Granskning av verksamhet för de mest sjuka äldre

Transkript

1 Revisionsrapport 2013/2014 Genomförd på uppdrag av revisorerna Granskning av verksamhet för de mest sjuka äldre På uppdrag av revisorerna i Sundbybergs stad

2 Innehåll 1 Sammanfattning Inledning Bakgrund Syfte Revisionskriterier Ansvarig nämnd Metod Utgångspunkter för granskningen Hemsjukvård i Stockholms län Ansvar för hemsjukvård i Stockholms län Definition av mest sjuka äldre Bedömning Överenskommelsen om sammanhållen vård av och omsorg om de mest sjuka äldre 8 4 Styrning av äldreomsorgen Stadens budget Äldrenämndens verksamhetsplan och internbudget Förvaltningsplan Ledningssystem för kvalitet Samverkan Uppföljning

3 1 Sammanfattning EY har på uppdrag av de förtroendevalda revisorerna genomfört en granskning av äldrenämndens verksamhet för de mest sjuka äldre. Syfte har varit att bedöma om de vård- och omsorgsinsatser som staden tillhandahåller till de mest sjuka äldre är ändamålsenlig och säker, utifrån gällande lagar och riktlinjer. Granskningen har i huvudsak varit inriktad på systemperspektivet d.v.s. styrning och åtgärder för att säkerställa en ändamålsenlig omsorg och vård för de mest sjuka äldre. En övergripande slutsats i granskningen är att äldrenämnden med stöd av ett infört kvalitetsledningssystem har etablerat en gynnsam förutsättning för att säkerställa att verksamheten lever upp till de kvalitetskrav som följer av lagar och föreskrifter. Nämndens verksamhet för äldre har inriktningen att de insatser som ges ska anpassas efter den enskildes behov, d.v.s. vara individualiserade. Det framgår också i de värdighetsgarantier som har fastställts. Nämndens målstyrning riktar dock inte i särskild ordning styrsignaler till gruppen mest sjuka äldre. Ett konstaterande i granskningen är att de mest sjuka äldre har stora behov samtidigt som vården och omsorgen är uppdelad på olika huvudmän. Av den anledningen finns det starka motiv att inom ramen för målstyrningen lyfta fram vad nämnden vill uppnå med vården och omsorgen av de mest sjuka äldre. För närvarande pågår dessutom en nationell och regional satsning med syfte att förbättra vården och omsorgen om de mest sjuka äldre. När det gäller målstyrningen av äldreomsorgen i sin helhet så görs bedömningen att den inte är tydligt integrerad över ansvarsnivåerna. I granskningen konstateras att även om styrningen inte direkt adresserar de mest sjuka äldre så utföll de prestationsersättningar 2013, som är den del av den nationella satsningen för de mest sjuka äldre, på ett positivt sätt för Sundbybergs stad. Vissa indikatorer, som redovisas i öppna jämförelser 2013 (vård och omsorg om äldre), och framförallt då kring läkemedelsanvändning visar samtidigt på ett i förhållande till genomsnittet i landet mindre bra utfall. Indikatorn avser äldre både med hemtjänst i ordinärt boende och de i särskilt boende. Inom ramen för nämndens ansvar görs ett antal uppföljningar av verksamheten. Trots detta är det svårt att bilda sig en uppfattning om vilket resultat verksamheten uppnår annat än vad gäller den nöjdhet som fångas i kundundersökningar. Sannolikt är inte gruppen äldre i alla avseenden homogen, vilket skulle motivera att kundundersökningar även redovisas för specifika målgrupper. Dessutom kan det vara så att för den grupp äldre som har de allra största behoven är inte enkäter ett optimalt medel att fånga deras uppfattning. Det som också är tydligt är att det i nämndens uppföljning saknas en bild av hur vården och omsorgen om de mest sjuka äldre fungerar. Den uppföljning som görs ger ingen direkt information i detta avseende. I sig kan det vara en naturlig konsekvens av att målstyringen inte specifikt riktar sig till gruppen mest sjuka äldre. När det gäller samverkan med landstinget så framkommer att samarbetet beträffande vårdplanering i samband med in- och utskrivning på sjukhus uppfattas fungera på ett relativt bra sätt. Detsamma gäller de läkemedelsgenomgångar i särskilda boenden som landstinget ansvarar för. I övrigt finns också exempel på fungerande lokal samverkan inom staden mellan äldreförvaltningen, primärvården och landstingets hälso- och sjukvård i övrigt. Det har inte i granskningen framkommit att det finns en särskild problematik i informationsöverföringen mellan olika aktörer inom vård och omsorgen. 2

4 Med utgångspunkt från det som framkommit i denna granskning lämnas följande rekommendationer:. Öka kunskapen om de mest sjuka äldre vad gäller behov och problem. Tydliggör i styrningen vad som ska uppnås i verksamheten för de mest sjuka äldre. Nämnden bör formulera mål som omfattar de mest sjuka äldre. Överenskommelsen om en sammanhållen vård och omsorg av de mest sjuka äldre bör hanteras av nämnden i styrningen av verksamheten. I uppföljningen av verksamheten bör det framgå vilket resultat som uppnås när det gäller gruppen mest sjuka äldre. Utveckla en strategi för hur nämnden, utifrån de ansvarsförhållanden som gäller, ska agera för att vården och omsorgen av de mest sjuka äldre ska bli ändamålsenlig och kostnadseffektiv. I strategin bör det ingå hur en effektiv samverkan och samordning med övriga aktörer (t.ex. hälso- och sjukvården) ska utvecklas. Överväg hur verksamheten för de mest sjuka äldre i ordinärt boende ska kunna utvecklas i syfte att tillsammans med primärvården arbeta långsiktigt förebyggande. 3

