Patientsäkerhetsberättelse för Folktandvården

Transkript

1 FTV Patientsäkerhetsberättelse för Folktandvården Avseende år 2017 Datum och ansvarig för innehållet Lars Jorstedt Verksamhetsutvecklare Fastställd av styrelsen för Folktandvården Västra Götaland

2 Patientsäkerhetsberättelse Folktandvården Innehållsförteckning Sammanfattning... 3 Övergripande mål och strategier... 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet... 4 Struktur för uppföljning/utvärdering... 5 Uppföljning genom egenkontroll... 5 Samverkan för att förebygga vårdskador... 6 Regional samordning och erfarenhetsutbyte... 6 Samverkan med patienter och närstående... 6 Avvikelsehantering... 7 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet... 7 Klagomål och synpunkter... 9 Systematisk journalgranskning Riskanalys Utredning av händelser Metoder och metodstöd Lex Maria-anmälningar Sammanställning och analys Informationssäkerhet Särskilda områden Patientsäkerhetskultur (1.1) Vårdrelaterade infektioner och smittspridning i vården (3.1) Antibiotikaresistens (3.2) Trycksår (3.3) Strålsäkerhet (3.4) Överbeläggningar (3.5) Fallskador (3.6) Undernäring (3.7) Läkemedelsrelaterade skador (3.8) Patientsäkerhetsforskning (3.9) Patientsäkerhetsutbildning (3.10) Övergripande mål och strategier för kommande år... 16

3 Patientsäkerhetsberättelse Folktandvården Sammanfattning Mål och strategier för patientsäkerhetsarbetet 2017 Det övergripande målet för patientsäkerhetsarbetet inom Folktandvården Västra Götaland har varit att inga allvarliga vårdskador ska inträffa i verksamheten. För att nå detta mål bedrivs målmedvetet arbete på flera områden och nivåer. Avvikelserapporteringen är en grundläggande del i patientsäkerhetsarbetet och alla våra medarbetare har ett ansvar att rapportera avvikelser i arbetet. Hur har risker för vårdskador identifierats och hanterats? Då vårdskador har inträffat eller hade kunnat inträffa skrivs avvikelserapporter. Vid allvarliga vårdskador leder detta till händelseanalyser. Dessa ger möjlighet att genomlysa händelseförloppet och identifiera bakomliggande orsaker så att framtida barriärer mot en upprepning ska kunna byggas in. Information om risker ges spridning i hela förvaltningen. Allvarliga vårdskador anmäls enligt Lex Maria till IVO Inspektionen för Vård och Omsorg. Beslut i Lex Maria-ärenden återförs till verksamheten. Hur har patienter och närståendes synpunkter och klagomål som har betydelse för patientsäkerheten hanterats? Vid vårdskador som leder till intern utredning eller till Lex Maria-anmälan har berörda patienter erbjudits att delta i kartläggningen av händelsen. De viktigaste åtgärderna som vidtagits för att öka patientsäkerheten. Uppföljning av säker ID-kontroll av patienter på alla kliniker för att förhindra förväxlingar. Rutiner för att minska risken för brännskador på läppar. Uppmärksammande av patienternas medicineringar inför kirurgiska ingrepp. Tydliggörande av att alla röntgenbilder som tas också tolkas och dokumenteras fullt ut. Arbete med bakomliggande orsaker till sen diagnos permanenta hörntänder. Uppföljning och återkoppling materialavvikelser De viktigaste resultaten som uppnåtts kopplat till måluppfyllelse Bibehållet ökat antal avvikelserapporter en ökning med 50% mot verksamhetsåret Som en följd av detta även ett ökat antal rapporterade vårdskador. Fler engagerade medarbetare och kliniker i detta arbete. En högre grad av dokumentation av Patientklagomål. Ett minskat antal klagomål från patienter som vänt sig till IVO. Ett minskat antal patienter som framfört klagomål på folktandvården till Patientnämnderna.

