Faktorer som påverkar sjuksköterskors attityder mot patienter med självskadebeteende

Transkript

1 Faktorer som påverkar sjuksköterskors attityder mot patienter med självskadebeteende En litteraturstudie Factors that Affect Nurses Attitudes Towards Patients with Self-injury Behavior A Literature Review Johanna Jonsson Olivia Rönning Fakulteten för Hälsa, natur- och teknikvetenskap Omvårdnad/Sjuksköterskeprogrammet Grundnivå 15 hp Handledare Anna Willman och Elenor Jakobsson Examinerande lärare Mona Persenius Inlämningsdatum

2 Sammanfattning Titel: Engelsk titel: Faktorer som påverkar sjuksköterskors attityder mot patienter med självskadebeteende En litteraturstudie Factors that Affect Nurses Attitudes Towards Patients with Selfinjury Behavior A Literatur Review Fakultet: Fakulteten för hälsa, natur- och teknikvetenskap Institution: Institutionen för Hälsovetenskaper Ämne: Omvårdnad Kurs: Examensarbete i omvårdnad, 15 hp, grundnivå Författare: Johanna Jonsson och Olivia Rönning Handledare: Anna Willman och Elenor Jakobsson Sidor: 26 Nyckelord: Attityder, Faktorer, Sjuksköterskor, Självskadebeteende Introduktion: Självskadebeteende är ett växande hälsoproblem och det pågår en internationell diskussion, huruvida begreppet självskadebeteende skall definieras. Subjektiva och dömande uttalande av sjuksköterskor vid överrapportering som speglar sig i sjuksköterskornas attityder, kan ha en djupgående effekt på efterföljande vård för patienter med självskadebeteende. Det är angeläget att sjuksköterskor blir medvetna om sina attityder och vad som påverkar attityderna. Patienter med självskadebeteende kan bli sämre bemötta inom den somatiska vården, på grund av patienternas psykiatriska bakgrund. Syfte: Att undersöka vilka faktorer som påverkar sjuksköterskors attityder mot patienter med självskadebeteende inom somatisk vård. Metod: Litteraturstudien utformades utifrån Polit och Beck (2017) nio-stegsprocess. Databassökningen utfördes i CINAHL, PsycINFO samt PubMed och resulterade i 11 artiklar som analyserades induktivt, sammanställdes och granskades under urvalsprocessen enligt Polit och Becks (2017) kvalitetsgranskningsmallar. Resultat: Analysen av materialet resulterade i fem kategorier: utbildning, klinisk erfarenhet, empati, egna värderingar och kön. Slutsatsen av genomförd litteraturstudie var att det fanns olika faktorer som påverkade sjuksköterskornas attityder mot patienter med självskadebeteende. Sjuksköterskors attityder mot patienter med självskadebeteende var avgörande för att skapa en god vårdrelation och på så sätt en bra vård till patienter med självskadebeteende. Negativa attityder ledde till felaktiga bedömningar av patienter med självskadebeteende.

3 Innehållsförteckning Introduktion... 4 Psykisk ohälsa... 5 Självskadebeteende... 5 Non-suicidal self-injury... 5 Deliberate self-harm... 6 Självskadebeteende med dödlig avsikt... 6 Attityder... 6 Omvårdnad till patienter med självskadebeteende... 7 Problemformulering... 8 Syfte... 8 Metod... 9 Litteratursökning Databaser och sökord Inklusions- och exklusionskriterier Databassökning Urvalsprocessen Urval Urval Urval Databearbetning Forskningsetiskt ställningstagande Resultat Diskussion Resultatdiskussion Metoddiskussion Förslag till fortsatt forskning Slutsats Referenser Bilaga 1. Artikelmatris

4 Introduktion Självskadebeteende är ett växande hälsoproblem (Karman 2014) och redan i början av talet påvisades en tydlig ökning av patienter med självskadebeteende (Hawton et al. 2000). Lee (2002) beskriver att stigmatisering av patienter med psykisk ohälsa är ett världsomfattande problem och kan komma att ge allvarliga konsekvenser för den drabbade individen. Det pågår en internationell diskussion om hur självskadebeteende ska definieras där frågan är om begreppet ska delas upp i icke-dödlig avsikt och dödlig avsikt. I Sverige har begreppet använts för att beskriva handlingar som skadar eller riskerar att skada den egna kroppen. Handlingar med dödlig avsikt kan beskrivas som suicidförsök. Upprepade handlingar där syftet enbart är att skada sig själv beskrivs som icke-dödlig avsikt (Nationella självskadeprojektet 2016). Subjektiva och dömande uttalanden i exempelvis överrapportering mellan sjuksköterskor kan ha en djupgående effekt på efterföljande vård för patienterna (Walker et al. 2007). Det framkommer att patienter med självskadebeteende kan bli sämre bemötta inom den somatiska vården på grund av deras diagnos eller tidigare bakgrund. Därmed riskerar patienterna att bli felbehandlade (The Carter Center u.å). McCann et al. (2006) förklarar att det är viktigt för patienter med självskadebeteende att få en adekvat bedömning och vård när de söker efter hjälp. Enligt hälso- och sjukvårdslagen (SFS 2017:30) ska vården ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. 4

