FAKTA. Program 08:30 11:15 Tema Vårdsamordning ett nytt arbetssätt inom Primärvården. Avbrott för fika ca 09:30

Transkript

1 Program 08:30 11:15 Tema Vårdsamordning ett nytt arbetssätt inom Primärvården. Avbrott för fika ca 09:30 FAKTA 11:15 11:45 Leder följsamhet till Stramas riktlinjer till komplikationer? 11:45 12:15 Nytt från Läkemedelskommittén 12:15 13:00 Migration och psykisk hälsa. Om vård till nyanlända en utmaning för Primärvården 13:00 14:00 Lunch 14:00 15:00 Forts.. Migration och psykisk hälsa. Om vård till nyanlända en utmaning för Primärvården 15:00 15:20 Fika 15:20 16:15 Kultur och integration Om vägen genom vården i ett mångkulturellt samhälle

2 Vårdsamordningprojekt Länets invånare ska kunna säga: Jag får den vård jag behöver, när jag behöver det och där jag behöver det

3 Ny lag Nytt arbetssätt Kl. 8:30 11:15 Bakgrund Vårdsamordnare - funktion SIP- samordnad individuell plan Ny samordnad vårdplaneringsprocess vid utskrivning - SVPL Eksjöpilot - Nässjögenrep Att tänka på Hjälpmedel (kl.10:30 Lovisa) Läkemedel (kl. 10:45 Malin) Sammanfattning

4 Bakgrund Utredning Trygg och effektiv utskrivning från slutenvård - översyn av den gamla BAL ny lag Samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård Sjukhustung hälso- och sjukvård Primärvården basen första linjen Effektivare resursutnyttjande av hälso- och sjukvården och socialtjänstens sammantagna resurser Onödig vistelse på sjukhus undvikas Ledtiderna vid utskrivning från den slutna vården ska hållas så korta som möjligt planering startar tidigare Fast vårdkontakt - samordnare för de mest sjuka Samordnad individuell plan - SIP

5 Tillsammans - kraftsamling Ingen på sjukhus i onödan Ingen hjälplös i onödan Energi att leva livet

6 Trygg och säker vård och omsorg - projekt Organisation Styrgrupp- ReKo Övergripande projektgrupp Vårdsamordning Marita Sandqvist Mobila team Ulrika Stefansson Digitala lösningar Carina Hellström Stödstrukturer

7 Arbetssättet ska genomsyras av vad som är bäst för länsinvånaren! Sigge Arne Malin Britt- Marie Esther

8 Inkludera Barn och unga Psykiatri

9 Fokusområden Ny Samordnad individuell vårdplaneringsprocess - SVPL Vårdsamordnare i primärvården - komma i full kraft Samordnad individuell vårdplan - SIP Läkarbesök i hemmet 24:7 Beredskap för akuta vård- omsorgsinsatser i hemmet kväll/helg Läkemedelsgenomgång Rätt till nödvändig tandvård Egenvårdsbedömning It stöd Link, Messenger Vårdsamordning - projekt i samverkan mellan länets kommuner och Region Jönköpings län

10 Statistik Meddix (2016) Utskrivning från sjukhus Höglandet (6 kommuner, 16 Vc) 110` Jönköping (3 kommuner, 18 Vc) 150 Värnamo (4 kommuner, 12 Vc) 85 Antal skickade inskrivningsmeddelanden Antal skickade kallelser för SVPL 1472 (33%) 2258 (42%) 942 (32%) Inskrivningsmedd. /månad Kallelser /månad

11 Vårdsamordnare på vårdcentral Patient Kommunens vård och omsorg Anhörig Vårdcentral Sjukhus

12 Vårdsamordnare - funktion Uppdrag Att stödja personer i alla åldrar med behov av samordning inom hälso- och sjukvård Funktionen leder till: - tryggare patient - proaktivt arbetssätt - högre tillgänglighet till vårdcentralen för sjukhus och kommunens vård och omsorg - bättre arbetsmiljö på Vårdcentral, kommun, sjukhus

13

14

15 Fast vårdkontakt 29 a hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), om fast vårdkontakt: Verksamhetschefen ska säkerställa att patientens behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet i vården tillgodoses. Om det är nödvändigt för att tillgodose dessa behov, eller om en patient begär det, ska verksamhetschefen utse en fast vårdkontakt för patienten Källa: Socialstyrelsen

16 forts. Fast vårdkontakt Den fasta vårdkontaktens uppgift är att överblicka patientens hela vårdsituation Fasta vårdkontakten kan t.ex.hjälpa patienten att; samordna vårdens insatser informera om vårdsituationen förmedla kontakter med andra relevanta personer inom hälsooch sjukvården vara kontaktperson för andra delar av hälso- och sjukvården och för socialtjänsten samt i förekommande fall med andra berörda myndigheter, till exempel Försäkringskassan.