4 Patientsäkerhetsberättelse Folktandvården Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 : Vårdgivaren ska planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) respektive tandvårdslagen (1985:125) upprätthålls. Lag (2017:62). SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 : Vårdgivaren ska ansvara för att det finns ett ledningssystem för verksamheten. Ledningssystemet ska användas för att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet. Det övergripande målet för patientsäkerhetsarbetet inom Folktandvården Västra Götaland är att inga allvarliga vårdskador ska inträffa i verksamheten. Alla vårdskador, oavsett allvarlighetsgrad skall hanteras professionellt och enligt samma rutiner inom hela förvaltningen. Patientens perspektiv skall beaktas. Ett mål under 2017 har varit att bibehålla eller öka antalet avvikelserapporter och medarbetarnas engagemang i detta arbete. För att nå detta mål har bedrivits målmedvetet arbete på flera områden och nivåer. Alla våra medarbetare har ett ansvar att rapportera avvikelser i arbetet. Då vårdskador har inträffat eller hade kunnat inträffa skrivs avvikelserapporter. Vid allvarliga vårdskador leder detta till händelseanalyser. Dessa ger möjlighet att genomlysa händelseförloppet och identifiera orsaker så att framtida barriärer mot en upprepning ska kunna byggas in. Information om risker ges spridning i hela förvaltningen. Vid vårdskador som leder till intern utredning eller till Lex Maria-anmälan har berörda patienter erbjudits att delta i kartläggningen av händelsen. Allvarliga vårdskador anmäls enligt Lex Maria till IVO Inspektionen för Vård och Omsorg. Beslut i Lex Maria-ärenden återförs till verksamheten. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1: Vårdgivaren ska dokumentera hur det organisatoriska ansvaret för patientsäkerhetsarbetet är fördelat inom verksamheten. Tandvårdsstyrelsen är vårdgivare och har som sådan ledningsansvaret för patientsäkerhetsarbetet i Folktandvården Västra Götaland. Under tandvårdsstyrelsen har Folktandvårdens ledning tre nivåer: tandvårdsdirektör, tandvårdschef och klinikchef. Inom Allmäntandvården finns även en mellanchefsnivå som representeras av Områdescheferna med ansvar för tre olika geografiska områden. Respektive tandvårdschef har ledningsansvar för patientsäkerhetsarbetet inom sitt tandvårdsområde. Tandvårdschefen är även verksamhetschef och har i denna egenskap delegerat delar av verksamhetschefens ansvarsområden till klinikcheferna Tandvårdsområdets chef har ett övergripande odontologiskt ansvar för den tandvård som bedrivs i området och för att gällande rutiner följs samt för att ta fram lokala rutiner för området vid behov.

5 Patientsäkerhetsberättelse Folktandvården Klinikchefen är verksamhetsansvarig på kliniken och har ledningsansvar för klinikens patientsäkerhetsarbete. Klinikchefen ansvarar för att verksamheten vid kliniken bedrivs enligt gällande rutiner och att de är kända bland klinikens medarbetare. Då nya lagar och författningar tillkommer är klinikchefen ansvarig för att all personal får kännedom om detta. Samtliga medarbetare på kliniken har skyldighet att informera sig om och tillämpa gällande rutiner samt medverka till att ta fram lokala rutiner för kliniken. Medarbetare har också skyldighet att rapportera till klinikchefen om rutiner saknas. Alla medarbetare är medvetna om sin roll i patientsäkerhetsarbetet genom rapportering och återkoppling av avvikelser. Ett ständigt förbättringsarbete pågår. Lex Maria-ansvarig är respektive Tandvårdschef. Särskild Lex Maria-handläggare finns för att bereda ärendena för Tandvårdscheferna. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 : Vårdgivaren ska med stöd av ledningssystemet planera, leda, kontrollera, följa upp, utvärdera och förbättra verksamheten. Avvikelserapporteringen följs fortlöpande på en aggregerad övergripande nivå. Uppmärksamhet riktas mot såväl allvarliga enskilda händelser eller tillbud som volymhändelser av betydelse. Varje tertial görs sammanställningar och återkoppling till verksamheterna på såväl tandvårdschefsnivå för hela folktandvården som till områdescheferna för allmäntandvården. Vid allvarliga händelser eller tillbud på enskild klinik uppmärksammas samtliga klinikchefer om denna risk för att kunna förebygga sådan händelse på egen klinik. Se även nedan under kommande rubriker. Såväl under redovisning av vad som gjorts som under planer för kommande år. Uppföljning genom egenkontroll System för egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2: Vårdgivaren ska utöva egenkontroll. Egenkontrollen ska göras med den frekvens och i den omfattning som krävs för att vårdgivaren ska kunna säkra verksamhetens kvalitet. Egenkontrollen har bland annat omfattat - jämförelser av patientsäkerhetsarbetet på nationell nivå inom ramen för Folktandvårdens nationella kvalitetsnätverk (konferenser två gånger per år) - jämförelser med tidigare års resultat avseende avvikelserapporter, Lex Maria-ärenden etc - årliga systematiska journalgranskningar på alla kliniker. - regelbundna möten och telefonkontakter med Patientnämndens utredare.

