Tuberkulos. En temaskrift från Hjärt-Lungfonden

Transkript

1 Tuberkulos En temaskrift från Hjärt-Lungfonden

2 Hjärt-Lungfonden är en ideell opolitisk insamlingsorganisation som finansierar huvuddelen av den fristående forskningen kring hjärt-, kärl- och lungsjukdomar i Sverige. Fonden har inga statliga bidrag utan är helt beroende av enskilda bidrag från allmänhet och företag. ISBN Box 5413, Stockholm Besöksadress: Biblioteksgatan 29 Tel , Fax insamlingskonto organisationsnummer Hjärt-Lungfonden KOL

3 Tuberkulos, eller tbc, är den mest spridda smittsamma infektionssjukdomen i världen och skördar miljontals liv varje år. I fattiga länder med eftersatta infrastrukturer och sociala missförhållanden är tbc-problemet fortfarande överväldigande. Kraftfulla, internationellt samordnade insatser behövs i form av nya läkemedel, effektiva vaccinationsprogram och nya metoder för att hitta smittbärarna, om tuberkulosen i världen ska bringas under kontroll. I Sverige har tuberkulosen varit så gott som försvunnen i flera decennier. Men på senare år har smittspridningen ökat avsevärt och i dag registreras nära 600 nya fall om året enligt den senaste statistiken. Många av de sjuka är dessutom bärare av resistenta och multiresistenta stammar av tuberkelbakterien Mycobacterium Tuberculosis. Nya krafttag krävs således i kampen mot tbc, också i Sverige. Större satsningar på forskning och information behövs för att den fortfarande goda beredskapen mot tbc ska kunna bibehållas. Den här skriften är ett led i det arbetet. Texterna vill ge en samlad bild av tuberkulosen i Sverige och världen i dag. De olika avsnitten beskriver hur tuberkelbakterien sprider sig och får fäste i kroppen, hur sjukdomen yttrar sig och vilka behandlingar som finns att tillgå. Här uppmärksammas också den senaste forskningen kring tuberkulos. Dagens kunskap om sjukdomen är inte fullständig och det behövs ständigt nya satsningar på forskning, inte minst genom allmänna insamlingar från engagerade människor. Hjärt-Lungfonden har ett långvarigt och gediget engagemang i att stödja kampen mot tuberkulos. Engagemanget sträcker sig tillbaka till början av förra seklet, då tbc-situationen i Sverige var jämförbar med den i fattiga länder i dag. Omkring hälften av alla dödsfall i åldersgruppen år berodde på tbc. I februari 1904 bildades Svenska Nationalföreningen mot Tuberkulos, som sedermera bytte namn till Svenska Nationalföreningen mot Hjärt- och Lungsjukdomar, Hjärt-Lungfonden. Innehåll 6 Lungorna 10 Tuberkulos 14 Symptom och diagnos 18 Behandling 20 Riskfaktorer 24 Allmänfarlig sjukdom 30 Forskning Hjärt-Lungfonden TUBERKULOS 3

4 Verksamheten började med ett upprop till svenska nationen undertecknat av dåvarande kronprinsen, sedermera kung Gustaf V, och alla Sveriges lungläkare. Uppropet vädjade till allmänheten att delta i kampen mot tuberkulosen genom att lämna bidrag till forskning och sjukvård. Pengarna skulle användas till fler vårdplatser för att bota tuberkulossjuka, bättre möjligheter att isolera kroniska smittbärare, inrättandet av särskilda lungsjukhus och dispensärer, men också till åtgärder mot social misär som underlättade sjukdomsspridningen. Hjärt-Lungfonden är fortfarande engagerad i kampen mot tbc genom att finansiera hela eller delar av olika forskningsprojekt. Huvuddelen av fondens verksamhet inriktar sig dock numera på att stödja forskningen kring hjärtkärlsjukdomar den sjukdomsgrupp som ligger bakom hälften av alla dödsfall i Sverige i dag. Drygt hundra år efter krafttaget mot tuberkulos står Hjärt-Lungfonden bakom ett nytt nationellt upprop. Den här gången gäller det vädjan om stöd till kampen mot hjärt-kärlsjukdomar. 300 Tuberkulos i Sverige Antal per Antalet insjuknade i tuberkulos i Sverige har sjunkit dramatiskt under 1900-talet, inte minst tack vare Hjärt-Lungfondens kamp mot det som för bara 100 år sedan var en utbredd folksjukdom. 4 Hjärt-Lungfonden TUBERKULOS

5

6 LUNGORNA Så fungerar lungorna Lungorna är våra andningsorgan. De har till uppgift att ombesörja gasutbytet i kroppen genom att förmedla syrgas från luften till blodet, och koldioxid från blodet till luften. Lungorna finns i brösthålan i var sin lungsäck. De liknar koner, med spetsarna uppåt och baserna vilande mot mellangärdet, gränsmuskeln mot bukhålan. Lungorna är uppdelade i lober som i sin tur består av mindre segment. Varje lob utgör en enhet och har separata förgreningar av luftrör och blodkärl. Lungvävnadens uppbyggnad är sådan att den skapar största möjliga kontaktyta för gasutbytet mellan luft och blod. Inandningsluften kommer in i lungorna via luftrören som kallas bronker. Luftstrupen delar sig i två huvudbronker som går till vardera lungan och delar sedan upp sig trädlikt i allt tunnare bronker, allt längre in i lungvävnaden. De grövre bronkerna är uppbyggda ytterst av ringar eller bågar av brosk som i samverkan med bronkmuskulaturen ger nödvändig stabilitet. Bronkernas insida täcks i huvudsak av epitelceller (ett ytligt cellskikt). Men där finns också slemproducerande celler omgivna av celler försedda med fina flimmerhår, cilier. Flimmerhårens funktion är att ständigt rensa luftrören genom att transportera slemmet uppåt mot struphuvudet och svalget där det kan sväljas ned. Slemmet för med sig främmande partiklar som kommit in i luftvägarna. De tunnaste bronkgrenarna är mindre än 2 millimeter och kallas bronkioler. De saknar brosk och avslutas i klasar med lungblåsor, alveolerna. En vuxen människa har omkring 300 miljoner alveoler, och det är i dessa som gasutbytet sker. 6 Hjärt-Lungfonden TUBERKULOS

7 Luftstrupe Huvudbronker Bronkioler Alveoler Blod från hjärtat Blod till hjärtat Lungkapillärer Hjärt-Lungfonden TUBERKULOS 7

