Sökande Person-/organisationsnummer

Storlek: px

Starta visningen från sidan:

Download "Sökande Person-/organisationsnummer"

Åsa Jonsson
för 7 år sedan
Visningar:

1 Sida 1 (2) ANSÖKAN/ANMÄLAN Prövning av ansökan/anmälan om inrättande/ändring av avloppsanordning enligt 13 och 14 förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd Sökande Namn Person-/organisationsnummer Postadress Postnummer Ort E-post Telefon bostad Telefon arbete Mobiltelefon Fastighetsbeteckning Fastighetsägare om annan än sökande Permanentboende Fritidsbostad Hur många hushåll ska anslutas? Kommer bubbelpool/bubbelbadkar/jacuzzi att anslutas? Ja Nej Kommer vattentoalett att anslutas? Ja Nej Avstånd mellan slamavskiljare och uppställningsplats för slamtömningsfordon meter Typ av anläggning Traditionell infiltration, teknisk beskrivning bifogas Modulinfiltration, teknisk beskrivning bifogas Markbädd, teknisk beskrivning samt teknisk beskrivning av efterbehandlingssteget bifogas Minireningsverk, teknisk beskrivning av verket samt efterbehandlingssteg bifogas Fabrikat Typbeteckning Sluten tank för WC (tillstånd lämnas endast där kommunal anslutning planeras Annan anläggning, egen beskrivning bifogas Bilagor som alltid ska lämnas tillsammans med ansökan/anmälan - Situationsplan där den egna vattentäkten, anläggningens och nivårörs placering framgår samt uppställningsplats för slamtömningsfordon - Redovisning av näraliggande grannars vattentäkter och borrhål för bergvärme - Karta med grannars vattentäkter inom 200 m och borrhål för bergvärme inom 100 m markerade - Redovisning av markundersökningar (gäller inte minireningsverk och markbädd) MILJÖFÖRVALTNINGEN POSTADRESS BESÖKSADRESS WEBBPLATS E-POST TEL FAX Borås Sturegatan 42 boras.se miljo@boras.se

2 Sid 2 (2) Avgift För handläggning av ansökan/anmälan debiteras en avgift på kronor. I avgiften ingår ett uppföljande besök efter att anordningen har färdigställts. Om ytterligare handläggning blir nödvändig debiteras den handläggningen enligt timtaxa fastställd av Kommunfullmäktige; 800 kr/timme OBS! Glöm inte att skriva under! Ort och datum Namnteckning Namnförtydligande Personuppgiftslagen (PUL) (SFS 1998:204) Personuppgifterna kommer att dataregistreras för att underlätta handläggningsrutinerna av ärendet. Vid frågor eller om du vill att personuppgifterna ska ändras, vänligen kontakta Miljöförvaltningen på tel

3 Journalblad Egenkontroll av enskild avloppsanordning, infiltration Datum Fastighetsbeteckning Ansvarig för kontrollen/ fastighetsägare Miljö- och konsumentnämndens tillstånd till anordningen (datum, diarienummer) Datum för anläggandet av anordningen Kontrollpunkter, återkommande journalföring Slamavskiljaren, (ev. skador, T-rör, tecken på översvämning eller anmärkningsvärd låg vattennivå) Fördelningsbrunnen, (ev. slam, stående vatten över utlopp eller ojämnt belastade utlopp) Infiltrationsbädden, (fuktighet runt bädden, vatten i spridarrörens ventilationsrör, dålig lukt) Ventilationsrören, (fysiska skador på rören, överväxta rör) Grundvattennivårör: (det lodräta avståndet mellan spridarrör och vatten i grundvattennivåröret) Växtlighet (ev. nässelväxt omkring eller nedströms anläggningen) Slamtömning (datum)

4 Eventuellt efterpoleringssteg

10 Redovisning av egna och näraliggande grannars vattentäkter och bergvärmebrunnar med anledning av ansökan/anmälan om avloppsanordning på fastigheten i Borås Stad Samtliga grannars vattentäkter inom en radie av 200 meter och bergvärmebrunnar inom 100 meter från planerad avloppsanordning. De ska också markeras också på situationsplan/karta. Eventuella ytterligare fastigheter kan redovisas på baksidan. Fastighet Fastighetsägare Adress Avstånd Riktning Borrad/ grävd Dricksvatten Bergvärme Undertecknad intygar att samtliga vattentäkter och bergvärmebrunnar inom ett avstånd av 200 respektive 100 meter redovisats på denna lista. Brunnarnas läge framgår av bifogat karta. Underskrift

11 F U L L M A K T Undertecknad lämnar härmed fullmakt för att företräda mig med handlingar och undersökningar vid ansökan/anmälan om inrättande av enskild avloppsanläggning på fastigheten Ort och datum Namnteckning Namnförtydligande Fullmaktsgivare/sökande Namn Adress Postnummer Postort Telefon Mobil E-post Personnummer Fullmaktstagare/entrepenör/konsult Namn Adress Postnummer Postort Telefon Mobil E-post Organisationsnummer

12 G INTYG OM UTFÖRD AVLOPPSANORDNIN Personuppgifter för innehavare/sökande Borås Stad Miljöförvaltningen Borås Namn Diarienummer Datum Postadress Postnummer Ort Telefon (dagtid) Telefon mobil e-postadress Fastighetsbeteckning Ev. gammal fastighetsbeckning Entreprenör Adress Telefon dagtid e-postadress Slamavskiljare och infiltration Datum för utförande Slamavskiljare, fabrikat och typbeteckning Volym (m 3 ) Har pumpbrunn installerats? Antal ledningar Spridningslagrets djup (cm) Material i spridningslagret Ar materialet tvättat? Ja Nej Förstärkningslager (cm) Material i förstärkningslagret Har fiberduk övertäckt spridningslagret? Ja Nej Har anläggningen lyfts upp i förhållande till ursprunglig marknivå? Ja Nej Har placeringen flyttats i jämförelse med ansökan? Ja Nej Ventilations-/spridarrör och grundvattennivårör Vertikalt avstånd mellan nivårörets topp och rörets botten (cm) Vertikalt avstånd mellan nivårörets topp och vatten (cm) Vertikalt avstånd mellan nivårörets topp och spridarrörets utlopp i ventilationsbrunnen (cm) Är rörets nedersta del slitsat eller perforerat? Ja Nej Är röret placerat i en egen makadambädd? Ja Nej Vänd!

13 Ovanstående uppgifter överensstämmer med utförd anläggning intygas Underskrift namnförtydligande Kryssa för vilken roll du har Entreprenör Fastighetsägare Personuppgifterna kommer att dataregistreras för att underlätta handläggningsrutinerna av ärendet. Vid frågor eller om du vill att personuppgifterna ska ändras, vänligen kontakta Miljöförvaltningen på tel

Relevanta dokument

Sökande Person-/organisationsnummer

Sökande Person-/organisationsnummer Sida 1 (2) ANSÖKAN/ANMÄLAN Prövning av ansökan/anmälan om inrättande/ändring av avloppsanordning enligt 13 och 14 förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd Sökande Namn Person-/organisationsnummer