Psykoterapi T9 HT 2013 Agneta Öjehagen

Transkript

1 Psykoterapi T9 HT 2013 Agneta Öjehagen Olika terapiformer inom sjukvården - särskilt psykodynamisk psykoterapi Evidens effekter Vilka terapier för vilka tillstånd Utbildning

2 Stress sårbarhetsmodellen Orsak arv och/ eller miljö Sårbarhet (arv, förvärvad) sjuk Stressorer (tidiga upplevelser, bemötanden, livshändelser, + beakta aktuell livssituation)

3 Varför psykoterapi och när? Fokus känna igen och hantera stressorer, såväl inre som yttre. Som enda behandling. Som tillägg pågående annan behandling, insatser efter stabilisering av tillståndet. Efter avslutad medicinsk behandling bla känna igen och hantera risk för återfall.

4 Psykoterapi som behandlingsmetod Genom samtal med teoribaserad metodik nå ökad kunskap om sig själv och få redskap, som möjliggör att psykiska problem hanteras annorlunda, vilket leder till förbättring Aktivt samarbete allians Patientens förmåga att delta och förtroende för terapeuten Terapeutens kunskap och empatiförmåga

5 Psykoterapins form Individualterapi Parterapi Familjeterapi dynamiken i familjen Gruppsykoterapi Miljöterapi

6 Psykoterapiformer inom sjukvården Psykoanalys Psykodynam. terapi (PDT) Interpersonell terapi Mentaliseringsbaserad terapi (MBT) Kognitiv terapi Kognitiv betendeterapi KBT DBT-dialektisk beteendeterapi Systemisk familjebehqandling Internet-baserad terapi Stöd Kris Beteendeterapi Psykoedukation

7 Beteendeterapi, interpersonell terapi Beteendeterapi: - lära in ett nytt, aktivt sätt förhålla sig genom exposition, positiv förstärkning (inlärningspsykologi) Interpersonell terapi: - utvecklades specifikt för depressioner (inflytande psykodynamisk och kognitiv teori) - fokus hur man upplever, handhar relationer, mellanmänskliga relationers betydelse hälsa

8 Dialektisk beteendeterapi (DBT) Utvecklats för självmordsbenägna patienter med borderlinestörning (M. Linehan) Att acceptera och hantera starka känslor Beteendeförändrande tekniker Individualterapi (1g/v) med telefonstöd Gruppterapi med färdighetsträning Vetenskaplig evidens-minskning självskadebeteende

9 Historik Charcot Paris, 1800-talet Hysteri Hypnos Freud Hypnos Drömtydning Psykoanalys

10 Vilken teori ligger till grund för psykodynamisk psykoterapi (PDT)? Tidiga trauma och konflikter: förbjudna drifter (sexualitet, aggressivitet) Blir omedvetna med hjälp av förvarsmekanismer Omedvetna konflikter orsakar ångest PDT ger insikt om omedvetna, bortträngda konflikter och känslor,vilket leder till ångestreduktion och möjlighet att hantera dessa

11 Utveckling psykodynamisk teori Anna Freud; jagpsykologi, försvarsmedkanismer Melanie Klein; barnets psykisk utveckling Donald Winnicott: övergångsobjekt - snuttefilt Heinz Kohut: självbild, självvärde, narcissism John Bowlby: tidiga anknytningens betydelse Daniel Stern: självutveckling Peter Fonagy: mentalisering reflektera över andras tankar, känslor, intentioner (2000 -)

12 Psykodynamisk terapi olika fokus Mål: förstå vad som ligger bakom symptomen känslor, tankar inför aktuell relation, situation, som innebär konflikt visavi andra/inom sig själv mot bakgrund tidigare relationer, brist bemötande, stöd, omtanke, vägledning trauma (nu, tidigare) Genom samtalen klargörs omedvetna känslor, konflikter blir tydliga. ger handlingsutrymme

13 Psykodynamisk terapi Nutid - Aktuella relationer Reaktioner i nutid kan avspela reaktioner i tidigare relationer Dåtid föräldrar, andra relationer under uppväxten Patient Aktuella reaktioner visavi tidigare relationer tydliggörs Upplevelser, känslor, tankar överförs i den terapeutiska relationen Terapeut

14 Psykoterapi depression, ångest (Socialstyrelsens riktlinjer 2010) Vid lindringa, måttliga depressioner: evidens q KBT, interpersonell terapi: 1 Psykodynamisk korttidsterapi 1 Olika ångestsyndrom: KBT, KBT med exposition 1-2 Socialstyrelsen: Tillstånds-åtgärdslista + beslutsstöd för prioriteringar

