Terapimottagningarna vid de psykologiska institutionerna i Göteborg, Lund och Umeå en deskriptiv, jämförande studie

Transkript

1 GÖTEBORGSUNIVERSITET PSYKOLOGISKAINSTITUTIONEN Terapimottagningarna vid de psykologiska institutionerna i Göteborg, Lund och Umeå en deskriptiv, jämförande studie Charlotte Andersson Examensarbete 12 hp Psykoterapeutprogrammet Vårterminen 2011 Handledare: Sven Carlsson

2 Terapimottagningarna vid de psykologiska institutionerna i Göteborg, Lund och Umeå en deskriptiv, jämförande studie Charlotte Andersson Sammanfattning.Terapimottagningarna vid de Psykologiska institutionerna i Lund, Göteborg och Umeå beskrivs och jämförs avseende syftet med mottagningarna,undervisningen och patientarbetet. Femton personer verksamma vid terapimottagningarna intervjuades; sju i Umeå, fyra i Lund och fyra i Göteborg. Intervjuerna transkriberades och analyserades sedan med hjälp av Template Analysis, tematisk kodning. Tre övergripande koder identifierades: Mottagningarna, Syftet och Patienterna. De tre terapimottagningarna har fleragrundläggande värderingar och organisatoriska faktorer gemensamt, men de skiljer sig även åt i några frågor. Störst skillnader framkom i hur man förhöll sig till att bedriva forskning på sinaverksamheter samt i synen på vilka patienter som studentterapeuterna kunde ta emot. Tanken framförs att mottagningarna bör framhäva sin särart samt att ett gemensamt framtida forskningsområde kan vara uppföljning av hur man lyckas med det som samtliga informanter anger som det primära syftet med verksamheternaprofessionsträning av psykologstudenter. Titeln legitimerad psykolog är skyddad enligt lag 1, vilket innebär att endast personer som dels har psykologexamen och dels har fullgjort praktisk psykologtjänstgöring (PTP) får lov att använda titeln (Socialstyrelsen, 2011). Det är dock en allt mer komplex fråga att sätta sig in i vad psykologutbildningen, eller skall vi kanske säga psykologutbildningarna, innebär. I synnerhet den kliniska, praktiska delen av utbildningen skiljer sig åt mellan de olika utbildningssätena. Idag finns psykologprogrammet på nio platser i Sverige: Göteborgs universitet, Karolinska Institutet, Linköpings universitet, Linnéuniversitetet i Växjö, Lunds universitet, Mittuniversitetet i Östersund, Stockholms universitet, Umeå universitet, Uppsala universitet och Örebro universitet.innehållet avseende den kliniska, behandlande delen av professionsträningen kan läggas upp på olika sätt och det är sedan 1994 upp till respektive universitet att forma sitt eget upplägg (Lumholt, 2011). Kursmomentet kallas exempelvis Klientarbete (Umeå) eller Psykologiska behandlingsmetoder inklusive psykoterapi (Karolinska Institutet). Som presumtiv student gäller det dock att vara vaken och påläst då det finns skillnader mellan utbildningsalternativen som inte framgår på ett tydligt sätt men som måste sägas vara av största betydelse. Det kanske viktigaste exemplet är egenterapin, numera kallad utbildningsterapin, vilket är den terapi som psykologen själv genomgår hos en erfaren psykolog och psykoterapeut. På några orter är det ett obligatoriskt moment som utbildningen helt eller delvis finansierar och som sker individuellt (exempelvis i Göteborg, Lund och Umeå), på någon plats är det gruppterapi som avses (Mittuniversitet i Östersund) och på ytterligare en ort har momentet ersatts med insiktsbetonat eget arbete i seminarieform (Karolinska Institutet). 1 Den svenska psykologlegitimationen kom

3 För den enskilda studenten finns möjligheten, även om det kan tyckas vara att kräva mycket, att sätta sig in i ovanstående skillnader och göra ett informerat val. Betyder det då någonting att man på de olika universiteten har valt så olika vägar? Vad innebär det i förlängningen att utbildningen av psykologer kommer att ta sig allt mer skilda uttryck? Finns det någon punkt då skillnaderna blir för stora och hur påverkar det kåren och sist men inte minst patienterna? Gör det någon skillnad om den behandlande psykologen själv har varit patient, själv har försökt förstå sin egen historia? Eller tänker man sig att psykoterapi är detsamma som psykologisk behandling, en intervention jämförbar med exempelvis utbildning eller informationssamtal? Föreliggande uppsats handlar om det kliniska momentet, terapiutbildningen kallad steg I, som ges vid psykologprogrammen vid de Psykologiska institutionerna i Lund, Göteborg och Umeå. Den kommer inte att fokusera på hur utbildningen ser ut på de övriga sex utbildningsorterna, men uppsatsens frågor rör dock också dessa orter och det är min övertygelse att det är frågor som bör lyftas fram och diskuteras.de tre terapimottagningarna i Lund, Göteborg och Umeå har sedan 2009 ett samarbete som nu går in i ett vad man skulle kunna kalla mer praktiskt skede med både utbyte av teknik, undervisning och eventuellt också genomförande av gemensam forskning. Samarbetet mellan institutionerna kommer rent praktiskt att vila på ett gemensamt journalsystem, vilket i förlängningen medför möjligheter att skapa ett empiriskt material för forskning med ett stort underlag och förmodat stabil kontinuitet. Mottagningarna kommer ju med stor sannolikhet att bestå över längre tid. Det är Umeå som idag har det i särklass mest utbyggda datoriserade journalsystemet som Lund och Göteborg nu står i begrepp att få ta del av. Man har ett system som bland annat innebär datajournal med möjlighet att förvara och dela inspelningar från terapisessioner (i Umeå filmas nästan alla sessioner och alla terapirum är utrustade med kamera). Studenterna för utöver journal även datoriserade minnesanteckningar som deras handledare har tillgång till, ibland filmas även handledningssituationen. Angående den förestående övergången till datoriserat journalsystem säger en informant i Umeå: Men jag skulle vilja säga att ett IT-system egentligen är en stor organisationsförändring för den kräver väldigt mycket, dels utav att man ändrar sitt sätt att arbeta på naturligtvis, men också att man klargör funktionen på ett sätt man aldrig annars hade gjort och det är väl det fel man kan göra när man går in i en sådan här sak, att man tror att det är ett program som man köper. Att det kliniska momentet är viktigt för studenterna framhålls av många av uppsatsens informanter och det har även visat sig i en studie gjord vid terapimottagningen i Göteborg: Ett övergripande intryck av det som framkommer i elevenkäterna är den stora betydelse utbildningens psykoterapimoment har för eleverna. Upplevd framgång eller känslor av misslyckande (t.ex. genom att en klient avbrutit terapin) är livshändelser som uppenbart har den största dignitet. (Carlsson, Jönsson, Heimann & Fällström, 1996, s 20) Tidigare har ingen liknande studie gjorts vid mottagningarna med samma jämförande ansats medfokus på hur syftet med mottagningarna uppfattas, varför ingen forskning med liknande frågeställning finns att tillgå. Det har dock skrivits uppsatser och i Göteborgs fall även kapitel i publicerade böcker, som ambitiöst och djupgående 3