5 Psykisk ohälsa Psykisk ohälsa är ett av de största folkhälsoproblem (Socialstyrelsen 2013). Var tredje person som besöker primärvården i Sverige har någon form av psykisk ohälsa (Skärsäter 2014). Diagnostisering av psykisk ohälsa baseras på symtomens klassifikation (American psychiatric association 2013) vilket är ett subjekt för kulturella förändringar för både attityder och kunskap (Walker et al. 2007). Definitionen av psykisk ohälsa har förändrats under de senaste årtionden (American psychiatric association 2013). Exempelvis är homosexualitet inte längre klassificerad inom psykisk ohälsa, till skillnad från bulimia nervosa som inte förrän 1970-talet blev erkänd som en diagnos (Walker et al. 2007). Psykisk ohälsa baseras på förhållanden som påverkar kognition, känslor och beteenden. Senaste tiden har omvårdnaden övergått till ett holistiskt perspektiv som fokuserar mer på hälsan än sjukdomen (Manderscheid et al. 2010). Psykisk ohälsa innefattar allt från psykiska besvär, som oro eller ångest, till psykiska sjukdomar som exempelvis depression eller personlighetsstörningar. Följaktligen kan det vara komplext att definiera psykisk ohälsa (Ottosson 2015; Socialstyrelsen 2005). Vad som förenar begreppet är att det innebär ett lidande för individen, oavsett om det finns en ställd psykiatrisk diagnos eller inte (Socialstyrelsen 2005). Ottosson (2015) anser att psykisk ohälsa inte enbart kan ses utifrån ett medicinskt perspektiv, utan ibland ses utifrån psykosociala faktorer relaterat till patienten själv samt samhället. Psykisk ohälsa kan uppstå på två olika sätt. Första sättet innefattar påvisade störningar, förändringar i hjärnans struktur eller funktion med en medicinsk betydelse. Det andra sättet handlar om upplevelser av omvärlden eller rättare sagt miljön (Ottosson 2015). Psykisk ohälsa har en biologisk samt en psykosocial etiologi. Skärsäter (2014) menar att en stressig vardag med små möjligheter till avkoppling, självbestämmande, ekonomiska svårigheter samt brist på socialt stöd (Skärsäter 2014, s21) är riskfaktorer för insjuknande i psykisk ohälsa. Den ökade morbiditet som finns hos patienter med självskadebeteende är relaterad till varför patienter ses inom den somatiska vården (Skärsäter 2014). Självskadebeteende Medveten självskada definieras som en akt av icke-dödlig avsikt, där individen exempelvis har intagit toxiska substanser eller skurit sig själv (Hawton et al. 2002). Det finns olika begrepp som används för att beskriva det fenomen som innebär att individer avsiktligt tillför sig smärta. Simeon och Hollander (2001) grundar sin indelning av begreppet självskadebeteende på fenomenologi mer än på etiologi och fokuserar på hur begreppet tolkas kliniskt. Begreppet kan kategoriseras i fyra olika grupper (Simeon & Hollander 2001): stereotypt självskadebeteende, grov självförvållad kroppsskada, tvångsmässigt självskadebeteende samt impulsivt självskadebeteende. Det finns olika definitioner av självskadebeteende inom det engelska språket, de vanligaste är Non-suicidal self-injury (NSSI) och Deliberate self-harm (DSH). Det pågår en diskussion huruvida självskadebeteende förekommer med dödlig avsikt eller inte (Nationella självskadeprojektet 2016). Non-suicidal self-injury (NSSI) definieras som en avsiktlig och direkt förstörelse av individens egen kroppsvävnad, där syftet inte är av dödlig avsikt (Cipriano et al. 2017; Fontaine 2003). Beteendet innebär att individen medvetet skadar sin egen kropp samt att 5

6 syftet med beteendet kan handla om att reducera negativa känslor. I vissa fall framkommer det att individen skadar sig i syfte med att straffa sig själv. Patienter med självskadebeteende rapporterar en omedelbar känsla om lättnad som uppstår under processen. När beteende förekommer frekvent kan de associeras med en känsla av akut begär. Resultatet av beteendet liknar ett mönster som påminner om ett beroende. Individer med NSSI genomför inte handlingarna för att få uppmärksamhet eller empati (American psychiatric association 2013). Cipriano et al. (2017) menar att självskadebeteende som ingår i begreppet NSSI har kopplats till olika diagnoser inom psykisk ohälsa. Några exempel som tas upp är stress, ångest eller borderline-personlighetsstörning (Cipriano et al. 2017). Deliberate self-harm (DSH) är ett begrepp som används när patienten på ett medvetet, ickedödligt sätt utsätter sig för smärta eller skada på ett vis som inte är kulturellt eller socialt lämpligt. Det innebär att det inte finns någon dödlig avsikt i utförandet av den medvetna självskadan (Fliege et al. 2009; Hazma et al. 2012). DSH definieras som avsiktlig förgiftning, självskada oavsett handlingen bakomliggande syfte (Auditor General for Western Australia 2001). Självskadebeteende med dödlig avsikt Suicidalt beteende är allvarligt och vanligt förekommande hos patienter vid självskadebeteende (Kapur et al. 2006). Begreppet suicid definieras som en avsiktlig, medveten och livshotande handling som leder till döden. Det existerar en stark relation mellan medveten självskada och suicid (Wasserman 2001). Enligt statistiken från Folkhälsomyndigheten (2016) samt Socialstyrelsens lägesrapport (2015) framkommer det en ökning i Sverige av sjukhusinläggningar relaterade till självskadebeteenden (Socialstyrelsen 2015). Enligt Folkhälsomyndighetens rapport (2016) innebär det allvarligaste fallen till sjukhusinläggning vid självskadebeteende är relaterade till intoxikationer hos både kvinnor och män. Myndigheten för samhällsskydd och beredskap [MSB] (2014) beskriver i sin rapport att mellan åren hade cirka 3600 män och 6500 kvinnor sökt sig till en akutmottagning efter att ha skadat sig själv. Attityder Dimbleby och Graeme (1997) förklarar begreppet attityd som en persons inställning till en annan individ, typ av beteende eller frågor som berör allmänheten. Dimbleby och Graeme (1997) anser att det finns faktorer som kan komma att påverka individens attityd, exempelvis tidigare erfarenhet, inställning, uppväxt eller kulturen som individen befinner sig i. Walker et al. (2007) menar att en stor del av stigmatisering, diskriminering och projicering är negativa attityder (Walker et al. 2007). Första intrycket är viktigt i alstrandet av positiva eller negativa attityder. Attityder mot andra individer grundar sig i jaget, den upplevda känslan kring kamratskap eller fiendskap och detta kan leda till både positiva och negativa attityder mot andra (Dimbleby & Graeme 1997). Lee (2002) hävdar att media hjälper till att skapa negativa attityder mot patienter med psykisk ohälsa genom att måla upp dem som farliga och oförutsägbara (Lee 2002). Attityder är subjektiva utvärderingar som predisponerar personer att bete sig på ett positivt eller negativt sätt mot en individ eller en grupp. Attityder är generellt olika begrepp som består av tre klasser av respons: kognitiv är tron på ämnet, affektiv handlar om känslan till ämnet och beteendet är ett direkt agerande mot ämnet. Attityder är formade genom feedback från en rad olika upplevelser. De är kulturellt formade genom en formell socialiseringsprocess (Walker et al. 2007). 6

