FÖRSTUDIERAPPORT. Målbild för ett nationellt diagnostiskt nätverk inom patologi

Transkript

1 FÖRSTUDIERAPPORT Målbild för ett nationellt diagnostiskt nätverk inom patologi

2 Innehåll FÖRSTUDIERAPPORT Läsanvisning Sammanfattning Begreppslista Syfte med förstudien Förstudiens omfattning Ineras strategi och uppdrag Avgränsningar Metod Patologins nuläge, framtid och utmaningar Introduktion till klinisk patologi Central roll i sjukvården Kvalitetssäkring Nyckelområde för forskning Pågående diagnostiska samarbeten Nuvarande utveckling och möjligheter Transparens & uppföljning Patienternas krav ökar Vårdstrukturering Individanpassad behandling Digitalisering & beslutsstöd Patologins utmaningar Brist på kapacitet Utbildning av nya patologer Ökad komplexitet och specialisering Krav på kortare ledtider Genomföra digitalisering är resurskrävande

3 6. Nationella nätverkets syfte, målgrupp och omfattning Nätverkets syfte Nätverkets målgrupp Innebörden av ett nätverk Nätverkets relation till andra nationella patologiorganisationer Nätverkets relation till Inera Förväntade nyttoeffekter med nätverket Nyttor för patologiverksamheterna Nyttor för sjukvård och patienter Verksamheternas krav på infrastrukturen Önskade tjänster Verksamheternas prioritering Funktionella och tekniska krav Legala och avtalsmässiga förutsättningar Lagen om offentlig upphandling Medicinskt ansvar Informationssäkerhet och personuppgiftsansvar Avtalshantering Resonemang och analys Behov av ett nationellt nätverk Kritiska framgångsfaktorer för nätverket Risker med att inte etablera ett nationellt nätverk Omfattning på Ineras leverans Föreslagen teknisk lösning Ineras förvaltning av tjänstekontrakt Översiktlig etableringsplan Framtida utvecklingsmöjligheter Ansluta flera patologitjänster till infrastrukturen Stödja flera diagnostiska nätverk med infrastrukturen Artificiell intelligens/bildanalys Finansiering av ett nationellt nätverk

4 11.1 Berednings- och arbetsgrupp Prismodell för infrastruktur Pris per region Slutsatser och rekommendationer Bilagor Bilaga 1 Resultat av enkät Bilaga 2 Beskrivning av nätverkets processer Etablera samarbete Konsultation Resursstöd Konferenser Överföring av patientfall ST-handledning Vidareutbildning av patologer Forskning Betalning Bilaga 3 Krav på nationell infrastruktur Grundläggande krav Behörighetsadministration Etablera samarbete Skicka, efterfråga och ta emot fall Bjud in deltagare och dela skärm Efterbeställning Skriva och ta emot svar Tilldela fall Diagnosticera Fakturaunderlag Bilaga 4 - Teknisk lösning Identifierade tjänster som kan återanvändas Föreslagen teknisk lösning

5 Identifierade utvecklingsbehov Tekniska frågeställningar som behöver utredas vidare Bilaga 5 Sammanfattning av utredning om AI och bildanalys Bakgrund Tillämpning av AI och bildanalys med tjänsteplattformen Förväntade nyttor Nuläge Tekniska förutsättningar Framtida utveckling

6 1. Läsanvisning Denna rapport innehåller en huvuddel, slutrapporten, och en rad bilagor. Rapporten är utformad så att läsaren ska kunna läsa utvalda delar av rapporten beroende på intresseområde och profession. I sin helhet är rapporten ett sammanfattande dokument över förstudien kring ett Nationellt diagnostiskt nätverk inom patologi. Läs gärna hela rapporten eller valda delar enligt nedanstående läsanvisningar: Ctrl-klicka på namnet för nedanstående avsnitt för att länkas direkt till avsnittet. Till dig som har ont om tid: Om du vill få en snabb uppfattning om arbetet som är gjort och vad som framkommit, men inte vill veta så mycket om den tekniska lösningen och hur patologiverksamheten idag fungerar, läs i första hand: Avsnitt 2 - Sammanfattning Till beslutsfattare: Om du kan påverka ett införande av ett nationellt nätverk så att det realiseras och du vill kunna ta ställning till om den skapar nytta, svarar mot ett reellt behov och verkligen kommer att förbättra utbytet av patologiska undersökningar för att få till en bättre och mer jämlik vård. Då behöver du läsa det mesta, men åtminstone: Avsnitt 2 - Sammanfattning Avsnitt 5 - Patologins nuläge, framtid och utmaningar Avsnitt Innebörden av ett nätverk Avsnitt 7 - Förväntade nyttoeffekter med nätverket Avsnitt 10 - Resonemang och analys Till framtida användare: Om du vill förstå hur nätverket och infrastrukturen skulle kunna användas, hur förslaget ser ut och hur det skulle kunna bli en verkligehet läs gärna: Avsnitt 2 - Sammanfattning Avsnitt 7 - Förväntade nyttoeffekter med nätverket Bilaga 2 Beskrivning av nätverkets processer Till den juridikintresserade: Om du är insatt i de lagstiftningsfrågor som reglerar digitaliseringen av hälso- och sjukvården, läs i första hand: Avsnitt 2 - Sammanfattning Avsnitt 6 - Nationella nätverkets syfte, målgrupp och omfattning Avsnitt 9 - Legala och avtalsmässiga förutsättningar Avsnitt 10 - Resonemang och analys Till den teknikintresserade: Om du i första hand vill få kännedom om den tekniska lösningen och förstå hur ett nationellt nätverk inom patologi kan kopplas till andra system som redan är i drift. Läs i första hand: 6

7 Avsnitt 2 - Sammanfattning Avsnitt 8 - Verksamheternas krav på infrastrukturen Avsnitt 10.4 Omfattning på Ineras leverans Avsnitt 10.5 Föreslagen teknisk lösning Bilaga 5 Sammanfattning av utredning om A.I. och bildanalys Till dig som tvivlar: Om du är tveksam till om det verkligen behövs ett nationellt nätverk för digital samverkan inom patologi och vill läsa mer om vårt utredningsarbete, hur vi kommit fram till behoven och resultatet av vår utvärdering, läs i första hand: Avsnitt 4 - Syfte med förstudien Avsnitt 2 - Sammanfattning Avsnitt 5 - Patologins nuläge, framtid och utmaningar Avsnitt 7 - Förväntade nyttoeffekter med nätverket Avsnitt 10 - Resonemang och analys Bilagorna är till för att ge fördjupad kunskap och förståelse. 7

8 2. Sammanfattning Inera har fått i uppdrag att genomföra en förstudie med syftet att 1. Skapa en gemensam målbild och strategi för ett nationellt diagnostiskt nätverk där alla regioner ingår på sikt. 2. Beskriva en gemensam infrastruktur som uppfyller nätverkets nuvarande krav och framtida behov. Förstudien har genomförts på uppdrag av SKL baserat på en ärendebeskrivning benämnd Nationellt diagnostiskt nätverk, Det finns idag 31 avdelningar för klinisk patologi i Sverige och drygt 300 verksamma patologer som analyserar i storleksordningen histopatologiska remisser per år. Patologin har en central roll i sjukvården för att diagnosticera, klassificera och prognosticera sjukdomar samt ge underlag för behov av fortsatt behandling inom exempelvis cancer och kroniska inflammatoriska sjukdomar. Patologin har idag stora utmaningar med kapacitetsbrist och tillgång till specialistkompetens hos framför allt mindre laboratorier. Samtidigt ökar kraven på kortare svarstider och ökad specialisering. Redan idag är flertalet patologiverksamheter beroende av hjälp från andra för att upprätthålla sin verksamhet. Detta sker idag genom att skicka prover per post. I Sverige pågår en digitalisering av patologiverksamheten som skapar nya möjligheter, men förutsätter att det finns möjlighet att överföra patientinformation, inklusive bilder av vävnader, digitalt. Förstudiens slutsats är att 1. Patologin är ansträngd och dess strukturella problem kan inte lösas enbart med lokala initiativ. 2. Ett nationellt nätverk är en möjlig lösning som medför stora potentiella nyttor som skapar bättre förutsättningar för en patologiverksamhet att klara sitt uppdrag, behålla patologer och uppfylla de krav som ställs. I och med att patologin har en central roll i sjukvården så kan detta även medföra stora nyttor i hela vårdkedjan med snabbare och mer precis behandling som resultat. För patienten kan det innebära en bättre och mer jämlik vård. Vidare har förstudien visat att en förutsättning för att nätverket ska fungera och nå de förväntade nyttoeffekterna måste: 1. Ett stort antal av patologiverksamheterna besluta sig för att delta 2. Den stödjande infrastrukturen tillgodose de flesta av patologins samarbetsbehov 3. Patologiverksamheterna har en organisation som förvaltar nätverket och dess verksamhetsregler baserat på nationella riktlinjer I det fall ett nationellt nätverk inte skapas kommer man inte att kunna samordna de patologkompetenser som finns i Sverige på ett kostnadseffektivt sätt och de nyttor som potentiellt skulle kunna uppstå för kliniker och patienter inte uppnås nationellt. Dessutom finns det risk att kostnaden för diagnostiken kommer att öka och det blir svårare för patologin att organiseras i linje med den nationella vårdstruktureringen och därmed möta sjukvårdens behov av subspecialistkompetens. 8

9 Utifrån de av patologiverksamheterna prioriterade behoven föreslår förstudien att i första hand skapa ett nätverk med stödjande infrastruktur som fokuserar på samordning av diagnostik som vid senare tillfälle kan vidareutvecklas för att möta behov inom utbildning, bildanalys och forskning. Den föreslagna tekniska lösningen utgår från att Ineras roll blir att överföra information mellan patologiverksamheternas vårdsystem då det medför fördelar ur ett användarperspektiv, är i linje med Ineras strategi och möjliggör hög grad av återanvändande av både lokala IT-sytem och Ineras befintliga tjänster. För att möta patologiverksamheternas behov bedömer förstudien att Ineras tjänsteplattform behöver anpassningar och bättre stöd för hantering av digitala bilder. Anpassningsarbetet kommer kunna samordnas med andra pågående initiativ inom patologin och den utökade bilagehanteringen för bilder kommer att kunna användas av andra framtida projekt och tjänster. Vid etablering av infrastrukturen är det viktigt att tidigt specificera det tekniska gränssnittet, det så kallade tjänstekontraktet, så att patologiverksamheterna kan påbörja det lokala anpassningsarbetet med hjälp av sina IT-leverantörer. Det är också väsentligt att patologiverksamheterna organiserar nätverket med en arbetsgrupp som kan vara stöd för Inera i specifikationsarbetet för patologispecifika krav och önskemål. Det finns flera framtida möjliga tillämpningar inom exempelvis cytologi, radiologi, sällsynta diagnoser samt artificiell intelligens och bildanalys där en infrastruktur för ett nätverk inom histopatologi kan vidareutvecklas och användas. Utöver att finansiera den nationella arbetsgruppen i nätverket så finns det tre typer av kostnader relaterade till infrastrukturen: Etableringskostnad. (utveckling och implementation). Abonnemang. (förvaltningskostnader) Uppstartsavgift. (anslutningskostnader för test mm) Den löpande abonnemangsavgiften bedöms bli låg då den tekniska lösningen baseras på befintliga tjänster som till stora delar redan finansieras av regionerna. 9

10 FÖRSTUDIENS REKOMMENDATIONER Baserat på identifierade nyttoeffekter, den relativt låga kostnaden och framtida utvecklingsmöjligheter rekommenderar förstudien att: 1. Regioner väljer att finansiera en gemensam infrastruktur för att stödja ett digitalt nätverk inom diagnostik för svensk patologi. 2. Den tekniska infrastrukturen baseras på den av Inera föreslagna funktionella omfattning och teknisk lösning. 3. Patologiverksamheterna utser representanter till en nationell beredningsgrupp och arbetsgrupp som organiseras under exempelvis Nationella Programområdet för medicinsk diagnostik. 10

11 3. Begreppslista Begrepp Användare Arbetsgrupp Beredningsgrupp Beställande patologiverksamhet Equalis ExDIN Extern kvalitetsgranskning Forskning Inera-tjänst Infrastruktur Konferens KVAST Definition En individ som använder Infrastrukturen. Består av representanter från patologiverksamheter som utifrån beredningsgruppens uppdrag arbetar med relevanta verksamhetsfrågor för nätverket, exempelvis harmonisering av koder, kvalitetskrav och krav på infrastruktur. Består av representanter från patologiverksamheterna som ansvarar för: Mål och inriktning för nätverket Arbetsgruppens uppdrag Finansiering av gemensamma resurser i arbetsgruppen En patologiverksamhet som skickar Patientfall och nyttjar Tjänster av Utförande patologiverksamhet (Extern kvalitetssäkring inom laboratoriemedicin i Sverige) är ett non-profit aktiebolag med SKL som huvudägare och Institutet för Biomedicinsk Laboratorievetenskap och Svenska Läkaresällskapet som delägare, som erbjuder kvalitetssäkringsprogram Befintligt gemensamt patologinätverk för sju regioner och en privat vårdgivare avseende konsultation och primärdiagnostik. En Tjänst för överföring av patientfall och utlåtanden för utvärdering av diagnostisk kvalitet. En Tjänst där en organisation som bedriver forskning kan förhandsgranska Patientfall från Beställande patologiverksamhet för att undersöka deras relevans samt begära in dem för sin studie. De erbjudan som Inera tillhandahåller till regioner och kommuner. En IT plattform som används som stöd för att etablera samarbete och utföra Tjänster mellan Beställande patologiverksamhet och Utförande patologiverksamhet. Kan bestå av en eller flera ITsystem. En Tjänst som är ett schemalagt möte med patolog(er) och kliniker för att diskutera ett eller flera Patientfall i syfte att nå konsensus kring en bedömning. (Kvalitets- och standardiseringskommittén) syftar till att harmonisera patologiverksamheterna genom att ta fram standarder, riktlinjer och rekommendationer. 11

12 Konsultation Lokal administratör Nationell patologikonferens Nationella tjänsteplattformen Nätverk Patientfall Resursstöd ST-handledning SWEDAC Utbildning Utförande patologiverksamhet Systemadministratör En Tjänst där en Beställande patologiverksamhet konsulterar en namngiven patolog hos en Utförande patologiverksamhet i syfte att få rådgivning kring ett specifikt patientfall. Konsultationer resulterar i ett skriftligt utlåtande. En Användare som har behörighet att sköta administration av Infrastrukturen utifrån lokala behov. Det omfattar bland annat konfiguration och tilldelning av behörigheter till användare inom den organisation man tillhör. En Tjänst för överföring av komplicerade fall till en konferens där flera patologer deltar och gör en gemensam bedömning. Ineras IT-plattform som förenklar, säkrar och effektiviserar informationsutbytet mellan olika it-system inom vård och omsorg och är bas för många av de Inera-tjänster som erbjuds. Ett nätverk för patologiverksamheter med syftet att uppnå en bättre och mer jämlik diagnostik för patienter genom att skapa förutsättningar för att utifrån lokala behov enkelt och på ett säkert sätt kunna samarbeta kring befintliga diagnostiska resurser mellan offentliga såväl privata sjukvårdshuvudmän. Använder Infrastruktur för att stödja de Tjänster som utförs mellan organisationer. All information som är relaterad till en patient som behövs för att kunna göra en bedömning. Detta kan exempelvis vara bilder, ålder, kön, frågeställning, anamnes, tidigare utförda undersökningar. En Tjänst där en Beställande patologiverksamhet skickar Patientfall till en Utförande patologiverksamhet som levererar ett färdigt utlåtande (primärdiagnostik). Används oftast vid löpande behov av resurser. En Tjänst där en ST-läkare får handledning av en erfaren Patolog på distans. Handlar oftast om att gemensamt gå igenom de fall STläkaren önskar diskutera. Organisation vars syfte är att ackreditera patologiverksamheter utifrån ställda kvalitetskrav. En Tjänst där en katalog av relevanta fall kan samlas, anonymiserat, som underlag för individuell utbildning eller i grupp. En patologiverksamhet som tar emot skickade Patientfall och utför Tjänster till Beställande patologiverksamheter inom ramen för Nätverket. En användare som har behörighet att sköta administration i infrastrukturen som ej kan göras av en Lokal administratör. Det kan exempelvis vara att skapa nya Organisationer och Lokala Administratörer. 12

13 Tjänst Tjänstekontrakt Överföring av patientfall Överenskomna aktiviteter som utförs, oftast av Utförande patologiverksamhet till Beställande patologiverksamhet, genom att använda Infrastrukturen. Exempelvis resursstöd, konsultation, konferenser och handledning. En specifikation över format och informationsinnehåll som vårdsystem ska förhålla sig till vid anslutning till Nationella tjänsteplattformen. En Tjänst där Beställande patologiverksamhet skickar Patientfall till Utförande patologiverksamhet utan vidare återkoppling eller resultat. 13

14 4. Syfte med förstudien Syftet med förstudien är att 1. Skapa en gemensam målbild och strategi för ett nationellt diagnostiskt nätverk där alla regioner ingår på sikt. 2. Beskriva en gemensam infrastruktur som uppfyller nätverkets nuvarande krav och framtida behov Förstudien har genomförts på uppdrag av SKL baserat på en ärendebeskrivning benämnd Nationellt diagnostiskt nätverk, Förstudiens omfattning I flera sammanhang har det uttryckts behov av nationell samordning av diagnostiken inom patologi, exempelvis Svensk patologi en översyn och förslag till åtgärder, regeringsrapport av Marie Beckman Suurküla, , Patologi - vision 2020 fastställdes på patologchefsmöte på SKL, samt Förstudierapport Nationella nätverk av Inera Slutsatsen av dessa arbeten är att det går att åstadkomma stora förbättringar genom etablering av diagnostisk samverkan för effektivare arbetsfördelning på nationell nivå. Detta stöds även i statens utredning Effektiv vård (SOU 2016:2) som letts av Göran Stiernstedt. På en konceptuell nivå finns det en övergripande målbild för ett nationellt nätverk: 14