4 behandlar delar som enbart summariskt berörs i föreliggande arbete. Ett omfattande arbete har gjorts av Johansson och Carlsson (2006) och Johansson (2009) som skrivit om psykoterapins historia i Göteborg. Dessa arbeten har lästs och använts där det faller sig lämpligt.utöver historiska fakta har deäven bidragit genom att lyfta framför uppsatsengrundläggandefrågeställningar: Generellt kan vi konstatera att när en psykoterapiutbildning skapas på en universitetstillhörande psykologisk institution ställs några frågor av principiell karaktär; dessa gäller förhållandet mellan praktiserande psykologer och akademiska psykologer. (Johansson& Carlsson, 2006,s. 103). Carlsson och Johansson formulerarhär ett tema som kan sägas vara uppsatsens hjärtefråga-hur förmedlas den kliniska, terapeutiska kunskapen inom universitetet?johansson (2009) fördjupar och utvecklar frågan ytterligare genom att föra in ett perspektiv som påtalar den skillnad som finns i synen på kunskap mellan den akademiska psykologin och den psykodynamiska traditionen: / / att det finns fundamentala skillnader mellan hur å ena sidan väsentliga delar av den dominerande akademiska traditionen inom såväl psykiatri som psykologi och å andra sidan den psykoanalytiska och psykodynamiska traditionen verifierar och falsifierar hypoteser och teorier. (s. 19). Dessa frågor är grundläggande men för omfattande för att diskuteras i denna uppsats, icke desto mindre finnsde så att säga implicit närvarande och för den intresserade läsaren rekommenderas nyss nämnda verk.i sammanhanget kan det kanskeockså vara på sin plats att nämna min egen bakgrund som kliniskt verksam psykolog sedan tio år och med grundutbildningen, samt nu även psykoterapeututbildningen, från Göteborgs universitet. Förhoppningsvis kan en beskrivning av de tre terapimottagningarna och vad personer verksamma där uppfattar som deras primära syfte vara en möjlig gemensam referens för samarbetet mellan de tre verksamheterna. Utgångspunkten är således en förhoppning om att bidra till ökad kunskap och förståelse av respektive mottagning. Frågeställningen är sålunda: - Hur har man lagt upp utbildningen på den kliniska delen, den så kallade steg ett, på psykologprogrammet i Lund, Göteborg och Umeå? Hur uppfattar man på de olika terapimottagningarna syftet med verksamheten? Finns det likheter och/eller skillnader dem emellan? Metod Terapimottagningarna i Umeå och Lund kontaktades under senvintern 2010 av professor Claudia Fahlke, verksam vid Psykologiska institutionen, Göteborgs universitet, som framförde frågan om de var intresserade av att delta i föreliggande studie utifrån tanken att det skulle kunna komma det påbörjade samarbetet till gagn. Båda institutionerna svarade ja och ett första, mycket kort möte ägde rum i anslutning till en konferens i Göteborg vintern Därefter genomfördes under våren 2011intervjuer med sammanlagt femton personer vid de tre terapimottagningarna; sju 4

5 personer i Umeå, fyra i Lund och fyra i Göteborg. Intervjuerna var halvstrukturerade utifrån en intervjuguide (bilaga 1) och var mellan 45 och 90 minuter långa. Intervjuerna transkriberades och analyserades sedan utifrån Template Analysis, här översatt till tematisk kodning. Utifrån uppsatsens frågeställning tycktes en kvalitativt orienterad metodik vara att föredra då målsättningen var att skapa en samlad beskrivning av tre institutioner med ett gemensamt uppdrag; att utbilda psykologstudenter i psykoterapi. Utöver den rudimentära beskrivningen ingicki syftet även ett jämförande inslag av några för verksamheterna centrala teman. En för studien användbar metod skulle således helst möjliggöra dels en beskrivning, dels en grövre såväl som finare analys avseende institutionernas olika tankar och tillvägagångssätt. Ett annat för valet av metod viktigt krav var att den medgav utrymme för de enskilda institutionernas särart att framträda. Utifrån dessa kriterier tycktes Template Analysis, tematisk kodning, som ett konstruktivt val. Beskrivningen av metoden i texten nedan bygger på Nigel Kings kapitel Template Analysis i boken Qualitative methods and Analysis in organizational research: A practical guide från 1998 om inget annat anges. Template Analysis Tematisk kodning är en kvalitativ metod som förenklat kan sägas innebära att man utifrån en given mall tolkar materialet, vanligtvis intervjuer, för att allteftersom låta materialet påverka mallen tills man uppfattar att det så långt som möjligt täcks av den mall som blir den slutgiltiga. Texten kodas först exempelvis utifrån en mall som baseras på intervjuguiden, därefter justeras mallen utifrån materialet. Berättar informanterna om något som inte täcks av mallen som kanske borde finnas med? Ja, då förändras mallen. King rekommenderar att kodningen sker på olika nivåer där den första nivån kan sägas vara mer övergripande teman som sedan bryts ned i underkategorier. För översiktligheten i en uppsats bör antalet övergripande koder begränsas och King varnar för att bli för detaljerad och att försöka inkludera för mycket, det kan skapa en förvirrande struktur. Annars är en av fördelarna med nämnda metod just att den, rätt använd, på ett flexibelt och relativt lättarbetat sätt både kan presentera och analysera ett material. King jämför exempelvis Template Analysis med Grounded Theory som har ett striktare tolkningsförfarande, vilket gör analysmetoden mindre anpassningsbar, materialet behöver då i större utsträckning anpassas efter metoden än vid Template Analysis. Template Analysis låter sig även lättare kombineras med andra ansatser och metoder och enligt King befinner den sig någonstans mellan innehållsanalys och Grounded Theory. Informanter Valet av informanter gjordes utifrån tanken att det dels skulle vara verksamhetscheferna, dels personal som arbetade vid terapimottagningarna med för verksamheten centrala arbetsuppgifter, exempelvis bedömningssamtal, undervisning och handledning. Det fanns även en strävan efter att genom urvalet få de båda terapiinriktningarna som det bedrevs undervisning i representerade, varför informanter med psykodynamisk (PDT) respektive kognitiv beteendeterapeutisk (KBT) kompetens 5

6 inkluderades. Enhetscheferna i Lund och Umeå var behjälpliga vid genomförandet av detta urval, de bistod även med bokning av tider och med förmedling av kontaktuppgifter. Denna assistans behövdes inte i Göteborg då det redan fanns kännedom om och kontakt med berörda personer.mot ovan nämnda förfaringssätt kan invändningar göras. Exempelvis kan det faktum att det var klinikcheferna på två av mottagningarna som valde informanter eventuellt ha påverkat materialet, likaså kan man konstatera att antalet informanter i Umeå var större och att där intervjuades även administrativ personal och en IT-administratör. Med tanke på att uppsatsens syfte främst är att ge en beskrivning av verksamheterna och förhoppningsvis kunna utgöra en utgångspunkt för ett samarbete så betraktas ovan omständigheter i sammanhanget vara av underordnad betydelse. I Göteborg intervjuades även den tidigare verksamhetschefen då han utifrån sin långa erfarenhet vid mottagningen bedömdes vara en tillgång för studien. Avseende bakgrund och utbildningsnivå var det svårt att i uppsatsen göra samtliga intervjuade rättvisa; flera hade omfattande meritförteckningar, men i detta sammanhang nämndes endast de titlar som för studiens syfte bedömdes som relevanta. Personernas grundutbildning nämndes, likaså om personen ifråga var psykoterapeut och/eller disputerad. Skälet till detta förfaringssätt var främst praktiskt; de intervjuade gjorde själva ett spontant urval utifrån denna princip. Samtliga intervjuade i Lund och Göteborg var psykologer och psykoterapeuter.i Umeå var fem psykologer (en var PTP-psykolog), några i tillägg även psykoterapeuter. En var socionom och psykoterapeut, en var IT-administratör (vid denna intervju fanns även en administrativ personal med, men då personen ifråga ej sade något under intervjun kan denne inte inkluderas).i Lund och Umeå var enhetscheferna disputerade, samt en psykolog på respektive plats. I Lund var en tredje informant utöver psykolog och psykoterapeut även doktorand. Ingen intervjuad i Göteborg var disputerad. Tillvägagångssätt Efter att alla intervjuerna genomförts och transkriberats skapades en tolkningsmall baserad på intervjuguiden där tre övergripande koder växte fram, vilket kan sägas vara tre grundläggande teman som intervjuerna kretsade kring och de kallas Mottagningen, Syftet och Patienterna. Denna mall användes sedan på samtliga intervjuer som först lästes och sedan kodades. Under arbetet visade det sig att mallen i stora stycken var användbar, den täckte de teman som samtliga informanter talade om. Några mindre justeringar gjordes men de tre huvudsakliga kategorierna behölls. En intention i arbetet var att låta informanternas röster framträda så tydligt som möjligt, varför belysande citat i möjligaste mån användes. I resultatdelen redovisades endast var den citerade arbetade då det för uppsatsens syfte bedömdes som ovidkommande vem av de intervjuade som uttalade sig, de betraktades primärt som representanter för respektive mottagning såvida inte den som citerades var eller hade varit enhetschef. Dessa citat blev genom nämnda förfaringssätt tydligare. Den bakomliggande tanken var att det finns en strukturell skillnad mellan verksamhetschefen och de övriga och att den förra hade större inflytande och därför borde vara mer synlig. Verksamhetschefens tankar antogs ha en för utformningen av verksamheten särskild betydelse och de gavs därför även en mer framträdande plats än de övriga informanterna. Antagandet kan tyckas självklart men för tydlighetens skull kan det framhävas att det hade sin grund i hur organisationen på 6

