Patientsäkerhetsberättelse 2017 Nytorps Korttidsboende/Äldreboende

Transkript

1 Patientsäkerhetsberättelse 2017 Nytorps Korttidsboende/Äldreboende

2 Verksamhetens mål för patientsäkerhetsarbetet 2017 Det övergripande målet för patientsäkerhetsarbetet på Nytorps korttidsboende och äldreboende har varit att systematiskt och fortlöpande utveckla verksamhetens kvalitet inom hälso- och sjukvård. - Alla ska arbeta förebyggande så att vårdskada eller risk för vårdskada inte uppstår. - Alla ska känna ansvar för att göra saker på rätt sätt. - Alla ska känna sig trygga med att rapportera avvikelser och vara införstådda med att avvikelser i de flesta fall orsakas av brister i rutiner och organisation. - Avvikelser ses som en möjlighet till förändring. Det förebyggande arbetet med riskbedömningar kan anses vara väl utvecklat och är en naturlig del i hälso- och sjukvårdspersonalens arbete. För att kunna arbeta strukturerat använder vi checklistor vid varje inskrivning/vårdtillfälle. Vi har under året fortsatt arbeta med säkerhetskulturen med målet att alla medarbetare ska känna sig bekväma med att aktivt och systematiskt rapportera fel och brister. Kvalitetssamordnare och sjuksköterskor har uppdrag att handleda omvårdnadspersonal. Ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Varje medarbetare har ansvar för att uppmärksamma och skriftligt rapportera fel och brister i verksamheten samt ta emot synpunkter och klagomål. Varje medarbetare har ansvar i det dagliga arbetet för att informera patienten eller närstående om hur de kan rapportera synpunkter, fel och brister. Varje medarbetare har ansvar för att skriftligt rapportera fel och brister till sjuksköterska/verksamhetschef ifall patienten alternativt närstående inte vill/kan rapportera skriftligt. Varje medarbetare har dokumentationsplikt. Tjänstgörande sjuksköterska har ansvar för att ta emot och utreda inkomna synpunkter, klagomål och avvikelser av brådskande karaktär samt vidta de åtgärder den akuta situationen kräver. Tjänstgörande sjuksköterska är ansvarig för att informera patienten alternativt närstående om att akut skada eller risk för skada inträffat. Tjänstgörande sjuksköterska ansvarar för att adekvata muntliga patientrapporter hålls för omvårdnadspersonal på morgonen, på eftermiddagen samt inför natten. Sjuksköterska ansvarar för att uppmärksamma eventuella brister i undersköterskors arbetssätt och handleda personal i omvårdnadsarbetet. Omvårdnadsansvarig sjuksköterska ansvarar för att den individuella patienten får en säker och ändamålsenlig vård och behandling av god kvalitet samt att kontakt med läkare och övrig hälsooch sjukvårdspersonal tas. Omvårdnadsansvarig sjuksköterska ansvarar för att individuella riskbedömningar görs när det gäller fall/fallskador, undernäring, trycksår samt risk för ohälsa i munnen och att förebyggande och relevanta åtgärder vidtas. Omvårdnadsansvarig sjuksköterska ansvarar för att i samråd med kontaktpersonen göra individuella riskbedömningar gällande risk för smitta samt risk för hot och våld.