17 Hanna & Kalle Marita Sandqvist Projektledare/utredare, Region Jönköpings län

18 SIP - Samordnad individuell plan

19 Samordnad individuell plan - SIP SIP Samordnad individuell plan är resultatet av SVPL Individens plan Utgår från; Vad är viktigt för dig? Hälso- och sjukvård samt omsorg arbetar på uppdrag av individen Beskriver helheten - Vad kan jag göra själv? Vad behöver jag hjälp och stöd med? - Vad gör jag om.? ex. kronisk sjukdom - Vem ansvarar för vad? - Kontaktuppgifter - Uppföljning Inte bara vid utskrivning från sjukhus utan även vid andra tillfällen

20 Ny SVPL - process vid utskrivning Processen gäller alla åldrar, alla diagnoser oavsett boende- eller vårdform Vårdsamordning - projekt i samverkan mellan länets kommuner och Region Jönköpings län

21 Ny lag nytt arbetssätt Lagen om Samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård 2017:612 Lagens syfte Främja en trygg och säker vård och omsorg för patienter som efter utskrivning från sluten vård behöver insatser från både landsting och kommun Främja att en patient med behov av insatser skrivs ut från den slutna vården så snart som möjligt efter att individen är utskrivningsklar Att onödig vistelse på sjukhus så långt som möjligt ska undvikas

22 Arbetsmaterial SVPL - Samordnad vårdplanering SIP Samordnad individuell plan Vårdcentral Vårdplaneringsprocess för personer i alla åldrar, som efter utskrivning från sluten vård behöver insatser från socialtjänst, den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården eller den landstingsfinansierade öppna vården (giltig from ) Vårdcentral Vårdsamordnare håller ihop SVPL processen Avbokar ev. inplanerade besök på Vc. Tittar x 3/dag i Link Vårdcentral Tar del av vårdtidsplaneringen Förbered för Esthers hemgång tillsammans med kommunen Vårdcentral Skickar prel. tid för SVPL i bostaden inom 3 dagar efter utskrivning Dokumenterar ansvar/insatser löpande i Linkvårdplan Vårdcentral Stämmer av med berörda parter ang. aktuella insatser inför en trygg hemgång - som ska täcka för pat. behov fram till SVPL mötet Stäm av tiden för SVPL i bostaden Esther åker till sjukhus Inskrivningsmedd. Slutenvård Inskrivningsmeddelande skickas - oavsett tid på dygnet Samtycke inhämtas Tittar x3/dag i Link Vårdtidsplanering Slutenvård Beräknat datum för utskrivning och information om inläggningsorsak skickas inom 24 timmar Informera patienten om beräknat datum för utskrivning och planeringen för vårdtiden Initiera/Kalla Slutenvård Initierar SVPL vid nytt eller utökat behov, inhämta samtycke till SVPL Dokumentera ansvar/insatser löpande i Linkvårdplan som ska täcka första tiden i hemmet innan SVPL genomförs Utskrivningsklar Slutenvård Allt klart - Esther är utskrivningsklar Åter till bostaden inom 24 tim. Linkvårdplanen ges till Esther Transport beställd enl. ök. med kommunen Esther hemma SVPL genomförs med SIP som resultat Vårdsamordnaren leder SVPL-mötet Vårdsamordnare dokumenterar SIP i Cosmic journalmall Skickar SIP till Esther samt övriga parter som ej har åtkomst Kallade professioner är förberedda och deltar aktivt SIP Vad är viktigt för dig? Egenvård/behandling Vad kan du göra själv? Vad behöver du hjälp och stöttning med? Åtkomst till dok. SIP för Esther Journal via nätet Kommunens HS Nationell patientöversikt Vårdsamordnare följer upp SIP inom 1 mån. Kommun Avbokar ev. inplanerade insatser Om Esther är kändskickas ADL/kom status samt info om aktuella insatser Kommun Tar del av vårdtidsplaneringen Förbered för Esthers Dokumentera hemgång tillsammans med vårdsamordnare ansvar/insatser Hemsjukvård löpande i Linkvårdplan som ska Marita Text Sandqvist Projektledare/utredare, Region Jönköpings län Text Tittar x 3/dag i Link Kommun Kvitterar kallelsen Bekräftar prel. tid för SVPL i hemmet täcka första tiden i hemmet innan SVPL genomförs Kommun Meddelar tid när Esther kan komma hem (inom 24 h) Bekräftar den fastställda tiden för SVPL

