SJUKSKÖTERSKANS BEMÖTANDE TILL PATIENTER MED DEMENS SOM UPPVISAR SYMTOM PÅ BPSD

Transkript

1 SJUKSKÖTERSKANS BEMÖTANDE TILL PATIENTER MED DEMENS SOM UPPVISAR SYMTOM PÅ BPSD EN LITTERATURSTUDIE ALEXANDRA MINTO LINDA SVENSSON Examensarbete i omvårdnad 61-90hp Sjuksköterskeprogrammet Maj 2018 Malmö högskola Hälsa och samhälle Malmö

2 SJUKSKÖTERSKANS BEMÖTANDE TILL PATIENTER MED DEMENS SOM UPPVISAR SYMTOM PÅ BPSD EN LITTERATURSTUDIE ALEXANDRA MINTO LINDA SVENSSON Minto, A & Svensson, L. Sjuksköterskans bemötande till patienter med demens som uppvisar symtom på BPSD. En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö universitet: Fakulteten för hälsa och samhälle, institutionen för vårdvetenskap, Bakgrund: En sjuksköterska kommer någon gång under sitt arbetsliv att möta patienter med demens och att bemöta de beteendemässiga och psykiska symtom som kan uppkomma är både en utmanande och svårhanterlig uppgift för sjuksköterskan. Etiska dilemman uppstår lätt i situationer där sjuksköterskan kan behöva gå emot patientens egen vilja för att ge en optimal omvårdnad. Syfte: Att belysa sjuksköterskans bemötande till patienter med demens som uppvisar beteendemässiga och psykiska symtom. Metod: En litteraturstudie baserad på 12 vetenskapliga artiklar med kvalitativ ansats från sökning i CINAHL och PubMed. Samtliga artiklar har genomgått en kvalitetsgranskning och tematisk analys. Resultat: Efter granskning av artiklarna utvecklades fem teman: miljö, kommunikation, kunskap, personcentrerad vård och omvårdnadsstrategier. Inom varje tema identifierades olika kategorier som kunde knytas till bemötande av demenssjuka patienter som uppvisade symtom på beteendemässiga och psykiska symtom. Konklusion: För att sjuksköterskan ska ha de bästa förutsättningarna att hantera svåra situationer med patienter som uppvisar symtom på BPSD är, kunskap, förmågan att kommunicera, ett personcentrerat synsätt och omvårdnadsstrategier viktiga faktorer. Nyckelord: Beteende, BPSD, demens, kommunikation, kunskap, omvårdnad, sjuksköterska. 2

3 NURSES APPROACH TOWARDS PATIENTS WITH DEMENTIA PRESENTING SYMPTOMS OF BPSD A LITERATURE REVIEW ALEXANDRA MINTO LINDA SVENSSON Minto, A & Svensson, L. Nurses approach towards patients with dementia presenting symptoms of BPSD. A literature review. Degree Project in nursing 15 credits. Malmö University: Faculty of health and society, Department of care science, Background: Nurses will at some point during their working life meet patients with dementia and approaching the behavioral and psychological symptoms that can occur is both a challenging and difficult task for the nurse to handle. Ethical dilemmas can easily arise in situations where the nurse may have to work against the patient s own wishes to be able to provide optimal care. Aim: To elucidate nurse s approach towards patients with dementia presenting behavioral and psychological symptoms. Method: A literature review based on 12 scientific articles with a qualitative approach from the search made in CINAHL and PubMed. All articles presented have undergone a quality review and thematic analysis. Results: After review of the articles, five themes were developed: environment, communication, knowledge, person-centered care and care strategies. Within each theme, different categories were identified and then linked to the approach towards patients with dementia presenting behavioral and psychological symptoms. Conclusion: In order for the nurse to have the best prerequisite in handling difficult situations with patients presenting symptoms of BPSD, knowledge, ability to communication, a person-centred approach and care strategies are factors that are important. Keywords: Behaviour, BPSD, dementia, communication, knowledge, nursing, nurse. 3

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING 5 BAKGRUND 5 Demens 5 Primära demenssjukdomar 6 Sekundära demenssjukdomar 6 Beteendemässiga och psykiatriska symtom 7 Omvårdnad vid demens 8 Integritet och Autonomi 8 PROBLEMFORMULERING 9 SYFTE 10 METOD 10 Planering 10 Inklusions- och exklusionskriterier 10 Databassökning 11 Urval 11 Kvalitetsgranskning 12 Analys 13 RESULTAT 13 Omvårdnadsstrategier 14 Kommunikation 15 Kunskap 16 Personcentrerad vård 17 Miljö 18 DISKUSSION 19 Metoddiskussion 19 Planering 19 Inklusions- och exklusionskriterier 19 Databassökning 20 Urval 20 Kvalitetsgranskning 20 Analys 21 Resultatdiskussion 21 Omvårdnadsstrategier 21 Kommunikation 22 Kunskap 22 Personcentrerad vård 23 Miljö 23 KONKLUSION 24 FÖRSLAG TILL FÖRBÄTTRINGSARBETE OCH KVALITETSUTVECKLING 24 REFERENSER 25 BILAGOR 29 4

5 INLEDNING Sjuksköterskan möter patienter med demensdiagnos både i hemmet, på boende, inom öppen- och slutenvården. En demenssjukdom försämrar personens psykiska och fysiska förmågor och leder till att personen har svårt att klara av sin vardag. Som en del av sjukdomsförloppet förlorar personen slutligen sin språkförmåga och förmedlar sig istället genom sitt beteende. Detta kan bli svårt för sjuksköterskan att tolka och bemöta på rätt sätt. Denna studie fokuserar på sjuksköterskans bemötande till personer med demensdiagnos som uppvisar symtom på beteendemässiga och psykiska symtom. BAKGRUND Demenssjukdomar kan förekomma så tidigt som i års åldern, men vid års ålder kommer omkring 3% av människorna i Sverige visa tecken på demenssjukdomar (Ragneskog 2013). Demens är ett samlingsnamn för flera olika symtom och innebär en tillbakagång av kognitiva funktioner som tidigare funnits (a.a.) Enligt Socialstyrelsen finns där omkring personer med demens i Sverige. Demens Demens kan se olika ut beroende på diagnos och var i hjärnan skadan finns och hur långt framskridet sjukdomsförloppet är. Det är främst den kognitiva svikten som har en utmärkande roll när man ställer en demensdiagnos. Ett hjälpmedel för att ställa en demensdiagnos är Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, third revised version (DSM-III-R), med hjälp utav denna kan demens definieras utefter svårighetsgrad. Mild demens som innebär att där finns en tydlig nergång i den kognitiva förmågan, vilket ger en måttlig minnesförlust och svårigheter att hantera dagliga aktiviteter för individen. Medelsvår demens som innebär ett behov av daglig tillsyn då minnesnedsättningen är kraftigt påverkad. De individer som drabbas av medelsvår demens har oftast långtidsminnet kvar men korttidsminnet sviktar och nya intryck glöms bort. Svår demens innebär oftast ett behov av institutionalisering då den demensdrabbade är i behov av ständig tillsyn, i detta skede återstår det bara fragment kvar av personens minne (Marcusson m.fl. 2011). WHO (2017) beskriver demens som följande: Ett syndrom Försämring av kognitiva funktioner, utöver vad som anses tillhöra det normala åldrandet Påverkar minne, tänkande, orientering, förståelse, beräkning, inlärningskapacitet, språk och omdöme Ingen påverkan på medvetenheten Försämring av känslomässig kontroll, socialt beteende eller motivation. Resultatet av en mängd olika sjukdomar och skador som primärt eller sekundärt påverkar hjärnan Ett sätt att minska beteendemässiga och psykiska symtom är med hjälp av läkemedel. Skovdahl & Kihlgren (2002) skriver om att neuroleptika läkemedel har visat sig kunna minska viss oro och aggressivitet hos patienter med 5

