När ska en Lex Mariaanmälan. Algoritm som stöd för beslut om att göra LM-anmälan med exempel Thomas Brezicka Regionläkare, Patientsäkerhet

Transkript

1 När ska en Lex Mariaanmälan göras? Algoritm som stöd för beslut om att göra LM-anmälan med exempel Thomas Brezicka Regionläkare, Patientsäkerhet

2 De bilder som föler utgör en kort bakgrund om principerna för när Lex Maria-anmälan ska göras Du kan gå direkt till algoritmen genom att klicka på länken T Brezicka

3 Syfte med sukvården Hälsa Så liten förekomst av sukdom och skada som möligt Så litet lidande som möligt Så litet funktionshinder som möligt Optimering av de förutsättningar och förmågor som finns hos patienten Hälsotillstånd: individens hälsa i en given situation Hälso- och sukvårdens mål: En god hälsa Öka chansen till ett förbättrat hälsotillstånd med minimala drösmål Minska risken för att hälsotillståndet ska försämras T Brezicka

4 Skada eller risk för skada Skada i hälso- och sukvården Oväntad/oönskad försämring av hälsotillståndet till föld av patientens kontakt med hälso- och sukvården Risk för skada Situation som innebär att risken för skada ökar T Brezicka

5 Grundläggande kriterier för händelser som ska anmälas Allvarlig konsekvens eller risk för allvarlig konsekvens av skada i hälsooch sukvården Rimlig undvikbarhet T Brezicka

6 Allvarlig konsekvens för patienten Minst en av fölande kriterier Bestående och inte ringa Väsentligt ökat vårdbehov Död T Brezicka

7 Undvikbarhet Adekvata åtgärder fanns och som borde ha vidtagits (något av fölande) Stöd i vetenskap och beprövad erfarenhet Ligger inom sukvårdens ansvar Stöd i fastställda rutiner Bakomliggande orsaker fanns som bidrog till att den adekvata åtgärden inte vidtogs De bakomliggande orsakerna är möliga att åtgärda T Brezicka

8 Algoritmens princip I första hand identifieras det som mest uppenbart bör leda till LM-anmälan: en allvarlig e önskad/e avsedd/e förväntad konsekvens av vården som hade kunnat undvikas eller begränsas om en adekvat åtgärd hade vidtagits i något steg i vården Skadeförloppet undersöks stegvis i ordningen konsekvens skada riskökning händelse Allvarlighet bedöms Undvikbarhet bedöms (för att kunna göra bedömningen kan en händelseanalys ibland behöva göras) Resultatet av algoritmen (LM ska göras eller behöver inte göras) ska vägas samman med ett gott omdöme! T Brezicka

9 Bruksanvisning av algoritmen Gå till algoritmen på nästa blad, eller genom att klicka på länken nere i högra hörnet Starta i rutan Ska LM göras? Klicka på en ett delsteg för att få hälp med att besvara frågan Starta här! Om texten är svår att läsa så förstora fönstret Tacksam för feed-back och synpunkter på algoritmen till thomas.brezicka@vgregion.se T Brezicka

10 Ska LM göras? Oväntad konsekvens? n/o Fick/ kunde få allvarlig konsekvens? n n Undvikbarhet i vårdskadekedan? o Skada i vården? n/o n HA gord? Ökad skaderisk? n/o E adekvat åtgärd? n =a n=ne o=vet inte Gör händelseanalys Exempel på vårdskador och risk för vårdskada. Tryck på lämplig ikon nere till höger för att återgå. Gör LM LM behöver inte göras T Brezicka

11 Starta här! Pågående eller genomgången hälso-och sukvård E önskad/e avsedd konsekvens av vården? Icke förväntat dödsfall? n Förkortad livslängd? n Nedsatt funktion? n Lidande? n Utökad vård? n E önskad/e avsedd konsekvens av vården Förklarande text finns på fölande bilder. Tryck på lämplig ikon nere till höger för att återgå. Inga hållpunkter för e önskad/e avsedd konsekvens av vården LM? T Brezicka

