Sökanden. Fastighetsuppgifter Fastighetsbeteckning. Ansökan/ Anmälan Ansökan/ Anmälan avser. Person/Organisationsnummer. Telefonnummer.

Storlek: px

Starta visningen från sidan:

Download "Sökanden. Fastighetsuppgifter Fastighetsbeteckning. Ansökan/ Anmälan Ansökan/ Anmälan avser. Person/Organisationsnummer. Telefonnummer."

Sebastian Viklund
för 7 år sedan
Visningar:

1 ANSÖKAN/ ANMÄLAN inrättande eller ändring av avloppsanordning Personuppgifter i anmälan behandlas i enlighet med PUL. Du medger att informationen du lämnar får lagras och bearbetas i register av förvaltning/nämnd. Du har rätt att begära utdrag och rättelser. Sökande Namn Person/Organisationsnummer Adress Postadress Telefonnummer E-postadress Fastighetsuppgifter Fastighetsbeteckning Fastighetsadress Postnummer Ort Fastighetsägare om annan än sökanden Permanentbostad Fritidsbostad Annat Ansökan/ Anmälan Ansökan/ Anmälan avser Inrättande av enskild avloppsanordning Anordningen utförs av Sökanden Entreprenör, namn Ändring av enskild avloppsanordning Entreprenör Entreprenör, organisationsnummer Entreprenör, adress Entreprenör, telefonnummer Entreprenör, e-postadress NYKVARNS KOMMUN Besöksadress: Centrumvägen 26 Postadress: Nykvarn Telefon Fax

2 Spillvattenflöde och belastning på avloppsanordningen Avloppsanordningen dimensioneras för antal hushåll Antal personer per hushåll: st Antal WC: st ansluts till/ renas i. Antal avlopp bad-/ duschutrymmen: st ansluts till/ renas i.. Antal köks-/ diskbänksavlopp: st ansluts till/ renas i Antal anslutna tvättutrymmen/ tvättmaskiner: st ansluts till/ renas i... Annat spillvatten, exempelvis dräneringsvatten, dagvatten, takvatten, spillvatten från fordonstvätt, hantverk, industri eller dylikt: Typ/ utsläppkälla: ansluts till/ renas i.. Badkar finns: ja nej Om ja, antal liter: Slamavskiljare Fabrikat och modellbeteckning: Material: Betong Plast Annat Våtvolym: m 3 Antal kammare: st Övriga upplysningar: Typgodkänd och testad: Ja Nej T-rör eller dylikt till utlopp: Ja Nej Om ja, typgodkänd för: BDT WC + BDT för PE och hushåll Sluten tank Fabrikat och modellbeteckning: Typ av efterbehandling Infiltration, fyll i uppgifter i bilaga 1 Markbädd, fyll i uppgifter i bilaga 2 Våtvolym: m 3 Larm: Ja Nej Minireningsverk, fyll i uppgifter i bilaga 3 Annat, skriftlig redogörelse bifogas

3 Typ av fosforfällning vid infiltration/ markbädd Typ av fosforfällning/ fabrikat: Placering av fosforfällan/ doseringsutrustningen: Dimensionering: Intervall för rengöring/ tömning: Skyddsavstånd Ange kortaste väg från anläggningen till: Vattentäkt på egen tomt Grävd Borrad Annat Vattentäkt på annan tomt Grävd Borrad Annat Sjö, vattendrag Tomtgräns Farbar väg för slamtömningsfordon (från slamavskiljare eller tank) Avstånd från markyta till grundvattenyta Avstånd från markyta till berggrund Avstånd från tänkt placering av avloppet till energihål för bergvärme (inom 100 m) För att ansökan ska anses vara fullständig ska nedanstående handlingar bifogas. Kontrollera att följande handlingar är bifogade anmälan och markera med ett kryss: Situationsplan/ tomtkarta som utvisar: Fastigheten med byggnader och tillfartsvägar Vatten- och avloppsledningar Avloppsanordningens läge Den egna vattentäktens läge Övriga vattentäkter inom 100 från den planerade avloppsanordningen Uppställningsplats för slamtömningsfordon Bergvärme Utlopp från markbädd, minireningsverk eller annat Om infiltration ska anläggas ska kornfördelningsdiagram/ siktkurva bifogas Produktinformation och uppgifter om produktens reningskapacitet då annan anläggning än traditionell infiltration/ markbädd görs Om eget omhändertagande av slam önskas ske bifoga blankett Undantag från kommunal renhållningsordning

4 Övriga upplysningar: Underskrift Ort och datum Sökande, namnteckning Namnförtydligande Att ansöka är förenat med en avgift, se sid 5. Avgiften ska betalas även om ansökan dras tillbaka eller avslås. Avgift för att söka tillstånd för enskild avloppsanläggning fastställs av kommunfullmäktige. Gällande taxa finns på kommunens hemsida under Bygga, bo, miljö, Miljö och Taxa och avgifter.