6 Patientsäkerhetsberättelse Folktandvården Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3: Vårdgivaren ska identifiera de processer enligt 2 där samverkan behövs för att förebygga att patienter drabbas av vårdskada. Besök från specialisttandvården på allmäntandvårdskliniker för genomgångar och terapiplaneringar inom olika ämnesområden. Samverkan sker mellan närliggande kliniker i frågor som bland annat berör patientsäkerhetsfrågor. Sammanställningar på intranätet av Lex Maria-ärenden och andra ärenden från IVO Inspektionen för Vård och Omsorg som rör vårdskador med fokus på åtgärder som kan förhindra upprepning. Återkoppling till berörda kliniker samt generellt till klinikchefer i organisationen. Spridning av lärdomar. Publicering av fallbeskrivningar i fallbibliotek på intern hemsida. Samverkan med Patientnämnderna inom Västra Götaland. Inkommande synpunkter och återkopplingar från Patientnämnderna tas till vara i Folktandvårdens utvecklingsarbete. Regional samordning och erfarenhetsutbyte R-PSR Representant från Folktandvården deltar i nätverk för Regionens chefsläkare Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 : Vårdgivaren ska ge patienterna och deras närstående möjlighet att delta i patientsäkerhetsarbetet. R-PSR : Patientdelaktighet I samband med ett Lex Maria-ärende informeras den berörda patienten om anmälan och om IVO:s handläggning. Patientens bild av händelsen är viktig kunskap i arbetet med händelseanalyser. Målet är att patienten alltid skall höras i detta sammanhang. När beslut kommit från IVO informeras patienten om vilka åtgärder som kommer att vidtas med anledning av beslutet. Även vid vårdskador som handläggs internt ska patienterna informeras om vad som har skett och om vad som görs för att hindra att händelsen upprepas. Som stöd vid informationen finns broschyrer riktade till den som råkat ut för en vårdskada och till den som har att hantera en vårdskada. Detta material finns att tillgå på VGR:s intranät. Alla kliniker har kunskap om detta. I patientbroschyren poängteras att patienten är välkommen att ta del av utredningen. Ett arbete med att i högre utsträckning få med patientklagomål i avvikelserapporteringen och systematiskt hantera dessa pågår. Allt i syfte att bättre ta till vara den värdefulla kunskap som patienternas återrapportering innebär.

7 Patientsäkerhetsberättelse Folktandvården Avvikelsehantering SOSFS 2011:9 7 kap 2 p 4: hur risker för vårdskador har hanterats R-PSR : Analys av inträffade vårdskador och tillbud Hur avvikelser registreras: rapporter från hälso- och sjukvårdspersonalen (SFS 2010:659 6 kap 4 och SOSFS 2011:9 5 kap 4 ), klagomål och synpunkter (SOSFS 2011:9 5 kap 3 ) Hur avvikelser utreds Hur avvikelser sammanställs och analyseras (SOSFS 2011:9 5 kap 6 ) Hur förbättrande åtgärder vidtas på grundval av avvikelsehanteringen för att säkra (SOSFS 2011:9 5 kap 7 )verksamhetens kvalitet Folktandvården har liksom övriga VGR MedControl Pro som databaserat instrument för registrering och hantering av avvikelser. Då vårdskador har inträffat eller hade kunnat inträffa skrivs avvikelserapporter på kliniknivå.. Vid allvarliga vårdskador leder detta till händelseanalyser. Dessa ger möjlighet att genomlysa händelseförloppet och identifiera bakomliggande orsaker så att framtida barriärer mot en upprepning ska kunna byggas in. Information om risker ges spridning i hela förvaltningen. Allvarliga vårdskador anmäls enligt Lex Maria till IVO Inspektionen för Vård och Omsorg. Beslut i Lex Maria-ärenden återförs till verksamheten. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 : Hälso- och sjukvårdspersonalen är skyldig att bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls. Personalen ska i detta syfte till vårdgivaren rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. Hälso- och sjukvårdspersonalen har motsvarande rapporteringsskyldighet även när det gäller andra skador än vårdskador till följd av säkerhetsbrister i verksamheten vid en sådan sjukvårdsinrättning eller enhet som avses i 7 kap. 7. HSLF-FS 2017:40 4 kap 1 : Vårdgivaren ska informera hälso- och sjukvårdspersonalen om deras skyldighet enligt 6 kap. 4 patientsäkerhetslagen (2010:659) att rapportera risker för vårdskador och händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. Informationen ska ges när en anställning, ett uppdrag eller en verksamhetsförlagd utbildning påbörjas och därefter återkommande. HSLF-FS 2017:40 6 kap 1 : Vårdgivaren ska fastställa rutiner som säkerställer att hälso-och sjukvårdspersonalen fullgör skyldigheten att rapportera såväl risker för vårdskador som händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. Rutinerna ska dokumenteras. SOSFS 2011:9 7 kap. 2 p 5: hur rapporter enligt 6 kap. 4 patientsäkerhetslagen har hanterats Hur avvikelser återkopplas till personal (HSFS-FS 2017:40 4 kap 2 )

