ERSÄTTNING TILL BROTTSOFFER IRLAND

Transkript

1 Manual 80/2004 IRLAND (sv) 1 ERSÄTTNING TILL BROTTSOFFER IRLAND 1. Nationell rätt Genomförande [artikel 18] Nationella ordningar för ersättning till brottsoffer [artikel 12.2] Vem kan ansöka om ersättning enligt ordningen? Domstolen beaktar även följande typer av skador: Typ av ersättning och ersättningsbelopp Begränsning av ersättningen Ekonomi och administration Förfarande Ansvariga myndigheter [artikel 3] Centrala kontaktpunkter [artikel 16] Språk [artikel 11] Information till potentiella sökande [artikel 4] Inledning: Ordningen för ersättning för personskada till följd av ett brott Vad täcker ordningen? Vem kan ansöka om ersättning? Hur mycket ersättning kan jag få? Personskada med kortvariga följder Personskada med varaktiga följder Dödsfall till följd av brottet Dödsfall, men inte som en direkt följd av brottet Förlust av egendom och skada på egendom Hur betalas ersättningen ut? Hur ansöker jag om ersättning? Skall jag skicka in min ansökan inom en viss tidsfrist? Behöver jag lämna läkarintyg eller andra intyg? Kommer polisen att kontaktas? Bör jag anlita en advokat? Fungerar det som i en domstolsförhandling? Vad kan jag göra om jag inte är nöjd med domstolens beslut? Vilka faktorer påverkar min ansökan? Ansökningsblanketter [artikel 13.1 d] Skada med dödlig utgång Ansökningsblankett (engelska) Översättningar Översättning av ansökningsblanketten Översättning av anmärkningarna till ansökningsblanketten Skada utan dödlig utgång Ansökningsblankett (engelska) Översättningar Översättning av ansökningsblanketten Översättning av anmärkningarna till ansökningsblanketten...22 BILAGA...27

2 Manual 80/2004 IRLAND (sv) 2 1. Nationell rätt 1.1. Genomförande [artikel 18] Irland har genomfört rådets direktiv 2004/80/EG genom det befintliga programmet för ersättning, som förvaltas av Criminal Injuries Compensation Tribunal (domstolen för ersättning till brottsoffer). Enligt detta program har personer som lider skada till följd av ett våldsbrott inom irländska statens jurisdiktion rätt att kräva ersättning oavsett deras normala bosättningsland och nationalitet. Det irländska programmet är administrativt till sin natur men regleras av detaljerade förfaranden som har offentliggjorts och lagts fram för parlamentets (Oireachtas) båda kamrar. Den befintliga ordningen garanterar redan rättvis och skälig ersättning till brottsoffer och det förekommer ingen diskriminering på grundval av nationalitet eller diskriminering av personer som är bosatta i andra EU-länder som ansöker om ersättning. Sådana ansökningar har redan tidigare behandlats inom ramen för den befintliga ordningen. Irland kommer emellertid att se över den befintliga ordningen och göra de eventuella ändringar som krävs för genomförandet av direktivet. Efter det att eventuella ändringar har gjorts kommer den ändrade ordningen att offentliggöras och läggas fram för parlamentets båda kamrar i slutet av Den ändrade ordningen kommer att innehålla en tydlig formulering om att direktivet genomförs genom den ändrade ordningen Nationella ordningar för ersättning till brottsoffer [artikel 12.2] Det är Criminal Injuries Compensation Tribunal (brottsoffersersättningsdomstolen nedan kallad domstolen), vilken inrättades enligt punkt 17 i ordningen, som beviljar ersättning för personskada som är en direkt följd av ett våldsbrott eller, enligt 4, följden av att brottsoffret försökt eller medverkat i ett försök att förhindra ett brott eller att rädda ett människoliv. Skadan måste ha uppstått i Irland eller ombord på ett irländskt fartyg eller flygplan och inte tidigare än den 1 oktober Mordbrand och förgiftning omfattas av begreppet våldsbrott och domstolen tar i sin bedömning av om en handling är att betrakta som ett brott inte hänsyn till någon form av immunitet som gärningsmannen kan komma att åberopa på grund av sin psykiska hälsa eller ålder, etc. Med begreppet skada avses även skada med dödlig utgång. Det är domstolen som beslutar om huruvida ersättning skall betalas ut enligt ordningen eller inte, och om vilket belopp som skall betalas ut. Det är inte möjligt att begära förnyad prövning eller att överklaga domstolens slutliga beslut Vem kan ansöka om ersättning enligt ordningen? Domstolen tar emot ansökningar från följande kategorier av personer och företrädare för dessa: A) Personer som fallit offer för ett brott (brottsoffer). B) Personer som underhållsskyldiga för brottsoffret och som haft kostnader till följd av brottsoffrets skada.

3 Manual 80/2004 IRLAND (sv) 3 C) Om brottsoffret avlidit till följd av skadan, varje underhållsberättigad efterlevande, eller om ingen efterlevande finns, den person som har kostnader på grund av brottsoffrets död. D) Om brottsoffret avlidit av andra skäl än själva skadan, varje underhållsberättigad Domstolen beaktar även följande typer av skador A) Skada som uppstått på grund av att brottsoffret bistod en medlem av Garda Síochána (polisen) i samband med a) att polismannen anfölls av en eller flera gärningsmän, eller b) att polismannen försökte förhindra ett brott eller anhålla en person, eller c) ett upplopp eller en störning av den allmänna ordningen eller ett hot om störning av den allmänna ordningen, eller d) ett försök att frita en anhållen person, eller e) att en polisman försökte rädda ett människoliv. B) Skada som uppstått i samband med att brottsoffret försökte förhindra ett brott på offentlig plats. C) Skada som uppstått i samband med att brottsoffret på en offentlig plats försökte hindra en gärningsman från att avvika eller frita en anhållen person. D) Skada som uppstått i samband med att brottsoffret försökte rädda ett människoliv. Om en person som drabbas av en skada av de slag som ordningen avser och personen i fråga är berättigad till ersättning (lagstadgad ersättning eller annan ersättning) är det inget som hindrar att personen också ansöker om ersättning från den aktuella ordningen, men domstolen kommer att fatta sitt beslut på grundval av principen om att ingen dubbelersättning får förekomma. Domstolen kan därför antingen besluta att inte bevilja någon ersättning alls eller att bevilja nedsatt ersättning. Domstolen kan också besluta att ersättning beviljas på villkor att brottsoffret skall betala tillbaka ersättningen, helt eller delvis, om denne får ersättning från en annan källa Typ av ersättning och ersättningsbelopp Med förbehåll för de eventuella begränsningar som föreskrivs i ordningen beviljar domstolen ersättning på grundval av de skadestånd som föreskrivs i lagen om civilrättsligt ansvar. Ersättning av följande slag kan inte beviljas: A) Straffskadestånd. B) Ersättning för underhåll till ett barn som fötts till följd av ett sexualbrott. C) Ersättning för förkortad förväntad livslängd. D) Ersättning till dödsboet om brottsoffret avlider. E) Ersättning för sveda och värk för skador som uppstått från och med den 1 april Om brottsoffret avlider av ett annat skäl än till följd av skadan kan domstolen bevilja ersättning för förlorad inkomst, kostnader och skulder som uppstod innan personen avled, men sådan ersättning utgår endast till underhållsberättigade som annars skulle drabbas extra hårt.

