Momentet Klinisk farmakologi inom Klinisk Medicin, Läkarutbildningen Karolinska Institutet VT Ylva Böttiger

Transkript

1 Momentet Klinisk farmakologi inom Klinisk Medicin, Läkarutbildningen Karolinska Institutet VT 2014 Ylva Böttiger

2 Idag Introduktion till klinisk farmakologi Introduktion till kursen (momentet) Fältstudie en läkemedelsgenomgång Läkemedelsval och läkemedelsvärdering - hur ser läkemedelsanvändningen ut idag? - hur väljer man läkemedel till sin patient? Kort om receptförskrivning Kloka listan, läkemedel och miljön

3 Dagens schema Introduktion till kursen och ämnet. Läkemedelsanvändning idag Bensträckare Att välja och värdera läkemedel Kafferast Att välja och förskriva läkemedel Kloka listan, Marie-Louise Ovesjö Bensträckare Kloka listan, Läkemedel och miljö Lunch

4 Klinisk farmakologi Rätt läkemedel i Rätt dos till Rätt patient vid Rätt tillfälle och till Rätt kostnad

5 Avd. för klinisk farmakologi Läkemedels- och dopinginformation Läkemedelssäkerhet och -värdering Klinisk farmakologisk prövningsenhet Farmakologiska laboratoriet Läkemedelsanalyser Missbruksanalyser Dopinganalyser

6 Ring Karolic! Karolinska Läkemedelsinformationscentralen Telefon

7 Karolic En kvinna, f-1932, har diabetes mellitus, hypertoni och lipidrubbning. Hon medicinerar med Lasix retard, Amiloferm, Simvastatin, Amlodipin och Fosamax. Har tidigare behandlats med ACEhämmare (enalapril) mot högt blodtryck men fick rethosta av det. Bytte därför till ARB (Losartan), men reagerade då med läppsvullnad. Kan hon pröva annan ARB, tex kandesartan?

8 Bra kurs! Men jag har inte lärt mig särskilt mycket

9

10

11 Att lyckas med läkemedel Att börja behandla - läkemedel eller inte, läkemedelsvärdering, läkemedelsordinationen Att dosera läkemedel - njurfunktion, leverfunktion, interaktioner, genetik, ålder, kön etc Att följa upp behandlingen - behandlingsplanen, koncentrationsbestämning, biverkningar och rapportering Att avsluta behandlingen - hur och när, varför kan det vara svårt, utsättningssymtom och beroende

12 Kursen Idag: Introduktion och läkemedelsval Fältstudieuppgift under geriatrik-vfu 18 el 19 mars: Läkemedelsförskrivning CeFam Okt 2014: Kursvecka geriatrik och klinisk farmakologi, avslutas med deltentamen. och när som helst under utbildningen!

13 Kursmaterial Kursbeskrivning, kursmål och Att lyckas med läkemedel Lärare och kontaktuppgifter Litteraturanvisningar 100-listan Hänvisning till receptskrivningsregler

14 Läkemedelsgenomgång en fältstudieuppgift Uppgiften finns med i pärmen Utförs under VFU i geriatrik 2-4 studenter i grupp beroende på avdelningsplacering Inför kursveckan i mars mejla er redovisning plus en aktuell reflektion till kursamanuensen Redovisas och diskuteras i grupp under kursveckan Hör av er om ni har några frågor!

15 Klinisk farmakologi i samband med andra kurser Läkemedelsutveckling och klinisk prövning (farmakologikursen) Läkemedelsmissbruk toleransutveckling, beroende, vanliga substanser och dopning (kurs i beroendelära) Läkemedel under graviditet och amning (obstetrik- och pediatrikkurserna) Barn och läkemedelsbehandling (pediatrikkursen)

16

17 100-listan Vilka är de vanligaste och viktigaste läkemedlen?

18 100-listan Vilka är de vanligaste och viktigaste läkemedlen? - de som används av flest personer - de för vilka det skrivs flest recept - de som skrivs ut i flest dygnsdoser - de som står för den högsta kostnaden - de som används mest på våra sjukhus - de som används mest i öppenvården - de som är mest speciella till sin natur

19 Ny bok! Kommer under våren

20 Att välja läkemedel Ylva Böttiger, överläkare, docent Avd för klinisk farmakologi Karolinska Universitetssjukhuset

21 Vad styr förskrivningsmönstret? Behov - demografi Marknadsföring LM-industri Efterfrågan Politiska beslut Producentobunden läkemedelsinfo Läkemedelscentrum Björn Wettermark Ekonomiska incitament 21

22 Hur ser läkemedelsföretagens marknadsföring ut?

23 Reklam styr förskrivning Rapporten FDA Oversight of Direct-to- Consumer Advertising has Limitations anger att industrins utgifter för forskning och utveckling (US$ 30,3 miljarder) ännu överstiger utgifterna för marknadföringen ($19,1 miljarder). Under perioden ökade utgifterna för marknadsföring med 145%, medan utgifterna för forskningen ökade med 59%.