8 8 Hjärt-Lungfonden TUBERKULOS Lungblåsorna är omgivna av ett tätt nätverk av lungkapillärer, hårfina blodkärl med tunna väggar som leder blodet förbi alveolernas tunna membran. Här tar blodet upp syre från inandningsluften och avger samtidigt det koldioxid som bildats vid ämnesomsättningen i kroppens celler. Blodet som ska syresättas passerar lungorna genom lilla kretsloppet. Syrefattigt blod med hög koldioxidhalt strömmar från höger hjärtkammare in i lungartären som följer luftrörens förgreningar ut mot lungkapillärerna kring alveolerna. Där avger blodet koldioxiden och tar upp syre från inandningsluften. Det syresatta blodet lämnar lungorna via lungvenerna som leder till hjärtats vänstra förmak. Blodet fortsätter därifrån till vänster kammare som via stora kroppspulsådern, aorta, pumpar ut det i kroppen. Lungornas eget behov av syrerikt blod säkras via bronkialartärer från aorta. I området mellan lungorna, där huvudbronkerna och de stora blodkärlen går in, finns också lymfbanor och lymfkörtlar som samlar upp och fördelar lymfa från och till lymfbanorna. Lymfa är ett annat ord för lymfvätska eller vävnadsvätska, den del av blodplasmat som har passerat kapillärernas kärlväggar efter att ha givit näring åt vävnadscellerna och tagit upp deras avfallsprodukter. Lungorna saknar känsel- eller smärtnerver. Däremot finns nerver som kan utlösa hostreflex vid retning. Bronkerna kan vidgas genom nervimpulser och det sker i första hand genom inverkan av adrenalin, ett hormon från binjurarna som förs till lungorna med blodet.

9

10 TUBERKULOS När bakterierna får fäste Tuberkulos, eller tbc, är en smittsam infektionssjukdom som angriper lungor och andra organ hos människor och djur. Hos människan drabbas främst lungorna. Sjukdomen orsakas av Mycobakterium tuberculosis, en gracil, stavformad bakterie som är svår att upptäcka i mikroskop utan speciella färgningstekniker. Tbc har hemsökt människan sedan stenåldern men sambandet mellan tuberkelbakterien och sjukdomen fastställdes först 1882 av den tyske läkaren och bakteriologen Robert Koch. Hans upptäckt belönades med Nobelpriset i medicin Tuberkelbakterien är släkt med leprabakterien och ett 60-tal andra arter av atypiska mykobakterier. De flesta är helt ofarliga för människor med normalt immunförsvar. Tbc smittar främst via andningsvägarna. Sjukdomen sprids lättast när personer med obehandlad lung-tbc hostar 10 Hjärt-Lungfonden TUBERKULOS

11 eller nyser. Tuberkelbakterierna finns i den aerosol (små vattendroppar med någon tusendels millimeter i diameter) som kommer ut i luften från den tbc-sjuke. Varje liten vattendroppe kan innehålla 1-3 tuberkelbakterier, och dropparna i aerosolen är precis lagom stora för att nå ända ner till lungblåsorna hos den som råkar andas in dem. Det räcker att ett fåtal bakterier kommer in i lungorna för att en lokal infektion, kallad primärinfektion, ska uppstå efter 3-12 veckor. Bakterierna som den sjuke hostar eller nyser ut kan hålla sig levande i luften i upp till två timmar. De dör av solljus och luftdrag, men i mörk och fuktig miljö kan smittämnet överleva längre, ibland i månader. Smittrisken ökar vid trångboddhet, dålig ventilation och mörker. Tbc-infektionen kan få fäste var som helst i lungorna. Men inandade bakterier kan också angripa lymfkörtlarna och halsmandlarna. Om smittan kommer in i kroppen via mat och dryck infekteras tarmarna först, medan bakterier som kommer in i blodet sprids via blodbanan. En tuberkulös primärinfektion i lungorna är en begränsad infektion i lungvävnaden och i angränsande lymfkörtlar. I nio fall av tio läker den ut av sig själv. Tuberkelbalterierna som når lymfkörtlarna i lungan bekämpas av vita blodkroppar från kroppens immunförsvar. Den kampen lämnar typiska spår efter sig i form av en hård ärrvävnad just på de ställen där primärinfektionen inträffat. Sådana förhårdnader kallas tuberkler (från latinets tuberculus, liten knöl) och har också givit namn åt sjukdomen. Bara en på tio insjuknar Bara10 procent av dem som smittas utvecklar tbc. Sjukdomen bryter vanligen ut inom två år efter smittotillfället, men ibland långt senare, kanske efter flera decennier. Den varierar i förlopp och smittsamhet från person till person. Vid så kallad öppen lungtuberkulos bildas väldigt många bakterier. Det beror på att infektionen som fått fäste i lungvävnaden bildar hålrum av olika storlekar, så kallade kaverner som innehåller miljarder tuberkelbakterier. Kavernerna är öppna mot luftrören, vilket ger bakterierna mycket syre och följaktligen goda villkor för kraftig tillväxt. Personer med öppen tbc är mycket smittsamma. I regel räcker det med en titt i mikroskopet för att bekräfta detta. Upphostningsprov från patienter med öppen tbc vimlar av tuberkelbakterier. Hjärt-Lungfonden TUBERKULOS 11

12 TUBERKULOS Sluten tbc, å andra sidan, är svårare att bekräfta. I sådana fall förekommer inga hålrum med bakteriehärdar i lungvävnaden. Upphostningarna innehåller för få bakterier för att de skulle kunna upptäckas direkt i mikroskop. Tuberkelbakterierna måste i stället odlas fram i laboratoriet under flera veckor. Tuberkelbakterierna delar sig nämligen endast var tjugonde timme, alltså sextio gånger långsammare än till exempel tarmbakterier. Sluten lungtuberkulos är inte lika smittsam och ännu inte lika allvarlig som den öppna varianten av sjukdomen. Men patienter med sluten tbc måste också behandlas för att eliminera risken att deras sjukdom övergår i öppen tbc. I de fall då tuberkelbakterierna får ordentligt fäste kan de spridas med blodet till andra delar av lungan. Ett stort antal små infektionshärdar bildas på många ställen i lungorna och runtom i kroppen, vilket medför svåra symptom för patienten i form av allmänpåverkan, hög feber och envis hosta. Tillståndet kallas miliartuberkulos och kräver medicinering i större doser och under längre tid. När tbc-bakterierna sprider sig från lungornas tuberkulösa härdar till lungsäcken drabbas patienten av en tuberkulös lungsäcksinflammation (pleurit). Bakterier som når hjärnhinnorna orsakar tuberkulös hjärnhinneinflammation (meningit) som är den allvarligaste formen av tbc. Patienterna insjuknar under flera dagar med feber, tilltagande huvudvärk, psykiska symptom och medvetandesänkning. Tillståndet är särskilt svårbehandlat och för vissa patientgrupper extra känsliga för tbc, till exempel spädbarn, kan tuberkulös meningit vara livshotande. En tbc-infektion behöver inte alltid ta vägen via lungorna för att få fäste i kroppen. Så gott som alla organ, från lymfkörtlar, tarmar, bukhinnor och skelett till njure, binjure, bitestikel och hud, kan angripas av tbc, också direkt, genom smitta på mindre vanliga sätt. Människor kan till exempel få i sig tuberkelbakterier via mat eller dryck, eller direkt i blodet genom exempelvis infekterade injektionsnålar. Lymfkörteltuberkulos drabbar främst halsens lymfkörtlar och halsmandlarna. Något ovanligare i Sverige är tuberkuloshärdar i skelett och leder, som kan förekomma var som helst i kroppen men oftast finns i kotorna i ryggraden. Symptomen varierar och beror på vilken led eller vilket ben som drabbas. När ryggraden infekteras av tuberkelbakterier kan en kall 12 Hjärt-Lungfonden TUBERKULOS

