MÖDRAHÄLSOVÅRDSENHETEN ÅRSRAPPORT 2017

Transkript

1 MÖDRAHÄLSOVÅRDSENHETEN ÅRSRAPPORT 2017

2 Innehållsförteckning Förord... 3 Inledning... 4 Mödrahälsovårdens organisation och uppdrag i Sverige... 4 Referenser och datainsamling... 4 Mödrahälsovården i Uppsala län Organisation... 5 Kvalitetsuppföljning... 6 Organisation Barnmorskemottagningar (BMM) i Uppsala län... 6 Tillgång på barnmorskor... 7 Bemanning... 8 Barnmorskor... 8 Läkare Graviditet och vård efter förlossning Graviditetsregistret Basprogram Hälsosamtal tidig inskrivning Alkohol Tobaksvanor Inskrivningar Födelseland och Utbildningsnivå Förstföderskor Information om fosterdiagnostik Graviditetskontroller Barnmorskebesök Psykisk ohälsa BMI Preeklampsi Graviditetsdiabetes Våldsutsatthet Förlossningar Fortsatt vård i hemmet Eftervårdsbesök/efterkontroller

3 Föräldrastöd Amning Preventivmedelsrådgivning på barnmorskemottagning STI-förebyggande arbete på barnmorskemottagning Gynekologisk cellprovtagning Utvecklingsområden och projekt inom mödrahälsovård-vården i Region Uppsala Den organiserade screening för cervixcancerprevention Ny provtagningsmetod Webbtidbok Nationell Cellprovsvecka Antikonception- Preventivmedel Graviditetsövervakning Graviditetsdiabetes (GDM) Amning Familjecentral SRHR Vårdprogram och riktlinjer Dokumentationsutveckling R8: Statlig satsning med riktade medel för kvinnors hälsa och förlossningsvård Särskild satsning för att nå kvinnor i socioekonomiskt utsatta grupper Bäckenbottengruppen Akademiska Sjukhuset Fosterdiagnostik Kontinuitet med känd barnmorska under graviditet och födande/ caseload BMM Hjärtat Öka förutsättningarna till jämlik vård för nyanlända asylsökande Kompetensutveckling för Barnmorska inom MHV i Region Uppsala av Gruppledarrollen Kontaktbesök Övrigt Avslutande diskussion

4 Förord Mödrahälsovårdsenhetens årsrapport för 2017 redovisar i statistik från barnmorskemottagningarna (BMM) i Uppsala län. Underlag för denna är i stor utsträckning Graviditetsregistret (GR). Statistiken ska läsas med viss försiktighet då det bygger på manuell inmatning av data som görs av den enskilda barnmorskan för varje kvinna. Barnmorskorna i Region Uppsala har under 2017 registrerat 81 % av de inskrivna gravida i GR vilket också ger begränsade möjligheter att utvärdera verksamheten i länet. Det förebyggande arbete som görs på BMM är grundläggande för en bra graviditet och med friskare kvinnor och barn. Vi vill tacka alla barnmorskor för deras idoga arbete och noggrannhet med GR som därmed bidragit till att denna rapport kan bli så fullständig som den nu blivit. Uppsala Birgitta Segeblad Lena Axén Monica Swensson Mödrahälsovårdsöverläkare Samordningsbarnmorska Assistent 3

5 Inledning Mödrahälsovårdens organisation och uppdrag i Sverige Kunskapsstöd för Mödrahälsovård, 2014 är en sammanställning från Socialstyrelsen av kunskap inom vissa av mödrahälsovårdens områden. Den beskriver tänkbara mål och arbetssätt. Syftet är att bidra till utveckling av likvärdig mödrahälsovård över landet. Socialstyrelsen formulerar mål och insatser för mödrahälsovårdens verksamhet: främja hälsa hos kvinnor, väntade och nyfödda barn förebygga ohälsa hos kvinnor, väntade barn och nyfödda barn tidigt identifiera och initiera åtgärder vid risk för kvinnors och barns ohälsa under och strax efter graviditeten förbereda kvinnan och hennes partner på förlossningen och stärka deras förmåga att möta sitt nyfödda barn erbjuda god preventivmedelsrådgivning med en metod som är så bra som möjligt för kvinnan förebygga sexuellt överförda infektioner och livmoderhalscancer främja kvinnors hälsa och förebygga ohälsa även i samband med preventivmedelsrådgivning och andra kontakter Nationellt har mödrahälsovården ett gemensamt dokument som uppdaterades 2016 och nu endast finns i en webbversion Mödrahälsovård, sexuell och reproduktiv hälsa ARG-rapport nr 76. I dokumentet beskrivs mödrahälsovårdens organisation och uppdrag samt nationella riktlinjer för mödrahälsovård. Mödrahälsovården (MHV) har en central roll för kvinnors och familjers hälsa genom att tillhandahålla rådgivning och insatser inom sexuell och reproduktiv hälsa. Svensk MHV möter kvinnor från tonåren till 65 års ålder plus. Även kvinnans partner är med i samband med graviditet. Mödrahälsovårdens uppdrag är att genom främjande och förebyggande insatser och identifiering av risker för ohälsa, bidra till god sexuell och reproduktiv hälsa samt att minimera risker och sjuklighet för kvinnor och barn under graviditet, förlossning och spädbarnstid. Den svenska mödrahälsovården är med sin sammanhållna verksamhet och barnmorskekompetens framgångsrik och unik i världen. Referenser och datainsamling Kunskapsstöd för mödrahälsovården, Socialstyrelsen Mödrahälsovård, sexuell och reproduktiv hälsa, ARG-rapport 76, 2016 Socialstyrelsen, Statistik om amning 2015 Socialstyrelsen, Graviditeter, förlossningar och nyfödda. Medicinska födelseregistret (MFR) SOSFS 2012:20 Fosterdiagnostik och preimplantatorisk genetisk diagnostik Konsumentverket L, Socialstyrelsen, Statens Folkhälsoinstitut. Strategisk plan för samordning av amningsfrågor Amningsstrategin för Region Uppsala Strukturrapport för Mödrahälsovården i Uppsala län 2017 Kliniks patologi och cytologi Region Uppsala 4

6 Smittskyddsenheten Region Uppsala Graviditetsregistret (GR) Cosmic IT avdelningen utdata LIS- Landstingets ledningsinformations system för Region Uppsala SBC, statistiska centralbyrån Mödrahälsovården i Uppsala län 2017 Organisation MHV-enheten ligger organisatoriskt under Kvinnosjukvården, Akademiska Sjukhuset. Mödrahälsovårdsenheten består av Mödrahälsovårdsöverläkare (Mhöl), Samordningsbarnmorska (Samba) samt assistent. Under 2017 har tjänstefördelningen varit: Mödrahälsovårdsöverläkare: Birgitta Segeblad 60 % administrativt uppdrag, och 40 % klinisk tjänstgöring fram till mitten av hösten Efter det har en omfördelning skett, med mer administrativ tid för att kunna ta större del av de projekt och förändringar som pågår i regionen. Under sommar samt storhelger ingår 100 % klinik. Samordnade barnmorska: Lena Axén 100 % och under sommarsemestrarna 20 % administrativt uppdrag, 80 % klinisk tjänstgöring. Assistent: Monica Swensson 50 % för MHV-enheten. Mödrahälsovårdsöverläkare och samordningsbarnmorska har gemensamt uppdrag att: Ställa upp tydliga verksamhetsmål samt ansvara för uppföljning av dessa. Följa utvecklingen och inhämta kunskap regionalt, nationellt och globalt. Utarbeta, uppdatera och utvärdera medicinska och psykosociala riktlinjer och vårdrutiner för verksamheten. I samarbete med slutenvårdsklinikerna, primärvården samt andra instanser, så som kommunal verksamhet verka för en fungerande vårdkedja. Erbjuda fortbildning för barnmorskor och läkare, samt stimulera till kompetens och verksamhetsutveckling inom MHV. Delta i landstingsövergripande och nationella kvalitets- och utvecklingsarbeten. Delta i styrgrupper för gynekologiska hälsokontrollen och STI-prevention. Genom att besöka barnmorskemottagningar och deras verksamhetschefer informera och säkerställa att mottagningarna upprätthåller kvalitet och tillgänglighet samt återrapportera till verksamheten. Fungera som sakkunnig i frågor och medverka i utredningar och yttranden som rör mödrahälsovård, sexuell och reproduktiv hälsa samt folkhälsofrågor. Vara kontaktinstans för Försäkringskassan, socialtjänst med flera. Sammanställa statistik och återföra till verksamheten. 5