5 2 Inledning 2.1 Bakgrund Vård och omsorg av de mest sjuka äldre är en prioriterad fråga, både på nationell nivå men också inom Sundbybergs stad. Med anledning av detta har revisorerna i sin risk- och väsentlighetsanalys bedömt vården av de mest sjuka äldre som ett prioriterat område för en fördjupad granskning. Socialstyrelsen har på regeringens uppdrag föreslagit en avgränsning av gruppen mest sjuka äldre. Mest sjuka äldre är personer 65 år eller äldre som har omfattande nedsättningar i sitt funktionstillstånd till följd av åldrande, skada eller sjukdom. Kärnan i gruppen mest sjuka äldre utgörs av personer med omfattande behov av sjukvård och omfattande behov av omsorg. Med omfattande sjukvård avses: multisjuklighet (tre diagnoser senaste tolv månaderna), fler än 19 vårddagar i slutenvård eller fler än tre inskrivningar i slutenvård eller fler än sju läkarbesök i öppen specialistvård. Med omfattande omsorg menas de äldre som bor permanent i särskilt boende, de som har beslut om 25 eller fler timmar hemtjänst per månad, de som bor i korttidsboende eller har beslut om insatser med stöd enligt lagen om stöd och service till funktionshindrade (LSS) utgjorde denna grupp 18 procent av befolkningen 65 år och äldre, det vill säga personer. Tidigare användes begreppet multisjuka för gruppen med stora vårdoch omsorgsbehov. 2.2 Syfte Granskningens syfte har varit att bedöma om de vård- och omsorgsinsatser som staden tillhandahåller till de mest sjuka äldre är ändamålsenlig och säker, utifrån gällande lagar och riktlinjer Revisionsfrågor Följande frågor belyses i granskningen: Hur säkerställer staden att en ändamålsenlig vård och omsorg upprätthålls för de mest sjuka äldre och vilken inriktning har de vård- och omsorgsinsatser som staden genomför? Hur är stadens ledningssystem utformade för att säkerställa att det finns rutiner som klargör ansvaret för samarbetet kring, och planeringen av vården av enskilda. 1? Finns en ändamålsenlig styrning vad gäller samverkan med landsting och andra externa aktörer vad gäller vårdplanering och informationsöverföring? Hur sker uppföljning av vård- och omsorgsinsatser till mest sjuka äldre? Avgränsning Granskningen omfattar den vård och omsorg som utgör kommunens ansvar enligt hälsooch sjukvårdslagen och socialtjänstlagen. 1 Här avses t.ex. överföring av information om enskilda patienter för samverkan i vårdprocesserna inom och mellan yrkesgrupper samt olika vårdgivare, om det inte finns hinder för detta enligt sekretesslagen (1980:100) eller lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. 4

6 2.3 Revisionskriterier Granskningen har utgått i huvudsak från följande revisionskriterier: Kommunallagen. Hälso- och sjukvårdslagen. Socialtjänstlagen. Socialstyrelsens föreskrift om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbetete, SOSFS 2011: Ansvarig nämnd Granskningen avser äldrenämnden. 2.5 Metod Granskningen har genomförts med stöd av intervjuer och dokumentstudier. Förvaltningschef, Äldreförvaltningen. Chef biståndsenheten. Medicinskt ansvarig sjuksköterska. Kvalitetsutvecklare (projektledare). Exempel på dokument som har granskats är: Äldrenämndens verksamhetsplan och budget Förvaltningsplan Äldrenämndens verksamhetsberättelse Äldreförvaltningens verksamhetsberättelse Beskrivning av och dokument/rutiner från kvalitetsledningssystemet. Kvalitetsmanual. Äldrenämndens riktlinjer för bistånd enligt socialtjänstlagen. Överenskommelse om sammanhållen vård för de mest sjuka äldre. Öppna jämförelser. 5

7 3 Utgångspunkter för granskningen 3.1 Ansvar för hemsjukvård För Sundbybergs stad gäller att staden är ansvarig för hälso- och sjukvård i särskilda boenden. Varje kommun ska enligt 18 första stycket hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL, erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som efter beslut av kommunen bor i en sådan boendeform eller bostad som avses i 5 kap. 5 andra stycket SoL. Bestämmelsen innebär att kommunen har en lagstadgad skyldighet att erbjuda hälso- och sjukvård åt de äldre som bor på särskilda boenden efter biståndsbeslut enligt 4 kap. 1 SoL. Ansvaret omfattar insatser upp till sjuksköterskenivå, det vill säga att läkarinsatser är ett ansvar för landstingen. Stockholms läns landsting tillhandahåller via vårdval enligt LOV läkarinsatser i särskilda boenden. 3.2 Hemsjukvård i Stockholms län I juni 2011 presenterades en statlig utredning, en kommunaliserad hemsjukvård (SOU 2011:55). Utredningens uppdrag var att stödja landsting och kommuner i processen att överföra ansvaret för hemsjukvård från landstingen till kommunerna. Målet är att samtliga län på frivillig väg överfört ansvaret för hemsjukvården från landsting till kommunerna senast under I Stockholms län har avsikten varit att överföra hemsjukvården till kommunerna år Under senare delen av 2013 ändrades dock inriktningen på arbetet. Uppdraget handlar nu om att undersöka förutsättningarna för sammanhållen vård och omsorg i hemmet, utan den kommunalisering av hemsjukvården som tidigare föreslagits. I alla andra län förutom Region Halland har hemsjukvården överförts till kommunerna. 3.3 Definition av mest sjuka äldre Socialstyrelsen har föreslagit följande definition av mest sjuka äldre: Mest sjuka äldre är personer 65 år eller äldre som har omfattande nedsättningar i sitt funktionstillstånd till följd av åldrande, skada eller sjukdom. En mer precis definition av gruppen mest sjuka äldre innefattar samtliga personer 65 år eller äldre med behov av omfattande sjukvård eller omfattande omsorg. Med omfattande sjukvård avses något av följande: multisjuklighet (tre diagnoser senaste 12 månaderna) eller fler än 19 vårddagar i slutenvård eller fler än tre inskrivningar i slutenvård eller fler än sju läkarbesök i öppen specialistvård. Med omfattande omsorg menas de äldre: som bor permanent i särskilt boende, de som har beslut om 25 eller fler timmar hemtjänst per månad, de som bor i korttidsboende eller har beslut om insatser med stöd enligt lagen om stöd och service till funktionshindrade (LSS). 6