23 Ny SVPL - process vid utskrivning Vårdsamordnare på vårdcentral håller ihop in- och utskrivningsprocessen Vårdsamordnare är fast vårdkontakt Inskrivningsmeddelandet skickas oavsett tid på dygn Läkare inom slv. bedömer förväntad utskrivningsdag Info även Esther Kommun och vårdsamordnare startar då planeringen inför Esthers hemgång Sjuksköterska inom slv. initierar behov av SVPL Kommun kvitterar kallelsen Vårdsamordnare kallar till SVPL i hemmet som sker inom 3 dagar efter utskrivning Utskrivningsmeddelande allt klart från slv. sida! Esther kan komma åter till bostaden inom 24 tim. Linkvårdplan lämnas till Esther vid utskrivning Samordnad vårdplanering sker i bostaden inom 3 dgr. efter utskrivning SIP dokumenteras i patientens journal i Cosmic Vårdsamordning - projekt i samverkan mellan länets kommuner och Region Jönköpings län

24 Ny SVPL - process vid utskrivning Vårdsamordnare på vårdcentralen är fast vårdkontakt Vårdsamordnare håller ihop in- och utskrivningsprocessen Inskrivningsmeddelandet skickas oavsett tid på dygn Läkare på sjukhus bedömer vårdtid beräknad utskrivningsdag Kommun och vårdsamordnare startar tidigt planeringen inför Esthers hemgång Sjuksköterska på sjukhus initierar behov av SVPL Vårdsamordnare kallar till SVPL i hemmet som sker inom 3 dagar efter utskrivning Utskrivningsmeddelande allt klart! Esther ska kunna komma åter till bostaden inom 24 tim. SIP dokumenteras i patientens journal i Cosmic

25 Fungerar det? Eksjö feb mars 2017 Nässjö start 16 oktober

26 Genrep Nässjö samverkansärenden har slutförts i genrepet patienter har inte haft något nytt/utökat behov - 35 patienter har vårdplanerats - 22 har vårdplanerats hemma - 13 har vårdplanerats på sjukhus Vårdsamordning

27 80 Ej kallade till SVPL Nej Ja Inskrivningsmeddelande inom 24 h Förväntad vårdtid Utskrivningsmeddelande skickat Hemgång inom 24 timmar från utskrivningsmeddelande Vårdsamordning

28 Kallade till SVPL Nej Ja Vårdsamordning

29 Kallade till SVPL - måluppfyllelse 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Vårdsamordning

30 Vart har SVPL skett? SVPL med SIP i hemmet SVPL med SIP på sjukhus Vårdsamordning

31 Lärdomar Lyckas ej med förflyttningen till hemmet fullt ut Link-vårdplanen är sällan ifylld Närstående och patienter behöver ha mer info om det nya arbetssättet- otrygga Frågor förblir obesvarade -bevakning av Link x 3 är ett måste VS behöver leda arbetet tydligare Saknar kommunikationsyta efter utskrivning (link) Överrenskomna bokningsbara tider är ett måste, räcker de? Mod, tillit & uthållighet

32 Slutenvården Att tänka på Inskrivningsmeddelande skickas oavsett tid på dygnet Beräknat utskrivningsdag skickas inom 24 tim info även patienten Samtycke Initiera SVPL enbart vid nytt/utökat behov Kalla alltid vårdcentralen tänk till på övriga Informera och trygga Esther och närstående om SVPL i bostaden Allt är klart innan utskrivningsmeddelandet skickas

33 Kommunen Att tänka på Intern samverkan och kommunikation Säkerställa interna rutiner enl. SVPL- rutin. Vad gäller: t.ex. vem öppnar/stänger meddelanden? kvitterar? Biståndshandläggaren Gemensam överenskommelse om tider för SVPL med Vårdcentralen Trygg hemgångsteam? Skapa förutsättningar för Esthers hemgång inom 24 tim efter utskrivningsklar meddelats

34 Vårdcentralen Att tänka på Vårdsamordnaren behöver ha avsatt tid för uppdraget Ta taktpinnen hjälp alla att hålla ledtiderna Kalla till SVPL (i bostaden) inom 3 dgr efter utskrivning Vara representant för vårdcentralens åtagande Dokumentera SIP Uppföljning SIP Inför jan 2018 Träna! Resurs tillräckligt för uppdraget?