12 E förväntad konsekvens av vården? Dödsfall Förkortad livslängd Nedsatt funktion (fysisk/organ, psykisk/kognitiv) Lidande (fysiskt, psykiskt) Utökad vård Ökad vårdnivå Akuta vårdinsatser för att upprätthålla livet E planerad omfattande vårdåtgärd (t ex operation) T Brezicka

13 Allvarlighetsgrad Starta här! Gör HA E önskad/ e avsedd händelse o Skada? n o Kan pat ha avlidit eller fått förkortad livslängd pga skadan? n o o o o o Betydande Akuta Förhöd Ökad bestående livsuppehållande Operation funktionsn vårdnivå pga n n pga vårdtid n edsättning åtgärder n pga pga pga skadan? skadan? skadan? n skadan? skadan? Allvarlig Ökad risk för förkortat liv? n Ökad risk för bestående betydande funktionsnedsättning? n E allvarlig Förklarande text finns på fölande bilder. Tryck på lämplig ikon nere till höger för att återgå. LM? T Brezicka

14 Allvarlighetsgrad om skada uppstått Är det troligt att skadan bidrog till att patienten avled eller livslängden förkortades? Är det troligt att skadan bidrog till att patienten fick en bestående betydande funktionsnedsättning? Är det troligt att skadan bidrog till att patienten fick ett väsentligt utökat vårdbehov? Akuta livsuppehållande åtgärder Förhöd vårdnivå Operation Ökad vårdtid Om svaret på minst en av ovanstående frågor är Ja rör det sig om en allvarlig händelse T Brezicka

15 Allvarlighetsgrad om e önskad/e avsedd händelse inträffat men skada e uppstått Förelåg det en betydande risk för att händelsen skulle kunna leda till att patienten avled eller att livslängden förkortades? Förelåg det en betydande risk att skadan kunde leda till att patienten fick en bestående betydande funktionsnedsättning? Om svaret på minst en av ovanstående frågor är Ja rör det sig om en allvarlig händelse T Brezicka

16 Kan få/kunde fått allvarlig konsekvens Skada som ännu inte utvecklat sin fulla konsekvens Händelse som kunde medföra skada men där skada inte uppstod Möliga konsekvenser bedöms som allvarliga om händelsen med rimlig sannolikhet kunde medföra en konsekvens som är Bestående och inte ringa Dödsfall (Utökat vårdbehov är alltför hypotetiskt för att kunna bedömas om det är uppenbart att ett väsentligt utökat vårdbehov skulle kunna uppstå kan även denna konsekvens beaktas som allvarlig) T Brezicka

17 Starta här! Pågående eller genomgången hälso-och sukvård Skada? E förväntat dödsfall? Har en Har Förkortning Har skada kroppslig kroppsligt n/o av förväntad n/o på kroppen n/o livslängd? sukdom n/o lidande uppstått? uppstått? uppstått? n/o Skada har troligen uppstått Har en pyskisk sukdom uppstått? n/o Skada har troligen inte uppstått Har ett befintligt hälsotillstånd försämrats? Har ett befintligt nedsatt hälsotillstånd kvarstått längre tid än förväntat? Har ett nytt tillstånd uppstått som medfört att hälsotillståndet försämrats? n/o n/o n/o n/o Har psykiskt lidande uppstått? Förklarande text finns på fölande bilder. Tryck på lämplig ikon nere till höger för att återgå. LM? T Brezicka

18 Skada Lidande Kroppslig eller psykisk skada Kroppslig eller psykisk sukdom Dödsfall Ett nedsatt hälsotillstånd som kvarstår på ett sätt som inte var avsett Ett nedsatt hälsotillstånd som försämras på ett sätt som inte var avsett Uppkomst av en ny nedsättning av hälsotillståndet OBS! Skadan behöver ännu inte ha utvecklat sin konsekvens! T Brezicka

19 Ökad risk för skada? En situation uppstod som medförde ökad risk för skada LM? T Brezicka

20 E adekvat åtgärd En adekvat åtgärd är en åtgärd som behöver vidtas för att uppfylla kraven på god vård En e adekvat åtgärd (felhändelse) kan vara något av fölande: En åtgärd som borde vidtagits vidtogs inte alls (utebliven åtgärd) eller för sent (fördröd åtgärd) Åtgärden vidtogs inte på ett korrekt sätt (bristfällig eller otillräcklig åtgärd) Åtgärden som vidtogs var felaktig LM? T Brezicka