7 institutionerna ser ut. Vi låter här som exempel klinikchefen i Göteborg själv beskriva sin roll på psykologiska institutionen: Jag är prefektens ställföreträdare på kliniken. / / Jag är ansvarig inför honom för att både kliniken bedrivs enligt vetenskap och beprövad erfarenhet och enligt de etiska och juridiska lagar som gäller. Det är mitt ansvar. Citaten har i möjligaste mån återgetts ordagrant men ibland har dock uttalanden modifierats något för att undvika de estetiska störningar som det talade ordet färgas av när det förvandlas till text. Inga meningsbärande element har vare sig lyfts bort eller förändrats utan det är i förekommande fall endast små korrigeringar somhar gjorts. I materialet har mönster som framträder lyfts fram, om det exempelvis var så attdet fanns en gemensam röd tråd i hur informanterna på mottagningen i Lundbesvarade en fråga så lyftes detta fram. Det innebar dock inte, och det är viktigt att understryka, att man med det skulle ha uttömt vad man i Lund hade att säga om den specifika frågan utan det blev en sammanställning över vad man svarade vid intervjutillfället. Sedan kan man naturligtvis ändå tänka tanken att det hade en betydelse att till exempel samtliga informanter på en mottagning svarade ungefär likadant på en fråga, men det innebär alltså inte att inte andra svar också skulle vara möjliga. Denna grundläggande öppenhet behöver finnas närvarande i läsningen av citaten, annars kommer informanterna att bli begränsade på ett sätt som inte gör dem rättvisa. Koden kallad Mottagningarna är uppbyggd av fakta som är tänkt att ge en bakgrund och grundläggande beskrivning av respektive terapimottagning. Där inkluderas en historisk beskrivning, organisationsfrågor, kompetensbeskrivning, utbildningsupplägg samt tankar om samarbetet med de andra mottagningarna. Koden kallad Syftet utgår från frågan om vad man uppfattar som det primära syftet med mottagningen. Därunder ryms även ett resonemang om hur olika syften kan förhålla sig till varandra samt tankar om hur man utvärderar eller följer upp sitt syfte. Den tredje och sista koden kallas Patienterna och inom den ryms informanternas tankar om vilka patienter man både har och borde ha på mottagningen. Var kommer de ifrån, hur når man dem? Vilka metoder använder man för att göra bedömningar och vilka ställningstaganden ligger bakom dem? De tre övergripande koderna kunde på sätt och vis både ha varit fler och färre; dels kunde de ha delats upp i fler undergrupper och dels kunde de ha slagits ihop till större enheter. En avvägning har dock gjorts där tre övergripande teman tycktes mer självklara. Detta innebär emellertid att ibland glider ett ämne mellan två koder, vilket är ofrånkomligt. Exempelvis kan frågan vad önskar du att studenterna skall få med sig från terapimottagningen? liksom frågan vilka patienter tänker du att det är lämpligt att studenterna gör sina första terapierfarenheter med? resultera i svar som är överlappande, de glider innehållsmässigt in i varandra.man gör ju bedömningen av patienterna utifrån några antaganden om vilka erfarenheter man tänker att studenterna skall få med sig. I kodningen har dock en sortering gjorts utifrån var innehållet tillför sammanhanget mest. Tanken är också att man helst skall läsa koderna som en tänkt helhet där strukturen är skapad för att ge både en beskrivning och en möjlighet för läsaren att själv skapa sig en uppfattning genom att ge informanternas tankar så stort utrymme som möjligt.på detta sätt kan man som läsare i bästa fall få en inblick i hur man på de olika terapimottagningarna resonerar kring sin verksamhet. Mottagningarna har ett likartat uppdrag som de löst på delvis likartade och delvis skilda sätt. 7

8 Eftersom det var halvstrukturerade intervjuer så förekom i varje intervju också andra ämnen såsom referenser till universitetet, konst, litteratur, samhällsfenomen och så vidare. Detta bidrog till att samtalen blev levande och antagligen mer givande, dessa teman har dock inte kodats utan det har endast de ämnen som fanns med i den ursprungliga intervjumallen. Relevant tidigare forskning redogörs fortsättningsvis för i anslutning till att respektive ämne behandlas. Detta upplägg motiveras utifrån förhoppningen att det bidrar till att texten blir mindre splittrad än vad som med nödvändighet redan är fallet, det är ju tre mottagningar som beskrivs och jämförs utifrån tre övergripande teman på ett relativt begränsat utrymme. På liknande sätt kommer även andra, kompletterande informationskällor såsom exempelvis hemsidor och opublicerat informationsmaterial att användas och redovisas i anslutning till respektive mottagning. Resultat I dettaavsnitt presenteras och exemplifieras resultatet för varje mottagning med citat som belyser informanternas berättelser utifrån de tre övergripande koderna. Koderna är således resultatet av den kvalitativa analys som gjorts på basis av samtliga intervjuer från de tre orterna och därför finns dessa koder, eller teman om man så vill, närvarande som en redovisningsstruktur som går igen i genomgången av materialet för de tre mottagningarna, medan underkategorierna framträder olika tydligt i intervjuerna från de olika institutionerna. Ambitionen är att varje mottagnings svarsmönster skall bli synligt och att de i texten skall kunna läsas vid sidan om varandra, kanske som ett tänkt samtal dem emellan? En sammanställning av den slutgiltiga kodningsmallen redovisas först för att synliggöra de teman som kodats. Resultatdelen avslutas med ensyntes, eller snarast ensummerande sammanfattning, av hur svarsmönstren har sett ut. Koderna 1. Mottagningen 1. Historisk beskrivning 2. Förhållandet kliniker/ akademiker 1. Kompetens hos personalen på mottagningen 3. Organisationsfrågor 4. Förhållandet PDT/KBT 5. Utbildningen 6. Synen på de andra/ samarbetet 2. Syftet med mottagningen? 1. Utbildning 2. Vad vill man att studenterna får med sig från mottagningen? 3. Behandling 4. Forskning 5. Utvärdering, hur utvärderar man det man anger som primära syftet? 6. Hur tycker man att det går? 8