15 Figur 1 Övergripande målbild för ett nationellt nätverk för digitalt samarbete mellan Sveriges alla patologiverksamheter Dock saknas en gemensam målbild kring samverkansstrukturens syfte, omfattning, utformning, behov av tekniska lösningar och finansiering. Förstudiens uppdrag omfattade att analysera, beskriva och föreslå följande: Det behov som nätverket ska tillgodose Omfattning och syfte med nätverket Vilka diagnostiska tjänster som omfattas Vilka verksamheter som kan delta i nätverket Hur nätverket förhåller sig till andra nationella patologiorganisationer så som Kvast och Equalis Förväntade nyttor med nätverket Legala förutsättningar för nätverket Föreslagen teknisk lösning Finansiering av ett nationellt nätverk Framtida utvecklingsmöjligheter I uppdraget ingick att ta fram en tydlig rekommendation för regionerna. 4.2 Ineras strategi och uppdrag Ineras uppdrag är att utveckla och förvalta gemensamma IT-tjänster som stödjer regionernas och kommunernas verksamhetsutveckling genom digitalisering. Det finns idag ett 40-tal Ineratjänster som man förvaltar och utvecklar, se Många av Inera-tjänsterna bygger på en gemensam teknisk plattform, nationella tjänsteplattformen. Nationella tjänsteplattformen är en teknisk plattform som förenklar, säkrar och effektiviserar informationsutbytet mellan olika it-system inom vård och omsorg. Plattformen är navet mellan system och e-tjänster som behöver kommunicera med varandra, och gör att informationsutbytet kan ske på ett säkert och kostnadseffektivt sätt. Det är Ineras strategi att i största möjliga mån verka för att information och funktion integreras i verksamhetens ordinarie verksamhetssystem. Det betyder att Ineras tekniska lösningar i möjligaste mån inte ska innehålla ett slutanvändargränssnitt. För att informationsutbytet via nationella tjänsteplattformen ska fungera måste alla aktörer vara överens om hur kommunikationen ska gå till. Inera utvecklar och förvaltar tekniska specifikationer, så kallade tjänstekontrakt, som beskriver hur det system som vill ställa en fråga ska utforma sitt frågemeddelande, och hur det system som ska svara ska utforma sitt svarsmeddelande. Tjänstekontrakten utformas för specifika funktioner eller verksamhetsprocesser, exempelvis remissförfaranden. För att Inera ska vara den part som levererar en nationell infrastruktur ska också den tekniska lösningen bygga på Ineras IT-akitektur och vara inom Ineras IT-strategi. Utgångspunkten i de 15

16 förstudier Inera genomför är därför att den nationella tjänsteplattformen och befintliga tjänster ska (åter)användas i möjligaste mån. 4.3 Avgränsningar Följande avgränsningar har gjorts i förstudien: Den primära målgruppen för nätverket är patologiverksamheterna och behov hos andra målgrupper har ej analyserats. Ett exempel är konferenser där utgångspunkten har varit patologens behov och inte undersöka andra yrkesgruppers behov (exempelvis klinikernas) Omfattningen av nätverket har begränsats till svenska verksamheter. Även om behov av internationellt samarbete ej har belysts eller analyserats så har förstudien i möjligaste mån haft för avsikt att inte införa onödiga begränsningar för en sådan utveckling. Den föreslagna tekniska lösningen utgår från Ineras strategi och uppdrag. En bredare marknadsundersökning av andra möjliga tekniska lösningar har ej genomförts. 4.4 Metod För att nå de resultat som redovisas användes olika metoder för att samla in fakta. Enkät undersökning - Patologins verksamhet, dess behov och utmaningar har sammanställts utifrån information tillgänglig på internet som sedan skickades ut till samtliga verksamhetschefer inom patologi i Sverige för kvalitetssäkring. Desktopresearch - Beskrivningen av nationella nätverket och identifierade nyttor har hämtats från tidigare utredningar och erfarenheter från relevanta projekt för att sedan skickas ut till samtliga verksamhetschefer inom patologi i Sverige för att ta in synpunkter. Kartläggning - En viktig frågeställning har varit att kartlägga patologiverksamheternas syn på vad ett nationellt nätverk ska användas till och vilket behov det ska tillgodose. Förstudien skickade ut en enkät till samtliga verksamhetschefer inom patologi för att få underlag för analys. Kravspec och insamling - För krav på infrastruktur har förstudien utgått från en av ExDIN framtagen kravspecifikation som anpassats för att sedan skickas ut till samtliga verksamhetschefer inom patologi i Sverige för att ta in synpunkter. Consensus - Analysen av de legala förutsättningarna har utgått från tidigare utredningar i andra projekt inom området samt tidigare juridiska utredningar på Inera. Teknikutredning - De tekniska analyserna har genomförts av tekniska specialister på Inera som arbetar med Ineras olika tjänster och tekniklösningar. För att nå de resultat som redovisas användes olika metoder för att samla in fakta. 16

17 5. Patologins nuläge, framtid och utmaningar 5.1 Introduktion till klinisk patologi Patologi är läran om sjukdomar, deras orsaker, inbördes samband och hur de diagnostiseras. Diagnostiken sker genom analys av molekyler, celler, vävnadsbitar och hela organ. I sjukvården sköts denna diagnostik väsentligen av laboratorier för klinisk patologi. Diagnostiken handlar vanligtvis om en undersökning av ett vävnadsprov (exempelvis ett borttaget födelsemärke, ett prov från en koloskopi, större operation eller obduktion) i mikroskop, för att bedöma om det är normal eller sjuklig vävnad. Små vävnadsbitar som avlägsnas för diagnostik kallas biopsier. Dessa kan tas både inom primärvården och på sjukhus. De kan exempelvis tas för att diagnosticera inflammatoriska sjukdomar i olika organ och för att klassificera tumörer. Om det är cancer kan i många fall även behandlings- och prognosavgörande analyser utföras. Om det är dottersvulster kan i många fall vägledning ges till modertumörens lokalisation. Undersökning av större operationspreparat är avgörande för att bestämma patienters prognos och för att fastställa om det finns behov av ytterligare åtgärder såsom utvidgad operation, strålbehandling eller cytostatikabehandling. Analyser och bedömningar på patologiverksamheter utförs av specialister som benämns patologer. När en biopsi skickas till ett patologiverksamheten för analys i mikroskop behövs flera åtgärder. Processen omfattar följande steg och utförs till stora delar av Biomedicinska analytiker (BMA): Fixering. Syftar till att stoppa förruttnelse- och intorkningsförändringar, så att vävnaden bibehåller sitt utseende. Utskärning. Representativa delar av vävnadsprovet väljs ut för analys Dehydrering. Syftar till att avlägsna vatten från preparatet, så att det kan gjutas in i paraffin (som inte är blandbart med vatten) för att möjliggöra tillverkning av tunna vävnadssnitt. Inbäddning. Man gjuter in vävnaden i uppvärmd flytande paraffin, i allmänhet genom manuellt utförande. Snittning. Syftar till att skapa tunna (3 4 tusendels millimeter) skivor av preparatet, vilket sker manuellt i en apparat som heter mikrotom. Vävnadssnitten sträcks ut på glasskivor (objektglas). Färgning. Syftar till att framhäva de strukturer i vävnaden som man önskar analysera. Processen tar vanligtvis ett par dagar till betydligt längre tid för icke-prioriterade prover. I vissa fall behövs kompletterande analyser utföras. Därefter analyserar patologen preparatet i ett 17

18 mikroskop genom visuell bedömning. Om patologiverksamheten arbetar digitalt scannas objektglaset och analys görs i stället på en bildskärm. Det finns idag 31 avdelningar för klinisk patologi i Sverige och drygt 300 verksamma patologer motsvarande ca 250 heltidstjänster. Två tredjedelar av dessa är anställda på universitetslaboratorier. Det är i storleksordningen histopatologiska remisser per år (uträkning baserat på Nysam-statistik). Varje prov omfattar vanligtvis 3 9 objektglas, som ska analyseras. 5.2 Central roll i sjukvården Patologin har en central roll i sjukvården för att diagnosticera, klassificera och prognosticera sjukdomar samt ge underlag för behov av fortsatt behandling. Inom patologin har man inte direktkontakt med patienter utöver den provtagning som utförs av patologer med cytologikompetens. Det finns däremot ett utbrett samarbete med kliniker. Det omfattar att diskutera patientfall med enskilda läkare och kliniker såväl som att delta i multidisciplinära konferenser, som syftar till ett optimalt omhändertagande av varje enskilt fall. En vanlig sjukdom är cancer som är ett samlingsnamn på ca 200 olika sjukdomar. Prognosen från Cancerfonden och Folkhälsomyndigheten ( ) visar på att år 2040 kommer patienter diagnosticeras med cancer och personer leva med cancer, vilket är en fördubbling gentemot idag. En tidig upptäckt ökar sannolikheten för överlevnad. Ett annat stort område är att typbestämma och svårighetsgradera kroniska inflammatoriska sjukdomar. I en rapport från forskningsprogrammet kronisk inflammation på Karolinska Institutet (2013) bedömer man att minst 15% av Sveriges befolkning lider av någon form av inflammationssjukdom. En väl fungerande diagnostik inom patologi är därför avgörande för att stora patientgrupper ska upptäckas tidigt, få rätt behandling och därmed öka sina chanser för överlevnad med hållbar livskvalité. Vävnadsprover från obduktioner är också en mycket viktig och tidskrävande del i klinisk patologi, men utgör idag endast 2% av fallen. 5.3 Kvalitetssäkring Patologin styrs på ett övergripande plan av nationella initiativ och riktlinjer så som vårdprogram och standardiserade vårdförlopp. Utöver det finns ett antal nationella patologi-specifika organisationer som stödjer kvalitetsutvecklingen. De flesta laboratorier har idag en del av sin verksamhet (vanligtvis en mindre del) ackrediterad av SWEDAC, vilket betyder att man följer standarden, SS-EN ISO 15189:2012, som gäller för medicinska laboratorier eller i enstaka fall SS-EN ISO/IEC 17025:2005, som gäller för provnings- och kalibreringslaboratorier utan närmare specifikation. Dessa omfattar krav på ledningssystem och krav på personal, utrustning och metoder inklusive krav på kvalitets- och kompetenskontroll. Svensk föreningen för patologi organiserar KVAST (Kvalitets- och standardiseringskommittén) vars arbete syftar till att ta fram anvisningar för standardisering av preparathantering och diagnostik av vanligt förekommande sjukdomar samt fungera som stöd vid validering och 18

19 kvalitetskontroll. KVAST är indelat i 17 specialistgrupper som engagerar nära hälften av Sveriges patologer. Equalis (Extern kvalitetssäkring inom laboratoriemedicin i Sverige) är ett non-profit aktiebolag med SKL som huvudägare och Institutet för Biomedicinsk Laboratorievetenskap och Svenska Läkaresällskapet som delägare, som erbjuder kvalitetssäkringsprogram. Equalis gör ca 5 6 utskick av prover till patologiverksamheterna per år där man sedan jämför analysresultatet med förväntat resultat. En stor majoritet av patologiverksamheterna deltar i Equalis utskick. 5.4 Nyckelområde för forskning Till den kliniska diagnostiken kommer det vetenskapliga värdet av att kunna ställa analyser av vävnadsprover (såväl morfologiska analyser med specialtekniker som molekylära analyser) mot kliniska fynd i forskningsprojekt. I dessa fall fordras ofta förnyad granskning av de ursprungliga preparaten, kanske med delvis andra frågeställningar. Det innebär att såväl den inbäddade vävnaden (paraffinklossen) som de snittade och färgade preparaten behöver sparas i biobanker. Den forskning som pågår på de kliniska proverna är omfattande och en betydande del av proverna lagras redan idag i biobanker för senare behov. Några exempel på forskningens innehåll är studier av inflammation och autoimmuna sjukdomar. Ett annat område gäller degenerativa sjukdomar framför allt Alzheimers och andra neurologiska sjukdomar. Inom institutionerna för patologi pågår också många olika projekt inom cancerforskningen från genetiska riskfaktorer och det som triggar igång canceromvandling till faktorer som har betydelse för valet av behandling. Det är tydligt att den transnationella forskningen erbjuder ett gott underlag för nätverk inom onkologi, kirurgi och medicin där patologi utgör ett myckt viktigt och tydligt nyckelområde. 5.5 Pågående diagnostiska samarbeten Patologiavdelningarna diagnosticerar den största volymen av prover inom sin egen verksamhet med egen personal. Utöver det sker en hel del samarbete utifrån flera olika behov som listas nedan: Konsultation. Den lokala kompetensen behöver kompletteras med extern kompetens i vissa utvalda patientfall, exempelvis vid diagnoser med otydliga kriterier där individuella bedömningsskillnader skapar behov av regional likriktning. Det vanligaste är att mindre verksamheter konsulterar patologer på större verksamheter, regionalt eller universitetssjukhus i andra regioner. I dessa fall eftersöks ofta en välrenommerad patolog med subspecialistkompetens. Resursstöd. Den lokala verksamheten saknar tillräckliga resurser och har ett konstant eller tillfälligt behov av stöd. Många gånger omfattar det mindre komplexa fall som en annan organisation tar ansvar för att analysera till fördefinierade svarstider. Ofta är det en offentligt driven verksamhet som tar hjälp av en privat verksamhet. Konferens med kliniker. Denna form av samarbete drivs oftast av att kliniker behöver ha en dialog med diagnostisk kompetens kring patientens behandling. Konferensen kan vara enskilda eller som gruppdiskussion med specifik klinik eller genomföras som multidisciplinära konferenser där flera olika specialiteter deltar. 19

20 Överföring av patientfall. Det förekommer att patienter söker vård i annan region eller att en patient ska förflyttas till en annan region från det lokala sjukhuset. I dessa fall kan efteresökande sjukhus begära in provsvar och bilder/glas från det ursprungliga sjukhuset. Det är svårt att hitta statistik på hur mycket konsultationer, volymgranskningar, konferenser och överföring av patientfall det görs idag. En orsak kan vara att behovet är i ständig förändring i takt med genomförandet av nivåstrukturerad sjukvård och ändrade arbetsplatser för enskilda patologer. I februari 2017 genomfördes en undersökning där Sveriges patologiverksamheter deltog. Resultatet var följande: Figur 2 Patologiverksamheternas behov av samarbete enligt enkät från februari 2017 Det indikerar trots att de stora volymerna av prover analyseras i den lokala verksamheten är man till stora delar beroende av fungerande samarbete med andra verksamheter för att utföra sin diagnostik, speciellt för att få tillgång till subspecialistkompetens. Viktigast är samarbetet mellan patologiverksamheter regionalt då vårdkedjorna mestadels är regionala. Dock anser alla i undersökningen att ett nationellt samarbete har hög prioritet. Man måste beakta att det med hänsyn till svensk befolkningsmängd, de nationella patologiresurserna och nuvarande sjukvårdsorganisation är orimligt att förvänta sig regional spetskompetens inom alla diagnostikområden. De som angett internationellt samarbete som högsta prioritet är inte förvånande universitetslaboratorierna. Det pågår ett flertal initiativ idag för att skapa gemensamma samarbetsstrukturer inom digital patologi. Ett exempel är ExDIN, där sju regioner och en privat vårdgivare har etablerat ett gemensamt nätverk för konsultation och primärdiagnostik. Det är i drift idag. Sydöstra sjukvårdsregionen har börjat att utvärdera en infrastruktur i syfte att förenkla samarbetet inom digital patologi i regionen. Utöver detta så finns punkt-till-punkt lösningar etablerade med privata företag som hjälper till med diagnostik av rutinpreparat när det finns lokal kapacitetsbrist. 5.6 Nuvarande utveckling och möjligheter Det sker en kontinuerlig utveckling inom teknik och medicin som utvecklar och förändrar patologins arbetssätt. Samtidigt sker strukturförändringar i vården som också förändrar patologins roll i vårdkedjan. Nedan beskrivs kortfattat de huvudsakliga trender inom vården som bedöms påverka patologins utveckling. 20

21 5.6.1 Transparens & uppföljning Information om enheters kvalitet och resultat följs upp i allt större utsträckning för att skapa större transparens för verksamheter, beslutsfattare och patienter. Nationella kvalitetsregister kompletteras och utvecklas kontinuerligt med nya indikatorer och informationen görs tillgänglig för allt fler. Gemensam uppföljning ökar behovet och graden av gemensamma definitioner och att det finns bilddokumentation av kritiska beslutsfynd. I takt med att information konsolideras i större mängder kommer forskningen att få bättre förutsättningar för att ta fram nya diagnostiska metoder Patienternas krav ökar Patienterna engagerar sig allt mer i val av behandlingar och kliniker, vilket är i linje med den allmänna samhällsutvecklingen där medborgare är allt mer informerade och gör allt mer medvetna val. I sjukvården blir denna utveckling allt mer framträdande i takt med att kliniska resultat publiceras och blir jämförbara. Patienter kräver i allt högre grad att vården är tillgänglig på samma sätt som andra branscher har förändrats. En tydlig utveckling är nätbaserade mottagningar som nås via mobilen. För patologin kan det innebära att patienter kommer att vända sig till laboratorium med de uppvisade kortaste svarstiderna. En trend är också att patienterna söker en second opinion av sin diagnos hos erfarna patologer som erbjuder det via nätet Vårdstrukturering I takt med den medicinska utvecklingen och högre krav på specialistkompetens i kombination med ett allmänt tryck på att få en mer kostnadseffektiv vård sker en vårdstrukturering där kompetenscentra inrättas. Tanken är ett förbättrat omhändertagande av specifika patientgrupper på regional och nationell nivå. Specialistkliniker kommer att vilja knyta upp den bästa diagnostiska kompetensen för sina patientgrupper vilket driver en omstrukturering av patologin mot en allt mer kompetensdriven organisation Individanpassad behandling Utvecklingen inom genetiken ger nya möjlighet till att göra individanpassade behandlingar. I och med att man kommer att kunna undersöka anlag kan det också ske en förskjutning där diagnostiken kommer in i ett tidigt, mer förebyggande, skede. Diagnostiken kommer att bli tätare sammankopplad med kliniker på patientnivå, vilket sannolikt kommer att öka interaktionen mellan diagnostiker och kliniker Digitalisering & beslutsstöd Digitaliseringen pågår just nu, vilket förändrar processerna på laboratorierna. När informationen sparas digitalt kan analyser till viss del automatiseras av programvara. Det sker i dag mycket utveckling inom maskinlärande och artificiell intelligens som kommer stödja patologen i sitt arbete, läs gärna mer i 21

22 Bilaga 5 Sammanfattning av utredning om AI och bildanalys. Med digitalisering och nya arbetssätt kombinerat med nuvarande underkapacitet kommer det att finnas drivkrafter för att införa beslutsstöd som underlättar patologens arbete. Man kommer att kunna skapa möjligheter för att arbeta i virtuella team, på andra geografiska platser och andra nya ännu inte identifierade arbetssätt kommer se dagens ljus. 5.7 Patologins utmaningar Patologin har idag ett flertal spännande utmaningar framför sig och möjligheterna är många samtidigt som kraven ökar. Sammantaget är situationen inom patologin ansträngd med olika lokala förutsättningar som leder till att resurser och kompetenser är ojämnt fördelade i landet. Vissa mindre patologiverksamheter har endast 3 4 fast anställda patologer till skillnad från universitetssjukhus i storstadsregioner som kan ha ett 30-tal patologer. Det medför en risk för ojämn diagnostisk kvalitet och för långa svarstider som påverkar resultaten i vården som helhet. Utmaningarna har belysts i flera olika utredningar genom åren. En sammanställning av ett antal finns att tillgå på Svensk Förening för Patologis hemsida: Brist på kapacitet Patologin lider idag av brist på personal, speciellt biomedicinska analytiker och patologer, vilket gör det svårt att klara sitt uppdrag. Det finns studier som visar att svensk patologi har 50% färre patologer än vad som skulle behövas och att antalet patologer per capita är betydligt lägre än i grannländerna. Det har skett viss ökning av patologer de senaste åren, men det är primärt tack vare en omfattande utlandsrekrytering. Den allmänna bristen på patologer får konsekvenser inom diagnostiken, exempelvis i form av längre svarstider och undermålig arbetsmiljö, men även senare i vårdkedjan för patientens behandling och rehabilitering. Det nationella kvalitetsarbetet blir lidande då det sker på frivillighetsbasis. Att få tid till utbildning av nya patologer samt den egna kompetensutvecklingen blir allt svårare vilket ger följdeffekter på hela verksamheten lokalt Utbildning av nya patologer En allt för stor del av aktiva patologer är pensionerade eller nära pensionsavgång och antalet specialister beräknas därför minska på kort sikt. Utbildning av en ny patolog tar 12 år (läkarutbildning +AT+ST) och det är för få läkarstudenter som väljer att utbilda sig till patolog, även om det skett en ökning de senaste åren. Sedan tar det ytterliga flera år att bli erfaren inom sitt område. Med moderna verktyg och nya arbetssätt är förhoppningen att attraktionskraften ska öka, men det behövs ett långsiktigt arbete för att säkra återväxten Ökad komplexitet och specialisering I takt med de medicinska framstegen ökar komplexiteten i diagnostiken. Det tar längre tid att diagnosticera och kräver mer specialiserad kompetens. Hos mindre patologiverksamheter kan det vara svårt eller rent av omöjligt för patologer att bygga upp och upprätthålla subspecialistkompetens inom alla områden på grund av för litet patientunderlag. Det medför att bredden och djupet på den diagnostiska kompetensen skiljer sig i olika delar av landet. 22