4 Manual 80/2004 IRLAND (sv) 4 Ersättningen betalas ut som en klumpsumma och inte som en månatlig utbetalning, men domstolen kan besluta att göra en delutbetalning och även att hålla inne ersättningen i väntan på den medicinska bedömningen av skadan Begränsning av ersättningen Ingen ersättning beviljas för skador som beräknas till under 50 pund. Ingen ersättning beviljas i de fall då brottsoffret och gärningsmannen var medlemmar av samma hushåll vid tidpunkten för skadan. Ingen ersättning beviljas till en sökande, som enligt domstolen inte samarbetat med domstolen i tillräcklig utsträckning när det gäller till exempel att lämna in läkarintyg och liknande. Ingen ersättning beviljas för skador som uppkommit till följd av en trafikolycka, utom i de fall då domstolen anser att det varit fråga om ett avsiktligt försök att skada brottsoffret. Ingen ersättning beviljas för skada i de fall då domstolen anser att brottsoffret själv ådragit sig skadan genom att agera provokativt eller på annat sätt driva fram det brott som orsakade skadan. Domstolen kan också besluta att sänka ersättningen i fall då domstolen anser att brottsoffret till viss del är ansvarigt för skadan. Ingen ersättning beviljas i de fall då domstolen anser att brottsoffrets beteende, personlighet eller leverne är av ett sådant slag att brottsoffret inte bör beviljas ersättning. Domstolen kan också sänka ersättningen om domstolens anser det lämpligt med tanke på brottsoffrets beteende, personlighet eller leverne. Om brottsoffret eller den sökande får annan ersättning för skadan, som sjuklön och liknande, kan domstolen besluta om nedsättning av ersättningen med motsvarande belopp. På de ersättningsbelopp som beviljas enligt ordningen gör domstolen avdrag för eventuell ersättning eller eventuellt skadestånd från gärningsmannen eller från en annan person på gärningsmannens vägnar som betalas ut till brottsoffret eller till brottsoffrets underhållsberättigade efterlevande Ekonomi och administration Ordningen administreras av Criminal Injury Compensation Tribunal (brottsoffersersättningsdomstolen), vars medlemmar utnämns av justitieministern. Domstolen har en ordförande och sex ordinarie ledamöter. Ordföranden och medlemmarna är samtliga yrkesutövande advokater. Domstolens ledamöter kommer att arbeta med domstolens uppgifter på deltid och arvoden kommer att utgå för arbetet i enlighet med en ordning som skall fastställas av ministern med ansvar för den offentliga sektorn (Minister for the Public Service). De medel som domstolen behöver för att betala ut ersättning beviljas av parlamentet. Domstolen lämnar varje år in en fullständig årsrapport och årsredovisning för ordningen till justitieministern. Årsrapporten och årsredovisningen läggs fram för parlamentet. Domstolen kan också, i samband med att årsrapporten läggs fram eller vid ett annat tillfälle, välja att offentliggöra information om ordningen och om enskilda fall, om domstolen anser att informationen kan vara till hjälp för personer som avser att ansöka om ersättning.

5 Manual 80/2004 IRLAND (sv) Förfarande Domstolen utarbetar och offentliggör de instruktioner som behövs för administrationen av ordningen. Instruktionerna utgår från bestämmelserna för ordningen. Dessutom tas hänsyn till att förvaltningen av ordningen och förfarandena skall vara informella. En ansökan om ersättning skall lämnas in så snart som möjligt och senast tre månader efter den händelse som orsakade skadan. Domstolen kan i exceptionella fall besluta att göra undantag från den regeln. Om en skada uppstår till följd av ett brott som begicks innan ordningen trädde i kraft måste ansökan lämnas in inom tre månader från det att ordningen trädde i kraft (med förbehåll för ovannämnda undantag). Ansökan skall göras på den ansökningsblankett som kan beställas från domstolens sekretariat. För att ersättning skall kunna beviljas krävs att det brott som orsakade skadan har varit föremål för ett straffrättsligt förfarande och att brottet rapporterades till polisen utan dröjsmål. Domstolen har emellertid rätt att bevilja undantag från villkoret att brottet skall anmälas utan dröjsmål om det är fråga om en skada som är följden av ett brott som begicks innan ordningen trädde i kraft eller om domstolen är övertygad om att brottsoffret eller dennes företrädare gjort vad som stod i deras makt för att anmäla brottet till polisen och för att samarbeta med polisen. Domstolens personal behandlar ansökningar i första instans och har rätt att inhämta all relevant information om en skada både från brottsoffret och från andra källor. I ärenden där det belopp ansökan avser inte överstiger 250 pund kan en behörig tjänsteman vid domstolen fatta beslut i först instans. I ärenden där det belopp ansökan avser överstiger 250 pund eller i ärenden där sökanden inte är nöjd med det beslut som fattats av den behöriga tjänstemannen fattas beslut vanligtvis av en enskild ledamot av domstolen. Vid eventuella invändningar mot ett beslut kan domstolen organisera en utfrågning med tre ledamöter av domstolen. Den person som invänder mot ett beslut som fattats av en enskild ledamot har rätt att delta i en sådan utfrågning. I det senare fallet kommer den ledamot som fattade det ursprungliga beslutet inte att vara en av de tre ledamöter som deltar i utfrågningen. Utöver dessa möjligheter till att invända mot ett beslut som fattas av en behörig tjänsteman och mot ett beslut som fattats av en enskild ledamot finns det inga andra möjligheter att överklaga domstolens beslut. En utfrågning går till så att sökanden presenterar sitt ärende och sökanden har också rätt att inkalla, förhöra och korsförhöra vittnen. Sökanden framför således själv sitt ärende. Domstolens ledamöter har också rätt att yttra sig i ärendet och också att inkalla, förhöra och korsförhöra vittnen. All information som står till domstolens förfogande ställs också till den sökandes förfogande. Sökanden får åtföljas av sitt juridiska ombud eller en annan person, men domstolen ersätter inte kostnaderna för en advokat. Domstolen kan besluta om att bevilja ersättning för nödvändiga och rimliga kostnader för vittnen. Utfrågningarna hålls bakom lyckta dörrar. Domstolen använder sig av en sannolikhetskalkyl för att fatta beslut i de fall där det görs invändningar mot ett beslut.

