Arbetsgrupp: Johanna Sundbaum, Katarina Almehed, Kristina Wiberg, Tomas Zweig

Transkript

1 Rekommendationer för screening av hepatit B hos patienter med inflammatorisk reumatisk sjukdom inför start av behandling med biologiska läkemedel : Arbetsgrupp: Johanna Sundbaum, Katarina Almehed, Kristina Wiberg, Tomas Zweig Syftet med dessa rekommendationer är att vara ett stöd vid screening för hepatit hos patienter med reumatisk sjukdom inför behandling med biologiskt läkemedel. Rekommendationerna bygger på kunskapsläge och genomgång av de riktlinjer som finns publicerade september 2011 samt värdering av rapporter om hepatit i samband med biologiska läkemedel inkomna till Läkemedelsverket och ARTIS. Vid tveksamheter och svårtolkade utredningsresultat rekommenderas samverkan med hepatitspecialist. o Tillhör patienten en riskgrupp för hepatit B? Är det svårt att fastställa om så är fallet? o Om någon av föregående frågor besvaras med ja, ta och. o Besvaras frågorna med nej är risken för hepatit B liten och provtagning ej alltid nödvändig. o Är och/eller krävs utvidgad provtagning. o Vid kronisk hepatit B-infektion och vid immunitet efter hepatit B-infektion (även kallad utläkt hepatit B) föreligger risk för försämring respektive reaktivering vid behandling med biologiska läkemedel. Behandling med biologiska läkemedel kan ibland ges, men en individuell plan för behandling och kontroll rekommenderas. Hepatit B Bakgrund Det finns beskrivet att patienter med kronisk hepatit B försämrats och i vissa fall utvecklat fulminant leversvikt vid behandling med biologiska läkemedel (1-3). Det finns också studier som visar att en utläkt hepatit B under vissa omständigheter kan reaktiveras (4). Speciellt bekymmersamt är detta vid kraftig immundämpande behandling. Hepatit B-reaktivering finns framför allt rapporterat vid rituximabbehandling av lymfom och i samband med TNF-hämmarbehandling av reumatisk sjukdom. Erfarenheten från behandling med övriga biologiska preparat är begränsad och i de kliniska studierna har patienterna oftast screenats för hepatit innan studiestart varför kunskapsläget om risk för hepatit B-reaktivering är osäkert för dessa preparat (5). 1

2 Förekomst Hepatit B virus sprids via blod eller sexuellt. Globalt är smittämnet mycket spritt. Prevalensen av personer som genomgått hepatit eller är kroniska bärare skiljer sig kraftigt åt mellan olika områden i välden. I nordvästra och centrala Europa, Nordamerika och Australien har 4-6 % haft hepatit, 0,2-0,5% är kroniska bärare. I östra Europa, Medelhavsområdet, Ryssland, sydöstra Asien, Central och Sydamerika, Grönland, och arktiska Kanada har 20-55% haft hepatit medan 2-7% är kroniska bärare. I Kina, Sydostasien och Tropiska Afrika har 70-95% haft hepatit och 8-20% är kroniska bärare. Under 2010 rapporterades 125 fall av nyförvärvad akut hepatit B-infektion i Sverige. Under samma år rapporterades 1382 fall av kronisk hepatit B där drygt 80 % var smittade utomlands. Det är framförallt utlandsfödda som smittats innan de kommit till Sverige. De flesta angavs vara smittade i Afrika (35%) samt Asien (23%) (6). Vaccination mot hepatit B finns tillgänglig. Den skyddande effekten efter tre doser anges till mer än 90% (6). En antikroppstiter (-antikroppstiter) > 10 IE/L efter grundvaccination (tre injektioner) skyddar mot klinisk infektion under lång tid (10-15 år). Hepatitscreening inför behandling med biologiskt immunmodulerande läkemedel A. Vilka patienter ska screenas? Alla patienter med reumatisk sjukdom som skall starta sitt första biologiska preparat ska screenas för virushepatit B. Det finns inte stöd för att patienter med viss reumatologisk sjukdom skall undantas från screening. B. Hur sker screening? Screening görs med hjälp av anamnes, för att bedöma om patienten tillhör någon känd riskgrupp för hepatit B, och om det är motiverat med serologiska tester. De kända riskgrupper som Socialstyrelsen har preciserat för hepatit anges nedan (7). De serologiska test som i första hand skall användas är och. Utfaller något av dessa görs utvidgade analyser. Riskgrupper för Hepatit B: intravenösa narkotikamissbrukare män som har sex med män interner på fängelse sexualpartner till person med akut eller kronisk hepatit B familjemedlemmar i familj med kronisk bärare patienter från länder utanför Skandinavien/nordvästra Europa patienter som kommer att vara i eller är i hemodialys (om serologi ej är tagen) patienter som arbetar inom vård, tandvård, omsorg, kriminalvård, polis eller barnomsorg, som ej är vaccinerade. 1. Om patienten tillhör någon riskgrupp bör hepatit B-serologi ( och ) kontrolleras. 2