23 5.7.4 Krav på kortare ledtider Målsättningen med kortare ledtider i Standardiserade Vårdförlopp (SVF) ställer även krav på snabbare svarstider inom patologin. Patologin har förbättrat svarstiderna genom nya arbetssätt och förbättrade processer, men det finns fortfarande utmaningar. Bland annat förekommer det undanträngningseffekter där provsvar inom områden som inte är prioriterade inom SVF tar oacceptabelt lång tid (ibland flera månader). Svarstiderna skiljer sig också mellan olika platser i landet. Det pågår ett intressant nationellt projekt där man samlar in svarstider löpande på ett enhetligt sätt för att kunna analysera skillnader i landet och se patologins del i de standardiserade vårdförloppen. Kraven på snabbare svarstider sker samtidigt som volymen och komplexiteten ökar Genomföra digitalisering är resurskrävande Även om digitaliseringen av objektglas med vävnadssnitt ger möjligheter till förbättringar är det en stor verksamhetsförändring som kan vara en utmaning på kort sikt. Förändrade arbetssätt, utbildning av personal, tekniska installationer och validering av diagnostisk kvalitet tar resurser i anspråk från den löpande diagnostiken under en övergångsperiod. Alla patologiverksamheter har påbörjat digitaliseringsprocessen idag, men det är endast ett fåtal som kommit så långt att de diagnosticerar majoriteten av proverna på digital bild. 23

24 6. Nationella nätverkets syfte, målgrupp och omfattning I detta avsnitt beskrivs det tänkta nationella nätverket inom den framtida patologins strukturer. Det är viktigt att nätverkets syfte, målgrupp och omfattning är klarlagt så att det blir tydligt vad förutsättningarna är inför ett möljligt ställningstagande till vidare utredningsarbete. Förstudien har i denna beskrivning utgått från den uppdragsbeskrivning och de erfarenheter från andra nätverksbaserade samarbeten inom och utanför patologin man har haft tillgängligt. 6.1 Nätverkets syfte I uppdragsbeskrivningen framgår det att förstudien ska utreda förutsättningarna för att tillhandahålla en infrastruktur som stöd för ett nationellt nätverk för digital patologi inom diagnostik. Syftet med nätverket innebär därmed: Nationellt nätverk. Nätverket syftar till att stödja de patologiverksamheter som är verksamma inom svensk sjukvård. Digital patologi. Nätverkets syfte är att stödja samarbeten baserad på digital information om patienten. Diagnostik. Det nationella nätverket ska stödja den löpande diagnostiska verksamheten genom att ge ökad tillgång till diagnostiska resurser och kompetenser. Typiska aktiviteter i ett nätverk som omfattas är o Konsultation o Resursstöd o Konferens med kliniker o Nationella patologikonferenser o Överföring av patientfall Det finns aktiviter i en patologiverksamhet som stödjer diagnostiken indirekt: o ST-handledning o Vidareutbildning av patologer o Forskning Det är därför möjligt att argumentera för att även dessa aktiviteter ska inkluderas även om det inte är nätverkets primära syfte. 6.2 Nätverkets målgrupp Målgruppen för det nationella nätverket är patologiverksamheter i Sverige, både offentligt drivna och privata verksamheter, som har avtal med offentlig sektor. Deltagare är primärt patologer och administratörer som är anställda i patologiverksamheterna. Sekundära användare är kliniker som har behov av att diskutera resultaten från patologiverksamheten med patologer. 24

25 6.3 Innebörden av ett nätverk De patologiverksamheter som deltar och samarbetar med varandra bildar ett nätverk, vilket är en organisatorisk samarbetsform som är lösare och föränderlig över tiden. Nätverket definieras utifrån dess syfte, medverkande verksamheter och deras relationer (samarbeten). Figur 3 Ett nätverk där de blåa cirklarna symboliserar verksamheter För att ett nätverk ska fungera behövs en gemensam beskrivning, verksamhetsregler, för hur de ingående verksamheterna ska samarbeta. Speciellt inom ett så reglerat område som sjukvård och där lokala verksamheter har egna rutiner och tillvägagångssätt. Verksamhetsreglerna avser exempelvis gemensamma standarder, benämningar och processbeskrivningar som ska följas samt krav som ska uppfyllas för att få delta. Dessa regler och riktlinjer benämns ofta som nätverksmodell. Nätverket utvecklas ständigt där samarbeten, regler och ibland till och med dess syfte kan förändras över tiden. Förändringar kan drivas av interna behov eller externa faktorer. De verksamheter som deltar behöver därför komma överens om hur man utövar sitt inflytande och på ett effektivt sätt löpande kan utveckla och ta beslut om nätverksmodellen samt hur nätverket ska finansieras. Detta benämns ofta som nätverkets styrmodell. Figur 4 Nödvändiga komponenter för ett fungerande nätverk 25

26 För att ett nätverk, vars syfte förutsätter utbyte av digital information på ett effektivt sätt, ska fungera behövs en stödjande teknisk infrastruktur. Den gemensamma infrastrukturen består av den tekniska lösning som gör det möjligt för patologiverksamheterna att dela patientinformation och bilder för olika syften. Den behöver uppfylla verksamheternas krav på funktionalitet, säkerhet och tillgänglighet. 6.4 Nätverkets relation till andra nationella patologiorganisationer Det finns andra nationella organisationer (tidigare nämnt i avsnitt 5.3 Kvalitetssäkring) och samarbeten inom patologi på nationell nivå. Det är viktigt att tydliggöra hur detta nätverk förhåller sig till dessa så att ett nytt nätverk inte medför otydligheter eller överlappande ansvarsområden. SWEDAC är en organisation vars syfte är att ackreditera patologiverksamheter utifrån ställda kvalitetskrav. Equalis uppdrag är att följa upp att den diagnostiska kvaliteten hos patologiverksamheterna. KVAST syftar till att harmonisera patologiverksamheterna genom att ta fram standarder, riktlinjer och rekommendationer. SWEDAC och Equalis arbetar med enskilda patologiverksamheter och har idag inget uppdrag, eller planer på, att ackreditera respektive följa upp kvaliteten på ett nätverk. Det är varje enskild patologiverksamhets ansvar att uppfylla de kvalitetskrav som ställs från dessa organisationer (på samma sätt som idag när prover skickas per post). KVASTs arbete med att harmonisera patologiverksamheterna är av stor betydelse för det framtida nätverket. Nätverkets uppgift ska inte vara att ta fram standarder och riktlinjer. Däremot kommer behov av att samarbeta i ett digitalt nätverk att ställa högre krav på likformighet i tillämpning av koder och benämningar. Figur 5 Nätverkets syfte skiljer sig från övriga nationella patologiorganisationer. Blå cirkel representerar en patologiverksamhet. 26

27 6.5 Nätverkets relation till Inera Ineras roll blir att tillhandahålla nödvändig infrastruktur till de patologiverksamheter som deltar i nätverket: Figur 6 Ineras relation till nätverket Inera kommer att tillhandahålla infrastrukturen för informationsdelning till en region eller en privat vårdgivare. Det kan vara en eller flera patologiverksamheter inom en region som nyttjar den infrastruktur som Inera tillhandahåller. Ineras ansvar gentemot patologiverksamheterna som deltar i nätverket blir: Infrastrukturen uppfyller krav på funktionalitet, tillgänglighet och säkerhet Drift, underhåll och teknisk support av infrastruktur Stödja patologiverksamheter vid teknisk anslutning 27

28 7. Förväntade nyttoeffekter med nätverket Baserat på den tidigare beskrivna målbilden om ett nationellt nätverk samt kunskap, erfarenhet och resultat från ExDIN i synnerhet och andra nätverk i allmänhet finns det identifierade nyttoeffekter för patologiverksamheterna, sjukvården och patienten. Det finns försök att kvantifiera nyttoeffekterna i andra projekt, men det har visat sig vara svårt. Det beror främst på att det är vanskligt att uppskatta effekterna i det komplexa system som sjukvården utgör och att det inte finns några exempel i större skala att dra erfarenheter från. Då risken är stor att en kvantitativ beräkning av nyttoeffekten kommer att innehålla för många antaganden för att den ska bli meningsfull har förstudien valt att kvalitativt redovisa de förväntade nyttoeffekterna. 7.1 Nyttor för patologiverksamheterna Målsättningen med ett nationellt nätverk är att patologiverksamhet ska kunna få tillgång till eller erbjuda specifika kompetenser och resurser på ett enkelt och säkert sätt. Detta medför potentiella nyttor som skapar bättre förutsättningar för en patologiverksamhet att klara sitt uppdrag, behålla patologer och uppfylla de krav som ställs: Bättre kompetensutveckling och ökad subspecialisering för egna patologer Minskat behov av hyrläkare Flexiblare och enklare planering av verksamheten Kortare ledtider Ökad diagnostisk kvalitet Värt att nämna är att inom ExDIN-nätverket har man gjort en analys avseende effekten på ledtiden. Exemplet visar på ca 15 dagar kortare ledtid i jämförelse med glas skickade per post. Tidsvinsten består inte i att patologen analyserar provet snabbare digitalt utan att onödiga manuella steg har eliminerats. Tidsvinsten visade sig vara än större i de fall när kompletterande analyser eller information begärdes. Utöver ovanstående så kan tillgång till extra patologer vid resursbrist också ha potential att ge stor effekt på ledtider då man undviker att prover ligger obesvarade under lång tid. Att i högre grad nyttja subspecialistkompetens från andra verksamheter har potential att öka den diagnostiska kvalitén. Det finns studier som visar på tydliga samband mellan diagnostisk kvalitet och erfarenheten hos specialisten som ska utföra analysen. 28

29 Bristen på patologer kommer inte att på kort sikt kunna lösas, men befintliga kompetenser och resurser kommer att nyttjas på ett bättre sätt med ett etablerat nationellt nätverk. Det har potentiella långsiktiga effekter för patologiverksamheter som är mycket svårbedömda, men kan vara avsevärda. Det kan medföra bättre förutsättningar för utbildning, kvalitets- och metodutveckling samt skapa större intresse för patologi som verksamhetsområde. 7.2 Nyttor för sjukvård och patienter Det förekommer regelbundet nyheter där patienter far illa på grund av långa ledtider för diagnos eller att specialister med otillräcklig kompetens för svåra fall har gjort bedömningar. Socialstyrelsen och SKL har genomfört studier som visar att det förekommer dödsfall per år på grund av vårdskador och ytterligare drabbas. Utöver detta tillkommer ett okänt antal patienter som får vänta onödigt länge på sin diagnos, och därmed behandling, med stor oro som följd. Patologin har som tidigare nämnts en central roll i sjukvården för stora sjukdomsgrupper och snabbare samt högre kvalitativt svar kan ge stora nyttor för sjukvården som helhet: Figur 7 Ett nationellt nätverk ger potentiellt nyttor i hela vårdkedjan 29

30 Hur stor nyttoeffekt ett nationellt patologinätverk har för sjukvården och patienten är omöjligt att uppskatta. Det beror på hur mycket nätverket kommer att nyttjas, hur vårdkedjan är organiserad samt vårdenheternas egna rutiner. För patienten kan det innebära en bättre och mer jämlik vård. 30

31 8. Verksamheternas krav på infrastrukturen Utifrån uppdragsbeskrivningen, den tidigare beskrivna målbilden samt kunskap, erfarenhet och resultat från ExDIN och andra patologiverksamheter har förstudien dokumenterat de processer verksamheterna önskar ha stöd för i nätverket. Utifrån dessa processbeskrivningar och genomgång av tekniska lösningar som stödjer nätverksarbete har förstudien dokumenterat funktionella och tekniska krav. Processbeskrivningarna och kraven har sedan justerats utifrån inkomna synpunkter efter utskick till Sveriges patologichefer. 8.1 Önskade tjänster Översiktligt önskar verksamheterna ha stöd för följande tjänster i nätverket, och därmed infrastrukturen: Figur 8 De tjänster som verksamheterna önskar ha stöd för av en infrastruktur Processerna för ovanstående tjänster är beskrivna mer i detalj i bilaga Verksamheternas prioritering För att bättre förstå patologiverksamheternas behov genomfördes en enkätundersökning inom ramen för förundersökningen som skickades ut till alla verksamhetschefer inom patologi. I enkäten fick verksamhetscheferna rangordna prioriteten av ovanstående tjänster på en skala 1 9 där 9 avser högst prioritet. Resultatet blev: Figur 9 Patologverksamheternas priotet av olika tillämpningar där 9 är högst. 31

32 Det fanns vissa skillnader i svaren beroende på karaktären på verksamheten. Universitetslaboratorier tenderade exempelvis att prioritera nationella patologikonferenser högre och resursstöd lägre. För ett mer utförligt resonemang kring enkätresultaten, se avsnitt 10 Resonemang och analys. 8.3 Funktionella och tekniska krav Infrastrukturen behöver innehålla den funktionalitet som är nödvändig för att kunna stödja de tjänster som beskrivs ovan. Det finns grundläggande funktioner och krav som behöver uppfyllas för alla tjänster: Tekniska krav, exempelvis krav ställda på tillgänglighet och säkerhet Kodverk, exempelvis krav på hantering av T- och M-koder. Statushantering, dvs möjlighet att följa ett patientfalls olika statusar i en process Patientinformation, dvs krav på vilken information som ska kunna laddas upp kring ett patientfall Administration, exempelvis krav på administration av behörigheter, roller, organisationer och relationer Utöver det finns det även funktionalitet som är mer specifik för vissa processer. Nedanstående bild visar översiktligt vilka funktionsområden vars krav måste uppfyllas för att en process kan stödjas fullt ut: Figur 10 Funktionalitetstrappa för olika tjänster 32

33 Bilden är schematisk vars syfte är att översiktligt visa funktionsbehovet för att stödja respektive tjänst. Infrastrukturen innehåller flera olika begrepp så som organisationer, användare, patientfall och tjänst. Dessa relaterar till varandra på följande vis: Figur 11 Övergripande informationsmodell En organisation är en enhet som sänder och/eller tar emot patientfall. Det kan vara en enskild patologiverksamhet, en region eller en sektion inom en verksamhet. Till denna organisation finns det ett antal användare knutna med olika roller. Exempel på roller är patolog, administratör och operatör (den som skickar fall och tar emot svar). Organisationer samarbetar med varandra med en eller flera tjänster. Tjänster är exempelvis konsultationer, konferenser och handledning. För varje tjänst finns en beställande och utförande verksamhet definierad. Inom ramen för varje tjänst skickas patientfall. Patientfall kan exempelvis innehålla anamnes, patientinformation, bilder och information om historiska prover. Till varje patientfall kan det förekomma att svar skrivs (vid diagnostik) och efterbeställningar görs. I Bilaga 3 Krav på nationell infrastruktur beskrivs de övergripande kraven per funktionsområde och den information som ska kunna sparas. Exakt vilka krav som är skall respektive bör krav varierar beroende på typ av tjänst man avser. Exempelvis kan ett funktionskrav inom området skicka, efterfråga och ta emot fall vara ett skall -krav för tjänsten konsultation men endast ett bör -krav för tjänsten utbildning & handledning. Prioriteten kommer att specificeras närmare tillsammans med patologiverksamheterna när det finns ett beslut om att etablera en nationell infrastruktur. Syftet med den kravbild som är framtagen är att beskriva de huvudsakliga funktionerna som behövs och är därmed till grund till den föreslagna tekniska lösningen. Kravbilden är framtagen utifrån en tänkt teknisk lösning där analys och svar av patientfall görs i en molnlösning. Förstudien föreslår en annan teknisk lösning, se avsnitt 0 33

34 Föreslagen teknisk lösning, vilket betyder att flera av de framställda kraven inte är relevanta. 34

35 9. Legala och avtalsmässiga förutsättningar För att förstå de legala förutsättningarna för nätverket har förstudien utgått från tidigare genomförda juridiska utredningar, genomförda av två landstingsjurister och ett externt företag (Delphi). Avseende de legala förutsättningarna för infrastrukturen är det förstudiens bedömning att den kommer att baseras på ett remissförfarande, vilket juridiskt regleras av SOSFS 2004:11 Socialstyrelsens föreskrifter om ansvar för remisser för patienter inom hälsooch sjukvården, tandvården m.m. Infrastrukturen kommer att användas på samma sätt som flera andra Inera-tjänster, vilket utretts vid tidigare tillfällen. 9.1 Lagen om offentlig upphandling Lagen om offentlig upphandling berör de vårdgivare som är offentligt drivna och önskar upphandla tjänster av andra vårdgivare. Privata vårdgivare är fria att upphandla tjänster på det sätt man önskar. En vårdgivare som är offentlig är själv ansvarig för att tillämpligt regelverk uppfylls för att teckna samarbetsavtal med andra vårdgivare. Den tekniska tjänst som Inera kan komma att tillhandahålla behöver inte upphandlas av vårdgivarna då Inera ägs av huvudmännen. 9.2 Medicinskt ansvar Rent juridiskt innebär en överföring av ett prov till annan vårdgivare ett s.k. utlämnande. Det medicinska ansvaret är detsamma som när prover med glas skickas: Beställande patologiverksamhet har alltid det övergripande medicinska ansvaret Utförande patologiverksamhet har det medicinska ansvaret när man levererar slutsignerade svar vid exempelvis resursstöd Beställande patologiverksamhet har det medicinska ansvaret när utförande patologiverksamhet gör en konsultation Inera har inget medicinskt ansvar 9.3 Informationssäkerhet och personuppgiftsansvar Överföring av patientdata via infrastrukturen innebär att patientdata kommer att göras tillgänglig för olika vårdgivare i diagnostiskt syfte. Tillämpliga lagar för hantering och ansvar kring patientdata är Patientdatalagen (2008:355), Dataskyddsförordningen (GDPR), Offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) samt Socialstyrelsens föreskrifter (SOFS 2008:14) om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården. 35