6 Manual 80/2004 IRLAND (sv) 6 Domstolen har rätt att vidta alla åtgärder den anser nödvändiga för förvaltningen av de medel som den förfogar över för utbetalning av ersättning. 2. Ansvariga myndigheter [artikel 3] Följande myndighet har i Irland utsetts till biståndsmyndighet och beslutsmyndighet enligt artikel 3.1 respektive 3.2 i direktivet: The Criminal Injuries Compensation Tribunal 13 Lower Hatch Street Dublin 2 Telefon: Fax: Centrala kontaktpunkter [artikel 16] Den centrala kontaktpunkten i Irland är Mr David Hickey. Telefon: Fax: E-postadress: mdhickey@criminalinjuries.gov.ie 4. Språk [artikel 11] Domstolen godtar handlingar på engelska och franska när det gäller information som översänds mellan myndigheterna enligt artiklarna 6-10 i direktivet. 5. Information till potentiella sökande [artikel 4] För närvarande håller Department of Justice, Equality and Law Reform (ministeriet för justitiefrågor, jämställdhet och lagstiftningsrevision) på med en komplett omarbetning av sin webbplats. Webbplatsen kommer att innehålla en särskild avdelning med all relevant information om ersättning till brottsoffer. Det finns än så länge ingen webbsida som innehåller all information. Ministeriets webbplats finns på följande adress: Inledning: Ordningen för ersättning för personskada till följd av ett brott Ordningen för ersättning för personskada till följd av ett brott infördes 1974 och ändrades Ordningen är inte lagstadgad, men de ändrade bestämmelserna för ordningen lades fram för parlamentets båda kamrar i mars Bestämmelserna för hur ordningen skall fungera har offentliggjorts och kan beställas från Government Publications Sale Office, Sun Alliance House, Molesworth Street, Dublin 2. Den beskrivning av ordningen som ges nedan är endast att betrakta som en översikt och varken författaren eller justitieministern kan hållas ansvariga för dess rättsliga innehåll. Den enda text som kan betraktas som rättsligt gällande är den text som lagts fram för parlamentets båda kamrar Vad täcker ordningen? Ordningen är avsedd att täcka ersättning för kostnader och förluster till följd av en skada som uppstått som en direkt följd av ett våldsbrott eller som uppstått till följd av att brottsoffret hjälpt till eller försökt att hjälpa till med att avvärja ett brott eller rädda ett

7 Manual 80/2004 IRLAND (sv) 7 människoliv. Ordningen är avsedd att bevilja ersättning till brottsoffer som inte har några andra möjligheter att få ersättning. Detta innebär dock inte att brottsoffer som har andra möjligheter att få ersättning inte kan ansöka om ersättning från ordningen, men domstolen kan komma att besluta om nedsatt ersättning eller om att ersättningen skall betalas tillbaka om brottsoffret får ersättning från en annan källa. Ordningen täcker bara skador som har uppstått i Irland eller ombord på ett irländskt fartyg eller flygplan efter den 30 september Vem kan ansöka om ersättning? Ersättning kan begäras av den som är brottsoffer, eller om brottsoffret avlidit, av dennes närmaste efterlevande (dvs. de personer som är underhållsberättigade i enlighet med lagen om civilrättsligt ansvar). Du kan också ansöka om ersättning om du är underhållsskyldig för ett brottsoffer och saknar medel på grund av den skada som han eller hon råkat ut för. Om ett brottsoffer som avlider inte har några omedelbara efterlevande kan den som har kostnader till följd av dödsfallet ansöka om ersättning Hur mycket ersättning kan jag få? Ersättning beviljas på grundval av de skadestånd som föreskrivs i lagen om civilrättsligt ansvar (med vissa undantag och begränsningar). Detta innebär att du i princip (med förbehåll för eventuella undantag etc.) kan begära samma ersättning som du skulle kunna få om du skulle stämma gärningsmannen. De viktigaste undantagen är följande: Straffskadestånd kan inte beviljas. Ersättning kan inte beviljas för underhåll till ett barn som fötts till följd av ett sexualbrott. Ersättning kan inte beviljas för förkortad förväntad livslängd. Ersättning kan inte beviljas till dödsboet om brottsoffret avlider. Ersättning kan inte beviljas för sveda och värk för skador som uppstått från och med den 1 april För att tydliggöra vad detta innebär i praktiken beskrivs nedan vilken form av ersättning som kan beviljas i fyra olika ärenden Personskada med kortvariga följder Ersättning för faktisk förlust av inkomst. Ersättning för faktiska sjukvårdskostnader (även tandvård). Ersättning för skäliga resekostnader (till och från läkare, sjukhus, etc.). Ersättning för läkemedel och glasögon. Ersättning för sveda och värk (om skadan uppstod före den 1 april 1986) Personskada med varaktiga följder Som föregående plus följande: Ersättning för beräknad framtida förlust av inkomst.

8 Manual 80/2004 IRLAND (sv) 8 Ersättning för beräknade framtida sjukvårdskostnader (även tandvård). Ersättning för beräknade framtida kostnader till följd av att skadan orsakat invaliditet, som framtida sjukvård, särskilda hjälpmedel, anpassning av bostad och bil och högre försäkringspremier. Ersättning för beräknad framtida arbetsoförmåga Dödsfall till följd av brottet Ersättning för förlust av inkomst och för kostnader (av det slag som anges ovan i det första exemplet) som uppstått före dödsfallet. Ersättning för framtida förlust av underhåll för alla underhållsberättigade efterlevande. Begravningskostnader. Ersättning för psykiskt lidande för de närmast efterlevande (i enlighet med vad som föreskrivs i 49 i lagen om civilrättsligt ansvar från 1961 och efterföljande ändringar) Dödsfall, men inte som en direkt följd av brottet Ersättning för förlorad inkomst och kostnader som uppstod före dödsfallet beviljas endast om domstolen anser att de efterlevande kommer att drabbas av ekonomiska svårigheter om inte ersättning beviljas Förlust av egendom och skada på egendom Ordningen omfattar generellt inte denna typ av skada. Även om det våldsbrott som orsakar en personskada kan vara exempelvis ett rån täcker ordningen endast personskador och således inte förlust av egendom eller skada på egendom i samband med brottet, med undantag för föremål som är nödvändiga av medicinska skäl, som glasögon och proteser Hur betalas ersättningen ut? Ersättningen betalas oftast som en klumpsumma. I vissa fall kan domstolen göra en delutbetalning och därefter vänta med den slutliga utbetalningen tills att det har utretts vilka varaktiga följder skadan ger. I vissa fall kan domstolen besluta om att de medel som beviljas skall förvaltas, till exempel om ersättningen har beviljats en minderårig person. Domstolen kan då investera pengarna fram till dess att personen blir 18 år. Om ett brottsoffer är myndigt, men på grund av skadan eller av andra skäl inte är tillräkneligt, kan domstolen anförtro medlen åt en förmyndare som förvaltar medlen för brottsoffrets räkning Hur ansöker jag om ersättning? Du behöver bara ringa till domstolen och uppge namn och adress och ange när och var händelsen inträffade. Därefter får du en ansökningsblankett hemskickad som du skall fylla i och skicka tillbaka till domstolen. Eventuella kvitton och liknande skall skickas in tillsammans med blanketten.

