ANSÖKAN / ANMÄLAN OM INRÄTTANDE ELLER ÄNDRING AV ENSKILD AVLOPPSANLÄGGNING MED ELLER UTAN VATTENTOALETT.

Transkript

1 1 ANSÖKAN / ANMÄLAN OM INRÄTTANDE ELLER ÄNDRING AV ENSKILD AVLOPPSANLÄGGNING MED ELLER UTAN VATTENTOALETT. Fastighet och sökande Fastighetsbeteckning Fastighetens adress Fastighetsägare Telefon: arbetet Sökandens namn (om annan än fastighetsägaren) Telefon: arbetet Sökandens adress (utdelningsadress, postnummer och postort) Telefon: bostaden Typ av fastighet Permanentbostad Fritidsbostad Antal hushåll:... Annan användning... Ansökan om / Anmälan om Avloppsanläggning med anslutning av wc Avloppsanläggning utan anslutning av wc Urinsorterande anläggning Nyinstallation av wc (wc har inte funnits tidigare) Annat:... Typ av anläggning Ny slamavskiljare: Fabrikat... Volym.....m 3. Befintlig slamavskiljare: Fabrikat... Volym... m 3. Slamavskiljaren är typgodkänd. Urinsorterande toalett med fekalier till... urin till... Annat.... Markinfiltration; typ:... Markbädd; typ:... Med utlopp till:... Avloppsvattnet från slamavskiljaren avleds med: Självfall Pump Entreprenör Företag:... Kontaktperson:... tel...

2 2 Vid slutlig installationskontroll skall entreprenören eller sökanden genom undertecknande av installationsintyget intyga att anläggningen utförts i enlighet med villkoren i miljö- och hälsoskyddsnämndens beslut samt med iakttagande av Miljöbalkens allmänna hänsynsregler. (Vänd)

3 Tillstånd/anmälan Enligt förordningen om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd krävs tillstånd från miljö- och hälsoskyddsnämnden för att inrätta enskild avloppsanläggning med ansluten vattentoalett. För avloppsanläggning utan toalett krävs en skriftlig anmälan. Tillstånd/beslut med vilkor, skall inväntas innan arbetet påbörjas. Situationsplan/ritning Situationsplan skall bifogas ansökan/anmälan. Rita in avloppsanläggningen med dess eventuella avledning, provgropar, byggnader, gränser, ytvatten, vägar på och intill tomten samt vattentäckter inom 100 m från tomten. Rita också en norr pil och ange skala så att avstånde kan beräknas. (Se anvisningar på sid 3) Markundersökning För att avgöra vilken typ av avloppsanläggning som är lämplig kan en eller flera provgropar grävas där avloppsanläggningen avses placeras. Provgropen skall vara 2 m djup och ska helst grävas på våren då grundvattennivån är högst. När provgropen är grävd tas kontakt med miljö- och byggförvaltningen för besiktning. 3 Avstånd från markyta till fast berg: Över 2 m Mindre än 2 m (... cm) Avstånd från markyta till högsta grundvattennivå: Över 2 m Mindre än 2 m (... cm) Jordarten utgörs av: Grusig sand Mellansand Finsand Silt Lera Morän Skyddsavstånd till vattenbrunnar Anläggande av infiltration/markbädd innebär alltid risk för att grundvattnet förorenas. Det är därför viktigt att ta hänsyn både till sin egen och grannarnas vattenbrunnar. Vattentäkter inom 100 m från anläggningen? Finns ej. Finns redovisade på medföljande situationsplan.... Berörda grannar har underrättats om det planerade arbetet. Grannar saknas inom 100 m från anläggningen. Intyg från berörda grannar/samfälligheter medföljer. För att kunna behandla ansökan skall blanketten vara fullständigt ifylld och underskriven av sökanden och bilagor bifogade. Tillstånd / beslut med vilkor, skall inväntas innan arbetet påbörjas.. Sökandens underskrift Datum Med min underskrift godtar jag att ovanstående uppgifter registreras och behandlas enligt PUL. Ansökan/anmälan skickas till: Götene kommun Miljö- och byggenheten GÖTENE ( )