36 Rent juridiskt innebär en överföring av ett patientfall till annan vårdgivare ett utlämnande och infrastrukturen är därför inte föremål för sammanhållen journalföring. Inera får därför inte heller lagra patientdata över tiden. De tre parter som berörs är beställande patologiverksamhet, utförande patologiverksamhet och Inera (som tillhandahåller infrastrukturen för behandling av personuppgifter). Beställande patologiverksamhet är personuppgiftsansvarig, vilket innebär bland annat ansvar för att: Begära in och ange patientens samtycke att journaluppgifter delas med andra vårdgivare Dokumentera att patientuppgifter har lämnats ut till en annan part Kunna spåra vem som tittat på vilka uppgifter samt vem som lagt till journaluppgifter, dvs alla användare ska vara individuella och det ska loggas aktiviteter Kunna ta ut loggar och journaluppgifter i syfte att lämna ut till patient Journaluppgifter måste lagras minst 10 år efter att sista journalanteckningen infördes Spärra uppgifter om patienten så önskar Själv kunna tilldela behörig vårdgivare till journaluppgifter Åtkomstkontroll för egna personalen är stark Utförande patologiverksamhet är personuppgiftsbiträde och ska endast behandla personuppgifter i enlighet med personuppgiftsansvariges instruktioner. Instruktionerna kan inte ensidigt ändras av personuppgiftsbiträdet. Det måste finnas ett skriftligt avtal kring hur personuppgiftsbiträdet behandlar personuppgifter. I avtalet måste det stå att personuppgiftsbiträdet endast behandlar uppgifter enligt instruktioner och beskriva de tekniska och organisatoriska säkerhetsåtgärder man vidtagit för att skydda personuppgifterna. Åtgärderna ska vara lämpliga utifrån tekniska möjligheter, kostnad, risker i behandling och känslighet i uppgifter. Personuppgiftsbiträdesavtalet är en del av samarbetsavtalet mellan två vårdgivare. Både personuppgiftsansvarig och personuppgiftsbiträde kan använda en underleverantör för att uppfylla tillämpliga delar i respektives ansvar (det ändrar dock inte det inbördes ansvarsförhållandet mellan vårdgivarna). De delar som Inera ska uppfylla avseende behandling av personuppgifter i infrastrukturen regleras i det kundavtal vårdgivarna tecknar med Inera. 9.4 Avtalshantering Det finns två huvudsakliga avtal som en vårdgivare tecknar. Ett kundavtal tecknas med Inera som tillhandahåller infrastrukturen och reglerar villkoren för användandet av denna. När två vårdgivera önskar utföra medicinska tjänster baserat på patientdata som en del av den diagnostiska processen behöver ett samarbetsavtal tecknas mellan vårdgivarna (Inera är inte del av detta avtal). Det beskriver villkoren för utförandet av (medicinska) tjänster. Existerande avtal, exempelvis regionsavtal, kan finnas som likställs med samarbetsavtalen. 36

37 Figur 12 De olika typer av avtal som finns Kundavtalet tecknas endast en gång då vårdgivaren ansluter sig till infrastrukturen. Avtalet ska reglera bland annat följande: Villkor för tillgänglighet, säkerhet och support som Inera ska uppfylla Tekniska krav vårdgivaren måste uppfylla för att ansluta sig Villkor för användande av infrastrukturen Ineras ansvar för behandling av personuppgifter Samarbetsavtalet, som Inera inte är del av, tecknas mellan två vårdgivare som önskar utföra medicinska tjänster baserade på digital patientinformation genom den nationella infrastrukturen. Ett samarbetsavtal tecknas när ett samarbete med en ny vårdgivare ska inledas. Inom ramen för ett samarbetsavtal kan en eller flera medicinska tjänster utföras. Samarbetsavtalet ska reglera följande: Allmänna krav på vårdgivarna kring utförande av tjänsterna Medicinskt ansvar Generella rutiner, exempelvis för avropsförfarande och hantering av avvikelser och allvarliga fynd Beskrivning av de medicinska tjänster som ska utföras och villkoren för dem, exempelvis omfattning och svarstid. Specifika krav på utförande patologiverksamhet, exempelvis ackrediteringskrav Kostnad för tjänsten 37

38 10. Resonemang och analys Utifrån uppdragsbeskrivningen, målbilden samlad kunskap, erfarenhet och resultat från ExDIN och andra patologiverksamheter samt resultat från enkäten till patologiverksamheterna har förstudien analyserat och resonerat kring ett antal viktiga punkter: Kritiska framgångsfaktorer för ett fungerande nätverk Riskerna med att inte etablera ett nätverk Föreslagen omfattningen av Ineras leverans Föreslagen teknisk lösning Ineras förvaltningsorganisation Etableringsplan för infrastrukturen Framtida utvecklingsmöjligheter 10.1 Behov av ett nationellt nätverk Det finns ett tydligt behov och önskemål att hitta vägen fram för ett nationellt nätverk då det stödjer patologiverksamheternas behov av att: 1. Fortsätta och utöka samarbete under och efter digitaliseringsprocessen 2. Möta ökade krav på specialisering 3. Effektivare nyttja befintliga kompetenser och resurser 4. Förstärka kommunikationen med kliniker Patologin är i en ansträngd situation idag med strukturella problem som inte kan lösas enbart med lokala initiativ. De förutsätter gemensamma lösningar inom flera områden och ett nationellt nätverk är en sådan möjlig lösning. Givet utvecklingen med högre grad av specialisering, ökade volymer och högre patientrörlighet kommer samarbetsbehovet att fortsätta och med stor sannolikt att öka. Idag finns flera infrastrukturer som används för att överföra prover och svar mellan regioner exempelvis telenät (fax), e-post och traditionell post. I takt med att patologiverksamheterna digitaliseras kommer inte dessa infrastrukturer att vara ändamålsenliga. Det behövs en infrastruktur för att säkert överföra informationen, inklusive bilder, digitalt. Utöver att möjliggöra en bättre diagnostik, och därmed medföra nyttoeffekter för hela vårdkedjan, finns ett större perspektiv där en gemensam infrastruktur och nätverksstruktur för patologin kan vidareutvecklas till att stödja för patologin avgörande långsiktiga mål inom utbildning, forskning och utveckling Kritiska framgångsfaktorer för nätverket För att nätverket ska fungera och nå de förväntade nyttoeffekterna förutsätts att: 1. Ett stort antal av patologiverksamheterna beslutar sig för att delta 2. Den stödjande infrastrukturen tillgodoser de flesta av patologins samarbetsbehov 38

39 3. Patologiverksamheterna har en organisation som förvaltar nätverket och dess verksamhetsregler För att en enskild patologiverksamhet ska få en tydlig nytta av att delta i nätverket behöver de patologiverksamheter man önskar samarbeta med att vara deltagare. Med samma resonemang behöver det också vara möjligt att tillgodose de flesta typer av samarbetsbehov inom ramen för nätverket och den stödjande infrastrukturen. Om det inte sker en bred anslutning finns risken att respektive region inför en egen infrastruktur som primärt kommer att tillgodose det regionala och mest prioriterade behovet (se vidare avsnitt 10.3 Risker med att inte etablera ett nationellt nätverk). Det i sin tur medför sannolikt att olika regionala lösningar uppstår och det blir svårt att skicka fall digitalt mellan regioner. I takt med att verksamheterna digitaliseras kommer regionernas behov att hitta egna tekniska lösningar lokalt och regionalt bekräftas. Det leder till ett begränsat mervärde för nätverket och de identifierade nyttoeffekterna uppnås inte. Det kommer med andra ord att finnas många olika lösningar som riskerar att inte kunna fungera som en helhet. Patologiverksamheterna befinner sig i olika skeden i sin digitaliseringsprocess. I enkäten till patologiverksamheterna ställdes frågan När beräknar ni att merparten av era histopatologiska prover primärgranskas digitalt?. Resultatet blev: Figur 13 När patologiverksamheterna bedömer att merparten av prover primärgranskas digitalt Erfarenheten visar att behovet av vissa tjänster, som exempelvis konsultationer, kommer tidigt i digitaliseringen. Det pågående projektet ExDIN är ett bevis för det där sju vårdgivare har behov av att samverka trots att alla idag inte primärgranskar majoriteten av proverna digitalt. Utifrån ovanstående resultat gör förstudien följande analys: att inom en 2 3 års period kommer en majoritet av Sveriges patologiverksamheter att i huvudsak vara digitala. att det sannolikt finns behov av att kunna ansluta sig till en gemensam infrastruktur för digital patologi i ett tidigare skede än när man har nått över 50% digitalisering lokalt. att det finns patologiverksamheter som har behov redan idag av att kunna ansluta till en gemensam infrastruktur. att man måste tillåta en successiv anslutning av övriga patologiverksamheter i takt med de digitaliseras och behov av samverkan uppstår. Även om alla patologiverksamheter inte är redo att delta från början är det av stor vikt att meddela sin avsikt att delta då det är avgörande för de patologiverksamheter som önskar vara med från början. 39

40 För ett fungerande nätverk krävs, förutom en fungerande infrastruktur, att det som benämns nätverksmodellen (se vidare avsnitt 6.3 Innebörden av ett nätverk) tas fram, underhålls och vidareutvecklas. Detta behöver göras av en eller flera arbetsgrupper med representanter från patologiverksamheterna. Figur 14 Nätverkets arbetsgrupp tillämpar befintliga standarder för nätverksmodellen Arbetsgruppen behöver också ta ansvar för att specificera användarkrav på infrastrukturen. Patologiverksamheterna behöver också införa en beslutande grupp, beredningsgruppen, som ansvarar för: Mål och inriktning för nätverket Arbetsgruppens uppdrag Finansiering av gemensamma resurser i arbetsgruppen Beredningsgruppen och arbetsgruppen behöver ha en organisatorisk hemvist. Organisationen bör vara väl förankrad inom sjukvården och ha ett långsiktigt perspektiv (det vill säga ej ett projekt). Förstudien har undersökt ett antal möjliga alternativ: 1. Nationella programområdet för medicinsk diagnostik. En relativt ny organisation som etablerats av regioner för att leda och samordna kunskapsstyrning. Här skulle en 2. nationell arbetsgrupp (NAG) kunna tillsättas för det nationella nätverket. 3. SKL. En väl etablerad organisation som skulle kunna ha en arbetsgrupp för det nationella nätverket. 4. KVAST. En nationell organisation inom patologi som bland annat har en grupp inom digital patologi som skulle kunna arbeta med det nationella nätverket. De olika alternativen har sina för- och nackdelar: Organisation Fördelar Nackdelar Nationella programområdet för medicinsk diagnostik Sjukvårdsperspektiv Tydligt fokus på kompetens och riktlinjer Uppdrag omfattar hela vårdprocessen Har patologikompetens Relativt nystartat organisation och uppdrag har ej hunnit sätta sig 40

41 SKL KVAST Bredare perspektiv än patologi möjlighet att duplicera till andra diagnostiska områden Etablerad organisation Har liknande, koordinerande roll inom andra områden Har juridisk kompetens Djup kunskap inom patologi Arbetar med medicinska riktlinjer Etablerad verksamhet inom patologin Fokus på mer än sjukvård Har idag ej patologikompetens Arbetar ej idag med riktlinjer inom diagnostik Föreningen omfattar patologer, ej andra områden som teknik och juridik Oklart med engagemang då medverkande patologer arbetar på frivillighetsbasis utan ersättning Risk att nätverket drivs enkom ur patologens enskilda/kvasts intresse Utifrån ovanstående analys är förstudiens bedömning att berednings- och arbetsgruppen bör organiseras under Nationella Programområdet för medicinsk diagnostik. Figur 15 Nationell arbetsgrupp för digitalt, diagnostiskt patologinätverk Arbetet med att identifiera lämplig organisatorisk hemvist bör göras tillsammans med verksamheterna. 41

42 10.3 Risker med att inte etablera ett nationellt nätverk I det fall regionerna beslutar att inte etablera ett nationellt patologinätverk är en sannolik utveckling att regioner gör egna lokala och regionala lösningar. Det kommer med andra ord att finnas många olika lösningar som riskerar att inte fungera som helhet. Riskerna med ett sådant scenario blir: Kostsamt att etablera samarbeten. I varje enskilt fall måste tekniska lösningar installeras och överenskommelse om villkoren för samarbete göras. Färre samarbeten. Endast samarbeten som är omfattande kommer att etableras. Där det finns behov, men inte större volymer, kommer samarbeten sannolikt inte att etableras. Tillfälliga behov kommer inte heller att lösas genom samarbete då det tar för lång tid att skapa förutsättningarna för samarbete i varje enskilt fall. Detta medför risker för sämre kvalitet. Minskad diagnostisk precision. Patologiverksamheter kommer att i högre grad fortsätta nyttja allmän kompetens lokalt i stället för subspecialister vilket leder till risk för sämre kvalitet. Lokala alternativ. Varje patologiverksamhet kommer att lösa delar av sitt behov på samma sätt som idag med extra-arbete, nyttja pensionerade patologer och ta in hyrläkare. Det blir en fortsatt kostnadsdrivande konkurrens om tillgängliga resurser. Ineffektivt för patologer. Patologerna kommer att ha olika lösningar beroende på vem man ska granska för. Det blir ineffektivt och risken är att patologerna upplever det som en icke optimal arbetsmiljö. Ökad administration. Varje region kommer att ha flera lösningar för hur man samarbetar med andra regioner. Det betyder att man kommer att ha olika rutiner för att skicka och bevaka prover. Sammantaget betyder det att man inte kommer att kunna samordna de patologkompetenser som finns i Sverige på ett kostnadseffektivt sätt och de nyttor som potentiellt skulle kunna uppstå för kliniker och patienter inte uppnås nationellt. Patientsäkerhetsrisker kommer sannolikt att öka. Kostnaderna kommer troligtvis att öka betydligt för att leverera en bra diagnostik. Det kommer också bli svårare för patologin att organiseras i linje med den nationella nivåstruktureringen och därmed möta sjukvårdens behov av subspecialistkompetens Omfattning på Ineras leverans Om man delar in önskemålen om olika typer av tjänster i nätverket utifrån patologiverksamheternas behov och överensstämmande med nätverkets syfte (se avsnitt 6.1 Nätverkets syfte) framträder följande bild: 42

43 Figur 16 De olika tjänsternas prioritering och överensstämmande med nätverkets syfte Resultatet är att det är hög korrelation mellan vad som prioriteras och vilka behov nätverket är tänkt att primärt tillgodose. Förstudien har gjort en intern analys av i vilken grad existerande Tjänsteplattform och tjänster samt regionernas befintliga IT-lösningar kan återanvändas för de olika tillämpningarna. Följande matris visar graden av återanvändbarhet i kombination av patologiverksamheternas prioritet: Figur 17 Prioritering av vad en nationell infrastruktur för samarbete inom digital patologi ska stödja. Det orange-markerade är Ineras leverans. Följande tjänster lämpar sig väl för nationella tjänsteplattformen då de grundar sig på en remissbaserad logik och informationsöverföring: Konsultation Resursstöd 43

44 Överföring av patientfall Dessa kommer därför att ingå i Ineras leverans. Följande tjänster kan erbjudas genom att nyttja regionernas E-klientplattform (eller Ineras tjänst för video- och distansmöte) där det bl a finns möjlighet till skärmdelning: Konferens ST-handledning Även om det inte är Inera som levererar dessa funktioner så ingår det i den funktionella omfattningen som är tillgänglig för patologi-nätverket. Ineras ansvar är i detta fall att säkerställa att nationella tjänsteplattformen och E-klientplattformen fungerar tillsammans. Följande tjänster ställer krav på nya funktioner eller slutanvändargränssnitt som inte finns i nationella tjänste- eller E-klientplattformen: Nationella konferenser Utbildning Bildanalys Forskning Om det finns tillräckligt behov av dessa kan Inera vid ett senare tillfälle ta fram lösningar, men det kommer att ske efter den definierade omfattningen har levererats. Andra aktörer som vill tillhandahålla lösningar för dessa tillämpningar har alltid möjlighet att ansluta sig till nationella tjänsteplattformen via tjänstekontraktet för överföring av patientfall. Förstudien föreslår att leverera en teknisk lösning, baserad på Nationella Tjänsteplattformen och Regionernas E-klientplattform, för att stödja följande tillämpningar: 1. Konsultationer 2. Resursstöd 3. Överföring av patientfall 4. Stöd för patologens medverkan i konferens med kliniker 5. ST-handledning Tjänsteplattform E-klientplattform 10.5 Föreslagen teknisk lösning Inera har i den tekniska utredningen utgått från att identifiera en lösning för de av verksamheterna prioriterade områden (beskrivna i avsnitt 8.2 ehov av subspecialistkompetens. Omfattning på Ineras leverans): 44

45 Konsultation Resursstöd Stöd för konferens med kliniker ST-handledning Överföring av patientfall Förutsättningen har varit att utreda den tekniska lösningen utifrån att: Uppfylla patologiverksamheternas krav som är dokumenterade i bilaga 3 Krav på nationell infrastruktur. Stödja de nätverksprocesser som är beskrivna i Bilaga 2 Beskrivning av nätverkets processer Förstudien har också utgått från att den tekniska lösningen ska, med vidareutveckling, kunna möta ett framtida behov. En annan förutsättning har varit att den tekniska lösningen ska vara i linje med Ineras strategi. Därför har analysen utgått från de tekniska lösningar och Tjänster som Inera har för att se om de, med vidareutveckling och komplettering, kan möta de krav som ställs. Förstudien bedömer att en nationell infrastruktur, baserad på tjänsteplattformen och tillhörande Inera-tjänster, för ett nätverk som syftar till diagnostiskt samarbete inom digital patologi är inom Ineras uppdrag, strategi och kärnkompetens. Den tekniska utredningen och dess resultat beskrivs närmare i Bilaga 4 Teknisk lösning. Ineras analys har visat att följande Tjänster som Inera har är lämpliga att återanvända: Tjänsteplattformen Elektronisk remiss Utbudstjänsten Identifieringstjänst SITHS Video- och distansmötestjänsten E-klient Sjunet Baserat på ovanstående analys föreslår förstudien följande tekniska lösning: 45

46 Figur 18 Översiktlig beskrivning av teknisk lösning. Detta innebär att de patologiverksamheter som är anslutna kommer att arbeta i sina lokala ITsystem (labbsystem, bildlager och bildvisare), vilket medför flera fördelar: Användarna arbetar i de verktyg de är vana med Samverkan blir en naturlig och integrerad del av patologiverksamheternas lokala arbetsflöde Investeringar i lokala IT-system kan återanvändas och kostnaden för gemensam infrastruktur kan hållas nere Förstudien har analyserat hur lokala IT-systemen ska kommunicera med nationella tjänsteplattformen och en specifikation kommer att arbetas fram ifall denna lösning ska realiseras. I det arbetet kommer Inera att begära in synpunkter från de vanligast förekommande IT-leverantörer av system till patologin. Ineras bedömning är att de inom patologin speciella krav avseende hantering av morfologi- och topografikoder kommer att kunna hanteras med nationella tjänsteplattformen. En patologiverksamhet kan välja om man önskar ansluta via Sjunet eller Internet. Översiktligt kan arbetsflödet beskrivas på följande sätt: 1. Parterna som vill samarbeta registrerar det i Ineras utbudstjänst. 2. Beställarens system autentiserar sig med SITHS 3. Beställaren skickar in patientfallet (med bilder och eventuell historisk information) från sina lokala system till Ineras Tjänsteplattform genom ett definierat Tjänstekontrakt. Mottagaren väljs från utbudstjänsten. 4. Tjänsteplattformen överför patientfallet till utförarens lokala system. 46