24 Cockburn J: Prescribing behaviour in clinical practice. BMJ 1997; Patients who expected medications were three times more likely to be prescribed medicines If the GP thought that the patient expected drugs, they were ten times more likely to be prescribed drugs

25 -Läkare förskrev 34% mer recept 1999 jfr 1998 för 25 läkemedel marknadsförda direkt till allmänheten. -Endast 5% mer recept för alla andra läkemedel

26 Annat som styr Utbildning Erfarenhet Attityder Kollegor & opinionsbildare Ledarskap på kliniken Organisatoriska faktorer Läkemedelscentrum Björn Wettermark 26

27

28 Läkemedelsval Läkemedel eller annan behandling? Vem väljer egentligen? om läkemedelskostnader och styrning mm Läkemedelsvalets två ben: patienten kunskapskällorna

29 Använder vi för mycket eller för litet läkemedel?

30 Annan behandling???

31 Vem bestämmer vad? Företaget ansöker om godkännande Läkemedelsverket godkänner och beslutar om eventuell utbytbarhet Läkemedelsförmånsnämnden beslutar om förmån Landstingen kan besluta om subventionering Läkemedelskommittéerna rekommenderar Läkaren väljer substans (och förskriver produkt) Apoteket byter produkt

32 Er patient: Kvinna, 45 år, akademiker med stressigt jobb, gift, 2 barn 12 och 10 år Söker för magsmärtor och mörk avföring Gastroskopi visar duodenalsår, ingen pågående blödning

33 WHOs 6-stegsmodell för rationell läkemedelsbehandling Steg 1 Steg 2 Steg 3 Steg 4 Steg 5 Steg 6 Definiera patientens problem. Fastställ ett mål för behandlingen. Bedöm lämpligheten av första linjens behandling för din patient effekt, säkerhet och dosering? Individanpassa Påbörja behandlingen med en korrekt ordination och en behandlingsplan. Informera och instruera patienten. Följ upp behandlingen och avsluta den.

34

35 Vad behöver läkaren veta om patienten för att välja rätt läkemedel?

36 Vad behöver läkaren veta om patienten för att välja rätt läkemedel? Graviditet Läkemedel, inkl naturläkemedel, vitaminer etc Överkänslighet Missbruk Inte övriga sjukdomar

37 Hur många läkemedel kan man välja bland? Ca 1200 substanser i FASS Ca 8000 preparat i FASS Kloka Listan omfattar ca 250 substanser 100-listan En läkare ordinerar normalt <50 olika lm.

38 Hur väljer man läkemedel? Var hittar man information om läkemedel?

39 Läkemedelsinformation Reklam från företagen FASS Läkemedelsboken Kloka listan Vetenskapliga artiklar (PubMed) Information från myndigheter

40 Hur funkar Fass? Texterna skrivs av företagen. Texterna kan skilja sig åt för originalpreparat och generika. Ingen enhetlig disposition Inga enhetliga principer för hur man redovisar biverkningar (placebokorrigerat eller inte) Nya preparat ser ut att ha mer biverkningar än gamla

41 Fass forts För att hitta preparatetgrupper och originalpreparat - titta i ATC-registret i pappers-fass eller på Fass.se ATC = Anatomical Therapeutic Chemical Classification System Bläddra i Fass! (graviditet, interaktioner, biverkningar, alkohol, idrott mm)

42 Information på nätet (svensk) (här finns också många länkar)

43 Mer information

44 Är den här informationen producentobunden? Är den här informationen värderad?

45 Kort om receptlära och läkemedelsförmånerna OBS Receptskrivningsreglerna i sin helhet hittar ni i Läkemedelsboken på Läkemedelsverkets hemsida.