9 7. Psykologyrket 3. Patienterna 1.Var kommer patienterna ifrån? 1. Når man dem man önskar? 2. Mottagningsprocedur 1. Basfakta 2. Patientens väg 3. Hjälpmedel Lund Mottagningen.Beslutet att starta terapimottagningen i Lund togs 1991 under professor Alf Nilsson. Det var nuvarande klinikchefen Gunvor Stenlund som fick uppdraget och det är huvudsakligen hennes berättelse om verksamheten som vi här får ta del av. Mottagningen startade utifrån en önskan om att få möjlighet att bedriva terapiforskning samt kliniknära undervisning och man ville även ha kontinuitet avseende terapeuterna som var knutna till institutionen. Vid denna tidfanns två institutioner i psykologi i Lund, en akademisk och en tillämpad, vilka slogs samman 2000.Inför uppbyggandet av terapimottagningen i Lund besöktes Göteborg, Stockholm och Umeå för att ta del av hur man hade lagt upp verksamheterna där. Mottagningens inriktning var vid starten psykodynamisk men 1996 infördes möjligheten för studenterna att välja mellan psykodynamisk inriktning och kognitiv beteendeterapeutisk inriktning. I Lund träffar studenterna idag en PDT patient under två terminer och en, ibland två, KBT patienter under två terminer. Det var 2004 som man beslutade att alla studenter skulle få med sig båda inriktningarna och man lämnade därmed modellen att studenterna behövde bestämma sin terapeutiska inriktning innan de hade gjort några egentliga egna erfarenheter.den nuvarande strukturen tycks ha bidragit till större arbetsro och ett mindre spänt klimat på mottagningen: Vi har här i Lund rätt så aktivt jobbat för att överbrygga den här klyftan för den var ju rätt så stark under en period där det var liksom riktiga grupperingar i studentgrupperna. (klinikchefen i Lund) Ja, alltså jag tycker att det har blivit bättre nu i alla fall sedan vi tog bort det här med att man valde inriktning och bara fick en behandlingsinriktning. / / Det är ju ett väldigt konstigt system, att man liksom väljer metod, man är ju mer än en metod när man sedan skall arbeta. Syftet.I Lund framhäver samtliga informanter att syftet med mottagningen är att ge psykologstudenter professionsträning, vilket för övrigt alla uppsatsens informanter gör. Men i Lund finns även ett samstämmigt framhävande av patientperspektivet som framträder tydligt. Man betonar att det för patienterna är en viktig mottagning och ställer ofta patientperspektivet vid sidan om utbildningssyftet. Man talar om det dubbla uppdrag som man uppfattar att verksamheten har med en självklarhet som är påfallande: Jag har många gånger blivit irriterad och störd när studenter säger att du nu har jag haft en patient med tvångsneurotisk problematik och - jag har haft så många 9

10 depressioner, nu vill jag ha en ångestpatient. Det stör mig därför att jag tycker att verksamheten är dels för studenterna men det är också en klinisk mottagning, vi har också skyldighet att beakta klienternas behov. Alltså det är dubbla målsättningar, vi kan inte frånsäga oss, även om det är en utbildningssituation, så är det ändå patienter och då har vi en skyldighet att tillgodose deras behov. (klinikchefen i Lund) En annan informant säger någotsnarlikt: Syftet, ja det är ju dubbelt. Dels att kunna vara till hjälp för patienter, framför allt är det ju väldigt många unga som själva studerar och så och kanske inte har så stor ekonomisk kassa, men har olika typer av problem och de personerna kan vi ju ge hjälp här och samtidigt då, så det dubbla syftet här är ju också att utbilda, att utbilda människor i psykoterapi och att de blivande psykologerna får lära sig och få en viss överblick. Lära sig lite grann om sig själva och sitt arbete när de väl träffar människor i behandlingssyftet. Ingen i Lund nämnde spontant forskningen som ett syfte med verksamheten, men när den kommer på tal så framgår att klinikchefen och några av informanterna har en önskan om att utvärdera och att bedriva forskning: Att öppna upp mottagningen för forskning och för att, ja skapa de förutsättningarna, det tycker jag känns angeläget också, eftersom det är en stor mottagning. Det ger ändå stora möjligheter tycker jag. (klinikchefen i Lund) Och sedan just den här möjligheten att samla data som man sedan kan använda i utvärderingar och forskning, det tycker jag är alltså man skapar ju jättebra möjligheter till att få stora databaser där man liksom kan göra jämförande studier mellan olika mottagningar och det tycker jag också är spännande. Man kan kanske också ha, att man forskar tillsammans och skriver och gör studier tillsammans. Det är ju också väldigt spännande och befruktande tror jag att det kan vara, ett sådant samarbete. Hoppas att det går i den andan och inte skapar någon slags konkurrens eller så. En annan informant i Lund uttrycker sig angående forskningens plats på mottagningen med viss försiktighet: För mig som ser det här som en klinisk del i utbildningen till psykolog så tycker jag att det kommer kanske i andra hand så att säga utan först skall det fungera bra med den kliniska utbildningen. Men eftersom det är under rätt så likvärdiga förhållanden med, alltså att man bedriver de här behandlingarna under ungefär lika lång tid och med samma intensitet och samma typ av terapeuter, det vill säga nybörjarterapeuter, så kan det ju ändå vara intressant naturligtvis att utvärdera det regelbundet. Lite längre fram i samtalet framgår det att även denne informant, i likhet med klinikchefen i Lund, lägger samman utbildnings- och behandlingssyftet: Nej men jag lade ihop de två kan man väl säga, mer kliniskt så att säga / / Det [forskningen] kommer i tredje hand om vi utgår från de två andra. / / Och så menar jag också nu apropå det här samarbetet så, det bygger ju lite grann på tanken att man skall kunna jämföra sitt material och sina utfall på olika sätt och ha någorlunda likvärdiga förhållanden men det får inte gå ut över det kreativa klimatet på respektive 10

11 ställe och det är en risk med när man gör det här för stort och man formar utifrån en utvärderingssituation istället för en rent klinisk, terapeutisk situation. Och längre fram förtydligas och motiveras ovanstående resonemang ytterligare: Ja, jag tänker att det kan bli väldigt manualiserat det hela, alltså att man har samma sätt att ha intake-samtal, man använder kanske samma skalor, man utvärderar på något liknande sätt och man kan säga att det är det som tar över / / för det blir någon sorts nervositet hos nybörjare som ska administrera sådant här samtidigt som man ska så att säga utbildas kliniskt och den där dubbelheten är inte bara av godo utan jag skulle helst se att forskningen blir någonting som kommer in utifrån så att säga och inte att det läggs in i de här utbildningsprogrammen för mycket. En variant på frågan vad man uppfattar som mottagningens primära syfte, men som till sin form även öppnar för mer personligt färgade svar är frågan vad man önskar att studenterna skall få med sig från terapimottagningen. Man kan på sätt och vis se det som den erfarna psykologens överlåtelse till den yngre, blivande kollegan. Nu blir svaren ofta av ett mer personligt, eller skall vi kanske säga filosofiskt, slag. Tonvikten läggs vid studentens egen utveckling och mognad och det finns en värme och beskyddande omtanke närvarande i sättet att tala. Några av rösterna låter såhär: Jag ser också att psykoterapin har lite dubbla syften kan man säga. Dels är det ju naturligtvis att lära sig en teknik, en metod, och i vårt fall två metoder eftersom alla studenter går båda inriktningarna, både KBT och dynamisk, men också ett sätt att lära sig ett förhållningssätt i psykologiskt arbete. Att man skall kunna generera den kunskap och den erfarenhet man får från det här arbetet även i andra sammanhang när man som psykolog gör utredningar eller när man jobbar som skolpsykolog eller inom barnomsorgen eller inom habiliteringen, att man lär sig ett sätt att lyssna, att prata med människor, att förhålla sig på ett empatiskt sätt, att det är också en viktig del i det här. Så det är inte bara frikopplat att lära sig en psykoterapeutisk metod. (klinikchefen i Lund) Ja, en större öppenhet i förhållande till sig själv och en känsla av vad de så här inledningsvis kan bidra med när de sedan sätter igång och arbetar som psykologer och där de har begränsningar, lite grann fått kläm på vissa begränsningar. För det har vi ju alla, det gäller bara att kunna leva med dem så att säga. Och någon sorts, en väldigt stark övertygelse som jag har fått genom åren är att om man kan hjälpa studenten att stå ut bättre med sin egen osäkerhet så har man kommit väldigt långt på något sätt. Det att kunna liksom stoppa upp sig själva och hela sitt huvud, att göra någon slags liten rockad på något sätt för de läser ju och de lär sig väldigt mycket, men att inte sitta i första hand upptagna utav det för att göra ett ambitiöst bra jobb utan att vända på sig själva på något sätt så att de bara kan ha det här de läst och lärt, att de kan ha det med sig bara så att de kan sitta ned i stolen och uppfatta. Alltså det att kunna vara tyst men inte tiga så att säga. Patienterna.I Lund har man i huvudsak grundtanken att studenterna skall möta en klinisk erfarenhet redan på utbildningen som inte är för tillrättalagd: 11

