Kvalitetsredovisning vid anläggande av enskilda avloppsanläggningar Fylls i och undertecknas av entreprenör när anläggningen är färdigställd

Storlek: px

Starta visningen från sidan:

Download "Kvalitetsredovisning vid anläggande av enskilda avloppsanläggningar Fylls i och undertecknas av entreprenör när anläggningen är färdigställd"

Ebba Falk
för 9 år sedan
Visningar:

1 Administrativa uppgifter Fastighetsbeteckning för samtliga anslutna fastigheter (ange stamfastighet understruken) Fastighetsbeteckning för den fastighet där avloppsanläggningen ligger Anläggningen togs/tas i bruk (datum): Namn på sökande/kontaktperson Personnummer för sökande/kontaktperson Fastighetsadress Postnr Ort Telefon och/eller mobil till sökande E-post till sökande Entreprenör för avloppsanläggningen (företagsnamn och namn på ansvarig person) Adress till entreprenör Postnr Ort Telefon och/eller mobil till entreprenör E-post till entreprenör Beslut från kommunens miljönämnd finns: Ja Datum, paragrafnummer, diarienummer: Nej Spillvattenflöde och belastning på avloppsanläggningen Övergripande dimensionering av avloppsanläggningen som ansökan/anmälan avser Planerat antal anslutna hushåll/familjer totalt: (st) Planerat antal anslutna personer totalt: (st) Fabrikat WC och spolvolym WC Köks-/diskbänksavlopp (st), anslutna till/renas i: (st), anslutna till/renas i: Avlopp bad/duschutrymmen Tvättutrymmen/tvättmaskiner (st), anslutna till/renas i: (st), anslutna till/renas i: Annat än konventionellt spillvatten, dräneringsvatten, dagvatten, takvatten, spillvatten från fordonstvätt, hantverk, industri eller dylikt Typ/utsläppskälla:, ansluten till/renas i: Placering av avloppsanläggningen Enligt plankarta i ansökan Servitutsavtal skrivet Södertälje

avloppsanläggningen (företagsnamn och namn på ansvarig person) Adress till entreprenör Postnr Ort Telefon och/eller mobil till entreprenör E-post till entreprenör Beslut från kommunens miljönämnd

2 Spillvattenledning till avloppsanläggningen Spillvattenledningens status Avloppsstam luftad över tak: Nyanlagd Befintlig Täthetskontrollerad Ja Nej Hus ej byggt ännu Slamavskiljare FINNS SAKNAS Fabrikat och modellbeteckning Betong Plast Annat: P-märkt Om ja, godkänd för: Våtvolym: l Ja Nej BDT 1 WC+BDT för personekvivalenter / st hushåll Antal kammare 2 T-rör 3 eller dyl. till utlopp Slamavskiljaren är förankrad mot flytkrafter vid högt grundvatten 1 Bad-, disk-, tvättvatten. 2 Gäller icke typgodkända avskiljare. 3 Främst avses äldre slamavskiljare där T-rör eller dylikt monteras för att hindra flytslamflykt Pumpanläggning FINNS SAKNAS Pumpgrop Överfyllnadslarm eller dylikt Våtvolym: l Ja Nej Sluten tank, urintank och dylikt FINNS SAKNAS Anslutet avlopp till tanken/tankarna WC WC+BDT Separerad urin Annat: Fabrikat och typbeteckning på tank/tankar Sluten tank: Urintank/tankar: Sluten tank Volym: m 3 Särskildbräddning finns Plast Betong Annat: Larm/överfyllnadsskydd för sluten tank Förankring 1 CE-märkt Ja Nej Typ: Urintank/tankar Volym: + Plast Betong Annat: Larm/överfyllnadsskydd för urintank Förankring 1 CE-märkt Ja Nej Typ: 1 Skydd mot flytkrafter vid högt grundvatten

till utlopp Slamavskiljaren är förankrad mot flytkrafter vid högt grundvatten 1 Bad-, disk-, tvättvatten. 2 Gäller icke typgodkända avskiljare.

