Sjukvården. Patientsäker. självklart, eller? Tomas Kirkhorn november 2015

Transkript

1 Sjukvården Patientsäker självklart, eller? Tomas Kirkhorn november 2015

2 Patient behandlades utifrån fel journal avled När Sofie kom in på akutmottagningen valdes fel patientjournal. I det datoriserade systemet fanns två patienter med snarlika namn och personnummer. Med uppgifterna i journalen som grund ordinerades läkemedel som bidrog till att Sofie avled.. Socialstyrelsens Fallstudie nr. 18 Artikelnr

3 Att»störa«bakjouren god patientsäkerhetskultur Ett barn som fick hjärnskador i samband med ett akut kejsarsnitt borde, enligt Socialstyrelsen, ha förlösts med ett omedelbart kejsarsnitt. En»stör-inte-bakjouren-i-onödan«-kultur kan ha bidragit till händelsen, tror vårdgivaren själv. Socialstyrelsen manar till bättring. (Soc /2010) Sara Gunnarsdotter Läkartidningen nummer 35

4 Sjukvården en högriskbransch mångfasetterad, komplex Faktorer som kan skilja säker från osäker : personal (individer, bakgrund, erfarenheter, olika) patienter (individer, utsatta, oförmögna, olika) rutiner (väl utarbetade, lösa, obefintliga) teknik (helt manuellt teknikintensivt) klimat (individualism, revir, roller, team-tänk) utbildning (teori, praktik, övning) kommunikation (öppna vägar) ansvarsmedvetenhet (ledar-, egen-) metoder (riskanalys, händelseanalys, journalgranskning) barriärer och skydd (regelverk, back-up) resurstillgång

5 Patientsäkerhet i Sverige (2008) Lyssna Skriv ut Ingen patient ska komma till skada i vården. Det är en av grundprinciperna för all vårdverksamhet. Ändå drabbas runt patienter varje år av vårdskador i Sverige och för cirka patienter kan vårdskadan ha varit en bidragande dödsorsak. (kopierat fr Socialstyrelsens hemsida) skadade patienter 8,6% av alla vårdtillfällen (sluten somatisk vård) avlidna patienter 0.25% (1 på 400) Vårdskadestudien 2008

6 idag (Sos 2015) Journalgranskning , vårdtillf, 63 sjh vid ca 13% av vårdtillfällen fick patienten en eller flera skador (spr mellan sjh: 3-31%). 63% av dessa var undvikbara, dvs vårdskador: 8 % vårdskador (spr 1-22%) 50% lindriga och övergående 44% förlängd sjh vistelse 6% allvarliga (best men/fkn nedsättn eller död 2 %) i snitt fördubblad vårdtid för de som fick vårdskada: 4-8 dygn utan skada > 8-16 med vårdskada motsv 1,3 miljoner vårddygn, eller 6,9-8,5 miljarder kr ur Socialstyrelsens Lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet 2014

7 Trafiksäkerhet i Sverige Antal döda i vägtrafiken: < 300 personer

8 Typer av skador (Soc 2015) Fördelning av skador andel undvikbara 33% vårdrelaterade infektioner (VRI) 6 av 10 UVI, Pop sårinf, lunginfl 19% annat 5 13% kirurgi eller andra ingrepp 6 10% blåsöverfyllnad 9 9% läkemedelsrel 5 7% trycksår 9 5% fallskada 6 3% svikt i vitala parametrar 4 1% Neurologisk skada 4

9 MÅLET med denna sittning: Öka medvetenheten om de riskområden som förekommer Börja fundera på varför Börja fundera på hur förhindra Vikten av en god säkerhetskultur Se på omgivningen med nya glasögon Lägga vikt vid de goda exemplen

10 Patientsäkerhetslagen SFS 2010:659 (1 jan, 2011) Definitioner Patientsäkerhet: Skydd mot vårdskada Vårdskada: Lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården Allvarlig vårdskada: Vårdskada som är bestående och inte ringa, eller som lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit ( - dvs undvikbara skador...)

11 Patientsäkerhetslagen SFS 2010:659 (1 jan, 2011) Enligt Patientsäkerhetslagen (PSL) ska vårdgivare, dvs de som bedriver verksamheten, bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete. Det innebär bland annat att vårdgivaren ska planera, leda och kontrollera verksamheten i syfte att upprätthålla kraven på god vård. Vårdgivaren ska vidta de åtgärder som behövs för att förebygga att patienter drabbas av vårdskador. För åtgärder som inte kan vidtas omedelbart ska en tidsplan upprättas. Risker för vårdskador ska undanröjas eller, om det inte är möjligt, begränsas. Att inhämta information om risker och att analysera dessa är en väsentlig del av patientsäkerhetsarbetet. All hälso- och sjukvårdspersonal ska bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls genom att rapportera risker för vårdskador och händelser som medfört eller hade kunnat medföra vårdskada. Vårdgivaren ska utreda händelser i verksamheten som har medfört eller kunnat medföra vårdskada.