12 Jag tycker att det studenterna ska lära sig på den här mottagningen och i handledning det är att anpassa sin metod utifrån vad klienterna har för problematik och se, hitta målsättningar som är rimliga inom ramen för den metod man använder. Så kanske kommer det ibland patienter som inte är så väldigt lätta, inom citationstecken, som kanske har lite svårare problematik. Där måste det vara möjligt för studenterna med hjälp av handledarna att hitta ett sätt att bemöta klienterna i det de är och jag räknar med, eftersom att det är handledning i grupp, så kommer det alltid i en grupp att finnas någon terapi som går klockrent medan andra inte går lika smärtfritt och att man därigenom får lära sig mer, att man är mer, ja förberedd för hur det ser ut i verkligheten. (klinikchefen i Lund) Ovanstående resonemang är dock ibland föremål för diskussion och ibland höjs det röster som skulle vilja ge studenterna en mer renodlad upplevelse av att de terapeutiska redskapen fungerar. Den dominerande tanken tycks dock vara att studenterna skall få med sig ett förhållningssätt till arbetet med patienter som betonar behandlarens förmåga att anpassa sig efter patienten och problematiken, vilket i sin tur leder till att man i bedömningarna av patienter medvetet håller sig med få exklusionskriterier. I konkreta siffror innebär det att man under förra året (2010) utförde bedömnings- /informationssamtal med 239 patienter och av dem så hänvisades endast tre stycken till annan vårdgivare, resten togs emot på mottagningen. När man 2010 (Lööf & Rosendahl) jämförde symtomnivånhos 71 terapipatienter på mottagningen med hjälp av SCL-90, fann man ingen signifikant skillnad mot patientnormdata, vilket enligt klinikchefen kan ses som ett uttryck för att patienternas symtombild kan sägas vara jämförbar med en psykiatrisk öppenvårdsmottagning. Vi har ju såna här, ska jag kalla det exklusionskriterier, men de är inte så stränga. Vi försöker ju om det är personer som kommer som har direkt psykotiska inslag i sin bild så försöker vi hjälpa dem någon annanstans eller om det är en väldigt djup depression så är det ju också någonting som vi inte tycker är lämpligt här. Ja, om det finns gravt missbruk / / om man märker att det är någon som är väldigt personlighetsstörd så försöker vi hänvisa dem någon annanstans, för då behöver de ju ofta längre terapier och mer hjälp av de som är utbildade. (klinikchefen i Lund) En annan informant ger följande beskrivning av sina tankar om vilka patienter man kan eller bör ta emot: Man kan säga, det som är allra svårast här det är ju när det är personer som man känner att här är det väldigt instabil personlighet, mer på borderlinenivå och som det där ofta finns rätt mycket missbruk och gränskriminaliet och så där, de fallen försöker jag stoppa så att säga och hänvisa till andra. Också när det är mer öppen psykiatrisk problematik med tung medicinering eller som är omedicinerade men som mår väldigt dåligt och ligger väldigt nära att få paranoida genombrott. Det tycker jag inte heller att man skall börja med. Man har alltså exklusionskriterier som man i grunden är överens om och som finns formulerade men de tycks vara nästan självklara och välförankrade hos psykologerna som gör bedömningarna. Mottagningen i Lund tycks präglad av att psykologerna som arbetar där har en lång klinisk erfarenhet, man litar på den egna kliniska bedömningen och tycks ha en känsla av att det blir bra så. Samtidigt uttrycker man en nyfikenhet och öppenhet inför hur man gör på de andra mottagningarna och man tycks ha kommit 12

13 igång med ett arbete som syftar till att i större utsträckning än tidigare diskutera bedömningar som görs. Göteborg Mottagningen.På Psykologiska institutionen vid Göteborgs universitet var Sigvard Rubenowitz professor i tillämpad psykologi när man i början av 1970-talet beslutade att starta terapimottagningen vid vad som sedan skulle komma att bli psykologutbildningen. I en intervju med Johansson och Carlsson(2006, s 106), som kallar denna tidiga terapiverksamhet vid Psykologiska institutionen i Göteborg för en pionjärinsats,berättar Rubenowitz att han initialt hade tanken att det skulle vara en allsidig utbildning, med inslag av de tre inriktningar som då var dominerande, men resultatet blev en psykodynamisk inriktning och så förblev det fram till Då togs beslutet att psykologstudenterna i Göteborg även skulle få utbildning i kognitiv beteendeterapi och idag får varje student erfarenhet av båda inriktningarna.för en student i Göteborg, om allt löper på planenligt, så kommer utbildningen att innebära att man har träffat fem patienter på terapimottagningen; en psykodynamisk terapi som varar tre terminer, tre KBT behandlingar av varierande karaktär och längd och en psykodynamisk korttidsterapi. Detta innebär att en student i Göteborg har ungefär dubbelt så många patienttimmar som studenterna på de andra mottagningarna. Rekryteringen av lärare barvid starten en internationell prägel där kanske en i synnerhet kan nämnas här; Angel Fiasché, som var en argentinsk psykoanalytiker och läkare. Från institutionens sida fanns förhoppningen att ha hittat en person som kunde förena det akademiska perspektivet med det kliniska. Resultatet blev dock ett relativt kort samarbete, efter 1973 var han ej längre verksam vid institutionen. Detta mönster av svårigheter att förena den akademiska psykologin med den kliniska tillämpningen illustrerarovan nämnda författarpar som ett återkommande tema genom åren på Psykologiska institutionen i Göteborg (Johansson & Carlsson, 2006). Man kan förenklat säga att det har funnits ett spänningsförhållande mellan den akademiska psykologin och den kliniskt inriktade terapimottagningen som inte alltid har låtit sig lösas på ett konstruktivt sätt i meningsfull dialog. Flera av lärarna har även varit verksamma som privatpraktiserande psykoterapeuter och ovan nämnda Fiasché var exempelvis med och startade det privata Göteborgs Psykoterapiinstitut, varifrån Psykologiska institutionen genom åren anlitat flera lärare. Terapimottagningen i Göteborg är en i sammanhanget relativt stor mottagning. Man har exempelvis själva jämfört sig avseende antalet patientbesök med psykiatrin och motsvarar då tre hela öppenvårdsteam (15 tjänster/team). På terapimottagningen genomförs ungefär 650 bedömningssamtal per år och cirka klientbesök (opublicerat informationsmaterial från administratör, Psykologiska institutionen, april 2011). Syftet. I Göteborg finns det en tydlig och får det nog sägas, egen och framträdande betoning på att det är psykoterapi som man utbildar studenterna i och i synnerhet hos nuvarande klinikchefen är detta något som klart formuleras när han anger det primära syftet med mottagningen: Syftet med terapimottagningen är att studenterna ska få, under osedvanligt goda förutsättningar, en terapeutisk erfarenhet där teori och praktik på något sätt hänger 13