9 Manual 80/2004 IRLAND (sv) Skall jag skicka in min ansökan inom en viss tidsfrist? Ja tidsfristen är tre månader! Domstolen kan i vissa fall bevilja förlängning av tidsfristen om du kan uppge rimliga skäl till att du lämnar in din ansökan efter det att tidsfristen gått ut Behöver jag lämna läkarintyg eller andra intyg? Oftast behövs det inga intyg. När domstolens personal har gått igenom din ansökan kommer de att underrätta dig om vilka intyg och liknande som behövs. Det är främst när det är fråga om varaktiga följder av skadan som det behövs intyg Kommer polisen att kontaktas? Ja. Domstolen begär in polisrapporter i alla ärenden. Du skall alltid vända dig till polisen så fort som möjligt om du drabbas av ett brott. Om du inte anmäler brottet till polisen så fort som möjligt riskerar du att gå miste om ersättningen. Domstolen kan frångå kravet på att brottet skall anmälas utan dröjsmål om du bistår polisen i utredningsarbetet Bör jag anlita en advokat? Det är upp till dig att avgöra om du behöver anlita en advokat. Domstolen ersätter emellertid inte kostnaderna för en advokat. Du kan också be domstolen om råd. Personalen står till förfogande för att hjälpa dig Fungerar det som i en domstolsförhandling? Nej, i de flesta fallen behöver du som sökande inte inställa dig vid domstolen. Oftast är det en enskild ledamot av domstolen som beslutar om ersättningen utifrån din ansökan och de handlingar som du bifogat ansökan. Om den ersättning som begärs inte är på mer än 317,45 euro är det domstolens sekreterare som godkänner ansökan Vad kan jag göra om jag inte är nöjd med domstolens beslut? Om det är domstolens sekreterare som fattat beslutet kan du överklaga det till en ledamot av domstolen. Om beslutet fattats av en ledamot av domstolen kan du också överklaga. Det hålls i sådana fall en utfrågning angående din ansökan där tre ledamöter av domstolen medverkar. Du för din egen talan gentemot domstolen. Du kan inkalla vittnen och du får också ta hjälp av en advokat. Domstolen ersätter kostnader för vittnen, men inte kostnader för advokaten. Det beslut som fattas av de tre ledamöter som deltar i utfrågningen är slutgiltigt. Det kan inte överklagas Vilka faktorer påverkar min ansökan? Det finns ett antal undantag och begränsningar för möjligheterna att få ersättning. Ingen ersättning beviljas i följande fall: Om skadans värde beräknas till mindre än 63,49 euro. Om brottsoffret och gärningsmannen var medlemmar av samma hushåll vid tidpunkten för skadan. Om skadan uppkommit till följd av en trafikolycka, utom i de fall då domstolen anser att det varit fråga om ett avsiktligt försök att skada brottsoffret.

10 Manual 80/2004 IRLAND (sv) 10 Om sökanden inte samarbetar med domstolen i tillräcklig utsträckning. Domstolen kan vidare besluta att bevilja nedsatt ersättning eller att avslå ansökan i följande fall: Om domstolen anser att brottsoffret till viss del eller helt och hållet bär ansvaret för händelsen som orsakade skadan, antingen genom provokation eller på annat sätt. Om domstolen anser det är lämpligt med tanke på brottsoffrets beteende, personlighet eller leverne. Om domstolen anser att det är lämpligt med tanke på brottsoffrets straffregister. Dessutom tas hänsyn till följande faktorer när ersättningsbeloppet fastställs: Eventuella medel från de sociala myndigheterna och lön och sjuklön som sökanden fått under den tid då sökanden var sjukskriven. Eventuell ersättning från gärningsmannen. 6. Ansökningsblanketter [artikel 13.1 d] De befintliga ansökningsblanketterna bifogas här, tillsammans med detaljerade anmärkningar, avsedda att hjälpa den sökande att fylla i ansökningsblanketten. Det finns en blankett för skada med dödlig utgång och en blankett för annan skada utan dödlig utgång. De befintliga anmärkningarna bifogas också. Blanketterna kommer att omarbetas mot bakgrund av de ändringar som nämns ovan och kommer att vidarebefordras till kommissionen före den 1 januari Irland samarbetar gärna med kommissionen för att vid behov förbättra och förtydliga informationen Skada med dödlig utgång Ansökningsblankett (engelska) Översättningar Översättning av ansökningsblanketten Telephone (OI) Tfn: (OI) Have you enclosed: 1. Death Certificate 2. Marriage Certificate 3. Birth Certificate (s) as appropiate See Note A REF. NO. F/ For Official Use only APPLICATION FORM (FATAL INJURY WHERE THE DEATH RESULTED FROM THE INJURIES) Kontrollera vänligen att relevanta intyg bifogats: 1. Dödsattest 2. Vigselbevis 3. Födelseattest Se anmärkning A REF. NO. F/ Ifylles av myndigheten ANSÖKNINGSBLANKETT MED DÖDLIG UTGÅNG) (SKADA Please complete all Sections, using Black Fyll i alla fält. Använd tryckbokstäver och

11 Manual 80/2004 IRLAND (sv) 11 Ink & Block Letters see notes en penna med svart bläck (se anmärkningarna) 1. PARTICULARS OF APPLICANT 1. UPPGIFTER OM SÖKANDEN a) SURNAME Mr./Mrs/Miss: a) EFTERNAMN (Herr/Fru/Fröken) b) CHRISTIAN NAMES b) FÖRNAMN c) AGE years See Note A c) ÅLDER Se anmärkning A d) ADDRESS d) ADRESS e) OCCUPATION e) SYSSELSÄTTNING f) State if Applicant is a: i. Dependant ii. A person who incurred expenses as a result of the death (delete as appropriate) f)ange om sökanden är i. underhållsberättigad, eller ii. En person som har haft kostnader på grund av brottsoffrets död (stryk det alternativ som inte gäller). g) RELATIONSHIP TO DECEASED g) I VILKET FÖRHÅLLANDE STOD DEN SÖKANDE TILL DEN AVLIDNA PERSONEN? 2. PARTICULARS OF DECEASED 2. UPPGIFTER OM DEN AVLIDNA PERSONEN (a) SURNAME Mr./Mrs/Miss: (b) CHRISTIAN NAMES (c) DATE OF DEATH (d) AGE years. SINGLE/MARRIED/WIDOW(ER) (e) LAST ADDRESS (a) EFTERNAMN (Herr/Fru/Fröken): (b) FÖRNAMN (c) DÖDSDAG (d) ÅLDER ENSAMSTÅENDE/GIFT/ÄNKA/ÄNKLIN G (e) ADRESS 3. PARTICULARS OF CHILDREN OR OTHERS DEPENDANTS FULL NAMES DATE OF BIRTH RELATIONSH IP 3. UPPGIFTER OM BARN OCH ANDRA UNDERHÅLLSBERÄTTIGADE FULLSTÄNDIGT NAMN FÖDELSEDATUM FÖRHÅLLANDE TILL DEN AVLIDNA PERSONEN 4. PARTICULARS OF INCIDENT WHICH CAUSED DEATH (a) DATE AND TIME OF INCIDENT See Note B (b) LOCATION (c) NAME OF OFFENDER (if known) (d) DETAILS OF INCIDENT (if known) 4. UPPGIFTER OM DEN HÄNDELSE SOM ORSAKADE DÖDSFALLET (a) DATUM OCH TIDPUNKT FÖR HÄNDELSEN Se anmärkning B (b) PLATS (c) GÄRNINGSMANNENS NAMN (om känt) (d) UPPGIFTER OM VAD SOM HÄNDE

