Genom vilka glasögon? Den viktiga upptäcktsresan handlar inte om att söka nya landskap, utan att se det nuvarande med nya ögon.

Transkript

1 Genom vilka glasögon? våra: eller patientens: De ger mig vad jag behöver, när jag behöver det och på det sätt jag behöver det... JMK/98 Den viktiga upptäcktsresan handlar inte om att söka nya landskap, utan att se det nuvarande med nya ögon. Marcel Proust En utskrift från Dagens Nyheters nätupplaga, DN.se. Publicerad 3 april :0 Vetenskapen når inte fram till patienterna Andelen patienter som får bästa möjliga vård varierar mellan 20 procent och 80 procent, beroende på sjukdomstillstånd. I genomsnitt får inte ens två tredjedelar av alla patienter rätt behandling. IOM-rapport To err is human: building a safer health system människor dör i USA årligen pga misstag i vården Jämför med trafikolyckor , bröstcancer , AIDS 6 56, dvs åttonde vanligaste dödsorsaken Omräknat för svenska förhållande ca 4000 dödsfall/år

2 Hur riskfylld är sjukvården? Totalt 000 antal 00 döda 0 per år FARLIGT REGLERATSUPERSÄKERT (>/000) (</00K) Sjukvård Bergsklättring Bungyjump Kemisk industri Charterresor Bilkörning Reguljärflyg Tågtrafik Kärnkraft Problemet - gapet mellan det vi vet och det vi gör Vi utvecklar ny kunskap mycket snabbare än vi tycks kunna använda den Några har kallat problemet ett översättningsproblem - för att beskriva eftersläpningen Risken: Antal utsatta i förhållande till antal tillbud Ref. Leape Hur ser översättningsresan ut från accepterad vetenskaplig evidens till använd till nytta för varje berörd patient, varje dag? Paul Batalden Every system is perfectly designed to get the results it gets. Batalden 992 Kvalitetsregister vad ska de vara bra för? Vilka syften har kvalitetsregister? Vem ska äga dem? Finansiering? Hur kan de utformas för att passa både förbättringsarbete och forskning? Koppling till journalen? Kvalitetsregister som verktyg i utbildning? Vision Nationella Kvalitetsregister och kompetenscentra utgör ett heltäckande kunskapssystem som aktivt används på alla nivåer för löpande lärande, förbättring, ledning och styrning av all vårdoch omsorgsverksamhet strategiska inriktningsmål De Nationella Kvalitetsregistren följer mångdimensionellt upp kvaliteten i vård- och omsorgsverksamheten: medicinsk kvalitet (överlevnad, komplikationer, läkemedel mm), funktionell kvalitet (om patienten kan gå, klä sig, handla mm) och patientupplevd kvalitet (patientens bedömning av det medicinska utfallet, upplevd smärta, bedömning av bemötande mm). De Nationella Kvalitetsregistren medverkar aktivt i mätbaserat, patientfokuserat ständigt förbättringsarbete. De Nationella Kvalitetsregistren följer patientens väg genom vården och överbryggar organisatoriska och professionella gränser. De etablerade Nationella Kvalitetsregistren bidrar till att redovisa sina resultat öppet, tillgängligt och anpassat för de medicinska professionerna, allmänheten och hälso- och sjukvårdens ledningsorgan. De Nationella Kvalitetsregistren är IT-mässigt integrerade med journalsystemen 2

3 ACE / A-II A blockerare vid utskrivning Svenska hjärtinfarktregistret Rökning under graviditeten i Jönköpings läns primärvårdsområden. Treårs medelvärde Indextal med genomsnitt 00 = 6,% Hälsan 2 00 Bankeryd Eksjö 90 Hälsan Förbättringspotential Sämsta sjukhus mean Bästa sjukhus Huskvarna Nässjö Habo Värnamo Tranås Jönköping LÄNET Gislaved Gränna Mullsjö Rosenlund Råslätt Sävsjö Aneby Gnosjö Vetlanda Vaggeryd Norrahammar Öxnehaga Levande utskrivna patienter <80 år med diagnos hjärtinfarkt + något av följande: diabetes, hypertoni, tidigare hjärtsvikt, svikt under vårdtiden eller nedsatt LV-funktion vid ekocardiografi Childhood asthma: Inhaled steroids per community Gislaved Värnamo Gnosjö Habo Median for 200 is 8 DDD/000/days Median for 2002 is 7,7 DDD/000/days Median for 2003 is 5,3 DDD/000/days Vaggeryd Sävsjö Nässjö Jönköping Mullsjö Tranås Aneby Vetlanda Eksjö Institute of Medicin High Quality Care Vad karaktäriserar hälso- och sjukvård med god kvalitét? Safe Effective Efficient Patientcentered Timely Equal 3

4 i svensk tappning. Science of Disease Biology hälso- och sjukvård som är säker kunskapsbaserad och ändamålsenlig patientfokuserad effektiv jämlik i rimlig tid Science of Clinical Practice Flera kunskapssystem behövs Evidensbaserad kunskap (EBM) + Kontext Uppmätt förbättring av resultat I Rätt plan för att få kunskapen i aktion Randomisersade studier, urval Kontrollerar för kontext. Generaliserbar? IV Verkställande: Strategier Genomförande Ledning V Förståelse för mitt eget system Identitet etc II Mät över tid III Balanserade mätetal Variation Professionell kunskap ämneskunskap personliga färdigheter värdering, etik Förbättring av diagnostisering och behandling + Förbättringskunskap system variation förändringspsykologi lärandestyrt förändringsarbete Förbättring av processer och system i hälso- och sjukvård Ökat värde för dem vården finns till för Fokus Vad som blev gjort Kvalitetskontroll Kvalitetssäkring Hur det blev gjort Kontinuerlig förbättring Genomgripande samarbete/ barriärer Arbetssätt Teknik Procedur Utveckla människor och processer Mätning Kontroll Dokumentation Brukartillfredställelse Ansvar Kontrollören Kvalitetsavdelning Ledare och anställda quality improvement The combined and unceasing efforts of everyone health care professionals, patients and their families, researchers, payers, planners, educators to make changes that will lead to better patient outcome, better system performance, and better professional development. Batalden 4