47 5. Utföraren granskar bilder och skriver svar, inklusive tillämpliga koder. Svaret med koder överförs till Tjänsteplattformen när det är signerat av utföraren. Utföraren har även möjlighet att avvisa fallet eller begära efterbeställningar i detta skede. 6. Tjänsteplattformen återför svaret med koder till beställarens lokala system. 7. När en användare önskar dela skärm med ett annan användare görs det via regionernas E-klientplattform alternativt med Ineras Video- och distansmötestjänst. För att möta patologinätverkets krav på funktionalitet, information och arbetsflöde behöver följande utvecklingsinsatser genomföras: Utveckla en bilagetjänst som har förmåga att hantera de mängder och storlekar på bilder som krävs. Ineras bedömning är att denna bilagetjänst kan vara generisk och därmed användas i andra tjänster där det krävs hantering av stora bilagor så som bildmaterial. Anpassa nuvarande tjänstekontrakt för att omfatta de krav på information och statusar som nätverket ställer. Anpassa utbudstjänsten vid behov för att omfatta de krav på information man önskar registrera om medverkande patologiverksamheter i nätverket. Noterbart är att det pågår ett parallellt nationellt arbete med bland annat Swelife och Socialstyrelsen för att ta fram strukturerade mallar för patologisvar. Flera av medlemmarna i detta projekt deltar även i Ineras laboratoriesvarsprojekt och det vore därför fördelaktigt om kraven från nätverket kunde införas i detta arbete. I dagens utbudstjänst är det möjligt att registrera vårdgivare och deras utbud, men inte vilka avtal som existerar mellan dem. Detta är ett önskemål från nätverket, men historiskt sett har denna fråga visat sig mycket komplex och förvaltningen har därför valt en modell där hanteringen av avtal ligger utanför utbudstjänsten. Förstudiens förslag är att man även för patologinätverket undersöker om detta är möjligt att hantera enligt samma modell Ineras förvaltning av tjänstekontrakt Den tekniska lösningen för patologinätverket bygger till stor del på anpassning av befintliga tjänstekontrakt för elektronisk remiss som är en del av Ineras basförvaltning av Informationsförsörjningstjänster. Tjänstekontraktsförvaltningens övergripande mål är att upprätthålla en ändamålsenlig tjänstekontraktsportfölj som tillgodoser tjänsters behov samt uppfyller de regler, riktlinjer och interoperabilitet ramverk som fastställs av tjänstekomponenterna Standarder och interoperabilitet, Informationssäkerhet, Juridik och Kvalitetssäkring. Tjänstekontraktsförvaltningen samordnar också kraven från flera tjänster som nyttjar samma tjänstekontrakt. 47

48 10.7 Översiktlig etableringsplan En viktig utgångspunkt för Ineras tekniska lösning är att de patologiverksamheter som är anslutna kommer att arbeta i sina lokala IT-system. Detta förutsätter att lokala IT-system har förmåga att anpassa sin kommunikation till de av Inera specificerade tjänstekontrakten. Erfarenhet från andra, motsvarande infrastrukturer, är att de vanligaste IT-systemen idag har förmåga att skicka information och ta emot svar. Förstudiens bedömning är dock att nuvarande förmåga hos de lokala IT-systemen att kommunicera externt inte tillgodoser hela behovet för de tjänstekontrakt som krävs. Det saknas också vedertagna och av IT-leverantörer införda standarder för exempelvis bildformat. Figur 19 Teknisk förmåga i lokala IT-system för att kommunicera externt idag 48

49 Förstudiens bedömning är att tiden för etablering av en nationell infrastruktur främst beror på tiden för att skapa förmåga hos de lokala IT-systemen att kommunicera i enlighet med tjänstekontraktet. I etableringen av en infrastruktur för nätverket är det därför viktigt att Inera på ett tidigt stadium tar fram en specifikation för tjänstekontrakt så att regionerna kan ställa krav på anpassning hos sina IT-leverantörer. Utifrån ovanstående resonemang föreslår förstudien följande etableringsplan: Figur 20 Översiktlig etableringsplan. De vita rutorna visar vilka tjänster som är tillgängliga när. Etableringsfas Inera börjar med att specificera tjänstekontraktet. I detta arbete kommer man att involvera kunder och leverantörer för att hitta en lösning som uppfyller kraven och samtidigt är enklast möjlig att implementera. Därefter kan regionerna påbörja det lokala anpassningsarbetet med sina IT-leverantörer. Parallellt kommer Inera att anpassa nationella tjänsteplattformen samt utbudstjänsten samt upphandla och installera bilagetjänsten utifrån ställda krav. Utöver tekniskt arbete tar Inera fram kundavtal och etablerar en förvaltningsorganisation. När nationella tjänsteplattformen är utbyggd och validering av anslutning med två-tre patologiverksamheter är gjord är målen för denna fas uppnådda. Uppbyggnadsfas Vid start av uppbyggnadsfasen kommer infrastrukturen att vara tillgänglig för regioner att ansluta sig för att kunna skicka och ta emot patientfall. Målsättningen är att det ska vara möjligt för patologiverksamheterna att använda infrastrukturen för att genomföra konsultationer, få resursstöd, genomföra ST-handledning, överföra patientfall och ha stöd för patologen i konferenser vid denna tidpunkt. Arbetet med att anpassa lokala IT-system och ansluta dem till infrastrukturen fortsätter tills alla som ska delta i nätverket är anslutna. Förvaltningsfas 49

50 När alla är anslutna övergår arbetet i förvaltning där Inera driftar och supportar infrastrukturen. I detta skede är det möjligt för regionerna att ta beslut om eventuell utbyggnad med fler tillämpningar. Övergångslösning I det fall regionerna har behov av att tidigare kunna nyttja varandras kompetenser och resurser är en möjlighet att ansluta en central funktion för att visa bilder och besvara fall. Den centrala funktionen ansluts då till tjänsteplattformen via specificerat tjänstekontrakt: Figur 21 Teknisk lösning under uppbyggnadsfasen. På så sätt skapar man en möjlighet att samarbeta i nätverket utan att lokala IT-system kan ta emot fall. Inera kommer inte att tillhandahålla en sådan central funktion av följande anledningar: 1. Det är ej inom Ineras strategi och uppdrag 2. Det finns inga synergieffekter med existerande tjänster 3. Det är en tillfällig lösning Slutsatsen blir att regionerna får ta ansvar för att upphandla och teckna drift/support-avtal för en sådan central funktion och att den kan anslutas till specificerat tjänstekontrakt. Övergångslösningen med central funktion för bildgranskning och besvara fall har avvecklats. 50

51 10.8 Framtida utvecklingsmöjligheter Det finns flera möjligheter att använda en infrastruktur för patologin inom flera områden och på så sätt skapa ytterligare värde för verksamheterna. Nedan beskrivs nu kända behov och möjligheter som bygger vidare på infrastrukturen Ansluta flera patologitjänster till infrastrukturen I enkäten från patologiverksamheterna finns flera framtida behov beskrivna som infrastrukturen kan stödja med överföring av patientfall: Utbildningsdatabas. Överföra typfall till en gemensam databas för utbildning av specialister eller ST-läkare. Nationella patologikonferenser. Överföring av svåra fall till en konferens där flera patologer deltar och gör en gemensam bedömning. Forskning. Överföring av patientfall till forskningsprojekt. Extern kvalitetsgranskning. Överföring av patientfall och utlåtanden för utvärdering av diagnostisk kvalitet. Kvalitetsregister. Överföring av information om patientfall till kvalitetsregister. På så sätt kan infrastrukturen skapa värde inom fler områden än diagnostik i nätverket. Figur 22 Möjlighet att koppla andra lösningar till den nationella infrastrukturen Ovan beskrivna tjänster kan bestå av redan utvecklade lösningar som kan ansluta sig till infrastrukturen. I andra fall ska de utvecklas/upphandlas och då behöver det beslutas om det ska ske av Inera eller någon annan part. 51

52 Stödja flera diagnostiska nätverk med infrastrukturen Infrastrukturen kan anpassas till att stödja nätverksliknande strukturer inom andra diagnostiska områden. Det finns idag nätverk som skapats utifrån den nivåstrukturering som pågår, exempelvis området cancer. Det pågår idag mer informella samarbeten inom radiologi som skulle kunna formaliseras i ett nationellt nätverk med infrastrukturen som stöd. Radiologi är idag 100% digitaliserat. Inom patologin är det sannolikt att cytologi kommer att digitaliseras och ha behov av samarbete. Infrastrukturen skulle kunna stödja även detta. Det finns sannolikt flera verksamhetsområden är ovanstående exempel som arbetar utifrån en nätverkslogik och har behov av stöd för säker överföring av digital patientinformation som infrastrukturen skulle kunna, med vidareutveckling, kunna tillgodose Artificiell intelligens/bildanalys Ett område under stark utveckling är området artificiell intelligens och bildanalys. Det finns stora förhoppningar om att teknologin ska kunna bli ett effektivt diagnostiskt stöd för patologer och därmed höja den diagnostiska kvaliteten och minska problemet med den brist på kapacitet som finns. Därför har Inera gjort en omvärldsanalys för att bättre förstå nuläge och framtida möjligheter utifrån ett nätverksperspektiv. Omvärldsanalysen finns beskriven i Bilaga 5. Sammanfattning av utredning om A.I. och bildanalys. Området är under stark utveckling, men det finns idag få kliniska tillämpningar där bildanalys är integrerat med patologiarbetsflödet. En anledning är att patologiverksamheterna är i början av sin digitalisering. Eftersom vi från den nuvarande situationen inte kan beskriva med trovärdighet och precision hur situationen kommer att se ut under de kommande fem åren år blir slutsatsen att det viktigaste är att skapa en teknikneutral och öppen arkitektur för att kunna ansluta bildanalysapplikationer när tiden är mogen. Det finns olika sätt att tillämpa bildanalys beroende på användningssyfte och behov av datorkraft: Lokal programvara. En patolog eller en vårdgivare genom licens får tillgång till en programvara för analys som används på en lokal plattform. Detta förfarande lämpar sig väl när patologen interagerar med analysprogramvaran. Central plattform. En vårdgivare skickar eller laddar upp bilderna till en central plattform som utför analysen. Detta förfarande lämpar sig när bildanalysen kan ske fristående och patologen endast behöver ta emot resultatet inför sin analys. Det senare lämpar sig väl för att tillämpas med nationella tjänsteplattformen. 52

53 Figur 23 Hur en plattform för bildanalys kan anslutas till Tjänsteplattformen Plattformen för bildanalys kommer här att betraktas som en ansluten användare av nationella tjänsteplattformen på samma sätt som laboratoriesystemen hos en patologiverksamhet. Själva plattformen för bildanalys kan sättas samman av Inera utifrån på marknaden tillgängliga programvaror eller så kan en färdig tjänst upphandlas och anslutas. Det finns sådana tjänster på marknaden idag, exempelvis OracleBio från Oracle och HALO från Indica Labs. 53

54 11. Finansiering av ett nationellt nätverk Det finns tre typer av kostnader relaterade till ett nationellt nätverk för digital patologi: Figur 24 Typer av kostnader för ett nationellt nätverk Kostnader och villkor för utförda tjänster mellan patologiverksamheterna, exempelvis resursstöd och konsultationer, regleras i bilaterala avtal mellan vårdgivarna. Inera är inte en part i dessa avtal. Kostnader för berednings- och arbetsgruppen att förvalta nätverksmodellen betalas till nätverkets organisation, exempelvis till nationell arbetsgrupp (NAG) under det nationella programområdet (NPO) för medicinsk diagnostik. Dock behöver medverkande regioner utse lämpliga verksamhetsrepresentanter för arbetet Berednings- och arbetsgrupp Beredningsgruppen bör bestå av representanter från verksamheterna och de bör träffas i storleksordningen en gång per kvartal. Tid, resor och omkostnader för dessa mötet står respektive verksamhet för. Arbetsgruppen bör bestå av personer som finansieras av de medverkande verksamheterna. En uppskattning av arbetsgruppens resursbehov är: En koordinator som planerar, koordinerar och leder arbetsgruppens arbete på ca 25% En sakkunnig patolog som samordnar och driver frågor avseende diagnostiska standarder och krav i nätverket på ca 25% En funktionssamordnare som samordnar och driver frågor avseende behov av nya funktioner/tjänster i infrastrukturen på ca 50% Verksamheterna beslutar själva hur dessa kostnader ska fördelas mellan sig. 54

55 11.2 Prismodell för infrastruktur Etableringskostnaden är den totala kostnaden för att utveckla och implementera infrastrukturen. Den fördelas i relation till befolkningsmängd per region och betalas av på fyra år. Då infrastrukturen ägs av offentlig sektor så finansieras etableringskostnaden av regionerna. Privata vårdgivare ges inte möjlighet att investera i den gemensamma infrastrukturen, bland annat för att undvika osund konkurrens. Respektive region behöver också upphandla och bekosta anpassnings- och anslutningskostnader för sitt lokala IT-system till sin valda leverantör. Respektive region får begära denna prisuppgift från sin leverantör då det inte möjligt för Inera att uppskatta. De regioner som visar intresse och tackar ja till avsiktsförklaringen kommer att debiteras sin andel av den totala etableringskostnaden under 4 år med första fakturering i samband med projektstart. För att det ska vara ekonomiskt rättvist kommer de som ansluter sig vid ett senare tillfälle att debiteras den ackumulerade kostnaden enligt det som är angivet i avsiktsförklaringen. För de regioner som tackat nej till avsiktsförklaringen men sedan väljer att gå med i tjänsten kommer alltså den första fakturan motsvara den ackumulerade summan av de fakturor som annars skulle ha debiterats från projektstart fram till att beslutet om att delta fattas. Oavsett om man väljer att delta från början eller efter år tre blir alltså totalkostnaden den samma. Inera har gjort bedömningen att de regioner som tackat ja till avsiktsförklaringen tillsammans måste utgöra minst 60% av Sveriges befolkning för att det ska vara ekonomiskt försvarbart att utveckla tjänsten. De framräknade etableringskostnaderna per region i tabellen nedan visar den beräknade etableringskostnaden för respektive region vid 60% anslutningsgrad (max) respektive 100% anslutningsgrad (min). Den slutliga kostnaden för etablering blir således någonstans inom spannet mellan min och max för respektive medverkande region. 12. Pris per region Se avsiktsförklaringen eller klicka här 55

56 13. Slutsatser och rekommendationer I denna förstudie har Inera kunnat utgå från ett relativt omfattande material och konkreta erfarenheter från andra, liknande, projekt. Vidare har förstudien kunnat stämma av vissa kritiska frågeställningar och antaganden med patologiverksamheterna under förstudien. Baserat på detta har förstudien kunnat göra en i vissa avseenden mer detaljerad analys än vad som kan förväntas. Förstudiens slutsatser avseende behov och nytta med ett nationellt patologinätverk är: Patologin är central för svensk sjukvård idag för stora sjukdomsgrupper, men har utmaningar bland annat med tillgång till och återväxten av nya patologer Det finns ett relativt stort behov redan idag av att samarbeta och ta hjälp mellan patologiverksamheter som sannolikt kommer att öka i framtiden Det finns tydliga nyttor, även om de är svåra att kvantifiera, med ett nationellt nätverk inom diagnostik för patologiverksamheter, sjukvården och patienten. Det finns redan idag ett behov av att kunna samverka digitalt och detta kommer att öka kraftigt de närmaste åren i takt med att patologiverksamheterna digitaliseras Om ett gemensamt nätverk inte etableras finns det risk att lokala och regionala lösningar växer fram som medför ökade kostnader och att antalet möjliga samarbeten begränsas av de tekniska förutsättningarna. Detta leder sannolikt till att de identifierade nyttorna inte kan realiseras till fullo. För att ett nationellt nätverk med primärt syfte att stödja diagnostiken ska kunna etableras och identifierade nyttor realiseras förutsätts: 1. En gemensam infrastruktur som stödjer processerna i nätverket och där patologiverksamheterna kan ansluta sig och dela information om patientfallen på ett säkert och enkelt sätt 2. En berednings- och arbetsgrupp som består av representanter från patologiverksamheterna som står för nödvändig verksamhets- och medicinsk kompetens för att arbeta fram de gemensamma regelverk och riktlinjer som ett nätverk behöver. 3. Att en stor andel av patologiverksamheterna väljer att delta i nätverket och ansluta sig till den gemensamma infrastrukturen Förstudiens slutsatser avseende en gemensam infrastruktur är: Uppdraget är inom Ineras kärnkompetens och strategiska inriktning Infrastrukturen bör baseras på Tjänsteplattformen med informationsutbyte mellan existerande patologisystem då det ger flera fördelar: 1. Användarna arbetar i de verktyg de är vana med 2. Samverkan blir en naturlig och integrerad del av patologiverksamheternas lokala arbetsflöde 3. Investeringar i lokala IT-system kan återanvändas och kostnaden för gemensam infrastruktur kan hållas nere 56

57 Inera har idag, tillsammans med regionernas E-klientplattform, de tekniska komponenter och Tjänster som behövs för att möta patologinätverkets behov avseende infrastruktur Tjänsteplattformen behöver kompletteras med en bilagetjänst för att kunna hantera de mängder och storlekar på bildmaterial patologinätverket kräver. Denna bilagetjänst kan göras generisk och därmed användas av andra projekt och Inera-tjänster. Befintliga tjänstekontrakt behöver utvidgas och anpassas utifrån patologinätverkets krav på information och statushantering Det finns goda förutsättningar för att tjänsteplattformen stödjer de för patologin specifika krav avseende hantering av morfologi- och topologikoder. Regionerna behöver, med sina lokala IT-leverantörer, anpassa lokala IT-system till det gemensamma tjänstekontraktet Ineras roll blir att sköta drift, underhåll och teknisk support av den tekniska infrastrukturen samt stödja patologiverksamheterna vid teknisk anslutning av lokala ITsystem Då det i hög grad går att återanvända de tekniska komponenter och Inera-tjänster som finns är utvecklings- och abonnemangskostnaden relativt låga. Den föreslagna tekniska lösningen kan utvecklas inom flera områden i framtiden i takt med att behov uppstår: 1. Ansluta flera patologitjänster som har nytta av att kunna överföra patientinformation. Exempel på kända tjänster är utbildningsdatabas, nationella patologikonferenser, extern kvalitetsgranskning, kvalitetsregister och forskning 2. Stödja andra diagnostiska områden baserad på nätverkslogik så som radiologi, cytologi och sällsynta diagnoser 3. Stödja artificiell intelligens/bildanalys med central plattform Förstudiens slutsatser avseende etableringsplanen är: Målsättningen är att göra den gemensamma infrastrukturen tillgänglig så snart det går för att möta det behov som finns. Därför är den initiala omfattningen de av patologiverksamheterna mest prioriterade tillämpningarna: 1. Konsultation 2. Resursstöd 3. Överföring av patientfall 4. Stöd för konferens 5. ST-handledning Ineras tekniker behöver från början ha tillgång till representanter från verksamheten för att säkerställa att informationsbehov och hantering av bland annat morfologi- och topografikoder möter verksamhetens behov Det är väsentligt att tidigt involvera IT-leverantörer av labbsystem i arbetet med att specificera och genomföra anslutningar till tjänsteplattformen via det gemensamma tjänstekontraktet Två-tre patologiverksamheter behöver delta för att validera tekniken innan fler patologiverksamheter ansluts. 57