8 År 2012 utgjorde denna grupp 18 procent av befolkningen 65 år och äldre, det vill säga personer. Utifrån socialstyrelsens definition kan tre målgruppsavgränsningar göras av de mest sjuka äldre: Omfattande sjukvård och omfattande omsorg. Utgör ca 2 procent av befolkningen 65 år och äldre. Omfattande omsorg. Utgör ca 10 procent av befolkningen 65 år och äldre. Omfattande sjukvård eller omfattande omsorg. Utgör enligt ovan 18 procent. De som uppfyller den snävaste definitionen av mest sjuka äldre, d.v.s. de med omfattande sjukvård och omfattande omsorg utgör kärnan i målgruppen. Personerna i den gruppen är de som har störst behov av insatser och av att det finns en fungerande samordning mellan huvudmännen. När det gäller specifikt gruppen multisjuka så finns inte en allmänt erkänd definition. Nedan återges två definitioner. I en definition, som tillämpats i flera studier, specificeras multisjuka äldre som personer 75 år eller äldre vilka under de senaste 12 månaderna varit inneliggande tre eller flera gånger inom slutenvården och med tre eller flera diagnoser från olika diagnosgrupper enligt klassifikationssystemet ICD-10. Definitionen anses dock av många som mindre träffsäker. Enligt en annan definition utgörs gruppen multisjuka av de som är 75 år eller äldre och har någon eller flera sjukdomsdiagnoser, problem med nedsatt rörlighet och ork samt behov av rehabiliterings- och/eller funktionsuppehållande insatser under lång tid. När det gäller denna definition så anses den inte tillräckligt precis Mest sjuka äldre i Sundbyberg Enligt uppgift från förvaltningen så bor ca 330 personer i stadens äldreboenden. En uppskattning av antalet som tillhör gruppen mest sjuka äldre och som har hemtjänst i ordinärt boende är att de utgör ca 60 personer. Internt i förvaltningen används 80 timmar som gräns för mest sjuka äldre eller multisjuka. Om socialstyrelsens definition tillämpas så omfattar gruppen betydligt fler personer. 3.4 Bedömning Någon enhetlig definition av gruppen multisjuka finns inte. Gruppen som sådan är normalt sett inte heller direkt urskiljbar i den kommunala äldreomsorgen beroende på att individdata inte finns sammanställd för detta ändamål. Utifrån det bredare begreppet mest sjuka äldre, som i dag används inom vård och omsorg, så ingår multisjuka i den definitionen. För den kommunala äldreomsorgen (enligt SoL) så omfattar gruppen mest sjuka äldre alla som bor i särskilda boenden samt korttidsboenden och de som har mer än 25 timmars hemtjänstinsats per månad. Däremot motsvarar inte samtliga som bor i särskilda boenden av den snävare definitionen, d.v.s. både omfattande sjukvård och omsorg. Enligt socialstyrelsens undersökning så fanns år procent av gruppen i särskilda boenden. Äldrenämnden har ansvaret för hälso- och sjukvård upp t.o.m. sjuksköterskenivå i särskilda boenden. I ordinärt boende har SLL ansvaret för hälso- och sjukvården i sin helhet. En notering är att det både för gruppen mest sjuka äldre och multisjuka används produktionsinriktade mått för att definiera gruppen. Alternativet är att använda situationsorienterade mått som symptom, tillstånd och funktion. 7

9 3.5 Överenskommelsen om sammanhållen vård av och omsorg om de mest sjuka äldre Sedan 2010 har regeringen ingått årliga överenskommelser med SKL i syfte att ge stöd till ett långsiktigt förbättringsarbete med fokus på en förbättrad kvalitet och en mer sammanhållen vård av och omsorg om de mest sjuka äldre. I dessa överenskommelser har statsbidrag inriktats mot att stödja kommuner och landsting och andra aktörer i att utveckla ett gemensamt, långsiktigt och systematiskt förbättringsarbete. Denna satsning har fortsatt 2012 men inom ramen för en betydligt större satsning. Regeringen och Sveriges kommuner och landsting (SKL) ingick inför 2012 en treårig överenskommelse om sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre. Det övergripande målet för hela satsningen är att äldre ska kunna åldras i trygghet och självbestämmande med tillgång till god vård och omsorg. Totalt beräknas satsningen under mandatperioden för de mest sjuka äldre att uppgå till 4,3 mdr kr. Inom ramen för den överenskommelsen tecknas årliga överenskommelser. Under 2013 har drygt 1,1 mdr kr avsatts för denna satsning. Merparten av medlen är kopplade till prestations-och resultatbaserade mål. Förutsättningen för att kommuner och landsting ska kunna få möjlighet att ta del av medlen är att två grundläggande krav uppnås: Det ska finnas ett gemensamt förankrat beslut om en aktuell handlingsplan för förbättringar i vård och omsorg om sjuka äldre, med särskilt fokus på en sammanhållen vård- och omsorg om de mest sjuka äldre. Samtliga landsting och kommuner har beslutat att införa ledningssystem för kvalitet enligt socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9). Under 2013 ska kommuner och landsting dokumentera hur det systematiska förbättringsarbetet avseende riskanalyser, egenkontroll och avvikelsehantering ska bedrivas. Den prestations- och resultatersättning som kan utgå till kommunerna under 2013 är följande: God vård i livets slutskede. Grundkravet är att minst 70 procent av dödsfallen i en kommun ska vara registrerade i Svenska Palliativregistret. Om förbättringar av vården med i genomsnitt minst fem procent respektive tio procent uppnås för brytpunktsamtal, smärtskattning, munhälsa och ordination av injektionsmedel mot ångest, utgår prestationsersättning. Preventivt arbetssätt. 90 procent av de som bor i särskilt boende eller korttidsboende oavsett driftsform ska ha fått riskbedömning och planerat förebyggande åtgärd registrerat i Senior alert. Kommuner och landsting vars utförare oavsett driftsform, förutom riskbedömning, även ska planera förebyggande åtgärder samt följa upp dessa. Bedömning av munhälsa med registrering i Senior alert. God vård vid demenssjukdom. Införa ett standardiserat arbetssätt och en behandlingsmetodik vid beteendeproblematik hos personer med demenssjukdom för att minska eller undvika tvång och/eller läkemedel. 8

