Hur sexuellt våldsutsatta kvinnor upplever mötet med vårdpersonal En litteraturstudie

Transkript

1 Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Hur sexuellt våldsutsatta kvinnor upplever mötet med vårdpersonal En litteraturstudie Författare Lina Nordin Johanna Stens Examensarbete 15 hp Sjuksköterskeprogrammet 180 hp 2019 Handledare Pranee Lundberg Examinator Mariann Hedström

2 SAMMANFATTNING Bakgrund: Sexuellt våld är ett stort samhällsproblem inte bara i Sverige utan hela världen. Kvinnor i världen känner en stor rädsla till att bli utsatta för sexuellt våld. Att bli utsatt för sexuellt våld är en väldig traumatisk upplevelse och kan ge både fysiska och psykiska skador, akut efter övergreppet med även på lång sikt. Därav har vårdpersonal en viktig roll i att ge stöd till kvinnorna och hjälpa dem att återhämta sig efter övergreppet. Syfte: Syftet med studien var att undersöka hur sexuellt våldsutsatta kvinnor upplever mötet med vårdpersonal. Metod: För att besvara syftet användes en beskrivande design med litteraturöversikt som datainsamlingsmetod. Tio vetenskapliga artiklar som var av kvalitativ design som var publicerade från år 2000 och framåt användes. De databaser som användes för sökning av artiklar är CINAHL, Cochrane, PsycINFO och PubMed. Katie Erikssons teori om lidande används som teoretisk referensram. Resultat: Denna studie visade att kvinnorna upplevde att det fanns bristande information och ville ha valmöjligheter under mötet med vårdpersonal. De uppskattade när de fick stöd från vårdpersonal. Känsla av skuld och skam kände kvinnorna och vårdpersonal kunde medföra dessa känslor. Kunskap hos vårdpersonalen är bristfällig, mer utbildning och träning bör ges till vårdpersonal så de kan omhänderta sexuellt våldsutsatta kvinnor på bästa möjliga sätt. Slutsats: Det finns en stor förbättringspotential i vården i hur sjukvårdspersonal ska bemöta och omhänderta en sexuellt våldsutsatt kvinna. De flesta kvinnorna beskrev hur bemötandet och vården varit otillräcklig, vårdpersonal behöver förbättra sina kunskaper om hur denna typ av patienter ska bli bemötta. Därför bör mer träning och utbildning ges till sjukvårdspersonal för att kunna ge det bästa möjliga stödet till de sexuell våldsutsatta kvinnorna. Det behövs mer forskning inom området. Nyckelord Kvinnor, sexuellt våld, sjukvård, upplevelse, bemötande

3 ABSTRACT Background: Sexual offenses is a big social problem worldwide. Women around the world feel a big fear being exposed to sexual offenses during their lifetime. Being exposed to sexual offenses is a very traumatic experience that can result in both physical and mental health damage to the women, both acute and long-term damage. Healthcare personnel plays an important role in giving the women support and help to recover from sexual offenses. Aim: The aim of this study was to investigate how sexual offended women experience the meeting with the health personnel. Method: The design of this study was a literature review. Ten original articles that was of qualitative design and published from the years from 2000 and later was included. Databases that was used in this study was CINAHL, Cochrane, PsycINFO and PubMed. Katie Eriksson theory of suffering was used as theoretical framework. Results: The study showed that sexual offended women experienced that it was not enough information and they wanted option of choice in the meeting with the healthcare personnel. They appreciated the support from healthcare personnel. Women had the feeling of guilt and self-blame and healthcare personnel could make the women feel these emotions. There is a lack of knowledge among healthcare personnel and more training and education should be given to healthcare personnel so they can take care of sexual offended women in the besr way possible. Conclusion: There is a big lack of knowledge among the health personnel on how to treat the women that has experienced sexual assault. Most of the women expressed that they have had a negative experience with seeking care after being exposed to sexual offense. Healthcare must improve their knowledge on how to treat this kind of patients. More practice and education to the health personnel would help to give the best support to the women that seek help in healthcare after being exposed to sexual violence. More research in this area should be carried out. Key words Woman, sexual assault, healthcare, experience, professional- patient relations

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING BAKGRUND... 1 Sexuellt våld... 2 Sexualbrottslagen... 2 Konsekvenser i samhället... 3 Fysisk påverkan... 3 Psykisk påverkan... 4 Vårdens roll... 5 Teoretisk referensram... 6 Problemformulering... 6 Syfte... 7 METOD... 7 Design... 7 Sökstrategi... 7 Tillvägagångssätt... 8 Bearbetning och analys RESULTAT Information Valmöjligheter Stöd från vårdpersonal Känsla av skuld och skam Kunskap hos vårdpersonal DISKUSSION Resultatdiskussion Metoddiskussion Kliniska implikationer Slutsats REFERENSLISTA BILAGOR

5 BAKGRUND Sexuellt våld Sexuellt våld är ett stort samhällsproblem, inte bara i Sverige utan i hela världen. BRÅ skriver att de senaste årens resultat av Nationella trygghetsundersökningen (NTU) visar att antalet sexualbrott ökar kraftigt i samhället. Kvinnor får dagligen anpassa sig i samhället utefter rädslan över att bli utsatt för sexuellt våld. En kvinna avstår en kvällspromenad, tar hellre taxin hem från krogen och undviker att ha på sig vad hon vill. Rädslan för att utsättas för sexuella övergrepp påverkar kvinnan ständigt (BRÅ, 2018). Världshälsoorganisationen (WHO) skriver om att sexuella övergrepp är ett stort problem över hela världen. De rapporterar om att en av fyra kvinnor har blivit utsatta för sexuellt våld av sin partner. En tredjedel av kvinnor i tonåren rapporterar om att deras första sexuella kontakt var påtvingad. Det finns dock ett stort mörkertal då många av kvinnorna avstår att anmäla på grund utav skam och rädsla att samhället inte ska tro på vad som hänt dem (WHO, 2002). Sexualbrottslagen Enligt brottsbalken 6 kap. 1 är ett sexualbrott när en person genomför ett sexuellt samlag med en person som inte deltar frivilligt. Det kan också vara en annan sexuell handling utan samtycke som med hänsyn till kränkningens allvar är jämförbar med sexuellt samlag. En sexuell handling som utförs när personen som utsätts är drogpåverkad, medvetslös, berusad, lider av en sjukdom eller psykisk störning definieras också som en våldtäkt. Även när den sexuella handlingen utförs under hot definieras den som våldtäkt. Det har tillkommit en ny sexualbrottslagstiftning i Maj 2018 som bygger på frivillighet. Lagen kallas samtyckeslagen i folkmun. Lagen förtydligar att varje individ har rätt att bestämma själv över sitt sexuella umgänge. En gärning räknas därför som straffbar om deltagandet i en sexuell aktivitet inte är frivillig, därmed kan en gärningsman dömas till våldtäkt även om han inte använt sig utav hot eller våld (Sveriges riksdag, 2019). Undersökningar som Brottsförebyggande rådet (BRÅ) har genomfört visar att män utgör hela 98 procent av de som misstänks för sexualbrott (BRÅ, 2016). Under 2017 var 92 procent av de anmälda våldtäkterna mot en kvinna eller flicka och 8 procent av de anmälda våldtäkterna var mot en man eller pojke. Över 99 procent av de som dömdes för våldtäkt eller grov 2