6 demenssjukdom. Däremot menar Ragneskog (2011) att effekten är tveksam då dessa är svåra att förutspå och att biverkningarna av neuropatiska läkemedel är allt för stora. Antidepressiva läkemedel är en annan sorts läkemedelsgrupp som används för att lindra symtom som irritabilitet och ångest hos demenssjuka men har en effektnedsättning efter nio månaders tids behandling (Ragneskog 2011). Demens kan delas in i två olika kategorier av demenssjukdomar och det beror på hur och var skadan sitter i hjärnan. Primära demenssjukdomar Primär demens beror på en degenerering av hjärnans celler och hjärnvävnaden drabbas av atrofi. De olika sjukdomarna har oftast ett smygande förlopp med en fortlöpande försämring, sjukdomsutvecklingen kan sträcka sig över så lång tid som 20 år (Ragneskog 2013). Alzheimers sjukdom Ragneskog (2013) beskriver att vid Alzheimers sjukdom blir hjärnbarken påverkad, det är hjärnans grå substans som främst påverkas av förändringen och detta leder till att hjärnans vikt minskas och tillslut halveras, det är en märkbar skillnad jämfört med förlusten som sker vid det normala åldrandet. Förändringen sker genom att främst nervcellerna och nervcellernas utskott drabbas av atrofi. Forskare har vid obduktioner funnit plack, så kallade senila plack som är en samling av särskilda äggviteämnen, de senila placken förekommer även vid normalt åldrande men vid obduktion har det vistas sig vara ett vanligare fynd hos personer med Alzheimers sjukdom än de som ej haft sjukdomen vid sin bortgång (a.a.) Frontallobsdemens Vid frontallobsdemens är nervcellsdegenerationen lokaliserad till de främre delarna av tinning- och pannloberna. Det är vanligt att de intellektuella områdena i bakre delen av hjärnan är opåverkade, men personen har inte förmågan att använda dem på rätt sätt, det är i pannloberna förmågan till att rikta sin uppmärksamhet på specifika uppgifter finns. Ett vanligt symtom är att det sker en förändring i personligheten (Kilander m.fl. 2009). Beroende på vilka områden som drabbats finns det olika symtom som uppträder (Ragneskog 2013). Personlighetsförändring och aggressivitet är vanlig och även bisarra beteenden kan förekomma (Lundström 1999). Sekundära demenssjukdomar Sekundär demens beror oftast på andra orsaker som blödningar, inflammationer och skador som uppkommer som en följd av felaktig hantering av lösningsmedel. Även näringsbrist, alkohol och förgiftningar kan ge skador som leder till en sekundär demenssjukdom (Ragneskog 2013). De personer som lider av Parkinsons sjukdom är också en patientkategori som har större risk för att utveckla demens och ingår under de sekundära demenssjukdomarna. Risken påverkas främst av hur länge personen har haft sjukdomen, personens ålder och sjukdomens svårighetsgrad (Svenskt demenscentrum 2018). Vaskulär demens Vaskulär demens drabbar främst äldre personer och är den vanligaste av de sekundära demenssjukdomarna. I början kan den drabbade skifta mellan att ha perioder kopplade till tid, rum och person för att sedan skifta till icke orienterade perioder. Med tiden är stelhet ett framträdande symtom. (Lundström 1999). 6

7 Förutom kardiovaskulära riskfaktorerna som förmaksflimmer och hypertoni, så är även reumatoid artrit en inflammatorisk sjukdom som kan associeras till utvecklingen av vaskulär demens. Det är främst en kombination av olika faktorer som leder till utvecklingen av den vaskulära demensen, (Atzeni et al 2017). Det finns en stor underdiagnostik vid demenssjukdom. Det kan uppstå en feltolkning av symtomen vid den kliniska bedömningen då demensutredningen delvis handlar om att utesluta orsaker till patientens symtom. En demensutredning bör alltid anpassas till ålder och individ. Ett exempel som kan utlösa demensliknande symtom kan bero på felaktig hantering av läkemedel så som ojusterade läkemedelsdoser. Genom att patienten får en tidig demensdiagnos kan vårdplanering underlättas, den demenssjuke och de anhöriga får då mer tid på sig att acceptera de kommande förändringarna som sjukdomen leder till (Svenskt demenscentrum 2018). Beteendemässiga och psykiatriska symtom BPSD står för Beteendemässiga och psykiatriska symtom. Det är dessa symtom som personer med demens kan uppvisa och de är den främsta orsaken till konflikter i relationen och mötet med andra. BPSD ökar i takt med demensgradens utveckling men minskar igen vid slutskedet. Demens gör det svårt får personen att uttrycka sina behov vilket kan leda till beteendemässiga och psykiska symtom, något som oftast uppfattas som en inadekvat beteendestörning hos omgivningen (Marcusson m.fl. 2011). Symtomen redovisas nedan i tabell 1. Tabell 1. Symtom vid BPSD (Marcusson m.fl. 2011). Symtom vid BPSD Affektiva symtom Depression, hypomani, ångest, oro, irritabilitet Psykossymtom Hallucinationer, vanföreställningar, fel identifikation Hyperaktivitet Psykomotorisk agitation, aggressivitet, motstånd vid omvårdnad, skrik, utrop, upprepande av faser, vandringsbeteende, packande, upprepat plockande, flyttande av objekt, upprepat "petande" & bitande på sig själv Apati Initiativlöshet, tillbakadragenhet, passivitet God självkänsla har en central betydelse i jag funktionen. Det är just denna självkänsla som kan förändras hos människor som drabbas av demens. När vardagssysslor blir svårhanterliga och den kompetens personen en gång haft försvinner så påverkas självkänslan negativ. Detta blir synligt både för omgivningen och hos den demensdrabbade själv (Cars & Zanders 2006). Powers et al. (2016) genomförde en studie där personer med demensdiagnos deltog. Deltagarna hade milda-måttliga symtom på kognitiv svikt och fick besvara frågor kring sin upplevelse av diagnosen. En del av deltagarna upplevde svårigheter med att hantera vardagssysslorna och upplevde att de inte hade samma frihet som tidigare. Deltagarna upplevde också att glömma bort sina närmaste anhöriga och förlora självständigheten var några av de stora faktorerna som gjorde det svårt att acceptera sin diagnos. En deltagare uttryckte; Människor utnyttjar dig och du har inget minne av det, detta kan vara ett stort problem för en person 7