13 abscess uppkomma. Det är en varhärd som varken är inflammerad eller gör ont, men kan förflytta sig nedåt längs ryggraden. I vissa fall bildas en kanal från abscessen till huden, där det uppkommer ett sår som ger ifrån sig var innehållande stora mängder tuberkelbakterier. Tuberkulos i huden kan sprida sig långsamt som en rödbrun förändring, oftast i ansiktsregionen hos den sjuke. Den kan också yttra sig som ställen med förtjockningar eller mörk missfärgning av huden. Vid njurtuberkulos infekteras själva njurarna eller urinvägarna. Hos män infekteras ibland prostata eller bitestiklar i samband med sådan tbc-infektion. Lung-tbc är vanligast Enligt Smittskyddsinstitutets statistik från 2005 är lungtuberkulos, som även kallas lungsot, fortfarande den dominerande tbc-formen i Sverige. 65 procent av de sjuka, 356 patienter, hade tbc i lungan. Näst vanligast är tbc i lymfkörtlar (126 fall år 2005) och på tredje plats kommer lungsäckstuberkulos (52 fall år 2005). Ett vanligt sätt att insjukna i tbc i Sverige är att en så kalllad latent tbc som en person har levt med i många år övergår i klinisk sjukdom. Tuberkelbakterier som har levt kvar i patientens till synes utläkta tbc-härdar från en primärinfektion aktiveras och formar nya härdar i lungorna. Latent tbc uppkommer i regel i samband med att kroppens immunförsvar besegrar en primärinfektion av tbc och bildar tuberkler i lymfkörtlarna. Där kan tbc-bakterier kapsla in sig och sova i många år utan att vare sig ge symptom eller vara smittsamma. Men en latent tbc medför livslång tbc-risk. Ungefär 90 procent av de latent infekterade får ingen tbc, och märker kanske inte ens att de är bärare av bakterien. Hos de övriga kan den slumrande tuberkelbakterien reaktiveras och orsaka tbc inom några år eller efter flera decennier. Tbc-smittan sprids främst genom personer med öppen lungtuberkulos. Sluten tbc och tbc i andra organ än lungan är inte särskilt smittsamma. Det beror på att tuberkelbakterierna sprids i mycket mindre omfattning än vid öppen lungtuberkulos. För spädbarn, som är särskilt känsliga för tbc, kan däremot också en primärinfektion vara livsfarlig, då tuberkelbakterierna snabbt kan sprida sig i hela kroppen. Hjärt-Lungfonden TUBERKULOS 13

14 SYMPTOM OCH DIAGNOS En envis hosta När tbc drabbar lungorna, vilket är vanligast, får den sjuke ofta en envis hosta och upphostningar under flera veckor. Patienten kan ha ont i bröstet och det kan också komma blod i upphostningarna. Ibland händer det att lungtuberkulos i tidigt skede är helt symptomfri trots tydliga spår av sjukdomen i lungorna. Lungförändringarna upptäcks i sådana fall vid rutinmässig lungröngen. Vid tbc i lungor eller andra organ är det vanligt att den som blir sjuk känner sig svag, allmänt hängig, trött och aptitlös. Många tuberkulospatienter blir allt magrare och kan få måttlig men långdragen feber och nattsvettningar. Vid miliartuberkulos är symptomen med allmänpåverkan och feber särskilt tydliga. Tbc i lymfkörtlarna märks vanligen genom förstorade, oömma körtlar, främst på halsen. Körtlarna växer långsamt och ibland kan det gå hål på huden och var komma ut. Tuberkuloshärdar i skelettet och leder ger symptom på de ställen där de råkar förekomma: i knän, höfter eller ryggkotor. Tbc i ryggraden medför varierande symptom beroende på vilken led eller vilket ben som drabbas. Smärtor är vanliga och tbc-angreppet kan också ge en typisk puckel på ryggen. 14 Hjärt-Lungfonden TUBERKULOS

15 Bakteriologiska prover Misstänkta fall av lungtuberkulos brukar remitteras till specialister på lungklinik eller infektionsklinik. Där fastställs eller utesluts diagnosen tbc genom en rad undersökningar. Först och främst görs en grundlig genomgång av patientens sjukdomshistoria och eventuella tidigare röntgenbilder. Därefter genomförs en lungröntgenundersökning. På röntgenbilder av lungorna är det ofta lätt att upptäcka typiska, sjukliga förändringar i lungvävnaden som kan bero på tbc. Om inga sådana förändringar syns har patienten troligen inte lungtuberkulos. Om lungröntgen visar misstänkta förändringar tar läkarna ytterligare prover. Ibland tas dessa prover för säkerhets skull även om röntgenbilden är normal. Patienten får hosta upp slem i en burk och innehållet i upphostningsprovet skickas till laboratoriet. Där undersöks provet dels direkt i mikroskop, dels genom odling av eventuella tuberkelbakterier. Vid den mikroskopiska undersökningen försöker man bekräfta förekomsten av tuberkelbakterierna. Dessa framträder tydligt som små stavformade stukturer, ungefär tre tusendels millimeter långa och knappt en halv tusendels millimeter breda. Bakterierna är synliga tack vare en speciell färgningsteknik i laboratoriet. Om ett upphostningsprov innehåller tillräckligt många tuberkelbakterier för att de ska kunna upptäckas direkt i mikroskop, kan man vara säker på att patienten som lämnat provet är tbc-sjuk och smittsam. Bronkoskopi är ett annat sätt att ta prov från luftrören för mikroskopi och bakterieodling. Det görs hos patienter som har torrare hosta och sämre förutsättning att lämna upphostningsprov. Bronkoskopi görs under lokalbedövning. Ett tunt, böjligt instrument förs ner i lungorna genom näsan eller munnen. Läkaren kan undersöka luftrörens insidor och ta prover. Bakterieodling tar tid Bakterieodling från tbc-misstänkta görs alltid i Sverige, även i de fall då undersökningen i mikroskop redan bekräftat förekomsten av mykobakterier. Man vill fastställa att det säkert rör sig om tuberkelbakterier och inte om någon släkting inom mykobakteriernas stora familj. Odlingen kan också visa om bakterierna man har Hjärt-Lungfonden TUBERKULOS 15