6 våldtäkt var män. Mellan 2010 och 2016 anmäldes totalt 51 sexualbrott om dagen i Sverige (BRÅ, 2018). Konsekvenser i samhället En studie genomförd av Mellgren och Ivert (2019) på Malmö Universitet i Sverige där 2853 studenter deltog visar att kvinnor i högre grad är rädda att bli utsatta för alla typer av brott än män. Orsaken till det beror på att kvinnor är mer rädda än män att bli utsatta för sexuella övergrepp och trakasserier. Det visade sig finnas en signifikant skillnad mellan kvinnor och män angående oron att bli utsatt för sexuella övergrepp. Pryor och Hughes (2013) genomförde en studie som undersökte rädslan för våldtäkt bland kvinnliga högskolestudenter på Towson University i USA. Av de kvinnliga studenterna på universitetet deltog 1905 kvinnliga studenter i studien. Resultatet visar att rädslan för våldtäkt grundades överlag på rädslan för skam och fara än tidigare våldsamma upplevelser. Två tredjedelar av kvinnorna hade fördomar mot män när de var ute själva. Nästan en tredjedel av deltagarna hade blivit utsatta för sexuellt våld eller sexuellt ofredande tidigare under sin livstid. Studien visade även att 31% av kvinnorna hade blivit förföljda av en man minst en gång. De upplever en rädsla att gå ute ensamma på natten. Det finns en stor rädsla bland den största delen av kvinnorna då de tror att alla kvinnor kommer att bli våldtagna någon gång under sin livstid. De flesta kvinnorna (90%) tror dock att männen de umgås med inte är kapabla att våldta en kvinna. Kvinnorna som deltog i studien tror att risken är större att bli våldtagen av en okänd man (Pryor & Hughes, 2013). Fysisk påverkan En studie genomförd av Ohayi och Ezugwu (2019) undersökte prevalensen av fysisk skada i underlivet hos kvinnor efter våldtäkt på ett universitetssjukhus i Nigeria. 132 personer som blivit utsatta för sexuella övergrepp deltog i studien. Studien visade att 44,5% av de våldtagna kvinnorna fick skador på och i underlivet. Majoriteten av de som fick en skada var unga vuxna och ungdomar. Risken för skada var betydligt överrepresenterad om personen som blev våldtagen inte tidigare haft någon sexuell interaktion (Ohayi & Ezugwu, 2019). Förutom olika fysiska akuta skador som kan uppkomma efter sexuellt våld finns en risk att drabbas av sexuellt överförbara sjukdomar. En litteraturöversikt visar att det finns en stark 3

7 koppling mellan sexuellt våldsutsatta kvinnor och HIV. När kvinnor blir utsatta för sexuellt våld är det sällan att förövaren använder skydd och det svårt att för kvinnan att kunna göra det. I studien visas det att unga kvinnor mellan år är speciellt utsatta, i Sydafrika var risken att drabbas av HIV infektioner sex gånger större hos kvinnorna än män i samma ålder (Campbell et al., 2008). Det finns en mängd andra sexuellt överförbara sjukdomar som kvinnor som blivit utsatta för sexuellt våld kan drabbas av. I en annan studie där 76 kvinnor deltog hittades flera olika bakterier i underlivet när de undersöktes, bland annat hade 26% klamydia. Trichomonas vaginalis och bakteriell vaginos förekom även hos en del av kvinnorna (Glaser et al., 1991). Det är ovanligt att kvinnan blir gravid vid enstaka sexuella övergrepp. Om det händer att kvinnan blir gravid vid våldtäkt så kan det leda till ytterligare trauma och fysisk påverkan på kvinnan. I Sverige erbjuds alltid kvinnan att ta ett akut p-piller för att förhindra graviditet. Hinner graviditeten gå längre och kvinnan vill göra en abort senare i graviditeten så kan det vara en tuff påfrestning på kvinnan både fysiskt och psykiskt (NCK, i.d.). Psykisk påverkan En kvalitativ studie genomförd på 142 latinamerikanska kvinnor visar att personer utsatta för våldtäkt eller sexuellt våld löper större risk att under sin livstid få symptom som tyder på depression eller posttraumatiskt stressyndrom (PTSD). Studien visade också att förövaren oftast var en bekant för personen som blivit utsatt. Det var inte ovanligt att förövaren var en familjemedlem eller partner till den utsatte (Basile et al., 2015). En annan studie genomfördes i USA där 140 kvinnor som blivit utsatta för sexuellt våld de senaste 72 timmarna deltog. Symptom som visade på högre ångest hos kvinnorna efter sex veckor visade att de löpte en högre risk att utveckla symptom som depression, panikångest och PTSD längre fram (Resnick et al., 2007). En studie om att skuldbelägga sig själv efter sexuellt övergrepp är genomförd på 625 kvinnor över 18 år. Studien visade att kvinnan hade större risk för reviktimisering om hon led av PTSD efter övergreppet. Reviktimiseringen ledde i sin tur till att kvinnan i större drag karakterisktiskt skuldbelade sig själv. Om den utsatta kvinnan skuldbelade sig själv på grund av övergreppet upplevde sig kvinnan ha sämre stöttning från familj och vänner. Det var också lägre chans att kvinnan skulle befinna sig i ett förhållande ett år efter händelsen om hon skuldbelade sig själv. Kvinnor som klandrar sig själva tenderar även att dra sig tillbaka 4