3 Fysioterapeut och arbetsterapeut ansvarar för att skriftliga ADL- och förflyttningsbedömningar görs på samtliga patienter. De ansvarar för utprovning av hjälpmedel. Paramedicinarna bistår sjuksköterskorna med fallriskbedömningarna och handleder personal i förflyttningsteknik och handhavande av hjälpmedel. Verksamhetschef samlar in och granskar alla inkomna avvikelser, fel och bristanmälningar samt klagomål och synpunkter. Verksamhetschefen ansvarar för att initiera händelseanalyser och riskanalyser och har ansvaret för att ändra på rutiner och arbetssätt så att vårdskador inte uppstår. Verksamhetschefen är ytterst ansvarig för att Medicinskt ansvarig sjuksköterskas (MAS) riktlinjer är kända och implementerade i verksamheten. Verksamhetschefen är ytterst ansvarig för att patienten alternativt närstående informeras om att en vårdskada inträffat. Vid eventuell allvarlig avvikelse ansvarar verksamhetschefen för att avvikelsen rapporteras till MAS och affärsområdeschefen i AB SOLOM som då fortsätter med utredningen av avvikelsen. Respektive husläkare ansvarar för den medicinska vården för boende med växelvårds- och avlastningsbeslut. Legevisitten AB ansvarar, inom ramen för uppdraget läkarinsatser i särskilt boende, för den medicinska vården för patienter med biståndsbeslut på permanent boende eller korttidsvård. Klagomål och synpunkter SFS 2010:659, 6 kap. 4, SOSFS 2011:9, 5 kap. 3 Varje medarbetare är skyldig att ta emot och dokumentera de synpunkter och/eller klagomål de tar emot i tjänsten. Antingen hänvisar man till AB SOLOMs blanketter för synpunkter/klagomål vilka finns i pappersform på enheterna eller till AB SOLOMs hemsida. Ifall den som framför de muntliga synpunkterna inte vill ge dem skriftligt ansvarar medarbetaren för att dokumentera synpunkterna på avsedd blankett. Blanketten lämnas till verksamhetschef. Via AB SOLOMs hemsida kan alla intressenter lämna synpunkter/klagomål. Synpunkterna/klagomålen skickas då från huvudkontoret till verksamhetschef. Enstaka synpunkter kan inkomma genom brev/mail till verksamhetschef. Verksamhetschef utreder och återkopplar till respektive person alternativt organisation Rutiner för att identifiera risker i verksamheten SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Inför inskrivningen försöker vi identifiera risker redan vid den muntliga rapporten från andra vårdgivare. Inom tre dagar efter patientens ankomst uppskattas risk inom ovanstående områden dvs fall, undernäring, trycksår och munhälsa genom uppskattnings instrument i Senioralert system, detta om patienten godkänt registrering i systemet. Parallellt skapas vårdplaner för eventuellt riskområde i dokumentation systemet Safedoc. All personal på Nytorp är skyldiga att läsa journaler till patienter som de vårdar, riskområden belyses även vid regelbundna muntliga rapporter. En kopia på aktuell vårdplan finns även i patientens pappersjournal för händelse av IThaveri. Förutom ovan beskrivna individuella riskbedömningar görs bedömning av risker löpande på temamöten. Synpunkter från patienter och närstående tas till vara.

4 Rutiner för egenkontroll, vilken egenkontroll som genomförts under året samt hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SOSFS 2011:9 5 kap. 2 SFS 2010:659, 6 kap. 4, SOSFS 2011:9, 5 kap. 3 Det är varje medarbetares ansvar att omedelbart rapportera en avvikelse till tjänstgörande sjuksköterska. Den medarbetare som upptäcker en risk alternativt händelse som har medfört vårdskada eller kan medföra vårdskada ska dokumentera på avsedda blanketter. Vi använder oss av de fem avvikelserapportbladen som MAS har utformat, nämligen avvikelserapport för - Läkemedelshantering - Fall och fallskador - Medicintekniska produkter grupp I,II,III - Trycksår - Patientsäkerhet För SOL-området finns AB SOLOMs blankett för avvikelse, fel och brist eller klagomål. Ibland rapporteras risker och händelser på fel blanketter men detta påverkar inte den praktiska handläggningen av ärendet. Återkoppling/handledning sker då också till den enskilde medarbetaren om hur man bör dokumentera en risk/händelse. Enligt den lokala rutinen ska medarbetaren även dokumentera i journalen att avvikelse är skriven samt när kontakt med sjuksköterska är tagen. Tjänstgörande sjuksköterska noterar på avvikelseblanketten sin bedömning och åtgärder samt dokumenterar i HSL-journalen. Ifall det är fråga om risk för fall/fallincidenter tas ärendet även upp på team-möte med paramedicinare. Avvikelserapporten lämnas till verksamhetschef som granskar och tar beslut om ifall ytterligare åtgärder, riskanalyser eller händelseanalyser behöver vidtas. Egenkontroller skrivs in i en aktivitetsplan för året. För att kunna arbeta strukturerat använder vi oss av checklistor vid varje inskrivning/vårdtillfälle. Omvårdnadsansvarig sjuksköterska ansvarar för att kontrollera att alla individuella riskbedömningar är utförda. Egenkontroller som genomförts under året Läkemedel - Tjänstgörande sjuksköterska får genom det digitala systemet MCSS APPVA genast signal, ifall ett läkemedel inte ges inom ordinerad tid. - Kontroll av narkotikaklassade läkemedel sker varannan vecka. - Kvalitetsgranskning av läkemedelshanteringen sker normalt årligen av apotekare tillsammans med MAS, läkemedelsansvarig sjuksköterska och verksamhetschef men granskningen har uteblivit under Fortlöpande granskningar av delegeringar. Medicintekniska hjälpmedel - Årlig besiktning av liftar samt vårdsängar. - Strukturerad kontroll av underhållsbehov. Journalgranskning - HSLjournal; stickprov - SOLjournal; kontroll 1 gång/vecka