35 Att tänka på Alla Vi går från 5 vardagar till kalenderdagar All kommunikation ska ske i Link titta x3 dgl Svara! Starta planeringen tidigt enl. rutinen Skriv i Linkvårdplanen som ges till Esthers vid hemgång Se över interna system som ex. schemaläggning Våga släppa taget och visa tillit till nästa steg i vårdkedjan Det är en gemensam process där varje vårdgivare måste ta ansvara för sin del Avsteg från rutin innebär en konsekvens Lova inget du inte själv ansvarar för Viktigt att alla kallade professioner deltar - är förberedda Hämta stöd och hjälp vid oklarheter/problem

36 Framgångsfaktor Följsamhet till rutinen! Avsteg innebär alltid en konsekvens

37 Ansvarsnivåer vid breddinförandet Medarbetare Superanvändare Ansvarig för verksamheten/vo Länssamordnare Projektledning - Vårdsamordning Startdatum ! Övergripande projektgrupp ReKo

38 Vårdsamordning LÄKEMEDEL Malin Holmqvist, apotekare Läkemedelsförsörjning/ Klinisk farmaci

39

40 Syfte Läkemedel i vårdövergångar Att förebygga läkemedelsfel när patienten skrivs in respektive skrivs ut från sjukhus, byter vårdgivare och/ eller vårdnivå.

41 Syfte Läkemedelsrelaterade problem Att förebygga och åtgärda läkemedelsrelaterade problem (LRP) dvs händelser eller omständigheter som involverar läkemedelsbehandling som faktiskt eller potentiellt hindrar/ interagerar med önskat hälsoutfall.

42 Planering av uppföljning eller avslut av läkemedelsbehandling 5 Den som ordinerar ett läkemedel ska 1. planera för en uppföljning av den ordinerade läkemedelsbehandlingen, i vilket ingår att bestämma tidpunkten för ställningstagandet till eventuell fortsättning av behandlingen, eller 2. bestämma ett datum för när den ordinerade läkemedelsbehandlingen ska avslutas. Kap 6 HSLF-FS 2017:37

43 Åtgärder vid ordination av läkemedel Identifiera vilka som ska ha information om patientens läkemedelsanvändning Kommunicera vilka läkemedelförändringar som har gjorts, varför de gjorts (ordinationsorsak och mål med behandlingen), hur länge behandlingen ska fortgå aktuell läkemedelslista

44 Läkemedelsberättelse (förändring) Läkemedelsförändring är en beskrivning av de förändringar in/utsättning dosändringar och orsaker till åtgärderna som har gjorts i patientens läkemedelsbehandling i samband med ett vårdtillfälle eller vid ett öppenvårdsbesök. Kompletteras med läkemedelslistan

45 Sköter du dina läkemedel själv hemma?

46 Egenvård Definition av egenvård: hälso- och sjukvårdsåtgärd som legitimerad hälsooch sjukvårdspersonal bedömt att en patient själv kan utföra. Egenvård är inte hälso- och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Ansvar för egenvård Förskrivaren ska förvissa sig om att patienten kan hantera läkemedel som förskrivs till patienten. Förskrivaren ansvarar för att bedöma om läkemedelshanteringen ska tas över som hälso- och sjukvårdsuppgift.

47 Egenvård Checklista för att bedöma egenvård Läkemedelshantering (Social bakgrund)

48 apr-14 maj-14 jun-14 jul-14 aug-14 sep-14 okt-14 nov-14 dec-14 jan-15 feb-15 mar-15 apr-15 maj-15 jun-15 jul-15 aug-15 sep-15 okt-15 nov-15 dec-15 jan-16 feb-16 mar-16 apr-16 maj-16 jun-16 jul-16 aug-16 sep-16 okt-16 nov-16 dec-16 jan-17 feb-17 jun-17 jul-17 aug-17 sep-17 okt-17 Dospatienter Antal dospatienter

49 Säker läkemedelshantering Vid ordination planera uppföljningen Identifiera vem som ska ha informationen Läkemedelshantering i hemmet - egenvård

50 Hjälpmedelsverksamhet i samverkan 2017 Länets kommuner Region Jönköpings län

51 Hjälpmedelsverksamheten 2017 Ansvarsfördelning Region - kommun Vad gör HMC? Hur kan HMC bidra till att det ska fungera från 15 januari 2018?