16 SYMPTOM OCH DIAGNOS hittat är resistenta mot ett eller flera av de läkemedel som vanligen används för att behandla tbc. Vid tbc utanför lungorna ställs diagnosen genom att tuberkelbakterierna påvisas genom odling, till exempel i ledvätska eller i vävnadsprover. Bentuberkulos syns också på röntgenbilder. Nackdelen med bakterieodling är att det tar upp till sju veckor innan man får det slutgiltiga odlingssvaret. Först då kan man avgöra säkert vilken typ av mykobakterie som finns i ett prov, och vilka läkemedel som fortfarande är verksamma mot den. Långsamheten beror på tuberkelbakteriernas mycket långsamma tillväxt. Tuberkulintest (som också kallas Mantoux-test eller PPD-hudtest) är en vanlig metod att tillgripa när man vill undersöka om en person är infekterad med tbc. Testet används också för att undvika vaccinering mot tbc (BCGvaccinering) av individer som redan är infekterade med tuberkelbakterier. Tuberkulintest görs genom att en liten mängd vätska, tuberkelin, sprutas in i huden på underarmen. Tuberkelinet innehåller ett antal av tuberkelbakteriens proteiner och kan avslöja om kroppen redan har ett visst immunförsvar mot tbc. En sådan positiv reaktion på testet kommer i regel tre dagar efter PPD-sprutan. En liten upphöjning och förhårdnad visar sig på huden, och om dess diameter överskrider sex millimeter är det ett tecken på att individen är infekterad av tuberkelbakterier eller närbesläktade så kallade atypiska mykobakterier. Reaktionen på testet blir positiv oavsett om den som testas är infekterad men inte sjuk (latent tbc), eller om det redan pågår en aktiv tbc-sjukdom med tydliga symptom. I det senare fallet visar dock tuberkelinprovet kraftigare utslag i huden. Provsvaret blir positivt också personer som vaccinerats mot tbc, liksom hos dem som varit utsatta för andra, mindre farliga mykobakterier, släktingar till tbc-bakterien. Det är också vanligt att personer som är sjuka i andra sjukdomar, exempelvis aids, testar falskt negativt på ett tuberkulintest trots att de är infekterade av tbc-bakterien. Snabbare test på molekylnivå Tuberkulintestet ger inte utslag förrän fyra till sex veckor efter det att en person blivit smittad med tbc. Därför har man sedan en tid börjat använda tillförlitligare metoder vid 16 Hjärt-Lungfonden TUBERKULOS

17 diagnostik av infektion med tuberkelbakterier. Vid diagnos av misstänkt tbc gör man inte bara mikroskopi och bakterieodling, utan ofta också PCR (polymeraskedjereaktionen), en metod som går ut på DNA-kopiering. PCR masskopierar arvsmassan hos den mykobakterie som smittat en individ. Mätbara mängder DNA från smittämnet gör det möjligt att med stor säkerhet bestämma vilken bakterie som orsakat infektionen. Den stora fördelen med PCR är att det bara tar ett till två dygn att få resultatet. Det kan i vissa fall rädda liv, framför allt hos små barn med tuberkulös hjärnhinneinflammation som måste ha behandling snabbt. Däremot kan PCR inte skilja på levande och döda bakterier. En annan DNA-baserad metod som blir allt viktigare i identifieringen av de bakteriestammar som svarar för en tbcsmitta är RFLP (Restriction Fragment Length Polymorphism). Genom att påvisa och registrera olikheter i bakteriernas arvsmassa kan man med hjälp av RFLP tydligt särskilja olika bakteriestammar från varandra. Därigenom kan man bland annat avgöra om en person har återinsjuknat i tbc därför att den ursprungliga behandlingen inte helt lyckades slå ut den gamla bakteriestammen, eller om patienten smittats på nytt med en ny bakteriestam, och i så fall med vilka resistensegenskaper. Hjärt-Lungfonden TUBERKULOS 17

18 BEHANDLING Långvarig medicinering Tbc som upptäcks i tid kan nästan alltid botas med hjälp av läkemedel. Alla som är smittade behöver inte behandlas, bara de som visar tecken på sjukdom. Patienter med smittsam tbc måste inte läggas in på sjukhus. Hela behandlingen kan genomföras i öppenvård förutsatt att patienten är samarbetsvillig och inte har andra sjukdomar som kräver vård på sjukhus. Tbc behandlas framför allt med antibiotika. Det gäller såväl lungtuberkulos som tbc i andra delar av kroppen. Det är nödvändigt att kombinera två eller flera läkemedel för att minska risken för att bakterierna utvecklar resistens, det vill säga motståndskraft mot de vanligaste tbc-läkemedlen. Patienten börjar sin behandling med läkemedlen isoniazid och rifampicin i kombination. För ännu effektivare terapi läggs pyrazinamid till som tredje medel under de två första behandlingsmånaderna. I väntan på svar från bakterieodlingen och på besked om resistens får patienterna även etambutol. Terapin blir då så effektiv att den totala behandlingstiden kan förkortas från tolv till sex månader. Läkemedlen mot tbc tas i de flesta fall i tablettform vid ett enda tillfälle dagligen. Det är av största vikt att den sjuke tar sina mediciner under minst sex månader. Den som får rätt behandling och sköter sin medicinering blir med största sannolikhet smittfri, oftast redan efter två veckor, och så småningom botad. Risken för att utveckla resistent tbc ökar hos den som avbryter behandlingen för tidigt eller tar sina mediciner oregelbundet. Behandlingen av resistenta bakterier är besvärlig och dyr, och omfattar ännu fler preparat. Socialstyrelsens nya vårdprogram mot tbc i Sverige förordar en strängare övervakning av att patienternas följsamhet i 18 Hjärt-Lungfonden TUBERKULOS

19 den föreskrivna behandlingen. Införandet av ett sådant behandlingsstöd har ansetts nödvändigt sedan ett fåtal dödsfall i tbc inträffat nyligen i Sverige, då patienterna inte har tagit sina mediciner. Behandlingsstödet motiveras också av ökningen i antalet tbc-fall i Sverige och av hotet från bakteriestammars benägenhet att utveckla resistens. Behandlingsstödet omfattar dels grundlig information till patienten, dels direkt observerad terapi, DOT. I början av en tbc-behandling informeras alla patienter noggrant om sjukdomen och smittspridningen, men också om vikten av regelbunden medicinering. DOT innebär att patienten sväljer sina mediciner under övervakning, särskilt i början av behandlingen. Därefter kan läkemedlen ges i dosett för varje vecka. I öppenvård kontrolleras patienter med pågående behandling minst varannan månad. Sjukvården uppmärksammar särskilt patienterna som missköter kontrollerna, till exempel genom uppsökande verksamhet. Alla tbc-patienter som är smittsamma är skyldiga att underkasta sig behandling, enligt smittskyddslagen. Den som behandlas för tbc är sjukskriven bara under en kortare period i början av behandlingen. Under resten av tiden kan de flesta leva normalt. För den som har skött sin medicinering är risken för återinsjuknande mycket liten. Behandlingseffekten är mycket god även hos patienter med hiv-smitta eller aids. I de fall där läkemedel inte hjälper mot tuberkulosen finns alltid speciella omständigheter. Patienten kanske inte tar sin medicin eller inte tål den. Till exempel kan behandling med isoniazid, rifampicin och pyrazinamid hos en del personer framkalla biverkningar i levern, och hos vissa personer som får etambutol kan synen och färgsinnet påverkas tillfälligt. Läkemedel fungerar också dåligt när bakterierna är resistenta eller när tuberkulosen är alltför långt framskriden. Vissa patienter kan ha ett kraftigt försvagat immunförsvar på grund av andra sjukdomar eller annan läkemedelsbehandling. I vissa fall kan patienter med tbc vara hjälpta av operation. Vid sådana ingrepp avlägsnar kirurgerna skadade lungdelar, vilket minskar bakteriebördan för patienten. Hjärt-Lungfonden TUBERKULOS 19