12 Manual 80/2004 IRLAND (sv) 12 (om känt) 5. PARTICULARS OF GARDA ACTION 5. UPPGIFTER OM VILKA ÅTGÄRDER SOM VIDTAGITS AV POLISEN (a) ADDRESS OF GARDA STATION CONCERNED (b) HAS THE OFFENDER BEEN PROSECUTED (a) DEN AKTUELLA POLISSTATIONENS ADRESS (b) HAR GÄRNINGSMANNEN ÅTALATS? 6. MEDICAL TREATMENT (if applicable) If the Deceased was given medical treatment: (a) NAME AND ADDRESS OF HIS OWN DOCTOR See Note C (a) NAME AND ADDRESS OF HOSPITAL 6. UPPGIFTER OM EVENTUELL LÄKARBEHANDLING Fyll i detta fält om den avlidna personen fick läkarbehandling: (a) NAMN OCH ADRESS TILL DEN AVLIDNA PERSONENS EGNA LÄKARE Se anmärkning C (a) SJUKHUSETS NAMN OCH ADRESS 7. EMPLOYMENT 7. SYSSELSÄTTNING (a) NAME AND ADDRESS OF DECEASED S EMPLOYERS during six months before his death See Note D (b) IN WHAT CAPACITY WAS HE EMPLOYED (c) IF SELF-EMPLOYED, GIVE DETAILS OF BUSINESS AND THE ADDRESS AT WHICH IT WAS CARRIED ON (a) NAMN OCH ADRESS TILL DEN AVLIDNA PERSONENS ARBETSGIVARE under sex månader före dödsfallet Se anmärkning D (b) VILKEN ANSTÄLLNING HADE DEN AVLIDNA PERSONEN? (c) OM DEN AVLIDNA PERSONEN VAR EGENFÖRETAGARE, ANGE UPPGIFTER OM FÖRETAGET OCH PÅ VILKEN ADRESS DEN AVLIDNA PERSONEN ARBETADE 8. PARTICULARS OF EARNINGS 8. UPPGIFTER OM INKOMSTER (a) INCOME EARNED By Deceased By other Household members See Note D (b) Was deceased in receipt of income from any other sources. If so, give details. (c) How much money was contributed per week by the deceased for his/her own upkeep? (d) How much money was contributed per week for household expenses and the maintenance of the home by i. The Deceased ii. Other Household members NOTE: Further details may be sought in (a) INKOMSTER Ange inkomst för i. den avlidna personen, och ii.övriga medlemmar av den avlidna personens hushåll Se anmärkning D (b) Hade den avlidna personen andra inkomstkällor? (Om så är fallet ange vilka) (c) Hur stor del av medlen använde den avlida personen per vecka för sitt eget uppehälle? (d) Hur stor del av medlen avsattes den per vecka för hushållsutgifter och underhåll av bostaden? i. Av den avlidna personen, och ii. av övriga medlemmar av hushållet? ANMÄRKNING: I vissa fall kan det göras

13 Manual 80/2004 IRLAND (sv) 13 certain cases. en mer ingående utredning. 9. EXPENSES 9. KOSTNADER (a) Cost of medical expenses (if any) in connection with death of victim incurred by dependants See Note D (b) Cost of Funeral Amount of Social Welfare Death Grant or Funeral Grant (a) Kostnader för eventuella läkemedel i samband med dödsfallet som burits av den avlidna personens efterlevande. Se anmärkning D (b) Begravningskostnader (c) Belopp som erhållits från de sociala myndigheterna i samband med dödsfallet eller som begravningsbidrag. 10. THE DECEASED S ESTATE 10. UPPGIFTER OM DEN AVLIDNA PERSONENS DÖDSBO Give details of the property left by the Deceased and its value. See Note F Ange vilken egendom den avlidna personen lämnar efter sig och dess värde. Se anmärkning F 11. PARTICULARS OF SOCIAL WELFARE BENEFITS PAYABLE AS A RESULT OF THE DEATH (a) Address of local Office of Department of Social Welfare Widow s Allowance from per week Widowed Mother s allowance from per week Widow s Pension from per week Dependant Children s Allowance per week to 11. UPPGIFTER OM SOCIALA FÖRMÅNER SOM BETALAS UT TILL FÖLJD AV DÖDSFALLET (a) Adress till de lokala sociala myndigheterna Efterlevandebidrag under perioden från den till den och till ett belopp av. per vecka Efterlevandebidrag för efterlevande med barn under perioden från den till den och till ett belopp av. per vecka Efterlevandepension under perioden från den till den och till ett belopp av. per vecka Efterlevandebidrag till underhållsberättigade barn under perioden från den till den och till ett belopp av. per vecka 12. ANY FURTHER MATTERS YOU WISH TO BRING TO THE NOTICE OF THE TRIBUNAL 12. ÖVRIGA UPPLYSNINGAR 13. CERTIFICATE AND AUTHORITY 13. INTYGANDE OCH MEDGIVANDE TO: CRIMINAL INJURIES COMPENSATION TRIBUNAL (a) The above statements are true to the best of my knowledge and belief. I agree to give the Tribunal all reasonable assistance. (b) I authorise: TILL CRIMINAL INJURIES COMPENSATION TRIBUNAL (a) Härmed intygas att ovan angivna uppgifter är korrekta och med sanningen överensstämmande. Jag förbinder mig att samarbeta med domstolen. (b) Härmed ger jag mitt medgivande till att