46 Vem får förskriva läkemedel?

47 Behöriga förskrivare - fri förskrivningsrätt Leg. läkare - endast för människor Leg. veterinär - endast för djur

48 Behöriga förskrivare - begränsad förskrivningsrätt Förordnad läkare (t ex AT-läkare) Sjuksköterskor med förskrivningsrätt Barnmorskor Tandläkare Tandhygienister

49 Läkemedelsförskrivning Recept Recept för särskilda läkemedel Telefonrecept Faxrecept E-recept Apodos Ordination på avdelning (läkemedelsjournal)

50 Kommunikation

51 En läkemedelsordination skall innehålla uppgifter om läkemedlets namn, läkemedelsform, styrka, dosering, administrationssätt och tidpunkterna för administrering. Dosering skall anges som antalet tabletter eller andra avdelade läkemedelsdoser eller läkemedlets volym per doseringstillfälle. Socialstyrelsens författningssamling 2000:1, 7

52

53 Recept, övrigt Ett recept är giltigt i max ett år Ett uttag får motsvara högst 3 månaders förbrukning

54 Recept för särskilda läkemedel Särskilda läkemedel Narkotika klass II och III (opiater) Narkotika klass IV och V (sömnmedel) AAS, tillväxthormon analgetika innehållande kodein

55 Recept för särskilda läkemedel Patientens hela personnummer samt adress Patientens identitet bekräftas med signum Mängd ska anges i siffror och bokstäver Styrkan ska anges med siffror och bokstäver Endast en expediering (gäller klass II & III) Förskrivarkoden måste finnas Särskilda regler vid telefonförskrivning

56 Telefonrecept Bör användas restriktivt Giltigt 1 månad Endast ett uttag Läkemedel för maximalt 3 månader Arbetsplatskoden krävs Särskilda regler gäller för narkotika Klass II & III: högst 5 doser Klass IV & V: minsta förpackning (högst 30 doser)

57 Generisk substitution Infördes 1 oktober 2002 Lm ska bytas ut på apoteket om det finns billigare likvärdigt alternativ Merkostnad för pat som inte vill byta Förskrivare kan motsätta sig byte Medicinska skäl krävs

58 Generisk förskrivning Kan ske parallellt med generisk substitution. Läkare anger substans, men inte handelsnamn. Kommer att införas helt eller delvis inom ett par år. Tydligare, enklare och säkrare för alla!

59 Läkemedelsförmånerna Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket TLV är en statlig myndighet. Bildades som LFN Bedömer nya läkemedel och går även igenom det befintliga läkemedelssortimentet En del läkemedel ingår i högkostnadsskyddet. Det betyder att läkemedlet är subventionerat via skattemedel och att staten betalar en del av kostnaden. Vi är den myndighet som bestämmer vilka läkemedel som ska få rabatt och ingå i högkostnadsskyddet. TLV:s hemsida

60 Förmånstrappan

61 Det nyaste läkemedlet måste väl vara bäst? Måste nya läkemedel vara bättre än de existerande för att bli godkända? För vilka patienter är de i så fall bättre? (Ett läkemedel är nytt de första två åren)

62 Undvik alltid nya preparat Bristande dokumentation kring effekt - hur representativa är de kliniska prövningarna? - ej säkert bättre än befintliga preparat Mer sällsynta (<1/100) biverkningar ej kända Riskgrupper? Graviditet, njursjukdom etc Oftast dyrare

63 Nya och gamla läkemedel Hur lätt är det att få en rättvisande information? Vilken tillgång har sjukvården till genomförda kliniska studier vid godkännandet av ett nytt läkemedel?

64 Inte så mycket! Cipralex Zyban Vioxx Synagis Subutex Sonata Reminyl Relenza Nexium Celebra Avandia Antal Publicerade Kliniska studier

65 Undanhållande av information Utläkning % veckor 8 veckor Nexium 40 mg Losec 20 mg

66 Nexium 40 mg vs Losec 20 mg vid refluxesofagit tre studier Utläkning Den här studien tar vi % studie 1 studie 2 studie 3 Nexium 4 veckor Losec 4 veckor Nexium 8 veckor Losec 8 veckor

67 Konsekvenser av publikationsbias Felaktig bild av effektstorleken Effekt, trots att den saknas Felaktig bild av biverkningsspektrum Negativa studier upprepas av andra forskare/företag

68 Mitt obekäma budskap: Vi vet ganska lite om de läkemedel vi förskriver. Effekten av många av våra vanliga läkemedel är tveksam, eller i alla fall mycket variabel. Biverkningsriskerna, ffa beträffande nya läkemedel, är delvis okända. Marknadsföring styr i stor utsträckning läkarnas förskrivning. Resultat: en kostsam historia, som åsamkar patienterna en hel del lidande.

69 Läkemedel och läkekonst! Men ändå vi blir friskare och lever längre Ert arbete som läkare, utöver kråkan på receptblocket, är det som avgör om ni kommer att lyckas med behandlingen! We will be back