8 med demens då de är i ett sårbart läge som följd av sin minnessvikt och riskerar att bli utnyttjade. En del av deltagarna hade svårt att acceptera förlusten av att kunna delta i aktiviteter som tidigare givit dem glädje i livet. Dock upplevde de flesta deltagarna att de hade gott stöd och en god relation till sina anhöriga (a.a.) Studien visar att redan vid milda till måttliga symtom på demens sker en personlighetsförändring och behovet av stöd och förståelse är viktigt. Omvårdnad vid demens De mest grundläggande mänskliga behoven, både de fysiska och psykiska behöver tillgodoses, detta innefattar alla människor oavsett om de har en sjukdom eller ej. Problem kan uppstå när det gäller de fysiska behoven som att duscha och klä på sig, den demensdrabbades förmåga att kommunicera och förstå är nedsatt och missförstånd uppstår lätt. Att lära sig att tolka olika tecken hos den demensdrabbade är därför en viktig del som kan knytas till att ge god omvårdnad (Ragneskog 2013). God omvårdnad enligt Svensk sjuksköterskeförening (2014) innebär att individen ska försäkras en god och säker vård utifrån behoven och den aktuella situationen. Kvaliteten i omvårdnaden avgörs utifrån den enskilda sjuksköterskans kompetens, bemötandet till personer och hur de olika omvårdnadsinsatserna genomförs. Sjuksköterskans kompetens kring evidensbaserad och erfarenhetsbaserad kunskap och färdigheten att omsätta kunskapen med hjälp av förbättringsarbete är av stor vikt för god omvårdnad (a.a.) Omvårdnadsarbetet bör därför organiseras utifrån de svagaste patientgrupperna för att säkerställa en god omvårdnad. Omvårdnad påverkas av en rad olika faktorer, samhällsekonomi, etik, moral och evidens. Men det är främst den etiska aspekten som anses ge omvårdnaden dess verkliga mening. Att göra gott och inte skada, att respektera andra personers värde är två exempel på hur god omvårdnad kan se ut. Genom att bemöta på rätt sätt kan detta vara början till en god omvårdnad (Sarvimäki & Stenbock-Hult 2008). Parahoo et al. (2006) beskriver att personcentrerad vård kan underlätta omvårdnaden. I Intervjuer med sjuksköterskor framkom det hur de använde sig av den demensdrabbades kvarvarande minne och olika strategier för att kompensera när minnet sviktar. I studien av Bentwitch & Dickman (2018) beskriver sjuksköterskan hur den personcentrerade vården kan bevara patientens värdighet, detta genom olika strategier som främst handlade om att förklara vad som skulle ske, god kommunikation ansågs vara den bästa strategin för en lyckad omvårdnad av personer med demens. Att få diagnosen demens kan för en del personer i befolkningen förknippas med att få ett dödsbesked (Reneé et al 2012). Deltagarna fick berätta om sina upplevelser av att ha fått diagnosen Alzheimers sjukdom. Studien visade att det är fullt möjligt att genomföra intervjuer av personer med en demensdiagnos, även personer som har ett längre framskridet sjukdomsförlopp. Deltagarna beskrev att de upplever stress och osäkerhet inför framtiden efter att de fått sin demensdiagnos. Att ge god omvårdnad även i tidigt skede av sjukdomsförloppet är av lika stor vikt som i senare skede av sjukdomsförloppet (a.a.) Integritet och Autonomi Omvårdnadens centrala värden är kopplade till grunden för människans existens. Om personens sårbarhet, värdighet, integritet och självbestämmande respekteras ges möjligheten till exempelvis patienter och närstående att uppleva tillit, hopp och mening och detta kan kanske i sin tur bidra till lindrat lidande. (Svensk sjuksköterskeförening 2010) 8

9 Självständighet och oberoende är förmågor som är viktiga för de flesta av oss, att få fatta våra egna beslut, planera och utföra egna handlingar. Dessa förmågor är nedsatta hos personer med demens och något som tidigare varit så enkelt som att klä sig själv kan komma att bli en svår och komplex situation (Cars & Zanders 2006). När beslutsförmågan är nedsatt kan det även bli svårt för personen att bedöma konsekvenserna av sitt handlande, vilket medför en ökad skaderisk (Sarvimäki & Hult 2008). För att hindra patienten från att skada sig själv eller andra kan det innebära att sjuksköterskan behöver gå emot patientens rätt till integritet och autonomi. Det är alltid en svår etisk situation när tvång mot annan människa måste användas för att förhindra skada, men det är även viktigt att sjuksköterskan tänker på sin egen säkerhet. Genom att sjuksköterskan tänker på patientens rätt till självbestämmande och rätt till personlig integritet kan patientens människovärde bevaras (Sarvimäki & Hult 2008). I studien av Bentwitch & Dickman (2018) beskrivs vikten av att bevara och uppmuntra självständigheten hos en person med demens. Sjuksköterskan ska främst se till att de kvarvarande förmågorna bibehålls genom att bara finnas som stöd i de dagliga aktiviteter som patienten själv kan klara av. Sarvimäki & Hult (2008) menar att en människa har rätt till att fatta egna beslut men för att kunna hantera detta krävs både kompetens och kapacitet vilket är nedsatta förmågor hos personer med demens. De beskriver autonomi som enligt följande tre begrepp: Tankens autonomi innebär att individen har en förståelse för de konsekvenser ett handlande har och kan ta in yttre information för att forma egna åsikter. Förloras denna autonomi så kan inte längre personen kontrollera de yttre händelserna. Viljans autonomi innebär individens förmåga att tänka kritiskt och dra slutsatser baserade på de egna erfarenheterna, och genom detta själv bestämma sig för en målinriktning. Handlingens autonomi innebär ett genomförande av något personen vill och för att ha möjlighet till detta krävs det att där finns en psykisk, fysisk och social förmåga. Demens innebär således att personens autonomi begränsas och personen hamnar i ett sårbart läge. Det är inte längre möjligt för personen att leva på egen hand som en unik individ och är därför beroende av sjuksköterskans omvårdnad och stöd (a.a.) PROBLEMFORMULERING Omvårdnaden av personer med demens är en komplex verksamhet, sjuksköterskan ställs dagligen inför frågor kring integritet, självbestämmande och vad som är ett rätt etiskt bemötande i en situation där patienten uppvisar symtom på BPSD. Sjuksköterskan har en arbetsledande roll där hen är ansvarig för undersköterskor och vårdbiträden som är den personalgrupp som arbetar närmst den demenssjuke, därför har kommunikationen mellan personalgrupperna en viktig roll. Sjuksköterskan måste sedan tolka informationen och själv bedöma den demenssjuke för att kunna anpassa vården. Författarna ville undersöka hur sjuksköterskan bemöter personer med demens, i ett tillstånd där patienten uppvisar symtom på BPSD då detta verkar vara en svår situation både för den demenssjuke och för sjuksköterskan. 9