20 RISKFAKTORER Låg risk för tbc hos svenskfödda Tbc är ett av världens viktigaste folkhälsoproblem. Världshälsoorganisationen WHO räknar med att omkring en tredjedel av jordens befolkning, cirka 2 miljarder människor, är smittade av tuberkelbakterien, utan att vara sjuka. Nästan varannan flykting i världen bär också på symptomfri latent tbc. Varje år insjuknar ungefär tio miljoner människor i tbc världen över fler än hela Sveriges befolkning. Antalet dödsfall till följd av tbc uppgår till tre miljoner årligen. Situationen är särskilt allvarlig i Afrika, Asien, Latinamerika och Östeuropa, samt i de nya stater som tillkom inom det forna Sovjetunionens område. Åtta av tio tbc-patienter bor i Afrika söder om Sahara. Det globala problemet förvärras av spridningen av hiv och en ökande förekomst av behandlingsresistent tbc. Totalt beräknas 50 miljoner människor i världen vara smittade med någon av tuberkelbakteriens resistenta stammar. Förekomsten av tbc har ett tydligt samband med utvecklingsnivå och välstånd i ett land. Undernäring, trångboddhet och bristande hygien är riskfaktorer som underlättar sjukdomsspridningen, konsumtion av opastöriserade mjölkprodukter likaså. Tbc var vanligt också i Sverige under 1900-talets förra hälft. Ännu år 1940 insjuknade cirka svenskar i tbc, och antalet dödsfall uppgick till nästan 5000 per år. Under decennierna därefter har tbc-förekomsten sjunkit till som lägst 410 fall under Sverige är i dag ett av de länder i världen som har lägsta antalet tbc-fall i förhållande 20 Hjärt-Lungfonden TUBERKULOS

21 till folkmängden, även om antalet nya tuberkulosfall under de senaste två åren har ökat markant: från 410 rapporterade nyinsjuknanden under 2003, och 463 under 2004, till 575 nya tbc-fall under 2005 en 40-procentig ökning. Enligt Smittskyddsinstitutets statistik för år 2005 ökade tbc i 13 av 21 landsting i Sverige och de nya fallen observerades bland både män och kvinnor, såväl svenskfödda som utrikesfödda. Ökningen var störst bland förskolebarn och i åldersgruppen år. Nästan var tionde patient (43 individer eller 9,6 procent av 450 personer hos vilka bakterieodling bekräftade tbcsmittan) var infekterade med bakterier resistenta mot läkemedlet isoniazid. Hos fyra patienter visade bakteriestammarna multiresistens mot två vanliga läkemedel samtidigt, isoniazid och rifampicin. Hos 19 av de 43 patienterna med resistent tbc visade sig tuberkelbakterierna vara genetiskt identiska. Bakterierna tillhör samma stam som under tiden har påvisats hos totalt 98 tuberkulospatienter, de flesta i Stockholmsområdet. Smittskyddsinstitutets rapportering om tbc-läget i Sverige för tiden visar att en viss smittspridning förekommer. Det sker främst inom de kända riskgrupperna, till exempel i mer eller mindre isolerade etniska grupper. Smittspridning från utlandsfödda till svenskfödda tycks inte förekomma i nämnvärd omfattning. Däremot kan det finnas ökad risk för smittspridning på sjukhus och andra institutioner till särskilt mottagliga individer, till exempel spädbarn och personer med nedsatt immunförsvar. Ungefär två av tre som drabbas av tbc i Sverige är födda i utlandet och de kommer oftast från länder där tbc är vanligt förekommande. Antalet tuberkulossjuka med ursprung från Afrika och Asien ökade mellan 2003 och De flesta invandrare som har eller får tbc i Sverige är i åldersgruppen år. Det överensstämmer med den globala åldersfördelningen bland de sjuka. Infödda svenskar som drabbas av tbc i dag är däremot oftast över 65 år gamla. I många fall smittades de av tbc i Sverige redan i början eller i mitten av 1900-talet. De har levt i decennier utan symptom på infektion, med tuberkelbakterierna liggande latent i lungor, lymfkörtlar, hjärnhinnor och andra organ. Sjukdomen bryter ut hos dem först när de är gamla med immunförsvaret försvagat av ålder. Antal per TBC i Sverige, ursprungsländer Sverige Övriga Europa Asien Afrika Latinamerika De flesta som insjuknar i tuberkulos i Sverige har sina ursprung i andra länder. De svenskar som insjuknar är ofta äldre som smittats i sin ungdom. Smittan har legat vilande i flera decennier och sjukdomen bryter ut först när immunförsvaret är försvagat på grund av hög ålder Hjärt-Lungfonden TUBERKULOS 21

22 RISKFAKTORER Riskfaktorer för tbc En rad faktorer kan öka risken för en individ att insjukna i tbc. Risken är förhöjd för personer som i stor utsträckning varit utsatta för smitta, till exempel genom att någon i familjen eller i den närmaste umgängeskretsen har eller tidigare haft öppen tbc. Uppväxt eller längre vistelse i ett land där tbc är vanligt förekommande ger också högre risk, liksom tidigare genomgången tbc. Tbc-risken är högre även för personer som rör sig i miljöer där den statistiska risken att bli sjuk i tbc är högre än på annat håll. Det gäller till exempel barn vars föräldrar eller annan nära kontakt i hushållet kommer från ett land med hög tbc-förekomst, men också vissa yrkesgrupper inom sjukvård och omsorg, laboratoriearbete, obduktionsverksamhet och flyktingmottagning. Risken för insjuknande i tbc är större också för individer vars ålder eller hälsotillstånd gör dem mindre kapabla att bekämpa en eventuell infektion. Den gruppen omfattar spädbarn och åldringar vars immunförsvar inte fungerar fullt ut och, på samma grunder, socialt missgynnade personer utsatta för undernäring, trångboddhet, missbruk av alkohol eller narkotika. Andra parallella sjukdomar som försvagar kroppen underlättar också för en eventuell tbc att bryta ut. Hiv-smittade är särskilt utsatta, eftersom virusinfektionen hos dem angriper mer och mer specialcellerna i immunförsvaret som spelar en särskilt viktig roll i kroppens bekämpning av mykobakterier. Barn som exponeras för tuberkelbakterier samtidigt som de har mässlingen eller kikhosta löper också högre risk att insjukna i tbc. Det finns en rad andra sjukdomar som försvagar immunförsvaret och gör den sjuke sårbarare vid en eventuell tbcsmitta: diabetes, kronisk lungsjukdom, silikos (stendammlunga), elakartad blodsjukdom eller annan cancer, tidigare mag-tarmkirurgi och njursjukdom. Vissa läkemedel som verkar genom att undertrycka immunförsvaret ökar också risken för insjuknande genom att få latent tbc att vakna till liv. Cellgifter mot tumörer, kortison mot reumatism och immunsuppressiv terapi efter organtransplantation är några sådana behandlingar. Svår reumatism och svåra inflammatoriska tarmsjukdomar behandlas sedan en tid med läkemedel som motverkar 22 Hjärt-Lungfonden TUBERKULOS