58 Det är möjligt att under en övergångsperiod, för en snabbare etablering av nätverket, att ansluta en moln-tjänst till Tjänsteplattformen för analys och svar av patientfall. Det är regionernas beslut att upphandla en sådan eventuell tjänst då det inte är inom Ineras uppdrag att tillhandahålla tillfälliga lösningar. FÖRSTUDIENS REKOMMENDATIONER Baserat på identifierade nyttoeffekter, den relativt låga kostnaden och framtida utvecklingsmöjligheter rekommenderar förstudien att: 1. Regionerna väljer att finansiera en gemensam infrastruktur för att stödja ett digitalt nätverk inom diagnostik för svensk patologi. 2. Den tekniska infrastrukturen baseras på den av föreslagna funktionella omfattning och tekniska lösning. 3. Patologiverksamheterna utser representanter till en nationell beredningsgrupp och arbetsgrupp som organiseras under exempelvis Nationella Programområdet för medicinsk diagnostik. 58

59 14. Bilagor Bilaga 1 Resultat av enkät För att bättre förstå patologiverksamheternas behov genomfördes en enkät som skickades ut till alla verksamhetschefer (31 st) inom patologi. Enkäten såg ut på följande vis: 59

60 Figur 25 Enkät som skickats till verksamhetschefer inom patologi. Följande regioner svarade på enkäten: Dalarna Västernorrland Gävleborg Örebro Västerbotten Uppsala Kronoberg Region Halland Värmland Blekinge Region Jämtland-Härjedalen Skåne Unilabs (Södermanland, Skövde, S:t Göran och Norrbottens läns landsting) Ovanstående verksamheter representerar 20 av samtliga 31 patologilaboratorier, vilket motsvarar 65%. Resultatet av enkäten redovisas nedan. Vilken profil har er patologiverksamhet? Resultatet från enkäten var följande: Patologiverksamhet #1 Patologiverksamhet #1 Patologiverksamhet #2 Patologiverksamhet #3 Patologiverksamhet #4 Patologiverksamhet #5 Patologiverksamhet #6 Patologiverksamhet #7 Patologiverksamhet #8 Patologiverksamhet #9 Patologiverksamhet #10 Patologiverksamhet #11 Patologiverksamhet #12 Patologiverksamhet #13 Typ av verksamhet Labb på länsdelssjukhus Labb på länsdelssjukhus Labb på universitetssjukhus Labb på länsdelssjukhus Labb på länsdelssjukhus Labb på länsdelssjukhus Labb på länsdelssjukhus Labb på länsdelssjukhus Labb på länsdelssjukhus Labb på universitetssjukhus Labb på länsdelssjukhus Labb på universitetssjukhus Labb på universitetssjukhus Figur 26 Profil på patologiverksamhet 60

61 Sammantaget är det 4 st verksamheter som är universitetslaboratorier, motsvarande 31%. Övriga 9 st verksamheter, motsvarande 69%, är verksamheter på länsdelssjukhus. Hur många motsvarande heltidstjänster för patologer har ni i patologiverksamheten? Resultatet från enkäten var följande: Patologiverksamhet #1 Antal patologer Patologiverksamhet #1 9 Patologiverksamhet #2 10 Patologiverksamhet #3 16 Patologiverksamhet #4 8 Patologiverksamhet #5 10 Patologiverksamhet #6 11 Patologiverksamhet #7 4.5 Patologiverksamhet #8 5 Patologiverksamhet #9 32 Patologiverksamhet #10 10 Patologiverksamhet #11 2 Patologiverksamhet # Patologiverksamhet #13 54 SUMMA 184 Figur 27 Antal heltidstjänster per verksamhet Enligt uppgifter från KVAST så finns det ca 250 heltidstjänster för patologer och ovanstående motsvarar då 73% av totala antalet. Hur många histopatologiska prover analyserar er patologiverksamhet per år? Resultatet från enkäten var följande: 61

62 Patologiverksamhet #1 Antal per år Patologiverksamhet #1 20,000 Patologiverksamhet #2 15,200 Patologiverksamhet #3 32,400 Patologiverksamhet #4 14,300 Patologiverksamhet #5 24,000 Patologiverksamhet #6 24,000 Patologiverksamhet #7 10,500 Patologiverksamhet #8 17,000 Patologiverksamhet #9 202,000 Patologiverksamhet #10 22,000 Patologiverksamhet #11 10,428 Patologiverksamhet #12 26,165 Patologiverksamhet #13 140,000 SUMMA 557,993 Figur 28 Antal histopatologiska prover per år Enligt Nysam utförs ca histopatologiska analyser per år och ovanstående motsvarar då ca 70%. Vilken rangordning sätter ni på stöd för nedanstående tjänster i en nationell infrastruktur för patologi? I enkäten fick verksamhetscheferna rangordna prioriteten av ett antal olika möjliga tillämpningar av en nationell infrastruktur på en skala 1-9 där 9 avser högst prioritet. Resultatet var: Figur 29 Patologverksamheternas priotet av olika tillämpningar där 9 är högst. De tillämpningar som prioriteras högst är de som ger stöd i den dagliga diagnostiken. 62

63 Om man differentierar prioriteringen per typ av verksamhet får man följande bild: Figur 30 Patologverksamheternas priotet per typ av verksamhet av olika tillämpningar där 9 är högst. Universitetslaboratorier tenderar att prioritera överföring av patientfall, ST-handledning och forskning högre än övriga patologiverksamheter. I övrigt är bilden samstämmig. Hur många patologer har ni validerat för digital granskning? Resultatet från enkäten var följande: Figur 31 Antal patologer som är validerade för digital granskning Totalt är uppskattningsvis ca 20% av patologerna är validerade för digital granskning. Det varierar kraftigt från 0 100% per patologiverksamhet. När bedömer ni att hälften av era objektglas kommer att granskas digitalt i er verksamhet? Resultatet från enkäten var följande: 63

64 Figur 32 När patologiverksamheterna beräknar att minst hälften av analyserna görs digitalt Om man i stället visar hur många analyser respektive patologiverksamhet representerar får man följande resultat: Figur 33 Antal analyser patologiverksamheterna representerar fördelat på det år de beräknar att minst hälften av analyserna görs digitalt Ovanstående bild visar att det är relativt stora volymer som kommer att digitaliseras de kommande tre åren. Vad är viktigt för er för att ni ska nyttja en nationell infrastruktur för digital patologi? Följande ansågs vara viktigt: Välfungerande teknisk plattform, hög anslutningsgrad från övriga patologienheter i landet, hanterbar kostnad. Att det bidrar till en högre diagnostisk kvalitet och jämlikhet för nationens cancerpatienter. Den tekniska plattformen måste vara lättillgänglig och användarvänlig Tillgänglighet/möjlig volym att ta emot med kort varsel Subspecialister/ specialistkonsultationer Rimligt pris Enkelt och lättåtkomligt gränssnitt Kvalitetssäkert, kodning mm Användarvänligt Gemensam prislista för konsult samt bulkdiagnostik Bra kvalitet av digitala bilder och möjlighet att välja med vilka patologer man vill diskutera och konsultera fall. 64

65 Användarvänligt och tidseffektivt system Många regioner är anslutna Bra kvalitet på viewer Dikteringslösning, taligenkänning finns Att det går att ansluta tekniskt till t.ex. valfritt LIS, bilddatabas, viewer etc Standardiserade koder Kostnaden för lagring Enkelt; patientsäkert; Snabb upp/nerladdning; tillgänglighet hos mottagaren av ex en konsultation Den måste erbjuda stabilitet och snabb bildöverföring och inte vara beroende av för mycket krånglig administration. Att så många patologilabb som möjligt är medlemmar i nätverket. Att tekniken fungerar och att alla juridiska problem med bildöverföring är lösta. Att det är en rimlig kostnad att använda nätverket. 65

66 Bilaga 2 Beskrivning av nätverkets processer Etablera samarbete En patologiverksamhet som är ansluten har möjlighet att samarbeta med andra patologiverksamheter som är anslutna. Innan det kan ske måste två patologiverksamheter komma överrens om att de ska samarbeta och till vilka villkor. För detta ändamål behöver man kunna söka information om övriga anslutna patologiverksamheterna. Det kan exempelvis handla om vilken ackreditering de har, vilka tillgängliga resurser/kompetenser som finns tillgängliga, kunna annonsera vad man söker för samarbete och teckna avtal. Startpunkt: Behov av att samarbeta med ett eller flera andra patologiverksamheter Slutpunkt: Avtal tecknat med annan patologiverksamhet Översiktlig processbeskrivning Figur 34 Processbeskrivning Etablera samarbete Konsultation Processen startar när en patologiverksamhet skickar ett prov på konsultationsremiss. Med konsultation menas att en patolog med specifik subspecialistkompetens konsulteras av en annan organisation och resultatet är ett konsultationssvar. Beställande patologiverksamhet skickar ett patientfall till utförande patologiverksamhet. Utförande patologiverksamhet tar emot och granskar fallet, gör eventuella efterbeställningar, skriver ett konsultationssvar, som innebär att provsvaret skickas tillbaka till beställande patologiverksamhet. Den beställande patologiverksamheten tar sedan och inkluderar konsultationssvaret i slutsvaret innan det skickas till remittenten. Startpunkt: Beställande patologiverksamhet avropar konsultationsstöd enligt avtal mellan patologiverksamheterna. Slutpunkt: Konsultationssvar är kvitterat av beställande patologiverksamhet 66

67 Översiktlig processbeskrivning Figur 35 Processbeskrivning Konsultation Resursstöd Processen startar när en patologiverksamhet skickar prover för granskning för löpande resursstöd. Med resursstöd menas att en annan organisation får i uppdrag att tillhandahålla resurser löpande där resultatet är ett slutsignerat svar. I avtalet är oftast inte de patologer som utför analysen namngivna. Beställande patologiverksamhet laddar upp fall till infrastrukturen och utförande patologiverksamhet tar emot och granskar fallet, gör sina eventuella efterbeställningar, skriver provsvar och signerar. Vid signering återförs provsvaret till beställande patologiverksamhet. Beställande patologiverksamhet skickar sedan svaret till remittent. Startpunkt: Beställande patologiverksamhet avropar resursstöd enligt avtal mellan patologiverksamheterna. Slutpunkt: Provsvar är kvitterat av beställande patologiverksamhet 67

68 Översiktlig processbeskrivning Figur 36 Processbeskrivning Resursstöd Konferenser Processen startar när behov av konferens uppstår. Konferenser kan vara av två slag: Multidisciplinära konferenser Subspecialistkonferens inom patologi Målsättningen är att det nationella nätverket ska stödja patologens del i konferensprocessen, vilken är likartad i de båda fallen. Den börjar med att det finns ett behov att diskutera ett eller flera patientfall. Patientfallen kan komma från en eller flera patologiverksamheter. I vissa fall kan det vara så att den patologiverksamhet som har fallen själv inte deltar på konferensen utan att fallet föredras av någon annan. Därefter bjuds övriga patologer in till konferensen vid subspecialistkonferens. När konferens genomförs så kan deltagande patologer samtidigt se och diskutera fallen eller den enskilda patologen förevisa fallet på en MDK. Ett alternativt förfarande är att mottagaren har möjlighet att ladda ner fallen lokalt. Efter genomförd konferens kan resultatet tecknas ned. Subspecialistkonferenser kan vara regionala eller nationella. Det finns många andra aktiviteter, speciellt vid multidisciplinära konferenser, som involverar andra yrkeskategorier men dessa genomförs utanför infrastrukturen. Startpunkt: Det finns behov av att diskutera ett eller flera patientfall på en konferens 68

69 Slutpunkt: Resultatet är dokumenterat från konferensen Översiktlig processbeskrivning Figur 37 Processbeskrivning Konferens Överföring av patientfall Överföring av patientfall innebär att en patologiverksamhet överför information om en patient till en patologiverksamhet eller kliniker i annan region för vidare handläggning. Den beställande patologiverksamheten får ingen mer återkoppling eller resultat utan endast en kvittens på att patientfallet har överförts och motttagits emot av den andra patologiverksamheten. Startpunkt: En patologiverksamhet eller kliniker efterfrågar information om ett patientfall Slutpunkt: Beställande patologiverksamhet har fått kvittens på att patientfallet har tagits emot Översiktlig processbeskrivning Figur 38 Processbeskrivning Överföring av patientfall 69

70 ST-handledning ST-läkare har ofta behov av stöd av en erfaren patolog vid skarpa patientfall vid analys och för att skriva svar. Med en gememsam infrastruktur skulle den erfarna patologen kunna befinna sig på andra geografiska platser och ge råd/handledning via det digiala nätverket. ST-läkaren laddar normalt upp patientfallet samt ett förslag på svarsutlåtande som ska diskuteras. ST-läkaren och patologen kan titta på och diskutera fallet samtidigt online. Resultatet är ett eventuellt modifierat svarsutlåtande (och samtida kompetensöverföring). Skillnaden mot konsultationsprocessen är att man i detta fall inte skickar en konsultationsremiss och får ett konsultationssvar tillbaka. Processen kan även användas av patologer som vill diskutera patientfall med subspecialister. Startpunkt: Det finns behov av ST-handledning online Slutpunkt: ST-handledning är genomförd Översiktlig processbeskrivning Figur 39 Processbeskrivning ST-handledning Vidareutbildning av patologer Denna process syftar till att stödja vidareutbildning av patologer genom att ge tillgång till en utbildningsdatabas med typfall. Typfallen bör bestå av patologiska helsnitt med förklarande texter som har kvalitetssäkrats. Syftet är att lära sig hur en diagnos ser ut. Processen innehåller inte utvärdering av kompetens då det redan sker idag av Equalis. En utbildningsdatabs kan användas för flera olika syften, exempelvis: Digital diagnostik Komplicerade fall Skolexempel Genomgången sker ofta individuellt, men kan också göras i grupp online. Då kan även en patolog hålla ett föredrag om man så önskar. Patientfall kan laddas upp och anonymiseras av de som är anslutna. Innan de läggs i utbildningsdatabasen ska fallen naturligtvis vara ordentligt kvalitetssäkrade och kompletteras med tydlligt förklarande texter. Startpunkt: Det finns behov av utbildning online Slutpunkt: Utbildning är genomförd 70

71 Översiktlig processbeskrivning Figur 40 Processbeskrivning Utbildning Forskning Med forskning avses i det här fallet att infrastrukturen för det natinella nätverket kan användas för att samla in patientfall från anslutna patologiverksamheter. Patientfallen har identifierats genom olika sökningar i exempelvis cancerregister. I första delen av processen handlar det om att kunna selektera vilka preparat som är intressanta och håller tillräcklig kvalitet. I rena morfologiska studier kan sedan bilderna laddas ner och sedan användas i den kliniska studien. I andra typer av studier där man behöver vävnaden kan sedan de utvalda klossarna rekvireras för användande i den kliniska studien. På så sätt kan man snabbare få ett kvalitativt underlag. Själva forskningsaktiviteterna bedrivs utan att använda infrastrukturen. Patientfallen ska kunna anonymiseras när de skickas. Startpunkt: Det finns behov av patientfall att inkludera i en klinisk studie Slutpunkt: Relevanta patientfall är insamlade till studien 71

72 Översiktlig processbeskrivning Figur 41 Processbeskrivning Forskning Betalning Flera typer av tjänster kommer att göras mot betalning, exempelvis resursstöd och konsultationer. Andra tjänster, exempelvis utbildning och ST-handledning, kan utföras utan betalningskrav. Hur detta definieras och specificeras sker i avtalet mellan två patologiverksamheter. I det fall betalning ska ske så tar den part som ska skicka en faktura ut ett statistiskt underlag från infrastrukturen på utförda aktiviteter. Det kan exempelvis vara antal utförda analyser. Därefter skapas ett fakturaunderlag baserat på den överenskomna prissättningen och en faktura skickas. Startpunkt: Betalning ska utföras enligt avtal Slutpunkt: Betalning utförd Översiktlig processbeskrivning Figur 42 Processbeskrivning Betalning 72

73 Bilaga 3 Krav på nationell infrastruktur Grundläggande krav Tekniska krav Nr Krav 1 Infrastrukturen skall vara tillgänglig via Internet 2 Infrastrukturen skall vara tillgänglig via Sjunet 3 Tillgänglighet på Infrastruktur för överföring av patientinformation skall vara minst 95% under vardagar kl Ett patientfall skall i normalfall ta maximalt 10 minuter att ladda upp på Infrastrukturen efter den Beställande patologiverksamheten valt att skicka det. 5 Utförande patologiverksamhet skall kunna öppna patientfallet utan att vänta efter att det har tagits emot. 6 Inget data skall gå förlorat vid driftstopp 7 Användarkonton skall vara individuella 8 Tidpunkt och vilka användare som har skickat, besvarat och tittat på ett Patientfall skall loggas och sparas kontinuerligt. 9 Patientfall som sparas i Infrastrukturen skall tas bort automatiskt efter det mottagits av Utförande patologiverksamhet. 10 Varje Patientfall i Infrastrukturen skall per automatik tilldelas en unik identitet Krav på hantering av koder Nr Krav 11 En Nätverksadministratör Skall kunna lägga in gemensamma listor med koder som ska användas som standard i Infrastrukturen: Provtagningstyp Färgning Topografi Diagnos 12 Vid manuell uppladdning och granskning av Patientfall via webbgränssnitt skall Infrastrukturens standardlistor för koder användas 73

74 Krav på hantering av status på Patientfall Nr Funktionskrav 13 Ett Patientfall skall ha status utifrån var den befinner sig i processen enligt nedanstående tabell (dock kan benämningarna vara annorlunda). 14 En användare skall kunna se vilken status ett Patientfall har 15 En användare skall kunna filtrera och sortera de lister man har utifrån status på Patientfall. Status på patientfall Utkast Skickad Påbörjad Komplettering begärd Dikterad Svar skrivet Preliminärsignerad Definitiv signerad Klar Avvisad Återtagen Svar mottaget Beskrivning Registrerat Patientfall, men ej skickat. Patientfall har skickats till en mottagare, men har ännu inte öppnats/hanterats av mottagaren. Patientfall har öppnats, reserverats eller motsvarande av en Användare hos mottagaren. Användare hos mottagaren har begärt en komplettering (efterbeställning) Svar har dikterats av Användare Svar har skrivits på Patientfallet Svar har preliminärsignerats Svar har definitiv signerats Mottagaren har kvitterat att man är klar med patientfallet Patientfall har avvisats av mottagaren Patientfall har återtagits av sändaren Mottagaren har bekräftat att man tagit emot svaret Not: Alla statusar är inte aktuella för alla typer av tjänster. Exempelvis kan det räcka med status utkast, skickad och klar för ett patientfall som endast ska överföras till en annat patologiverksamhet utan vidare åtgärd. Krav på information tillhörande patientfall 74