8 socialt. Att de drar sig tillbaka från sina vänner och tidigare umgänge är ett sätt för de utsatta kvinnorna att hantera skulden de lägger på sig själva efter övergreppet (Ullman & Najdowski, 2011). I en annan studie deltog 7 kvinnor som blivit våldtagna. Kvinnorna var i åldern år. De beskrev resan efter en våldtäkt. Många av kvinnorna beskrev en rädsla efter våldtäkten, de isolerade sig för att skydda sig själva från att bli sårade igen. När de väl valde att försöka gå vidare efter övergreppet var det som att genomlida allt igen. En kvinna beskrev det som att själva läkningen efter ett övergrepp var värre än själva övergreppet (Smith & Kelly, 2009). Vårdens roll En litteraturöversikt gjord på Michigan State University i USA kom fram till att negativa psykiska symptom inte alltid beror på traumat från det sexuella övergreppet. Negativa psykiska symptom kan uppkomma beroende på hur de utsatta kvinnorna blivit behandlade av samhällets instanser såsom polis och sjukvård efter övergreppet (Campbell, 2008). Därav har vårdpersonal stort ansvar när de omhändertar patienter som söker vård för sexuella övergrepp. Att bemöta denna individ professionellt och ta hänsyn till dess självbestämmande och se till att individen får ett värdigt och respektfullt bemötande är viktigt (Heimer, 2008). Campbell (2008) beskriver även att det finns många kvinnor som blivit utsatta för sexuella övergrepp som väljer att inte söka hjälp eller anmäla händelsen. Den bakomliggande orsaken till att de inte väljer att vända sig till samhällets instanser för att söka hjälp genomsyras av att de flesta tvivlar på att de kommer få någon hjälp, att det därför känns meningslöst. De flesta kvinnor är rädda för att samhället har förutfattade meningar och kommer att döma dem när de söker hjälp. Samtidigt beskriver en del kvinnor hur samhällets instanser har hjälpt dem att bearbeta händelsen. Det finns en förbättringspotential inom samhällets instanser kring hur handläggning av sexuella övergrepp går till samt hur sjukvården tar hand om de utsatta kvinnorna. Förbättras dessa aspekter finns det en större chans att de utsatta kvinnorna får ett förtroende och vågar söka hjälp hos sjukvården samt anmäla till polisen efter att de blivit utsatta för sexuellt våld (Campbell, 2008). Förespråkare för sexuellt våldsutsatta personer beskriver hur viktig roll sjukvårdspersonal har i mötet med personerna som blivit utsatta för att kunna få dem att hitta tillbaka till sin roll som människa, och på så sätt minskar risken för reviktimisering (Maier, 2008). Vårdpersonal blir en länk i rättskedjan vid ett sexualbrott. Som vårdpersonal är det lätt att bli illa berörd och reagera starkt när man träffar en individ som blivit utsatt för sexuellt våld. 5

9 Därför är det extra viktigt att vårdgivare är medvetna om att mötet kan bli känslomässigt och hur man kan hantera dessa känslor för att agera professionellt (Heimer, 2008). Tidigare studier (Campbell, 2008; Heimer, 2008) visar att det finns en bristande kunskap hos sjukvårdspersonal hur man tar hand om en kvinna som blivit våldtagen. Det finns stora problem i vårdkedjan som kan förbättras. Till exempel så får kvinnorna ofta vänta i flera timmar på akuten innan de får vård. Deras kropp är just då en brottsplats, de får därför under den tiden inte urinera, dricka eller äta. Sjukvårdspersonal uttrycker också att de har bristande kunskaper om hur undersökningen efter en våldtäkt ska gå till. Därför är det inte alltid rätt prover som tas, och de som tas är ofta felaktigt utförda vilket i sin tur leder till att de inte kan användas som bevis i en eventuellt kommande utredning (Campbell, 2008). Teoretisk referensram Att bli utsatt för sexuellt våld är ett stort trauma som kan leda till både fysiskt och psykiskt lidande. Erikssons omvårdnadsteori används i den här studien som referensram för att få en förståelse för hur personer som blivit utsatta sexuellt övergrepp upplever lidande vilket kan relatera till begreppen människa, miljö, hälsa och omvårdnad. Ett av konsensusbegreppen är lidande (Hall, 2012). Ordet lidande betyder att våndas eller pinas, att man på något sätt utstår och kämpar mot någonting (Eriksson, 2015). Alla människor genomgår någon form av lidande, att leva är att lida. Det finns dock ett slags lidande som tycks sakna all mening, det Eriksson (2015) och all annan vårdpersonal sett i vården. Där människor är utlämnade. Lidandet kan dock lindras. Erikssons teori belyser hur viktig vårdpersonalens roll är i bemötandet mellan patient och vården. Det kan appliceras på mötet mellan vårdpersonalen och den våldsutsatta kvinnan. Vårdpersonalen är oerhört meningsfull för att i just den stunden skapa en varmare stämning, i ett rum där lidandet är stort. Genom att använda den här teorin som stöd för studien finns det en möjlighet att det underlätta för vårdpersonalen att förstå hur lidandet kan lindras (Wiklund Gustin, 2012). När personalen ser att en patient genomgår någon form av lidande finns det ett behov av kunskap hos personalen om vad lidandet innebär för patienten. Vet personalen det kan de utforma vården utifrån ett sätt som inte bara behandlar symptomen, utan även som beaktar lidandet. All vård motiveras utav lidandet, vilket Eriksson lyfter fram genom sin forskning (Wiklund Gustin, 2012). Problemformulering 6

10 Sexuellt våld är ett stort samhällsproblem (WHO, 2012). Tidigare studier (Campbell, 2008; Heimer, 2008) har visat att det finns en bristande kunskap hos vårdpersonal hur kvinnorna som söker vård efter att ha blivit utsatta för sexuella övergrepp vill bli bemötta. Vårdpersonal är ofta osäkra på hur de ska bemöta dessa kvinnor (Campbell, 2008). Den här studien kommer att hjälpa vårdpersonal att få en insikt i hur det är att som sexuellt våldsutsatt kvinna söka vård och hur hon upplever mötet med vården. Lite forskning har genomförts inom det här området. Det är mycket viktigt för både vården och samhället att få översikt av hur kvinnorna vill bli bemötta, vilket stöd som uppskattas och vilken typ av omvårdnad som uppskattas av de utsatta kvinnorna efter de har blivit utsatt för sexuellt våld. Därför är det angeläget att belysa den våldsutsatta kvinnans perspektiv för att få en fördjupning och att få en förståelse av omhändertagandet i vården. Syfte Syftet var att undersöka hur sexuellt våldsutsatta kvinnor upplever mötet med vårdpersonal. METOD Design För att besvara syftet användes en beskrivande design med litteraturöversikt som datainsamlingsmetod. Forsberg och Wengströms (2017) kriterier för en systematisk litteraturöversikt användes i den här studien. Vetenskaplig evidens inom ett visst område sammanställdes och det blir då tydligare vad som gäller inom området, vilka brister som finns och vad det skulle behöva göras mer forskning på inom området (Forsberg och Wengström, 2017). Sökstrategi Databaser De databaser som användes för sökning av artiklar är CINAHL, Cochrane, PsycINFO och PubMed. Sökord 7

11 Sökorden var rape, victims, women, emergency, sexual assault, sexually abuse, experience, nurse, nursing, trauma, medical examination, examination, support, healthcare and health personnel. Mesh-termer användes för att översätta valda sökord till rätt fackord som gav ett mer precist resultat. Inklusionskriterier Inklusionskriterierna för urvalet var att artiklarna ska vara kvalitativa originalartiklar, de ska vara tillgängliga via valda databaser i fulltext, publicerade år 2000 eller senare. Artiklarnas undersökningsgrupp ska vara kvinnor. De utvalda artiklarna är av hög och medelhög kvalitet och ska vara estetiskt bedömda av en etisk kommitté. Exklusionskriterier Exklusionskriterierna var att utesluta artiklar som inte besvarade syftet till arbetet, inte var originalartiklar och inte hade kvalitativ metod som design. Artiklar exkluderades även om de var skrivna på ett annat språk än engelska, publicerade tidigare än år 2000 och hade män med i urvalet. Artiklar som inte uppnådde medel till hög kvalité enligt granskningsmallen exkluderades också. Tillvägagångssätt Sökningen gjordes på olika databaser där sökorden som användes var relevant till att besvara syftet till denna studie. Alla utfalls rubrikerna lästes på vardera sökning och sedan lästes totalt 115 abstracts för att hitta relevant information till det valda ämnet. Därefter lästes totalt 35 artiklar i sin helhet och 10 artiklar valdes sedan ut till att användas i arbetet. Sökresultatet redovisas i Tabell 1. Tabell 1. Översikt av sökningarna. Datum Databas Sökord Utfall Antal granskad e abstract Antal granskade artiklar som lästes i sin helhet Antal valda artiklar 11 januari Pubmed rape, nurse, healthcare