7 Första steget en person gör är en snabb bedömning genom att identifiera den andra individen med de få dominerande ickeverbala signaler som individen uttrycker, exempelvis klädsel, utseende eller uttryck. Andra steget personen gör är en snabb anknytning till någon av kategorierna ålder, kön, ras eller klass som omfattar individens egenskaper och uppfattning (Dimbleby & Graeme 1997). Omvårdnad till patienter med självskadebeteende Sjuksköterskan bör visa respekt, empati samt lyhördhet oavsett vårdform eller vårdavdelning (SFS 2017:30; The Carter Center u.å). Sjuksköterskan möter i sin yrkesroll olika sorters människor och därför är det av vikt att kunna anpassa yrket efter patientens behov och förutsättningar (The Carter Center u.å). Enligt Socialstyrelsen (2014) har patienter med självskadebeteende ett stort behov av somatisk vård och enligt rapporten har patienter med självskadebeteende ett större behov av somatisk vård jämförelsevis med patientgrupper utan psykiatriska störningar eller diagnoser. Psykiatriska störningar eller diagnoser är ofta i kombination med metabola avvikelser som obesitas, diabetes eller blodfettsrubbningar. Den högre dödligheten kan orsakas av dessa ovannämnda avvikelser och därför leda till att sjukdomar inte upptäcks i tid eller att patienter med psykisk ohälsa blir sämre omhändertagna inom den somatiska vården när sjukdom uppstått. Enligt rapporten påvisades att patienter med psykiska sjukdomar avlider i genomsnitt 20 år tidigare än andra patienter (Socialstyrelsen 2014). Clarke et al. (2007) beskriver att patienter med psykisk ohälsa oftast inte betraktas på samma vis som icke-psykiatriska patienter på akutvårdsavdelningar. Målet med hälso- och sjukvårdslagen är en god hälsa och vård på lika villkor för hela befolkningen (SFS 2017:30). Enligt den etiska koden för sjuksköterskor The International Council of Nurses [ICN](2011) skall sjuksköterskan arbeta utifrån ett etiskt förhållningssätt för att främja en jämlik vårdmiljö. Enligt Sveriges grundlag Regeringsformen (SFS 1974:152), ska den offentliga makten utövas med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans frihet samt värdighet. Joyce Travelbees teori om omvårdnadens mellanmänskliga aspekter En av omvårdnadsteoretikerna som fokuserat på omvårdnadens mellanmänskliga aspekter är Joyce Travelbee. Hon anser att sjuksköterskan måste vara medveten om vad som sker i mötet mellan patient och sjuksköterska, hur deras interaktion kan upplevas samt vilka konsekvenser det kan få för patienten. Teorin grundar sig på att människan är en unik och oersättlig individ som inte är någon annan lik och som bara existerar en enda gång på jorden. Lidande och sjukdomserfarenheter upplevs olika från individ till individ och Travelbee menar att lidande är ett grundläggande mänskligt fenomen. Det är av vikt att sjuksköterskan har ett empatiskt tillvägagångssätt i omvårdnaden av patienten samt att sjuksköterskan förstår patientens lidande (Travelbee 1971). Travelbee anser att i relationer mellan människor uppnås målet efter att man har genomgått de sex interaktionsfaserna: det första mötet, framväxt av identiteter, empati, sympati och ömsesidig förståelse och kontakt. Därför är det viktigt att sjuksköterskan inte bildar sig en uppfattning i förhand om patienten utan att se patienten som en unik individ. För att sjuksköterskan ska kunna förstå patienten är det av vikt att sjuksköterskan först förstår patientens situation och upplevelser, och inte generaliserar från tidigare vårdmöten (Travelbee 1971). Det viktigaste redskapet för en god vårdrelation är kommunikationen. Det är i kommunikationen både patienten och sjuksköterskan uttrycker sina känslor samt tankar. För att sjuksköterskan ska kunna förstå patientens upplevelse, erfarenheter och lidande av sin sjukdom måste kommunikationen fungera. Det är genom kommunikationen som en mellanmänsklig relation skapas och är en avgörande del om 7

8 sjuksköterskan kan identifiera samt tillgodose patientens behov. Det är därför grundläggande sjuksköterskan kan hantera kommunikationen (Travelbee 1971). Problemformulering Självskadebeteende är ett ökat hälsoproblem och ses i allt större utsträckning inom den somatiska vården. För att kunna ge en god och patientsäker vård i samråd och med respekt för patientens självbestämmande och integritet, krävs det att sjuksköterskan är medveten om sina attityder och vilka faktorer som påverkar attityderna hos sjuksköterskan. Då det kan återspeglas i sjuksköterskans bemötande mot patienten. Det finns både lagar och riktlinjer som handlar om patientsäkerhet samt att alla patienter ska vårdas på samma villkor med en värdig, respektfull samt god vård i en etisk kontext. Syfte Att undersöka vilka faktorer som påverkar sjuksköterskors attityder mot patienter med självskadebeteende inom somatisk vård. 8

9 Metod Polit och Beck (2017) beskriver en litteraturstudie som ett kritiskt granskat sammandrag av aktuell forskning för att besvara det valda forskningsområdet. Ofta handlar det om att belysa aktuella problem i dess sammanhang (Polit & Beck 2017). För att kunna göra en litteraturstudie krävs tillräckligt antal studier, med god kvalité som underlag (Forsberg & Wengström 2015). En litteraturstudie samlar in empirisk bevisning som passar in på de fördefinierade behörighetskriterierna, för att i sin tur svara på en specifik forskningsfråga (Community Cochrane 2017). Polit och Beck (2017) har utvecklat nio steg som används vid en litteraturstudie för att skapa strategi och struktur i arbetet. Steg 1: Formulera syfte & frågeställning Steg 2: Bestäm databas, sökord samt urvalskriterier Steg 3: Sök & identifiera relevanta primärkällor, dokumentera genomförandet Steg 4: Undersök artiklarnas relevans gentemot syftet Steg 5: Granska valda artiklar. Om nya sökord påträffas, repetera steg 3 eller 4 Steg 6: Läs igenom det aktuella materialet, sammanfatta samt koda data från innehållet Steg 7: Kritisk granskning & utvärdering av valda artiklar, bedöm dess trovärdighet Steg 8: Analysera sammanfattningen i varje artikel & identifiera gemensamma kategorier Steg 9: Sammanställ valda artiklars innehåll & dess resultat Figur 1. Författarnas översättning av Polit och Beck (2017) nio-stegsprocess. 9

10 Litteratursökning En central del i en litteraturstudie är litteratursökning. Enligt steg 1 (Figur 1), i niostegsprocessen utformad av Polit och Beck (2017) ska författarna formulera ett syfte innan litteratursökningen kan påbörjas. Utifrån steg 1 (Figur 1), och det formulerade syftet genomfördes steg 2 (Figur 1), där databas, sökord samt urvalskriterier fastställdes (Polit & Beck 2017). Databaser och sökord Alla databaser som använts behandlar omvårdnadsforskning och anses lämpliga för studier i omvårdnad. Enligt Polit och Beck (2017) är CINAHL och PubMed de två mest relevanta databaserna då de räknas som några av de största databaser som innehåller omvårdnadsforskning. PsycINFO behandlar även forskning inom psykiatri och PubMed behandlar forskning inom medicin (Polit & Beck 2017). Följande sökord vid databassökningen har använts i studien. Nurse attitudes, Attitude of health personnel och Self-Injurious behavior användes som Exact Subject Headings (MH) i CINAHL. Vid sökningen i PsycINFO användes Nurses, Attitudes, Self-destructive behavior OR Self-Injurious behavior som Thesaurus. Vid sökningen i PubMed användes Nurses, Attitudes, Attitudes of health personnel och Self-Injurious behavior och som Medical Subject Headings (MeSH). NSSI OR DSH användes vid fritextsökning i databaserna CINAHL, PubMed och PsycINFO. Inklusions- och exklusionskriterier För att få fram relevanta vetenskapliga artiklar ska inklusions- och exklusionskriterier användas (Polit & Beck 2017). De artiklar som inkluderades var vetenskapligt granskade (peer reviewed), artiklarna var skrivna på svenska eller engelska och publicerade till Artiklarna involverade sjuksköterskor inom somatisk vård. Artiklar som fokuserade på specialiserade sjuksköterskor, psykiatrisk vård samt studier där informanter är 18 år eller yngre exkluderades. Databassökning För att identifiera relevanta primärkällor kombinerades sökorden utifrån valt syfte, problemformulering, sökord samt databaser (steg 3, Figur 1). Sökningarna genomfördes elektroniskt i databaserna CINAHL, PubMed samt PsycINFO under januari och februari Genomförda sökningar dokumenterades enligt steg 3 (Figur 1) samt löpande text. För att få en översikt på antalet träffar användes sökorden separat innan de kombinerades med booleska operatorer. För att specificera sökningarna som består av flera sökord används enligt Polit och Beck (2017) booleska operatorer som OR och AND. För att utvidga sökningen användes OR mellan sökorden. Genom att sätta OR mellan två sökord med samma innebörd kunde utbudet och antal träffar vidgas och på så vis ökade chansen att inte missa relevanta artiklar där olika benämningar använts. Den booleska operatoren AND används för att precisera och avgränsa sökningen mot syftet (Polit & Beck 2017). I CINAHL användes Exact Subject Headings (MH) och Word in Major Subject Heading (MJ) som ämnessökord för att hitta artiklar inom valt område för att kunna besvara syftet. Sökorden tillhörande MH som valdes var Nurse attitudes, Attitude of health personnel 10