75 Nr Informationskrav ORGANISATION 16 Unikt organisations ID 17 Namn på organisation ANVÄNDARE 18 Unikt användar ID 19 Namn på användare Telefon-/mobilnummer 22 Organisation(er) användaren tillhör 23 Roll i organisationen TJÄNST 24 Unikt Tjänste ID 25 Namn på Tjänst 26 Beskrivning av Tjänst 27 Startdatum 28 Slutdatum 29 Svarstid 30 Beställande organisation 31 Utförande organisation PATIENTFALL 32 Unikt Patientfalls ID 33 Beställande organisations remiss-id 34 Vald Tjänst 35 Frågeställning 36 Anamnes detaljerad 37 Patientens personnummer 38 Patientens för- och efternamn 39 Patientens kön 75

76 40 Patienthistorik för tidigare remisser: Remiss ID Diagnoskod och -text Topografikod och -text Svarstext Tid och datum Namn på signerande läkare Canceranmälan (ja/nej) Provtagningstyp Bilder eller referens till bild 41 Provtagningstyp 42 Färgning 43 Klossförteckning 44 Ett eller flera bifogade dokument i PDF-format 45 En eller flera inscannade patologiglasbilder 46 Makrofoto från utskärning 47 Antal objekt (glasbilder resp övriga filer) EFTERBESTÄLLNING 48 Unikt efterbeställnings ID 49 Patientfall/remiss som efterbeställningen avser 50 Text som innehåller beskrivning av efterbeställning 51 Färgning SVAR 52 Unikt svars ID 53 Patientfall/remiss som svaret avser 54 Svarstext 55 Diagnoskod 56 Organkod 57 Canceranmälan 58 Namn på primärt granskande läkare (vid dubbelgranskning) 59 Namn på ansvarig läkare 60 Datum och tidpunkt för def. signering 61 Information om Utförande patologiverksamhets ackreditering Not: Infrastrukturen skall kunna ta emot och mellanlagra ovanstående information, men det betyder inte att all information måste anges för alla typer av tjänster. 76

77 Behörighetsadministration En Användare behöver ha olika roller i det diagnostiska flödet och därmed olika behörigheter: Roll Beskrivning av roll Behörighet Operatör Patolog Sekreterare Den roll som har ansvaret för att löpande skicka Patientfall för bedömning av en utförande patologiverksamhet eller ta emot och allokera patientfall till Patologer inom den egna organisationen. Den roll som utför primärgranskning eller deltar i konsultationer och konferenser i syfte att ge sitt utlåtande på ett patientfall. Den roll som skriver ett diktat på ett Patientfall som en Patolog sedan signerar. Skicka Patientfall från den egna organisationen Ta emot och allokera Patientfall skickade till den egna organisationen Övervaka status på Patientfall Kommunicera med de organisationer man samarbetar med Hantera inkomna efterbeställningar Se, bedöma och besvara de Patientfall man har blivit tilldelad Delta i konferenser Vidarebefordra Patientfall för dubbelgranskning Vidarebefordra Patientfall till sekreterare för att skriva utlåtande Se status på tilldelade Patientfall Göra efterbeställningar Kommunicera med den organisation som sänt Patientfallet Se dikterade Patientfall inom den egna organisationen Lyssna på diktat och skriva utlåtande 77

78 Det behöver också finnas två olika nivåer på administratörer med olika behörigheter: Roll Beskrivning av roll Behörighet Lokal administratör En roll som utför administrationen inom den egna organisationen Systemadministratör Den roll som utför övergripande administration i infrastrukturen Skapa lokala användare Konfigurera infrastruktur utifrån lokala behov, ex översättning av kodlistor och regler för allokering av inkomna Patientfall Registrera samarbeten med andra organisationer Ta ut statistik relaterat till den egna organisationen Skapa nya organisationer Skapa Lokal administratör i organisationer Ta ut statistik för alla organisationer Krav på behörighetsadministration Nr Funktionskrav 62 En Nätverksdministratör skall kunna registrera en organisation som representerar en patologiverksamhet, ett företag, en region eller en grupp patologer 63 En Systemadministratör skall kunna skapa en lokal administratör för en organisation 64 En Lokal Administratör bör kunna skapa hierarkier av organisationer inom sin egen organisation. 65 En Lokal administratör skall kunna registrera användare inom sin egen organisation 66 En Lokal administratör skall kunna tilldela en användare i den egna organisationen en eller flera roller som styr deras behörighet i Infrastrukturen i linje med som är beskrivet i ovanstående tabell. 67 En Systemadministratör bör kunna se alla ingående organisationer och användare. 68 En Användare skall kunna administrera sin egen användarinformation. 69 En Lokal administratör skall kunna skapa och namnge kataloger/arbetslistor för att kunna sortera inkommande fall 70 En Lokal administratör skall kunna tilldela användare inom den egna organisationen individuell åtkomst till kataloger/arbetslistor. 78

79 71 En Lokal administratör skall kunna ange hur nätverkets diagnoskoder (M), organkoder (T) och färgningskoder översätts till motsvarande lokala koder. 72 En Lokal administratör skall kunna söka vilka andra organisationer som ingår i Nätverket. 73 En Lokal administratör skall kunna skapa relation mellan Beställande patologiverksamhet och Utförande patologiverksamhet så att man kan adressera Patientfall till rätt Utförande patologiverksamhet 74 En Lokal administratör skall kunna registrera flera typer av Tjänster, exempelvis Primärdiagnostik lever, Primärdiagnostik bröst, Konsultationer och Konferens Vulva, mellan två organisationer. 75 En Lokal administratör skall kunna skapa redigerbara svarsmallar som innehåller fördefinierade, statiska rubriker och texter som Användare kan välja från när man skriver ett svar. 76 En Användare skall kunna få aviseringar om händelser i Infrastrukturen, ex inkommet fall, svar eller efterbeställning. 77 En Användare skall kunna ange för vilka händelser man önskar aviseringar och på vilket sätt dessa ska skickas. Etablera samarbete Krav på etablera samarbete Nr Funktionskrav 78 En Lokal administratör skall kunna registrera följande information om organisationen: Namn Kontaktperson för avtal Fakturaadress Områden man är ackrediterad inom Kontaktperson som är lokal superuser och operatör Organisationens Patologer 79 En Lokal administratör skall kunna registrera följande information om organisationens patologer: Inom vilka organområden man är validerad för digital granskning Vilken diagnostisk kompetens patologen har per organområde (specialist, subspecialist) 80 En Användare skall kunna se information om organisationer. 81 En Användare skall kunna söka efter organisationer som är ackrediterade inom ett visst organområde. 79

80 82 En Användare skall kunna söka efter Patologer utifrån följande kriterier: Organisationstillhörighet Kompetens inom ett valt organområde Validerad för digital granskning 83 En Lokal administratör skall kunna skicka förfrågningar till andra organisationer om samarbetsbehov. 84 En Lokal administratör skall kunna besvara/acceptera/avböja förfrågningar från andra organisationer om samarbetsbehov. 85 En Lokal administratör skall kunna registrera avtal och Tjänster för samarbeten man inleder med andra organisationer 86 Ett registrerat avtal/tjänst skall medföra att organisationen kan välja den andra organisationen som mottagare när man skickar Patientfall. Skicka, efterfråga och ta emot fall Krav på skicka, efterfråga och ta emot patientfall Nr Funktionskrav 87 Det skall gå att ladda upp Patientfall och ta emot Svar från Beställande patologiverksamhets LIS/BILDSYSTEM. 88 Det skall finnas en viewer för diagnostiskt ändamål. 89 Det bör gå att ladda ner Patientfall till och skicka Svar från Utförande patologiverksamhets LIS/BILDSYSTEM. 90 En Operatör hos Beställande patologiverksamhet skall kunna välja organisation att skicka Patientfallet till. Detta kan vara den egna organisationen, någon annan organisation eller en grupp patologer. 91 En Operatör hos Beställande patologiverksamhet bör kunna ange aktuell Tjänst ifall det finns flera Tjänster mellan organisationerna 92 En Operatör hos Beställande patologiverksamhet skall kunna välja användare inom utförande organisation att skicka Patientfallet till 93 En Operatör hos Beställande patologiverksamhet skall kunna spara Patientfallet innan det skickas 94 En Operatör hos Beställande patologiverksamhet skall kunna se en lista med uppladdade, men ej skickade Patientfall 95 En Operatör hos Beställande patologiverksamhet skall kunna se när Patientfallet är mottaget av den andra organisationen. 96 En Operatör hos Beställande patologiverksamhet skall kunna ta tillbaka Patientfall ifall man ångrar sig eller önskar komplettera med mer information 97 En Operatör hos Beställande patologiverksamhet skall kunna komplettera ett återtaget Patientfall med information och skicka om utan att behöva ladda upp hela Patientfallet på nytt 80

81 98 En Operatör hos Utförande patologiverksamhet skall kunna efterfråga ett eller flera Patientfall från andra organisationer. 99 En Operatör hos Utförande patologiverksamhet skall få en avisering vid ett nytt mottaget Patientfall. 100 En Operatör hos Utförande patologiverksamhet skall kunna se en lista med mottagna, men ej kvitterade Patientfall 101 En Operatör hos Utförande patologiverksamhet skall kunna kvittera att ett Patientfall är mottaget. 102 En Operatör hos Beställande och Utförande patologiverksamhet skall kunna filtrera/sortera Patientfall på: Organisation Av sig själv skickade fall Skickat datum Status på fall Akuta fall Obesvarade fall Besvarade fall 103 Operatörer hos Beställande respektive Utförande patologiverksamhet bör kunna skriva meddelanden till varandra. Bjud in deltagare och dela skärm Krav på bjud in deltagare och dela skärm Nr Funktionskrav 104 Operatörer från olika patologiverksamhet skall kunna dela patientfall till samma konferens-/utbildningstillfälle. 105 En Operatör skall kunna bjuda in användare till konferensen som då får behörighet att se aktuella Patientfall. 106 Inbjudna deltagare skall meddelas om att de blivit inbjudna till konferensen/utbildningen. 107 Inbjudna deltagare bör kunna se vilket telefonnr man ska ringa in till alternativt få webblänk. 108 Inbjudna patologer skall få tillgång till Patientfallen inför utbildningen/konferensen. 109 Medverkande Patologer skall kunna följa samma Patientfall samtidigt under konferensen/utbildningen. 110 Medverkande Patologer skall kunna gemensamt följa muspekare, annoteringar och mätningar för den som föredrar fallet. 111 Medverkande patologer skall kunna klarmarkera Patientfall när de har diskuterats färdigt. 81

82 112 Klarmarkerade Patientfall skall automatiskt flyttas till en färdig -mapp/arbetslista. 113 Under en konferens bör det vara möjligt att markera ett Patientfall som utbildningsfall som då sparas (anonymiserat) i en separat utbildningsdatabas. 114 Beslut/anteckningar från konferens skall vara tillgängligt för medverkande patologer samt den Operatör som skickade in Patientfallen att kopiera/ladda ner (beroende vilken typ av anslutning man har) Efterbeställning Krav på efterbeställning Nr Funktionskrav 115 En Patolog skall kunna begära en efterbeställning för enskild bild, flera bilder samtidigt eller klossar 116 En Patolog skall kunna ange färgningskoder enligt standard 117 En Patolog skall kunna skriva en kommentar till den organisation som skickat fallet 118 En begäran om efterbeställning skall automatiskt överföras till lokalt LIS ifall man har den anslutningen 119 En Operatör skall kunna ladda upp tillkommande bilder på ursprungligt Patientfall utan att behöva skapa ett nytt. 120 Tillkommande bilder skall kunna automatiskt överföras från lokalt LIS/BILDSYSTEM Skriva och ta emot svar Krav på att skriva och ta emot svar/konsultationssvar/konferensbeslut Nr Funktionskrav 121 En Patolog skall kunna föra anteckningar/dokumentera beslut/skriva svar för varje enskilt Patientfall. 122 En Patolog bör kunna välja svarsmallar med texter som är redigerbara 123 En Patolog skall kunna skriva fritext svar/konsultationssvar/dokumentera konferensbeslut 124 En Patolog skall kunna diktera ett utlåtande som en sekreterare i den egna organisationen skriver. 125 En Patolog bör kunna använda taligenkänning. 126 En Patolog skall kunna ange en eller flera topografikoder och diagnoskoder som en del av Svaret 127 En Patolog skall kunna söka organkoder och diagnoskoder på text och kod 128 Det skall finnas möjlighet till canceranmälan samt koppling till cancerdiagnoser 82

83 129 En Operatör skall se en lista över inkomna Svar/konsultationssvar/konferensbeslut som ej hanterats 130 En Operatör skall kunna kopiera ett Svar/konsultationssvar/konferensbeslut för att klistra in det i LIS 131 En Operatör skall kunna klarmarkera när man tagit hand om det inkomna Svaret/konsultationssvaret/konferensbeslutet. 132 Ett svar skall kunna automatiskt klarmarkeras och överföras till lokalt LIS ifall man har den anslutningen Tilldela fall Krav på tilldela patientfall Nr Funktionskrav 133 En Operatör skall kunna välja ett inkommande Patientfall och tilldela det en arbetslista eller patolog i den egna organisationen. 134 En Lokal administratör bör kunna skapa regler för automatisk allokering av inkommande Patientfall till specificerade kataloger/arbetslistor. Diagnosticera Krav på diagnosticera/bedöma patientfall Nr Funktionskrav 135 En Patolog skall kunna se de arbetslistor man har givits behörighet att se 136 En Patolog skall kunna filtrera/sortera arbetslistan på: Till sig tilldelade fall Skickat datum Akuta fall Beställande organisation Status på fall Förfallodatum 137 En Patolog skall kunna reservera ett fall. 138 En Operatör skall kunna låsa upp ett reserverat fall och tilldela det en annan Patolog inom den egna organisationen. 139 Makro- och mikrobilderna till patientfallet skall automatiskt visas när Patientfallet öppnas. 140 En Patolog skall kunna ställa in så att remissen syns på en skärm och bilderna på en annan om man har två- eller treskärmslösning 83

84 141 Inställningar med skärmarna skall kvarstå när Patologen byter Patientfall, även när patientfallen kommer från olika organisationer 142 Inställningarna skall kvarstå när Patologen loggar ut och in igen. 143 Patologen bör få en indikation för vilka glas som granskats, samt varning vid signering när man inte har öppnat alla glas. 144 Patolog skall kunna avvisa fallet så att det skickas tillbaka till beställande organisation. 145 Patolog skall kunna skriva en kommentar när ett Patientfall avvisas. 146 Patolog bör kunna se länkar till gemensamma diagnostikanvisningar, vårdprogram och KVAST-dokument. 147 En Patolog bör kunna ange en faktureringskod per Patientfall 148 En Patolog bör kunna skicka ett Patientfall till en annan Patolog för dubbelgranskning eller konsultation. 149 En Patolog skall kunna preliminärsignera ett svar som då skickas tillbaka till beställande organisation och fallet finns kvar i arbetslistan tills svaret är definitivsignerat. 150 En Patolog skall kunna definitivsignera ett svar som då skickas tillbaka till beställande organisation och Patientfallet försvinner från arbetslistan. 151 De annoteringar och mätningar som gjorts av Granskare i bildmaterialet skall kunna sparas och skickas tillbaka till beställande organisation. Vid integration till bildlager hos Beställande patologiverksamhet skall bildinformationen automatiskt sparas i bildlager. Vid webbgränssnitt skall det vara möjligt att ladda ner för Beställande patologiverksamheter. Fakturaunderlag Krav på hantering av fakturaunderlag Nr Funktionskrav 152 En Lokal administratör skall kunna skapa en rapport som innehåller skickade och/eller mottagna Patientfall i Excel-format. 153 En Lokal administratör skall kunna välja följande urvalskriterier för rapport: Start och slutdatum Organisationer Tjänster 84

85 154 En rapport skall innehålla följande information om Patientfallen: Beställande organisation Utförande organisation Unikt ID för Patientfall RemissID Sänddatum Datum för definitivsignering Namn på signerande läkare Status på Patientfall Antal bilder Topografikod Diagnoskoder Tjänst Besvarat inom avtalad tid 155 En Lokal administratör bör kunna spara standardrapporter med angivna urvalskriterier 156 En standardrapport bör kunna automatgenereras och distribueras per till en eller flera angivna mottagare 157 Det bör finnas ett tekniskt gränssnitt (API) där andra IT-system kan göra anrop för att hämta ut statistik 85

86 Bilaga 4 - Teknisk lösning Inera har i den tekniska utredningen utgått från att identifiera en lösning för de av patologiverksamheterna prioriterade tjänsterna (beskrivna i avsnitt 0 ehov av subspecialistkompetens. Omfattning på Ineras leverans): Konsultation Resursstöd Stöd för konferens med kliniker ST-handledning Överföring av patientfall För ovanstående prioriterade tjänster har Inera utrett en teknisk lösning som: Stödjer de nätverksprocesser som är beskrivna i Bilaga 2 Beskrivning av nätverkets processer Uppfyller patologiverksamheternas krav som är dokumenterade i bilaga 3 Krav på nationell infrastruktur. Förstudien har också utgått från att den tekniska lösningen ska, med vidareutveckling, kunna möta ett framtida behov enligt vad som är beskrivet i avsnitt 10.6 Framtida utvecklingsmöjligheter. En annan förutsättning har varit att den tekniska lösningen ska vara i linje med Ineras strategi. Därför har analysen utgått från de tekniska lösningar och Inera-tjänster som finns för att se om de kan möta de krav som ställs. Förstudien har också gjort en analys av informationsbehovet vid överföring av remisser baserat på kravspecifikationen i Bilaga 3 - Krav på nationell infrastruktur samt en teknisk specifikation från ExDIN-nätverket. Identifierade tjänster som kan återanvändas Resultatet av analysen är att följande Inera-tjänster bör kunna återanvändas. Nedan beskrivs var punkt för sig: Nationella tjänsteplattformen E-remiss Tjänstekontraktet Utbudstjänsten SITHS-tjänsten Video- och distansmötestjänsten Regionernas E-klientplattform Sjunet 86

87 Nationella tjänsteplattformen Informationsutbytet i nätverket baserar sig strukturellt på remisshantering där remissen antingen innehåller nödvändig information eller refererar till, och ger tillgång till, all information som behövs för att utföra den beställda Inera-tjänsten. Tjänsteplattformen är idag byggd för att hantera e-remisser som bygger på samma struktur: Beställaren Addressera mottagare Skapa remiss Skicka remiss Ta emot bekräftelse/avvisad remiss Ta emot svar på remiss Mottagaren Ta emot remiss Acceptera/avvisa remiss Begära komplettering Nedanstående figur visar mer i detalj hur existerande remissflöde ser ut. 87