14 Manual 80/2004 IRLAND (sv) 14 The Deceased Doctor and the Hospital at which he received treatment to furnish the Tribunal at their request with a Report as to his injuries and treatment. The Public Departments or Health Authority from which I may receive Social Welfare or Health Benefits to give the Tribunal information relative to my Application. The Deceased s Employer(s) to give the Tribunal information as to his earnings, conditions of service, and other matters relevant to my Application. The Voluntary Heath Insurance Board to furnish the Tribunal with all information relating to any claim made on them by the deceased or by his dependants. The Gardai, to give the Tribunal all information relevant to this Application, including copies of any statement(s) etc. made I understand that the Tribunal may notify the authorities mentioned above that I have submitted an Application, and may inform them of the Tribunal s decision. DATE NAME SIGNATURE ADDRESS Name and Address of Solicitors (if any) acting on your behalf Den avlidna personens läkare och det sjukhus där den avlidna personen fick vård, på begäran från domstolen, överlämnar uppgifter om den avlidna personens skador och behandlingen av dessa, De offentliga myndigheter eller hälso- och sjukvårdsmyndigheter som kan komma att bevilja mig sociala förmåner till domstolen lämnar ut uppgifter i samband med min ansökan, Den avlidna personens arbetsgivare till domstolen lämnar ut uppgifter om personens inkomster och anställning och om andra förhållanden av relevans för bedömningen av min ansökan, Voluntary Health Insurance Board till domstolen lämnar ut alla uppgifter om eventuella ersättningskrav som inkommit från den avlidna personen eller dennes/dennas efterlevande, Polisen till domstolen lämnar ut alla uppgifter som är av relevans för bedömningen av ansökan, även kopior av anmälningar, uttalanden och liknade. Härmed intygas att jag är införstådd med att domstolen kan komma att underrätta ovannämnda myndigheter om att jag har lämnat in en ansökan och om domstolens beslut. DATUM NAMN NAMNTECKNING ADRESS Eventuell advokats namn och adress Översättning av anmärkningarna till ansökningsblanketten NOTES ON APPLICATION FORM (FATAL INJURY) These notes explain what information the Tribunal require and should be read carefully when you fill in the Application Form. All parts of the form should be filled in, but enter "NONE", "NOT KNOWN" or "NOT APPLICABLE" if appropriate. Failure to give the Tribunal full information may result in delay. ANMÄRKNINGAR TILL ANSÖKNINGSBLANKETTEN (SKADA MED DÖDLIG UTGÅNG) I dessa anmärkningar förklaras vilka uppgifter domstolen behöver för sin bedömning och du bör läsa anmärkningarna noggrant innan du fyller i ansökningsblanketten. Du skall fylla i all fält, men du kan välja att fylla i INGEN UPPGIFT, OKÄND/OKÄNT eller EJ TILLÄMPLIGT om du inte kan svara på annat sätt. Om du inte lämnar alla uppgifter till domstolen riskerar du att behandlingen av din ansökan försenas.

15 Manual 80/2004 IRLAND (sv) 15 NOTE A - Parts 1, 2, and 3 ANMÄRKNING A avsnitt 1, 2 och 3 (1) THIS FORM SHOULD NOT BE USED IF THE VICTIM HAS DIED OTHER THAN AS A RESULT OF THE INJURIES GIVING RISE TO THE CLAIM. If the victim has died from his injuries, his dependents may apply for compensation. Persons in any of the following relationships to the victim are entitled to claim as dependents: -Wife, husband, father, mother, grandfather, grandmother, stepfather, stepmother, son,daughter, grandson, granddaughter, stepson, stepdaughter, brother, sister, half-sister, halfbrother. (Child shall include a child adopted in accordance with the Adoption Acts, 1952 and 1946). (2) The following Certificates should accompany the Application Form. (please furnish original certificates they will be returned to you) Victim's Death Certificate Marriage Certificate of Applicant (if married to victim) Birth Certificates of victim's children (1) DENNA BLANKETT SKALL INTE ANVÄNDAS OM BROTTSOFFRET AVLIDIT AV ANDRA SKÄL ÄN SOM EN DIREKT FÖLJD AV DEN SKADA SOM ANSÖKAN AVSER. Om brottsoffret avlidit som en direkt följd av skadan kan de efterlevande ansöka om ersättning. Med efterlevande avses följande personer: - Maka, make, far, mor, farfar/morfar, farmor/mormor, styvfar, styvmor, son, dotter, barnbarn, styvson, styvdotter, bror, syster, halvsyster och halvbror. (Barn som adopterats enligt adoptionslagen från 1952 och 1946 räknas också som efterlevande). (2) Följande intyg skall bifogas ansökan: (Skicka vänligen in originalhandlingarna. De kommer att skickas tillbaka till dig) Dödsattest för brottsoffret Vigselbevis (om den sökande är brottsoffrets maka/make) Födelseattest för brottsoffrets barn NOTE B - Parts 4 and 5 ANMÄRKNING B avsnitt 4 och 5 (1) Paragraphs 1-16 of the Scheme set out its (1) I punkterna 1-16 i ordningen fastställs scope. The Tribunal can entertain an vilket dess syfte är. Domstolen kan endast Application only if: behandla en ansökan om (i) the incident took place on or after 1st October, 1972 in the State or on board an Irish ship or aircraft. (i) den händelse som orsakade skadan ägde rum i Irland eller ombord på ett irländskt fartyg eller flygplan och efter den 1 oktober 1972, och (ii) om de skador som orsakade brottsoffrets död var en direkt följd av ett våldsbrott (även mordbrand och förgiftning), (ii) the injuries in consequence of which the victim died were directly` attributable to a crime of violence (including arson and poisoning) or to circumstances arising eller om brottsoffrets död var följden av from action of the victim in assisting or att brottsoffret försökt eller medverkat i ett attempting to assist the prevention of crime försök att förhindra ett brott eller att rädda ett or the saving of human life. människoliv. (2) The name of the offender should be (2) Gärningsmannens identitet skall anges, given, if known, but the Tribunal will om denna är känd, men domstolen behandlar entertain an application if satisfied that it is alla ansökningar som uppfyller villkoren i within the scope of the Scheme, ordningen, oavsett om gärningsmannen har notwithstanding the offender has not been påträffats eller inte. traced. (3) The Tribunal will reduce the amount of (3) Nedsatt ersättning eller ingen ersättning compensation or reject the claim altogether alls beviljas i de fall då domstolen anser att in certain circumstances, and in particular if, brottsoffrets beteende, personlighet eller having regard to the conduct of the victim, leverne, både före och efter den aktuella including his conduct before and after the händelsen, är av ett sådant slag att events giving rise to the claim, and to his brottsoffret inte bör beviljas full ersättning character and way of life, it is inappropriate eller ingen ersättning alls. that a full award or any award should be granted. (4) The particulars given in parts 4 and 5 will (4) Med hjälp av de uppgifter som du lämnar enable the Gardaí to identify the incident i avsnitt 4 och 5 kan polisen identifiera and to send the Tribunal a Report. händelsen och vidarebefordra polisrapporten