14 ihop. / / Så grundsyftet och det enda syftet egentligen är ju för utbildningens skull, men det blir en väldigt bra bieffekt att folk får en massa terapi till en rimlig kostnad som de inte hade fått annars. /.../ Egentligen är grunduppdraget att psykoterapikursens teori ska utövas som metod så att säga, eller som verksamhet, det är därför vi har mottagningen överhuvudtaget. / / Vi har den inte för några andra syften. och lite längre fram säger han än tydligare: Psykoterapikursen ska förbereda förmånga subkliniska fält, alltså man ska inte bli specialist på något på en grundläggande nivå, så vi vill inte ha en psykiatrikurs, vi vill ha en psykoterapikurs. Vi tänker oss att den kunskapen är grundläggande för det mesta av psykologyrkets, så att säga, verksamheter, och förberedande för terapier när man väljer metod sedan, alltså under terapeututbildningen. Man har i Göteborg tanken att det finns ett värde för studenten med en omfattande klinisk erfarenhet, kanske kan det sägas att detfinns en viss kvantitativ ansats? Vi hör klinikchefen: Det är någon slags klinisk erfarenhet, det är som att vara pilot liksom, det är antal timmar i luften. / / Man känner sig hemma i situationen, lär sig om sig själv. Längre fram kommer även tanken att det är bra för studenten att ha haft flera patienter för att få en bredare erfarenhetsbas: Drar man för stora slutsatser av för lite erfarenhet så riskerar man att bli fördomsfull. Har man en patient så generaliserar man utifrån för litet material. Studenterna själva säger att de är väldigt nöjda att de har andra patienter. I Göteborg är det ingen informant som nämner forskningen som ett syfte med mottagningen ochangående forskningens plats på mottagningen så uttrycker klinikchefen vaksamhet och ställer sig avvaktande utifrån tanken att andra aktiviteter kommer att påverka innehållet i verksamheten: Men det finns en del propåer utifrån på att använda kliniken till forskningssyfte som inte är för våran skull utan som är för de utanförs skull och ju mer det blir möjligt ju mer kommer det att bli ett önskemål / / och ju mer sådant som vi får av så att säga struktur runt behandlingarna, ju mer kommer innehållet att komma så att säga i skymundan, det skulle ju inte forskarna hålla med om men jag tar mig rätten att tycka så ändå. Att förhållandet till forskning på terapimottagningen i Göteborg även historiskt har varit komplicerat framgår av en rapport författad av Carlsson, Jönsson, Heimann och Fällström från 1996: Som antyddes inledningsvis fanns vid institutionens utbildningsklinik ingen nämnvärd tidigare erfarenhet av forskning. Anledningarna är säkert flera, men en grundläggande orsak tycks vara en ömsesidig misstänksamhet mellan forskaren och psykoterapeuten: forskaren tenderar att underkänna den kliniska beslutsprocessen, och terapeuten anser att forskaren menligt påverkar eller kanske t.o.m. förstör de ömtåliga skeendena i terapirummet, och i patientens (och terapeutens) inre. (s 21). 14

15 Man arbetar sammanfattningsvis utifrån tanken att det är psykoterapi som studenterna skall lära sig på mottagningen och det är det man vill fokusera på. Patienterna. I Göteborg har man inte ett formaliserat exklusionsförfarande, men i intervjuerna framgår ändå en likartad grund för bedömningarna, vi hör två olika Göteborgsinformanter: Det är ju mest antikriterier om man säger så; djupa depressioner, självmordsproblematik, alltså inte självmordstankar och så där men alltså en del av en sådan problematik, allt för stor galenskap, alltså psykosnära, missbruk om det är för allvarligt genomgripande i personens liv, det är väl en definitionsfråga men det är en försvårande faktor. För svåra sociala omständigheter, alltså med mycket som kan tänkas påverka terapisituationen, allvarliga ätstörningar kanske, det är sådana antikriterier. Alltså vad som inte är lämpligt det är om patienten har för svår problematik och det kan ju vara att man har, att vi förstår att det är en svår missbruksproblematik eller att vi förstår att det är en borderline. / / Patienter som är självmordsbenägna så klart. Patienter som har gjort mängder med behandlingar men inte blivit så mycket bättre, patienter som har sett för farliga ut. / / Psykos går också bort såklart. Och sedan går de bort också som har för enkla problem. Man genomför numera korta bedömnings- och informationssamtal. Skälen till det tycks vara flera: informanten med kognitiv- beteendeterapeutisk inriktning framhävde vikten av att studenten själv får lära sig att göra en bedömning, på den psykodynamiska sidan anser man att det stör den kommande terapin mindre än om man har genomfört en mer omfattande bedömningsfas med patienten: Så att vi har trimmat ner vår anmälan till väldigt få punkter nu då och ett skäl till det, det tycker jag, det är också att patienten inte ska få köra en massa repriser innan man träffar studenten, det gör ju att vi håller bedömningarna väldigt korta / / alltså att träffa patienten tjugo-trettio minuter för att ta ställning till de här frågorna och undvika att dra igång, om man säger, för mycket processer, alltså dra på sig överföring och sådana saker eller gå in och böka med problematiken och sådär. Lite längre fram återkommer samma tankefigur hos samme informant: Alltså ur patientens synpunkt så tänker jag att väldigt många skulle uppleva det lite utnötande att ha för mycket undersökning och så där innan man kommer fram till terapeuten. Bilden av vilka patienter man främst vänder sig till beskrivs av den tidigare klinikchefen på följande sätt: Jag menar, det ideala, det är ju faktiskt unga studenter med en avgränsad problematik. För att det är en begränsad behandling som erbjuds och därför så måste det finnas också tillräckligt mycket jagstyrka exempelvis för att kunna tillgodogöra sig behandlingen. 15

