliga skick kan det inte bli någon individuell bedömning, utan endast en bedömning av vad en fiktiv person klarar av vid olika medicinska tillstånd. En sådan renodling av sjukförsäkringen torde innebära just det som man varnade för i mitten av 1990-talet att ordet "social" i socialförsäkring riskerar att helt försvinna. Försäkringskassan bör därför få i uppdrag att anpassa sitt bedömningsverktyg så att den försäkrades befintliga skick kan beaktas. Vidare bör verktyget anpassas så att det kan tillämpas mot faktiskt existerande arbeten (normalt förkommande arbeten). Överväganden måste göras hur skarpa kraven på omställning ska vara och vilka instrument som kan ges för en rimlig balans mellan samhällets krav på omställning och individens förutsättningar. Ofta är behandlande läkares medicinska underlag det enda som ligger till grund för Försäkringskassans bedömning. Behandlande läkares och den medicinska expertisens bedömning i ärendena bör därför stärkas. Rimliga krav måste ställas

9 9 på hur utförligt läkarutlåtandet/intyget ska vara för att läkarens bedömning ska kunna godtas. Också detta borde lämna större utrymme för att väga in individuella bedömningar rörande exempelvis olika rehabiliteringsinsatser samt sjukskrivningens längd. EXEMPELÄRENDEN Nedan följer tre exempelärenden ur verkligheten. Det rör sig om riktiga fall som vi på LO-TCO Rättsskydd driver, där människor trots omfattande sjukdomsbesvär har nekats sjukpenning av Försäkringskassan. Utöver själva sjukdomsbesvären finns i fallen också omständigheter som hög ålder, bostadsförhållanden med små orter och dåliga kommunikationer, pågående behandlingar och komplexa besvärsbilder, omständigheter som hade kunnat beaktas vid bedömningen av hur sjukdomen påverkar en individ enligt bestämmelserna om särskilda skäl som fanns före Försäkringskassan har i fallen tillämpat nuvarande regler strikt och i flera fall även poängterat att ingen hänsyn får tas till särskilda skäl. Resultatet kan inte beskrivas som något annat än en sjukförsäkring där individperspektivet gått förlorat och konsekvenserna för den enskilde blir orimliga. Agneta, född 1947, f.d. kokerska Agneta har nyligen gått i pension. För perioden dessförinnan, från och med september 2011 och fram till att hon gick i pension i april 2012, beslutade Försäkringskassan att neka Agneta sjukpenning. Agneta lider av Seropositiv reumatoid artrit, en kronisk inflammatorisk ledsjukdom som kan drabba också andra organ i kroppen som hjärtat, lungorna och perifera nerver. Typiska symtom är ledsmärtor och stelhet i händer och fötter, men även i större leder. Trötthet och sjukdomskänsla är vanligt. Sjukdomen går i skov och enligt Socialstyrelsens försäkringsmedicinska beslutsstöd finns goda möjligheter att arbeta hel- eller deltid i fysiskt lätta arbeten med denna sjukdom men att sjukskrivning kan vara aktuell i början av sjukdomen, vid skov samt i väntan på effekt av påbörjad eller förändrad medicinering. Agneta hade just ett sådant skov i slutet på 2010/början på 2011 och när hon blev sjukskriven under aktuell period samt perioden innan nu aktuell period förbättrades hennes besvär. Så snart hon ansträngde sig återkom de igen. Behandlande läkare anger i det medicinska underlaget hur Agnetas smärta ter sig samt att hon har mycket svårt att klara sig i arbete. Överläkare vid Reumatologen redogör i läkarutlåtande för Agnetas sjukdom under det senaste året. Bland annat anger hon att Agneta har utpräglat distalt engagemang med kronisk svullnad stora och små leder, händer och fötter som ger betydande funktionsnedsättning med värk, stelhet och svaga handgrepp. Svårt med olika ADL-moment som lyft,

10 10 vridmoment, hålla statiskt, ta sig upp från stolen, dammsuga etc. Funktionsnedsättning irreversibel. Försäkringskassan anser att Agneta, som ska bedömas gentemot den reguljära arbetsmarknaden, trots sina kroniska besvär med inflammationer i leder bör klara ett fysiskt lätt arbete på den reguljära arbetsmarknaden där hon inte utsätts för så stor belastning på lederna som i arbetet som kokerska. Enligt nuvarande regler och Försäkringskassans bedömning är det alltså rimligt att Agneta, det knappa år som kvarstår innan hon går i pension, ska säga upp sig från sitt arbete och ställa sig till arbetsmarknadens förfogande i hopp om att få ett nytt arbete där hon inte behöver stå, lyfta eller använda armarna i några kraftigare rörelser. Möjliga särskilda skäl Agneta bor en mil utanför Boden där hon också är uppväxt. Allmänna kommunikationer är obefintliga och hon har svårt att ta sig till staden. Hon har arbetat tjugofem år som sjukvårdsbiträde, ett arbete motsvarande undersköterska, och därefter femton år inom kommunen som kokerska. Hon har ingen annan utbildning. Hon har levt på sin man efter att sjukpenningen drogs in. För att över huvud taget klara sig har hon tvingats ta ut tjänstepension i förväg. Karl-Henrik, född 1954, anställd inom Räddningstjänsten Karl-Henrik har en godkänd arbetsskada, axelskada som skett i tjänsten, med livränta till fullo samordnad med halv sjukersättning. I samband med skadan blev han omplacerad till ett administrativt arbete. Han har dock från mars 2007 varit helt sjukskriven under diagnosen Hodgkins sjukdom. Han har genomgått en intensiv behandling med cytostatika och är numer färdigbehandlad avseende cancern i lymfsystemet men behandlingen har dock gett honom stora besvär med händer, armar och fotleder i form av Raynaudbesvär, nedsatt känsel och finmotorik, domningar samt ledstelhet. Han har varit sjukskriven och erhållit sjukpenning till följd av dessa besvär. De nu aktuella besvären gör dock att han inte heller klarar av ett lättare arbete då hans finmotorik och känsel är nedsatt i armar och händer. Han har således obrukbara händer och armar oavsett om arbetet kräver finmotorik eller enbart grov hand- och armkraft. Därtill kommer Karl-Henriks ledstelhet och domningar i fotleder. I läkarutlåtanden uppger behandlande överläkare att Karl-Henrik lider av ledstelhet i händer, fötter, fotleder och uttalade Raynaudliknande besvär i framförallt händer som är blåcyanotiskt missfärgade, nedsatt känsel i fingrarna och nedsatt finmotorik. Han tål ej kyla. Viss ledstelhet fotleder och lättare köldkänsla. Han klarar inte tidigare arbete inom räddningstjänst, data- eller telefonarbete eller elektrikerarbete. Han har uttalade problem från framförallt händer med kyla, köldkänslighet, stelhet, nedsatt känsel och nedsatt finmotorik. Förväntas inte klara på arbetsmarknaden förekommande arbeten i övrigt.