10 SYFTE Syftet med arbetet är att undersöka sjuksköterskans bemötande till patienter som uppvisar symtom på beteendemässiga och psykiska symtom vid demens. Vilka strategier kan sjuksköterskan använda i samband med omvårdnaden av patienter som uppvisar symtom på BPSD? METOD Den valda metoden är en metasyntesstudie som är en form av litteraturstudie som fokuserar på kvalitativa studier där syftet är att uppnå förståelse och belysa både vård- och patientperspektivet. Metasynteser har även som syfte att ge en helhetsbild och värdera det vetenskapliga stödet och kan skapa underlag till förbättringsarbete, en metasyntesstudie kan även beskrivas som en form av systematisk litteraturstudie, begreppet syntes betyder sammanställning och meta betyder övergripande (Willman & Stoltz 2014). I annan kurslitteratur finner författarna andra beskrivningar av kvalitativa ansatser där Polit & Beck (2014) beskriver kvalitativ ansats som en metod att använda sig av när en studies syfte är att undersöka den djupare meningen i upplevelser och erfarenheter. De vetenskapliga artiklarna författarna har valt ut bygger på kvalitativa forskningsmetoder. Planering Litteratursökningen planerades utifrån följande fyra steg som beskrivs av Willman m.fl. (2011). Identifiera tillgängliga resurser Tidsåtgången för arbetet, tillgängliga artiklar, vilket språk kan artiklarna vara på. Identifiera relevanta källor Vilka databaser skall användas. Avgränsa forskningsproblemet och fastställ huvuddragen i sökningen Olika avgränsningar för att uppnå bästa kvalitet. Utveckla en sökväg för varje söksystem Sök strategier, databasernas olika uppbyggnad. Genom att arbeta efter de fyra stegen blir litteratursökningen mest optimal och målet att uppnå hög specifitet samt sensitivitet kan uppfyllas (a.a.) Inklusions- och exklusionskriterier Följande inklusions och exklusionskriterier användes i litteraturstudien. Inklusionskriterier Kvalitativa studier publicerade från hela världen Skrivna på engelska och i fulltext Intervjuerna i studierna handlar om personer med demens Studier kring aggressivt beteende vid demens Studier kring bemötande vid demens Både kvinnor och män Studier med sjuksköterskor eller vårdpersonal då sjuksköterskan kan definieras som enbart vårdpersonal i andra länder. 10

11 Exklusionskriterier Studier kring patienter som ej har demensdiagnos Kvantitativa studier Studier ur anhörigperspektivet Studier ur patientperspektivet Databassökning CINAHL med fokus på omvårdnad och PubMed med fokus på medicin är de databaser som använts i denna litteraturstudie. Tillgängligheten till artiklarna genom Malmö Universitets bibliotek, förundersökning av ämnet samt tidsramen för examensarbetet var avgörande för valet av databaserna, som innehåller en hög vetenskaplig standard (Willman m.fl. 2011). Sökorden som har använts redovisas i bilaga 1 & 2 och valdes utefter relevans för ämnet, hög sensitivitet medan de referenser som inte ansågs relevanta valdes bort, hög specificitet (a.a.) MeSHtermer, Medical Subject Headings i PubMed och CINAHL headings i CINAHL är databasernas thesaurus, uppslagsverk och består av ämnesord med underkategorier. Ämnesorden användes i sökningen för att lättare hitta relevant information, men även för att få tillgång till synonymer som sedan användes som nya sökord. (a.a.) Efter flertalet sökningar skapades tre sökblock; Nurses, Aggression och Dementia som blev de tyngst bärande ämnes-sökorden och en grund till att hitta de artiklar som uppfyllde inklusionskriterierna och studiens syfte. Pilotsökning begränsades till en början med enkla sökningar men utökades sedan med fritext, fler ämnesord och kombinerade sökningar med hjälp av de booleska sökningar AND och OR som är mer ändamålsenligt. En del artiklar saknade orden nurse och dementia som nyckelord och därför användes söktermer som vårdpersonal, enskilda demensdiagnoser, qualitative, experience och interviews som alternativa sökningar (a.a.) De artiklar som valdes fram i första steget hade relevant kvalitativ metod och belyste de delar som var av intresse för studiens syfte. I senare steg gjordes en mer detaljerad genomgång av artiklarna där använde författarna SBUs granskningsmall samt kriterier vid bedömning av vetenskaplig kvalitet (SBU 2017) som redovisas i bilaga 3 & 4. Urval Författarna gjorde en databassökning där de läste alla titlar från de använda databaserna. De titlar som upplevdes relevanta för studiens syfte valdes ut och läsning av abstrakt påbörjades. Granskning av abstrakten gjordes om författarna ansåg att där fanns något samband med syftet och totalt läste författarna 55 abstrakt och av de valda abstrakten valdes det ut 22 studier som ansågs vara relevanta till syftet, dessa genomgick därefter en kvalitetsgranskning där författarna granskade artiklarna enskilt för att sedan jämföra anteckningar. I en del av artiklarna fanns det olika professioner som arbetar inom hälso- och sjukvården och författarna valde främst de artiklar där sjuksköterskor medverkat. Slutligen valdes 12 artiklar ut som motsvarade studiens syfte. Urvalet redovisas i tabell 2. 11

12 Tabell 2. Urval av artiklar Databas & Sökblock Datum Antal träffar Antal lästa abstrakt Antal granskade artiklar Antal använda artiklar CINAHL CINAHL PubMed PubMed Nursing home and caregivers and aggression Nursing and care units and aggression Experienc ed and care and dementia and interviews Dementia and nursing and nurses and aggressive behaviour and care and qualitative Kvalitetsgranskning Författarna använde SBU:s granskningsmall för kvalitativa studier (SBU 2017) vid granskningen av de utvalda artiklarna. Genom att kvalitetsgranska kan en utvärdering göras på studiens svagheter eller styrkor (Polit & Beck 2014). Granskningsprotokollet anpassades efter studiens inklusions- och exklusionskriterier och författarna använde tre olika graderingar, låg, medel och hög kvalitet enligt SBU:s kriterier vid bedömning av vetenskaplig kvalitet (SBU 2017). För hög kvalitet ska följande kriterier bland annat finnas: Ett tydligt syfte, tydlig urvalsprocess, tydlig datainsamlingsmetod samt tydlig analysmetod. Vid medelhög kvalitet kan det i beskrivningen innehålla otydligheter i de tidigare nämnda kriterierna men ändå vara acceptabelt för att ha med i arbetet. Vid låg kvalitet av artiklar finns det tydliga brister i beskrivningen av de tidigare angivna kriterierna (a.a.) Bedömningsmaterialet redovisas i bilaga 3 och 4. 12