8 Patientsäkerhetsberättelse Folktandvården Avvikelser Under 2017 har ett fortsatt stödarbete pågått för att ge en ökad säkerhet i hanteringen av det databaserade hanteringssystemet för avvikelser, MedControlPro, för folktandvårdens klinikchefer. Allt fler kliniker har i högre utsträckning deltagit i detta arbete. Fortfarande finns det en osäkerhet när det gäller kategorisering av rapporterna. 27% av det som gäller vårdskador kategoriseras av rapportören som antingen arbetsskada eller övrigt ( ej vårdskada, ej arbetsskada ) Även 10% av arbetsskador kategoriseras primärt fel av rapportören. En kvalitetssäkring sker därför av alla rapporter så 2017 års siffror säkras och kan på ett bra sätt användas för att jämföras med föregående och kommande år. Det totala antalet avvikelserapporter ökade under 2016 med 50% gentemot föregående år. Denna nivå har behållits under Varje avvikelserapport hanteras initialt på kliniknivå. Central samordnare gör samtidigt en bevakning av volymhändelser och enskilda händelser av speciellt intresse, t ex allvarliga vårdskador eller tillbud. Återrapportering sker sedan till samtliga kliniker och de åtgärder vidtas som bedöms som bedöms nödvändiga för att förhindra en upprepning av avvikelsen. Aggregerade sammanställningar görs för varje tertial med återföring till verksamheten och kliniknivå. Resultat SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 : Inkomna rapporter ska sammanställas och analyseras för att vårdgivaren ska kunna se mönster eller trender som indikerar brister i verksamhetens kvalitet. SFS 2010:659 3 kap 10 p 3: Vårdgivaren ska upprätta en patientsäkerhetsberättelse av vilken det ska framgå vilka resultat som har uppnåtts. Vårdskada Arbetsskada Patientklagomål Övrigt Totalt Åtgärder för att minska antalet vårdskador. Uppföljning av säker ID-kontroll av patienter på alla kliniker för att förhindra förväxlingar. Rutiner för att minska risken för brännskador på läppar. Uppmärksammande av patienternas medicineringar inför kirurgiska ingrepp. Tydliggörande av att alla röntgenbilder som tas också tolkas och dokumenteras fullt ut. Arbete med bakomliggande orsaker till sen diagnos permanenta hörntänder. Uppföljning och återkoppling materialavvikelser