12 14 januari Cochrane Rape, examinatio n 14 januari Cinahl Sexual assault, experience, healthcare 14 januari Pubmed Sexual assault, women, experience, healthcare 14 januari Pubmed Rape, medical examination, women, experience 14 januari Pubmed rape, nursing, experience 14 januari Pubmed Rape, examination, women, experience 14 januari Pubmed rape, emergency, nursing April Psycinfo trauma, rape, nursing April Psycinfo sexual assault, victims, health personnel, experience 11 April Psycinfo rape, sexually abuse, nursing 12 April Pubmed rape, experience, health personnel 23 April Pubmed women, experience, rape April Psycinfo rape, victim, healthcare 23 April Pubmed nursing, support, women, sexual

13 assault Bearbetning och analys Tio artiklar har valts ut till studien. Kvalitetsanalys Artiklarna bedömdes utifrån en granskningsmall från SBU (2014) för kvalitativa artiklar (se bilaga 1). Artiklarna granskades utifrån deras syfte, metod, undersökningsgrupp och resultat. För att artiklarna ska uppfylla medelhög kvalité enligt mallen ska artikeln uppfylla minst 12 (11,55) ja av 21 möjliga ja. Tolv ja motsvarar cirka 55% av alla ja i granskningsmallen. För att artikeln ska uppfylla hög kvalité ska minst 15 (14,7) ja vara uppfyllda, vilket motsvarar cirka 70% av alla ja i mallen. Om artikeln inte uppnår 55 procent av alla ja klassas den att vara av låg kvalité och utesluts därmed från studien (SBU, 2014). Poängsättningen ger endast en riktlinje av kvalitén på studierna. Se tabell 2, (bilaga 2). Resultatanalys Artiklarna som valdes ut granskades enligt Forsberg och Wengströms (2017) innehållsanalysmetod genom att följa de fem stegen. Först lästes texten i artikeln igenom flertal gånger noggrant. Sedan delades texten upp i utsagna koder, där det blev tydligare vad texten handlade om. Sedan kondenserades koderna till kategorier som i sin tur sammanfattades i ett eller flera teman. Sista steget var att resultatet tolkades och diskuterades, där studierna jämfördes med varandra för att få fram likheter och skillnader (Forsberg & Wengström, 2017). Se tabell 3. Tabell 3. Kategorier och artiklar. Kategorier / Artiklar Ranjbar et al., Information Valmöjligheter Stöd och psykiskt stöd från vårdpersonal Känsla av skuld och skam Kunskap hos vårdpersonal X X X X X Place et al., X X X X 10

14 2019. Holton et al., Muganyizi et al., Fehler-Cabral et al., José dos Reis et al., Abrahams et al., Ericksen et al., Mount et al., Campbell., X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X Forskningsetiska överväganden Etiska överväganden är genomfört vid varje artikelgranskning. Det är av stor betydelse att de studier som inkluderades i denna undersökning är etiskt granskade. Det beror på att det är viktigt skydda den enskilda människan och respekten för människovärdet vid forskning. Artiklarna ska ha fått godkänt i en etisk kommité eller där noggranna etiska överväganden gjort (Forsberg & Wengström, 2017). RESULTAT Resultatet är baserat på tio vetenskapliga originalartiklar, alla artiklar är av kvalitativ metod. Resultaten i samtliga studier bygger på att få en förståelse för hur de sexuellt våldsutsatta kvinnorna upplever mötet med vårdpersonal efter övergreppet. Majoriteten av artiklarna var av hög kvalité, endast tre artiklar var av medelhög kvalité utifrån den använda granskningsmallen, se tabell 2 (bilaga 2). Artiklarna är gjorda på olika platser i världen, fem studier är gjorda i Nordamerika, tre i Afrika samt en i Europa och en i Sydamerika, se tabell 2. Fem olika kategorier identifierades: Information, Valmöjligheter, Stöd från vårdpersonal, Känsla av skuld och skam och Kunskap hos vårdpersonal. Information Många kvinnor upplevde missförstånd och förvirring under vistelsen hos sjukvården på grund utav bristande information. Kvinnorna visste inte alltid vad som skulle ske eller vad som pågick i samband med de medicinska undersökningarna (Abrahams & Gevers, 2017; 11

15 Campbell, 2005; Ericksen et al., 2002; Fehler-Cabral, Campbell & Patterson, 2011; Holton, Jonyer & Mash, 2018; Mount, White & McGregor, 2008; Muganyizi, Nyström, Axemo & Emmelin, 2011; Place, Billings & Valenzuela, 2019). En del kvinnor missförstod vad en medicinsk undersökning kunde visa. Kvinnorna sökte vård för att få hjälp för sin hälsas skull och visste inte att man kunde få fram bevis mot förövaren till ett eventuellt åtal (Mount et al., 2008). Vårdpersonal informerade inte alltid om de hittade någonting från resultaten från olika prover, det leder inte bara till mer förvirring utan även att den utsatta kvinnan börjar tvivla på sig själv och på om övergreppet ens hände (Fehler-Cabral et al., 2011). De upplevde också att personalen tog många prover och tester utan att fråga om kvinnorna ville och utan att förklara vad det var för sorts undersökningar (Place et al., 2019). Generellt önskades bättre kommunikation mellan vårdpersonal och de utsatta kvinnorna, mer och tydligare information behövdes. Samtidigt var det svårt att ta in mycket information efter en traumatisk händelse i form av sexuellt våld. En del kvinnor beskrev att de fick mycket information men just i stunden kunde de inte ta till sig allt (Place et al., 2019). De menar att det är viktigt att låta patienterna få tid till att ta in informationen samt upprepa och även ge information skriftligt. Skriftlig information var ett bra sätt då den utsatta kvinnan kunde läsa igenom det en tid efter övergreppet då chocken från traumat kan har lagt sig (Ericksen et al., 2002). Valmöjligheter Kvinnor som sökte akut vård efter att ha blivit våldtagna upplevde problem med delaktigheten när de sökte vård (Ranjbar & Speer, 2013). Alla kvinnor förstod inte varför de inte fick medicinsk vård, men de vågade inte säga till personalen om vilken vård de förväntade sig. Dessa kvinnor fick inte heller välja att träffa en psykolog eller någon annan vårdpersonal att tala med efter händelsen. De flesta trodde att de automatiskt skulle få träffa en person att prata med, men så blev inte fallet. Kvinnorna visade sig söka vård igen i ett senare skede för både psykiska problem såsom PTSD samt för könssjukdomar. Många kvinnor upplevde även att de aldrig fick möjligheten att välja vilken behandling eller vilken hjälp de skulle få på sjukhuset (Ranjbar & Speer, 2013; Place et al., 2019). Kvinnorna beskrev hur värdefullt det var för dem när vårdpersonalen gav dem valmöjligheter under vistelsen på sjukhuset. Det kunde vara små saker som att fråga om kvinnorna var okej med en viss del av undersökningen de genomgick. Genom att vårdpersonalen gav kvinnorna valmöjligheter så upplevde de att vårdpersonalen behandlade dem med tålamod och respekt. 12

