Vårdgivares förhållningssätt i omvårdnaden av demenssjuka personer med aggressivt beteende

Transkript

1 Uppsats omvårdnad 15 hp Vårdgivares förhållningssätt i omvårdnaden av demenssjuka personer med aggressivt beteende - en systematisk litteraturstudie Författare: Dan Olsson Tobias Redborn Termin: VT 11 Kurskod: 2OM340

2 Uppsats omvårdnad 15 hp Vårdgivares förhållningssätt i omvårdnaden av demenssjuka personer med aggressivt beteende En systematisk litteraturstudie Dan Olsson & Tobias Redborn Sammanfattning Introduktion: Sveriges befolkning blir allt äldre och därigenom ökar antalet demensdrabbade personer. Aggressivt beteende hos demenssjuka är vanligt och kan innebära ett lidande för dem. Vårdgivares förhållningssätt påverkar utfallet av omvårdnadshandlingar. Syftet: Syftet med studien var att belysa vårdgivarens förhållningssätt i omvårdnaden av demenssjuka personer med aggressivt beteende. Metod: Studien genomfördes som en systematisk litteraturstudie baserad på elva vetenskapliga artiklar utgivna mellan Artiklarna lokaliserades genom sökningar genomförde i databaserna Cinahl, PubMed, Ageline Och Academic Search elite. Data har analyserats på ett deduktivt arbetssätt utifrån Erikssons omvårdnadsteoretiska begrepp; sjukdomslidande och vårdlidande. Resultat: Förhållningssätt hos vårdgivaren som kan ge ett minskat sjukdomslidande var respekt, flexibilitet, kompetens och engagemang. Förhållningsätt hos vårdgivaren som kan ge ett vårdlidande var vårdgivarens fokusering på uppgiften och maktutövning på vårdtagaren. Slutsats: Vårdgivare som fokuserar på vårdtagaren med respekt, flexibilitet, engagemang, och ser aggression som en naturlig mänsklig reaktion hos personer med demenssjukdom har de centrala förhållningssätt som kan skapa en positiv interaktion och minska sjukdomslidandet. Utbildning och kompetens hos vårdgivare kan minska aggressivt beteende hos vårdtagare. Utbildning och handledning bör ske kontinuerligt, annars finns risken att det inte har någon långvarig effekt. Sökord: Demens, förhållningssätt, omvårdnad, aggressivitet

3 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INTRODUKTION... 1 Demenssjukdom... 1 Förhållningssätt och omvårdnad... 3 Problemformulering... 5 SYFTE... 6 METOD... 6 Inklusionskriterier... 6 Litteratursökning och kvalitetsgranskning... 6 Tabell 1. Databassökningar... 8 Analys av data... 9 Figur 1. Olika teman utifrån Erikssons begrepp; sjukdomslidande och vårdlidande... 9 Etiska överväganden... 9 RESULTAT Förhållningssätt som kan ge ett minskat sjukdomslidande Respekt Flexibilitet Kompetens Engagemang Förhållningssätt som kan ge ett vårdlidande Fokus på uppgiften Maktutövning DISKUSSION... 14

4 Resultatdiskussion Metoddiskussion SLUTSATS Förslag till fortsatt forskning REFERENSER Bilaga 1. Artikelmatris Bilaga 2. Granskningsmall för kvantitativa artiklar Bilaga 3. Granskningsmall för kvalitativa artiklar

5 INTRODUKTION Sveriges befolkning blir allt äldre och fler personer kommer att insjukna i demenssjukdomar. Idag uppskattas att det finns demenssjuka i Sverige och var femte person över 80 år är drabbad, beräkningar tyder på att det runt år 2050, kommer att finnas personer med demenssjudom (PMD). Även om demenssjukdomen kan stå still i sin progress under lång tid är det en kronisk sjukdom med ett degenererande förlopp (Svenskt Demenscentrum, 2008). Demenssyndrom yttrar sig som förlust av kognitiva funktioner där nedsatt minnesfunktion är den grundläggande defekten. Diagnos för demenssjukdom villkoras av att både minnes- och tankeförmågan har så omfattande nedsättning att bevis för försämrad kognitiv funktionsnivå i relation till tidigare nivå är tydlig (Statens beredning för medicinsk utvärdering, [SBU] 2006). Ett aggressivt beteende hos PMD är vanligt och kan yttra sig som att personen slår, sparkar, bits och inte sällan använder sig av ett språkbruk som innefattar svärord, könsord och andra stötande ord (Zaudig, 2000;Edberg, 2002). Vårdvetenskapens utgångspunkt i att ha ett etiskt patientperspektiv är att se patienten som den främste specialisten på sig själv vilket utmärker en värdegrund som präglas av integritet och värdighet. När vårdgivaren möter en vårdtagare med demenssjukdom förändras förutsättningarna. En PMD kan ha en egen logik där vissa delar kan ses som rationella men helheten som avvikande. Det väsentliga är dock att få insyn i hur vårdtagaren uppfattar sin värld och vad det medför. Centralt är att omvårdnaden utmärks av samma omsorg, värdighet och integritet som hos en ickedement person, inte minst på grund av personens begränsade autonoma förmåga. I ett förvirringstillstånd är sinnet ofta vidöppet och registrerar allt runt omkring. Om upplevelsen av en situation är hotfull är det helt rationellt att kämpa emot för sitt liv. Med insikt om detta kan vårdgivaren som till exempel ska ge en spruta eller hjälpa till med en dusch förstå att vårdtagaren blir aggressiv och hotfull eftersom upplevelsen kan vara att vårdgivaren försöker skada eller till och med döda (Dahlberg, Fagerberg, Nyström, Segesten, & Suserud, 2003). Demenssjukdom Ordet demens kommer från det latinska ordet de- mentia som betyder utan sinne, utan själ (Jenkins & Pride, 1996). Demenssjukdomarna kan delas in i primärdegenerativa och sekundära beroende på hur hjärnskadan har uppkommit. De primärdegenerativa sjukdomarna orsakas av en nedbrytande process som skadar neuronerna i hjärnan. Alzheimers sjukdom och frontallobsdemens är de vanligaste i denna grupp där Alzheimers företräder cirka 60% av 1