3 2. Då det kan vara svårt att identifiera några av de angivna riskgrupperna föreslås att screening med serologiskt test görs frikostigt och vid tveksamhet regelmässigt. C. Vid positiv hepatit B-serologi, se även appendix för förklaring av serologivarianter: Här följer några av de vanligare serologiska utfallen. Uppföljning och behandlingsmöjlighet med biologiska läkemedel kan variera med HBV-DNA förekomst eller mängd, varför kontakt med specialist på hepatitbehandling rekommenderas. Lokala avvikelser kan finnas avseende uppföljning och behandling, men varje patient med positiv hepatitserologi bör ha en individuell plan för kontroll. Se även appendix. 1. Utläkt hepatit B (immunitet efter hepatit B-infektion) (-, +, +): Trots att tillståndet kallas för utläkt hepatit B finns viss risk för reaktivering vid behandling med immundämpande läkemedel. Behandlingen bör ske i samråd med specialist på virushepatit/hepatitbehandling. Vinsten av behandling med biologiskt läkemedel får vägas mot risken för hepatitreaktivering. Fortlöpande värdering av och HBV-DNA bör göras varannan till var tredje månad för att upptäcka stigande HBV-DNA nivåer innan klinisk reaktivering uppkommit (8,9). Om patienten är HBV-DNA negativ och behandlingen avser TNF-hämmare, kan patienten eventuellt följas regelbundet med enbart ALAT. Om ALAT stiger kontrolleras HBV-DNA (4). 2. Kronisk hepatit B-infektion (+, -, +): Behandling under samtidig antiviral behandling kan eventuellt genomföras och bör då ske i samråd med specialist på hepatitbehandling. Fortlöpande värdering av och HBV- DNA och ALAT (4,8,9). 3. Akut hepatit B-infektion (+, -, +, IgM +): Kontakta infektionsklinik för behandling av hepatiten. Behandling med biologiska läkemedel bör undvikas. D. Ska upprepad screening göras av patienter med negativ hepatit B serologi? Det finns för närvarande inget stöd för fortsatt regelbunden, rutinmässig screening av patienter som behandlas med biologiska läkemedel. Däremot görs ny utredning om misstanke finns att patienten utsatts för ny hepatitsmitta. 3

4 1. Calabrese LH, Zein NN, Vassilopoulos: Hepatitis B(HBV) reactivation with immunosuppressive therapy in rheumatic diseases: assessment and preventive strategies. Ann Rheum Dis 2006;65: Carrol MB. Forgione MA: Use of tumor necrosis factor alfa inhibitors in hepatitis B surface antigen-positive patients: a literature review and potential mechanisms of action. Clin Rheumatol : Roux CH, Brocq O, Breul V, et al. Safety of anti-tnf alfa therapy in rheumatoid arthritis and spondylarthropathies with concurrent B or C chronic hepatitis. Rheumatology 2006;45: Joung-Liang Lan, Yi-Ming Chen, Tsu-Yi Hsieh et al. Kinetics of viral loads and risk of hepatitis B virus reactivation in hepatitis B core antibody- positive rheumatoid arthritis patients undergoing anti-tumour necrosis factor alpha therapy. Ann Rheum Dis 2011; 70 : The British Society for Rheumatology: RA guidelines on safety of anti-tnf therapies, September Läkemedelsverket 5:2007. Behandling av kronisk hepatit B-infektion hos vuxna och barn uppdatering. 10 Läkemedelsverket 6:2008. Läkemedelsbehandling av kronisk hepatit C hos vuxna och barn- uppdaterad rekommendaton. Appendix Serologier vid hepatit (surface = ytantigen) Förekommer är man smittsam. HBcAg (core = kärnantigen) HBeAg (ett kärnantigen som indikerar stark smittsamhet, kontrolleras ej initialt i serologin) Anti-HBs (antikroppar mot hepatit B surface antigen) Anti-HBc (antikroppar mot hepatit B core antigen) IgM ; indikerar ny smitta ( 6 mån) HBV-DNA (mäts med PCR teknik, en säker markör för virusreplikation och smittsamhet) Akut hepatit B-infektion positiv och/eller IgM. försvinner normalt inom 3-4 månader. Utläkt hepatit B-infektion positiv, (tecken på immunitet), negativ. Trots att infektionen anses vara utläkt finns virus-dna i hepatocyter och reaktivering kan ske. Den sammantagna immundämpande effekten av givna läkemedel spelar här roll. 4

5 Positiv > 6 månader definieras som kroniskt bärarskap. Risken för bärarskap är < 5% hos friska individer, risken varierar över världen och anses större om man insjuknar under pågående immunomodulerande behandling. Utfall av hepatit B-serologier åskådliggjorda på två sätt, variant a och b. Variant a. Infektionsform Anti-HBs Anti-HBc IgG Anti-HBc IgM Hepatit B i inkubationsfas Akut hepatit B Subakut hepatit B Kronisk hepatit B Utläkt hepatit B (kan reaktiveras) Vaccinerad mot hepatit B (Tabell: Internetmedicin, Professor Ola Weiland, Infektionskliniken/Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge) Variant b. IgM IgM Osmittad, ingen immunitet Immunitet efter Hepatit B-infektion(= utläkt hepatit B), kan reaktiveras Immunitet efter vaccination Akut infektion Kronisk infektion Olika fall möjliga: 1. Utläkt infektion (vanligast) 2. Falskt positiv ; osmittad utan immunitet 3. Kronisk infektion men låga nivåer av 4. Akut infektion som håller på att läka ut. 5