11 och Self-Injurious behavior. Sökordet NSSI OR DSH lades till med fritext. Sökorden Nurse attitudes" OR Attitude of health personnel AND Self-Injurious behavior OR NSSI OR DSH kombinerades och antal träffar var 71. Nurse attitudes" kombinerades sedan ihop med Self-Injurious behavior och gav 6 träffar. När Nurse attitudes AND NSSI OR DSH kombinerades gav det 31 träffar. I sista sökningen kombinerades Self- Injurious behavior AND Attitude of health personnel med (MJ) och gav då 26 träffar. I PsycINFO valdes Thesaurus -sökord för att precisera sökningarna till valt ämne. Sökord som valdes var Nurses, Attitudes och Self-destructive behavior OR Self-Injurious behavior. NSSI OR DSH lades även till här som fritext. Alla sökord söktes med +Explode. Nurses kombinerades med Attitudes AND Self-destructive behavior OR Self-Injurious behavior och gav 40 träffar. Sedan kombinerades Nurses ihop med Attitudes AND NSSI OR DSH och gav då 1 träff. Den sista databasen var PubMed. I denna databas användes Medical Subject Headings MeSH-termer för att finna relevanta artiklar gentemot valt ämne. MeSH-termer som valdes var Nurses, Attitude, Attitude of health personnel samt Self-Injurious behavior. Som i de andra databaserna lades NSSI OR DSH även till här som fritext. Nurses, Attitude AND Self-Injurious behavior kombinerades i den första sökningen och gav 19 träffar. Nurses, Attitude, Attitude of health personnel AND NSSI OR DSH gav 214 träffar. En manuell sökning genomfördes. Utifrån artiklarnas referenslistor kunde nya relevanta primärkällor sökas upp (steg 5, Figur 1). Totalt söktes två artiklar upp genom manuell sökning för att sedan jämföra med syftet för att sammanfatta och koda data från artiklarna och dess innehåll. Vid sökningarna i samtliga databaser förekom det både interna och externa dubbletter. Med interna dubbletter avses artiklar som påträffades inom samma databas medan externa dubbletter syftar till artiklar som förekom i en annan databas. Totalt antal träffar var 408. Tabell 1. Databassökning i CINAHL, PsycINFO samt PubMed. Sökning Sökord Träffar Urval 1 Urval 2 Urval 3 Databas: CINAHL S1 (MH) Nurse attitudes 4519 S2 (MH) Attitude of health personnel 4803 S3 S1 OR S S4 (MH) Self-Injurious behavior 492 S5 (fritext) NSSI OR DSH 53 S6 S4 OR S5 494 S7 S3 AND S S8 S1 AND S S9 S1 AND S S10 (MJ)** S2 AND S Databas: PsycINFO S1 (Thesaurus) Nurses S2 (Thesaurus) Attitudes S3 (Thesaurus) Self-destructive behavior OR Self-Injurious behavior S4 (fritext) NSSI OR DSH 678 S5 S1 AND S2 AND S ((1))

12 S6 S1 AND S2 AND S4 1 0 Databas: PubMed S1 (MeSH) Nurses 9056 S2 (MeSH) Attitude S3 (MeSH) Attitude of health personnel S4 (MeSH) Self-Injurious behavior S5 (fritext) NSSI OR DSH 512 S6 S1 AND S2 AND S S7 S1 AND S2 OR S3 AND S ((1)) 2 2 Totalt: Manuell sökning Totalt: Totalt: 11 Peer reviewed, (x) Interna dubbletter. ((x)) Externa dubbletter. ** Sökning med MJ och utan ifylld ålder i databasen. Urvalsprocessen I en litteraturstudie bygger urvalsprocessen på tre olika urval. Avsikten med urvalen är att kassera bort icke relevanta artiklar för studien. Under alla tre urval genomförs steg 4-7 i niostegsprocessen (Polit & Beck 2017). Urval 1 Urval 1, steg 4 (Figur 1), innebär granskning av titel samt abstrakt för att undersöka artiklarnas relevans mot syftet (Polit & Beck 2017). Efter databassökningen i CINAHL, PsycINFO och PubMed undersöktes samtliga 408 artiklar. I granskningen togs det även hänsyn till de utvalda inklusions- och exklusionskriterier. Granskningen av artiklarna resulterade i 38 valda artiklar som var relevanta för syftet, varav 6 var dubbletter. De artiklar som exkluderades ansågs inte relevanta gentemot syftet. Urval 2 Fulltext granskades i samtliga artiklar för att kunna jämföra med litteraturstudents syfte (steg 5, Figur 1). Samtliga artiklars metod och resultat lästes igenom och ställdes mot syftet för att sammanfatta och koda data från artiklarna och dess innehåll (steg 6, Figur 1). Av de 38 artiklar som granskats återstod 12 efter andra urvalet. Av de 12 artiklar som kvarstod fanns 5 i CINAHL, 3 i PsycINFO samt 4 i PubMed. De artiklar som exkluderades berörde psykiatrisjuksköterskor samt informanter under 18 år. Urval 3 Samtliga 14 artiklar genomlästes för kritisk granskning samt utvärdering (steg 7, Figur 1) för att säkerställa dess kvalitet och trovärdighet. Granskningen genomfördes utifrån Polit och Beck (2017) granskningsmallar: "Guide to an Overall Critique of a Qualitative Research Report" och "Guide to an Overall Critique of a Quantitative Research Report". Totalt exkluderades 3 artiklar då de inte höll kvaliteten utifrån granskningsmallarna. Efter sista urvalet återstod 11 artiklar varav 1 kvalitativa och 8 kvantitativa, 1 mixad metod samt 1 12