52 Hjälpmedelscentralens uppdrag Specialistkompetens Information och utbildning Försörjning av hjälpmedel

53 Uppdraget omfattar Hjälpmedel till personer med.. Fysiska Medicinska Kommunikativa Kognitiva.behov.

54 Våra samarbetspartner De 13 kommunerna Specialistsjukvården Primärvården 2676 förskrivare

55 Teknisk service Kundservice Upphandling & sortiment Utprovning och rådgivning Utbildning och information Spårbarhet & patientsäkerhet

56 vi levererar hjälpmedel med hög leveranssäkerhet

57 Hjälpmedel i Jönköpings län Regionen ansvarar för Ortopedtekniska hjälpmedel Synhjälpmedel Hörselhjälpmedel Medicinska behandlingshjälpmedel Kommunikationshjälpmedel som kräver logopedens kompetens Kommunen ansvarar för Övriga hjälpmedel oavsett boende Kommunen och regionen delar ansvar för Förbrukningsartiklar (inkontinens, förbandsmaterial, tillbehör till nutrition m fl) Livsmedel för speciella medicinska ändamål Den enskilde ansvarar för Åtgärder och hjälpmedel som inte kräver sjukvårdshuvudmannens kompetens

58 Kommunerna 80-82% Sjukhusen 10 12% Habiliteringen 4-5% Primärvården 1% Övriga > 1%

59 Förskrivning i samverkan

60 Preliminär bedömning av hjälpmedelsbehov.kontakt med rehab.

61 Hjälpmedel är en del av Hälso- och sjukvården Inskrivnings meddelande Vårdtidsplanering Utskrivnings meddelande Preliminär bedömning av hjälpmedelsbehov redan här! Det är bättre att avbeställa!

62 Kontakta vårdsamordnare eller kommunens rehab direkt! Vårdenhet Vårdsamordnare och kommunens HMC Patienten rehab

63 Utvalt sortiment - HP En del hjälpmedel har patienten ett omedelbart behov av för att möjliggöra utskrivning eller för att undvika återinläggning, sk högprioriterade hjälpmedel. Dessa finns alltid i lager! Ibland måste man kompromissa t ex att inte få exakt bredd på rullstol direkt. Våga vänta en dag låt patienten komma hem! Ta kontakt vid minsta tvekan så kan vi tillsammans hitta en lösning!

64 Vi vill ha kontakt med vårdsamordnarna! Kundråd Kunddialog??

65

66 Kontakt och frågor Har du frågor ska du kontakta hjälpmedelscentralens kundservice Öppettider: Måndag torsdag Fredag

67 Vem gör vad nytt arbetssätt Slutenvården Inskrivningsmeddelande vid inläggning Vårdtidsbedömning (ange dag för hemgång) Planera inför individens hemgång Initera SVPL Dokumentera i Linkvårdplanen Planera för nödvändiga hjälpmedel i samråd med kommunen Utskrivningsmeddelande Allt klart! Vårdcentralen Koordinerar processen Fast vårdkontakt Planera inför individens hemgång Kalla till SVPL dokumentera i Linkvårdplanen Dokumentera och följ upp SIP Kommunen ADL och kommunikativt status. Samt pågående insatser Planera inför individens hemgång Kvittera kallelse dokumentera i Linkvårdplanen Planera för nödvändiga hjälpmedel i samråd med slutenvården Skapa förutsättningar för att Esther kan komma åter till bostaden inom 24 tim.

68 Din vårdcentral(s) Vårdsamornaren har ett viktigt uppdrag som skapar Proaktivitet, Kontinuitet, Tillgänglighet och Trygghet Efterfråga, Samarbeta, Stöd.

69 Vi gör varandra framgångsrika! TACK! Mer info: Projektsidan - Vårdsamordning Vårdsamordning delprojekt inom Trygg och säker vård och omsorg