21 E önskad/ e avsedd händelse Var händelsen undvikbar? Skadeförlopp Bör kartläggas och beskrivas så långt det är möligt Ökad risk för skada LM? Kunde något gorts för att minska riskökningen? Skada I alla steg måste frågan ställas om det fanns adekvata åtgärder som borde och kunde ha vidtagits. Om svaret är Ja på någon av frågorna förelåg en undvikbarhet avvikelse Kunde något gorts för att förhindra uppkomst eller begränsa utbredningen av skadan? Konsekvens Kunde något gorts för att begränsa omfattningen konsekvensen? T Brezicka Förklarande text finns på fölande bilder. Tryck på lämplig ikon uppe till höger för att återgå.

22 Tilltagande smärta vid svälning LM? E avsedd händelse Ökad risk för skada Skada Konsekvens Remiss för endoskopi uteblir Undvikbar Fördröd utredning System för remisshantering saknades Undvikbar med fungerande remissbevakning Tumörprogress E undvikbar Försämrad prognos E undvikbar T Brezicka

23 Koloskopisk polypektomi LM? E avsedd händelse Ökad risk för skada Skada Konsekvens Perforation E säkert undvikbar Lokal peritonit E undvikbar Rutiner saknades för tidig upptäckt av lokal peritonit Peritonit Undvikbar om adekvat åtgärd mot lokal peritonit vidtogs Möligen undvikbar om åtgärder vidtogs utan fördröningar Död T Brezicka

24 Slutenvårdsbehandling pga härtsvikt LM? E avsedd händelse Ökad risk för skada Skada Konsekvens Patient går ensam på toalett Undvikbar Patient faller Fallriskbedömning gorde inte, rutiner saknades E säkert undvikbar Nackfraktur Jour e tillgänglig, bedömningen och åtgärd fördrödes E säkert undvikbar Död Potentiellt undvikbar T Brezicka

25 Undvikbarhet i skadekedan? Se frågorna på bild Skadeförloppet Om någon av frågorna besvaras med Ja föreligger undvikbarhet i delar av skadekedan (om allvarlig konsekvens ska LM göras) Om ingen av frågorna kan besvaras med Ja bör en händelseanalys göras för att klarlägga händelseförloppet (vilket så det är möligt bör inkludera skadekedan) T Brezicka

26 Denna algoritm kan användas för att ta ställning till om en händelseanalys (HA) och/eller riskanalys (RA) ska göras. Allvarlig konsekvens? N J Hög risk för upprepning? N J Gör HA Starta här! Händelse Bevaka evt upprepning N Inträffat tidigare? J Överväg RA Förklarande text finns på fölande bilder. Tryck på lämplig ikon nere till höger för att återgå. LM?

27 Händelseanalys Händelseförlopp som inkluderar vårdskadekedan, och identifiering av felhändelser (ska baseras på fakta*) Bakomliggande bidragande orsaker till händelseförloppet som kunnat medföra eller medförde vårdskada (systembrister) identifieras (ska baseras på fakta) Åtgärder som kan vidtas mot de bidragande bakomliggande orsakerna och som minskar risken för upprepning av händelseförloppet (bör vara möliga att vidtag i verksamheten) *Stöd i vårddokumentation och berättelser från berörda i händelseförloppet; e spekulationer! Händelseanalys (i någon form) måste alltid göras för att kunna ta ställning till undvikbarhet En icke önskad/avsedd händelse som var uppenbart undvikbar kan identifieras i händelseförloppet Undvikbarhet Åtgärder som kan vidtas och som minskar risk för upprepning identifieras i orsaksåtgärdsanalysen Undvikbarhet Fortsätt till nästa bild T Brezicka