16 Kvinnorna kände sig då mer bekväma (Fehler-Cabral et al., 2011). Kvinnorna upplevde också det positivt när de också fick frågan om att tala med psykolog i samband med undersökningen (José dos Reis, Baena de Moras Lopes & José Duarte Osis, 2016; Fehler-Cabral et al., 2011). Flera kvinnor fick en känsla av empowerment när deras åsikter blev inkluderade i undersökningen. De hade också en känsla av att de gör någonting, vilket fick dem att känna sig starka och kraftfulla (Mount et al., 2008). När kvinnorna sökte vård akut och fick vänta i väntrummet hade de en känsla av att de var bortglömda och utelämnade. De fick sitta bland alla andra patienter som också sökte vård, när de egentligen helst bara hade gått hem (Place et al., 2019). De fick ofta vänta länge men stannade med motivationen att de ville få en undersökning gjord för att kunna få bevis mot våldtäktsmannen och för att kunna bevisa för familj, vänner och allmänheten att de talade sanning. Ibland förstod inte kvinnorna vad det var som hände under den pågående undersökningen och de vågade inte heller fråga (Place et al., 2019). Stöd från vårdpersonal Kvinnor som upplevde stöd från vårdpersonalen uttryckte att det var väldigt betydelsefullt under mötet med vården. När sjukvårdspersonalen visade att de stod på de utsatta kvinnornas sida genom att tro på dem, säga att det inte var deras fel att övergreppet skedde och finns där för dem så kände sig kvinnorna trygga och bekväma. Att bli behandlad med sympati och värdighet underlättade genomgången av vårdprocessen och psykiskt för kvinnorna (Abrahams & Gevers, 2017; Ericksen et al., 2002; Fehler-Cabral et al., 2011; José Duarte Osis, 2016; Mount et al., 2008). Samtidigt fanns stora brister hos vården i att ge stöd till sexuellt utsatta kvinnor. Flera kvinnor beskrev hur de inte fick något stöd från vårdpersonalen, mötet mellan dem var stelt och obekvämt (Fehler-Cabral et al., 2011; Mount et al., 2008; Ranjbar & Speer, 2013). Kvinnorna upplevde att stödet från vården hade brister både i det akuta skedet och långsiktigt. Vissa kvinnor blev inte erbjudna en uppföljning eller fortsätt psykiskt hjälp efter övergreppet. En del kvinnor valde att inte gå på uppföljningen då de hade en väldigt dålig upplevelse vid första besöket, till exempel som att vårdpersonalen lägger skulden på kvinnan och antastar kvinnan när hon söker hjälp (Abrahams & Gevers, 2017; Campbell, 2005; Holton et al., 2018; Muganyiz et al., 2011). 13

17 Känsla av skuld och skam Många av kvinnorna som söker vård var rädda att inte bli trodda på. De kvinnor som söker vård hade en känsla av skuld och skam efter det som hänt (Abraham & Gevers, 2017; Campbell et al., 2005; Ericksen et al., 2002; Fehler-Cabral et al., 2011; Holton et al., 2018; José dos Reis et al., 2016; Mount et al., 2008; Muganyiz et al., 2011; Place et al., 2019; Ranjbar & Speer., 2013). De flesta kvinnorna upplevde att deras första möte med sjukvårdspersonalen var negativt. De upplevde även att de var tvungna att argumentera för att de faktiskt blivit våldtagna, att de inte blev trodda på (Muganyiz et al., 2011; Place et al., 2019). Många kvinnor kände stigmatiseringen och kände att personalen dömde dem direkt när de klev in på akutmottagningen. Vissa läkare nekade till och med att kvinnorna faktiskt kände fysisk smärta. Någon personal hade kallat flera av kvinnorna för lögnare. Kvinnorna beskrev att de hade önskat ett bättre mer respektfullt bemötande och att personalen inte ska döma dem (Place et al., 2019). Kunskap hos vårdpersonal Det finns stora kunskapsluckor hos vårdpersonalen när det gäller att omhänderta en kvinna som blivit utsatt för sexuellt våld. Det var både i den medicinska delen och framför allt den psykiska hälsan hos de utsatta kvinnorna (Abraham & Gevers, 2017; Muganyiz et al., 2011; Place et al., 2019; Ranjbar & Speer., 2013). Det finns även bristande kunskap hos vårdpersonal om vilka psykiska effekter som kan uppkomma efter en traumatisk händelse som sexuellt våld. Samtidigt som viss sjukvårdspersonal trodde att de har liten eller ingen påverkan alls på kvinnans psykiska mående under mötet med vården i det akuta skedet (Abrahams & Gevers, 2017). Vissa kvinnor hade blivit bortvisade från sjukhuset och tillsagda att gå till polisstationen istället på grund av okunskap hos vårdpersonalen (Place et al., 2019). Kvinnorna upplevde att vårdpersonalen inte hade så mycket erfarenhet om psykisk hälsa efter sexuellt våld och de tyckte att vårdpersonalen borde få mer träning och utbildning om just det (Ranjbar & Speers, 2013). Kunskapen om sexuellt våld brister även hos högre ledning, samhället bör ta del av denna information för att kunna förbättra vården för denna typ av patienter. Generellt behövs hela vårdprocessen i sig förbättras, sjukhus och kliniker var inte alltid tillgängliga dygnet runt medan kvinnor blev utsatta för sexuellt våld dygnets alla timmar. Kvinnorna kunde få sitta i 14