13 Analys Författarna analyserade datamaterialet i de 12 utvalda studierna med hjälp av kvalitativ innehållsanalys som beskrivs av Lundman & Graneheim (2017). De beskriver kvalitativ innehållsanalys som användbar inom många olika forskningsområden. Tolkning och abstraktion kan ske på olika nivåer (Lundman & Graneheim 2017). Arbetssättet i den kvalitativa innehållsanalysen kan se olika ut och ett utav sätten kan vara att författarna systematiskt analyserar data och skapar olika teman som kan uppkomma under analysen av materialet (Lundman & Graneheim 2017). Genom att dela upp materialet i mindre sektioner och teman kan det bli lättare att se meningen i texten (Lundman & Graneheim 2017). Först analyserade och läste författarna igenom artiklarna enskilt och de skrev ner ord som de ansåg vara återkommande genom de olika artiklarna. Willman m.fl. (2011) skriver att granskningens tyngd blir större om minst två oberoende granskare sammanför sina tolkningar. RESULTAT Efter författarnas analys av de 12 artiklarna från Australien, England, Irland, Japan, Norge, Schweiz, Sverige och USA, framträdde fem olika teman som ansågs svara mot syftet och ett flertal kategorier kunde kopplas till de olika temana. Nedan redovisas de olika teman samt kategorierna, tabell 3. Tabell 3. Teman och kategorier Tema Omvårdnadsstrategier Kommunikation Kunskap Personcentrerad vård Miljö Kategorier Strategier att hantera ett psykiskt och problematiskt symtom, strategier för hur bemötandet kan ske. Verbal och icke verbal kommunikation, kommunikationsverktyg, kommunikationsbrist, bemötande, demens. Utbildning, kunskap om demens samt andra sjukdomar, kunskap om patienten och patientens livserfarenheter, BPSD. Patientcentrerad vård, personlig vård, professionellt bemötande, individperspektivet eller grupperspektivet, omvårdnad, integritet och autonomi. Miljöns betydelse för personer med demens, arbetsmiljö, miljö på boende kontra akutmottagning. 13

14 Omvårdnadsstrategier Det framkom i studierna att sjuksköterskan möter patienter med demensdiagnoser på äldreboende så väl som på akutmottagningarna. Sjuksköterskan behövde tolka situationer och symtom för att avgöra vilken strategi som var lämpligast och de omvårdnadsstrategier som användes till patienterna som uppvisade symtom på BPSD skilde sig åt mellan de olika vårdplatserna. På akutmottagningarna upplevde sjuksköterskorna att anhöriga oftast var till en stor hjälp då de kunde avleda patienten vid problematiskt beteende och på så vis förhindra att patienten skulle skada sig själv eller andra (Fukuda et al 2015). I de fall där ingen anhörig fanns till hjälp använde sjuksköterskor strategier som att placera patienterna med demens i korridorerna där de kände att de kunde ha bättre uppsikt men även för att tillåta övriga patienter att få lugn och ro (Eriksson & Saveman 2002). Där fanns en etisk problematik med läkemedelshanteringen då sjuksköterskorna upplevde att de vid de flesta tillfällena fick ge sedativa läkemedel emot patient egen vilja, dels för att personalen skulle få möjlighet att hantera den problematiska situationen men även för att få tid över till övriga patienter (a.a.) Andra strategier som användes var att gömma droppslangar och skydda intravenösa infarter med extra bandage för att förhindra att de skulle dras ut, samtidigt som larmmattor placerades ut på golven för att tidigt upptäcka om patienten tog sig ur sängen (Fakuda et al 2015). På boenden var personlig kännedom genomgående i de flesta studierna och att en längre personlig kännedom om varje patient gav den största framgången i bemötandet och hantering av BPSD (Foley et al 2003; Ostaszkiewicz et al 2015; Edberg & Edfors 2008; Clifford & Doody 2017; Zaller et al 2011; Backhouse et al 2016). Genom personlig kännedom om patientens bakgrund kunde sjuksköterskorna avleda de aggressiva beteenden genom att hänvisa till något som var av vana och trygghet för patienten (Zeller et al 2011). Den nära relation som skapades till varje patient gjorde att atmosfären på boendet upplevdes som familjärt och triggers blev enklare att reducera genom att alltid försöka vara steget före (Edberg & Edfors 2008). I en studie av Foley et al (2003) användes personcentrerade aktiviteter, där en patient som tidigare arbetat som företagskvinna hittade ett lugn i att konstant få gå runt med ett anteckningsblock och vid tillfällen av oro bli validerad och försäkrad av personalen om att arbetet var utfört (a.a.) De strategier som i första hand användes på vårdboenden var främst avledande tekniker som att bjuda på en kopp te, ta en promenad, bjuda på mat, sätta sig ner och prata med patienten, lyssna på musik eller titta på teve tillsammans (Backhouse et al 2016; Edberg & Edfors 2008; Clifford & Doody 2017; Foley et al 2003; Ostaszkiewicz et al 2015). I de fall där de avledande metoderna inte var effektiva nog för att lugna patienten placerades patienten i en rullstol med bälte eller gavs sedativa läkemedel som en sista utväg (Foley et al 2003). För att få patienterna att ta de sedativa läkemedlen använde sjuksköterskorna i studien Ostaszkiewicz et al (2015) strategier som; att krossa tabletterna och blanda ner dem i patientens dricka med en extra sockerbit för att inte förstöra smaken, i yoghurten eller i en bit choklad beroende på vad patienten tyckte bäst om. De krossade tabletterna kunde även blandas ner med maten eller efterrätten (a.a.) 14