5 - Kvalitetschef i AB SOLOM har gjort en omfattande dokumentationsgranskning i HSL- och SOL-journaler Basala hygienrutiner - Följsamhet till basala hygienrutiner genom hygienobservationer 1 gång/månad. Självskattning har genomförts 1 gång under året. Avvikelser - Sammanställning och analys av avvikelser varje månad. Insamling av synpunkter - Analys av samtliga synpunkter varje månad. Granskning av förhållningssätt och kunskapsnivå - Kvalitetssamordnare för undersköterskor granskar regelbundet förhållningssätt och kunskapsnivå tillsammans med sjuksköterskorna. Verksamhetschef granskar förhållningssätt och kunskapsnivå i samband med utredning av avvikelser, riskanalyser och händelseanalyser. Samtliga anställda utför digitala utbildningar i områden som berör hygien, säkerhet, demens och nationella grundvärden minst en gång om året. Granskning av upplevd arbetsbelastning - Verksamhetschef granskar upplevd arbetsbelastning tillsammans med kvalitetssamordnare och sjuksköterskor. Rutiner för händelseanalyser vid allvarlig händelse (ex Lex Maria) SFS 2010:659, 3 kap. 3 Händelseanalys är detsamma för samtliga avvikelser och det bör göras skyndsam för att minska risk för patientsäkerhet. Dokumentation av händelsen ligger till grund för utredning och görs fortlöpande. Analysen tar hänsyn till den aktuella situationen och konsekvenser för den enskilde. Affärsområdeschef ansvarar för att utse ansvarig utredare som tar ställning om det inträffade är allvarligt eller inte. MAS är ansvarig för att anmäla risk för allvarlig vårdskada till IVO. Efter utredningen följer verksamheten åtgärdsplanen för att förhindra att liknande avvikelser inträffar.