9 Patientsäkerhetsberättelse Folktandvården Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9 5 kap 3 : Vårdgivaren ska ta emot och utreda klagomål och synpunkter på verksamhetens kvalitet. Beskriv hur de hanteras (SOSFS 2011:9 7 kap 2 p 6): Hur de tas emot (SOSFS 2011:9 5 kap 3 ) Hur de utreds (SOSFS 2011:9 5 kap 3 ) Hur de används för att förbättra verksamhetens kvalitet (SOSFS 2011:9 5 kap 7 ) Hur de återkopplas (SFS 2010:659 3 kap 8 ) På Folktandvårdens externa hemsida finns följande information om vart en patient kan vända sig med synpunkter på vården. Vi på Folktandvården är måna om att du som kund är nöjd med det bemötande och den behandling du har fått hos någon av våra tandläkare, tandhygienister eller tandsköterskor. Om du av någon anledning inte är nöjd vill vi gärna att du kontaktar oss, så att vi kan bli bättre. Kontakta din klinik I första hand bör du vända dig till din behandlare och tala om vad du tycker är fel och varför. Därefter kan du vända dig till den klinikchef som är ansvarig på kliniken som Du går till. ( Länk till: Kontaktuppgifter till våra klinker ) Folktandvårdens kvalitetsansvariga Det går även bra att skicka e-post med dina synpunkter till Folktandvården Västra Götalands kvalitetsansvariga på: synpunkter.folktandvarden@vgregion.se Västra Götalandsregionens patientnämnd Du kan också vända dig till Västra Götalandsregionens patientnämnd som hjälper dig vidare med ditt ärende. ( Länk till: Patientnämnden ) Alla de frågor som kommer in via den brevlåda för synpunkter som finns på Folktandvårdens externa hemsida hanteras. Alla synpunkter sammanställs. De som kan härledas till en specifik klinik skickas vidare till klinikchefen för vidare hantering. Alla inkommande mejl besvaras. Alla klagomål av specifik karaktär och med sådan dignitet att de behöver hanteras av klinikchef skall resultera i en avvikelserapport i MedControlPro Alla patientklagomål tas emot på ett positivt sätt och hanteras nära den verksamhet klagomålet gäller. Patientönskemål och förväntningar diskuteras regelbundet vid arbetsplatsträffar. Patientklagomål dokumenteras i avvikelserapport och åtgärder vidtas och dokumenteras i avvikelserapporten. Rutin för patientklagomål finns på Folktandvårdens intranät FIOL

10 Patientsäkerhetsberättelse Folktandvården Resultat SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 : Inkomna klagomål och synpunkter ska sammanställas och analyseras för att vårdgivaren ska kunna se mönster eller trender som indikerar brister i verksamhetens kvalitet. SFS 2010:659 3 kap 10 p : Vårdgivaren ska upprätta en patientsäkerhetsberättelse av vilken det ska framgå vilka resultat som har uppnåtts. Patientklagomål införda i avvikelsehanteringssystemet (MedControl PRO) Vårdskada Arbetsskada Patientklagomål Övrigt Totalt Inga Lex Maria-anmälning har gjorts föranledda av klagomål IVO År Antal inkomna klagomål till IVO Tendensen är tydlig med färre inkommande klagomål som gått till IVO 22 fall av enskilds klagomål om fel i vård till IVO har inkommit under året. Endast 3 av dessa 22 fall kan sägas vara en vårdskada. Inget av fallen bedöms som en Lex Maria. Patientnämnden Inkommande klagomål via patientnämnden registreras i Avvikelsesystemet Medcontrol och är en del av redovisat antal där. Antalet ärenden från Patientnämnden har minskat påtagligt. Antal inkommande ärenden gällande tandvård till Patientnämnden i Västra Götaland. Tandvård inkluderar allmän och specialisttandvård offentlig bedriven dvs Folktandvården Antal Andra källor till klagomål och synpunkter Via Folktandvården externa hemsida inkom under 2017, 135 klagomål. Det är något färre än under Dessa förmedlas vidare till den klinik som frågan gäller och hanteras där. Aggregerade sammanställningar görs och återförs till verksamheten varje Tertial. Från LÖF har vi inga aggregerade siffror för hela folktandvården. Det kan däremot finnas möjligheter att detta kan komma under 2018

11 Patientsäkerhetsberättelse Folktandvården Systematisk journalgranskning SOSFS 2011:9 3 kap 2 : Vårdgivaren ska med stöd av ledningssystemet bland annat följa upp och utvärdera verksamheten R-PSR Journalgranskning enligt förvaltningsgemensam mall och riktlinjer utförs på alla kliniker årligen och resultatet används för att förbättra verksamheten lokalt. Ingen övergripande sammanställning sker för hela folktandvården. Resultat SFS 2010:659 3 kap 10 p 3: Vårdgivaren ska upprätta en patientsäkerhetsberättelse av vilken det ska framgå vilka resultat som har uppnåtts. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 : Vårdgivaren ska fortlöpande bedöma om det finns risk för att händelser skulle kunna inträffa som kan medföra brister i verksamhetens kvalitet. R-PSR Inför varje större förändring av verksamheten ska en bedömning göras om risk för patientsäkerheten föreligger. I sådana fall genomförs riskanalys. Sker riskanalyser skall detta ske enligt gemensam metod för SKL Sveriges Kommuner och Landsting. Resultat Inga riskanalyser har genomförts under 2017 Utredning av händelser SFS 2010:659 3 kap 3 : Vårdgivaren ska utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. Syftet med utredningen ska vara att 1. så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som har påverkat det, samt 2. ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra. R-PSR Händelseanalys görs enligt gemensam metod för SKL Sveriges Kommuner och Landsting. Inom gruppen för Avvikelser och Patientsäkerhet finns personal som har särskild utbildning för att göra Händelseanalyser. På alla Lex Maria-händelser görs en händelseanalys. Eftersom det ofta behövs en analys för att kunna bedöma om en händelse är att betrakta som en Lex Maria-händelse gör analyser även på ett antal allvarliga händelser som gränsar till Lex Maria. Händelseanalysen innehåller åtgärdsförslag som avrapporteras till uppdragsgivaren Tandvårdschefen, och inom Allmäntandvården även Områdeschefen. Det är sedan klinikchefen som är ansvarig för att göra den konkreta handlingsplan som krävs för genomförande på enheten. Tandvårdschefen/Områdeschefen är den som har uppföljningsansvaret. Avidentifierade fall presenteras på förvaltningsgemensam hemsida.