6 alla demenssjukdomar. Inom de primärdegenerativa sjukdomarna finns också Lewy-body demens, Huntingtons sjukdom, och Parkinson s sjukdom men förekommer mer sällan. Blandformer av olika demenssjukdomar är inte ovanligt. Av de sekundära demenssjukdomarna är vaskulär demens den största och representerar cirka 20% av demenssjukdomarna. Andra sekundära demenssjukdomar uppkommer tillföljd av toxiska substanser, infektioner, trauma, eller av metaboliska störningar (SBU, 2006). Alzheimers sjukdom är den mest kända och vanligaste demenssjukdomen och kan delas in i tre stadier. Första stadiet kännetecknas av försämrat närminne, upprepningar, svårigheter att finna ord och försämrad orienteringsförmåga. Beteendestörningar, irritation, depression, aggressivitet och passivitet kan framträda. Kognitionen med språk, abstrakt tänkande, fjärrminne och förmåga till insikt förvärras i nästa stadie, och en större oförmåga att uträtta funktionella handlingar, så kallad apraxi, visar sig. En accelererande personlighetsförändring är inte ovanligt med ökad aggressivitet, motsträvighet, rastlöshet och ökad ångest. Vissa demensdrabbade blir i detta stadium, så kallade vandrare då de när som helst på dygnet kan få för sig att till exempel gå ut på promenad. I sista stadiet påträffas motoriska störningar, urin och avföringsinkontinens, svårigheter att svälja och ökad risk för fall. Personen kan vara helt okontaktbar, inte visa igenkännande och blir helt beroende av tillsyn dygnet runt (Klein & Kowall, 2001; Albinsson & Strang 2008). Frontallobsdemens eller frontallobs degeneration (FLD) av icke- Alzheimertyp påverkar känslomässiga funktioner och domineras av symtom på personlighetsförändringar initialt. Även försämrad koncentrations- och kommunikationsförmåga är tidiga symtom, som gör att personer med denna hjärnskada snart behöver hjälp med att klara den dagliga livsföringen. Personligheten hos människor med demens brukar överensstämma ganska väl med den personlighet de hade innan demenstillståndet, förutom de som drabbas av frontallobsdemens (Edberg, 2002). Personlighetsförändringarna visar sig som bristande insikt, förlust av hämningar och omdöme som senare kan följas av brister i känslomässiga funktioner som känslomässig avflackning, labilitet och ett förändrat sexuellt beteende. Andra typiska drag är rastlöshet, förändring i oralt/måltids beteende, utnyttjande och psykotiska tecken. Minnesfunktioner, tidsmässig och rumslig orientering påverkas inte alls i samma grad som vid Alzheimers sjukdom, däremot visar sig avsevärt flera asociala avvikelser där stölder, ofredande, smitning och blottande inte är ovanligt. FLD avviker från andra demensformer i symtombild och debutålder då det mestadels inträder före pensionsåldern, vilket gör att 2

7 konsekvenserna för närstående och den egna livssituationen är mer påtaglig (Gustafson, 1993). Vaskulär demens (sekundär) uppkommer på grund av cirkulationsstörningar i hjärnan som oftast är orsakad av infarkter. Sjukdomen kännetecknas av psykisk långsamhet, nedsatt initiativförmåga, nedsatt funktionsförmåga, personlighetsförändringar och gång/balans svårigheter. Det är svårt att beskriva generella kriterier för denna demensform på grund av att symtomen till stor del påverkas av var i hjärnan skadan eller infarkten sitter. Ett så kallat paraplykriterium beskriver därför de vanligaste kliniska kännetecknen som inte tar hänsyn till det unika tillståndet hos varje enskild individ (SBU, 2006). Förhållningssätt och omvårdnad Internationell Council of Nursing (ICN 2007), etisk kod för sjuksköterskor, beskriver i fyra huvudområden riktlinjer för allmänna, professionella och etiska värderingar och förhållningssätt i vården. I området sjuksköterskan och professionen, beskrivs att sjuksköterskan har huvudansvaret för att utarbeta och tillämpa godtagbara riktlinjer inom omvårdnad, ledning, forskning, utbildning, och är aktiv i att utveckla evidensbaserad omvårdnad. Socialstyrelsen (2005) definierar i sin kompetensbeskrivning för sjuksköterskor förhållningssätt som: den bakomliggande inställning eller anda som ligger till grund för bemötande eller hur man agerar inför en situation eller uppgift (s.7). En helhetssyn och ett etiskt förhållningssätt beskriver Socialstyrelsen (2005) enligt följande: Utgå från en värdegrund som vilar på en humanistisk människosyn Visa omsorg om och respekt för patientens autonomi, integritet och värdighet Tillvarata patientens och/eller närståendes kunskaper och erfarenheter Visa öppenhet och respekt för olika värderingar och trosuppfattningar Utifrån patientens och/eller närståendes önskemål och behov föra deras talan Tillämpa gällande forskningsetiska konventioner Tillvarata arbetslagets och andras kunskaper/erfarenheter och genom teamsamverkan bidra till en helhetssyn på patienten (s.10). Martinsen (1989) menar att omsorg är ett mål i sig och ett förhållningssätt där vårdgivaren inte ska vänta sig att få någonting tillbaka utan ska aktivt handla för vårdtagarens bästa enligt ett altruistiskt tänkande. Det innefattar även inlevelse, personligt engagemang, professionellt och moraliskt omdöme. Martinsens filosofi vilar på att alla människor är lika mycket värda och att gemenskapen mellan människor gör omsorg möjlig. Gemenskap skapar förutsättningar 3

8 för att kunna förstå en annan person, vilket kan leda till känsla av samhörighet, solidaritet och ansvarskänsla för den andre. Sjuksköterskan utvecklas i sitt arbete genom att i början av sin yrkesbana få insikt, intuitiv förståelse och professionellt omdöme i faktiska situationer under överinseende av en mer erfaren kollega som handledare. Senare i karriären utvecklas detta ständigt genom samtal med kollegor där situationer reflekteras för att på så sätt erhålla kunskap om hur man som sjuksköterska, på bästa sätt, kan förhålla sig i olika situationer. För att förstå en annan människa är det otillräckligt att beskriva denne som ett objekt. Det är viktigt att känna till en persons bakgrund, individuella behov, avsikter och motiv för en helhetsbild, att kunna möta och tala till personen som ett subjekt, och försöka förstå dennes livsvärld (Birkler, 2003). Enligt Dahlberg et al (2003) är livsvärlden den verklighet som vi dagligen lever i och bildar form för omvårdnaden. Att se vårdtagaren genom dennes livsvärlds perspektiv ger en fokusering på hur hon/han upplever sin hälsa, sitt lidande, sitt välbefinnande eller sin vård. Edberg (2002) menar att vårdgivare i mötet med PMD bör sträva efter förhållningssättet att se vårdtagaren som en person med demens och inte som en diagnos. Även om vårdgivaren ser en dement som en person, har vårdgivarens egna känslor betydelse i mötet. Edberg menar att tolkningar av en dement persons känslotillstånd varierar kraftigt bland vårdgivare beroende på det egna individuella måendet för dagen. PMD har kvar känslomässiga och psykosociala förmågor relativt sent i förloppet, vilket gör att vårdgivarens förhållningssätt har en stor påverkan i mötet. Tonfallet och kroppsspråket hos de som vårdar dementa har betydelse för om mötet ska bli positivt eller negativt. Har vårdgivaren ett otåligt och irriterat förhållningssätt kan en dement känna av detta och reagera med ilska. Förmedlar däremot vårdgivaren värme och tillgivenhet kan resultatet bli ett mer positivt möte. Vårdgivarens engagemang, intresse och beteende är centralt i hur det utvecklas, eftersom en dement persons egna förmågor att styra mötet är mer eller mindre begränsade, beroende på i vilken fas i demensen är. En förklaring till aggressivt beteende hos PMD kan vara att stresströskeln antas minska vartefter tiden går och att stressen utlöser aggressiviteten. Den kognitiva förmågan att lösa problem uteblir vilket innebär att saker som tidigare kunde göras med lätthet blir helt omöjliga uppgifter i sjukdomens senare stadium, där reaktionen på den bristande förmågan kan visa sig som aggressivitet. PMD kan ofta inte beskriva med ord vad som är fel vilket kan 4