4 4 Acceptabel ritning Ritningen skall innehålla: 1/ Fastighetsgränser. 2/ Byggnader på fastigheten 3/ Dricksvattenbrunnar, både egna och andras, inom ett avstånd av 100 meter från planerad avloppsanläggning. 4/ Placering av avloppsanläggning. 5/ Eventuella diken och vattendrag i närheten av fastigheten. 6/ Skala på ritningen Ej Acceptabel ritning Varför är denna ritning inte acceptabel? 1/ Ritningen saknar helt skala (avstånd går ej att beräkna) 2/ Förklaringarna är bristfälliga/felaktiga 3/ Väderstreck saknas 4/ Vattentäkten är inte markerad

5 GRANN-INTYG Undertecknad vars marker berörs av avloppsanläggningen på fastigheten. lämnar härmed sitt godkännande att anlägga avloppsanläggningen och släppa ut avloppsvatten enligt bifogad skiss. Medgivandet gäller under förutsättning att miljö- och hälsoskyddsnämnden beviljar tillstånd till anläggningen, samt att skötseln av anläggningen sker som miljö- och hälsoskyddsnämnden föreskriver eller kommer att föreskriva. Jag godkänner åtgärdens / anläggningens utformning, användning och placering. Ort, datum :.. Fastighetsbeteckning :.. Lagfaren ägare, namn (v.g. texta): Underskrift av lagfaren ägare :..... Med min underskrift godtar jag att ovanstående uppgifter registreras och behandlas med datamedia. ( )

6 Installationsintyg 1(2) MILJÖ- OCH BYGGENHETEN INSTALLATIONSINTYG FÖR ENSKILD AVLOPPSANLÄGGNING Fastighetsbeteckning Fastighetsägare Installationsdatum Delegationsbeslut.... /.. Placering Enligt situationsplan: Ja Nej, ny plan skickas in. Anslutna hushåll st Slamavskiljare Betong Plast Våtvolym. m 3. Antal kammrar 2 3 Fabrikat.... Typgodkänd och testad Ja Nej Förankring Ja Nej T-rör på utloppsledning Ja Nej Tät Ja Nej Pump Volym som pumpas per tillfälle: liter. Brunnsvolym: liter. Tryckledningens Längd.. m Dimension. Larm: Ja Nej Sluten Tank Volym m 3 Fabrikat. Nivålarm Ja Nej Hand/manslucka Ja Nej Luftning Ja Nej Förankrad Ja Nej Fördelnings- Plast Betong Fördelningsbrunn saknas brunn Justerbart utlopp Ja Nej Tätning vid in- / utlopp Ja Nej Infiltration Konventionell Annat.. Yta: m 2. Förstärkt. m. Upplyft Spridarledningar: Antal. Längd. m. Lutning. mm/m Djup under markyta m. Spridarledning luftad Ja Nej Spridningslager, typ av material: Singel mm Makadam 12/24 Tjocklek...m Makadam 16/32 Tvättat mtrl Ja Nej Täckt med fiberduk Ja Nej Täckt med isolering Ja Nej Djup från schaktbotten ned till: berg > 2m. m. grundvatten > 2m. m.. Miljö- och byggenheten Postadress GÖTENE Besöksadress Torggatan 4 Tel Direkt nr Fax E-post roger.karlsson@gotene.se Org.nr Bankgiro Postgiro

7 Installationsintyg 2(2) Markbädd Sand Annat.. Upplyft Tätad med gummiduk Yta: m 2. Spridarledningar: Antal. st Längd. m. Lutning. mm/m Djup under markyta m. Luftad Ja Nej Spridningslager, typ av material: Singel mm Makadam 12/24 Tjocklek...m Makadam 16/32 Tvättat mtrl Ja Nej Täckt med fiberduk Ja Nej Täckt med isolering Ja Nej Dräneringsledning luftad Ja Nej Kommentar: (Entreprenör) Markbäddsandlager / förstärkningslager tjocklek m. Markbäddsand / förstärkningslager kornstorlek mm. Höjdskillnad mellan utlopp & recipient m. Recipient... Härmed intygas att avloppsanläggningen på rubricerad fastighet har utförts i enlighet med angivet delegationsbeslut och med iakttagande av miljöbalkens allmänna hänsynsregler. Vidare intygas att anläggningen är anlagd enligt ovanstående uppgifter. Entreprenör: Namnunderskrift Namnförtydligande Datum Företag & Telefon Miljö- och byggenheten har mottagit och granskat inlämnat installationsintyg. Handläggare: Datum:.../ Underskrift:... Avvikelse: Miljö- och byggenheten Postadress GÖTENE Besöksadress Torggatan 4 Tel Direkt nr Fax E-post roger.karlsson@gotene.se Org.nr Bankgiro Postgiro