16 Manual 80/2004 IRLAND (sv) 16 till domstolen. NOTE C - Part 6. ANMÄRKNING C avsnitt 6 The Tribunal may obtain Medical Reports, I och med det medgivande du gör i slutet av under the authority given at the end of the blanketten har domstolen rätt att begära in form, in order to establish the cause of death, sjukjournaler och liknande. Syftet med detta particularly if there was an interval of time är att fastställa dödsorsaken, särskilt i fall där between the victim's injury and his death. If det har gått längre tid mellan skadan och the victim died from a cause other than his dödsfallet. Om brottsoffret avled av en annan injuries, the Tribunal may, in cases of orsak än skadan kan domstolen i vissa fall hardship, pay compensation for loss of där de efterlevande riskerar att drabbas svårt wages and expenses incurred between the ekonomiskt, bevilja ersättning för förlust av dates of injury and death. inkomst och kostnader under tiden mellan skadan och dödsfallet. NOTE D - Parts 7 and 8 ANMÄRKNING D avsnitt 7 och 8 (1) Under Paragraph 6 of the Scheme, the (1) Enligt punkt 6 i ordningen beviljar compensation to be awarded by the Tribunal domstolen ersättning, med förbehåll för ett will, subject to a specified number of antal undantag och begränsningar, på limitations and restrictions, be on the basis of grundval av de skadestånd som föreskrivs i damages awarded under the Civil Liability lagen om civilrättsligt ansvar från 1961 och Acts 1961 and 1964 (i. e. compensation will Det innebär att ersättningen beräknas be on the actual pecuniary loss suffered, or på grundval av den faktiska eller sannolika likely to be suffered by the dependents). In ekonomiska skada som drabbar de addition, reasonable compensation (subject efterlevande. Dessutom kan det utgå skälig to a maximum of 20,000 for deaths after 25 ersättning för psykiskt lidande till de December 1996) for mental distress resulting efterlevande (upp till pund vid to the dependents will be payable. In arriving dödsfall efter den 25 december 1996). När at the loss, certain pecuniary benefits have to beloppet fastställs tas det hänsyn till andra be taken into account, for example, any eventuella ekonomiska förmåner, som till money that the Applicant may have received exempel eventuellt arv som sökanden fått i under the deceased's will. enlighet med den avlidna personens testamente. (2) Details are therefore requested in parts 7 and 8 of the victim's employment, what he earned, and how much money was contributed to the household expenses and of contributions made by any other members of the household. (3) The information given in Parts 7 will be checked with the employers in accordance with the authority on Page 4. (2) Det är därför som det i avsnitt 7 och 8 begärs uppgifter om den avlidna personens arbete och inkomster och om med vilket belopp personen bidrog till hushållets utgifter och med vilka belopp andra medlemmar av hushållet bidrog. (3) Den information som ges i avsnitt 7 kommer på grundval av det medgivande som ges på sidan 4 att dubbelkontrolleras med hjälp av arbetsgivaren. NOTE E - Part 9. ANMÄRKNING E avsnitt 9. (1) If funeral expenses were paid by a dependent of the victim (classes of persons who are dependents are noted in Note A (1), the Tribunal may pay that person a reasonable sum for funeral expenses, less any Death Grant or Funeral Grant payable under any Social Welfare Scheme. (2) THE UNDERTAKER'S ACCOUNT SHOULD BE FURNISHED WITH THE APPLICATION FORM (1) Om begravningskostnaderna betalas av en efterlevande (se anmärkning A.1) beviljar domstolen ersättning för rimliga begravningskostnader, med avdrag för eventuella begravningsbidrag eller liknande från de sociala myndigheterna. (2) RÄKNINGEN FRÅN BEGRAVNINGSBYRÅN SKALL BIFOGAS ANSÖKAN NOTE F - Part 10 ANMÄRKNING F avsnitt 10. As certain pecuniary benefits have to be Eftersom alla ekonomiska aspekter måste taken into account, details of the victim's beaktas vid behandlingen av din ansökan

17 Manual 80/2004 IRLAND (sv) 17 property are requested. behöver domstolen få tillgång till uppgifter om den avlidna personens egendom. A copy of the Grant of probate of the Will or of the Letters of Administration (if the victim died intestate) should be furnished with the Application Form. Bifoga en kopia av den avlidna personens testamente eller av bouppteckningen. NOTE G - Part 11. ANMÄRKNING G avsnitt 11. Compensation will be reduced by the value Ersättningen kommer att nedsättas med of any entitlement to Social Welfare benefits värdet av eventuella sociala förmåner till accruing as a result of the death to the benefit följd av dödsfallet som beviljas sökanden. of the person to whom the award is made Skada utan dödlig utgång Ansökningsblankett (engelska) Översättningar Översättning av ansökningsblanketten APPLICATION FORM (NON FATAL INJURY) ANSÖKNINGSBLANKETT UTAN DÖDLIG UTGÅNG) (SKADA CRIMINAL INJURIES COMPENSATION TRIBUNAL 13 LOWER HATCH STREET DUBLIN 2 Telephone (OI) Tfn: (OI) REF. NO. F/ For Official Use only Please complete all sections of this Form read the Notes carefully and give all the information requested. This will help expedite your application. BLOCK CAPITALS PLEASE CRIMINAL INJURIES COMPENSATION TRIBUNAL 13 Lower Hatch Street DUBLIN 2 REF. NO. F/ Ifylles av myndigheten Fyll i alla fälten så noggrant som möjligt. Läs också anmärkningarna. Behandlingstiden blir kortare om ansökan har fyllts i korrekt. SKRIV MED TRYCKBOKSTÄVER 1. PARTICULARS OF APPLICANT 1. UPPGIFTER OM SÖKANDEN (a) SURNAME Mr./Mrs/Miss: (b) First Names (c) Date & Place of Birth (d) Single / Married / Widow /Widower (delete as appropriate) (e) Address (a) EFTERNAMN (Herr/Fru/Fröken): (b) Förnamn (c) Födelsedatum och födelseort (d) Ensamstående/gift/änka/änkling (stryk det som inte gäller) (e) Adress Telephone No. Home or Work Telefon: Ange antingen hemtelefon eller telefon till arbetet