18 flera timmar, upp till dygn på sjukhus i väntan på att få hjälp efter ett övergrepp. De upplevde att miljön på sjukhusen inte heller alltid var optimal, det var oorganiserat. Flera kvinnor beskriver hur de saknade enskilda och privata vårdrum (Muganyiz et al., 2011; Place et al., 2019). Personalen höll med kvinnorna om att det fanns brister i vården, arbetsmiljön var för stressig och det fanns för lite tid till att ge tillräckligt med stöd till alla patienter (Muganyiz et al., 2011). DISKUSSION Syftet med denna litteraturöversikt var att undersöka hur sexuellt våldsutsatta kvinnor upplever mötet med vårdpersonal. Fem kategorier av hur sexuellt våldsutsatta kvinnor upplevelser mötet med vårdpersonal identifierades Information, Valmöjligheter, Stöd från vårdpersonal, Känsla av skuld och skam och Kunskap hos vårdpersonal. Resultatet visade att det finns en stor brist inom sjukvården när kvinnor som blivit utsatta för sexuella övergrepp söker vård. Studien visade även att kvinnorna ville ha bättre bemötande med mer information och valmöjligheter i samband med undersökningarna. Kvinnorna upplevde mötet betydelsefullt då de fick stöd istället för att bli skuldbelagda från vårdpersonalen. Kunskapen hos vårdpersonalen angående hur man bemöter dessa kvinnor kan bli bättre. Resultatdiskussion Studien visade att kvinnorna som sökte vård efter våldtäkt ofta saknade stöd från vårdpersonalen, men en del kvinnor upplevde också ett positivt bemötande. Dessa kvinnor ville understryka vikten av stödet från vårdpersonalen. Den här studien visade även att det mentala stödet efter att ha blivit utsatt för sexuella övergrepp är oerhört viktigt. Det finns en stor risk för att drabbas av PTSD efter en sådan händelse (Basile et al., 2015). McLindon och Harms (2011) påvisar i sin studie hur kvinnan påverkas i resten av sitt liv efter att ha blivit utsatt för sexuellt våld. I Värdegrund för omvårdnad publicerad av Svensk Sjuksköterskeförening (2016) beskrivs det hur vårdpersonalen inte bara har inflytande av den konkreta fysiska omvårdnaden utan också över kvinnans förståelse av situationen och av sig själv. De skriver även om lidandet och välbefinnandet hos patienten, för att lidandet ska kunna lindras måste kvinnans lidande bekräftas (Svensk Sjuksköterskeförening, 2016). Det 15

19 här bekräftar även Eriksson i sin teori, genom att känna medlidande bekräftas lidandet och det kan hjälpa för att lindra det (Wiklund Gustin, 2012). De flesta kvinnorna upplevde dock mötet med vården som stelt och obekvämt. Anledningen till att patienterna upplever mötet som stelt och obekvämt beror bland annat på att personalen har bristande kunskap och trygghet i hur dessa kvinnor bör bli bemötta och hur vården bör se ut. Kvinnor blev besvikna på vården då de tyckte det brast i vårdpersonalens kunskap i att ge god omsorg, känna empati och ge stöd. Genom att vårdpersonal besitter mer kunskap om hur denna typ av patientgrupp vill bli bemötta, kan kvinnor få ett förtroende för vårdpersonal när de söker vård. Utsatta kvinnor är sårbara och personalen som omhändertar kvinnorna har stor betydelse i deras läkningsprocess (Pratt-Eriksson, Bergbom & Lyckhage, 2014). I mötet mellan vårdare och patienter kan det vara svårt att veta hur kvinnorna vill bli bemötta det är av vikt att personalen har en omvårdnadsteori att luta sig emot. Katie Erikssons omvårdnadsteori om att behandla all sorts lidande, inte bara det fysiska, passar bra in när vårdpersonalen ska bemöta kvinnor som blivit sexuellt våldsutsatta. Vårdpersonalen finns enligt Eriksson där för att skapa en trygg miljö, att skapa varm stämning när lidandet är stort (Wiklund Gustin, 2012). Många av kvinnorna i denna studie upplevde känslan av skuld och skam och var rädda att inte bli trodda på. En del kvinnor hade varit med om att personalen ifrågasatte dem när de sökte vård. Kvinnan behöver stöd från vårdpersonalen efter att ha blivit utsatt för sexuella övergrepp. Målet med omvårdnaden i denna situation ska vara att patienten känner förtroende och trygghet i vårdsituationen (Svensk Sjuksköterskeförening, 2016). Resultatet stämmer överens med en studie genomförd av Moor och Farchi (2011) som undersökte samband mellan skuld och PTSD bland 304 personer som varit med om en traumatisk händelse. Det fanns en tydlig signifikant skillnad mellan kvinnor som blivit våldtagna och personer som varit med om andra traumatiska händelser. Kvinnor som blivit våldtagna kände i större utsträckning skam över händelsen och för sig själva, vilket kunde kopplas till en större risk för PTSD i framtiden. Kvinnor som sökte vård och upplevde att de blev skuldbelagd av vårdpersonal löpte även en högre risk för att drabbas av PTSD senare i livet (DeCou, Cole, Shannon, Wong & Matthews, 2017). Det är viktigt att som vårdgivare införskaffa ett förtroende hos dessa kvinnor och ge dem det stöd de behöver för att kvinnorna ska våga söka hjälp när de blir utsatta för ett sexuellt övergrepp (Campbell, 2008). Detta styrker Erikssons 16

20 teori om att personalen bör visa sympati och finnas där för den utsatta kvinnan för att minska lidandet spelar stor roll (Wiklund Gustin, 2012). Kvinnorna upplevde att det var brist i kommunikationen vid vistelsen på sjukhus. De upplevde att de inte fick tillräckligt med information. Därmed påverkades deras chans till valmöjligheter vid behandling. När de skulle genomgå undersökningar och ta prover förstod de inte varför. Ibland togs inga prover när kvinnan hade förväntat sig det. Patienterna som redan är i en utsatt situation vågade då inte säga till och fråga vårdpersonalen om vad som händer. Det finns etiska koder att följa som vårdpersonal. I ICN:s etiska kod, ska information ges så att personen/patienten har all information som krävs för att ge omvårdnad och/eller medicinsk behandling. Patienten ska också få information om rätten att avstå behandling (ICN:s, 2017). Att inkludera patienter genom att erbjuda valmöjligheter kan patienterna ta egna initiativ vilket gynnar patienterna i vårdprocessen (Snyder & Engström, 2015). Negativa symptom efter att en kvinna blivit utsatt för sexuella övergrepp beror inte bara på vad hon varit med om i själva händelsen, utan även på hur hon blir bemött av samhällets instanser efter händelsen när hon söker vård och anmäler ett övergrepp (Campbell, 2008). Det stämmer överens med denna studies resultat i hur viktigt bemötandet är för kvinnorna under mötet med vården men också tiden efter övergreppet. De finns stora brister i sjukvården som kan förvärra kvinnans negativa symptom efter att ha blivit utsatt för sexuella övergrepp. Kvinnorna upplevde att vården var otillräcklig, det fanns bristande kunskap hos vårdpersonalen och inte tillräckligt med information och valmöjligheter i samband med undersökningar. Sexuellt våldsutsatta kvinnor känner ett lidande som vårdpersonal kan försöka lindra. De saknade stöd av personalen när de sökte vård efter övergreppet. Genom att ge tröst, visa sympati och skapa en varm och trygg stämning kan vårdpersonalen hjälpa kvinnorna att försöka lindra deras lidande. Katie Erikssons teori tillämpas i denna studie just för att hon beskriver människors lidande och hur viktigt del vårdpersonal har för att kunna lindra patienters lidande. Att leva är att lida, det är en del av livet. Men lidandet kan lindras, genom att känna medlidande för en annan (Wiklund Gustin, 2012). Metoddiskussion 17

