Incidentrapport för februari 2018 gällande Landstingsfastigheter Stockholm och Locum AB

Transkript

1

2 ÄRENDE 13 Bilaga 1 RAPPORT 1(8) Säkerhetsenheten LOC Ledningsgruppen Ledningsgruppen Incidentrapport för februari 218 gällande Landstingsfastigheter Stockholm och Locum AB Ärendet Rapport till Locums styrelse och ledningsgrupp avseende allvarliga incidenter och trender kopplat till skydd av personal 1, skydd av egendom, skydd av information, krisberedskap och flygsäkerhet. Incidenterna utgör oönskade händelser som riskerat att påverka eller har påverkat patientsäkerheten eller driften 2 av ett eller flera sjukhus samt arbetsmiljörelaterade händelser gällande medarbetare vid Locum. Även händelser som kan påverka Locums anseende och varumärke redovisas i denna rapport. Bakgrund Rapporten baseras på inrapporterade incidenter från Locums medarbetare, driftorganisation, kunder, hyresgäster, bevakningsföretag samt SLL IT. Under perioden till och med har totalt 71 incidenter rapporterats, varav 29 är brandlarm/brand och 8 är relaterade till arbetsmiljö/arbetsskada. Totalt bedöms fem incidenter vara av allvarlig karaktär och/eller av intresse för styrelse och ledning, se bilaga 1. 1 Inkl. patienter och besökare 2 Med driften av ett sjukhus avses leverans av el, värme, vatten, reservkraft, medicinska gaser m.m., vilket är klassat som samhällsviktig verksamhet av Myndigheten för Samhällsskydd och Beredskap (MSB) med stöd av förordning (26:942) om krisberedskap och höjd beredskap samt med stöd av Säkerhetsskyddslagen (1996:627)

3 LOCUM AB RAPPORT 2(8) Inrapporterade incidenter Kategorierna arbetsmiljö och brandlarm är under februari månad de kategorier som stod för merparten av incidenterna. Noterbart är att Locums åtgärdsplaner för att minska arbetsmiljöincidenter har gett effekt. Vidare är antalet brandlarm i linje med vad som är förväntat för februari månad Incidenter februari 218/217 per kategori

4 LOCUM AB RAPPORT 3(8) Incidenter per objekt jämförelse februari 218/ Akutsjukhusen dominerar bland antalet incidenter med anledning av de omfattande byggprojekt som sker inom pågående vårdverksamhet. I statistiken går det tydligt att utläsa att arbetsmiljöincidenterna vid Södersjukhuset har minskat markant. Flera förebyggande insatser och åtgärder under 217 visar nu goda resultat.

5 LOCUM AB RAPPORT 4(8) Inrapporterade brandlarm 12 Brandlarm per typ februari Under februari rapporterades 29 brandlarm. Två av dessa orsakades av rökutveckling. En av dessa händelser var vid Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge där kraftig rökutveckling uppstod på grund av en UPS 3 i ett TDK-rum 4 blev överhettad. Den andra händelsen var vid Karolinska Universitetssjukhuset Solna där rökutveckling orsakades av att isolering låg direkt mot ett rör som var cirka 15 grader varmt. Totalt var cirka 4 % av brandlarmen orsakade av brukare och/eller hyresgäst. 3 Avbrottsfri kraft 4 Tele-, data- och korskopplingsrum

6 LOCUM AB RAPPORT 5(8) Antalet brandlarm 217/218 Diagrammet visar på förväntad utveckling av antalet brandlarm vid Locums fastighetsbestånd. Början av året visar på att antalet ligger i linje med förväntat. Kostnader brandlarm Uppskattad kostnad per månad, 217/218 4 kr 35 kr 3 kr 25 kr 2 kr 15 kr 376 kr 216 kr 256 kr 216 kr 224 kr 16 kr 32 kr 256 kr 248 kr 312 kr 344 kr 24 kr 312 kr 232 kr 1 kr 5 kr - kr Den uppskattade kostnaden är beräknad på en schablonmässig kostnad om 8 kronor per utryckning från de fyra räddningstjänsterna som är verksamma inom de områden där Locum har vårdfastigheter.