7 Kvalitetsuppföljning I MHV-enhetens uppdrag ingår kvalitetsrevision av verksamheten på barnmorskemottagningarna (BMM) i länet. För detta används i första hand Graviditetsregistret (GR) som samlar såväl strukturdata för de enskilda BMM (inklusive gynekologiska hälsokontroller och preventivmedels-rådgivning) som individdata för de kvinnor som fött barn under året. Genom att registrera uppgifter för den enskilda mottagningen, ger det underlag för uppföljning och utvärdering av den egna verksamheten. Grunden till de uppgifter som redovisas i årsrapporten bygger på strukturrapporten för Graviditetsregistret (GR), som varje BMM rapporterar in till MHV-enheten en gång per år. Bemanning på barnmorskemottagningen redovisas utifrån de faktiska antal tjänster som är rapporterade från respektive BMM. Den visar antal inskrivna gravida, preventivmedelsbesök, STI besök och cellprovtagningar per heltid barnmorska. Om en BMM haft vakanta tjänster eller långtidssjukskrivning som påverkat mottagningens grundbemanning har hänsyn tagits till det i statiken. Organisation Barnmorskemottagningar (BMM) i Uppsala län I Uppsala län fanns under 2017 totalt 23 (BMM), var av 11 är organiserade inom offentlig primärvård som en del av vårdcentral, 6 mottagningar organiserade inom privat driven vårdcentral samt fem mottagningar som fristående barnmorskemottagningar. Vårdcentralen Familjeläkarna Luthagen skrev avtal om BMM i mitten av december Några mottagningar har haft bemanningsproblem av och till under 2017 och det är något svårare att rekrytera barnmorskor för de BMM som ligger i kranskommuner med längre avstånd från Uppsala kommun. Under 2017 har MHV enheten introducerat tio nya barnmorskor inom Mödrahälsovård. Barnmorskor som rekryteras till mödrahälsovården har erfarenhet både från slutenvården i Uppsala och andra län. Flera BM har under senare år kommit direkt efter avslutad utbildning. Detta är en utmaning för mottagningarna med längre introduktioner innan BM kan arbeta helst självständigt. Se även avsnitt om projekt under året. Mottagningarnas storlek varierar och några BMM har endast en barnmorska, vilket är sårbart. Enligt Regelboken för BMM bör en barnmorskemottagning bestå av minst två barnmorskor för att minska sårbarhet och ge möjlighet till kompetensutveckling. Mödrahälsovårdsenheten ser med viss oro på, är att BMM som ökar antalet inskrivna inte alltid har möjlighet att öka sin bemanning. Det har blivit svårare att rekrytera barnmorskor både lokalt och nationellt och det finns vissa risker i detta. På sikt kan det leda till försämrad arbetsmiljö och sämre patientsäkerhet. Mödrahälsovårdsenheten fortsätter att noggrant följa antalet inskrivna på BMM som en del av uppdraget kvalitet i mödrahälsovården Uppsala län. Många små mottagningar kan på sikt bli ett problem, när fler parter ska samverka och att vårdkedjan mellan mödrahälsovård, specialistmödravård, förlossning, BB och barnhälsovården riskerar att försvagas. Det är viktigt att mödrahälsovården har tydliga och enkla rutiner för att stärka samverkan och upprätta fungerande vårdkedjor mellan mödrahälsovården och de verksamheter som nämns ovan. Även socialtjänst, vuxenpsykiatri, primärvård med flera är betydelsefulla samverkanspartner. Uppdraget och innehållet för Uppsala läns BMM beskrivs i Förfrågningsunderlag - Regelboken för Barnmorskemottagning Vårdval Region Uppsala. Regelboken är framtagen av Region Uppsala tillsammans med Mödrahälsovårdsenheten och representanter från både privat och offentlig verksamhet 6

8 med yrkeskategorierna barnmorskor, verksamhetschefer samt distriktsläkare som arbetar med mödrahälsovård. Ledningen av hälso- och sjukvård ska vara organiserad så att den tillgodoser hög patientsäkerhet och god kvalitet inom vården samt främjar kostnadseffektivitet (28 HSL). För att möta behoven hos gravida med sammansatta problem behöver barnmorskan möjlighet till konsultation med ansvarig läkare och psykolog. Barnmorskan behöver även upparbetade samarbetskanaler med andra verksamheter såsom vuxenpsykiatrin och kommunens individ- och familjeomsorg. I verksamheten på samtliga BMM ingår följande delar: Hälsovård i samband med graviditet. Stöd i föräldraskap och föräldragrupper med förlossnings- och föräldraförberedelse. Familjeplanering på individnivå. Gynekologisk cellprovtagning. Folkhälsoarbete och samtal om livsstilsfrågor. Utåtriktad verksamhet för att förebygga oönskade graviditeter och överförbara infektioner på grupp- och samhällsnivå (ingår inte för alla BMM). Fortsatt vård i hemmet vid BMM utanför Uppsala och Knivsta kommuner. Familjecentralsarbete vid några BMM i länet. Tillgång på barnmorskor Medelåldern för förstföderska i riket har gått från 24 år 1973 till 28,6 år 2016, medelålder för omföderska var ,6 år. Genomsnittsåldern för en förstföderska i Uppsala län var ,6 år. Enligt data från SCB för Uppsala län kommer det att de närmaste åren vara en stor andel kvinnor i dessa åldersgrupper. Utifrån detta kan man förvänta högre förlossningstal närmaste åren och det kommer att behövas en ökning av antalet barnmorskor i Uppsala. Många av barnmorskorna i Region Uppsala börjar nu närma sig tiden för pension vilket kommer att ställa höga krav på utbildning och rekrytering, men även göra det attraktivt att stanna kvar i yrket. 7

9 Figur 1. Antal kvinnor i fertil ålder uppdelat på olika åldersgrupper, Uppsala län år år år år år år år Källa: SBC, Statistiska centralbyrån Bemanning Barnmorskor Mödrahälsovården är offentligt finansierad och kostnadsfri för kvinnorna, och organiseras i form av barnmorskemottagningar (BMM) som har ansvar för de inskrivna kvinnorna. Enligt Vårdval Region Uppsala - Regelbok för barnmorskemottagning (BMM) skall mottagningen vara bemannad med legitimerade barnmorskor samt med antingen allmänläkare eller specialist eller blivande specialist i obstetrik och gynekologi. För att upprätthålla kvaliteten i arbetet enligt Regelboken Barnmorskemottagning skall barnmorskans verksamhet vara så stor att den omfattar minst 45 inskrivna gravida kvinnor/heltidstjänst och år. I Mödrahälsovård, sexuell och reproduktiv hälsa ARG-rapport nr 76; 2016 bör antalet inskrivna gravida per heltid barnmorska inte överskrida 80 eller mindre än 40 heltidsbefattning, detta baserat på att mottagningen har hela uppdraget för en BMM. Det finns stora variationer nationellt i antalet inskrivna gravida per heltidstjänst barnmorska och landsting. Under 2017 varierade antalet i regionen mellan 53 och 110 inskrivna gravida per heltid BM. Om antalet inskrivna kvinnor per barnmorska blir för högt kan det innebära att BMM inte har utrymme att erbjuda alla delar som ingår i en god och säker graviditetsövervakning och kvinnor får inte den vård som de har rätt till. Även barnmorskans arbetsmiljö påverkas negativt och dokumentation kan i värsta fall bli bristfällig. Det finns även risker med för få inskrivna kvinnor då det blir svårt att upprätthålla sin kompetens till exempel gällande komplikationer. Arbetsbelastningen påverkas också av strukturen i området där mottagningen är belägen. Vidare påverkas arbetet av om mottagningen har tillgång till undersköterska vilket kan avlasta BM med en hel del rutinarbete, och ge utrymme för mer tid med den gravida kvinnan. 8