16 I ovanstående citat kan man också se något som är relativt typiskt för flera av informanterna i Göteborg och det är att man ofta motiverar rutiner och strukturer på mottagningen utifrån ett psykoterapeutiskt perspektiv. Man talar så att säga psykoterapi även när andra teman berörs. Umeå Mottagningen.Terapimottagningen i Umeå startade 1988 vid dåvarande Institutionen för tillämpad psykologi av bland annat nuvarande klinikchefen Britt Wiberg och dåvarande professorn i psykologi, Bengt-Åke Armelius.Det fanns då två psykologiska institutioner, en akademiskt inriktad där man bland annat bedrev kognitions- och minnespsykologi, och en tillämpad psykologisk institution som ansvarade för psykologutbildningen (på terapimottagningens hemsida finns en kort beskrivning av mottagningens historik som i kombination med intervjun med ovan nämnda Britt Wiberg ligger till grund för texten nedan). De två institutionerna slogs samman 2001 och om sammanslagningen säger klinikchefen med ett leende: Vi har haft ett styvt jobb att integrera, det har vi haft. Ja alltså att integrera psykologprogrammet, att det är någonting annat än när det gäller studenter som har gått fristående kurser och sedan går forskarutbildningen, i och med att vi har det här speciella då att det är en legitimationsgrundande yrkesutbildning. Skälet till att terapimottagningen startades var att man ville skapa möjligheten att bedriva undervisning på det kliniska momentet Psykologisk behandling- tillämpning psykoterapi.genom åren har mottagningen flyttat flera gånger för att idag ha sin verksamhet i ett eget för verksamheten speciellt anpassat hus intill Psykologiska institutionen. Förhållandet till Psykologiska institutionen har genom åren skiftat karaktär, ibland har det präglats av större närhet och ibland av en upplevelse av distans: Mottagningen har ju upplevts av många vara väldigt långt ifrån institutionen och det är alltså på gott och ont. / / Vi har fått jobba väldigt självständigt och vi har jobbat på, som hela den här datoriseringen. (Klinikchefen i Umeå) Klinikchefen framhäver att samarbetet med den nuvarande prefekten fungerar väl och nämner bland annat att han organisatorisk gjort en förändring som inneburit att klinikchefen vid mottagningen även sitter som verksamhetschef i ledningsgruppen: Jag har ju ansvar för en del av budgeten och visst ekonomiskt ansvar så han har tydliggjort det här, att det är en enhet inom institutionen som ändå är ganska fri, han lägger sig inte i så mycket i jobbet men vill bli delaktig. (Klinikchefen i Umeå) Man har i Umeå utöver den ordinarie psykologutbildningen även ett profilprogam med inriktning mot idrottspsykologi. Det finns en handledarutbildning på mottagningen vars verksamhet delvis berör psykologprogrammet genom att handledare på steg I ibland är under utbildning till handledare på institutionen. Flera i personalen är engagerade i steg II-utbildningen men den ligger tills vidare under den medicinska fakulteten. Det kan dock bli aktuellt att flytta steg II till Psykologiska institutionen.under uppstartsåren anlitade man lärare och handledare med psykoanalytisk inriktning från Stockholmoch 16

17 några av de terapeuter som var med då är fortfarande verksamma som handledare på mottagningen. Studenterna gavs 1993 möjlighet att välja kognitiv inriktning på sitt patientarbete och 2002 beslutades att alla studenter skulle få både psykodynamisk och kognitiv inriktning. Som nämndes inledningsvis i uppsatsen så har man i Umeå ett journalsystem som man själva har utvecklat på mottagningen och som utöver sedvanlig datajournal bland annat möjliggör att terapisessioner filmas och lagras. Ett intryck som besöket vid terapimottagningen i Umeå gav var en strävan efter tydlighet samt en önskan om att hela tiden utveckla och förbättra verksamheten. Tydligheten yttrade sig bland annat i den omfattande uppsättning av manualer som finns att tillgå för psykologstudenterna rörande hur verksamheten på mottagningen fungerar, något liknande fanns ej vid de andra två mottagningarna.den i sammanhanget relativt omfattande hemsidan präglas av en strävan efter transparens och tydlighet. Likaså fanns det en påtaglig entusiasm införarbetet med journalsystemet, vilket var ett ämne som knappt någon informant vid någon av de andra mottagningarna spontant tog upp. Syftet. I Umeå anger samtliga informanter att man uppfattar att mottagningen även har som syfte att bedriva forskning, man nämner det både som en praktik, man bedriver forskning idag, och ett ideal, studenterna skall utbildas i vetenskapligt tänkande. Klinikchefen säger: Hitintills har det ju varit företrädesvis en utbildningsklinik och vi har tryckt väldigt mycket på att det är utbildningshandledning och det är ju klart för våra psykologkandidater. Men de senaste åren i och med att vi har två forskningsprojekt integrerade här i huset / / och de projekten är ju idag integrerade i mottagningen och det vi strävar efter, syftet, det är ju att vi ska bli som en utbildningsklinik med en forskningsbar verksamhet. Längre fram exemplifieras vilken allt mer central roll forskningen har kommit att få på mottagningen: Alltså att det skall bli forskningsbart [kvalitetssäkringen] och det gör ju att andra forskare kan komma in och att man kan titta på olika delar och använda instrument som vi redan har och så göra tillägg som vi gör nu i det här time project [forskningsprojekt] som vi har, man lägger till instrument som man behöver utöver det vi samlar in data på här i huset. (klinikchefen i Umeå) En annan av informanterna sammanfattar både till innehåll och ordningsföljd svarsmönstret i Umeå: Det är ju så att säga en utbildningsmottagning, att psykoterapi finns, vi har det nu som ett utbildningsinslag på psykologprogrammet. Nästa koncept är ju forskning så att säga men det började som en utbildningsmottagning. Och sedan råkar vi ju vara en stor aktör på så att säga hälsomarknaden i trakten också. Betoningen på just forskningens plats på terapimottagningen finns även med i den information som ges på hemsidan till eventuella patienter: Psykologmottagningen är en utbildnings- och forskningsmottagning för blivande psykologer och har specifikt utbildningsuppdrag inom Psykologprogrammet, som är en 5-årig yrkesutbildning. Spontant berättade klinikchefen i Umeå om en skrift hon skickat med till en avgångsklass med 17

18 hennes tankar om vad de förhoppningsvis fått med sig från sina år på terapimottagningen, en skrift som på många sätt fångade en anda som tycks prägla mottagningen i Umeå: Jag tog symbolen att de står på två ben, det ena är professionsbenet och det andra är det vetenskapliga benet. Vad de har fått med sig här från mottagningen, från kvalitetssäkringskurserna och den vetenskapliga träningen och sedan professionsträningen och hur de kan, när de kommer ut, ta ett steg i taget och vila en stund på ett ben och sedan kanske gå i en riktning med det andra benet. / / Förhoppningsvis att psykologyrket blir väldigt mycket tydligare att de har fått med sig en forskningsförberedande legitimationsgrundad yrkesutbildning. Patienterna. I Umeå är ungefär drygt 50 % av patienterna studenter och det är en målgrupp som man når bland annat genom ett långvarigt samarbete med studenthälsan som inte har någon egen psykolog anställd. Man har strävat efter en modell för bedömning av patienter som är tydlig och strukturerad genom att man arbetar utifrån exklusionskriterier, som utgörs averfarenhetsbaserade faktorer som man har bedömt som svåra att kombinera med utbildningsterapier. Listan över exklusionskriterierna finns utlagd på institutionens hemsida, tillgänglig för alla. Senaste tillägget är att man som patient ej bör vara involverad i en pågående juridisk tvist, exempelvis vårdnadstvist. Man nämner även på hemsidan att patienter är välkomna att söka och att inget problem är för litet (hemsidan). Man har alltså dels en beskrivning av när problematiken bedöms som för svår för mottagningen, dels en formulering där man vill undvika att människor själva låter bli att söka med frågeställningar som de är rädda skall uppfattas som för små. Det är en lättare symtombild som man strävar efter, eller formulerat på följande sätt av en informant i Umeå: Sedan är det tragiskt nog så att det är en stor mängd mellan, alltså människor som har det jobbigt på mellannivå så att säga som inte kommer i åtnjutande av någon som helst hjälp. De kvalar inte in i vanliga vårdapparaten, så vi tar från var sitt håll. Vi tar från light och psykiatrin tar det allvarliga. Det jag tycker är en vanlig kategori är ju unga vuxna där barndom och uppväxt hinner ifatt när de står på vuxentröskeln. Jag tycker nästan att det är typiskt med unga vuxna mellan, säg tjugoett till tjugofem, när de är på väg och ska staka ut sitt liv på olika sätt, utbilda sig och är mitt i en utbildning och så ska man hitta sin partner och allt det där och så kommer på något sätt, så blir det plötsligt inte enkelt, livet, och då kommer även bagaget ibland också då. Informanterna i Umeå talar i större utsträckning än informanterna vid de två andra mottagningarna om screeninginstrument och om sätt att systematisera bedömningarna. En informant uttrycker exempelvis försiktighet vad det gäller att lita för mycket till den egna kliniska erfarenheten vid bedömningarna: Jag tror ändå på mer, vad ska man säga, tekniska exklusionskriterier som är mer, ska man säga medicinska, eftersom det där ju ingår ju i någon form utav bedömning som man gör som kliniker. Men det är väldigt svårt att systematisera det och få in i någon form utav manual som alla kan göra och få någon slags samstämmighet i det utan det blir ett väldigt individuellt instrument. 18