5 Prövning av ansökan om inrättande av avloppsanordning eller anslutning av vattentoalett enligt 13 förordningen (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd avseende: Prövning av ansökan eller anmälan om inrättande av avloppsanordning eller anslutning av vattentoalett enligt 13 förordningen (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd samt kommunens lokala föreskrifter för att skydda människors hälsa och miljön avseende: 1. BDT-avlopp 7920 kronor 2. WC- och BDT-avlopp 9405 kronor 3. WC-avlopp till sluten tank 4455 kronor 4. Avloppsanläggning 6-24 personekvivalenter kronor 5. Avloppsanläggning personekvivalenter kronor 6. Avloppsanläggning för personekvivalenter kronor 7. Ändring av befintligt godkänt avlopp enligt punkt kronor 8. Ändring av befintligt godkänt avlopp enligt punkt 4-6 timavgift

6 GRANNINTYG Den som anlägger ett enskilt avlopp ska enligt miljöbalken informera berörda grannar om detta. Detta grannintyg ska fyllas i om det finns vattentäkter inom 100 från anläggningen eller om anordningen placeras närmare än 5 från tomtgräns. Härmed intygar jag att jag har tagit del av avloppsansökan och situationsplan för fastigheten: Fastighet: Fastighet: Datum Namnteckning Datum Namnteckning Namnförtydligande Namnförtydligande Adress Adress Postnummer Ort Postnummer Ort Telefonnummer Telefonnummer Jag har inget att erinra Jag har följande att erinra: Jag har inget att erinra Jag har följande att erinra:

7 BILAGA 1 INFILTRATION Allmänna uppgifter Siktanalys/perkolationstest bifogas Ja Nej Antal spridningsrör: Infiltrationsbäddens totala yta: m 2 Spridningsledningens längd i : Schaktbotten: m 2 Luftningsrör: Ja Nej Upphöjd infiltration: Ja Nej Höjd över ursprunglig marknivå: m Pump: Ja Nej Biomoduler: Ja Nej Antal moduler: st Fabrikat: Fyll i nedanstående ritning alternativt bifoga tillverkarens läggningsanvisning 1 Jordåterfyllnad tjocklek (cm): 2 Materialavskiljande skikt: 3 Spridningslager består av: 4 Ev. förstärkningslager består av: Avstånd mellan spridningsledningarna: cm Storlek schaktbotten: m 2 Tvättat material bör alltid användas. För krossprodukter är tvättning ett krav!

BILAGA 2 MARKBÄDD Upphöjd markbädd: Ja Nej Höjd över ursprunglig marknivå: m Pump: Ja Nej Biomoduler: Ja Nej Fabrikat: Antal biomoduler: st Tät markbädd Ja Nej Luftningsrör Ja Nej Uppsamlingsbrunn Ja

8 BILAGA 2 MARKBÄDD Upphöjd markbädd: Ja Nej Höjd över ursprunglig marknivå: m Pump: Ja Nej Biomoduler: Ja Nej Fabrikat: Antal biomoduler: st Tät markbädd Ja Nej Luftningsrör Ja Nej Uppsamlingsbrunn Ja Nej Utlopp till: Annat: Total yta markbädd (spridningslagrets undre yta): m 2 Fyll i nedanstående, alternativt bifoga tillverkarens läggningsanvisning 1 Jordåterfyllnad tjocklek (cm): 2 Materialavskiljande skikt: 3 Spridningslager består av: Biomodul (antal): 4 Materialavskiljande skikt: 5 Sandbädd består av: 6 Materialavskiljande skikt: 7 Uppsamlingslager består av: Antal spridningsledningar: Avstånd mellan spridningsledningarna (cm): Tvättat material bör alltid användas. För krossprodukter är tvättning ett krav! Spridningsledningarnas längd i (sammanlagda): Storlek schaktbotten (m 2 ):

9 BILAGA 3 MINIRENINGSVERK Fastighet: Typ av reningsverk: Dimensionering (PE): Typ av rening: Fysikalisk Biologisk Kemisk Funktionsredogörelse, provtagningsdata etc. från tillverkare: Fällningskemikalie för fosforrening: Efterpolering/vattnet leds till: Infiltration, fyll även i bilaga 1 Markbädd, fyll även i bilaga 2 Bevuxen damm, bifoga beskrivning av anläggningen Annat: Finns bräddavlopp: Nej Tecknat serviceavtal: Nej Ja, leds till: Ja Serviceföretag: Minireningsverkets våtvolym (som ska slamtömmas):

Relevanta dokument

Personuppgifter i anmälan behandlas i enlighet med PUL. Du medger att informationen du lämnar får lagras och bearbetas i register av

ANSÖKAN/ANMÄLAN Samhällsbyggnadsnämnden - inrättande eller ändring av avloppsanordning Personuppgifter i anmälan behandlas i enlighet med PUL. Du medger att informationen du lämnar får lagras och bearbetas