9 göra att även somatiska besvär ger upphov till aggressivt beteende, exempelvis infektioner, förstoppning och smärta (Edberg, 2002). Om en sjukdoms konsekvenser skapar ett lidande är det ett sjukdomslidande. En PMD kan uppleva ett sjukdomslidande när tillståndet påverkar förståelse och handlingsförmåga (Eriksson, 1994). Understimulering och dåligt bemötande i omvårdnaden kan vara andra orsaker till aggressiva beteenden hos PMD (Edberg, 2002). Ett vårdlidande uppstår om upplevelsen av omvårdnaden skapar ett lidande (Eriksson, 1994). För en PMD kan ett vårdlidande upplevas av att inte bli bekräftad i det man försöker ge uttryck åt, eller blir nonchalerad av en vårdgivare (Eriksson, 1997). Det bör finnas möjligheter att ändra vårdgivares negativa attityder till vårdtagares aggression genom personalutbildning. Sådan utbildning bör verka för att PMD kan ha otillfredsställda behov och att aggressivt beteende ofta är en form av kommunikation för PMD (Kolanowski, Richards & Sullivan 2002). Killick & Allan (2001) menar att om vårdgivaren försöker förstå och uppfylla de otillfredsställda behoven så kan förekomsten av aggression minska. Men för att dessa förändringar ska ske behövs verktyg för att kommunicera med kognitivt störda vårdtagare som kräver tid och möda för att uppmuntra, stödja, och lyssna. Enligt SBU (2006) har endast sex av tio vårdgivare inom demensvården demensutbildning vilket kan förklara varför brister i kunskap och förståelse förekommer och leder till att det är svårt att uppnå ett adekvat förhållningssätt i omvårdnaden av PMD. Problemformulering Edberg (2002) angav att det är vårdgivarens förhållningssätt och intentioner i mötet med en PMD som avgör hur interventionen utvecklas, då autonomin och den kommunikativa förmågan ofta är begränsad hos den sjuke. Kunskap och förståelse kan ses som otillräcklig och bristfällig i demensvården, och enligt SBU (2006) saknar 40% av alla vårdgivare till PMD adekvat utbildning. Aggressivt beteende hos PMD är vanligt och för att kunna bemöta detta beteende och samtidigt minska sjukdomslidandet eller risken för ett vårdlidande behövs kunskap och förståelse för ett adekvat förhållningssätt. Utifrån litteraturen framkommer betydelsen av att belysa aspekter av vårdgivares förhållningssätt till PMD med aggressivt beteende. 5

10 SYFTE Studiens syfte var att belysa vårdgivarens förhållningssätt i omvårdnaden av demenssjuka personer (PMD) med aggressivt beteende. METOD Uppsatsen genomfördes som en systematisk litteraturstudie. En systematisk litteraturstudie innebär sökning via databaser, kritisk granskning och sammanfattning av aktuell forskning inom ett valt område (Forsberg & Wengström 2008). En litteraturstudie kan vara ett viktigt redskap för att evidensbasera klinisk verksamhet (Polit & Beck 2004). Studien är upplagd enligt Forsberg & Wengström (2008): Tydlig frågeställning Systematiskt urval av texter och metod Identifiera sökord och begrepp relaterade till studiens syfte Identifiera potentiella referenser genom elektronisk och manuell sökning Ta fram lovande referenser, urskilj relevanta och lämpliga, förkasta olämpliga och identifiera nya referenser. Relevanta artiklar läses och viktiga delar antecknas. Kritisk granskning, organisera referenser, analysera och integrera materialet Skriftlig dokumentation av den systematiska litteraturgranskningen Inklusionskriterier En vetenskaplig artikel kännetecknas av primärpublicering, tillgänglighet, tillförlitlighet och kritisk granskning (Forsberg & Wengström 2008). Litteraturstudien bygger på kvalitetsgranskade engelskspråkiga vetenskapliga artiklar, peer review och publicerade från 2001 och framåt. Både kvantitativa och kvalitativa artiklar inkluderades. Litteraturstudien inkluderar vårdgivare (sjuksköterskor, undersköterskor, hemtjänstpersonal, vårdgivare med låg eller utan utbildning), för vuxna vårdtagare över 45 år, med demenssjukdom, boende i särskilt boende alternativt hemmiljö. Litteratursökning och kvalitetsgranskning Elektronisk litteratursökning genomfördes via databaserna Cinahl, Pubmed, Ageline, Academic Search Elite och genom manuell sökning via funna artiklars referenslistor. I Cinahl användes Cinahl-thesarus och i Pubmed MESH-termer för identifiering av centrala sök- 6