28 Händelseanalys och undvikbarhet Händelseanalys Start: anledningen till den vårdåtgärd som utgorde den första inte önskvärda eller inte avsedda händelsen i skadeförloppet Slut: sista kända steget i vårdskadeförloppet (om möligt konsekvensen) Händelseförlopp ska belysa de aktiviteter som utfördes Identifiering av händelser där adekvata åtgärder inte vidtogs, inklusive där åtgärder som borde vidtagits uteblev ( Felhändelser ) Om en eller flera var uppenbart undvikbara och bidrog till vårdskadeförloppet föreligger undvikbarhet (=händelse som kunde medföra eller medförde vårdskada) Orsaksanalys av felhändelser bakomliggande bidragande orsaker Identifiering av åtgärder Riktar sig mot be bidragande orsakerna Är möliga att vidta och korrigerande i verksamheten Om åtgärderna vidtas, bör de förmodas leda till en minskning av risken för upprepning Undvikbarhet T Brezicka

29 Exempel vårdskador Konsekvens död Patient som inkom med svåra intermittenta bröstsmärtor. Ingen orsak till smärtorna identifierades. Aortaaneurysm misstänktes inte pga läkaren hade glömt denna mölighet. Aneurysmet brast och patienten avled till föld av blödningen. Patient med ICD inkom med feber av oklar genes. Det var många inblandade och misstanken om endokardit uppkom sent i förloppet. Patientens tillstånd försämrades med utveckling av cirkulatorisk svikt och patienten avled. Patient som inkom med epileptiskt anfall. Behandlingen fördrödes och patienten utvecklade en svår härnanoxi. Patienten avled. Patienten inkom med yrsel och svaghet. Handläggningen fördrödes och patienten utvecklade en svår härnskada på strokebas. Patienten avled till föld av härnskadan. Fortsätt till nästa bild T Brezicka

30 Konsekvens betydande bestående funktionsnedsättning Patienten remitterade till ögonsukvården pga glaukomsymtom. Nybesöket fördrödes och patienten fick en irreversibel skada på ögat som resulterade i en permanent synförlust. Patienten hade genomgått en operation pga abdominellt aortaaneurysm. Efter operationen utvecklade patienten högt blodtryck där utredningen fördrödes. En irreversibel nursvikt uppstod till föld av en e åtgärdad stenosering av nurartären efter aneurysmoperationen. Patienten hade tilltagande smärta vid svälning av fast föda. Remiss till gastroskopi utfärdades efter två månader och blev utförd 4 månader senare. Patienten hade en ventrikelcancer som pga lokal överväxt inte gick att operera. Det är sannolikt att fördröningen av diagnosen bidrog till tumörtillväxt, minskade behandlingsmöligheter och försämrad prognos. Fortsätt till nästa bild T Brezicka

31 Konsekvens med väsentligt utökat vårdbehov Patienten med höftartros och dyspeptiska besvär fick behandling med NSAID mot gällande riktliner. Patienten utvecklade ett blödande magsår och fick opereras. Patienten hade opererats för höftfraktur. Vid vården på avdelningen gordes ingen fallriskbedömning. Patienten föll i samband med toalettbesök och ådrog sig en fraktur på den andra höften som fick opereras. Patient med höftfraktur som efter operationen var svår att mobilisera. Någon riskbedömning avseende trycksår gordes inte. Patienten utvecklade ett trycksår (grad 4) som krävde lång tids vård på sukhus. Patienten genomgick en bråckoperation. Trots att patienten hade besvär med förstoppning gavs morfin i smärtlindrande syfte. Patienten utvecklade ileus och fick opereras. LM? T Brezicka

32 Exempel händelser som kunde medföra vårdskada Patient med hudcancer där en remiss skulle skickas för utvidgad excision. Remissen skickades inte förrän patienten hörde av sig 5 månader senare. Rutiner för remisshantering saknades. Risk för spridning av cancer. Patient med nytillkomna bröstsmärtor sökte VC. EKG togs inte och patienten skickades hem med vila och smärtstillande mediciner. Patienten inkom på kvällen till akutmottagningen och visade sig ha härtinfarkt. Bristande rutiner på VC för när EKG ska tas. Risk för död p g a utebliven behandling av kranskärlssukdom. Patient där urinodlingsprov hos patient med flanksmärtor och hosta förväxlades med annan patients. Felet upptäcktes och patienten visade sig ha pyelonefrit och fick adekvat antibiotika. Patienten kunde ha utvecklat en allvarlig sepsis pga utebliven eller fördröd korrekt antibitiokabehandling. LM? T Brezicka