12 lite Patientsäkerhetsterminologi (enligt Socialstyrelsen) negativ händelse händelse som medfört vårdskada tillbud händelse som hade kunnat medföra vårdskada avvikelse negativ händelse eller tillbud

13 Riskområden i sjukvården NÄR NÅGOT INTE BLIR SOM MAN TÄNKT SIG Vårdrelaterade infektioner Läkemedelshantering Informationsöverföring och kommunikation Fallskador Förväxlingar och glömska Misstag och felbedömningar socialstyrelsen.se/patientsakerhet

14 Alla vill säkerhet! men I sjukvården jobbar två sorters människor: de som har gjort fel, och de som kommer att göra fel ALLA kommer att göra fel!

15 men, Att vi gör fel måste inte nödvändigtvis leda till katastrofer! Den mänskliga naturen kan vi inte förändra, men vi kan förändra omständigheter och arbetsmiljö så att risken för fel minskar, och chansen att upptäcka fel ökar, så att konsekvensen av fel minimeras.

16 It may be part of human nature to err, but it is also part of human nature to create solutions, find better alternatives and meet the challenges ahead. ur: To Err is Human - Building a Safer Health System

17 Varför blir det fel? Människa Två betraktningssätt: Individperspektiv Systemperspektiv Teknik Organisation

18 NÄR NÅGOT INTE BLIR SOM MAN TÄNKT SIG sharp end Vårdpersonalen blunt end Organisation Kommunikation Information Utbildning Omgivning Utrustning Rutiner Riktlinjer Barriärer Skydd Etc.

19 Ostskivemodellen: NÄR NÅGOT INTE BLIR SOM MAN TÄNKT SIG Brister i organisation, teknik etc. - öppna långa stunder (ofta oupptäckt) Mänskliga brister - öppna korta stunder James Reason

20 Det fnins unedsrökingnar som viasr att bara fötrsa och sitsa bkostevan bheevör vraa rtät för att vi sakll knuna lsäa och föstrå en txet - Vad leder detta till?

21 Patient behandlades utifrån fel journal avled När Sofie kom in på akutmottagningen valdes fel patientjournal. I det datoriserade systemet fanns två patienter med snarlika namn och personnummer. Med uppgifterna i journalen som grund ordinerades läkemedel som bidrog till att Sofie avled.. Socialstyrelsens Fallstudie nr. 18 Artikelnr

22 En kvinna i 30-årsåldern kom med sänkt medvetande in till akutmottagningen efter att plötsligt ha fallit ihop i en busskö. Kvinnan hade strax innan klagat på andnöd och yrsel. Enligt hennes identitetshandlingar hette hon Sofie Svensson och hade personr Rutinmässigt sökte vårdpersonalen information om patienten i det datoriserade journalsystemet. Efter att ha knappat in de sex första siffrorna i personnumret visades ett antal patientnamn på skärmen, men Sofies journal förväxlades med den för Sofia Svensson med personr Av den valda journalen framgick att patienten var rökare och att hon tidigare hade behandlats för en djup ventrombos i samband med graviditet. Informationen tillsammans med anamnesen och den kliniska bilden gjorde att man misstänkte lungembolism. Patientens tillstånd bedömdes som kritiskt, varför blodförtunnande läkemedel ordinerades i väntan på vidare utredning med datortomografi. Sofies tillstånd blev hastigt sämre. En röntgenundersökning av hjärnan visade en stor blödning som inte gick att behandla. Sofie avled senare.

23 Vad var då orsakerna till att det blev fel? Varför förväxlades exempelvis patientjournalerna? Efter att vårdpersonalen hade angett de sex första siffrorna i Sofies personnummer visades alla patienter födda den 1 januari 1977 som vårdats på sjukhuset. Datorjournalsystemet visade flera patientnamn av den orsaken att det var byggt för att i första hand underlätta för användaren vid sökningar inte utifrån att förhindra förväxling av journaler. Bland de namn som visades på datorskärmen fanns både Sofie Svensson med personnummer och Sofia Svensson med personnummer Både namnen och personnumren var snarlika. Vårdpersonalen förväxlade tecken och trodde sig finna vad de letade efter. Människan kan ibland, särskilt i stressade situationer, uppfatta fel (så kallad felperception).

24 Sofie fick läkemedel som förvärrade hennes tillstånd och möjligen till och med orsakade hennes död. Varför fick Sofie fel behandling? En av orsakerna var att man utgick från fel patientjournal på grund av felläsningen i datorjournalsystemet. Man upptäckte heller inte att man utgick från fel journal, eftersom det inte gjordes någon kontroll av att personnumret i den valda journalen stämde överens med det som fanns på Sofies identitetsband runt hennes handled. Man förlitade sig på att rätt journal hade valts och det saknades rutiner för kontroll av att identitetsuppgifterna i journalerna överensstämde med patienternas identitet.