10 En jämförelse mellan olika BMM bör därför göras med försiktighet. Det finns svagheter i statistiken beträffande antalet inskrivna. Beräkningar kan göras utifrån mottagningarnas egna förda statistik, med det finns problem med detta om kvinnan byter mottagning När kvinnan byter mottagning blir hon i den totala statistiken räknad flera gånger. Utdata från den elektroniska journalen Cosmic bygger på de fasta mallarna i journalen, och har inte rätt val i mallen använts så får man inte fram rätt antal inskrivna gravida. Figur 2a. Bemanning vid BMM, Uppsala kommun ,0 7,0 7,2 6,0 5,0 4,0 4,0 4,6 5,0 3,7 3,0 2,0 1,0 2,7 1,0 2,4 2,0 1,8 1,0 1,4 1,0 0,0 Källa: Inlämnade uppgifter från BMM till Strukturrapport Graviditetsregistret 2017 Figur 2b. Bemanning vid BMM, övriga kommuner i Uppsala län ,0 4,5 4,0 4,6 3,8 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 1,8 1,8 2,1 2,3 2,8 1,16 1,0 1,3 1,5 0,5 0,0 Källa: Inlämnade uppgifter från BMM till Strukturrapport Graviditetsregistret

11 Data har samlats in och registrerats i den Nationella Årsrapporten för Mödrahälsovård som innehåller både strukturdata och personbundna data för gravida. BMM skickar in uppgifter om antal inskrivna, verksamhetens omfattning och bemanningen till samordnande barnmorskan som matat in uppgifterna. Läkare Läkarinsatser på BMM i Region Uppsala delas mellan allmänläkare och specialist/st-läkare i Obstetrik och gynekologi. Fördelningen av ansvaret mellan de olika parterna styrs av ett kvalitetsdokument. Allmänläkare ansvarar för basal mödravård och har tider för detta kopplat till BMM, samt även viss konsultation med BM. Specialist/ST-läkare i obstetrik och gynekologi ansvarar för planeringsronder som alla BMM har tillgång till var 14:e dag året om. Den nationella rekommendationen för läkarbemanning är 3 läkartimmar/vecka per 100 inskrivna gravida. Behovet av läkarinsatser gentemot BMM har ökat då antalet gravida i Region Uppsala ökar, liksom behov av mer läkarinsatser. Obstetriken Akademiska har, utöver planeringsrond även tider för enklare konsultationer dagligen till BMM Konsultationstidboken (KTB). Under åren har schemat för obstetrikens delaktighet ändrats, 2016 övergick vi helt till planeringsronder per telefon. Under hösten 2017 har ytterligare förändring gjorts för att klara av bemanningen på kvinnosjukvården. Förutsättningarna för att göra bättre riskbedömningar inom graviditetsövervakning har genom uppdaterade riktlinjer och kompetenshöjning ökat. Därmed har frågeställningarna på planeringsronder ökat och fler komplicerande faktorer ska bedömas. Det är generellt stor brist på allmänläkare, vilket får till följd att det är svårt att bemanna på BMM. Detta får till följd att mer handläggs inom ramen för obstetrikens insatser. Frågor som inte kan handläggas av allmänläkare eller på planeringsrond remitteras till specialistmödravården. Beträffande allmänläkarnas insats samlar MHV-enheten in uppgifter på antalet läkartimmar per mottagning sedan ett antal år tillbaka. Vissa mottagningar kan inte redovisa exakt antal timmar då läkare inte har en tydligt avsatt tid för BMM:s patienter. Likaså har flera mottagningar inte läkartid för att sköta bedömning av provsvar vilket är ett av skälen till att obstetrikens läkare istället får ta det ansvaret. Det finns risker med att BMM inte kan erbjuda tillräckligt antal läkartimmar på mottagningen. Om en kvinna har ett uppenbart graviditetsrelaterat problem har hon rätt till kostnadsfri vård för detta. Konsekvensen blir att barnmorskemottagningen hänvisar till distriktsläkare vid BMM:s vårdcentral, eller där kvinnan är listad och hon får då betala för sitt besök. Att det på vissa mottagningar inte redovisas exakt avsatta tider för läkare kan ibland var orsakat av att BM har nära samarbete med läkare som med relativt kort varsel kan ta emot gravida. På andra mottagningar har man ingen fast avsatt läkare, och därför blir det problem med vem som ska ta sig an de gravida. Sedan 2015 har det skett en förbättring på flera mottagningar men det totala antalet timmar ligger fortfarande under den nationellt rekommenderade normen. Vi presenterar här de siffror som vi fått tillgängliga i samband med kontaktbesök. Det framgår tydligt av tabellen att det endast är två mottagningar som når upp till det förväntade antalet timmar, då inkluderat den tid som man har med läkare från obstetriken. Det är dock inte inräknat den tid som KTB används av respektive mottagning då detta inte är möjligt. 10

12 Figur 3a. Rapport på antal läkartimmar vid BMM 2017 BMM med planeringsrond via telefon från Kvinnosjukvården Källa: Inlämnade uppgifter från BMM till Strukturrapport Graviditetsregistret 2017 Graviditet och vård efter förlossning Graviditetsregistret Graviditetsregistret (GR) är ett samlat kvalitetsregister för mödra-hälsovård (MHV-registret), fosterdiagnostik (PNOf) och förlossningsvård (PNOq). Registret för mödrahälsovården samlar in uppgifter om de delar av mödrahälsovårdens uppdrag som rör den gravida kvinnan och det nyfödda barnet. Data registreras vid två tillfällen; när kvinnan skrivs in i mödrahälsovården och när graviditeten är avslutad. Syftet är att verka för god och likvärdig mödra-hälsovård, att vara ett verktyg för verksamhetsuppföljning och kvalitetsutveckling. Det ger också möjlighet, att belysa likheter och skillnader vad gäller följsamhet till nationella riktlinjer avseende olika parametrar samt ge underlag för forskning och evidensbaserad vård. Graviditetsregistret har sedan 2017 tagit fram nationella målvärden för graviditetsövervakningen. Av alla inskrivna gravida ska 95 % screenats med AUDIT, och likaså 95 % tillfrågats om erfarenhet av våld. Man har också ett mål att öka antalet kvinnor som kommer på eftervårdsbesök, målvärde är 85%. Region Uppsala avser att tillsammans med vårdgivarna utveckla detta till kvalitetsmått för mödrahälsovården. För 2017 hade 81,5 % av de förlösta kommit på ett eftervårdsbesök. De data som redovisas avser kvinnor förlösta och avslutade under Siffrorna bör tolkas med stor försiktighet, frågor som ska besvaras tolkas ibland olika. Vissa BMM i länet är små och det gör att siffrorna kan visa större skillnader än vad som egentligen är fallet. 11

13 Figur 4. Andel uppföljningsregistrerade i Graviditetsregistret, levande födda 2017 Målvärde: 85% % 89% 85% 85% 91% 89% 8 84% 8 78% 76% 74% 78% 81% 85% 89% 8 83% 84% 81% 77% 74% Basprogram I Region Uppsala erbjuds alla gravida kvinnor kontroller utifrån ett basprogram som innebär 8 10 besök under graviditeten samt en efterkontroll hos barnmorska. Den medicinska graviditetsövervakningen syftar till att identifiera icke symtom givande riskfaktorer som kan leda till graviditetskomplikationer för mamma eller barn. Vid inskrivning i graviditeten inhämtas bakgrund och eventuell sjukhistoria in, samt basal provtagning och blodgrupp inklusive erbjudande avseende kontroll för vissa infektions-sjukdomar enligt Socialstyrelsens riktlinjer. För specifika grupper erbjuds även kontroll enligt program för cervixcancerprevention gyn hälsokontroll samt sexuellt överförbara sjukdomar. Vid inskrivningen tas också en psykosocial anamnes. För att hitta tidiga tecken till preeklampsi, graviditetsdiabetes samt tillväxthämning av barnet kontrollerar barnmorskan blodtryck, blodsocker samt mäter symfys-fundus mått vid varje kontroll efter v 25. Hälsosamtal tidig inskrivning Enligt basprogram för graviditetsövervakning i Region Uppsala ska alla gravida kvinnor erbjudas tidigt hälsosamtal graviditetsvecka 5 8 för att identifiera riskfaktorer. Vanligen inom 7 10 dagar från att kvinnan kontaktat mottagningen. Tidigt hälsosamtal innebär förutom screening för alkohol med AUDIT också information om livsstilsfaktorer samt eventuell medicinering. Kvinnan tillfrågas om pågående sjuklighet som ex diabetes, hypertoni eller psykisk sjukdom. Kvinnan/paret får frågan om man önskar information om fosterdiagnostik och i så fall ges en kortfattad information. Fortsatt inskrivning del 2 bokas in vid BMM ca 1 2 veckor senare och då görs vårdplanering med ingående medicinsk och obstetrisk anamnes, ärftliga faktorer av betydelse, psykosociala faktorer samt kost och motion. Om kvinnan kontaktar mottagningen efter graviditetsvecka 9 erbjuds all information samt provtagning i samband med ett samlat inskrivningsbesök. 12