23 TNF-alfa, ett cellprotein som verkar fylla flera funktioner i såväl infektionsförsvaret som tumörförsvaret. Medicinerna som hämmar TNF-alfa har i regel god effekt på sjukdomarna men kan kopplas till en viktig biverkan: de kan återuppväcka latent tbc hos tidigare smittade patienter med svårartade fall av öppen tbc som följd. En annan riskfaktor för förvärrad sjukdomsbild och död i tbc är den lägre beredskap som kan finnas i ett samhälle där tbc är en sällsynt sjukdom, som till exempel i Sverige. Bristande kunskap bland läkarna om tbc kan leda till att diagnos och behandling av sjukdomen fördröjs, vilket i sin tur kan leda till ökad smittspridning eller allvarligare sjukdomsförlopp, exempelvis hjärnhinneinflammation orsakad av tuberkelbakterier. Under det senaste året har bland annat rapporterats om smittspridning både på daghem (från vuxna till barn) och i skolmiljö (från vuxna till skolelever eller mellan skolbarn). Hjärt-Lungfonden TUBERKULOS 23

24 ALLMÄNFARLIG SJUKDOM Så arbetar myndigheterna Strategin för att förebygga och bekämpa tbc är likartad i alla länder där tbc förekommer som folksjukdom. Förutom en allmän strävan att höja levnadsstandard och kunskapsnivå hos befolkningen försöker myndigheterna tillämpa enkla och säkra metoder för att hitta alla tbc-sjuka som smittar men som ännu inte fått behandling. Målsättningen är att ge alla sådana personer en effektiv läkemedelsbehandling, och att kontrollera att patienterna följer behandlingen under tillräckligt lång tid för att bli smittfria. Tbc är en relativt sett ovanlig sjukdom i Sverige. I den yngre svenskfödda befolkningen är tbc mycket ovanlig. Flest fall inträffar bland äldre och bland utrikesfödda personer. Det är angeläget att hålla tuberkulosdiagnosen i åtanke vid långvarig hosta och/ eller andra oklara sjukdomssymptom, speciellt hos individer som kan ha varit utsatta för smitta tidigare i Sverige, till exempel vid arbete inom sjukvård, eller efter vistelse/uppväxt i land där tbc är vanligt. Icke desto mindre dör människor i Sverige fortfarande av tbc. Under 1990-talet avled cirka 40 personer om året. Hos ett tiotal av dessa upptäcktes sjukdomen inte förrän efter döden. I ett land med mycket låg tuberkulosförekomst, som Sverige, är största faran att en eventuell tbc-diagnos blir bortglömd eller förbisedd, påpekar smittskyddsspecialisterna. Tbc ingår bland de sjukdomar som är anmälningspliktiga enligt smittskyddslagen och klassificeras som en allmänfarlig sjukdom. Lagen stadgar att alla tbc-fall måste anmälas till smittskyddsläkaren i det lokala landstinget och till Smittskyddsinstitutet. Eftersom tbc-smitta kan överföras också mellan människor och djur, måste även länsveterinären 24 Hjärt-Lungfonden TUBERKULOS

25 kopplas in i de fall där husdjur eller boskap varit i nära kontakt med någon med smittsam tbc. Läkaren som ställer diagnosen tbc hos en patient har ansvaret för att fallet behandlas på lämpligt sätt, men också för att det anmäls och att skyddsåtgärder mot smittspridningen vidtas och efterföljs. Personer som smittats med tbc är skyldiga att följa läkarnas anvisningar om behandling, och måste hjälpa sjukvården att försöka spåra smittan. De sjuka måste lämna uppgift om den eller de personer som smittan kan ha kommit från eller förts vidare till. Tuberkulospatienter som inte medverkar eller sköter sin behandling rapporteras till smittskyddsmyndigheterna som kan besluta om tvångsåtgärder, exempelvis tvångsisolering. Viktigt hitta smittkällorna Smittskyddsinstitutet har regeringens uppdrag att sammanställa alla anmälda tbc-fall och att fortlöpande informera berörda myndigheter, läkare och veterinärer om tbcförekomsten i Sverige. Smittskyddslagen förordar också smittspårning vid tbc, ett arbete som utförs dels av lungklinikerna i landstingen, dels av Smittskyddsinstitutet. Det är behandlande läkares ansvar att vid varje nyupptäckt fall av tbc utföra så kallad miljöundersökning / kontaktundersökning / smittspårning, oavsett om patienten bedöms som smittsam eller inte. Syftet är att hitta smittkällan och eventuellt andra personer som kan ha smittats av samma smittkälla. Men miljöutredningen vill också ta reda på om den aktuella patienten i sin tur kan ha smittat någon annan person med tbc. Utredningen omfattar en grundlig intervju med patienten, patientens familj och alla närkontakter som patienten har haft i bostaden, skolan, på arbetsplatsen och i privatlivet för övrigt. Patientens familje- och sjukdomshistoria, levnadsvanor, sociala situation och bostadsförhållanden kartläggs, till exempel för att fastställa om den sjuke tillhör någon särskild riskgrupp. Eventuella husdjur kontrolleras också noggrant, eftersom dessa mycket väl kan infekteras och sprida smittan vidare. Uppgifter om datum för de första symptomen hos den sjuke och en uppskattning av den tidsperiod under vilken patienten kan ha blivit smittad är också värdefulla. Alla som har haft nära kontakt med tbc-patienten kallas till undersökning och får genomgå tuberkulintest och Hjärt-Lungfonden TUBERKULOS 25