7 Bilaga 1 6(8) Diarienummer LOC Säkerhetsenheten Informationssäkerhetsklass Öppen Rapport över allvarliga incidenter Skydd av personal, patienter och besökare Plats Beskrivning Analys och åtgärd CR Löwenströmska sjukhuset Vid arbeten med rivning av kablage i el-nischer försvann spänning till el-lås så dörr till utrymningstrapphus stod olåsta inom rättspsykiatrins lokaler. Detta hade kunnat leda till att patienter hade kunnat förflytta sig olovligt utanför avdelningen. Skydd av egendom (inkl. drift) Incidentrapportering gällande skydd av egendom inklusive drift sammanställs med utgångspunkt i kategorierna i incidentrapporteringssystemet (REQS). Plats Beskrivning Analys och åtgärd 2 Norrtälje sjukhus Problem med vattenförsörjning CR Karolinska Universitetssjukhusområdet Solna Lastbrygga gav vika CR En av två inkommande vattenledningar skadades utanför sjukhusområdet. Väktare på sjukhuset meddelade driften vid 18-tiden att det var problem med vattenförsörjningen. Kl 18:15 var driften på plats för felsökning och stängde av den havererade ledning och påbörjade redundansmatning via egen brunn m.m. Två administrativa byggnader stod utan vattenförsörjning under ca 3 minuter. Ingen påverkan på vården. Lastbryggan gav vika när en person slängde rivmassor i sopcontainern. Lastbrygga var besiktad och skulle klara 15 kg Troligen hade ställningen skadats när lastbil skulle byta container. Ingen person kom till skada. 4 S:t Görans sjukhus Betongarbetare föll 3 meter CR En av byggentreprenörens betongarbetare skulle demontera en ställningsbrygga uppe på en betongform vid en gjuten vägg. Under demonteringen ramlade han ner från bryggan/formen och föll ca 3 meter ner på underliggande betongplatta. Personen fick uppsöka akuten och blev därefter sjukskriven. Byggentreprenören höll en genomgång

8 LOCUM AB RAPPORT 7(8) med alla inblandade och kommer att genomföra en informationsinsats till yrkesarbetarna om vikten av att använda tillgängliga hjälpmedel. 5 S:t Görans sjukhus Kranbil kör in i närliggande fastighetshus CR En kranbil körde in i en balkong på Bågljusvägen bredvid S:t Görans sjukhus. Transporten in på Bågljusvägen skulle ske efter kl. 9 och flaggvakt skulle åtfölja, men kranföraren väntade inte på backhjälpen utan körde själv. Del av lasten slog i undersidan av en balkong. Enligt boende i lägenheten "lyftes" balkongen upp en bit vid påkörningen med omfattande skador på balkongen som följd. Kommunikation med bostadsrättsföreningen är upprättad och aktuell entreprenör ska åtgärda skadorna. Skydd av information och telefoni Inget att rapportera. Bevakning Det kraftiga väderomslaget med kyla medförde att obehöriga försökte ta sig in i fastigheternas trapphus nattetid för att sova. Locum kan se att flertalet proaktiva skalskyddsåtgärder har gjort att vi har fått ner antalet sovande personer i trapphusen. Bevakningshändelser 5/2 Maria Sjukhus Patient kommer fram och förvarnar väktaren om att han känner av ett epileptiskt anfall. Väktaren väljer att följa med patienten upp på avdelningen men anfallet börjar i hissen och väktaren hinner inte in med patienten. Personal från mottagningen kommer snabbt och tar över.

9 LOCUM AB RAPPORT 8(8) 22/2 Rosenlunds sjukhus Receptionspersonal samt besökare gjorde ordningsvakterna vid Rosenlund uppmärksamma på att det vid garageinfarten fanns någon som verkade må dåligt Ordningsvakterna kallades till platsen och påträffade en påverkad person som var känd. Personen eskorterades till Rosenlundsmottagningen där personal tog omhand vederbörande. Jakobsbergs sjukhus Under en vecka i februari kom det till Jakobsbergs sjukhus efter att sjukhuset stängt ca 7 personer för att träffa en person i livets slutskede. Anhöriga uppehöll sig i entréytan efter stängning för att succesivt kunna gå upp på avdelningen. Verksamhetschefen och Locums säkerhetssamordnare beslutade att låta sjukhuset vara öppet och att ytan i entréplan kunde användas som samlingsplats. Toaletterna som vanligtvis är låsta nattetid öppnades. Verksamhetschefen och Locums säkerhetssamordnare genomförde löpande avstämningar under veckan för att stämma av hur händelsen fortlöpte. Inga incidenter rapporterades utan händelsen fortlöpte friktionsfritt. Ronderingen av fastigheten utökades under kvällen- natten och veckan. Väktarna vittnade om god stämning bland de anhöriga. I övrigt har det varit totalt 15 tillsägelser och avvisningar under februari av obehöriga personer/ordningsstörningar i de fastigheter där Locum ansvarar för bevakningen.