14 Graviditetsvecka vid inskrivning 2017 Uppsala Riket 1% 1% 1% 1% 3% 3% 4% 7% 7% 7% 9% 1 15% 13% 15% 13% 15% 14% 15% 1 15% Vissa mottagningar upplever att kvinnan inte ringer tillräckligt tidigt för att man ska kunna erbjuda ett tidigt besök, eller så har mottagningen inte möjlighet att ge en tid inom närmaste veckan. Många kvinnor visar intresse för att få komma tidigt i graviditeten, men vissa önskar endast ett besök för inskrivning, andra gärna två. Detta gör att en del BMM erbjuder längre tid för tidig inskrivning och sedan erbjuder ett kortare besök för provtagning en tid längre fram. I en jämförelse de senaste åren har vissa BMM ökat antalet hälsosamtal, medan andra tyvärr minskat. Det finns en strävan att öka antalet tidiga besök vilket är bra. Tyvärr ser vi dock att det på grund av bemanningsproblem varit svårt att erbjuda, trots goda intentioner. Hjärtats BMM har i sammanställningen inga individuella hälsosamtal. Mottagningen har en lokal rutin där man erbjuder att inom 5 vardagar få komma på en informationsträff i grupp. Man ger då hälsoinformation och kvinnan/paret får sedan en tid för individuell inskrivning någon vecka senare. 13

15 Figur 5a. Andel genomförda hälsosamtal tidigt i graviditet (vecka 5 8) BMM Uppsala kommun, jämförelse 2016/2017 Årsta vårdcentral Svartbäckens VC Samariterhemmets vårdcentral GynHälsan Barnmorskemottagning Gränbystadens vårdcentral Gottsunda vårdcentral Flogsta vårdcentral Capio Sävja vårdcentral Capio Liljeforstorg vårdcentral Bmm Hjärtat Aleris VC Nyby Aleris Barncentrum VC Källa: Utdata PV/IT Cosmic Region Uppsala Figur 5b. Andel genomförda hälsosamtal tidigt i graviditet (vecka 5 8) BMM övriga kommuner Uppsala län, jämförelse 2016/ 2017 Tierps vårdcentral Skutskär vårdcentral Sinnligt Bmm Knivsta Privata Barnmorskor Wifery Privata Barnmorskor Freja Knivsta vårdcentral Heby vårdcentral Gimo Vårdcentral Familjeläkarna Bålsta Enköpings lasarett Bålsta Doktorn Bmm Källa: Utdata PV/IT Cosmic Region Uppsala 14

16 Alkohol I Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011, lyfts gravida, ammande och småbarnsföräldrar fram som en särskilt prioriterad målgrupp när det gäller hälso- och sjukvårdens ansvar att erbjuda rådgivning om alkohol- och tobaksanvändning. AUDIT (Alcohol Use Disorder Identification Test) är ett screeninginstrument som använts på barnmorskemottagningar i Sverige sedan Alla gravida kvinnor som kommer till BMM skall erbjudas/tillfrågas att fylla i ett AUDIT formulär med frågor om hur deras alkoholbruk varit de senaste 12 månaderna. Riskbruk av alkohol är en konsumtion som kan leda till hälsoproblem även om det inte är ett beroende. Under graviditet ökar det risken för ett flertal komplikationer så som missfall, tillväxthämning, prematurbörd, intrauterin fosterdöd, kognitiva störningar och beteende-störning hos barnet samt störd organutveckling. Det finns numera ett flertal studier som visar att även kort rådgivning om alkohol under graviditeten har klart bättre förebyggande effekt än mycket annan prevention som görs inom hälso- och sjukvård. Från 2016 finns ett nationellt mål att 95 % av alla gravida ska screenas med AUDIT. Enligt figur 6 a har Region Uppsala två BMM som når målet för Tolkningen av siffrorna bör dock göras med stor försiktighet då det sannolikt finns felkällor i form av felregistrering, något som kommer att följas upp av MHV-enheten. Figur 6a. Andel inskrivna gravida screenade med AUDIT, förlösta 2017 BMM Uppsala kommun Målvärde: 95 % % 95% 84% 9 93% 64% % 84% 93% 84%

17 Figur 6b. Andel inskrivna gravida screenade med AUDIT, förlösta 2017 BMM övriga kommuner Uppsala län Målvärde: 95% % 81% 8 83% 46% 9 71% 11% 94% 59% 9 Tolkning av AUDIT-poäng: 0 5 poäng tyder på låg/måttlig alkoholkonsumtion. 6 9 poäng tyder på riskfylld alkoholkonsumtion. Beteendet är ett observandum och en noggrann alkoholanamnes bör erbjudas. 10 poäng eller mer tyder på riskbeteende. Betraktas som riskgraviditet och erbjuda extra stöd till kvinnan. Remiss för bedömning till SMVC. Mer än 10 poäng innebär sannolikt beroende. Ny AUDIT erbjudas v 20. Figur 7a. Andel AUDIT-poäng året innan graviditeten, förlösta 2017 BMM Uppsala kommun 5% 5% 4% 4% 3% 3% 1% 1% 1% 4% 1% 1% 1% 3% 6-9 poäng poäng 16

18 Figur 7b. Andel AUDIT-poäng året innan graviditeten, förlösta 2017 BMM övriga kommuner Uppsala län 6% 6% 5% 4% 3% 3% 4% 3% 3% 1% 1% Bålsta Doktorn Bmm Familjeläkarna Bålsta Enköpings lasarett Knivsta vårdcentral Skutskär vårdcentral Tierps vårdcentral 6-9 poäng poäng Tobaksvanor Tobaksbruk under graviditeten medför ökade risker för missfall, utomkvedshavandeskap, låg födelsevikt, för tidig födsel, placentaavlossning, intrauterin fosterdöd, perinatal död och plötslig spädbarnsdöd. Risken minskar snabbt om kvinnan slutar använda tobak. Barnmorskan har en viktig uppgift att informera om tobakens skadeverkningar och med hjälp av samtalsmetodik och rådgivande samtal motivera kvinnan att sluta använda tobak. Bruket av tobak tas upp vid första hälsosamtalet och vid besöket v 32 samt vid eftervårdsbesöket. Huvudparten av de som slutar röka eller snusa gör det redan innan inskrivningen i mödrahälsovården, vilket talar för att det finns en medvetenhet i samhället att tobak under graviditet är skadligt. De är först när kvinnan kommer till mödrahälsovården som barnmorskan kan erbjuda stöd att avstå tobak. De som fortsätter trots erbjudet stöd har troligtvis svårare att sluta. Det är framför allt storkonsumenterna av tobak som fortsätter sitt bruk under graviditeten. Kunskapen om även andra tobaksvanor som vattenpipa blir större och bör uppmärksammas av barnmorskor i rådgivningen. 17

19 Figur 8a. Andel rökare bland inskrivna gravida, förlösta 2017 BMM Uppsala kommun Figur 8b. Andel rökare bland inskrivna gravida, förlösta 2017 BMM övriga kommuner Uppsala län 18

20 Inskrivningar Antalet inskrivna gravida i Region Uppsala ökar med ökande befolkning i fertil ålder. Det fria vårdvalet har gjort att många nya barnmorskemottagningar har tillkommit i Region Uppsala de senaste åren. Sedan 2012 har det nu tillkommit sju nya BMM, både inom vårdcentral och fristående BMM. Vi ser att det trots ökande befolkning blir en fördelning av de gravida över mottagningarna. Flera av de nya mottagningarna är små och flera har bara en barnmorska vilket är en påtaglig risk. Detta är en risk när det gäller tillgänglighet både under terminer och semesterperioder. Hittills har mottagningarna försökt att lösa detta genom olika samarbeten, men det är sårbart. Det finns också en risk att deltagande i kompetensutveckling för små mottagningar inte kan upprätthållas. Två BMM har låga siffror, Gränbystaden startade under i september 2017, och Familjeläkarna Luthagen öppnade i mitten på december. Under 2017 hade länet 10 BMM som låg över 80 inskrivningar per heltid BM. Figur 9a. Antal gravida inskrivna kvinnor per BMM under 2017 Uppsala kommun Källa: Inlämnade uppgifter från BMM till Strukturrapport Graviditetsregistret