13 kvasiexperimentell. Av artiklarna efter sista urvalet kom 4 från CINAHL, 2 från PsycINFO, 4 från PubMed och 1 från den manuella sökningen (Tabell 1). Databearbetning I databearbetningen som är steg 8 (Figur 1), ska artiklarna analyseras och resultaten sammanfattas för att sedan delas upp i kategorier eller teman (Polit & Beck 2017). Författarna började bearbetningen med att skriva ut varje artikel i pappersformat för att sedan numrera artiklarna från 1-11 för att undvika risk för förväxling. Artiklarna lästes och text som svarade mot syftet ströks under först enskilt och sedan jämfördes texten tillsammans. Genom att läsa datan enskilt och sedan gemensamt stärks det som svarar mot syftet, enligt Polit och Beck (2017). För att underlätta referenshantering skrevs de utvalda textdelarna ner på mindre lappar och markerades med tillhörande artikels nummer. Markerad text delades in i likheter och skillnader samt analyserades induktivt gemensamt för att urskilja mönster i resultaten. Induktiv analys innebär att mönster kommer fram utifrån analys av material och att materialet inte hamnar under förbestämda mönster (Forsberg & Wengström 2015). Med de textremsor som fördelades efter likheter och skillnader, kunde kategorier identifieras och skapas. Utifrån kategorierna kunde en strukturerad sammanfattning över resultatet skrivas enligt steg 9 (Figur 1) som är det sista steget i Polit och Becks nio-stegsprocess (Polit & Beck 2017). Forskningsetiskt ställningstagande En viktig aspekt inom vetenskaplig forskning är god forskningsetik. Etiskt övervägande vid en litteraturstudie har genomförts, beträffande urval samt presentation av resultat. Det ligger i forskarnas intresse att vara grundlig i sina slutsatser och göra en hållbar redovisning av sina resultat (Forsberg & Wengström 2015). För att undvika tolkningar gjorda av andra författare har primärkällor använts i förstahand så långt som möjligt (Forsberg & Wengström 2015). Under forskningsarbete är inte plagiering, fabricering samt falsifiering tillåtet och därför förekommer det inte i studien (Polit & Beck 2017). Det är viktigt att kritiskt värdera det etiska ställningstagandet vid granskning av artiklar (Polit & Beck 2017). Den insamlade datan har arbetats objektivt och därför inte påverkats av författarna. För att undvika missförstånd med att förstå det engelska språket har lexikon och ordböcker använts. 13

14 Resultat Resultatet är grundat på 11 artiklar, varav 8 kvantitativa, 1 kvalitativ, 1 mixad metod samt 1 kvasiexperimentell. Samtliga artiklar redovisas i bilaga 1. Syftet med litteraturstudien var att undersöka vilka faktorer som påverkar sjuksköterskors attityder mot patienter med självskadebeteende inom somatisk vård. Analysen resulterade i fem kategorier: Utbildning Klinisk erfarenhet Empati Egna värderingar Kön Figur 2: Resultatkategorier. Utbildning En faktor som påverkade sjuksköterskornas attityder var utbildning inom ämnet självskadebeteende (Conlon & O Tuathail 2012; Commons Treloar & Lewis 2008b; McCann et al. 2006; Wimmer Perboell et al. 2015). Sjuksköterskor uttryckte behov av stöd och utbildning inom ämnet självskadebeteende, som en viktig aspekt för att förändra attityder och i sin tur även omvårdnaden av patienter med självskadebeteende (Conlon & O Tuathail 2012; Martin & Chapman 2014b). När skillnaden på sjuksköterskors attityder jämfördes före och efter utbildning inom ämnet självskadebeteende, påvisades ett samband mellan förändrade attityder hos sjuksköterskor och genomförd utbildning (Commons Treloar & Lewis 2008b; McCann et al. 2006; Patterson et al. 2007). Sjuksköterskor inom den somatiska vården hade en generell negativ attityd mot patienter med självskadebeteende (Commons Treloar & Lewis 2008b). Inom den somatiska vården påträffades brist på utbildning inom ämnet självskadebeteende hos sjuksköterskor (Conlon & O Tuathail 2012; Martin & Chapman 2014b). Sjuksköterskorna uttryckte även att de inte visste hur de skulle vårda och bemöta patienter med självskadebeteende relaterat till bristen av utbildning inom ämnet självskadebeteende (Commons Treloar & Lewis 2008b; McCann et al. 2006; Patterson et al. 2007). Bristande utbildning inom ämnet självskadebeteende identifierades som en avgörande faktor hos sjuksköterskors attityder (Conlon & O Tuathail 14

15 2012; Gibb et al. 2010; Martin & Chapman 2014b). Hos sjuksköterskorna ledde till frustration, rädsla och att sjuksköterskorna upplevde att de inte kunde hjälpa patienterna (Commons Treloar & Lewis 2008b; McCann et al. 2006; Patterson et al. 2007). Sjuksköterskor uttryckte ett behov av mer utbildning (Chapman & Martin 2014a; Martin & Chapman 2014b) för att skapa ett större förtroende, bättre attityder mot patienter med självskadebeteende (Gibb et al. 2010) och för att kunna ge en god vård till patienter med självskadebeteende (Chapman & Martin 2014a; Martin & Chapman 2014b). Universitetsutbildning för sjuksköterskor ansågs som en faktor som påverkade sjuksköterskors attityder (Commons Treloar & Lewis 2008 b; McCarthy et al. 2010). Sjuksköterskor med diplom hade mer positiva attityder mot patienter med självskadebeteende (McCarthy et al. 2010). Utbildning genom klinisk färdighetsträning ansågs som en påverkande faktor till sjuksköterskors attityder mot patienter med självskadebeteende (Conlon & O Tuathail 2012; Commons Treloar & Lewis 2008a; Commons Treloar & Lewis 2008b; Chapman & Martin 2014a). Sjuksköterskor uttryckte, och i studier påvisades, en brist på klinisk färdighetsträning (Conlon & O Tuathail 2012; Chapman & Martin 2014a). Klinisk erfarenhet Klinisk erfarenhet var en påverkande faktor, då samband påvisades mellan fler år av klinisk erfarenhet och sjuksköterskors attityder mot patienter med självskadebeteende (Commons Treloar & Lewis 2008b). Sjuksköterskor med längre klinisk erfarenhet har en generell bättre attityd mot patienter med självskadebeteende (Conlon & O Tuathail 2012; Commons Treloar & Lewis 2008b; Chapman & Martin 2014a; Martin & Chapman 2014b; McCann et al. 2006; McCarthy et al. 2010; Wimmer Perboell et al. 2015;). McCann et al. (2006) beskriver att yngre sjuksköterskor uttryckte en vilja att lära av sina äldre och längre kliniskt erfarna kollegor, för att ta del av de äldre kollegornas yrkeserfarenhet om ämnet självskadebeteende. McCann et al. (2006) studerade om det fanns attityder hos sjuksköterskor inom akutsjukvård, där syftet var att se om klinisk erfarenhet påverkade attityderna till positiva eller negativa attityder. Studiens resultat påvisade att sjuksköterskor med fler år av klinisk erfarenhet uppvisade en stöttande och positiv attityd gentemot patienter med självskadebeteende (McCann et al. 2006). Även Commons Treloar och Lewis (2008a) samt Commons Treloar och Lewis (2008b) påvisades ett samband mellan klinisk erfarenhet och attityder hos sjuksköterskor, mot patienter med självskadebeteende. Enligt McAllister et al. (2002) har sjuksköterskorna överlag en positiv attityd gentemot patienter med självskadebeteenden. I studien påträffades ingen korrelation mellan sjuksköterskors attityder mot patienter med självskadebeteende och fler år av klinisk erfarenhet (McAllister et al. 2002). Sjuksköterskor utvecklade mer positiva attityder efter fler år av klinisk erfarenhet, upp till 15 år av klinisk erfarenhet. Sjuksköterskor med mer än 16 år av klinisk erfarenhet uppvisade inget samband mellan klinisk erfarenhet och mer positiva attityder (Commons Treloar & Lewis 2008b). Empati Empati ansågs som en påverkande faktor till sjuksköterskors attityder mot patienter med självskadebeteende. Det påvisades ett samband mellan positiva attityder och empatiska inställningar hos sjuksköterskor. Om sjuksköterskor redan har en empatisk inställning, uppvisar sjuksköterskorna mer positiva attityder mot patienter med självskadebeteende 15