11 11 Försäkringskassan har avslagit Karl-Henriks ansökan om sjukpenning. När arbetsförmågan ska bedömas mot den reguljära arbetsmarknaden vägrar kassan att göra en bedömning utifrån vad han klarar för arbeten utifrån den diagnos som anges i de medicinska underlagen tillsammans med den tidigare arbetsskadan. Kassan menar att de bara tar hänsyn till den diagnos han nu är sjukskriven för och vill inte ta hänsyn till hur de tidigare besvären påverkar den nu aktuella bedömningen av arbetsförmåga. Möjliga särskilda skäl Försäkringskassan tar vid ansökan om sjukpenning inte hänsyn till hela besvärsbilden vid en bedömning mot den reguljära arbetsmarknaden. Tidigare beviljade ersättningar som här halv sjukersättning med godkänd arbetsskada måste rimligen kunna vägas in för att bedömningen inte ska bli helt fyrkantig, även om en försäkrads sammantagna besvär inte räknas upp i varje medicinskt underlag. Genom att kunna ta hänsyn särskilda skäl skulle det ligga inom ramen för sjukförsäkringen att ta hänsyn till sådana faktorer. Elisabet, född 1947, undersköterska inom äldrevården Elisabet opererades för bröstcancer med axillmetastaser i januari 2010 och har sedan dess varit sjukskriven från sitt ordinarie arbete som undersköterska. Försäkringskassan har avslagit ansökan om sjukpenning fr.o.m. maj 2011 och menar i sitt beslut att bröstcancer med axillmetastaser som är färdigbehandlad i sitt akuta skede, lymfödem, extremitetssmärta och osteopeni inte är någon allvarlig sjukdom. Försäkringskassan framhåller också att man ska bortse från andra faktorer än rent medicinska, dvs. att hänsyn inte får tas till några särskilda skäl. Försäkringskassan redovisar att Elisabet har en stark smärtupplevelse i underarmen och från nacken vid ansträngning och behöver då extra mycket smärtstillande, men bedömer att Elisabet skulle kunna klara ett lättare fysiskt arbete utan tyngre lyft med liten belastning av armar och nacke. I de initiala medicinska underlagen anges att Elisabet har stora besvär och svårigheter att klara av arbetsuppgifter såsom tunga lyft, förflyttningar av gamla, dusch, påklädning men också så enkla icke belastande uppgifter som matning. All sorts aktivitet ger Elisabet ökade ödem och smärtor. Försök till arbetsträning om sex timmar per vecka gjorde att hon försämrades. Överläkaren har i det medicinska underlaget anfört att efter ansträngning svullnar armen ännu mer, ger stickningar i fingertopparna och smärta i skelettet i underarm och smärta i nacken vilket kräver extra smärtstillande. Elisabet har anfört att hon har handikappande smärta och att hon inte ens klarar att promenera utan att ha armen instucken i jackan. Möjliga särskilda skäl De fysiska besvären från cancern är svåra, närmast att jämföra med ett kroniskt smärttillstånd, och kroniska smärtor påverkar en person mer än lokalt. Utöver

12 detta tillkommer de psykiska besvären. Elizabeths elakartade cancersjukdom har tärt hårt på hennes psyke och allmäntillstånd. Hon har blivit mycket orolig och nedstämd. Dessutom pågår endokrin behandling som kan påverka både humör och mående förutom att osteopenin påverkas i form av mer smärta. En människas allmäntillstånd (där ingen psykisk sjukdom har konstaterats) kan i nuläget inte beaktas vid rätten till sjukpenning, men skulle kunna beaktas inom ramen för särskilda skäl. Därutöver tillkommer den omständigheten att Elisabet vid beslutstillfället var 64 år gammal. Också om behandlingen lyckas helt så kommer hon att hinna gå i pension innan hon blir frisk från cancern. Hon har arbetat inom äldreomsorgen i hela sitt liv och har ingen annan utbildning. Hon bor i ett litet samhälle i södra Sverige. Elisabet har tvingats anmäla sig på Arbetsförmedlingen och söka arbeten för att inte helt stå utan ersättning under tiden fram till pension. 12