21 Figur 9b. Antal gravida inskrivna kvinnor per BMM under 2017 övriga kommuner Uppsala län Källa: Inlämnade uppgifter från BMM till Strukturrapport Graviditetsregistret 2017 Figur 10a. Antal gravida inskrivna per heltid barnmorska 2017 BMM Uppsala kommun Medel Region Uppsala: 75 st./heltid BM Källa: Inlämnade uppgifter från BMM till Strukturrapport Graviditetsregistret

22 Figur 10b. Antal gravida inskrivna per heltid barnmorska 2017 BMM övriga kommuner Uppsala län Medel Region Uppsala: 75 st./heltid BM Källa: Inlämnade uppgifter från BMM till Strukturrapport Graviditetsregistret 2017 Födelseland och Utbildningsnivå Andelen kvinnor födda utanför Norden med tolkbehov ökar påtagligt belastningen på BMM. I denna grupp av kvinnor ökar de medicinsk och psykosociala riskfaktorerna på grund av bland annat kommunikationssvårigheter. I de områden som berörs är inte bara de sociala problemen större, vi ser också fler kvinnor med högt BMI och psykisk sjuklighet. Under 2017 infördes CNI (Care Need Index) som en del av ersättning till barnmorskemottagning. Denna ersättningsmodell finns sedan tidigare för vårdcentraler, men är oprövad för BMM. I samband med att man beslutade om införandet förändrades variablerna något. För BMM används variablerna, utlandsfödd, arbetslös, ensamstående, lågutbildade och individer som flyttat. I Graviditetsregistret läggs utbildningsnivå in som en variabel. Vi kan se att de BMM som fått högre ersättningsvärde än 1,0 är de som ligger i områden som kan betraktas som socioekonomiskt tungt belastade. Dessa BMM har kunnat öka bemanningen något och därmed minskat antalet gravida per heltid BM. På så sett får barnmorskan mer utrymme att ge mer individuellt stöd till utsatta kvinnor med behov utöver det rent medicinska. 21

23 Figur 11a. Andel inskrivna gravida med tolkbesök per BMM, förlösta 2017 Uppsala kommun Figur 11b. Andel inskrivna gravida med tolkbesök per BMM, förlösta 2017 övriga kommuner Uppsala län 22

24 Förstföderskor Antalet förstföderskor speglar också en viss del av belastningen på BMM. Förstföderskor ska enligt basprogram erbjudas fler besök, fler undersökningar och ofta mer omfattande information. I genomsnitt var det 39,6% förstföderskor vid länets BMM under Andelen förstföderskor varierar mellan 26, till 55,. Figur 12a. Andel inskrivna förstföderskor inskrivna 2017 BMM Uppsala kommun % 4 36% 43% 35% 53% 53% 39% 47% 41% 34% Källa: Cosmic Figur 12b. Andel inskrivna förstföderskor inskrivna 2017 BMM övriga kommuner Uppsala län 6 55% % 38% 38% 33% 38% 35% 39% 28% 33% 26% 2 1 Källa: Cosmic 23

25 Information om fosterdiagnostik Informationen ska ges muntligt och skriftligt. Vid första hälsosamtalet kan informationsbroschyr vara tillräckligt. Alla gravida kvinnor och deras partner ska ges möjlighet till information om fosterdiagnostik enligt SOSFS 2012:20 (Fosterdiagnostik och preimplantatorisk genetisk diagnostik). All information är frivillig och ska ges så att det finns möjlighet till betänketid, helst vid två enskilda tillfällen. Av informationen ska det framgå: Hur olika undersökningar går till. Vad s.k. rutinultraljud (RUL) innebär. Vikten av de etiska frågeställningar som kan uppkomma. Sannolikheten att ett barn föds med en kromosomskada. I Uppsala län erbjuds alla kvinnor en ultraljudsundersökning under graviditeten. Undersökningen är frivillig och utförs runt graviditetsvecka 18. Syftet med rutinultraljudet är att fastställa graviditetslängd, antal foster, upptäcka fostermissbildningar och moderkakans läge. Region Uppsala erbjuder sedan hösten 2016 KUB undersökning till alla gravida som så önskar, oavsett ålder. Under 2017 tillkom NIPT som kompletterande screening för kromosomavvikelse. Denna förändring kräver ny kunskap och ett samtalsstöd för BM inom mödrahälsovården är framtaget för detta syfte. MHV-enheten har under 2017 fortsatt utbildningen om fosterdiagnostik i form av yrkesträffar om nya metoder och etiska aspekter i ämnet. Utbildningen ger BM kompetens att ge information om Fosterdiagnostik enligt Socialstyrelsen riktlinjer. Graviditetskontroller De medicinska graviditetskontrollerna under graviditeten syftar till att förebygga eller tidigt upptäcka riskfaktorer eller sjukdom hos mamman eller barnet. En stor del av barnmorskans dagliga arbete är att följa den gravida kvinnan med kontroller som sker enligt basprogrammet och utökas vid behov, som ex vid tidiga tecken på förhöjt blodtryck, preeklampsi, graviditetsdiabetes samt tillväxthämning av barnet. Vid avvikelser finns riktlinjer och rutiner för kontakt med specialist vid Kvinnosjukvården Akademiska Sjukhuset. Barnmorskebesök Antalet barnmorskebesök under en graviditet rekommenderas nationellt vara nio till tio under en frisk graviditet. Basprogrammet för Uppsala län följer de nationella rekommendationerna. Då GR inte löst möjligheten att få ut data på antalet besök är det inte möjligt att rapportera detta. Möjligheten att få utdata på detta ur Cosmic Birth har inte heller gått att lösa. Det är av vikt att få en överblick på belastningen för BMM. Ett stort antal kvinnor med medicinskt eller psykosocial komplikation ökar vårdtyngden och det blir svårt att upprätthålla kvalitet om allt för många kvinnor är inskrivna per barnmorska. På en BMM måste det finnas utrymme för fler besök än förväntade 9 10 då fler kontroller av t ex blodtryck ibland krävs. 24

26 Psykisk ohälsa Psykosocialt välbefinnande och hälsa under graviditet, förlossning och spädbarnsperiod är av stor betydelse. Psykisk ohälsa är vanligt hos kvinnor, depression finns hos 3,3 17 % av kvinnor i fertilålder och gravida. Det är viktigt att tidigt identifiera eventuella problem och kunna erbjuda ett psykologiskt och socialt stöd för utvecklings- och omställningsprocessen under graviditet för att förebygga psykisk ohälsa. Vid inskrivningssamtalet som BM har med kvinnan tas frågan om tidigare eller pågående psykisk ohälsa upp. Försämring av tidigare psykisk sjukdom under graviditet är också vanligt och innebära extra belastning för mor och barn under graviditeten och tiden efter förlossningen. Tidiga insatser för kvinnan och hennes partner vid psykisk ohälsa är viktig för att graviditeten ska kunna bli så bra som möjligt. Kvinnan ska kunna få stöd via sin ordinarie behandlingskontakt i primärvården eller om så behövs psykiatri och/eller specialistmödravård. Här är en fungerande vårdkedja av grundläggande betydelse. Under 2017 har samarbetet med psykiatrin resulterat i den Kliniska handboken för psykisk sjukdom under graviditet. Denna har implementerats inte bara inom psykiatri och obstetrik, utan även i primärvården. Grunden är att kvinnor ska få mer stöd och känna sig mer trygga under graviditeten, samt vikten av att fortsätta med viktig behandling. Utbildning till barnmorskor under hösten 2017 har haft tema psykisk sjukdom. Vidare finns MBHV-psykologer som stöttar i föräldraskap och främja psykisk hälsa och förebygga psykisk ohälsa hos blivande föräldrar och föräldrar med barn i småbarnsåldern. I första hand är arbetet av förebyggande karaktär. De har också i uppdrag att finnas till för konsultation till BM i deras arbete och kring specifika fall. Enligt Graviditetsregistret var andelen gravida kvinnor som behandlats för psykisk ohälsa (både medicinsk och psykologisk behandling) 9,3% i vårt län 2017 (Riket 7,4%). Arbetet med förstärkt omhändertagande kommer även att påverka resurser för omhändertagande av kvinnor med förlossningsrädsla. Auroramottagningen i samarbete med psykiatrin kommer att se över behov ar resurser. Barnmorskan för in uppgifter om psykiskt mående och eventuell behandling i Graviditetsregistret. Här får siffrorna tolkas med stor försiktighet då data förefaller vara inkorrekt. Resonemang om detta kommer att tas med respektive BMM under kontaktbesök