10 God läkemedelsbehandling för äldre. Grundkravet är att landstingen ska teckna samarbetsavtal avseende införandet av den nationella ordinationsdatabasen, NOD. Samtliga landsting och regioner uppfyller grundkravet. Olämpliga läkemedel, antiinflammatoriska läkemedel och psykosläkemedel för äldre ska minska jämfört med föregående mätperiod. Sammanhållen vård och omsorg. Statistiskt säkerställd förbättring av undvikbar slutenvård och återinskrivningar inom 30 dagar För vissa av prestationsersättningarna görs en fördelning mellan länets kommuner och landsting. Förutom prestationsersättningen ges också ekonomiskt stöd till långsiktigt förbättringsarbete. Stöd lämnas till utvecklingsledare, ledningskraft, försöksverksamheter kring sammanhållen vård och omsorg, äldres psykiska hälsa, kvalitetssäkrad välfärd, stöd till förändrat arbetssätt med hjälp av kvalitetsregister och nationell samordning Resultat 2013 för Sundbybergs stad Socialstyrelsen har regeringens uppdrag att bedöma om kommuner och landsting uppfylller kraven i överenskommelsen. I redovisningen av 2013 års bedömning framgår för Sundbybergs stad. Ingen prestationsersättning utgick för god vård i livets slut. Täckningsgraden när det gäller andelen registreringar var för låg. Den var dessutom lägre jämfört med nivån året innan. Det bör observeras att registreringen avser befolkningen i en kommun och mätt som andel av registreringarna oavsett om de får sin vård från kommun, landsting eller enskild utförare. För preventivt arbetssätt betaldes ut ersättning för täckningsgrad (98 procent), riskbedömningar och bedömningar av munhälsa. För registreringar (31) i BPSD-registret gavs ersättning. Prestationsersättning utgick för samtliga indikatorer avseende god läkemedelsbehandling, d.v.s. olämpliga läkemedel, läkemedel mot psykos och antiinflammatoriska läkemedel, Både för undvikbar slutenvård samt återinläggning inom 30 dagar betalades ersättning ut. 4 Styrning av äldreomsorgen 4.1 Stadens budget 2013 Den övergripande styrningen i staden utgår från stadens vision och strategiska inriktningar som alla nämnder och verksamheter har att förhålla sig till. I stadens budget för 2013 framgår under äldrenämnden följande uppdrag/mål: Att öka medvetenheten hos äldreomsorgens personal avseende läkemedelrelaterade problem hos äldre. Att fortsätta arbetet med att förebygga och förhindra våld mot äldre. Att HBT-certifiera kommunens äldreboenden och hemtjänsten. 9

11 Maten och matupplevelsen för personer med hemtjänst ska förbättras. En friskvårdsplats för äldre ska inrättas. Fortsatt kompetensutveckling för personalen, bland annat i bemötande samt kunskaper om HBT- och genusfrågor. Att satsa på ett förebyggande folkhälsoarbete bland Sundbybergs äldre genom att stimulera till fysisk aktivitet Andra exempel på styrsignaler i budgeten utgörs t.ex. av att: Staden ska garantera valfrihet i boendeform och en värdig vård för äldre. Omsorgen om våra äldre rör inte endast deras behov av vård och omsorg utan även deras möjlighet till gemenskap och en meningsfull tillvaro. Vi ska möjliggöra mänsklig samvaro och en värdefull fritid, utifrån den äldres individuella behov. 4.2 Äldrenämndens verksamhetsplan och internbudget 2013 Äldrenämnden redovisar i sin verksamhetsplan för 2013 ett antal mål och/eller målområden. Det ska finnas fler mindre boenden i stadens olika delar. Möjligheten att tillgodose den enskildes önskemål om särskilt boende med specifik inriktning ska förbättras. Utveckla träffpunktsverksamheterna. Kvalitetsuppföljning med fokus på Måltid. Bemötande. Information. Delaktighet för den enskilde. Aktiviteter. Ledningssystem ISO 9001:2008. Kompetensutveckling av äldreförvaltningens medarbetare. För respektive verksamhet inom äldreomsorgen finns i verksamhetsplanen en redovisning av händelser/åtgärder Där framgår vissa aktiviteter som kan sägas ha bäring på de mest sjuka äldre. Under nämnd/förvaltningsledning/förvaltningsstöd framgår som en åtgärd att utveckla uppföljning av verksamheternas hälso- och sjukvårdsarbete, bland annat användande av kvalitetsregistren Senior Alert samt Svenska Palliativa registret. Andra exempel är att det för äldreboenden finns redovisade aktiviteter t.ex. i form att implementera de nationella riktlinjerna för människor med demenssjukdomar, utveckla dokumentationen enligt HSL m.m. Äldrenämnden fastställde i februari 2013 lokala värdighetsgarantier för äldreomsorgen. Värdighetsgarantierna har utformats specifikt för biståndsenheten, hemtjänst, dagverksamhet för äldre och äldreboenden. Nämndens verksamhetsplan återger inte direkt de mål/uppdrag som framgår i fullmäktiges budget Förvaltningsplan Syftet med förvaltningsplanen är att samla mål och uppdrag från kommunfullmäktige och äldrenämnd och på ett konkret och tydligt sätt planera och följa upp aktiviteter som äldre- 10