5 Sustainable efforts in quality improvement Förbättringsmodell efter T Nolan, E Deming m fl Better outcome (patient, population) Better professional development Vad vill vi åstadkomma? Mål! Everyone Hur vet vi att en förändring är en förbättring? Vilka förändringar kan leda till en förbättring? Mått! Idéer! Better system performance PDSA-cirkeln Agera Planera Studera Gör Test! Batalden Resultat länkat till processen Behov Process Resultat Värdekompassen Fysiskt Mentalt Socialt Funktionellt hälsostatus Initial ohälsa Hälso- och sjukvård Förändrat hälsotillstånd Kliniskt Provresultat Komplikationer Kostnader Direkta Indirekta Tillfredsställelse Upplevd hälsovinst Med sättet att ge vården PRG: Diabetes 00% HbAcvärde - Andel patienter. (Målvärde: 50% av pat ska ligga under 6,5 i HbAc. "God kontroll" under 6,5 - "otillfredsställande kontroll" över 7,5) 08:24 07:2 06:00 Resultat: tid tills vätskebehandling är påbörjad från ankomst? 90% 04:48 80% 03:36 70% 60% 50% Pat med HbAc >9 Pat med HbAc 6,7-8,9 Pat med HbAc <6,6 02:24 0:2 00:00 40% 30% 20% 0% 0% År före studiestart medel före efter studiestart medel efter Målvärde 45 min Före studiestart: medel 2h 8 min, 4% inom 45 min (medel 2h 2 min om pat nr 3 bortses.) Efter studiestart: medel 58 min, 56% inom 45 min 5

6 Landstinget i Jönköping Influensavaccination Per kommun beställda doser i relation till population över 65 år och från 2002 givna doser i relation till population över 65 år. Influensa vaccination over ,0% Andel vaccinerade > 65 år (%) 90,0% 70 80,0% ,0% Procent 60,0% 50,0% ,0% ,0% 0 20,0% 0,0% 0,0% Aneby Högl sjvomr Nässjö Högl sjvomr Tranås Högl sjvomr Gislaved Vmo sjvomr Vaggeryd Vmo sjvomr Habo Jkpg sjvomr Mullsjö Jkpg sjvomr 0 Stockholm Uppsala Södermanland Östergötland Jönköping Kronoberg Kalmar Gotland Blekinge Skåne (vacc ) Halland Västra Götaland Värmland Örebro Västmanland Dalarna Gävleborg Västernorrland Jämtland Västerbotten Norrbotten Riket Ref: Smittskyddsenheten Halland Ett komplext system? Vad krävs för att skapa ett holistiskt system? Information chain Asthma team in a municipality Common values Micro system Knowledge Pediatric reception at a Primary care unit Department of Pediatrics in Jönköping Functional health status Clinical Satisfaction status Costs Outcomes Functional health status Clinical Satisfaction status Costs Needs Agreement on measures/the Value compass/ Tools Leadership Processes Simple Complicated Complex Following a recipe Sending a Rocket to the Moon Raising a Child Recipe essential. Formulae critical, necessary. Formulae are limited. Test recipe for easy replication. Expertise not required. Cooking expertise increases success rate. Recipes standardized products. Best recipes: good results every time. One rocket increases assurance that next OK. High expertise in a variety of fields necessary for success. Rockets are similar in critical ways. High degree of outcome certainty. Raising one gives experience, no assured success with the next. Expertise can contribute but is neither necessary nor sufficient to assure success. Every child unique. Must be understood as an individual. Uncertainty of outcome remains. Simple Yes/No Complicated If, then Complex? Maybe Known elements Elements are knowable Elements partly known, but they can change Predictable outcome Largely predictable outcome Essentially unpredictable Checklist (or other forcing function) Algorithm-driven structured orders Shared aim, relationship Oxygenation status, smoking cessation, Antibiotic tolerance/intolerance Co-morbidities, social situation culture before antibiotic, antibiotic in 4 hours. Low provider Variable provider High provider autonomy autonomy autonomy Aim: reliability Aim: reliability Aim: resiliency Glouberman & Zimmerman Preferred path 6

7 Specialistutbildningarna för läkare 6 kunskapsområden obligatoriska! ACGME Accreditation Council for General Medical Education Patientfokuserad vård Medicinsk professionell kunskap Kommunikationsförmåga Förbättringskunskap Professionalism Systemförståelse för det system man verkar i Kvalitets- och förbättringskunskap i Europa Danmark kvalitetsutveckling obligatoriskt ämne i alla vårdutbildningar samt i efter och fortbildning, Norge en nationell strategi för förbättringskunskap i vård och vårdutbildningar Storbritannien NHS - ett kärnämne i all professionell träning i grund- och fortutbildning samt ledarskaps - och team utveckling Nederländerna har beslutat föra in förbättringskunskap i grundutbildningarna på 8 universitets In a time of drastic change, it is the learners who inherit the future. The learned find themselves equipped to live in a world that no longer exists Eric J. Hoffer 7