16 (Chapman & Martin 2014a; Martin & Chapman 2014b; Wimmer Perboell et al. 2015;). Sjuksköterskorna ansåg sig ha en empatisk inställning mot patienter med självskadebeteende (Wimmer Perboell et al. 2015) och det bekräftades att sjuksköterskorna har en genuin, empatisk inställning mot patienter med självskadebeteende (Chapman & Martin 2014a; McAllister et al. 2002; McCarthy et al. 2010). Sjuksköterskor som hade empatiska inställningar mot patienter med självskadebeteende uttryckte en stark önskan om att hjälpa patienterna och även visade även en medkänsla för patienter med självskadebeteende (Gibb et al. 2010). Conlon & O Tuathail (2012) förklarar att när patienter upprepade gånger skadade sig själv enbart för uppmärksamhet ignorerades de ofta av sjuksköterskorna, och sjuksköterskorna upplevde i sin tur inga empatiska inställningar mot patienterna, sjuksköterskorna fick då mer negativa attityder mot patienterna med självskadebeteende. Beroende på anledningen till att patienters självskada upplevde sjuksköterskorna sig ha mer empatiska inställningar och medkänsla för patienter som uppfattas ha gjort ett verkligt försök av självskada (Chapman & Martin 2014a). Egna värderingar En påverkande faktor till sjuksköterskors attityder mot patienter med självskadebeteende var sjuksköterskornas egna värderingar. När sjuksköterskorna själva värderade anledningen till patienternas självskador till äkthet, var villiga att investera omsorg till patienter med självskadebeteende (Conlon & O Tuathail 2012; Chapman & Martin 2014a). Sjuksköterskor upplevde en irriterad inställning mot patienter som intoxikerar sig. Känslorna hos sjuksköterskorna var blandade beroende på sjuksköterskornas egna värderingar av anledningen till intoxikationen (Chapman & Martin 2014a). Sjuksköterskorna gjorde en värdering om patienterna gjort ett verkligt försök till självskada med dödlig avsikt eller inte. Gjorde sjuksköterskorna egna värderingar och ansåg om patienterna gjort ett verkligt försök till självskada med dödlig avsikt, hade sjuksköterskorna mer positiva attityder och mer empatiska inställningar till patienterna med självskadebeteende. Om sjuksköterskorna gjorde egna värderingar och ansåg att patienterna med självskadebeteende enbart sökte sympati eller uppmärksamhet hos personalen (Chapman & Martin 2014a) ansågs vården av patienterna som slöseri med tid. Sjuksköterskorna värderade vårdmiljön som ohållbar och ansåg att patienterna hamnat på fel plats. En del sjuksköterskor gjorde egna värderingar och uttryckte att somatiska vårdavdelningar inte var en hållbar miljö för patienter med självskadebeteende att vårdas på, vilket ledde till negativa attityder hos sjuksköterskorna (Chapman & Martin 2014a; Conlon & O Tuathail 2012). Sjuksköterskorna gjorde egna värderingar anseende att tiden var otillräcklig. Sjuksköterskorna fick då en känsla av att tiden inte räckte till för att vårda patienter med självskadebeteende, vilket framkom som en faktor som påverkade sjuksköterskornas attityder till mer negativa (Conlon & O Tuathail 2012; Chapman & Martin 2014a; Gibb et al. 2010; Martin & Chapman 2014b). 16

17 Kön En faktor som påverkade sjuksköterskors attityder mot patienter med självskadebeteende var kön. Det påvisas att både manliga och kvinnliga sjuksköterskor överlag hade positiva attityder mot patienter med självskadebeteende (Chapman och Martin 2014a; Commons Treloar 2008a; Commons Treloar 2008b; Wimmer Perboell et al. 2015). Dock framkom det att kvinnliga sjuksköterskor mer positiva attityder till patienter med självskadebeteende än manliga sjuksköterskor (Chapman och Martin 2014a; Commons Treloar 2008a; Commons Treloar 2008b; Wimmer Perboell et al. 2015). Diskussion Syftet med litteraturstudien var att undersöka vilka faktorer som påverkar sjuksköterskors attityder mot patienter med självskadebeteende inom somatisk vård. Resultatet redogör fem olika faktorer som påträffats hos sjuksköterskor: utbildning, klinisk erfarenhet, empati, egna värderingar samt kön. Resultatdiskussion Resultatet påvisar att utbildning är en påverkande faktor på sjuksköterskors attityder mot patienter med självskadebeteende. Då utbildning gav sjuksköterskor både trygghet och självförtroende när de vårdade patienter med självskadebeteende, resulterade det i mer positiva attityder hos sjuksköterskorna (Commons Treloar & Lewis 2008b; McCann et al. 2006; Patterson et al. 2007). Sjuksköterskorna uttryckte att de inte visste hur de skulle bemöta, behandla eller vårda patienter med självskadebeteende som var relaterat till bristfällig utbildning (Commons Treloar & Lewis 2008b; McCann et al. 2006; Patterson et al. 2007). Vilket ledde till frustration, upplevelse av att inte kunna hjälpa och mer negativa attityder (Commons Treloar & Lewis 2008b; McCann et al. 2006; Patterson et al. 2007). Färdighet och kunskap är grundläggande inom alla professioner (Eide & Eide 2007) och uppnås genom utbildning. Det är av stor betydelse att sjuksköterskor ständigt håller sig uppdaterad inom sin yrkesprofession för att uppnå trygghet, självförtroende i sitt yrkesutövande och att sjuksköterskorna håller en bra attityd, vilket har påvisats uppnås genom utbildning (Svensk sjuksköterskeförening 2017). Inom hälso- och sjukvården sker en konstant kunskapsutveckling som parallellt ställer ständiga krav på att sjuksköterskeprofessionen utvecklas. Krav som kunskap, information samt kommunikation för en förbättrad kvalitet är nödvändigt för att säkerställa sjuksköterskans kompetens som krävs för att bemöta aktuella och framtida behov (Svensk sjuksköterskeförening 2017). En svensk studie av Ewalds-Kvist et al. (2013) visar att svenska sjuksköterskestudenter har en mer negativ attityd till patienter med psykisk ohälsa än resten av samhället och därför ses ett stort behov till utveckling av sjuksköterskeutbildningen. Det påvisas att det finns en möjlighet till förbättrad attityd hos studenter efter genomförd verksamhetsförlagda utbildningar inom psykiatrin (Ewalds-Kvist et al. 2013). Högberg (2010) hävdar att om sjuksköterskans kunskap är god, vilket uppnås genom utbildning, förbättras attityden mot patienter med psykisk sjukdom. På en vårdavdelning finns alltid attityder och fördomar som påverkar sjuksköterskans egna handlingar. Därför är det viktigt att som sjuksköterska vara medveten om sina attityder, fördomar och känslor för att kunna ge en sådan god vård som möjligt (Högberg 2010). 17