12 förvaltningen planerar att göra för att uppnå dessa mål. Mål och uppdrag syftar till att uppnå stadens vision samt äldreförvaltningens motto och verksamhetsidé. Respektive enhet inom äldreomsorgen tar i sin tur fram enhetsplaner där det bl.a. ska framgå hur de arbetar med att genomföra och följa upp mål och uppdrag. I förvaltningsplanen samlas målbilden utifrån de fyra perspektiven: kund, ekonomi, medarbetare och kvalitet/utveckling. Målbilderna till perspektiven utgår från äldrenämndens kvalitetsdeklaration. De mål som redovisas under perspektiven är hämtade från nämndens mål och budget i verksamhetsplanen. Vissa av målen i verksamhetsplanen t.ex. mindre boenden och utveckla träffpunkternas verksamhet, framgår som uppdrag i den uppdragslista som ingår i förvaltningsplanen. Bland uppdragen ingår att öka medvetenheten hos äldreomsorgens personal avseende läkemedelsrelaterade problem hos äldre (framgår i fullmäktiges budget). Därutöver återfinns även övriga åtgärder/uppdrag från stadens budget under uppdragslistan. Även förvaltningsplanen innehåller i begränsad utsträckning mål och uppdrag som avser omsorg och vård av de mest sjuka äldre Bedömning Uppdraget som det formuleras i stadens budget för 2013 adresserar inte direkt de mest sjuka äldre eller multisjuka. Den övergripande styrningen från fullmäktige tar sikte på att verksamhetens inriktning ska vara att anpassa de insatser som görs utifrån de individuella behoven. I sin tur ställer det höga krav på att, behovsbedömningen i myndighetsutövningen samt utformningen av insatser i verksamheten, är ändamålsenliga och genomförs med en hög grad av delaktighet från den enskilde. Det som i stadens budget direkt har bäring på gruppen mest sjuka äldre är ambitionen att öka medvetenheten hos personalen om läkemedelsrelaterade problem hos äldre. Ett känt och väldefinierat faktum är att en stor del av akuta inläggningar inom slutenvården avser personer som är äldre och har många mediciner. Ansvaret för läkemedelsförskrivning och läkemedelsanvändning är gemensam för flera vårdgivare, d.v.s. sjukhus, primärvård och kommuner. På motsvarande sätt som för stadens övergripande mål, anger inte äldrenämnden explicit mål för de mest sjuka äldre eller för multisjuka. Av nämndens värdighetsgarantier framgår att individcentrerat arbetssätt garanteras i äldreboenden och i dagverksamheten. En relevant synpunkt i detta sammanhang är om den särskilda problematik som finns, och som dessutom är väl känd för de mest sjuka äldre, borde föranleda att nämnden fastställer mål för som syftar till att tydliggöra vad som ska uppnås för en särskilt utsatt grupp. Frågan ska dessutom ses i ljuset av den nationella och regionala satsningen som pågår med anledning av överenskommelsen om en sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre. Även om nämnden inte har ett hälso- och sjukvårdsansvar i ordinärt boende är det rimligt att i styrningen uppmärksamma de som har både omfattande hemtjänstinsatser samt hälso- och sjukvårdsinsatser och av ett fungerande samordningssystem. Ett konstaterande är att det inte finns en specifik målstyrning av omsorgen riktad till gruppen mest sjuka äldre. En iakttagelse är att fullmäktiges mål inte framgår i nämndens verksamhetsplan utan de redovisas i huvudsak som åtgärder/uppdrag i förvaltningsplan. Sammantaget är bedömningen att målstyrningen inte blir tydlig över ansvarsnivåerna. Nämnden bör i sin verksamhetsplan svara på och förtydliga de mål som fullmäktige fastställt. 11