12 Patientsäkerhetsberättelse Folktandvården Metoder och metodstöd Nitha (Nationellt it-stöd för händelseanalys) Händelseanalyser har utförts under 2017 men inga av dessa har skett i Nitha FRAM (Funktionell ResonansAnalys Metod) FRAM har inte använts som metod under Planer finns för utbildning i denna metod under 2018 Resultat SOSFS 2011:9 7 kap 2 : Av patientsäkerhetsberättelsen ska det vidare framgå hur många händelser som har utretts enligt 3 kap. 3 patientsäkerhetslagen under föregående kalenderår och hur många vårdskador som har bedömts som allvarliga. Under 2017 har sex händelseanalyser gjort som led i Lex Maria-ärenden. Dessutom har ytterligare fyra händelseanalyser gjorts för allvarliga händelser men där detta inte har lett till Lex Mariaanmälningar. Patienters och närståendes delaktighet i utredning av händelser SFS 2010:659 3 kap 4 : Vårdgivaren ska ge patienterna och deras närstående möjlighet att delta i patientsäkerhetsarbetet. HSLF-FS 2017:40 3 kap 6 : När en händelse har medfört en allvarlig vårdskada, ska utredningen även innehålla uppgifter om patientens beskrivning och upplevelse av händelsen. Om patienten inte kan eller vill beskriva eller förmedla sin upplevelse av händelsen, ska i stället det anges. Vid vårdskador som leder till intern utredning eller till Lex Maria-anmälan har berörda patienter erbjudits att delta i kartläggningen av händelsen. Lex Maria-anmälningar SOSFS 2011:9 7 kap 2 : Av patientsäkerhetsberättelsen ska det bland annat framgå hur många vårdskador som har bedömts som allvarliga Då vårdskador har inträffat eller hade kunnat inträffa skrivs avvikelserapporter. Vid allvarliga vårdskador initieras en Lex Maria-bedömning av klinikchefen i MedControl. Detta leder detta till en händelseanalys. Denna ger möjlighet att genomlysa händelseförloppet och identifiera bakomliggande orsaker så att framtida barriärer mot en upprepning ska kunna byggas in. Information om risker ges spridning i hela förvaltningen. Vid allvarliga vårdskador beslutas av respektive Tandvårdschef om anmälan enligt Lex Maria till IVO Inspektionen för Vård och Omsorg. Beslut i Lex Maria-ärenden återförs till verksamheten. Resultat År Antal Lex Maria-anmälningar