15 Psykodynamisk terapi- effekter Korttidsterapi: visat effekt för olika aktuella kriser men ej vid svåra psyk.sjukdomar Långtidsterapi (>50 samtal, el min. 1år): större effekt än korttidsterapier vid olika svåra psykiska sjukdomar (depr., ångest, borderline, anorexi) Leichensring & Rabung Meta-analys (RCT), JAMA 2008

16 Vilket är bäst, PDT eller KBT? Evidens finns för båda formerna av psykoterapi Intensiv debatt 2009/10 i Sverige: Färre vetenskapliga studier av PDT ännu Gemensamma faktorer oberoende av teori viktigast för effekt?

17 Psykoterapi vid depression vuxna Meta-analys av 53 studier jmf olika terapier KBT 38 Stödterapi 20 Beteendeaktiv 15 Psykodynam. 10 Problemlösn. 7 Interpersonell 6 Socialfärdigh.trän 5 q Resultat Få skillnader mellan olika terapier Stödterapi sign. mindre effekt än övriga Interpersonell terapi ngt större effekt jmf övriga

18 Psykoterapi effekter systematiska översikter 63% förbättrade jmf 38% kontroll (sedvanl. behandling) Effekter: minskning symtom, uppfyller ej diagnoskriterier, bättre social funktion effektstorlekar ungefär lika stora vid olika terapier matchning vem passar för vad oklart dos-responstudier - antal förbättrade öppenvårdspatienter ökad från 10 till 50 samtal uppföljningstid 1-2 år

19 Psykoterapi metaanalyser Förbättrade Bulimi (2003): 26 studier 40% q Paniksyndrom (2001): 17 studier 63% Tvångssyndrom (2004): 15 studier 64% q PTSD (2005): 26 studier 54% Sammanställning L-G Lundh, 2011

20 Psykoterapi evidens systematiska översikter Anorexia nervosa : Fam.terapi (yngre) Bulimia: KBT+ kostregim, interpersonell terapi Schizofreni: Psykoedukativa program, KBT, ACT (Assertive Community Treatment) Bipolär sjukdom: Psykoedukativa program, KBT Borderline personlighetsstörning: DBT, dynam.terapi Alkoholberoende: KBT, interpersonell, 12-steg

21 Fungerar psykoterapi vid svårare depressioner? 240 patienter med svår/ medelsvår depression Andel (%) som svarade positivt på 16 veckors behandling: Farmaka 57.5% Kognitiv terapi 58.3% DeRubeis, R., et al. (2005). Cognitive Therapy vs. Medications in the Treatment of Moderate to Severe Depression. Archives of General Psychiatry, 62,

22 Vid 1-årsuppföljningen: Psykoterapi ledde till färre återfall Farmaka ersatt av placebo Fortsatt farmakabehandling Efter avslutad kognitiv terapi Andel återfall (%) efter 1 år hos 104 patienter med svår/medelsvår depression som svarat positivt på behandlingen: Avslutad medicinering (ersatt av placebo): 76% Fortsatt medicinering: 47% Avslutad kognitiv terapi: 31% Hollon, S., et al. (2005). Prevention of Relapse Following Cognitive Therapy vs. Medications in Moderate to Severe Depression. Archives of General Psychiatry, 62,

23 Psykoterapi specifika och generella effekter Specifika: effekten av teorianknuten metodik Generella: placebo verksam all behandling få förväntan om hjälp tillgodosedd bli bemött empati, bli förstådd ventilera - få farhågor bemötta få symptom förklarade känna tillit att bli förbättrad

24 Prevention suicidalt beteende Aktiv uppföljning Psykoterapier som visat effekt - KBT, problemlösning - DBT - dynamisk terapi Behandla grundsjukdom/ar Insatser andra problem

25 Vem får kalla sig legitimerad psykoterapeut? # Krav på förkunskaper: - högskoleutbildning minimum 180 hp - psykologer, socionomer, läkare, sjuksköterskor, präster # Grundläggande psykoterapiutbildning (motsv s.k. steg 1); ger ej legitimation; alla psykologer och ST-psykiater # Psykoterapeutexamen (= leg psykoterapeut): 90 hp (3 år - deltid); praktik, teori, handledning, egenterapi; krav för att självständigt bedriva psykoterapi; tillsyn via Socialstyrelsen # Psykoterapihandledare