18 Manual 80/2004 IRLAND (sv) 18 (f) Occupation (f) Sysselsättning 2. PARTICULARS OF CIRCUMSTANCES WHEN YOU WERE INJURED (a) Give the date (including the year) and the time of the incident 20 at AM / PM. (b) Where did it take place? (c) Give the name of the offender(s) if known (d) Give a full description of the incident in your OWN words (Continue on separate sheet of paper if necessary) 2. UPPGIFTER OM HUR SKADAN UPPSTOD (a) Ange datum (även årtal) och tidpunkt för skadan: År 20 den. kl.... (b) Var ägde händelsen rum? (c) Gärningsmannens namn (om känt) (d) Beskriv händelsen med dina egna ord (om nödvändigt fortsätt på ett separat blad) 3. PARTICULARS OF THE REPORT TO GARDAÍ AND CRIMINAL PROCEEDINGS (a) The Date on which the circumstances of the injury were reported to the Gardaí (b) By whom reported... (c) The name of the Garda station and of the officer concerned, if known. (d) If criminal proceedings have taken place, give particulars (date, court, decision) 3. UPPGIFTER OM POLISANMÄLAN OCH EVENTUELLT STRAFFRÄTTSLIGT FÖRFARANDE (a) Ange vilket datum skadan anmäldes till polisen (b) Vem anmälde skadan? (c) Ange till vilken polisstation anmälan gjordes, och om möjligt, till vilken polisman. (d) Ange vilka eventuella straffrättsliga åtgärder som har inletts (datum, domstol, domslut) 4. PARTICULARS OF PERSONAL INJURY (a) What injury did you suffer? See Notes (b) Did you receive hospital treatment? Yes/No (delete as appropriate) If Yes : (i) Give the name and address of hospital(s) and Doctor who treated you (if known) (ii) state how long you were under treatment: In Patient treatment from to Out Patient treatment from to (iii) Give your hospital file number, if known. (c) Did you consult your own Doctor? Yes/ No If Yes, give his full name and full address (d) Have you received treatment from any hospital or doctor in the last 5 years other than those mentioned at (b) and (c)? 4. UPPGIFTER OM PERSONSKADA (a) Vilken typ av skada har du drabbats av? Se anmärkningarna (b) Blev du intagen på sjukhus? Ja/Nej (stryk det alternativ som inte gäller) Om ja: (i) Ange sjukhusets namn och adress och den behandlande läkarens namn (om känt) (ii) Ange hur länge du var inlagd: Intensivbehandling från den till den Öppenvårdsbehandling från den till den (iii) Ange det nummer enligt vilket du registrerades på sjukhuset, om du känner till det. (c) Har du konsulterat din egen läkare? Ja/Nej Om ja, ange läkarens namn och adress (d) Har du varit inlagd på sjukhus eller fått läkarvård av andra orsaker än de som nämns under punkt (b) och (c) under de senaste fem

19 Manual 80/2004 IRLAND (sv) 19 YES/NO If YES give name and address of hospital or doctor concerned. (e) Did you receive dental treatment for the injury? YES/NO If YES give the name and full address of dentist. (f) Have you fully recovered? YES/NO If NO describe symptoms. (g) Are you receiving treatment for the symptoms? YES/NO If YES, say from whom. (h) Has the injury left any permanent scarring or deformity? YES/NO (i) Is there any special feature of the injuries you wish to mention? (j) What was the period of absence from work? From... to If you are still absent from work, when is it likely that you will resume same? åren? JA/NEJ Om ja, ange sjukhusets och läkarens namn och adress. (e) Har du sökt tandvård för den aktuella skadan? JA/NEJ Om ja, ange tandläkarens namn och adress. (f) Är du nu fullt återställd? JA/NEJ Om nej, beskriv dina symptom. (g) Får du behandling för dina symptom? JA/NEJ Om ja, ange vem som tillhandahåller behandlingen. (h) Har skadan gett dig varaktiga men? JA/NEJ (i) Är det något som du vill särskilt framhålla beträffande skadan? (j) Hur länge var du borta från ditt arbete? Från den till den Om du fortfarande är borta från ditt arbete, när tror du att du kan börja arbeta igen? 5. PARTICULARS OF ANY EARNINGS LOST (a) Have you lost earnings as a result of your injury? 5. UPPGIFTER OM EVENTUELL FÖRLUST AV INKOMST (a) Har du förlorat inkomst till följd av skadan? YES/NO See Notes (b) If YES and you are self-employed state your loss (See Part 5 (2) of Notes) (i) what was your actual take-home pay before you were injured? (ii) have you an entitlement to sick pay under your conditions of employment? (iii) what payments (if any) have you received from your employers while off work because of the injury? (iv) give the name and address of your employer(s) covering the period of 6 months prior to the incident. (v) What is your calculation of your total net loss of earnings for the period of absence from work? JA/NEJ Se anmärkningarna (b) Om du svarat ja och du är egenföretagare - ange hur mycket du förlorat Se avsnitt 5.2 av anmärkningarna (i) Hur stor var din nettolön innan du drabbades av skadan? (ii) Har du rätt till sjuklön? (iii) Har du fått utbetalningar från din arbetsgivare, och i så fall vilka belopp, under den tid då du var borta från arbetet på grund av skada? (iv) Ange namn och adress för din/dina arbetsgivare under sexmånadersperioden innan du drabbades av skadan. (v) Hur mycket beräknar du din sammanlagda inkomstförlust för sjukfrånvaro till?

20 Manual 80/2004 IRLAND (sv) PARTICULARS OF ANY SOCIAL WELFARE BENEFITS RECEIVED (a) What is your Social Insurance Number? See Notes (b) Have you applied to the Department of Social Welfare for benefits as a result of your injury? 6. UPPGIFTER OM EVENTUELLA SOCIALA FÖRMÅNER (a) Ange ditt socialförsäkringsnummer eller liknande. Se anmärkningarna (b) Har du vänt dig till de sociala myndigheterna för att söka stöd till följd av skadan? YES/NO If NO please say why not (c) If YES state the type of benefit for which you applied. (d) Have you received Unemployment Benefit? YES/NO If YES give address of the employment Exchange or employment Office. (e) Have you claimed for the free health services? YES/NO If YES, please give name and address of Health Board. If NO, please say why not? JA/NEJ Om nej, ange varför (c) Om JA, ange vilken typ av stöd de ansökt om. (d) Har du fått arbetslöshetsersättning? JA/NEJ Om ja, ange från vilken A-kassa eller liknande. (e) Har du sökt kostnadsfri sjukvård? JA/NEJ Om JA, ange hälsonämndens namn och adress. Om NEJ, ange varför. 7. PARTICULARS OF ANY OUT-OF- POCKET EXPENSES See (a) Did you incur any extra travelling expenses as a result of your injury? 7. UPPGIFTER OM EGNA KOSTNADER (a) Har du haft extra resekostnader till följd av skadan? YES/NO If YES, give details and amount. (b) Did you incur any other expenses? YES/NO If YES, give details. Doctor/hospital Medicine Spectacles Dental Medical Report Fees Please enclose relevant vouchers to support above expenses. NOTE: THE TRIBUNAL DOES NOT PAY FOR LEGAL REPRESENTATION - ARTICLE 27 OF SCHEME JA/NEJ Om ja, ange vilket slag av kostnader och belopp. (b) Har du haft andra kostnader till följd av skadan? JA/NEJ Om ja, ge närmare upplysningar. Läkare/sjukhus Läkemedel Glasögon Tandvård Avgifter för läkarintyg Bifoga kvitton till stöd för kostnaderna. ANMÄRKNING: DOMSTOLEN ERSÄTTER INTE KOSTNADER FÖR ADVOKAT. SE PUNKT 27 I ORDNINGEN. 8. ANY FURTHER MATTERS 8. ÖVRIGA UPPLYSNINGAR