19 Ungefär tre fjärdedelar av alla bedömningssamtal i Umeå leder till att patienten erbjuds behandling och placeras på väntelista. Resultatsammanfattning Samtliga informanter på de tre utbildningsorterna angav att de uppfattade att mottagningens primära syfte var att förse psykologstudenter med utbildning: utan detta uppdrag skulle terapimottagningarna inte existera. I det avseendet är man alltså helt överens i Göteborg, Lund och Umeå, men sedan kommer det varierande tankar om andra syften som man kan tänka att verksamheten har. Det framträder i intervjuerna ett mönster där varje utbildningsort har en sorts gemensamt synsätt som de intervjuade ger uttryck för, man ger ett relativt homogent svarsmönster på respektive mottagning. Mottagningarna sinsemellan har däremot skilda svarsmönster. Det kan vara av värde att stanna upp vid och uppmärksamma deras olika sätt att tänka kring sina verksamheter då de utgör skillnader som kan komma att påverka ett gemensamt samarbete. Som grundstruktur kan man dela upp svaren på frågan vad syftet med terapimottagningen är i tre delar, 1. Utbildning 2.Behandling och 3. Forskning. De tre mottagningarna har var och en svarsmönster som i mer eller mindre utsträckning knyter an till något av alternativen. Som vi redan har konstaterat så är samtliga intervjuade helt eniga om att mottagningarnas primära syfte, skälet till deras existens, är att utbilda psykologstudenter. Men man ser även andra syften och man betonar olika vad det är utbildningen skall innehålla. En förenklad modell av hur man på de olika mottagningarna förhöll sigtill frågeställningen skulle kunna se ut på följande sätt: I Umeå är man klart och tydligt inriktad mot forskning, alla informanter talar spontant mycket och länge om forskningens plats på mottagningen. Man talar mindre om psykoterapi och använder mycket sällan en vokabulär förknippad med psykoterapi när man beskriver sin verksamhet. Transparens och tydlighet eftersträvas, tankar om patientsäkerhet nämns också ofta. I Göteborg betonas de utbildande momenten konsekvent och det är tydligt att det är psykoterapi man vill utbilda studenterna i. Informanterna använder termer förknippade med psykoterapeutisk verksamhet för att beskriva sina tankar om varför rutiner skall se ut som de gör. Man förhåller sig avvaktande till forskningen och uttrycker viss oro över att den skall komma att störa verksamheten om den ges för stort utrymme; att forskningen så att säga kan komma att påverka de terapeutiska förutsättningarna för verksamheten. Denna tanke nämner ingen av de intervjuade i Umeå. Lund kan sägas befinna sig någonstans mitt emellan Umeå och Göteborg i frågan, man förhåller sig relativt öppet till möjligheten att forska, men uttrycker bitvis en viss försiktighet. Det informanterna här i större utsträckning än på någon av de andra platserna talar om är patientperspektivet. I Lund finns på ett påtagligt sätt en referens till patientperspektivet närvarande i det informanterna säger. Självklart finns det även på de andra orterna, men Lund har här en egen betoning som man nästan skulle kunna kalla för socialt patos. En likhet mellan de tre mottagningarna är att de har en bakgrund där det från början var psykodynamisk terapi som man undervisade i men numera ges även undervisning i och patientarbete med kognitiv beteendeterapeutisk inriktning. Informanterna ger här en samstämmig bild av ett klimat präglat av samarbete och samförstånd. Någon enstaka hävdar att det alltid har varit så, fler talar om att det fanns mer konflikter eller 19

20 spänningar mellan inriktningarna när studenterna kunde välja inriktning själva. Ovanstående beskrivning av att relationerna mellan studenter försämrades då de ställdes inför ett val som skapade grupperingar bekräftas av en studie gjord i Umeå och Stockholm (Östberg, 1996) som undersökte klimatet i en studentgrupp före och efter att man gjort ett val av terapiinriktning. Man fann signifikant lägre umgänge med studenter som gjort ett annat val av inriktning efter att valet gjorts. Författaren gör en koppling till studenternas framväxande yrkesidentitet. Den formas och kan man kanske säga, mejslas fram, genom valet av inriktning, varför behovet av att skilja ut sig och att söka sig till likasinnade kan förstärkas. Det nuvarande systemet innebär således att studentgrupperna som helhet ges en gemensam utbildning och att valet av inriktning skjuts på framtiden, det sker inte längre genom eller inom institutionen. Ett annat intressant fynd i Östbergs studie var att man på lärarnivå upplevde eller uppgav lägre grad av polarisering och konflikt än vad studenterna gjorde. De tre mottagningarna tycks ha ungefär samma bild av vilken patientgrupp som är den vanligaste och kanske också mest lämplig för utbildningsstudenterna att göra sina första behandlingserfarenheter med och det är andra studenter. I grunden tycks man även ha relativt likartade tankar om en bortre gräns; vilka patienter som inte bör gå på mottagningarna. Nästan alla de intervjuade nämner att man försöker undvika att studentterapeuterna möter tyngre psykiatrisk problematik som inkluderar psykos, svårt missbruk, allvarlig suicidrisk, komplicerade sociala omständigheter och svårare personlighetsproblematik. Däremot tycks det finnas skillnader mellan mottagningarna i synen på hur pass tung problematik patienterna som studenterna möter kan ha, hur nära den bortre gränsen man kan komma. Om man tänker sig svårighetsgraden i patienternas problematik som ett kontinuum så tycks Lund ha en modell som inkluderar terapeutiskt arbete med tyngre symtombild, Göteborg kanske placerar sig någonstans i närheten och Umeå till sist strävar efter en något lättare symtombild. Man har även skilda uppfattningar om hur omfattande bedömningsfasen, screeningen,skall vara för att fånga upp nämnda problematik. I Umeå har man en mer omfattande bedömningsfas där patienten först möter intake-personal på mottagningen för en klinisk intervju, därefter, om de sätts på väntelista, får de sedan träffa en student från termin fem som går en kurs i kvalitetssäkring och som använder olika skattningsinstrument och så slutligen träffar patienten sin studentterapeut. Då samtliga intervjuade anger utbildning som det primära syftet med mottagningarna är det relevant att fråga sig vad det är för utbildning man vill att studenterna skall få? Vad vill man förmedla till dem eller vilka erfarenheter hoppas man att de skall göra? Och som en naturlig fortsättning på detta, lyckas man med sin avsikt? På en sista fråga fanns ett gemensamt svarsmönster på de tre orterna och det är om man följer upp och utvärderar det som man anger som det huvudsakliga syftet med verksamheterna, det vill säga: ger man psykologstudenter en professionsträning som förbereder dem väl för ett yrkesliv som psykolog? Alla svarar att det tror man att man gör, man har en känsla av att utbildningen är bra men man forskar inte på den frågan. Varför inte kan man då undra? En av informanterna gör en koppling till förhållandet mellan kliniska psykologer och akademin och han har tanken att förhållandet inte alltid har varit det bästa: Den är intressant men det är ju så här att den kollegiala kopplingen som ger utbildningen och professionella psykologer i verksamhet har alltid varit noll. Det finns ingenting. Det finns ingen tradition, det finns till och med, skulle jag vilja säga, en stor misstänksamhet mot varandra. (Umeå) 20