21 Studiens syfte var att undersöka hur sexuellt våldsutsatta kvinnor upplever mötet med vårdpersonal. Metoden som valdes var en litteraturöversikt som användes för att hitta relevant data för det valda ämnet (Forsberg & Wengström, 2017). Styrkan med denna typ av studie är att ett brett resultat uppnås när flera relevanta studier av hög kvalitet sammanställs. Svaghet med litteraturöversikt är att resultatet från flera olika studier från olika länder och sjukhus sammanställs, det är inte säkert att kvinnor i Sverige har samma upplevelser av mötet med vårdpersonal som kvinnorna i studien. Sökprocessen var komplicerad, det var svårt att hitta relevanta artiklar som kunde användas i studien. Artiklarna skulle vara av kvalitativ metod, vara skrivna på engelska och ha kvinnor som urvalsgrupp. Sökorden togs fram med hjälp av MeSH för att få fram rätt fackord. Många artiklar hade inte de utsatta kvinnorna i urvalet utan många artiklar forskade i vårdpersonalens upplevelser. Detta kan bero på att flera olika sökord med många olika kombinationer användes för att få ett brett resultat, därmed kom det upp andra orelevanta artiklar också. Många studier som dök upp i sökningarna var om upplevelsen av olika medicinska våldtäktsprogram, våld i nära relationer, HIV-profylax och myter om våldtäkt. På grund av svårigheterna till att hitta relevanta artiklar användes ett stort årsspann för att få en större bredd till att hitta artiklar. Många olika sökningar genomföras, med flera olika sökord på fyra olika databaser vilket gav en stor bredd i sökningen som kan ses som en styrka. Artiklarna är genomförda på olika ställen i världen vilket kan ses som en styrka, studien har ett brett perspektiv och en vid syn på hur vården är i olika länder. Kvinnor från hela världen har uttryckt hur de vill bli bemötta. En svaghet med det var att det kan vara svårare att applicera på svensk sjukvård. Ingen artikel genomförd i Sverige hittades. Sjukvården skiljer sig mellan olika länder och resultatet behöver inte betyda att det går till på samma sätt i vårdrummet Sverige. Dock kan kvinnornas upplevelser och syn på hur de vill bli bemötta, få behandling, information och hur de vill ha det i vårdrummet appliceras på svensk sjukvård. Resultatet kan användas för att utveckla sjukvården för denna patientgrupp över hela världen. De 10 utvalda artiklarna har kvalitetsgranskats med hjälp av en granskningsmall från SBU för kvalitativa artiklar, se bilaga 1. De flesta artiklarna uppnådde hög kvalité och endast tre uppnådde medelhög kvalité, vilket gör att resultatet för denna studie relativt giltigt. Mallen från SBU var enkel att följa, dock fanns de svårigheter att besvara en del frågor från granskningsmallen. Det var frågor som gällde analys- och datamättnad vilket ingen av författarna till de valda studierna nämnde i sina arbeten. 18

22 Utifrån syftet analyserades resultatet från de 10 valda artiklarna. Det sammanställda resultatet visar att det finns bristande kunskap hos vårdpersonalen i hur kvinnliga patienter som utsatts för sexuellt våld blir bemötta. Dock behövs det mer forskning inom området för att få en djupare förståelse om hur kvinnor vill bli bemötta av vården efter ett sådant trauma. Samhällets instanser kan också ta del av resultatet och se vart det finns brister och vad dem behöver lägga fokus på att förbättra. I denna litteraturöversikt användes en innehållsanalysmetod vilket kan ses som en styrka, en svaghet med studien var att endast en analysmetod användes. För att få en djupare förståelse och jämföra likheter och skillnader hade flera analysmetoder kunnat användas (Forsberg & Wengström, 2017). De valda artiklarna har blivit etiskt granskade av en kommitté där noggranna etiska överväganden har gjorts, vissa studier visade att de fanns ett informerat samtycke från deltagarna. Detta var även en av inklusionskriterierna för att artiklarna skulle få vara med i arbetet vilket kan ses som en styrka. Studien visar på att det är nödvändigt med mer forskning inom området. Mer kvalitativa undersökningar bör göras på hur sexuellt våldsutsatta kvinnor upplever mötet med vårdpersonal för att kunna ge dessa kvinnor den bästa möjliga vården. De flesta kvinnor hade en negativ upplevelse när de omhändertogs av sjukvårdspersonalen, de saknade stöd och omvårdnaden hade stora brister. Vårdpersonal måste få mer träning och utbildning i hur de på bästa sätt kan hjälpa sexuellt våldsutsatta kvinnor i vården. Kliniska implikationer Förhoppningen är att resultatet av den här studien kan användas för att utveckla sjukvården genom att kunna se från kvinnornas perspektiv hur de vill bli bemötta och vad de tycker har varit bra och dåligt i mötet med sjukvården. Med denna forskning kan samhällsinstanser ta till åtgärder för att göra vården bättre. Vården kan även ge förhoppningsvis ge mer utbildning till vårdpersonal om hur man tillmötesgår med denna typ av patienter, då sexuellt våld mot kvinnor är ett mycket stort problem i världen. Slutsats 19

23 Resultatet från den här studien visar att det finns en stor förbättringspotential i vården i hur sjukvårdspersonal ska bemöta och omhänderta en sexuellt våldsutsatt kvinna. Kvinnorna i studien belyste vikten av ett gott bemötande och hur det hjälpt dem i vårdprocessen samt vidare i läkningsprocessen efter övergreppet. De flesta kvinnorna beskrev hur bemötandet och vården varit otillräcklig. Sjukvården måste förbättra sina kunskaper om hur denna typ av patienter ska bli bemötta. Därför bör mer träning och utbildning ges till sjukvårdspersonal för att kunna ge det bästa möjliga stödet till de sexuell våldsutsatta kvinnorna. Det behövs mer forskning inom området, både i Sverige och globalt. 20