18 I resultatet framkommer det att klinisk erfarenhet är en faktor som påverkar sjuksköterskors attityder mot patienter med självskadebeteende (Conlon & O Tuathail 2012; Commons Treloar 2008a; Commons Treloar 2008b; Chapman & Martin 2014a; Martin & Chapman 2014b; McCann et al. 2006; McCarthy et al. 2010; Wimmer Perboell et al. 2015) Sjuksköterskor med fler år av klinisk erfarenhet har en generell positiv, stöttande och förstående attityd. Yngre sjuksköterskor uttryckte därför en vilja att lära av sina äldre och längre kliniskt erfarna kollegor, för att ta del av deras yrkeserfarenhet om ämnet självskadebeteende (McCann et al. 2006). Travelbee (1971) menar att sjuksköterskor bör lära av varandras yrkeserfarenhet. Om längre kliniskt erfarna sjuksköterskor handleder mindre kliniskt erfarna kollegor och samtidigt sprider en positiv inställning och lösningar på problem, i detta fall självskadebeteende, kan det generera i framtiden till en positiv attityd mot patienter (Travelbee 1971). Även Eide och Eide (2007) menar att mer utvecklad och förbättrad vård till patienten skapas genom att våga lära av varandra, dela med sig av sina erfarenheter samt visa förtroende gentemot kollegor och patienter. I resultatet framkommer det att empati är en faktor som påverkar sjuksköterskors attityder mot patienter med självskadebeteende. Conlon och O Tuathail (2012) förklarade att sjuksköterskor visade empatiska inställningar beroende på anledningen till patientens självskada, där sjuksköterskor uttryckte mer positiva attityder mot patienter som uppfattas ha gjort ett verkligt försök av självskada. Raynar et al. (2005) bekräftar att om sjuksköterskor uppvisar empatiska inställningar mot patienter, upplever patienterna det lättare att släppa in och öppna sig för sjuksköterskorna, vilket skapar en god vårdrelation (Rayner et al. 2005). Sjuksköterskor upplevde patienter med självskadebeteende som svårbehandlade och krävande (Løkensgard 1997), och därför kunde det vara svårt för sjuksköterskor att skapa en relation till patienter med självskadebeteende (Løkensgard 1997). Det väcker rädsla och frustration för sjuksköterskor att se patienter som skadar sig själv medvetet (Commons Treloar & Lewis 2008b; McCann et al. 2006; Patterson et al. 2007). Då sjuksköterskors arbetsuppgifter är att lindra lidande samt bidra till god hälsa, blir det motsägelsefullt när patienter skadar sig själva. Eftersom det går emot sjuksköterskornas holistiska syn, den etiska koden för sjuksköterskor (ICN 2011) samt hälso- och sjukvårdslagen (SFS 2017:30). Resultatet beskriver fördömande attityder och stigmatisering utifrån sjuksköterskornas egna värderingar, som leder till exkludering av patienter med självskadebeteende. Sjuksköterskornas attityder påverkades av egna värderingar, där anledningen till patienternas självskada värderades som äkta eller inte. Om anledningen värderades som äkta var sjuksköterskorna villiga att hjälpa patienterna genom att investera tid och omsorg till patienterna med självskadebeteende. Patienter som endast sökte sympati eller uppmärksamhet betraktades som slöseri med tid. Genom att upprätthålla sjuksköterskeprofessionens värderingar i form av empati, respektfullhet, lyhördhet, trovärdighet och integritet skall en rättvis vård bevaras. Sverige har även en grundlag som handlar om, att som offentlig makt, ska ha respekt för allas lika värde samt för den enskilda människans frihet och värdighet (SFS 1974:152). Enligt Nankivell et al. (2013) och Lester et al. (2005) kan ett hinder för omvårdnaden vara negativa attityder, värderingar och stigmatisering. Clarke et al. (2007) beskriver att negativa attityder mot patienter med psykisk ohälsa kan kompromettera sjuksköterskornas möjlighet att på ett korrekt vis utvärdera samt behandla patienter med självskadebeteende (Clarke et al. 2007). På grund av sjuksköterskors negativa attityder och stigmatisering kan det vara ytterligare ett hinder för patienter att uppsöka vård (Lester et al. 2005; Nankivell et al. 2013). Lester et al. (2005) menar att både sjuksköterskor och patienter 18