6 Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 Tjänstgörande sjuksköterska tar emot avvikelser under sitt pass och noterar sin bedömning när det gäller fall och medicinhantering. Vidare lämnas avvikelser gällande MTP och fall till sjukgymnast/ arbetsterapeut för vidare analys. Fall avvikelser tas upp vid tvärprofessionella teammöten en gång i veckan. Samtliga avvikelse lämnas sedan till Verksamhetschefen som sammanställer alla inkomna synpunkter, klagomål och avvikelser en gång per månad. I samband med sammanställningen dubbelgranskas utfallet för att kontrollera om ytterligare någon händelseanalys eller riskanalys behöver utföras. Statistik över avvikelser sammanställs månadsvis och årsvis. Verksamhetens kvalitetsgrupp som består av verksamhetschef, en sjuksköterska och kvalitetssamordnare träffas en gång i månad och går igenom inkomna avvikelser samt klagomål och synpunkter, analyserar och sammanställer frågorna. Förbättringsåtgärder tas upp vid arbetsplatsträffar. Varje månad efter genomgång av avvikelser skickas dem till kvalitetsavdelningen på SOLOM. Under 2017 har verksamheten inte haft allvarliga incidenter. De vanligaste avvikelserna/incidenter i verksamheten, samt totala antalet i varje kategori De vanligaste avvikelserna i verksamheten Läkemedelshantering: 20st. Missad signering. Utebliven dos. Feldelad medicin (av oss samt av annan vårdgivare). Felskrivet på dosett. Försenad dos Fall: 54st. Oövervakat fall. Ofta då patient försökt ta sig från säng till ex. toalett eller ut till allmänna utrymmen Fall på rummet på grund av oro och yrsel samt när patienten vill klara sig själv. Trycksår: 9st.Trycksår som uppkommit i hemmet samt hos annan vårdgivare MTP: 2st. Medicinteknisk utrustning ej medskickad från annan vårdgivare. Lift som ej fungerar då nöd knapp är intryckt. Något enstaka handhavande fel. Medicinteknisk utrustning ej medskickad från extern vårdgivare. Patientsäkerhet: 3st. Brist i informationsöverföring från annan vårdgivare

7 Risker och åtgärdsbehov som identifierats under 2017 Risker och åtgärdsbehov som identifierats under 2017 Läkemedelshantering: Risk; Störande moment vid medicindelning. Åtgärdsbehov: Fortsatt muntlig information till delegerade personal om vikten att följa upp rutiner vid läkemedelshantering, dosettdelning när det finns minst två sjuksköterskor i tjänst. Fall: Risk; Brist på insikt hos den boende samt viljan att klara sig själv, åtgärdsbehov: Snabbare kartläggning av risk och insättning av åtgärder. Fortsatta teammöten mellan sjuksköterskor, undersköterskor och paramedicinare. Trycksår: Risk: Stilla liggande/ sittande, åtgärdsbehov; Ökat preventivt arbete MTP:Risk: Att icke ordinerat hjälpmedel används av patient, Åtgärdsbehov; Fortsatt handledning,. Patientsäkerhet: Risk; Inaktuella läkemedelslistor vid inskrivning av boende med växelvårds- och avlastningsbeslut, bristande informationsöverföring från annan vårdgivare. Åtgärdsbehov; Jourläkarkontakt för boende med växelvårds- och avlastningsbeslut Åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Fortsatt arbete med checklistor för att uppnå ett strukturerat arbetssätt. Användning av instrument i Senioralert system för att identifiera riskområden. Fortsatt teamarbete för att förebygga och åtgärda risker kring patientens omvårdnad. Uppföljning och kontroll av basala hygienrutiner via självskattningar. Hygienombuden har en gång per månad gjort strukturerade observationer för att kunna bedöma förutsättningar för och följsamhet till basala hygienrutiner. Det är obligatoriskt för all personal att minst en gång per år göra webbutbildningen Vårdhygien i Stockholms län. Risk för hot och våld bedöms genom att omvårdnadsansvarig sjuksköterska tillsammans med kontaktpersonen vid inskrivningen gör en riskbedömning i en matris som förvaras i patientens journal. Vid behov noteras nödvändiga åtgärder. Nya riskbedömningar görs vid behov vid förändrat tillstånd. Inkomna rapporter, klagomål och synpunkter analyseras och sammanställs för att vi ska kunna se mönster eller trender som indikerar brister i verksamhetens kvalitet. Vi har fortsatt att arbeta med kulturen på arbetsplatsen för att öka rapportering av fel, brister och avvikelser. Sjuksköterskebemanningen har ökats. För patienter med permanent plats är målet att samtliga skall ha Apodos (dosdispenserade läkemedel) för att minska läkemedelshanteringen och risk med feldelade läkemedel. Dosettdelning sker endast när en sjuksköterska kan befrias från andra uppgifter för att få mer