26 ALLMÄNFARLIG SJUKDOM lungröntgenundersökning. Närkontakter med symptom hosta eller heshet eller andra oklara sjukdomssymptom, till exempel feber, undersöks omedelbart, liksom alla barn under 15 år, gravida kvinnor och personer med försvagat immunförsvar, hiv-infekterade i synnerhet. Uppgiften om exponering för tbc-smittan och resultat av undersökningen meddelas i förekommande fall till mödravårdscentral, barnavårdscentral eller skolhälsovård för dokumentation i hälsojournalen. Bakteriens fingeravtryck avslöjas Det är numera möjligt att följa och bekräfta misstänkta smittvägar för tbc genom så kallad molekylärepidemiologisk typning av tuberkelbakteriestammar från patientproven. Metoden bygger på genetisk analys av bakteriestammarnas arvsmassa. Varje klon av bakterier uppvisar sitt speciella DNA-mönster ett fingeravtryck och kan jämföras med andra kloner. På det sättet kan möjliga epidemiologiska samband mellan tuberkulospatienter påvisas, även sådana som inte kommer fram genom vanlig smittspårning. Molekylärepidemiologisk typning är särskilt användbar vid en anhopning av sjukdomsfall, till exempel vid utbrott av tbc på sjukhus och andra institutioner, då det gäller att klarlägga smittkedjan och spåra en eventuellt gemensam smittkälla. Den genetiska typningen kan också ge besked om huruvida det rör sig om en ny smitta utifrån eller om en bakteriestam som legat latent i kroppen och vaknat till liv. Förutom denna typning undersöks bakteriernas motståndskraft mot de läkemedel som används vid standardbehandling (resistensundersökning). Detta för 26 Hjärt-Lungfonden TUBERKULOS

27 att kunna anpassa behandlingen vid behandlingsresistent tbc. I dag finns ett flertal omfattande internationella databaser som möjliggör kartläggning av den globala spridningen av olika tbc-stammar. I Sverige genomför Smittskyddsinstitutet molekylär typning av resistenta tuberkelstammar sedan 1994 och metoden har redan bidragit till upptäckten av flera tidigare okända smittkedjor. Exempelvis identifierades ett stort kluster av Mycobacterium tuberculosis med resistens mot isoniazid, ett av de vanliga läkemedlen i behandlingen av tbc. Smitta med denna bakteriestam finns i Sverige sedan mitten av 90-talet. I samhällets förebyggande åtgärder mot tbc ingår vaccination med så kallat Bacillus Calmette-Guérin-vaccin, BCG. Vaccinet har funnits sedan 1920-talet och ingår sedan 1974 i Världshälsoorganisationens, WHO, globala vaccinationsprogram. Cirka 100 miljoner barn i världen vaccineras årligen. BCG-vaccinet innehåller en levande försvagad bakteriestam av Mycobacterium bovis, benämnd Mycobacterium bovis-bcg, som framkallar en lindrig infektion och stimulerar immunförsvarets beredskap mot eventuella framtida angrepp från tuberkelbakterier. BCG är hittills det enda vaccinet som används på bred front mot tbc i världen, trots att det sannolikt inte har någon större effekt för att minska tbc-spridning i samhället. Vaccinets styrka är dess goda skyddseffekt mot de allra farligaste tuberkulosformerna miliartuberkulos och tuberkulös hjärnhinneinflammation som främst drabbar små barn. Riktad vaccination mot tbc Fram till 1975 vaccinerades de flesta nyfödda barn i Sverige med BCG-vaccin. Rutinen avbröts dels på grund av den ringa förekomsten av nya tuberkulosfall i Sverige, dels på grund av en rad biverkningar av vaccinationerna. I dag tillämpas riktad vaccination med BCG i Sverige, vilket innebär att vaccination erbjuds till barn och ungdomar som bedöms löpa ökad risk att utsättas för tuberkulossmitta. Det gäller framför allt barn och ungdomar som bor tillsammans med någon med pågående eller tidigare tbc, liksom barn och ungdomar med ursprung från länder med hög förekomst av tbc. Sådana länder finns i Afrika, Asien, Latinamerika, Central- eller Östeuropa och enstaka länder i Sydeuropa till exempel Portugal och Spanien. Vaccination rekommenderas också till ungdomar som planerar att vistas Hjärt-Lungfonden TUBERKULOS 27

28 28 Hjärt-Lungfonden TUBERKULOS en längre tid i dessa områden i nära kontakt med lokalbefolkningen. BCG-vaccinering i riskgruppen rekommenderas till småbarn från sex månaders ålder. Personer som i samband med sin yrkesutövning utsätts för ökad risk för tbc-smitta vaccineras också. Det gäller till exempel sjukvårdspersonal, framför allt personer som arbetar med bronkoskopi, intensivvård eller laboratorieprov från tuberkulospatienter. Vuxna som tidigare vaccinerats med BCG, men som testar negativt på tuberkulintest, kan vaccineras igen om de förväntas bli utsatta för hög smittrisk under längre tid, exempelvis vid arbete i nära kontakt med lokalbefolkningen i länder med hög tbc-förekomst. Andelen vaccinerade barn i riskgrupperna i Sverige har ökat kraftigt. Under slutet av 1970-talet var mindre än 2 procent i varje årskull vaccinerad mot tbc. Sedan mitten av 1980-talet är vaccinationsanslutningen omkring 16 procent per årskull. Det finns en vision om att skapa en tuberkulosfri generation. Detta skulle kunna uppnås genom att små barn redan från födelsen förhindras att bli utsatta för tbc-smitta. Vid mödravårdscentralerna kan blivande föräldrar som tillhör riskgrupp för tbc identifieras och erbjudas hälsokontroll. Statistik från januari 2005 visar att andelen BCGvaccinerade 2-åringar i riskgrupperna var omkring 90 procent, medan bara knappt en procent av 2-åringarna utanför riskgrupperna hade fått BCG-vaccin. Övriga tuberkulosförebyggande åtgärder inriktas särskilt på de kända riskgrupperna. Bland nyanlända asylsökande i Sverige görs dessutom screening för tbc genom tuberkulinprov och eventuellt lungröntgen.

29

30 FORSKNING Nytt effektivt vaccin inom räckhåll Forskning kring tbc och utvecklingen av nya vacciner och läkemedel mot sjukdomen har varit eftersatta i många år. Det har gått mer än 40 år sedan någon ny tbc-medicin blivit tillgänglig för patienter. På senare tid har dock forskningen tagit ny fart, i takt med att allt fler stammar av tuberkelbakterien blivit resistenta mot allt fler av de existerande läkemedlen. På flera håll pågår internationella samarbetsprojekt med målsättning att få fram nya vacciner som kan ge ett effektivare skydd mot infektion. Den ökande förekomsten av multiresistens gör läkemedelsforskarnas arbete extra svårt. Fullständigt infektionsskydd mot en bakteriestam garanterar inte skydd från att bli smittad med andra tbc-stammar som förändrat sin arvsmassa. Försök till utveckling av nya effektiva vacciner mot tbc stöter på två stora problem. Det ena är att forskarna ännu inte riktigt förstår vare sig hur immunförsvaret utvecklar en naturlig motståndskraft mot tuberkelbakterierna eller vad som krävs för att en sådan motståndskraft ska kunna förstärkas utifrån. Den andra svårigheten är att det saknas effektiva vacciner att ge till individer som redan är infekterade med tbc, så att dessa hindras från att utveckla öppen och därmed smittsam tbc. Forskningen kring tbc bedrivs i dag på flera plan.grundforskning kring själva tuberkelbakterien gäller ofta kartläggning av funktioner hos de kolhydratmolekyler som finns på bakteriecellernas yta. Därmed hoppas man lära sig mer 30 Hjärt-Lungfonden TUBERKULOS