88 Figur 43 Generellt flöde för att skicka elektronisk remiss enligt beskrivningen i tjänstekontraktsbeskrivningen för elektronisk remiss 1.0 Dagens tjänsteplattform tillåter bilagor men de är begränsade i storlek och är byggd för att hantera exempelvis PDF-filer. Tjänsteplattformen har samma struktur och följer den övergripande processen som ska stödjas i nätverket och lämpar sig därför för att återanvända till den tekniska lösningen för nätverket. E-remiss tjänstekontrakt Informationsutbytet sker via definierade nationella tjänstekontrakt som medger att anslutna lokala system inte är hårt kopplade till tjänsteplattformen. Sändare och mottagare av information använder med andra ord samma tjänstekontrakt för att överföra och ta emot information oavsett typ av lokalt system. Informationsförsörjningen för detta fördelas mellan två befintliga tjänstedomäner: Mer om tjänsten elektronisk remiss: Information om tjänstekontraktsdomänen: Informationen i dagens E-remiss tjänstekontrakt ser ut på följande vis: 88

89 Figur 44 - ProcessRequest v1.0 - Informationsmodell från domänen remisshantering (clinicalprocess: activity:request) v1.0 Ovanstående modell är det remisskontrakt som nu införs nationellt. Kontraktet har haft utgångspunkt i allmänremissbegreppet och har idag inte stöd för provbunden diagnostik. Det finns i modellen ovan tankar om hur man kan referera till bilagor, exempelvis bildmaterial men användning av denna klass är explicit otillåtet i den version som nu införs. Inera har idag i huvudsak två olika listor med remisstatus i drift. Dels från kontraktet GetRequestActivities med statuspunkterna: Skickad Mottagen Bedömd Preliminärsvar skickat Svar skickat Preliminärsvar mottaget Svar mottaget Samt de statuspunkter som används i remiss 1.0: Skickad Mottagen Vidareskickad Bedömd Komplettering begärd Besvarad 89

90 Svar mottaget. Informationsstrukturen för remissvaret ser ut på följande vis: Figur 45 - ProcessRequestOutcome v1.0 - Informationsmodell från domänen remisshantering (clinicalprocess: activity:request) v1.0 En ny version av laboratoriesvarskontraktet utvecklas inom Inera. Kontraktet har fått en mer generisk struktur kring hur laboratorieanalys/laboratorieanalysresultat kan nästlas ihop för att kunna stödja komplicerade svar som exempelvis resultatet av en mikrobiologisk odling. Kontraktet stödjer idag endast fysiska prov såsom blod, urin eller vävnad. 90

91 Figur 46 - GetLaboratoryOrderOutcome v4.0 - Informationsmodell för generiskt laboratoriesvar. E-remisskontrakten samt pågående utveckling av laboratoriesvarskontraktet motsvarar i stort den informationsmängd och statusar som nätverket ställer krav på och lämpar sig därför väl för att återanvända och vidareutveckla till nätverkets behov. Utbudstjänsten Inom nätverket behöver en patologiverksamhet veta vilka övriga aktörer som finns inätverket för att kunna addressera patientfall till rätt mottagare. Inera har för detta ändamål en katalog som benämns utbudstjänsten. Det är idag möjligt för en part att uppdatera sitt eget utbud. I nuvarande version av utbudstjänstens kontrakt anges att det är landstingshuvudmän som kan anges som utbudsansvarig organisation. Nuvarande process för att hitta utbud beskrivs i nedanstående bild. I 91

92 Figur 47 - Processen hitta remissmottagare från utbud Ineras utbudstjänst hanterar en eller flera utbudskataloger per ansvarig huvudman, exempelvis region Stockholms egna och upphandlade utbud av vårdtjänster. Ett exempel på en vårdtjänst kan vara en psykologisk utredning på Psykologmottagning Huddinge. Vårdtjänsten kan i informationsmodellen ha tillhörande information som beskriver exempelvis vilken typ av vårdtjänst det är, vem som tillhandahåller den, var detta sker geografiskt och hur man kontaktar utföraren. För elektronisk remittering finns även den tekniska adress som skall användas för att adressera remissen till rätt mottagare med som information. Informationsförsörjningen för detta fördelas mellan två befintliga tjänstedomäner Mer om tjänsten utbud: Information om tjänstekontraktsdomänen: Informationsmodellen för Utbudstjänsten ser ut på följande vis: Figur 48 - Informationsmodell för Utbudstjänsten När man ansluter som remissmottagare i Ineras remisshanteringsdomän så åtar man sig samtidigt att ta emot och svara på remisser från samtliga anslutna remittenter. I praktiken kan dock ett remissvar vara en avvisning av det remissen efterfrågade. Utbudstjänsten syftar till att identifiera och addressera rätt mottagare för en önskad tjänst och lämpar sig därför för att återanvändas i den tekniska lösningen för nätverket. Identifieringstjänst SITHS 92

93 Det finns behov av att de anslutna lokala systemen ska kunna identifiera sig på ett säkert sätt när patientfall skickas och tas emot för att säkerställa att informationen överförs mellan rätt parter. Identifieringstjänst SITHS är en säkerhetslösning som gör det möjligt för användare att identifiera sig med stark autentisering vid inloggning i e-tjänster. SITHS kan också användas för kryptering av information när e-tjänster, system eller servrar kommunicerar med varandra. SITHS-tjänsten syftar till autentisera system och kryptera information så den lämpar sig för att återanvända till den tekniska lösningen för nätverket. Tjänsten är idag införd på alla regioner. Video- och distansmötestjänsten För flera tillämpningar i nätverket finns ett tydligt behov av att kunna dela skärm mellan användare. Tjänsten Video- och distansmöte har samma syfte som behovet i nätverket och är anpassat för att dela högkvalitativa bilder inom vården på ett säkert sätt. Den lämpar sig därför väl för att vara en del i den tekniska lösningen för nätverket. Ineras tjänst för Video- och distansmöte har många användningsområden och används idag bland annat till expertkonsultationer för läkare på distans, rehabilitering och vård i hemmet på distans, vårdplanering på distans, med mera. Tjänsten Video- och distansmöte består av två delar, en central videoinfrastrukturtjänst och av en virtuell mötestjänst. Infrastrukturtjänsten är till nytta för organisationer som arbetar inom den högspecialiserade sjukvården och som på ett säkert sätt vill kunna ha videomöten med andra organisationer över Sjunet. Dessa videomöten garanterar hög kvalitet och hög tillgänglighet. Regionernas E-klientplattform Regionernas E-klientplattform är en alternativ lösning för att möta nätverkets behov av att kunna dela skärm mellan användare. E-klientplattformen innefattar idag Office365 som har funktioner för att kunna dela skärm mellan användare. E-klientplattformen ägs av regionerna och det är inte en tjänst som levereras av Inera. Sjunet Sjunet är ett kvalitetssäkrat kommunikationsnät som är anpassat för de höga krav på tillgänglighet, stabilitet och överföringshastighet som ställs inom vård och omsorg. Sjunet har en garanterad tillgänglighet och ställs ofta som krav för att sprida verksamhetskritisk information. Sjunet är ett alternativ till Internet som kan användas av parterna i nätverket för att överföra information från lokala system till den tekniska lösningen för nätverket. Föreslagen teknisk lösning Baserat på analysen kring vilka Tjänster som kan återanvändas föreslår Inera att erbjuda följande tekniska lösning för nätverket: 93

94 Inera Utbud Nationell tjänsteplattform Remiss Ineras Bilagetjänst Ineras Utbudstjänst Regional tjänsteplattform Regional tjänsteplattform Lokalt verksamhetssystem Lokalt verksamhetssystem Lokalt verksamhetssystem Beställare Utförare 1 Utförare 2 Organisation 1 Organisation 2 Organisation 3 Figur 49 Översiktlig beskrivning av Ineras föreslagna tekniska lösning Det finns flera fördelar med att erbjuda en teknisk lösning som syftar till informationsöverföring och användarna arbetar i sina lokala system: 1. Användarna arbetar i de verktyg de är vana med 2. Samverkan blir en naturlig och integrerad del av patologiverksamhetens lokala arbetsflöde 3. Investeringar i lokala IT-system kan återanvändas och kostnaden för gemensam infrastruktur kan hållas nere Arkitekturen för informationsutbyte baserar sig på den referensarkitektur för interoperabilitet som tagits fram inom Inera och bygger på användning av nationella tjänstekontrakt och distribution av information via nationella tjänsteplattformen (och regionala tjänsteplattformar och de tekniska anvisningar som finns inom RIV-TA ( I ovanstående bild har vi introducerat en ny tjänst, bilagetjänsten. Dess syfte är att hantera de stora bildfiler som det inte finns stöd för i dagens Tjänsteplattform. Denna tjänst är tänkt att vara generisk och ska kunna användas för andra tillämpningar än patologi. Det är fullt möjligt att erbjuda en teknisk lösning där bilderna överförs direkt mellan verksamhetssystemen, se bild nedan. 94

95 Inera Nationell tjänsteplattform Utbud Remiss Ineras Utbudstjänst Regional tjänsteplattform Regional tjänsteplattform Lokalt verksamhetssystem Lokalt verksamhetssystem Lokalt verksamhetssystem Beställare Utförare 1 Utförare 2 Organisation 1 Organisation 2 Organisation 3 Figur 50 Remisshantering utan central bilagefunktion Eftersom bildmaterialet inom patologin normalt är tämligen omfattande till sin storlek (från hundratals megabyte till gigabyte) så kan det inte rent tekniskt överföras direkt i det tjänstekontraktsmeddelande som utgör själva remissen. Istället så behöver remissen bära information som pekar ut var bildinformationen kan hämtas. Inom RIV-TA finns en anvisning för binära bilagor beskrivet där meddelandet (remissen) kan referera till en bilaga som mottagaren sedan hämtar. I beskrivningen anges att den beställande parten ska tillhandahålla tillgång till refererad information genom så kallade kortlivade länkar och att dessa länkar som en del innehåller en 32 tecken lång UUID som gör den unik. Länken överförs i meddelandet och därigenom får mottagaren tillgång till informationen. Rent säkerhetsmässigt så baserar sig åtkomstskyddet på att länken är svår att gissa, i synnerhet som den ska vara kortlivad samt eventuellt att den tekniska nätverksåtkomsten är begränsad till kända parter. Detta ger ett visst skydd men styr inte att det är den avsedda parten som kan hämta bilagan. Den tekniska anvisningen stipulerar att hämtande part ska identifiera sig med SITHS certifikat (eller annat inom domänen erkänt certifikat) så det går att spåra vem som anropat länken. Det finns ingen beskriven begränsning hur många gånger en bilaga får hämtas eller att den får hämtas av flera parter. En annan svaghet med denna lösning är att alla utförande system måste säkerställa att de kan ansluta till den angivna urlen utan att brandväggar eller annat hindra detta. Dessutom måste den slutgiltiga bandbredden mellan de båda parterna vara tillräcklig Ett alternativ för detta kan vara att det som en del i processen där parterna etablerar avtal med varandra säkerställs att kontaktvägarna säkerställs med brandväggsöppningar m.m. Kontaktvägar behöver vidmaktshållas över systemförändringar i alla lägen. 95

96 Alla beställande parter måste också tillhandahålla mekanismer som på ett säkert sätt tillhandahåller kortlivade urler Beställare Tjänsteplattform Mottagare Skapa tillfällig url Skicka remiss inkl url Hämta bilaga enligt url Besvara remiss Figur 51 Hantering av bilagor utan central bilagetjänst Förstudiens rekommendation är att bygga en bilagetjänst då direkt överföring mellan verksamhetssystem har flera nackdelar och bilagetjänsten kan användas för flera, redan identifierade, behov. Det kan dessutom bidra till en mer stabil leverans rent bandbreddsmässigt för mottagaren då denne inte blir beroende av sändarens bandbredd. I Ineras regi pågår ett annat projekt, säker digital kommunikation, där modeller prövas för att hitta och adressera olika parter (främst myndigheter och offentliga organisationer) på ett säkert sätt. Det är inte olikt behoven som beskrivs ovan men nuvarande bedömning är att det projektet i nuläget är i för tidig fas för att basera en lösning för behoven kring bilagehantering inom elektronisk remiss så därför har ovanstående lösningsförslag inte baserats på detta. Det uttalade SLA krav som finns för informationsutbyte inom nationell patologisk samverkan är understiger tjänsteplattformens SLA med råge så detta är inte svårt att uppfylla. För utbytet av information om utbud och den huvudsakliga remissinformationen så kan anslutning ske antingen via regional tjänsteplattform eller direkt till den nationella tjänsteplattformen. Stödet för distanssamverkan vid handledning eller konferens baseras på det systemstöd som lokala organisationen tillhandahåller till sina användare och det är den sammankallande personens organisation som tillhandahåller detta. Exempelvis genom funktionalitet i Office 365 i E-klientplattformen eller genom att organisationen använder Ineras systemstöd för Video och distansmöte. Den som kallar säkerställer att de inbjudna kan logga in och delta i mötet. De tekniska leveranserna för denna digitala samverkan ligger utanför Ineras specifika leverans för patologi. Nedanstående bild visar en översiktsbild där två olika utförare får handledning via olika metoder. 96

97 Inera Ineras Utbudstjänst Nationell tjänsteplattform Ineras Bilagetjänst Utbud Remiss Ineras Video och distansmöte Regional tjänsteplattform Regional tjänsteplattform Lokalt verksamhetssystem Lokalt verksamhetssystem Lokalt verksamhetssystem Handledare Lokalt Video och Organisation 5 Beställare Utförare 1 Organisation 1 Organisation 2 Utförare 2 Organisation 3 distansmöte Handledare Organisation 4 Figur 52 Översikt anslutningsalternativ för distanssamverkan vid handledning Identifierade utvecklingsbehov Ineras analys har identifierat, utifrån patologiverksamheternas krav och nuvarande funktionalitet i den föreslagna tekniska lösningen, ett antal utvecklingsbehov: Utveckla bilagetjänsten Anpassa E-remiss tjänstekontrakt Anpassa utbudstjänsten Utveckla bilagetjänsten Bilagetjänsten är en tänkt central infrastruktur som Inera tillhandahåller där materialet laddas upp och länken som tillhandahålls i remissen pekar på denna. Materialet tas bort antingen när den första hämtningen är fullbordad eller efter en viss period. Med denna modell så behöver brandväggar öppnas för access till Ineras tjänsteplattform. 97

98 Inera Nationell tjänsteplattform Ineras Bilagetjänst Ineras Utbudstjänst Utbud Remiss Organisation 2 Se2321xx-001 SE2321xx-001 Avsändaren: 1. Väljer utförare i utbud (och får systemid returnerat) 2. Laddar upp bilaga och anger systemid som mottagare (ev. beräknar checksumma) Bilagetjänsten returnerar url 3. Skickar remiss som innehåller url till bilagan i bilagetjänsten (och e.v checksumma) 4. Mottagaren: Tar emot remissen 5. Mottagaren: Hämtar bilagan enligt bifogad url 1 3 Brandvägg Lokalt verksamhetssystem Organisation Brandvägg Lokalt verksamhetssystem SystemID SE2321xx-001 Organisation 2 Figur 53 - Central struktur för distribution av refererade bilagor Nedanstående sekvensdiagram beskriver hanteringen av bilagor mer i detalj. Beställare Tjänsteplattform Bilagedatabas Mottagare Ladda upp bilaga Returnera URL Skicka remiss inkl url Hämta bilaga enligt url Besvara remiss Figur 54 Sekvensdiagram för hantering av bilagor med central leverenstjänst Med en central lösning för temporär lagring behöver beställande part ladda upp materialet och få tillbaka en UUID (eller komplett url) innan remissen färdigställs och skickas. 98

99 Svaret på en begäran om komplettering kan rimligen också tänkas innehålla information som ska länkas på samma sätt. Lösningen innebär att informationen ska överföras två gånger samt att lagring och hantering inom Inera behöver beskrivas. Det behövs också ett regelverk kring hur länge informationen lagras inom Inera och detta behöver reglera både vad som gäller för bilagor som hämtats och för sådana som inte hämtas. Den exakta funktionaliteten för en sådan central tjänst behöver beslutas gällande utökad styrning och säkerhet. Anpassa tjänstekontrakt Som beskrivs ovan så baserar sig informationsutbytet på remisshantering och kommer därför huvudsakligen följa den struktur som utformats för elektronisk remiss och som definieras i de nationella tjänstekontrakten som finns för detta. Nuvarande version på tjänstekontrakten stödjer inte hela informationsbehovet för denna typ av remisser så informationsstödet kommer behöva skapas. Antingen görs detta i en ny version av befintliga tjänstekontrakt eller så tillkommer det helt nya tjänstekontrakt för remisstypen. Behovet av information i nätverket när man skickar en remiss är följande: 99

100 Figur 55 Informationsbehov för att skicka remiss i nätverket 100

101 Ineras remisshanteringstjänst hanterar allmänremisser där frågeställning och önskad åtgärd anges. Remissen bör även innehålla strukturerad information (typ av prov, använd metod samt topografi) om de prov som hanteras. Vidare visar förstudiens analys att information för remiss saknas och behöver vidareutvecklas inom följande klasser: Anamnes Kliniskt tillstånd Åtgärd Bilaga Det finns vissa statuspunkter som nätverket önskar som inte återfinns i Ineras remissdomän explicit, men stöds ändå rent funktionellt. I remissarbetet beslutades att alla inkomna och mottagna remisser skall besvaras. Detta innebär inte att remissmottagaren nödvändigtvis måste acceptera och utföra det remissen efterfrågar, utan även en avvisning kommuniceras som ett remissvar. Detta förfarande anses närmare spegla de juridiska och verksamhetsmässiga kraven på en säker remisshanteringsprocess. I remissdomänen finns det funktionalitet både för att begära komplettering och komplettera en remiss. Flera verksamheter inom referensgruppen har önskat begränsningar i möjligheten för remittenten att komplettera en remiss efter att den är bedömd och accepterad för att remittenten inte i efterhand ska kunna ändra villkor för något som redan är på väg att initieras och utföras. I detta fall är rekommendationen att helt enkelt återkalla remissen genom att kommunicera direkt med remissmottagaren för att säkerställa att de upphör med de remissrelaterade aktiviteterna och sänder tillbaka ett slutsvar. Avseende remissvaret är behovet i nätverket relativt enkelt i förhållande till laboratoriesvarskontraktet: 101

102 Figur 56 Informationsbehov för nätverket Det pågår ett parallellt nationellt arbete med bland annat Swelife och Socialstyrelsen för att ta fram strukturerade mallar för patologisvar. Flera av medlemmarna i detta projekt deltar även i Ineras laboratoriesvarsprojekt och det vore därför fördelaktigt om patologisvaret kunde modelleras in i GetLaboratoryOrderOutcome 4.0 med hjälp av den expertgruppen. Förslaget är att laboratorieanalys/laboratorieanalysresultat används upprepade gånger för att representera CodedDiagnosis. Den justering av laboratoriesvarskontraktet som behöver göras är troligen en utökning för att kunna hantera referenser till bildmaterialet som legat till grund för svaret. 102