25 Sofie fick läkemedel som förvärrade hennes tillstånd och möjligen till och med orsakade hennes död. Varför fick Sofie fel behandling? En av orsakerna var att man utgick från fel patientjournal på grund av felläsningen i datorjournalsystemet. Man upptäckte heller inte att man utgick från fel journal, eftersom det inte gjordes någon kontroll av att personnumret i den valda journalen stämde överens med det som fanns på Sofies identitetsband runt hennes handled. Man förlitade sig på att rätt journal hade valts och det saknades rutiner för kontroll av att identitetsuppgifterna i journalerna överensstämde med patienternas identitet. Hur förhindra?

26 Vilka åtgärder kan då förhindra en upprepning? Både vårdgivare, verksamhetschefer och hälso- och sjukvårdspersonal har ett ansvar för att vidta åtgärder som angriper de bakomliggande orsakerna till att det ibland blir fel. Ju högre upp ett beslut om generella åtgärder fattas i en organisation, desto fler verksamheter omfattas av åtgärderna. Följande åtgärder kan tillsammans förhindra att andra patienter utsätts för liknande risker: Medvetandegör och ta hänsyn till mänskliga tillkortakommanden för att skapa skydd mot vårdskador. Att be vårdpersonal öka uppmärksamheten leder inte till ökad patientsäkerhet eftersom faktorer som stress och trötthet kan störa koncentrationen. Bättre skydd är att till exempel upphandla datorsystem som förhindrar att vårdpersonalen kan ta fel bland likalydande patientnamn.. Bygg in upprepade identitetskontroller i hela vårdprocessen. Det är vanligt att man ärver fel och att man förlitar sig på att alla moment och aktiviteter har utförts korrekt tidigare i vårdkedjan.

27 Låt oss vända på det: Varför går det bra? Vårdtilfällen med vårdskada 9 % Vårdtilfällen utan vårdskada 91 % Resilient Healthcare fokuserar på de situationer då det går bra utvecklar förmågan att lyckas under olika förhållanden: att se risker, stå emot påfrestningar, anpassa sig efter situationen, sätta in rätt åtgärd,

28 Varför går det bra? 1. Att ej ta historiska resultat som en garanti för att det går bra i framtiden. 2. Att prata risker, hålla debatten igång, även i en riskfri situation 3. När det går snett ta in nya perspektiv/personer som ser situationen med nya ögon. Motverkar att man fastnar, fixering. 4. Att någon sätter stopp, eller säger vänta (efter S Dekker) Att säga vänta en obligatorisk del av systemet!

29 - Bygger på att vi har en sund. Säkerhetskultur

30 - Bygger på att vi har en sund. Säkerhetskultur - förhållningssätt och attityder till risker

31 Säkerhetskultur Delade värderingar (om vad som anses viktigt), och uppfattningar (om hur saker fungerar), och hur dessa samspelar med verksamhetens struktur och ledning vilket leder till normer för beteenden: - så gör vi här hos oss!! (efter J Reason) tillåtande, rättvis, informerad, lärande org

32 Vad kan vi göra? Två strategier för att skapa större patientsäkerhet 1) Lära av det som går fel (reaktivt) 2) Lära av det som går rätt: Resilient Healthcare fokuserar på de situationer då det går rätt utvecklar förmågan att lyckas under olika förhållanden: - att se risker, och påfrestningar - aktivt studera strategier för att stå emot, - anpassa sig efter situationen, och sätta in rätt åtgärd Safety 1 och Safety 2 1 2

33 Inget färdigt recept, - vi får samla på stenar under resans gång under läkarutbildningen, flera olika bitar: + Kommunikation + Teamarbete + Öppenhet för ständigt lärande + Beredskap att ompröva som kursmoment, som examensarbeten på T5 och T10

34 Fördjupning: Exempel på examensarbete (T5): Patientinformation om hygienrutiner. En kvantitativ indirekt observationsstudie om patientinriktad information om handhygien Användandet av SBAR på IVA på SUS i Lund En utvärdering Kirurgisk Checklista Observationsstudie om användandet av den kirurgiska checklistan Perioperativ läkemedelsdokumentation En analys av skillnader och risker i arbetssätt i verksamheterna i Malmö och Lund Patientsäkerhetskultur Vilka faktorer påverkar patientsäkerhetskulturen och hur resoneras det kring den vid Skånes Universitetssjukhus?

35 Litteratur som kan vara användbar: Lindh M, Sahlqvist L. Säker vård: att förebygga skador och felbehandlingar inom vård och omsorg. Stockholm: Natur & Kultur; Vårdrelaterade infektioner - Framgångsfaktorer som förebygger

36 en VARNING, och förtydligande : Det handlar inte om att sträcka sig lite längre, försöka bli lite duktigare, osv Det handlar om att vara förberedd!! Säkrast är de verksamheter där varje medarbetare förväntar sig att fel kommer att uppstå, och har en beredskap att göra något åt det Tack för idag!