31 om bakteriens förmåga att fästa i kroppen och orsaka sjukdom. Ett annat fokus är att studera molekylärmekanismerna hos immunförsvaret i vaccinerat respektive ovaccinerat tillstånd. Nya sätt att påvisa tuberkelbakterier Förutom utvecklingen av nya vacciner och vaccinationsmetoder försöker forskarna också hitta nya, bättre och enklare sätt att påvisa tuberkelbakterier i kroppen. De förenklade och förbättrade diagnosrutinerna utarbetas med speciell tanke på fattiga länder där dödligheten i obehandlad tbc är mycket stor. Det forskas också kring förbättrade undersökningsmetoder som kan visa människors mottaglighet för tbc-smitta. Det tredje forskningsområdet kring tbc inriktar sig på resistensutvecklingen. Forskarna vill dels kartlägga var de multiresistenta bakteriestammarna förekommer och hur de sprider sig, dels hur bakterierna kan bekämpas med lämpliga antibiotika. En stor del av den svenska tbc-forskningen sker vid Smittskyddsinstitutet, SMI, i Solna, som driver flera unika och internationellt uppmärksammade projekt inom såväl diagnostik som vaccinutveckling. Globala läkemedelsproducenter samarbetar ofta med SMI i sina forskningsprojekt, eftersom industrierna själva ofta saknar tillgång till de säkerhetslaboratorier och odlingar av lämpliga bakteriestammar som behövs vid utprovningen av nya läkemedel mot tuberkelbakterier. Vid den bakteriologiska avdelningen på SMI pågår just nu flera vaccinprojekt som på 3-10 års sikt kan ta fram nya sätt att förebygga tbc-smitta. Forskargruppen som studerar multiresistent tbc har till exempel kommit långt i ett samarbetsprojekt med franska forskare och läkemedelsföretaget Johnson&Johnson. Projektet resulterar förhoppningsvis i ett nytt tbc-vaccin tillgängligt för alla inom ett par år. Det verksamma ämnet i vaccinet är en ny substans som angriper tuberkelbakterien på ett helt nytt sätt. Preparatet verkar genom att slå ut kontrollen av bakteriens energiförsörjning, vilket gör att bakterien inte kan överleva och föröka sig. Såväl helt antibiotikakänsliga som höggradigt resistenta stammar har visat sig känsliga för preparatet. Den nya substansens bakteriedödande förmåga är mycket stark, även i mycket låg koncentration, samtidigt som effekten är Hjärt-Lungfonden TUBERKULOS 31

32 FORSKNING snäv och riktad mot just tuberkelbakterier. Andra slags bakterier skadas inte av behandlingen. Förhoppningen på det nya vaccinet är att det ska visa sig som en effektiv förebyggande åtgärd mot multiresistent tbc, och att den snabba bakteriedödande förmågan ska kunna korta behandlingstiden vid tbc, som i dag är minst sex månader. Nedbrytningen av vaccinet i kroppen sker också tämligen långsamt, vilket kan betyda att de tbc-sjuka inte behöver ges vaccin lika ofta. God skyddseffekt Smittskyddsinstitutet har medverkat vid utprövningen av det nya vaccinet under ett par år. Djurförsöken har bekräftat god skyddseffekt och studier på friska frivilliga försökspersoner visade inga oönskade effekter kopplade till det nya preparatet. Sedan 2004 studerar man medlets effekt både hos patienter med helt vanliga antibiotikakänsliga bakteriestammar och hos patienter med multiresistent tbc. De lovande resultaten med det nya vaccinet måste dock följas upp ännu under något år innan skyddseffekt och säkerhet kan bevisas. Om allt går enligt planerna kommer det nya läkemedlet att ges i kombination med andra tbcmedel för att motverka uppkomsten av resistens hos bakterierna. Vid SMI pågår också forskning för att utveckla nya tbc-vacciner som kan ges i form av nässpray. Tillföringssättet avser att underlätta eventuell användning i utvecklingsländer genom att undvika de svårigheter med hygien som alltid finns vid användning av injektioner. Två sådana projekt har kommit långt i utvecklingen. Det ena nässprayvaccinet ska stärka slemhinnornas motståndskraft mot tuberkelbakterier och därmed minska mottagligheten för luftburen smitta. Det gör vaccinet särskilt effektivt mot lungtuberkulos. Det verksamma ämnet i vaccinet är vissa kolhydratmolekyler och proteinfragment (peptider) som finns i cellväggen hos tuberkelbakterien. De kroppsfrämmande ämnena får immunförsvaret att utveckla beredskap mot riktiga tuberkelbakterier, som därigenom angrips direkt av 32 Hjärt-Lungfonden TUBERKULOS

33 försvarscellerna så fort de kommer in i kroppen. Det andra nässprayprojektet bygger på att förstärka effekten av det gamla BCG-vaccinet genom att ge det tillsammans med en tilläggsbehandling, ett syntetiskt ämne eller genmodifierade virus, som borgar för extra stark immunreaktion i slemhinnan. Nässprayvaccinens verkan har testats framgångsrikt i djurmodeller men det lär ändå dröja länge innan de kan bli ett allvarligt alternativ i behandlingen av människor. Först måste de uppvisa betydligt bättre effekt än dagens BCGvaccin, vilket ännu inte är fallet. Forskningen kring nässprayvaccinen får ekonomiskt stöd från bland annat Hjärt-Lungfonden. Immunologiska test Kampen mot tbc har länge försvårats av att det fortfarande saknas enkla, pålitliga och billiga metoder att diagnostisera sjukdomen. Ju bättre förutsättningarna är för tidig diagnos av aktiv tbc, desto lättare är det att förhindra organskador och smittspridning. De diagnostiska metoder som används mest i dag är antingen för långsamma (bakterieodling) eller måste upprepas flera gånger om de ska anses tillförlitliga (direktmikroskopi). Forskning pågår därför på flera håll för att utveckla nya metoder för upptäckt av tbc. Forskarna vill först och främst få fram enkla så kallade immunologiska test som på olika sätt registrerar immunologiska reaktioner i blod- eller urinprov och kopplar dessa till förekomsten av tuberkelbakterier. Principen för sådana test är väl känd för både virus och bakterier men inte för det tuberkulösa smittämnet. En metod för blodprov som är nästan färdigutvecklad använder till exempel nivåerna i blodet av det kroppsegna cellproteinet gamma-interferon (IFN-γ) som immunologisk markör för smitta med M. tuberculosis och M. bovis-bcg. I dag finns även en prototyp för ett urinprov som kan reagera på kemiska spår av tuberkelbakterier. Provet är billigt och enkelt att använda, och fungerar på samma sätt som ett graviditetstest. Man stoppar en sticka i urinen och får en snabb reaktion på särskilda ämnen som kommer från tuberkelbakterierna och inte återfinns hos några andra smittämnen. Testet ger utslag genom skräddarsydda antikroppar mot dessa ämnen och identifierar därmed tbc-infektionen. Hjärt-Lungfonden TUBERKULOS 33