11 begrepp. För att komplettera sökningen gjordes även fritextssökning i Cinahl och Pubmed. Ageline och Academic Search Elite har inte MESH- eller thesaurustermer därför genomfördes fritextsökning i dessa databaser. Aktuella sökord var dementia, attitude, attitudes of health personnel, aggression och agitation, psychomotor agitation (Tabell 1). Efter primärgranskning (urval 1) av titlar bedömdes 92 artiklar ha vidare relevans för studiens syfte (Cinal 22, Pubmed 46, Ageline 21, Academic Search elite 3). Vid andra urvalet lästes artiklarnas abstrakt i relation till studiens syfte vilket resulterade i att 83 artiklar gallrades bort. Vid tredje urvalet lästes kvarvarande artiklar (n=9) i sin helhet och kvalitetsgranskades, varvid samtliga bedömdes med medel eller hög kvalitet. En manuell sökning via funna artiklars referenslistor resulterade i ytterligare sex artiklar. Efter genomläsning av artiklarna (urval 2) refuserades fyra som inte bedömdes motsvara studiens syfte. Kvarstående artiklar (n=2) tillfördes kvalitetsgranskningen (urval 3) där båda bedömdes med hög kvalitet (Tabell 1). För kvalitetsbedömningen av artiklarna, urval 3 (n=11), användes Forsberg & Wengströms (2008) protokoll för granskning av vetenskapliga kvantitativa- och kvalitativa studier. Granskningsmallarna modifierades för att utforma ett poängsystem efter granskningsmallarnas frågeställningar där endast ja-eller nej-svar krävdes. Två poäng gavs till ja-svar förutom fråga 18 i den kvalitativa granskningsmallen där frågeställningen är: Finns risk för bias? Nej-svar gav en poäng och där det inte framgick något svar på frågeställningarna blev resultatet noll poäng (Bilagor 2-3). Artiklarna delades in i låg, medel eller hög kvalitet beroende på poängbedömningen. Granskningsmallen för kvantitativa studier gav 28 max poäng (låg kvalitet <15, medel 15-22, hög poäng) och för kvalitativa studier max 36 poäng (låg <21, medel 21-29, poäng). Efter kvalitetsgranskningen kvarstod samtliga nio artiklar från databassökningen och två från den manuella sökningen och ligger till grund för litteraturstudiens resultat (Bilaga 1). 7

12 Tabell 1. Databassökningar Databas Sökord Antal Cinahl Tesaurus Cinahl Fritext Pubmed Mesh Pubmed Fritext Ageline Academic Search Elite träffar Urval I Urval II Urval III Totalt 1. Dementia Attitude of health pers Aggression Agitation AND OR AND Dementia Attitude Aggression Agitation AND OR AND (1)* Dementia Attitude of health pers Aggression Psykomotor Agitation AND OR AND (2) Dementia Attitude Aggression Agitation AND OR AND (4) Dementia Attitude Aggression Agitation AND OR AND (4) Dementia Attitude Aggression Agitation AND OR AND (1) Manuella Artiklar Summa 11 * Parentestecken symboliserar dubbletter 8

13 Analys av data Data har analyserats utifrån Axelssons (2008) beskrivning av ett deduktivt arbetssätt. Två förbestämda perspektiv där Erikssons (2004) omvårdnadsteoretiska begrepp, sjukdomslidande och vårdlidande valdes. Det första perspektivet var förhållningssätt som kan ge ett minskat sjukdomslidande och det andra var förhållningssätt som kan ge ett vårdlidande (figur 1). För att säkerställa objektiviteten och minska risken för språkligt missförstånd har utvalda artiklarna först lästs enskilt och sedan bearbetats tillsammans. Databearbetning skedde genom att utvalda artiklar noggrant lästes igenom ett flertal gånger och relevanta faktorer för litteraturstudien noterades och sorterades in i strukturen under relaterat perspektiv. Materialet delades upp i olika teman som underrubriker för att underlätta för läsaren och framställa texten i en meningsfull struktur (figur1). Ett deduktivt arbetssätt präglas av att strukturen är förbestämd där teman som underrubriker från materialet finns för att skapa en meningsfull framställning (Axelsson 2008). Figur 1. Olika teman utifrån Erikssons begrepp; sjukdomslidande och vårdlidande Etiska överväganden Artiklarna som ingår i litteraturstudien är peer-reviewed och har blivit granskade av en etisk kommitté. Det etiska ställningstagandet vid granskning av ingående artiklar var att använda 9

14 originalkällor och inte förvanska studiernas innehåll. För att undvika att förvanska materialet granskades studierna först enskilt och sedan gemensamt. Risken för feltolkningar av det engelska språket bör därför vara reducerat. Sammanställningen skedde konsekvent för möjlighet till god insikt av materialets innebörd. Enligt Forsberg & Wengström (2008) ska artiklar som ingår i litteraturstudien redovisas och sparas i tio år. RESULTAT Resultatet baseras på 11 artiklar (Bilaga 1) utifrån studiens syfte att belysa vårdgivarens förhållningssätt i omvårdnaden av aggressiva dementa. Flera röda trådar kan skönjas i resultatet som löper mellan de olika temana. Förutom förhållningssätt kan till exempel begreppet interaktion ses under temana respekt, flexibilitet, engagemang och maktutövning, och kompetens kan, förutom i temat, följas under flexibilitet och engagemang. Förhållningssätt som kan ge ett minskat sjukdomslidande Respekt Enligt Skovdahl Kihlgren & Kihlgren (2003b), Todd & Watts (2005) och Chrzescijanski, Moyle & Creedy (2007) bör aggression respekteras som en naturlig mänsklig reaktion hos PMD, och inte ses som ett personlighetsdrag. Skovdahl et al (2003b), beskriver att när vårdgivaren visade respekt för integritet ledde det till en känsla av pålitlighet, säkerhet och trygghet hos vårdtagaren. Respekterade och uppskattade vårdtagare kan vara mindre benägna att agera ut frustrationer genom aggressivitet. Skovdahl et al (2003a) anger att respekt för vårdtagaren var ett av förhållningssätten som indikerade på att en positiv interaktion skapades. Aggressionen uppmärksammades inte av vårdgivaren i de positiva interaktionerna utan fokuseringen låg i ett lugnt och systematiskt arbetssätt med upprepad och anpassad information. Enligt Skovdahl et al (2003a, 2004) gav vårdgivarens visade respekt, uppmärksamhet, ömhet och värme bättre förutsättningar för en ömsesidig tillgivenhet. Flexibilitet Vårdgivarens förmåga att arbeta flexibelt var ett av förhållningssätten som gav tecken på en positiv interaktion med vårdtagaren. Viktigt var att försöka vara flexibel och använda sin kompetens för att ge vårdtagaren en känsla av balans och välmående (Skovdahl et al 2003a, 2003b). Flexibilitet var tillsammans med förhållningssätten: att fokusera på vårdtagarens 10