13 Patientsäkerhetsberättelse Folktandvården Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 : Inkomna rapporter, klagomål och synpunkter ska sammanställas och analyseras för att vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska kunna se mönster eller trender som indikerar brister i verksamhetens kvalitet. Beskriv hur inkomna rapporter, klagomål och synpunkter sammanställs och analyseras för att kunna se mönster eller trender som indikerar brister i verksamhetens kvalitet, samt hur resultaten har utgjort underlag för förbättring av verksamhetens kvalitet. Genom avvikelserapporteringssystemet MedControlPro finns möjlighet till sammanställningar för analys. Resultat som rör Lex Maria-ärenden, klagomålsärenden från IVO och avvikelserapporter sammanställs tre gånger per år och redovisas för tandvårdsstyrelsen, tandvårdschefer, områdeschefer och verksamhetschefer. Detta ger möjlighet till jämförelse med tidigare sammanställningar och analyser av identifierade skillnader i statistiken. Nya tendenser kommenteras och områden för särskilda insatser föreslås av Avvikelse- och Patientsäkerhetsgruppen AVPAT. Områdeschefer och Tandvårdschefer beslutar om vilka områden som skall prioriteras. Spridningen har varit stor mellan olika kliniker för värdet rapporterade avvikelser per anställd. Denna spridning har dock minskat. Samverkan med Patientnämnderna sker för att säkra återkoppling av inkomna synpunkter och frågor från patienterna. Vi kan se en tendens till färre klagomålsärenden till IVO från patienterna. Samtidigt beslutar IVO i allt fler fall att inte utreda ärendet med stöd av deras regelverk. För den typ av avvikelser som rör sent ställd diagnos gäller att avvikelsen som rapporteras är en rätthändelse med observation om tidigare missar av diagnos. Ju skärptare och mer perfekt varje undersökning blir desto fler tidigare missar uppmärksammas, fram till den tidpunkt då varje diagnostillfälle är helt utan brister. Av detta skäl kan man befara att det även under 2018 kommer att finnas avvikelser i detta avseende. Informationssäkerhet HSLF-FS 2016:40 7 kap. 1 : Beskriv hur ni arbetat med informationssäkerhet. Inga händelser av större betydelse har uppmärksammats under Det fåtal enskilda fall med avvikelser gällande sekretess har alla analyserats och bakomliggande orsaker har identifierats och åtgärdats. Utbildning av personal på alla nivåer har skett om informationssäkerhet. Användning av krypterad mejl när så krävs. Loggkontroller sker enligt VGR:s rutiner. Journalgranskning sker årligen på alla kliniker.

14 Patientsäkerhetsberättelse Folktandvården Särskilda områden Siffra inom parentes anger rubrik enligt årets regionala riktlinjer för patientsäkerhet. Följande områden har fastställts i de regionala riktlinjerna för patientsäkerhet (siffror inom parentes motsvarar stycken i R-PSR 2017; dessa rubriker finns redan färdiga i blått nedan): Patientsäkerhetskultur (1.1) Vårdrelaterade infektioner och smittspridning i vården (3.1) Antibiotikaresistens (3.2) Trycksår (3.3) Strålsäkerhet (3.4) Överbeläggningar (3.5) Fallskador (3.6) Undernäring (3.7) Läkemedelsrelaterade skador (3.8) Patientsäkerhetsforskning (3.9) Patientsäkerhetsutbildning (3.10) Beskriv för respektive område ovan med förslagsvis följande underrubriker (SOSFS 2010:659 3 kap 10 pp 1-3, SOSFS 2011:9 3 kap 2, samt R-PSR 2017): Inriktning Organisation och ansvarsfördelning som är specifika för området Genomförande, processmått och indikatorer Åtgärder som vidtagits Uppföljning av måluppfyllelse Patientsäkerhetskultur (1.1) Mätningen har inte utförts inom Folktandvården Vårdrelaterade infektioner och smittspridning i vården (3.1) Mätningen har inte utförts inom Folktandvården Antibiotikaresistens (3.2) Mätning av antibiotikaförskrivning bland allmäntandläkarna ägde rum Efter utvärdering av detta gjordes utbildningsinsatser till denna grupp under Ny mätning 2015 visade på en minskad antibiotikaförskrivning men fortfarande en överförskrivning i samband med smärtbehandling. Av detta skäl gjordes en utbildningsinsats gällande adekvat smärtbehandling riktad till målgruppen allmäntandläkare under Under 2018 planeras en ny uppföljande mätning av antibiotikaförskrivningen. Trycksår (3.3) Mätningen har inte utförts inom Folktandvården

15 Patientsäkerhetsberättelse Folktandvården Strålsäkerhet (3.4) Alla rapporterade avvikelser följs upp och analyseras. I Avvikelsesystemet MedControlPro finns möjlighet att registrera avvikelse som en strålskyddsrelaterad händelse. Dessa granskas särskilt, men även övriga avvikelser bedöms om huruvida de är strålskyddsrelaterade. Detta sker för att rapportören inte alltid har använt markeringen strålskyddsrelaterad händelse på ett korrekt vis. Samtliga händelser i MedControl har varit föremål för analys och åtgärd. 12 fall med förväxling där fel patient eller tand/sida exponerats och därmed utsatts för omotiverad stråldos. Även de som kan sägas vara en strålskyddshändelse är i hög grad en fråga om handhavande. 5 tillfällen där patient eller personal har utsatts för en förhöjd stråldos. Inga fall av ökad stråldos vid enskilt tillfälle pga tekniska fel. Omtagning av röntgen pga rtg-tidur med bristande funktion vid ett tillfälle. Avvikelser efter innehåll Antal Digital röntgen teknik eller handhavande 33 Strålskyddshändelse 5 Förväxling, fel patient eller tand som givit ökad stråldos 12 Totalt 50 Strålskyddshändelse spec. Antal Röntgenbild tagen på patient utan användning av strålskyddskrage 4 Bild tagen innan personal lämnat behandlingsrum 1 Totalt 5 Avvikelser efter rubricering Antal Strålningsrelaterad händelse angiven 39 Fördelning av dessa efter innehåll Antal Handhavande eller tekniska fel vid bildtagning 28 Avvikelser helt utan betydelse för stråldos 6 Bristande strålskydd vid bildtagning 5 Totalt 39