27 Figur 13a. Självskattad hälsa av den gravida kvinnan innan graviditet i %, förlösta 2017 BMM Uppsala kommun Mycket bra Bra Varken bra eller dåligt Dåligt Mycket dåligt 9% 4% 6% 8% % 35% 1 2 1% 4% 5% 3% 1 1% 5% 4% 8% 11% 1 15% 2 1% 4% 1 3% 3% 3% 13% 21% 29% 27% 3 15% 13% 11% 19% 45% Figur 13b. Självskattad hälsa av den gravida kvinnan innan graviditet i %, förlösta 2017 BMM övriga kommuner i Uppsala län Mycket bra Bra Varken bra eller dåligt Dåligt Mycket dåligt 8% 11% 5% 9% 8% 5% 14% 9% 1 11% 5% 17% 1% 8% 5% 5% 18% 16% 19% 3% 4% 9% 1 4% 3% 5% 1 7% 16% 1 6% 8% 11% 24% 24% 19% 14% 33% 38% 5 26

28 Figur 14a. Andel som behandlats för psykisk ohälsa under graviditeten, förlösta 2017 BMM Uppsala kommun % 6% 5% 8% 1% 11% 5% Figur 14b. Andel som behandlats för psykisk ohälsa under graviditeten, förlösta 2017 BMM övriga kommuner Uppsala län 2 19% 18% 16% 14% 1 1 8% 6% 4% 5% 6% 15% 11% 16% 6% 11% 11% 1 14% 27

29 BMI Övervikt och fetma är ett ökande problem i Sverige likväl som i övriga världen. Övervikt är en bidragande orsak till ett flertal graviditets- och förlossningskomplikationer, så som graviditets-hypertoni, preeklampsi, graviditetsdiabetes, missbildningar, barn tunga för tiden, utdragen förlossning, kejsarsnitt och intrauterin fosterdöd. Viktökning mellan graviditeterna ökar riskerna vid nästa graviditet även för normalviktiga kvinnor. Begränsad viktökning under graviditeten har visat sig minska riskerna vid förlossningen. Det finns idag inga säkra riktlinjer för vad som är lämplig viktuppgång men de flesta kliniker i landet följer de rekommendationer som getts av IOM (Institute of Medicine) och RCOG (Royal College of Obstetrics and Gynecology). Riktlinjerna redovisas i tabellen nedan och kvinnan ska informeras om rekommenderad viktuppgång vid inskrivningen. 2017: Vikt och BMI registreras i MFR (Medicinska födelseregistret) sedan 1992 och det har sedan 1996 skett en snabb ökning av andelen överviktiga och feta kvinnor sedan dess även om kurvan planat ut på senare år. De senaste siffrorna från MFR för 2015 visar att 25,4 % av blivande mödrar i Sverige har en övervikt (BMI 25,0 29.9) och 13,6 % hade fetma (BMI> 30). BMI registreras i samband med första inskrivningssamtalet då kvinnan ska vägas och mätas. BMI registreras även vid eftervårdsbesöket. Fördelning BMI-grupper Uppsala län 2017 jämfört med övriga Sverige: 28

30 Figur 15a. Medelvärde BMI vid inskrivning, kvinnor förlösta 2017 BMM Uppsala kommun ,8 21,76 24,81 25,16 25,91 24,42 28, ,42 25,1 29, Figur 15b. Medelvärde BMI vid inskrivning, kvinnor förlösta 2017 BMM övriga kommuner Uppsala län ,87 25,83 25,77 29,74 24,71 27,07 27,64 25,27 26,34 33,26 29,

31 Figur 15c. Viktökning i kg per BMI-grupp bland inskrivna gravida, förlösta 2017 Uppsala län Preeklampsi Blodtryck kontrolleras vid varje besök under graviditeten. Blodtryck är den vanligaste medicinska kontrollen under graviditeten. Syftet med blodtryckskontroll under graviditet är att hitta de som utvecklar graviditetsinducerad hypertoni eller preeklampsi. Vid avvikande blodtryckskontroll kontaktar ansvarig barnmorska inom mödrahälsovården SMVC enligt riktlinjer. Diagnosen graviditetsinducerad hypertoni eller preeklampsi ställs av SMVC, som blir ansvarig för graviditetsplaneringen. Graviditetsdiabetes Screening för graviditetsdiabetes varierar i landet. Detta gäller både utifrån indikation för att göra en glukosbelastning och de gränsvärden som används. Jämförelse mellan Uppsala län och riket försvåras därför. I Uppsala län används riskfaktorer i kombination med slumpmässigt blodsocker som indikation för glukosbelastning. Blodsocker kontrolleras med plasma-glukos (p-glukos) vid 5 tillfällen under graviditeten. Vid p-glukos > 8,8 mmol/l görs oral glukos-belastning inom en vecka. Om belastningen inger misstanke om graviditetsdiabetes kontaktas SMVC, Kvinnokliniken, Akademiska sjukhuset. Andelen diagnos graviditetsdiabetes som är ställd på de kvinnor som är förlösta under 2017 i Uppsala län var (Riket ) enligt registreringar i Mödrahälsovårdsregistret. 30

32 Figur 15d. Andel gravida som fått diagnos graviditetsdiabetes, förlösta % 5% 5% 4% 4% 4% 3% 3% 3% 3% 3% 3% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1% Våldsutsatthet Det finns vetenskapligt stöd för att de som utsätts för våld i nära relation får en sämre hälsa. Våldet är ett stort folkhälsoproblem (Våld och hälsa, NCK). Enligt basprogram för graviditetsövervakning bör alla kvinnor tillfrågas om våldsutsatthet vid något tillfälle ges under graviditeten, dock endast i enrum. Region Uppsala län har riktlinjer och handlingsplan för våldsutsatta kvinnor. En av anledningarna till att inte alla tillfrågas under graviditeten kan vara att det inte finns någon möjlighet för BM att träffa kvinnan enskilt, då frågan kan ställas. I Graviditetsregistret redovisas andelen kvinnor som tillfrågats. Ämnet lyfts regelbundet det är viktigt att stimulera till att hålla frågan levande på arbetsplatsen och diskutera fall, tipsa varandra och att chefen är aktiv i arbetet. Det är viktigt att personalen på arbetsplatsen tillsammans diskuterar vem som ställer frågan och ser till att någon gör det. På en vårdcentral kan en kvinna ha många kontakter barnmorskan, husläkaren och distriktssköterskan. Enligt registreringar i Graviditetsregistret var andelen kvinnor av dem som var förlösta under 2017 tillfrågade om våldsutsatthet någon gång under graviditeten i länet 85,6% (riket 90,1%). Detta är en klar ökning jämfört med tidigare år. Nationellt finns ett målvärde på 95 %. Det är viktigt att det finns rutiner vid varje BMM för att både ställa frågan, när som helst under graviditeten då tillfälle bjuds. Vidare att ha rätt rutiner för sin dokumentation. 31

33 Figur 16a. Andel som tillfrågats om våldsutsatthet under graviditeten, förlösta 2017 BMM Uppsala kommun Målvärde: 95% Figur 16b. Andel som tillfrågats om våldsutsatthet under graviditeten, förlösta 2017 BMM övriga kommuner Uppsala län Målvärde: 95% 32