15 behov och önskningar, sätta gränser, kunna tolka och ge upprepad anpassad information, medel för att stärka vårdtagarens möjlighet att bli mer självständig (Skovdahl et al 2004). Detta bekräftas av Edberg & Edfors (2008) som menade att när inlärda erfarenheter ska ge möjligheter i omvårdnaden behöver vårdgivaren vara flexibel och steget före och kunna ta vara på tillfället. Kompetens I en studie av Gormley, Lyons & Howard (2001) jämfördes två grupper vårdgivare, där en grupp fick utbildning i omhändertagande av aggressiva PMD med en kontrollgrupp (ej utbildning). Det framkom en tendens för att utbildning har effekt på att minska aggressivt beteende hos PMD. Resultatet styrktes av Chrzescijanski et al (2007) som undersökt hur utbildning påverkar omhändertagandet av aggressiva PMD. Utbildningens syfte var att ändra vårdgivares attityder gentemot aggressiva PMD. Vid kontroll två veckor efter utbildningen hade de aggressiva episoderna drastiskt minskat. Nakahira, Moyle, Creedy & Hitomi (2008) bekräftade att sjuksköterskor med erfarenhet och högre utbildning visade en mer förstående och positiv attityd gentemot aggressiva PMD. Josefsson, Sonde, & Robins-Wahlin (2007) visade att fler vårdgivare inom demensvård (30 %) hade fått utbildning inom våld och hot jämfört med personal inom äldrevård (11%). Vid förfrågan angav 49% av vårdgivarna att de blivit utsatta för våld och hade fått lättare skador inom demensvården på boenden som inkluderats i undersökningen. Andelen som fått uppsöka vård efter att blivit utsatta för våld var 18% och 16% uppgav att rädsla för att utsättas för våld eller hot, de uppgav även att de kände sig både fysiskt och psykiskt nedstämda på grund av rädslan. Skovdahl et al (2003a) uppger att brist på kunskap och kännedom om vårdtagaren kan skapa situationer där vårdgivaren blir rädd och får en känsla av maktlöshet inför vårdtagarens aggressivitet. I dessa situationer är kunskap och kännedom om vårdtagaren av stor vikt för ett framgångsrikt förhållningssätt. Skovdahl et al (2003a) visade att gruppen som rapporterat att de inte hade problem med aggressiva PMD kände stöd från ledningen, arbetskollegor och hade en kontinuerlig kontakt med en utomstående handledare vilket gjorde arbetet mer stimulerande, roligt och utmanande. Vårdgivarna kände att de kunde ägna längre tid med en vårdtagare som visade tecken på aggressivitet, utan att bli beskyllda för att försöka komma undan ansvar för andra arbetsuppgifter eller att vara lata. Även Edberg & Edfors (2008) visade att handledning från 11

16 en utomstående är viktigt för vårdgivare att kunna få feedback och känna bekräftelse i sin yrkesroll. Engagemang Skovdahl et al (2003a) beskriver att i situationer där vårdtagaren och vårdgivaren var involverade med varandra, där vårdgivaren visade engagemang, värme, främjade dialog och samarbete med vårdtagaren uppstod en positiv interaktion. Vårdgivaren använde sig då av flexibilitet, kompetens och fantasi för att fokusera på vårdtagarens behov och erfarenheter genom att lyssna, respektera och bemöta vårdtagaren seriöst. Skovdahl et al (2003b) menar att vårdgivare som strävar efter att förstå innebörden bakom ett aggressivt beteende och innehar de nödvändiga färdigheter som behövs kan vara mer framgångsrik i att stävja aggression än vårdgivare som agerar på ett mer frihetsberövande sätt. Ett spontant reflekterande och självkritiskt tänkande hos vårdgivarna associerades med förmågan att behålla en positiv interaktion (Skovdahl et al 2004). Enligt Todd & Watts (2005) var optimism, sympati och engagemang hos vårdgivare generellt associerat med vilja att hjälpa. Förhållningssätt som kan ge ett vårdlidande Fokus på uppgiften I Skovdahl et al (2003a, 2004) jämfördes olika vårdgivargrupper, en som inte hade problem med aggressiva PMD och två andra grupper där problem rapporterats. Det framkom att i vårdgivargrupper med rapporterade problem, i högre grad ansåg att PMD måste ha rutiner för att undvika aggressivt beteende. Detta förklarades med att uteblivna rutiner lätt skapar oro. De ansåg att rutiner måste följas till punkt och pricka även om det skulle förekomma aggressivt beteende eftersom man ändå inte kan påverka PMD. Deras viktigaste uppgift var att utföra uppgiften, exempelvis att duscha, så snabbt och effektivt som möjligt, utan att ta hänsyn till vårdtagarens aggressivitet, för att orsaka så lite skada som möjligt. Arbetet kan och ska utföras på endast ett sätt och är utan stimulans. Vårdgivarna uppgav att de inte reflekterar över arbetet utan gör allting som de alltid gjort. Kompetens och ett positivt förhållningssätt var inte viktigt, utan det viktigaste var att utföra sina uppgifter. Vårdtagaren ska få duscha en gång i veckan på bestämt klockslag och tid som personalen bestämt utifrån avdelningens rutiner. Om vårdgivarna lyssnar på protester skulle det inte bli någon dusch, vilket medför att de inte skulle sköta sitt jobb. Vårdtagare som inte vill ha dusch tvingas ändå att duscha, vilket 12

17 hänvisas till vårdavdelningens rutiner och protester negligeras. Skovdahl et al (2004) anger att under intervjuer med vårdgivarna framkom viss reflektion från vårdtagarna att det kanske inte är så bra att negligera vårdtagaren, men att det inte gör så mycket eftersom vårdtagaren i alla fall glömmer vad som hänt. Maktutövning Vårdgivare utan formell utbildning ansåg i högre grad än utbildad personal att hindrande åtgärder som läkemedel med dämpande effekt och fysiska tvångsåtgärder, som till exempel grindar på sängar, låsta dörrar och fixeringsbälte i stol eller rullstol var ett bättre sätt att stävja aggression än att följa evidensbaserat vård. Dessa vårdgivare hade även en stigmatiserad syn på PMD, vilket innebar att de inte såg individerna med demenssjukdom utan som en grupp människor med samma diagnos (Ayalon, Arean, Bornfeld & Beard 2009). Även Nakahira et al (2008) kom fram till att vårdgivare var villiga att använda sig av läkemedel och fysiska hjälpmedel för att stävja ett aggressivt beteende, med den skillnaden att vårdgivare med en negativ attityd, gentemot aggressiva PMD, i högre grad än de med en positiv attityd använde sig av dessa hjälpmedel. Matsuda (2007) visade ett liknande resultat i sin undersökning om framtida vårdgivares syn på PMD och menade att presumtiva vårdgivare ansåg att övergrepp mot PMD inte har samma betydelse/inte sågs lika allvarligt som övergrepp mot äldre utan demens. Skovdahl et al (2003a) beskriver att i interaktioner där mycket aggressivitet förekom fanns ingen dialog och vårdgivaren använde sig av maktutövning eller kamp om makt. Två vårdgivare, istället för en, gav en vårdtagare dusch eftersom vårdtagaren var känd för att vara besvärlig och protestera högljutt. De höll fast hennes armar och ben för att underlätta uppgiften, enligt dem själva för att visa vem som bestämmer. Skovdahl et al (2003a) och Edberg & Edfors (2008) beskriver att en ojämn maktbalans kan uppfattas hotfullt för vårdtagaren. Att som vårdgivare vara ensam i mötet i en för vårdtagaren hotfull situation är viktigt för att utjämna maktbalansen. Skovdahl et al (2003b) och Chrzescijanski et al (2007) fann i sina studier att de vårdtagare som blivit utsatta för fysiska tvångsåtgärder, hade fler episoder av aggression än de som inte blivit utsatta. 13