24 REFERENSLISTA * = artiklar som användes i resultatet *Abrahams, N. & Gevers, A. (2017). A rapid appraisal of the status of mental health support in post-rape care services in the Western Cape. The South African journal of psychiatry, 10(1), 1-7. doi: /sajpsychiatry.v Basile, KC., Smith, SG., Walters, ML., Fowler, DN., Hawk, K., & Hamburger, ME. (2015). Sexual violence victimization and associations with health in a community sample of hispanic women. Journal of Ethnic & Cultural Diversity in Social Work, 24(1), doi: / Brå. (2018). Våldtäkt och sexualbrott. Brottsförebyggande rådet. Hämtad 11 januari, 2019, från Campbell, J.C., Baty, M.L., Ghandour, R.M., Stockman, J.K., Francisco, L. & Wagman, J. (2008). The intersection of intimatepartner violence against women and HIV/AIDS: a review. International Journal of Injury Control and Safety Promotion. 15(4), doi: / Campbell, R. (2008). The psychological impact of rape victims. American Psychologist, 63(8), doi: / x *Campbell, R. (2005). What really happened? A validation study of rape survivors helpseeking experiences with legal and medical systems. Violence and Victims; New York, 20(1), doi: / DeCou, C., Cole, T., Shannon, L., Wong, M. & Matthews, K. (2017). Assault-related shame mediates the association between negative social reactions to disclosure of sexual assault and psychological distress. Psychological Trauma: Theory, Research, Practice, and Policy, 9(2), doi: /tra

25 *Ericksen, J., Dudley, C., Mclntosh, G., Ritch, L., Shumay, S & Simpson, M. (2002). Clients experiences with a specialized sexual assault service. Journal of Emergency Nursing, 28(1), doi: /men Eriksson, K. (2015). Den lidande människan. Stockholm: Liber. *Fehler-Cabral, G., Campbell, R. & Patterson, D. (2011). Adult sexual assault survivors experiences with sexual assault nurse examiners (SANEs). Journal of Interpersonal Violence, 26(18), doi: / Forsberg, C. & Wengström, Y. (2017). Att göra systematiska litteraturstudier värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. Johanneshov: MTM. Glaser, J.B., Schachter, J., Benes, S., Cummings, M., Frances, C.A. & McCormack, W.M. (1991). Sexually transmitted diseases in postpubertal female rape victims. The Journal of Infectious Diseases 164(4), [Epub ahead of print] Hall, E. (2012). Omvårdnadsteori - utveckling, begrepp och användning. I B. Bidstrup Jörgensen & V.Ö. Steenfeldt (Red.) Omvårdnadsteori som referensram: i forskning och utveckling. (1. uppl., s.11-33). Stockholm: Liber. Heimer, G. (2008). Nationellt handlingsprogram för hälso- och sjukvårdens omhändertagande av offer för sexuella övergrepp. Nationellt centrum för kvinnofrid. Hämtad 11 januari, 2019 *Holton, G., Jonyer, K. & Mash, R. (2018). Sexual assault survivors perspectives on clinical follow-up in the Eden District, South Africa: A qualitative study. African Journal of Primary Health Care & Family Medicine, 10(1), 1-7. doi: /phcfm.v10i ICN:s etiska kod för sjuksköterskor. (2017). Stockholm: Svensk sjuksköterskeförening. Hämtad 8 Maj, 2019 från 22

26 *José dos Reis, M., Baena de Moras Lopes, M-H. & José Duarte Osis, M. (2016). It s much worse than dying : the experiences of female victims of sexual violence. Journal of Clinical Nursing, 26(15-16), doi: /jocn Krug, E.G., Dahlberg, L.L., Mercy, J.A., Zwi, A.B. & Lozano, R. (2002). World report on violence and health. World Health Organization. Hämtad 2 Maj, 2019 från Maier, S.L. (2008). I have heard horrible stories... : Rape victim advocates perceptions of the revictimization of rape victims by the police and medical system. Violence Against Women, 14 (7), doi: / Mellgren, C. & Ivert, AK. (2019). Is women's fear of crime fear of sexual assault? A test of the shadow of sexual assault hypothesis in a sample of swedish university students. Violence Against Women, 25(5), doi: / Moor, A. & Farchi, M. (2011). Is rape-related self blame distinct from other post traumatic attributions of blame? A comparison of severity and implications for treatment. Women & Therapy, 34(4), doi: / *Mount, J., White, D. & McGregor, M. (2008), Investing the medical forensic examination from the perspectives of sexually assaulted women. Social Science & Medicine, 68(4), doi: /j.socscimed *Muganyizi, P., Nyström, L., Axemo, P. & Emmelin, M. (2011). Managing in the contemporary world: Rape victims and supporters experiences of barriers within the police and the healthcare system in Tanzania. Journal of Interpersonal Violence, 26(16), doi: / Nationellt centrum för kvinnofrid. Medicinska och psykosociala konsekvenser av sexuellt våld. Uppsala: NCK. Hämtad 2 Maj, 2019 från 23

27 Ohayi, SR. & Ezugwu, EC. (2019). Prevalence and pattern of genital injuries among adolescent rape victims attending Enugu State University Teaching Hospital, South East Nigeria. Journal of Obstetrics and Gynecology, 39(2), doi: / *Place, J., Billings, D. & Valenzuela, A. (2019). Women s post-rape experiences with Guatemalan health services. Health Care for Women International, doi: / Pratt-Eriksson, D., Bergbom, I. & Lyckhage, E-D. ( 2014). Don t ask don t tell: battered women living in Sweden encounter with healthcare personnel and their experience of the care given. International Journal of Qualitative Studies on Health and Well-being, 9(0), 1-7. doi: /qhw.v Pryor, D. & Hughes, M. (2013). Fear of rape among college women: A social psychological analysis. Violence and Victims, 28 (3), doi: / vv-d *Ranjbar, V. & Speer, S. (2013). Revictimization and recovery from sexual assault: Implications for health professionals. Violence and Victims, 28(2), doi: / Resnick, H., Acierno, R., Waldrop, AE., King, L., King, D., Danielson, C, & Kilpatrick, D. (2007). Randomized controlled evaluation of an early intervention to prevent post-rape psychopathology. Behavior Research and Therapy, 45 (10), doi: /j.brat Smith, M. & Kelly, L. (2009). The journey of recovery after rape experience. Issues in Mental Health Nursing, 22(4), doi: /

28 Snyder, H. & Engström, J. (2015). The antecedents, forms and consequences of patient involvement: a narrative review of the literature. International Journal of Nursing Studies, 53(0), doi.org/ /j.ijnurstu Svensk sjuksköterskeförening. (2016). Värdegrund för omvårdnad. Stockholm: SweNurse. Hämtad 7 Maj, 2019 från Sveriges riksdag. (2019). Brottsbalk (1962:700), lag 2018:628. Stockholm: Sveriges riksdag. Hämtad 24 April, 2019 från Ullman, S. & Najdowski, C. (2011). Prospective changes in attributions of self-blame and social reactions to woman s disclosures of adult sexual assault. Journal of Interpersonal Violence, 26(10), doi: / Wiklund Gustin, L. (2012). Katie Erikssons teori som referensram för förståelsen av lidande och lidandets drama. I B. Bidstrup Jörgensen & V.Ö. Steenfeldt (red.) Omvårdnadsteori som referensram: i forskning och utveckling. (1. uppl.) Stockholm: Liber. Willman, A. (red.) (2016). Evidensbaserad omvårdnad: en bro mellan forskning och klinisk verksamhet. (4., [rev.] uppl.) Lund: Studentlitteratur. 25

29 BILAGOR Bilaga 1. 26

30 27

31 28