15 Kommunikation En person med demens har oftast nedsatt kognitiv förmåga och därmed även svårt att kommunicera och förmedla sin önskan eller varför den uppvisar ett aggressivt beteende. Bristande kommunikation kan leda till agitation och aggressivt beteende (Griffiths et al 2013; Eriksson & Saveman 2002; Backhouse et al 2016; Edberg & Edfors 2008; Midtbust et al 2018; Fukuda et al 2015; Ostaszkiewicz et al 2015; Skovdahl et al 2003; Foley et al 2003; Clifford et al 2017; Zeller et al 2011; Nolan 2007). Kommunikation med en person med demenssjukdom kan vara utmanade, dels ur ett patientperspektiv då personen ej kan förmedla sitt behov men även för sjuksköterskan när hen ska lyssna på patienten och delge information (Griffiths et al 2013). I studien beskrev sjuksköterskor vikten av hur god kommunikation kunde minska osäkerhet och rädsla hos patienterna men det kunde även leda till ett minskat aggressivt beteende. De upplevde att de behöver fler kommunikationsverktyg, speciellt vid medicinska ingrepp som kunde hjälpa dem att förklara för patienten vad som skulle ske vilket kunde göra patienten mindre orolig. Ett sätt som sjuksköterskorna upplevde hade positiv effekt var den icke verbala kommunikationen, som bestod av främst tolkning av kroppsspråk, detta resulterade oftast i ett gott samarbete med patienten (a.a.) Midtbust et al (2018) beskrev kommunikation med demenssjuka patienter som utmanande och att det oftast uppstod svårigheter vid bedömning av smärta. Det var viktigt för sjuksköterskan att ha bra kommunikation med anhöriga för att underlätta smärtbedömningen. Även om en del patienter fortfarande hade viss förmåga att kommunicera blev det oftast endast ett fåtal ord som sjuksköterskan sedan behövde omtolka för att se patientens behov. Genom god kännedom om patienten som de anhöriga försett sjuksköterskan med kunde sjuksköterskan lättare tolka uttrycken (a.a.) Foley et al (2003) och Ostaszkiewicz et al (2015) beskrev ett sätt till god kommunikation där sjuksköterskan pratade lugnt och med en mjuk röst, detta då sjuksköterskorna upplevt att genom ett ändrat tonläge blev de boende mindre oroliga. Detta kan anses som en form strategi att hantera situationen men även som en riktlinje om hur kommunikationen bör ske till personer med demenssjukdom. Även Edberg & Edfors (2008) beskrev att genom en lugn och tydlig kommunikation uppstod det mest positiva mötet. I studien av Eriksson & Saveman (2002) skrev de om hur personer med demenssjukdom fick mindre tid till sina dagliga vårdinsatser än de personer som inte led av demenssjukdom. Enligt sjuksköterskorna var orsaken främst relaterad till svårigheter med kommunikationen till denna patientgrupp och att sjuksköterskan arbetade främst efter rutiner och inte efter patientens behov. Sjuksköterskor beskrev att inom akutsjukvården hade de vid olika tillfällen omedvetet rankat och prioriterat patienter utifrån deras förmåga att kommunicera. De beskrev även hur de undvek patienter som hade svårigheter att uttrycka sig då det skulle ta för lång tid att lära sig att tolka patientens kroppsspråk. Sjuksköterskan upplevde att det var svårt att veta om patienten upplevde smärta och i så fall vart smärtan var lokaliserad relaterat till den bristande förmågan att kommunicera. Detta kunde leda till att patienten ibland gavs fel smärtstillande medicin och att smärtorna inte avtog (a.a.) I en studie av Edberg & Edfors (2008) beskrev sjuksköterskorna att de ansåg att en tydlig och ärlig kommunikation var att föredra för en positiv interaktion med demenssjuka patienter. Kommunikation kunde även ske genom rutiner, främst 15

16 icke verbal kommunikation, denna skapade kontinuitet och gav patienterna en känsla av trygghet i sin vardag. Kommunikation och socialisering med patienterna utan att ställa krav hade detta stor positiv effekt (a.a.) Att använda icke verbal kommunikation som ett sätt att förhindra aggressivt beteende kunde leda till att sjuksköterskan kunde involvera den demensdrabbade i de vardagliga aktiviteterna, detta genom att visuellt demonstrera hur uppgiften skulle utföras. Sjuksköterskan gav samtidigt den demensdrabbade en möjlighet att själv tänka ut hur uppgiften skulle utföras (Skovdahl et al 2003). Sjuksköterskan ansåg att ett aggressivt beteende var en naturlig reaktion och kunde relateras till den nedsatta förmågan att kommunicera (a.a.) Även Clifford et al (2017) beskrev att ett aggressivt beteende kunde vara ett sätt att kommunicera men att sjuksköterskan behövde lära sig att tolka patientens behov. Om sjuksköterskan brister i kommunikationen till personen med demenssjukdom kunde detta leda till att personen som behöver mest stöd blev utan (Backhouse et al 2016). I studien Fukuda et al (2015) beskrev de en kommunikationsbrist mellan de olika yrkeskategorierna, att organisationen och systemets struktur på sjukhusen orsakade att behoven för personer med demens inte kunde uppfyllas och försvårade möjligheten till en god vård. Sjuksköterskorna beskrev ett behov av mer tid till att kommunicera med patienterna för att ha möjlighet att möta deras vårdbehov (a.a.) Kunskap I studien Griffiths et al (2013) upplevde sjuksköterskorna att det var svårt att hantera aggression och våld då de upplevde att de saknade erfarenhet och kunskap om vad som orsakade triggers till de agiterade tillstånden hos patienter med demens. Nyfärdiga sjuksköterskor upplevde att de blev förvånade över det stora antalet patienter som inkom till sjukhusavdelningarna med någon form av konfusion eller nedsatt kognitiv förmåga. De ansåg att sjuksköterskeutbildningen inte hade förberett dem inför detta (a.a.) Sjuksköterskorna på akutmottagningen beskrev vikten av att tidigt upptäcka tecken och orsaker till patienternas agitation, men upplevde att de hade svårt för att tolka symtomen (Fukuda et al 2015). De fann även att tidsbristen påverkade möjligheterna till att observera denna patientgrupp mer noggrant (Fukuda et al 2015; Nolan 2007). Där förekom en frustration över samarbetet mellan patient och sjuksköterskor, då de upplevde det svårt att veta var och om patienten var smärtpåverkad vilket ofta ledde till felmedicinering (Eriksson & Saveman 2002). I en studie av Skovdahl (2003) upplevde sjuksköterskorna på ett vårdboende att de saknade kunskap i hanteringen av BPSD. De kände sig maktlösa när de hamnade i situationer med patienter som var aggressiva och utåtagerande men förstod att det var en del av sjukdomsförloppet. Kunskap om patienten, demenssjukdomar och aggressivitet var viktigt för att uppnå en balans mellan krav och kompetens. Framför allt i situationer som orsakade etiska dilemman där sjuksköterskan tog beslut åt någon annan, mot deras vilja (a.a.) Observation och kroppsspråk användes för att få en uppfattning om patientens hälsotillstånd, men hos patienter med demens var dessa svåra att tolka då de så ofta skiftade i humör och beteende (Midtbust, 2018). En sjuksköterska i studien Ostaszkiewicz (2015) hade tidigare arbetat inom psykiatrin och beskrev att den erfarenheten hjälpt henne hantera patienter med BPSD genom att känna till symtomen och veta vilka verktyg som kunde användas i de olika situationerna (a.a.) Vid mötet av patienter med BPSD förekom en hel del personskador hos så väl personal som hos patienterna och en sjuksköterska medgav att personalen 16