34 Förlossningar Antal förlösta kvinnor på förlossningsavdelningen vid Akademiska sjukhuset. År Antal förlossningar Fortsatt vård i hemmet Alla nyförlösta kvinnor skrivna i Uppsala Län, och som lämnat sjukhuset inom 72 timmar efter förlossningen erbjuds hembesök. Hembesök utförs efter behov och ska kunna erbjudas dagligen efter telefonkontakt, fram till och med dagen före återbesöket. Hembesöket ersätter sedvanlig BB vård. BB på Väg vid Kvinnosjukvården Akademiska Sjukhuset, ansvarar för de familjer som är skrivna i Uppsala och Knivsta kommuner. Barnmorskemottagningarna (BMM) Bålstadoktorn, Familjeläkarna Bålsta, Enköping, Heby, Gimo, Tierp, Skutskär har uppdraget Fortsatt vård i hemmet och ansvarar för de familjer som är skrivna i respektive kommun i Uppsala Län. Om BMM är stängd rapporteras patienter med behov av kontakt till BB på Väg och vid behov av bedömning får kvinnan och barnet då åka till mottagningen på Akademiska Sjukhuset. Förutsättningarna för uppdraget Fortsatt vård i hemmet ser olika ut i länet. Kommuner med stora avstånd mellan mottagning och vårdtagare försvårar möjligheten till hembesök. Andelen kvinnor som Andelen kvinnor som vårdas mer än 72 timmar har ökat från 14,9 % 2016 till 15,3 % Eftervårdsbesök/efterkontroller Den traditionella efterkontrollen rekommenderas och erbjuds i normalfallet av barnmorskan på BMM inom 6 12 veckor efter förlossningen. Efter en förlossning med komplikationer erbjuds kvinnan återbesök till läkare inom specialistmödravården eller primärvården. Efterkontrollens syfte är att: Kvinnan ska få en möjlighet att summera sina erfarenheter från graviditeten och förlossningen. Ge amningsstöd. Samtala om preventivmedel och samliv. Återknyta till diskussionen om livsstilsfaktorer/levnadsvanefrågor. Erbjuda gynekologisk undersökning med inspektion av slemhinnor och läkning av bristningar. Ge instruktion om knipövningar och förebygga inkontinens. Andelen efterkontroller som utförs varierar mellan de olika mottagningarna. Orsaker till att kvinnorna inte kommer på eftervårdsbesök är föga kända. En del kvinnor går under graviditeten till BMM i närheten av sin arbetsplats, men väljer att göra eftervårdbesök på sin hemort. Eftervårdsbesök erbjuds alla kvinnor men det är inte ovanligt att kvinnan väljer att senarelägga uppföljningen till exempel av praktiska skäl gällande preventivmedelsrådgivning. Dessa patienter faller därför utanför statistiken som endast innefattar tiden upp till 12 veckor postpartum. I Uppsala län är 89,9% av förlösta kvinnor under 2017registrerade för eftervårdsbesök, jämfört med riket 84%. 33

35 Figur 17a. Andel eftervårdskontroller kvinnor förlösta 2017 BMM Uppsala kommun Målvärde: 85% % 10 89% 85% 74% 86% % 79% Figur 17b. Andel eftervårdskontroller kvinnor förlösta 2017 BMM övriga kommuner Uppsala län Målvärde: 85% % 96% 83% 10 68% 76% 94% 79% 96% 87%

36 Föräldrastöd Samtliga förstagångsföräldrar skall erbjudas föräldrautbildning enligt Regelboken för Barnmorskemottagning i Region Uppsala. Information och stöd skall anpassas utifrån föräldrarnas olika behov. Utbildningen skall förläggas så att samtliga föräldrarna bereds möjlighet att delta. Utbildningen kan bedrivas i grupp eller enskilt. Målsättningen med MHV:s föräldrastöd är att främja barns hälsa och utveckling och att stärka föräldrars förmåga att möta det väntade och nyfödda barnet, samt förlossningsförberedelse både fysiskt och psykiskt. Mödrahälsovårdens föräldrastödjande arbete sker i fortlöpande enskilda möten med föräldrarna, föräldragrupper generella och riktade och samverkan med andra i vårdkedjan för familjen angelägna verksamheter. BMM i länet har olika förutsättningar så det ser det lite olika ut hur vi erbjuder föräldrastöd till våra blivande föräldrar. De mindre mottagningarna har färre inskrivningar och därför färre antal grupper, 14 BMM arbetar helt eller delvis under Familjecentral och erbjuder oftast fler antal grupptillfällen med fler professioner som samverkar i föräldrastödet. Under året har några BMM på grund av bemanningsproblem, fått prioritera bort gruppverksamhet för att få utrymme för de individuella besöken. De alternativ som erbjuds på BMM inom Uppsala län: Traditionella föräldragrupper: en mindre grupp 4 7 par träffas 4 8 träffar. Familjecentral: flera professioner samverkar i föräldrastödet. Tematräffar: öppna grupper utifrån olika teman. Praktisk förlossningsförberedelse andning avslappning. Riktade föräldragrupper: för blivande föräldrar med liknade förhållande eller behov. Individuellt stöd: blivande föräldrar som inte deltar i föräldragrupp. Figur 18a. Andel som deltagit i föräldragrupp, förlösta 2017 BMM Uppsala kommun Kvinnan Partner 76% 76% 83% 78% % 7 56% 49% 3 29% 86% 79% 74% 73%

37 Figur 18b. Andel som deltagit i föräldragrupp, förlösta 2017 BMM övriga kommuner i Uppsala län Kvinnan Parner 19% 19% 81% 75% 63% 63% 73% 67% 6 57% 63% 75% 45% 45% 59% 57% 83% 83% % 61% Amning Målsättning är att stödja och främja amning utifrån varje familjs behov och WHO:s mål gällande exklusiv amning i minst sex månader och därefter introduktion av annan mat under bröstmjölksskydd. Kvinnans amningsanamnes, förväntningar och önskemål som sammanfattats av mödrahälsovården i journalen som är grunden för den individuella processen. Till de kvinnor som inte kan eller vill amma är målet att ge den hjälp och det stöd som då behövs. Det är därför viktigt att all personal som arbetar med blivande och nyblivna föräldrar och deras barn uppmuntrar och underlättar amning samt erbjuder en amningsvänlig miljö. Detta genom att lyssna, ge stöd och vid behov ge undervisning till föräldrarna så att de känner sig trygga med amningen. Detta kräver: kunskap - evidensbaserad och uppdaterad respekt - varje mor- barn-relation och familj är unik lyhördhet inför familjens individuella behov tid och tålamod Mödrahälsovårdens personal ansvarar för att: bidra till en positiv inställning till amning informera om amning och hudnära vård belysa det nyfödda barnets signaler och medfödda förmåga vid amning dokumentera kvinnans tidigare amningserfarenhet, förväntningar och önskemål på amning i patientjournalen involvera och betona partnerns betydelse Det finns fördelar med att tidigt under graviditeten informera om amningen. Mödrahälsovården har i uppgift att erbjuda samtal och information om amning. De blivande föräldrarna ska tillfrågas om deras inställning till amning och eventuella tidigare erfarenheter. Informera om amningens positiva effekter 36

38 utifrån föräldrarnas behov. Förbereda föräldrarna på det första mötet med barnet och vikten av att vara lyhörda för barnets behov. Amningen ska tas upp och dokumenteras vid tre tillfällen under graviditeten, inskrivning, v och i sammanfattningen v Uppföljning görs vid eftervårdbesöket. Figur 19a. Andel ammande fyra veckor efter partus, förlösta 2017 BMM Uppsala kommun % 10 79% 8 83% 73% 10 75% % 1 11% 13% % Helt Delvis Figur 19b. Andel ammande fyra veckor efter partus, förlösta 2017 BMM övriga kommuner Uppsala län 9 85% % 66% 67% 69% 2 23% 15% 15% 67% 8% 1 71% 16% 59% 58% 24% 2 63% 65% 17% 14% Helt Delvis 37

39 Preventivmedelsrådgivning på barnmorskemottagning Preventivmedelsrådgivning och förskrivning ska ske i enlighet med barnmorskornas rätt att förskriva läkemedel i födelsekontrollerande syfte, SOSFS 1996:21, samt i första hand följa Läkemedelsverket rekommendationer. Vårdgivaren ska ge rådgivning, samt förskriva och sätta in samtliga preventivmedel kombinerat med information och/eller provtagning gällande STI ( sexual transmitted infections ). Barnmorskor har förskrivningsrätt för preventivmedel till friska kvinnor utan riskfaktorer, övriga skall remitteras till läkare. Vid preventivmedelsrådgivning bör även frågor om levnadsvanor tas upp om kost, motion, alkohol, tobak och droger. Barnmorskan bör fråga om våldsutsatthet där det är lämpligt eller när tillfälle ges. Läkemedelskommittén vid Region Uppsala har i uppdrag att ta fram rekommendationslistor för läkemedel. REK listan syftar till att vara ett stöd för förskrivare vid val av läkemedelsbehandling för en evidensbaserad, patientsäker och kostnadseffektiv läkemedelsförskrivning. Se vidare under rubrik: Utvecklingsområden Antikonception nedan. Figur 20a. Antal besök preventivmedelsrådgivning per heltid barnmorska 2017 BMM Uppsala kommun Källa: Strukturrapporten 38

40 Figur 20b. Antal besök preventivmedelsrådgivning per heltid barnmorska 2017 BMM övriga kommuner Källa: Strukturrapporten STI-förebyggande arbete på barnmorskemottagning I barnmorskans uppdrag ingår att arbeta med förebyggande insatser mot sexuellt överförda infektioner (STI). STI-förebyggande arbetet består i huvudsak av provtagning och information om klamydia. Provtagning erbjuds alla kvinnor som söker barnmorskemottagningen, även gravida. Sedan maj 2014 har klinisk mikrobiologi infört en kombinerad metod för klamydia och gonorré. STI-förebyggande arbete innebär även att utföra smittspårning som skall sträcka sig minst 12 månader tillbaka i tiden från upptäckten. Smittspårning utförs på egna mottagningen alternativt i samverkan med venereologmottagningen. 39