8 fokus. I slutet av 2017 inhandlades ett ytterligare antal rörelselarm för att möta behovet då vi under året identifierat ett ökat antal patienter med falltendens. Sjukgymnast och arbetsterapeuter deltar i arbetsplatsmöte och instruerar personal om handhavande av hjälpmedel. Fortsatt handledning av personal att mobilisera och aktivera patienter och igenkännande av riskpatienter, vändschema planeras i APPVA, verksamheten förskaffat behandlande antidecubitus madrasser och sedan öppnandet av Nytorps äldreboende beställs alla antidecubitusmadrasser på individnivå för de som har beslut på permanent boende och där behov föreligger. Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6 Vi samverkar med andra vårdgivare vid överföring av boende mellan vårdnivåerna. För att säkra övergången mellan vårdnivåerna används en checklista för att en strukturerad rapport ska ges. Vi samverkar internt i tvärprofessionella team kring den enskilde patienten med omvårdnadspersonal/ kontaktperson, sjuksköterskor och paramedicinare. Sjuksköterskor och ansvariga läkare har ett nära samarbete kring den enskilde patienten. Avvikelser tas upp och diskuteras på personalmöten. Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 God kommunikation är grunden för god kvalité. Vi utgår från den enskilde personens berättelse och historia och arbetar för ett bra samarbete med både patienter och närstående. Vi uppmuntrar patienter och deras närstående att komma med synpunkter och förbättringsförslag. Omvårdnadsansvarig sjuksköterska ansvarar för att hålla patienten informerad och ha kontakt med närstående så att de kan vara delaktiga i vården om så önskas och medgivande från patienten finns. Tjänstgörande sjuksköterska kontaktar närstående vid förändringar i hälsotillståndet ifall patienten inte vill ha sekretess. Vid inflyttning inbjuds den boende och vid behov dennes närstående/god man till ett samtal för upprättande av en genomförandeplan. Uppföljning av genomförandeplan sker vid förändrat hälsotillstånd/förändrat vårdbehov eller för återkommande boende minst var sjätte månad. För patienter (och deras närstående) som inkommer från sjukhus finns möjlighet att boka tid för samtal med läkare som befinner sig på Nytorps Korttidsboende en gång per vecka. Informationssäkerhet HSLF-FS 2016:40, 7 kap. 1 Kontroll gjordes under 2017 om hur verksamheten handskas med personuppgifter och hur dessa förvaras. Under 2018 kommer verksamheten att utveckla rutiner och kvalitetssäkra

9 hantering av personuppgifter för att följa direktiven i den nya datalagen GDPR som träder i kraft Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Läkemedelshantering: God resultat visas i hantering av läkemedel efter insatta åtgärder bland annat bruk av digital signerings system APPVA och ökade sjuksköterske- bemanning. Fall: Minskade fallskador relaterad till ökade kunskap hos personal och bättre larmanordning MTP: Större kunskap hos personal vid hantering av hjälpmedel genom att ha fått regelbunden handledning Patientsäkerhet: Patientsäkerhet som ska genomsyra hela omvårdnaden kring patienten har varit i fokus under 2017 på Nytorpskorttidsboende, vid enstaka gånger fallerat vid övergång av vårdnivåer Mål för patientsäkerhetsarbetet 2018 SFS 2010:659, 3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 De allmänna målen för 2018 för korttidsboende och äldreboende är att fortsätta arbeta med patientensäker vård och ökade kompetens hos de anställda. All personal ska känna sig bekväma med att aktivt och systematiskt rapportera fel och brister samt att riskbedömning blir en integrerad del av omvårdnadspersonalens vardag. Vi kommer att eftersträva att fler patienter sätts in i apodos systemet för att uppnå en säkrare läkemedelshantering. Personalen kommer att utbildas i munhälsovård och bedömning. Sjukgymnast och arbetsterapeut kommer under 2018 att hålla i förflyttnings utbildning för samtliga anställda.