18 DISKUSSION Studiens syfte var att belysa vårdgivarens förhållningssätt i omvårdnaden av demenssjuka personer med aggressivt beteende. De genomgångna studierna visade att vårdgivares olika förhållningssätt är av betydelse för vårdtagare med aggressivt beteende i sin demenssjukdom, och att upplevelser av sjukdomslidande och vårdlidande kan påverkas av förhållningssättet. Resultatdiskussion Eftersom vi själva är mittpunkten för vår egen existens uppfattar alla människor först sig själva som subjekt och den andre som objekt, vilket förändras när blickarna möts då den andre förvandlas till subjekt och vi själva till objekt för den andres omdöme (Satre 1992). Om man i mötet är medveten om den andre som subjekt men bevarar sin egen subjektivitet blir båda medvetna om varandra som självständiga personer, annorlunda än en själv med egen potentiallitet, egna möjligheter, där någon grad av ömsesidighet är närvarande och där direkt kunskap uppnås genom själva mötet (Levinás 1967). Vikten av att se en PMD som ett subjekt bekräftas av Edberg (2002) och Birkler (2003). Diskussionen om hur ett objektivt förhållningssätt påverkar omvårdnaden präglades av att en vårdgivare som objektifierar en PMD till en diagnos, kan tyckas som opåverkad av personen då det objektiva förhållningssättet hindrar vårdgivaren från att ta intryck och därmed förstå dennes behov och lidande. Detta bör sannolikt öka risken för ett vårdlidande. Skovdahl et al (2003a, 2004) fann att vårdgivare som hade problem med aggressivitet uppgav att de inte reflekterade över arbetet, det viktigaste var att utföra uppgiften. Om vårdgivarna lyssnade på protester från vårdtagarna skulle uppgiften inte bli gjord. Att nonchalera vårdgivaren gjorde inte så mycket eftersom vårdtagaren i alla fall skulle glömma vad som hänt. Skovdahl et al (2003b) menade att vårdgivare som strävar efter att förstå innebörden bakom ett aggressivt beteende och innehar de nödvändiga färdigheter som behövs kan vara mer framgångsrik i att stävja aggression än vårdgivare som agerar på ett mer frihetsberövande sätt. Eriksson (1997) menade att en PMD kan uppleva ett vårdlidande i att bli nonchalerad eller inte bli bekräftad av vårdgivaren. Att respektera känsloreaktioner hos en annan människa som till exempel glädje eller sorg kan tyckas självklart utifrån ett humanistiskt och etiskt perspektiv. Aggression eller ilska måste också ses som en känsloreaktion och bör då likväl respekteras, särskilt om sjukdomstillståndet ger en kognitiv svikt vilket kan skapa en frustration och ett lidande i det dagliga livet som 14

19 uttrycks i aggression. Skovdahl et al (2003b), Todd & Watts (2005) och Chrzescijanski, et al (2007) menar att aggression bör respekteras som en naturlig mänsklig reaktion hos PMD, och inte ses som ett personlighetsdrag. Berg, Hallberg & Norberg (1998) fann att vårdgivare behöver kunskap om vårdtagarens personlighet och bakgrund för att kunna tolka och förstå de aggressiva känslouttrycken. Skovdahl et al (2003a) bekräftar detta i att kunskap och kännedom om vårdtagaren är av stor vikt för ett framgångsrikt förhållningssätt och brist på detta kan skapa situationer där vårdgivaren blir rädd och får en känsla av maktlöshet inför vårdtagarens aggressivitet. Respekten, förståelsen och kunskapen bör kunna hjälpa vårdgivaren att i en omvårdnadssituation tolka vårdtagarens aggressivitet och med det skapa en positiv interaktion med vårdtagaren där sjukdomslidandet minskar. Eriksson (1994) menar att en PMD kan uppleva ett sjukdomslidande när tillståndet påverkar förståelse och handlingsförmåga. Om en sjukdoms konsekvenser skapar ett lidande är det ett sjukdomslidande. Att skapa en positiv interaktion i mötet mellan vårdgivare och vårdtagare där omvårdnaden ger minskad eller utebliven aggressivitet och då ett minskat sjukdomslidande kan tolkas i resultatets artiklar. Skovdahl et al (2003a) beskriver att i situationer där vårdgivare och vårdtagare var involverade med varandra uppstod en positiv interaktion. Vid de positiva interaktionerna fokuserade vårdgivaren på vårdtagarens behov och erfarenheter genom att visa respekt, arbeta flexibelt, samarbeta med vårdtagaren, främja dialog och visa engagemang och värme (Skovdahl et al 2003a). Att sedan kunna behålla den positiva interaktionen med vårdtagaren kan ses som minst lika viktigt i ett omvårdnadssammanhang för att då minska sjukdomslidandet kontinuerligt över tid. Skovdahl et al (2004) beskriver detta med att även här fokusera på vårdtagaren genom att främja en känsla av gemenskap, ömsesidig tillgivenhet och stärka vårdtagarens möjlighet att bli mer självständig. Tankegången hos vårdgivare som lyckats skapa en positiv interaktion med en aggressiv PMD var att fokusera på vårdtagaren och försöka tolka dennes känslor för att upprätthålla ett positivt samspel. I detta kan en samstämmighet ses med Socialstyrelsens (2005) definition av helhetssyn och etiskt förhållningssätt som bland annat är att ta tillvara vårdtagarens kunskaper och erfarenheter, och visa omsorg och respekt för patientens autonomi, integritet och värdighet. Socialstyrelsen (2010b) rekommenderar personcentrerad omvårdnad då en högre integritet, bättre tillit, känsla av självständighet, initiativförmåga och minskad agitation är några av de positiva utfallen, 15