16 Patientsäkerhetsberättelse Folktandvården Överbeläggningar (3.5) Mätningen har inte utförts inom Folktandvården Fallskador (3.6) Mätningen har inte utförts inom Folktandvården Undernäring (3.7) Mätningen har inte utförts inom Folktandvården Läkemedelsrelaterade skador (3.8) Mätningen har inte utförts inom Folktandvården Patientsäkerhetsforskning (3.9) Inget aktuellt att rapportera under 2017 Patientsäkerhetsutbildning (3.10) Inget aktuellt att rapportera under 2017 Övergripande mål och strategier för 2018 Här beskrivs kortfattat de mål och strategier för att uppnå målen som förvaltningen har för 2018 och som fastställts i förvaltningens riktlinjer och plan för patientsäkerhet. Dessa bör utgå från för förvaltningen relevanta övergripande mål ur den regionala patientsäkerhetsplanen, nedbrutet till förvaltningsnivå och därutöver förvaltningens egna specifika mål samt vilka målnivåer som förvaltningen har fastställt. En referens bör infogas i texten var förvaltningens riktlinjer respektive plan finns att läsa (gärna med en länk till en offentligt tillgänglig hemsida). Det övergripande målet för patientsäkerhetsarbetet är att inga allvarliga vårdskador ska inträffa i Folktandvården Västra Götaland. För kommande år är ambitionen att gradvisa förbättringar ska ske av patientsäkerheten genom fokus på följande områden: Kvalitetssäkring av avvikelsehanteringen En viktig del i strategin för kommande år är att öka medvetenheten om vikten av en korrekt och fullständig rapportering av avvikelser, särskilt av patientavvikelser. Fortfarande finns det dock ett arbete att göra för att kvalitetssäkra rapporteringen. Inte minst rubriksättningen vid inrapporteringen behöver förfinas. Beträffande patientklagomål så har funnits en gråzon som inneburit att även patientklagomål av större dignitet inte alltid rapporterats som avvikelser. Ett mål för 2018 är att samtliga patientklagomål som kräver engagemang och utredning på minst klinikchefsnivå skall rapporteras i MedControlPro. Spridningen har varit stor mellan olika kliniker för värdet rapporterade avvikelser per anställd. Detta kommer även under 2018 vara föremål för analys och åtgärder. Ett mål är att öka totala antalet avvikelserapporter med 10% jämfört med 2017 Utbildning i och användning av risk- och händelseanalys i verksamheten. Riskanalyser ska genomföras vid alla större förändringar i verksamheten. Händelseanalyser ska alltid genomföras vid Lex Maria-ärenden och vid vårdskador som gränsar till Lex Maria.

17 Patientsäkerhetsberättelse Folktandvården Handläggning av vårdskador. Allvarliga vårdskador ska anmälas till IVO Vårdskador som gränsar till Lex Maria ska handläggas internt på liknande sätt som vid Lex Maria. Detta gäller även återkoppling och uppföljning till klinik och verksamhet i stort. Folktandvårdens grupp för Avvikelser och Patientsäkerhet AVPAT ska ha en nyckelroll vid handläggningen av vårdskador. Identifiering och handläggning av befarade riskindivider Med hjälp av en utvecklad metod skall AVPAT i samverkan med HR aktivt medverka vid utredning och handläggning av medarbetare som befaras vara riskpersoner när det gäller patientsäkerheten. Ambitionen är att om möjligt rehabilitera genom stödinsatser. Antibiotikaförskrivning. Under 2018 kommer en ny mätning att ske för att studera antibiotikaförskrivningen bland allmäntandläkare.