17 sällan skrev avvikelserapporter, dels på grund av den mängd rapporter som då skulle skrivits men även då de upplevde att de skulle framstå som att de inte kunde hantera sitt arbete (a.a.) I studien Foley et al (2003) erbjöds nationella utbildningsdagar i demens som personalen ansåg vara till stor hjälp för vilka metoder det fanns att använda sig av i olika situationer. Denna utbildning avslutades senare då där inte fanns tillräckligt med ekonomiskt stöd. Sjuksköterskornas erfarenhet var av stor betydelse för hur de lärt sig hantera och bemöta patienter med BPSD och att det krävdes många år av trials and errors för att uppnå den kompetens som krävdes för att hantera olika beteendemönster (a.a.) Personcentrerad vård God personcentrerad vård ska se olika ut. Ett sätt som beskrevs i de olika studierna kan anses som ren kunskap men även som ett sätt att möjliggöra en god personcentrerad vård. Genom att lära känna den demenssjuke, hens behov, önskemål, rutiner och sätt att uttrycka sig på kunde sjuksköterskan anpassa vården och undvika agitation och aggressiva utfall (Griffiths et al 2013; Eriksson & Saveman 2002; Backhouse et al 2016; Midtbust et al 2018; Fukuda et al 2015; Ostaszkiewicz et al 2015; Skovdahl et al 2003; Foley et al 2003; Clifford et al 2017; Zeller et al 2011; Nolan 2007). Avläsning av patientens uttryck och kroppsspråk kunde ge sjuksköterskan en bättre möjlighet att ge god personcentrerad vård. Inom palliativ vård ansåg sjuksköterskorna att det var svårt att avläsa den demensdrabbades uttryck och kroppsspråk. I det sena palliativa skedet hade patienten oftast generellt nedsatt förmåga att förmedla eventuella smärtor och behov och det blev oftast svårare om personen hade en demenssjukdom sedan tidigare, sjuksköterskan var beroende av förmågan att avläsa personens uttryck. Ett gott samarbete med anhöriga ansågs vara viktigt för att möjliggöra en god personcentrerad vård då de anhöriga kunde ge information som inte patienten kunde förmedla (Midtbust et al 2018). Den personcentrerade vården kunde bestå av högläsning av dikter, sånger under tiden de utförde de vardagliga rutinerna vilket resulterade i att patienten upplevde lugn och trygghet (a.a.) Skovdahl et al (2003) beskrev den icke verbala kommunikationen som ett sätt att individanpassa och ge en personcentrerad vård. En Icke verbal kommunikation bestod främst av att sjuksköterskan visade hur något skulle göras, som att knäppa en skjorta. Personcentrerad vård kunde leda till en känsla av trygghet, tillit och kontroll över sin egen situation för den demenssjuke patienten. Genom personcentrerad vård upplevde sjuksköterskorna att de kunde förhindra det aggressiva beteendet hos patienten (a.a.) Att ge personcentrerad vård och fokusera på individperspektivet, där patienten var i centrum, var en viktig del av demensvården. Tillgänglighet eller brist på resurser hade stor inverkan för hur den personcentrerade vården blev. Antalet personal, utbildning och möjligheten att kunna spendera mer kvalitativ tid med den demenssjuke var faktorer som ansågs vara viktiga för den personcentrerade vården (Clifford et al 2017; Skovdahl et al 2003). Ett sätt som användes för att personcentrera vården var genom olika aktiviteter och vårdinsatser, oftast anpassade efter patienternas tidigare erfarenheter i livet och främst ansågs detta ha en positiv effekt på de demensdrabbade med aggressivt beteende. Insatser kunde ske i form av dock- och djurterapi, reminiscens, att spela musik, lägga pussel, titta på tv, dansa, ta en promenad eller att den demenssjuke kunde dela med sig av sin livshistoria, då främst berätta vad hen mindes och sedan fyllde sjuksköterskan 17

18 eventuellt i mer information. Det var dock inte alltid möjligt att ge de demenssjuka den tänkta personcentrerade vården då de inte alltid ville medverka i aktiviteterna. Ibland blev de tänkta personcentrerade vårdinsatserna riktade till alla på boendet och ibland endast till de boende som hade en stabilare kognitiv förmåga (Clifford et al 2017; Backhouse et al 2016) Demenssjuka patienters stora vårdbehov gjorde att sjuksköterskorna hade svårt att utföra sina dagliga rutiner på avdelningen och detta skapade irritation och frustration då sjuksköterskorna ansåg att de inte hade tiden att ge tillräckligt god personcentrerad vård (Eriksson et al 2001). I studien Skovdahl et al (2003) beskrevs också rutiner som ett sätt för att skapa balans i vardagen men samtidigt ett sätt för sjuksköterskan att få möjlighet att ge en bättre personcentrerad vård. Om rutinerna ändrades skapade detta oro och agitation hos de demenssjuka och personalen hade svårt att kontrollera situationen (a.a.) I en studie av Foley et al (2003) beskrivs flexibilitet som en viktig faktor för att möjliggöra en god personcentrerad vård. Genom att individanpassa aktiviteter, minskar detta även stressen för sjuksköterskan och den övriga vårdpersonalen. Flexibilitet kunde menas med att en patient fick äta när hen själv ville, att aktiviteterna blev spontana eller ändrade efter vad den demenssjuke ville (a.a.) Miljö En lugn och positiv miljö visade sig ha stor betydelse för vårdandet av patienter med BPSD då det bidrog till en funktionell vardag med mindre risk för triggers (Clifford & Doody 2017; Skovdahl et al 2003; Ekberg & Edfors 2008). Om miljön skulle varit stressande och kravfylld kunde detta leda till triggers hos patienterna där det aggressiva beteendet lättare uppstod och spred sig mellan patienterna (Skovdahl et al 2003). På vårdboende var det viktigt med daglig socialisering mellan sjuksköterskor och patienter då detta skapade de bästa förutsättningarna för en positiv atmosfär. Genom att arbeta och leva med patienterna i deras hem på boendet upplevde sjuksköterskorna att de kunde skapa en mer naturlig och vardaglig miljö för patienterna. Där fanns även en trygghet för patienterna i att de hade tillgång till sina egna rum, sängar och avdelning som de kände till (Edberg & Edfors 2008). Men trots positiv miljö fanns där flera risker med att arbeta på demensboende, sjuksköterskor var ständigt i riskzonen för att utsättas för fysisk och verbal misshandel av utåtagerande patienter. Därför var det viktigt med ett bra arbetslag, med kunniga och tillgängliga kollegor i närheten (Ostaszkiewics et al 2015; Skovdahl et al 2003). Ett positivt arbetsklimat innefattade stöd och möjligheten att prata med kollegor om svåra situationer (Edberg & Edfors 2008; Skovdahl et al 2003). På akutmottagningarna var miljön annorlunda och sjuksköterskorna i studien Nolan (2007) beskrev miljön som direkt farlig för patienter med demens. Mycket personal och patienter som kom och gick, mycket ljud och ljus gjorde att en redan förvirrad patient blev ännu mer orolig och risken för skador när patienterna vandrade runt var stor (a.a.) Olika miljöförändringar, ibland smärtsamma undersökningar, okända ansikten och restriktioner skapade svårigheter i att hålla patienten lugn (Fukuda et al 2015). I flersalsrum på sjukhuset såg man en oro hos övriga patienter som hamnade i samma sal som med en demenssjuk patient. De kände sig otrygga och rädda då patienten med demens plötsligt kunde dra undan skiljedraperierna under natten, öppna de andra patienternas lådor utan tillåtelse eller visa aggressivt beteende gentemot dem. (a.a.) Sjuksköterskorna upplevde en lucka mellan en ideal situation gentemot verkligheten av den negativa atmosfären som fanns på 18