19 ser det som svårare att få vård inom den somatiska vården, i samband med att en psykiatrisk diagnos redan är ställd. En positiv attityd bland sjuksköterskor är viktig för patienter med självskadebeteenden för att kunna skapa en bra vårdrelation mellan patienten och sjuksköterskan. Travelbee (1971) menar att relationen är en process och ett medel för att tillgodose och uppnå patientens omvårdnadsbehov. Sjuksköterskorna uttrycker att oavsett anledning till inläggningen försökte sjuksköterskorna behandla patienterna med självskadebeteende på samma villkor som andra patienter (Chapman & Martin 2014a; Martin & Chapman 2014b). Enligt ICN etiska kod (2011) skall sjuksköterskan arbeta utifrån ett etiskt förhållningssätt och upprätthålla mänskliga rättigheter för att främja en jämlik vårdmiljö. Vilket innebär att som sjuksköterska respektera patienten och förhålla sig till samtliga punkter, även när patienten skadar sig själv. Att som sjuksköterska är det av vikt att vara medveten om sina attityder, eftersom det kan återspeglas i sjuksköterskans handlingar och bemötande mot patienten. Ett bra bemötande skapar goda förutsättningar till en god vårdrelation. Sjuksköterskans attityder är multidimensionella och komplexa mot patienter med självskadebeteende. Attityderna mot beteendet är inte generellt positiva eller negativa utan varierar på flera olikas sätt hos alla individer (McAllister et al. 2002; Patterson et al. 2007). De påverkande faktorerna har olika betydelse för varje individ och deras attityder. Sjuksköterskor inom den somatiska vården har generellt negativa attityder mot patienter med självskadebeteende (Commons Treloar & Lewis 2008b; Karman et al. 2014). Patienter med självskadebeteende har förklarat att negativa attityder hos sjuksköterskor kan framkalla negativa känslomässiga svar, vilket leder till att de ser kontakten med vården som oönskad (Lindgren et al. 2004). Personcentrerad vård utgår ifrån att som sjuksköterska respektera och bekräfta patientens upplevelse samt tolkning av sin ohälsa och sjukdom. Personcentrerad vård innebär även att patientens egna perspektiv är lika viktigt som det professionella perspektivet (Svenska sjuksköterskeföreningen 2016). Travelbee menar att om sjuksköterskan ska kunna förstå patienten är det viktigt att sjuksköterskan först förstår patientens situation och upplevelser, och inte generaliserar från tidigare vårdmöten (Travelbee 1971). Hur kan då sjuksköterskan bedöma om anledningen till patientens självskada är äkta eller inte? Då upplevelsen och tolkningen endast ligger hos patienten. Metoddiskussion Inför litteraturstudiens genomförande formulerades inklusions- och exklusionskriterier för att begränsa sökningen gentemot valt syfte, därför beslutades att inkludera artiklar som var publicerade mellan till När begränsning av årtal görs, kan relevant data gå förlorad om de är publicerade före eller efter angivet datum då dessa exkluderas. Då ett 5 årigt tidsintervall gav ett för tunt underlag användes upp till 15 år gamla artiklar för studien. Detta kan anses vara irrelevant och ej aktuellt inom dagens forskning. Databaser som är aktuella inom forskning av omvårdnad är CINAHL, PubMed och PsycINFO (Polit & Beck 2017). Det fastställdes att begränsa sökningen till tre databaser, därför kan relevant data i övriga databaser gått förlorad. För att finna ett tillräckligt brett underlag för litteraturstudien genomfördes en manuell sökning. För att slutgiltiga antalet artiklar som berörde syftet skulle anses som tillräckligt. Sökord till litteraturstudien formulerades för att besvara syftet. Sökorden kombinerades och gav ett brett underlag av artiklar, för att minska behovet av den manuella sökningen hade fler sökord kunnat användas. Sökord som Self-Harm hade kunnat användas, eftersom att det är den somatiska benämningen. Användningen av begreppen DSH och NSSI är mer internationella psykiatriska benämningar på självskadebeteende 19

20 och kan ha en avgörande betydelse till varför många av artiklarna som exkluderades hade ett mer präglat psykiatriskt perspektiv samt inriktade sig på psykiatrisk vård. Det visade sig även att sökordet Attitudes of health personnel omfattade olika yrkesprofessioner och inte enbart sjuksköterskor. Samtliga valda artiklar var skrivna på engelska. Då författarnas modersmål är svenska fanns det en risk för misstolkning och inkorrekt översättning. För att motverka detta användes lexikon. Majoritet av resultatets artiklar är kvantitativa. Fler kvalitativa artiklar hade varit till förmån i litteraturstudien då kvalitativ metod är mer beskrivande samt passande mot syftet. Metoden i sig är mer fördelaktig till att beskriva människans komplexitet (Polit & Beck 2017). Dock ansågs samtliga artiklar vara relevanta och svarade på studiens syfte. Självskadebeteende är ett globalt förbättringsområde därför inkluderades artiklar från hela världen. Det finns en begränsad generaliserbarhet av resultatet till den svenska sjukvården då ingen av artiklarna var genomförda i Sverige. Dock ska sjuksköterskan vara kompentent nog att bedriva vård trots kulturella olikheter (ICN 2011). Vilket betyder att resultatet ändå kan ha en viss överförbarhet i ett multikulturellt land som Sverige. Somatisk vård kan ha en varierande vårdmiljö i form av primärvård, akutmottagning eller vårdavdelning. Vilket kan påverka skillnader bland de befintliga attityderna hos sjuksköterskorna beroende på var de arbetar. Majoriteten av resultatets artiklar omfattar sjuksköterskorna inom akutsjukvård och akutvårdsavdelningar. Resultatet i litteraturstudien visade dock att det fanns karaktäristiskt mönster av faktorer som påverkar attityder hos sjuksköterskorna trots varierande kontext. För att minska risken för att artiklar med låg kvalitet inkluderas har kvalitetsgranskning utifrån Polit och Beck (2017) granskningsmallar genomförts. Litteraturstudien har genomförts med båda författarnas närvaro och samtliga formuleringar och meningsbyggnader har kritiskt diskuterats. Polit och Beck (2017) menar att det är lätt för forskare att omedvetet snedvrida data utifrån personliga erfarenheter, åsikter och förväntningar som finns. Därför har författarna reflekterat över sin förförståelse genom hela studiens gång för att vara så objektiv och trovärdig som möjligt. Vid den enskilda granskningen valdes meningar, citat och stycken ut som var relevanta gentemot litteraturstudiens syfte. Klinisk betydelse Det finns möjligheter till förändring av attityder i form av ökad utbildning, mer klinisk färdighetsträning, samordning och självreflektion. Sjuksköterskor med mer utbildning inom ämnet självskadebeteende kände sig i större omfattning trygga i vårdandet av patienter med självskadebeteende, och fick mer positiva attityder och mer empati. Detta tyder på att utbildning potentiellt förändrar attityder hos sjuksköterskor, vilket i sin tur leder till en bättre vård för patienter med självskadebeteende. Om sjuksköterskor vet hur de ska vårda patienter med självskadebeteende minskar risken för återupprepning av självskadan. Förhoppningen med litteraturstudien är att informationen och resultatet kan användas för att ge en ökad medvetenhet hos sjuksköterskor gällande faktorerna som påverkar attityder hos sjuksköterskorna själva. Det är angeläget att introducera sjuksköterskestudenter tidigt inom psykiatrisk kunskap för att öka möjligheten till utveckling av positiva attityder och bättre vårdrelationer. Förslag till fortsatt forskning Ytterligare forskning om attitydernas inverkan på vården skulle vara intressant. Fortsatt forskning kring hur patienter med självskadebeteende upplever sjuksköterskors attityder och 20