13 4.4 Ledningssystem för kvalitet Enligt socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) ska det finnas ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Föreskriften gäller för hela hälso- och sjukvården, hela socialtjänsten och all verksamhet enligt LSS. Syftet med ledningssystemet är att det ska säkerställa att verksamheten uppfyller de krav och mål som gäller enligt lagar och föreskrifter. Vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska enligt förskriften identifiera, beskriva och fastställa de processer i verksamheten som behövs för att säkerställa verksamhetens kvalitet. Inom ramen för ledningssystemet ska riskanalyser göras fortlöpande och egenkontroll utövas. Klagomål och synpunkter ska tas emot, utredas och sammanställas. Sedan 2012 finns ett certifierat kvalitetsledningssystem infört i äldreförvaltningen enligt kvalitetsstandarden SS-EN ISO 9001:2008. Enligt förvaltningen så uppfylls kraven i SOSFS 2011:9 genom det kvalitetsledningssystem som införts. Externa utförare omfattas inte av kvalitetsledningssystemet. I en särskild kvalitetsledningsmanual beskrivs hur det systematiska kvalitetsarbetet bedrivs. I kvalitetsmanualen beskrivs nämndens och förvaltningens styrmodell. En redovisning görs av sambandet mellan den strategiska styrningen utifrån av fullmäktige beslutad budget med mål och policies m.m. som sedan tydliggörs i nämndens verksamhetsplan och internbudget. Enligt beskrivningen finns sedan ett samband mellan förvaltningens verksamhetsidé, motto och kvalitetsdeklaration (fastställd av nämnden) och nämndens mål. Styrningen med mål och budget från nämnden till förvaltningen och sedan till enhet utgör en kortsiktigt operativ målstyrning. Kvalitetsledningssystemet ger sedan en tredje dimension av styrning med processbeskrivningar, riktlinjer och rutiner. Kvalitetsledningssystemet innehåller en tydlig och hierarkisk dokumentstruktur med kvalitetsdeklarationen på strategisk nivå och processbeskrivningar, riktlinjer och rutiner på den operativa nivån. På den redovisande nivån finns dokument som t.ex. protokoll, signeringslistor eller ifyllda checklistor som kan bekräfta att aktiviteterna i processbeskrivningar eller rutiner är genomförda. I granskningen har ett antal dokument, som ingår i kvalitetsledningssystem och som beskriver kritiska aktiviteter och processer som berör gruppen mest sjuka äldre, granskats. Det gäller följande dokument: Lokalt vårdprogram gällande fallprevention (referensdokument). Avvikelsehantering inom hälso- och sjukvård. Riskförebyggande arbete. Registrering i nationella kvalitetsregistret Senior Alert. Vård vid livets slut och omhändertagande vid dödsfall. Ledning och ansvarsfördelning för kvalitet och patientsäkerhet i kommunal hälsooch sjukvård (riktlinje) Bedömning Att det inom förvaltningen finns ett infört certifierat kvalitetsledningssystem utgör en i grunden gynnsam förutsättning för att kunna säkerställa en ändamålsenlig verksamhet i sin helhet. Kvalitetsledningssystemet i sig innebär att processer och rutiner som behövs 12

14 för att leva upp till kvalitetskraven görs tydliga. Samtidigt innebär systemet, rätt tillämpat, att aktiviteter och rutiner också faktiskt blir genomförda. När det gäller gruppen mest sjuka äldre framgår att det inom ramen för kvalitetsledningssystemet finns ett antal rutiner som direkt eller indirekt har betydelse för den omsorg och vård som ges till de mest sjuka äldre. I första hand riktar sig dessa rutiner till vård som ges inom stadens äldreboenden. Den riktlinje som definierar ledning och ansvarsfördelning för kvalitet och patientsäkerhet i kommunal hälso- och sjukvård är tydlig. I den riktlinjen definieras det ansvar som nämnd, MAS, verksamhetschef och hälso- och sjukvårdspersonal har för hälso- och sjukvården. En kommentar till hur styrmodellen beskrivs i kvalitetsmanualen är att sambandet mellan målstyrning och kvalitetsledningssystemet inte blir helt tydligt. Nämndens målstyrning och kvalitetsledningssystemet beskrivs som två parallella system med samma syfte. En annan aspekt är att den nationella styrningen av verksamheten genom lagar och föreskrifter m.m. inte lyfts fram. Vad verksamheten ska uppnå i förhållande till den enskilde uttrycks ofta starkast i lagstiftning och föreskrifter. Därutöver är naturligtvis fältet öppet för fullmäktige och nämnden att göra sin prioritering på vad som ska betonas och vad som ytterligare ska uppnås. Normalt sett skapas verksamhetens resultat i de processer, rutiner och aktiviteter som ingår i genomförandet. Ledningssystemets uppgift är att definiera de processer som behövs för att leva upp till de kvalitetskrav som ställs på verksamheten. I detta perspektiv bör ledningssystemet ses som ett medel att förverkliga de nationella och kommunala mål som finns för verksamheten. 4.5 Samverkan Inom länet finns en rad olika länsgemensamma samverkansöverenskommelser, avseende äldre personer med behov av vård och omsorg, mellan SLL och länets kommuner. Nedan framgår ett antal av dessa överenskommelser. Läkarmedverkan i särskilda boenden och daglig verksamhet. In- och utskrivning i slutenvården. (Överenskommelse mellan Stockholms läns landsting och kommunerna i Stockholms län angående samverkan vid in- och utskrivning i slutenvården). Överenskommelse mellan kommunerna och landstinget i Stockholms län och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) om stöd till ett långsiktigt förbättringsarbete för de mest sjuka äldre. Vård och omsorg för personer med demenssjukdom eller kognitiv svikt och stöd till deras närstående. Uppsökande verksamhet för vissa äldre och funktionshindrade (munhälsobedömning och munvårdsutbildning). Logopedinsatser och medicinsk fotvård samt apodos. Avtal om hälso- och sjukvårdsinsatser för personer i behov av andningshjälp i hemmet. Individ som behöver praktisk hjälp med egenvård. Uppsökande verksamhet för vissa äldre och funktionshindrade Samordnad vårdplanering Överenskommelsen om samverkan vid in- och utskrivning reglerar den samordnade vårdplaneringen och omfattar alla målgrupper och åldrar med syfte att säkerställa en trygg 13