20 dessutom har en minskning av antipsykosläkemedel noterats. Personcentrerad omvårdnad innebär att omvårdnaden skall ges utifrån individens behov och fokuseras på individen verklighetsuppfattning, för att kunna göra detta behövs kunskap om individens liv och personlighet. Ett spontant reflekterande och självkritiskt tänkande hos vårdgivarna associerades också med förmågan att behålla en positiv interaktion. Detta förekom inte hos gruppen vårdgivare som upplevde problem med aggressivitet hos vårdtagare (Skovdahl et al 2004). Tolkningen av detta är att risken för ett vårdlidande förhöjs av ett icke- reflekterande tankesätt hos vårdgivare då förhållningssätten i omvårdnadshandlingarna försvaras av de fastlagda rutinerna och ett självkritiskt tänkande uteblir. Josefsson et al (2007) fann i sin studie att 44% av de vårdgivare inom demensvården som undersökts varit utsatta för aggressivitet genom våldshandlingar från vårdtagarna. Undersökningen visade att vårdgivarna inom demensvården i högre utsträckning än annan åldringsvård erbjöds utbildning, hade förebyggande åtgärder och rutiner för våld och hot. Frågan som kan ställas är hur aggressiviteten kan hindras från att uppstå genom utbildning eller kompetens hos vårdgivaren? Ett svar kan ses i Chrzescijanski et al (2007) där vårdgivare fick utbildning i att lära sig tolka signaler från vårdtagarna om när aggressivitet var nära förestående. Det visade sig att sådana signaler ofta ignorerats av vårdgivarna när de inte förstod aggression och ilska som en legitim mänsklig känsla. Efter utbildningen kunde vårdgivarna trots den nya kunskapen inte hindra alla signaler från att eskalera till ett aggressivt utbrott, däremot minskade antalet tillfällen av aggressivitet signifikant jämfört med kontrollgruppen. Detta bekräftas av Palmer & Withee (1996) som i sin studie också visade att aggressivitet hos PMD minskade efter personalutbildning. Viktigt att poängtera är att skillnaden i minskad aggressivitet hos undersökningsgruppen ebbade ut efter hand tiden gick (Chrzecijanski et al 2007). Detta kan tolkas som att utbildning och kunskap är en färskvara som hela tiden måste kompletteras, förnyas och repeteras för att nå tillfredsställande effekt. Enligt SBU (2006) har endast sex av tio vårdgivare inom demensvården demensutbildning vilket kan förklara varför brister i kunskap och förståelse förekommer och leder till att det är svårt att uppnå ett adekvat förhållningssätt i omvårdnaden av dementa. Med utbildning och en ökad förståelse för de dementa kan en stigmatiserad syn, såsom Matsuda (2007) och Ayalon et al (2009) fann i sina studier, undvikas. Socialstyrelsen (2010b) anger att mellan % av anhörigvårdare uppger att de har vanvårdat närstående med demenssjukdom. Socialstyrelsen 16

21 visar att kontinuerlig utbildning kombinerat med handledning har effekt för en långvarig förbättring i omvårdnaden av PMD. Martinsens (1989) filosofi kan tolkas som att vårdgivare bör bära med sig en känsla av samhörighet och gemenskap med vårdtagaren, en personlig relation, ett reflekterande arbetssätt, intuition och praktisk erfarenhet för att kunna ge omvårdnad till vårdtagarens gagn. Filosofin tar därmed också indirekt upp hur vårdgivarens erfarenhetsbaserade omdöme kommer till nytta i förhållningssättet gentemot PMD. Skovdahl et al (2003a) och Edberg & Edfors (2008) studier visar att respekt, flexibelt samarbete med vårdtagaren, engagemang och värme skapar positiva interaktioner med vårdtagaren med mindre inslag av aggressivt beteende. Martinsens (1989) filosofi om att vårdgivaren utvecklas i relation till andra vårdgivare genom handledning/mentorskap och reflektion överensstämmer med resultaten i artiklarna i samband med positiv interaktion. Skovdahl et al (2003a) och Edberg & Edfors (2008), visar i sina studier att handledningen bidrar till att stärka vårdpersonalen självkänsla och bli bekräftade i sin yrkesroll. Socialstyrelsen (2010b) kom år 2010 ut med de första nationella riktlinjerna för vård och omsorg vid demenssjukdom. Lite sent kan tyckas men trots det mycket intressant litteratur, där det bland annat slås fast att utbildning och handledning bör ske kontinuerligt, annars är risken stor att utbildningen inte har någon effekt. Utbildning och handledning ger enligt Socialstyrelsen (2010a) en positiv mening för omvårdnadens innebörd och påverkar personalen positivt med en högre arbetstillfredsställelse. Macdonald (2007) fann att vårdgivare kan ha svårt att överföra en alltför teoretisk utbildning till praktiskt utförande och att vårdgivarna i studien eftersökte en mera praktisk utbildning, vilket visar vikten av en anpassad och ändamålsenlig utbildning. Vår diskussion angående Martinsens (1989) filosofi var att handledning/mentorskap inte bör utföras av endast en person, då kompetensen hos denne kan vara bristande och/eller ge en alltför vinklad presentation av arbetet. I litteraturstudiens artiklar framkommer även ledningens betydelse för arbetsklimatet på vårdavdelningar, en aspekt vi inte reflekterade över innan resultatet analyserades men som troligen kan påverka förhållningssättet i omvårdnaden av aggressiva PMD. Skovdahl et al (2003b) beskriver att vårdgivare som hade problem med aggressivitet hos vårdtagare även upplevde bristande stöd från ledningen. Edberg & Edfors (2008) finner i sin studie att stabilitet inom arbetsgruppen är en förutsättning för att kunna ge god vård, stabiliteten ger ett öppet och stödjande arbetsklimat kollegor emellan som ger utrymme för reflektion. Socialstyrelsen (2010b) menar att kunskap från utbildning och handledning leder till 17

22 utveckling av verksamheten, men att stöd av ledning och chefer behövs. McGregors (1966) X och Y teori som handlar om mänsklig motivation och hur chefer ser på sina anställda kan till viss del förklara arbetsklimat, vårdgivares förhållningssätt och motivation på arbetsplatser. Människor delas i teorin in i X och Y personligheter, där X- människan är lat, utan kreativitet, behöver styras och kontrolleras, är initiativlös, trygghetssökande, slutar tänka själv och flyr ansvar. Y- människan arbetar gärna om uppgiften stimulerar, söker utmaningar, tar initiativ och har frihet att själv planera och styra sitt arbete för att nå uppsatta mål. Relateras det till resultatet ifrån litteraturgenomgången där två olika sorters arbetssätt med olika framgångar vad gäller förhållningssätt gentemot aggressiva dementa utkristalliseras, kan en möjlig orsak till problem och även lösning ses. Vårdgivare som ser det som sin främsta uppgift att hålla sig till rutiner, göra som de alltid har gjort, arbetar utan stimulans och känner liten eller ingen möjlighet att kunna påverka sitt arbete kan kategoriseras som X-människor eller betraktas som det av sin chef. I kontrast mot det arbetssättet finns Y-människor, i det här fallet de vårdgivare som känner att de har stöd från ledningen, arbetskollegor och kontinuerlig kontakt med en utomstående handledare, vilket gör deras arbete stimulerande, roligt och utmanande, de har även ett flexibelt och kreativt arbetssätt. Lösning till X kan enligt McGregors (1966) teori vara att ledningen delegerar beslutsmakt till arbetstagarna, i det här fallet vårdgivarna, för att de därigenom ska få större möjlighet att påverka sin arbetssituation. Det finns många olika teorier om ledarskap och dess påverkan av arbetstagare, och andra teorier än McGregors (1966) kan vara bättre anpassade för vårdgivare, däremot kan det vara svårt att se kopplingen mellan vårdgivares förhållningssätt och arbetsstyrning initialt vid en litteraturöversikt kopplat till omvårdnadssammanhang. Ett resonemang kring vårdgivares förhållningssätt och betydelse därav och samtidigt inte reflektera kring ledningens och arbetsklimatets roll innebär att viktiga påverkande aspekter kan glömmas bort. Metoddiskussion Metoden har varit en systematisk litteratursammanställning för att beskriva senaste forskning inom det valda ämnesområdet. Systematiska litteraturstudiers svaghet som metod är bland annat att de valda vetenskapliga artiklarna tolkas av författarna till studien, vilka då blir en sekundärkälla (Polit & Beck 2004). Databaserna Cinahl, Pubmed, Ageline och Academic search elite valdes för att täcka ämnesområdet väl. Det kan dock ses som en brist att databasen Psykinfo inte användes eftersom demenssjukdomar är associerade med psykiatrin. Sökorden som valdes ut bedömdes relevanta utifrån studiens syfte där det engelska ordet för attityd- 18