3 Fördelningsbrunn/ fördelning till infiltration/markbädd FINNS SAKNAS Justerbart avlopp Utlopp är justerat för jämn fördelning mellan använda spridningsledningar i markbädd, infiltration eller dylikt Vid pumpning: pumpvolym, flöde och tryck inställt/anpassat till använda spridningsledningar i markbädd, infiltration eller dylikt Ja Nej Infiltrationsanläggning FINNS SAKNAS Typ Vanlig infiltration Förstärkt med extra grus/sand Upplyft Annat: Spridningsledningar, fabrikat och modell Om ej prefabricerade spridningsledningar, beskriv borrhål, mm Luftningsrör till spridningsledningar Spridningsledningar Ja Nej Antal: st Längd per ledning: m Lutning, uppmätt: Spridningsledningarnas nivå i förhållande till ursprunglig markyta Infiltrationsbäddens/bäddarnas totala yta + - m Ev. uppmätt plushöjd: m m 2 (Avser spridningslagrets undre yta) Spridningslager Singel, fraktion: Makadam, fraktion: Tvättat material Täckning av spridningslager Geotextil under spridningsledningar 1 Geotextil Annat: Ja Nej Djup från ursprunglig markyta till Eventuellt förstärkningslager 2 Högsta grundvattenyta, ca: m Påträffat i berg, ca: m Tjocklek: cm : Särskild dränering utförd för infiltrationen: Djup från ursprunglig markyta, ca: m Nivåskillnad mot spridningsledningar: m Markbädd FINNS SAKNAS Typ Vanlig markbädd Tät markbädd Annat: Spridningsledningar, fabrikat och modell Om ej prefabricerade spridningsledningar, beskriv borrhål, mm Luftningsrör till spridningsledningar Spridningsledningar Ja Nej Antal: st Längd per ledning: m Lutning, uppmätt: Spridningsledningarnas nivå i förhållande till ursprunglig markyta Markbäddens/bäddarnas totala yta + - m Ev. uppmätt plushöjd: m m 2 (Avser spridningslagrets undre yta) Markbäddssand Fraktion, markbäddssand Lagertjocklek: mm Markbäddssand 0-8 mm Annat: Siktanalys för markbäddssand genomförd Uppsamlingsledning Ja Nej Styva dräneringsrör Annat: Luftningsrör till uppsamlingsledning Inspektionsbrunn på utloppsledning Provtagning möjlig på fallande vatten Ja Nej Utlopp, typ (dike, åkerdränering, sjö, grusbädd, etc) samt nivåskillnad max vattennivå (dike, etc) uppsamlingsledning:

Förstärkt med extra grus/sand Upplyft Annat: Spridningsledningar, fabrikat och modell Om ej prefabricerade spridningsledningar, beskriv borrhål, mm Luftningsrör till spridningsledningar

4 Minireningsverk FINNS SAKNAS Fabrikat, modell Dimensionerat för BDT WC+BDT För personekvivalenter, st hushåll Installerat enligt fabrikatens anvisningar Leverans av fällningskemikalie säkrad/avtalad Driftsatt och funktionskontrollerat enligt fabrikantens anvisningar Dosering av fällningskemikalie testad och fungerar Serviceavtal tecknat Förankrad till skydd mot flytkrafter vid högt grundvatten Provtagning möjlig på fallande, renat vatten Ja Nej Utlopp/polersteg (polersteg i form av infiltrationsbädd, etc) beskrivning Recipient (dike, sjö, etc. dit spillvattnet avleds) Fosforfälla/särskild fällningsfunktion FINNS SAKNAS Fabrikat, modell Dimensionerat för BDT WC+BDT För personekvivalenter, st hushåll Installerat enligt fabrikatens anvisningar Leverans av fällningskemikalie säkrad/avtalad Filtermassa (s.k. sorbent) påfylld Driftsatt och funktionskontrollerat enligt fabrikantens anvisningar Dosering av fällningskemikalie testad och fungerar Tank/fosforfälla förankrad till skydd mot sättningar Serviceavtal tecknat Typ av uppsamling Säck/kassett Lös/fri massa som ska slamsugas Provtagning möjlig på fallande, renat vatten Ja Nej

Provtagning möjlig på fallande, renat vatten Ja Nej Utlopp/polersteg (polersteg i form av infiltrationsbädd, etc) beskrivning Recipient (dike, sjö, etc.

5 Övriga upplysningar Underskrift Entreprenör Ort och datum Namnteckning Namnförtydligande Fastighetsägare (innehavare av avloppstillstånd) Ort och datum Namnteckning Namnförtydligande Fotodokumentation bifogas (Ange diarienummer och fastighetsbeteckning i anslutning till fotona)

avloppstillstånd) Ort och datum Namnteckning Namnförtydligande

Relevanta dokument

Fastighetsadress: Postnummer: Postort: Gatuadress till entreprenör: Postnummer: Postort:

Fastighetsadress: Postnummer: Postort: Gatuadress till entreprenör: Postnummer: Postort: Personuppgifterna i redovisningen behandlas i enlighet med dataskyddsförordningen (GDPR). Information du lämnar lagras och bearbetas i register inom miljökontoret. Du har rätt att begära information, utdrag,