15 övergång mellan landstingets och kommunens ansvarsområden. I överenskommelsen regleras bland annat: Samordnad vårdplanering och vårdplan. Utskrivningsklar patient. Utskrivningsmeddelande och utskrivningsinformation. Kommunens betalningsansvar. Informationsöverföring via WebCare. Läkemedel och läkemedelslista. Uppföljning. När det gäller informationsutbyte så ska samtycke inhämtas från patienten om att informationsutbyte får göras mellan berörda enheter. Om samtycke inte kan inhämtas på grund av patientens tillstånd gör ansvarig läkare en menprövning med utgångspunkt från närståendes/god mans synpunkter. Hur samtycke har inhämtats ska dokumenteras i journalen. Personuppgifter kan lämnas även om patienten inte ger sitt samtycke till informationsutbyte. I intervjuerna har framkommit att från äldreförvaltningen görs bedömningen att den samordnade vårdplaneringen i stort sett fungerar bra. Inom biståndsenheten är det två handläggare som i huvudsak deltar vid samordnad vårdplanering Läkarmedverkan i särskilda boenden Landstinget har sedan 2008 infört en vårdvalsmodell för läkarinsatser i särskilt boende för äldre. För personer i särskilt boende som listat sig hos vårdgivaren ingår genomgång av hälsotillståndet minst en gång per år, dokumenterad läkemedelsgenomgång efter listning och sedan minst en gång per år samt regelbunden uppföljning av förskrivna läkemedel. Ersättningen till utföraren är relaterad till att specificerade insatser utförs. Av intervjuerna framkommer uppfattningen att genomförandet av läkemedelsgenomgångar i stort sett fungerar Överenskommelse mellan kommunerna och landstinget i Stockholms län och SKL om stöd till ett långsiktigt förbättringsarbete för de mest sjuka äldre. Enligt överenskommelsen är kommunerna och landstinget i Stockholms län och SKL eniga om att tillsammans bygga upp gemensamma stödresurser till ett strategiskt och långsiktigt förbättringsarbete för de mest sjuka äldre. En utvecklingsledare har rekryterats som utgör en gemensam resurs för landstinget och kommunerna i länet. Inriktningen på arbetet är att öka och säkerställa kvaliteten inom äldreomsorg/äldrevård och stärka samverkan mellan huvudmän, olika utförare och olika professioner tillsammans samt utveckla de äldres inflytande och den personcentrerade omvårdnaden Samverkan i Sundbybergs stad Lokalt finns ett övergripande samverkansavtal mellan Sundbyberg stad och Stockholms läns landsting. De samverkansområden som ingår avser äldrevård, funktionsnedsättning, psykisk ohälsa, beroendefrågor, barn och ungdomar med behov av särskilt stöd, hälsofrämjande och förebyggande insatser samt personer med behov av rehabilitering och habilitering. Samverkansgruppen kan bl.a. ge förslag till lokala samverkansgrupper. 14

16 Det finns en lokal samverkansgrupp med representanter från äldreförvaltningen, vårdcentralerna i Sundbyberg, Rehab Nordväst och Jakobsbergsgeriatriken och hälso- och sjukvårdsförvaltningen Bedömning Det finns ett antal exempel på olika former av samverkansavtal och samverkanområden. För gruppen mest sjuka äldre är den samverkan som sker i samband med in- och utskrivning särskilt viktig. Uppfattningen är att den i stort sett fungerar bra och att det inte finns några väsentliga problem i samband med informationsöverföringen. Ett annat viktigt område utgörs av läkarmedverkan i särskilda boenden och då särskilt läkemedelsgenomgångarna. Problemet med läkemedelsrelaterade orsaker till akut inläggning för de mest sjuka äldre är väldefinierat. Särskilt utsatta är de äldre som har många läkemedel utskrivna. En indikation på hur läkemedelsgenomgångarna fungerar kan vara förekomsten av äldre som har många läkemedel eller läkemedel som bör undvikas. Baserat på öppna jämförelser 2013 (som redovisas längre fram) hade en högre andel av de äldre i Sundbyberg än genomsnittet i riket många läkemedel och läkemedel som bör undvikas. Indikatorn avser äldre både i ordinärt och särkskilt boende. 4.6 Uppföljning Nämndens uppföljning Äldrenämnden gör inte någon specifik uppföljning avseende insatser och omsorg och vård för de mest sjuka äldre eller av någon målgrupp som ingår i definitionen av mest sjuka äldre. Samtidigt så förekommer en rad olika uppföljningar av verksamheten. Exempel på de uppföljningar som görs redovisas nedan. Nya beslut om bistånd i form av hemtjänst följs upp efter tre månader (tidsbegränsade beslut på maximalt tre månader). I övrigt sker en uppföljning av besluteten en gång per år om det inte har framkommit indikationer på att ett förändrat behov. I så fall görs en uppföljning på förekommen anledning. Biståndsenheten har träffar varje tisdag för att diskutera och följa upp pågående ärenden. Med särskild uppmärksamhet följs de som har en hemtjänstinsats med många timmar. En prioriterad grupp är de med demenssjukdomar. Upphandlad verksamhet följs upp med avseende på avtalet. Det gäller både upphandlad verksamhet enligt LOU och enligt LOV. MAS tillsammans med biståndshandläggare gör verksamhetsuppföljningar av särskilda boenden. Kvalitetsledningssystemet följs regelbundet upp av externa revisorer. Den senaste revisionen av ledningssystemet var godkänt utan att några större avvikelser framkom. Äldreförvaltningen har tagit fram en rutin för internrevision. Internrevisionerna genomförs med syfte att säkerställa att processer, riktlinjer och rutiner följs och förbättras samt för att ge en indikator på hur väl kvalitetsledningssystemet fungerar. Andra uppföljningar som görs är: Kundnöjdhet (genom brukarundersökningar). Nyckeltal (bland annat från öppna jämförelser). Avvikelsehantering och lex sarah. 15