41 Figur 21a. Antal klamydiapositiva rapporterade fall i Uppsala län Källa: Smittskyddsenheten Region Uppsala Figur 21b. Antal gonorrépositiva rapporterade fall i Uppsala län Källa: Smittskyddsenheten Region Uppsala 40

42 Figur 21c. Antal syfilispositiva rapporterade fall i Uppsala län Källa: Smittskyddsenheten Region Uppsala Gynekologisk cellprovtagning Cervixcancerpreventionen har sedan 1960-talet vilat på den screening som görs genom cellprover som tas på barnmorskemottagningar (BMM) i Sverige. Samordning för preventiva arbetet i Uppsala län görs av Klinisk Patologi och Cytologi (KPC) som står för utskick av inbjudan och analyser. Nationellt kvalitetsregister för cervixcancerprevention NKCx, samlar data gällande provtagning i alla län i Sverige. Man följer täckningsgraden för kvinnor i åldern år i varje geografisk region och beräknas som antalet kvinnor som har tagit ett gynekologiskt cellprov inom en definierad tidsperiod (t ex 3 eller 5 år), dividerat med medelbefolkningen kvinnor i motsvarande åldersgrupp. I Uppsala län är täckningsgraden låg. Den rekommenderade täckningsgraden är enligt svenska och europeiska dokument 85 %. Även hörsamheten det vill säga antalet kvinnor som kommer för provtagning efter en inbjudan är låg i Uppsala län. I NKCx var den för inom 3 mån från kallelsen och % ett år. Kvinnorna får inbjudan till en BMM utifrån geografisk tillhörighet. Rutinerna på BMM är olika och på vissa mottagningar får kvinnan ringa för att boka tid, andra erbjuder en drop-in tid. 41

43 Bild: Täckningsgrad region Uppsala-Örebro året Åldersklass år Källa: NKCx Årsrapport 2017 Utvecklingsområden och projekt inom mödrahälsovårdvården i Region Uppsala Barnmorskemottagningarna (BMM) i Uppsala län har ett kontinuerligt utvecklingsbehov inom alla verksamhetsdelar. MHV-enheten arbetar med förändringar utifrån mottagningarnas behov i kombination med en fungerande vårdkedja. Förändringar styrs av nya riktlinjer och medicinsk evidens En sammanfattning på ämnen som prioriterats under 2017 och som kommer att vara viktiga under närmaste åren beskrivs enligt nedan. Den organiserade screening för cervixcancerprevention I januari 2017 fastställdes det nya nationella vårdprogrammet för Cervixcancerprevention. Vårdprogrammet beräknas bli implementerat i Region Uppsala under Ny provtagningsmetod På initiativ från avdelningen för kliniks patologi och cytologi, beslutades 2016 att Region Uppsala skulle införa vätskebaserad cytologi. Ett tungt vägande skäl är att det nationella vårdprogrammet som 42

44 publicerades 2017 har vätskebaserad metod om standard. Våren 2017 fullföljdes upphandling av ny metod för de gynekologiska cellproverna. Under våren 2018 planerades implementering av den vätskebaserade metoden för cytologi i. Webbtidbok Webtidboken för gynekologisk cellprovskontroll vid BMM i Region Uppsala har sedan länge planerats. Regionens mål med webbtidbok är att kvinnan lättare ska kunna boka tid utan att passa en telefontid Man ser också att detta kan öka antalet kvinnor som tar prov efter inbjudan. Webbtidboken är på plats sedan 1 september 2017 för vårdtjänsten gynekologisk cellprovskontroll. Efter två månader hade drygt 600 patienter bokat tid för cellprov vid de offentliga BMM i länet, detta utan någon informationskampanj. Uppföljning kommer att ske under våren Nationell Cellprovsvecka uppmärksamhetsvecka Kvinnosjukvården har i uppdrag att öka täckningsgraden för deltagande i gynekologisk cellprovskontroll och på så sätt upptäcka cellförändringar i tidigt stadium och minskar fallen av livmoderhalscancer. Region Uppsala deltog under 2017 i den återkommande uppmärksamhetsveckan Cellprovsveckan liksom året innan. De aktiviteter som var aktuella maj 2017 var nyhet på intranavet/extranavet, affischer med budskapet gå på din kallelse till väntrum. Pressmeddelande med fokus att ta cellprov BMM och vårdcentralen som via sin APT tid fick ta del av en presentation om vikten att ta cellprov för att kunna motivera fler kvinnor att ta cellprov. SF film med reklamfilm under en månad med budskap Livmoderhalscancer drabbar inte bara dig. Det finns inga ursäkter. Ta cellprov! Utökade öppettider vid BMM. En kvinna som via sociala medier berättar om sina egna erfarenheter om att inte gå på cellprovtagning vid kallelse och följderna av det blev mycket uppmärksammat. Antikonception- Preventivmedel Kostnadsfria preventivmedel till unga kvinnor upp till och med 25 år infördes våren Kopplat till detta fanns ett uppdrag från politiken att genomföra fortbildning/kompetensutveckling för barnmorskor inom mödrahälsovård, ungdomsmottagningar och gyn. mottagningarna i Uppsala län. Uppdraget var till Enheten för kunskapsstöd vid Hälso- och sjukvårdsavdelningen (Landstingets ledningskontor). I januari 2017 bjöd MHV-enheten tillsammans med Enheten för kunskapsstöd vid Hälso- och sjukvårdsavdelningen en heldagsutbildning med tema Antikonception. Man har under 2017 kunnat konstatera att preventivmedel på recept har ökat med omkring 10 % i aktuell åldersgrupp sedan reformen infördes. Det är också tydligt att fler förskrivs antikonception inom läkemedelsförmånen, säkert därför att det blir en lägre kostnad för den enskilda kvinnan. Under senaste åren har man allt mer gått in för att kvinnor i de mest fertila åldrarna ska erbjudas långverkande antikonception. Detta då följsamheten ökar och risken för en oönskad graviditet minskar. Det är därför glädjande att se att det är en markant ökning av hormonspiraler mellan 2013 och 2017, helt i enlighet med de nya behandlingsriktlinjerna. Ett av målen har varit en önskan om att kunna se ett minskat antal aborter, särskilt i den unga gruppen. Detta går dock inte att få fram i och med bristen på statistik i detta. 43

45 Källa: Vårdkvalitetsenheten, hälso- och sjukvårdsavdelningen. Anna Karin Lidehäll, apotekare Graviditetsövervakning Graviditetsdiabetes (GDM) Definitionen av graviditetsdiabetes varierar nationellt. Socialstyrelsen rekommenderade 2016 att sänka gränsvärden för diagnosen GDM, i enlighet med WHO:s rekommendationer. Sänkningen kommer att innebära ett ökat resursbehov när fler kvinnor får diagnosen graviditetsdiabetes. Region Uppsala har valt att delta i den nationella valideringen av den nya rekommendationen och under 2017 påbörjas förberedelser inför förändringen. MHV enheten har deltagit med uppdatering av lokala rutiner och förändrad rutin för glukosbelastning. Barnmorskorna har fått fortbildning i ämnet och deltagit i att ta fram rutin för dokumentationsrutiner. Utökat uppdrag extra besök för gravida i V Under många år har den ökade psykosociala utsattheten och mer psykisk sjukdom hos gravida uppmärksammats. MHV-enheten inbjöds hösten 2016 för information och diskussion med vårdstyrelsen. Därefter beslutades att utöka uppdrag för barnmorskemottagningarna gällande graviditetsövervakningen med extra besök i v 20 av graviditeten. Uppdraget gäller för vissa behov så som psykisk ohälsa, förlossningsrädsla och ohälsosamma levnadsvanor. Besöket infördes 1 januari Amning Socialstyrelsens senast rapport visar att det finns stora regionala skillnader i amning för barn födda år Uppsala län är ett av de län som ligger bäst till även när det gäller flest helammade barn vid fyra månaders ålder 76,4 procent, jämfört med rikssnittet på 74,2 procent. Amning i Vårdkedjan är ett pågående arbete mellan MHV, BHV, förlossningen, BB, neonatal och barnsjukhuset. 44