23 attitude, eller thesaurus termen attitude of health personnel valdes istället för förhållningssätt eftersom engelskans - manner of conduct inte gav tillfredställande sökresultat. En ytterligare brist kan ses i att urvalet enbart inkluderade engelskspråkiga artiklar, där artiklar med de nordiska språken kunde ha inkluderats. För att undvika språkliga feltolkningar lästes artiklarna upprepade gånger var för sig och granskades sedan gemensamt. Intressanta artiklar utgivna för mer än tio år sedan har hittats, men systematiska litteraturstudier bör enligt Forsberg & Wengström (2008), fokusera på aktuell forskning, varför inklusionskriteriet att enbart artiklar publicerade mellan åren valdes. Fyra kvalitativa och sju kvantitativa artiklar återstod efter urvalet. Willman & Stoltz (2006) framhåller att det är en styrka att använda både kvantitativa och kvalitativa artiklar i litteraturstudier då det ger fler perspektiv och en bättre förståelse av verkligheten. De utvalda artiklarna kommer ifrån olika länder och kulturella sammanhang där USA, Australien, Japan, Storbritannien och Sverige finns representerade. Det föranledde en diskussion som utmynnade i att demenssjukdomar är världsomspännande och det är betydelsefullt vad olika kulturer har för förhållningssätt kring detta. I analys av data är Erikssons(1994) omvårdnadsteoretiska begrepp sjukdomslidande och vårdlidande använda i det deduktiva arbetssättet för att strukturera resultatet i två perspektiv. Erikssons(1994) omvårdnadsteori utgår från lidandet hos människan. Sjukdomslidande är det lidande som följer av sjukdomen i sig och kan upplevas kroppsligt och själsligt. En PMD kan uppleva ett sjukdomslidande när tillståndet påverkar förståelse och handlingsförmåga. Vårdlidandet är det lidande som är orsakat av vården och saknar mening. Vårdlidande kan ha flera orsaker där kränkning av patientens värdighet är den vanligaste och kan visa sig genom konkreta handlingar till exempel att patienten blir blottad eller på ett mer abstrakt sätt som att patienten inte känner sig bekräftad. Maktutövning leder också till ett vårdlidande då rutiner och regler kan användas som maktmedel mot patientens önskan (Eriksson 1994). Valet av Erikssons(1994) omvårdnadsteoribegrepp som perspektiv ses som relevant för studiens syfte. Vårdgivare har använts som beteckning på samtliga som vårdar PMD, oberoende av yrkesroll. Ingen åtskillnad har gjorts mellan vårdgivare med olika utbildningar eller yrkesroll då detta inte varit studiens syfte, men resultatet kan bli annorlunda med en studie enbart inriktad på sjuksköterskors förhållningssätt gentemot PMD. Forsbergs & Wengströms (2008) kvalitetsgranskningsmallar för kvantitativa och kvalitativa studier, och det poängsystem som konstruerats kan ses som en svaghet då kunskap och erfarenhet om frågeställningarna är begränsade. Litteraturstudiens trovärdighet stärks av att alla resultat som har relevans 19

24 utifrån studiens syfte är redovisade. Trovärdigheten kan ses som god på grund av att beskrivningen av genomförandet i metoddel och metoddiskussion är gjord så möjlighet finns att genomföra studien på nytt. Enligt Forsberg & Wengström (2008) ökar trovärdigheten då alla resultat redovisas oavsett åsikter hos studiens författare. Resultatet domineras av tre artiklar ur samma avhandling av författarna Skovdahl, Kihlgren & Kihlgren. Detta kan ses som en svaghet då fler artiklar med olika författare torde ge ett trovärdigare resultat. Överförbarheten i litteraturstudien har diskuterats som användbar i ett framtida yrkesliv som sjuksköterskor och som stöd i personalutbildning för vårdgivare i flera yrkesgrupper om förhållningssätt mot aggressiva PMD. Studiers överförbarhet beskriver hur resultatet kan överföras till motsvarande grupper eller situationer i verkligheten (Polit & Beck 2004). SLUTSATS Vårdgivare som fokuserar på vårdtagaren med respekt, flexibilitet, engagemang, och ser aggression som en naturlig mänsklig reaktion hos PMD har de centrala förhållningssätt som kan skapa en positiv interaktion och minska sjukdomslidandet. Utbildning och kompetens hos vårdgivare kan minska aggressivt beteende hos vårdtagare. Utbildning och handledning bör ske kontinuerligt, annars finns risken att det inte har någon långvarig effekt. Vårdgivare som i sitt förhållningssätt fokuserar på vårduppgiften, använder sig av maktutövning och följer rutiner utan reflektion, ökar risken för aggressivitet och vårdlidande hos vårdtagare med demenssjukdom och aggressivt beteende. Förslag till fortsatt forskning Forskning om hur förhållningssättet mot aggressiva PMD kan skapa en positiv interaktion och därmed minska sjukdomslidandet finns redan idag. Trots det förekommer förhållningssätt där risken för ett vårdlidande är hög och därmed ett onödigt lidande. Orsaken kan ses i SBU s rapport (2006) som visade att endast 40% av personalen som arbetar med PMD har adekvat utbildning. Förslag om fortsatt forskning är därför om hur kunskapen som redan finns ska tillämpas, förmedlas och göras tillgänglig för att yrkesgrupperna som arbetar med PMD ska kunna ta den till sig. Intressant vore även med mer forskning om hur aggressivitet hos PMD kan hindras från att uppstå och hur arbetsledningen kan påverka vårdgivarna till ett positivt förhållningssätt. 20