17 Synpunkter och klagomål. Förbättringsförslag. MAS sammanställer årligen en patientsäkerhetsberättelse. Nämnden och förvaltningen redovisar årligen en verksamhetsberättelse. Äldreförvaltningen lämnar också en årlig kvalitetsberättelse. Ett konsterande är att nämnden i sin verksamhetsberättelse inte redovisar en uppföljning av nämndens mål Resultat från öppna jämförelser För att få en bild av hur utfallet ser ut, för vissa kritiska indikatorer som speglar vården och omsorgen av gruppen mest sjuka äldre, har uppgifter hämtats från Öppna Jämförelser - Vård och omsorg om äldre Indikatorerna redovisar målgruppen utifrån olika definitioner. Det kan gälla samtliga äldre som bor i Sundbyberg, äldre enbart i särskilda boende och äldre som har antingen hemtjänst eller särskilt boende. Äldrenämndens ansvar omfattar vård- och omsorgsinsatser i särskilda boenden och omsorgsinsatser i ordinärt boende Fallskador och åtgärder mot fall Arbetet med att förebygga fall är en viktig del i en säker vård och omsorg för de äldre. Äldre personer med sviktande hälsa och nedsatt rörelseförmåga drabbas oftare av fallskador, ytterligare ohälsa och smärta och gör dem mer beroende av hjälp och stöd. I nedanstående diagram redovisas antal personer med fallskador per invånare 80 år och äldre som skrivits in på sjukhus. Målgruppen omfattar samtliga invånare 80 år och äldre i Sundbybergs stad. Figur 1 - Fallskador - Öppna jämförelser 2013 Det framgår att förekomsten av fallskador för 80 år och äldre i Sundbybergs stad är vanligare jämfört med genomsnittet i Stockholms län och i riket. För att reducera omfattningen av fallskador är det viktigt att åtgärder vidtas. I öppna jämförelser finns indikatorer som beskriver andel personer 65 år och äldre i särskilt boende som har bedömts ha risk för fallskada och där minst en åtgärd mot fallskada har utförts. Indikatorn speglar uteslutande utfallet inom kommunens ansvarsområde. Figur 2 - Åtgärder mot fallskador - Öppna jämförelser

18 Ju högre värde som redovisas desto bättre. Utfallet för Sundbyberg visar på ett bättre resultat än genomsnittet för riket. Vilket tyder på ett preventivt arbetssätt i linje bl.a. med överenskommelsen om sammanhållen vård och omsorg för de mest sjuka äldre Läkemedelsanvändning I enlighet med vad som har redovisats tidigare utgör det en risk för komplikationer när många läkemedel kombineras. I möjligaste mån bör detta undvikas. Nedan redovisas andel personer 75 år och äldre, med hemtjänstinsatser eller med beslut om särskilt boende, som använder tio eller fler läkemedel samtidigt. Figur 3 - Äldre med 10 eller fler läkemedel - Öppna jämförelser 2013 Resultatet för målgruppen i Sundbybergs stad visar på att en något högre andel än genomsnittet i riket och i Stockholms län använder 10 läkemedel eller fler. Utfallet kan vara en indikation på att läkemedelsgenomgångarna inte fungerar på ett helt tillfredsställande sätt. Indikatorns utfall redovisas inte uppdelat på de med hemtjänst respektive särskilt boende. Ytterligare en indikator på samma tema avser äldre med läkemedel som bör undvikas. Indikatorn omfattar målgruppen personer i åldrarna 75 år och äldre som har hemtjänst eller bor i ett särskilt boende. Figur 4 - Äldre med läkemedel som bör undvikas - Öppna jämförelser 2013 Även för denna indikator är utfallet för målgruppen i Sundbybergs stad högre än länsgenomsnittet och riksgenomsnittet. Det sista exemplet på indikatorer avser personer i åldrarna 75 år och äldre som har hemtjänst eller bor i ett särskilt boende som beräknas samtidigt ha använt tre eller flera psykofarmaka. 17

19 Figur 5 Tre eller fler psykofarmaka bland äldre - Öppna jämförelser 2013 Utfallet visar på en högre andel med tre eller fler psykofarmaka i målgruppen jämfört med läns- och riksgenomsnittet Bedömning Nämnden och förvaltningen genomför årligen en mängd olika uppföljningar av verksamheten. Baserat på den uppföljning som görs och presenteras kan det dock inte urskiljas hur vården och omsorgen för de mest sjuka äldre fungerar. De mest sjuka äldre och multisjuka utgör en utsatt grupp vilket i sig kan motivera att den uppföljning som görs också särredovisar resultatet för den gruppen. Överhuvudtaget behöver mer kunskap utvecklas om hur vården och omsorgen om de mest sjuka äldre fungerar och vilka problem som kan känneteckna den. Ytterst handlar det om att åstadkomma förbättringar vad gäller samverkan, förebyggande och hälsofrämjande arbetssätt, kontinuitet m.m. Trots att en mängd olika uppföljningar görs och presenteras blir bedömningen att det är svårt att bilda sig en uppfattning om vilket resultat verksamhet uppnår annat än vad gäller den nöjdhet som fångas i kundundersökningar. Sannolikt är inte gruppen äldre i alla avseenden homogen, vilket skulle motivera att kundunderökningar även redovisas för specifika målgrupper. Dessutom kan det vara så att för den grupp äldre som har de allra största behoven så är inte enkäter ett optimalt medel att fånga deras uppfattning. De indikatorer som har hämtats från öppna jämförelser visar på relativt höga värden för fallskador, många läkemedel, läkemedel som bör undvikas och flera psykofarmaka. Läkemedelsanvändning är en sedan tidigare känd riskfaktor för akuta inläggningar på sjukhus. Stockholm den 4 april 2014 Gunnar Uhlin EY 18