19 akutmottagningen. Genom olika strategier försökte de förhindra fall genom att ta med patienterna på rond och låta dem sitta på sjuksköterskeexpeditionen under uppsikt men upplevde att de blev anklagade av läkarna när patienterna trots allt var med om fall eller skador vilket bidrog till en stressfull arbetsmiljö (a.a.) Arbetet på akutmottagningarna bestod av särskilda rutiner för att sjuksköterskorna skulle hinna med sina arbetsuppgifter, dessa försvårades när de kom in patienter med demens. Där uppkom en frustration och irritation, dels då sjuksköterskorna upplevde att där inte fanns tid eller möjlighet att göra någonting åt de aggressiva patienterna men även en känsla av maktlöshet och misslyckande för att de inte kunde ta hand om de demenssjuka patienterna som de önskat. DISKUSSION Nedan diskuteras den valda metoden, eventuella svagheter och begränsningar samt resultatet i förhållande till tillgänglig litteratur. Författarna diskuterade även om att det hade varit intressant att undersöka ur både kvalitativt och kvantitativt perspektiv. Backman (2016) beskriver diskussionen som ett avsnitt där författarna kan tillåtas dra slutsatser, tolka och värdera resultatet. I diskussionsavsnittet skall författarna vara aktsamma med att upprepa vad som redan sagts i resultatavsnittet (a.a.) Metoddiskussion Studien syftade att undersöka sjuksköterskans bemötande till patienter som uppvisar symtom på beteendemässiga och psykiska symtom vid demens och se vad det fanns för strategier att använda sig av ur ett bemötandeperspektiv. Backman (2016) skriver att innehållet i den kvalitativa rapporten inte har en standardutformning men att där finns vissa generella komponenter som måste finnas med och i stora drag berörs följande: Problem, fråga (syfte), metod samt resultat (konklusion). Metoden kan innefatta flera olika inslag men det viktigaste är att belysa motiv och argumentera för sina urval (a.a.) De metodologiska aspekterna som Lundman & Graneheim (2017) skriver om är de induktiva, deduktiva och abduktiva angreppssätten. Författarna anser att den induktiva ansatsen motsvarade det tänkta arbetssättet. Den induktiva ansatsen beskrivs som ett mönster som sökes i materialet och innebär en förutsättningslös analys av materialet som kan vara baserat på personers berättelser om upplevelser och undersökningen rör sig från data till teoretisk förståelse, konkret till abstrakt (a.a.) Planering Inför litteraturstudien gjorde författarna en plan för hur litteratursökningen skulle ske. Sedan genomfördes sökningen efter de fyra steg som Willman m.fl. (2011) beskriver. Författarna genomförde först en pilotsökning för att undersöka om det fanns material inom deras tänkte område. En pilotsökning beskrivs som ett sätt att stärka en litteraturstudies tillförlitlighet (a.a.) Inklusions- och exklusionskriterier Författarna valde ut de inklusionskriterier som de ansåg passade in för att besvara syftet i litteraturstudien. Willman m.fl. (2011) skriver om att författarna före en litteratursökning bör ha inklusionskriterierna fastställda då en ändring av inklusionskriterierna efter påbörjad sökning kan påverka sökningens validitet. Genom att fastställa inklusionskriterierna kan litteratursökningen specificeras så 19

20 att mängden relevanta artiklar för en högre kvalitet i relation till författarnas syfte (a.a.) Styrkor i studien är att författarna enbart använt sig av artiklar med kvalitativ ansats och att de enbart använt artiklar skrivna på de språk författarna behärskar. Exklusionskriterierna bidrog till att artiklar som inte var relevanta för syftet kunde uteslutas. Databassökning Backman (2016) beskriver PubMed och CINAHL som främst medicinska databaser vilket författarna ansåg motsvara de tänkta sökordens kategori och litteraturstudiens syfte. Författarna började med att göra fritextsökningar och kombinerade olika tänkta sökord som sedan kombinerades med booleska söktermerna OR och AND. Genom att utföra sökningen på detta sätt fick författarna fram ett stort antal referenser som underlag till resultatet. Om en litteratursökning är väl genomförd har den en hög specifitet och hög sensitivitet, författarna undersöker då alla sökorden som överensstämmer med studiens syfte. En hög specifitet beskriver Willman m.fl. (2011) som ett sätt där författarna utesluter så många icke relevanta referenser som möjligt och en hög sensitivitet innebär att författarna samlar så många relevanta referenser som möjligt (a.a.) Urval Artiklarna i litteraturstudien är utvalda och bedömda utifrån syftet, inklusionsoch exklusionskriterierna (Rosén 2012). Genom att författarna delvis begränsade det eventuella resultatet kan detta anses som en svaghet i litteraturstudien. Ett av inklusionskriterierna var att artiklarna enbart skulle bestå av sjuksköterskans perspektiv men författarna inkluderade även studier som innehöll vårdpersonal då sjuksköterskan kan inräknas i denna yrkeskategori. Genom att göra som ovan nämnt kan resultatets överförbarhet blivit bredare och detta kan också anses som en svaghet i litteraturstudien. Författarna valde dock att använda en del av artiklarna då de ansåg att de belyste och motsvarade litteraturstudiens syfte, i de studier som hade uppdelat resultat efter yrkeskategori fokuserade författarna på sjuksköterskornas erfarenheter. Några av artiklarna i litteraturstudien bestod utav fokusgrupper, Forsberg & Wengström (2016) skriver om att denna intervjumetod kan vara en nackdel då svaren kan bli liknande från alla deltagare relaterat till gruppens dynamik som kan uppstå, då kan detta leda till att vissa deltagares åsikter inte framkommer då de inte vågar tala ut. Att författarna har använt artiklar med fokusgrupper kan därför anses som en svaghet i litteraturstudien. Författarna vill avslutningsvis belysa en styrka i litteraturstudien som de anser har stor betydelse, de utvalda artiklarna har alla presenterat liknande resultat. Kvalitetsgranskning Författarna utförde artikelgranskningen i litteraturstudien med hjälp av SBU:s granskningsmall av kvalitativa artiklar (SBU 2017), granskningsmallen redovisas i litteraturstudiens bilagor. Författarna arbetade efter Willman m.fl. (2011) som beskriver hur en enskild bedömning bör göras med hjälp av en granskningsmall och att kvalitetskriterierna ska vara fastställda innan granskning påbörjas. Författarna använde sig av SBU:s kriterier vid bedömning av vetenskaplig kvalitet (SBU 2017) för att fastställa nivå av kvalitet på artiklarna som var tänkta att användas i litteraturstudien, dessa kriterier redovisas också i litteraturstudiens bilagor. Med hjälp av kriterierna valde författarna bort de artiklar de ansåg ha låg vetenskaplig kvalitet, det kunde vara artiklar som hade en otydligt beskriven urvals- process, datainsamlingsmetod eller analysmetod. Då författarna utförde granskningen enskilt för att sedan sammanföra deras tolkningar kan detta anses 20